时间：2023-09-19 16:26:04
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇机械通气原理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
随着医学的进一步发展，无创机械通气在呼吸重症患者临床治疗中应用越来越广泛。2010年1月～2011年1月采用
无创机械通气对呼吸重症患者进行护理，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2010年1月～2011年1月收治呼吸重症患者60例，男63例，女24例；年龄35～81岁，平均56.4岁；重症支气管哮喘21例，重症肺炎15例，慢性阻塞性肺疾病24例。将60例患者随机分为两组，实验组30例，给予常规治疗辅以无创机械通气护理，对照组30例给予常规治疗。两组在年龄、性别、病种以及病情程度上没差异有显著性，不具有统计学意义（P＞0.05）。
无创机械通气的适应证和禁忌证：（1）适应证：患者神志清醒，能够合作；患者无严重的消化道出血、误吸、排痰不利以及器官分泌物过多的现象；患者血液动力学稳定；患者能够忍受且没有影响使用鼻罩或面罩的创伤。（2）禁忌证：①患者昏迷，自主呼吸意识微弱；不合作；呼吸心跳停止；可能会误吸；面部畸形或带有创伤；消化道出血、血液动力学不稳定等等。②无创机械通气的相对禁忌证有：严重肥胖；气道分泌物过多、排痰有障碍；精神极度紧张；上呼吸道机械性阻塞；亚种低氧血症或严重的酸中毒等等。
方法：在使用呼吸机之前，医护人员应向患者讲解呼吸机原理、注意事项以及使用方法，根据患者的相貌特征选择适当的面罩，提高患者的舒适度连接好呼吸机管路后检查是否漏气，在患者使用呼吸机期间，医护人员每隔15分钟要巡视，密切观察患者的生命体征变化，是否产生并发症以及询问患者是否适应等。
观察指标：观察两组治疗前后在血气、心率、血压等方面的变化情况。
统计学处理：本次所有研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用（x±S），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
结 果
对比两组在血气方面的变化：试验组相对于对照组pH值和血氧分压升高、血二氧化碳分压降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
对比两组在心率和血压两方面的变化：试验组相对于对照组血率有显著的变化，差异具有统计学意义（P＜0.05），血压无差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表2。
讨 论
呼吸重症是一种慢性的、反复发作的肺部疾病，若并发呼吸衰竭可导致患者死亡，因此，呼吸重症严重影响了患者身心健康和生活质量。通过采用无创机械通气进行护理可以改善患者气体交换功能，可以替患者维持定量的通气量，支持呼吸，因此，在呼吸重症患者的治疗护理过程中，无创机械通气得到广泛应用。无创机械通气通过面罩支持通气，不需要对患者进行切开或插管等，较大程度上降低了患者和家属的顾虑，患者在患病早期实施无创机械通气可有效降低或避免和人工气道相关的并发症，改善患者预后效果。大量研究表明无创机械通气可以有效减少感染，降低患者死亡率。本研究表明，
患者进行无创机械通气治疗后，pH值和血氧分压明显增高，二氧化碳分压明显降低，这说明无创机械通气能够有效改善患者病症，及时控制患者病情。在使用无创呼吸机的同时要注意根据患者个人病况进行相关参数的设置，比如湿化器夏天要调整在27～31℃，冬天要调整在33～36℃，这样既能为患者创造良好的医疗环境，又有利于患者痰液排出。本次研究中，在常规治疗基础上辅以BiPAP呼吸机实施无创机械通气治疗的患者在PH值、血二氧化碳分压、心率以及血氧分压相对于常规治疗的患者恢复状况良好。作为医护人员，要熟练掌握无创机械通气治疗的操作技术，要细致、耐心、反复指导患者积极配合治疗，一方面有利于提高患者治疗效果和生活质量，另一方面可以减轻患者的经济负担。
参考文献
1 Hwss DR，Fessler HE.Respiratory controversies in the eritical care setting.Should noninvasive positive pressure ventilation be used in all forme of acute respiratory failure［J］.Respir Care，2007，52（5）：568-578.
我院儿科自2003年5月至2007年7月，对106例呼吸衰竭早产儿采用机械通气治疗，在改变了机械通气方式后，存活率由47．9%上升为75．2%，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择2003年5月至2007年7月收治的呼吸衰竭早产儿106例为对象，均符合新生儿呼吸衰竭诊断标准[1] 。随机分为两组：按照间歇指令通气（IMV）治疗组共46例，其中原发病新生儿呼吸窘迫综合征15例，吸入性肺炎11例，颅内出血3例，缺氧缺血性脑病2例，窒息11例，硬肿症4例；采取同步间歇指令通气（SIMV）治疗组共60例，其中原发病新生儿呼吸窘迫综合征18例，吸入性肺炎14例，颅内出血4例，新生儿缺氧缺血性脑病3例，窒息15例，硬肿症6例。两组疾病构成情况，差异无统计学意义（χ2=1．87,P>0．05）。
1．2 应用SIMV和IMV指征 临床指标：患儿入院后保暖，头罩吸氧，清理呼吸道，纠正酸中毒后仍有青紫，呼吸增快，三凹征明显，呼吸困难进行性加重或反复呼吸暂停。血气指标：PaO2
1．3 机械通气方式 所有患儿均采用经鼻气管插管，第一组采用间歇指令通气（IMV），第二组采用同步间歇指令通气（SIMV），根据原发病及血气分析结果调整呼吸机参数，一般参数范围为：吸氧浓度（FiO2）0．4～0．9，吸气峰压（PIP）20～30 cm H2O，呼气末正压（PEEP）2～4 cm H2O，呼吸频率（RR）20～40次/min，第二组压力触发值为-1～-3 cm H2O。
1．4 治疗有效判定标准 参照中华医学会儿科学分会新生儿学组“新生儿常频机械通气常规”中撤离呼吸机的指征：感染控制，一般情况良好，PIP≤18～20 cm H2O，PEEP=2 cmH2O，频率≤10次/分，FiO2 ≤0．4时，动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，维持治疗1～4 h，血气结果正常即可撤离呼吸机。[2]
1．5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结果
2．1 两组治疗前后血气分析比较 SIMV治疗组中PaO2 及SO2 较IMV组升高明显,见表1。
2．2 两种通气方式治疗结果及并发症 SIMV组60例,存活45例,存活率75．2%；IMV组46例，存活22例，存活率47．9%。两组间比较，存活率、平均通气时间、气漏差异有统计学意义；肺部感染、颅内出血、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）差异无统计学意义，见表2。
3 讨论
早产儿呼吸功能发育尚不完善，呼吸储备能力少，极易并发呼吸衰竭。机械通气是目前治疗呼吸衰竭最有效的方法，常规使用定时、限压、恒流型呼吸机进行间歇性指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）。早产儿由于自主呼吸频率快，不易与呼吸机同步，易出现人机对抗，严重影响了气体交换，并易发生并发症。
近年来新生儿机械通气取得的进展之一是由患儿触发的同步机械通气。以往认为新生儿特别是早产儿自主呼吸频率快，与呼吸机难以达到同步。随着呼吸机技术不断进步，新一代呼吸机应用了微电脑技术以及各种触发模式的研发，增强了触发灵敏度，减少反应时间等性能，使早产儿同步呼吸机治疗成为了可能。
安装同步呼吸触发装置后，一旦出现自主呼吸，当气道压力及气流流速改变后机器立即感知，经微电脑处理器处理后通知主机开始按预置通气参数提供与患儿自主呼吸一致的由患儿触发的通气，不出现人机对抗，满足了患儿对通气的要求。
机器有压力触发及流量触发两类，最新的呼吸机采用流量触发，较压力触发更敏感，其原理在于呼气相气道内有附加流量，即偏流存在。一旦患儿出现自主呼吸，偏流流速改变，呼吸机立即感受并开始通气。流量触发较压力触发更敏感，缩短了触发反应时间，提高了触发的灵敏度。触发敏感度需根据疾病的具体情况加以不断调整，常用的触发通气模式有A/C（即SIPPV）、SIMV、压力支持通气（PSV）及压力调节容量控制（PRVC）等，流量传感器设置亦有不同，有在送气端、呼气端及近端，近端传感器灵敏度高、反应时间短、同步性较好，可排除管内压缩气体及死腔影响。
本研究结果提示，早产儿呼吸衰竭机械通气使用SIMV模式时，较IMV能尽快降低呼吸机参数，改善通气和氧合，减少镇静剂和肌松剂的使用率，减少人机对抗及肺损伤，缩短上机时间， 极大地提高了早产儿呼吸衰竭的治疗水平。
参考文献
关键词：机械排痰无创正压通气慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭
