时间：2023-09-04 16:54:43
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病案管理质量管理制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
文章编号：1004-7484（2013）-10-6006-01
病案是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。病案管理是医院管理中的重要组成部分，在整个医院管理工作中起着不可忽视的作用，它直接反映了医院医疗技术水平和管理水平，是评价医院医疗服务质量好坏的一项重要指标。作为我国医疗活动主体，医院无论规模如何、技术水平高低，都应充分重视病案管理和病案质量，加强和完善病案管理，提高病案质量，积极为医院的医疗、教学、科研服务，为患者提供优质的医疗服务。
1 病案管理在提高医院医疗服务质量中的作用
病案管理质量与病案质量是相互依存的互补关系，规范化病案管理可以促进病案质量提高。病案管理是医疗质量管理的基础，病案质量的好坏直接影响到医疗安全，提高病案管理质量至关重要。加强病案质量管理，充分发挥病案管理的作用，既提高了医护人员的专业水平，也提高了医院的管理水平，同时还可保护医患双方共同的利益，减少医疗纠纷。
病案管理关系到整个医院的建设和发展。医院的发展，离不开准确的医疗信息，而病案是医院信息的载体。通过对病案信息进行阶段性统计，可从中得出包括疾病类型、死亡原因、疑难重症的诊疗结果，以及用药、检查、收费、医疗质量、医疗服务水平等情况，把这些病案信息进行分析与评价后及时提供给医院管理者，使管理者能够及时监控临床各科室的业务情况及医疗服务质量，及时解决业务上存在的问题，为患者提供更好的服务，保证整个医疗过程的安全。因此，加强病案管理，将病案中原始信息进行总结、归纳、对比、分析、研究，可以为医院的管理决策提供科学有力的信息，促进和提高医院医疗服务质量。
病案是医务人员对病人住院期间医疗活动的最原始全程记录，能客观的反映患者疾病的诊断、治疗及转归的全过程，反映了医生对疾病的分析、推理，临床逻辑思维的正确性，各种辅助检查项目的针对性，治疗方法的合理性以及对患者的责任心，对疾病变化记录的及时性等。大量的病案信息为医院开展科研提供了真实可靠的数据，为临床教学提供了生动、可信的医疗证据。一份完整的病案记录了真实、具体的医疗活动的内容，尤其是一些典型、疑难重症的病案更是难得的临床资料，为医务人员的临床研究提供了真实依据，医务人员可以通过病案进行整理、挖掘和研究，从而找到治疗疾病的有效方法，总结经验，提高诊疗水平。
病案既是医疗、教学、科研的重要资料，也是重要的法律凭证[1]。《医疗事故处理条例》出台实施后，病案又是解决医疗纠纷时起原始证据作用和判断法律责任的依据。优质的病案能为医护人员和患者在医疗纠纷中提供原始的证据，可作为处理医疗纠纷、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定的重要法律依据。加强病案管理，提高病案质量，是贯彻落实条例，防范医疗风险的需要。
2 病案质量管理存在的问题
病案质量是医疗质量和医疗安全的根本保障，是医院医疗工作稳健运行和快速发展的基石，但目前病案质量控制存在着认知误区的问题。
一是临床医师对病案质量的重要性认识不足，存在着急于书写的现象，下笔草率，书写马虎，审签盲目。其实病案书写质量的高低不仅也体现一个医生对工作严谨的态度和负责的态度，也体现一个书写医师的医疗技术水平[2]。
二是临床医师未摆正病案质量与医疗质量的关系，认为只要在患者诊断治疗上不出什么问题，病案写好写坏关系意义不大。重临床操作、轻病案书写，这是病案质量难以提高的一个不可忽略的原因。病案质量的高低从某种意义上讲，取决于病案书写着对病案质量的认知理解。
3 规范病案管理制度
完善的管理制度是规范化管理的基础。通过制定病案管理规章制度和技术规范，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病案内容真实有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。严格制度，健全管理机制，加强病案质量监控，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化。抓病案书写质量，从源头把好质量关，制定病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。
实行管理责任制，明确各自的职责。落实责任医师制，开展质量考核。加强岗位责任制的认识，建立责任追究制，做到谁出错谁负责，将每一级医护人员的责任和科室及自身利益挂钩。临床各科室设1-2名病案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病案归档前的所有质控工作，按照病案的完整性、及时性、准确性、真实性的要求，对本科室各级医师书写的各种医疗文件认真审阅，注重和病案各层次之间的意见交流和信息反馈，发现问题及时纠正，形成了检查、反馈、整改的良性循环，把病案缺陷消灭在萌芽状态。
重视医疗核心制度的落实。对检查中发现的核心制度落实不到位的情况进行分析总结，及时反馈给各科室，将个科室病历缺陷及时处理以避免其影响病案质量。
总之，病案是一切医疗活动的最真实、客观、详细记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，同时也反映了医院服务质量及管理水平的高低。医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，对病案进行规范化的管理，保证病案的完整性、真实性、客观性、规范性、准确性，才能使医院医疗工作稳健运行和快速发展。
参考文献
[1] 徐书诊，刘文东，韩同钦.医疗文书书写规范与病案管理[M].北京：军事医学科学出版社，2011：171.
