时间：2023-09-01 16:56:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗质量管理与评估制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，201*年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉*品和精神*品管理条例》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书术安全核查书。
①患者术前病情的评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、实施麻醉方式。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥检查病历记录情况。 ⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
【摘要】 目的 通过实施科主任备忘录探讨提高中小型医院科主任能力的方法，以及科主任备忘录在医疗管理中起到的作用。方法 通过对科室施行科主任备忘录之前与施行之后的一个对比，以及对科主任备忘录内容的一些探讨，开展科主任备忘录的组织活动，形成院内各科室科主任对科室所有事物的综合管理，提高科主任的管理能力，并提高医疗管理质量。结果 通过科主任备忘录的施行，使科室管理更有效，更有序，并且便于科室评估。使科主任对科主任职责有更清晰的认识，并且完成医疗任务，做好对医疗质量的监控，完成医疗质量的持续改进与提高，对科室成员的服务管理，医疗安全管理，投诉管理，科研教育，医务人员的职业生涯，医德效能建设起到了很好的促进作用，加强了人才队伍建设。结论 施行科主任备忘录制度，提高了科主任对科室的质量管理能力，同时也加强了中层干部的管理能力和业务水平，强化了各级医务人员对职业生涯规划的完成，并加强了医德效能建设，提高了科室的整体水平。
【关键词】 科主任 备忘录 医疗管理 医疗质量
目前，中小型医院中，中干多为业务骨干，虽然他们在技术上经过了很多的培训，也有很多的临床实践的经验，但是他们基本没有受到医疗管理相关内容的专业培训，医疗质量管理往往缺乏规范的方法和一些核心理念。
专科医院科主任质量管理现状调查报告显示，应重视科主任管理知识的培训,采用多种方式提升管理的积极性,并制定统一的考核标准以提升科主任管理科室的能力[1]。所以为提高科室质量管理，通过这一年多对部分科室施行科主任备忘录计划，取得了很不错的成效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
医院以南区10个科室为试验组，施行科主任备忘录，以北区32个科室为对照组，并以2010年实施后与2009年未实施对比分析：医患纠纷，，科研项目等指标。
1.2 科主任备忘录的内容
1.2.1 年度工作要点 其中包括了医疗指标与任务，医疗质量管理，服务管理，医疗管理，投诉管理，科教研，医务人员职业生涯，医德效能建设等等。
1.2.2 月质量与指标分析 每月对医疗质量的管理，指标分析，通过绩效评估，明确科室病床利用率，控制药物比例，严格按照三基三严，以及医院的核心制度来执行，对病例质量评估，对现状进行分析，并作出整改。
1.2.3 半年责任追究小结 近年来由于诸多因素出现了医患关系紧张。笔者系统剖析引起医疗纠纷的常见原因,提出加强医疗管理、强化服务意识、提高医疗质量、树立法制观念意识、提高医患沟通的能力是构建和谐医患关系、防范医疗纠纷的根本[2]。控制医疗纠纷的数量是我们医务工作者的责任与义务，在半年责任追究小结中记录半年的医疗事故，追究责任人，进行总结，吸取经验教训，并提出整改方案。
1.2.4 年医生职业生涯培训评价 评估医生这一年的职业培训，包括思想法律培训，进修学习计划，学术论文情况等。
1.2.5 年带教情况分析 评估科室在带教期间的绩效，配合医院教育计划，不断提高教育质量，总结教育过程的经验教训，积累教育经验。
1.2.6 年科研及新技术新项目小结 通过全年的技术项目小结，解决存在的问题，提高科研能力和科研质量。
1.2.7 全年工作人员评价 通过评价情况使科室人员明白自己工作中的不足，并得到改进，同时也宣扬比较好的作风，树立科室品牌。
1.2.8 全年工作总结 通过全年的工作总结，列出存在的问题，作出整改方案，并作出明年的计划，通过一年一年的不断改进，使科室的各个方面都有质的飞跃。
2 结果
实施组和对照组两组工作人员工作性质都相同，实验组医患纠纷为0起，36篇，占全院的18.3%，与2009年的9.3%相比增长一倍；科研立项4项，有了零的突破；晋升高级职称8人，中级12人。医疗投诉相对比明显下降。
3 讨论
（1）施行科主任备忘录，可有效提高科室整体医疗质量。
（2）施行科主任备忘录计划，可减少医疗纠纷。
（3）施行科主任备忘录计划，可提高科主任管理能力，带领整个科室不断的发展。
（4）施行科主任备忘录，可提高科研、教学能力。
（5） 施行科主任备忘录，可提高医务人员职业生涯管理意识，促进人才队伍建设。
（6）施行科主任备忘录，便于科室资料系统整理、总结、保存，为科室建设、达标晋级提供第一手资料。
总之，施行科主任备忘录计划，有助于中小型医院的中层干部的管理能力提升，有助于科室发展和医院管理，是科室建设的有力武器，长期坚持科主任备忘录计划，可实现科室及医院整体医疗质量的长期可持续发展。
参 考 文 献
一、活动范围及主题
(一)活动范围:各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。
（二）活动主题:“规范促发展、质量提内涵”。
二、活动原则
(一)坚持完善制度与规范行为并重。健全的管理制度是医疗机构良性发展的基础,是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本。医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为,为依法执业、提高医疗服务质量和安全水平提供重要保障。
(二)坚持全面梳理与重点整治相结合。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患,查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针、突出工作重点,严厉打击非法行医、治理整顿民营医院、查处虚假宣传是整治违法违规执业行为的重点内容。特别是社会办医活跃、社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设,促进民营医院医疗服务水平的整体提高,消除医疗安全隐患和突出问题。
(三）坚持专项活动与长效机制相结合。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查,制定整改措施并认真落实。
三、活动内容
（一）完善各项规章制度。
1.建立健全内部质控制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求,健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强医务人员培训、教育和考核,强化日常督导,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度,以科室环节质控为基础,以终末病历质控为重点,注重病案首页填写质量,保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》,各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度,审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整,目录必须覆盖已开展的所有技术和手术,开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求,并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案,全面保障医疗技术临床应用质量和安全。
3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全,建立健全临床药师和处方点评制度,充分发挥临床药师和处方点评的作用,以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点,规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施,保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理,保障中药饮片质量。关注院内安全,有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制,保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。
4.完善医院感染控制管理制度。各民营医院要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规,结合肺炎疫情常态化防控工作,修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案。加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施;全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作,重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物处理及时，程序合法。定期开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。
5.完善信息公开制度。民营医院要在就诊大厅张贴或悬挂医疗机构的依法登记的主要事项、诊疗料目、职能科室设置,在相应的位置公布服务信息,包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等以及行业作风建设情况,患者就医须知等。要在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息,或摆设可以查询的相应设备,其中药品价格公示的内容应当包括:药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家,主要的中药饮片产地等有关情况;医用材料价格公示的内容应当包括:医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括:医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。
6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要,能够及时迅速、保质保量地组织好医院的水、电、气、物资供应、设备维修、房屋修建、院容卫生等工作。为保障节假日及夜间医疗机构医疗工作的正常运行,及时有效的处理突发医疗事件,提高医疗工作的内涵质量,确保医疗安全,民营医院应建立健全全院性医疗值班体系,完善医疗机构总值班制度,包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责、人员资质和人数,并保证常态运行。总值班人员需接受增训并考核合格。
（二）严格依法执业，规范诊疗行为。
1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范,结合医疗机构实际情况细化工作要求,规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员,所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格,并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室,定期开展依法执业自查整改,切实落实依法执业主体责任。加强民营医院药事管理,改善药学服务模式,推进民营医院抗菌药物科学管理,规范抗肿瘤药物合理使用,重点加强民营医院品和的管理,保证品和的合法、安全、合理使用。
2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求,参考相应疾病病种的临床路径,合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程,由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估,并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科评估和综合诊疗。
3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种媒介或者形式中直接或间接的医疗广告,必须严格遵守《医疗广告管理办法》,规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关,规范宣传用语,避免误导患者。
