时间：2023-09-19 18:49:08
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇基本医疗和住院医疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
第二条 参加本市基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险事务经办机构之间的基本医疗保险费用结算适用本办法。
第三条 市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作；区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。
市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。
第四条 参保人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按本办法以及其他有关规定进行结算。
第五条 基本医疗保险费用结算包括以下范围：
（一）由基本医疗保险个人账户支付的门诊、急诊医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人支付的医疗费用。
（二）由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
（三）职工因公外出、探亲期间在外埠县级以上（含县级）、易地安置的退休人员在当地乡级以上（含乡级）的基本医疗保险定点机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第六条 基本医疗保险费用按以下方式结算：
（一）参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要方式结算；
（二）部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；
（三）门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。
第七条 参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药，按规定应由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市和区、县社会保险基金管理机构拨付给定点医疗机构或者定点零售药店。
不属于基本医疗保险个人账户支付范围的医疗费用或者个人账户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
第八条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医疗机构直接结算。
参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，先交纳一定数额的预交金，由定点医疗机构开具预交收据，出院时进行结算。
第九条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。
第十条 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险制度实施初期，市和区、县医疗保险事务经办机构根据基本医疗保险基金收缴情况及不同类别、等级医院的工作量，可以给予定点医疗机构一定数额的预付金。
第十一条 参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过90天的，以90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
参保人员患精神病住院治疗不超过180天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过180天的，以180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。
第十二条 参保人员患恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
参保人员门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用，每180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。
第十三条 参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医疗保险事务经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和自下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别进行清结。
参保人员跨年度连续住院的医疗费用，每90天为一个结算期。
第十四条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十五条 参保人员经市和区、县医疗保险事务经办机构批准进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由指定的定点医疗机构填写《北京市医疗保险门、急诊（药店）费用审核结算凭证》，并持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十六条 参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，参保人员已现金支付的医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付的，由参保人员单位汇总，持缴费证明、参保人员定点医疗机构收入院证明，急诊处方底方及医疗费收据等有关资料，于参保人员出院后的次月1日至20日内到参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十七条 参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十八条 市和区、县医疗保险事务经办机构收到定点医疗机构或者用人单位医疗费用结算申请及有关材料后，在15个工作日内进行审核。对符合规定的医疗费用通知市和区、县社会保险基金管理机构予以支付。遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。
用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给参保人员。
第十九条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对长期住院参保人员的管理，参保人员连续住院时间满6个月的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院超6个月登记审批表》，报市和区、县医疗保险事务经办机构备案。
第二十条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、急诊抢救留观、入出院标准、特殊检查治疗、住院病历的审核和管理。
第二十一条 区、县医疗保险事务经办机构应按月填报《北京市医疗保险门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险特殊病种门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险住院费用汇总表》，报市医疗保险事务经办机构，由市医疗保险经办机构进行汇总。
第二十二条 基本医疗保险费用结算应严格执行本市基本医疗保险管理的有关规定，对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的、有违法所得的，根据《北京市基本医疗保险规定》，由市和区、县医疗保险事务经办机构责令其退还、赔偿；市和区、县劳动和社会保障局进行处罚。
《**市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（舟政发〔2000〕161号）实施6年来，总体运行平稳，职工的基本医疗保险待遇得到了保证。随着我市经济和社会事业的发展，构建城镇职工基本医疗保障体系的工作仍须加强。为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度改革，根据《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号）等有关规定，结合我市基本医疗保险工作实际，提出如下若干意见：
一、范围和对象
本意见适用于参加本市城镇企业职工住院医疗保险统筹范围内的下列单位和人员：
（一）城镇各类企业和事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工和退休（养）人员；
（二）破产、拍卖等主体不再存在的企业退休人员；
（三）城镇个体经济组织业主及从业人员；
（四）城镇灵活就业人员；
（五）由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的其他人员。
二、适当调整基本医疗保险费的缴费基数、缴费比例和缴费年限
（一）缴费基数。
用人单位缴纳基本医疗保险的基数目前仍按舟政〔2000〕161号文件有关规定确定；到2010年时统一以上年度市在岗职工月平均工资作为缴费基数。
（二）缴费比例。
1.用人单位基本医疗保险费的缴费比例从4%调整到5.5%。
2.城镇个体经济组织业主及从业人员、城镇灵活就业人员及由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的原破产、拍卖等主体不再存在的企业退休（养）等人员，到2010年时以上年度市在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费比例为5.5%。目前实行定额缴费逐年提高的办法，每年的定额缴费额度由人事劳动社会保障部门确定。
（三）缴费年限。
参加企业职工基本医疗保险的参保人员，其实际缴费年限由15年调整到20年。
1.劳动关系存续期间，用人单位应当为职工按时足额缴纳基本医疗保险费，缴费期间职工享受基本医疗保险待遇；中断缴费的，按舟政〔2000〕161号文件有关规定处理。
2.城镇个体经济组织业主及从业人员、城镇灵活就业人员首次参加基本医疗保险或中止基本医疗保险关系后重新参保缴费的，在按月连续缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。
三、建立缴费年限与享受待遇相结合的长效机制
参保人员在办理退休手续后享受基本医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：
（一）按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇的；
（二）基本医疗保险实际缴费年限达到20年。
参保人员退休时，其基本医疗保险实际缴费年限不满20年的，由参保单位或参保人员应以办理预缴时上年市在岗职工月平均工资的5.5%一次性预缴不足年限的基本医疗保险费，也可继续按月缴纳基本医疗保险费至20年，在缴费期间享受退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员到达法定退休年龄办理退休手续时，不具备以上条件的，又未办理养老保险延缴手续和继续缴纳基本医疗保险费的，自次月起终止基本医疗保险关系。
四、降低基本医疗保险定点医疗机构住院起付标准
参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准（以下简称起付标准）：三级医疗机构由2000元下降到1600元；二级（含二级）医疗机构由1800元下降到1400元；二级以下医疗机构由原来的1600元下降至1000元。
参保人员年度内2次或2次以上住院的，起付标准从第2次住院起减半计算，即：三级医疗机构800元；二级（含二级）医疗机构700元；二级以下医疗机构500元。
因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，每90天为一次结算期，其实际发生的医疗费，按住院时的定点医疗机构最高等级计算一次住院起付标准。
参保人员住院时间跨年度的，以出院之日作为计算年度。
五、实行退休人员门诊医疗费统筹管理
符合规定的退休人员当年度门诊或在定点零售药店购药所发生的医疗费用先由个人自负，累计自负额度暂定为1200元。超过1200元至1.5万元（含）的部分：不足70周岁的退休人员由统筹基金支付50%，70周岁（含）以上的退休人员由统筹基金支付55%；1.5万元以上部分由统筹基金支付70%。
