时间：2022-12-29 06:02:46
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗卫生体制，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、坚持“一个工作原则”
全县卫生工作要继续坚持“巩固、深化、创新、提高”的工作原则。“巩固”，就是要巩固农民健康工程、医疗质量管理、疾病预防控制、卫生执法监督等方面取得的成果，继续保持良好的工作态势；“深化”，就是要拓宽工作内容、细化工作指标、强化工作举措，把各项工作做得更深、更细、更实、更精；“创新”，就是要创新工作载体、工作机制和工作方法，力求使各项工作都有新的亮点；“提高”，就是要在原有的工作基础上有新突破，全面提高农村公共卫生服务能力、医疗卫生服务能力、疾病预防控制能力和卫生监督执法能力。
二、扣住“四项工作重点”
（一）深入实施农民健康工程，全面提升居民健康服务水平。在总结第一轮健康体检工作经验、坚持第一轮健康体检有效工作方法的基础上，继续积极探索，改进体检方式，提高体检质量和可信度，并落实好体检后续工作，做好参保农民的健康体检工作。进一步完善责任医生制度，加强责任医生服务技能培训，积极开展健康教育，强化健康干预，落实农村公共卫生三大类12项服务，加强高血压、糖尿病等重点非传染性疾病管理。加大新型农村合作医疗宣传力度，科学调整补偿方案，加大稽查力度，加快农医保信息化建设，继续推行惠民药价，确保新型农村合作医疗制度积极稳妥推进。开展社区卫生服务中心危房改造和规范化建设，创造条件争取完成未建设的9个社区卫生服务站，健全三级卫生服务网络建设。同时，开展城镇居民社区公共卫生服务项目，探索城镇居民全程健康服务模式。
（二）切实加强医疗质量管理，全面提升医疗卫生服务水平。继续开展“医院管理年”和“质量管理规范年”活动，建立健全规章制度，规范诊疗行为，提高医疗质量。充实调整质控中心人员，修改质控检查标准，定期开展质控活动和质控检查。强化处方管理，促进合理用药。推行医疗机构不良执业行为积分管理制度和《医师定期考核管理办法》，促进各医疗机构和医务人员规范执业。重点开展规范化输液室建设，落实医疗安全措施和消毒隔离措施，预防交叉感染。加强重点学科建设和学科带头人、后备学科带头人培养工作，实行动态管理，加强考核评估，促进医学科技进步和技术创新。全面实施“素质提升工程”，开展医务人员“三基”考试和大比武，规范开展继续教育，有计划地开展各类岗位培训，提高医务人员的业务水平。深化“母婴健康工程”和CMB项目，做好免费婚检工作，进一步提高妇幼保健水平。在横溪设固定献血日，进一步提高无偿献血率，并保证临床用血安全。开展农村中青年中医中药骨干培训，加强中医药工作。落实“平安医院”建设各项工作任务。
（三）加大公共卫生建设力度，全面提升公共卫生保障能力。调整充实县公共卫生工作委员会，完善疾病预防控制和卫生监督网络建设，确保年内完成疾控大楼建设，按标准配置仪器设备，逐步形成有效的公共卫生服务网络，改善公共卫生基础设施条件。继续加强以霍乱、伤寒副伤寒为主的急性肠道传染病和人感染高致病性禽流感、麻疹等为主的呼吸道传染病防治工作，着力抓好艾滋病、肺结核防制工作。全面落实扩大的免疫规划，全面完成15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种工作和脊髓灰质炎糖丸强化。积极探索开展慢性非传染性疾病、地方病、精神疾病社区综合防治。完善“分片负责、分线指导、以块为主、条块结合”的卫生监督模式，切实加强农村卫生监督工作。推进食品卫生监督量化分级管理和监督信息公示制度，开展“食品卫生示范街”创建活动和“放心碗工程”，强化从业人员培训，提高餐饮卫生满意度。全面加强学校食品、饮用水、传染病卫生监管，加大重点职业病危害企业监管力度，积极开展医疗市场、公共场所、饮用水卫生、化妆品卫生等综合监督执法，切实提高卫生监督执法效率。开展传染病防治和突发公共卫生事件应急处置相关法律法规宣传，进一步规范应急管理，加强卫生应急队伍建设，健全突发公共卫生事件监测预警系统，提高卫生应急能力和救治水平。积极开展爱国卫生运动，开展控烟、农村改水改厕和“亿万农民健康促进行动”，引导人们养成健康文明的生活方式。
（四）继续开展“树形象、强管理、创满意”活动，全面提升卫生工作和谐文明发展水平。切实加强医疗卫生单位班子建设和队伍建设，建立完善人事、财务管理制度，健全院务公开、政务公开等监督制度，抓好各种制度的落实，坚持用制度管人。深入开展职业道德、职业纪律、职业责任教育，完善药品、耗材、医疗器械招投标采购制度，深化医药购销领域商业贿赂治理工作，杜绝和遏制药品回扣、乱收费、乱检查等不正之风。规范惠民医院、慈善医院建设，推行平产限额收费和医疗检查结果互认，减轻群众医疗负担。巩固“作风建设年”、“满意机关建设”和“满意基层站所建设”活动成果，抓好长效机制的落实，真正办“人民满意卫生”。统筹做好安全生产、、计划生育、党建、工青妇和老干部工作，为卫生事业和谐、健康发展创造良好环境。
三、突出“两个工作着力点”
今年继续以“农民健康服务年”和“质量管理规范年”活动为着力点，创新活动载体，提高农民健康服务水平和质量管理水平。具体做法为：启动“健康人2020行动”，分别开展“社区卫生服务进万家”、“人人享有基本医疗保障”、创建“健康村”、疾病控制“重心下沉、关口前移”四项行动，制定具体的工作指标和工作措施，全面提高我县卫生事业发展水平。
四、提高“三方面工作指标”
（一）农民健康工程方面
第二轮参保农民健康体检率45%以上，力争超过50%；妇女病普查率累计80%以上。
公共卫生三大类12项服务落实率90%以上，群众满意度在90%以上。
新一轮农村居民参加新型农村合作医疗人均筹资额100元以上，参保率85%以上。
完成3家社区卫生服务中心危房改造任务，60%社区卫生服务中心达到市级规范化标准。
（二）医疗质量管理方面
有责任的医疗纠纷赔款件数：控制在16件以下。
妇幼保健：孕产妇系统管理率达92%以上，孕28周县级高危评定率达90%，高危孕产妇管理率达98%；0-3岁儿童系统管理率达93%以上；孕产妇死亡率控制在12/10万以内，婴幼儿死亡率控制在10‰以内。
医疗文书：县级医院住院病历甲级率90%以上，中心卫生院住院病历合格率80%以上；县级医院处方合格率95%以上，中心、乡镇卫生院处方合格率85%以上。
（三）公共卫生方面
突发公共卫生事件及时发现率、报告率、现场处置率达100%，原因查明率达85%以上。
儿童计划免疫率95%以上。
艾滋病、结核病等重点传染病得到有效控制，完成新发现涂阳病人117例，结核病患者治愈率90%以上。
餐饮业和公共场所从业人员体检率和卫生知识培训率分别达95%以上；全县50平方米以上发证餐饮企业和学校食堂量化分级管理率、原料采购索证帐建立率达100%；餐具抽检合格率70%以上，熟肉制品合格率78%以上。
五、实施“三大工作保障措施”
（一）深化督查通报制度。继续开展“三个一”活动，即每两个月开展一次工作督查，每两个月召开一次工作例会，每两个月进行一次督查结果通报，确保工作任务落实。定期开展内部审计，加强内部监督管理。
一、凸显改革成效的三大亮点
基础设施全省各县区一流。新建的县人民医院建筑面积2万余平方米，集医技住院大楼、综合办公大楼和门诊大楼为一体，医疗器械、设备先进，硬件设施领先全省绝大多数县区医院。改建后的县中医院交通便利、就医方便，被省卫生厅领导誉为“发展变化最大、发展思路最清、成效最显著、医疗环境和住院条件最好”。县疾病控制中心规划科学，理念先进，设施设备及人员队伍齐全，得到省级专家的好评，是全省县级疾控中心样板实验室。各乡镇卫生院环境舒适，设施完备，有的乡镇卫生院还配备了病人与医务人员联系的传呼系统。全县88所村卫生室(所)业务用房已完成了标准化建设，正朝100所的目标迈进。
