时间：2023-09-18 17:35:12
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇儿科急诊医学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1美国急诊医学教育培训体系
1.1教育过程
美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。
1.2培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.3资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障
与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
3.4加强人员保障
英文名称：Chinese Pediatric Emergency Medicine
主管单位：中华人民共和国卫生部
主办单位：中华医学会
出版周期：双月刊
出版地址：辽宁省沈阳市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1673-4912
国内刊号：11-5454/R
邮发代号：8-72
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1994
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)
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期刊简介
急诊医学是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科，既有本身的理论体系，又与各临床医学和基础医学紧密相连。急诊医学的形成和发展是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。急诊医学主要是研究如何最大可能将急性严重伤病人员从死亡的边缘迅速抢救回来，并降低其并发症和致残率。因此急诊急救工作的及时、妥善与否直接关系到急性患者的安危和预后。
急诊医学的发展史和现状
世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医师实行全科医师制，目前每年有近3万急诊专科医师在全国6000多个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急诊医疗体系行政区，并相互联结成急救网[1]。日本的急救中心可通过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适的医院获得治疗。
英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为“999”。急诊室、急救中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15”，接到呼救电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护急救设备的监护型救护车，在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医院[2]。我国现代急诊医学的发展不过20多年的历史。1980年10月30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”，1984年6月又颁发了（84）卫医司字第36号文件“关于《医院急诊科（室）建设方案（试行）》的通知”，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科（室）的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU），配备了一定的专业队伍。全国有100多个大中型城市有一定规模的急救中心，统一急救电话号码为“120”。中华急诊医学学会成立于1986年12月。同时国务院学位评定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程[3]。
急诊医学的范畴
一、院前急救
院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。
二、复苏学
复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。
三、危重病医学
危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。
四、灾害医学
灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。
五、创伤学
创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。
六、毒理学和急性中毒
研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。
七、急诊医疗管理学
如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。#p#分页标题#e#
八、现代EMSS
如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。
急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展
急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。
然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？
我国急诊医学发展面临的挑战及其对策
急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。
一、院前急救
如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。
二、医院急诊科（室）医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设
施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。
三、重视急诊的医疗行政管理
急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。#p#分页标题#e#
四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力
最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。
五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍
急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。“时间就是生命”，急诊医师通常需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在美国和加拿大，需要4~5年的时间培养一名急诊专科医师。在美国，目前有近10个急诊医学专科医师和学术组织，包括ACEP、美国儿科急诊医学(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急诊医师协会(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足见急诊医学学科以及急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才[4]。因此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症，如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理，有效地组织和实施心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的，再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。最后，急诊医护人员必须具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制，尽快实施急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学位授予点，以培养急诊医学的高级人才。
六、加强急诊医学的科研建设
【关键词】基于问题的学习；教育考核；问卷调查；教学方法；急诊医学