六、特殊病种门诊医疗费
参保人员因特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在职职工由统筹基金支付70%，退休人员由统筹基金支付75%；年度内医疗费累计超过4万元以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。
七、异地就医管理
在职职工驻外地工作和退休人员异地居住达到6个月以上，可按规定申请1-2家当地医疗保险定点医疗机构就医，特殊情况经批准可另外再申请两家作为治疗相应疾病的定点医疗机构。在外地就医发生的医疗费，先由个人垫付，再按规定报销。
八、其他
（一）参保单位应当按照规定按时足额缴纳基本医疗保险费；地方税务部门应当强化基本医疗保险费的征缴工作，稳步推进征缴管理的信息化、规范化，保证基本医疗保险基金及时收缴；社会保障监督委员会应当依照法律、法规和有关规定，定期对基本医疗保险基金的筹集、使用、管理进行监督，保证基本医疗保险基金的安全运行。
（二）全市定点医疗机构和零售药店应当按照规定严格执行医保政策，认真履行城镇职工基本医疗保险服务协议，进一步增强服务意识，规范服务行为，降低医疗费用，提高医疗服务效率和质量。
第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗服务需求，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，建立与社会主义市场经济发展水平相适应的社会基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险制度，是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗、慢病及时防治、大病及时救助”。
第三条高度关注人民群众身体健康，建立“分级保障、低水平、全覆盖、特殊人群救助、大病救助”的全民基本医疗保障体系。
第四条城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）低水平，全覆盖；
（二）家庭（个人）缴费为主，政府补助、社会扶持为辅；
（三）以收定支、保障适度、略有结余；
（四）权利和义务相对应；
（五）大病统筹、重点扶持；
（六）实行政府购买社区卫生基本医疗服务。
第二章参保对象及其权利和义务
第五条未参加公费医疗、城镇职工基本医疗保险和住院保险的本区户籍城镇居民，可以参加城镇居民基本医疗保险。
（一）成年居民：无用人单位且未实现灵活就业,未享受公费医疗、城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；
（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生；
辖区“城中村”已被征地农民，尚未办理农转非户籍的人员，可视同城镇居民。
第六条城镇居民基本医疗保险参保对象享有下列权利：
（一）享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等卫生服务；
（二）参保对象在定点社区卫生服务机构（社区卫生服务中心或社区卫生服务站）就诊时免收挂号费和诊疗费；
（三）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇。
第七条城镇居民基本医疗保险参保对象应承担以下义务：
（一）及时、足额、连续缴纳参保费用。中断缴费的参保对象不享受城镇居民基本医疗保险待遇，今后续保时须补交中断期间的全部应缴费用，且在缴费满1个月后方可继续享受一个医保年度的基本医疗保险待遇；
（二）遵守本办法有关规定就诊；
（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险卡（证）。
第三章资金筹集
第八条凡符合参保对象规定的城镇居民，以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，大中专院校学生以集体户为单位参加城镇居民基本医疗保险。
第九条城镇居民基本医疗保险统筹基金按照家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集，具体为：
（一）成年居民每人每年缴费240元，其中：个人缴费144元，财政补助96元；
（二）未成年居民每人每年缴费100元，其中：个人缴费60元，财政补助40元。未成年人和在校大、中专院校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由其所在单位负担。
以上城镇居民中，符合以下条件的，需个人缴费部分，由民政部门和财政共同负担。
1、低保居民：享受城镇最低生活保障待遇的居民；
2、重点优抚对象：享受抚恤补助待遇的重点优抚对象；
低保居民个人缴费部分由民政部门负担50元，重点优抚对象个人缴费部分由优抚资金负担50元，剩余部分由财政负担。
3、失业的六类参战人员：失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援朝、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵；
失业的六类参战人员个人缴费部分由财政全额负担。
（三）政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险或为城镇居民基本医疗保险基金捐赠。
第十条缴费年限按缴费年度计，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
第十一条城镇居民参保资金由区人事劳动和社会保障局组织收缴。
第十二条城镇居民基本医疗保险参保程序：
（一）本区居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动和社会保障所申请参保（低保居民、重点优抚对象和六类参战人员须提供相关证明材料）。全日制在校大、中专学生参保的,由学校提供其学籍和学生证、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）申报。
（二）街道劳动和社会保障所对申报资料进行初步审核，并每月将参保对象的申请资料报区社保局审核。
（三）区社保局应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。
（四）经审核符合参保条件的参保对象，足额缴纳年度保费之后，领取城镇居民基本医疗保险卡，1个月后开始享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。
第十三条省、市、区财政对参保对象分别给予补助。对需财政承担的经费，除省财政下划的经费外，剩余部分由市、区财政按1︰2的比例承担。
第四章基金的使用和管理
第十四条将财政对参保对象的补助资金、参保对象自缴资金和社会捐赠资金纳入统筹基金。统筹基金用于对参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种（特殊病种目录另行公布）门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，按规定予以补助。
第十五条统筹基金可予补助的医疗费项目在省、市有关目录范围未出台前，按市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局等部门制定的过渡目录执行。
第十六条参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，个人按规定支付自付部分后，统筹基金补助按以下办法执行：
（一）门诊家庭补助。门诊家庭补助用于补助家庭成员支付门诊发生的医疗费用，按每次门诊费用的50%予以补助，用完为止。门诊家庭补助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊家庭补助积存资金可以跨年度结转使用，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。
（二）特殊病种门诊补助。
1、参保对象在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，按不同类别的定点医疗机构规定特殊病种门诊补助起付标准和可补助比例（一个医保年度内在多类定点医疗机构就诊的，按最高级的定点医疗机构标准），起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助，具体为：
定点医疗机构类别起付标准补助比例
省级600元20%
市级500元40%
区级（中心）200元50%
社区站（中心直管居民）100元60%
一个医保年度内一名参保对象累计发生的单个特殊病种门诊医疗费用最高支付限额为800元，多个特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额为1000元。
（三）住院费用补助。
1、经批准由定点社区卫生服务机构转诊到其他定点医疗机构住院的，参保对象发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助。起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：区级定点医疗机构或社区卫生服务中心200元，市级定点医疗机构400元，省级定点医疗机构600元，转省外医疗机构800元。
2、住院统筹基金年度内成年人累计最高支付限额为2万元，未成年人累计最高支付限额为3万元。
3、因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用，定点医疗机构的类别不同，补助比例也不同，且区别成年人和未成年人，在区级定点医疗机构或社区卫生服务中心发生的住院费用，按下列比例“分段计算，累加支付”。具体标准为：
成年人：
起付标准之上1000元，统筹基金支付35%；
1000元以上2000元，统筹基金支付40%；
2000元以上4000元，统筹基金支付45%；
4000元以上8000元，统筹基金支付50%；
8000元以上12000元，统筹基金支付55%；
12000元以上，统筹基金支付60%。
未成年人（含在校学生）：
起付标准之上1000元，统筹基金支付45%；
1000元以上5000元，统筹基金支付50%；
5000元以上10000元，统筹基金支付55%；
10000元以上20000元，统筹基金支付60%；
20000元以上，统筹基金支付65%。
在市级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低5%支付；在省级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低10%支付；转省外公立医院发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定受益人领取。
未成年人在校内发生的意外伤害，因自身责任应由自己承担的门诊、住院医疗费，先冲减门诊家庭补助，冲减后的不足部分按50%的比例补助，一个医保年度内最高累计支付限额为3000元。
第十七条有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）工伤医疗费用；
（四）未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（五）交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用；
（六）能获得民事赔偿的医疗费用；
（七）区城镇居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不予补助的医疗费用。
第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金实行全区统一集中管理，并在指定银行设立区城镇居民基本医疗保险基金财政专户、收入账户和支出账户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，确保基金的安全运行。
第五章医疗服务管理和费用结算
第十九条探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。
第二十条实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和本区范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。经区社保局资格审查，符合条件的医疗机构可成为定点医疗机构，并由区社保局与其签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