中图分类号：R563 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0095-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者大多因病程长、长期缺氧致营养不良、呼吸肌疲劳、肺功能差，也因痰多黏稠、咳嗽无力等原因导致黏痰潴留于支气管内不易咳出，致使气道阻塞和感染加重，导致低氧血症及呼吸衰竭。无创正压通气(NIPPV)因能解除呼吸肌疲劳，使部分病例免于气管插管，已广泛应用于COPD呼吸衰竭的治疗。但是对于分泌物较多的COPD呼吸衰竭患者，难以达到有效的通气，从而影响疗效及预后。因此，尽可能清除痰液，保持呼吸道通畅非常重要。我院呼吸内科自2009年1月开始应用机械排痰联合NIPPV治疗COPD急件加重期合并呼吸衰竭患者，取得了满意疗效。现报告如下：
1对象与方法
1.1临床资料
选择2009年1月至2011年6月住院治疗的COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者100例，男77例，女23例，年龄42～81岁，平均(66 +5)岁。诊断均符合中华医学会呼吸学会制定的诊断标准【1】。所有患者均符合下列入选标准：①有呼吸困难表现，呼吸频率(RR)＞25次／min；②在吸入空气状态下动脉血气分析显示PaO2＜60mmHg(1mm Hg=0.133kPa)或Pa02／Fi02＜300，PaC02＞50mmHg；③接受NIPPV支持4 h以上，且依从性良好。但在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善。若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。根据患者病情常规给予内科治疗，包括吸氧、抗感染、解痉、平喘、祛痰、补液、纠正电解质紊乱及酸碱失衡等。按入院先后顺序利用随机数字表法分为治疗组和对照组，其中治疗组50例，对照组50例，两组临床资料与基础肺功能比较差异无统计学意义。
1.2 治疗方法
1.2.1 振动排痰组：操作时，患者取半坐卧位或侧卧位，操作时屈起手指，使手形成中空型，20min/次～30min/次，从患者肺的下叶部开始，自下而上扣击，使痰液从周边肺野流向中心气道[2]，利用振动排除痰液。
1.2.2 A 组机械振动排痰患者采用侧卧位或半坐位及平卧位，选用适当的扣击头，直接将扣击头作用于胸廓，将扣击头放在患者肺部下叶处，从下向上，从外向里，直到整个肺部及肋部，要缓慢有次序的移动，顺序为右侧左侧背部脊柱胸骨，每次15～20 min/，每日二次。在下叶部及肺部感染部位，可扣击时间长一些，同时加大一些压力，使积蓄的痰液从毛细支气管振落，流向大的支气管，在大的支气管中，黏痰刺激咳嗽中枢，从而帮助患者排除痰液。操作停止后即进行吸痰。
1.2.3 B 组人工叩击排痰操作时，患者取半坐卧位或侧卧位，操作时屈起手指，使手形成中空型，每次15min/次～20min，每日二次。从患者肺的下叶部开始，自下而上有节奏地叩击病人背部，使痰液从周边肺野流向中心气道[2]，利用振动排除痰液。操作过程中鼓励患者咳嗽，必要时吸痰。若两组病例治疗无效且患者呼吸衰竭逐渐恶化时则改为有创通气治疗。
1.3 治疗无效标准
呼吸窘迫进行性加重；出现呼吸暂停；动脉血气分析在NIPPV支持1h后进行性恶化；意识障碍尤改善甚至恶化。出现上述征象时应予气管插管并接受有创机械通气治疗。
1.4 统计学处理
应用SPSS 10.0统计软件，计量资料用均数士标准差(X±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 临床情况
治疗组治疗成功且好转出院44例，治疗无效或呼吸衰竭恶化而改为有创通气者6例，治疗成功率88％；对照组治疗成功且好转出院39例，改为有创通气者11例，治疗成功率78％，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组死亡2例，死因为肺部真菌感染和心功能衰竭；对照组死亡4例，3例死于心功能衰竭，1例肺部真菌感染。
2.2 两组治疗前后动脉血气变化
治疗组纤支镜支气管灌洗并NIPPV前后比较，PaO：及PaCO：改善差异均有统计学意义(P＜0.01)；对照组无创通气前后PaO：及PaC02差异均有统计学意义(Pa02：P＜0．Ol，PaC02：P＜0.05)，见表1。
表1 两组患者治疗前后动脉血气改变比较(X±s)
表 1两组病人血气指标比较（x±s）
组别 例 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
手叩组
排痰机组 50
50 55.1±5.8
53.3±6.6 58.3±7.2
58.7±10.4* 667±8.1
71.2±6.8 63.5±5.5
64..2±6.1 *
注：与治疗前比较：P＞0.05，*P＜0.05；与手叩排痰组比较：P＜0.05。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，COPD因肺部感染诱发呼吸衰竭占70％～80％，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，机械通气是治疗COPD急性加重合并呼吸衰竭的重要手段。NPPV易致痰液黏稠使痰液排出困难[2]，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开，保证痰液引流通畅[3]。本治疗组应用机械排痰较好的解决了患者咳痰困难的问题。
机械排痰机的作用美国G5振动排痰机已于2003年应用于临床[4]。它是根据物理定向扣击原理设计的，对排除和移动肺内部支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用。它可同时提供两种力：一种是垂直于身体表面的垂直力，对支气管黏膜表面黏液及代谢物有松弛液化的作用；另一种是平行于身体表面的水平力，帮助支气管已液化的黏液按照选择的方向排出体外。它还具有很好的深穿透性，每分钟20～30次的振动频率和人体组织的自然频率相近，能很好地传导到深部组织，作用于深部的细小气道，可以有效地排出细小气道中的痰液，并且能使支气管平滑肌舒张，支气管舒张，改善肺通气状况［3～4］。振动排痰机可帮助医护人员对呼吸系统感染的病人实施更有效的引流，振动排痰机排痰机设计合理、操作简单、移动灵活、无创伤，便于临床推广使用。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞住肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:453～460.
[2] 金志兰.振动排痰仪在老年肺部感染患者排痰护理中的应用[J].中国社区医师,2010,12(20):196.
【关键词】 人工鼻;应用;护理体会
正常时，鼻、咽、喉呼吸道黏膜对吸入气体具有加温加湿的作用。建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的温湿度的调节作用。气体直接进入气道内，并且机械通气时被送入流速、容量大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠;损伤黏膜纤毛系统的功能，使清除气道分泌物的能力大大降低，痰液不宜排除，甚至阻塞气道。因此，人工加温、 加湿，保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常重要的。临床常见的气道湿化方法有：蒸汽加温加湿器、气管内直接滴注生理盐水加湿、雾化吸入加湿、人工鼻(又称温-湿交换过滤器)的应用[1]。人工鼻是由数层吸水材料亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置。原理：当气体呼出时，呼出气内的热量和水分就保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的滤过作用，能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。自2009年1—6月以来，我科在机械通气时就应用人工鼻来进行气道的管理，取得了较满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 124例均为2009年1—6月收住ICU采用气管插管或气管切开进行机械通气的危重症患者，包括术后呼吸机支持的患者，其中87例机械通气时间在3天以内，26例机械通气时间在3～10天，11例机械通气时间在10天以上。其中呼吸机使用在3天内的人数占总人数的70%左右。我们把机械通气时间最初3天作为研究时间，124例分为两组：人工鼻组和对照组。3天以后全部改用蒸汽加温加湿。
1.2 方法 人工鼻组采用人工气道与呼吸机之间接人工鼻进行机械通气。对照组利用呼吸机上的加温加湿装置进行机械通气时的湿化，湿化罐内接输液器滴注灭菌注射用水至水位线，连接电源进行加 热湿化。一般水温设定在36℃～37℃，温度40℃，会造成气道的烫伤。使用时及时添加灭菌注射用水至水位线。
1.3 监测
1.3.1 痰液的粘稠度 两组痰液粘稠度都在Ⅰ～Ⅱ度之间，Ⅰ度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃管内壁上无痰液滞留。Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后，玻璃管内壁上有少量痰液滞留，易被水冲洗干净。两者在气道湿化效果上差异无显著性。
1.3.2 痰培养 使用机械通气3天人工鼻组痰培养阳性率明显低于对照组。
