时间：2023-09-04 16:54:57
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗质量控制管理制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 质量控制;血液透析;安全性
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院血液净化室
近年来血液净化技术呈迅猛发展,且血液净化技术有着其本身的专业特性,在整个治疗过程中,辅助设备繁多,操作复杂,技术性强。为了保证血液净化技术质量和安全,质量控制和安全防范显得尤其重要,而血液净化室质量控制的重点是感染控制、反渗水处理系统、复用系统[1]。我院血液净化室于2006年1月起针对血液净化室的专科特点把质量控制不断改进并持续贯穿整个日常医疗过程中,对提高血液透析患者在血液透析过程中的安全性取得了良好的效果,现报告如下。
1 一般资料
我院血液净化室现有固定血液透析机16台,床边血滤机3台,目前固定的维持性血液透析患者106人,每月血液净化治疗达800余例次。血透护士14名,血透医生2名,选择统计2003年1月至2008年12月所有环境采样细菌培养结果报告,包括本院质控中心每季度的抽样检查,并统计6年中血透患者的热原反应发生率、血管通路感染发生率。
2 质量控制实施方法
2.1 建立健全的规章制度 提高医疗护理质量确保患者治疗安全,是血液净化工作的重点和根本,为使血液净化各项工作良性运行,使工作规范化、操作常规化、管理制度化,血液净化必须有完善的规章制度和管理机制。按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构血液净化管理办法》规定、结合实际工作制定切实可行的规章制度,内容包括:血液净化工作制度、血液净化医院感染管理制度、消毒隔离工作制度、消毒隔离工作检查制度、血液透析技术操作程序、业务学习制度、记录和保管资料制度、乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者登记制度、工作人员培训制度、设备保养维修与清洗制度、透析用水定期消毒和消毒效果检测记录等。每月对各项制度和质量控制的落实情况进行督查,对存在的问题给予分析,提出整改措施并不断完善。
2.2 环境质量控制
2.2.1 血液净化室设置在清洁、安静较独立的区域。划分污染区、半污染区和清洁区,对乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者要与一般患者隔离。医务人员、透析患者进入血液净化室应有各自的通道,治疗室、办公室、更衣室、水处理室、储藏室、清洗消毒室(复用间)、处置室、接诊室、卫生间等分开设置。
2.2.2 血液净化区空气要求 环境卫生学监测及卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境,有空气消毒装置、空调等,保持室内恒温,湿度适宜,空气清新,光线充足。每日定时对血液净化室进行空气消毒,早晚两次定时开窗通风,保持室内安静、清洁、整齐,预防呼吸道疾病交叉感染的发生。每月做一次空气、物表、医务人员手等细菌培养,血液净化区空气细菌菌落总数≤500 cfu/cm3、物表细菌菌落总数≤5 cfu/cm2、医护人员手细菌菌落总数≤5 cfu/cm2。
2.3 消毒隔离管理
2.3.1 严格执行消毒隔离制度及无菌操作,进入血液净化室必须更换专用工作服、戴帽子、口罩、穿专用鞋,为患者操作治疗前后应严格洗手,为患者穿刺时必须戴手套,并要求一人一更换。
2.3.2 一次性物品 透析器、血液管路、内瘘穿刺针使用后应毁形分类,透析器、血液管路置于黄色塑料袋内,塑料袋内容物量不得超过3/4满,双层封扎。内瘘穿刺针放置于锐器盒内,3/4满时使用有效的封口方式,由专人负责回收,密闭运送,并做好交接登记,严禁复用和回流社会。
2.3.3 复用透析器 按卫生部关于《血液透析器复用操作规范》要求,严格按照复用程序进行冲洗、清洁、检测、消毒等处理。透析器消毒后,上机前每月定期对透析器血室内容物进行随机细菌培养,细菌菌落总数=0 cfu/ml。复用透析器使用前必须达到最短消毒时间消毒后方可使用,放置时间过长超过要求的,必须重新消毒后方可使用,并使用特定的清洁剂和消毒剂,确保其安全性和有效性。复用透析器必须专人专用,在连接患者引血前必须充分闭路循环透析器,并用生理盐水1000 ml预冲,使透析器血室无消毒液残留。乙肝患者一次性使用透析器、血液管路,严禁内瘘穿刺针复用。
2.3.4 消毒液、透析液的管理 注意各种消毒液、透析液的有效浓度和存放方式,避免存放时间过长,消毒液须现配现用并严格掌握有效浓度。各种消毒液、透析液使用后及时加盖避免暴露于空气中,防止被污染及有效浓度的下降。每月定期做一次细菌培养,伦那灵细菌菌落总数=0 cfu/ml,茂康碘细菌菌落总数≤100 cfu/ml,透析液A、B原液≤200 cfu/ml。
2.3.5 血液透析治疗结束后 血液透析机严格按照操作规程进行冲洗、消毒。对治疗时溅到机器版面上的液体、血迹和污渍及时清洁擦拭,并用含有效氯消毒剂擦拭消毒,显示屏用75%乙醇擦拭。床单、被套、枕套一人一用一换洗消毒,物体表面及时擦拭干净,地面保持清洁无污物,并做好终末清洁消毒工作。
2.4 水处理系统的质量控制
2.4.1 透析用水应符合美国先进医疗设备协会1981年提出的透析用水标准。为确保透析患者的安全,对透析用水有严格和特殊的要求,必须清除所有对人体有害、影响透析液浓度、对透析设备造成损害的物质,降低透析相关溶液中的内毒素水平,减少维持性血液透析患者的微炎症反应等相关并发症,提高血液透析患者安全和生活质量。
2.4.2 加强对透析用水及透析液制备输入过程的质量检测,每月定期对水处理系统、透析液出入口等进行细菌培养,每3个月对反渗水、透析液进行内毒素及污染物检测。取样口要选择合适的地方,既易于取样又能代表水处理或透析液的污染情况,当水处理停止使用一段时间、水路不正常的情况下,检测的频率要大一些[2],当疑有水处理系统和透析液污染或有严重感染病例时,应增加采样点,并及时进行检测,当检测的结果超出规定标准时,查找每个配置环节,分析原因采取处理措施后,须经再复查,直至符合标准要求。各采样点细菌菌落总数应:透析用水≤200 cfu/ml,透析液入口≤200 cfu/ml,透析液出口≤2000 cfu/ml ,内毒素≤1EU/ml。
2.4.3 建立维护保养制度,制定合理的管理程序和规范具体措施,实行专人负责,专人登记,做到及时发现问题及时解决处理。对水处理系统各项数据、故障发生、更换配件,做好登记并保留原始记录。
3 结果
3.1 质量控制管理全面实施前(2003年1月至2005年12月)后(2006年1月至2008年12月)各项环境卫生学采样监测合格率比较,九项环境卫生学采样监测在质量控制管理全面实施后合格率有明显提升,差异有统计学意义(P
3.2 质量控制管理全面实施前后热原反应发生率比较,结果见表2。
3.3 质量控制管理全面实施前后血管通路感染发生率比较,结果见表3。
表1
2003年至2008年各项环境采样细菌培养合格率比较(份,%)
采样项目
实施前实施后
采样份数合格份数合格率(%)采样分数合格份数合格率(%)P值
透析A、B原液969295.898981000.041
透析液入口1039592.210710598.10.045
透析液出口1039695.110710699.10.027
反渗水676191.1717098.50.043
使用中消毒剂867991.9848398.80.032
物体表面625487.1676597.00.048
工作人员手413585.4434297.70.041
净化室空气362877.8363494.40.041
复用室空气383078.9373594.60.046
表2
热原反应发生率比较(%)
采样项目
实施前实施后
透析例次发生例次发生率(%)透析例次发生例次发生率(%)P值
热原反应226572361.04245861650.670.000
表3
血管通路感染发生率比较(%)
血管通路
实施前实施后
例数感染例数发生率(%)例数感染例数发生率(%)P值
内瘘21683.7023420.850.041
股静脉插管13796.5714221.410.027
颈内静脉插管4249.526711.490.050
4 结论
血液透析治疗技术复杂,影响效果的环节多,设备依赖性高,有一定的特殊性,容易发生医疗问题,故笔者从2006年1月起对本血液净化室实施严格的质量控制,如进一步健全各项规章制度,改善透析环境,促进透析环境质量的提高,通过对透析用水系统、透析过程、透析仪器设备等的质量控制,收集、记录每年的质量控制数据并进行统计分析,不断发现问题,不断改进质量,不断提高质量。笔者并对每个医务人员要求严格执行规章制度,分清职责,加强岗位责任制,不断改进透析方式、方法,提高透析效果。从而有效的降低热原反应、血管通路感染等并发症的发生,提高透析安全性、舒适度和患者的生活质量,这也是透析质量控制的具体表现。
质量管理是通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进,使其具体管理措施实施,持续质量改进是一个不断发现问题,不断改进质量,不断提高质量的过程。质量控制与持续改进,采取有效的工作方法与对策,是每个医务人员面临和探讨的重要课题[3],血液净化室是医院的重点科室,血液透析患者是医院感染的高危人群,而血液透析又是一个及其复杂的非生理过程,每个环节都是医院感染的高危因素[4],因此,必须加强血液净化室的质量控制管理,严格检测和质控,并把监控与预防始终贯穿在整个日常的医疗过程中,全面提升医疗质量,确保患者医疗安全,促进现代血液净化事业及技术的持续发展。要使血液净化工作及管理与国际接轨,需要血液净化专业工作者共同建立血液透析质量管理体系,建立健全的监督评价和改进机制,不断规范血液净化室的临床实践行为,是广大血液净化专业工作者面临的迫切任务。
参 考 文 献
[1] 林惠凤.实用血液净化护理.上海科学技术出版社,2005:218-220.