第二十一条被批准的社区卫生服务站，是本社区参保对象唯一定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的，以其所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与区社保局共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。
第二十二条实行定点社区卫生服务机构首诊制。参保对象看病首诊必须限定在定点社区卫生服务机构，因病情需要确需转诊、转院，或转往省外公立医院住院治疗的，须由定点医疗机构提出逐级转诊、转院意见；转往市级以上定点医疗机构或转到省外公立制医院就诊治疗的，须报区社保局办理审批手续。
第二十三条实施分级医疗和双向转诊模式。实行社区站—区（中心）—市—省—省外的逐级转诊制，参保对象未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予补助。参保对象在省、市、区等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。
第二十四条参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日内向区社保局申报，回来后补办转外手续，经核准后所发生的医疗费用，按转省外的标准由统筹基金补助。未办理转外手续的，所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付；在境外发生的医疗费用，统筹基金不予补助。
第二十五条参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起1个工作日内向区社保局申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准补助。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。
第二十六条参保对象对城镇居民基本医疗保险补助待遇有异议的，可向区城镇居民基本医疗保险管理委员会和上级城镇居民基本医疗保险管理部门反映，查询有关政策、规定和城镇居民基本医疗保险个人资料；对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的机构和人员，可向区城镇居民基本医疗保险管理委员会和有关监督部门投诉。
第二十七条加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。
第二十八条参保对象在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的标准，医疗机构垫付可补助部分，参保对象支付个人应自付部分。
第二十九条定点医疗机构每月5日前将结算单报区社保局，区社保局每月20日前与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十条实行政府购买社区卫生基本医疗服务的原则。政府采取“补事不补人”的模式和“定项、定额补助”的办法，对定点社区卫生服务机构在提供基本医疗服务项目时优惠、减免的医疗费用给予补助。城镇居民基本医疗保险社区卫生基本医疗服务的专项补助经费，除省补助经费外,由市、区财政按1︰1比例承担。“定项、定额补助”的办法另行制定。
第六章管理与监督
第三十一条成立区城镇居民基本医疗保险管理委员会，区政府办、人事劳动和社会保障局、卫生局、民政局、财政局、审计局、监察局、教体局、东湖公安分局等单位为成员。主要负责制定有关城镇医疗保险政策及规划，负责基金筹集、使用的监督和管理；每半年向区政府汇报一次城镇居民基本医疗保险基金的收支、使用情况。
第三十二条区城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在区人事劳动和社会保障局，主要职责是：
（一）拟订区城镇居民基本医疗保险暂行办法，编制区城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
（二）负责区城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作；负责对街道城镇居民基本医疗保险业务进行指导；
（三）负责处理参保对象的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向区城镇居民基本医疗保险管理委员会报告运行情况；
（四）负责城镇居民基本医疗保险政策、知识的宣传、培训工作。
第三十三条各成员单位职责：
（一）人事劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施；负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策；编制城镇居民基本医疗保险基金的预、决算报告；负责基金的使用和管理；负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理；负责每月对定点医疗机构垫付的医疗费用进行审核、结算和支付；
（二）卫生局加大对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；
（三）民政局负责协助做好低保居民、重点优抚对象和六类参战人员的参保工作和资金补助工作；
（四）财政局负责做好省、市、区三级参保资金和市、区两级补助资金的筹集、安排和拨付；做好城镇居民基本医疗保险统筹基金监管；
（五）审计局定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；
（六）监察局定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督；
其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十四条各街道、贤士湖管理处成立城镇居民基本医疗保险领导小组，协助有关部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
第三十五条社区居委会负责协助街道劳动和社会保障所宣传城镇居民基本医疗保险政策，督促居民参加城镇居民基本医疗保险，监督检查参保对象医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。
第七章考核奖惩
第三十六条区城镇居民基本医疗保险管理委员会对全区城镇居民基本医疗保险工作进行考核。对工作中做出突出贡献的单位和个人，建议区政府给予表彰。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十七条区人事劳动和社会保障局、区卫生局按社区卫生服务机构考核监督管理体系，每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为社区卫生服务机构的服务项目、运行状况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。
第三十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。
（一）对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的；
（二）不按照城镇居民基本医疗保险基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准的收费标准执行的；
（三）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的；
（四）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票，造成统筹基金损失的；
（五）医务人员不验证登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补助的医疗费用的；
（七）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗卡转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民基本医疗保险补助资金的；
（三）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；
根据*市人民政府《关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》（嘉政发[20*]59号）和《对贯彻执行嘉政发[20*]59号文件中有关问题的处理意见》（嘉劳社[20*]124号）精神，为更好地保障参保单位和职工的利益，使职工基本医疗保险制度稳健运行，结合目前实际，现就完善我县职工基本医疗保险制度提出如下意见：
一、将原办法名称“城镇职工基本医疗保险”改为“职工基本医疗保险”。
二、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金起付标准和最高支付限额
统筹基金支付住院医疗费的起付标准为1000元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。
三、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金支付比例
起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费（结算年度内多次住院可累加），统筹基金支付的比例为：
在职职工：1001元至20000元，一级及以下医疗机构87%、二级医疗机构84%、三级医疗机构81%；20001元至40000元，一级及以下医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%；40001元以上，一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构92%、三级医疗机构89%。
退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。
建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。
四、参加“低费率、小帐户、保大病”（以下简称“低小保”）即单位按缴费基数的2.5%缴纳，个人按缴费基数的1%缴纳的职工医疗保险的参保人员，其起付标准及报销比例按以下规定执行：
（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自负。
（二）住院（含家庭病床）医疗费用：
1、统筹基金支付医疗费的起付标准为2500元，结算年度内第二次起住院的起付标准为每次1000元，最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。
2、起付标准以上最高支付限额以下的医疗费，统筹基金支付的比例为：
2501元至20000元，统筹基金支付80%；20001元以上，统筹基金支付85%。
（三）规定病种费用：符合规定病种支付范围的门诊医疗费用可视作住院医疗费，其起付标准在一个结算年度内为2500元。
五、重大疾病医疗救助保险筹资标准、支付比例
（一）筹资标准：每人每月6元。
（二）支付比例：基本医疗保险、“低小保”医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由重大疾病医疗救助保险资金支付85%。
六、2009年4月起，符合按月领取职工基本养老保险金的人员在办理退休手续后可继续参加职工基本医疗保险，不再缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇及重大疾病医疗救助保险待遇，有关规定如下：
（一）2009年3月31日前已退休人员，退休后连续参加职工基本医疗保险并按月缴费的，从2009年4月起不再缴纳医疗保险费。
2009年3月31日前已退休人员，退休后未参加职工基本医疗保险的，在同时符合下列条件后可参加职工基本医疗保险。
1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）即参加基本医疗保险，并至2009年3月期间连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。
2、到达领取基本养老金时企业职工养老保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年（含视作养老缴费年限），如不足以上年限的，须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。