经济效益和社会效益实现“双赢”。全县医疗卫生系统业务总收入从20xx年的800余万元增长到去年的6900万元，今年1-8月份已经达到了5000多万元。在业务总收入大幅增长的同时，群众负担不升反降，住院人均费用和日均费用同比分别下降了21.9%和12.15%，收入结构不断优化，医、药费用比例趋于合理，走出了“以药养医”的困境，20xx年1-8月数据显示，药品收入占总收入的比重仅为41%，达到了省级医院医药收入比的水平，实现了“以技养医”、“以医养医”的良性发展。社会效益同步增长，20xx年上栗县人民医院成为首批14个被省卫生厅授予“群众满意医院”的县级医疗机构之一，20xx年县中医院被评为全省中医工作先进集体，20xx年上栗县被评为了全省创建农村卫生工作先进县，全县已有4所市级“农民满意乡镇卫生院”，8所市级“母婴安全卫生院”。
新型农村合作医疗保持“三个全省领先”。一是报销手续之便全省领先。首创了“乡镇医院直补”，实行“即医即报”，定点医疗单位全部设立直补窗口，农民出院当日即可领取补偿款;实行“限时报销”，在县外住院的参合农户，出院后只需将相关手续交至乡镇农医所，15天内可领取报销款(省里的标准为20天);实行“电话预约送款”，登记了所有报销医药费的参合农民的联系电话，对居住分散且路途遥远的农户给予特殊照顾。二是补偿比例之高全省领先。上栗县新农合最高报销率达70%，实际补偿比高出全省平均水平5.1个百分点，可报销费用比高出全省平均水平3.5个百分点。三是受益面之广全省领先。结合本地实际，将住院分娩纳入补偿范围，将8种门诊大病纳入住院补偿范围或定额补助对象，扩大了受益面，1-7月以来，受益人口达5万多人次，总受益面列全省9个县市区的第15位。
二、优化资源配置的“五个统一”
1、收支管理统一，集中力量办大事。作为卫生部确定的收支两条线管理试点县，也是卫生部通报的试点工作先进县，上栗县成立了全省首家卫生系统会计核算中心，对全县23家医疗卫生单位实行统一的收支两条线管理。一方面，严格收入标准，实行一个标准收费，公开药品价格，防止暗箱操作，需要减免的特殊困难群体一律经过县卫生局批准，杜绝乱收费，收人情费。另一方面，改革投入方式，改变过去“撒胡椒面”式的资金投入方式，将有限的资金集中起来，实行“资金捆绑”使用，每年由各乡镇卫生院出资，筹集一至两百万元，分期分批建设各乡镇卫生院，两至三年时间内完成了所有乡镇医疗机构改造。
2、人员调配统一，提高素质促交流。全县建立了完善的专业技术人才上下流动机制，每年按照一定比例选派县级医院、乡镇卫生院的业务骨干到乡镇卫生院、村卫生室(所)挂职;选拔乡镇卫生院、村卫生室(所)优秀业务骨干到县级医院、乡镇卫生院跟班，有计划、有重点地选拔学科带头人到市级、省级医院进修学习。开展业务培训提高医务人员专业素质，设立了医疗培训中心，每年举办2-3期业务培训班，聘请省级医院专家给医务人员授课，今年已培训300人次。鼓励参加学历教育，组织了54名乡村医生报名参加中医中等学历教育。改革人事制度，对各乡镇卫生院院长进行公开选拔，对普通医务人员实行逢进必考、双向选择和末位淘汰制。
3、药品采购统一，降低价格惠群众。推行了以政府为主导、以县为单位的网上集中采购，采取限价竞价为主、议价为辅的方式，规范医疗机构药品采购，保证了药 品质量，减少了流通环节，控制了药品的层层加价。今年1-9月，通过全品种集中采购，药价平均降幅达到了30.36%，让利群众200余万元。
4、设施配备统一，好钢用在刀刃上。全县按照中心卫生院及普通卫生院的设备配置标准，对省级下拨设备进行统一调配，为所有的乡镇卫生院配备“五大件”基本医疗设备，即：x光机、心电图机、b超机、下腹部手术设备和一般检验设备。对村卫生室(所)则结合民生工程要求，按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，抓好村卫生室(所)标准化建设，统一购置了制度牌、科室牌和医疗设备(资料柜、体重计、高压消毒锅、毁形器)。
5、操作规程统一，规范服务保质量。统一印发了临床诊疗规范，全县卫生系统临床医生人手一册，要求严格按照流程操作，减少人为错误，提高医疗质量。统一印制了病历，制定了奖惩措施，发现不合格病历3次以上责令责任医生下岗，对单位负责人诫勉谈话。
三、值得借鉴的四点启示
1、抓投入，政府支持是基础。县人民医院建设投入20xx多万元，中医院建设投入1000多万元，疾控中心建设投入500多万元，村卫生所(室)建设投入100万元，加上设施购置、人员培训等，需要大量的资金投入。20xx年，全县财政支出用于医疗卫生事业达2638万元，占同期财政经常性支出的6.2%，今年1-7月，用于医疗卫生事业的财政支出已达20xx万元。除县本级财政的直接投入外，还努力争取了上级部门和乡镇、村的支持。一是以项目为载体筹集资金。积极与省、市卫生部门进行业务联系，取得上级部门的大力支持，先后争取了医疗卫生建设项目22个，建设项目资金近20xx万元。二是利用政策减少开支。县级医院、乡镇卫生院建设时，充分利用优惠政策，争取土地全部划拨，规费全部减免，节约了大量建设资金。三是同步建设节约资金。上栗县规定，在规划建设村委会时要规划村卫生室(所)，村卫生室(所)建设要与村委会建设同步，建成后由县卫生局给每个卫生室(所)配套3000元，不足资金由村里补助。在各级政府及部门的高度重视和大力支持下，上栗县医疗卫生状况发生了根本性的变化，短短三四年间跻身全省农村卫生先进县区行列，为全县40多万人的身体健康提供了有力保障。
2、树形象，群众观念是根本。上栗县医疗卫生工作始终围绕着一个中心，即切实解决群众的实际困难，给群众带来最大的实惠。一是把群众满意作为第一追求。以“创建群众满意医院”活动为载体，连续几年开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”活动，得到了群众的好评，据调查，群众对医疗卫生工作的满意度已经达到了90%以上。二是把群众呼声作为第一信号。主动上门走访、开展群众满意度调查、发放征求意见表、召开恳谈会、建立投诉机制，广开渠道倾听民意，仅今年就先后召开各类座谈会20余次，登门走访调查群众3000多人次，针对收集的意见和建议，先后推出10条卫生行政机关政风建设措施、15条公立医院行风建设措施。三是把群众利益作为第一原则。出台“三免四减半”等一系列惠民医疗政策，对特困户、低保户、70岁以上老年人、在乡老复员军人、农村独生子女及二女户等，实行“三免四减半”。三免即门诊患者免交普通门诊挂号费、肌肉注射费、小换药费，四减半即住院病人的“三大常规”检查费、胸片检查费、普通床位费、三级护理费等各减50%。在调研中，我们发现，群众观念贯穿在上栗医疗卫生工作的每个过程、每个环节、每个时候。例如，提到新型农村合作医疗时，有关负责人屡次表示希望在现有报销比例为70%的基础上还要继续提高，让农民真正享受到新农合的实惠，还谈到将与民政等部门合作，降低困难群体就医付费门槛，特殊情况下实行“零付费”，确保无一人因病返贫，无一人因贫困有病得不到治疗。
第一，我国的医疗卫生体制改革于上世纪八十年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过二十多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
其一，医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口――亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。
其二，群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是二十世纪九十年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%。
其三，医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%，2003年超过5.4%。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
其四，卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二、要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