[2] 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:60-75.
2005年国家卫生部和中医药管理局决定在全国开展“医院管理年”活动，活动的主题是“以病人为中心，提高医疗服务质量”，明确了办院的方向和目标。为了坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民的宗旨，促进医院的建设，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，成为医院管理者的重大课题。
1医院管理年活动的意义
医院管理年活动推出了一系列的质量评审考核标准,如何借助这一政策，把握好医院发展的契机，是摆在医院管理者面前的一个重要课题，护理管理者也不例外。在开展医院管理活动的过程中，各医疗机构要按照评审考试标准，建立建全各种相关制度，规范医院的管理，建立长效监管机制，对在医疗活动过程中出现的一些不合理方面进行严格的管理针对存在的问题要进行持续不断的改进，要充分体现出医院管理年的“主题”和发展目标。
2医院管理年活动中，护理工作存在的问题
2.1临床一线护理人员缺乏：在开展医院管理年活动中，就护理工作而言，工作量不断增大，人员不足,重医轻护是各医疗机构普遍存在的现象。随着医疗体制改革和医院规模的发展，在县级医院护理人员在不断地向医院的一些岗位分流，如电脑记账、病案管理、防保、新农村合作医疗账目核算管理等，造成临床一线护理人员严重缺编。
2.2护理工员整体素质偏低：随着现代医疗服务市场的快速发展，医院规范扩大，使临床一线护理人员紧缺，为了医院工作的正常运动，大量地聘用护校毕业的护士以缓解护理人员的不足。由于教育和卫生体制的改革，医院用人机制受限，护理人员储蓄长期不足，人员结构出现了青黄不接的现象，护理人员结构没有形成梯队，加之护理学校招生“门坎”低而数量盲目增长，使护理教学和临床实践不相匹配。诸多因素的影响，造成了护理人员综合素质不高的现实。
2.3护理管理人员管理水平有限：
在临床护理工作中，科护士长要受院长、护理部、科主任的多重领导，部分护士长对职责认知缺失，工作繁忙，杂事较多，与科主任的沟通受限，有时不能很好地履行护士长的职责，使自己的管理水平受限。
3医院管理年活动中护理管理的思考
3.1建立有效的质量控制管理体系，督促各项制度的落实：护理质量控制与管理是护理管理工作永恒的主题。护理质量的改善与提高是医院评审、社会评价护理工作的主要指标。建立有效的质量控制管理体系不仅能提升护士的工作能力和综合素质，同时促使了医院对工作人员的规范管理，使人力资源得到合理的运用和管理。
3.2及时的督导，协助解决护理工作中的问题和管理难题：护理部和护理质控组每月对全院的各项护理工作进行不定期的全面检查，针对质量检查中存在的问题，及时向所在科室的护士长进行现场反馈。在每月的护士长例会上进行质量分析，对有争议的问题展开讨论，通过充分研讨和广泛征求意见，提出持续整改方案，不断修改完善各项管理措施。
目的探讨质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用效果。方法将2015年1—12月手术患者3473例设为对照组，将2016年1—12月的手术室手术患者4482例设为研究组。对照组采用常规护理管理，研究组在对照组基础上通过质量控制小组进行护理管理。比较2组的护理不良事件及护理满意度。结果研究组手术室护理不良事件发生率为0．29%(13/4482)，低于对照组的2．71%(94/3473)，差异有统计学意义(P＜0.05);研究组护理满意度为98．39%(4410/4482)，高于对照组的90．30%(3136/3473)，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论质量控制小组管理模式应用于手术室护理管理可以减少手术室护理不良事件发生风险。
关键词:
质量控制小组;管理;手术室;消毒;手术器械
手术治疗是疾病治疗的重要方式，在手术治疗疾病的过程中配合有效的手术室护理管理，提升手术护理质量，对保证手术顺利进行、促进患者康复具有重要作用［1］。本研究自2016年开始在手术室护理管理中实施质量控制小组管理模式，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2015年1月—2016年12月在四川省骨科医院手术室手术的患者7955例，将2015年1—12月手术室手术患者3473例作为对照组，2016年1—12月手术室手术患者4482例作为研究组。
1．2方法
对照组采用常规手术室护理管理，研究组在对照组基础上建立质量控制小组进行管理，具体操作如下。1．2．1建立质量控制小组:根据科室的实际工作内容，建立多个质量控制小组，其中手术室器械管理小组主要对手术过程中需要使用的手术机械加强管理，做好机械准备、手术设备检查等工作;手术室护理文书组主要对护理过程的文书进行管理，对手术室护理做好记录;急救管理小组主要负责手术室的急救准备工作;消毒隔离组负责管理手术器械、手术室以及患者等的消毒隔离工作;管理质量检查组负责检查各个小组的工作内容是否达标，监督强化每个小组的工作，加强护理质量。每个小组包括4～5名护理成员，由高年资、经验丰富的护理人员为护理小组组长。1．2．2加强护理培训:组织科室护理人员参与护理培训，医院要邀请资深的护理人员向全体护理工作人员进行培训，讲解手术室护理的重要性，加强护理人员的责任意识和服务意识，提升护理人员主动积极性。此外，针对不同的护理小组，还应该根据小组的具体工作内容进行培训，组长为小组成员发放护理质量控制管理表格，讲解护理质量控制管理的相关内容。小组成员可对护理质量控制管理的内容提出意见或者建议，对不合理的内容进行修改。在实际的手术室护理过程中，组长还应该为小组成员分配工作任务，明确成员的职责，使护理工作有序进行。1．2．3落实护理质量管理制度:在实施质量控制小组管理模式的同时，落实护理质量管理制度，质量检验管理小组定期或者不定期对每个小组的护理工作进行检查，加强对手术室护理工作的评价，对护理过程中存在的问题和不合理的情况及时指出并纠正，提升手术室护理的规范性。
1．3观察指标
观察2组护理不良事件发生情况和护理满意度。护理满意度采用医院自制的满意度调查量表进行问卷调查，总分100分，其中总分＞90分为非常满意，总分60～90分为满意，总分＜60分为不满意，护理满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。
2结果
研究组发生护理不良事件13例，发生率029%(13/4482)，对照组发生护理不良事件94例，发生率2．71%(94/3473)，研究组护理不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。研究组患者对护理服务非常满意2413例，满意1997例，不满意72例，满意度98．39%(4410/4482)，对照组非常满意1123例，满意2013例，不满意337例，满意度90．30%(3136/3473)，研究组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
近年来，随着人们对医疗管理体系认识的不断加深，人们已经认识到手术室护理对手术的重要性，因此，在实际的手术过程中，应该加强手术室管理，提升手术室护理质量，从而为临床手术奠定良好的基础，促进患者的快速治愈，同时提升患者的护理满意度。在手术室护理过程中，采用质量控制小组管理模式进行管理，针对科室的实际工作建立不同的质量管理小组，选出小组长，为小组成员分配明确的护理任务和职责，加强手术室护理过程中的消毒隔离管理、手术器械管理以及手术文书管理等，通过护理质量检查小组的监督管理工作，能够规范手术室护理中的操作，减少手术室不良事件的发生［2］。且本研究结果显示，研究组护理不良事件的发生率显著低于对照组，研究组的护理满意度要高于对照组，说明质量控制小组管理运用到手术室护理管理中，规范了护理操作，能够有效提升护理质量。本研究结果与相关文献［3］报道数据相一致，再一次验证了质量控制小组管理运用到手术室护理管理中具有良好的作用。
参考文献
［1］别逢桂，李柳英．质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用［J］．护士进修杂志，2012，27(7):596－597．
［2］王荣梅，史念珂，赵岳，等．医护合作情境模拟教学在手术室护理中的应用［J］．中华护理杂志，2015，50(3):336－339．
【关键字】消毒供应；作业标准；消毒供应中心；控制管理
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0270-02
在现代化的医院各部门设置中，医院的消毒供应中心是重要的组成部分，它承担着医院各个科室所有重复使用诊疗器械、器具以及物品清洗的任务，是保证无菌化操作的关键，它属于是消毒、灭菌以及无菌物品供应的负责部门，它的工作质量是否良好直接关系到医院的医疗护理工作质量，特殊情况下还会对病患者的生命安全带来严重的安全隐患，因此，建立一个标准、严格的消毒供应中心作业标准就显得十分有必要，这也是强化消毒供应中心环节质量控制管理的重要保障，需要医院管理工作者予以重视。
1 消毒供应中心作业标准的建立
1.1消毒供应中心的作用
要建立一个标准合理的作业流程，首要做的工作就是明确消毒供应中心的职能作用，作为医院部门体系中重要的组成部分，它的主要工作就是把医院所有需要进行消毒处理以及灭菌的物品统一回收，然后对这些物品进行一系列的消毒处理，包括分类、清点、消毒、清洗、检查、包装、灭菌以及监测发放等等环节，这些流程的开展每一环节都要保证无菌化，严格按照标准流程进行，保证消毒效果的良好，从而给医院的各个科室提供清洁的医疗器具，保证医疗活动的安全进行。一般来说，消毒供应中心的工作人员都是经过专业培训后担任的，其中也有很多经验丰富的专业人士[1]。
1.2医疗器械回收发放流程的规范化
各个科室在使用完医疗器具后，要将其统一的回收于一个密封的回收箱中，然后由消毒中心的工作人员在特定的时间采用专用的密闭车下收，然后运送至消毒中心，按照不同科室所使用器具的不同，进行合理的清点、分类，依据医疗器具的自身性质以及受污染的程度采取相适应的清洗、消毒以及灭菌的方法，以确保消毒效果的高效，经过消毒灭菌后的医疗物品要由消毒供应中心的工作人员用专车运送到各个科室中，以确保医疗器具的全过程清洁，满足回收发放作业的标准规范化要求。
1.3消毒供应中心的合理化布局