急诊医学是一门新兴的跨学科医学课程。其跨越了内、外、妇、儿科等22门医学专业学科，其内容主要针对急诊患者的各种复杂多变的病情评估与处理，因此该课程的学习与教学相对其他医学课程难度更高。目前，国内急诊医学教学大多采用传统的“灌输式”教学方法，该教学模式由教师课堂授课，学生通过课堂上的学习，强记课堂内容，单向被动接受知识，而并非通过理解和运用来记忆所学的知识，传统教学方法让学生仅仅满足于自己的常规课程，对新思想、新技术缺乏好奇心和学习动力，常常为了应付考试而学习[1]。随着急诊医学的飞速发展，传统的教学模式已难以适应教学发展的需要。为此，寻求一种新的适合急诊医学特点的教学模式成为当务之急。中南大学第三临床学院自成立急诊医学教研室以来，不断向国内外先进地区学习并探索新的教学模式。基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）教学法是以问题为基础、学生为主体的讨论式教学方法，其不同于基于课堂的学习（lecture-basedlearning，LBL）教学法是以授课为基础、教师为主导的单向教学方法，本医学院在急诊医学教学中尝试了PBL结合LBL双轨教学法，并对该方法的实施效果与传统的LBL教学法进行了比较。
1资料与方法
1．1一般资料
选取中南大学湘雅医学院2012级五年制临床医学专业100名学生作为研究对象，其中男生36名，女生64名；年龄20～23岁，平均21．3岁，将其随机分成试验组与对照组，每组50名。两组学生的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，
1．2方法
1．2．1教学方法
由具有丰富临床经验的副教授担任急诊医学教师。两组学生的授课教师相同，授课内容一致，包括急性胸痛、急性腹痛、中毒、心肺复苏、急性创伤。试验组采用PBL与LBL相结合的教学方法进行教学，具体为先采用LBL教学法进行理论教学，之后将病例布置给学生，学生通过互联网查阅相关文献，充分预习，授课教师则根据所选病例及教学大纲准备好针对性“问题”，包括病例特点、诊断及鉴别诊断、检查与处理等。课堂上，学生以小组为单位对病例展开讨论。结束后，各派1名学生代表汇报结果，最后由授课教师引导学生进行归纳总结，让学生对各种急性疾病全面掌握，融会贯通，同时培养其独立解决问题的能力。对照组则采取单纯LBL教学法，由教师进行课堂讲授。
1．2．2教学效果评价
课程结束后，所有学生同时接受相同试卷测试，对两组学生考试成绩进行比较分析，同时采用双盲法完成两种教学模式的问卷调查，问卷内容包括6个方面：提高学习兴趣、培养团队协作能力、提高临床技能、培养临床思维能力、知识信息量及教学法的喜爱。
1．2．3成绩统计
100名学生在课程结束后均参加相同试卷测试，由4名急诊医学高年资讲师统一阅卷，对成绩进行统计学分析。
1．3统计学处理
采用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组学生测试成绩比较试验组平均得分[（84．28±5．13）分]明显高于对照组[（76．31±6．01）分]，差异有统计学意义（P＜0．05）。2．2两种教学模式有关调查指标比较试验组学生的学习兴趣、团队协作能力、临床思维能力、临床技能、对教学模式的喜爱度均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组所教授的知识信息量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。
1．1模拟教学在国外的研究进展
目前模拟教学在国外临床护理教学中应用广泛，美国1／3以上的医学院拥有模拟训练中心。1999年Morton提出建立模拟人实验室，该实验室提高了学生模拟教学法的使用率，促进了模拟实验室的临床设置和护理学校的合作关系，验证护理能力和调查研究模拟教学方式的成果。Mehnay等2002年在美国组织了一项关于ECS在护理教育中的应用的调查研究，所调查的34所护士学校和6个模拟教学中心都将其应用于不同层次、不同专业、不同课程的培训之中。美国医学教育科技公司（METI）研制的一套ECS系统，可用于急重症护理实践教学。美国1994年—2001年开展了职教育的STW（school－to－work）运动，2001年开始，在STW的基础调整为STC（school－to－career）运动，STW和STC的核心都是提高学生实践能力，拓宽学生的视野，为临床使用情景模拟教学提供基础。目前儿科护士接受培训不足，儿科急症医学模拟作为一种医学学习者管理儿科的方法，通过小儿仿真培训的研究，增强现有的儿科培训课程，提高了复苏技能和专业知识。高保真模拟是一个创新和有效的教学策略，改善学生入学教师短缺和有限的临床网站等问题，使教育把重点放在期望的内容，教多重目标。在急诊科室，要求护士有利用合适的操作资源并迅速决策的能力，如一个内科医生问诊病人的同时干预措施开始实施，这种教学方法对于提高病人的康复和护理质量是一种有效的方式。有临床经验的急诊科护士认为模拟训练增加急救的自信心，增强评估和治疗的准确性，并提高护理质量。在本科护理教学中，模拟训练被用来教导和加强基本的评估技能，它提供学生在安全和可控制的环境中诊断和治疗临床病例的机会，利用设置临床中不可能出现的“标准化病人”评估护生的临床应变能力。
1.2急救模拟教学在国内的研究进展
我国临床模拟教学起步较晚，2004年初首都医科大学宣武医院率先引进生理驱动高仿真模拟人（HPS）和ECS在我国开展急诊医学高仿真模拟教学工作［18］。2006年桂林医学院［19］购置了ECS并用于设计临床实践案例用于教学，应用于临床技能考核，改变了医学教育的现状；第二军医大学［20］于2008年从美国MedicalEducationTechnoliesInc（METI）引进ECS，并对教师进行操作培训，初步将ECS应用于胸外伤实习教学中。国内研究应用ECS情景模拟法，改变了以往“专家讲课为主＋单项技术操作联系为辅”的培训方法，目前采用“简短理论讲授＋分项技术练习＋综合模拟训练＋录像分析总结”模式对护士进行培训。彭美娣等研究ECS在创伤性休克护理综合性实验的应用，设计教学案例，学生模拟演练后，教师进行录像分析总结，培训后学生的理论成绩提高。郎雪南等运用ECS开展体验教学，采用案例分析、情景模拟和实践体验相结合的方法，激发了学生的学习热情，提高了学生的评判性思维能力和沟通能力。覃红桂等应用ECS结合情景教学法应用于骨科急重症护理教学，创建了开放性骨折、骨盆骨折、复合伤疾病等病例，通过培训前后理论成绩比较和学生对该方法的满意度，缩短了理论知识与临·263护理研究·2015年1月第29卷第1期下旬版（总第491期）床实践的距离。黄伟青等应用ECS仿真系统设计了适应中国医学生的学习软件，开发适应于教学的急诊医学病例。赵嘉等应用ECS结合情景模拟法对岗前护士培训，研究显示应用ECS培训的护士考核成绩高于应用传统培训法的护士的成绩，提高了新护士的护理综合技能，为规范新护士岗前培训奠定了良好的基础。王建荣等研究有效的培训模式包括培训目标、培训方式、培训内容及方法、考核要求等4部分，培训模式能否有效落实是直接决定培训质量的优劣。
2模拟教学的病例设计
2.1脓血症
通过脓血症机构的协议采取合适的措施，开放静脉通路，吸氧装置打开，抽血做实验室检查，模拟装置通过每一步干预及干预的时间长短做出正确或错误的反应。每一步机器都会反应，如果关键的一步没被实施，模拟装置会出现恶化指证，所以需要护士做出及时正确的反应。此时教师可以观察护士在没有提示下的处理问题的反应能力及评判性思维能力。
2.2心搏骤停
适用于训练的反应对低频临件的一个典型的例子是住院期间心搏骤停。所有的实习生在初始的气道管理技能测试，然后被随机分配接受立即或延迟的个性化培训。使用ECS模拟器初始气道管理分为具体的分析步骤一步成绩和总成绩均记录初始每个实习生和10个月后的气道管理技能培训实习生重复测试实际病人的气道事件得分。实习生在实际初始气道事件显示了优异的临床表现的直接观察，使用ECS个性化培训实习生是实现初始气道管理技能提高，并转移到真正的病人床边的一种有效手段。
3临床护士工作的性质和核心能力要求
护理工作的特点是实践性和晚熟性，护理人员的成长要通过不断的实践才能得以实现。临床工作经验少、危急症的观察能力差、急危事件的处理能力差的护士，在临床工作中，面对病人突发的病情变化或意外事件时，不能及时发现，不懂如何处理，且存在胆怯和焦虑心理，抢救配合忙乱无序，急救技术不熟练，不能保证有效的护理质量和病人安全。护士核心能力是指护理教育应着重培养的、护理专业人员必须具备的最主要的能力，包括学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理领导能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力；其殊岗位如ICU护士还包括掌握和运用ICU设置与管理的能力、掌握和运用对危重病人护理的能力、掌握和运用对专科技术的能力、教育与培训的能力。护士核心能力的强弱直接影响护理工作的质量和效率。
4讨论
模拟教学的效果与学生基础动手能力有关。一部分学生可以自信地完成操作，另一部分学生需要老师的提示，使其积极参与进来，进而增强其动手能力和自信心。每项操作的时间过短，3min换一种疾病状态，学生只有先按暂停键，演练后，再继续开始才能操作。因为时间短，学生无法胜任，经过暂停后模拟教学的合理性和实际性被削减了。在模拟教学中学到的技能是否真正应用到临床实践还有待研究。
5小结
关键词：抗生素; 急诊内科; 临床应用
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0152-01