一是大力发展城市社区卫生服务。要坚持公益性质，完善服务功能，坚持政府主导，社会参与，坚持公共卫生和基本医疗服务并重，整合、优化和充分利用现有卫生资源，全面清理整顿原有的社区卫生服务机构，完善城市社区卫生服务的规划布点设置。原则上每个街道办事处举办1个社区卫生服务中心，2—3个社区卫生服务站，综合提供预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的服务功能，使社区能够完成一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务，为解决群众“看病难、看病贵”问题发挥重要作用。要规范社区卫生服务管理，加强社区卫生服务人员的岗位培训，鼓励高等医学院校毕业生和大中型医院高、中级卫生技术人员到社区卫生机构服务。力争在三年内建立健全城市社区卫生服务体系。
二是探索建立廉价医院或廉价病房。选择部分公立综合医院作为试点，主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。卫生部门要在调查研究的基础上，拿出具体实施方案。
三是健全和完善医疗救助制度。市专门拨有医疗救助金，用于解决弱势人群就医的特殊困难，卫生、民政部门要同有关部门认真研究，提高资金的使用效率。各级财政应给予专项资金支持，医疗机构也要发扬人道主义精神，实施积极救助
四是加强源头管理，提高全行业监管水平。深化医疗机构补偿机制和药品价格管理机制改革，从源头上抑制医药费用增长过快，减轻一般群众医药费用负担。规范医务人员收入分配机制并严格管理。在规范服务行为、提高管理水平、保证医疗安全等方面，要加大教育、监督、管理力度，建立责任制,定期向社会公开，接受群众监督。
五是努力构建和谐医患关系。要从解决群众关心的现实问题入手，更加注重医疗卫生服务公平，使人民群众共享卫生发展成果；要妥善处理各种利益关系，将维护群众利益放在第一位，反对金钱至上，不顾群众利益而盲目追求单位和个人利益，伤害群众的感情；要改进服务态度，热心、诚心、细心、耐心为患者服务，加强与患者的沟通交流，尊重群众的知情权和选择权，使医患双方成为共同战胜疾病的合作伙伴。
关键词：患者满意度;医院管理;影响因素
患者的满意度是患者对医院的信任及接受程度，农村居民对就医的满意程度及主观能动性是对农村医疗质量评价的最终标准。农村患者满意度的衡量标准不仅包含疾病治疗结果、医务护理质量及诊疗操作水平,还要包括就医流程是否复杂、医院的设施、环境及后勤服务是否满意、医务人员是否尽职和医务费用是否能够承担等。从农村患者对医院综合服务能力的满意度分析农村医疗体系的欠缺，以及社会整体医疗质量服务的进一步发展具有重要的指导意义。
一、资料与方法
1.研究对象。采用方便抽样的方法抽取徐州市铜山县某医院患者为调查对象，包括门诊与住院患者。本次调查问卷共发放300份，收回有效问卷255，有效回收率85.0%。
2.研究方法。使用自行设计的调查表对调查对象进行问卷调查。调查内容包括：患者的基本情况、门诊服务的满意状况(具体包括门诊导医服务态度、接诊医生的服务、对挂号室、检验科、收费处、药房等科室的服务等)、住院服务的满意状况（具体包括病房整洁与规范情况、护士的技术操作、护理人员的服务态度、主管医生的诊疗措施、主管医生服务态度、治疗效果、就医的费用等）、后勤服务的满意状况（具体包括就医环境及流程、饮食与起居等生活服务、医院的环境设施及卫生等后勤服务）等对医院综合满意度的影响。
3.统计学处理。用Epidata3.0建立数据库并进行录入，应用SPSS16.0统计软件对录入的数据进行一般统计性描述。
二、结果
1.调查对象的一般情况基本情况。参与调查的医院患者中，男性139人，占54.5%，女性116人，占45.5%；小学以下学历87人，占34.5%，初中学历58人，占23.0%，高中学历55人，占21.8%，大专及以上学历52人，占20.6%。
2.对医院满意度的总体评价。全部调查对象中，对医院满意的有213人（占83.5%不满意的），对不同性别、学历及收入情况的患者满意度进行分析，，显示不同性别患者满意度差异有统计学意义（χ2=7.336,p<0.05），而不同学历与收入状况满意度差异无统计学意义。
3.对于门诊服务的满意度评价。全部调查对象中显示对门诊导医服务态度是否满意、对接诊医生的服务是否满意、对挂号室、检验科、收费处、药房等科室的服务是否满意、是否愿意介绍其他病人来本院就诊这4个因素的满意度差异有统计学意义（p<0.05）。
4.对于住院服务的满意度评价。全部调查对象中显示入院介绍及健康教育是否清楚、对病房整洁与规范情况是否满意、对护士的技术操作（如静脉穿刺）是否满意、对护理人员的服务态度感觉状况、对主管医生的诊疗措施是否满意、对这次住院的治疗效果是否满意、是否能承受此次就医的费用这7个因素的满意度差异有统计学意义（p<0.05）,而入院介绍及健康教育是否清楚、对主管医生服务态度感觉状况、在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请这三个因素的满意度差异无统计学意义。
5.对于后勤服务的满意度评价。全部调查对象中显示对本医院的就医环境与流程是否满意、对医院的环境设施、卫生等后勤服务是否满意这两个因素的满意度差异有统计学意义（p<0.05）,而对这次住院的饮食与起居等生活服务是否满意的满意度差异无统计学意义。门诊与住院的总体满意度83.5%，其中，门诊患者满意度为83.6%，最低满意度因素为对门诊导医服务态度的满意度（83.3%）；住院患者满意度为84.0%，最低满意度因素为对主管医生的诊疗措施的满意度（83.9%）。
三、讨论
1.能否承受此次就医费用是影响农村居民对医院综合服务满意度的重要因素之一，本次调查在此仍有部分居民对医疗费用状况不能接受，体现出当下农村医疗体系资金投入情况并没有得到根本改善，社会与医院并未从根本上解决农民看病贵、看病难的问题。
2.本次调查显示对门诊导医服务态度是否满意、对接诊医生的服务是否满意、对挂号室、检验科、收费处、药房等科室的服务是否满意等因素是影响门诊服务满意度的重要因素，尤其是门诊导医服务的态度。
3.对于住院患者满意度的分析显示医生与护理人员的服务态度仍需有进一步的改善，医务工作人员应全面地了解患者的心理、生理、社会等多因素对健康的影响，找出患者的身心问题，运用临床知识、专业技能与护理手段解决患者的健康问题，变被动诊疗护理为主动关心患者，加强医患沟通，改善医患关系，达到“促进健康、维持健康、预防疾病”的目的。
4.农村医院医药费用高，但就医环境与流程、医院的环境设施及卫生等后勤服务并没有相应合理性的提升。被调查的农村居民反映乡镇医院虽然方便，报销比例相对来说比较高，但是其医疗技术、服务水平及卫生条件等都不能满足参合农民的就医需求。
四、结语
1.政府应加强对农村医疗体系的资金投入，降低农村居民的就医诊疗费用，减轻农村居民“看病难看病贵”的压力。
2.门诊是医院的窗口，门诊部导医人员是医院的形象大使，她们的言行举止、服务态度和工作表现直接影响病人对医院的总体评价。组织导医工作人员认真学习导医卓越服务基本内容及要求，提高大家的思想认识水平，进一步转变服务理念。
3.医院应将医德医风建设有机地放入医院整体管理建设方针中去，医务工作人员包括医生、护士与技师等都应注重医疗模式的改变，自身的服务态度应更为改善，医院本着以人为本的原则，把患者利益放在首位。
4.应当重视对农村医疗机构整体环境与设施技术的建设与完善。由于农村医疗机构也有其劣势，因此，财政投入不足和缺乏专业技术也在一定程度上制约了它的发展。这就需要政府看清楚农村医疗机构的重要作用，加大对它的投入，提升医疗管理水平，增加卫生设施的配备，改善医院环境与卫生条件建设。
作者:安书仪 江涛 徐莉春 冯文静 单位:徐州医学院研究生学院
参考文献：
[1]崔凤，赵俊亭.参合农民对新型农村合作医疗的满意度分析——对山东省青州市谭坊镇农民的调研[J].人口学刊,2012，(1)：68—77.
[ 关键词 ] 医疗改革 市场化 政府 困境 原因 分析
