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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇外科医学专业，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 成人教育；临床医学；本科层次；外科学；教学改革
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
随着社会进步对医疗需求的不断提高，对当前基层卫生服务机构的人员学历层次也提出了更高的要求，改变当前基层卫生服务机构学历过低技术落后现状的一个主要途径就是提高学历层次[1]，但由于成人教育的特殊性，其师资、课程、教学内容、教学方式等影响了教育质量[2]。外科学作为临床医学专业的核心课程，笔者在充分调研的基础上对课程内容、教学方式和手段进行了变革，使之符合培养时代要求的实用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
课题组于2011年7月对河北医科大学成人学院沧州校区临床本科2009级167名学生进行了调查问卷。问卷涉及课程设置、教学内容、教学方法、影响学生学习的客观因素等内容。外科结课考试后发放问卷，当场收回，回收率为100%。采取多项选择，按顺序排列的答卷方式。依据调研结果，分析影响因素，对2011级外科教学内容和方式进行改革，设2009级学生167名为对照组，教改后的2011级228名为实验组。2009年和2011年河北省成人高考分数线均为320分，学生入学成绩差异无统计学意义（P > 0.05）；2009级和2011级前导课程科目及学时数没有改变，外科学教学时数均为96节。
1.2 方法
依据调研结果，对2011级外科学教学内容及方式进行了大幅度改革，具体措施是：面授和网络教学相结合，建立网络教学方式；灵活学习时间；改革课程体系和内容；采取专题讲座式精讲模块式教学；完善考试方式。
1.2.1 基于工作过程开发授课内容 临床医学专业是医学院校的重点专业，经过实际调研笔者发现临床课课程体系存在着知识分割过细、内容陈旧、实践环节薄弱课程结构不够合理等问题。依据基层实际需要，参考学生临床执业医师考试的需求增加了外科基本技能操作；突出了执业医师考试大纲要求的内容；规范练习常用的急救治疗技术，如心肺复苏、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、导尿、吸氧等操作；对于临床中常用又难以掌握的水、电酸碱平衡紊乱编纂了教学讲义；加强了关节复位、骨折固定实用性教学内容。
1.2.2 采取专题讲座的教学模式 在96个学时有限的时间内不可能全部讲授外科学的内容，再者学生既往已经学习了系统的外科内容，如果面面俱到学生会失去学习的兴趣。教学内容要选择学生实用的又难以理解的内容，我们重点开设的几个讲座是：水电解质酸碱平衡、急腹症、神经外科新进展、血管外科、胆道结石的诊治、门脉高压的外科治疗、乳腺疾病等，这样解决了学生在临床工作中遇到的实际问题及外科各类考试的难点内容。这些外科讲座以疾病为中心，综合相关各基础医学的内容，又涉及到原因、发病机制、检查、诊断及治疗等知识，并增加了最新的科研成果和新理论、新方法、新技术，使学生们既掌握了临床知识和动态又使基础知识得到系统及强化。
1.2.3 建立外科学网络教学平台 网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便学生选择方便的时间随时随地学习，让学生攻克传统教学中的难点，拓宽学科知识和视野[3]。依据调研结果，参考本科《外科学》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品课网站，主体结构有：外科学电子教案、CAI课件、理论课程、实践操作、教学图库、外科手术视频等，有十余套外科试题、病例分析等资料，设有意见反馈和疑难解答等内容。既能弥补学生参加面授辅导的困难和不足[4]，又提高了集中面授辅导时的教学效率。
1.2.4 强化临床思维训练 根据具体的教学内容，选择症状或体征，以临床思维方式，引导学生思考有关问题，层层深入。临床思维训练作为主要教学内容，贯穿于整个临床教学过程，强化了临床思维训练，培养了能力，激发了学习兴趣。采用“任务驱动”教学方法，将部分教学内容制定出工作任务，学生在教师的帮助下，围绕此工作任务，进行自主探索及相互交流，提高学生的学习兴趣，在完成任务的同时，既掌握了外科知识又训练了临床思维能力[5]。另外，教师在教学过程中应多采用启发式、讨论式教学[6]。
1.2.5 完善教学质量测评体系 既往结课后出一套试卷进行考试，决定这一科的成绩，这样的测评模式，缺乏真实成绩评定的可信度，学生没有学习兴趣。教学改革后将平时出勤、课堂表现、技能操作、网上平台答题成绩、期末理论测试五部分各占20%计入总分。这种考试方式使考试变为双向性、互动性，教师评价学生的同时，学生同样也可以评价教师，对教学效果进行反馈，有助于改进教学工作，提高教学质量。发挥考试在整体教学活动过程中的评价和激励作用[7]。通过考试的引导也进一步培养学生的自学能力，着重知识的横向联系，提高学生的临床思维分析能力[8]。
1.3 考查指标及评分
从学生结课后的客观成绩和学生对教学内容和效果的主观感受两方面对改革效果进行评价。外科学期末考试分为实践和技能两部分，分别占30%和70%，两者相加即为外科结课成绩。调查两组学生对的外科教学内容及效果的主观感受，具体项目包括外科专业知识、外科技能操作能力、外科急症处理能力、临床专业知识、临床思维能力、主动学习能力，每项满分为10分。
1.4 统计学方法
将考试成绩及问卷结果进行整理、核对，并录入数据，采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2009级学生调查问卷结果
对167名2009级学生进行调查问卷显示，授课时间和上班时间冲突（69.12%）、教学内容不符合实践工作的需求（48.56%）、教师专业水平或教学水平不足（25.75%）、考试监管不力（12.65%）4个因素位居前列。
2.2 两组外科学期末考试成绩比较
统计显示，实验组外科学结业成绩为（94.69±9.27）分；对照组为（87.62±10.65）分，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
2.3 两组学生问卷调查情况
实验组学生外科专业知识、外科临床思维能力及外科急症处理能力评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；外科技能操作能力、临床专业知识、主动学习能力评分比较，两组差异有统计学意义（P < 0.05），实验组均较优。见表1。
3 讨论
临床医学专业成人本科教育对基层高端医学人才的培养发挥着极其重要的作用，但由于社会环境、教学方法、教学内容及受众对象等方面尚存诸多不利因素，临床医学专业成人本科教育教学质量的提高受到一定程度的制约[9-11]。多年来我们一直是将成人教育沿用普通教育的教学内容和方法，不仅影响了教育教学质量，也不适应基层的实用型技能人才的培养需求。
本研究通过对2009级学生的调研，探求临床医学专业成人本科教育教学质量的影响因素，通过分析学生学情，改革教学内容、教学方法及考评方式，提高了学生的学习兴趣及学习效果，提高临床分析解决问题的能力，提高了学习及再学习能力。
成人医学高等教育是培养面向基层、面向生产第一线的应用型技术人才为主，在新形势下应继续完善外科课程内容，探讨教学方法及手段，完善外科教学质量测评体系，不辜负社会、用人单位和学生的期望，为基层培养高等医学人才。
[参考文献]
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医学本科生科研能力培养的探讨
批判性思维相关影响因素的思考
部队通科军医职业素质构成研究
眼科开展案例教学法学生调查问卷分析
药学类毕业生就业现状分析及对策探讨
不断改革探索培养卓越拔尖创新医学人才
骨科临床教学中加强能力培养的探讨
优化三个效能载体提升高校内涵建设水平
医学生“职业身份形成”教育方法探析
科研机构研究生新生入学教育的实践与思考
对医学本科生科研创新活动的指导及思考
基于专利分析的科技创新发展态势分析
中俄临床医学专业课程设置的比较与思考
研究生“双轨合一”培养制度的实践分析
医学双语教学师资培训的实践与思考
调整卫生总费用结构降低个人卫生支出比重
在公共卫生领域推广政府和社会资本合作模式
长学制医学生全程专业英语教学模式的构建探讨
“互联网+”时代心血管病学教育新模式探索
构建药学专业实验教学新体系培养创新型药学人才