抗生素是目前临床特别是急诊医学中应用最为广泛的药物类别，少部分医生在临床不合理使用、甚至滥用抗生素的实例屡见不鲜，长此以往，必然导致耐药菌株的产生及二重感染的发生，严重者甚至引起医源性疾病[1]。为此，在急诊医学中合理应用抗生素尤为重要。现将我院急诊内科2009年~2010年抗生素应用情况做一回顾性分析，分析抗生素在急诊内科的使用情况，总结抗生素的合理使用注意事项，现将总结分析结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料:2009年~2010年我院急诊内科共收治患者256例，其中急性感染类患者136例，男74例，女62例，年龄19～61岁，平均年龄为53.4岁。其中急性呼吸道感染41例，急性支气管炎35例，急性肺炎29例、感染性腹泻22例、急性尿路感染9例。
1. 2 方法:所有患者就诊急诊时，医生根据其临床症状先初步判断，并尽量根据初步判断开具抗生素处方。同时，取样进行致病菌鉴定及药敏试验。统计医生初步判断后的经验用药和致病菌鉴定及药敏试验后用药的符合性。统计联合用药情况。
1.2.1 急性上呼吸道感染用药上呼吸道感染多为病毒感染，如: 腺病毒、流感病毒，也可为流感/副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等感染。临床可采用MZem、环丙沙星、阿莫西林、青霉素、头孢菌素等进行治疗[2]。
1.2.2 急性支气管炎及肺炎用药致病菌主要为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、军团菌、化脓性链球菌、流感病毒、肺炎衣原体、肺炎支原体、卡他莫拉菌等，可采用四环素类、青霉素、大环内酯类、红霉素、氨苄西林、罗红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素等进行治疗。
1.2.3 感染性腹泻用药致病菌主要为轮状病毒、艰难梭菌，大肠埃希菌、沙门菌、阿米巴菌等，对于体弱、合并其它疾病、年老、接触较多人群的这类患者应予以积极的抗生素治疗，以免患者腹泻加剧其它疾病的病情或者发生大范围的传染。
1.2.4 急性尿路感染用药尿路感染的病原菌主要为G-杆菌、肠杆菌，常用药物为氨基糖甙类、青霉素、红霉素、磺胺类等药物。
2 结果
临床医师根据患者临床表现，判断136例患者为11类细菌感染，试验室检查鉴定结果为13类细菌感染，两者的符合率为84.61%;临床医师根据临床经验采用37种抗生素对136例患者进行治疗，实验室药敏试验结果，为13类细菌的敏感抗生素为30种，二者的符合率为81.08%。从数据看出，我院急诊内科医师根据患者临床症状对急诊感染类患者的致病菌判断准确率及经验用药和药敏试验的结果符合率均高。联合用药情况136例患者中，50例患者采用抗生素联合应用。
3 讨论
随着抗生素的不断更新换代，抗生素滥用情况日趋严重，成为世界范围内的医疗难题之一，最近印度等国出现的超级细菌，就是抗生素滥用导致的严重后果的典型事例。多项关于抗生素的使用情况调查均表明，我国的抗生素滥用情况更甚。在急诊内科中，感染类患者及其他各类患者在抢救过程中，都会面临各种致病菌的感染。原则上，对感染类疾病的治疗及预防，是基于致病菌鉴定及药敏试验结果的基础上选用适宜的抗生素进行防治，但是，急诊内科患者的特点是，起病紧急、病情危重，留给医生实施各种确诊检查的时间几乎没有，要求医生在很短时间内，根据患者的临床症状情况要做出尽量准确的疾病治疗方案，因此急诊内科的抗生素选择(包括使用药物的种类、剂量、联合用药等)经验性用药的情况占绝大多数[3]。医师对抗生素用药方案的选择，对患者的预后有着重要意义。准确的抗生素方案既可避免不必要的毒副反应还可延缓耐药性的产生，对患者尤其是有其它合并症的患者病情及地控制，避免产生严重后果[4]。因此，急诊内科医师要多积累各种感染类疾病的临床症状特点知识，各种抗生素的适应症，增强临床经验用药的准确性。而且，在用药方案中，注意联合用药，在患者致病菌不是绝对准确的情况下，扩大用药方案的抗菌谱，可以提高急诊患者的感染性疾病治愈率及危重症患者的抢救成功率。
参考文献
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肝素；全身炎症反应综合征；多器官功能衰竭
全身炎症反应综合征(sytemic inflammatory response syndrome，SIRS)是由机体对各种刺激产生的一种炎症反应，继续失控恶化可导致多器官功能衰竭(MODS)，因此SIRS也是儿科临床死亡率较高的疾病。肝素具有抗凝、抗炎、增强T细胞增殖反应提高机体细胞免疫、保护脓毒症动物、患者的脏器功能等多种作用，因此本研究采用小剂量肝素早期干预SIRS患儿56例，并观察治疗前后血浆炎性因子的变化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取在我院ICU科住院的SIRS危重患儿56例，其中男30例，女26例，年龄1~11(4.56±3.09)岁。人选病例符合1996年第二届世界儿科ICU大会制定的儿科SIRS诊断标准中的2项或2项以上,1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组制定的小儿危重病例(pediatric severity of illness，PSI)评分法［1］。56例患儿随机分为治疗组和对照组，每组28例，两组的临床资料无统计学差异。
1.2 治疗方法 在常规治疗危重患儿原发病及保护主要脏器功能的基础上，治疗组给予小剂量肝素皮下注射，剂量为5~10 u/kg，每日3次，连用3 d。全部患儿均于入院当天及治疗3 d后抽取外周静脉血3~4 ml，采用全自动生化分析仪定量分析法测定C反应蛋白(CRP)水平，血白介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。此外，观察两组SIRS持续时间、MODS发生率及死亡率。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组内治疗前后的比较采用配对t检验，两组间治疗前后差值的比较采用两样本t检验，两组率的比较采用卡方检验和确切概率法。以P
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较 治疗组SIRS持续时间和MODS发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(均为P
2.2 两组CRP，TNF-α及IL-6水平的比较见表2。
3 讨论
研究证实，SIRS患者血浆中炎症介质浓度明显升高，血管内皮细胞、嗜中性粒细胞被血液中高浓度的炎症介质所活化，导致嗜中性粒细胞向全身其他重要脏器集聚。通过嗜中性粒细胞产生弹性蛋白酶、氧自由基、炎症介质等引发器官功能损伤，向MODS发展。CRP是人体抵抗病原体时参与急性时相反应的重要物质，已作为炎症标志物广泛应用于临床感染和非感染炎症、损伤过程的判断和监测，SIRS患儿产生血小板激活因子等可诱导产生CRP和其他急性相蛋白［2］。近年的研究表明，单核一巨噬细胞系统产生的TNF-α是SIRS过程中介导内毒素损伤效应的关键介质之一。此外，IL-6被认为与SIRS的严重程度和致死率有着密切关系，它可诱导急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反应和毒性作用，造成组织细胞的损害［3］。总之，如何有效控制炎症是提高SIRS治愈率的关键。
肝素具有抗炎、抗过敏、抗凝、阻止微血栓形成、增强网状内皮系统吞噬细胞活性、抑制补体系统及血细胞活性、中和多种致炎因子及降低内皮细胞的通透性等作用，故应用肝素治疗SIRS并阻止其发展成为MODS是临床上SIRS治疗方法的新探索。廖志勤等［4］的研究显示，小剂量肝素早期干预治疗可使SIRS症状持续时间显著缩短，MODS的发生率显著减少，病死率有所下降，血小板计数明显升高，CRP水平明显降低，并显著改善预后。对危重儿伴SIRS，均在给予治疗原发病及保护重要脏器的基础上，治疗组另加用小剂量肝素皮下注射5~10 U／kg，治疗前后比较，血小板计数明显升高，c反应蛋白水平明显下降，与对照组比较，MODS发生率有明显降低，SIRS的持续时间缩短，死亡率也明显降低。本研究结果显示，治疗组加用小剂量肝素皮下注射后(5~10 U／kg，3次/d，连用3 d)，CRP，TNF-α及IL-6水平显著低于对照组，提示小剂量肝素可下调促炎因子，在机体炎症反应过程中较早地控制病情；此外，治疗组加用小剂量肝素皮下注射后SIRS持续时间及MODS发生率显著下降，提示小剂量肝素可有效阻断SIRS向MODS发展，有降低死亡率的趋势。因此，SIRS危重症患儿早期应用小剂量肝素皮下注射，对减少全身的炎症反应及进一步降低患儿的死亡率具有重要意义。
参考文献
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［3］周卓康，李鲁浙. 肝素在儿科的应用. 中国生化药物杂志，2005，26(3)：188.
关键词：妊娠期糖尿病;剖宫产;血糖;并发症
引言
