时间：2023-09-19 18:49:13
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医疗护理试点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
［摘要］在深入了解长期护理保险制度构架与相关政策的基础上，通过调查山东省青岛市、济南市、日照市、潍坊市长期护理保险试点的实施现状，综合调查问卷数据和相关单位走访实录的信息，从制度、护理机构、护理人才等更深层次剖析各地试点中其存在的不足和面临的问题，并从多个方面提出实现完善长期护理保险制度的对策建议，以应对日益严重的老龄化问题。
［关键词］长期护理保险;实施现状;对策建议
1引言
随着我国老龄化进程的加快，失能与半失能老年人长期护理服务需求的增长与家族小型化、长期护理成本上升所形成的供需矛盾，已逐步从纯粹的家族问题转化为社会问题。据2016年10月《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》报告显示，我国有18.3%的老年人处于失能、半失能状态，总数达4063万人。2017年4月山东省政府公布《关于试行职工长期护理保险制度的意见》，计划用3年时间在全省建立长期护理保险制度。然而，目前山东省各地正在试点的长期护理保险，既不是一个独立的社会保险险种或制度，其资金来源、支付范围、保障程度和服务内容等都存在一定局限性，进一步的制度构建、机制改进、功能完善和政策优化都存在较大的提升空间。为此，本课题组对山东省内的青岛市、济南市、日照市、潍坊市长期护理保险试点运行的情况进行实地走访和调查，比较分析不同地市采用的不同方式和取得的效果，发现问题，总结经验，提出建议，期望为促进山东省长期护理事业的发展尽一份绵薄之力。
2山东省长期护理保险试点运行的现状
目前，山东省正在试点的长期护理，并没有一个全省统一的体制框架，均是根据试点地市的财政、医保、养老和人口等方面的实际情况进行制度设计与政策制定，该制度的最大特点，是护理保险与基本医疗保险制度相对分离。首先，护理保险制度单独构建。根据服务对象的特殊性，把护理保险制度作为对基本医疗保险制度的延伸和拓展，进行了独立的制度架构设计，使其既源于基本医疗保险制度，又不同于传统的基本医疗保险制度。其次，资金单独管理。护理保险资金按一定标准从基本医保单独划拨，独立建账，单独监管。最后，保障内容相对独立。不同于基本医疗保险以保障住院治疗为主，护理保险制度重点保障失能、半失能老人的医疗护理需求。［1］目前，以基本医疗参保人为保障对象，但各市覆盖范围稍有差异。青岛的制度覆盖了参加城乡基本医疗保险的全体参保人，总量约810万人。济南、东营、潍坊、日照、聊城则将参保基本医疗保险的城镇职工和离退休人员全部纳入覆盖范围。济南、日照、潍坊的覆盖人群分别超180万人、41万人和167万人。长期护理保险制度取得了一定成效。从多地调查问卷的统计结果来看，接受过长期护理保险服务的用户，基本满意的比例超过80%。有效缓解“住院难、看病贵”压力，减轻失能患者及其家庭的负担。切实保障了失能、半失能人员的护理权益，满意度较高。另外，长期护理保险制度缓解了失能患者“社会性住院”问题的同时，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的制度设计初衷。［2］以青岛市为例，截至2018年7月，享受长期护理服务的失能失智人员累计近6万人，平均护理天数达到每人822天，每天人均费用77.6元，人均个人负担为8.3元。青岛市累计护理保险基金支出15亿元，累计购买了2500多万个住院床日的护理服务，同额的资金，只能购买二、三级医院普通住院170多万个住院床日。这样的制度安排，使有限的医保基金最大限度地保障城乡失能人员医疗护理需求，促进医疗、养老、家政服务的综合利用。长期护理保险在提供基本的医疗护理服务的基础上逐步增加了生活照护服务。青岛市要求护理服务机构，统筹考虑失能失智人员照护需要，统筹配置照护资源，为参保人提供及时的、连续的、整合式的医疗服务、长期护理、生活照料、功能维护、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等照护服务，而不是割裂的。