当前国内外医学教学改革的现状比较分析
医学院校医疗保险专业课程设置现状及对策研究
以器官系统为基础的药剂学理论教学改革的思考
北京某三甲医院管理人员出国培训意向调查分析
从学情调查探析高教改革的若干细节问题
加强小儿神经内科专业研究生临床思维的培养
提升高校网络思想政治教育实效性的探索与实践
神经外科精准定位技术的规范化临床教学模式实践
临床医学专业教育认证制度是国民健康的基本保障
以临床医学专业认证为契机推动医学教育内涵发展
医学教育课程考核题库建设存在的问题与对策分析
专科医院手术室实施专科护士分组管理的方法及效果
以岗位胜任力为核心的临床实践能力培养模式的构建
医学学位培养点评估常态化机制建设研究与实践
预防医学专业本科生现场实习满意度调查与分析
《医学教育管理》第一届编委会第一次会议隆重召开
实施医疗机构不良执业行为积分管理的现状分析
对医学专业学位硕士研究生科研能力培养的思考与体会
PBL联合CBL教学法在脊柱外科生产实习教学中的应用
在三级综合医院做好继续医学教育管理工作的实践体会
对外科专业学位硕士研究生进行规范化培养的实践性探索
临床医学硕士研究生培养制度改革带来的困惑与挑战
发挥高等医学院校优势开展乡村医生中医药知识继续教育
以临床医学专业认证问题导向持续改进医学院校教育管理
学研教协同的TBL教学模式在医学影像技术专业的应用探讨
应用德尔菲法构建高校继续教育培训项目评价指标体系的研究
某三甲医院主诊医师负责制实施前后医生工作满意度比较研究
典型病例结合以问题为中心教学法在内分泌科临床教学中的应用
临床医学专业学位硕士研究生毕业考试作为一种实践性的考试模式，是检验研究生是否达到培养标准的最后一环。因此，考试模式必须符合培养应用型人才的需要，体现临床各学科和专业的培养特色和优势。完善、合理的临床医学专业学位研究生毕业考试制度是保证和促进培养质量的有效手段。
2建立健全的临床医学专业学位硕士研究生毕业考试组织机构
建立健全的组织机构是保证考核质量的关键。我院建立了临床医学专业学位研究生毕业考试工作领导小组，负责具体领导和组织研究生毕业考试工作。成立临床医学专业学位研究生考核专家组，具体负责临床毕业考核。成立临床医学专业学位研究生毕业考试督导组，负责检查、监督考试的流程，保证各工作环节做到有章可循,确保考试过程的严密性，考核的公平性。健全的组织机构为临床医学专业学位研究生毕业考试质量提供了组织保证。
3临床医学专业学位硕士研究生毕业考试的内容和方法
临床医学专业学位研究生的毕业考试是衡量研究生临床诊疗水平和临床技能操作的重要方法，也是衡量临床医学专业学位研究生培养质量的重要标准，为了客观反映我院临床医学专业学位研究生的临床能力培养情况，我们组织专家制订了《临床医学专业学位硕士研究生毕业考试方案》,具体明确了考核应达到的标准、考核具体内容和程序、考核评分标准等。同时，我院充分利用临床技能训练中心优势，引入标准化病人考试，采用客观结构化考试方法，对临床医学专业学位研究生临床思维能力及临床实践能力进行综合考核。具体考核办法如下。
3.1临床医学专业学位硕士研究生毕业考试内容
毕业考试内容包括对学生的理论知识水平、临床思维能力、临床实践能力和医学专业外语的考核。各项考核指标注重客观反映学生对基础理论及专业知识掌握水平、临床基本技能掌握熟练程度、临床疾病思维分析能力的深度和广度。
3.2临床医学专业学位硕士研究生毕业考试方法
为了确保考试结构的合理性、考试形式的全面性、考试方法的先进性，我院专业学位硕士研究生毕业考试采取笔试和客观结构化考试(OSCE)相结合的方式。
3.2.1笔试
临床医学专业学位硕士研究生强调临床综合能力的培养，即临床医疗能力全面性、实践性的培养，因此要求研究生在二级学科内轮转。考核以各专业应掌握的内容和要求命题，同时进行相应的医学专业外语的考核。
3.2.2客观结构化考试(OSCE)
我们在建立客观、有效、公平的临床医学专业学位硕士研究生毕业考试模式方面进行了不懈的探索。为达到考核效果的科学化、标准化，我们采取了客观结构化考试方式，应用标准化病人(SP)检验实际临床能力。
我院拥有国内一流的多功能临床技能模拟训练中心。目前，中心可开展的实验项目包括诊断学、内科学、外科学、妇科学、眼科学、急诊急救医学、影像医学、实验诊断学及各种穿刺技术、无菌术、外科基本操作技术等。此外，还购置了国际先进的高级模拟人、电脑分娩演示模型，并配备监护仪、呼吸机、除颤仪等教学模型，有效地满足了学院内医学生临床技能教学和训练要求。模拟训练中心为高质量地完成临床医学专业学位硕士研究生毕业考试，提供了可靠的保障。
在临床医学专业学位硕士研究生毕业考试中，利用临床技能训练中心的考核项目包括两部分：临床思维能力考站和临床实践能力考站。在临床技能训练中心设立了临床多站考试中心，临床思维能力考站即在临床多站考试中心举行。根据不同专业设置考场，利用标准化病人模拟临床疾病考核研究生，内容包括但不限于考核问诊、查体、疾病诊断、鉴别诊断以及治疗方案的理论根据，辅助检查结果的分析与判读，病情变化处理原则及预后判断。考核小组就该病广泛进行提问，由学生回答。着重考核研究生对基础理论及专业知识掌握的广度和深度，临床病例的处理能力以及对相关学科发展动向的了解程度。考试由专家和标准化病人共同进行评分，判断该名研究生是否达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第一阶段培训结束时所要求的临床工作水平。
临床实践能力考站即利用训练中心内的各种模拟教具，进行心肺听诊、腹部触诊、各种穿刺、心肺复苏等考核，考查学生临床技能操作的水平。在考核过程中，以学生分组抽签的方式进行，每名考生考核心肺听诊、穿刺等2～3种技术操作。在考场操作时，以穿刺为例，不仅要叙述穿刺的过程，还要回答专家提出的围绕该操作的相关问题，由专家给予评分。经汇总专家评分后，得出总成绩。
我院通过利用临床技能模拟训练中心，进行临床医学专业学位硕士研究生临床综合能力考核，推进了考试方法改革，探索了规范化管理下的研究生考试新模式，强化了临床医学专业学位研究生临床技能的培养,有效地把利于临床实践的原则贯穿于人才培养的全过程。
【关键词】临床医学；专业学位；临床技能；科研能力；研究生培养
1997年国务院学位委员会第十五次会议审议通过《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，明确将医学学位划分为医学科学学位和医学专业学位两种类型，并决定首先在临床医学专业进行试点。1998年国务院学位委员会正式颁发了《临床医学专业学位试行办法》并确定首批试点单位。相关政策要求临床医学科学学位研究生的培养，应侧重于基础理论水平的提高及基础实验研究能力的培养，以培养从事基础理论或应用基础理论研究的人才为目标；而专业学位研究生的培养则应侧重于提高临床实践能力，目标为培养具有较高水平的临床医师[1]。经过十余年的发展，针对专业学位研究生的培养模式已渐趋成熟，专业学位研究生的培养时间较多安排在临床，可获得较规范的临床诊疗思维的培养及实践技能的培训。当今形势下的医学教育及社会竞争压力对临床医学专业学位研究生的培养提出了更高的要求，社会亦需要既有较高临床诊疗水平，同时又具有较强科研能力的复合型人才[2]。立足于研究生培养点的角度，如何培养具有较强的临床科研综合能力，善于在临床中发现问题，又能够通过研究总结规律、解决临床上的疑难困惑，并回过头来指导或调整临床实践的复合型医学人才尤为重要。然而，现阶段专业学位研究生普遍存在临床与科研能力发展不均衡，虽临床技能达标、但科研能力薄弱等问题，这些研究生难以独自承担科研任务，亦不能在临床工作中有较快的进步[3]。笔者从“以科研带临床，以临床促科研”的角度出发，探索提高专业学位研究生临床科研综合能力的培养方法，获得成效，现将经验总结如下。
1经验医学与循证医学相结合
传统医学往往由经验主导，临床诊疗过程以个人经验为主，缺乏大量可靠的临床证据；20世纪80年代，学者提出“循证医学（Evidence-basedMedicine,EBM）”的概念，发展至今，EBM已成为目前临床与科研工作的主流思路[4-5]。目前较多临床工作者过分的追求循证，却往往忽略了事物发生发展的一般规律。较多临床研究往往盲目地选取观察指标，通过单纯的数字统计分析草率地得出结论。比如，血尿素水平与血管生成的关系尚缺乏相关临床资料及证据支持，盲目地分析血尿素水平与血管畸形的破裂风险是缺乏科学性的。尚不谈有限的样本量所得的结果是否科学，其结论对临床是否有指导意义，往往研究生在分析过程中遭遇“阴性结果”而手足无措。循证医学本是从经验医学的基础上发展而来，现代医学更应强调两者的结合，应持续倡导在临床工作中总结规律、发现问题，再探寻科学依据，将有效证据及可靠结果用于解释、分析临床问题，指导临床工作，切不可为分析而分析、为科研而科研。研究生在初期往往缺少临床经验，在临床带教的过程中首先应培养其正确的临床思路及思维方法。可由高年资带教医师根据自身经验提出问题，由研究生查阅文献分析问题，并通过整理相关临床或基础资料总结规律。比如，针对脊髓黏液型室管膜瘤的综合治疗，目前国际上尚无统一标准，尤其对于全切除术后是否放疗具有较大争议。虽然国外神经外科中心资料显示放疗后控制率较高，然而根据我中心的临床经验，手术全切除可保证治愈率。针对该问题，高年资带教医师通过多年积累的临床经验，提出该主要问题，由研究生深入分析问题，不断分解科学问题，从术前表现、手术方式、术后改善率、复发率等角度探索细节，该训练即是对其提出临床问题的科学思维的高效训练。