消毒中心供应作业标准的开展要有基础的保障，内部各个区域的规划要明确，不同的区域之间要有实际的屏障隔离，建立各个区域之间的空气压差。此外，还要有一个合理的专用出入口，按照物品流动符合单向流程的原则，实现人和物的分流，由污染到清洁，采用强制通行的线路方式，避免逆行，有一套符合现代化医院管理的基本设备，尽可能的实现医疗器械消毒物品在消毒供应中心的良好循坏。
1.4合理配置人力资源
消毒供应中心的人力资源配置是否合理有序，在很大程度上制约着消毒工作的开展状况。在现代医院的整体人力资源结构配置中，逐渐呈现出年轻化的特点，充分发挥出护士长的专业优势，并制定一个合理的分层次，有目标的制定培养计划，从而提高消毒供应中心工作人员的整体素质水平，在新形势下采用新的理论，并实时调整管理策略，激发出工作人员的工作积极性，使其可以发挥出自身最大的潜能，保证消毒供应中心环节质量管理控制工作的高效落实。
1.5建立标准化的管理制度
消毒中心作业流程的标准化，还需要有一个明确标准的管理制度作支撑，实行精细化的管理方式，把质量管理控制的意识贯穿到整个工作中，每一个工作人员都是质量控制的对象，同时也是质量控制的实施者，在各项制度制定完成后，还需要做的就是建立一个完善的监督机制，并在此基础上制定公正严明的奖惩制度，根据工作人员的工作实际和医院科室的工作特点，把各个环节的工作责任进行细致化，做到专人专管，由专门的人员定期的进行质量检查和落实，实行科学的规范化管理和严格的质量控制[2]。
1.6消毒各个环节的控制
消毒各个环节一般包括分类、清洗、消毒、检查、打包、灭菌以及监测等等环节，对于其中几个重要环节要给予特别的质量加强措施。对于清洗环节，要保证彻底完整，采取手工方式和机械方式相结合，以确保灭菌环节的顺利开展，例如对于管腔类医疗器具的清洗，就要采用一系列的环节，像酶浸泡――管腔刷洗――水枪、气枪冲洗――入超声清洗机清洗――再次水枪、气枪冲洗――入喷淋清洗机等的程序，提高清洗效果。
1.7包装打包环节的质量控制
消毒中心的工作人员在进行消包装打包时，要保证包装效果的醒目、清晰，对消毒的各个事项内容有明确规定，例如责任人、物品名称、灭菌名称、有效期、灭菌采用的器具型号以及包装的具体形式等都有明确的说明，对于各个科室来说，也要有质检人员来进行再一次的检查，采用5倍放大镜，如果出现不合格的物品就要及时返回重新消毒灭菌。
2 提高消毒供应中心作业标准在消毒供应中心质量管理中的应用效果
2.1最大限度的利用资源，节约成本
对于消毒中心部门来说，基于自身工作的特殊性，需要对现有的资源进行合理的利用，从而实现人力资源的节约，保证工作人员可以积极投入到工作中。消毒供应中心环节的质量管理控制需要有标准的消毒作业流程做基础，对各个科室的医疗器具消毒灭菌可以顺利完成，尽可能的减少临床科室常备器具的数量，这样可以提高医疗器具使用的效率和频率，降低重复灭菌的次数，进而延长医疗器具和灭菌器具的使用期限，保障医疗工作的顺利安全进行。
2.2控制污染源和损伤的出现
医院消毒供应中心可以采取集中管理的模式，从消毒物品的回收开始到最后的检查发放都要有严格的流程管理，这也可以为消毒供应中心的质量管理奠定良好基础，在具体的消毒灭菌工作开展中，尽可能的减少工作人员与污染了的器械相接触次数，这样可以避免工作人员受到感染，进而实现对医院感染的有效控制，减少了污染源的产生，工作人员操作的规范性也可以保证医疗器具的完整性，不会发生较大的损伤[3]。
2.3提高灭菌物品的自身质量
医疗器具的消毒灭菌工作有消毒中心按照标准化的作业流程进行，保证消毒供应中心的质量管理工作良好，改变传统的各个科室去污处理的盲目无序状态，这样也可以起到保护环境的作用，此外，也要有监督管理人员加大这方面的监督力度，保证灭菌消毒的质量。
3 总结：
医院消毒供应中心的作业标准化可以大大提高医疗器具的消毒灭菌效果，为各个科室医疗工作的顺利开展提供有力支持，对于医院管理来说，就要按照不同科室的工作特点以及消毒灭菌的特殊要求，合理的布局消毒场所，并建立一个标准、合理的作业流程，从而保证消毒供应中心的质量管理控制的良好，也就促进了医院医疗工作的顺利开展。
参考文献：
[1]张利霞，郑蔚.环节管理在消毒供应中心质量控制中的应用[J].医药论坛杂志，2010，31（06）：64-65.
摘要：医疗业务档案是医院医疗业务管理工作的系列资料记录，是医疗单位档案的重要组成部分，是医院领导决策和制订规划的科学依据，也是医务人员从事临床科学研究的重要凭证。目前医院档案管理普遍存在重视党政、人事、基建、设备、财务等各类档案，轻医疗业务档案管理。因此，档案员抱怨业务档案难收，而职能业务部门却埋怨综合档案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院规定医疗纠纷实行“举证责任倒置”［1］以来，加强医疗业务档案的管理［1］，提高医疗管理水平，对于促进医疗事业的发展具有重要作用，应列入医院业务管理建设重要的议事日程。
1医疗业务档案管理探索
1.1加强医疗业务档案管理根据医院业务改革归档范围：一般医院的医务部、护理部均抓质量、管理，由于两个部门各自独立，难以把医疗业务综合反映。论文百事通随着医院管理专业化的要求，综合业务部门走向专业化之路已成必然趋势。为此成立专门质量管理部门-质量控制部，把质量控制的职能从医务部和护理部中分离出来，同时全面监控全院的医疗质量，负责检查、督促、改进、医疗纠纷事件的管理等，使质量管理工作逐步走向系统化、规范化、标准化。医务部负责医疗制度的制订与落实、进修管理、医务人员调配、各科室业务协调、资源调配等日常医务管理工作，管理病案室、院感科，医务部就会形成较全面的相关资料。护理部负责全院护理人员的培训、护理制度的制订与落实、流程改造、人力资源调配、护理市场拓展、新技术、新项目开发等。科教部负责全院科技申报、报奖，带教工作、继续教育管理等工作，主要职能部门形成的资料较全面地反映一家医院整体医疗业务的管理水平。根据日常工作和职能，职能部门之间需要经常沟通了解，及时变更归档范围。
1.2建立一支高素质的专、兼职档案管理员
目前兼职档案员队伍常不稳定，行政人员实行轮岗制，人员一年半载就会更换。应向各级领导宣传档案工作法规，提高员工的法规、责任意识。在人手方面予以支持。综合档案室要及时了解人员调动情况，并对新同志进行档案管理培训，每年邀请档案局老师对全院兼职档案员进行专业培训，鼓励档案员参加继续教育学习和外出理论研讨交流。职能部门是医院管理的主要部门、日常事务烦琐，人员少、工作忙，希望把原始材料全部提交综合档案室，就不用再管了。档案员需要不厌其烦地上门指导，有计划重点帮助整理，从分类、装订、整理各个环节进行指导。1.3业务档案的收集、整理、归档
医疗业务档案的收集和整理，需要制定《医疗业务档案归档制度》，参照文书档案整理规则，按照年度－问题分类。(1)医务管理主要有：医疗制度的落实、进修管理、会诊协议和记录、病例讨论制度及记录、学术委员会记录、技术水平年度考核资料、医疗队卫生支农工作汇总、下乡证明、临床医疗质量与工作效率年度报表、健康教育宣教资料、传染病报告记录、医院内感染管理措施、监测记录、执业医师注册管理，以及药剂、检验、病理、麻醉、放射的管理。质量控制管理主要有：医疗事故争议登记报告处理、医疗安全报告措施效果评价，安全教育内容会议记录、服务质量监控组织、病历书写质量标准及监控考核方法、年及季度监控汇总。护理管理制度落实检查记录、护理查房记录、护理教学培训记录、护士技术操作考核评价记录、护理书写质量考核。(2)专业技术人员业务档案的收集整理：为全面反映员工的专业技能和业务素质，对每一位专业技术人员建立业务档案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部门说明要提供的材料范围，让他们平时有意识地积累资料。向多部门收集，需要较好的沟通协调能力。各部门提供的材料较琐碎且数量大，每年由各部门派人一起整理。专业技术人员的业务档案包括四方面主要内容：①基础材料：个人基本情况，包括个人简历、工作经历；有关学历、学位证明、证书；从事专项技术工作的年限证明材料；参加各种专业培训学习的证明、证书、鉴定、成绩单；参加支农和卫生下乡等医疗工作情况。②从事卫生技术工作的成果材料：著作专题研究报告；学术论文；专业技术新成果鉴定书；其他具有备案价值的各种技术工作成绩的证明。③专业技术任职、技术资格评聘材料：专业技术职务任职资格申请表、申报表、考评表、审批表、证书复印件、聘任合同、任命书。④其他材料：三基考核材料、先进工作者证书、奖状；对外合作攻关成果材料；参加专业学会的证明；工作失误差错材料。(3)完善的病历档案：病历档案对医院有着特殊意义，它是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体，教学的极佳教案，科研的良好素材，而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据。特别是近年来，病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。病历档案保管完好，能及时地收集、整理、归档、利用，并且与医院管理系统数据接口，使用方便，为临床研究发挥了很大的作用。
1.4重视利用，加强编研为临床服务
根据医院医疗业务管理的需要，档案管理人员在各部门调研沟通的基础上，编辑出：《医院管理制度汇编》、《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》、《常用药物手册》、《医学论文汇编》、《疾病病种索引》等十余种汇编材料，为医务人员在平时工作参考提供方便。其中《病历书写指南》、《常用药物手册》对每位医生来说都非常重要。
2加强医疗业务档案管理的建议
医疗业务档案管理是一个复杂的系统工程，是医疗单位管理工作的一项基础工作。结合本院工作实践，作者认为加强医疗业务档案管理要从以下三个环节入手。（1）领导支持：要通过各种形式向领导（院领导和部门领导）宣传《档案法》和有关档案工作法规，充分认识医疗业务档案的重要性，提高领导对档案工作重要性的认识。争取领导的支持，把档案工作列入议事日程，纳入管理规划，做到经常研究档案管理，及时解决档案工作问题，为提高档案管理水平创造条件。（2）用标准规范工作：保证医疗业务档案系统、完整、准确。严把收集关是医疗业务档案的基础，只有做好收集工作，才能保证完整、准确、系统。因此要进一步明确医疗业务档案的归档范围。对归档不齐全的档案材料进行复制，对不符合要求的文件材料，不予签收，保证提高档案基础材料的质量。提高全体医务人员的档案意识，在各个工作环节形成的文件材料，要及时收集登记，由兼职档案员收集整理，最后移交档案室。（3）完善医疗业务档案管理制度：逐步实施电脑档案管理，便于储存、检索、开发、利用。医疗业务档案工作要列入各有关科室的部门职责、岗位职责。印发档案管理标准和档案鉴定统计等各项规章制度到各科室，使档案工作走上制度化、规范化、标准化的轨道，促进医疗业务档案管理工作上一个新台阶。