[关键词] 病案；ISO9001；质量管理；要求
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-113-03
ISO9001(国际标准化组织) 质量管理体系是一个现代化、正规化、标准化，科学合理可行的质量服务管理体系。ISO9001质量管理模式引入到医院管理经营中，便于与国际接轨。在实际工作中，我们根据ISO9001质量管理体系要求积极探索和不断完善病案管理，及时总结经验和吸取教训，建立了一系列管理制度和病案管理模式，从而使我院病案管理沿着正确的方向发展。借此平台，经过2年的实际运作，医院病案管理工作全面引进ISO9001质量管理理念，提高了思想，对方法和管理水平，对医院病案质量管理工作有很大的促进，对病案管理工作的发展和实施也有了非常明显的效果，体现了ISO9001质量管理体系在病案管理中的优越性。
1根据ISO9001质量管理体系要求建立工作职责
1.1建立病案统计室工作职责
包括全院住院病案的收回、整理、装订、归档和保管工作；出院病案的登记；做好国际疾病分类编码(1CD-10)、手术编码(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借阅；提供医疗、教学、科研等相关的病案资料；认真做好病案保管工作，保持病案的清洁及库房的防护措施。
1.2建立病案管理人员职责
包括检查病历资料是否齐全，书写是否完整；负责病案的回收、整理、装订、归档、保管工作；病案资料的索引、登记、编目工作；协助临床查找再入院病人的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续；做好病案的管理工作。
2根据ISO9001质量管理体系要求编制病案管理作业指导书和程序文件
2.1病案管理作业指导书所包括的内容
卫生部《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《病案工作手册》、《病案质量监测方案和评审手册》、《医疗服务质量整体评估管理》、《医疗质量年度考核目标合约》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程为基础，将病案管理的质量要求分解并贯穿于流程的每个环节，形成文字资料。根据ISO9001质量体系“以过程为中心，保证质量，持续改进”的理念，制订严格的质量标准和操作流程，通过制订病案管理作业指导书和程序文件，使病案管理质量标准明确，步骤清晰，可操作性强。在日常工作中发现问题并及时纠正，通过严格的过程质量监控，把病案的质量管理贯穿于病案管理工作的全过程，严把过程质量关，以保证归档病案达到甲级水平，有效地保证病案管理质量。
2.3其他措施
按照ISO9001国际标准的13个步骤，建立病案质量体系等7个程序文件，制定符合医院实际情况的培训计划，进行病案质量书写强化训练。对新聘医师、进修医师进行岗前病案质量授课教育，并要求全院各个科室评选最差病历，以激励医师按时按质地完成好病历，以ISO9001《质量手册》为指导，在《病历书写规范》的监控下，对病历进行环节质量控制，对存在质量问题或者重大缺陷及时指出，反馈给当事者并按ISO9001《不合格项》给予处罚。通过有力的监控措施不断促进和提高医疗质量。
3按ISO9001质量管理体系加强医院病案管理
3.1建立组织管理体系
建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。医院应在全员参与的基础上，建立和完善的四级病案质量监控组织：科室一级病案质量监控；医务处(科)和门诊部二级病案质量监控；病案科工作人员(包括病案检查医师在内)的三级病案质量监控；病案质量管理委员会四级病案质量监控。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果和有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。
3.2明确岗位职责，建立监督体系
ISO9001质量管理体系的核心内容体现在《质量手册》《程序文件》和《作业指导书》上，把我院的各个岗位、各部门的职责明确规定下来，从而理顺了上级与下级之间、部门与部门之间的关系，同时对医院各部门的具体工作都做出了明确的规定，将日常医疗活动以文件形式确定，并建立有督促、有检查、有记载的监控机制，发现问题要及时处理，并提交整改措施和分析意见，使医院的每项工作有法可依、有法必依、执法必严，我院的病案管理在ISO9001的各项标准和制度的严格要求下更加完善。
3.3病案质量全过程管理的实施
病案质量全过程管理是按照病案形成的过程和规律，对构成病案质量的各环节进行的质量控制，通过对流程中各环节和要素进行策划、组织、协调和控制，以保证质量管理目标的实现和各项标准的实施。
3.3.1从管理的角度出发对病案的建立、质控、归档、保存、调用等基本流程和各个主要环节进行积极的探索和管理，使病案管理人员思想上先有认识，有要求，在操作上也要熟练掌握。病案室人员要主动与多科合作，积极探索病案管理的有效办法，开发管理思路，建立并完善各项管理制度，取得较好的成效。以省卫生厅病案书写和管理规范为依据，结合我院实际，制定病案管理的建立、修改、质控、归档、保存、调用和交换等主要管理环节过程的规范内容。
3.3.2流程设计首先要对病案质量全过程进行划分、鉴定和策划，依据各部门和各专业的功能，划分环节质量单元，如构建院、部门、科室和病区等病案书写质量控制结构，病案科需要形成科室、班组和岗位等质量环节单元。并对关键环节、复杂环节或涉及多个科室的环节和影响较大的环节进行重点控制，某个阶段要有控制重点。理顺工作流程，规范工作责任，要求每位工作人员明确整个病案质量管理流程；明确质量管理的路径和关键质控点；明确关键环节；明确“接口”部位，重点加强环节之间的“接口”作用。避免由于职能交叉或职责不清造成流程功能障碍。
3.3.3教育与培训病案从建立、形成、收集、整理、归档到利用，每一个环节都有许多工作人员参与，要让每个工作人员了解自身在病案质量管理中的角色和作用。每个人都要对全过程的质量负责，在完成本岗位工作的同时，负有监督、检查前一工作环节的责任。如病案科工作人员在进行整理装订时，须检查病案书写的完整性和及时性；疾病分类编码员在编码的过程中须检查整理和装订的工作质量。因此，每个工作人员对整个流程的工作程序和质量要求都应该了解，不仅熟悉本岗位的专业知识、专业技能、质量要求和质控重点，还要学习相关环节的专业知识和工作质量要求，以便在完成本职工作的同时，对前面环节的质量进行监督和检验。病案管理技术人员应更多地学习临床医学知识，临床医师也应了解病案管理工作流程特点和病案、统计专业知识。因此，医院应有计划、有组织地对医务人员进行培训和教育，包括专业知识、质量管理方法及法律、法规等专业教育或专项培训，增强质量意识，提高参与质量活动的积极性和质量管理能力。
3.3.4质量监控病案质量全过程管理的重要环节是对各项标准、实施方案和各个环节的质量监控。对每个环节和每一过程进行全过程的监控，以确保每项操作和每项服务都能按照一定的管理程序完成。监控方式为全员、全部门和全过程的质量监测。病案质量管理监控重点是控制流程的通畅，当病案流程阻滞，病案滞留在某个环节时，即这个环节的质量一定存在问题。在监控中注意验证目标和标准的科学性、可行性和时效性，对病案全过程管理的方案落实情况进行检验，并评估方案的设计是否切实可行，流程是否科学、合理和规范。对于质量监控中发现的问题，应重点收集流程在运行方面的资料，剖析流程与问题的联系，并寻找更严谨、先进的流程和工作方式。对于不断发现的问题，进行质量分析，及时完善和修改。
3.3.5质量持续改进持续改进是促进病案质量不断完善和提高的有效措施。通过建立病案科与临床科和职能科的沟通与互动，根据存在的问题，制订整改措施和培训计划，坚持持续改进以达到促进病案书写质量的提高；通过病案质量的全过程管理，检验流程中每项工作、每个环节的划分和设置的规范、严谨。杜绝乙、丙级病历归档，有效防范了因病案质量管理不规范带来的医疗纠纷和医疗事故，有利于维护医院、医务人员和患者三方的合法权益。