4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则,履行告知义务,尊重患者的自主选择权和隐私权,尊重民族习惯和,并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。
(三)加强日常管理，构建长效机制。
1.加强医院医疗质量的管理与控制。医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作中,构建长效机制。建立健全医疗质量保障体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。职能科室要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈,对医疗质量存在的问题要及时采取有效干预措施,评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。
2.加强医疗安全风险防范。民营医院要建立健全医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》,加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况,及时消除隐患。规范投诉管理,设置统一的投诉管理部门或配备专(兼)职人员,在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的,被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。
3.做好肺炎疫情常态化防控工作。坚持“四早”,落实预检分诊制和首诊负责制,所有进入医疗机构人员均应佩戴口罩、测量体温、询问流行病学史,切实提高疫情防控的敏感性、主动性。二级以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室,对发热患者实行闭环管理。发热患者、住院患者和陪护全部进行核酸检测。发热患者等待核酸检测结果时一律予以留观。对肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者按规定及时上报。加强疫情相关医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备,保障满足正常医疗服务需要。
4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制,开展卫生专业技术人员岗前培训,积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。
5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念,建设和培育单位文化,树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神,努力构建和谐医患关系,诚信服务,提高核心竞争力,构建长效机制,为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。
四、活动步骤
(一)安排部署阶段（2020年12月)。县卫生健康局制定具体实施方案，建立工作机制，明确工作重点,落实各项活动内容。
（二)组织实施阶段(2021年1月-2022年9月)。
1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”,组织实施时间为2021年1月-2021年6月。本阶段民营医疗机构要在依法执业方面严格进行自查自纠,并对自查的问题逐条进行整改,完善各项规章制度,规范诊疗行为,为“民营医院管理年”活动夯实基础。
2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”,组织实施时间为2021年7-12月。本阶段重点任务在依法执业、规范诊疗的基础上,进一步提升医疗质量和医疗技术的发展,提高医疗服务能力和水平,建立民营医院医疗质量管理与控制体系,加强临床专科服务能力建设,有效保障医疗安全
3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”,组织实施时间为2022年1-9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬,树立模范和典型,带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
(三)总结交流阶段（2022年10-12月)。县卫生健康委对各地“民营医院管理年”活动开展情况进行总结,组织召开活动经验交流会,宣传、推广好的做法和先进经验,进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制，对我县树立的民营医院管理典型向市卫生健康委推荐。
五、工作要求
（一)充分提高认识,加强组织领导。民营医院要制定实施方案,全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理,改进医疗质量,提升自身服务能力和水平。
（二）狠抓落实,务求取得实效。各民营医院要全面梳理自身工作,以本次活动为契机。进一步加强医疗机构管理、改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位,确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准、有效落实各项规章制度,要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效,确保“民营医院管理年”活动取得实效。
摘要： 本文介绍了新时期加强医疗质量管理的措施和发展趋势，通过建立质量管理考评体系、合格的管理人才、优化的医疗服务流程、健全的制度和机制、实施全面监控等有效措施，促进医疗服务质量的提高。
关键词： 医疗质量管理；措施；发展趋势
随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗质量已涉及工作效率、费用控制、服务态度等多方面，成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。现代化医院的质量管理是突破单纯医疗技术和生物医学效应的质控，而成为与经营管理、科技管理、医疗业务管理有机结合的全方位质量管理，从而使质量管理提高到医院发展战略。由于医院的社会和经济效益，最终要通过医疗质量体现出来，所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是医院的首要任务。
1 加强医疗质量管理的措施
1.1 建立质量管理考评体系是医疗质量管理的基本途径 制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系直接关系到医疗质量管理的效果。这套考评体系应结合个别质量控制、科室质量控制、院级质量控制及综合质量控制来制定，并把全程控制和重点控制相结合，个体控制和组织控制相结合，科内控制和科间控制相结合，最后精心组织考评工作，确保考评不流于形式［1］。运用以病例为质量单元的管理评价方式，建立具有选择性、实用性、即时性、可操作性的病例分型指标模式，将效果和过程、质量和费用有机结合起来，进行综合科学地评价。实行“临床医师综合评价”法，内容包括医德医风、工作态度、工作数量、工作质量、业务能力、技术水平等8项内容，每名被评价的医师最终都有一个综合得分，在科室内部和全院相同职务范围内进行排序，让每个人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是医院质量管理的重点 医院应有专业化的医疗技术管理者和专业化的行政管理者。医疗技术管理者要把握所在医院的医疗技术的发展方向和发展水平；行政管理者要负责做好医院内部行政、后勤等各项管理，做好保障工作。面对市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念和格局，面对中国加入世贸组织引入强大竞争，面对医疗卫生体制改革、医院文化内涵建设，面对人民群众健康需求，人员政策、技术、协作、商业、控制等综合能力提出的特殊要求，而我国现行的医院管理者非职业化的现状难以胜任。医院管理者的素质已不单纯只是决定医院的质量水平，而是决定医院的生死存亡，决定我国卫生事业改革成败和现代化进程。所以，尽快实现医院管理者职业化势在必行［2］。
1.3 优化的医疗服务流程是医院竞争的手段 医院要适应市场变化，对社会需求高的项目要扩展、强化；对社会需求少，正在萎缩的项目，要坚决压缩、合并；要结合实际，开展具有特色专科、专病门诊或新技术、新项目，以特色吸引病人，以特色培育新的增长点，激发医院生存的活力。医院要在不增加病房、人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医院的成本和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力。要实现此目标，医院必须对可用资源进行高效配置，及时发现潜在的瓶颈，并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较大的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，满足病人的需求，取得较大的经济和社会效益［3］。同时，要实行医疗服务流程的动态分析和管理，使医疗服务处于动态的适应医疗市场需求的不断变化中，可以在低谷时不浪费医疗服务供给，在高峰时增加服务的提供量，构建高效、精干并充满活力的新型医疗机构模型。
1.4 健全的制度和机制是医疗质量管理的基础 目前，我国已出台了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等20多部卫生法规，数百部卫生法规和规章，这些法律法规规范了医疗服务行为，强化了对医院的质量监管，保证了患者利益。要严格执行医疗技术服务标准，确保医疗服务质量，体现以人为本、以病人为中心的内涵，使医疗服务质量最大限度地满足病人的需求。卫生法律手段为卫生法制建设，为医疗质量管理提供了法律武器，为医院和专业技术人员提供了竞争的公平环境。同时，还需要加强医疗服务监督机制的建设和完善，建立医疗机构和专业技术人员通行的准入和退出标准，净化医疗机构队伍，塑造卫生系统良好形象［4］。
1.5 实施全面监控是加强医疗质量管理的保障 （1）全员监控：人人都是监控接受者，人人又都是监控实施者，使医务人员始终处在认真自控和自觉互控之中。（2）全岗监控：门诊、临床、医技科室，以及医疗行政职能部门，都有明确的质量指标和具体的监控措施。使医院各个岗位的工作都在严密监控之中正常运行。（3）全项监控：检诊、治疗、护理工作中各项质量达标情况，基础质量、环节质量、终末质量，所有质量项目都在监控之列。（4）全日制监控：对医疗质量实行24h跟踪监控，全天候监控。在医疗质量监控上没有节假日；不论上级检查或检查过后，质控工作都不放松；不论总结评比或平时，质控工作都无空档［5］。
2 医疗质量管理的发展趋势
2.1 成立CQI（质量持续改进）小组 以临床诊疗技术质控为重点质控方法研究，通过“临床路径”研究，按相同病种若干病例自始至终的检查、诊断、治疗（含处置、处方用药、手术等）、护理、膳食等医疗全过程的技术和服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以确定病种医疗质量控制方案，促进医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，组成超越学科界限的质量控制小组（QC），开展专题立项的质量改进研究。这种群众性的研究改进活动，将与临床科研工作同步进行，持续不断地提高医疗质量，同时在更广泛的意义上推进医药科技发展［6］。医院持续质量改进可以包括：评估现状、建立改进目标，寻找、评价和实施解决方法，测量、验评和分析结果。具体表现在对医院考核指标的有效评估后，从而保证考核指标对医院全面管理的改进与提高具有持续的指导意义。
2.2 实行全程、全方位医疗质量管理 医疗质量全面质控，包括临床各科、医技科室和医疗功能达标、“三基”培训、系统化整体护理等基础质量管理；加强三级医师查房、护理查房、手术、急救等医疗技术全过程的质量控制及医技专业的室内质控，狠抓单病种质量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院费用进行综合评价，促进和带动医院各方面的工作质量。系统化整体护理与护理质量管理有机结合，将进一步完善护理质量体系。临床药学、医学检验、病理、营养及麻醉等专业将普遍采用质控技术，并完善各专业质量体系。要以病人为中心，其中医疗技术质量是内在质量，优质服务则是医疗服务的外在质量。如果只有医疗技术的全面质控，而忽视医疗服务作风、服务态度的重要性，是不能实现以病人为中心的办院宗旨的。保证医疗安全、防范差错事故、减少纠纷是医院全方位质量管理不可缺少的重要方面。医院经营必须坚持以社会效益为最高准则，杜绝片面追求医院自己的经济效益，而忽视质量效益和社会效益，否则医疗服务质量必然全面滑坡。控制医疗成本，就是在确保医疗服务质量的前提下，降低医疗消耗和医疗费用，用较少的医疗费用为病人提供优质服务［7，8］。