2在专科训练中树立青年医师尤其是研究生的“整体观”
国内的本科后高端人才培养多以专科训练为主，缺乏全科医学的综合训练。临床上所面临的大部分疾病并不仅仅是局部病变，应强调树立青年医师，尤其是研究生的“整体观”[6]。随着医疗水平的发展，医疗人员对疾病的认识更加全面和直观，各专科疾病往往累及多系统，涉及较多专业学科。临床医师切不可仅从自身专业角度出发，其诊断治疗过程往往以偏概全。比如，白血病既可以表现为全身血液异常，亦可仅表现为中枢神经系统占位。如果临床医师仅从神经外科角度制定诊疗方案，疑诊为中枢神经系统肿瘤而计划手术全切除往往牺牲重要的神经功能。针对该问题，引导研究生进行文献检索及科学问题凝练，经过综合分析后试用局部减压后再以白血病的化疗方案进行辅助化疗，在保留功能的同时实现了完全缓解。研究生亦在该问题的研究过程中发现对影像学表现异常的该类疾病，进行脑脊液涂片检查可发现血液学方向的标志性肿瘤特征Auer氏小体。树立疾病的整体观，有助于在临床中凝练科学问题，并在科研过程中反馈促进临床诊疗水平。
3基础医学与临床医学相结合
国内部分医学院校往往在基础与临床科研的分配尺度方面做法过激，或将大部分研究生的培养过程放在基础实验室，或因软硬件条件不足而完全忽略基础实验理论及应用能力的训练，两者均不可取。在临床医学专业学位研究生的培养过程中应注重基础医学与临床医学相结合。考虑到研究生有限的培养周期及临床实践能力培养的时间要求，虽不硬性要求研究生熟练掌握基础科研技术，但应强调了解基础研究热点领域及相关理论内容的重要性。研究生需要了解各种实验技术的基本原理、主要目的、所需材料、操作流程及规范。比如，在外科的临床工作中，我们常需要保存标本，然而取出标本后的不同的处理方法及冻存技术影响到标本的后续使用用途，如果将肿瘤标本置于福尔马林中固定或在-4℃条件下保存，会导致标本不能用于后续免疫组化分析，而应采取液氮速冻技术。研究生应了解各种基础科研技术是做什么的，怎么做，是什么水平的研究。随着“精准医学”概念的提出，各种肿瘤分子标志物的临床研究意义亦逐渐凸显，对基础理论的掌握亦显得尤为重要。
4讨论
在研究生的培养过程中，应抓住临床技能与科研能力相互促进的关键点，争取“以科研带临床，以临床促科研”，实现临床、科研同步双向发展，高效率、高质量地提高临床医学研究生的培养水平。
参考文献
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1.1实践教学模块
一是医学人文学习领域;二是基础医学学习领域;三是临床医学学习领域;四是能力拓展学习领域。
1.2实践教学环节的布局及各环节课时
根据职业教育规律和临床医学专业行业的特点,制定实践教学环节一览表。实施过程:①入学第一、二周进行军事训练教育,第三周到教学医院各临床科室体验,初步了解临床医学专业岗位的工作过程及工作任务。②第一、二学期开设的公共人文及基础医学课程的实验教学针对临床医学专业开设,在校内实验室及学校的模拟医院完成,约342学时。③寒假学生到当地医院见习两周,体验临床的岗位工作过程和工作任务。暑假统一安排到医院集中见习两周,进一步了解疾病的发生、发展及疾病的诊疗过程。④第二学期开始进入临床医学专业课程的教学,临床医学专业技能实训教学采用“工学结合”的方式由校内实训操作、模拟医院见习和教学医院见习(其中一周到社区医疗服务中心)交替进行。第四学期开设一门临床诊疗综合技能课程,在实习前结合临床医学专业岗位的工作过程进行综合实训。临床医学实践教学约545学时。⑤能力拓展学习领域的选修课程实践教学约86学时。⑥第三学年到医院临床实习约98时。⑦实习结束毕业前进行一周的毕业职业素质教育。
1.3实践教学与基础理论教学的课时比例
入学教育、军事训练、假期社会实践和毕业教育的实践教学共138学时。四大学习领域的课时分配为:医学人文理论课298学时,实践课206学时,总课时504学时;基础医学理论课31时,实践课136学时,总课时455学时;临床医学理论课417学时,实践课1534学时,总课时1951学时。能力拓展理论课时94学时,实践课86学时,总课时180学时。临床医学专业总课时3090学时,理论教学1128学时,实践教学1962学时,实践教学课时占63.5%。
1.4实践教学模式
实践教学有校内实验和校外(医院)的实训,科学进行校内、外的实践教学的交替,把学校搬到医院,把课室搬到实验室。
1.5教学方法和手段
采用“学生为主体、教师为主导”教学方法和手段。①病史采集和病例分析采用情景模拟、病例讨论、医院见习和实习训练,并强化沟通技巧、人文关怀技巧、临床思维能力的训练。②体格检查采用学生相互检查、计算机模拟病人、临床见习和实习训练。③临床诊疗操作技术和急救技术采用技能操作训练、医护同场情景教学和计算机虚拟教学。④外科基本技术在模拟手术室使用模型、离体组织、动物手术进行训练。⑤辅助检查操作和判读采用技能操作训练和TBL教学等。
1.6编写各门课程实践教学大纲、实践指导校内教材
根据临床医学专业职业岗位能力的要求及执业助理医师技能考试要求,各门课程制定系统的、可靠的、相对独立的实践教学大纲,编写基于工作过程的实践指导教材,以介绍实践理论、实验方法、实践技能为主,以加强分析问题、解决问题及创新能力的培养为重点。并介绍当前国内外最先进的实验思想、实验方法、操作技术及其在临床工作中的实际应用,拓展学生的知识面。
2实践教学管理
2.1校院共同管理的长效管理体制
实践教学包括校内的实践教学和校外的实践教学。校内实践教学实行校系二级管理,学校统筹安排课程上课时间、地点和课时,系部为主要责任人和项目管理协调者,专业负责人为项目具体实施组织者,实验中心负责各实验平台建设、监管和保障,实践教学的具体开展由相关教研室的专业老师和实验技术人员共同参与实施,分工明确,责任具体落实到人。校外实践教学实行校院共同管理,由学校统筹安排实践教学项目,医院协调管理及组织实施项目,各临床科室负责实践教学的具体开展。依靠学校和教学医院的力量,检查、督导实践教学过程和考核环节,达到有效监控实践教学质量的目的,有力地促进了临床医学专业建设与发展。
2.2科学的实践教学评价体系
实践教学考核方式:①水平测试:检测学生对本门课程掌握的程度,侧重知识的综合与运用能力;②能力测试:考核学生分析问题和解决问题的能力,以及临床技能和实际工作能力。医学基础课实验考核侧重动手能力、知识的综合与应用能力,以现场操作的形式完成项目为主。医学专业技能实训考核重视学生分析问题和解决问题的能力,严格考核制度。按照执业助理医师技能考核的要求和形式,对诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、影像诊断等课程开展多站式考试。毕业综合考核采用国家执业助理医师技能考试的多站式考试形式,按照国家执业助理医师(临床类)考试大纲进行。同时把人文关怀、职业态度列入评价内容中。
3实践教学保障体系
3.1“工学结合,校院合作”的实践教学基地
在“临床医学专业建设指导委员会”指导下,“校院合作”共建校内、外实践教学基地。校内实践教学基地按照“真实设备、真实情境、真实工作过程”情境建设,基本实现实践教学项目与实际工作岗位技能“零距离”对接。校外实训基地(医院)是通过省卫生厅组织的高等医学院校教学医院评审的“教学医院”,能较好地满足本专业的实践教学需要。
3.2专兼结合的师资队伍
把临床医学专业实践教学基地和兼职兼课教师纳入学校教师队伍的整体规划建设中,通过加强“双师素质”教学团队建设,聘请行业专家,培训提高兼职教师的教学能力和水平。
3.3各项实践技能的考核标准
参照执业助理医师技能考试标准和职业岗位要求,由行业专家和专业教师共同制定各项实践技能的考核标准。
4实践教学体系构建的效果及面临的问题
4.1实践教学体系构建的效果
高职高专临床医学专业实践教学体系的构建,打破了三年制高职高专是五年制本科压缩版的传统观念,具有鲜明的高职高专特色。构建高职高专临床医学专业实践教学体系,一可提高教师参与教学的积极性和创造性,规范了教师的教学行为,提高了教学水平。二可提高学生学习的主动性和参与性,提高学生的实验操作技能和临床技能,以及分析问题和解决问题的能力,增强社会适应力。
4.2构建中面临的主要问题