计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就。当时,计划经济时期,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDP百分之三左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,成绩十分显著,被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括:医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理;医疗卫生工作的干预重点选择合理 ;形成了广覆盖的医疗费用保障机制 。
当然,在收获的同时,这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有:总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张,致使医疗卫生服务的总体技术水平较低;经济、社会发展的不平衡状况,导致地区之间,城乡之间,在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理,在一定程度上制约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外,城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题,农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题,如此等等。
然而,计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就,关键的因素又在哪里?我们认为,计划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效,政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务,确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得,说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本需要。
改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,医疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存;公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。 在医疗保障体制方面,随着80年代初期解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在,各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区,随着国有企业以及其他方面的体制改革,传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难。 除此之外,政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
医疗领域市场化,可以细分为两类:一类是医疗保障的市场化,一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。简而言之,不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院,国家财政付款,这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低,这个过程应该叫走向市场化。
纵观我国现行的医疗卫生行业的现状,在供给层面上已基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右
医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向的医疗体制变革的优势主要体现为:通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。
但是我们不能忽视,改革开放时期医疗体制变革所带来的消极后果,使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,它表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。
当前医疗体制的定论,简单的成功与失败都过于轻率。但可以肯定的是医疗体制的改革,最终的目的是为了让大多数获益。回顾医改的最近十年,民众对此看法如何,我们通过一组数字就可了解。78.9%的人认为医院比十年前多,的确,1980年全国医院达到18万,到2003年达到29万,反映了我国医疗行业的高速发展,但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了,其中最关键的重点是认为药价更高,看病更贵了。越来越多的医院背离了公益性,转而追求纯粹的经济利益,有81.2%的人认为,现在的医院在他们眼里是盈利性的而非公益性机构。
如今,中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注,全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同,各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实,加快推进改革固然值得肯定,但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。
中国的医疗改革,要切合中国的国情,而中国的国情,莫过于人口基数大,农村人口多而且收入低。据统计,2008年我国乡村人口依然还有72135万,而这部分人口的年平均人收入只有4761元,还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口,如果中国医疗改革道路走市场话为主导的道路,就会变成美国那样,医疗保健支出占了居民消费的很大一部分(在美国接近百分之二十,这恐怕是国人难以接受的)。而且市场化主导的医疗不会瞄准那些农村人口和城市低收入者。
我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子,世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用,医疗卫生体系呈现倒金字塔形,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年,卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示,群众有病时,有48.9%的人应就诊而不去就诊,有29.6%的人应住院而不住院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭,路有冻死骨”,医院豪华,服务周到,可是却没有多少人够胆子进去,我们把这种制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村35.6%),比2003年下降了6百分点,农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中,70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗,只有少部分患者未进行任何治疗。2008年,卫生部组织开展的第四次国家卫生服务调查结果显示,经医生诊断需住院而未住院的比例为21%(其中:城市22%、农村20%),与2003年调查相比,出现下降趋势。