当妊娠其合并糖尿病时，主要包括两大类，一是糖尿病患者进行妊娠，其次就是孕妇的妊娠期患糖尿病。妊娠期合并糖尿病会对母婴产生不利的影响，会直接性导致新生儿的患病率以及患病后死亡率的提升，并且还能给母婴带来各种并发症。因为妊娠期患得糖尿病的临床过程过于复杂，存在的母婴并发症太多，所以说如何正确的对糖尿病孕妇进行治疗是现在医学界的一个棘手问题。本文就妊娠期糖尿病患者的管理以及治疗入手，分析了50例妊娠期糖尿病患者的临床资料及治疗过程。
1.资料与方法
1.1一般资料
我们从医院的妊娠期糖尿病孕妇中筛选出50例患者，其中年龄最大的是41岁，年龄最小的22岁，平均年龄在28岁左右。初产妇共有32例，其余全为经产妇。
1.2对孕妇的筛查工作
1.2.1主要筛查工作
所有的实验患者需要按时在相关门诊进行筛查，整个实验过程中，妊娠期孕妇要按照产检的相关规定进行两次检查，分别是要在怀孕的第24到28周、32到34周进行，进行筛查工作的前三天正常饮食，然后禁食十个小时，在五分钟内饮用200ml融入50g葡萄糖的糖水，在服用糖水一个小时之后对患者进行采集静脉血测量患者的血浆葡萄糖值，如果检查结果属于阳性，那么就继续进行葡萄糖的耐量实验，在进行耐量实验的前三太难里面也要进行准备操作，前三天正常饮食，检测前进行十小时的禁食，具体的检测方法是采用葡萄糖化酶法。
1.2.2住院检查
对于妊娠期糖尿病的患者在各个医院内都采取确诊立即住院的措施。针对每一个个体患者制定好各自的治疗方案，然后教会妊娠期糖尿病患者学会如何自己测量血糖，同时，医院里面的营养师也要对患者进行营养分析，对每个妊娠期糖尿病患者进行针对性的营养饮食方案的指定，主要内容要包括进餐的次数以及每顿的摄入量。其次，还要对患者进行肾功能以及糖化血红蛋白含量的测量，通过B超检测患者肾脏是否有增大情况，等等。根据患者个人具体的检查资料再对患者的治疗方案进行确定。
1.2.3控制患者的饮食情况
对于患者的饮食情况要进行相关的控制，不同体重的患者每天摄入的食物热量要进行不同的制定。每天除了正常的三餐之外，还要加上3次点心摄入，在晚上睡觉前一定要加一次点心，这是为了防止午夜或者清晨患者出现低血糖情况。一天当中每餐的热量分配为，早餐百分之十，午餐和晚餐都是百分之三十，然后三次点心各占百分之十。孕妇怀孕期间体重肯定会适量的增加，但是也不能因此忽视了饮食的重要性。
1.2.4对患者的运动指导
患者如果能够进行适量的运动，就对降低血液中胰岛素水平起到很大的帮助，对胰岛素的抵抗力有一定的改善能力，能够让患者的相关组织提高对胰岛素的敏感度，就能从一定程度上防止孕妇在孕期体重增加过高以及出现高血脂症。
1.2.5血糖监测
以上进行的检测以及治疗，在进行时一定要同时配合上血糖的检测，因为妊娠期糖尿病患者的主要病症就是糖尿病，我们采用7点检测法，每天都对患者的身体状况进行检查。
1.3胰岛素治疗
通过对妊娠期糖尿病患者的饮食进行控制之后，50例患者中有42例患者的血糖水平恢复到了正常水平。其中，八例患者加用了胰岛素进行治疗，我们根据妊娠期糖尿病患者的血糖监测结果制定出了患者的胰岛素用量，在患者进食和睡觉之前进行服用。其中有一例患者因为在出院之后没有按时服用规定的胰岛素，在孕期41周临产的时候来院检查，血糖浓度明显上升，但是没有相关的酮症和低血糖出现。
1.4对患者孕期的监测
妊娠期糖尿病患者在住院之后如果自身的血糖浓度持续稳定，并且没有并发症出现，就可以申请出院了。但是在住院期间，患者一定要跟医生以及护士学会如何自测血糖，这样出院后每周能够自己进行血糖的测量。每周随机进行两次血糖的测量，在吃饭和睡前进行五次测定，每过四周就需要进行肾功能的测定，在34周之后就需要进行胎心的检测，36周继续住院，为分娩做好充足准备。本文选取的50例妊娠期糖尿病患者中有6人没有按照要求住院，其中三例患者出现了胎膜早破以及早产情况。
2结果
2.1患者的分娩方式
本文选取的50例孕妇中有39例患者进行了剖宫产，比例约为百分之七十八，孕周的选择在38到40周之内。妊娠期糖尿病患者的剖宫产产儿巨大有23例，胎儿在宫内窘迫出现6例，生产过程异常3例。50例患者巨大儿有29例，发生率百分之五十八，羊水过多情况31例，发生率百分之六十二。
2.2患者的产后情况
分娩后均进行血糖监测，阴道分娩第2天正常饮食后测定血糖，仅1例产妇使用胰岛素3天至血糖正常;剖宫产术后每2h监测血糖1次，根据血糖情况加用胰岛素，有11例病人用5%葡萄糖液加胰岛素4～8U静滴，滴速依据血糖调整，血糖控制在正常水平。
2.3新生儿的处理
对于妊娠期糖尿病患者的新生儿的处理，一般都当作高危儿处理，收入到相关的新生儿科，不论婴儿体重都按照早产儿处理。在对新生儿住宿环境的处理方面，室温要保持在适当温度，相对湿度也要控制在百分之五十五到百分之六十五之间，在新生儿出生30Min之后对其注射百分之二十五的葡萄糖液。对新生儿的呼吸情况进行观察，其中有3例出现了呼吸窘迫综合症，其中2例孕周在35周。
3讨论
胰岛在正常的孕妇体内是有一定的储备的，并且在妊娠期间也能够产生适量的胰岛素，但是如果孕妇体内的胰岛素储备量不足，就不能满足体内的正常需要，导致孕妇出现不良症状，血糖升高，从而导致妊娠期糖尿病，本文对50例糖尿病患者的管理以及治疗情况进行了分析，从中我们可以了解到该疾病的治疗方法。
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[4]罗莎，王孟丽. 妊娠期糖尿病治疗与预后关系分析[J]. 临床医药实践，2009，30：760-761.
婴幼儿重症肺炎合并电解质紊乱在儿科急救中较常见，由于缺乏特异性表现，容易漏诊。笔者对2004年1月～2007年12月我科收治重症肺炎合并电解质紊乱的46例患儿临床资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：根据文献诊断标准[1]，46例肺炎均属重症，男27例，女19例，年龄1～6个月26例，～1岁14例，～3岁6例，其中合并维生素D缺乏性佝偻病8例，腹泻病14例，营养不良8例，先天性畸形6例（先天性心脏病5例，先天性喉喘鸣1例）。
1.2 临床表现：除原发病及其他合并症症状外，其临床表现有：（1）神经系统症状：精神萎靡、反应低下27例，烦躁不安5例，肌张力低下，腱反射减弱18例，双眼凝视9例，抽搐6例，昏迷2例。（2）循环系统症状：心音低钝、脉搏细速、血压下降、尿少11例，低体温10例。（3）消化系统症状：恶心、呕吐15例，拒乳8例，腹胀10例。
1.3 实验室检查：本组病例均入院后立即采血做电解质检测，血钠121～130 mmol/L 30例，
1.4 治疗方法：在治疗原发病及其他合并症基础上对重度低钠血症即血钠125 mmol/L时，神经系统症状明显改善，如补钠后血钠仍
2 结果
经上述治疗后46例重症肺炎合并电解质紊乱患儿治愈39例，自动出院4例，死亡3例。
3 讨论
婴幼儿重症肺炎是儿科常见的危重疾病，常出现血钠、血钾、血氯、血钙不同程度下降，尤以合并低钠血症多见，其病因及发病机理较复杂。目前大多认为重症肺炎出现低钠血症与以下几方面有关：（1）因肺炎病程长，病情严重常有进食少或不能进食导致钠摄入不足，或因呕吐、腹泻及利尿剂、脱水剂应用使排钠增多。合并营养不良、腹泻的患儿更易出现低钠血症。（2）因低氧血症致细胞代谢缺乏能量，细胞膜通透性改变，钠泵功能失调使钠离子向细胞内被动弥散，造成稀释性低钠血症。（3）重症肺炎时，由于缺氧刺激压力感受器和丘脑下部，促进抗利尿激素（ADH）分泌增多；同时重症肺炎形成的胸腔内血容量减少，左心房及肺静脉张力下降，刺激位于左心房的容量感受器及颈动脉窦的压力感受器，由迷走神经传入下丘脑的冲动减少，反射性引起ADH分泌增多，导致稀释性低钠血症[2]。（4）文献报道感染的肺组织有可能产生ADH[3]。（5）补低张液过多引起稀释性低钠。
重症肺炎出现低钾血症与以下因素有关：（1）重症肺炎时纳差，钾摄入不足，腹泻、呕吐导致钾经消化道丢失。（2）肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂等应用使肾脏排钾增多[4]。（3）血pH＞7.45时，钾转移至细胞内，氢离子转移至细胞外以缓解细胞外PH值增高和维持体液离子平衡。
重症肺炎出现低钙血症与以下因素有关：（1）钠泵、钙泵活性下降，引起钠钙交换增加，钙内流增加，导致低钙血症和细胞内钙超载损伤。（2）缺氧缺血、内毒素及低镁血症等因素可致甲状旁腺损伤，甲状旁腺激素（PTH）合成减少，效应器官对PTH的反应性降低。（3）内脏缺血，肝脏代谢应激激素的能力降低，其刺激降钙素分泌增加。（4）出现碱中毒时钙的解离度降低，肾排钙增加。（5）进食少、腹泻等因素可减少钙吸收，合并佝偻病时基础血钙偏低。
在治疗重症肺炎的过程中，由于心、脑等多脏器受累使临床表现呈现多样性，而低钠血症的症状如精神萎靡、表情淡漠、纳差、心音低钝、嗜睡、抽搐等往往被认为是重症肺炎本身的症状，易漏诊；低钾血症时，患儿精神萎靡、反应低下、腹胀，甚至肠麻痹，易误诊为中毒性肠麻痹；低钙时患儿易发生抽搐、喉痉挛，可加重病情，甚至死亡。故小儿重症肺炎的治疗中，常规监测电解质，及时发现异常，及时纠正具有重要意义，可提高重症肺炎患儿抢救成功率。
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[3] 袁玉瑛.小儿重症肺炎并发低钠血症36例[J].江苏医药杂志，2000，26 (8)：660.