一、临床医学专业学位硕士培养中存在的主要问题
(一)科学学位型与专业学位型研究生培养目标混淆
部分导师因受传统临床医学科学型学位培养模式的影响，不能形成对专业学位型培养模式及目标正确的认识，不能很好地发现专业学位型硕士的培养规律，不能突出专业学位型硕士的培养特点。目前绝大多数培养单位对导师考核评价主要以科研成果为导向，而专业学位型硕士相比科学型硕士，不能像后者一样三年时间全部泡在实验室、图书馆或者病案室，没有更多的时间撰写科研论文，其大部分时间都在临床科室轮转，科研贡献有限，使得一些导师招收培养专业学位研究生的积极性不高，忽视培养流程，抑或要求学生抽出临床科室轮转的时间去做实验、查文献、发表文章，本末倒置，丢失了专业学位型硕士的应有之义，直接影响了专业学位型硕士临床能力的培养质量，造成科研不强、临床不精的不利局面。
(二)理论学习时间长、课程设置欠科学
目前医学院校临床医学专业学位型硕士的理论课程学习时间普遍为6个月， 而且课程设置与科学型硕士相似，公共必修课比例过大;教学模式以教师授课、灌输知识为主，造成临床技能知识欠缺，进入临床培训阶段后难以适应， 难以达到住院医师规范化培训第一阶段的要求。
(三)专业学位硕士临床能力培养的忽视
扣除半年理论课的学习， 临床专业学位硕士临床科室轮转时间为2.5年(专业相关的科室轮转12个月，本科室轮转16个月)。首先学校或学院层面缺乏严格的临床专业学位型硕士的轮科管理制度，科室轮转时间的分配，培养导师的选拔、考核以及培养质量的要求都没有制定具体的细则。其次是轮转科室的指导教师责任和权利不明确，没有建立有效的监督、管理和考核制度以及奖惩政策;大多数临床医生自身的临床、科研及教学任务已经相当繁重，无法抽出更多精力去培养专业学位型硕士，基本上是放任自流。最后是研究生在本科实习阶段忙于考研没有正规实习，本身临床技能的缺失，硕士阶段轮转前学校也未进行相应培训， 专业学位型硕士需要花较长时间去适应临床工作。导师不敢放手、患者也不愿接受临床技能薄弱的研究生开展实践操作，得不到足够的临床技能训练机会，故而难以达到培养要求，难以胜任基本的临床工作。
(四)轮转出科考核缺乏监督
临床医学专业学位型硕士培养涵盖二级学科和专科培养，以往多由三级科室或二级学科组织考核，临床能力考核内容及评价方法无统一和具体的标准，临床考核项目数量少而固定，经常出现出科考核疏于监管，存在人情分等现象，导致考核质量下降。管理部门对研究生阶段考核的监控缺失，三级科室组织的出科考核形式简单，题目老套，甚至有凭印象打分、找关系加分等现象，管理部门监管职责缺失。由于季节性、地域性及医院规模性等原因，专业学位型硕士轮转过程中可能有某些常见病种、病例的缺如，临床技能的学习会有遗漏;且临床技能考核随机性较强， 不能全面评价专业学位型硕士的临床技能及人文素养，甚至临床技能考核流于形式，导致考核目的无法成功实现。
二、临床医学专业学位硕士培养中存在问题的应对策略
(一)建立高素质专业型硕导队伍
研究生培养实行的是导师负责制，导师是第一责任人，国家卫计委要求专业学位型硕士研究生参加住院医师规范化培训必须达到33个月以上，临床医学专业学位硕士至少在二级学科轮转20个月。完成轮转后，本学科的临床技能训练时间至少为16个月。因此，高素质的导师尤为重要。首先高校应逐步提高专业学位硕士生导师遴选条例 中的具体标准，促使导师无论在临床诊疗、学术研究，还是在为人处世、医学人文等方面均要起到表率和示范作用。各二级、三级学科也应定期召开导师培训交流会议，加强监督与管理，对新遴选的导师进行业务培训，阐述临床医学专业学位硕士的培养目标、具体要求，明确导师职责。其次要建立并严格执行专业学位硕导的考核制度和考核标准，实行末位淘汰制，而优秀导师可以给予招生政策优惠等奖励措施。
(二)改革课程体系，突出培养特点
临床医学专业学位硕士培养课程体系亦要进行相应改革。首先，为保证临床轮转时间，学校可将传统集中式课堂授课模式改为多种教学模式相结合，如公共课程、基础课程资源网络共享，以问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)与以案例为基础的教学(case-based learning，CBL)相结合。全国独立设置医科大学如南京医科大学、首都医科大学、重庆医科大学等七所院校组成研究生院联盟，以联盟形式共建研究生大规模在线开放课程(massiveopen on-line course/courses，MOOCs)，课程体系将在联盟内共享，并对社会开放运行，对于适应我国临床医学专业型硕士培养模式转变、提高研究生培养质量意义重大。其次，临床医学专业学位研究生课程设置需紧密联系临床，应比本科阶段更加深入地开设内科学、外科学、临床检验诊断学、临床科研方法等相关独立课程。第三，根据临床医学专业学位硕士培养目标是成为高层次应用型临床医师的特点，从临床基本技能、医德医风、法律法规、职业道德等内容入手，适当增设医患沟通、循证医学、医事法学等课程，全面提高专业学位硕士的综合素质及岗位胜任能力。
(三)量化评价标准，强化出科考核
专业学位研究生培养过程应和住院医师培训过程有机结合，从而充分体现以临床技能训练为核心、以临床实践教学为主体的培养模式。具体执行过程中要求专业学位硕士必须严格按照卫生部《专科医师培训标准》所规定的轮转时间、学科以及相应学科的病种病例数、技能操作数和手术数进行培养和考核，切实有效地强化临床技能训练，提高专业学位型硕士的临床医疗工作能力。同时，通过构建评价考核体系，客观、公正地反映研究生实际情况，量化处理各种指标，主要可通过以下三种方式进行：①临床医学专业学位硕士的日常工作积累的量化数据最能反映其临床能力，将技能操作量、床位管理量、病历书写量、学生带教量等纳入评价考核体系，规定各专科最低临床工作完成数量。南京医科大学构建了专业学位研究生管理系统，研究生轮转过程中需要及时填写研究生轮转计划表、出科情况、指导老师审核情况，研究生管理部门督促研究生及时登录临床和口腔医学硕士专业学位研究生管理系统填写提交记录材料，督促带教老师对提交的材料进行审核，督促科主任及时进行出科审核，有效记录研究生轮转过程中书写病历、临床操作等资料。近期又开发了专业学位研究生临床训练管理系统APP，研究生录入临床病例资料更加便捷、且全天候。②按照国家标准二级学科分类，针对内科学、儿科学、外科学、妇产科学等设立考核标准，形成规范性文件纳入《临床医学专业学位硕士评价考核指南》，如规定外科学缝合、打结及心肺复苏等，内科学胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等掌握程度及操作熟练程度。③出科考试要做到组织周密、合理安排、规范操作、突出实效，目前临床能力考核评价指标和方法全国尚无统一标准，各高校自成体系。为确保国家授予学位的统一性和公正性，应由相关部门建立客观、公正、有效的考核指标体系和方法，将指标细分、赋值，采取百分制计数，利用加权方式确保评价结果的客观公正性。
三、总结
关键词：解剖学 临床医学专业 教学方法 第二课堂
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）06（a）-0154-03
解剖学是研究正常人体形态结构的科学，是医学生学习临床内、外、妇产、儿科等学科的基石。近年来国内外医学教育界已达成共识[1]，即在医学基础教育中应更多联系临床问题，使医学教育过程更连贯、更科学，努力建设一支既有坚实理论知识，又有临床思维能力的新型医疗队伍。该校贯彻临床医学专业认证要求，提出基础医学教学过程中密切联系临床实践是教学改革的重要环节。我们教研室在临床医学专业的解剖学教学过程中，不断地尝试凝练教学内容，灵活教学形式，改进教学方法，把解剖学理论知识和临床病例手术相融合，解剖学教师和临床一线医生相结合，收到良好的教学效果，现将几点体会总结如下，以期与解剖学同仁探讨。
1 制定服务于临床实践的教学大纲，优化教学内容。
临床医学专业学生毕业后，大多数进入各级医院从事临床工作，因此，该专业的解剖学授课内容必须强调实用性[2]，很多业内人士主张将临床应用价值高的内容列为掌握，其余列为熟悉或了解，做到“因需施教”。面向临床教学需要，减少复杂的细节和生僻名词讲授[3]，让学生学到真正有应用价值的基础知识，减轻学习负担是很必要的。我们教研室依据临床各学科和解剖学知识之间的联系进行教学大纲的设置，在教学内容的侧重点上充分参考临床医生的建议，每年授课内容以临床常见病多发病和手术为依据，不断地进行修改。根据多年的教学经验，在局部解剖学教学过程中要求学生重点解剖操作上肢、下肢、盆腔和腹部，而头、颈、胸部则用标本示教。学生在有限的学时里较快掌握局部解剖学的基本技能和实用性的基础理论。
2 灵活运用多种教学方法和教学形式，增强教学效果
2.1 案例教学法