我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务,由于中国人口基数大,必然导致医疗服务的质量的下降,我们称之为“为多数人提供低质量的服务”,虽然说是低质量,但是并不是代表医不好病,只是说环境不好,服务不好,但是试问,又有谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房,要有空调等,大多数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村,“行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中国广大的农村中还是十分值得推行。
我们需要的是一种金字塔式的医疗模式,底下是基础,是主要部分,在政府主导的廉价
医疗的基础上,充分引进市场竞争,这样才可以形成一个稳定的医疗体制。
据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%,参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%,比2003年增加了14个百分点,城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区,拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%,89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情,在一定的长期内,中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险制度,由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户,该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的门诊费用, 并制定严格的启动和提取限额。
在任何情况下,卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨,不能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导的道路,才可能让更多人享受到医疗的服务。
参考文献:
[1]梁云 邵蓉:国外医疗保险模式的比较及对我国的启示,上海医药 2007年第28卷第6期
1．医疗保险系统覆盖下医疗卫生机构绩效管理的体系
医疗保险体系覆盖下医疗卫生机构其绩效管理体系中，以卫生行政部门为监管主体，基层医疗卫生机构绩效管理以医疗保险机构为主体’医疗保险体制下医疗卫生机构的绩效管理方式以按人头付费的制度为主。按人头付费的制度包括以下几个方面：第一，医疗卫生机构在医疗保险机构管制下实施人头付费标准。第二’医疗卫生机构在医疗保险机构的管理下采用按人头付费的方式。第三，基层医疗卫生机构在医疗保险机构的管理下实施“结余归己、超支自付”奖惩制度。其中，付费以绩效管理理论为标准，同时是考核的最佳指标；付费方式是考核的最佳方式，剩余控制权是奖惩的最佳机制。
2两种绩效管理制度的本质性区别及原因
2.1两种绩效管体制本质性区别
目前，我醒疗保险棚細于政赫式＿額事业单位，在此翻之上’社会医疗保随经办体系显示的是政府的责任以及机构的公益特征，但该体制会造成参保人同保险人之间缺乏激励性的相容机制。全民医疗服务体制之下，大众通常以政府行政角度（管制角度）去进行公立医疗机构绩效管理的内涵解构，并以此角度对公立医疗机构的绩效管理体系加以定位。在此情况之下，医疗服务体系覆盖下的医疗卫生机构其绩效管理体系就其本质上而言，是绩效管制方面的体系。医疗保险体系覆盖下，大众通常以政府管理角度（治理角度）去进行公立医疗机构绩效管理的内涵解构，并以此角度对公立医疗机构的绩效管理制度予以安排。
2．2两种制度差异的根源
造成两种制度差异的根源主要有如下三个因素：第一，费用支付标准存在很强的科学性。医疗机构参照相关规定对人头付费标准予以落实，按人头付费是市场机制中医疗服务的供求双方实现公平博弈的结果，按人头付费的标准不会因“虚高”现象而对医疗服务中的需求方造成不利，同时也不会因医疗服务价格“虚低”对应供方带来不利的影响，进而促进医疗服务中供应以及需求双方“均衡”局面的实现。反之，由行政机关构建的机制和制定的收费标准，必然代表供应方的利用且出现一时低一时高的情况，很容易使医疗卫生服务价格出现波动以及扭曲，以此使医疗卫生机构中卫生资源的配置不具备合理及有效性。第二，预付费方式有激励体系。医疗服务机构的付费方式就本质而言，是医疗服务当中需求方对供应方进行的绩效管理体系’各种类型的医疗保险付费形式对医疗机构约束以及激励机制的形成有不同的影响’例如：医疗保险中若使用后付费方式，会形成医生、医院的单点形式，患者及医保对医疗费用产生约束以及激励作用。后付费方式的约束以及激励机制容易使医疗机构养成以成本为核心的服务思维模式，进而对医疗卫生服务的费用予以控制对医疗卫生服务价格进行优化。医疗保险的预付费形式是对医生诱导患者消费的约束，同时还是有效的过度医疗治理机制。第三，按人头付费符合基层医疗卫生机构的功能。按人头付费的方式之下，我国基层的医疗卫生机构常常能够以：防未病、治小病、转大病的理念进行职业行为的规范，以此减少大众医疗费用中人头费用的支出，最终促舰方利益最大化的实现。由此可见，按人头付费W方式支概疗麵更符合当翻情下医疗卫生机的转舰务、撫诊治、公共卫生等E疗功難定位。
3.结束语
参照相关规定对人头付费标准予以落实，按人头付费是市场机制中医疗服务的供求双方实现公平博弈的结果，按人头付费的标准不会因“虚高”现象而对医疗服务中的需求方造成不利，同时也不会因医疗服务价格“虚低”对应供方带来不利的影响，进而促进医疗服务中供应以及需求双方“均衡”局面的实现。反之，由行政机关构建的机制和制定的收费标准，必然代表供应方的利用且出现一时低一时高的情况，很容易使医疗卫生服务价格出现波动以及扭曲，以此使医疗卫生机构中卫生资源的配置不具备合理及有效性。第二，预付费方式有激励体系。医疗服务机构的付费方式就本质而言，是医疗服务当中需求方对供应方进行的绩效管理体系’各种类型的医疗保险付费形式对医疗机构约束以及激励机制的形成有不同的影响’例如：医疗保险中若使用后付费方式，会形成医生、医院的单点形式，患者及医保对医疗费用产生约束以及激励作用。后付费方式的约束以及激励机制容易使医疗机构养成以成本为核心的服务思维模式，进而对医疗卫生服务的费用予以控制对医疗卫生服务价格进行优化。医疗保险的预付费形式是对医生诱导患者消费的约束，同时还是有效的过度医疗治理机制。第三，按人头付费符合基层医疗卫生机构的功能。按人头付费的方式之下，我国基层的医疗卫生机构常常能够以：防未病、治小病、转大病的理念进行职业行为的规范，以此减少大众医疗费用中人头费用的支出，最终促舰方利益最大化的实现。由此可见，按人头付费W方式支概疗麵更符合当翻情下医疗卫生机的转舰务、撫诊治、公共卫生等E疗功難定位。制作为绩效奖惩机制中市场化的绩效管理体系。在全民的医疗服务体系覆盖下医疗卫生机构其绩效管理体系就本质而言，是绩效管制方面的体制；全民的医疗保险体系覆盖下医疗生机构其绩效管理体系就本质而言，是绩效治理方面的体制。两种体系的考核主体以及考核对象间构成的相互制约且促进的制衡关系，以此促进服务对象、绩效考核主体以及绩效考核对象之间的促进与包容关系，并且更为有效、科学且合理地对医疗卫生服务的性价比予以提升，所以，绩效监管体系与在推动医疗卫生机构均衡、积极、公益性方面比绩效管制体系具有更多的优势以此更强的功能性。综上所述，基层的医疗卫生机构其绩效的管制体制，是当前垄断形式下行政管理的受诊制度；按人数付费体系之下，基层的医疗卫生机构使用的绩效管制体系是当前使用的首诊体系机制。
作者：李静 单位：天津市北辰区青光镇社区卫生服务中心
[关键词] 基层医疗；补偿机制；调研