这份国家级工作报告对美国急诊医疗系统的总体评分为D+，接近不及格水平。与2009年的C-相比，本次评分出现下降。各州的评分等级亦发生变化，等级最高的为华盛顿哥伦比亚特区，最低的为怀俄明州。
通过对全国和各个州的全面、集中式调查，我们得出了以上结论。美国急诊医师学会（ACEP）召集了最优秀的专家小组，参与本工作报告（第三版）的编制。本工作报告建立在以前的成果之上，通过五个类别对美国急诊系统进行全面的剖析。尽管美国急诊系统已有预期的进步，但就整个急诊系统大环境而言并没有改善，情况却变得更差。以下的5个类别评分基于136项客观评价指标，有效反映了目前急诊系统的状况。数据来自可靠的公共资源机构，包括美国疾病预防控制中心、美国国家公路交通安全局和国家医疗保险中心等，部分数据来自美国医学协会等机构。评价指标的选取基于以下条件：对于拯救生命的急诊服务而言是关键的，并且符合各州之间相关性、可信性、正确性，可复制性，和一致性标准。
急诊服务便捷性：D-
本评分类别是评价急诊服务的重要一环，占总体评分等级的30%。包括以下4个方面：得到急诊服务提供者的救治、转送至治疗中心、经济困难而无法得到救治和医院容量。该评分类别亦与专科医生转诊制度有关，包括神经外科医生、骨科医生和整形外科医生等。
及时得到急诊治疗是基本但复杂的关键问题。以下因素可影响患者是否获得及时的急诊服务：急诊科的可用性和容量、急诊科在岗人员的数量等。
此外，急诊工作环境受急诊医疗救治和分娩法案（EMTALA）等政府法例的约束，要求所有送入急诊的患者均应得到诊治并稳定病情，但急诊服务并未因此得到政府资助。也就是说，不论患者是否有能力支付医疗费用，送入急诊的患者均需进行救治。
此不及格的评定结果反映了一个没有足够数量的急诊科满足日益增长和老化人群和可支付医疗法案纳入的新受益人等的急诊需求国家所面临的危机。在过去20年间，美国急诊就诊率高于人口增长的2倍，2010年为1.3亿人次。而这种需求将继续增长。
医疗质量和患者安全：C
本评分类别占总体的20%，反映所有支撑急诊服务的州立系统和机构状况。该部分评分是必要的，有助验证更好的系统和技术对改善治疗和预防外伤的作用。
在推进医疗质量改善方面，联邦机构、州政府和私人机构已取得了进展。ACEP会继续监视各州在相关方面的资金投入，如向急救医疗体系（EMS）的医疗主管提供资金，帮助其执行患者分流政策以达到改善目的；又如允许EMS避开本地医院，直接转送患者至合适的专科医院。而针对私人机构的改善措施为技术革新，例如使用电子化医疗档案系统，以及解决治疗方案的人种差异等。
医疗纠纷环境：C-
本评分类别占总体的20%，包括与法律氛围、保险可用性、不同州之间的侵权法改革等。美国卫生部把目前的医疗纠纷大环境描述为“破碎的系统”，因各个州之间的政策施行存在巨大差异。在一些个案里，较高的医疗事故保险率迫使医生减少其执业行为，停止一些高风险但非常必要的治疗（如分娩等），或迫使其转移至其它医疗纠纷环境相对较好的州等。
国家为此付出了代价：有研究估计，因医疗事故带来的额外花费，包括防御式医疗等，导致每年的医疗总费用增加1080亿美元。患者因此付出更多费用，等候时间延长，亦增加其顺利得到救治的难度。
公众卫生和外伤预防：C
本评分类别占总体的15%，包括交通安全、醉驾、免疫接种、致死性伤害、健康和外伤预防的工作、疾病风险因子等。意外受伤占总体急诊就诊的三分之一。一些可预防的行为因素，包括吸烟、饮食习惯不良、饮酒和药物滥用等，也是重要的急诊就诊原因。州政府可制定相关政策以降低这些风险，包括规定驾驶汽车必须佩戴安全带、骑摩托车必须戴头盔、教育并扩大对民众有益的健康措施（如接种疫苗等）。如果州政府无法采取有效的措施，民众健康将遭受损害，并增加急诊服务的需求量。
防灾准备状态：C-
本评分类别占总体的15%，反映应对灾难发生的能力，包括财政资源、州政府之间的协调、医院容纳量和民众档案等因素。始终存在的自然灾难威胁和人为灾难均需有效的应变力。防灾准备的建立需要政府各级部门和经济部门的合作。急诊医生在应对大规模伤亡事件时有足够的训练和经验，因此在防灾准备中占有重要地位。灾难威胁一直存在，但各州政府在应对突发事件方面仍存在较大差异。在许多社区里，防灾储备能力已达到极限。医院病床容纳量、工作人员数量和相关资源均存在能力不足的问题，如果发生灾难，将无法满足剧增的医疗需求。
建议
美国急诊医师学会针对上述问题，提出了以下建议，每一项均以改善急诊体系为目标，内容包括医疗服务的便捷性、安全性和质量、医疗法律责任、公众健康和受伤预防、防灾准备状态等。
（1）贯彻医疗改革，保护急诊服务的便捷性。（2）对于认同急诊医疗在诊疗协调和转诊方面有重要作用的项目，应给予支持。（3）减少医院拥挤过度，以及入院患者在急诊科滞留的发生率。
（4）颁布联邦和州立医疗法案改革，使患者及时获得优质医疗，特别是为EMTALA强制治疗提供法律保护。
（5）加强专科急救服务的协调性和区域化，为联邦授权的区域试点项目提供资助。
（6）联邦和州政府应给予足够且持续的资助，以保证各地防灾准备状态正常。
（7）针对医疗质量和患者安全等问题，应继续使用有效的系统、标准和技术进行追踪和加强。
（8）继续执行相关的国家法律，以降低可预防性死亡和受伤个案，特别是解决与交通相关的受伤和死亡事故。
（9）对于标准化且容易使用的州和/或联邦药物处方监测系统，应扩大其使用范围，以避免药物过量所致的意外死亡。
（10）对于有助于急诊医疗的亚专科继续教育项目，应给予资金支持，特别是那些解决不发达和偏远地区医师短缺的项目。
（11）支持急诊医学相关的研究，包括基础、临床和转化研究，以有效改善急诊服务的成效。
现代急诊医生通过调集一切资源对所有的急诊情况进行诊断和治疗。通过与值班专科医生、其它院内医生和家庭医生的合作，他们在患者的治疗过程中担任着关键角色。一些曾经需要住院进行的治疗，现在已改为在急诊进行。急诊医师处于一个紧张且接近崩溃的工作环境之中。本工作报告旨在阐述急诊服务大环境的缺点和挑战，但未对急诊医师和工作人员所提供的服务进行评级，亦未忽视急诊医生每年诊治数以百万计患者的贡献。
全国范围内的结果
全国综合评分：D+
2014年报告结果指出，作为一个整体，美国的急诊医疗环境已经恶化，患者在得到拯救生命的救护上持续面临巨大的挑战。总的来说，国家的评分已经降到D+，说明五项评定标准中有三项处于平均水平以下。如果国家继续在急诊医疗救护便捷方面表现极差，它将得到D-的分数。这个分数占了国家评分的30%，因为它最直接影响急诊医疗环境，涉及适当的医疗人力、医院资源和治疗的财政壁垒。然而，几大项目评分的下降令人不安，包括灾难预防（C-）和质量与患者安全环境（C）。国家在公共卫生与外伤预防中持稳（C）以及在总的医疗纠纷环境仍处于较低水平C-。
每个州在总的州排名会有许多变化，哥伦比亚州特区超过了马塞诸塞州排在第一位，马塞诸塞州在2009年报告中名居榜首。有两个州首次上升到前10名，分别为科罗拉多（第5名）和俄亥俄州（第7名），然而也有另一个极端，几个州首次出现在倒数十名中：蒙大拿州（第48名）、伊利诺斯州（第45名）、阿拉巴马州（第44名）、路易斯安那州和阿拉斯加州（并列第42名）。
在2014年，获得的最高分数为B-，最低的分数是F。相比之下，2009年的评分为B到D-，这反映了所有的州的分数均呈现下降的趋势，并导致了整个国家分数的恶化。然而，有4个州在两次报告卡片的分数均落在B等级的范围内，而获得C等级州的数目明显下降。