案例教学法[4]的本质是理论与实践相结合的互动式教学，该教学法使基础概念和理论通俗易懂，同时还能培养学生分析和解决问题的能力。在解剖学教学中，适时引用一些学生自身或周围的常见临床病例，可以增强课堂趣味性，激发学生学习兴趣。在对临床病例讨论分析过程中，培养运用解剖学知识分析和解决临床问题的能力，既能加深对解剖学知识的理解，又能够较早培养临床思维能力，为以后的临床学习打下良好基础。例如：系统解剖学讲课过程中，引入椎间盘突出的临床表现来讲解其与脊髓、椎间孔及脊神经根的密切关系；引入脑出血患者内囊损伤出现的“三偏症”的临床表现，加深对内囊中纤维传导束的理解；再如消化系统疾病的胆囊结石、胆囊炎引发的墨菲氏征阳性，胰头占位性病变而引发的黄疸、白陶土样便等临床表现，加深学习印象，让学生更好地掌握基础解剖学知识。在局部解剖学学习过程中，结合临床外科手术的一些入路介绍局部的解剖层次和毗邻关系，手术过程中注意事项等，例如：可以将气管插管、硬膜外麻醉、腰穿等临床操作与局解内容相融合进行讲解。
2.2 启发教学法
启发式教学[5]是采用各种生动活泼的方法，引导发散学生思维，让他们主动获取知识，发展智能。在解剖学教学过程中，首先，和案例教学法相结合，启发学生思维活动。例如：课前采取导课策略，引入一个有代表性的临床病例，讲课结束时回归到该病例开展讨论，用与该病例相关的解剖学知识解释一些疾病表现，让枯燥的解剖学理论具体到实践，把不容易识记的知识转化为印象深刻的记忆。其次，教会学生学习方法。教师授之以“鱼”，更需要授之以“渔”[6]。在课堂教学中，可结合自己的学习经验，有意识地将一些学习记忆方法传授给学生，同时启发学生自己采取巧妙的办法识记一些解剖学重点内容。再次，临床思维能力的启发和培养。教师在传授“是什么”的同时，还要注重传授“为什么”和“怎么样”，培养学生临床思维能力。例如：局部解剖学尸体操作教学中，在观察解剖局部结构的同时，引导学生多思考解剖结构与周围组织的相互关系，并从疾病发生发展、手术治疗等角度分析它的实际临床意义，如在做颈部解剖时，通过甲状腺位置、血管神经分布及毗邻结构的观察，设问学生在手术过程中如何进行甲状腺上下血管的结扎，手术后可能出现哪些并发症等。
2.3 翻转课堂教学模式的应用
翻转课堂教学模式（Flipped Classroom model，FCM），是一种在课外进行自主学习，课上进行知识内化的教学模式。老师在课前将大量相关的教学资源提供给学生，学生利用提供的网络教学资源自主学习，在课外完成知识传授环节；在课堂上，学生运用课外所学知识，通过和同学交流讨论，老师协助分析达到解决问题的目的，最终将知识内化[7]。
随着该校临床医学生招生规模不断地扩大，尸源相对不足，成为困扰解剖学教学的主要瓶颈。另外，福尔马林固定液的气味之大也降低了解剖学教学效率，让很多同学产生厌倦和恐惧感，而且传统的“填鸭式”“灌输式”教学模式，学生被动性学习，大大地降低了教学效果，而FCM教学模式的出现，成为解决这些难题的有效途径。随着现代教育信息技术高速发展，出现了很多数字化解剖学教学资源[7]，例如：数字人虚拟解剖教学平台，国内外优秀的网络版解剖学图谱、三维动画图像、解剖操作视频演示、网络精品课程等，为FCM教学模式的开展提供了有利条件。在教学实践中引入FCM教学模式，提前将解剖操作录像和网络精品课程课件给学生，提供网络学习平台，规定在一周时间内完成自主学习，下次上课时间进行分组讨论，请小组代表畅所欲言，最后老师针对出现的问题进行分析和总结，一起回顾该章节所学知识。学生学习自主性、积极性加强，收到很好的教学效果。翻转课堂将“教师课堂讲课+学生课后复习”转变为“学生课前学习+师生课堂共同探究”，彻底改变了传统的教学模式，使学生成为课堂中的主角[8]，这种教学模式尊重学生个性化差异，锻炼了学生自主学习能力，增强了学生学习时间分配的主动性与灵活性。
3 积极开展第二课堂，建立与临床学科相关的临床解剖学教学体系
积极开展第二课堂教学活动，构建知识、能力、素质三位一体的新型培养模式，培养学生的主体精神和创新精神，开发潜能，全面提高学生的基本素质。
（1）建立开放型的实验室，该校解剖实验中心建设有解剖多媒体实验室和生命科学馆。生命科学馆是实验中心的标本展示区，展示有大体、断层以及塑化等各类标本，利用第二课堂开放生命科学馆，在老师的指导下学生能够较全面地观察各个标本，将课本上抽象的知识形象化、具体化。
（2）利用局解课的标本开展第二课堂的解剖学操作，鼓励学生进行标本制作。大三学生局部解剖学结束以后，可以综合利用教学标本，针对大二学生开展标本制作比赛活动，带着临床疾病的问题进行解剖操作或者标本制作，把系统解剖学理论应用到实践中。例如：在设计制作心标本时，就房间隔与室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，探讨怎样进行动脉导管修补，在设计膝关节半月板损伤标本时启发学生思考如果进行关节镜修复治疗等。
（3）开设选修课，开展相关外科手术模拟讲座等。开设为临床应用服务的局部解剖学类选修课，体现基础学科的临床实用性。根据临床医学生未来工作的需求，把该选修课程划分成4大模块：模块一为神经科学服务，解剖头部和脑；模块二为普外科服务，解剖颈部、胸部和腹部；模块三为妇产科和泌尿外科服务，解剖盆腔和腹腔；模块四为骨科服务，解剖四肢和脊柱。每个模块各设置30学时，供学生自由选课。另外，借鉴其他院校的经验，开展基于“临床手术”的《局部解剖学》实验教学和专题系列讲座[9]，每学期定期邀请临床相关科室大夫讲座，手术室视频演示，在尸体标本上进行模拟外科手术等，将基础理论和具体实践相结合，让学生找到局解与手术相结合的交叉点与知识点，激发学习兴趣，在今后临床各学科的学习过程中能够融会贯通，学以致用[10]。
第二课堂教学以其形式和内容上的多样性，可以解决第一课堂在时间和空间上的局限性问题，拓宽学生学习的深度和广度，提升学生的科研创新能力，是第一课堂的拓展和延伸。近年来，该教研室实施的以学生为中心的第二课堂教学的实践证明，这种教学模式内容新颖，形式灵活，能够激发学生对解剖学的兴趣，有助于培养学生的思维、实践和创新能力，提高学生的综合素质。
4 组建和临床专业相适应的解剖教学团队，提高解剖学教师队伍的医学专业水平。
4.1 建立青年教师导师培养制度，提高青年教师的专业教学水平
首先提高理论教学水平。该校为每位解剖学青年教师安排一名经验丰富、责任心强的老教师担任导师，进行传、帮、带，每学期制定具体的培训计划，在导师指导下认真完成每次备课，要求多听优秀教师的授课，全面深入地理解理论内容。其次，提高解剖标本的操作能力。解剖学青年教师在实验室、陈列室全面观察熟悉本科教学用标本、模型，在标本制作室学习常用标本制作技术。同时，在老教师的指导下，独立完成1～2具尸体标本的解剖操作，做好操作记录。
4.2 招聘具有临床医学专业背景的解剖学教学人才
吸纳具有临床医学背景的解剖学人才参与到解剖学实际教学中来，有助于提高临床专业解剖教学的水平，也适应目前基础-临床一体化培养的要求。“必须建立有效的机制，在保证从事基础教学的教师在该专业有所提高的基础上，让他们有足够的机会接触临床”，我们学校在临床医学专业认证要求下，进行基础医学院和临床医学系合并，形成基础教学和临床实践一体的临床医学院，对基础医学各科教师进行临床技能的培训和临床思维的训练，定期开展基础学科教师和附属医院临床医生交流会，参与临床案例讨论会等，解剖学科的教师还可申请参加和观摩内外科手术。通过这种相互交流、相互学习，拉近解剖学教学和临床的距离，也同时提高了解剖学教师医学专业知识，更好地服务于日后解剖学教学。另外学校人事处近些年招聘解剖学教师要求本科为临床医学专业，大部分从事解剖教学的老师都有过临床实习经验，考取过执业医师证，能够更好地满足临床医学专业的解剖学教学需求。
“没有解剖学就没有医学”，解剖学是医学生医学之旅的起点，也是最重要的根基学科。如何将枯燥的理论知识变得幽默易懂，吸引学生学习兴趣，提高教学效果是非常重要的，也是每个解剖学老师不断探索的问题。我们教研室采取的系列有效教学改革，特别是多种教学方法和多种灵活教学形式的运用极大提高了教学质量，当然我们还有很多不足之处，在今后的工作过程中会用心去发现去改变，没有最好只有更好。
参考文献
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1动物医学专业技能大赛的整体效果