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-160-03
2009年以来，全国积极推进医药卫生体制改革，安徽省以实施基本药物制度改革和实行药品零差率为切入点，统筹推进了基层医疗卫生机构补偿机制改革，以此来引导基层卫生机构回归到公益服务轨道上来。具体的措施是：重新核定了乡镇卫生院的岗位编制，根据主管部门设计的绩效考核办法等一系列措施对基层卫生机构实行补偿激励，以此来解决基层“看病难、看病贵”的问题[1-4]。基于实地调研和有关医改数据，本文对安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状进行了分析，提出了若干医改政策建议。
1 随着改革的深入，基层医疗卫生机构运行补偿机制不断健全
调研结果显示，各地均依照有关文件，由本级财政和卫生部门联合负责核定所有基层医疗卫生机构的公共卫生支出和基本支出，并纳入年度预算足额予以保障。县级财政在“基层医疗卫生财政专户”中对药品收支进行分账核算、专款专用；基层医疗卫生机构医疗收入（含药品收入）全部上缴至县级财政，业务收支结余资金统筹用于职工奖励和业务发展，以及化解改革前各类流动负债等。例如，HL县县财政每年安排发展专项经费340万元，并将业务收支结余全部用于机构的发展；ZY县卫生局和人力社会资源保障局等部门按照政策要求，研究制定了基层医疗卫生机构上岗人员的基本保险配套措施，所有上岗人员的“五险一金”都得到了基本落实[5]。
2 基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了补偿渠道的重大更替，基层医疗机构的公益性回归得到了保障
医改前卫生机构补偿渠道主要有政府财政补助、医疗服务收费、药品加成收入这3个途径，其中药品是农村基层卫生机构收入的主要来源，如2008年安徽省乡镇卫生院药品收入占当年实现收入的42.36%，财政补助只占其收入的12.8%[5]，“以药补医”作为改革前重要卫生经济政策的重要形式，一直明显存在，但是存在巨大争议。基层医疗机构基本功能是向群众提供基本医疗和公共卫生服务，代表各级政府完成对所有居民的公益性覆盖。安徽省在全国率先实施以药品零差率销售为突破点的基层医药卫生体制一系列综合改革，涵盖管理体制和人事、分配、药物、保障制度等五项内容，极大地促进了全省乡镇卫生院公益性的回归，降低了农村居民在乡镇卫生院的就诊费用。根据2011年有关调查，乡镇卫生院次均门诊费下降25.7%，次均门诊药品费下降30%，次均住院费下降11.6%，次均住院药品费下降27.1%，财政补助占其总收入的52.1%，不合理用药现象得到有效控制[5]。新医改政策实施后，明确了乡镇卫生院的公益性定位，双基服务得到了加强，机构运行基本正常。安徽开展的基层医药卫生体制综合改革系由实施国家基本药物制度引发的一项重大改革，补偿渠道是重建基层医药卫生体制机制的重大创新实践，安徽省创造性地将“增投入”与“建机制”有机结合起来，全面重建了基层医疗卫生机构公益性管理体制，彻底改变了基层医疗卫生机构“以药养医”的弊端，明显减轻了群众医疗负担。
3 基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了基层机构管理体制调整，确立了乡村一体化的管理机制
改革前，基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及服务站、民办公管的社区卫生服务站和村卫生室共计31272个）有病床5.2万张，从业人员近12万人，年门诊量及住院人次分别为3657.92万人次和171.87万人次，财政补助只占其总收入的12.8%[6]。改革后，在政府举办的基层卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及服务站、民办公管的社区卫生服务站和村卫生室共计合计61786个）的基本建设、设备配备、人员经费和其承担的公共卫生服务业务经费均归属于保障范围之内，并已全部纳入了编制管理，在此基础上，安徽省还同步对99.2%的村卫生室实行了乡村一体化管理[7]。对村卫生室提供的基本医疗服务，通过收取一般诊疗费，由个人和新农合基金进行支付；对村卫生室提供的基本公共卫生服务，其经费通过预拨和年终根据考核的实际工作量进行结算；对村卫生室实行药品零差率补助，省财政按每1000个农业户籍人口每年补助村卫生室5000元，部分县则在此基础上继续增补。各地还结合自身实际，通过多种方式探索开展符合条件的村医参加城乡居民养老保险工作，同时还对符合条件的人员按每月不低于300元的标准发放生活补助。2011年安徽省基层诊疗人次增加到7048万，比改革前增长了1.09倍，改革优势明显[5]。
2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。
报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。
中国卫生系统染上“美国病”
报告课题组参与者石光、贡森评价称，中国卫生系统染上了“美国病”。他们分析认为，“美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。
石光、贡森说，近10多年来，中国的医疗体制已在较低水平患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。
他们在分析报告中指出，在中国，由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题，供方过度服务主要表现为：大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。
“只是制度设计问题”
国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风认为，现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路。基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
为什么中国医疗卫生体制改革不能走市场化道路？
如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。因为只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在此前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担。
另外，市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。
新制度设计，能否对中国医改对症下药？
一、更新发展理念,牢牢把握医药卫生体制改革的正确方向
医药卫生体制改革是一项关系国计民生的重大改革,是一项极为艰巨复杂的系统工程。对改革中一些关键环节如何把握,直接关系医改成败,关系医疗卫生事业的发展方向,关系人民群众健康权益的保障。
一要坚持公益性质。医药卫生既是公共产品,也是商业产品,具有公益和产业的双重属性。30年来,我国医药卫生事业取得了显著成就,但也走了不少弯路,主要教训就是公益性让位于产业性。多年来,我国财政用于卫生的支出占GDP比重和公共支出占卫生总费用的比重在世界各国中都处在较低水平。政府投入水平低带来一系列问题,一方面公立医疗机构运行机制出现过度市场化倾向,另一方面公立医院实行鼓励创收、以药养医的政策,这些在客观上导致了看病难、看病贵。根据世界卫生组织的定义,如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出(即家庭总支出减去食品支出)的30%,就意味着发生了“灾难性医疗支出”。照此估算,在我国,无论是城市还是农村,每年都有相当一部分家庭发生灾难性医疗支出,有病不医、因病致贫、因病返贫成为严重的社会问题。健康权是一项基本人权,如果公民的健康需求表现为一种“缺乏支付能力而又必须满足的需求”,政府就有义务基于人道主义精神,通过一定的制度安排予以解决,即在公共卫生和基本医疗领域为国民提供公共产品或准公共产品,这是公益性的主要体现。党的十七大报告强调,要坚持公共医疗卫生的公益性质;新一轮医药卫生体制改革在指导思想、基本原则、总体目标以及制度体系、政策措施等方面,也始终贯穿了坚持公共医疗卫生公益性这条主线。对此,我们必须清醒认识。