2.3 加大人员培训和继续医学教育的力度 坚持不懈地抓好人才培养，抓好学历教育、在职教育及岗前培训，提高全员素质。要根据各专业的需求，对中级职称以上人员要不断地派往国内外各大医院进修学习，充实和吸取先进技术，支持他们把所学到的知识用于医疗工作。强化基础训练，定期开展理论讲座，普及危重病抢救知识；坚持以自学为主的原则，激发医务人员学习的主动性；邀请国内外专家来院进行学术讲座，促进双向交流。分阶段组织考评小组，进行授课后的理论考核和技能操作考核，其评分将与年终医疗综合水平考核评估挂钩，促使医务人员的学科知识逐步走向系统化、制度化和规范化［9］。
2.4 加大医疗质量分级督导工作的力度 各级卫生主管部门要积极创造条件，尽快加大医疗质量监督的力度和频率，督导医院加强质量管理，逐步形成质量－效益型的医院发展模式。对有明显医疗质量或质量管理问题的医院要进行通报批评，限期整改；对整改不力，有严重医疗质量问题或质量管理问题的医院要按照《医疗机构管理条例》等规定严肃处理，切实履行医疗质量监督管理的职责。要把质量管理细则规定的质控措施，逐级公解、责任到人，及时进行公正严明地奖优罚劣，视医疗质量的优劣，在奖罚当事人的同时，连同有关领导一并奖罚。对医疗质量优胜单位，重奖员工，更重奖领导；对质量差的科室在批评处罚当事人的同时，加倍处罚科室主要领导。
2.5 加大医院质量管理社会监督制约的力度 随着市场经济的发展和社会的进步，国家将针对工业产品和服务行业的质量问题建立社会监督制约机制，医疗服务也不例外。这种监督制约将逐渐从软制约（群众监督、新闻媒体监督）向硬性制约发展（法律和经济制约），从而使这一社会制约层次具有群众性、法制性和经济赔偿的性质［10］。
参考文献
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（1.解放军第73841部队卫生处，江苏南京 210003；
一、参照JCI 标准建立医院医疗设备质量控制体系通过风险来源分析
我们可以清楚地认识到医院是医疗器械风险控制的主战场，医院对实行医疗器械临床准入、操作使用人员和医学工程保障人员准入及应用过程的质量管理负有直接责任，要加强医疗器械整体质量管理（totalqualitymanagement，TQM），医院必须把好采购评估控制、医疗设备应用控制、医疗设备质量风险控制、医学计量器具控制，并在此基础上逐步提高风险防范意识，并参照JCI标准建立医院医疗设备质量控制体系。
二、医疗设备质量采购评估控制
在医疗器械采购程序中，增加对供方的评价、选择以及管理。对供方的评定从产品及供方的资质审查开始，填写《供方基本情况调查表》、样品评价、现场考察、样品试用、供方信誉度调查、填写《供方评定记录》、《合格供方名录》，建立供求关系与合格供方档案，以上全过程的每一个环节都要有相应的责任人和相关的记录，医学工程处要对其进行动态管理，凡提供重要产品的合格供方，在与医院签订合同时必须将“质量保证协议”纳入其中，协议至少应包括质量保证要求、验证方法、解决质量争端的规定等内容。
三、医疗设备应用控制
医疗设备应用控制对医疗服务质量有着直接的影响。首先在设备正式投入使用前，由临床医学工程部门和设备使用科室根据医疗设备使用操作说明书、维修手册、国家规定的有关标准和临床使用要求制定好操作规程和安全注意事项，明确基本操作步骤和正确使用方法。同时医疗设备的操作人员必须经过培训，使其能够熟练掌握医疗设备操作规程和安全注意事项，并进行考核，只有通过培训且考核合格的操作人员，方能上岗操作设备。设备交付临床使用前须对设备进行用前检查，该步骤的目的是检验设备的性能特征能否满足正常诊断及治疗质量的要求。对于不同类型的医疗设备应分别制定各自使用前检查技术规范及相应的程序化文件。投入使用的设备要建立质量信息反馈和履历记录机制。使用者应熟悉设备的基本构造、性能特点及其故障规律，对于使用过程中出现的问题和不良事件做好详细记录工作，这些反馈的质量信息对进行设备的质量控制有着重要价值。
四、医疗设备质量风险控制
据 美 国 1986年GeneralAccounti ngofice的报告，52%的与医疗设备相关的不良事件是医护人员发现的，可见，医护人员在设备质量监督和管理中也发挥着重要作用。医护人员一经发现设备故障或其它可能的问题，立即向医院管理或医学工程部门报告，并由工程人员做出判断和处理，这种事后的解决方式已与当今质量管理的潮流不符，应该找到一种评估和控制风险的方法，使“事后”处理转向“事前”预防。我院对医疗设备风险的评估建立了《基于风险的检查评分系统》，对测试频率进行了分类，衡量风险的标准主要有临床功能、有形风险、问题避免概率、事故历史、制造商/管理部门的特殊要求等五个方面，根据经验给出各种类型的量化分值，然后，把某类设备在五个方面获得的分值相累加，就得到了该设备类型的得分。维护的策略根据设备总分决定，总分在13分以上的设备被定义我每半年进行一次测试；总分在9到12分的设备被定义为每年进行一次测试；总分在8分以下的设备不需要进行年度测试，或者就不需定期测试，其频率取决于临床应用的情况。属于高风险设备，应该在制度上从严管理、技术上采取最严格的质量控制手段，并利用质控设备开展呼吸机、监护仪等急救、手术设备的质量控制，并对风险进行评估和控制，提升管理的规范化和科学性，提高设备器械的完好率和安全性，最大限度地降低风险隐患，有效控制危害因素的发生，提高医院的经济效益。
五、医学计量器具控制
医学工程处要统管全院的计量仪器，以及器具校核规划，测验检定，检查监督和组织实施。在医院之内，行使计量执法和处理计量纠纷的职能，并监督计量工作的运转。计量专职管理人员负责全院计量器具日常管理工作，从事登记总帐，制定详细周期检定计划，实施具体的计量检定，履行年度申报，配合市技监部门定期定量完成检定任务。并对医学计量器具的校准（检定）和测试过程进行有效的控制与管理，确保其出具的结果准确、有效。确保设备处于最佳工作状态，为临床诊断和治疗工作顺利进行创造条件。尽管JCI 标准为国际统一标准，但还需考虑特定国家的国情。因此，绝大部分标准只是提供了行动的框架和方向，没有规定必须达到的质量指标，而把建立质量目标和指标的工作留给了医院，这样既调动了医院的积极性和创造性，又允许医院从实际出发，做到量力而行。医院要达到什么样的质量水准，主要取决于医院实际情况和为自身设计的目标。这种灵活性使采用该项标准的医院都可根据所在国家和当地的法律法规，结合具体工作实践，探索适合自身的发展道路。
【摘要】
通过对医院环节医疗质量管理的具体实践，探讨环节医疗质量管理的组织体系、方式方法和内容，对加强综合性医院环节医疗质量管理工作具有一定的借鉴意义。
【关键词】医疗质量环节质量质量管理
【Abstract】The medical link quality management is an important part of medical quality management in modern hospital, throughout the whole process of medical activities. It is the key to improve the quality of medical care. By specifically practicing, the essay discusses the organization, methods and contents of medical link quality management. It has successful experiences of others to go by in strengthening the medical link quality management in comprehensive hospital.?
【Key words】 Medical quality, Link quality, Quality management?
【Author′s address】Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of science And Technology, Wuhan City, Hubei province, 430030 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.049
同济医院作为一所具有110余年悠久历史，集医疗、教学、科研和培干为一体的大型现代化综合医院，一直高度重视医疗质量管理，尤其是环节医疗质量管理。每年均确立明确的质量管理目标，多年来先后提出了“医疗质量年”，“加强医疗质量管理、增强医院核心竞争力”，“细节管理” 等质量管理主题，在实践中中也逐渐形成了一套具有自身特色的环节医疗质量管理方法。
1健全环节医疗质量管理体系?
1.1环节医疗质量管理的五层结构?
环节医疗质量管理是对医疗活动各个环节的具体工作实践所进行的管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等全部医疗过程??［1］?,需要所有相关部门和人员的参与，共同进行管理。我院环节医疗质量管理分为五层结构，质量决策层由医疗质量管理委员会及各相关专业委员会组成，主要负责医院总体质量管理目标、方案、计划、措施的制定、体系建设及重大问题决策；指挥协调层由医务处、门诊部、护理部等职能部门组成，负责医疗质量管理制度的制定、落实，督促考核及结果使用；质量控制层由医疗质量管理科、医院感染管理科、文明优质服务办公室等组成，负责具体组织、实施环节医疗质量监督、考核和评价等工作；科室层由科室医疗副主任、护士长、质控员等组成科室质控组构成，负责本科室医疗质量管理与持续改进工作，确保医疗质量，杜绝安全隐患；操作层包括各医疗组及医务人员，在医疗活动中，医生的个人行为具有较大的独立性，是决定医疗质量的主要因素，通过医疗组及医务人员的自我控制，是做好环节医疗质量的基本点。?
1.2完善医疗质量管理制度?
主要包括国家相关法律、法规、标准及规范；各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南和我院组织编写的临床诊疗丛书；结合医院的实际现况，系统制定医疗质量管理的制度、流程、标准等，如医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编、病历书写质量要求及相关规章制度汇编、医疗应急预案及管理制度汇编、病历书写质量要求及相关规章制度汇编。?
2规范环节医疗质量管理手段?
制定系统的医疗质量管理与质量持续改进方案，从质量目标、质量策划、质量保证、质量控制和质量改进方面规范环节医疗质量管理方式方法，综合采用关键性环节、流程和重点对象的管理，全面检查、抽样检查、现场检查相结合，电子系统自动控制与人工实时抽查相结合等方式落实环节质量管理。
3环节医疗质量管理主要做法?
3.1流程优化再造?
梳理医疗流程，查找影响医疗质量和医疗安全的因素，进行流程优化再造，提高工作效率。医院聘请专业公司对门诊流程进行全面诊断，并根据建议进行流程优化和再造，全面升级门诊医疗管理信息系统，加强公共区域导医导诊服务，增加大厅引导地标，开通门诊医师工作站，实施分诊叫号系统，努力做到小细节、小流程、大促进。?
3.2关键流程、环节监管?
医院重点针对影响医疗质量的关键流程及薄弱环节，如急危重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、特殊有创诊疗操作等和医疗安全的高危科室，如急诊科、手术室、血液净化中心、消化内镜中心、导管室、重症监护病房、产房、新生儿病房等制定管理标准和措施，进行重点监管，有效保障医疗安全。此外，医院在全国创造性地实施手术总监制，成立专门的手术总监部，重点加强围手术期管理，严格首台手术划刀时间和急诊手术医师到位时间，切实保障手术安全。同时，医院感染管理部门一直将新生儿科、血液净化中心、消化内镜中心、手术室等作为医院感染管理的重点监测对象，每月进行监管。?
3.3临床路径管理及单病种质控?
医院结合电子病历系统积极推进临床路径管理和单病种质量控制，对纳入临床路径管理的病种实行电子化管理，将每日医嘱自动整合到电子医嘱系统，有效地减少了医务人员的记录工作量，充分调动了医务人员实施临床路径管理的积极性和主动性，进而规范了医务人员诊疗行为，减少诊疗活动的随意性??［2-3］?，确保医疗质量和安全。同时，医疗管理部门通过电子病历系统对临床路径和单病种的相关质量监测指标数据信息进行汇总分析，及时进行监管，保障实效。 ?
3.4强化医疗安全管理?
建立医疗风险预警管理制度，前移医疗安全管理工作重心，重在预防。坚持重点科室、重点人员和重点环节的防范，提前发现、处置可能诱发医疗纠纷的风险要素，努力减少或消除医疗安全隐患。加强医疗不良事件的上报和处理，建立医疗安全不良事件上报管理系统、非正常二次手术报备系统、重大手术审批系统，实现电子报备与书面报备双保险。?
3.5标准化管理?
引进JCI咨询，系统梳理医院管理及医疗管理的各个流程环节。引入德国KTQ质量认证理念，开展认证评审，将其与“医疗质量荆楚行”、“优质医院评审”及“创建国际一流医院”等相结合，按照PDCA基本理念，从“以病人为中心”、“以员工为导向”、“安全”、“沟通与信息管理”、“医院领导”、“质量管理”等六个方面完善医院质量体系建设，经过德国专家前后两轮严格的评审，我院医疗质量、病人安全与员工个体发展得到德国同行的高度认可，顺利通过KTQ评审，成为亚洲第一家。同时在各个专科大力推行行业标准化认证和操作流程，检验科是全国第一家全面通过ISO15189认证的医院，积极参加室内质控和室间质评，临床检验项目归口管理。?