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。鉴于家庭生活照料的实际，在开展照护服务时，具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定，超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用，由参保人个人负担。不申请生活照料服务的参保人，享受医疗护理服务待遇的同时，护士每周上门1次，医生每月上门1次，以便及时了解掌握其情况。可见，护理保险制度的实施，不仅满足了失能老人医疗护理需求，又解决了以往在住院治疗方式中发生过度医疗的问题，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的效果。
3山东省长期护理保险试点过程中遇到的问题
首先，地区试点目前仍处于一个长期护理保险试点的初级阶段，因此采取比较保守、稳健的政策，没有进行广泛的宣传。由于大部分试点地区的服务范围只针对职工，因此服务范围较小。职工占居民比重偏小，因此长护保险目前覆盖范围仍偏小。长期护理保险在2018年之前并未将生活照料纳入长期护理保险范围，所以主要的服务对象就是重度失能人口，相对来说占老年人口比例较低。另外，城镇与乡村的覆盖范围矛盾，山东省农村人口多且居住分散，失能半失能人口近八成分布在农村;而护理机构大多在城镇，存在因距离较远而放弃机构护理的问题。其次，筹资渠道不稳定，险种独立存在困难。长期护理保险的周期较长，用度较大，资金的筹集和供给是约束该项制度成长的一大阻碍。山东省的长期护理保险试点的实践中，80%以上的资金依赖医保统筹基金划拨，渠道过于单一。但随着老龄化进程的加剧和国民生活水平提高带来的护理费用增加，该项资金无法满足日益增加的失能和半失能人群的需求，加之税收优惠政策的严重滞后，政府的财政压力会越来越大。另外，不仅城镇职工和城镇居民医疗保险的缴费方式、比例存在较大差异，单就已经实现城乡并轨的城镇居民医疗保险而言，因职业不同和城乡差距，缴费方式、比例和补贴标准也存在较大差异，也会对资金的使用效率和地区间发展不平衡起负面作用。与此同时，现在不少地方每年用于为老年人发放体检费、过节费、高龄补贴、失能补贴以及对养老机构发放的床位建设补贴、运营补贴等“撒芝麻盐”的资金，已远远超出可用于建立城乡居民照护保险所需的投入。［3］虽说长护险成为一个独立的险种是很有必要的，但是由于个人支付较多，再通过提高社保费用来使长护险独立出来的方式还有待商榷。最后，目前长期护理体系的发展模式是以政府为主导，护理机构数量虽呈逐年上升趋势，但优质的护理服务机构数量较少，服务供给体系及需求评估体系也有待进一步完善，而发展商业长期护理保险市场的基础较为薄弱。一是机构护理水平参差不齐，需求与供给不匹配。一床难求与床位闲置的现象同时并存。投入多、口碑好的养老机构门庭若市;条件差、位置偏的养老机构无人问津。价格便宜，服务态度好的公立养老院床位吃紧;高端养老机构，床位富余，但家庭又难以负担得起。二是数据共享机制不完善。医疗机构、养老机构、护理机构之间的数据互不相通，病例及相关信息不连贯，不利于评审后续重复评审。三是存在恶性竞争现象。在长期护理保险试点阶段，存在护理机构进行恶意竞争，故意压低对所被护理人的收费，以此来吸引更多人群，抢占更多的市场份额的现象。一方面，会使护理机构降低经济效益;另一方面，会影响长期护理保险产业的良性发展。四是山东省各护理机构普遍存在着专业护理人员短缺、护理人员年龄较大(大多在40岁以上)等问题，高素质护理人员的缺乏限制了我国长期护理保险的发展。
4完善山东省长期护理保险的对策建议