湖南农业大学东方科技学院非常重视学生的实践技能培养，近年来多次举办动物技能大赛，从思想上提高了学生们对实践技能的重视，提高了学生们对于兽医临床实际操作的兴趣，提高了他们的动手能力。学生们学好了专业，毕业到单位后由于专业技术好、动手能力强、踏实肯干而深受好评;因此，现在每年有许多国内外知名企业提前到湖南农业大学东方科技学院招聘人才，许多学生到毕业时都有3～4个国内外一流的企业供选择。动物专业技能大赛给动物医学专业的学生提供了一个展示自我技能的平台，加强了学生的动手操作能力，使其能够将理论知识更好地与实践结合，培养了学生们对自然、对科学的热爱，对动物世界的了解及对生命科学的掌握。另一方面，也充分促进了教学质量的提高。大赛提倡团结协作、开拓进取、和谐发展的精神，增加社会对动物的关注，也为广大动物爱好者提供一个深入交流动物养护知识的平台［2］。同时，该技能大赛还结合了执业兽医资格考试，加入了相关考核知识点，为即将备战执业兽医资格考试的学生打牢基础，充实专业知识［3］。
2兽医外科学的地位和作用
作为大赛的组织者之一，笔者以兽医外科学为例，探讨大赛在教学质量方面产生的影响及引发的思考。兽医外科学是研究动物外科疾病的发生、发展、诊治和预防规律的科学，是动物医学专业的一门重要专业课，也是动物医学本科专业必修的专业主干课程。该课程的目标是培养学生的动物外科疾病临床诊疗能力，要求学生掌握外科学的基本理论，深刻理解动物外科疾病的病因和发病机理，熟悉外科疾病的临床表现，掌握诊断和防治方法，并具备扎实的兽医外科疾病手术治疗操作技能，为从事临床外科工作奠定基础，并为学习其他临床兽医学科，特别是以手术为主要治疗手段的临床兽医学科的学习提供理论和实践基础。该学科中小动物外科学发展非常快，成为宠物医院发展的支撑学科，且向显微外科、微创外科等方向发展，在该学科中，小动物眼外科、骨折内固定和骨盆置换外科、小动物胸外科发展都非常迅速，成了动物医学专业中发展最为迅速的学科之一。
3以前兽医外科学教学存在的主要问题
兽医外科学是一门实践性非常强的学科，需要较好的解剖学知识作基础，局部的肌肉走向、血管神经分布要非常清晰。由于解剖学等基础学科需要一个再学习的过程，而学生们忽视了这一点，因而在前几年的兽医外科学习中感到比较机械枯燥，动手时放不开手，有畏惧心理，尤其是兽医外科学在大学四年级开设，学生们忙于考研究生和公务员，因此学习兴趣不高，时间投入不够。由于基础知识不够扎实，对于某些基础知识差的学生，书本上的理论知识难懂难记，上课听教师讲课也是一知半解，学习起来感到比较机械枯燥，所以学习兴趣不浓，课堂到课率不高，学习态度不端正。其次是教学方式局限，教学方式以讲解为主，由于受学时的限制，教师的授课内容不能涵盖整个教材内容，一些图解做不到让学生真正理解，由于实验动物少，实验课是少数学生做，多数学生看，外科动手能力提高不明显，同时教师没有太多时间与精力去主动与学生进行课后交流，使师生之间感到不够熟悉，影响了兽医外科学的教学效果。
4动物医学专业技能大赛对兽医外科学教学的促进
通过每学年学校与企业联合进行动物技能大赛，学院、教师和学生对兽医外科学的重视有很大的提高，形成了教师进行兽医外科学教学改革、努力提高教学质量、学生勤奋学习兽医外科实践技能的浓厚氛围。学生上课非常认真，到课率高，课堂回答教师提问和课堂讨论非常积极，课堂氛围很好，教学效果好，学生还经常利用课余时间从事兽医外科临床实践以提高外科手术技术，勤练，多动手，打结和缝合的熟练度大大提高，专业基本技能大大增强，学生与外科教师联系非常频繁，获得了更多的教学信息。学生们还利用寒暑假及课余时间去长沙市宠物医院实习，在临床第一线学到了实用的兽医外科操作技能。通过动物医学技能大赛，教师加强了与全国同行间的交流，取长补短，提高了教学质量，并认识到了学生们在兽医外科学习中存在的问题，教师在教学活动中改进教学方法以提高学生实践动手能力:加强课程教学课件的制作，录制技能操作示范光盘，制作挂图与标本，添置影像资料等先进教学手段，使课程教学变得形象生动，给学生课程学习留下深刻印象。同时，充分利用多媒体进行教学，该课程的许多基本操作如果单凭口述，学生们很难理解;因此，要充分利用多媒体进行教学。放映所收集的各种教学录像片，让学生通过直观的方式学习知识;进行正误对比，并放映利用数码相机拍摄的前几届学生操作比较好的视频录像，以此激励学生，同时也放映一些错误的操作，并进行讲解，以加深学生的记忆［。改革实验内容，提高学生实验兴趣。随着时代的发展和人民生活水平的提高。该课程面对的主要动物除了牛、马以外，也越来越多地增加了宠物犬、猫等动物，这就要求该课程的教学也要增加相应的内容。为了提高学生学习该课程的兴趣，在不影响其他课程教学的情况下，组织学生到学校兽医院观摩各种就诊动物的手术过程，以实际例子来激发学生学习该课程的兴趣。学院开展了多种教学活动，提高学生的实践动手能力，如观摩外科手术操作、优秀教师实践技能示范教学、宠物医院医生手把手的技能培训等，提高了学生实践动手能力。总之，专业技能大赛对于学校、企业以及学生都有很好的促进作用。在学校方面来说，培养复合型人才是当今社会对高校的要求，专业技能大赛，在企业的支持下，加强了与企业的合作，能为学生实践能力的培养提供较好的平台，同时还可以弥补学校教育资源的不足。对企业来说，校企合作也成为企业的一种发展战略。各高校积极开展校企合作，以企业为平台，开展专业课程培训;安排学生暑假或寒假进行养殖、门诊和销售实习;组织开展市场调研、技术下乡等所有社会实践活动，促进了校企之间的经验交流，培养了学生的动手能力和创新能力，同时也让学校、学生更好地了解了企业，学生毕业愿意选择企业，企业也能吸收好的优秀毕业人才，两全其美。对学生来说，技能大赛给学生们提供了一个展现自我技能的平台，给学生实践学习的机会。通过技能大赛，促进学生的学习兴趣，在技能水平方面得到提升，也帮助其发现自身某方面的不足，从而综合素质更上一层楼，为毕业以后成为优秀复合型人才打下坚实的基础［7］。
兽医专业技能大赛虽然已经落下帷幕，但是它留给学生的不仅仅是一个展现实践操作技能的机会，更启发了学生对兽医教育的深层次思考。正确认识我国兽医教育的现状，改革现有兽医教育体系和教学内容，加强实践教学改革和实践教学体系建设，采取有效的措施提高学生的动手能力和解决生产实际问题的能力，是提高我国兽医教育质量，加快我国兽医国际化进程的必经之路。
作者：贾杏林 单位：湖南农业大学
1聘任方案的制定
临床医学专业职称评聘的正确政策导向及科学考核评价体系的制定直接关系到医务人员综合能力的正确评价、工作积极性的充分调动与发挥，关系到卫生系统专业技术人员队伍的结构优化和科学合理设置。深化卫生系统专业技术人员职称改革工作的目标是实行医学专业人员评聘分开。这一改革的关键在于制定一个科学合理的专业技术人员职称量化评价标准，使之逐步从以往的片面注重学历、资历、论文、科研等方面情况转变到全面注重评审对象的业绩、能力、真实水平上来。目前，临床医学专业高级职称的取得一般须经专家评审委员会评审，专家的评审总体上是对专业技术人员的学术水平和专业工作能力等方面的一种综合定性评价。在实际评审中，由于没有很好的规范的量化标准，专家们只能侧重于医务人员的学历、资历、和科研的级别和数量等方面的情况，往往忽视实际的工作能力和工作业绩。产生上述现象的主要原因是职称制度自身存在不足，量化的评价标准较少，评审方式过于单一。在此基础上，秦皇岛市第一医院针对实际情况认真查摆了以往职称评审方法的弊端，专程走访了多家先进医院，参考各地市职称评审条件，结合医院实际对评审条件的有关方面内容进行了重新归纳分类，根据实际制定了一整套实施流程，确定了秦皇岛市第一医院的医务人员高级职称聘任量化考核评价标准体系。
2实施聘任方案的合理性分析
“个人基本情况”主要考察拟聘人员的学历、现任资格年限、工作年限、资格后奖励等方面的情况［2］。一方面是申报条件的基本要求，另一方面也考虑到医务人员专业技术水平的提高、成绩的取得需要一定时间的积累这一客观事实，此项约占总分值的10%。“科研教学”包括“论文著作、科研和教学带教”，此项约占总分值的15%。在制定职称聘任量化考核评价标准过程中，就聘任人员的论文著作、科研奖励、教学带教等指标进行量化，按照标准进行考核计分。在论文著作方面，给发表的论文或著作按照杂志等级和作者排名进行计分，如发表的论文著作被SCI等收录，则另行加分。在科研方面，则把它分为承担课题和获奖课题两类，按省部级、市厅局级不同等级进行加分，在同一等级按名词再进行细化赋分。对于“科研教学”的标准制定，分值比重在总量化评审标准中比例不宜过高，其目的在于正确引导广大医务人员能把时间与精力放在临床工作上来，放在患者身上，真正实现“以患者为中心”的服务宗旨。