1.3.3 护理工作量 对照组每日更换湿化罐及灭菌注射用水，并及时添加灭菌注射用水至水位线，倾倒冷凝水，冷凝水的消毒，所用的护理时数明显较人工鼻组多，人工鼻使用方便简单。
1.3.4 感染控制 对照组在添加无菌水，倾倒冷凝水过程中会造成环境的污染，导致交叉感染。冷凝水中的细菌培养阳性率86.7%，其中痰培养细菌的84.6% 可在呼吸机管路中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置及繁殖的场所。人工鼻对细菌有一定的滤过作用，能有效预防交叉感染和呼吸机设备的污染[2]。
2 护理体会
2.1 人工鼻使用注意事项 人工鼻不能用于COPD 痰液较多的患者，最好24h更换，人工鼻使用
2.2 加强监测 监测呼吸频率、节律、血氧饱和度、心率、 气道压力。当人工鼻阻塞时，会引起气道压力的升高，肺顺应性下降，表现为呼吸频率加快、心率加快，躁动等。密切观察痰液的性状，当出现Ⅲ度粘痰(重度粘痰)时，痰液的性状表现为痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰后，玻璃管内壁上有大量痰液滞留，不易被水冲洗干净。表示气道湿化严重不足，应立即停止使用人工鼻，给予主动加湿，如蒸汽加温加湿器、气管内直接滴注生理盐水加湿、雾化吸入加湿。平时工作中要监测湿化效果，除观察痰液的性状外，注意人工鼻内侧的雾状水滴，越多说明湿化效果越好。
3 讨论
人工鼻对于机械通气时间
参考文献
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046
急性有机磷中毒病人多病情凶险，进展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而机械通气则是抢救此类病人的重要措施。所以尽早建立合理人工气道，选择正确通气方式，随时调节呼吸机参数，处理脑水肿，加强呼吸道管理，加强机械通气效果的监测，保证能量供应等综合护理方法至关重要。我科2005年1月～2008年6月抢救急性有机磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，现将护理体会总结如下。
资料与方法
一般资料：31例患者中男6例，女25例；年龄21～36岁；均为口服中毒。其中敌敌畏24例，乐果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就诊时间为服毒后20分钟～4小时，所有病例全血胆碱酯酶活力(实验室测定)
救治方法：常规洗胃、导泻、灌肠、大量补液利尿、清洁皮肤毛发，使用特殊解毒剂，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。一旦出现呼吸衰竭，立即行气管插管，进行机械通气保证有效氧供给。我科采用EPrit型呼吸机，机械通气模式及呼吸机各参数根据病人情况随时调节。
救治效果
全部经口气管插管，其中8例改为气管切开，除1例敌敌畏中毒者由当地卫生院转入我科因服药量大时间过长，虽全力抢救，仍死于多功能脏器衰竭外，其余均痊愈出院。
气道护理
一般观察及护理：对所有病人均采用监护仪进行24小时连续监测BP、HR、R、SP0、ECG变化、定时测量体温，严密观察病人神志、口唇、皮肤、呼吸、尿量情况。自主呼吸频率的变化及有无人机对抗等，同时加强基础护理和生活护理。
严格无菌操作：由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的几率，因此我们在工作中严格执行无菌操作，认真执行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更换，吸痰盘每日更换2次，定时进行空气消毒，限制探视，防止医源性肺部感染。
经口气管插管的固定：昏迷程度轻或意识清楚的病人，经口气管插管的耐受性差，不配合治疗。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出给病人带来生命危险，又会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们用一条35cm×2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一个颊部，同时要放置牙垫，防防止病人双齿咬合时夹闭气管插管，如病人耐受性差，可适当约束病人。
气道充分湿化：充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管(切开)后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，失水的组织而仍处于失水状态，因此，机械通气液入量保持在2500～3000ml［2］。我科所用的呼吸机为全自动化，本身带有加湿湿化器，可用蒸馏水100～200ml定时注入湿化器中，湿化器的温度控制在32～35度。同时选用生理盐水或灭菌注射用水气管内滴入5～10ml/小时。
及时排痰：完成气道湿化的最终目的是促进痰液排出。在患者排痰功能健全时，应用气道湿化、祛痰药物的基础上，根据病情每2小时翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。当排痰功能丧失时，可通过听痰鸣音和观察呼吸机气道压的升高，用人工吸引的方式来清除，因为当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往积蓄较多，所以要及时吸引，以免影响通气弥散功能。对于大量分泌物积聚不易排出者也可考虑通过纤维支气管镜来吸引。
定时放松气囊：注意气囊充气要合适，一般充气量5～10ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8小时放气5～10分钟，以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。
机械通气效果观察
病人每分通气量的观察：调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。一般成人［3］可用相对大的潮气量(8～10ml/kg体重)和较慢频率，以便使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自发呼吸消失，病人感觉舒适。同时呼吸频率变慢，吸:呼比的呼气时间延长，有利于CO2排出和静脉回流。护理上应仔细观察病人的反应，一般通气情况良好时，病人表现较为安静，自发呼吸抑制或与呼吸机同步较好，两侧肺呼吸音清晰、对称，BP、P频率平稳。反之，若通气不足，病人则表现烦躁、皮肤青紫或出汗、气促，与呼吸机不合拍，呼吸音减弱或不对称，或表现为血压上升和心率加快，严重者甚至发生心律失常。
管道堵塞与气道压力 气道压力的高低决定于胸肺顺应性、气道通畅度及潮气量多少三个因素。当胸肺顺应性未受影响，潮气量正常时，气道压力过高常常预示管道不通畅或气道有痰堵塞。该组病人中2例出现次气道压力过高现象，1例因病人呕吐后有误吸现象，气管部分堵塞所致，经过清理呼吸道后，气道压恢复正常。1例病人为人机对抗，报告医生后给予病人肌注安定10mg，气道压恢复正常。良好的呼吸机治疗是以最低通气压力获得适当潮气量，同时以不影响循环功能为原则。气道压力一般维持在15～20cmH2O(成人)［4］。当改变或肺受压(机械性或血气胸)、而咳嗽或自主呼吸与呼吸机不同步时气道压力也明显增高，应根据情况迅速处理和调节，或及时报告医生给予处理。
湿化过度：本组病人中有5例病人，在使用呼吸机初期出现湿化过度情况，通过减少气管滴入量，并调低湿化器的温度(从35℃调至27℃)，4～6小时后病人痰量逐渐减少。一般情况下若病人无明显肺部及呼吸道感染情况，每2～3小时吸痰1次；但若频繁吸痰，间隔
血气分析与脉搏、血氧饱和度(SPO2)的监护：护理人员在监护机械呼吸效果时必须随时注意血气分析的结果，特别是注意PaCO2值可反映通气不足或通气过度情况。一般动脉血正常pH值为7.35～7.45，PaCO2为4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO2为10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，当PaCO2>6kPa(45mmHg)常有通气不足，可发生高碳酸血症致呼吸性酸中毒;PaCO2
其他问题：本组病人共发生报警装置失灵2例，1例病人是通气良好时，报警器发出假报警，另1例是病人通气不足时未报警，所以使用呼吸机时也不能完全依靠报警装置。此时对病人体征的观察很重要，包括SPO2、胸腹的起伏、末梢部位有无紫绀及心率、血压、尿量等，以判断病人的通气情况。
作为急诊科护士，平常多熟悉呼吸机性能和工作原理，学会气道管理和常用参数的调节与观察，呼吸机使用效果观察以及各种故障的处理，是护理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸机是近年来在临床中应用的新型现代化仪器，如何正确使用呼吸机，加强气道护理，观察使用效果和防止并发症，提高呼吸机对挽救病人生命的作用，还需广大医护人员不断进行临床研究总结。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,1997:42.
2 王志红,周兰妹,主编.危重病护理学.第2版.北京:人民军医出版社,2007,5:166-178.
