时间：2023-09-18 17:35:11
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇全科医学高血压病例分析，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 原发性高血压；长期治疗；服药依从性；护理
原发性高血压是最常见的心血管疾病，除了可引起高血压本身有关的症状外，随着血压水平的上升，引发的心、脑、肾并发症也随之上升，是脑卒中、冠心病的主要危险因素，致残率和致死率均高［I原发性高血压的治疗护理措施包括健康教育、非药物治疗护理、药物治疗护理3大类，通过抗高血压药物治疗有效控制血压，是减少并发症的主要途径之一。然而在工作实践中发现，有为数不少的患者没有按医嘱正确服用降压药，导致血压控制不理想。本文就影响患者服药依从性的因素及相应的对策分析如下。
1 临床资料
本组病例均为2008年9月至2009年6月在本门诊就诊的原发性高血压患者共126例，其中男76例，女50例，年龄43～68岁，高血压病程1～12年。105例患者均能按医嘱服药，另有21例患者未能按医嘱服药治疗，约占16.7％，其中8例未服用任何药物，13例根据自己的感觉自行购药服用或随意增减药量或停药。根据收集到的资料，判断影响其服药依从性的主要原因并采取相应措施，以提高其服药依从性。
2 结果
21例患者中，影响其服药依从性原因：对疾病的认识不足13例，约占61.9％；担忧药物不良反应5例，约占23.8％；病程漫长不能坚持服药2例，约占9.5％；经济因素l例，约占4.7％。根据具体情况，给予有针对性的指导，使这21例患者均能按医嘱进行正规的治疗，将血压控制在理想范围。
3 讨论
3.1从本文结果中可以看出，影响患者服药依从性的最主要因素是患者对疾病的认识不足，因此社区护士在工作中应主动对患者及家属进行有关高血压知识的宣传教育，使其了解原发性高血压的病因、症状、并发症及其危害性，提高患者及家属对积极治疗重要性的认识，从思想上重视疾病的治疗。告知患者血压要定期复查，不可以自我感觉为标准，必要时及时就医，在医生的指导下调整药物；监测服药与血压的关系，指导患者及家属正确测量血压（固定的时间、条件）；使其知道有效的治疗应使血压降到140／90mmHg以下，年龄小于60岁及高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者。血压应降至130／85mmHg以下比J；用降压药使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。年轻高血压患者由于对本病认识不足，加上工作、学习等影响，生活不规律，服药不及时，导致血压控制不稳定，应劝导其尽可能坚持规律生活、规律用药。年龄偏大，文化程度低的患者除向本人反复讲解外，还需要向家属交代清楚，指导其规范用药。
3.2患者对药物不良反应的担忧。也影响其服药的依从性。这就要求社区医务人员不断地学习和更新有关心血管病的防治知识，掌握相关的药物知识，树立医务人员的权威性，告知患者所服药物的治疗原理，可能出现的不良反应及应对方法，以有效指导患者正确用药。不可随意增减药量、漏服、补吃上次剂鼍或突然停药，以防血压过低或突然停药引发血压迅速升高及某些不良反应；防止过度降压，应逐步将血压降至正常范围。
3.3原发性高血压病程漫长。需要长期服药治疗，患者可能会产生厌烦情绪，不能坚持按医嘱用药。应使患者及家属r解长期用药带来的益处及不良反应，介绍长期坚持用药取得较好治疗效果患者的经验，树立治疗的信心，利用患者个人健康档案与患者沟通交流，及时给予提醒和督促，以利于患者长期坚持治疗。
3.4对因经济原因不能坚持治疗的患者，应与家属积极沟通，争取得到家属的理解、支持和合作，使家属在整个治疗过程中起到支持和督促的作用。总之，在原发性高血压治疗中，通过抗高血压药物治疗是有效控制血压达标、减少并发症的主要途径之一［3］。社区内居家口服降压药物是最主要的给药方法，在用药过程中得到社区医务人员的有针对性的指导是提高患者服药的依从性的有效方法。
参考文献：
[1]李玉容.社区护士对高血压防治知识掌握情况调查.医学信息（上旬刊），2010，23（6）.
[2]赵颖.社区护士对高血压病人的健康指导.中外医疗，2010，29（31）.
[3]赵露.社区护士健康教育高血压病人的重要性.健康必读（下旬刊），2010，12）.
[4]来小彬，万巧琴，尚少梅，等.社区护士主导的同伴教育对高血压患者自我管理行为的影响.护士进修杂志，2010，25（1）.
[5]刘永红，刘文婷，陈春彦等。再培训的社区护士进行高血压健康教育效果调查.中国全科医学，2004，7（13）.
[6]刘秀兰.社区护士在提高老年高血压患者生活质量中的作用.齐鲁护理杂志，2011，17（3）.
[7]冯玲珍.社区护士连续干预对农村高血压患者遵医行为的影响.右江民族医学院学报，2009，31（3）.
[8]苏婉霞.社区护士在高血压病干预中的作用.华夏医学，2008，21（3）.
方法：分析自2008年6月至2012年5月入住我院15000例产妇的临床资料，其中600例产妇的血尿、蛋白尿与血肌酐异常，确诊为妊娠合并急性肾损伤90例。对该600例产妇的相关资料与新生儿体质量及死亡率进行比较分析，并做好调查记录。
结果：妊娠合并急性肾损伤的发生率0.6%，90例妊娠合并急性肾损伤产妇的尿素氮、尿酸、血肌酐、妊娠年龄与高血压发病率以及新生儿死亡率均显著高于其他产妇，新生儿体质量评分更低。
结论：妊娠合并急性肾损伤的危险因素为产妇年龄、血压与既往高血压病史，主要病因为高血压与先兆子痫。因其病情严重，对新生儿影响较大，应针对危险因素进行临床干预。
关键词：妊娠合并急性肾损伤危险因素临床分析
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0473-01
急性肾损伤（AKI）是产妇合并症之一，严重危及母婴安全，所以应该结合诊断标准进行及时诊断与治疗，并且分析其病因与危险因素，进行临床干预，减少合并症的发生率[1]。本文通过对自2008年6月至2012年5月入住我院的15000例分娩者的临床资料进行筛选，选择600例疑似产妇，其中确诊为妊娠合并AKI产妇90例，比对其相关资料，分析危险因素与病因，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。对筛选出的600例疑似妊娠合并AKI产妇进行诊断，采2005年急性肾损伤网络专家组制定的AKI诊断标准：48h内迅速出现肾功能减退，血肌酐≥26.4μmol/L，或与基础值相比升高50%，尿量
1.2方法。收集产妇基础资料，如年龄、孕龄、胎儿体质量等，以及有无高血压病史与药物及人工流产史，做好记录。再进行实验室检测，对产妇血红蛋白、血小板、血清白蛋白、胆固醇、血肌酐、尿算与尿素氮等进行测量[2]。之后进行综合治疗与透析治疗，如抗感染、降压镇静、利尿与终止妊娠等，血液透析与连续肾透析。采用SPSS13.0软件进行统计学处理，进行X2与t检验，P
2结果
妊娠合并AKI产妇年龄显著高于非AKI产妇，且分娩周期减少，高血压病史率与围产儿死亡率也较非AKI组更高，P0.05，无统计学意义，详见表1。
注：孕妇年龄与妊娠周期为t值，其余为X2值。
妊娠合并AKI组的血压、血肌酐、尿素氮与尿酸等水平高于非AKI组，对新生儿体质量进行Apgar评分，1分与5分明显低于非AKI组。妊娠合并AKI的主要病因为先兆子痫与高血压，还包括胎盘早剥、血容量不足等其他诱因。进行治疗后，87例产妇病情有所好转，尿量增多，肾功能等相关监测指标恢复正常，2例治疗无效死亡，1例发展为慢性肾功能衰竭。
3讨论
妊娠合并AKI对产妇与新生儿体质量有着严重威胁，它是由多种病因所致，而如果诊断与治疗不及时，就会导致产妇与新生儿死亡。本组调查研究中，妊娠合并AKI的发生率为0.6%，同于其他文献相比较高，这是因为病例资料选取时，将血肌酐高于基础数值50%的产妇也列为AKI患者，以及有些患者因为进行转院治而未得到及时诊治[3]。妊娠合并AKI主要发病于妊娠期与产后，妊娠期中的早期常因感染性流产与妊娠剧烈呕吐所致，而晚期的病因主要有先兆子痫与高血压，以及产后出血、胎盘早剥、羊水栓塞等。综合来看，妊娠合并AKI的病因往往是多种因素共同作用的结果，而不是单一存在的。而妊娠合并AKI的危险因素主要有产妇年龄与有无高血压病史，可以从这两个方面入手进行临床干预，以减少妊娠合并AKI的发病率。