第一，增加资金投入。现阶段长期护理保险资金来源依附于医疗保险基金，但这种较强的依附性很容易受到人口老龄化影响而缺乏可持续性。所以，长期来看，在加大财政和社会保障等多方面的投入的基础上，需要建立一套独立的筹资机制，为居家护理制度筹集持续可靠的资金。根据我国现状，可以参考已经实行的医疗保险制度，采取城乡居民每年固定缴费，城镇职工按每月工资以一定比例进行缴费，同时企业和政府提供一定比例的资金费用补助。除此之外，还可以从社会其他基金比如福彩公益金划拨一定比例资金作为护理基金，并大力倡导社会企业、个人捐赠。第二，培育和完善护理服务市场，实现护理服务社会化。中国老龄化逐渐加重，但与之相匹配的老年人养护体制并没有完全建立。以青岛为例，目前青岛市长期护理定点服务机构接近700家，但其中95%的机构为民办机构，公办机构仅占5%。养老机构数量不足，供不应需。因此，在推广长期护理保险的同时，要注重护理服务市场的建设，鼓励民办机构和公办机构同发展。对于一些大型连锁的民办护理机构给予支持和推广;对于公办的护理机构，注重质量和档次，追求高品质鼓励，打造成市区护理品牌的模范，做到以点带面普遍推动护理市场的发展，逐步实现护理服务社会化。第三，打通政策壁垒，大力培养多层次的护理服务人才。在实地调研中我们发现，多数受访者对于护理机构不信任、对于护理人员的专业水平或责任心不放心，还担心护理人员不具备相关的技术和知识。面对这一问题，政府部门首先应该出台相关政策，加强护理机构和人员的职业培训，对长期护理市场的准入进行严格监管，提升服务质量。其次，政府应当建立完善的护理机构分级机制，对护理人员进行逐级补贴。提高职业待遇，积极改善养老服务的工作环境，吸引更多人从事护理行业。最后，各地方应逐步放开户籍限制，对外来从业人员进行培训，不断引进年轻的护理人员。还应鼓励高校开设护理相关专业，培育大批高素质的专业人才。在政府相关部门和护理机构企业相互配合不断努力下，一定可以使长期护理服务人员走上年轻化、专业化、高素质的道路。
“医养”模式旨在解决养老所面临的“养老的不治病，治病的不养老”等诸多尴尬。记者从珠海市卫计局了解到，珠海其实也开展“医养”模式试点工作，目前运作情况良好。
老年医疗资源不足
据介绍，珠海现有老年人社会福利机构24家，实际床位3335张，这也意味着每千名户籍老人拥有的实际床位数仅为27.2张。不仅如此，珠海老年医疗资源严重不足，全市没有一家老年医院，只在几所综合医院开设老年病门诊或老年特色门诊。
据农工党珠海市委会介绍，珠海目前老年患者人均住院费用远远超过非老年患者人均住院费用，但医保及新农合政策主要是按病种制定报销制度，并未针对老年人这一年龄段的特殊群体制定报销比例。
同时，由于医保住院报销政策要求配套队伍及设施条件甚高，导致绝大多数养老机构难以承担相应成本而无法提供老人住院医保待遇，再加上老人长期医疗照护成本费用较大，致使老人及其家庭难以承受。
专业医护人员缺乏
除了上述情况外，专业医护人员缺乏也制约了珠海养老产业的发展。据农工党珠海市委会称，珠海妇联家政服务公司以及其它保姆服务中心等调查显示，在所有家政服务项目中，老年人护理特别是失能老人护理工作很少人愿意做，其流失率达到50%以上，甚至有些机构达到60%-70%。即便是从事老年人护理的人员，也绝大多数属于文化层次以及专业知识较低的人员，能提供的也只是打扫、做饭等基本家政服务，难以胜任养老的真正需求。
记者获悉，虽然目前一些高职院校有开设养老等相应的课程，但采用的教材偏重于理论且无统一标准，任职养老服务专业的教师也大多缺乏职业教育所必需的行业工作经历和素质。
目前，珠海绝大多数家庭都是以自我保障和家庭保障为基础的传统养老模式。而珠海现在的社区养老服务覆盖率非常低，很多服务在很大程度上只能依靠义工，不仅服务能力亟待提高，而且由于服务设施配备不全，功能尚不完善，使得能受惠的老年人群数量极其有限。
发展具有珠海特色的“医养”模式
去年11月，国家向有关部门转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。农工党珠海市委会认为，珠海应借助这一契机，发展具有珠海特色的“医养”模式推动养老产业发展。
其表示，“医养”结合的模式包括了“整合照料”、“联合运行”、“支撑辐射”等多个模式。比如“整合照料”模式，即由单一机构提供医养结合服务，既有配建医疗机构或卫生室的养老机构，也有具备养老功能、开展老年护理的医疗机构。