（二）2009年4月1日以后退休的人员，须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险：
1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）参加基本医疗保险至退休期间须连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。
2、到达领取基本养老金时医疗保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年[2002年10月以前的养老缴费年限（含视作养老缴费年限）视同医疗保险缴费年限]，如不足以上年限的，须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。
（三）2009年4月起符合上述条件的退休人员个人帐户按养老保险最低月缴费基数的1%按月划入。
原在单位参加建立个人帐户职工基本医疗保险的企业退休人员，仍按原办法参保缴费。
（四）符合上述条件的退休人员重大疾病医疗救助保险费按每人每月6元的标准筹集，其中政府资助2元、个人账户支付2元、职工基本医疗保险统筹基金支付2元。
七、自谋职业人员在缴纳基本养老保险费的前提下，可参加职工基本医疗保险或“低小保”医疗保险（含重大疾病医疗救助保险）。
八、首次参保人员须在连续足额缴纳职工基本医疗保险费六个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。
九、“双缴双保”人员个人帐户按照养老保险最低月缴费基数按比例划入。
十、调整职工基本医疗保险参保中断的处理方式，将目前“中断后再次参保”调整为“连续中断三个月后再次参保的，作为中断处理”。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付。
十一、调整中药饮片的支付规定
将目前“中药处方每次不超过7剂，每剂不超过10元”调整为按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）规定执行，每次不超过7贴，恶性肿瘤患者每次不超过14贴；金额按《药品目录》规定报销。
十二、调整门诊规定病种种类、支付范围及支付比例
（一）病种名称：恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病。
重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。
重度精神病的确定应由我县职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（县外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核），由社保经办机构审定。
（二）支付范围及比例：门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。
（三）享受规定病种门诊治疗待遇的参保人员应通过个人申报、组织医学专家查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见、社保经办机构审定等程序确定。
规定病种针对性治疗项目和药品目录（试行）另发。
十三、调整家庭病床支付比例及收治对象
（一）支付比例：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）；对符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金支付70%，个人自负30%。
（二）收治对象：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；临终关怀病人。
十四、完善职工基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的管理
在执行《*县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行办法》和《*县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》的同时，补充下列规定：
（一）营利性医疗机构在申请定点时应当书面承诺，对医保人员收费（含药价）不高于同类非营利性医疗机构物价收费标准。
（二）对不因病施治、夸大病情、小病大治、套取医疗费等，在社会上造成不良影响或受到卫生行政部门查处的医疗机构，劳动保障部门不受理其定点申请；已定点的，应停止医保业务并进行整改。
（三）定点零售药店内不得兼营化妆品、生活用品、电视购物商品；保健食品应单独立柜，分区域管理，单独立帐，且其经营面积不得超过总经营面积的25%；不得进行购药赠财物的促销活动。在本通知下发之日起5个月内未达到上述管理要求的，视作自动放弃医疗保险定点资格。
定点零售药店应当建立独立完整的、按品种和数量分类管理的购销存明细账目，每月核对库存并保存资料备查。
（四）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点医疗机构资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格，并在1—3年内不得再申请定点：
1、诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
3、违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
5、接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
6、违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
7、不按处方剂量规定，超量给药的；
8、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；
9、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
10、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
11、允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
12、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（五）定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点药店资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格，并在1—3年内不得再申请定点：
1、不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；
2、将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
3、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；
4、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
5、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
6、不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
7、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（六）定点的医疗机构分支机构或连锁药店的门店违规，劳动保障部门在审查、审批其其他分支机构（门店）时，应从严整体考虑。
对已定点医疗机构（药店）作出的整改、提前终止协议或取消定点资格决定，以及定点机构自动放弃定点资格的情况,应及时向社会公布。
十五、参保人员在非联网的医疗机构就诊后，必须在当年度内办理申报结算手续。办理申报手续时，须向县社会保障管理中心提供医保IC卡、病历卡、出院小结、医疗费原始发票、费用汇总清单、转院单等相关材料。
十六、转外就医是指经批准转往*市外的医疗机构检查、治疗。参保人员在*市范围内定点医疗机构就医，不视作转外就医，医疗费按本地就医比例报销。参保人员经批准转往非定点医院的，转入的医院应为杭州、上海三级乙等以上级别的当地基本医疗保险定点医疗机构，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，在职人员自理15%，退休人员自理10%后，再按有关规定结报。参保人员经批准转往*市外定点医院的，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自理5%后，再按有关规定结报。
十七、参保人员在*地区以外就医(含异地安置、长居外地、转外地治疗等)，药品使用范围以《浙江省基本医疗保险药品目录》为准。若确属治疗地基本医疗保险用药范围，并由参保人员提供治疗地医疗保险经办机构有效证明，可列入医疗保险支付范围，按乙类药品处理；医疗服务项目及标准按我县规定执行。
十八、明确部门职责，建立联动机制。审计、监察部门负责对医保基金的筹集、使用和管理情况进行监督审计，确保基金安全运行。卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保职工提供质优价廉的医疗卫生服务，配合劳动保障部门共同做好相关人员体检工作，并建立健康信息档案；食品药品监督部门负责药品、医疗器械的生产、流通和质量的监督管理；发改（物价）部门负责药品、医疗服务价格的监督管理。
十九、其它
一、救助对象和范围
（一）医疗救助对象
医疗救助对象分为三类:
一类救助对象:特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。
二类救助对象:最低生活保障家庭成员、重度残疾人(一级、二级)、建档立卡贫困人口。
三类救助对象:县(市)级人民政府认定的其他需要救助的特殊困难人员。
符合多重身份的救助对象，其医疗救助标准按照就高不重复享受的原则执行。
（二）医疗救助范围
救助对象患病在门诊、住院治疗发生的医疗费用必须符合国家基本医疗保险药品目录、州基本医疗保险诊疗项目目录和州基本医疗保险医疗服务项目目录以及州基本医疗保险政策的有关规定，政策范围内费用(即:医疗救助政策范围内费用=总费用-纯自费)方可按规定纳入医疗救助范围。救助对象因病确需转诊转院到统筹地区以外的定点医疗机构治疗的，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，按《藏族城乡居民基本医疗保险办法实施细则》规定办理。未参加城乡居民基本医疗保险或基本医疗保险基金不予支付的情形不纳入医疗救助范围。
二、医疗教助待遇
（一）资助参保
医疗救助资金对一类对象和二类对象(重度残疾人、建档立卡贫困人口除外)参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行资助。一类对象按城乡居民基本医疗保险当年个人缴费最低档次标准全额资助参保。二类对象按城乡居民基本医疗保险当年个人缴费最低档次标准的50%给予资助。
（二）门诊医疗救助
1、一般门诊医疗救助。救助对象在州城内二级及以下联网医疗机构门诊就医或购药，在享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇报销后，剩余的政策范围内费用-类对象给予全额救助，一个自然年内累计救助金额不超过500元。
2、门诊特殊疾病医疗救助、按照《人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知水甘府发〔2018〕4号)规定，门诊特殊疾病的病种包含以下11种:高血压病(ⅱ、ⅲ级);ⅱ型糖尿病;肝硬化;脑血管意外后遗症;慢性病毒性肝炎;帕金森痢;心脏病(肺心病、高心病、冠心病:风心痈);类风湿性关节炎;冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;包虫病:精神病(重度精神病除外)。患有城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的救助对象，在定点医疗机构门诊就医或购药经基本医疗保险等门诊特殊疾病相关政策报销后，剩余的政策范围内费用一类对象给予全额教助;二类对象(建档立卡贫困人口只针对州外定点医疗机构发生的医疗费用)按50%给予救助，一个自然年内单病种累计救助金额不超过600元，多病种累计救助金额不超过1000元。
（三）住院医疗救助
1、一类对象患病住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用给予全额救助。