综上，妊娠合并急性肾损伤的发病率虽然较低，但是因病情严重，对产妇与新生儿的生命有着严重威胁，所以在完善诊断与治疗技术的同时，还要根据发病危险因素与诱因进行临床干预，防范于未然，这样才能确保产妇与胎儿的生命安全，并提高治疗效果。
参考文献
[1]黄华桑，吴建平，余鹏程.22例产科急性肾功能衰竭的临床分析[J].中国医药导报.2008，5（35）：53-55
【关键词】2型糖尿病合并高血压；卡托普利；尼福达
【文章编号】1004-7484（2014）02-0702-02
糖尿病和高血压是内科较常见的疾病，研究表明，目前糖尿病患者的高血压发生率有升高趋势，约为非糖尿病患者高血压发生率的3-4倍，70%左右的糖尿病患者会合并发生高血压【1】。而高血压是糖尿病患者发生心脑血管疾病的最重要危险因素，因此，有效控制2型糖尿病合并高血压患者的高血压病情，可以较好的降低糖尿病患者心脑血管疾病的发病率，从而改善预后。我院采取卡托普利联合尼福达治疗2型糖尿病合并高血压的方法，现报告结果如下。
1样本与方法
1.1研究对象
将我院内分泌科2013年1月到2013年12月收治的78名2型糖尿病合并高血压患者随机分为对照组与观察组，患者均符合世界卫生组织颁布的高血压、糖尿病诊断标准【2】。对照组男20例，女19例，年龄42-71岁，平均（60.5±4.6）岁，糖尿病病程2-8年，高血压病程3-8年。观察组男19例，女20例，年龄40-72岁，平均（54.0±2.8）岁，糖尿病病程1-11年，高血压病程2-11年。经对比两组患者的一般资料无统计学差异（P>0.05），有可比性。
1.2研究方法
1.2.1治疗方法
观察组与对照组患者均按医嘱注意饮食、生活习惯、运动，服用降血糖药物常规控制血糖水平。观察组服用药物卡托普利12.5mg每次，每天三次，尼福达20mg每次，每天两次。对照粗单用卡托普利12.5mg每次，每天三次。治疗过程中，根据测定的患者血压，微调降压药物剂量【3】。
1.2.2指标测量
本次试验中均采用爱奥乐电子血压计3002型，在门诊部对所有受试者进行收缩压（SBP）及舒张压（DBP）值的测量。测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。
比较药物干预前后血压变化情况，依据卫生部“心血管系统药物临床研究指导原则”：
显著有效，舒张压下降≥10mmHg并降至正常，或下降20mmHg；有效，舒张压下降虽≤10mmHg但降至正常，或下降10-19mmHg，如为收缩期高血压则较治疗前下降30mmHg以上；其余情况判定为药物治疗无效。
1.3统计学方法
记录两组中显著、有效、无效三个治疗效果的样本量，数据资料均建立Excel2013数据库，并采取SPSS19.0的统计学软件进行数据分析，计数资料采取χ2检验，P
2结果
干预4周后，治疗组的有效病例数为38例，其中显著有效22例，有效16例，总有效率为97.44%，对照组的治疗有效病例数26例，其中显著有效14例，有效12例，总有效率为82.05%。治疗组与对照组差异有统计学意义（P
3讨论
高血压是糖尿病患者发生心脑血管疾病的最重要危险因素，有效的控制糖尿病患者的高血压病情，对于减少糖尿病患者发生心脑血管意外有着重要的作用。目前2型糖尿病合并高血压的机制尚未有明确结论，有学者认为可能与胰腺内分泌异常有关，糖尿病患者发生高胰岛素血症的同时可伴有胰岛素抵抗现象，这样的改变造成了糖尿病患者血压的异常。
卡托普利是ACEI类药物，可以抑制血管紧张素Ⅰ转化酶活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，进而产生扩张血管的效应，尼福达为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可以有效的防治血管壁的肌层增厚等改变，两药物合用对于高血压的控制疗效较好【4-5】。本次实验中为保证实验的稳定性和准确性，所有受试者均为2型糖尿病患者合并高血压，并定期接受研究小组成员的电话或门诊指导。本实验优点在于变量控制相对较好，将患者统一到门诊同一地点进行测量，一定程度上减少了误差的出现。
本次临床观察中，治疗组的有效病例数为38例，其中显著有效22例，有效16例，总有效率为97.44%，对照组的治疗有效病例数26例，其中显著有效14例，有效12例，总有效率为82.05%。治疗组与对照组差异有统计学意义（P
总而言之，卡托普利联合尼福达治疗2型糖尿病合并高血压疗效较为确切，值得临床推广。
参考文献：
[1] 张永红，赵仁华，薛元明.2型糖尿病合并高血压对自主及周围神经病变的影响研究[J].中国全科医学，2013，16（7）：752-754.
[2] 詹文珍.2型糖尿病合并高血压患者的危险因素分析[J].医学信息，2011，9（8）：4758-4759.
[3] 姚瑾，赖晓兰，毕文凯，等.合并高血压的老年2型糖尿病患者血压控制目标探讨[J].中华糖尿病杂志，2013，5（003）：158-161.
[4] 刘寒森，卢俊，李娜.2型糖尿病合并高血压者血糖监测意义的探讨[J].现代中西医结合杂志，2013，22（22）：2484-2485.
[5] 蒲小聘.卡托普利联合尼福达治疗2型糖尿病合并高血压临床观察[J].现代临床医学，2013，39（2）：94-95.
关键词：飞行员高血压病；胰岛素抵抗；代谢指标
所谓胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR），指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。飞行员高血压病（Essential hypertension， EH）临床常伴有各种代谢异常症状出现，近几年，有研究指出，此症状与胰岛素抵抗有关[1]。回顾性分析2010年6月～2011年6月体检的47例飞行员确诊为高血压病患者的临床资料，分析并探讨两者间的关系，旨在为航空医师提供参考，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2010年6月～2011年6月在我中心体检的1 254例飞行员的临床资料，其中47例飞行员为高血压病患者，患者全部为男性，年龄25～62岁，平均（42±9.9）岁。其中飞行时间在1 000～2 000 h 5例，2 001～3 000 h为15例，10 000 h以上27例。根据患者胰岛素抵抗与否，将患者分为观察组（胰岛素抵抗组）26例与对照组（胰岛素正常组）21例，两组患者在年龄、飞行类型、飞行时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准：根据WHO高血压诊断标准，全部患者经辅助检查及临床鉴别诊断确诊为高血压症状。
1.3 排除病例标准：排除患者为继发性高血压。
1.4 方法：47例诊断为高血压的患者患者均空腹12 h于次日晨抽取肘静脉血4 ml， 静止1 h后分离血清，测定血清三酰甘油（TG）、总胆固醇（TCH）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹胰岛素（FINS）、空腹血尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）；同时测量患者体体重及身高，并计算体重指数（BMI）。
1.5 判断标准
1.5.1 胰岛素抵抗（IR）判断标准：采用HOMA模型公式：胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=（ FBG × FINS）/22.5评估47例患者，分为胰岛素抵抗组和胰岛素正常组。
1.5.2 代谢检查：使用三酰甘油、胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇三项基础脂质水平来反映患者血浆脂质代谢水平。空腹情况下，TG＞1.88 mmol/L，TC＞5.2 mmol/L，HD-C＜0.9 mmol/L，视为异常，如以上三项指标有一项或一项以上异常为血脂异常。采用空腹血糖与胰岛素反映糖代谢情况，FBG＞6.1 mmol/L，FINS＞15 mU/L，表示患者糖代谢异常；空腹血尿酸反映核酸代谢情况，如空腹UA＞440 μmol/L表示患者核酸代谢异常。另外，采用BMI＞25，表示患者体重超标。