在新的形势下，乡镇卫生工作正面临着严峻挑战，如何使卫生院走出困境，是摆在我们大家面前的一个重要课题。经我从事20余年的卫生工作经验和以往5年院长一职的工作阅历，且针对我院实际，谈几点举措和今后的努力方向：
一、当前我院医疗卫生现状
到目前，我镇已建立起相对健全的以乡镇卫生院为枢纽的农村三级卫生服务网络，全镇共有中心卫生院1家，乡村卫生所（室）12家，从事卫生工作（包括村医）36人。而全镇总人口13000人，千人口医生数仅占2.76人，开放床位12张，千人口0.92张。从近几年的情况看，我院除仅能提供基本门诊医疗服务外，总体医疗服务能力低下，卫生院生存仍然困难。2011年全院业务总收入43.2万元。其中医疗收入12.2万元，占28.9%；药品收入30.9万元，占71.1%；按年度决算报表反映，总支出104万元。通过8万元药品结余弥补后，全年尚亏损额12万元。
二、造成卫生院生存困难的主要因素
（一）政府对农村卫生事业经费投入不足，以药补医现象依然突出。乡镇卫生院承担着公共卫生职能，卫生投入政策不足，硬件设施落后，医疗条件较差，影响了正常防治任务的完成。
（二）布局不够合理，规模“小、差”问题突出。卫生院、村卫生所（室）均存在规模小、功能弱、布局不够合理以及人员素质低的现象，从“小”字方面看，卫生院虽初具规模，但相对较小，大多数患者到卫生院只是看看门诊而已；从“差”字方面看，房屋、设备、人员、技术，缺少医疗服务能力，尤其是我镇一些边远村屯，如卫疆、新平等村屯出现了只有老少居住的“空壳”现状，百姓缺医少药，迫使患者多半流失异乡他院，从而导致收入减少。
（三）乡镇卫生院体制不活。主要表现在以下两个方面：一是运行中存在“以药补医”的现象，药品收入在全部业务收入中占有绝对比重，占71.7%，在现行管理体制条件下，仍靠销售药品来维持医院现状；二是观念滞后，管理落后，人浮于事。卫生院内部从上到下缺乏制度性的激励与约束机制，领导层缺少创新意识，管理水平不高，经营机制不活；一般职工安于现状，坐等病人上门服务，仍然固守“大锅饭、铁饭碗”思想，不愿改革，害怕竞争，坐以待毙。
（四）卫技队伍严重不适应新时期要求。总的表现在：人员素质偏低，结构不尽合理，在全院20名职工中，有65%的医务人员为初级职称，中级职称5人，占25%；高级职称仅有2人（其中有1名于2011年1月即将退休）占10%。学历低，技术水平不够高，这种状况，不仅直接影响乡镇卫生院的健康发展，更进一步地制约着农村群众的医疗消费需求。其次，近10余年来没有高技术、高素质专业人才来充实和壮大乡镇卫生院，人员进出机制僵化，群众对“小医院”的信任度大打折扣。
（五）卫生院存在管理松懈问题。管理制度不全、或有制度不按制度落实，这些内部管理问题在很大程度上制约了卫生院的整体建设和发展。如：财务管理制度、医疗质量控制管理制度、卫生技术人员业务培训学习制度、卫生院消毒管理制度、院内感染控制制度、一次性医疗器械使用管理制度等等都已建立健全，但缺乏真正意义上的管理。
三、工作思路及工作举措
（一）指导思想
2011年，将在市中医院帮扶三年来的成果基础上，紧紧围绕市卫生局中心工作，开展以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度，努力完成各项医疗工作和任务。
(二）工作思路
1、拓宽工作领域，提高经济效益。在积极抓好卫生院日常医疗工作的同时，2011年要重点做好三项工作。一是加大新农合的门诊小额补偿和新农合住院患者的工作力度。按照市合管办要求，在门诊小额补偿方面，全力与乡村医生紧密配合，利用夏冬农闲季节组织职工对全镇17个村屯的6755名参保人员开展门诊小额补偿大会战，实施送医送药进万家活动。此项工作在2011年的基础上再增加收入10万元。在新农合住院患者垫付工作方面，突出做好乡村医生转诊工作，具体做法是与乡医签订转诊协议，给乡医定指标、定任务，以增加双方收入，这样既防止患者流失，又壮大集体经济，不断增加医院收入。此项工作力争在上年的基础上再增加收入3万元。二是应对突发公共卫生事件，着力做好防保、防疫工作。2011年，要借助国家对“人人享有初级卫生保健”这一契机，全力开展儿童、学生、妇女、老年人等各类群体的预防保健工作。除预防接种等经常性工作，计划一季度完成800余名学生的健康检查，9—10月份开展全镇千名妇女病全面普查活动。三是拓宽思路，主动出击，积极与辖区各单位加强紧密联系，为广大干部职工进行健康优惠体检，进一步扩大医院收入。综上述几项工作，年可实现收入10万元。
2、注重人才培养，壮大卫生队伍。人才是卫生院得以生存和发展的最重要因素，而我院目前卫生技术综合素质偏低，全院中级以上职称的卫技人员比例不足，门诊医师尤其是骨干医师较为缺少，人才缺乏，无后备力量。因此，再困难也要挤出经费加大培训力度。一方面制订完善的进修深造计划，分批定期公派进修。2011年，计划选派1—2人带资进修，力争利用5年时间，尽快完成人员轮训，逐步提高整体业务水平，吸引广大患者来我院就诊；另一方面要加强院内业务学习质量管理，深入开展继续教育，不断提升职工技能水平；第三是积极探索高层次人才（尤其是中医人才）的引进工作，聘请市属医院知名退休专家来我院坐诊，提高卫生服务质量，增加公益效益。
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2011年是推进医改的关键之年。为了进一步搞好2011年医疗业务工作，使各项工作再上一个新的台阶，结合我院实际，制定卫生院工作计划
一、指导思想
以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不但提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以分级治理为基础，创“一甲”最高分；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。
二、目标与任务
(一)内感染治理
院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。
1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。
2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。
3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。
5、规范抗生素的合理使用。
（二）、医疗安全治理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。
1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。
2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。
3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。
5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。
6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。
7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。
（三）、医疗质量治理
医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。
1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。
2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。
3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。
（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。
（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。
（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。
（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。
（四）、护理质量治理
护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。
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行业作风是指行业系统内职工队伍素质修养的组合及外在表现。医院的行业作风建设是医院综合实力的重要组成部分，也是医院精神文明建设的重要内容。长期以来，我院一直将加强行业作风建设、纠正行业不正之风作为医院工作的一项重要内容来抓，坚持标本兼治，综合治理，认真开展纠风专项治理工作。为进一步加强医院管理，抓好行风建设，贯彻落实卫生局关于纠风工作的指示精神，搞好我院的行风建设，促进我院医疗服务质量的管理水平的进一步提高，为广大患者提供良好的就医环境，使我院的各项工作全面上水平，我院制定如下计划
一、降低医药费用，减轻病人负担。为抑制医疗费用不合理上涨，降低药品价格，医院在近期着重抓好药品集中招标采购、降低药品收入占业务收入的比例及门诊人次平均费用和住院病人人次平均费用的工作。最大限度地减少购药成本，从源头上堵住药品回扣的渠道。我院对各科的药比进行了制定工作，对超过上限比例的科室，予以经济处罚。我院采取了多项强硬措施，要切实解决群众看病贵的问题。
二、强化质量监控，提高服务质量。为加强医疗质量监控，我院成立了医疗质量监控领导小组，任组长，组员为和。并且将质控的具体指标与经济分配挂钩，与科室工作考核挂钩，完善了医生外出会诊、参加会议等管理制度，健全了门诊工作管理制度，加大了对各项医疗制度执行情况的监督检查力度。认真落实病人选择医生制度，努力提高服务质量。
三、改进服务作风，改善服务态度，提高服务水平。为强化服务意识，转变服务观念，在加强职业道德教育、职业纪律教育的同时，认真落实已制定的规范与制度，对因服务态度恶劣、违反医德规范及制度被病人投诉者，予以待岗处理，要求全院职工主动为病人服务，帮助病人解决困难，将病人对本部门、科室的综合满意度列为科室工作考核的内容之一，努力改变“脸难看”“惜话如金”的现象，杜绝向病人推销药品的行为。为树立良好的行业风气，要求医生向病人作出不受礼、不吃请、不收红包的承诺，自觉抵制不正之风的影响。同时，加大对病人的宣传力度，通过入院介绍、致住院病人书等形式，让病人知道在西堤头卫生院不送红包同样能得到优质服务，形成一种病人不送，医生不收的氛围和风气。