3.6强化科内质控?
健全科室医疗质量管理组织，规范医疗组配置，实行医疗组长授权管理；编制科室医疗质量管理工作手册，明确科内质控的具体工作要求和内容；加强对医疗副主任和科室质控员的考核，考核结果与科室、科主任、护士长、医疗主任每月绩效考核挂钩；统计指标细化到专科、医疗组及个人，每月公布科内质控管理工作完成情况。?
3.7定期现场实时督查?
医务处定期到临床医技科室检查医疗核心制度落实情况，查看科室医疗质量管理工作手册、医生交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、临床危急值登记本等，每周组织人员检查医生值班情况，院感人员定期下病区抽查Ⅰ类切口手术的用药和感染情况等，各部门对于现场督查发现的问题，及时进行通报、沟通、表彰或惩处，重点强调整改落实。?
3.8充分利用信息化监管手段?
建立电子病历自动评分系统，每月对所有运行病历进行批量自动评分；建立以电子病历为核心的医疗质量监管信息化平台建设，完善结构化病历模板的建设，规范文书格式，自动提醒医生病历书写错误、流程逻辑控制、手术申请前必须有术前小结或讨论、知情同意等，杜绝矛盾错误；重点做好手术分级管理系统、手术风险评估系统、临床危急值自动预警系统、住院超过30天管理系统、院内会诊管理系统、医疗不良事件报告系统。傅雅丽等??［4］? 通过信息化质控，实现了116个质控点的实时环节全程监控，达到了事前预警、检查缺陷、统计分析等目的，对医院管理和发展起到积极的作用，值得我们借鉴。?
4成效与体会?
我院通过上述措施加强了对医疗环节、医疗行为过程的控制，医务人员医疗质量安全意识增强，医疗秩序逐步改善，医疗质量明显提高。2013年上半年各项医疗质量安全监测指标明显改善，病床周转次同期增长0?72次，平均住院日同期缩短1?06天，住院CT检查时间同期缩短1?09天，住院MRI检查时间同期缩短1?19天，出院患者诊断符合率同期提高0?4%，甲级病历率同期提高1?03%，患者满意度同期增长0?53%，而且每百床医疗纠纷发生例数持续下降，医院核心竞争力逐步提升。?
同时，虽然上述举措是做好环节医疗质量管理，提高医疗质量和保障医疗安全的有效方法，但是在实际工作中，应注重与具体实践相结合，根据实际情况变化作持续改进。如如何充分发挥信息化建设优势，不断进行流程优化再造，建立适合医院实际情况的、完善的医疗风险监测体系；如何做到日常现场检查和信息化实时监控相结合，努力做到从被动管理向主动管理转变，从事后管理向事前管理转变，弥补现有环节质量控制手段的局限，提高整体医疗质量水平??［5］?。随着医疗资源的不断扩张和医疗需求市场的急速改变，做好环节医疗质量离不开医疗质量持续改进，离不开医院领导的决心与指导，离不开医院各职能部门的支持与配合，同时需要持续强化职工培训、规范医疗行为，需要各级员工共同参与，也即必须抓住关键制度、关键环节、关键时间、关键患者、关键科室和关键人员，才能提升医疗质量??［6］?,在工作中不断完善医疗质量管理方案，完善考评细则和制度建设，才能真正实现患者安全的目标。只有不断强化医疗质量控制的内涵建设，丰富和改进相关制度及内容，规范医务人员的医疗行为，才能从根本上切实有效地提高医疗质量，杜绝医疗差错，和谐医患关系??［7］?。?
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实
施
方
案
为响应国际卫生组织及世界儿童基金会发起的创建爱婴医院活动的倡仪，为了普及爱婴知识，提高母乳喂养率，降低婴儿疾病发生率和死亡率。于2014年9月起在我院开展创建“爱婴医院”活动。通过活动，提高我院产儿科技术服务人员的服务水平和能力，提高住院分娩率，实现爱婴宗旨。特制定实施方案如下：
一、目标
通过在卫生院爱婴活动的开展，普及母乳喂养知识，促进母乳喂养的成功经验，使我院的产儿科专业技术服务水平和能力不断提高。
1、推行住院分娩，在本镇住院分娩率达80%以上；
2、住院分娩的新生儿母乳喂养率达95%以上，6月婴幼儿母乳喂养率达80％以上；
3、实行母婴同室，按需哺乳，建立母婴同室制度。实现“三早”既早开奶、早接触、早吸吮，“三早”率达100%；
二、实施内容与具体措施
1、建立领导机构
加强领导，组织实施我院开展创建爱婴医院活动，把创建爱婴医院与提高住院分娩、提高产科质量和促进孕产妇保健和儿童保健工作结合起来；成立组织机构，制定措施，抓好落实。要求按照创建“爱婴医院”全球十条标准的要求，进行自我评估。并要成立以院长为组长、妇产科、儿科、防保科等参与的创建爱婴卫生院领导小组，院长亲自抓。各司其职，积极主动的做好创建爱婴医院工作。成立技术指导小组，负责对创建工作的指导和业务培训，
2.制定爱婴医院的工作制度。
根据世界卫生组织制定的《促进母乳喂养成功的十点措施》、《国际母乳代用品销售守则》，制定出有利于贯彻母乳喂养规定的本院的规划及制度。规划应包括创建爱婴医院的组织领导、实施方案、培训计划、所采取的措施及达到爱婴医院标准的时间。有关规章制度应包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母婴同室消毒制度、孕产妇保健管理及接诊、转诊、访视制度，医护人员工作职责等。并且建立促进母乳喂养的支持组织，通过医院的热线电话、母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养中出现的各种问题。
3.宣传培训工作
宣传培训工作是创建爱婴
医院的重中之重。首先要在广大医务人员中开展促进母乳喂养的知识和技能的宣传培训。开展广泛的宣传教育活动，营造良好的爱婴气氛。在医院母婴所到之处张贴妇幼保健的挂图、海报以及促进母乳喂养的“双十条”规定等。也可利用书、画、板报、标语、展版、录像等多种方式宣传母乳喂养的好处、母婴同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意义。培训方面，制定对各类人员的书面培训计划，培训内容及教材按卫生部编印的《创建爱婴医院18小时课程》和《母乳喂养培训教材》、WHO/UNICEF制定的《促使母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》及本院母乳喂养规定、促进母乳喂养适宜技术等为教材。培训时间要求，全员培训时间至少要达到8小时，妇产科、儿科人员培训达到18小时，其中包括3小时的临床实习。重点人员（助产士、产儿科护士）可增加授课与临床操作时间，达到每一个医护人员都能宣传母乳喂养知识，指导和实施促进母乳喂养的适宜技术。培训结果及要求，必须对本单位全体职工进行母乳喂养知识与技术的培训。对所有接触母亲、婴儿和儿童的医务人员均进行促进母乳喂养适宜技术的重点培训。通过培训、考试使全院职工都掌握了有关爱婴医院的知识，成为爱婴医院的支持者、宣传者、执行者，人人树立爱婴的意识。
4.产儿科建设
创建爱婴医院与产儿科建设和产儿科质量密切相关，首先有产科和儿科。包括硬件建设和软件建设，硬件指房屋、设备和人员等。软件指制度规范和病历文书资料等。
（1）房屋。产科门诊：有妇产科门诊室一间，面积不少于15平方米。产科检查床须用屏障与外界隔开，有条件的应设单独的检查室。分娩区：分娩区总面积应在80平方米以上，相对独立，远离污染源，分娩区与外界之间应有缓冲区，缓冲区内有更衣、换鞋处。分娩区内应设有待产室和分娩室。待产室应设待产床1张。分娩室面积不小于15平方米，地面、墙壁、天花板应便于清洁和消毒，光线充足，环境安静，室内应有调温设备，应设电源接口和流水洗手设施。分娩室在一楼应设地漏。手术室16平方以上。母婴同室区：每组母婴床使用面积不少于5平方米，有调温设备，室内安静、清洁、通风、光线好、温度适宜。
（2）、设备：基本设施：检查床、待产床、产床、照明灯敷料柜、器械台、推车（担架）、急救药品柜（内放急救设备药品）、紫外线灯、常规消毒设备、刷手与污物处理设备、污物桶、调温设备。诊断测量用具类：
体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、骨盆测量器、多普勒胎心仪（或筒式、额头式听诊器）、集血器、量杯、磅秤、时钟、消毒手套。治疗器械类：注射器、开口器、舌垫（压舌板）、电动吸引器、胎头吸引器、产包、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、内诊包、氧源吸氧装置、新生儿气管导管、吸痰管、新生儿复苏囊、新生儿保温用品、给氧面罩、新生儿喉镜、输液器、输液架、沙袋、上下叶拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙。其他设备：医院应具备B超、心电图机、X光机、健康教育基本设备和材料，医院应嗵开展血、尿、便常规、乙肝五项、血小板、红细胞积压、出凝血时间及肝肾功能检查等，应有测定血型条件。以上设备要定时检查维修，应保证在功能状态，要随时可及、随时能够投入抢救。
（3）、床位：设床位不少于6张。并配备婴儿床。
（4）、科室设置：设独立妇产科。条件不具备可暂不设独立的产科，但妇产科检查室与产科检查室分开；妇科病房与母婴同室严格分开。
（5）、药品：宫缩剂、心血管系统药物、解痉药、降压药、升压药、镇静药、利尿药、止血药、补溶剂、纠酸药、麻醉药、其他必备药品。以上药品要求：在有效期内、规范摆放、安全保存、随时可得、正确使用。
（6）、人员
助产工作应由2名以上获得助产技术资格的医生、助产士承担，并有儿科医师参与；取得助产资格并在产房工作的护士可作为助产士。助产技术人员应具有国家认可的中专及以上医学专业学历，取得医师执业资格或护士执业资格。助产技术人员必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门组织的助产技术理论知识和操作技能的培训与考核，具体考核内容根据助产相关技术所要求的确定。经考核合格，获得从事助产技术的《母婴保健技术考核合格证书》。助产技术人员每年应接受助产技术业务培训，培训应不少于20学时，各省、自治区、直辖市卫生行政部门应结合实际提出助产技术人员继续教育要求。助产技术人员脱离助产专业岗位2年以上者，需重新接收助产技术岗前培训与考核，经考核合格方可上岗。分娩室施行24小时负责制，接产时必须由2名以上助产技术人员在场，进分娩室负责抢救危重新生儿。建立妇产科医生、儿科医生、助产士分工负责制度。
妇产科医生：掌握所有助产相关技术
助产士：负责正常产程的观察和处理
儿科医生：参加新生儿日常查房及异常新生儿抢救。
（7）、助产相关技术