2、二类对象患病住院发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用)，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予70%救助。一个自然年内最高救助金额不超过2万元。
（四）重大疾病医疗救助
按照《藏族人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》(甘府发[2018]4号)规定，重大疾病的病种包含以下24种:儿童先天性心脏病;白血病;耐多药肺结核;重度精神病;急性心肌梗塞;脑梗死;i型糖尿病;甲亢病;唇腭裂;艾滋病机会感染重大疾病;恶性肿瘤;再生障碍性贫血;器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;系统性红斑狼疮;血友病;慢性肾功能不全;肾病综合症;骨髓增生性疾病;干燥综合征;地中海贫血;强直性脊柱炎;天疱疮;系统性硬化症;系统性硬皮病。
1、一类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用给予全额救助。
2、二类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治疗发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用)，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人口倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予80%救助。一个自然年内累计救助金额不超过5万元。
3、三类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等待遇报销后，个人政策范围内负担费用超过1万元以上部分在年度教助限额内给予70%救助。一个自然年内累计救助金额不超过2万元.
三、医疗救助程序
（一）资助参保救助程序
资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险程序:由各县(市)民政局于每年12月前将救助对象中资助参加城乡居民基本医疗保险的人员名单提供给县(市)医保经办机构;县(市)财政局按照县(市)医保经办机构核对后符合救助标准的医疗救助人数、资助标准与金额，将资助金额-次性足额拨付到城乡居民基本医疗保险基金专户。
住院期间，老刘曾作CT等检查，使用过青霉素、氧哌嗪、高聚金葡素等药物。结帐时，医院提供的住院费用结算单“自费项目”一栏中，列出543元。对此，老刘和家属难以理解:到底哪些项目属于自费范围？这500多元钱又是根据什么算出来的？
根据我国目前现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险尚属低水平，只能提供基本医疗保险。在参保缴费水平和保险支付待遇上，既不能完全顾及现在的医疗消费水平，也不能满足个别人的医疗消费需求，更不能与发达国家医疗保险水平攀比。为此，国务院在关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出，目前的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，即职工在患病时，能得到目前所能提供给他的、支付得起的、适宜的医疗技术。
在劳动和社会保险部制定的六个“医改配套文件”中，有三个文件分别对基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围作出规定，明确界定基本医疗保险的服务范围和标准，这就是所谓的“三个目录”。应该说，限定药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，是绝大多数国家普遍采用的办法，也是我国公费劳保医疗制度长期实行过程中积累的有益经验，这样做能使有限的基金满足职工基本医疗的需求。与很多参加医保者一样，老刘和家属对自费项目和金额产生了疑惑，其原因是他们不了解“三个目录”的意义和大致内容，以致看病后结帐时心里没底，不明白哪些检查项目、药品属于自费范围，哪些属于医保给付项目。这里对“三个目录”做些简单介绍。
一、基本医疗保险药品目录
该目录是由“甲类名录”和“乙类名录”两部分组成。“甲类名录”中的药物是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物，这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围。“乙类名录”中的药物费用，基本医疗保险基金只能部分支付，参保人使用这类药物时，需先自行支付一定比例的费用，然后再由基本医疗保险给付。
以深圳市为例，规定用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格控制使用贵重药、进口药;严格掌握药量，门诊急性病患者就诊时，所配药一般不超过三天药量，慢性病不超过七天药量，住院患者出院时带药一般不超过七天药量;凡“健”、“消”、“试”字号及科研药物，均为自费用药。
二、基本医疗保险诊疗项目目录
该目录明确规定出可以报销、可以部分报销和不能报销的诊疗项目范围。其中，可以报销的范围大体与公费医疗相当，社区卫生服务中的基本医疗服务项目列入其中。可以部分报销的诊疗项目，包括诊疗设备和医用材料类以及治疗项目类两大类，具体如CT、γ－刀、X－刀、MRI、体外震波碎石、高压氧治疗、心脏起搏器、血透、肾脏移植、抗肿瘤免疫疗法等。如使用这些项目，基本医疗保险基金一般支付80%，个人需自付20%费用。不能报销的诊疗项目，包括PET、电子束CT，以及挂号、非功能性整容、眼镜、义齿、按摩器械等费用。
三、基本医疗保险医疗服务设施目录
关键词:医疗保险;单病种;医疗费用
0引言
目前，随着医疗体系的改革，逐渐形成了特色化的医疗保障体系。本文主要对单病种医保与非医保患者的住院费用进行研究，并制定合理的措施［1］。
1资料与方法
1．1一般资料选取某三级甲等医院2014年1月到2016年1月出院的73607例患者的住院费用资料。根据病种与出院年份，对住院前10的病种进行研究，7个病种为医疗保险支付病种，最终选取7个病种研究。主要是肿瘤化学疗程、冠心病、脑动脉硬化、高血压Ⅲ、肺炎、慢性肾炎与大脑中动脉梗塞，共11400例。1．2统计学方法使用借助统计学软件SPSS19．0分析汇总上述汇数据，对7个医保与非医保患者的住院费用进行分析，并参与非参数检验。
2结果
2．1病种频数分布对单病种按出院年份与支付方式分为医保组与非医保组，2．2单病种医疗费用数据分布特点经过分析发现，两组单病种住院费用均超过中位数，单病种住院费用变化与变异程度较小，偏度系数大于1，正泰检验小于0．05，M估计值呈现集中趋势。2．3医保组与非医保组住院医疗费用横向对比两组数据呈正偏态分布，可使用Mann－WhitneyU检验了解医保组与非医保住院费用。扣除时间因素后发现，医保组费用明显高于费医保组，除了2014年慢性肾炎、大脑中动脉脑梗塞与2015年冠心病及2016年冠心病、高血压Ⅲ及大脑中动脉脑梗塞无统计学意义，其他均具有统计学意义。2．4单病种住院费用按时间纵向比较对两组病种进行纵向比较发现，两种单病种住院费用均出现上升趋势，且医保组住院费用增长有所下降;医保组肺炎、肿瘤化学治疗疗程及大脑动脉梗塞随年度增加(P＜0．05);非医保组除肺炎其他均无统计学意义，(P＞0．05)。2．5医保组与非医保组支付定额标注与住院医疗费用比较经过分析发现，2014到2016年，医疗保险的病种支付定额未出现显著变化。虽然住院费用数据呈现正偏态分布;但是样本量较大，必须进行t检测，了解三年病种住院费用与基本医疗支付定额存在的联系。经过比较发现，肿瘤化学治疗疗程与脑动脉硬化基本医疗保险支付标准高于住院费用，(P＜0.05);冠心病、肺炎、高血压及慢性肾炎的医疗按病种支付定额低于住院费用，(P＜0.05);大脑动脉梗塞基本医疗支付高于住院费用
3讨论
3．1基本医疗刺激了医疗需求经过比较发现，医保组医疗发挥高于非医保组(P＜0.05)。由此可见，医疗保证制度的实施刺激了医疗需求。此种变化主要与以下因素相关［2］:①健康与生命较重要，医疗服务的主要目的是维护人们的生命健康，患者都希望使用较好的药物，进而增加了医疗费用。而且医疗保险制度刺激患者不断支付，导致同时间、同病种医保支付费用高于非医保。②医院与政府财力有限，因此医院内部建立了各项激励机制，导致医保病人费用高于非医保病人。3．2基本医疗保险控制了医疗费用上升的趋势经过对医保组与非医保组住院费用进行纵向比较发现，两组住院费用呈现不断增长的趋势，但与非医保组相比，医保组增长幅度有所降低。此种原因与医疗保障体系改革具有很大关系。为了提高医疗保险的覆盖率，国务院决定在城镇居民开展试点工作，提高医疗保险的覆盖率，同时控制了医疗费用上升趋势，与医疗保险制度建设目标统一［3］。3．3基本医疗保险的实施影响了医院经营管理现阶段，医院按照人均定额费用收费，按照支付额度标准预付。此种定额支付方式不能确定疾病严重程度与病情情况，同时影响了医疗服务质量。医疗保险补偿不足病种还要求医院承担一定的救治风险，增加了医院经营管理难度。从医院的实际发展情况来看，医院利润逐渐下降，医生职业吸引力减少，导致很多医院倒闭或合并。因此必须加强管理，优化服务流程，提高医务人员工作积极性。3．4控制基本医疗保险提供方费用的方式①合理控制药品费用，降低业务收入中药品比例［4］。在构成医院的各种病种收费中，药品费用占据的比例较大，因此必须控制药品费用，减少业务收入中药品比例，实现药品采购招标管理。②提高成本意识，合理核算病种。医院管理人员必须顺应医疗保险发展趋势，加强医院经营管理合理计算医院病种定价与补偿，同时了解影响住院费用的因素，利用合适的方式控制医疗费用增长。③加快医德医风建设，提高医务人员技术收入。在市场环境的影响下，医疗机构呈现出较强的商业化特点，如大处方、诱导需求等。针对此种情况，一方面，加快医德医风建设，开展道德教育，提高医护人员道德情操;另一方面，构建补偿机制，提高医务人员技术收入，体现医务人员的价值。3．5医疗保险服务需求方费用控制目前我国已经进入老龄化社会，医疗需求量不断增大，在此种形式下，必须从加强健康教育、改变就医环境及预防保健等方面操作。利用健康教育让人们养成良好的生活习惯，减少疾病的产生。同时改变就医患者的观念，引导患者合理的选择医疗服务，减少医疗设施与资源的过度应用，减少医疗费用［5］。3．6基本医疗保险方费用控制首先，改革医疗保障体制，提高医疗保障范围，实现医疗费用控制，充分体现医疗服务的公平和公正特点。现阶段国家医药卫生体制已经开始向基本医疗保障制度发展。其次，预防保健买单。医疗保证制度改革后，不包含预防保健内容，增加了医疗保险支付压力，进而引起了医疗费用增长。因此必须预防保健买单，控制医疗费用上涨。最后，制定单病种定额支付标准。单病种标准与医疗费用紧密相连，如果制定不合理，就会呈现医院收支不均衡问题，因此必须结合临床路径与单病种住院费用影响因素，构建合理的定额支付标准。
4结语
综上所述，基本医疗保险的实施对单病种住院费用产生了很大影响，影响了医院管理工作的开展，刺激了医疗需求，控制了医疗费用上涨趋势。因此必须从医疗保险方、医疗服务需求方及医疗费用提供方式等进行管理，优化医疗就诊疗程，提高临床治疗质量，促进医院的长久发展。
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［3］舒艳红．社会医疗保险中医患双方道德风险分析［J］华中科技大学，2014，3(9):56－57．
［4］夏苏建．定额结算下医保定点医院费用补偿效果分析［J］．中国医院管，2015，25(4):27－28．
第一条为建立和完善适应社会主义市场经济体制的社会保障制度，保障本市企业职工的基本医疗，有效控制不合理的医疗费支出，减轻企业负担，根据国家有关医疗制度改革的规定，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条本市行政区域内的下列企业及其职工（含退休人员），除国家另有规定的外，均应参加企业职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）：
（一）国有企业和城镇集体企业；
（二）股份制企业；
（三）外资、合资、合作企业；
（四）港澳台胞投资企业；
（五）私营企业。
城镇个体劳动者适用本暂行办法。
企业离休人员不适用本暂行办法。
第三条医疗保险坚持国家、企业、个人共同承担，医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
鼓励开展补充医疗保险、商业保险和社会救助，不断提高医疗保障水平。
第四条医疗保险由本市及各县市区人民政府统一组织实施，实行市、县两级统筹，属地管理。
本市及各县市区医疗保险行政管理部门对医疗保险实施行政管理。