4效果
引入ISO9001质量管理体系后的住院病案质量和质量效应评价结果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、归档率和甲级病历率均达到100％，及时准确地为临床、教学、科研、处理医疗纠纷和社保等提供病历原始资料，没有因病案管理不善导致任何差错和损失。在上级主管部门医疗质量整体评估和年终考核中，病案管理质量连续数年获得好评。
实施ISO9001前1年(2005年)的情况和实施后2年(2006～2007年)的情况比较，评价内容包括住院病案质量(缺陷病历，甲级病历，乙级病历)和质量效应(医疗纠纷，医疗事故)。病案质量按“出院病历质量抽查率≥30％”的规定，3年分别随机抽查出院病历4 000份(每季度1 000份)，评价按甲、乙、丙3级进行；顾客满意度采用自行设计的满意度表格，表格填写为顾客借阅病案归还时填写，3年分别随机抽查满意度表格360份，评价按满意、一般、差3个级别进行。
4.1实施ISO9001前后住院病案质量和质量效应情况比较
见表1。
表l结果显示：实施ISO9001两年后住院病案质量及质量效应有明显提高。缺陷病历率由2％降为1．6％，甲级病历率由92％提高到95％，医疗纠纷由7宗降为4宗，实施前后均无丙级病历，无发生医疗事故。
4.2顾客对病案质量管理服务满意率的评价结果
实施ISO9001前后顾客对病案质量管理服务满意率比较见表2。
表2结果显示：实施ISO9001后顾客对病案质量管理服务中的服务态度、语言文明、解释耐心、病历借阅、及时供给等均有明显提高，服务态度在实施前满意率为75.8％，实施后为95.5％；语言文明在实施前满意率为78.3％，实施后为97.8％；解释耐心实施前满意率为71.1％，实施后为91．6％；病历借阅实施前满意率为86.0％，实施后为98.2％；及时供给实施前为86.5％，实施后为93.6％，综合满意率实施前为79.5％，实施后为 95.3％．
5结论
医院病案管理引进ISO9001质量管理体系给病案管理注入了新的血液与活力，产生新的管理理念，转变观念，主动适应，使病案室工作发生较大变革。我院试行引入ISO9001质量管理体系进行病案管理已有近2年的时间，从表1表2可反映,实施引进ISO9001质量管理体系进行病案管理后，能够更科学有效地做好病案管理工作，管理指标明显提高，使病案管理水平上新台阶。随着对ISO9001标准的认识不断深入，各项工作流程均严格按ISO9001标准要求实施，按质量程序和作业指导文件指导工作,让每一位员工都明确，ISO9001标准的精神是说到、写到、做到。在实际工作中让每一位员工从自身作业标准、规范、整体流程的模式与上下流程配合，建立自我启发、相互启发，进而发现问题、检讨问题和解决问题，在实施过程中持续改进不断提高。
[参考文献]
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关键词：病案信息；质量管理；改进
病案是医疗中的文书，记录着有关患者的疾病情况和治疗记录，是一种重要的科研、教学资源。因此，病案质量关系着患者的病情，关系着医务人员的治疗方法，关系着医院的经济利益和形象。提高病案信息质量能够满足多方的利益需求，同时持续改进质量能够使病案信息质量达到更高的标准，从而使其发挥更大的作用。
1 病案信息在医疗质量管理的重要性
1.1病案首页的书写规范的重要性 病案首页显示患者的基本情况，包括诊断与治疗方面，它为最初的医疗统计提高了最明了的资料。因此，病案首页的质量关系到整个医疗治疗的管理，如果其质量较差，可能会提供错误的导向。关于病案首页的书写要求，一般要满足患者的身份识别、病史记录资料、医院统计等方面。从病案首页的记录质量可以看出科主任的质量意识。病案首页一般包括患者基本资料、住院资料、诊断和治疗资料和其他基本资料，是最初的资料，在经过医院统计部门处理后，能够为医疗治疗提供重要的参考数据。因此，必须全面、准确地填好病案首页，为医疗质量的提高和统计数据的准确性提供多元化的信息。
1.2病历和病程记录的重要性 病历记录了治疗过程、用药情况、辅助检查等各种信息。病历和病程记录不仅关系到医师的诊疗职责，同时也关系到患者的权利和义务，如果在遇到医患纠纷时，病历和病程记录是一种重要的法律依据，最终的目的是要维护患者的生命健康权。病历和病程记录反应了医护人员的责任心、工作态度和综合素质，反应了医院的医疗服务意识。因此，必须有完善的制度规范病历和病程记录的行为，使其能够及时、准确、规范的书写，同时还要明确责任，加强监管，遇到违反管理制度的要严厉追究责任[1]。
1.3辅助检查报告单的重要性 辅助检查报告单包括了患者的各中检查报告，是病案中的重要组成部分，它提供的信息客观反应了患者的病情，同时还反应了医院医技科室的诊疗技术水平。另外，辅助检查报告能为医护人员提供诊疗方面的指导，能够根据检查报告及时调整治疗措施，提高治愈率。
2 病案信息质量在依法治院中的重要作用
2.1病案为医患纠纷提供了法律依据 病案是医患纠纷中一种重要的法律依据，因此，必须严格按照规定进行书写，提高其在医患纠纷中的法律效力。在目前的法律规定中，有"举证责任倒置"和"举证不能"两种规定，这样就加大了医院的诉讼风险。《医疗事故处理条例》提高了病案在诉讼中的法律地位，病例中的每一个字、每一句话都有可能影响判决结果。因此，必须提高重视，客观、真实、规范地记录病案，以应对医疗风险。
2.2依法提高病案质量 病案详细、完整地记录了医疗过程，通过病案中的信息能够发现治疗过程中存在的问题，为改进诊疗措施提供了重要的参考。目前，我国多数医院大多在病案完结后进行质量审查，虽然能够提升病例质量，但已经错过了患者住院治疗期间所出现的问题，而且还经常出现药物剂量记录问题、就医知情问题等，虽然暂时没有出现事故，但仍有很大的风险。因此，必须依法控制病案质量，由终端控制到环节控制，即在病案的每一个环节生成时就要严格的检查，及时发现问题，及时纠正。另外，在日常的管理中，还要定期组织人员对病案进行抽查，一旦发现问题要及时指出，对于造成重大影响的，要严肃依法处理[2]。
3 病案信息质量管理中存在的问题
3.1病历记录不准确 ①回忆性记录。有的医务人员没有及时地记录患者的入院情况、诊断情况等，仅凭回忆大致补录，缺乏真实性和客观性；②复制病历。虽然电子病历为医务人员提供了较大的方便，但有的义务人员缺乏责任感，利用现有的模板复制病历，而没有发现具体的问题，使病历缺乏科学性；③记录不准确[3]。例如，查房记录不细致，询问患者病情如走马观花，没有根据患者的异常分析出应有的问题，不能评价诊疗效果。
3.2签字不及时 有的医务人员没有意识到签字的重要性，在一些特殊的检查和治疗中，没有及时让患者签订知情同意书，有的甚至代替患者家属签字，以致在医患纠纷中使医院处于不利地位。
3.3病案开发管理不科学 一方面，病案本应该对医疗质量的提高有重要的作用，但由于病案管理人员的不重视，只是照搬数据，没有对病案的信息进行有效地开发和处理，使其失去了应有的价值。另一方面，病案管理人员没有在规定的时间内封存病案，有的甚至擅自修改病案，导致病案失去了真实性和客观性；有的医务人员为了个人利益私自盗取病案，而管理人员也疏于防范，为以后的医疗事故埋下了隐患。
4 病案质量持续改进的作用及措施
4.1病案质量持续改进的作用 一方面，病案质量的持续改进能够保证医务工作人员在诊疗过程中的合法性。病案并不是普通的文件，它具有法律效力，病案是现代医院管理的重要重要组成部分。随着患者维权意识地提高，医疗纠纷时有发生，影像了医院的形象。因此，做好病案质量持续改进工作能够避免医疗纠纷的发生，维护医院的声誉。另一方面，病案质量的持续改进还能够保证患者的生命健康。客观、真实的病案能够为诊疗提供科学的依据，同时也反应了医务人员的责任心。