1.6 统计学方法：使用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验处理数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察并对比两组患者血压及临床各代谢指标，检测发现，对照组患者肝功、肾功均为正常，其中血脂增高5例，体重指数超标3例，血尿酸增高4例；观察组患者空腹血糖增高2例，体重超标9例，血脂增高8例，血尿酸增高5例。
经两组患者代谢指标检验对比发现，观察组患者体重指数、三酰甘油、胆固醇指数较对照组明显偏高，高密度脂蛋白胆固醇指数低于对照组，两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1；另外，两组患者糖代谢指数对比发现，观察组患者血糖与血尿酸指数较对照组高，两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
表1 两组患者血压及代谢指标对比（）
组别
例数
收缩压（mm Hg）
舒张压（mm Hg）
体重指数（%）
三酰甘油（mmol/L）
胆固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
观察组
26
151.2±12.3①
97.1±9.2①
26.3±2.1①
2.6±0.8①
6.4±1.1①
1.1±0.4
对照组
21
144.1±11.1
92.1±8.3
23.8±1.5
2.1±0.3
5.3±0.9
1.2±0.5
注：与对照组比较，①P＜0.05；注1 mm Hg=0.1333 kPa
表2 两组患者糖代谢——血糖、血尿酸指数对比（）
组别
例数
血糖（mmol/L）
血尿酸（μmol/L）
观察组
26
5.7±1.5①
453.8±99.2①
对照组
21
4.6±1.0
371.0±92.7
注：与对照组比较，①P＜0.05
3 讨论
有研究表明，飞行员，尤其是民航飞行员高血压、高总胆固醇、高三酰甘油、低高密度脂蛋白胆固醇和的患病率依次为8.07%、7.47%、28.25%、27.63%，超重或肥胖率为49.64%。其中民航飞行员因飞行地区不同，高血压、高总胆固醇、高三酰甘油、低高密度脂蛋白胆固醇的患病率、吸烟率、超重或肥胖率差异均有统计学意义（P＜0.01），低高密度脂蛋白胆固醇患病率差异无统计学意义（P＞0.05），这些均成为飞行员罹患高血压病症，尤其是伴胰岛素抵抗病症的重要潜在因素。
虽然目前胰岛素抵抗与高血压病症发生机制是否有关尚不明确，但近几年，有研究表明，交感神经性、肥胖、肾脏排钠及尿酸异常等均有可能与胰岛素受体基因异常有关，飞行员高血压病伴胰岛素抵抗与体内各种代谢异常有密切关系[2]。本组研究发现，飞行员高血压伴胰岛素抵抗患者的血脂增高、体重指数超标、血尿酸增高数均较对照组要严重，三酰甘油、胆固醇指数明显高于无胰岛素抵抗患者。分析认为，高胰岛素症的高血压患者，由于交感神经性增高，其拮抗胰岛素的作用反复激活交感神经活性，引起血管结构变化。而胰岛素抵抗症状又可增加肾近曲小管对钠、水等的吸收，影响尿酸排出，引起水钠、尿酸潴留，从另一方面又加重了飞行员高血压症状。这也是患者罹患冠心病的重要危险因素，是飞行员较为常见的症症，也是导致其医学停飞的常见因素，因此，建议航空医师在在针对飞行员医学分级管理处理有高血压症状的飞行员，应常规检验胰岛素、葡萄糖耐量，确定患者是否存在胰岛素抵抗症状，同时制定相应的矫治方案[3]。
4 参考文献
[1] 熊英环,方今女.不同胰岛素抵抗水平与多种代谢异常的关系[J].中国全科医学,2011,24(1):29.
【关键词】青年脑卒中；危险因素
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0376-01
随着经济的发展、生活方式的改变、社会节奏的加快，现代社会的疾病谱已经发生了巨大变化，青年脑卒中的发生率呈现出逐年上升的趋势，并且发病年龄越来越年轻化，不但严重影响患者本身的生活质量，而且给家庭和社会也带来了沉重的经济负担[1]。为进一步探讨青年脑卒中的病因及危险因素，本文对我院收治的67例青年脑卒中患者的危险因素进行了分析，现报道如下：
1 资料与方法
2008年6月～2010年12月收治的45岁以下经头MRI或CT诊断为脑梗死患者67例，发病年龄18～45岁。21～30岁12例，31～35岁20例，36～45岁35例，病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。症状和体征：头痛8例，纯感觉障碍9例，言语障碍7例，偏瘫伴偏身感觉障碍43例。回顾性分析青年脑梗死患者67例存在的主要危险因素，包括：① 高血压病史；② 吸烟史；③高血脂症；④心房颤动；⑤糖尿病病史；⑥ 脑卒中家族史；⑦ 高同型半胱氨酸血症；⑧ 饮酒。患者人院后血糖、血脂等数据均为我院检验科检测的结果。
统计分析：将记录的资料输入Excel数据库，多因素分析SPSS软件包中的Logistic回归方程。
2 结果
本组吸烟21例，高血压9例，高同型半胱氨酸血症3例，血脂异常15例，脑血管疾病家族史阳性3例，酗酒10例，风心病3例，糖尿病3例。将8个危险因素引入条件Logistic回归分析，各危险因素对脑梗死发生的影响依次为吸烟、高脂血症、饮酒、高血压病史、高同型半胱氨酸血症、脑卒中家族史、糖尿病史。其中高血压病史、高脂血症、吸烟、饮酒为脑梗死的显著危险因素（P
3 讨论
青年人脑卒中是指45岁以下成人发生的脑血管疾病，占全部脑卒中的5%～15%[2]。目前认为青年脑卒中发病的危险因素非常复杂。本资料显示，高血压是青年脑卒中的首要危险因素，随着血压的升高，可明显增加其对心脏、大脑、肾脏的损害，脑卒中的发病率也随之升高[3]。总胆固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白增高可导致脂质沉积、动脉粥样硬化或血栓形成，与青年脑卒中密切相关[4]。吸烟和饮酒是脑卒中的重要危险因素。吸烟引发脑卒中取决于吸烟量和持续时间[5]。吸烟可以升高纤维蛋白原水平、促进血小板聚集，促进脑血栓的形成。饮酒与脑卒中呈量效关系，适量饮酒有助于降低冠心病和缺血性脑卒中事件[6]；而过量饮酒则可增加脑卒中的发病率[7]。酒精在体内的中间代谢产物乙醛具有强烈的脂质过氧化反应，可损伤血管内皮细胞膜，促使动脉粥样硬化的发生[8]；另外饮酒可增加血液黏稠度使血小板易于聚集形成血栓[9]；大量饮酒亦可降低脑血管自身血流调节能力，血流量减少致使脑组织缺血缺氧甚至导致缺血性脑病[10]。综上所述，青年脑卒中的危险因素非常复杂，常见的高血压、高血脂、吸烟、饮酒等危险因素仍为主要因素。因此应当倡导健康的生活方式，树立健康意识，杜绝不良的生活习惯，重视并有效控制青年脑卒中的危险因素，才能延缓脑卒中的发病年龄。
参考文献：
[1] 黄如训.卒中的发病机制和危险因素[J].国外医学・脑血管疾病分册，2003.1（3）：3-5.
[2] 茅翼亭，方，董强等. 缺血性脑卒中的病因分型与危险因素的回顾性研究[J].中华脑血管病杂志（电子版），2009，3（2）： 68-75.
[3] 北京流行病学学术沙龙.2359 例青年脑卒中患者危险因素研究[J].中华流行病学杂志，2003，24（2）：106-108.
[4] Dalton M L， Jr Gadson P F，Wrenn RW， et al. Homocysteine signal cascade： production of phospholipids， activation of proteinkinase C， and the induction of c-fos and c-myb in smooth muscle cells. FASEB J，1997，11（8）：703-711.
[5] 唐跃东，董强.青年脑卒中病因及危险因素的研究进展[J].中华脑血管病杂志，2010，4（3）：182-190.
[6] Khan U， Crossley C， Kalra L， et al. Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK blackppulation： the south London ethnicity and stroke study. Stroke，2008，39（11）：2943-2949.
[7] 董小瑾，刘青蕊，姜晔.青年卒中的病因和危险因素[J].国外医学脑血管疾病分册，2005，13（10）：762-765.
[8] 吴登宏.青年脑卒中患者危险因素分析[J].中国实用医药，2009，14（4）：107-108.