摘要目的：探讨通过在呼吸科监护室开展品管圈活动对提高COPD患者无创机械通气依从性的效果。方法：通过组建畅通呼吸圈，发挥圈员的能力和智慧，对无创机械通气患者依从性差的原因进行根因分析，制定相应的整改措施并组织实施。结果：实施品管圈活动后无创机械通气患者依从性高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：“品管圈”活动应用于临床中，可显著提高COPD患者无创机械通气依从性，值得临床推广应用。
关键词 品管圈；COPD；无创机械通气
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.018
品管圈（quality control circle,QCC) 是由同一个工作场所的人（5~12人）为了解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个团队（圈），然后团队成员进行分工合作，应用品质管理的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标［1］。无创机械通气（non-invasive ventilation,NIV）是不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，主要指经鼻罩、口鼻面罩等进行正压通气［2］。无创机械通气因不需要建立有创的人工气道而进行辅助通气，从而避免了有创通气的并发症，同时又缩短了机械通气和住院时间，减少医疗费用和护理时间。但在临床使用过程中，常常因患者心理恐惧、人机对抗、面部压痛等原因导致依从性不高。 我科自2012年11月将品管圈质量改进工具应用于提高COPD患者无创机械通气的依从性，取到了显著成效，现将方法介绍如下。
1品管圈运行步骤及方法
1.1成立“品管圈”小组确立管理项目，根据自愿参加、上下结合及实事求是、灵活多样的品管圈组建原则［3］成立“品管圈”组织。圈名为畅通呼吸圈，寓意呼吸系统疾病的患者在呼吸科住院期间都能自由、畅通呼吸。本小组圈员11人，由1名专业能力强的主管护师担任圈长，由护士长担任辅导员。
1.2主题选定圈员从困扰临床工作中寻找问题，应用优先次序矩阵法，最终确定以“提高COPD患者无创机械通气的依从性”作为本次活动主题，活动时间为2012 年11月~2013年4月。
1.3拟定活动计划书品管圈活动计划共6个月，第1个月完成主题选定及计划拟定，第2~3个月完成现状把握及目标设定及解析，第4~5个月完成对策拟定及实施，第6个月完成效果确认及形成标准化流程。
1.4现状把握现状把握分三部分，即制作应用无创呼吸机流程图、制作查检表，应用查检表进行查检，查检了2012年12月~2013年1月56例COPD无创机械通气患者之状况、明确改善的重点，病例纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》中使用无创正压通气的条件。（2）患者主动参与此项活动。（3）无严重疾病及多种并发症。通过查检，目前COPD无创机械通气的依从性为42.85%。制作柏拉图，确定改善的重点为82.14% 。
1.5目标设定根据目标设定原则，目标值=现状值+改善值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力），在2013年3月31日前COPD无创机械通气依从性由42.85%提高至67.98%。
1.6无创机械通气患者依从性低根因分析（图1）
1.7对策拟定及实施QCC小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，根据二八定律对影响依从性低的感觉不适、憋闷（人机对抗）、心理紧张、恐惧、鼻梁与面颊部压痛进行重点改善。
1.7.1感觉不适、憋闷（人机对抗）通过小讲座、自学等多种形式，加强护理人员呼吸机相关理论及操作学习；使用呼吸机前，根据血气分析结果及患者呼吸、脉搏及血氧饱和度，选择适合患者的通气模式，正确设置报警上下限，合理设置湿化器温度，连接面罩。参数调节应从低压力水平开始，待患者耐受后逐渐上调至其可耐受的最高水平［4］，其中IPAP和EPAP每分钟可分别上调2 cmH2O和1 cmH2O,两者最高可分别调至15 cmH2O和5 cmH2O,常用的潮气量可调至7~9 ml/kg［5］,以避免潮气量过高易引起过度通气和内源性呼气末正压(PEEPi)。另外，鉴于COPD患者具有气道阻塞和气流受限特征，呼气时间可适当延长，吸呼时间比（I/E）可为1∶（2.0~3.0），以利于患者将气道内的气体呼出；呼吸频率设置为12~16次/min，并可根据患者的气道阻力和肺顺应性情况适当调整；在第1 h要守护在患者身边，观察患者反应，监测生命体征及血气变化，直到呼吸机送气流能够与患者的自主呼吸同步，避免人机对抗对患者造成的憋闷、不适，提高依从性。
1.7.2心理紧张、恐惧上机前详细向患者讲解所患疾病的病因、诱因、治疗的原则等，并告知无创呼吸机通气的目的、方法、治疗过程中如何配合、可能出现的情况，并通过向患者讲解成功案例，树立患者战胜疾病的信心；针对上机后沟通交流不便，制作了《语言沟通障碍交流手册》，对上机患者，人手一册，患者能正确告知医务人员所需；患者通过按床边响铃等呼叫医护人员，上机期间，责任护士始终陪在患者身边，使患者感到安全，减少紧张、恐惧。
1.7.3鼻梁、面颊部压痛根据患者情况采用合适的口鼻面罩、鼻罩，固定带松紧合适，以能容纳2个手指为宜，每小时检查固定带松紧情况；在患者鼻翼两侧及口周围，贴上水胶体敷料［6］,减轻对面部的压力，提高患者的舒适度。
1.8评价方法比较实施QCC前（2012年12月~2013年1月）56例患者和实施QCC后（2013年2~3月）60例患者机械通气依从性和满意度。(1)依从性评价标准。完全依从：在治疗过程中严格遵照医嘱，坚持规范治疗；一般依从：基本遵医嘱治疗，偶尔不规范者；不能依从：时常不遵医嘱，不能坚持或中断治疗者［7］。（2）患者满意度。分为满意和不满意两个维度。
1.9统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件，实施QCC前后患者机械通气依从性和满意度比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1有形成果（表1）
2.2无形成果通过开展品管圈活动，圈员的沟通协调能力、解决问题能力、集体荣誉感、品管手法的应用等通过打分，均得到提高。完善了无创呼吸机操作流程、无创面罩护理要点，并在全院各监护室推广应用。
3讨论
3.1开展品管圈活动，提升护士的职业价值应用无创机械通气可降低PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。品管圈实施以来，全体圈员学习无创呼吸机相关知识，包括工作原理、参数设置、模式选择，呼吸机管道连接等，掌握血气分析相关知识，提升了护士专业知识水平，护士自觉参与专业知识学习，患者能够得到专业化的照顾，充分体现护士的专业价值，满足护士自我实现的需要，同时医护关系更加和谐，通过开展品管圈活动，护士的核心能力得以提升。许晨耘等［8］研究报道，QCC活动使护理管理实现了由以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，护士的工作由被动转向主动，提高了护士的积极性。
3.2开展品管圈活动，提高了COPD患者机械通气依从性品管圈活动通过一个科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，有针对性地解决这些问题，自开展品管圈活动以来，责任护士通过耐心、详细讲解COPD相关知识来缓解患者心理恐惧、焦虑。由于机械通气造成患者不能自由说话及饮食不便，责任护士仔细观察，及时满足患者所需，消除了由于沟通障碍引起的焦虑。通过在面部加贴水胶体敷料，减少面部的压力，提高患者舒适度，同时也提高了患者的依从性。为患者营造一个安静、舒适的环境，注意患者身上的各种管道，翻身动作轻柔，避免牵拉。在探视时间，指导家属给予患者充分的支持，增强了患者的信任感。知信行理论认为：健康知识和信息是促使建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力［9］，人们一旦了解了增进健康的意义，就会付诸行动。换言之，患者知识知晓率越高，则对疾病的态度和行为越好。表1、表2显示患者依从性、满意度得分显著提高，P＜0.05，差异有统计学意义。陈鹏［10］研究表明，将品管圈活动这一管理理念应用于临床护理工作，可促进护理质量的持续改进。
3.3开展品管圈活动，提升团队凝聚力“品管圈”活动是全员参与的团队活动，可把科学管理和人性管理结合在一起，让员工自觉地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。在“品管圈”开展过程中，全体圈员通过头脑风暴法、流程图、查检表、特性要因图、柏拉图等基本工具，从关注患者舒适入手，层层剖析，由点到面，由表及里地发掘问题，从诸多因素中找出要因，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了提高呼吸机依从性的目标，同时圈员在沟通交流、团队协作、分析问题和解决问题的能力等方面大幅度提高，增加了团队凝聚力和个体自信心。
参考文献
［1］张幸国,王临润,刘勇.医院品管圈辅导手册［M］.北京:人民卫生出版社,2012:2-3.
［2］Koutsoqiannidis CP,Ampatzidou FC,Ananiadou OG.Noninvasive ventilation for post-pneumonectomy severe Hypoxemia［J］.Respir Care,2012,57(9):1514-1516.
笑气清醒镇静用于无痛胃镜检查的观察与护理
［3］Pethyoung W,Picheansathian W,Boonchuang P,et al.Effectiveness of education and quality control work group focusing on nursing practices for prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.J Med Assoc Thai,2005,88(10):110-114.
［4］Duiverman ML,Wempe JB,Bladder C,et al.Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients:a randomized controlled trial［J］.Respir Res,2011,12(1):112-121.
［5］Corner E,Garrod R.Does the addition of non-invasive ventilation during pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease argument patient outcome in exercise tolerance? A literature review［J］.Physiother Res Int,2010,15(1):5-15.
［6］伍林飞，石玉兰，何义芬，等.水胶体敷料在预防ICU无创通气患者面部压疮中的应用及效果［J］.华西医学，2011,26(2)：266-267.
［7］赵丹.护理干预对脑梗死患者治疗依从性及生活质量的影响［J］.中国实用医药,2011,6(18):215-216.
［8］许晨耘,柯雅娟,陈茹妹.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用［J］.中国护理管理,2013,12(1):20-23.
［9］黄敬亨.健康教育学［M］.3版.上海:复旦大学出版社，2003:33.
［10］陈鹏.“品管圈”活动提高癌症疼痛患者健康教育知晓率及满意度的研究［J］.中华现代护理杂志,2013,19(6):714-716.