这一差异可以用获得D等级的州数增加并且有1个州（怀俄明州）第一次获得F等级来解释。值得一提的是，在2014年的每一项等级里，许多州下降到平均水平以下，如果不进行主要的和及时的改善，将会进一步下降的危险。
全国趋势和各州的分类对比
急诊服务便捷性
国家急诊服务便捷性的评分稳定在D-，因为各州还在与过多的问题作斗争，包括医疗服务劳动力短缺、值班专家匮乏、医院接诊患者的能力有限，较长的急诊室等待时间以及持续增长的急诊财政壁垒。当人均的急诊医师数量，包括有认证资格的急诊医师，相比上一次报告有小幅度增加，许多专科医生的比例大致保持不变，全国平均水平为每100 000人有2名神经外科医生、2.2名整形外科医生、3.5名耳鼻咽喉科医生、和9.7名骨科和手外科医生。这些比例反映了整体专业领域，它们并不反映这些专业医生对提供急诊服务的意愿，因此可能夸大其所提供的服务。
自从2009年的报告，治疗中心的服务也表现出复杂的结果，I级或II级创伤中心的人均比例不变（每一百万人1.8个），但是在60分钟内可到达创伤中心的人口比例有所改善（从76%增加到82.1%）。认证的胸痛中心也得到了改善（从每一百万人1.1个增加到2.5个），然而一些州仍缺乏任何已认证的胸痛中心。另一方面，人均儿科专科中心比例呈现小幅下降（从每一百万人3.8个下降到3.6个），而得不到充分治疗的药物成瘾患者比例却有所增加（从8.4%增加到8.9%）。
急诊的财政壁垒也同时存在，缺乏医疗保险的成人比例越来越多（17.7%）， 相比2009年的报告未投保的儿童更多（9.4%），这个范围从马塞诸塞州的2.5%到内华达州的21%。另外，最新的报告数据显示，即使那些投保的儿童仍然面临着财政壁垒：18%拥有健康保险的儿童投保额不足，他们的父母认为医疗保健费用是不合理的。投保额不足的儿童比例范围从最低的哥伦比亚州特区的11.8%到最高的明尼苏达州的23.2%。
最后，医院提供有效和高效的急诊服务的能力自从2009年的报告以来，几乎每一项衡量指标都有所下降。配备住院病床的人均比例从每100 000人358.3个下降到329.5个，精神病护理床位也从每100 000人29.9个下降到26.1个。导致这些指标下降的原因还有2011年一年里19家医院的关闭。这些因素导致了急诊室的拥挤，它们反映在平均急诊等候时间为272 min，或4.5 h，包括从到达急诊室到患者离开的时间。这一时间范围，从南达科他州的176 min（2.9 h）到哥伦比亚州特区的452 min（7.5 h）不等。
虽然全国获得急诊医疗的等级没有改变，但是州水平等级的总体移位就完全不同。2014年只有5个州获得了B等级或者更好的分数，相比2009年共有11个州。获得C等级州的数目也有所下降，而获得D等级的州数没有改变。从2009年到2014年这一不同的评分仅能通过获得F等级州的数目增加来解释，从12个州增长为21个州，提示了三分之二的州从D等级降到F等级。
医疗质量和患者安全
国家持续在质量和患者安全环境类别中表现较好，许多州拥有改善急诊生命医疗和促进有效和高效医疗系统的执行体系和手册。然而，尽管对一些州而言这一项目有所改进，但是国家总体获得了C等级，说明从2009年开始有小幅下降。这里下降的原因有一部分与新增加的指标有关，这些指标能够更好地衡量真正的质量与患者安全环境。
例如，虽然从2009年开始，医院大大增加了电子病历的使用（92%）并已经计算机化医嘱输入（77.1%），但是，他们仍滞后于发展多样化策略或计划（44.0%）以及努力收集患者种族和主要语言（58.6%）。新增加的后两项指标尤为重要，因为它使得医院更好地调查和实施医疗质量并提高治疗类型的种族不一致性。
另一项重要的新增的质量和患者安全环境项目是胸痛患者转诊到另一个医疗机构所用的时间。对全国而言，这一过程平均需要72分钟，然而，在这48个州之间有着巨大的不同，从福蒙特州的28分钟到怀俄明州的178分钟不等（平均转诊时间在夏威夷甚至更高，为219 min）。
然而这些新的指标非常重要，值得关注的是，国家在一些措施上未能取得进步。为EMS系统的质量改善提供资金的州的数目有所下降，在2014年报告里这么做的州减少了5个。对比2014年和2009年，没有额外的州报告（1）拥有提供到达前给予指令的统一系统（2）为州的EMS医疗主任提供资金（3）保持全州范围内的创伤患者登记。
另一方面，全国已经获得一些显著的进步，包括急诊医学住院医师数目的急剧增长。总的来说，每一百万人有18.3名住院医师，相比2009年每一百万人有12.9名住院医师增加了42%。已经认证或者正在被认证的ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床中心的州的数目从2009年的29个增加到43个。最后，大约有一半的州报告对中风和ST段抬高心肌梗死患者有规定的治疗中心，这使得EMS可以绕开地方医院到达一个合适的指定专科中心，有41个州对创伤患者实施这一政策。
国家的评分受各州的总体下降而有小幅下降。相比2009年，更多的州在2014年获得C等级和F等级，然而获得A等级的州数少了8个，并且只有三个州获得了B等级。马里兰、犹他州、宾夕法尼亚州和北卡罗来纳州均在2014年获得A等级，而五个垫底的州则是怀俄明州、蒙大拿州、路易斯安那州、华纳达州和南达科他州。
医疗纠纷环境
美国医疗纠纷环境仍在危机中，可能会进一步减少值班专科医生和在诉讼风险和医疗纠纷保险费用受限州的其他医疗服务提供者的可用性。国家的总体医疗责任环境再次获得C-等级，虽然这表明国家没有取得进步，但并不说明没有任何改变。自从上一次报告，一些州已经出现了宪法外的医疗事故的改革，并且其他一些州已经不断地在对已有的规定进行改变。因为总的评分可能掩盖了这些严重的问题，少数的州，如北卡罗来纳州在改善它的医疗责任环境里取得巨大的成功，从而防止了国家性评分的下降。
从2009年的报告开始，各州总体上在保险费方面出现了微小的积极变化，但这些在法律环境中可能没有好处。在平均的保险费用中，家庭医生和专科医生领域均有所下降，但平均医疗事故支付费用增加了9%，从$285，218上升到$311，088。各州的赔偿系统也有巨大的不同，从路易斯安那州的平均支付水平$75，882到夏威夷的$681，839。这些数字来源于最好的医疗事故赔偿的数据，他们似乎低估了真正医疗事故的赔偿金支出，特别是有患者赔偿资金的州，这源于数据中固有的局限性。人均事故支付赔偿的比例（每一百万人2.4人）并没有改变。
对于侵权改革，几乎没有任何变化，总体而言，尽管各州向两个方向运动。当两个州通过没有经济损伤的医疗责任案件规定了最高限额（北卡罗来纳州和田纳西州），3个州在2009年之前已经做出了该声明并被法院驳回（乔治亚州、伊利诺斯州和密苏里州）。废除连带责任的州的数目没有任何变化，无论是全部或是部分废除，都提供了对医疗事故赔偿的定期支付。这些有见证人规则的州有所减少，提供案例认证的州减少了2个（总共24个州），需要见证人和被告人同专业的州减少了1个（21个）和有本州行医许可（3个）。
但是，在积极的方面，有两个州通过了EMTALA-强制执行医护的额外医疗纠纷保护，使全国的总数达到了8个州。这一点尤为重要，因为急诊医疗常常需要在极少甚至缺乏患者的病史，包括过敏史，健康状况，用药情况和曾接受过的治疗的情况下，最短时间内做出挽救生命的抉择。对这些执行者提供额外保护的州，如需要过失责任案例有明确和说服力的证据，鼓励医生到急诊科值班（包括高危险专业的呼叫制度）并减少不基于患者或支付者最佳利益里的防御性医疗的需要。在这一项目中表现突出的州包括科罗拉多州、德克萨斯州、爱达荷州和堪萨斯州，这几个州都获得了A等级的评分；然而也有10个州得到了F等级的评分，这些地区包括哥伦比亚州特区、伊利诺斯州、纽约、肯塔基州、罗德岛州、马里兰、宾夕法尼亚州、密苏里州、新泽西州和华盛顿。