【摘要】目的：为了有效控制和防范手术室的安全隐患，保证手术室护理安全。方法：分析影响手术室安全隐患护理管理因素，寻找系统内潜在的危机，将安全文化与护理管理相结合，采取针对性防范措施，达到保证手术室护理安全质量的目的。结果：杜绝了手术意外事件和护理差错事故的发生，3年来无一例医疗事故发生，一般护理差错事故 的发生率也明显降低，患者满意度均在95%以上。结论：将安全文化作为一种管理思路运用到手术室护理管理中，可以有效的降低手术室意外事件和护理差错事故的发生，保证患者、环境及物品的安全。
【关键词】安全文化 ；手术室；护理管理
Application of Cultural Security in the Nursing Management of Operating Room
He Xiao-min Li Jun
【Abstract】Object: Effective control and prevention of security risks in operating room, to ensure the nursing security. Method: To analyze the nursing management which effect the security of operating room, reveal the potential crisis, and take a searies of precaution measures, to ensure the security and qualitative of operating nursing. Results: There is rare an operating accident or nursing error during lest 5 years, the incidence of general duty nuring distress is also obviously degrade, the satisfaction rate of patients is 95%.Conclusion: The probability of operating accident and nuring error may depress by the application of cultural security in the operating nursing management.
【Key Word】Security Clture; Oerating Room; Nursing Managment
近年来，由于患者自主意识的增强，在医疗领域中，患者安全被世界卫生组织（WTO）及欧美国家高度重视，自从1999年美国医学研究所（institute of medicine, IOM）发表了题为《孰能无过：建立一个更加安全的医疗保障系统》(To Err Is Human: building a safer health system)的报告［1］,患者的安全问题已引起医学界、公众、许多国家政府和国际社会的高度关注。手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断，并担负危重病人抢救工作的重要场所，随着外科高、新、难手术的开展，手术室护理人员所担负的风险系数也越来越高。手术室安全隐患却无处不在，严重影响患者的安全与利益。针对手术室存在的各种安全隐患，我院将安全文化与护理管理相结合制定了一系列安全管理措施，从而最大限度地保证手术病人的安全与利益。现将方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院是一所三级医院，开放床位700多张。手术室现有18人，均为女性，平均年龄26岁。其中副主任护师1名，主管护师6名，护师7名，护士4名。学历：本科3名，大专 12名，中专3名。
1.2 方法
1.2.1 分析手术室安全隐患的护理管理因素:黄祖瑚认为［2］引发安全事故的管理系统原因有：医务人员过度疲劳，工作时间延长；工作压力过大；临床医护人力不足；医疗仪器陈旧、落后；医务人员无危机感，对于危险（患者/器械/制度操作）后知后觉；对患者缺乏安全意识，沟通不足，团队合作精神不足。主要有安全教育薄弱，安全管理制度措施不健全，业务技术培训松懈，设备物资管理不完善，防止交叉感染的措施不力等。其中各项规章制度不健全，无章可循或有章不循，不认真执行技术操作规程及各种查对制度，甚至，是目前医疗事故纠纷发生的主要原因，也是对患者医疗安全的最的大威胁［3］。实际工作中，管理监督不力是影响安全的主要因素［4］。
1.2.2 防范措施
1.2.2.1 加强安全文化知识的培训:组织全体护理人员学习安全文化的定义、安全与效益、安全行为和安全心理、人的安全素质、安全人格的塑造、安全知识和安全技能，通过学习让大家充分认识到护理人员实施的安全护理行为是复杂和动态的，具有多样性、计划性、目的性、可塑性，并受安全意识水平的调节，受思维、情感、意志等心理活动的支配；同时也受道德观、人生观和世界观的影响；态度、意识、知识、认知决定护理人员的安全水平，因而护理人员的安全行为表现出差异性。通过日常的安全教育手段使护理人员的安全知识和安全技能得到保证和提高。
1.2.2.2 加强法律法规、规章制度、职业道德的学习:组织科室护理人员观看《护士行为规范》、《护士职业道德规范》等音像教材，学习《护士管理办法》《医院感染管理办法》《医疗事故处理条例》等法律法规，进一步加强护士职业道德教育，增强安全意识，严防护理缺陷的发生。积极参加政治学习及卫生行政法律、法规、医院各项规章制度的学习。提高思想政治觉悟，增强法律意识，严格执行医疗护理规章制度及技术规范，使护理人员懂法、用法、依法，把护理安全与有关法律紧密地联系在一起，杜绝医疗事故的发生。
1.2.2.3 建立健全各项规章制度，促进科室管理科学化、规范化:制定手术室常见意外事件的应急预案、流程，品、高频电刀、心电监护仪、C型臂、多功能电钻、各种腔镜、微量泵、电凝、显微镜、超声刀、等离子刀、护理人员自身安全等手术室安全管理制度、手术室护理常规。组织全体护理人员参加学习、操作培训、理论考试等，注重理论与实践相结合，对未掌握的知识进入下一轮的培训计划，对新参加工作，理论知识薄弱的个别护理人员，安排护理质量小组的成员实行一对一的辅导，直到掌握为止。完善各项规章制度，规范护理质量控制工作的各个环节，使护理管理者和各级护理人员对护理质量控制更加深入，使管理目标更加明确，也使护理服务的各个环节始终处于受控状态，从而有效的发挥质量控制中的职能作用。
1.2.2.4 加强护理质量管理知识培训:组织护士长、护理质量管理小组的成员学习护理质量的概念、重要性、特点、原则，PDCA循环的概念、特点、步骤等相关知识，制定护理质量管理制度、职责、护理质量标准，使每个护理质量管理小组成员认识到护理质量管理的重要性，掌握护理质量控制标准，掌握护理质量管理的实施方法，掌握护理质量管理内容及细则。
1.2.2.5 完善质量管理体系:实行护理部-科护士长-护士长三级安全质量控制网络，完善护理安全管理体系，使各级人员职责明确，人人有安全管理意识，注重安全前瞻性管理，定期进行护理风险评估［5］，做到事前预防，层层阻断，达到安全管理无死角［6］。成立手术室安全护理质量管理小组、感染控制管理小组、护理文件质量管理小组、专科质量管理小组、急救物品药品护理质量管理小组。每个质量管理小组设组长1名，各小组成员由科室护理人员担任，各组负责不同的检查内容，定期检查指导。根据手术室风险的种类，结合科室实际，制定相应的控制手段，作到事事有人管，层层抓落实，人人参与管理，使护理工作从被动管理到主动全员参与管理。对高风险仪器设备，设专人负责，有安全操作规程及维修使用保养档案，并进行定期检测、定期维护。
1.2.2.6 加强过程质量管理和反馈:各质量管理小组成员根据护理质量标准、实施方法、内容及细则进行检查，小组长带领小组成员每周检查一次，质量管理小组成员每日对自己的工作回顾分析，每日对分管的护理项目进行自查、自评、自我完善。护士长在科室随机抽查监控护理质量，重点监控手术室安全管理、专科护理、查对、交接班、危重病人护理、护理记录、访视落实情况等。利用护理质量分析会全面掌握护理工作动态，每周小组长组织小组成员开反馈会一次，评议本周的护理质量情况，评议上周的护理质量问题是否解决，提出整改意见。科室每月召开质量管理分析会一次，以达到持续质量改进的目的。
1.2.2.7 建立不良事件自愿上报系统:建立差错事故登记本，护理人员发生差错事故主动上报科室、科室上报护理部，原则上不处罚。为护理人员提供一个发现错误并从中学习的机制，鼓励护士暴露自己的错误，形成关心安全的良好氛围。
1.2.2.8 弹性排班:根据工作量配置护理人员，同时兼顾护理人员的职称、各层次护理人员比例，以及护理人员个人的特点，确保手术室护理安全。
2 结果
通过营造护理安全文化，牢固树立“安全第一”的价值取向，提高了手术室人员的安全素质和业务能力，增强了护理人员的工作责任感及敬业精神。手术室护理工作特殊，护理人员压力大，容易产生疲劳，人体一旦过度疲劳，不仅降低了护理工作效率及质量，还容易出现不安全护理行为，我们通过成立护理管理质量管理小组，应用PDCA循环等手段，相互发现问题，指出对方工作的不足之处，并给予及时的帮助指导，及时纠正了不安全护理行为，从而杜绝差错，保证了护理安全。既提高了护理人员的业务能力和发现缺陷、解决安全隐患的能力，又增进了护理人员团结协作的精神，形成人人参与、个个尽责的护理团队。降低了手术室意外事件和护理差错事故的发生，5年来无一例医疗事故发生，一般护理差错事故的发生率也明显降低，患者满意度均在95%以上，圆满完成各项护理指标。提高了科室的护理安全及经济效益、社会效益［7］。
3 讨论
医院安全文化的概念是由Singer等于2003年首先提出的［8］，它是医院文化的一个分支，同属组织文化的范畴。组织文化是组织内部理念的一种表现，是组织内部人员对人、事物和环境相互关系的一种共同而又根本的理解，这种理解可以使组织内部的每一个员工以一种共同的方式去理解各种不同的情况。因此，患者安全成功的关键在于对文化建设达成共识。根据美国医学会调查显示：“向更加安全医疗体系转变的最大挑战是改变医院文化，即由医疗差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地被认为是个人的失败，而是提高系统避免再次造成患者伤害的机会［9］”。手术室是一个比较复杂的环境，随处都可能出现安全隐患，将积极的安全文化与护理管理相结合，才能在风险来临前提早处理，确保“安全的人员”在“安全的环境”中，执行“安全的医疗”，最大程度的保证患者、环境及物品的安全。