而“联合运行”模式则是指养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制，由综合性医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。“支撑辐射”模式则是社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作，为居家社区老年人提供健康服务。
农工党珠海市委会相关人士表示，珠海养老现在面临最大的问题之一，就是“养老的不治病，治病的不养老”。“现有养老机构难以提供相应的医疗服务，而我们珠海很多民营医疗机构以及社区卫生服务中心‘吃不饱’，不仅处于亏损状态，医护人员工资待遇也低。”该人士表示，珠海可以基于上述矛盾将两者结合，开展相应的养老“医养”模式。
其建议称，珠海应尽快制定引导民营医院、基层医疗机构，甚至是公立医院进入养老服务业的政策和措施，同时制定相应的激励机制，并在一些养老机构设立医保定点。
去年4月，中国老基会浩天健康医疗专委会设立华南颐养专区，覆盖广东、广西和海南，基地则设在珠海。中国老基会浩天健康医疗专委会副主任陈泳桦透露，今年，他们将协助申报国家医疗设备扶助，解决医疗机构因为资金问题而无法更换或新购必需的医疗设备的问题。同时，将推动建设大型的医疗养老基地，实行家庭性养老、家族性养老等。
试点医疗机构入住率近半
养老的“医养”模式，珠海是否也会开展呢？昨日，记者从市卫计局了解到，其实“医养”模式的养老方式已经在珠海开展试点，一家为公立医院，另一家则为民营医疗机构。
据市卫计局介绍，上述开展试点的医疗机构分别为市第五人民医院以及慈安护老中心。从目前的情况看，两家医疗机构在养老方面运作较为良好。
据珠海市第五人民医院负责人介绍，由于平沙镇福利院运作情况不太好，再加上无人愿意接管等原因，作为区属二级综合医院的珠海市第五人民医院根据政府要求在2014年接管该福利院，由此开始了养老“医养”模式的试点。
记者获悉，该院托管该养老院后，其医护人员采取轮班制进驻养老院，不仅如此，还有专职护士长期进驻其中，专业医护人员看护再加上对养老院硬软件方面的提升，从而提升了养老院的服务质量和水平。
同时，养老院的老人如果涉及看病等问题，轻症可直接在养老院就诊，同时医院也可以派专车或者救护车接送老人到医院就诊，并在就诊过程当中开设绿色通道方便老人就诊。而当老人出现严重疾病时，医院可马上启动转诊程序，通过120急救系统直接将老人转诊至上级医院。这样一方面解决了“养老的不治病，治病的不养老”的尴尬，同时也大大缩短了养老院老人就诊的时间。
备受各方关注的《福建省老年人权益保障条例》22日经省十二届人大五次会议表决通过，将于今年3月1日起施行。条例共8章，72条，在家庭保障、社会保障和社会优待、养老服务、宜居环境、参与社会发展、法律责任等方面对老年人权益保障作出了规定。
此次通过的条例是我省1990年通过的《福建省老年人保护条例》的升级版。省人大常委会法工委有关人士表示，条例将积极老龄化理念贯穿始终，并建立了我省特色养老服务体系，总结了近年来我省的实践经验，加强主要制度的顶层设计，将我省成熟的、具有普遍意义的做法上升为法规规定。
对于许多独生子女而言，父母年迈生病时，在照料的时间上是个大难题。条例对独生子女家庭老年人实行特殊照顾制度，规定独生子女的父母年满六十周岁，患病住院治疗期间，用人单位应当支持其子女进行护理照料，并给予每年累计不超过十天的护理时间，护理期间工资福利待遇不变。并规定，县级以上地方人民政府应当对独生子女伤残死亡家庭的老年人发放特别扶助金，并根据经济社会发展适时予以调整。政府投资的养老机构应当优先收住独生子女伤残死亡家庭的老年人。
为了使上述规定更具操作性，条例设置了相应的法律责任，规定有关机构或组织不支付独生子女护理期间享有工资福利待遇的，由人社或有关部门责令限期给付。
省人社厅相关负责人表示，如果用人单位违反该规定，根据《劳动保障监察条例》，可对该单位处以2000元以上2万元以下罚款。同时，根据《福建省用人单位工资支付行为守信激励和失信惩戒暂行规定》，违法的用人单位将会被列为工资支付行为失信单位，该单位将被重点监管。严重失信的用人单位，会纳入人社部门、行业主管部门拖欠工资的黑名单，其在招投标、市场准入、融资授信等方面都会受到约束。