产前检查：及时筛查高位母亲和胎儿，给予保健指导，及时转诊；产程中母婴监测技术：提供全程护理、监测产程进展、正确绘制产程图、母婴生命体征检查、胎心听诊、羊水异常的识别等；正常分娩四个产程及新生儿处理；常用助产技术：包括催产素的使用、常规阴道分娩接生、人工破膜、人工剥离胎盘书、胎盘残留剖宫术、会阴侧切和简单裂伤缝合等、胎头吸引术等；、产妇及胎婴儿危险因素识别、紧急处理及转诊；难产的识别、紧急处理及转诊；产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法，以及处理与转诊；
新生儿窒息复苏技术及转诊；正确的消毒和隔离技术；母乳喂养适宜技术；健康教育及咨询指导技术。
（8）、工作制度：产科质量管理制度；产科医务人员职责分工及管理制度；高危孕产妇管理制度产科转诊、急救制度；出生医学证明管理制度；与产妇死亡评审及婴儿死亡评审制度；产科信息管理制度；人员培训制度；产科病历书写规范；母乳喂养工作制度；其他临床医疗规范和管理制度，包括值班及交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差错防范制度、急救药品管理制度、查房制度等。
（9）、必备常规
具体内容参照卫生部授权中华医学会的妇产科诊疗常规及操作规范。一般需具备并掌握以下常规：妊娠高血压疾病诊治：前置胎盘；胎盘早期剥离;妊娠合并心脏病；妊娠合并肝脏病；妊娠合并贫血；妊娠合并糖尿病；妊娠合并慢性肾炎；妊娠合并急性肾盂肾炎；子宫破裂；羊水栓塞；子宫内翻；产后出血；晚期产后出血；产科失血性休克；弥漫性血管内凝血；产褥感染；引产、催产；胎儿宫内窘迫；新生儿窒息诊治；新生儿寒冷损伤诊治。
（10）.儿科建设
硬件：成立专门的儿科，其房屋设备逐步达到县级要求，至少有1名主治医生职称的儿科医生负责儿科技术把关。内儿科病房内设置1-2间房屋为儿科病房，设床位2-4张；逐步配备婴儿取暖设备，复苏设备，红外线辐射抢救台，吸痰器等。内儿科内有1-2名以儿科专业为主的儿科医生，同时兼新生儿科医生工作。
软件：建立必备常规，掌握镇乡能够处理的基本技术，按等级医院标准书写儿科病历及建立儿科文书
（11）.产儿科质量管理。产科门诊建立健全与产妇保健及高危产妇管理监护制度；建立填写《孕产妇保健建卡登记本》、《孕产妇保健卡》和《高危孕产妇管理监护登记本》；常规开展孕产妇母乳喂养知识及妇幼保健知识指导，并填写《母乳喂养及妇幼保健知识宣教登记本》。产科病房实行24小时值班制，在第一时间迅速出击组织抢救高危重急孕产妇，并做好抢救记录。对本院不能处理的高危重急孕产妇建立转诊转院制度并能及时安全上转。及时认真填写分娩及产伤记录：产科病历按等级医院标准书写；病历产科一律书写病历。阴道分娩、各种难产、破宫产在施行手术前试产时均使用产程图，做到严密观察产程进展，及时识别产时高危，及时处理各产程。常规应用阿氏评分，凡评分＞7分者做到产后半小时内进行皮肤接触并开始吸吮。对产妇常规开展母乳喂养知识及技巧培训指导。严格执行消毒隔离制度，保持母婴室、分娩室及产房清洁，环境物体消毒符合要求。院内发生孕产妇死亡一周内组织讨论及填写报告卡及时报告。熟练执行助产常规：产后出血诊疗常规；新生儿窒息诊疗常规正确掌握破宫产指标。效益指标要求：剖宫产率不能超过20%；住院孕产妇死亡率控制在万分之四以下；产后出血率＜5%；产褥感染率＜0.5%；入院后8小时子痫发生率＜0%；会阴Ⅲ度裂伤发生率0%；住院新生儿破伤风发生率为0；住院子宫破裂率为0；产科尿瘘发生率为0；新生儿重度窒息发生率＜3%；无责任事故发生。
（13）.医疗质量管理
建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。健全质量管理及考核组织。成立院科两级质量管理组织，健全三级质量监督考核体系，建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。健全规章制度：加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。建立医务人医疗技术缺陷档案。建立完整的医疗质量管理监测体系。建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
四、考核评估方法
参照创建《爱婴医院标准》，进行自行评估后，由卫生局组织有关专家进行初评验收。
五、实施要求
规范医院管理，推行创建爱婴医院活动，以此为载体全面提高医院产科服务质量，提高住院分娩率和母乳喂养率。医院必须建立健全爱婴卫生院的各项管理制度，严格遵守爱婴医院的规定。
六、实施时间
准备阶段：2014年8月-10月
宣传发动阶段：2014年10月-11月
组织实施阶段：2014年11月-2015年1月
自评阶段：2015年2月
总结验收阶段：2015年3月
1．1追踪管理法及品管圈活动
1．1．1追踪管理团队组成与培训追踪管理团队包括科室护理质量管理组和院级护理质量管理组。科室护理质量管理组由病区护士长、6名护士和2名医师组成，院级护理质量管理组由护理部具有副主任护师以上职称及丰富临床护理管理经验的护理管理人员组成。所有成员均参加追踪方法学和品管圈管理工具理论及实践培训，熟练掌握追踪方法学和品管圈活动的流程与方法，由培训专家从病例选择到个案追踪进行全程演练，让团队成员能充分理解并熟练掌握追踪方法学的实际操作，最终经护理部考核合格后入选组成追踪管理团队。
1．1．2追踪方法
1．1．2．1目标患者选择追踪目标患者的标准:住院超过1个月的患者，经急诊收入院的患者，急危重症患者，转科治疗的住院患者。
1．1．2．2追踪技巧(1)个案追踪。①看或问患者，跟随患者及家属办理入院手续、标本采集、接受检查和治疗的全过程，以评价各项护理项目的执行情况，如入院评估、安全核对、专科护理、健康教育等的实施。②看或问护士，针对追踪时发现的问题，随机抽取2～3名护士提问，并抽取责任护士现场操作，以评价护士对护理工作制度、流程和规范的掌握与落实情况，以及实施的规范性等。③评估的重点项目，包括重要的护理工作是否达标和落实，护理过程中的潜在风险和问题，跨部门交接过程中的安全情况及配合协调情况。④反馈、分析和建议，追踪管理团队定期对前一阶段检查涉及的相关项目进行评价，分析存在的问题及解决方案，并提出整改建议。⑤持续推动护理质量改进，追踪管理团队继续追踪整改建议的落实情况，并定期对建议整改的问题实施第2次追踪检查，推动护理质量持续改进，直至达标。(2)系统追踪。①重点关注内容包括标本采集、危急值报告、健康教育、院内感染控制等。②追踪方式包括与医护人员座谈，了解其在上述重点关注内容的执行情况;与患者或家属座谈，了解其对标本采集重要性的认识、医护人员配合是否协调、护士健康教育与指导是否到位等。③为评估同一标准在不同人员实施过程中的具体执行情况以及制度与流程中存在的纰漏，追踪管理团队定期以会议形式对相关条款进行评价，对存在疑问的问题进一步调查和分析，促进问题不断整改。④追踪管理团队定期对发现的问题进行第2次追踪检查，推动护理质量持续改进，直至达标。
1．1．3追踪问题统计设立追踪问题记录本，针对追踪检查中发现的问题进行详细描述，并将检查发现的各类问题总结为基础护理、急重症护理、护理安全、病区管理、药物仪器管理、护理文书、医院感染、管道护理、健康教育和服务礼仪十大类，并定期进行统计。
1．1．4品管圈活动统计后将发生率高的重要问题作为品管圈改进的备选项目。品管圈成员根据上级政策、重要性、迫切性和圈能力对备选项目进行评分，评分最高的问题作为品管圈的重点改进项目。品管圈成员根据品管圈9个步骤对所选改进项目进行持续分析、改进和追踪。本研究追踪检查的过程中发现肾内科患者尿量统计出错率高为品管圈的重点改进项目，并对其进行重点改进。改进措施包括以下几个步骤:(1)全面评估患者，包括患者的病情、意识状态、患者排尿情况及排尿方式、文化程度、沟通、理解力及合作能力。(2)根据评估情况对患者进行健康宣教及指导，告知患者记尿量的目的及配合方法。(3)统一测量工具，指导患者或家属购买标准刻度尿壶。(4)发量统计及监测记录表，并教会患者和家属使用。(5)患者、家属或护士将每次测得的数值按时间顺序记录在表格上。(6)护士按表格上的记录，每班进行统计，通过的就划掉，避免多统或漏统。(7)由大夜班护士进行24h总结，异常时通知医师。最后采用柏拉图评估改进前后的实施效果，改进有显著成效并通过院级护理质量管理组审核后即形成标准化规范和制度，改进效果不明显者重新进行新一轮整改活动。
1．2评价方法比较追踪管理法实施前(2013年1～3月)和实施后(2013年10～12月)的护理质量评分，包括基础护理、急重症护理、护理安全、病区管理、药物仪器管理、护理文书、医院感染、管道护理、健康教育、服务礼仪共10个项目，每项10分，满分100分，由院级护理质量管理组对25名护理人员进行评分，并于追踪管理法实施前后各随机选取100次患者尿量统计，比较尿量统计出错情况。
1．3统计学处理采用SPSS17．0软件进行统计学处理，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2或χ2c检验和确切概率法，检验水准α=0．05。
2讨论
中图分类号:R197 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)03-099-01
综合性大医院最重要的三大功能[1]是医疗服务功能、科研教学功能和医院辐射功能。医疗服务功能是为了满足人民群众不同层次的医疗需求,科研教学功能是反映促进卫生事业发展的动力及医院创新能力,医院辐射功能则是医院综合实力的体现。医院的各项工作都必须围绕医疗这个中心进行,为这个中心服务。提高医疗质量,加强技术质量、服务质量和管理质量,是医院生存和发展的重要因素。下面浅谈一下我院围绕医疗质量管理,在提升医院功能方面的一些方法。
1 加强学科建设,促进技术进步
提高医疗服务功能首要在于提高技术水平,而学科建设是医院建设最重要的内容,不仅能反映医疗技术水平,还决定着医院的核心竞争力。我院以创建省重点专科为契机,重新修订《学科建设管理办法》,科学规划,合理布局,确定我院学科建设的近期目标和远期目标。在设备投入、人才培养、经管方案等方面对专科基础扎实、发展前景良好的专业给予一定倾斜政策,为重点专科穿凿良好的发展环境。在提高常规技术水平的同时,根据省重点专科的标准,有针对性开展新业务新技术,对传统技术通过扶持不断向纵深边缘发展,提高技术质量,拓展技术范围,从而带动相关专业的进步与发展,做到“院有重点,科有特色,人有专长”。 通过一系列激励政策,我院腔镜、肿瘤诊疗、体外循环等技术得到进一步发展,得到良好的经济效益和社会效益。
2 建设规章制度,完善质量检查标准