【关键词】 气管插管;非计划性拔管;护理
非计划性拔管(UEX)是机械通气中常见的严重并发症,是指患者在无拔管指征的情况下,未经医护人员同意自行将气管导管拔除。非计划性拔管的发生率为5.4%～15.5%[1]。本文对我院ICU非计划性拔管患者的临床资料进行了总结分析,并提出预防对策,报道如下。
1 临床资料
2007年12月至2009年12月我院ICU共有15例经口气管插管患者发生UEX,其中男10例,女5例。年龄23～90岁,平均62岁。意识清楚12例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用无创呼吸机5例,其余2例予双腔鼻导管吸氧,无须机械通气。由于发现及时,经严密观察治疗,无一例死亡。
2 原因分析
2.1 患者方面 当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期,常有不同程度的躁动不安,对异常刺激的敏感性增强,加上不能忍受人工气道通气、被动、长时间压迫、疼痛难忍等舒适的改变,极易发生脱管行为。
2.2操作因素 搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除,本组有4例在口腔护理或吸痰时意外脱管。UEX容易发生在午夜,有研究显示43%的UEX发生在夜间77%发生在护士不在床旁的时机[2],与护理人员疲劳、责任心不强,而出现意外拔管有关。
2.3 导管因素 气管插管缺乏有效的固定,本组有6例因固定不当而脱管。有些患者皮脂腺分泌过多,出汗、分泌物、血液、呕吐物将固定导管的胶布浸湿污染,使胶布失去粘性,无法起到固定的作用。
3 对策
3.1 紧急处理 立即给予面罩吸氧或鼻导管吸氧,同时检测血氧饱和度、皮肤颜色,以防止低氧血症带来的一系列并发症。立即吸痰,患者如不配合,可以在嘴边放置牙垫防止患者咬伤,迅速吸取上呼吸道分泌物,尽可能减少痰液吸入引起误吸。若患者在非计划拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残留致通气量不足、肺不张、肺水肿等,则需要重新气管插管。
3.2 心理护理 分析患者插管的感受,关注情感体验,与插管患者通过点头、写字、体语等方面进行交流。使用辅助工具如:图片、画板和手势与患者交流情感,允许患者表达内心情感与需求。向清醒患者解释插管机械通气的目的、作用和意义。
3.3 规范护理操作 制定有关导管护理操作的流程及注意事项,在操作时严格遵守操作规程。制定针对性的交接班制度、UEX报警制度、气管插管导管的监查制度等。为患者行口腔护理、翻身、搬运、吸痰时应有专人固定导管,更换或搬运患者时应先摆正头位再转动身躯,保持头颈部与呼吸机管道活动的一致性,注意不可用力过猛。
3.4 妥善固定气管插管 胶布每天固定,可利用力学的原理,两侧水平分力调整管路的方位。遇潮湿及时更换,班班交接、记录并检查。加强高危时段的巡视,严密观察患者呼吸状况,密切监测血氧饱和度的变化。
3.5 及时有效的肢体约束 对烦躁、不合作、意识恍惚的患者,适当做腕部约束。每2 h松解约束带1次,并协助被动活动。如病情允许,可遵医嘱使用镇静剂,如异丙酚、咪唑安定等。
4 小结
对于外科重症患者,有效地干预机械通气患者的非计划性拔管可以降低重置管率、治疗费用和死亡率。为防止机械通气患者意外脱管护士在护理常规操作中,应加强责任心,切实做好ICU病房内气管插管患者的护理和监护工作,充分认识到气管插管脱出的危险性,并采取有效的护理措施,避免气管插管脱出,确保患者的生命安全,减少医疗护理纠纷的发生,提高护理质量。
参 考 文 献
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0106－01
【摘要】人工气道是将导管经鼻／口插入气管或气管切开所建立的气体通道。人工气道的建立与护理是保障呼吸机治疗临床疗效的重要环节。 能快速准确配合人工气道的建立、确实有效实施人工气道的护理、预防各类并发症、保证人工气道的通畅及机械通气的顺利进行。
【关键词】人工气道、插管、固定、吸痰、通气、湿化、护理
人工气道建立的目的是改善通气、纠正缺氧、解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅、有效清除呼吸道分泌物。
人工气道的固定：1、经口气管插管应放置牙垫 防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。利于吸取口腔分泌物不易损伤口腔粘膜。2、经鼻气管插管除用胶布固定颊部外加一边带固定在头部防止脱管，每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。3、气管切开置管可用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。
经口与经鼻插管优缺点对比：经口插22-24cm容易插入，适用急救管腔较大，便于吸痰，但易移位、脱出不易长期耐受口腔护理不方便、利于细菌繁殖反流入气道可损伤牙齿、口咽。经鼻插26-28cm易耐受，留置时间长易于固定便于口腔护理，但缺点是管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并发鼻窦炎、中耳炎。
加强气囊的护理：均匀充气，囊内压要保持在15-25cmH2O，防止气道损伤。放气囊前、后一定吸干净气道内及口鼻腔的分泌物，防止气囊以上的分泌物进入气道。 机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50％的患者发生医源性肺炎。气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml；气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml。即使是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。可冲洗气管导管 气管导管壁上有一附加腔，期末端开口位于气囊附近的背侧小孔，可简单、快速地冲洗和抽吸声门以下，气囊以上间隙的分泌物，降低气道或支气管肺部感染的危险。推广使用可冲洗气管导管，并定期抽吸气囊以上间隙的分泌物，可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生。q4h做口腔护理、2q1h行声门下吸引、再作气管内吸引使气道分泌物的松动 定期翻身，一般2～4小时翻身一次，通过改变，使分泌物易于吸出。胸部叩拍、震动，松解分泌物在气道壁上的粘附。
吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是VAP（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱因。因人工气道的加温、湿化不足可能会造成以下情况：损伤粘液纤毛转运系统引起呼吸道炎症引起人工气道堵塞和肺萎缩因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。
机械通气湿化方式：1、蒸汽加温、加湿2、雾化加湿给药3、人工气道内直接滴注4、温-湿交换过滤器（HME）的应用利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化。湿化液：无菌蒸馏水。湿化量：约250～400ML/日。温度：32～35℃、防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。雾化加湿及给药时在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。 温―湿交换过滤器（HME）的应用将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。HME具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠患吸痰不宜使用。每次吸痰的持续时间不超过15秒，并根据患者的实际耐受缺氧的情况决定吸痰的持续时间。吸痰前予纯氧吸入分钟或启动智能吸痰键。两次吸痰之间，必须有4～5次的通气，防止加重缺氧。并持续评估抽吸的频率。痰液极粘稠者先行气管滴药后吸痰。整个吸痰过程要注意无菌操作。对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消除 局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。
气管插管和气管切开能够及时清除气道分泌物，实施机械通气，是救治各种原因导致的呼吸衰竭的重要措施。正确清除分泌物，加强无菌操作管理，控制感染等常规气道护理方法，改善了通气质量，显著提高了机械通气的治疗效果。
作者单位：528305 佛山市顺德桂洲医院内二科
1临床资料
2008年5月~2011年8月行气管插管术124例，男93例，女31例，年龄17岁~85岁。其中全麻术后复苏患者78例，置管时间2～4 h，危重急救患者46例，置管时间2～5d，经气管插管及药物治疗，痊愈106例，好转16例，死亡2例。
2 护理
2.1 主要呼吸参数的调节①潮气量（VT）：通常设置6~10ml/Kg,成人及胸外手术后可设置较大潮气量10~15ml/Kg;②每分钟通气量（VE）：VE=潮气量VT×呼吸频率RR。其设定一般成人为90~100ml/Kg。儿童为100~120 ml/Kg，婴儿为120~150 ml/Kg。③呼吸频率（RR）：通常设定12~0次/min，成人可稍慢，儿童则可快些;④吸/呼比率：I：E=1：1~4。阻塞性通气障碍：1：2~3（阻塞性肺气肿）。限制性通气障碍：1：1~1.5（肋骨骨折）。正常人和心功能不全者：1：1.5~2；⑤气道峰压值（PAP）：决定于肺顺应性.气道通畅度及潮气量多少三因素，一般成人维持在1.47~1.96Kpa(15~20cmH2O)，小儿维持在1.18~1.47kPa(12~15cmH2O);⑥吸入氧分数（FiO2）：麻醉手术中：0.8~1.0。长期机械通气：0.4~0.6 。⑦ 湿化：温度28~32℃，高热患者适当降低，相对湿度＞70%。
2.2监测要点①气道峰压值（PAP）的监测：PAP的增高因素：肺顺应性下降；慢性阻塞性肺部疾患；肺受压（血气胸）；管道斜面贴壁.退出或滑向一侧支气管；气管插管或呼吸机管道堵塞.扭曲等所至气管插管移位；呼吸道分泌物过多；支气管痉挛.哮喘；肺不张或肺实变。PAP下降的因素：呼吸机管道与患者气管插管有漏气或脱落或气管导管气囊漏气；呼吸机管道漏气。②呼吸音：听诊双肺呼吸音可判断有无气管移位.气胸.肺不张.肺炎等。③神志：烦躁不安.伴紫绀.鼻翼扇动多为体内缺氧，二氧化碳潴留所致。④胸廓及腹部呼吸动度：是肺扩张程度.肺通气量的重要标志。⑤血气分析：每30min~1h 1次，为呼吸机的调试提供依据。⑥呼吸机与患者是否同步：不同步的原因有：通气不当；分泌物潴留；急性肺部.胸腔病理改变；胃潴留.尿潴留；气管插管移位.疼痛；严重缺氧.二氧化碳潴留未能改善。处理：a.与患者做好解释，争取最大程度的合作；b.排除以上因素，在不停机的情况下使用吗啡.地西泮.芬太尼等镇静剂；c.适当加温湿化.雾化，注意监测温度高低，保持湿化器内蒸馏水量。d.呼吸机管道连接贮水杯内蒸馏水应及时排出,防止较多蒸馏水直接进入气道.