4.2病案质量管理持续改进的措施 ①要提高重视。医院的领导要提高对病案质量的重视，制定有效地责任追究制度，严格规范书写、管理工作，使病案质量管理水平能与医院的发展水平相一致；②要依法治档。在病案的记录过程中，要严格控制质量，建立医院、医师、科室、病案室等四个层面的监控体系，细化责任，狠抓落实，要定期抽查病案，从源头到各个环节防止不合格病案的出现；③提高管理人员的素质。要积极进行法制宣传教育，提高管理人员的法律意识，增强其法制观念，使管理人员做到依法存档、依法封挡、依法护档等工作；另外，要努力提高病案管理人员的管理能力，通过培训、自我学习等方式，让管理人员掌握先进的管理技能，从而更好地管理病案，使病案在提高医疗水平、解决医患纠纷等方面发挥应有的作用；④完善管理制度。要建立病案记录制度，规范病案的首页记录、辅助检查报告记录和病程记录，确保病案的真实、合法和有效；同时，还要建立病案管理责任制，让病案按照规定的程序存档、借阅，防止档案的丢失、篡改；要建立一系列监督制，严格监控各个环节；制定激励制度，设立病案质量监控委员会，每月开展病案质量评比工作，对质量优秀的病案要给予通报表扬，对于蒙混过关的要通报批评，在赏罚分明中提高医务人员的病案质量管理意识。
5 总结
病案信息为医院的医疗质量管理提供了数据，对医院医疗质量的提高有着不可替代的作用。另外，病案也是一种具有法律效力的文件，关系到患者和医务人员的切身利益，关系到医院的声誉。因此，必须持续改进病案信息质量管理，从病历的书写入手，严格控制每一个环节的质量，继而保证患者和医务人员的合法权利，维护医院的形象。
参考文献：
[1]陈政.病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用探讨[J].中国卫生产业，2014（09）.
根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发XX省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。
【关键词】病案；管理
【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01
1加强病案管理,健全全方位病案管理体系
1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。
1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。
1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。
2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识
医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。
2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。
2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。
2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。
3提高病案管理的服务性
现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。
【关键词】医院档案；数字化管理；质量控制
病案管理实现了数字化管理后，通过信息管理系统可将病案管理中的数据资料在内部各部门实现共享。同时，还可提升病案管理同医疗统计的一体化程度，并利用计算机将病案信息资料进行快速传递，实现高效管理和利用。还没有应用电子病案前，作为一种高效管理方式的数字化管理，可以在较短的时间内实现病案的保存与应用，同时有利于实现病案的安全与数据共享。
一、病案管理的现状
我国的病案管理工作自1921年开始，发展到现在已经有95年的时间。在此期间，医院产生了大量的病案，特别是有的医院规模较大、发展时间较长，则拥有的病案更是数不胜数，这种现状不但对医院库房提出了较高的要求，而且也不利于病案的管理。而利用病案数字化管理，不但有利于节约管理成本，而且应用这一措施可以使病历档案发挥最大的作用。我院当前在病案管理中依然以纸质化管理为主，录入电脑的只是病案的首页，只将病案简单的内在信息进行了加工，假如还需掌握更丰富的病案资料，还需查阅病案原件。那么将纸质病案实现无纸化保存与应用，只有利用微缩数字一体化技术。
二、微缩数字一体化技术的优势
（一）数字化管理有效解决了归档病案管理中存在的许多问题。如病案数量多，需经常进行查阅与复印，对长期保存带来负面影响；医院的空间受到限制，管理人员短缺也为病案长期保管带来难题。再利用数字化打包，能够使存放空间提高40％，也使纸质病案的查阅与复印数量极大降低。
（二）对病案进行数字化管理，最有效的方式是利用网络平台，将病案通过网络实现资料共享。利用医院内部网络平台，可实现24小时病案查阅，为临床医务人员和教师查寻归档病案开展研究与教学提供了极大的使得条件。也使病历资料得到充分利用，降低病案管理成本。
（三）通过信息管理系统段，可使归档病案的存入与保管更加规范。降低存入与保管成本，避免病历资料出现大量遗失和受损，防止出现重要病案遗失和利用率不高等问题。
三、病案档案数字化系统功能
数字化病案管理信息系统遵循全面提升病案的服务与利用功能、提高病案管理效率，适应我院从临床型向临床科研型转变的需要、适应我院数字化医院建设需要的目标要求，采用结构化的设计方法，逐层划分为多个大小适当、功能明确且容易实现的模块。尽可能使每个模块具有最大的独立性、降低模块间的耦合度、提高模块内的聚合度，以使整个系统易于实现、易于扩充，增加系统的灵活性和应变能力。系统划分为病案首页、住院医疗动态、病案流通、医疗统计、数字化病案制作、数字化病案检索与阅读、临床科研、病例随访、病案质控、权限设置10个子系统模块。首页信息在HIS的不同信息点上生成、采集，然后集成，实现临床工作站、病案管理、财务管理资源共享，告别了多部门重复劳动的模式，提高了工作效率。患者基本信息如姓名、性别、出生年月、身份证号、联系电话等由入院登记处录入；临床信息如门急诊诊断、入院诊断、出院诊断及ICD-10编码、并发症、手术操作名称及编码、抗生素使用情况等，由临床医生在医生工作站录入；疾病编码、手术编码等由病案管理员审核、修改并录入。患者住院期间发生的费用信息从HIS中直接读入病案首页。
四、病案档案质量内部控制
（一）制度化管理。医院病案档案管理部门为提高档案管理质量，应完善各项管理制度、建立科学的工作流程，对档案实行全面质量控制。并将病案档案管理部门和管理人员的制度执行情况作为工作绩效纳入考核范围，在管理体制上为病案档案质量管理提供可靠保障，保证病案档案具有完整性和查询的准确。
（二）注重电子病案档案质量管理与归档“双轨制”。所谓电子病案档案，指得是在医疗活动当中形成的可通过电子信息系统进行传输与应用的文字、符号、图表和影像等信息的总和，同时也是医务人员对患者疾病所做的病情、诊断、治疗和护理和等信息记录。病案档案反映了病情与治疗情况。电子病案作为医疗信息管理的发展方向，以其独特的管理方式和动作模式对传统病案管理模式提出了挑战。进行电子病案的录入依据的原则是：客观性、真实性、准确性、及时性、完整性；通过电子病案系统，可实现病案质量管理与监控、提供医疗服务所需的信息，进行相关数据统计和分析，进行医疗保险费用的审核等。病案档案的管理人员在从事电子病案档案管理时应树立起“前端控制”意识，在电子病案的形成、传输、归档、分类、统计和应用过程是提前介入，进行全程控制。
管理人员要对医院内部信息管理系统中的电子病案资料建立起科学的索引，便于快速准确检索及进行统计分析。保证电子病案的质量可为医院保存必要的法律凭证，提高归档管理水平可提升电子病案的利用效率，实现资源共享。强化病案档案内部质量管理，规范病案档案的保存与使用，以确保病档具有原始性、真实性和准确性，为开展临床医学研究和提升医疗服务质量提供信息基础。通过改革病案档案管理模式，提高病案档案管理水平，有利于建设和谐的医患关系，为提高医疗质量和提升临床研究水平奠定基础。
参考文献
[1]高谭.老年人病历档案的建立与管理[J].才智,2015(32).