养老和医疗是老年人最为关注、迫切需要解决和予以保障的问题。条例首次提出设立长期照护保险制度，有望在一定程度上缓解现实生活中久病床前无孝子的现象，这是我省社会保障方面一项制度创新。
条例规定，建立完善老年护理筹资、评估、支付、服务、监管体系，推进建立长期照护保险制度，健全完善护理制度，满足老年人长期照料护理需求;基层医疗机构应当为老年人提供包括签约式服务、上门巡诊以及设立家庭病床等多样化的健康服务。
省民政厅有关负责人表示，民政厅将积极配合省人社厅等有关部门在条件较为成熟的地区先行先试，试点开展长期照护保险制度。在试点地区建立老年人照护需求评估体系，开展失能老年人全面摸底，建立失能老年人照护服务补贴制度，探索建立长期照护的保障范围、参保缴费、待遇支付、护理需求评估和等级评定标准、服务规范和运行机制等政策体系，形成可复制、可推广的经验做法，并适时向全省推广。
力争看病不难、不贵
社会保障是保障老年人生活、医疗基本权益的重要制度，条例一是明确扩大基本养老保险和基本医疗保险覆盖面，做到扩面、提标二是明确对特殊老人群体的托底保障。
条例规定，县级以上地方人民政府健全职工基本养老保险制度和城乡居民养老保险等制度，不断扩大覆盖面，依法保障老年人的基本生活;县级以上地方人民政府建立健全职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险等制度，依法保障老年人的基本医疗需求;逐步扩大老年人基本医疗保险支付范围，完善社区用药政策，满足老年人常见病、慢性疾病的基本用药需求，并将其纳入基本医疗保险结算。
养老保险是老年人养老的重要补充，也是一些发达国家养老的模式和趋势。有鉴于此，条例鼓励政府、企事业单位、家庭为老年人办理补充养老保险、补充医疗保险以及购买意外伤害保险或者对保险费给予适当补贴。
条例还提出，建立与经济社会发展水平相适应的老年津贴制度，对八十周岁以上高龄老人发放高龄津贴，对老年人提供公共交通出行免费或者直接补贴等。这是增进老年人福祉、让广大老年人共享改革开放和经济社会发展成果的制度设计。
推动在家门口养老
居家养老是养老的主要模式，根据有关调研，选择居家养老的老年人占80%以上，但目前居家养老社会服务组织发展相对滞后，存在服务供求对接不及时、服务项目少、质量不高等问题。条例遵循政府主导、社会参与、全民行动的原则，提出大力发展居家社区养老服务，推进居家社区养老服务全覆盖，方便老年人在家门口取得多样化的社区养老服务。
条例提出，加快推动社区养老服务全覆盖，在社区统筹设立居家养老服务照料中心、小型社区养老院，创新居家社区养老服务模式，支持社会力量兴办或公建民营居家养老服务照料中心。
同时条例规定，农村集体经济组织可以利用集体所有的房屋，为村民提供就近养老服务，加快农村幸福院和农村医疗点建设，并将农村集体经济、农村土地流转等收益的一定比例用于本村老年人的养老支出。
向啃老说不
老年人养老以居家为主，家庭保障对老年人晚年幸福有着重要意义。条例强化了家庭在老年人权益保障中的基础地位，保障老年人家庭生活方面基本权利。
一是明确赡养义务。 赡养人看望问候是老年人最渴求的亲情慰藉，针对目前存在赡养人较长时间不看望老人的现象，条例督促实现常回家看看，规定赡养人对入住养老机构或者与其分开居住的老年人，应当经常探望;对较长时间未探望老年人的，赡养人所在的工作单位、村(居)民委员会或者养老机构应当督促其探望。
二是明确老年人人身、婚姻、财产和住房的权益，特别强调老年人有权拒绝啃老。条例规定，子女或者亲属不得干涉老年人离婚、再婚以及婚后的生活;老年人对本人的财产，依法享有占有、使用、收益、处置的权利，子女或者其他亲属不得干涉;有独立生活能力的成年子女或者其他亲属违背老年人意愿，要求老年人经济资助的，老年人有权拒绝。