公共卫生与创伤预防
公共卫生和创伤预防项目是有其独特性的，因为它们的重点是那些能够大幅度改善人们健康并最终减少急诊医疗的总体需求的国家系系和举措。其中一个例子是对儿童和老年人进行免疫接种以减少接触性传染病的易感人群，最终可以拯救生命并减少到急诊科就诊的病患，使这一健康医疗系统能满足其他紧急需求。自从2009年，这一项目的评分并没有改变，国家总体分数为C。这一评分反映过去这段时间里混合了正负两面的改变，以及合并入2014年报告中重要的新指标。
自从上一次的报告，在接受全程计划免疫的儿童比例有些出现急剧下降，接受流感疫苗的老年人的比例也呈现同样的趋势，在全国不同地区存在较大差异。只有大约一半的阿拉斯加的老年人（51.8%）在过去的12个月里接受过流感疫苗，相比爱荷华州和路易斯安那州为70.2%。健康危险因素持续成为一个重要问题，成年人肥胖、酗酒和吸烟比率持续增加，与谋杀、自杀、摔倒有关的死亡和包括药物使用过量的中毒相关的死亡比率也在持续增加。
然而，在同样的时间里，国家在某些领域还是取得了一些进步。例如，交通安全得到了改善，安全带的使用率的提高以及包括酒后驾驶引起的交通事故死亡率有所减少（交通事故死亡率从42.0%下降为36.3%）。总的婴儿死亡率也有小幅下降，在这一个衡量标准里，不同州的种族和族裔之间有很大的差异。
2009年和2014年公共卫生与预防损伤的评分有一个微小的转变，在2014年更多的州获得了D和F的分数，尽管有少量的州仍保持A等级。在这一项评分标准中获得排名七位的州有马萨诸塞州，夏威夷，俄勒冈，犹他州，华盛顿，明尼苏达州和缅因州。表现最差的州，全部都获得F，它们来自南卡罗来纳州，密西西比州，德克萨斯，阿肯色州， 怀俄明，密苏里，路易斯安那，阿拉斯加，阿拉巴马州，西弗吉尼亚州。
灾难防御
尽管全国整体持续改进和完善灾难防御规范与实践，国家评分略微下降到C-。 在很大程度上，这可能是由于各州之间医院容量和人才准备的差异。例如，虽然全国卫生专业人员在应急系统已经登记的志愿卫生专业人员（ESARVHP）已大大增加，一些州还没有准备落实志愿者相应系统措施：目前，每一百万人平均有61.0个注册医师，但这一数目在各州之间每一百万人中从0到656.8名不等。同样的，每一百万人有279.6名护士注册在ESAR-VHP系统里，每一百万人中护士数从密西西比州的0到哥伦比亚州特区的1 069.1不等。
灾难防御的联邦基金自从2009年开始也有所下降，有些州人均仅有$9.52，相比以前人均$13.82。在认证的烧伤中心或烧伤病房的人均床位数几乎不变，在可用的ICU病床数目有略微减少。同时，有些州出现了床位应急能力的急剧增加（从每一百万人673.4上升到933.8）。
相当一部分州已经将特殊患者群体的医疗响应计划纳入保证他们在自然灾害或大规模伤亡事件中的持续治疗。许多州的医疗响应计划包括特殊需求患者（44）、心理疾病患者（35）、透析患者（27）和依赖药物的慢性疾病患者（25）。然而少数的州将精神药物依赖的患者（18）纳入他们的医疗响应计划里。
2009年报告使用的一些灾难防御指标在所有或几乎所有州中使用，但是没有包括在这次的报告里。新加入到这个项目的指标提示各州之间巨大的差异，导致更少的州获得了A等级和更多的州获得了F等级。这个项目里总体各州评分从C+到C-。只有两个州获得A等级，为哥伦比亚州特区和北达科他州。此外，路易斯安那州、纽约、内华达州的排名也上升到前五位。五个垫底的州分别是俄亥俄州，华盛顿州，缅因州，爱达荷州，怀俄明州。
对未来的建议
在过去几十年里，急诊医学在提供医疗卫生服务承担重要角色，是提供急性疾病和重伤治疗的基础，解决关键公共卫生健康挑战、确保对灾难和重大伤亡事件有效的医疗响应。今天急诊部门扩大它们的角色，成为每年几百万人的医疗保健切入点，甚至提供更多重要的服务。急诊科医生每天都作出关乎患者获得高质量治疗和最经济的治疗方案的重大决定。他们同时协调服务提供者之间的联系，为住院患者制定医疗方案及门诊患者的最佳随访计划。
在一个寻求加强医疗便捷性、提高医疗质量和有意义的成本控制的环境里，急诊科处于能够显著提高实现这些目标的特殊地位。为此，美国急诊医师学会提出以下建议。
实施医疗改革同时保护急诊医疗便捷性。越来越多的美国人拥有可支付医疗法案保险，有很多是首次拥有，急诊科室将发挥更重要的作用并拥有更大的压力。保护高质量急诊医疗服务可极性的措施，如保证充足的健康卫生专业队伍并增加医院的容量是非常关键的。
支持急诊医学在医疗协调和转移中关键作用的项目。急诊科医生提供的服务曾经是保留给住院患者的设备和其他健康医疗设施。他们动员医疗资源来诊断和治疗患者，转诊到其他专科医生，以及协调患者转移到其他医疗机构以获得关键的治疗。支持和扩大这些举措的积极性有助于加强医疗质量和降低成本。
降低医院拥挤度和入院患者在急诊科等床发生率。及时获得高质量的急诊治疗持续受到拥挤、已入院患者和不能接受救护车的威胁。需要有效的低成本甚至无成本战略来加强系统的实施，以鉴别并防止这类问题的发生。
制定联邦和州医疗纠纷改革，加强获得高质量医疗的及时性，尤其是为急诊医疗和分娩法案保护内的医疗提供适当医疗事故保护。没有制定合理的纠纷改革将持续形成获得医疗保健的壁垒，包括在紧急情况下获得必备的值班专科医生的途径。此外，有意义的改革有助于减少广泛践行的防御性医疗相关的不必要医疗保健支出。
加强专业急诊服务的协调和区域化，为联邦授权区域探索项目提供资金支持。区域化可以帮助紧急或有生命危险的疾病或创伤患者直接到提供多样化专业治疗的指定机构，更有效地利用有限的医疗资源。
强调联邦和州资金的一致性，保证充足和可持续的地方和区域的灾害防御。联邦和州对急诊医疗防御和自然及人为灾害的反应仍处于资金不足的状态。对灾难防御的持续投资对社区和州在危急时刻的及时反应尤为重要。
不断地增加系统、标准化和信息技术的使用，监测并提高患者安全环境的质量。健康保健系统需要尽可能提供最高质量的服务。为此，所有利益相关者必须对急诊医疗持续发展恪守承诺，并实施倡导有效的的措施，通过工艺改进、数据收集和监测、技术提高来提高医疗质量。
继续遵循国家法律，帮助减少可避免的死亡和受伤人数，特别是解决交通事故相关的受伤和死亡数。许多急诊就诊患者都是可避免的外伤或可预防的疾病恶化，例如糖尿病、心血管疾病，均可以预防或进行有效的管理。州和地方政策层面支持通过公共教育解决这些问题的方案是必要的。
扩大获得标准和人性化的州和/或联邦处方药监测方案，以减少由于药物过量引起的意外死亡。处方药过量在社区和国家范围内向瘟疫一般流行，需要许多利益相关者多方面的关注。要扩大强化政府处方药监测方案，使供应商能快速知道患者近期的处方药购买记录。
支持急诊医学毕业后医学教育项目资金，特别是那些与解决不发达地区或农村地区医师短缺相关的。急诊医学住院医师项目必须有合适的、可预测的、稳定的资金来源，以确保充足数量的经过住院医师培训的急诊医学专科医生。审查或修订毕业后医学教育（GME）改革相关政策的小组必须包括急诊医学代表。
1临床资料