本市及各县市区卫生、医药、财政、审计、价格管理、经贸等部门，依照法定职权协同做好医疗保险的管理工作。
第二章医疗保险管理机构
第五条本市及各县市区社会劳动保险机构负责医疗保险的具体工作，承担下列职责：
（一）负责医疗保险基金的收缴和管理；
（二）负责核发《企业职工基本医疗保险证》；
（三）负责审核和支付企业职工基本医疗费；
（四）同级医疗保险行政管理部门委托的其他事项。
第六条社会劳动保险机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度和医疗保险基金的支付、查询、转移程序，严格依照国家规定及时足额支付企业职工基本医疗费，并接受医疗保险行政管理、财政、审计等部门和投保者的监督。
第七条医疗保险管理经费经医疗保险行政管理部门审核，报财政部门审批后列入同级综合财政预算。
第三章医疗保险基金的收缴和管理
第八条企业职工的医疗保险费，由企业和职工个人共同缴纳。企业按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。
个体劳动者的医疗保险费，由本人按当地上年度职工平均工资的9%缴纳。
企业中的退休人员个人不缴纳医疗保险费。
医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素确定和适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。
第九条医疗保险费按月缴纳，由经办的社会劳动保险机构与参保企业签订合同，委托企业开户银行按月从其帐户中扣缴。
职工本人应缴纳的医疗保险费，由企业从其工资中代为扣缴。
个体劳动者应缴纳的医疗保险费，由本人或人直接向当地社会劳动保险机构缴纳。
第十条企业因停产、半停产或濒临破产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向当地医疗保险行政管理部门申请，经批准并与社会劳动保险机构签订缓缴合同后可以缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。缓缴期满应当如数补缴医疗保险费及利息。
第十一条依法宣告破产的企业，在清偿债务时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和退休人员10年的医疗费。退休人员的医疗费以当地上年度退休人员平均医疗费为标准计算。
企业合并、兼并、转让的，由承担其债权、债务的企业缴纳原企业欠缴的医疗保险费。
第十二条企业应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，自觉接受企业工会和职工的监督。
第十三条企业缴纳的医疗保险费支出列入企业管理费用。私营企业和个体劳动者缴纳的医疗保险费列入成本。
第十四条医疗保险费一律存入社会劳动保险机构在银行开设的企业职工基本医疗保险基金专户，实行专项储存，专款专用。
医疗保险基金及利息不计征税费。
第十五条本市及各县市区社会劳动保险机构应当为参加医疗保险的企业职工、退休人员和个体劳动者设立医疗保险个人帐户，办理《企业职工基本医疗保险证》和有关手续。
第十六条企业职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按下列规定设立和补充：
（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人帐户；
（二）从企业缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁至44周岁的职工按2%，年满45周岁的职工按3%划入医疗保险个人帐户；
（三）从企业缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入医疗保险个人帐户。
个体劳动者的医疗保险个人帐户，比照前款第（二）项规定的年龄段，分别按3%、4%、5%的比例从本人缴纳的医疗保险费中划入。
第十七条医疗保险个人帐户储存额属个人所有，累计储存，可以依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。
参加医疗保险的职工调动工作单位的，其医疗保险个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的社会劳动保险机构或者其他社会医疗保险机构。
第十八条医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹帐户。
第四章医疗保险基金的使用
第十九条企业职工、退休人员和个体劳动者从参加医疗保险的第二个月起，依照本办法规定享受医疗保险待遇。
凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起中止享受医疗保险待遇。
第二十条享受医疗保险待遇的人员在医疗机构门诊治疗或在药品经营机构购药，所需费用从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。
第二十一条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗（含紧急抢救）规定病种所需的医疗费用，分年度计算先由本人按其医疗保险个人帐户年缴费工资基数的5%支付，超过部分按下列规定负担：
（一）5000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担20%，退休人员个人负担15%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担10%，退休人员个人负担8%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（三）10000元以上至当地上年度职工平均工资四倍以下的部分，职工、个体劳动者个人负担5%，退休人员个人负担3%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（四）当地上年度职工平均工资四倍以上的部分，通过补充医疗保险、商业保险或社会救助途径解决。
前款规定的数额，以上含本数，以下不含本数。
第二十二条享受医疗保险待遇的人员在住院治疗（含紧急抢救）中，经医疗机构的主治医生同意，进行《基本医疗保险服务项目》所列的特殊检查、特殊治疗和使用抖基本医疗保险药品目录》中所列贵重药品的，所需费用由个人负担20%。
第二十三条享受医疗保险待遇的人员确需转往本行政区域以外住院治疗的，须经取得基本医疗保险服务资格的县级以上医疗机构同意，并经社会劳动保险机构审查备案，方可转往外地县级以上医疗机构住院治疗。
第二十四条职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。
因交通事故或医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
企业中的离休人员和企业职工供养直系亲属的医疗费，仍按原有规定执行。
第五章医疗保险服务
第二十五条符合下列条件的医疗机构，可以申请取得基本医疗保险服务资格：
（一）持有当地卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》；
（二）自愿遵守医疗保险服务的有关规定；
（三）具有相应的管理制度、管理人员和必要的设施、设备；
(四）自觉接受社会劳动保险机构的检查和监督。
医疗保险行政管理部门会同卫生行政主管部门对符合条件的医疗机构，核发《基本医疗保险服务资格证书》，并由社会劳动保险机构与医疗机构签订医疗保险服务合同。
第二十六条医疗机构对出具《企业职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的，在该患者缴纳30%的住院预付金后，应当及时安排住院治疗，其余部分的住院预付金由社会劳动保险机构在3日内预付。
享受医疗保险待遇的人员出院时，由医疗机构开具住院医疗费用清单，经社会劳动保险机构核定该患者自付的医疗费数额，并由本人向医疗机构交清费用后，即可出院，其余部分由社会劳动保险机构支付给医疗机构。
第二十七条医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。
医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保
险服务项目贩、《基本医疗保险住院病种目录》及《基本医疗保险药品目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，社会劳动保险机构
不予支付。
第二十八条医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗时，必须按价格管理部门规定的收费标准和药品价格收费。
第二十九条医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用专用复式处方和复式医嘱。
社会劳动保险机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查询处方、医嘱和收费清单，医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。
社会劳动保险机构、享受医疗保险待遇的人员与医疗机构之间因医疗费结算发生争议的，可以申请仲裁机构仲裁。
第三十条社会劳动保险机构对在基本医疗保险服务工作中取得显著成绩的医疗机构，可以给予奖励。对违反本办法的医疗机构，医疗保险行政管理部门、卫生行政主管部门可以视情节轻重给予警告、责令限期改正，直至取销其基本医疗保险服务资格，并可提请有关行政主管部门给予行政处罚。
第六章附则
第三十一条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市、县市区人民政府视具体情况统筹解决。
第三十二条本办法施行前的医疗费欠帐，由企业按原规定办理。
实行补充医疗保险的企业，可按本单位上年度全部职工工资总额的4%提取，其费用从职工福利费中列支。
第三十三条《基本医疗保险服务项目》、《基本医疗保险住院病种目录贩及《基本医疗保险药品目录》由**市劳动局、**市卫生局、**市物价局共同制定。
（一）试点目标
年制定政策调整方案；年实施试点新方案，基本达到覆盖城乡所有非从业居民。通过试点，探索和完善城乡居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资渠道、健全的管理体制和规范的运作机制，建立以大病统筹为主的城乡居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则
坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，坚持政府组织引导，居民个人缴费为主和政府补助、社会捐助为辅相结合，重点保障城乡居民住院和门诊大病医疗需要。坚持统筹协调，统一管理的原则，实行与城乡职工基本医疗保险相衔接，整体推进，一体化管理。纳入全县社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围
具有县城乡非农业户口并在城乡居住的不属于城乡职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生、下同）少年儿童和其他非从业城乡居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城乡居民基本医疗保险。
（四）基金构成
1家庭缴纳的医疗保险费；
2各级财政补助和社会捐助；
3基金的利息收入和增值收入；
4法律、法规规定的其他收入。
居民基本医疗保险基金不记征税、费。
（五）缴费和补助
1成年居民每人每年缴费标准为190元。其中：个人缴费120元；各级财政补助70元，包括中央财政补助40元，省级财政补助18元，县级财政补助12元。
2中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民每人每年缴费标准为90元。其中：个人缴费20元；各级财政补助70元，包括中央财政补助40元，省级财政补助18元，县级财政补助12元。
3属于低保对象的或重度残疾的中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民每人每年缴费标准为90元，个人缴费10元，各级财政补助80元，其中：由中央财政补助45元，省级财政补助21元，县级财政补助14元；其他低保人员缴费标准为190元，个人缴费38元，各级财政补助152元，其中：由中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助46元。
4持《残疾人证》丧失劳动能力的重度残疾人缴费标准为190元，个人缴费38元，各级财政补助152元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助46元。