二要坚持政府主导。必须看到,医疗卫生是一个特殊的行业,有其特殊的发展规律。30年来,我国医疗卫生行业创新很多但也积弊不少,最突出的问题,就是政府把本该承担的很多公共医疗卫生责任推给了市场,造成医疗卫生行业的价值扭曲。新医改坚持政府主导,就是为了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,维护公共医疗卫生的公益性。我们坚持政府主导,不是排斥市场机制,而是要正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;我们坚持政府主导,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;我们坚持政府主导,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持以人为本,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是政府不能推卸的重要责任。坚持公平与效率的统一,实行政府主导与发挥市场机制作用相结合,是深化医药卫生体制改革遵循的重要原则。对此,我们必须牢牢把握。
三要坚持人人享有。在人类的历史长河中,医学技术已经发展了几千年,而有组织的医疗卫生制度才出现100多年。医疗卫生制度设计是重要社会政策,不同的国家有不同的模式。而能否让国民公平享有基本医疗卫生服务,是衡量这个制度好坏的重要标志。我们深化医疗卫生体制改革的基本目标,就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度,实现人人享有基本医疗卫生服务。“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段经济社会发展进程相适应的,国家、社会、个人能够负担得起的,投入低、效果好的医疗卫生服务。它既包括免疫接种、妇幼保健等公共卫生服务,也包括采用基本药物、使用适宜技术、按照诊疗规范提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。“人人享有”的本质含义是“公平享有”,任何公民,无论年龄、职业、地域、支付能力,都享有同等权利。作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国,要想实现“人人享有基本医疗卫生服务”,没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑,是根本不可能的。从这个意义上说,坚持公共医疗卫生的公益性质,是中国特色医疗卫生发展道路的基石。对此,我们必须坚决落实。
二、增强机遇意识,推动医药卫生事业加快发展
发展是时代的主旋律,机遇是发展的加速器。我们不但要善于从专业的角度看卫生,还要学会从经济的角度、社会的角度、民生的角度看卫生,牢牢把握发展机遇,从更高起点上推动卫生事业又好又快发展。
要紧紧抓住扩大内需和医药卫生体制改革的契机,加快完善公共医疗卫生服务体系。新医改方案和实施方案明确提出,力争用3年时间,基本建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度,初步实现人人享有基本医疗卫生服务。3年内,各级政府将为此投入8500亿元。我们必须立即行动起来,超前谋划,主动工作,竭尽全力地争取国家支持,千方百计地用好政策、管好资金、建好项目。要围绕加快推进基本医疗保障制度建设开展工作。加强组织推动,使我省城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的参保率有一个较大幅度的提高。积极争取中央财政对城乡医疗救助体系建设的支持资金。要围绕初步建立国家基本药物制度开展工作。积极准备参加定点生产或集中采购的招投标,争取有更多的吉林医药产品纳入国家基本药物目录。要围绕健全基层医疗卫生服务体系开展工作。对全省县级医院(中医院)、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心进行排队,按照国家确定的标准,抓紧提出新建或改扩建项目。大力加强各类传染病院、妇幼保健院、精神病院等专业医院建设,积极争取财政转移支付。要围绕促进基本公共卫生服务逐步均等化开展工作。认真开展疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等基本公共卫生服务,切实做好艾滋病、结核病等重大传染病防治和流感、狂犬病、手足口病等重点传染病防控管理。要围绕推进公立医院改革开展工作。积极争取纳入国家试点,争取项目投资,争取扩大财政预算基数,享受公立医院补偿机制改革等优惠政策,为全省公立医疗机构改革探索新路。
三、推进改革创新,不断完善医药卫生服务体系
深化医药卫生体制改革的五项重点任务,从一定意义上说,都是为了保障人民群众的生命安全和身体健康服务。我们要坚持防治并举、城乡统筹、中西医结合、医教研衔接,突出重点,整体推进。
一要着眼让老百姓“少得病”或“不得病”,积极促进基本公共卫生服务均等化,努力实现从“重治疗”向“重预防”的转变。五六十年代的赤脚医生制度,对改变当时农村缺医少药的状况和落后的卫生面貌做出了历史性贡献。世界卫生组织称之为中国农村基本医疗服务事业发展史上的一项创举。今天,我们推进医药卫生体制改革,要在更高层次、更高水平上进行一种全新的建构。健全公共卫生服务体系,坚持预防为主,是提高全民健康水平、提高卫生投入绩效的最重要手段。要加快建立覆盖城乡的公共卫生服务体系,努力缩小城乡差距,及时向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等服务,不断增强基本公共卫生服务的均等化和可及性。
二要着眼让老百姓“看得上病”、“看得好病”,大力加强城乡基层医疗卫生服务机构建设,努力解决“看病难”。要合理布局城乡公共卫生资源。积极推进农村医疗卫生基础设施和服务能力建设,大力改善农村医疗卫生条件,不断强化以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系,加快实现城乡基层医疗卫生服务网络的全覆盖。要搞好医疗机构间的诊疗衔接。逐步实现农村村卫生所、乡镇医院和县医院,城市社区医疗机构和中心医院的资源共享、有序衔接,鼓励患者使用乡村和社区医疗卫生服务,使用符合需求的医疗设施。要提高基层医务人员素养。更加注重对乡村医生和城市社区医生的培养,积极引进、吸收乡村和社区“留得住、用得上”的适用型人才。要深化公立医院改革。认真解决公立医院的收入来源问题,建立同公益目标相适应的医生绩效考评体系和薪酬体系,优化服务流程,规范诊疗行为,方便群众就医。
【关键词】医疗卫生；过度市场化；政府
2014年7月8日总理会见世界银行行长金墉和世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，人的健康是发展的动力。健康权是公民的基本权力之一，与公民的切身利益息息相关，国家和政府有责任保障公民的健康权益。医疗卫生资源的分配与社会起点的公平密切相关，医疗卫生改革直接影响了国家的稳定发展。但当前“看病贵”的形势依然很严峻，真正普惠于民的医疗卫生体制还未真正得以实现，群众对医疗卫生改革的呼声很高，本文认为，造成这种局面的主要原因是医疗卫生的过度市场化和商业化。政府应该明确其在医疗卫生体制改革中的角色和定位，尤其是在基本医疗领域的主导角色，避免过度市场化和商业化。
一、医疗卫生的市场化、商业化演进