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此次通过的条例是我省1990年通过的《福建省老年人保护条例》的升级版。省人大常委会法工委有关人士表示，条例将积极老龄化理念贯穿始终，并建立了我省特色养老服务体系，总结了近年来我省的实践经验，加强主要制度的顶层设计，将我省成熟的、具有普遍意义的做法上升为法规规定。
对于许多独生子女而言，父母年迈生病时，在照料的时间上是个大难题。条例对独生子女家庭老年人实行特殊照顾制度，规定独生子女的父母年满六十周岁，患病住院治疗期间，用人单位应当支持其子女进行护理照料，并给予每年累计不超过十天的护理时间，护理期间工资福利待遇不变。并规定，县级以上地方人民政府应当对独生子女伤残死亡家庭的老年人发放特别扶助金，并根据经济社会发展适时予以调整。政府投资的养老机构应当优先收住独生子女伤残死亡家庭的老年人。
为了使上述规定更具操作性，条例设置了相应的法律责任，规定有关机构或组织不支付独生子女护理期间享有工资福利待遇的，由人社或有关部门责令限期给付。
省人社厅相关负责人表示，如果用人单位违反该规定，根据《劳动保障监察条例》，可对该单位处以2000元以上2万元以下罚款。同时，根据《福建省用人单位工资支付行为守信激励和失信惩戒暂行规定》，违法的用人单位将会被列为工资支付行为失信单位，该单位将被重点监管。严重失信的用人单位，会纳入人社部门、行业主管部门拖欠工资的黑名单，其在招投标、市场准入、融资授信等方面都会受到约束。
养老和医疗是老年人最为关注、迫切需要解决和予以保障的问题。条例首次提出设立长期照护保险制度，有望在一定程度上缓解现实生活中久病床前无孝子的现象，这是我省社会保障方面一项制度创新。
条例规定，建立完善老年护理筹资、评估、支付、服务、监管体系，推进建立长期照护保险制度，健全完善护理制度，满足老年人长期照料护理需求;基层医疗机构应当为老年人提供包括签约式服务、上门巡诊以及设立家庭病床等多样化的健康服务。
省民政厅有关负责人表示，民政厅将积极配合省人社厅等有关部门在条件较为成熟的地区先行先试，试点开展长期照护保险制度。在试点地区建立老年人照护需求评估体系，开展失能老年人全面摸底，建立失能老年人照护服务补贴制度，探索建立长期照护的保障范围、参保缴费、待遇支付、护理需求评估和等级评定标准、服务规范和运行机制等政策体系，形成可复制、可推广的经验做法，并适时向全省推广。
力争看病不难、不贵
社会保障是保障老年人生活、医疗基本权益的重要制度，条例一是明确扩大基本养老保险和基本医疗保险覆盖面，做到扩面、提标二是明确对特殊老人群体的托底保障。
条例规定，县级以上地方人民政府健全职工基本养老保险制度和城乡居民养老保险等制度，不断扩大覆盖面，依法保障老年人的基本生活;县级以上地方人民政府建立健全职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险等制度，依法保障老年人的基本医疗需求;逐步扩大老年人基本医疗保险支付范围，完善社区用药政策，满足老年人常见病、慢性疾病的基本用药需求，并将其纳入基本医疗保险结算。
养老保险是老年人养老的重要补充，也是一些发达国家养老的模式和趋势。有鉴于此，条例鼓励政府、企事业单位、家庭为老年人办理补充养老保险、补充医疗保险以及购买意外伤害保险或者对保险费给予适当补贴。
条例还提出，建立与经济社会发展水平相适应的老年津贴制度，对八十周岁以上高龄老人发放高龄津贴，对老年人提供公共交通出行免费或者直接补贴等。这是增进老年人福祉、让广大老年人共享改革开放和经济社会发展成果的制度设计。
推动在家门口养老
居家养老是养老的主要模式，根据有关调研，选择居家养老的老年人占80%以上，但目前居家养老社会服务组织发展相对滞后，存在服务供求对接不及时、服务项目少、质量不高等问题。条例遵循政府主导、社会参与、全民行动的原则，提出大力发展居家社区养老服务，推进居家社区养老服务全覆盖，方便老年人在家门口取得多样化的社区养老服务。
条例提出，加快推动社区养老服务全覆盖，在社区统筹设立居家养老服务照料中心、小型社区养老院，创新居家社区养老服务模式，支持社会力量兴办或公建民营居家养老服务照料中心。