“医疗质量和医德医风”包括医疗质量、医疗纠纷、医德医风，考核拟聘人员的日常医疗工作情况，按数据说话，才能对专业技术人员的业绩、能力、水平做出客观的评价，此项约占总分值35%。“学识水平”包括“疑难病例分析考试、临床技能考核”两大部分。主要测评专业技术人员掌握专业基础理论知识的程度、临床实践的能力等方面情况，此项约占总分值的35%。笔者相应引入“疑难病例分析”这一指标分析包括诊断、诊断依据、鉴别诊断三个部分，主要反映拟聘人员掌握专业基础理论知识的程度，这项考核具有较强的可比性;临床技能考核分为内科及护理考查房、外科手术。因为内科及护理的查房及外科手术直接反应医务人员的基础知识、临床经验及对病情的分析能力，是职称聘任量化考核的重中之重，能更加直观地反应医务人员的专业工作能力，能全面客观地评价他们的真实水平。“内科及护理系统考核查房”，重点是考核医务人员对每个专业病种和各专业新知识新理论的掌握情况，以体现每位拟聘人员对疾病的诊断思维和诊断技巧，并进行病例分析，提高医生综合素质。“外科系统考核手术”主要是考核医务人员手术操作的熟练程度与思维的敏捷性。手术操作技能的高低虽然不是衡量外科医生整体水平的唯一标准，但不可否认手术操作的成功是治疗疾病的关键。因此，精湛的手术操作技能是外科医生重要的看家本领。整个查房及手术过程进行全程录像。医院对此方案进行了问卷调查，共发放调查表800份，在规定时间内回收有效调查表720份。调查范围较广，具有广泛的代表性。问卷评价指标共有22个项目指标，按照非常合理、合理、不合理三项合计统计，调查对象认为非常合理、合两项合计比例在93.9%，不合理的仅为6.1%。从调查结果上来看，调查对象认为笔者制定的职称聘任量化考核评价标准，是合理且可行的。
3实施聘任方案的具体做法
3.1考前培训按聘任实施方案，聘请医院内、外科权威专家对拟聘人员考前培训。
3.2严格考核根据取得任职资格人员分布情况，将职称评聘人员共分成5个组进行考核。理论考试由组织人事和纪检监察部门联合监考，全程监控录像;技能考核通过光盘录制方式，拿到外省市医院组织专家进行点评，严格按照标准答案打分，保证打分过程公平、公正、公开。
3.3考后点评考后由医院权威专家对全体拟聘人员进行查房技术质量、手术技术操作质量、疑难病例讨论质量点评。点评的重点是此次考核中存在的缺陷及问题。考核点评后发给每人一盘录像带，让每一个拟聘人员清楚自己存在的问题，让落聘人员心服口服。
【关键词】 临床技能； 教学改革
中图分类号 R4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0161-02
【Abstract】 Objective：To investigate the effect to surgical teaching quality of opening surgical comprehensive training courses.Method：The 2011 grade students of clinical medicine were selected，comprehensive clinical skills teaching reform was implemented through the simulation equipment in surgery teaching，SP system application，the marketing of OSCE，the teaching effect was evaluated through the examination and questionnaire.Result：The scores of experimental group were significantly better than the control group（P
【Key words】 Clinical skills； Teaching reform
First-author’s address：Conghua College，Guangzhou Medical College，Conghua 510925，China
外科学是一门实践性较强的临床专业课程，临床技能教学是外科学教学的一个重要环节。国际医学教育组织也肯定了临床技能在21世纪医学教育中的重要地位[1]。而随着社会的发展，人们法律意识的增强，患者“自我保护”、“个人隐私”、和“维权意识”等因素，使得实习医生遇到了严重的信任危机，从而陷入了见习难、实习难的局面，严重影响了学生的临床技能培养[2]。为解决上述不足，笔者所在学校开设了《外科综合实训》课程，取得了明显效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在学校2010-2011级临床医学专业学生，共302人。其中2010级学生为对照组，共161人；2011级学生为试验组，共141人。两组学生均为国家全日制统招生，入学时为随机分班。
1.2 方法
1.2.1 编写教材 根据教学大纲的要求，由本校外科教研室及附属教学医院相关科室人员结合实际，有针对性地组织编写相关教材。教材突出理论与临床实践相结合，改革外科技能教学、考核方案，建立新型的外科教学模式，着重培养医学生的综合思维能力和临床基本技能，增强学生的动手能力，为学生参加执业医师资格考试做好充足的准备[3]。
1.2.2 教学方法 试验组安排在第四学期进行《外科综合实训》课程教学，共18学时。教学采用理论结合实践方式，根据教学内容以病例形式或启用高仿真模拟设备及标准化患者（standardized patient，SP）等模式进行教学[4]。例如：气管插管、心肺复苏等采用模拟设备进行教学和练习；外科急腹症等病例采用标准化模拟患者进行教学[5]；而外科无菌术、切开、止血、结扎及缝合等则采用动物实验模拟人体手术过程进行教学。对照组采用传统模式教学。
1.2.3 教学效果评价 （1）考核：对照组和试验组分别在第四学期未以抽签形式进行外科临床技能考核。应用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）综合考核，通过预先设计的考站进行临床技能测试，其中主要包括：SP考站、高仿真设备实操考站、综合性动物实验考站等[6]。（2）调查问卷：设计调查问卷，共15个问题，发放给试验组学生进行无记名问卷调查。共发放和收回问卷141份，回收率100%。
1.3 统计学处理
所得数据应用SPSS 13.00软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
3 讨论
通过以上实践和分析，在临床医学专业开设《外科综合实训》课程，并采用OSCE考核，能有效地提高教学质量，与开设前相比，其优点体现在：（1）有利于调动学生学习的积极性和主动性。开设《外科综合实训》课程和采用OSCE考核，与SP相结合构建教学场景，由问题引出教学进行启发式教育，能激发学生学习兴趣，使学生更主动地学习[7]。（2）有利于提高学生分析问题和解决问题的能力。通过临床技能的培训，增加了学生动手机会，密切了理论与实践的联系；而采用OSCE考核，提高了学生分析问题和解决问题的能力，为医学生进入医院实习和工作打下良好基础。（3）能缓解临床教学资源的不足。通过OSCE考核，相当于为学生提供了部分临床见习和实习资源，为医学生提供了一个临床实践的平台，补充了临床教学资源的不足，有利于提高教学质量[8]。（4）为学生创造了一个技能操作考核平台。本课程的开设，除了提供一套完整的临床技能教学模式外，还提供了一套完整的临床技能考核平台，为学生面对今后的技能考核打下了扎实的基础和树立良好的心态[9]。参考文献
[1]张海英，董爱虎，左延莉，等.教师和医学生对全球医学教育最基本要求的认知调查[J].中华医学教育杂志，2010，30（3）：467-469.
[2]杨棉华，何萍，许杰州，等.构建全程能力培养体系全面提高医学生临床能力[J].中华医学教育杂志，2008，28（4）：82-84.
[3]谢锐，梁克，柳建军，等.以执业医师实践技能考试为导向的外科学技能操作教学改革浅探[J].国际医药卫生导报，2010，18（16）：2314-2315.
[4]Rwinders M E，Blankenstein A H，van Marwijk H W，et al.Reliability of consultation skills assessments using standardized versus real patient[J].Med Educ，2011，45（6）：578-584.
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[6]Lasya G，Susan S.Evaluation competence in medical students[J].AMA，2004，291（17）：2143-2151.
[7]徐纪，杨超，邢新，等.PBL与SP联合教学法在整形外科临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2011，26（11）：103-104.
[8]袁贵生，李剑锋，曹德品，等.开展标准化病人培训与应用提高临床教学质量[J].中国高等医学教育，2007，22（11）：86-87.
[9]李晓丹，李伟峰，韦莉萍.临床医学教育中培训和使用标准化病人的意义初探[J].现代医学，2007，7（12）：140-142.