[2]袁月林.省级医院病历档案复印工作中的问题与对策[J].兰台内外,2015(04).
卫生事业是一项重要的社会公益事业，历来被社会所尊崇。发展卫生事业是人民生活质量改善的重要标志，是实现经济和社会可持续发展的重要保障。在医院的基础和业务建设发展到一定阶段的情况下，如何克服平台效应，寻找新的业务增长点，是我们必须面临的问题。今年我院将围绕狠抓医疗服务质量、加强疾病的控制和防疫、强化社区卫生服务。以“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”为重点来开展工作，现将20xx年工作安排
1、去年我院的门诊收入和就诊人次较前一年度有所下降，为此院领导和职工特别开了座谈会，寻找不足点和新的发展点，吸取教训，总结经验，职工踊跃发言提出许多建议和意见，为了能让20xx年度的业务收入较前一年度提高，我院对医疗工作作出如下打算： 加大分配方案的改革力度，完善自我激励机制。为了彻底破除目前的平均主义，进一步调动全院职工，特别是专业技术人员的积极性、主动性、创造性，不断提高全员工作效率，今年医院根据临床、医技各科室的实际需要和工作量情况，对医院分配方案进行较大的改革，按“全面核算、结余提成、多劳多得、优劳优酬”的原则制定分配方案，科室奖金从节余中提取，上不封顶，下不保底，将工作量、技术含量、风险、出勤情况、服务态度等要素作为分配依据，确定不同岗位的分配系数，加大向临床一线、技术骨干和关键岗位的倾斜力度，力求从根本上打破科室内干多干少一个样、干好干坏一个样，使那些技术高、责任重、风险大、贡献多的职工获得应得的报酬，真正体现以人为本、重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜的分配制度。
2、加快人才培养步伐，提升医院内涵，树立XXX医院的品牌。医院竞争的核心就是学科的竞争，而学科竞争的实质是人才的竞争，人才培养是学科发展的根本，只有重视人才培养和梯队建设才能形成学科的优势。学科不仅代表着医院的水平和特色，决定着医院的竞争力和发展后劲，而且与医院的形象和声誉也密切相关。为了确保学科有优秀的学术带头人和合理的人才梯队，我院今年要继续根据学科发展需要选送学科骨干和优秀青年医师外出进修深造。儿科在我院是一块空白，而且也是利润点，我院计划派一名年轻医师进修儿科，派护士进修儿科护理，争取把儿科发展成为我院的特色专科。五官科在我院也是盲点，虽然不是收入的支撑点，但是为我镇老百姓提供方便的服务后，患者宣传我们，自然也就带动了其他业务的发展，因此，我院计划派一名医师进修五官科。今年，我院计划把人才队伍建设列入重点工作，在科室能够安排开的情况下，还要派临床医师进修学习急症。妇产科是我院特色，为了能够为特色专科提供保障，我院还计划派B超室人员进修业务，派护士长学习护理部管理和护理工作的规范操作等。同时我院今年上报了化验、影像、护理等专业人员的需求计划，充实科室力量，把人员向高学历和专业化推进，逐步形成“人无我有，人有我优，人优我新，人新我精”的新格局，全面提升医院的综合实力。
3、进一步调整医院收入结构，使医院经济健康快速发展。要使医院业务步入良性轨道，提高业务总收入的“含金量”是关键，还必须继续调整医院收入结构，控制药品占总收入比例，充分发挥治疗检查和功能科室的作用，使之趋于合理。今年医院还将加大对药品的控制力度，对超出药品比例的科室和个人将给予重罚，药品收入的比例要在去年的基础上下调2—3个百分点，力争使全年的药品收入比例控制在50%以内。
4、强化医疗环节质量控制，提高医疗质量，杜绝医疗事故发生。进一步健全质量管理组织，完善院、科二级质量控制网络和质量管理考评体系，严格质量管理制度。实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。加强医疗文书书写的规范，提高病历内涵质量。病历质量反映了医院的医疗质量和管理水平。医疗文书书写作为质量管理的重点，要以抓好病历质量带动整个医疗工作。继续组织医务人员认真学习《医疗文书书写规范》、《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施。加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，同时每半年对全院住院医生病案进行检查评比并将结果通报全院。进一步加强医院感染的监控措施，按照医院感染规范要求，认真做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。加强法制教育，规范医疗行为，强化安全责任意识，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，切实防范医疗差错事故的发生。
【关健词】电子病案；质量监控；电子病案建设
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0587-01
病案管理是医院信息管理中重要组成部分，加强对病案质量监控，加强对医院信息系统的建设，建立科学、标准、规范化的电子病案系统，实现病案网络化服务，实现病案国内外的信息交流和信息共享，才能为患者、为社会提供更优质的服务，。
1 加强病案质量监控 提高病案管理质量
1.1纠正病案认识的误区 个别医护人员对病案质量的重要性认识不够，错误地认为治好病，开好刀是自己的本职工作，也能体现医师价值，而对病历书写采取无所谓的态度，在工作中，存在急于书写和事后补写，进修生、实习生写的病历不及时审查和修改，盲目的签字。一般在外科、急诊科的病案上更是如此。事后补写容易在书写时有误或存在空项、漏项等，不能如实地反应病情及医疗处理是违规行为。入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录必须在抢救结束后6小时内补记等[1]。在手术及麻醉前，应当告知患者或家属诊治手段，并取得患者或家属在知情同意书上签字。手术和麻醉记录要详细，包括手术经过，麻醉方法和深度，术中输血和输液及其他药物使用情况。手术中人工材料的植入必须填写植入医疗材料使用登记表，产品名称、规格（型号）、生产批号、生产单位，并贴附于病历中。输血需行输血前免疫学方面的检查如：乙肝、丙肝、艾滋病等。临床常规操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊诊断治疗时必须征得患者的同意，并取得其家属或者关系人同意并签字。长期以来认为只要在病人的治疗上不出问题，病案的书写好坏没有太大的关系，但是谁能保证一定不出问题呢？只有提高医护人员对病案质量的认识，增强责任心，按规范流程进行操作和书写病历，由于这项工作的认真履行，大大地提高我院的病案质量，保护医患双方的利益。
1.2 改变病案质量管理的概念 在以往人们的观念里，病案管理是很简单的，病历写好了就可以，写当了重写，这样就给人们造成误导，写错了可以修改，漏掉的可以补充，缺少的可以添加。[2]这种返修的习惯对于医生培养认真负责的质量意识和严谨求实的科学态度极为不利。这也是影响病案质量的一个重要方面，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐、销毁、窃取病历。病历如必须涂改时需要在涂改处盖章后方可生效。在依据病案处理事故时，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错、甚至语言含混都是可能对病人、医生或医院造成不利影响，更不用说这些经过修改后的病案。
1.3 加强病案形成过程的管理 要加强病案记录的缺陷和内涵质量缺陷的管理，以形成高质量病案[1]。主要指病案记录不及时，不连续，不准确及关键字写错，如“左”“右”不分，“上”“下”替代等，在写诊断名称时使用术语不规范，医患签字不完备。病案内涵质量的缺陷，主要指病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房意见，有关重要讨论如：疑难病例讨论记录、病案记录内容存在虚构和不负责任的现象。要严格按卫生部颁发的病历书写规定书写病历，做到病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
2 电子病案的建设
2.1 建立电子病案意义 现代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服务，实行电子病案其具备几个方面的功能：[3]一是信息存储，包括病人的所有信息，是病案信息的又一种记录方式和存储的媒介；二是信息传输，实现病历的电子交换和电子采集，而交换不受地域、时空限制；三是服务功能，可提供主动服务，包括病历检索、病人诊疗过程中提示、警告、医疗信息共享等。
2.2 建立科学的电子病案系统 支持电子病案功能的软硬件系统为电子病案系统。从临床角度上讲，首行应包含一份完整病案的全部内容，其次就是电子病案的医学术语、医学名称、手术名称、实验室检查名称以及影像检查诊断术语均应遵循国际和国家卫生部颁布标准。只有建立科学、标准和规范化的电子病案系统，才会实现网络化服务，才能实现国内外的信息交流和信息共享[4]。