参考文献
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［7］ 易永红 胡腊先 叶天惠,安全文化在儿科监护管理中的应用.现代护理,2006,12(14): 1351-1352.
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文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民医院根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以患者为中心、六个方位、二个层次的网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作全程全时监控，适时反馈，取得了明显成效。
【关键词】质控体系 质量管理 质量监控
随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对患者权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、二个层次（院、科两级质控组织）的“162”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。
1 加强质量文化建设，树立质量战略意识
1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围①围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；②开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。
1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作
①将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；②各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；③为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。
1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质 ①对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；②认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到三级医院进修，不断提高专业技能水平；③对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。
2 抓规章制度建设，完善各项质量检查标准
2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化 根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度, 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，不断完善相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《医疗质量管理》、《手术分级管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。
2.2 建立质控标准，使操作常规化、评估标准化①制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；②根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《四川省医院管理评审标准（试行）》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；③在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。
2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全 ①严格各级医务人员的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；②健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。
2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。
通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。
3 完善质控体系，强化质量监督
3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 我院构筑了一个全员参与的医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确二级质控网络的工作职能及责任分工，定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。②由各科室主任、科护长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。③信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，质控科收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。④医疗质量管理委员会作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。
3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。
加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施院、科二级质量控制：①科室质控负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历书写规范》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。
实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度、重点是核心医疗制度如检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。
3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确
①运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；②每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《医疗质量管若干规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。
全院各级质控网络成员履行各自职责，定期检查，不定期抽查，动态监控，双向反馈，各个环节紧密结合，加大了日常质控工作的督查力度。
4 制定单病种规范，构建病种质控平台
由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的专家按照单病种治疗规范，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的诊疗服务。
加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。
5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道
5.1 收集内部质量信息 ①建立健全投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；质控科适时收集来自医院内部各层面的反馈信息。
5.2 收集外部质量信息 ①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开社会监督员座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议;②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医院设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强工作。
通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。
6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平
利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院建立了计算机对医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理规范化、科学化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以适时采集、传递、反馈各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。
7 体会和思考
我院医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。各级质控人员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。
参考文献
［1］ 任真年.医院医疗质量管理［M］.北京:人民军医出版社,2002:17-18.
［2］ 曹荣桂.医院管理学：质量管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003:35－36.
河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院物业中心，河南洛阳 471002
[摘要] 目的 加强医院医疗废物科学有效管理。方法应用PDCA循环法发现问题、制定策略、科学实施、有效监督，并建立健全各项符合国家法律法规的制度。结果提高了医院医疗废物管理水平，使医疗废物分类合格率、收纳合格率、扎口率、丢失率等各项考核指标均达到了医疗废物管理的标准和要求。结论应用PDCA循环法进行医院医疗废物管理科学有效。