制度建设是医院管理的重要组成部分。我院按照医院管理年活动的标准,结合工作实际清理各项医疗制度和诊疗常规,修订完善了工作制度、岗位职责和各项规章制度,如《新业务新技术准入管理制度》、《学科建设管理办法》、《医疗安全管理办法》、《医师外出会诊管理规定》、《医疗风险预警管理方案》等,同时将医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、管理制度、岗位职责等汇编成册,形成一套完整的医院管理制度,使工作规范化、管理制度化。针对科室的医疗质量管理,我们制定了明确和可衡量的指标,每月安排检查,并与奖金挂钩进行奖惩。
3 加强学风建设,实施科教兴院
科研教学水平的高低反映学科的发展水平、综合实力和团队作风。我院将科教工作的重点放在培育高素质医学人才和创建“学习型”医院这两方面。对科研工作实行项目管理,对每个项目的申报、立项、研究进程、结题、鉴定全程监管,获得经费支持的项目给予1:1配套,实行科研经费本管理。通过药品临床试验寻求新的经济增长电。加强院内各学科的科研交流与合作,密切与上级医院的科研交流与合作,推动科研的横纵向联合。
在教学方面,充分利用附属医院和临床学院资格,提高科教能力,进一步规范教学管理,参与医学院校教材编写,强化教研室主任、教学秘书、带教老师的三级负责制,建立有效的激励和评估机制,奖励在科研、教学、学会工作中取得显著成绩的专业技术人员,激发广大医务工作者的创新热情。通过院内外授课的形式提高本院医生临床教学能力,培养医务人员严谨求实的工作作风,重点在普通话、表达能力、台风上下功夫。协助做好学会的换届选举工作,确保医院绝大部分专业在区域内的学术“龙头”地位。
4 实施品牌战略,增强核心竞争力
医院辐射功能是医院综合实力的反映,既包括设备、技术、质量、服务、环境等因素,也包括市场品牌的因素。要整合各种因素提高医院辐射功能,首先要树立医院品牌,拓宽医疗市场。我院在江汉平原地区有着良好的声誉,这是几代荆医人辛勤汗水浇注的丰碑,更是荆医人拥有的巨大资本。我们在市场经济中充分发挥了这个优势,并立足重点,扩大优势。有品牌才有竞争力,有特色才有吸引力。根据我院的《学科建设管理办法》,对专科实行分类分层次管理:一类专科重点扶持,把“有条件、有市场、有能力、有潜力”的专科做大做强做精,讲求效益;二类专科重点助推,扬长避短,突出特色,扩大影响;三类专科创造条件,挖掘潜力,寻求突破。强化过程管理,定期考核评估,通过“看水平、看贡献、看发展”,掌握各类专科建设现状,以重点专科为龙头,不断辐射,带动其他专科的发展,逐步形成一批技术水平高、结构合理、整体优势强、区域影响大的“拳头”学科群。对传统的优势特色技术学科群,要不断创新技术,丰富内涵,拓展市场,进一步稳固在区域内的“龙头”地位,产生更大的经济效益。在宣传方面,在培养品牌的基础上善于包装品牌,在创立名科、培育名医和发展特色技术上下功夫,积极传播品牌,立足实际,向院内外医务人员和病人推销品牌,从而扩大影响,广泛吸引病人。
通过对医疗质量管理的不断完善和持续改进,医院各项功能都得到了强化和提升。但还存在一些薄弱环节,需要建立全面有效的质量管理体系,增进职工的服务理念,在医患沟通、信息反馈等方面还需要进一步摸索切实可行的措施[2]。总之,我们要按照“管理年”要求的“向管理要质量,向管理要效益”,结合实际开拓创新,将综合性医院的功能充分发挥出来,让老百姓享受到实实在在的医疗服务。
参考文献
[关键词]JCI；临床工程；循证管理；风险管理；监测指标
引言
联合委员会国际部（JointCommissionInternational，JCI），是美国医疗机构认证联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）的国际部，也是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审机构。JCI标准的最大特点是以满足服务对象的全方位合理需求作为主要的依据，其理念是最大限度地实现医疗服务“以患者为中心”，并建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进，规范医院管理，为病人提供安全、优质的服务[1]。随着现代医学的发展，医疗设备的数量和种类快速增长[2]，由于医疗设备直接或间接地作用于病人，其会直接影响病人的诊断和治疗，甚至威胁患者的生命。最大限度地控制医疗器械的潜在风险，保证医疗器械安全有效地使用，是医疗器械生产、经营、使用单位和技术监测部门共同面临的问题[3]。因此加强对医疗设备的规范化管理是临床工程的首要任务。我院是一个综合性三级乙等县级医院，开放床位1800张，年门诊量330万人次。全院医疗设备8000多台，总价值3.2亿元人民币。2013年我院决定引用JCI评审标准，创建医院质量管理新体系，经过1年多的努力，于2015年7月以9.85分的成绩顺利通过首轮JCI认证。在JCI迎评工作中，我院医学工程建设发生了根本性的变化，健全的制度和完善的流程，工作整体思路清晰、计划性强、具体工作有条不紊。下面就我院医学工程建设在工作理念和工作方法两方面的转变做介绍。
1医学工程建设的实践
1.1工作理念的转变
1.1.1循证管理循证管理就是依据证据进行管理决策。临床上早就广泛采用循证医学的方法来治病，我科把循证的方法应用到医疗器械的管理中来，并做了如下改进：（1）加强法律循证。合法是工作的最基本要求，此前设备管理的制度只是书面框架，员工无法依照流程与制度办事，只能请示领导或凭感觉走。因此首先是收集和学习相关的法律、法规，并完善医院层面的《在用医疗器械管理制度》、《医疗器械不良事件监测及召回制度》等相关制度，然后修订维修工程师、仓管人员、临床科室日常使用人员等岗位职责，最后将相关内容进行全员培训。（2）用客观数据评价绩效。如在对厂家设备保修的评价中用设备配件送达超过24h的次数、同一故障重复出现次数等指标替换原先的反应迅速、维修质量等项目；用维修台数、维修工时、未完成任务次数来评价员工工作能力，而不是按原来“团队精神强，维修技能强，工作努力”等评价。（3）从系统中找原因。有研究表明事情做错更多的是制度和流程的缺陷，只有系统安全了，个人才安全。如在手术室发生价值10万元的设备附件被护工丢弃事件，通过设备科、手术室等多科协作，找出事件的根本原因是医院虽然有培训制度，但未涉及护工且缺乏完善的器械交接制度，随后完善了相关制度和流程，并对相关护工进行了培训而未予以处罚，培训后再无类似事件发生。郑焜等[4]从广义的角度出发，提出了基于循证的医疗设备质量管理的基本思想和基本构架。孙麟等[5]从收集、分析、评价证据和开展循证管理等方面构建了医院后勤循证管理。循证的核心思想就是以客观的科学研究结果为证据。但在构建循证管理新模式时，循证数据的收集是个庞大的工程，越细的数据与证据越能反映事件的真实情况，数据的收集与管理成本的投入还在进一步平衡中。1.1.2风险管理我院以往只是机械地对省质控规定的8类设备做预防性维护和质量控制。在此次JCI迎评过程中，作了如下改进：（1）针对全院的医疗设备（包括新购置设备）进行风险评估且按风险等级制定控制方式。（2）通过评估发现一些新的重大风险医疗设备，如人工心肺机等，并对在评估中发现的风险点做了及时的改进。（3）打破传统的按价格高低管理设备的模式，规定重大风险、高风险设备在采购前需做技术评估，而不按价格在20万元以上才做技术评估；对呼吸气囊等价格低但风险高的设备建立医疗设备档案，按固定资产管理等。风险管理不是简单对设备做不同等级的维护，不同风险等级的设备应该制定不同的管理模式，更应该包括技术认证、采购评估、使用培训等管理流程。为此医院引入医疗失效模式与效应分析（HFMEA）这种防范于未然的前瞻性风险管理方法，用在设备管理的全周期，在关键、高风险流程中找出并矫正失效因子，防范事故于未然[6-7]。1.1.3应急管理以前我院应急预案不全，操作流程、应急物资储备不明确，大多员工不清楚如何响应，在此次JCI迎评过程中进一步完善了应急管理机制。（1）制定并且学习了《医疗器械不良事件监测及召回制度》、《突发公共卫生事件应急预案》、《停电应急预案》等应急预案。（2）开展大规模创伤急救、集体食物中毒、台风登陆、消防、全院停电、全院停氧气等全院性的演练，通过演练检验和完善现有的应急预案。通过制度及预案的制定和演练，明确了应急预案何时由谁启动、如何实施、应急物资的储备、不良事件的处理及召回。（3）全院配备除颤仪、AED除颤仪、喉镜，确保每个角落都能在5min内开展高级生命支持，给患者、家属、员工及来访者提供了一个安全、功能齐备的环境。应急响应的前提必需有一个完整的灾害脆弱性分析，然后要依据上级相关制度与应急流程来明确本部门应急预案的启动与执行，最后通过演习来改进预案、提升全体人员的应急能力与应急物资的完整，来保证医疗设备及管理人员在常态化的工作过程中具备应急能力[8]。
1.2工作方法的转变
1.2.1持续改进成为工作的基础医院医疗器械管理借助持续改进理念和方法，设计和制定符合国情、院情和JCI标准的医疗设备管理计划、制度和工作流程，并贯彻在日常工作中，且通过对医疗器械的全周期管理的实时监控，持续改进制度、流程，改善系统整体功能，预防错误发生[9]。例如我院的《在用医疗器械管理制度》、《医疗设备巡检制度》在制定后，通过实施、反馈、修改已经循环了10多次，目前还在不断的完善中。医院还完成检验试剂运送温度合格率、降低内镜故障率等5个PDCA案例。JCI质量要求建立在持续质量改进这一根本理念的基础上,并提供了质量改进的方法，即计划、落实、评估和改进的循环，只要坚持此模式就能不断改进管理质量。目前此模式已落实到医疗设备全周期的管理中，所有的制度、方法、流程都在不断改进。1.2.2建立标准化体系JCI认证准备工作的初期，医疗设备管理由于工作复杂、范围广，科室工程师任务完成的结果千差万别，给总结与统计带来了巨大麻烦，为此建立了医疗设备申购、安装验收、巡查等一系列的标准操作流程。例如：①在资产核对中，在清点单上只提供2个选项“台账多”“实物多”，其余所有需说明的情况填写在备注栏中，这样资产处理时的筛选就显得简洁明了；②设备的定期巡查中，设计了巡查项目表与标准操作步骤两张表格来防止工程师巡查时重复劳动与遗漏关键项目；③科室内部实行5S管理，医疗设备维修间井然有序，维修工具现在实行上墙定位管理，并提供正确摆放的照片给大家参考。JCI评审标准就是一个完善的医院标准化体系，但是医院还要建立一套用于日常建设与常态化管理的操作体系[10]。医疗设备管理标准化还需科学地研究与探索。1.2.3完善工作计划及任务布置方式原来的工作模式是遇到事情去解决，完全没有任何计划性，布置的任务都达不到自己预先的效果，很主要的原因就是任务布置没有明确的完成日期、结果报告等要求。为了解决这个问题，制定了如下工作流程：①建立年度医疗器械管理计划，整个计划是医疗设备的申购、质控、维护、维修、培训等的规定，是全科室员工年度任务目标与行为准则；②月末制定下月具体工作计划，如完成某些制度制定、印刷表格更新种类、固定资产清点数量、预防性维护（PM）数量、科室巡查数量、内部学习以及其他临时需优先改进任务等；③每个计划制定与任务布置的同时规定项目的负责人、完成时间、报告周期及时间、报告内容；④制定报告内容标准，按报告周期进行总结和改进。通过申购计划管理，使医院资金得到更合理的分配，避免了重复购置与闲置的问题；设备科日常工作任务的计划管理，保证了设备的保养和维护工作按期完成，提高了设备的完好率和使用率；学习培训计划管理，激励工程师加强学习，有利于造就一支高素质的医工队伍。1.2.4监测指标的收集通过监测项目的实时监测、定期报告，为持续改进提供数据支持，及时纠正工作执行过程中的失效原因。监测指标可分成日常监测和持续改进2类：①通过PM完成率、外包保修合同监测、24h维修受理率等指标监测日常工作；②通过检验类试剂运送温度合格率、人为故障率、医疗设备时钟准确率、医疗设备维护合格率的实时监测数据来优先改进相关项目。经科室多个周期的持续改进，使PM完成率维持在90%左右，24h维修受理率维持在99%以上，外包保修合同保养等条款不再遗漏，设备的维护合格率从55%提升到95%，时钟准确率达到100%，医疗设备维护合格率达到95%，通过对医务人员与工程师培训，人为故障率从12.4%降到2.6%。监测指标是打破经验管理的开始，是循证管理的基础，是持续改进的重要过程，只有完善的、正确的数据收集才能为医疗设备管理质量动提供有效的支持。