2.3 建立电子病案质量的管理 建立健全规章制度，保证病案管理的规范化和标准化及其安全。
2.3.1 制定电子病案管理的建立、修改、质控、归档、保存和调用等主要管理环节过程的规范内容。
2.3.2 制定电子病案的密级管理制度和授权制度，保证电子病案的安全。
2.3.3 对电子病案参与当事人做出管理规定。实现现代化的管理手段，必须遵循严格的操作规程和工作流程制度，加强系统管理和系统应用制度的建立。
病案是医院的宝贵的信息资源。它可以提供丰富的医院管理信息，是现代医疗管理的一个组成部分，其管理不仅仅是收集、装订、编码、上架等。更重要的是加强病案质量管理，强化全院医务人员的质量意识，注重病案内涵质量，保证病案信息的完整性和准确性，使每份病案能够最大限度地服务于医疗、教学、科研、防治的目的，都能成为合格的法律文件。在二十一世纪信息化的时代，医院应制定相应规定通过应用网络技术最大限度和最高频率地利用其价值，使其发挥最大效应。
参考文献
[1] 梁耀.电子病案开发应用中几个问题的探讨[J].中国医院统计，2004，（01）.
[2] 秦海慧. 电子病案的研究与发展瓶颈[J].中国医院统计.2007，，03）.
【关键词】病历；书写； 质量
【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01
如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：
1 端正态度、加强医生责任心
少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。
2 树立依法书写、依法管理的观念
近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。
3 加强管理力度，制订病历奖惩办法
3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。
3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。
3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。
3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。
4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写
对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。
5 建立病历质量管理的长效机制
建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。
良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。
参考文献
［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月
【关键词】质量管理体系；全面质量控制
通过全程、全员、全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的各项工作达到制度化、标准化，规范化，全面提升医院工作质量及效率。
1完善质量管理体系及考核组织
1.1院科两级质量管理组织有效运转成立由院长担任主任委员，副院长担任副主任委员，质控办、医务科、护理部等职能部门及医技科室负责人、临床大科主任及护士长等组成的医院质量与安全管理委员会，主要负责制定、增补和修改质量管理目标及质量考核标准、相关制度、职责规范等，对医疗、护理、教学、科研、病案、职能部门、后勤保障等工作实行全面质量控制。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、不良事件、差错与纠纷进行调查、处理。
1.2医疗质7量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、放射诊疗质量管理委员会等管理组织切实履行其相关职责，每季度召开会议，并落实会议精神。
1.3健全三级质量监督考核体系医院质量控制办公室负责对各职能部门工作质量的监督考核工作，各职能部门负责对本条块全院各科室工作质量的监督考核工作，各科室质控小组对本科室的各项工作质量定期或不定期检查、考核。从而形成医院质控办、各职能部门、科室质量控制小组三级质量监督、考核体系。
2各职能部门督查本条块工作的落实
2.1严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2.2医务科、护理部重点对关键性的核心制度的执行情况进行监督检查。
2.3医务科完善并落实医疗质量和安全的关键环节、重点部门和重要岗位的管理措施，严格实施监管并规范相关记录。
2.4医务科督查医技科室完善标本签收、查对、临床随访、报告双签字及疑难典型病例讨论、危急值报告等制度的执行。完善影像、病理、药事与临床联合讨论制度并实施。
2.5医院感染科加强医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
2.6临床药事科加强临床药事管理，强化合理用药，进一步深化开展抗菌素临床应用专项整治活动，药事管理指标达到规定要求。
2.7科教科对人才培养、业务培训、科研教学、重点学科建设对工作的监督管理。
2.8质控办每月组织住院病人、门诊病人满意度调查一次，每季度召开综合科、精神科病员家属座谈会各一次。
3加强质量和安全的教育培训，强化质量和安全意识
3.1严格执业资格准入制度，按照相关规定的依法执业。
3.2新进人员岗前培训和教育：凡新进人员两月内完成医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习，经考核合格上岗，以考促训，效果明显[3]。
3.3全年举行四次全员质量管理讲座，并纳入专业技术人员考试内容。
3.4全年举行两次全员卫生法律法规的培训，重点是新颁布的卫生法律法规。
3.5各职能部门每月一次组织各类医务人员进行本专业《临床诊断指南》相关技术操作规程或规范强化培训，达到人人参与，人人达标。
3.6各科室每周举行五次科务活动，科务活动内容包括业务学习、疑难病例讨论、质控小组活动、科务会议等，每次40-60分钟，并记录备查。
4建立完整的质量管理监测体系
4.1分级管理及考核
4.1.1质控办每月一次定期和两次不定期检查考核各职能部门履职及工作实效等情况，每月组织职能部门召开一次质控工作会议，每季度组织一次多部门联合检查，对医疗、护理、医技、药事管理、病案、医院感染管理、教学科研、医德医风等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。每月对各项工作质量进行汇总、分析，形成质控信息通报在医院局网公示[1]。
4.1.2职能部门分条块定期（每月两次）或不定期（每月两次）到科室进行相关工作质量检查考核，重点检查医疗质量和医疗安全13项核心制度、医疗卫生法律法规和规章制度执行情况，“三基”能力和“三严”作风，教学科研、医德医风等，并提出改进意见及措施。
4.2健全质量管理效果评价及双向反馈机制
4.2.1科室质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月按时向信息科上报业务工作月报表和质量指标报表。
4.2.2医务科、护理部、信息科、院感科、设备科、科教科、药事管理等职能部门每月向临床、医技等科室下发质量考核反馈整改表，各科室针对存在的问题提出整改措施并落实，职能部门复查整改情况并做好相关记录，定期在科主任、护士长会上通报。
4.2.3质控办将平时抽查存在的问题、满意度调查和每季度多部门联合检查考核结果反馈给相关职能部门，职能部门分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈并督促整改，科室质控小组根据整改建议制定整改措施并落实，上报相关职能部门。
4.3全院目标管理综合考核：每年进行一次，由院领导、各职能部门对本年度各科室工作质量、医德医风、劳动纪律、安全卫生等进行考核、评价。
5健全和有效落实医院质量管理奖惩制度
5.1医院质量与安全管理委员会每年修订医院质量管理考核方案及工作质量考核惩扣细则，奖优罚劣。
5.2质量检查考核结果与科室、个人的绩效工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医院质量单项否决。
5.3目标管理综合考核结果与年终奖挂钩。
6体会
21世纪是一个推崇服务质量的世纪[2]，医院实施全面质量控制与管理，改变了传统的质控理念，即所谓质控主要针对医疗质量。医院各项工作从终末质量控制向环节质量控制转变，增加了质控范围，有利于医院全面、协调发展，提高医院综合管理能力。
参考文献
[1]蹇蔚红.刘振波.医院管理杂志，2006，Oct：13（7）.