[
关键词 ] PDCA循环法； 医疗废物；后勤
[中图分类号]R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0091-02
医疗废物不同于普通生活垃圾，是医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物管理是医院后勤管理及控感管理的重要组成部分，如何对医疗废物进行科学有效的管理在保护环境，预防疾病传播，保障人体健康等方面意义重大。PDCA 循环法由美国质量管理专家戴明博士首先提出，是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，即通过遵循P（plan 计划）、D(do 实施)、C(check 检查)、A(action 总结)的一套工作程序[1]。河南省洛阳正骨医院是一家大型骨伤科专科医院，自该院2010年首次通过JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会)认证以来，PDCA法被引进入该院质量管理中，并在很多方面广泛应用，自2013年9月份开始该院采用PDCA法进行医疗废物管理，实施一年，效果显著，现报道如下。
1 方法
1.1计划节段
1.1.1调查存在的问题及原因分析①医疗废物分类不清，如一次性口罩、帽子、鞋套等被当做生活垃圾处理，换药后带血的一次性金属镊子未放入利器盒内，该现象比较普遍，在30个病区、手术室、化验室、影像中心、病理室调查，分类合格率仅为72%，分析其原因为部分医务人员对《医疗废物分类目录》了解不清，对医疗废物危害认识不清；②收纳不合格，主要表现为利器盒收纳过满，有11个病区利器盒满负荷，占36.7%，极易造成利器散落及职业暴露，分析其原因为科室过于考虑运行成本，加之医护人员自我保护意识淡薄，缺乏必要的培训；③医疗垃圾扎扣率低，仅为67%，搬运过程产生医疗垃圾散落，污染病区及医院环境，分析原因为物业垃圾收集员多为临时聘请或外包公司员工，流动性大，缺乏必要的知识和培训；④医疗垃圾遗漏丢失被当成生活垃圾处理，发生率为1.2%，分析原因为垃圾封口后，无明确身份信息，在交接过程中核对不认真，无法追根溯源，外包保洁人员对医疗垃圾认识不足，对丢失的医疗垃圾按生活垃圾处理。
1.1.2制定管理目标①针对医疗废物管理中存在的问题及原因分析，制定切实可行的管理细则及措施，并落实到科室，形成系统管理模式，纳入整个医院的后勤及控感质量控制管理之中；②建立科学有效的工作流程和管理制度，以制度管理，增加管理的长效性及可持续性；③使医护人员对医疗废物处置的重要性的知晓率达到100%，医疗废物分类合格率＞98%,收纳合格率＞98%，扎口率达到100%，丢失率降为0，有效的预防医疗废物对环境和人体造成的危害。
1.2实施阶段
1.2.1实施有效质控管理在后勤质量控制委员会中专门成立医疗废物处理质控小组，由后勤院长直接负责，物业公司、控感办、护理部、医务部具体负责，各病区、手术室、检查化验室等部门制定专人负责形成系统的阶梯式管理模式，具体到人，分工明确，相互监督，相互制约，把医疗废物管理质量控制与医疗质量控制同等对待。
1.2.2制定医疗废物管理制度、标准及方案依据2003年卫生部颁布的《中华人民共和国国务院医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及2013年《国家卫生计生委进一步加强医疗废物管理工作的通知》[2-4]，制定《医疗废物交接制度》、《医疗废物分类细则》、《医疗废物包装运输标准》、《医疗废物收集人员职责》、《医院污水管理方案》、《医院环境卫生管理方案》、《医疗废物流失、泄露事故紧急处理预案》、《医院保洁人员职业卫生安全防护制度》等一套严谨、科学的医疗废物管理制度，每项制度、标准及方案均下发至相关人员，熟练掌握并进行考核。
1.2.3落实首先是人员培训，采用学习班培训、院内网络培训、医疗废物合理处置宣传栏等方式进行定期培训，新进人员专场培训，使人人知晓“医疗废物有效处置重要性”，要求医护人员以及与医疗废物接触的保洁人员牢固掌握医疗废物管理相关法律法规及医院制定的各项制度、标准、方案等。医护人员有责任对就诊患者及陪护进行医疗废物合理处置知识的宣教及指导。对外聘医疗废物收集人员进行自我保护知识及环境保护知识培训，尤其要熟练掌握《医疗废物包装运输标准》、《医疗废物流失、泄露事故紧急处理预案》、《医院保洁人员职业卫生安全防护制度》，为其配备必要的防护设备，并定期体检。然后是具体细则的实施，医护人员在工作过程中产生的医疗废物严格按照《医疗废物分类细则进行分类》，该院在各病区固定区域设有分类垃圾桶，分别标示感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药理性废物、化学性废物等。科室医疗废物监管负责人负责监督，并及时按收纳标准对垃圾桶进行封口，同时在每个垃圾袋或利器盒上贴条形编码进行身份识别。医疗废物收集人员在科室运输医疗废物前，认真检查包装封口、标示、标签是否符合要求，不符合要求的要重新包装，然后扫描条形码进行核对，并与科室负责人员进行书面交接后将医疗废物运输至医院医疗废物暂存库房。市医疗废物处置中心人员在将医疗废物运出医院时，同样扫描条形码核对种类、数量等信息，并与医院医疗废物管理人员进行交接登记，登记信息存档保管。
1.3检查及总结节段
由医疗废物处理质控小组抽调人员，每天对医疗废物的分类、收集、运输进行检查，逐条落实，责任明确到人，并将检查中存在的问题反馈给个科室，如发现长期存在或普遍存在的问题则上报医疗废物处理质控组长，组织小组会议，进行讨论，查找根本原因、制定实施策略、落实实施细则、再检查总结进入下一个PDCA循环，使医院医疗废物管理持续改进，不断提高医疗废物管理的标准和质量。
2结果
应用PDCA循环法进行医疗废物管理，建立健全了该院医疗废物处置相关的各项制度并落实，做到了医疗废物的严格分类、标准包装、交接登记记录完整，达到了最初制定的医护人员对医疗废物处置的重要性的知晓率达到100%，医疗废物分类合格率＞98%,收纳合格率＞98%，扎口率达到100%，丢失率降为0的目标（图1），达到了国务院《中华人民共和国国务院医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的各项标准，顺利通过了2014年的JCI复认证，国外专家对我院的医疗废物管理给予高度评价。
3 结论
医疗废物管理牵扯医疗、护理、后勤、控感、保洁等多个学科，牵涉人员众多，人员素质参差不齐，是医院管理的难点，而医疗废物因其具备感染能力的特殊性，又是医院管理的重点，采用PDCA方法反复循环最终建立、健全、完善具体的标准、制度及工作流程，有效的解决了学科交叉、人员素质不齐等难点，使医疗废物管理更加科学有效。
[
参考文献]
[1]曹国秀.采用PDCA 循环法规范门诊医疗废物的管理[J].中华医院感染学杂志,2011,21(4):752-753.
[2]中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例[S].北京:中华人民共和国国务院,2003：6-7.
[3]中华人民共和国卫生部.医疗卫生机构医疗废物管理办法[S].北京:中华人民共和国卫生部,2003：10-11.
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和法律建设的不断完善，人们的健康意识日益增强。消毒供应中心人员在工作中面临的责任和风险日趋增多。在新形势下，如何加强风险管理，确保无菌物品的安全，是消毒供应中心管理者所面临的新的挑战。如果缺乏风险意识，不能很好预防和有效地规避风险，工作中任何一个环节失误都会直接或间接引发院内感染而导致医疗纠纷的发生。所以对工作中存在的风险因素及其防范措施进行分析，以最大限度地降低风险发生率，为临床提供合格的医疗用品，降低院内感染的发生率。
1 服务中的风险因素
消毒供应中心是承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，任务重、风险高、涉及面广、影响因素多的工作，其风险因素十分复杂，有客观因素和主观因素，分析如下：
1.1 回收清洗消毒中的风险因素: ① 临床使用后器械、器具和诊疗器械物品没有放在封闭容器中；②特殊感染的诊疗器械、器具没有双层包装，做明显标记；③消毒供应中心人员在诊疗场所清点，洁污车、容器混用；④不注意手卫生；⑤不根据器械、物品材质进行分类清洗；⑥不按规范要求进行清洗、消毒、干燥。
1.2 检查包装、灭菌中的风险因素: ①没有认真检查清洗消毒器械、器具、物品的清洗质量；②包装方法不符合无菌屏障的要求；③不根据物品的性质和类别选择灭菌方法。
1.3 储存、发放中的风险因素: ①储存温湿度不符合要求；②灭菌物品、消毒物品混放；③不认真查对，发放不合格的灭菌包如：湿包、纸塑包装有开封等；④运送的容器不清洁，运送途中污染等。
2 仪器设备的风险因素
1 使用前没有安全检查；2无标准操作流程；3无使用维护记录；4不按规定要求进行摆放、卸载；5不认真观察机器设备的运行状况；6不认真做灭菌过程中的各项监测等。
3 管理的风险因素
1规章制度不全，职责不明确；2.清洗剂、消毒剂、包装材料、耗材及一次性无菌物品的质量没有严格把关；3.各种记录资料不完整，质量控制不到位。
4 其他方面的风险因素
1 与临床人员关系紧张，沟通障碍；2消毒供应中心人员责任心和服务态度问题；3消毒供应中心人员的心里因素等。
5 防范措施
5.1 加强风险评估、管理力度:加强风险知识的培训，加强人员风险意识，提高风险识别及应对能力。关注风险细节管理，建立和完善各项规章制度，明确各班职责，将消毒供应中心风险降低到最低限度。不断增加工作人员的法律意识，增强其责任心和诚信度，提高护士防范护理风险的意识和能力，建立质控小组：由护士长、质控护士及各区域组长组成质控管理小组，区域组长负责本区内工作的具体实施，各区每周召开会议一次，评估本区存在的风险隐患，提出防范措施，反馈至护士长。护士长、质控护士每周定期检查和随机抽查，发现问题及时纠正并给予指导。每月召开科内质量分析会议一次，对各区存在的问题、工作质量进行评价和分析，提出改进建议，及时进行改进。
5.2 加强仪器设备的管理:仪器设备应有档案和标志，实行专人管理，共同维护。操作人员应熟悉仪器的工作原理、性能、监测方法等，懂得简单的故障排除。建立标准操作规程。认真做好各种记录并妥善保存。严禁使用无准入资质证件，性能异常，或按规定应强检而未经质检部门检测合格的仪器。