3 气管插管的护理与相关注意事项
①选择刺激性小，大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。②妥善固定气管插管，一般需要用胶布和寸带双重固定。寸带固定气管不宜过紧，以防使管腔变形，特别是软、细导管往往容易扭曲或打折。牙垫应固定好，防止患者初醒状态或发生抽搐时咬闭插管。③定时测量门牙或鼻尖距气管的距离，并做好记录。随时听诊双肺呼吸音，如一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧支气管内。如气管内发生异常声响，呼吸机不合拍，患者躁动且紫绀，特别是患者烦躁或更换时，有可能是气管插管脱出，立即听诊双肺呼吸音，呼吸音消失，立即拔出气管插管，重新进行插管。④保持气管插管通畅，及时清除气管内分泌物，吸痰前、后听双肺音，以保持吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前给患者呼吸100%的氧气3~4min；第二步，用外径小于气管插管内径1／2的吸痰管在相对无菌条件下吸痰，10~15s/次，吸引负压不超过6.65KPa；第三步，气管内注入无菌生理盐水3~5ml（注意注入时固定针头），稀释分泌物，过度膨肺，刺激患者咳嗽；第四步，再次吸痰，重复2~5次，至吸出痰液呈白色泡沫状，肺内呼吸音清晰。吸痰时严密观察生命体征的变化及有无缺氧表现。如有心率加快或突然减慢，心律失常，血压下降，严重发绀，应立即停止吸痰。⑤注意气管插管有无堵塞。堵塞常见于粘稠的分泌物或痰痂的阻塞或导管尖端顶在气管壁上，也有气囊脱垂引起堵塞管口的，应立即放气。如有痰痂阻塞应更换气管插管，严防异物坠入。掌握合适的吸痰时机及时充分吸痰，保持呼吸道通畅：由于对患者吸痰时常诱发严重心律失常，因而在吸痰时力求慎重，从而使一些痰液滞留在插管内。为此，应密切注意监测指标变化，适时掌握吸痰时机，充分吸痰。另外，在严密心电监护的条件下，对患者进行定期翻身、适度拍背，从而有利于痰液引流，可防止气管插管痰痂堵塞。
⑥气道插管管理：一旦出现完全性阻塞，在吸引不能解除时，必须果断拔除气管导管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再决定是否需要再次行气管内插管。另外，根据患者具体情况，尽量选择内径稍大一些的插管。并尽量缩短气管插管时间，经口腔气管插管48～72h后可改用经鼻气管插管，后者可保留2～4w，但每周需更换1次鼻腔导管。⑦气道湿化：充分湿化，保持呼吸道湿润。a.蒸气加湿：呼吸机上湿化器，定时加人蒸馏水;b.雾化加湿：呼吸机雾化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素80000U与糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直径的雾滴，随呼吸进人小气道，稀化痰液，待溶解或软化痰痂后给以吸除;c.气管内直接滴注：每天配制生理盐水250ml、庆大霉素16万U与糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠时每30～60min间断注入1～2ml，不超过250ml/d。d.保持病室温湿度：室温20～22℃，湿度60%。⑧气管插管拔出前，准备好吸氧面罩或导管，充分吸净气管及口腔内分泌物，解除固定物，置吸痰管达气管插管最深度，与气管插管一起边吸边退出。拔管后立即给氧气吸入。⑨气管插管后严密观察患者生命体征的变化。有无心率加快、鼻翼扇动、呼吸急促、费力、三凹征，口唇、指甲紫绀等缺氧及呼吸困难的表现。⑩气管插管拔管后观察患者有无声音嘶哑、喉头水肿的情况，给予地塞米松静脉注射或雾化吸入液内加入地塞米松。
参考文献:
[1]朱贵卿,等.呼吸内科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，1984
[2]蔡柏蔷,等.呼气末正压通气在成人呼吸窘迫综合征中的应用[J].国外医学・呼吸分册1987；3：133.
[3]李素萍,王静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用[J].中华护理杂志,2001,36(2):156-157.
[4]张会芝,王攀峰,肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨[J].实用护理杂志,2002,18(4):16-17.
鼻导管或鼻塞给氧简单价廉，但不稳定，可用于轻中度低氧血症鼻导管使用时不存在重复呼吸，刺激少，患者易接受，其缺点为易被分泌物堵塞。鼻塞不易被分泌物堵塞，且便于固定，比鼻导管舒适。鼻导管和鼻塞具有简单、方便和价廉的优点，为国内外最常用的轻中度低氧血症的治疗工具，但它们吸入的氧浓度不稳定。鼻导管或鼻塞给氧的浓度可粗略计算为空气氧浓度21%的基础上，每1L氧流量增加4%吸入氧浓度（FiO2=21+4×吸入氧流量）。
当然，经验公式未考虑通气量和吸与呼的时间之比的变量因素。所以，当患者低通气量或吸呼比延长时，则实际吸入氧浓度要比经验公式计算的值要高。
一般说来，鼻导管吸氧流量应
面罩给氧较稳定，适用于急救或重度低氧血症面罩给氧浓度比较稳定，但吸氧浓度不易计算，可根据需要调节，提供中等吸氧浓度，并可部分或基本避免重复呼吸。面罩吸氧适用于急救或需较高氧浓度的患者。其主要缺点是使用时咳痰、进食和说话不方便。现介绍以下几种面罩。
简单面罩为无储气囊、无活瓣的开放式面罩，面罩两侧有气孔，利于将气呼出。为减少重复呼吸，氧流量须>4L份。吸入氧浓度相对较低且不稳定，重复呼吸量较小。
可调式氧气面罩（又称Venturi面罩）它利用Venturi原理，氧射流产负压，将恒量的空气从面罩的孔吸入，以稀释氧气所需的浓度。优点是吸氧浓度不受通气量的影响，可控制在25%～50%范围内。
部分重复呼吸面罩该面罩配有一个储气囊，呼出气体部分进入储气囊，与囊内氧气混合后再重复吸入呼吸道。该面罩在提供高浓度氧的同时，又吸入一定浓度CO2。适用于换气功能损害的严重低氧血症伴通气过度呼吸性碱中毒的患者。
非重复呼吸面罩为一种具有防止呼出气进入储气囊的单向活瓣面罩，以达吸入较高氧浓度，又无重复呼吸的效果。
非重复呼吸面罩和部分重复呼吸面罩的区别在于多了两处活瓣装置。第一处在储气囊和面罩之间，由于面罩内压力变化，活瓣可在吸气时开放，让储气囊中的高浓度氧进入面罩，呼气时关闭以避免呼出CO2进入储气囊；第二处活瓣在面罩两侧，在面罩内压力的变化下，活瓣可在吸气时关闭，使面罩内气体来自于储气囊中的高浓度氧气，而在呼气时开放，使呼出CO2流出面罩，使吸入气体氧浓度增加的同时避免重复呼吸。因此，非重复呼吸面罩和部分重复呼吸面罩可通过简单的方式相互改造。无创通气
无创通气的适应证、禁忌证都是相对的，临床中只要能改善缺氧，纠正CO2潴留，各种方法都值得一试。在急性呼吸衰竭中，只要不是自发性气胸或张力性气胸，无创呼吸机均可用于治疗、抢救，甚至暂时替代有创呼吸机。
适应证在以下情况时，可以考虑无创通气。
低流量（60%（sPO2>88%）。
严重的、急性的CO2潴留。
呼吸肌疲劳或极度呼吸困难导致通气量下降。
高流量面罩吸氧不能使I型呼吸衰竭患者PO2>60%（sPO2>92%）。
心源性或非心源性肺水肿。
慢阻肺伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHs）。
有创通气后序贯呼吸支持。
在抢救或气管插管前准备时，无创呼吸机可调至高压力、100%吸氧浓度，代替球囊面罩给氧，甚至在气管插管后可暂代有创呼吸机。
相对禁忌证
气道内痰液较多，包括大咯血。
昏睡或昏迷状态。
CO2潴留过快国重，pH
值得注意的是，并非发生这些相对禁忌证时绝对不能使用无创通气，一部分CO2潴留严重，甚至导致昏迷患者同样能通过元创通气得益。
绝对禁忌证
自发性气胸。
无创通气压力设定无创通气的压力设定要求舒适、有效。
无创通气通常需设定吸气气道内正压（IPAP，或称高压）和呼气气道内正压（EPAP，或称低压）。与有创呼吸不同的是，高压及低压均为绝对值，低压的作用相当于有创通气的PEEP，或无创通气的持续气道内正压（CPAP）。无创通气通过调整高压与低压差来起到压力支持的作用。
在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿或怀疑内源性压力过高的慢阻肺患者中，可适当增加低压6～8cmH2O。高压的调整在于能使通气改善及指脉氧饱和度达标。需要指出的是，无创通气监测的潮气量不稳定，要通过各项指标判断通气是否有效。机械通气半小时后需复查血气分析。
建立人工气道
建立人工气道有助于清除气道内分泌物和其他异物，便于气道管理和机械通气，是抢救的重要措施。建立人工气道包括气管插管术和气管切开术。
气管插管术在以下情况时可考虑行紧急气管插管术：自主呼吸突然停止；无创的呼吸支持技术不能改善缺氧和纠正CO2潴留；不能自主清除呼吸道分泌物，包括胃内容物反流误吸、大咯血等；存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气；昏迷，伴有中枢性呼吸衰竭。
另外，全身麻醉、肺泡灌洗术等可能会采用气管插管术。呼吸状态较差、呼吸衰竭较重，即便是已经使用无创通气勉强能纠正低氧的患者，如果需要转运至其他医院，气管插管后采用球囊辅助通气或转运呼吸机可使转运途中的安全性相对增加。在紧急抢救过程中，气管插管术可能是抢救患者唯一的办法，并无绝对的禁忌证，如气管插管困难的患者，可考虑环甲膜穿刺或气管切开。
气管切开术气管插管术可临时建立人工气道，便于抢救和机械通气，但一部分患者在短时间（7—10天）内无法脱离有创通气，或需长期气道管理的患者可考虑气管切开术，比如脑外伤、出血后的昏迷、长期卧床、双侧喉返神经损伤、机械通气后不能停机拔管等。在紧急情况下的气管切开术可用于气管插管困难的患者。