2总结
经过1年多的努力，我院医学工程建设在工作理念和工作模式上有了很大的改进，根据实情制定符合自己的制度与改进计划，按步骤实施，通过记录、监测来改进制度与计划，最后提高服务质量。在持续质量改进中，思维有了转变，会用客观数据与依据分析事物；在分工上更加合理化了，行之有效的医疗设备管理制度，做到任务清晰，职责明确到人；在设备的台账管理中，其账物相符的准确率得到明显提高。只有把PDCA理念应用到日常工作中，通过实施、反馈、修改不断循环来建立完善的和全面的数据采集体系,才能使工作持续进步。要把JCI标准里面的质量标准扎根于日常工作中，还需做出更多努力。
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[关键词] 临床药事；质量管理；探讨
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（a）-0127-02
医院药剂科工作现已处在一个转型期，从以保证药品供应为中心，向以病人为中心的转变；以药剂为主体向以临床药学为主体的转变；临床药学工作从以实验研究为主向以参与临床用药实践，促进合理用药为主的转变[1]。医院临床药事质量管理如何适应新形势的发展变化，将医院药学工作由传统的供应服务模式向技术服务模式转变，对此，我们要有新理念、新思路、新举措，才能求得新的发展。
1 认真学习领会卫生法律法规和医院评审标准依法制定适合于医院药剂科的药事管理制度，规范药品采购行为
1.1 会药事法律法规，依法制定医院药事管理制度
组织药剂人员认真学习领会《药品管理法》[2]、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》[3]、《四川省精神病专科医院评审标准（2011版）》等有关法律法规和医院评审标准，是开展好药事管理工作的关键所在，依法制定适合于医院药剂科的药事管理制度，才能理清和明晰管理的思路。
1.2 贯彻落实医院药事制度
组织不同岗位的药剂人员有针对性地认真学习领会医院药事管理制度，并贯彻落实，以推进药事质量管理的科学化、规范化、标准化进程，强化药学人员“以病人为中心”的服务理念。全面提升医院临床药事管理水平，使医院始终坚持以社会效益为最高准则。
1.3 规范药品采购行为
严格贯彻执行四川省卫生厅《医疗机构药品阳光采购管理暂行办法》，医院制定了《药品集中招标采购管理制度》、《促进合理使用集中招标挂网药品措施》《医务人员招标挂网药品使用指南》等制度。药品网上阳光采购，规范药品采购行为推进临床合理用药。采购挂网药品时，在四川省药品集中采购交易监督管理平台上按规定进行，药品的购进，坚持“集体决策”，常用药品购进均需填写《药品购入计划申请表》，计划、审核、批准、执行“四权分离”， 并通过网上阳光评分系统，接受省市卫生行政部门的监督。阳光评分平均为102分，挂网药品采购比例平均为99.6%。
2 对抗菌药物临床应用进行专项整治，抗菌药物采购目录实行动态管理
2.1 处方点评工作
按照《医院处方点评管理规范（试行）》[4]，每个月药剂科负责组织对具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评、医务科负责组织对医嘱进行点评，根据医院精神专科的特点，重点抽查了综合科和门诊处方，根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，会同科主任一起，进行个别谈话警告，《抗菌药物使用处方点评》结果，通过医院信息管理系统，在全院范围内进行通报。对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种在医院信息管理系统上进行公示。
2.2 抗菌药物分级目录的修订
持续完善修订院院的《抗菌药物分级管理目录》，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。因病情患者需应用限制使用类抗菌药物时，应经具有抗菌药物处方权的主管医师同意，并签名；对应用特殊使用类抗菌药物时，应当具有严格的临床用药指征或确凿依据。经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。采用了卫生部作为亮点推荐的抗菌药物信息化管控方案，在该院新的医星医院管理系统上，执行了抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权设定工作。
3 加强处方质量管理，定期对医院《处方集》进行梳理
3.1 制订该院处方管理制度
按照《处方管理办法》制定和修订了该院《处方管理细则》、《处方、审方质量控制表》、《处方奖惩制度》，重新修订制作了医院《基本药品供应目录》，目录上作了药品通用名括号曾用名对照，让临床医生和药剂人员顺利正确地过度到通用名的使用上来。加强了处方的管理，定期检查和质量监督；通过继续教育和“三基三严”的学习，提高医、药、护人员的业务素质，强化医生处方书写质量意识和药学人员对处方的审方作用；不断分析、纠正处方中出现的不足与错误，极大地提高了医院处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全有效。
3.2 定期对处方集进行梳理修订
《处方集》是医院用于治疗目的的药品汇编，是医院评审的重要的资料。既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物制度的重要技术指南，能够帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效服务患者，同时引导广大患者建立良好的用药习惯[5]。提供医务人员迅速获得有关该院常备用药品项、用药规定，以利患者获得适当用药，接受安全有效的治疗。为医生选用药品、药师调配药品的一种规范的管理方法。随着医院业务的快速发展，近两年新增药品品种较多，根据对目前药品认真仔细的梳理结果，预计新版《处方集》较2010年版预计将新增抗菌药物9个；精神神经类药物11个；循环系统药物3个；中成药9个；其它5个，共计新增37个药品品种。淘汰19个药品品种。并提交药事管理与药物治疗学委员会遴选讨论通过。
4 分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供药物咨询与指导
4.1 制订医院药品不良反应工作制度
为加强该院药品不良反应（ADR）监测的管理，提高对药品的监测、评价和安全预警能力，保障公众用药安全，推动合理用药，提高医疗质量，根据《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）[6]的规定，制定该院《药品不良反应监测工作制度》、《药品不良反应（事件）监察与再评价制度》、工作方案和人员名单。
4.2 分析评估用药风险
根据监测发现，目前由于中药注射液不良反应报告较多、较重，且没有专一的解救药物，经评估用药风险较高，因此，将原来使用的10种中药注射液减少到现在的5种，最大限度地避免用药风险的发生。为有效防止中药注射液过敏反应，使用前应充分询问病人过敏史和家族史，凡高敏病人，如曾经有药物、食物过敏史的病人，应禁用或谨慎使用。
通过对药物氨甲环酸注射液的不良反应监测分析，发现该药物的呕吐及中枢神经系统不良反应，与注射速度有关，减慢滴速，药物不良反应明显减少，保证了临床用药安全。
5 不断加强学习，提高个人及药剂科业务水平、技能水平和素质水平
5.1 新时期对药学人员的要求
新时期药学部门要开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务[7]。随着现代医学的发展，药剂科的工作由简单到复杂，抗菌药物使用与管理，药品不良反应、处方点评，药物咨询，合理用药分析，甚至包括财务统计知识等，特别现代药事工作需要药学与临床知识的有机结合，传统的药学教育，是以药物制剂化学知识为主。现代医院药学，要求的是药学与临床知识的复合型人才，面临的学科不断扩大，要很好的胜任这些工作，这就要求我们药剂人员不断补充学习临床方面的知识。
5.2 组织开展多种形式的学习
医院内部的学习，通过建立三级学习体系，即科室“三基、三严”的学习制度和培训计划，部门统一业务学习，医院组织的院内学术交流学习。医院外部的学习，通过积极参与北京大学继续教育学院开展华医网继续教育，成都市卫生局医学继续教育、成都市医学会刊授医学继续教育学习。
个人参与的学历教育，药剂人员中分别有参加有中国医科大学、华西医科大学的在职本科临床药学学历教育。形成一个学习型的团队，积极向上的团队，才是药剂科人员为病人服务，为医院做贡献，最终提升自身价值，达到自我实现的目的。
6 结论
无论是医院复查还是卫生部医疗质量万里行活动，质量管理都是临床药事管理的核心和永恒主题，药剂科工作的不确定性、高风险性和新时期药剂科工作转型等，决定了临床药事质量管理的复杂性、不易落实性和困难性。
综上所述，以药事法规和医院评审标准为准绳的临床药事质量管理工作，是提高药事服务质量，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全的重要保障。
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[4] 医院处方点评管理规范[S].卫医管发〔2010〕28号.