【关键词】 临床技能
临床技能是通过实践而形成的解决病人实际问题的能力，是医学生必备的最基本、最核心的能力[1]。随着现代医学对医学人才质量要求的不断提高，加强对医学生临床技能的培养已成为国内外医学教育界普遍关注的问题。浙江医学高等专科学校临床医学专业（大专），培养的是面向农村、社区基层的临床专业医务人员，临床技能的培养也同样非常重要。要保证临床专业课程的教学质量，需加强实验实践教学，而临床技能考核是保证实验实践教学成功的关键。
1 资料和方法
浙江医学高等专科学校医学一系在2006年和2007年对临床医学专业（专科）学生实习之前进行了临床技能的多站式考核。考核包括了医学生应该掌握的临床技能的大部分内容。以往专业课的考核形式不能很好体现学生综合分析和实际处理问题的能力，因此，近两年来采用多站式考核的方法，对在校的临床医学专业学生进行了综合能力的评价，让每个考生依据要求通过以下4个考站的测试：①病史采集与病例分析；②基本技能操作；③体格检查；④辅助检查结果判读（包括心电图、X线片和实验室检查结果判读）等。最后给予一个综合评价。这种考核方法引导学生在学习过程中更注重临床综合能力的培养，学以致用。
第一站的病史采集是给予学生一个简要病史，例如“女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。”要求学生按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。第一站的病例分析是给予学生一份病史摘要，要求学生完成病历书写，具体内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、生育史、月经史、家族史、初步诊断、诊断依据。第二站基本技能操作包括内外科的各项基本技能操作，具体有手术区消毒；清洁伤口换药、拆线；外科肥皂洗手法；器械辨认；戴无菌手套；穿、脱手术衣；外科打结；外科切开、缝合；人工呼吸（口对口呼吸）；胸外心脏按压；胸膜腔穿刺术；心电图操作。抽考1至2项。第三站体格检查包括测体温、脉搏、呼吸操作；测血压操作；肺和胸廓的体格检查；心脏的体格检查；腹部的体格检查；生理反射的检查；病理反射的检查；脑膜刺激征的检查；头颈部、锁骨上窝淋巴结的检查；鼻窦的检查；扁桃体检查操作；甲状腺检查操作。抽考1至2项。第四考站辅助检查结果判读（包括心电图、X线片和实验室检查结果判读），考试方法采用多媒体，学生提出诊断或初步诊断，并回答主考官提出的相关问题。
统计2006年和2007年多站式考核的各站成绩，按优（90分及以上）、良（80～89分）、中（70～79分）、及格（60～69分）、不及格（60分以下）5个等级统计各个等级学生人数及其构成比，并采用卡方检验进行统计学分析，设P
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2 结果
两年考核的结果见表1。
由表1所见，在各个考核项目，2006年与2007年优秀等级、不及格等级的学生人数（除基本技能操作优秀等级）差异均有统计学意义（χ2分别＝37.88、134.45、24.68、6.58、30.91、15.24、58.81、28.04、24.39，P均
3 讨论
通过对两年的考核成绩的数据分析，不难发现，2007年的考核成绩明显比2006年要有提高。分析原因可能有以下几点：其一，2006年考核成绩不是很满意，教师首先提高了对临床技能考核的重要性的认识，向学生宣传提高临床技能的重要性，对下一届学生尽早讲明各门临床专业课程不仅仅是理论考，以及《诊断学》、《外科学》的单列的实验实践成绩，还包括在下临床实习之前的临床技能的多站式考核;其二，教师通过各种途径在有限的实验实践课时数内提高学生的临床技能，包括总结经验、改进教学方法、充分利用各种教学手段，例如心肺腹电子模拟人、进口仿真模拟人Simman，特别是Simman模拟人，可以让学生在校内进行实战演习。老师设计病例，模拟人逼真地模仿病人，学生进行诊断和处理病人，模拟人可以随着每一步学生处理的不同，有不同的病情发展，可以好转也可以恶化。教师对学生的处理和操作进行评价、纠正。通过这种训练，学生不但提高了学习兴趣更提高了综合临床思维和动手操作的能力；其三，教师根据临床技能的多站式考核的考核内容、评价指标以及评分标准编写了考核指导材料，提前分发给学生。并且除了正规的实验实践课时，中午休息时间教师开放实验实训室，学生对照指导材料，自行练习，有问题随时找老师，虽然不做强行要求，但学生还是较为踊跃。
通过临床技能的多站式考核提高了学生对实验实践的重视程度，给了学生一个明确的学习目标，调动了学生学习时的动手积极性，提高了学生分析问题、解决问题的能力以及学习能力，使学生理论和实践相结合。实习前的临床技能的多站式考核还能帮助学生进入实习单位后可以尽快适应临床情况，也为学生毕业之后的进一步发展提供了一个良好的基础。在教师方面，提高了教师的积极性和责任感，提高了教师的医学教育理论与技能水平，提高了教师对实验实践课的重视程度，促进了教师的集体备课，从而保证实验实践教学的质量。
临床医学专业学生在通过临床技能的多站式考核后，马上就进入临床实习阶段，2007年11月浙江医学高等专科学校对每个实习单位进行了常规实习检查，通过各位检查教师的反馈，医院医师们普遍反应2005级学生的临床技能普遍提高了，能单独进行病史采集、规范书写住院病历，体格检查、换药、拆线、胸腔穿刺等操作手法正确、规范，能正确理解各种检查单据并能对疾病做出初步的诊断。
总之，通过研究分析，认为临床技能的多站式考核改变了师生普遍的重理论轻实践的思想，是提高临床专业学生的临床技能的重要措施，加强和完善临床技能的多站式考核是今后教学改革的主要内容。但由于此项工作的开展时间才2年，再加上临床技能的多站式考核是一个复杂的系统工程，所以还存在一些不足，例如考核内容、评价指标、评分标准还有待于在实践中逐渐完善，其中操作测量的标准化是关键。另外，与临床技能的多站式考核相应的实践教学改革还需进一步加大力度。
参考文献
[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（b）-0111-02
以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学方法是一种以小组形式获取学生知识和解决问题的教学方法，它鼓励学生以评判性的思维方式进行学习[1-2]。为探讨以问题为导向的教学方法（PBL）在胃肠外科临床实践带教中的应用效果，该临床学院于2012年1月―2013年1月对全科医学学生在胃肠外科临床实践带教中应用PBL教学方法进行教学，并取得较理想的教学效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010级全科医学专业的85名学生设为观察组，均来自同一学校，其中男性44例，女性41例，学生年龄为19～24岁，平均年龄为22.5岁，另选取2009级全科医学专业的80例学生设为对照组，男性40例，女性40例，两组学生在性别、年龄、学习成绩上均不具有差异性（P>0.05）。每组各2例教师进行带教学习，两组教师的教学资历、教学水平、学历、职称等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组教师按病种对学生进行讲课，理论课程结束后，让学生在医院各科临床上进行实习，实习结束后让学生完成实习报告，并完成毕业论文，并做相应的临床技能考核。
1.2.2 观察组 观察组学生接受PBL教学模式，具体方法如下：①对带教老师进行培训：对培训老师进行PBL教学方法设计、教学理论、学生思维培训、案例分析等。教学老师自行设计调查问卷，问卷内容包括：学生基本资料、课时数、上课日期、学生学习情况等。②PBL教学过程：制定教学提纲，课前根据教学大纲将教学内容分为几部分进行讨论，将医学生分组进行预学习，每5～6个月为一小组，同时对提纲中问题进行预习，课堂中集中讨论，并对各讨论进行代表性发言，同时引导教师进行教学。课前让学生预习：教师课前应将学习内容的提纲、要求告诉学生，让学生对学习知识及内容有大概的了解，让学生对曾经学习过的内容有一个大概的了解，如对胃肠疾病的外科治疗时，可先让学习对胃肠道生理解剖结构、临床常见病例进行分析。课前向学生进行提问，并对解答学生提出的问题，并分组讨论，增加学生学习兴趣，活跃课堂气氛。组织学生讨论，通过分组学习的方式提高学生学习兴趣，并让学习彼此指出不足的地方。教师点评：教师分阶段对学生学习效果进行评价，并讲解临床实践中存在的问题，让学生了解胃肠科中常见的疾病类型，并鼓励学生积极发现问题并独立解决问题。
1.3 教学效果评价
对学生理论知识、行为考评、操作技能等成绩进行统计分析，并自行设计问卷，从而提高学生知识学习的兴趣，加深理论知识学习与操作技能的联系，并根据不同的专科知识进行综合性应用，从而缩小临床实践与课题教学的差距，并提高学生判断问题及分析问题的能力，从而提高教学效果。
1.4 统计
采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示；组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验，组间计数资料率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组理论知识、行为考评、操作考试成绩分析
与对照组相比，观察组行为考评、操作技能、理论考试成绩均得到提高，差异有统计学意义（P
2.2 问卷调查结果
教学结束后对两组学生进行问卷调查，其中观察组学生共有82例（96.47%）认为PBL教学方法有利于提高学生操作技能，81例（95.29%）认为有利于PBL将有利于缩短学生临床实践与理论教学差距，见表2。
3 讨论