【关键词】人工气道 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-171-02
当病人因各种原因引起自发性呼吸消失或减弱，使用机械呼吸时，要建立人工气道，人工气道的护理工作对能否成功抢救起着至关重要的作用，现将在工作中的几点护理体会报告如下：
1 临床资料
本组24例病人中，男15例，女9例，最大年龄75岁，最小18岁，其中经气管插管应用机械通气18例，气管切开后应用机械通气6例。
2 护理
2.1 人工气道的湿化
正常人的上呼吸道对吸入气体有加温和加湿作用，主要依靠鼻腔、口腔、咽喉、气管和支气管粘膜的水份蒸发而得到湿化，每天水份蒸发量为8-10ml/kg体重，同时依靠呼吸道丰富的血液循环使吸入的气体达到肺泡时基本接近体温水平，人工气道的建立破坏了上呼吸道的生理加温湿化功能，病人只能吸入干冷的气体，结果必然会导致下呼吸道失水、粘膜干燥，纤毛运动减弱或消失，分泌物粘稠，形成痰栓造成排痰不畅，导致气道阻塞，肺不张和肺部感染等并发症，因此必须加强呼吸道的人工湿化。
2.1.1加温湿化器、蒸气加温湿化，即将湿化器的水加热后产生蒸气混入吸入气中，达到加温、加湿的作用，一般吸入的温度维持在32-35℃之间。湿化器的水温常常保持在35℃左右，湿化罐内只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或加入药物，防止罐内形成沉淀和结晶，湿化罐内水量要恰当，防止水蒸干。
2.1.2人工气道内直接滴注，即向气管内直接滴注生理盐水，每日不超过250ml或吸痰前后向气道内注入2-5ml生理盐水[1]。
2.1.3雾化、雾化装置是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒悬浮在空气中进入气道，既可增加湿度，又可以加入药物，如抗生素、化痰剂、支气管扩张剂，通常1次/4-6h、10-15分/次。
2.2有效吸痰人工气道正压通气的患者不能进行有效的咳嗽，需借助机械吸引来排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善气体交换，并留取痰标本进行检查，为治疗提供有利依据。
2.2.1判断吸痰时机，吸痰次数视分泌物多少而定，根据实际情况，咳嗽、痰鸣音、气道压力上升或报警，氧饱和度下降，这时吸痰次数频繁。
2.2.2选择合适的吸痰管，一般采用一次性吸痰管，吸痰管的硬度要适中，过软易被负压吸扁而影响吸引，过硬易损伤气管粘膜，吸痰管的外径不超过气管内导管内径的1/2吸痰管过粗会影响通气，使患者感到憋气，过细则吸痰不畅，成人一般以10-12号吸痰管为宜，吸痰管长度为40-50cm，太短不利于气管深部的痰液吸引。
2.2.3正确掌握人工气道的吸痰操作，吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需要换无菌吸痰管，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，如吸痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于呼吸道的痰液清除，检查吸痰装置是否完好，吸痰负压不超过50mmHg，以免负压过大损伤粘膜，吸痰前应将氧浓度提高至100%吸入3分钟[2]。
吸痰方法为：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管，直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端时，开放负压吸引，并鼓励患者咳嗽，然后向上提吸痰管，行左右旋转式吸引，吸痰动作要轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15s，吸痰后给予100%纯氧3min，直到心率、血压或氧饱和度恢复吸痰前水平，氧饱和度＜85%时禁吸痰，以免加重缺氧。痰量多时，忌长时间吸引，必要时隔3min以上再吸引，气道吸痰时，应吸净气道再吸鼻腔分泌物，注意的是抽吸过鼻咽腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道。
气管所切开病人吸痰时，发现有血性分泌物，病人呼吸异常或呛咳等现象，及时与医生联系，同时检查气管套管位置有无不当情况，如果痰液粘稠不易吸出可将内套管取出，从外套管吸痰，为避免病人吸入的空气干燥，可用单层或双层盐水浸泡的纱布覆盖管口，干后随时更换，取出或放入内套管时，一定要固定好外套管，以免外套管脱出或扭动损伤气管粘膜。
2.3感染的预防及护理
机械通气治疗时，由于建立人工气道，破坏了呼吸道正常的防御机能，同时下呼吸道与外界直接相通，废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用，并且机械通气治疗的病人，病情严重机体抵抗力下降，所以机械通气增加了感染的危险因素，预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证，因此我们在许多环节上应注意。
2.3.1严格执行无菌操作原则（1）操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。（2）一个病人准备一套吸痰盘，所有物品必须更换消毒一次。（3）吸痰管一根只用一次，不可反复再用。（4）口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管，不可将吸引口腔的用于吸引气道。
2.3.2保持呼吸道持续通畅（1）加强湿化，保持呼吸道内湿润。（2）翻身、叩背，机械通气的病人，长期卧床活动量减少，痰液沉积不易排出，应给予定时翻身叩背。
2.3.3口腔护理，建立人工气道，口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因，因此应加强口腔护理，插管后应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理，每日2次，同时注意口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，并给予相应处理。
2.3.4湿化器和湿化液（1）用于湿化气道的液体必须保持无菌，每天更换，常规用生理盐水。（2）加湿化液和雾化液时要倒掉残留的液体，不要让呼吸机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中，湿化器中的湿化液要每4小时更换一次，管道积水杯要及时倒掉，防止流入气道。
2.3.5机械及附件的更换与消毒。
呼吸机停止使用后必须进行彻底的清理和消毒，方可用于其他病人。持续机械通气时应定期更换呼吸机管道，一般每周更换一次。
2.3.6房间消毒，室温保持在18-22℃、湿度50-70%，注意通风，保持室内空气新鲜，每日消毒病房1-2次，地面用0.1%有效氯擦地，每日2次，尽量减少探视。
2.4呼吸机的管理
2.4.1监测呼吸机性能，如声音、节律、各管道的连接情况等发现异常及时调整。
2.4.2观察呼吸机工作参数是否合适，如潮气量、呼吸比、呼吸频率，气道压力，吸氧浓度警报的设置等，每班要严格交接班，在使用呼吸机前、后和改变参数后30min，及时采血做血气分析，以便及时调整呼吸机参数，保持氧分压和二氧化碳分压维持在正常水平，同时要严密观察病人的神志，面色及胸部起伏情况，有异常及时寻找原因，予以排除。
2.5加强安全护理，防止气管插管脱出或插入过深，清醒患者或烦躁不安的患者，多数难以耐受气管插管，要求或自己拔出，应适当约束或应用镇静剂等，妥善固定导管，观察并记录外口距门齿距离，以判断导管插入深度，如患者肢端发绀，spo2迅速下降，胸廓无起伏，听诊双肺无呼吸音，提示脱管应立即重新插入气管插管，如果两侧胸部起伏不一致，听诊双肺呼吸音不一致，可能是导管插入过深，误入右侧支气管，左肺多听不到呼吸音，应适当向外拔出[3]。
2.6气囊的管理
按常规的方法，需要保持气囊压力为2.45kpa，每隔2小时充气或放气一次，考虑到病人用呼吸机时间较长，为防止局部粘膜长时间受压，缺血坏死，我们采用降低气囊内压力的方法，使气囊与气道粘膜之间有较小的间隙，避免长时间压迫气道内膜，导致缺血坏死。另外，气道内的分泌物可以返流入口腔，从口腔吸引分泌物，减少深部吸引次数，从而减少对深部气道粘膜的刺激及肺部感染的机会[4]。
2.7心理护理机械通气时患者不能发声，患者希望诉说日常生活的需求，更希望能与他人交流信息，当其需求不被理解，得不到满足时往往会发生情绪波动，烦躁拒绝治疗，或将气管插管拔出等，医护人员应以充分的爱心和耐心，试用各种方法，如、手势、图画等与患者交流沟通，交流前可通过家属了解患者情况，交流时，一方面加强卫生知识的健康指导，另一方面，让患者了解外界的信息，谈论其感兴趣的话题或读患者感兴趣的书报、杂志等，指导家属与患者进行交流，良好的亲情能给患者莫大的安慰，有效的沟通可使患者对护理人员产生信任感，树立战胜疾病信心主动配合治疗护理，缩短病程，促进康复[5]。
3讨论
人工气道的护理得当与否可直接影响预后，因此，加强人工气道的湿化，及时清除呼吸道分泌物，严格执行无菌操作，有效预防肺部并发症的发生，是护理成败的关键。同时，严密观察病人病情变化，做好口腔、皮肤护理，稳定患者情绪是护理工作的重要环节。
参考文献
[1]马永艳、潘志梅.气管插管机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭的护理[J]，齐鲁护理杂志，2005，11（2）：107-109.