5年满60周岁以上（含60周岁）低收入家庭老人缴费标准为190元，个人缴费60元，各级财政补助130元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助24元。
6已参加城乡职工基本医疗保险的人员可用个人账户节余资金为其家庭成员缴费；有条件的用人单位对其职工家属可给予缴费补助，补助的金额由职工单位确定。
7享受补贴的人群各项补贴不能重复享受。
国家或省调整补贴标准时，随标准进行调整。
（六）参保经办及有关规定
1县医疗保险经办中心负责组织街道社区及各乡镇劳动保障服务站进行居民参保的宣传动员、办理参保登记收费和变更等手续。县医疗保险经办中心对居民参保资料进行审核并制作居民基本医疗保险证、IC卡，由乡（镇）街道社区劳动保障服务站发给参保居民。
2低保人员由县民政部门组织办理参保手续。中小学生和少年儿童由教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保。其他居民个人到所在乡（镇）街道社区劳动保障服务站办理参保缴费手续。
3本方案实施后符合参保条件的居民1年内参保的缴费满两个月即可享受统筹基金补偿待遇；1年后参保的缴费满4个月才可享受补偿待遇。已参保居民每年一次性缴纳医疗保险费，享受待遇期限为一个统筹有效期（统筹有效期为缴费当年的4月1日至下年的3月31日居民参保后，应按时连续缴费，没有按时续缴医疗保险费的3个月内补足欠费的从补足欠费次日起恢复居民医疗保险待遇；超过3个月不足一年的补足欠费满2个月才可享受医疗保险待遇；超过一年的补足欠费满4个月才可享受医疗保险待遇。
学生以学校集体参保，从参保缴费次日零时起享受医疗保险待遇。
4符合参保条件的居民在本方案实施后未及时参保的以及参保后中断缴费的人员，办理参保手续时，应补缴本方案自实施之日起的年限费用和中断缴费期间的年限费用，最高补缴年限为3年。中断缴费期间发生医疗费用由个人承担，属于享受缴费补贴的人群，补缴费用时，应享受的补贴由个人承担。居民参保后所缴费用不予退还。
（七）医疗待遇
1参保居民在住院和门诊大病期间发生的医疗费，以及中小学生在校期间意外伤害的门诊医疗费，暂按照我县城乡职工基本医疗保险执行的《省城乡职工基本医疗保险药品目录》《省城乡职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城乡职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行，待国家相关标准出台后，按国家标准执行。
2《药品目录》中的《乙类药品费、诊疗项目目录》中的支付部分费用的诊疗项目费，首先由个人自付一定比例费用。个人自付比例为：10%余额再按本方案有关规定执行，目录外药品费和诊疗项目费由个人自付。
3参保居民住院（或门诊大病）医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。
起付线标准是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人承担的部分。具体标准为省级及省级以上医疗机构（含省肿瘤医院，下同）为900元；市级医疗机构（含市级专科医院，下同）为600元；县级及县级以下定点医疗机构为300元；中小学生住院（或门诊）起付标准统一为100元。门诊大病一个年度内只计算一次起付线标准。
最高支付限额是指参保人员在一个参保年度内规定范围内的住院（含门诊大病）医疗费总额，此限额内统筹基金按照不同比例进行补偿。成年居民最高支付限额为4万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民最高支付限额为6万元。
中小学生享受在校期间意外伤害门诊医疗待遇；中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由统筹基金支付80%
4参保居民因疾病在定点医院住院期间发生的符合规定的医疗费，起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿。具体补偿标准为：起付线以上5000元以下（含5000元）部分，省级及省级以上、市级、县级医院的补偿比例分别为35%45%55%5001元以上40000元以下（含40000元）部分，省级及以省级以上、市级、县级定点医院的补偿比例分别为45%55%65%
5中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为：
1.起付线以上5000元（含5000元）以下的部分，补偿比例为65%
2.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，补偿比例为70%
3.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，补偿比例为75%
4.30000元以上60000含60000元）以下补偿比例为80%
6参保居民在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、异体器官移植后抗排异治疗等门诊大病医疗费用，统筹基金给予一定补助。具体标准：省级及省级以上、市级、县级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为：45%50%55%
三、医疗管理
（八）医疗服务管理
本县管辖区内的县级非营利性综合医院、中医院、专科医院、乡（镇）卫生院；作为城乡居民基本医疗保险定点医院。
1城乡居民基本医疗保险住院（不含门诊大病）实行首诊和转院登记制度。参保人员按分级、定点医疗的原则，应首先持《城乡居民基本医疗保险证》及《城乡居民基本医疗保险IC卡》乡（镇）县级的定点医疗机构就诊住院。
2因病情需要转院的由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，并经县医保中心审核，方可转入上级定点医院治疗，没有办理转院登记审批手续的其发生的医疗费用不予补偿。大病门诊要在指定的定点医院治疗，门诊治疗需经医疗保险经办中心审批，否则不予补偿。
3参保居民外出时，出现急诊抢救情况，可以在就近医疗机构就诊住院，但应及时告知医疗保险经办中心，其家属凭急诊住院证明及相关材料在5个工作日（休息日、节假日顺延）内到县医疗保险经办中心备案。否则不予补偿。
4加强经办能力建设，发挥网络系统功能，实行参保、管理、服务三个同步，建立社区、乡（镇）街道、医保中心机房3级参保网络阶段管理模式。发挥乡（镇）社区劳动保障服务站的作用，配备相应专职人员设备。将居民参保工作前伸到乡（镇）社区，保证居民随时办理参保业务。
（九）费用结算
1参保居民与定点医疗机构结算住院（含门诊大病）医疗费用实行据时结算方法。参保居民就医时发生的符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂时垫付，县医疗保险经办中心于次月规定日期按有关规定结算。
2县医疗保险经办中心与各定点医疗机构结算医疗费用，按定额和均值相结合的办法结算医疗费用。县医疗保险经办中心，根据各定点医疗机构上两年的职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金支付的次均住院医疗费等因素，分别确定结算标准。
3定点医疗机构于每月底前将当月参保病人的有关情况上报县医疗保险经办中心，县医疗保险经办中心核准后，将应由统筹基金支付的医疗费的90%于月日前拨付给定点医疗机构，其余10%留作城乡居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由县医疗保险经办中心与定点医疗机构按《县城乡职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签订。
（十）基金管理与监督
1城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独管理；以收定支，收支平衡，略有结余。
2建立风险储备基金。按照居民基本医疗保险统筹基金收入5%比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金：风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%达到规模不再继续提取，风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下，不得动用，如确需要使用应由医疗保险经办中心提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报县政府批准后执行。
3县劳动保障行政部门是城乡居民基本医疗保险的主管部门，负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办中心是城乡居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等各项业务工作。
4城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
四、加强制度衔接和组织领导
1对已参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员，进城务工人员及困难企业职工（含退休人员）要从城乡居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城乡职工基本医疗保险范围，按照平稳过渡、合理衔接原则逐步过渡到城乡职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
2、统筹地区要成立以政府分管领导为组长，劳动保障、财政，卫生、民政、教育、药监，中医药、残联、老龄办等部门为成员单位的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室在劳动保障部门，具体负责组织协调和指导城乡居民基本医疗保险工作。
五、附则
一、 医疗保险政策执行情况
2018年，我院共收住病人2624人次，其中城镇职工52人次，城镇居民15人次，乡村居民2375人次，自费病人182人次。
城镇职工门诊医保补偿207人次，报销医保门诊费用17459.39元。城镇职工医保住院52人，住院总费用：216297.99元；报销金额：129723.02元，实际补偿比：59.97%；人均住院费用：4159.57元；人均补偿金额：2494.67元；
城镇居民医保住院15人，住院总费用：53358.16元；报销金额：30707.85元，实际补偿比：57.55%；人均住院费用：3557.21元；人均补偿金额：2047.19元；
乡村居民住院2375人次，住院总费用：7835518.65元，补偿金额：4488757.22元；实际补偿比：57.30；人均住院费用：3299.16元；人均补偿金额：1890.00元。
我院地处农村，乡村居民病人占我院住院病人90%，因此主要将我院乡村居民病人费用情况汇报如下：
类别
住院费用总额
其中医疗费
其中药品费
药品费占总住院费用比例
医疗费总额
其中检查检验费用
检查检验费用占总医疗费比例
药品费总额
其中自费药品费
自费药品费占总药品费比例
乡村居民
2018年运行情况与2017年同期比各项指标增幅情况
项目
补偿人数
费用总金额
补偿金额
次均费用
人均住院天数
实际补偿比例
2017年
2018年
增加+－
增长率
二、医疗保险费用总额预付控制情况
我院城乡居民核定总额预付年度总额为：xx元，即月核定金额为：xx元；实际补偿金额为：xx元，超支xx%；核定次均费用为：xx元，实际次均费用为：xx元，超支xx%；
城镇居民核定年总额预付为：xx元，全年总额为：xx元，实际补偿金额：xx元，未超出核定金额。次均费用：xx元，实际实均为xx元，超支xx%；
通过以上数字可以看到，我院2018年基本医疗保险住院人次，住院费用总额、补偿金额、次均费用等均有不同程度的增长，针对这一情况，主要原因为：
1、我院地处农村，周边村民多选择就近就医；
2、我院为中风偏瘫专科性医院，住院病人多为中老年人，发病急，病程长，疗效慢；
3、病人自费率较高，实际补偿比较低，部分病人未感受到基本医疗保险的实惠性；
4、今年病人增长快，新购置动态心电图等仪器设备，检查能力提升，病人检查项目多，造成费用增长快；
五、整改措施
1、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
2、再次提高病人入院指征，对部分病人，劝其到上级或基层医疗机构就诊；减少基金压力；
一、城乡居民基本医疗保险整合的意义
（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性
新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。