[关键词] 持续质量改进；PDCA循环；病案质量
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03
肿瘤内科是一个专业性强、发展迅速的临床医学科，新的诊疗理念、技术方法和药物不断涌现，诊疗指南定期更新，因此，随着临床诊疗的不断变化、更新，病案的书写标准和要求随之发生变化和调整。病案是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，不仅反映了患者的病情，而且体现了专业技术、医疗护理质量和管理水平，是保护患者和医务人员合法权益的重要文书[1]。临床医师忙于日常查房、实施诊疗操作，对病案书写质量的重要性往往认识不够。病案质量是指病案书写质量，其重点在内涵质量上，即突出病案记录的科学性、准确性和及时性[2-4]。本科自2012年8月开始运用PDCA循环管理法对病案质量进行评价分析、跟踪监控，以达到持续改进的目的，提高病案质量效果显著，现将方法和结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本科自2012年8月开始运用PDCA循环管理法的病案，所有病案均完整，记录患者的年龄、性别、体征、病情及治疗方法等。
1.2 方法
所有案例均应用了PDCA循环理论的教育与培训，具体内容归纳如下。
1.2.1 病案质量持续改进过程中应用PDCA循环理论
病案质量持续改进的具体过程就是通过PDCA循环的计划（P）、执行（D）、检查（C）、行动（A）4个阶段的一轮循环，达到提高病案质量的目标[5-6]，具体应用如下。
1.2.1.1 计划制订阶段 制订科学合理的肿瘤内科病案质量持续改进计划是质量持续改进工作的开始阶段，同时也是后续医疗及教学工作顺利开展的依据和关键，这一阶段包括以下4个步骤：①分析现状，找出目前病案中存在的主要问题。②分析问题，查找各种原因，在肿瘤内科科会上公布病案差错现状，科室全体医师共同了解差错现状，并根据80/20原则确定需要迫切解决的问题。结合当前医疗工作重点，确定整个病案中查房录、首次病程录、出院小结为当前迫切需要解决的问题，运用头脑风暴和因果图（鱼骨图）的活动方式，每位参与者提出自己的见解，集中到鱼骨图，集体分析、讨论，罗列出各种主要与次要原因[6]。③分析原因，确定主要原因，科室全体医师进一步分析鱼骨图中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不详细，病案采集时间短；不善于归纳，专业知识不熟悉；出院小结未仔细检查；主治主任查房前书写查房录；不及时修改、缺乏修改积极性；缺乏书写模板、规范；其中前3项为最主要原因。④制定计划和措施，设定预期目标，科室根据存在的问题和主要原因，制订详细病案质量点评工作计划，每月检查点评一次，2012年11月抽查病案方式方法与2012年8月相对应，根据本轮循环需要解决的3大问题，在可行性-经济性-效益性的前提下按照80/20原则制订具体措施，确定预期目标为不规范或差错次数及百分率下降幅度>50%。
1.2.1.2 执行阶段 执行阶段是按照计划阶段所制订的计划和措施，完成计划中的内容，以达到预期目标。本轮PDCA循环的执行措施如下：①加强专业知识培训（1～2次/周），教学相长；②加强专业知识考核制度（1～3月/次）；③延长病案采集时间（>20 min）；④出院时仔细核对（5 min阅读检查）。
1.2.1.3 检查阶段 通过检查，确认效果。检查阶段在计划执行过程中或执行后进行，检验实际执行情况是否达到预期结果，包括以下3点。①判断标准的确定：以诊疗指南、指导原则、临床路径、病案查检表、行政通知等为标准，并对具体内容进行细化；②评价人员的要求与责任：病案质量点评前对相关点评内容进行了解学习，指出并分析存在的问题，点评完成后及时总结；③在对病案质量进行整体评估的同时，注重前述3大问题（包括主治、主任查房录，首次病程录，出院小结）的改善情况，检验是否达到计划预期的目标。
1.2.1.4 总结阶段——总结成功经验，形成相应标准 总结阶段是PDCA循环的最后阶段，同样非常关键，总结这一轮工作的实际效果及经验，将有利于推动下一次PDCA循环的进行。
科主任是科内医疗质量第一责任人，全面负责科内病案质控工作，各级医师应积极主动参与，科室应制订病案质量管理措施，重点进行内涵质量控制，医疗核心制度落实情况在病历中充分体现。科室根据前面3个阶段的工作情况，制订病案书写规范与检查表，促使病案采集与书写规范化，保证住院医师充足的工作时间，做好新职工、轮转医师岗前培训，加强专业知识培训、考核，按照科室常见病种如胃癌、结直肠癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病种制作课件，将小讲课贯穿于日常查房及病例讨论中，住院医师每月交4份病案进行评分，每月进行一次病例考核；科室定期组织学习新的诊疗规范、指南，与肿瘤多学科团队保持密切合作、不断更新综合治疗理念，保持上下级医师的充分沟通，上级医师定期查对病案质量，指导下级医师书写病案，注意突出肿瘤内科专科特点与重点，避免各类常见错误，阻挡病案不规范从采集病案、制订诊疗方案的源头抓起。在总结成功经验的基础上制订新的标准和措施，继续分析查找病案质量中存在或新出现的问题，转入下一轮新的PDCA循环，达到持续改进的目的，不断促进肿瘤内科病案质量的提高。
1.2.2 观察指标
根据肿瘤内科病案质量管理规范及专科内涵质量要求，参照卫生管理部门及医院规定，本科高年资主治医师与副主任、主任医师经过讨论，制订了病案质量查检表。定期检查分析病案中存在的问题，然后运用PDCA循环理论对不合理病案进行干预并观察效果。
2 结果
2.1 PDCA循环干预前病案质量的现状
2012年8月检查病案30份，发现不规范或差错总计37件次，其中主治、主任查房录15次（占总差错的40.5%），首次病程录10次（占总差错的27.0%），出院小结4次（占总差错的10.8%）（表1）。
2.2 PDCA循环干预前后不规范（差错）次数的比较
经过PDCA中有针对性的4个阶段一轮循环，本科病案质量持续改进达到预期目标，病案中不规范或差错数及百分率显著下降。与2012年8月相比，2012年12月肿瘤内科病案中不规范或差错数、百分率较前明显下降，应用PDCA循环后肿瘤内科病案质量取得长足进步与改善（表2）。
3 讨论
原卫生部从2005年至今，在全国开展了以患者为中心、以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，对全国医院的质量管理起到了重要的推动作用[1-2]。在2012年的“优质医院评审”和“医疗质量万里行”活动中，通过对评审标准的不断学习，认识医疗质量持续改进是其中的关键，而肿瘤内科的医疗质量很大程度上需要通过病案反映出来，同时病案质量的改进也有利于医疗质量的提高。