[5] 高博，郭向晖.国家基本药物处方集[M]. 北京：人民和卫生出版社，2010：3.
[6] 药品不良反应报告和监测管理办法[S]. 卫生部令第81号，2011.
关键词：以患者为中心 全面质量管理 医疗设备 管理体系
中图分类号：R - 0 文献标识码：A
医院医疗设备是个大系统，具有纷繁复杂的结构和万千变化的功能，它是医院开展医疗业务、诊疗服务和提升学科发展的重要载体，也是医院持续发展的固定资产。全面加强医疗设备质量管理，科学构建其管理体系，能够完整、有效的组织起医疗设备的集群化规模效应，提升设备利用的效率和效能，对提高医院诊疗水平，提升医疗服务质量起着非常重要的作用。
一、医疗设备质量管理现状
从20世纪60年代，发达国家开始以法律法规的形式确立和保障其重要地位，建立了医疗设备质量控制管理体系。我国在2000年后陆续开展这项工作，建立和健全了各项制度。医疗设备质量管理也取得了明显成效，但也还存在许多问题。
（一）重少数人管理，轻全员性管理。
当前，一些医院对医疗设备质量管理工作重要性认识不足，认为医疗设备的管理以及质量控制只是个别领导以及设备科（医学工程部）的事，缺乏全员共同管理的共识和理念，因而在管理理论体系建设、管理体制和机制建立、管理方法和手段的创新以及管理人员结构配备等方面总是围绕少部分人员做文章，往往是就设备管理谈设备管理，对全员管理设备方面的探索和思考并不多，对全员管理的积极性调动不够，实施管理的主动性和执行力也不强。[1]据《2007中国卫生统计提要》提供的数据，我国30多万家医疗卫生机构拥有卫生技术人员460多万人 ，而从事医疗设备管理和维修的工程技术人员还不到 10万人，并且技术人员年龄老化、结构不合理、技术水平偏低[2]。医疗人员的政治、经济和文化待遇高，处在医院的核心层，普遍受到重视；而工程技术人员的政治、经济文化待遇低，处在医院的边缘层，培训机会少，晋升职称难。
（二）重单体设备管理，轻全要素管理
医院普遍存在重视一个个单体设备的管理，而没有把一个个单体设备及其他要素当成整体或系统来进行维护和管理。有时个别设备出现故障，导致了联动设备的故障，影响医院医疗工作的正常运行。这其中有各科室“小而全”的医疗设备配置模式的原因，但更多的是对设备缺乏整体考量，缺乏对设备及其运行环境等要素的综合管理意识。
（三）重部分管理，轻全面管理
全面管理要靠体制和机制。医院在设备管理中忽视全面管理，往往会存在部分与部分之间不能有效对接，设备形不成整体效应的情况。尽管医院高度重视医疗设备的管理制度建设，实现了其有序性和完整性，但是有些制度由于缺乏科学性和可操作性，被挂在墙上，执行力不高，往往存在有章不循，有规不守的现象。即使执行，由于没有建立一个科学的评价机制，不能对每个岗位、每个员工、每个环节作出具体要求，致使员工不能了解各自执行制度的程度、要求和努力点，也使得考核没有可操作性的依据。同时激励机制存在滞后性，现有薪酬制度还没有从根本上解决“干好干坏一个样、干多干少一个样、干与不干一个样”的问题。
（四）重结果管理，轻全过程管理。
医院往往重视设备的使用环节，忽视计划、招标、采购、维护等全环节。就是在使用的环节中，也是重修理，轻维护。由于平时不注意对设备的及时维护和保养，以致使其带病运行，导致故障多发，最后付出高昂的维修成本，直接影响医院经济效益甚至导致医疗纠纷。有资料表明国外预防性维修工作在整个医疗设备维修中占70%以上，故障性维修仅占30%以内；而国内预防性维修仅占30%以内，故障性维修达到70%以上。 [3]
二、 构建医疗设备管理体系的基本要求
全面质量管理理论要求，要以系统思维，实施采取全人员、全要素、全过程、全面性的针对性措施，提升医疗设备总体质量。
（一）全员性
建立医院、职能部门、使用科室三级医疗设备质量管理体制。成立医疗设备质量管理委员会，负责审议和通过年度医疗质量工作计划、不良事件评估等。医疗设备管理部门制定设备质量管理计划，开展医疗设备检测、维护保养 、报废检测以及医疗设备档案管理等。各科室安排业务素质高、责任心强的医务人员负责本科室医疗设备的质量管理相关工作。用责任和经济杠杆营造人人参与设备管理的大氛围，齐心协力，齐抓共管。
（二）树立全要素大质量观
以管理队伍为主体，以医疗设备为客体，以各科室的单体设备、联动设备以及设备运行的环境等元素为要素，实施全要素管理，将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理，有助于医院提高设备的有效性。设备运行要素对于设备尤其是高精尖设备要求很高，比如强弱电、电压、温度、湿度等，稍有不慎，则会影响乃至损坏设备。因此要多方面对设备进行管理，树立大设备质量观，通过综合治理获得设备整体质量的上升。
（三） 全面性
全面性的质量管理就是要对设备的各个方面通过创新体制和机制进行管理。它包括从制度层面和实际操作层面对设备质量的性能、可靠性、安全性、时效性和适应性进行管理；包括对其使用情况、工作情况和维保情况进行管理；包括对单机管理和设备之间的联动管理；包括对使用部门、质保部门、检测部门、后勤部门、医工部门、医务部门等与设备相关部门的管理；包括设备的纸质档案和电子档案的建立和管理；还包括对人员进行管理等等。
（四） 全程性
全程性就是从计划、采购、验收、运行到质量控制的全过程的管理。在全过程中建立和健全设备的计划、采购、验收和管理等方面的制度；成立医疗设备管理机构；加强技术人员配置，开展各层次专业人员的技术培训。加强对医疗设备的使用监管职能，在实施 、运行、反馈和管理等环节中不断地总结并有所创新。
三、建构医疗设备质量管理体系
（一）管理体系框架
用全面质量管理视野，以患者满意度为目标，以社会效益和经济效益为指标，从全员性、全要素、全面性和全程性四个方面去建构医疗设备质量管理体系，见图1。
（2）建立全寿命周期质量管理保障体系
设备的全寿命周期包含三个阶段，一是在前期通过对其调研论证、制定计划、招标采购、检测验收等环节实施医疗设备质量控制，确保引进医院急需的性能稳定的、高质量的设备。二是在中期主要通过开展周期性检测、定期巡检、全员维护维修等措施，及早发现医疗设备潜在安全隐患。建立不良事件监测报告制度，采取有效措施改进设备质量；三是在后期主要通过完善报废流程，最大限度充分发挥设备使用价值，节约医疗成本。这三个阶段均应实施信息管理。
总之，对医疗设备实施全员性、全要素、全面性和全程性的全面质量管理，有助于提升医院对医疗设备的管理水平，发挥医疗设备在诊疗过程中的作用，提高患者满意度，提高医院的经济效益和社会效益，提升医院的综合竞争力。
参考文献
[1] 周秀华.关于医疗设备计量工作的探讨[J].医疗装备， 2010，23（10）：42―43.