（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量
整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。
二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响
城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。
城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。
目录对应前（见表1）：
目录对应后（见表2）：
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。
三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合
（一）程序改造
医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。
（二）工作模式
整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。
（三）政策宣传
医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。
（四）滞留病人报销
城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。方案如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。
（五）基金管理
医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。
四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施
（一）加强监督，纳入绩效考核
医院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。
（二）规范诊疗行为，净化就医环境
医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。
（三）采取切实措施，控制药品使用
成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。
（四）加强一次性耗材使用管理
医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。
（五）加强临床路径管理，规范诊疗
临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。
（六）加强成本核算，推行病种管理
医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。
（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系
第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障我市城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民在保险期限内因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止娃妮发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民个人缴费相结合，以住院医疗统筹为主的社会医疗保险制度。
第三条城镇居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的具有本市户籍的居民，包括:未成年人(未满十八周岁的居民以及十八周岁以上的中学生)，十八周岁及以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。
第四条城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人帐户。城镇居民基本医疗保险基金实行独立核算。
第五条韶关市劳动和社会保障行政王管部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险工作的实施。财政、卫生、教育、民政、残联、公安等有关部门要积极协作，密切配合3共同努力，确保城镇居民基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
第六条韶关市社会保险基金管理中心及其分支机构负责城镇居民基本医疗保险基金征收，韶关市医疗保险服务管理中心及其分支机构负责城镇居民基本医疗保险待遇支付和管理工作。街道(乡镇)劳动和社会保障事务所负责具体办理辖区内城镇居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作。我市对所辖县(市、区)的城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，即统一缴费标准，统一待遇计发标准，基金实行全市统一管理，分级核算。
第二章医疗保险基金的筹集和管理
第七条城镇居民基本医疗保险基金的组成:
(一)参保人员个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；
(二)各级财政补助；
(三)利息收入；
(四)社会捐赠；
(五)其他合法收入。
第八条城镇居民参加基本医疗保险p以家庭缴费为主，各级财政给予适当补助。
城镇居民基本医疗保险费征收标准:为每人每年172元(其中个人120元)。
财政按人均每年不低于50元的标准给予补助，其中中央财政按实际参保人数人均每年2元标准给予补助;省财政按实际参保人数人均每年35元标准给予补助;市级财政按人均每年6元标准给予补助；县（市）区、镇(街道)按人均每年9元给予补助。
对于低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人，其基本医疗保险费家庭缴费部分在省级财政补助后的差额由市、县(区)两级财政和当地城乡基本医疗救助金给予全额补助。
第九条大中专及技校学生以学校为单位缴费其他居民符合参保条件的家庭成员以家庭为单位全员缴费。
有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险可以给予补助，单位补助资金在成本列支。
第十条财政补助资金按实际缴费人数于每年的6月30日之前划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十一条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。每年7月l日至次年6月30日为一个医疗保险年度。办理参保或续保手续时间为每年4月1日至5月31日，并缴纳下一年度基本医疗保险费，在保险年度内享受相应的医疗保险待遇。
大中专及技工学校新入学学生，每年9月办理参保手续，征收当年度基本医疗保险费。
未在规定时间内办理参保手续的，只能于下一年度办理参保、缴费手续。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十二条城镇居民首次参保时，由劳动保障部门为其制发社会保障卡，作为城镇参保居民办理续保、就医、结算医疗费用的专用凭证。
第十三条街道(乡镇)社区劳动保障事务所应设立医疗保险服务网点，具体负责办理辖区内居民参保资格认证、协助参保登记、申报缴费手续和业务咨询等工作。
第十四条城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税、费。
第十五条社会保险经办机构应建立城镇居民基本医疗保险费专用帐户，并定期划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十六条城镇居民基本医疗保险费缴费标准和医疗待遇标准随着社会经济发展和基本医疗保险基金运作状况适时调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市政府批准后实施。
第十七条城镇居民基本医疗保险费纳入居民基本医疗
基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理?任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。
第三章医疗保险待遇保险
第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金的支付范围，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行:
(一)参保居民患病到定点医疗机构住院或紧急抢救所发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《广东省城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等管理办法所规定的，起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付比例以后的费用。
(二)经医疗保险经办机构批准，因门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围：
1、因病情需要，在医疗机构急诊抢救并在观察室留院观察进行的医疗;
2、因恶性肿瘤或重症尿毒症，在认可的定点医疗机构门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗;
3、经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。
第十九条城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为:省级医院1500元，三级医院800元，二级医院500元(县二级专科医院400元)，一级医院300元，中省一级及以下医院200元。
第二十条城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为:缴费一年以内的20000元，连续缴费两年以上的30000元，最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第二十一条参保居民住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例见下表:
住院费用
缴费年限统筹基金支付比例%
三级医院二级医院其他医疗机构
一年以下405055
一年以上455560
第二十二条城镇居民市外就医的医疗费用，个人先自付10%(学生因转学或升学在保险期限内在外地就医发生的医疗费用除外)，余下部分按有关规定支付。
第二十三条统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额由市劳动和社会保障行政部门根据本市经济发展状况及基金运行情况，提出调整方案，经省劳动保障厅行政部门审核后，报市人民政府批准后执行。
第二十四条为了提高城镇居民基本医疗保险保障能力，减轻参保人员的负担，应建立补充医疗保险，具体办法适时制定。
第四章医疗保险的管理和基金监督
第二十五条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理办法参照《韶关市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行。
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，按省、市规定的城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准等执行。对于儿科类用药范围由医疗保险行政主管部门会同有关部门另行制定。
第二十七条医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用的结算参照《韶关市城镇职工基本医疗保险结算管理暂行办法》和有关规定执行。成年人和未成年人住院医疗费用采取不同的定额结算标准进行结算。
第二十八条城镇居民市外转诊和异地就医管理参照《城镇职工基本医疗保险转诊转院及异地就医管理办法》执行。
第二十九条韶关市社会保险基金监督委员会是城镇居民住院基本医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。
第三十条审计机关依法对统筹基金收支情况进行审计监督。医疗保险经办机构根据国家和省的有关规定，建立健全统筹基金的财务、会计、统计和内部审计等管理制度。