5.3 严格无菌物品质量管理: 质量控制管理小组从污物的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存、发放每一步骤都制定了严格的操作规程。每个环节必须按程序处置保证质量。不合格的物品返回上一个程序，注重环节质量及终末质量控制，做好各项监测并将结果记录保存备查，实现可追溯。
5.4 加强物品管理: 清洗剂、消毒剂、剂、包装材料及一次性无菌物品，实行专人负责，共同管理，做好预购计划、出入库登记及定期督查工作。严禁使用无资质证件、过期、变质、失效的物品。
5.5 加强与临床沟通:经常与临床沟通，下收下送人员每天收集科室反馈意见，及时反馈给护士长，以便及时改进工作。护士长及质量控制管理小组人员每月和每季定期下科室征求意见、满意度调查，听取意见，换位思考，主动为临床排忧解难，相互理解，不断完善服务理念，提高服务质量。
5.6 减轻消毒供应中心人员压力:消毒供应中心由分散管理转换为集中式管理，新仪器设备的配置、工作量集聚增加，对物品质量的要求日益增高，消毒供应中心人员工作压力和风险越来越大，因此，消毒供应人员要注意心理卫生、经常清理心理垃圾，调整好心态，协调好人际关系，注意劳逸结合，认真学习新知识，培养良好的学习、工作和生活习惯，认真细致地做好每一项工作。
今年医院工作的总体思路是：贯彻党的xx大和xx届五中全会精神，全面落实国家卫计委关于《进一步改善医疗服务行动计划》，以科学发展观为指导，以管理和创新为理念，以“二甲”复评为动力，以全面落实公立医院改革为核心，优化医疗服务流程，改善患者就医体验；倡导精细化管理方法，发挥质控体系功能；持续改进医疗质量，不断完善服务内涵；继续强化行风建设，积极厉行节俭倡廉；构建和谐医患关系，增强医院可持续发展能力。为打造区域医疗服务中心，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，为实现“管理至精，质量之上，服务至诚，环境至美”的医院愿景，努力开创医院各项工作新局面。
二、工作重点
1.坚持公立医院公益性，全面推进医院改革进程
根据自治区卫计委等五部门关于《旗县级公立医院综合改革实施意见》、《旗县级公立医院综合改革工作路径》及国务院办公厅《关于深化医药卫生体制改革xx年重点工作任务》等文件精神，今年我院将继续深化医院综合改革，在实施药品零差价、合理调整医疗服务价格的基础上，完善全成本核算和内部管理，降低医疗运行成本，理顺医疗服务比价关系，实现医院不亏损和患者负担不增加的“双赢”目标。工作中坚持“总量
控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则与“公立医院公益性”原则，对医院收入总量增长幅度进行控制，确保收支平衡；对患者实际医药费用进行控制，确保总额不增加，逐步建立规范、科学、高效、有序的公立医院运行机制，保障群众享受安全、方便、价廉的基本医疗服务。同时，要注重改革的系统性、整体性和协同性；要将提高医院服务能力与改善群众医疗条件有机结合，改革分配制度，建立起符合我院实际、体现岗位绩效和医务人员技术劳务价值的收入分配制度，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，调动医务人员积极性；并逐步建立现代医院管理制度，实行院长任期目标责任制管理，全面推进管理体制、补偿机制、人事制度、收入分配、价格体制、采购机制、监管机制等综合改革，建立适合医院特点、保障可持续发展的运行机制，推动我院医疗服务水平进一步提高。
2.评建并举，全力迎接自治区“二甲”复评
xx年，我院紧紧围绕“二甲”创建目标，全院干部职工上下一心，不懈努力，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，并顺利通过乌兰察布市卫生局“二甲”初评，xx年将接受自治区“二甲”复评，并且要将“二甲”复评工作作为我院头等大事来抓。在迎评工作中，我们要牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，针对初评中发现的问题，各部门要分工协作，对照标准，逐一梳理，仔细查找不足，制定整改措施，将等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进理念贯穿在各项日常
工作中，全力以赴投入到迎评工作中来。做到事事有督导、件件有落实，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到持续改进和提高，争取顺利通过自治区“二甲”复评。
3.改进医疗服务，改善患者就医体验
落实国家卫计委关于《进一步改善医疗服务行动计划》，弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进医院改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高。
4.加强医院质量管理，发挥质控体系职能
为了使医院质量管理更趋科学化、制度化、规范化，今年首先要从发挥质控体系职能入手，在完善原有质控体系的基础上，按照我院“医疗质量控制实施方案”和“医院质量控制考核标准”，充分发挥三级质量监控职能，以环节质控为主，重点抓好医院相关法律法规、规章制度及各项医院工作制度的落实、监督、检查，并指导各科室质量控制小组的质控活动，定期对各科室医疗服务质量进行终末评估。并将质控结果与薪酬发放挂钩，做到奖优罚劣，优绩优酬。通过发挥质控体系在医院质量管理中的作用，实现医疗质量持续化改进。
5.加强医疗质量管理，确保医疗安全。
认真贯彻执行各项医疗法律法规、规章制度、诊疗规范和指南，把减少医疗质量缺陷、消除医疗安全隐患、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故作为医疗质量管理的重点，实行全面质量管理和质量控制，加强医疗质量内涵建设，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。
6.全面推行责任制整体护理，提高患者满意率
全面推行责任制整体护理工作模式，优化护理人员配置结构，对护理工作实施目标管理，全程质控，落实岗位职责和管理目标，完善考核机制和护士岗位责任制；明确优质护理内涵及工作规范，充分调动护士工作积极性，深入推进优质护理服务，提升护理服务水平，提高护理服务满意度。
7.加强人才培养与引进，强化重点专科建设
有计划地培养与引进人才，提高专业技术人员业务水平；着重建设2-3个重点专科，打造精品专科品牌，形成“院有重点、科有专长”的发展模式；引进新技术、新项目，拓展医疗服务领域；增强医院核心竞争力，推进医院各项工作取得新进展。
8.实行全成本核算，提高全院职工工作积极性
加强成本控制，完善全成本核算和内部管理，持续降低运行成本。进一步完善绩效分配方案，逐步与成本核算挂钩，与薪酬发放挂钩。核算指标进一步精细化，通过合理薪酬分配，激发全院职工的工作积极性，促进医疗服务质量和效益进一步提高。
三、工作任务及具体措施
【关键词】神经内科；风险因素；风险防范
文章编号：1004-7484（2013）-11-6720-02
1资料和方法
1.1研究对象选取我院神经内科未实施护理风险因素分析及防范为对照组，实施护理风险因素分析及风险防范管理为观察组，两组各抽取100例患者分析。两组患者在年龄、性别、文化程度、疾病特点以及其他一般情况进行比较无统计学差异（P>0.05）有可比性。
1.2方法
1.2.1神经内科护理存在的风险因素护理人员责任心不强、病情了解不及时，操作及执行制度不规范，注意力不集中、法律意识薄弱、护患沟通障碍等因素，其中导致护理风险因素发生的原因在于：①护理管理制度问题：护理质量管理不完善，护理质量控制管理标准不规范，质量控制活动存在的只是形式，无实际出发，因此护理人员针对责任不清，分工不明等问题为护理工作和患者带来了很多安全隐患[1]。②护士法律观念意识问题：医院内部分护士对于法制观念认识不强，缺乏自我保护意识，出现护理纠纷和法律问题上所起的举足轻重的作用认识不充分，以致在护理工作中不重视护理记录单的书写。③缺乏专业知识培训：随着临床医学的发展、高薪技术的在临床广泛应用，护理业务水平也必须同等加强，护理工作的难度和风险性也相应增大，有些护士主动学习意识不强，安于现状，不努力学习新知识、新理论及新技术，不积极研究护理业务技术。④科室内规章制度缺陷，个人责任心弱：有些护士责任心不强，工作不负责任，有章不，违规操作，给患者造成痛苦和伤害。未加强巡视病房，没有做到及时换药，出现渗液肿胀没有及时处理等。
1.2.2风险防范管理措施①完善服务流程，建立规章制度：根据医院内的实际护理工作情况，保障患者的治疗和护理安全，提高护理的工作效率和质量，完善各项操作流程，并将常见病、多发病的护理常规下发到每位护士手里，加强各项护理常规的学习。②加强护士的法律意识：制定培训计划将《护士条例》、护理法律法规、法制意识、护理安全防范意识、护理核心制度等内容进行学习。鼓励护理人员参加各种形式的法律知识的学习，对于《护理文书书写》、《紧急封存病历调理》、《医疗事故处理条例》等文件进行熟知。③加强专业知识和技能培训：科内定期组织人员进行业务学习培训，积极参加医院的继续教育工作，建立定期培训考核制度。通过不断努力学习，掌握扎实的专业理论知识与技术能力。促进护理安全，消除护理风险因素。④评估患者危险因素，加强高危人群看护：针对患者进行发生意外伤害进行评估，对于高危人群在病人一览表上做出醒目的标示。每班进行交班时要重点观察病人并采取预见性防护措施，避免安全隐患发生。为患者创造一个安全的病房环境，增设防滑垫。
1.3效果评定根据两组患者的护理管理效果以及护理安全进行统计分析。
1.4数据处理数据采用SPSS17.0统计软件进行分析。2结果
2.1护理管理效果比较观察组患者在护理差错发生、医疗纠纷以及患者满意度方面均优于对照组。差异显著（P
2.2两组患者护理安全比较观察组在意外伤害率、服药安全率以及并发症发生率方面均优于对照组，差异显著。（P
3讨论
随着社会老龄化的发展，神经内科的患者逐渐增多，而且病种繁多老年化增加。所谓护理风险是医院因患者在护理过程中有可能发生的所有各项不安全护理事件。临床上护理安全是指在护理实施的全过程中，患者不发生法律和规定的制度允许范围以外的生理、心理、机体结构或功能上的破坏、缺陷、障碍或死亡[2]。神经内科疾病的患者存在起病突然、病情发展快、发病迅速等临床特点，护理风险事件的判定标准是指是否对患者造成伤害或者损害，在医疗机构中，护理人员是与患者接触最多的人群，因此导致发生护理风险的因素多是护理工作中的不足与缺陷，加强针对性的风险管理可以提高护理管理质量以及提高护理安全，以上可以证明这一事实。因此针对护理风险因素及时给予采取针对性的风险防范管理措施，明显的提高护理质量。参考文献