【关键词】缬沙坦；硝苯地平控释片；老年高血压；2型糖尿病肾病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.516文章编号：1004-7484（2014）-01-0427-02
原发性高血压病和2型糖尿病是老年人中常见的内科疾病，都会对心、脑、肾等靶器官造成不同程度的损害。糖尿病肾病是糖代谢异常引起的以微血管病变为基础的肾脏并发症，同时高血压是造成肾功能损害的独立危险因素，若糖尿病患者合并高血压，发生糖尿病肾病和肾功能恶化的几率无疑会比无高血压者明显增加[1]。所以，有效地控制血压、减少蛋白尿、保护肾功能是延缓糖尿病肾病患者病情进展的重要手段。2011年8月——2012年7月我院应用缬沙坦联合硝苯地平控释片治疗老年高血压合并2型糖尿病肾病27例，疗效显著，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年8月——2012年7月诊治的老年高血压合并2型糖尿病肾病患者54例，均符合世界卫生组织/国际高血压学会制订的高血压诊断标准（1999年）和2003年国际糖尿病专家委员会制订的糖尿病诊断标准。其中男性患者30例，女性患者24例；年龄在58岁-76岁间，平均年龄（67±9.0）岁；体重55-75Kg，平均（65±5.5）Kg；高血压病程（4.8±2.2）年；糖尿病病程（7.0±1.6）年。所有患者治疗前收缩压（SBP）140-200mmHg，舒张压（DBP）90-140mmHg；血糖高于诊断标准；UAER≥100ug/min；并排除急慢性肾炎、梗阻性肾病及肾毒性药物应用史。将54例患者随机分为对照组和观察组各27例，两组在年龄、性别、体重、病程及病情方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2治疗方法54例患者均以低盐低脂、糖尿病饮食和适当体育锻炼为基础，常规应用口服降糖药或皮下注射胰岛素将血糖控制在目标范围内。对照组给予缬沙坦80mg口服，1次/日；观察组给予缬沙坦80mg+硝苯地平控释片30mg口服，1次/日。疗程均为3个月。
1.3观察指标在治疗前和治疗后3个月连续3天在同一时间测量患者安静状态下同侧上肢的血压，取平均值。检测治疗前后患者尿蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（SCr）与尿素氮（BUN）、血清钾（K）。
1.4统计学方法将所得数据应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以χ±s表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组治疗前后血压比较见表1。
2.2两组治疗前后肾功能相关指标比较见表2。
3结论
高血压合并糖尿病病例在临床工作中较为常见，两种病症密切联系，相互影响。对于糖尿病肾病的患者，除了糖代谢异常外，高血压和蛋白尿都可作为肾功能损害的独立危险因素。所以对这类患者不仅要控制血糖，还要考虑到降压效果以及降压药对糖代谢、胰岛功能和肾功能的影响[2]。
缬沙坦是作为一种血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），通过与血管紧张素Ⅱ的AT1受体特异性地结合，阻断血管紧张素Ⅱ的钠水潴留、收缩血管及组织重构的作用，降低血压和延缓肾功能恶化；另外，缬沙坦仅少量通过肾脏代谢，在保护残存肾单位方面有明显优势。硝苯地平控释片是钙通道阻滞剂，通过抑制血管平滑肌细胞Ca2+的内流，减弱外周血管的收缩反应，不仅降低血压，还能增加肾脏血流，保护肾功能。两者的降压效果持久且稳定，对胰岛素的分泌、生理作用无明显影响[3]。
本研究结果显示，观察组较对照组更有效地降低患者血压水平（P
参考文献
[1]刘健，王琴，车霞静.2型糖尿病患者非糖尿病肾脏疾病的患病率分析[J].中华内分泌代谢杂志，2010，（26）：460-464.
【关键词】 社区卫生服务； 慢病管理模式； 高血压
中图分类号 R544.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0138-02
高血压是临床常见的心血管疾病之一，随着工作、生活节奏的改变，发病率在逐年增多，且有向年轻化发展趋势[1]。笔者所在社区从2010年开始进行高血压慢病化管理工作，经过3年的摸索、学习，对社区的高血压患者进行科学规范管理，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者2010-2012年对本社区210例高血压人群进行慢病化管理，其中男128例，女82例，年龄39～82岁，平均（61.2±2.3）岁。
1.2 诊断标准
高血压的诊断标准参照2010年版《中国高血压防治指南》，即在未用抗高血压药情况下，在非同日三次测得血压，收缩压≥140 mm Hg和 或舒张压≥90 mm Hg[2]。患者既往诊断有高血压，目前在用高血压药，血压低于140/90 mm Hg，亦诊断为高血压。
1.3 管理方法
1.3.1 高血压建档 （1）责任医生入户建立家庭档案，发现高血压患者即为每个高血压患者建立管理随访卡，按照公共卫生各项工作指标，随访时将各项指标记录于随访卡，如此推进，将高血压患者一年病情进行动态管理。（2）门诊工作中筛选高血压患者。门诊坚持35岁以上患者首诊测血压，由此可检出许多潜在及新发的高血压患者，对高血压患者进行评估，确诊后接诊医生报卡给所在辖区社区医生建立档案。（3）通过各类健康体检发现病例。每年医保、农保及各类体检发现高血压患者，劝导其来院或去社区服务站随访，如确诊后建立档案进行归档管理。
1.3.2 高血压管理 （1）每月定期定点下乡随访三次，定期监测血压，督促服药情况。（2）健康教育：每2个月组织一次高血压相关知识健康讲座，讲座前一周张贴通知，每次时间基本固定，讲座中发送一些小礼品，以提高患者的主动参与互动游戏等，从中提高高血压相关知识的知晓率。（3）建立高血压俱乐部：让高血压患者可以锻炼身体，相互交流降压心得，通过参加的积极主动性，达到一定的次数可以免费做一些检查如测血压、血糖及血生化等。（4）按照高血压的三级管理模式做好随访。
1.3.3 自身管理 （1）院部每月一次组织全镇社区责任医生座谈、讨论、分析。对高血压管理中存在的问题进行剖析，及时改正。（2）积极参加区疾控中心举行的慢病管理培训，提高自己的慢病管理能力。
2 结果
2.1 高血压知晓情况比较
经过3年的高血压慢病管理，210例高血压患者对高血压知晓率从2010年的43.81%提高到2012年的70.48%，2010年和2012年的知晓率比较，差异有统计学意义（P
2.2 生活方式比较
经过3年高血压慢病化管理，210例高血压患者对不良生活方式有了明显的认识改善，2012年高脂高盐饮食不良生活事件发生率明显低于2010年，差异有统计学意义（P
2.3 健康影响事件比较
经过3年的高血压慢病管理，血压控制率从46.67%提高到74.29%，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
3 讨论
高血压是我国常见的慢病之一，发病率高，不加以治疗易致残、致死，严重影响人民群众的身体健康[3-4]。如何更好地控制高血压具有积极意义，关键在于健康教育和健康促进。高血压一旦确诊，将是一个漫长的病程。随着老龄化社会进入，寿命提高，人们生活习惯改变，高血压发病率将逐年增加[5-6]。这些情况对社区卫生工作提出了严重挑战。在日常工作中，科学、规范慢病化管理模式应用于临床，首先对患者进行健康宣教，高血压的发生与饮酒、嗜烟、高钠饮食、肥胖等有关。《中国高血压防治指南》指出，戒烟酒，控制钠盐，适量运动能有效控制血压。本地区属于沿海地区，人们生活习惯中饮食偏咸，常以咸鱼、腌菜等高盐食物为食。通过健康宣教，使广大人群掌握控盐方法，建立低盐饮食习惯[7-8]。在日常生活中逐渐转变观念，增加日常运动，通过这些基础工作，减少高血压发生率。广大人群对高血压的发生、治疗有了充分了解，才会努力去实现自己的降压目标，，因此就能降低因不良生活事件导致的高血压发生，从而建立良好的生活方式 [9-10]。其次，增强对高血压治疗的依从性，根据不同人群进行个性化、人性化管理（经济条件、文化水平、身体健康状况、居住环境等）给予不同治疗方式，根据家庭经济条件差别，在能控制高血压的情况下，选择低价的降压药品给予经济差的患者，降低其日常服药费用支出，增加其服药依从性。患者的文化水平的差别同样可造成高血压知晓率有差别，从而导致治疗率的差别[11]。一般居委会的居民总体文化水平比边远山区的居民要高，对高血压治疗的依从性更佳。其他，因身体原因，居住边远山区的老年人群因行动、交通不便，应提供上门服务，提高其对服务的满意度，从而增加在治疗上的依从性，有效控制血压。通过不同的方式，满足符合其个性化治疗方案。最后经过建档，督导治疗，维持血压稳定，以防心血管病不良事件发生，提高生命质量。本文因观察的样本数量较小，因此心脑血管不良事件发生率无显著差异，今后还需增加足够观察的样本数量。
参考文献
[1]刘力生.中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.
[2]胡春容，邹华，黄素春，等.江干区居民高血压患病状况及相关因素分析[J].浙江预防医学，2013，25（4）：29-31.
[3]陈雪莲，孙国萍，韩杰，等.156例高血压患者社区护理干预体会[J].黑龙江医药科学，2013，36（2）：97-98.
[4]杨丽，俞蔚，徐小珍，等.高血压患病及相关因素的现况研究[J].浙江预防医学，2013，25（4）：14-17.
[5]刘君，杨晓光，孙琦，等.健康教育在疾病预防控制工作中的作用[J].中华中西医学杂志，2007，5（4）：127-128.
[6]付振涛，马吉祥，郭晓雷，等.山东省五莲县居民高血压超重及肥胖状况调查[J].中国医学创新，2012，9（1）：92-94.
[7]闫开华.限盐饮食与老年高血压合并性高血压的控制[J].中国医学创新，2012，9（29）：106.