[2]姚静、侯延菊.机械通气患者吸痰前预吸纯氧时间的探讨[J]，齐鲁护理杂志，2002，8（4）：301.
[3]刘庆芝、王宏宇.机械通气治疗有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的监护[J]，齐鲁护理杂志，2005，11（1）：58-59.
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50％以上。
1病因治疗
ARDS往往并发于非心原性的各种肺内外严重疾病过程中。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍综合征(MODS)中,肺常是最早发生衰竭的器官。目前认为,感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因，遏制其诱导的全身失控性炎症反应是防治ARDS的必要措施。控制感染至关重要，明确感染部位，根据药敏试验给予敏感抗生素治疗，未明确病原菌的情况下可根据经验选用抗生素;严重创伤者应及时处理外伤及止痛、止血等;大手术后患者注意引流通畅等。只有尽早去除或控制导致ARDS的原发病或诱因,ARDS才能向好的方向转化。
2液体管理
高通透性肺水肿是ARDS的病理生理学特征,肺水肿程度与ARDS的预后呈正相关。因此,采取积极有效的液体管理措施防治血管内静水压力升高、减少肺水肿、促进肺间质水肿的消散及改善肺功能对于ARDS患者的治疗具有重要的临床意义[1]。
2.1液体平衡:在治疗ARDS患者过程中，通常将液体控制在1500ml/d，同时监测肺毛细血管嵌顿压(PAWP)，ARDS为非心原性肺水肿，故PAWP“正常”，但ARDS患者使用机械通气，通过PEEP对胸内压的影响PAWP亦可升高。ARDS的水分管理主张：如果血压偏低，PAWP40%)而氧分压仍
2.2肺水肿的吸收:呼吸道上皮、血管内皮细胞完整性是肺保持正常功能的重要条件，在肺水肿治疗策略中需要尽量维护并改善其功能。β受体激动剂可增加表面活性物质分泌，也许还有抗炎作用，因此可以帮助恢复肺血管的通透性。
3通气治疗
ARDS患者的低氧血症主要是肺泡内渗出和肺不张所引起的分流样效应，仅仅提高吸入氧浓度不可能完全纠正，机械通气仍是ARDS最重要的治疗手段之一，需应用机械通气加PEEP重新复张萎陷的肺泡，才能改善动脉血氧合功能。对ARDS病理生理的深入研究,认识到ARDS肺泡大量塌陷,具有“小肺”或“婴儿肺”的特征,常规机械通气在纠正低氧血症的同时,可导致呼吸机相关性肺损伤(VALI),加重肺的损伤,甚至导致或出现多器官功能衰竭。
3.1肺保护性机械通气策略(LungProtectiveVentilatingStrategy，LPVS)ARDS的病理生理改变决定了大量肺泡发生水肿和萎陷,使参与气体交换的肺泡显著减少，这一特征决定了采用保护性通气策略是目前抢救ADRS最有效的通气方法。首先应用高水平压力控制模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放,再施以PEEP使已开放的肺泡维持在一定的扩张水平,从而有利于肺泡内气体与毛细血管进行有效气体交换,减少肺上皮细胞进一步损伤,有利于Ⅱ型上皮细胞尽快恢复其产生表面活性物质的功能。目前这是唯一经多中心大样本随机对照试验证实能够降低ARDS患者死亡率的治疗手段。
3.2高频震荡通气(HFOV):是目前公认最完善的高频通气技术。HFOV在极高的通气频率下(3～10Hz)，使整个呼吸周期始终有气流存在，包括轴向气流运动和横向物质交换，可使气道内始终保持一定的压力(Auto-PEEP)，减少了顺应性差的肺泡萎陷，同时也避免了正常肺泡的过度膨胀，对肺泡起保护作用，符合ARDS保护性通气策略。
4药物治疗
4.1糖皮质激素:作为广泛的内源性抗炎激素，糖皮质激素(GC)在细胞和分子水平发挥着抗炎作用，是近30年来一直沿用的治疗ARDS药物。GC对于一些患者纠正缺氧和休克的疗效确切，当顽固性休克和缺氧发生后，倘若常规治疗无效，临床很难放弃应用GC治疗的机会和决心。
4.2肺泡表面活性物质(PS):表面活性物质PS治疗开始是用于新生儿呼吸窘迫综合征,近来开始尝试用于ARDS治疗。PS的异常主要由以下几个方面的因素引起：血浆蛋白的存在;血清磷脂酶分解磷脂;形成自由基类物质(包括硝酸酯类，脂质过氧化物等);转化成为由于磷脂的过量聚集而形成的无功能的表面活性物质。
4.3一氧化氮(NO)吸入:由于NO可选择性扩张通气肺泡的肺血管,在不影响全身循环的情况下改善V/Q比例、肺静态顺应性、肺循环阻力;NO还通过抑制NF-κB活性，从而下调TNF-α等炎症分子表达，从而发挥抗炎和防治急性肺损伤的作用。
4.4前列腺素E1(PGE1)PGE1是花生四烯酸的衍生物，具有扩张血管、抗炎、抑制血小板聚集、中性粒细胞趋化、阻止氧自由基释放和巨噬细胞激活等作用。在治疗ARDS上有一定的前景。但是PGE1没有组织特异性,无论是持续静脉注射PGE1还是间断静脉注射脂质体PGE1,所产生的全身副作用较大，对于减低病死率、缩短机械通气时间和改善氧合等方面并无益处。
5血液净化
ARDS患者血液中存在大量中分子炎性介质，这些介质可加重或导致肺及其它脏器功能障碍或衰竭。血液净化就是利用对流原理清除血液中的有害成份，可排除大量肺血管外水分，纠正肺间质和肺泡水肿，改善气体交换及组织氧供，体外循环所致的低体温还可减少CO2的产生，降低氧耗，同时CBP治疗可清除大量的炎性介质，下调炎症反应，恢复机体免疫内稳状态，从而改善呼吸功能;血液滤过具备了有效清除炎性介质、清除代谢产物、调节免疫状态、纠正酸碱和电解质紊乱、调节体液平衡、提供营养支持、保护脏器功能的特点，其必将在临床急危重症的救治中发挥越来越重要的作用。
6营养支持
蛋白质-能量营养不良是影响ARDS的发生、发展及预后的重要因素。根据患者的胃肠功能情况决定营养途径,胃肠功能障碍者采用肠外营养，肠道功能正常或部分恢复者宜尽早开始肠内营养,有助于恢复肠道功能和保持肠黏膜屏障，防止毒素及细菌移位,减少肺部感染,避免引起ARDS恶化。