复旦大学附属中山医院在创建“优质医院”的过程中，于2011年在各个科室引入“质量持续改进”管理理念，通过“种子培训师”方式在各个科室进行PDCA循环理论的教育、培训与指导。PDCA循环或称戴明循环（Deming cycle）[3]，是管理学中的一个通用模型，由美国著名质量管理专家戴明提出。它是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括P、D、C、A 4个阶段，是一个循环、持续向上、永不停止的过程，因此也被称为持续改进螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。肿瘤内科病案质量管理不但是科室医疗质量和管理管理工作的核心内容，而且需要不断完善并持续改进；既是医疗安全、质量和临床科研的前提，也是重要的教学内容。通过PDCA循环理论的学习，全科室成员从住院医师到主任医师达到思想认识上的理解与统一：病案质量持续改进离不开科学的管理方法方式，解决病案中存在的不规范、差错等问题，提高肿瘤内科专科病案质量需要运用PDCA循环科学程序，并形成有效的长效机制保证病案质量持续改进。
PDCA循环理论最早应用于企业生产品质的改善和管理体制的变革，以后逐步推广，广泛应用于企业、军事部门、服务机构、商业院校、医院等。其在医院内部的推广中，应用于处方管理[7]、医疗质量[8]、临床护理管理[9]多个方面。实践证明，PDCA循环理论的应用可以显著提高肿瘤内科的病案质量，从而进一步带动临床医疗和教学水平的提高。肿瘤内科病案质量的持续改进，需要全科室医师的共同参与、配合。从科室病案质量的改善结果可以看出，科室病案书写管理中，科学方法的应用与管理制度建设是提高病案质量的重要前提，加强专业知识的培训和考核是基本手段，同时保证充分的病案采集、书写时间及自查对提高病案质量则是必要条件。医院医务科、病案管理部门、各专业科室也需要制订相应的规章制度，组织相关法律法规的集体学习，促使各级医师熟悉、掌握《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等文件，针对病案质量问题定期举办专题讲座，对病案书写质量进行定期抽查、考核，对严重质量不合格病案加强处罚力度，对优秀病案进行嘉奖表扬，提高医务人员的病案质量意识，培养良好的书写习惯、严谨的工作态度。在整个质量持续改进的过程中，不断提高认识，住院医师担任病案书写工作，必须及时、真实、有条理地记录上级医师查房意见，防止重大差错和缺陷发生；主治医师对病案质量进行监督控制，每日检查住院医师书写的病案，及时发现病案书写中的问题、指导整改，同时教学相长、提高查房水平；副主任医师或主任医师对拟出院患者病案进行出院前质控，以杜绝病案中存在的严重问题。
与其他临床学科比较，肿瘤内科自身特点比较突出，缺乏统一规范的教学大纲及专科教材，有关教学内容多穿插到基础医学、内科学、外科学等各学科中讲授；专业性强，涉及的内容广泛（如分子生物学、病理学、内科学、外科学、化疗、肿瘤放疗）；临床病例复杂多变，治疗模式涉及多个学科；药物种类繁杂，新药更是层出不穷。新职工和轮转医师临床肿瘤内科的内容掌握较少且缺乏系统性，常对病案书写感到难以掌握、抓不住重点。因此，有必要在科内各级医师之间定期开展病案质量持续改进活动，充分应用PDCA循环理论，结果发现做好新职工、轮转医师岗前培训非常重要，病案质量不单单是责任心和书写方面的问题，与专业能力、医疗质量密切相关，因此加强专业知识培训、考核是病案质量持续改进的关键措施之一，在查房中合理安排小讲课是重要方法。
PDCA循环4个阶段之间紧密联合，环环相扣，有序推进，从制订计划目标到具体实施、总结经验，从发现问题到逐步解决、形成相应标准，促使病案质量持续改进。本科在应用PDCA循环模式后，病案质量控制实现了制度化、规范化、标准化，达到了促进病案质量持续改进的目的，在医院的病案管理中值得进一步推广。
[参考文献]
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[8] 戴林，沙震宇，仇永贵.医疗质量持续改进警示制度的实施体会[J].交通医学，2012，26（4）：396-397.
质量
核心制度——十三项核心制度
操作规范——三基训练
诊疗常规——单病种质控
规范的流程——临床路径
合理用药——抗菌素合理应用
手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理
科室档案管理：
一、 文件夹1、医疗技术、操作规范 诊疗常规管理 医疗技术目录。 新技术、新项目管理。 医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。
二、 文件夹2、医疗质量与安全持续改进 依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。 质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理结构图。 主任、副主任职责。 各级医师的岗位职责。 质控员职责。 缩短平均住院日的措施。 医院医疗质量考评结果通报。
三、 文件夹3、手术与安全管理 《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》 手术分级管理制度 围手术期管理制度 手术分组管理目录《各级医师手术范围》。 界定术前讨论与疑难病例病种。 年手术操作名称及例数 重点操作项目与授权制度与目录。
四、 文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件。
五、 文件夹5、重症病人管理与流程 常见内科急病及突发公共事件流程图。 本科室危、重病人界定。 重症病人抢救预案与流程图。 危急值登记本。 疑难病例讨论本。
六、 文件夹6、应急预案 《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤）
七、 文件夹7、合理用药 抗菌药物管理规范（药剂科制定）。 本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。 本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。
八、 文件8、医院感染管理 院内感染例数及感染率。 清洁手术切口感染率 医院感染现患率。 垃圾处理及流程。 传染病上报。