[8]王萍.护理健康教育在老年高血压患者治疗中的作用[J].中国医学创新，2012，9（29）：72-73.
[9]王海英.生活方式改善对高血压病患者影响的研究进展[J].中国疗养医学，2013，22（4）：310-312.
[10]邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血压社区适宜技术依从性的评价及分析[J].中国全科医学，2010，13（6）：182.
关键词：脑卒中急性期患者；高血压；护理体会
脑卒中急性期患者入院时约74%～79%出现血压升高，其中约33%～50%有高血压病史。根据一些研究结果显示，大多数脑卒中患者在发病后第1个24h内血压明显升高，而且波动显著，3～10d之后又自行下降[1]，此时若立即给予降压治疗会引起脑灌注量下降，进一步加重脑缺血，使病情加重。选取我院2012年3月～12月收治的脑卒中患者39例。所有患者入院时均有不同程度的血压升高，经给予严格脱水治疗，并采取有效护理措施后，患者急性期血压升高得到控制，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2012年3月～12月收治的脑卒中患者39例，其中22例，女17例，年龄35～73岁，平均58.1岁，入院时收缩压149～227mmHg，舒张压96～125mmHg，平均血压为（4166.88±8.16/99.19±5.70）mmHg；发病前有高血压病史者19例，经头颅MR或者CT或检查诊断所有患者中脑梗死的患者有34例，脑出血患者有5例。使用Hamilton焦虑量表对此次研究患者实施调查，最终结果表明有显著焦虑患者21例；另外尿潴留7例，自诉有头痛者24例，所有患者的意识均较为清醒。
1.2结果 在所有患者中有39例患者给予脱水治疗的同时采取有效的护理，结果36例患者1～2d之后血压控制较为稳定，3例患者连续24h对其血压进行测量表明均有所升高，患者的血压各不相同，平均血压为220/120mmHg，第2d给予口服降压药治疗，血压缓慢下降；全部病例均未发生继发性出血、血肿扩大或脑疝等严重并发症。
1.3方法
1.3.1心理护理 在高血压病发病因素中，除躯体因素外，心理因素占有重要的地位，其中不良情绪可加重血压升高。本组患者均为突然发病，常伴有言语障碍、瘫痪、排便障碍等严重并发症，患者表现为紧张、恐惧的心理。因此，应针对患者不同的需求及心理状态，协助或帮助患者做好生活护理，同时向患者介绍有关脑卒中疾病相关知识，包括治疗、功能锻炼及预后情况等。
1.3.2密切观察病情 正常情况下患者疾病初期的1～2d，一定要密切观察患者生命体征及意识、瞳孔、肢体活动等相关变化情况，特别是24h内脱水治疗，血压变化情况是护理的重点，一般脱水治疗3～4h之后，患者血压如仍逐渐增高或大于220/120mmHg的情况下，应给予降压药治疗，并在服药之后的2～3h对患者的血压进行再次测量，直到血压缓慢下降到220～180/100～90mmHg的水平。需要特别注意的是，在脱水治疗过程中，患者如血压突然升高，伴剧烈头痛、呕吐、躁动不安，为颅内压增高的表现，说明需要增加脱水量[2]，应立即给予甘露醇快速滴注脱水，降低颅内压，并做好止痛、止呕等治疗，本组所有患者中，有1例患者颅内压增高患者经处理后，未发生继发性出血、血肿扩大或脑疝等并发症。
1.3.3控制疼痛 脑卒中后患者常因血管活性物质释放。颅内压增高等表现不同程度的头痛，而头痛又可引起应激性高血压，进一步加重病情，甚至引发脑疝。首先，应按医嘱给予患者脱水治疗，必要时使用止痛药。对颅内高压者，给予抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉血液回流，减轻颅内高压[3]。与此同时，还可根据患者的喜好采用不同的减轻疼痛的方法，使患者精神放松。
1.3.4解除尿潴留 急性脑卒中患者常伴有尿潴留现象，由于膀胱充盈膨胀$腹压增高，或因尿急$膀胱区胀痛等，可引起患者反射性血压升高，加重患者病情。如果患者主诉有尿意而又无法正常排尿，或4～6h没有排尿且膀胱区胀满的患者，即应给予停留尿管，及时解除尿潴留，本组42例尿潴留患者经及时停留尿管，解除尿潴留后病情稳定。
2 体会
脑卒中俗称"中风"，是由向大脑输送血液的血管疾病引起的一种急性疾病。脑卒中或脑血管意外（CVA）会对大脑组织造成突发性损坏，通常发生在向大脑输送氧气和其它营养物的血管爆裂之时，或发生在血管被血凝块或其它颗粒物质阻塞之时[4]。如果神经细胞缺乏足够的氧气供给，几分钟内就会死亡。接着，受这些神经细胞控制的身体机能也会随之失去作用。患有大血管急性缺血性发作的患者，每小时损失1亿2千万神经细胞、8300亿神经键、和714千米有髓纤维。
引起脑卒中急性期血压升高的机制尚未完全清楚，目前多认为是由综合因素引起，其中主要是应激反应引起，其应激原不仅仅是脑卒中本身所造成的脑组织损害，中线结构的移位，脑水肿等。虽然脑卒中急性期患者多数合并血压升高，但在平均动脉压波动在60～160mmHg范围时，机体可以通过Bayliss效应自行调节，除了小部分患者发生脑卒中前本身基础血压较高，需要积极控制血压之外，一般不给予降压治疗，只给予脱水治疗，并配合临床有效的护理措施[5]。通过本组患者的护理，认为心理护理，密切观察病情，控制疼痛，解除尿潴留，保证休息等护理措施，可消除引起脑卒中高血压的外在因素，使患者急性期血压得到控制。
参考文献：
[1]刘鸣，李伟.脑血管病急性期血压处理的循证医学证据与可行策略[J].内科急危重症杂志，2007（01）.
[2]王大力，王静悦，张江.急性缺血性脑卒中急性期降压治疗与近期预后的关系研究[J].中国全科医学，2011（17）.
[3]谭燕，刘鸣，王清芳，阳清伟.脑卒中急性期血压与预后的关系[J].中华神经科杂志，2006（01）.