1.1一般资料本组患儿均系接诊后或住院过程中确诊,共37例。其中男16例,女21例,年龄1―12岁,其中―3岁12例,―7岁17例,―13岁8例。农村儿童28例,城市儿童9例。进食与出现症状的时间:―1h 6例,―2h 26例,―3h 4例,― 4h1例。所有患儿均在误食后5h内送入我科就诊,均有在野外误食马桑果病史。
1.2临床表现恶心、呕吐34例(91.89%)多为首发症状。少则3-4次,多则十几次,25例呕吐物中能见到紫红色马桑果汁或微红色果渣水;抽搐28例(占75.67%),轻者1-3次,重者10余次,表现为唇周发泔,神智不清,四肢抽动;流涎20例(占54.05%);腹痛15例(40.54%);精神萎靡12例(32.43%);烦躁不安10例(27.03%);昏迷8例(21.62%);发热13例(35.14%);头昏、头痛14例(37.84%)。体格检查:呼吸增快12例(32.43%),双侧瞳孔缩小10例(27.03%),扩大7例(16%),双肺可闻及干湿音5例(13.5%),腱反射亢进3例(8.1%),双侧巴彬斯基征阳性5例(13.5%)。
1.3辅助检查 全部患儿做血、尿、便常规检查。血常规异常2例(54.05%),WBC(10-21.3)×109/L;4例尿中有红细胞及蛋白,便检均正常。全部病例均做肝、肾功检查,5例ALT升高100u/L;2例BUN升高。测电解质20例,低钠10例(50%),低钾5例(25%),低氯4例(20%)。
1.4抢救治疗均用生理盐水彻底洗胃,严密监测生命体征。输液,能量合剂,维生素C,适当地应用利尿剂,维持水、电解质及酸碱平衡;抽搐患儿给予地西泮0.3-0.5mg/kg静脉缓推,并肌注笨巴比妥钠7-10mg/kg,24h后用5mg/kg•d,连用3天左右。吸氧、保持呼吸道畅通,有脑水肿者加用20%甘露醇降颅内压,地塞米松0.5-1mg/(kg•d),每12小时静注1次,用2-3d。根据具体情况应用细胞营养药物,保肝治疗,支持及抗生素预防感染等综合治疗。
1.5结果 全部患儿均在5d内临床症状消失,住院3-7d,平均住院5d,痊愈出院,出院后未发生后遗症。
2讨论
马桑果为桑科植物,豌豆大小,每年5-6月份成熟,味甜略涩,有剧毒。其果实内有毒成分主要为羟基马桑毒素、氢化马桑果毒素等。可刺激大脑皮层引起兴奋、痉挛、呕吐等一系列中毒症状,毒理作用与印防已毒相似,且更剧烈和迅速,但作用时间短。
急性马桑果中毒以呕吐、抽搐为主要表现。反复呕吐及抽搐可引起水、电解质及酸碱紊乱、脑水肿及呼吸衰竭而危及患儿生命。在治疗中清除毒物,维持水、电解质及酸碱平衡,控制抽搐,防止脑水肿是抢救急性马桑果中毒的关键。印防已毒的作用机制为解除中枢的r―氨基丁酸的抑制作用,它可治疗笨巴比妥类中毒。因此可用苯巴比妥钠以对抗马桑果中毒所致的神经系统的过度兴奋。烦躁不安往往是抽搐的先兆,需对烦躁不安或者抽搐的患儿尽早使用苯巴比妥[1,2]。
马桑果中毒不仅损害神经系统,还可引起肝、肾功能损害,导致转氨酶升高及尿素氮升高。因此综合治疗不容忽视。只要早期发现,积极治疗,预后良好。
【参考文献】
关键词：地佐辛；丙泊酚；小儿全麻；苏醒期；躁动；影响
在各种小儿外科手术过程中，全麻苏醒期躁动是一种常见的现象，容易导致苏醒时间的延长甚至各种不良后果的出现，甚至危及患者安全[1]。小儿身体各个器官发育还不完善，身体代偿功能较成人差，所以，发生意外的几率更大。为此，临床要积极寻找有效措施以减少小儿全麻苏醒期躁动的出现。
1 资料与方法
1.1一般资料 从本院2012年12月～2014年12月收治的小儿全麻患者中随机选择78例进行研究，其中男45例，女33例，年龄3～6岁，平均年龄（4.12±2.35）岁。排除呼吸功能不全、严重心力衰竭、严重肝肾功能不全者。随机分为对照组（39例）和观察组（39例），比较两组的各项病例资料均P>0.05。本次研究相关内容和方法均经本院伦理部门审核并批准。
1.2方法 所有患儿均于诱导开始一次性给予芬太尼（批准文号：国药准字H42022076准许证号TD2006-0083，生产企业：宜昌人福药业有限责任公司）2ug/kg，复合七氟烷（国药准字H20070172，生产企业：上海恒瑞医药有限公司）维持麻醉。观察组：在手术结束前15min给予0.1mg/kg地佐辛（批准文号：国药准字H20080329，生产单位：扬子江药业集团有限公司）静脉注射，并在缝皮时给予1mg/kg丙泊酚（进口药品，瑞典，Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注册证号H20120408）静脉注射。对照组：在手术结束前15min0.1mg/kg地佐辛（批准文号：国药准字H20080329，生产单位：扬子江药业集团有限公司）静脉注射。
1.3观察指标 利用小儿麻醉苏醒期躁动评分表（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED）对两组患儿在不同时刻的躁动情况进行评估，评分表包括5项内容，分别为目光交流、举止的目的性、对外周环境的戒备、情绪不安、难以安慰。均采用0～4分评分法，0分为没有，1分为有一点，2分为较多，3分为十分多，4分为一直是（其中1～3条为反向评分）。所有项目评分相加，得分越高说明患儿的躁动倾向性越大，包括苏醒时和苏醒后30min。
1.4统计学处理 研究中得到的所有数据均完整导入表格中，并利用SPSS 16.0软件予以统一处理。两组患儿在不同时刻的PAED评分均予以t检验，当两组之间存在显著差异时（P
2 结果
经统计和比较，在苏醒时以及苏醒后30min，两组患儿的麻醉苏醒期躁动评分表（PAED）经比较差异均有统计学意义，（均P
3 讨论
小儿手术全麻苏醒期躁动是一种常见现象，可能会导致患儿苏醒时间的延长，以及切口开裂等各种不良后果的出现，不利于患儿的术后恢复和精神发育等，甚至会对患儿的生命安全造成不同程度的影响[2]。为减少全麻苏醒期躁动的出现，临床经常使用各种阿片类镇痛药物，但效果不佳。
地佐辛属于混合型阿片类受体激动-拮抗剂，可以对大脑、脑干等产生选择性的激动[3，4]。地佐辛也不会对σ受体活性产生影响，因此不会导致焦虑和烦躁等不适的出现[5]。另外，地佐辛还具有一定的镇静作用。因此，临床在小儿全麻中使用地佐辛，可以发挥出良好的镇痛效果，并缓解患者的躁动情况。朱卓等即通过研究发现[6]，地佐辛在预防患儿全麻苏醒期躁动方面具有良好的应用效果。丙泊酚是目前临床广泛使用的一种静脉全身，由于其起效快、半衰期短、清除率高、靶控输注方便，在国内外被广泛地应用于临床麻醉和镇静等。
丙泊酚还可以对七氟醚所导致的中枢功能不完整产生有效的消除，发挥出有效预防术后躁动的作用。李廷坤等也报道[7]，在手术关腹前使用地佐辛，可以有效提高患者的全麻恢复期苏醒质量。本研究结果显示，在苏醒时以及苏醒后30min，两组患儿的麻醉苏醒期躁动评分表（PAED）经比较经比较差异均有统计学意义，（均P
综上所述，地佐辛联合小剂量丙泊酚可以有效减轻小儿全麻苏醒期躁动反应，具有良好的镇静效果，值得临床予以推广应用。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）[J].中华儿科杂志，2014，52（3）：189-193.
[2]谈大海，魏纯利，李克华，等.等效剂量地佐辛或芬太尼对小儿扁桃体和腺样体手术全麻苏醒期的影响[J].中国实用医药，2013，8（14）：20-21.
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