计划经济时期，公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度覆盖了绝大多数人口，医疗卫生设备、设施等大体来源于政府和各经济集体的投入，药品价格也被有效控制，大多居民看得起病、吃得起药，医疗卫生的公益性比较高。但医疗技术水平低、发展缓慢，医疗机构人员积极性低。改革开放以来，医疗卫生机构的所有制结构由公有制转变为多种所有制并存的形式。20世纪80年代，政府医疗改革主张放宽政策，放权让利，自膨胀的医疗机构的管理越来越转变成企业化的管理方式，各医疗机构之间由分工协作步入了全面竞争，医疗机构成为拥有独立经营意识的利益主体。商业化的医疗卫生体制使财政负担得以减轻、医疗卫生事业得以发展、技术服务水平得以提高、供给能力得以提升，以及医疗卫生服务人员工作更加具有活力。
二、过度市场化、商业化的消极影响
医疗卫生市场的竞争日渐激烈，理论上讲，市场竞争的进行能够促进医疗卫生行业的发展，使得医疗医药机构的运转能够更加有效，最终提高医疗卫生服务的质量和降低医疗卫生服务的费用。2000年，世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位），这样的排名无疑是对医疗卫生事业市场化的一种抨击。医疗卫生的过度市场化和商业化使医疗卫生服务机构的公益性逐渐减弱，其追求的主要目标逐渐变为经济利益，甚至公立医疗机构的社会公益目标也在淡化。医疗卫生领域的市场化发展使得医疗服务费用不断增加，市场化的政策趋向把人民推入一个尴尬的境地。“羊毛出在羊身上”，这句话是很有道理的，群众要看病，医疗卫生成本自然而然转移到了群众的身上，个人医疗费用负担重，“看病贵、看病难”、“因病致贫、因病返贫”的现象层出不穷，医疗卫生资源供给的公平性低下。
三、医疗卫生过度市场化、商业化导致消极影响的原因
从1978年至2002年，中国卫生总费用从110.2亿元增加到5684.63亿元，期间政府投入的总费用在逐年递增，但政府要节约开支，医疗卫生的市场化和商业化正好能起到减少政府的支出的作用，政府投入占卫生总费用的百分比并不高，在医疗卫生的行政管理和财政投入中，中央政府的统一协调职能也不断弱化，地方政府愈来愈承担更多的责任，药品的生产和流通也全面走向商业化。医疗卫生改革的市场化表面上看能够减小政府开支，可是政府投入比例小意味着医疗卫生机构需要依靠创收来维持其运转和发展，甚至是用创收来谋取更多的经济利益。医疗机构需要支付部分的医疗机械设备等成本，同时，由于市场化带来的竞争，许多医疗机构都争先恐后购置更为先进的设备和仪器。如此一来，医疗卫生机构只能在市场化的大潮中通过创收来站稳脚跟，因而群众“看病难、看病贵”并未得以真正的解决。
四、中国的医疗卫生要避免过度市场化和商业化的建议
（一）增加政府投入力度
政府投入力度的不够促成了医疗卫生市场化和商业化的发展，但由于激烈的竞争和利益的驱使，市场化不像理论上那样理想化和完美化，过度市场化的消极影响最终由公民买单。政府应该增加对医疗卫生到绝对投入，同时，考虑到医疗卫生日益重要的地位，还应该提高医疗卫生投入在政府总投入中的比重。
（二）政府需在基本医疗卫生服务中占据主导角色
医疗卫生具有外部性和专业特殊性，其中，基本医疗卫生服务具有准公共产品属性，专业的医疗卫生人员和普通民众之间存在着严重的信息不对称关系，过度市场化会使医疗卫生机构与普通公众间的距离越来越远。医疗卫生是民生中重要的组成部分，公共卫生和基本医疗卫生服务的投入更加关乎广大群众的健康权益，而这些方面由政府投资是最具经济效益的，同时，为了真正保障公民的健康权益，不可能将医疗卫生全权的交给市场，在基本医疗卫生服务领域中，政府必须承担应有的责任。
（三）引导医疗卫生服务的市场化发展
在公共卫生和基本医疗卫生服务领域，需要政府站稳脚跟，但在非基本医疗服务方面，市场化是医疗卫生服务得以发展不可缺少的一种有效方式。只是，市场化的过程需要政府适时的引导和纠正，以防止过度市场化酿成的消极后果。非基本医疗服务方面，居民可以根据自己的情况来选择，而政府需要做的就是鼓励商业医疗保险等的发展，提供税收减免等优惠政策，严厉打击市场化过程中出现的非正当竞争等等。政府鼓励其发展，但同时要守护好群众的健康权。
参考文献
[1] 张茂松.医疗保障中的政府责任研究――兼论我国医疗保障中的政府责任缺失[J].经济经纬，2007（4）.
坚持以科学发展观为统领，继续围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，突出国家基本药物制度和公立医院改革试点等重点、难点，在增强管理与服务能力上抓落实，在提高人民群众健康水平上下功夫，在体制机制创新上求突破，在缓解人民群众“看病难、看病贵”问题上见实效，全面完成医药卫生体制近期五项重点改革各项既定任务，做好与2020年医改长远目标的有效衔接，为实现人人享有基本医疗卫生服务奠定坚实基础。
二、年医改工作主要目标任务
（一）初步建立国家基本药物制度，满足群众基本用药需求。
1、进一步实施好国家基本药物制度，基层医疗卫生机构（包括村卫生室）实行药品零差率销售，提高实施的效果质量。
（二）扩大药品“三统一”实施范围，完善药品招标采购机制
2、进一步提升完善基层医疗卫生机构基本药物（包括省增补品种）“三统一”工作水平，基本药物配送率要达到90%以上，确保基本药物安全有效、品质良好、足额及时供应到位。
（三）强化基层医疗卫生服务体系建设，提升服务能力。
3、研究制定全县医疗机构发展规划，科学合理的确定医疗机构的规模和布局。
4、在整合资源的基础上推进基层医疗卫生机构信息化建设，探索建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等为基本功能的基层医疗卫生管理信息系统，提高基层规范化服务水平。
（四）加强基层医疗卫生机构人才队伍建设，提高服务水平。
5、按照国家建立全科医生制度文件要求，开展全科医生规范化培训，落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，努力从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足的问题。
6、继续开展万名医师培训和全科医生转岗培训工作，安排基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。
7、优化资源配置，强化县医院对口支援基层医疗卫生单位的长期帮扶机制。
8、大力推行院长（主任）负责制，落实管理责任，提高管理效率。运用基本药物临床应用指南和处方集，规范基层用药和医疗行为，控制基层门诊输液和抗生素、激素使用。
（五）继续实施好基本和重大公共卫生服务项目，促进公共卫生服务逐步均等化。
（六）积极探索、勇于创新，狠抓体制机制改革。
9、制定完善相关配套政策，做好卫生管理县镇一体化改革试点工作。深化人事制度改革，实行定编定岗，建立人员聘用制度和岗位管理制度，按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。
10、健全绩效考核机制，根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。
11、完善分配激励机制，全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，调动医务人员积极性。
（七）进一步深化公立医院改革试点工作
12、加大对公立医院改革试点工作的指导力度，今年要完成制度和框架的设计并启动实施。
13、积极稳妥推进县级公立医院改革，根据市局统一安排，做好相关工作。
14、鼓励有资历的医师到基层医疗卫生机构开展执业活动，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式。
15、制定并落实医药费用过快增长的政策措施。鼓励公立医院优先使用基本药物和适宜技术。
16、开展临床路径管理。积极开展临床路径管理，努力覆盖大多数常见病、多发病。
17、加强和完善监督机制。强化行业自律和医德医风建设，坚决治理商业贿赂，加大违法违规行为惩处力度。