中图分类号：R735；R544.1文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0248_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.33经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为不能切除肝癌的首选治疗手段[1]。因部分患者TACE术后仍然会出现发热、腹痛等栓塞后综合征，甚至会出现更严重的并发症，尤其是当其合并高血压时，会大大地增加相关并发症的发生率。本文就肝癌合并高血压患者的TACE围术期进行预见性护理，收到了较好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2012年1月至2012年8月科内收治的30例肝癌合并高血压在DSA下行TACE手术的患者为预见组，其中男26例，女4例，年龄45～71（56.24±11.6）岁；2011年5月至2011年12月收治的28例同类病例为常规组，其中男23例，女5例，年龄44～75（55.18±10.78）岁。入选标准：患者均符合WHO/ISH（1999）公布的高血压防治指南标准[2]，且均排除继发性高血压；高血压病史：10年以上8例、5～10年19例、5年以内31例；服用自备降压药种类有：血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂、肾上腺素能受体阻滞剂、利尿药及中西药复合制剂等。两组年龄、性别、病情比较差异无统计学意义（P>0.05）。58例患者均符合1999年全国肝癌会议通过的肝癌诊断标准，其中经病理证实者10例，其余均经临床表现、B超、CT及甲胎蛋白水平确诊为中、晚期肝癌。
1.2手术方法：全组均采用Seldinger改良穿刺术，进行TACE手术治疗，即在DSA室常规消毒、铺巾，局麻后进行股动脉穿刺，将导管插入肝动脉肿瘤供血动脉，其中使用微导管43例，尽量使导管接近病变部位，即进行化疗灌注栓塞治疗。应用的栓塞剂主要是超液化碘油与化疗药混悬剂，明胶海绵加强栓塞14例。灌注的化疗药物有奥沙利铂、羟基喜树碱、5_FU及MMC等。
2结果
2.1两组患者血压升高比较：预见组30例患者围术期血压控制的较好，未发生自备降压药漏服药现象，术前血压升高发生1例，术后发生血压升高2例，与常规组比较差异有统计学意义（P
2.2两组患者并发症：预见组术后并发症发生总例数明显少于常规组，仅发生穿刺处血肿1例，无消化道出血、急性肝功能衰竭、脑血管意外及胆囊炎等并发症的发生，见表1。
意外胆囊炎常规组2846315预见组3001000χ24.604.463.381.095.86P0.05
3预见性护理
3.1术前护理：
3.1.1改进入院护理评估方法：采用引导、开放式的提问方式，评估患者有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及慢性病的服药情况。将慢性病及服药的具体情况记录、标记，利于慢性病的无缝隙管理。放置高血压病史的床边标识，便于提醒服药与观察。
3.1.2加强心理疏导：护士要根据患者的具体情况进行分析，给予针对性的安慰、疏导，鼓励患者走出困境，稳定情绪，适应角色，避免应激过度。
3.1.3改进血压监测与服药模式：（1）对肝癌合并高血压的患者，监测血压1次/天，时间定于清晨，血压监测情况在医护晨间交班时汇报并记录；（2）建立自备药服药卡，注明药物名称、服药剂量、服药时间及简明注意事项[3]，责任护士指导患者正确服药，并根据血压波动及时调整用药；（3）TACE手术当日晨禁食，但降压药常规服用，不能因禁食而停用[1]。本组未发生漏服药情况，其中1例术日晨监测血压偏高，遵医嘱加用硝酸甘油片剂0.5mg含服，血压降至正常范围后行TACE手术。
3.2术后护理：
3.2.1穿刺处出血的预见性护理：除术后绝对卧床24h、穿刺侧肢体制动8h以外，穿刺点采用一次性压迫器压迫2h后适当放松，8小时解除，压迫过程中防止过松过紧；观察穿刺点有无渗血、血肿，观察下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动是否正常。本组2例患者因压迫点移位发生渗血，1例发生局部血肿，给予重新包扎压迫止血。
3.2.2规范生命体征监测时间：规范肝TACE术后心电监护24h，每小时监测血压、脉搏、氧饱和度的变化，观察有无头晕、头痛、呕吐等高血压急症的症状。本组术后有2例患者发生血压升高，含服硝酸甘油片剂0.5mg后1例恢复正常，另1例加用盐酸乌拉地尔注射液75mg化入0.9%氯化钠注射液中缓慢静滴，直至血压降至正常或正常高值，通过监测能及时发现病情变化，予对症处理后使血压恢复正常。
3.2.3严重并发症的预见性护理：（1）护士要了解肝癌TACE术后的严重并发症有肺栓塞、上消化道出血、急性肝肾功能衰竭、急性胆囊炎、肠梗阻、穿刺处血肿及高血压急症等；（2）医护人员严格掌握肝癌TACE手术治疗适应证，术前检查各项指标，个体化的治疗用药；（3）根据病情权衡利弊，严格掌握碘油的栓塞用量；（4）术中术后严密监测生命体征，重视患者的主诉，及时给予对症处理；（5）术后观察穿刺处有无血肿，保持局部压迫包扎松紧适宜；（6）术后常规保肝、护胃、止吐及利尿治疗，观察大小便、饮食情况，及时复查肝肾功能、血常规等指标。通过周密的预见性护理，可以显著减少肝癌合并高血压患者TACE术后严重并发症的发生。本组除发生1例穿刺处血肿外，无其他严重并发症的发生。
4小结
随着高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率的不断升高，合并高血压的肝癌患者非常多见，经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为不能切除肝癌的首选治疗手段，肝癌合并高血压的患者在接受TACE手术前后血压增高的因素主要有以下几方面：（1）心理、环境因素：原有高血压，现患肝癌需接受住院治疗以及对疾病治疗的不确定性，使患者产生一系列的心理生理应激反应，紧张、焦虑、恐惧、多疑与失眠均可导致血压升高[4]。（2）治疗因素：TACE属于血管性的介入治疗方法，在进行动脉插管、血管造影及灌注药物时均会对血管系统产生刺激，引起心率、血压的波动。另外，手术创伤、疼痛、低氧血症及输液过量过快等因素，可导致机体产生应激反应，引起术后高血压[5]。（3）不良反应因素：肝癌TACE术后疼痛、恶心、呕吐及发热等不良反应均可引起交感神经系统活性增加，导致心率增快和血压升高[4]。因此对于肝癌合并高血压的患者TACE围术期间的血压控制尤为重要。我科通过对肝癌合并高血压患者TACE围术期进行预见性护理，术前给予详细的慢性病评估、血压监测与服药指导及心理疏导，较好地控制了肝癌合并高血压患者的血压，使患者得到及时的TACE治疗；术后改进了穿刺处的压迫止血方法、规范了生命体征的监测时间及对并发症的观察预防，有效地减少了TACE术后严重并发症的发生，使患者安全度过TACE围术期；同时缩短了住院天数，提高患者对医护工作的满意度。
参考文献
[1]王咏梅，程永德，姜程远.肝癌合并高血压或冠心病TACE围手术期处理[J].肿瘤学杂志，2005，11（5）：361.
[2]王自法，董瑞.外科病人合并高血压围手术期处理[J].中国现代医学杂志，1999，9（8）：61.
[3]李小珍，陈凤平，徐高阳，等.运用护理程序对高血压病患者进行服药指导的效果观察[J].护理与康复，2012，11（6）：591.
[4]邱献华，王海学，王利平.乳腺癌合并高血压患者围手术期治疗体会[J].中国全科医学，2006，9（10）：838.
主动脉夹层又称夹层动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，高压血流冲入血管壁在内膜和中外层之间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，沿主动脉长轴方向发展形成真假两个通道。主动脉夹层动脉瘤是一种发病凶险、预后严重的心血管病急症，发病急，进展快。临床表现复杂多样，极易造成漏诊误诊，病死率高。如未治疗65%~73%将于两周内死亡［1］。及早诊治是降低病死率和改善愈后的关键。现将我院2010年3月至2011年10月3例夹层动脉瘤误诊病例分析如下。
1 病例介绍
1.1 男45岁，河南许昌人，在五金厂从事货物装卸工作。平素自觉身体非常健康，否认有任何病史。因左肩背疼痛一天来院，自诉在干活时不慎扭伤，而在我院理疗科拟软组织损伤予针炙推拿治疗两天。左肩背部疼痛加剧而来内科门诊就诊。体格检查：体温37℃，脉搏85次/min，呼吸16次/min，血压200/120 mm Hg，心率85次/min，心律齐，未闻及早博及明显病理性杂音。肺部呼吸音清未闻及音。左上肢活动轻度受限，左肩背部有触痛，未发现局部皮疹及皮肤破损。腹部无明显阳性体征。当时考虑夹层动脉瘤可能，马上予硝苯地平和酒石酸美托洛尔口服降压，查核磁共振示降主动脉中段夹层动脉瘤。建议患者马上转上级医院治疗。但该患者表示是外来打工者，经济条件不好，拒绝去上级医院。不听医生劝告执意坐车回当地治疗。后来从患者同乡口中得知患者猝死于回家途中。
该患者的表现还算典型，但患者平素身体健康，从事重体力劳动，有软组织损伤的诱因，极易误诊为普通的软组织伤；针炙科医生对心血管知识的欠缺，没有考虑到时其他疾病，当时甚至没有给患者测量血压。从而造成本例沉痛的教训。
1.2 女42岁，浙江东阳人，电车工。因左上肢麻木伴疼痛一周来院。患者从事电车工作，平时需长期低头工作，自认为有颈椎病，在个体诊所予布洛芬胶囊口服，并予外贴麝香镇痛膏一周，疼痛未见好转。门诊查体：脉博80次/min，血压170/110 mm Hg，心率80次/min，律齐，心脏听诊未闻及明显杂音，肺部未闻及音。患者否认有高血压家族史，平时否认有高血压病史。来院后检查颈椎X片提示颈椎退行性变。胸片未见明显异常，血生化等均未见异常。患者伴有三级高血压情况，自己服用抗炎镇痛药疼痛症状未改善，考虑患者左上肢麻木疼痛不能排除颈椎病以外的其他疾病。建议去上级医院进一步检查。当日下午在东阳市人民医院查核磁共振提示升主动脉到降主动脉夹层，经介入治疗主动脉置入支架后血压正常治愈出院。
本例病例在个体诊所误诊，来我院后迅速转院进一步检查证实医生的诊断，治疗及时，使患者得以治愈，未发生严重后果。
1.3 男62岁，本地农民。有“冠心病高血压病史十年。本次因“咳嗽、左胸痛一天”入院。患者诉胸痛较剧，伴有上腹部隐痛不适。服用速效救心丸后无明显缓解。患者入院体格检查：体温38度，脉博100次/min，呼吸20次/min，血压180/100 mm Hg。肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及湿音、以左下肺为明显。心脏听诊主动脉瓣区第一心音亢进，心尖博动向左下扩大。腹平软，剑突下可见心脏博动，肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿。入院查胸片示左下肺感染、心影增大、主动脉弓突出。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显抬高。血清肌酸激酶和肌酸激酶同功酶轻度升高，血常规白细胞12.4×109/L，中性粒细胞90%。诊断：急性下壁心肌梗死、肺部感染。因患者胸痛已经超过12 h，未予溶栓治疗。入院后即予阿斯匹林300 mg舌下嚼服，硝酸甘油10 mg微泵静脉推注，硝苯地平控释片30 mg口服降压，再予环磷酸腺苷葡胺、参麦针保护心肌及阿洛西林抗感染治疗。第二天患者胸痛和上腹痛症状没有缓解，血压160/100 mm Hg。查心电图和心肌酶都已经好转，肌钙蛋白正常。开始怀疑心肌梗死的诊断，立即让患者转上级医院查了核磁共振确诊为升主动脉夹层。
2 误诊原因分析
2.1 主动脉夹层病变范围大，可波及身体不同部位，临床表现因发生部位和血管受压及组织突破程度不同而错综复杂。夹层动脉瘤临床表现复杂多变，缺乏特异性。造成首诊科室可以是心内科、呼吸科、消化科、外科、甚至疼痛理疗科。也是造成误诊率高的原因。
2.2 临床医生对夹层动脉瘤认识不足，尤其是非心血管专科医生对此病了解甚少，询问病史过于简单，缺乏警惕性。常规的实验室检查如心电图、X线、心肌酶等缺乏特异性，对诊断意义不大，仅凭此结果易于误诊。
2.3 主动脉夹层的确诊主要靠CT、核磁共振和血管造影。而目前我国基层医院普遍缺乏这些相关检查设备，极易被误诊。
3 讨论
主动脉夹层的病因较为复杂，常由多方面的因素共同造成，但对每个个体来说是不同的，主要病因有控制不良的高血压、动脉硬化、主动脉内膜损伤、结缔组织遗传缺陷性疾病(如马凡综合征、动脉中层囊性坏死)、感染性心内膜炎或先天性主动脉缩窄、外伤有梅毒等。目前认为夹层动脉瘤的发生与主动脉内壁结构薄弱(动脉中层弹力组织囊性坏死和平滑肌细胞退变)和某些促发因素有关。高血压为主动脉夹层最主要的易患因素，文献报道80%的主动脉夹层患者有高血压［2］。说明高血压在本病的发病中起着重要的作用。不少患者有囊性中层坏死，而高血压并非引起囊性中层坏死的主要原因，但可促进其发展，是导致夹层的重要因素。
防范误诊措施：加强医生对夹层动脉瘤知识的培训，提高对主动脉夹层的认识，不能只考虑常见病和多发病。对胸痛患者若以常规治疗效果不佳时就应进一步想到是否是主动脉夹层，尤其是对高血压伴胸痛患者。对于下壁心肌梗死但血压很高的患者应该在溶栓之前想到有无主动脉夹层的存在，以免误诊。主动脉夹层目前最佳的治疗方法是腔内隔绝术即植入支架和外科人工血管置换。内科治疗的目的是积极控制高血压及胸痛，以阻止夹层血肿进展和并发症的发生［3］。基层医院发现疑似患者应在积极控制血压的基础上及早转诊，以免发生医疗纠纷。
参 考 文 献
［1］ 任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005：333335.
【关键词】 原发性高血压； 高同型半胱氨酸； 叶酸； 维生素B12
中图分类号 R544.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）26-0014-03
Research the Relationship between Community Elderly Hyperhomocysteinemia and Hypertension/ZHOU Yong.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（26）：14-16
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between hyperhomocysteinemia（hHcy） and hypertension.Method： 88 cases of elderly patients with hHcy level and the community hypertension were selected as the research object， in which simplex essential hypertension in 21 cases （A group）， 23 patients with the essential hypertension and coronary heart disease（B group），18 cases of essential hypertension complicated with cerebral infarction （C group），26 cases of essential hypertension with diabetes mellitus（D group），the other 22 cases of healthy elderly people were selected as the control group.The blood glucose， blood lipid，blood pressure indexes of the several groups patients were compared and analyzed.Result：The blood glucose，blood lipid， blood pressure indexs of the control group and the case group were significant difference（P
【Key words】 Hypertension； Hyperhomocysteinemia； Folic acid； Vitamin B12
First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Haimen，Haimen 226100，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.26.007
关于hHcy与原发性高血压两者相关性存在较大争议，有研究认为在高血压形成过程中可能有同型半胱氨酸的参与，也有研究认为同型半胱氨酸与高血压发生并无相关性[1]。为进一步明确hHcy与高血压的关系，本文选取了88例老年hHcy原发性高血压患者进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2014年1月笔者所在社区确诊的88例老年hHcy原发性高血压患者作为研究对象，所有患者均明确诊断为高同型半胱氨酸血症性高血压。其中男50例，女38例，年龄60～87岁，平均（72.5±3.9）岁；高血压病程4～23年，平均（10.3±5.4）年。均排除肝肾功能不全者、继发性高血压者。其中21例（23.86%）为单纯性原发性高血压，纳入A组；经实验室检查或头颅CT、冠脉造影检查，23例（26.14%）明确合并冠心病；18例（20.45%）明确合并脑梗死；26例（29.55%）明确合并糖尿病，分别纳入B、C、D组。另选取同期进行健康体检的22例健康老年人作为对照组，男13例，女9例，年龄62～85岁，平均（71.9±4.6）岁。病例组和对照组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
应用酶联免疫吸附法检测各组研究对象的血清同型半胱氨酸水平，Hcy正常参考值5～15 μmol/L；应用化学发光法检测各组的血清VB12和叶酸水平，VB12、叶酸的正常参考值分别为145.00～970.00 pg/ml和5.30～14.40 ng/ml；应用全自动生化分析仪检测各组的血肌酐、血糖、血脂水平；应用汞柱式血压计测量各组的血压水平。
高血压诊断参考世界卫生组织制定的高血压诊断标准，糖尿病诊断参考ADA（美国糖尿病协会）制定的2型糖尿病诊断标准。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
对照组的各项血糖、血脂、血压指标与病例组比较，差异均有统计学意义（P
A、B、C、D四组高血压患者的Hcy、LDL（低密度脂蛋白）、HDL（高密度脂蛋白）、SBP（收缩压）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组的DBP（舒张压）、VB12水平均显著高于B、C、D三组（P
对Hcy的影响因素SBP、DBP进行多元回归分析，结果显示r=0.433、0.389，差异均有统计学意义（P
3 讨论
目前，临床已证实的心血管疾病危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高胆固醇等。近年来，国外有研究显示高同型半胱氨酸（hHcy）血症也是粥样硬化性血管疾病的独立危险因素，但关于hHcy致粥样硬化性血管疾病的机制还没有明确阐释[2-3]。糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等是内科常见病，同时也是血管性疾病的常见诱因，动脉粥样硬化是其共同的致病机制。目前，高Hcy血症作为致动脉粥样硬化的另一危险因素，已经引起了临床的高度重视。
Hcy是蛋氨酸的代谢中间产物，蛋氨酸作为人体必须的氨基酸，仅能从食物中获取而无法自身合成[4]。高Hcy血症致动脉粥样硬化的机制可能有：Hcy在氧化过程中产生自由基，自由基可引起LDL水平升高，增加泡沫细胞形成，导致内皮细胞受损；Hcy可激活血小板，增加血栓形成风险；Hcy还能促使血管平滑肌增生，使血管腔变窄；Hcy中含有硫基，若血管内皮中的Hcy蓄积过多就会直接损伤内皮细胞[5-6]。
国外有研究显示，人体Hcy水平与血压水平有正相关关系[7]。国内外有报道高Hcy血症是原发性高血压的独立危险因素，并且原发性高血压患者的VB12、叶酸浓度较高[8-9]。本次研究发现，A组患者的VB12水平显著高于B、C、D三组（P
综上所述，高Hcy血症是原发性高血压的独立危险因素，单纯原发性高血压患者的VB12（维生素B12）、叶酸水平相对较高，合并糖尿病、脑梗死、冠心病者的VB12、叶酸水平均有不同程度下降。
参考文献
[1]夏素琴，吴鑫，王俊宏，等.影响高同型半胱氨酸血症型高血压患者血管弹性及内皮功能的相关因素[J].临床神经病学杂志，2013，26（1）：9-11.
[2]陈绘丽，孙跃民，王雪春，等.天津市中老年非高血压人群高同型半胱氨酸血症的影响因素分析[J].天津医药，2014，56（6）：613-615.
[3]王晶，刘晶晶，吴杨，等.H型高血压与急性脑梗死患者预后的关系研究[J].中国全科医学，2013，16（16）：1856-1858.
[4] Kang U Y，Chang S R，Oh J M，et al.Plasma homocysteine level and hepatic sulfur amino acid metabolism in mice fed a high-fat diet[J].European Journal of Nutrition，2013，52（1）：127-134.
[5] Huilin W，Guodong Z，Hongwei G，et al. A fluorescein-based probe with high selectivity to cysteine over homocysteine and glutathione[J].Chemical Communications，2012，48（67）：8341-8343.
[6]尹顺雄，闵连秋.高血压、高同型半胱氨酸血症与血管性认知障碍[J].中国卒中杂志，2014，9（6）：516-521.
[7] Benli Aksungar F，Ure S，Ates G，et al.Effects of Intermittent Fasting on Serum Lipid Levels，Coagulation Status and Plasma Homocysteine Levels[J].Annals of Nutrition & Metabolism，2005，49（2）：77-82.
[8] Asyka，Sawai，Kenjiohshige，Naoki Kura，et al.Influence of Mental Stress on the Plasma Homocysteine Level and Blood Pressure Change in Young Men[J].Clinical and experimental hypertension，2009，30（7）：233-241.
方法：选取本社区2010年1月～2011年12月临床确诊为高血压合并糖尿病的72例患者为临床观察研究对象，依据护理措施的差异分为观察组（联合社区护理组）和对照组（常规护理组）各36例，结合临床资料分析效果，指导临床护理实践。
结果：联合社区护理治疗的高血压合并糖尿病患者在血压血糖值控制、临床症状改善等方面好于对照组，两组比较有显著差异（P
结论：社区护理能显著降低高血压合并糖尿病患者的血压血糖值，延缓疾病进展，改善患者症状，具有积极的临床意义。
关键词：高血压合并糖尿病社区护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0466-02
高血压和糖尿病都是常见的内科相关性疾病，而且两种疾病同为当前主要的慢性非传染性疾病，近年来随着社会经济条件改善及人民生活水平的提高，加上老龄化社会的加快，高血压和糖尿病的患者人数都呈快速上升阶段，有数据表明高血压人数已超过20%，而我国糖尿病患者总数已超过7000万人。近年来，高血压与糖尿病的密切关联被进一步证实，研究显示高血压患者6年后患糖尿病的比例约为40%，我国门诊高血压合并糖尿病的比例高达37.2%。高血压合并糖尿病显著增加了患者的心血管危险，而且，糖尿病和高血压对心血管系统的不良后果短期内是隐匿的，时间越久，产生并发症的可能性也就越高，病情也越重，危害就越大，更无法逆转。高血压加重动脉硬化，造成局部供血不足，引起糖尿病患者的大血管和微血管并发症，而高血糖又会促使组织糖化，加重动脉硬化，两种因素造成恶性循环，给临床诊治护理带来挑战，随着社区医疗的不断发展，社区护理成为新型的护理模式，近年来我院对部分高血压合并糖尿病患者采取社区护理措施，取得了一定的疗效，下面就此措施的应用及体会分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料。选取本社区2010年1月～2011年12月临床确诊为高血压合并糖尿病的72例患者为临床观察研究对象，其中观察组（联合社区护理组）36例中，男22例，女14例，年龄42～76岁，平均年龄59岁，高血压2级者28例，3级者8例，糖尿病病程2―4年，对照组（常规护理组）36例中，男24例，女12例，年龄44～76岁，平均年龄60岁，高血压2级者30例，3级者6例，糖尿病病程2―3年所有病例均结合临床病史、相关检查并参照WHO标准诊断，两组患者从年龄、疾病类型、疾病分级等比较无明显差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2临床概述。高血压时常伴有血脂代谢异常，也易导致糖代谢异常，高血压人群的糖尿病患病率平均为18%，高血压与糖代谢异常并存将使心血管病的死亡率增加2-8倍。当高血压合并糖尿病时，糖尿病会加剧高血压病症对患者健康的损害，合并糖尿病时患者大多数属于2型糖尿病类型，因此在降压的同时必须重视糖尿病的治疗和护理。
1.3方法。
1.3.1对照组。进行常规护理，主要为基础护理，嘱患者遵医服药，配合进行治疗，注意休息，调整情绪，释放压力，定期监测血压血糖。
1.3.2观察组。在上述护理基础上进行有效的社区护理，具体措施为：
1.3.2.1基础措施。创造安静的休养环境，定期测量血压、血糖，利用社区有利条件，贴近患者，进行疾病健康教育，让患者了解疾病防治知识，通过发放健康教育手册，举办专题讲座等方式进行健教，消除对两种疾病合并的恐惧感配合医护人员进行治疗护理。
1.3.2.2社区干预护理。对管理患者进行定期入户随访，嘱患者正确服用降压降糖药，包括药物种类选择、药物服用方法、用量，遵循个体化治疗原则，进行联合用药，充分考虑患者的身体状况，如疾病程度、疾病分期分级、病程、性别、心、肝、肾等重要脏器功能情况选择合理药物组合。为了避免肾和心血管的损害，要求把血压降到130/80毫米汞柱以下，首选ACEI，或者ARB，不可使用干扰糖代谢与脂肪代谢的降压药，如双氢克尿噻利尿剂等。指导患者休息，缓慢改变，血压不稳定、症状加重时必须卧床休息，改变时要缓慢。
1.3.2.3饮食干预。高血压合并糖尿病患者需要同时进行行为和生活方式优化，如戒烟限酒，控制体重，减少热量摄入，限制钠盐摄入量等，应注重饮食的重要性，少吃高胆固醇食物、蛋黄、动物的皮和肝脏等高胆固醇食物，选择优质蛋白如牛奶、瘦肉、鸡蛋、海产品等，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品，少食淀粉含量过高的蔬菜如土豆、白薯和山药等。多食富含纤维的食物，如海带、紫菜等。少食多餐，晚饭时间安排在下午6∶30―7∶30之间。
1.3.2.4并发症社区护理。定期入户指导，制定出个体护理计划，检查患者用药、饮食、运动等措施落实情况，血糖控制不满意的患者，及时进行治疗方案的调整，减少并发症的发生，有糖尿病足的患者进行入户敷药换药，同时利用社区简便有利条件就地进行中医养生、药膳知识以及熏洗等易行的中医护理技术。
1.3.2.5心理护理。重视心理因素对病情的影响，宣传疾病防治知识，消除或减轻情绪紧张的促进因素，鼓励病人保持最佳心理状态。保持乐观心态，避免忧郁、焦虑。
1.4疗效评定。8周后结合患者临床症状、血糖血压控制等情况进行效果评定，显效：临床症状有明显改善；各监测值正常范围，有效：临床症状症状有所改善，各监测值在正常范围高值波动，仍对患者生活有影响；无效：临床症状无变化甚至加重，各监测值超出正常范围。
1.5统计学方法。采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以X±S表示，进行t检验，以P
2结果
3讨论
高血压合并糖尿病时由于两病并存，互为影响，会加速心、脑、肾和视网膜病变的发生与发展。高血压与糖尿病同为慢性终身性疾病，共同的发病基础是胰岛素抵抗，两者间互相影响，互为因果，可引起多种并发症，因此加强疾病的防治研究，积极的降压降糖十分重要。如何对患者进行社区独特护理干预，使患者病情趋于稳定是社区医疗的目标所在，也是共同努力的方向。
实践中我们体会到，高血压合并糖尿病是一个慢性的渐进病理过程，社区护理时可以有效利用社区资源，发挥简便、易行的优势，并能对患者进行长期护理服务，起到有效监测的效果。高血压合并糖尿病既要控制血压，也要控制血糖，而控制血压的重要性决不亚于控制血糖，糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下最好。随着我国社区医疗改革的推进，患者进行入社区诊治护理成为现实，也具有可操作性。社区护理干预有着自已的特点，对患者是一对一的服务，病情易于掌握，可有效地遏制病情发展，护理实践中我们对患者进行用药干预，由于长期应用双氢克尿噻类利尿剂的患者，可有30%发生糖耐量异常，同时还可使血总胆固醇、甘油三酯、尿酸升高，需避免使用，而且含有双氢克尿噻的复方制剂如复方降压片、珍菊降压片等也应慎用。患者除了要注意选择用药之外，还要注意进行一些非药物治疗，如控制体重、优化饮食结构、适当运动等。高血压、糖尿病都是心身疾病，心理社会因素对疾病的发生、发展、转归及防治都有着重要的影响。因此社区护理同时也可利用社区医疗的条件，在随访过程中开展健康教育与心理干预。
综上，社区护理能显著降低高血压合并糖尿病患者的血压血糖值，延缓疾病进展，改善患者症状，具有积极的临床意义。
参考文献
[1]祝吉方.高血压合并糖尿病临床治疗方案[J].吉林医学，2011，26（08）：203―205