同时条例规定，农村集体经济组织可以利用集体所有的房屋，为村民提供就近养老服务，加快农村幸福院和农村医疗点建设，并将农村集体经济、农村土地流转等收益的一定比例用于本村老年人的养老支出。
向啃老说不
老年人养老以居家为主，家庭保障对老年人晚年幸福有着重要意义。条例强化了家庭在老年人权益保障中的基础地位，保障老年人家庭生活方面基本权利。
[关键词]人口老龄化；长期护理保险制度；分析；启示
[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189
1引言
截至2015年年底，我国60岁以上老年人口已超22亿，高龄老人和失能老人数量也在大幅增长，其中失能和半失能人数超过4000万，需要被长期照料、看护。失能老年人的护理问题，既关系到老年人的生命尊严和生活质量，又关系到传统文化传承和社会的和谐稳定，需要国家和全社会高度重视。由于家庭结构小型化，人口流动和妇女就业比例扩大，通过家庭成员抚养来解决失能老人护理的传统方式已经难以为继。据有关部门统计，我国城乡老年空巢家庭超过50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至达到70%。随着第一代独生子女进入老年，老年空巢家庭将进一步增多。“四二一”家庭模式的普遍化使得中年人要承担照顾老年和幼年儿女的双重责任，压力巨大。因而，通过构建护理保险制度来应对“未富先老”的挑战就显得越发重要。本文通过分析国外长期护理保险制度的经验，以期对我国在探索试点阶段有所启示。
2长期护理保险概述
长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。[1]分为商业保险和社会保险两种存在模式。
3国外长期护理保险制度
31美国
美国的长期护理保险为商业保险模式，产生于20世纪70年代，任何年龄段的人都可以自愿购买长期护理保险，但以老年人为主，且健康状况差的人一般不能投保。被保险人在任何地方（除医院急病治疗部分外）因接受各种个人护理服务而发生的护理费用，都可以得到保险赔偿。保险费率是以投保时被保险人的年龄为标准计算的，按照均衡保费的方式收取。对于老年人和低收入家庭，保费分别有老年医疗辅助计划（Medicare）和低收入家庭医疗补助计划的支持（Medicaid），[2]减轻了消费者的个人负担。投保人可以个人购买长期护理保险，也可以单位团体购买，即由雇主为雇员购买。保险项目包括护理机构护理、社区护理和家庭护理，鼓励居家护理，给予选择在家庭的环境下接受护理服务的被保险者更多的福利。同r可以使被护理的老年人得到更好的精神慰藉，减轻被护理者家属的精神负担和经济负担，有利于节省社会护理服务资源以及提高护理机构的利用效率。但保险项目规定了给付期和每天的最高支付限额，并且通常有一个几十天的等待期。保险金的给付以现金给付为主，充分考虑到通货膨胀的因素，执行“通货膨胀保护”条款；此外，辅以“管理式看护”给付，避免道德风险。总体来说，美国的长期护理保险主要是面向高收入人群，低收入人群虽有低收入家庭医疗补助计划，但还是难以承受商业护理保险，所以，其覆盖面较窄。
32德国
德国的长期护理保险是先有立法后有制度实施。1994年颁布了《护理保险法》，1995年1月1日正式生效。此后在实施过程中，于2007年10月出台《护理保险结构性继续发展法》，[3]进一步完善护理保险制度。保险模式采取“护理保险跟随医疗保险”的原则，强制参加保险，同时要求购买商业保险的人至少参加一项护理保险，使得近90%的德国人口被德国社会长期护理保险计划覆盖，同时，有约9%的人购买了商业长期护理保险，体现了德国长期护理保险的广覆盖性。
其保费采取的固定保费制，与收入无关，给付方式为现收现付制，提供货币形式或实物形式的给付，不以被保险人的需求为导向，是事先规定好的。保费根据不同人群采取不同的支付方式，保费的缴纳和给付的形式，体现了社会互助原则和人性化原则，体现了社会保险的制度内互济原则，具有鲜明的收入再分配功能，有利于维护社会公平。
保险项目包括家庭护理和住院护理，其中，家庭护理分为家庭自配人员护理、护理机构上门护理和两者兼有三种形式，[3]且住院护理的申请标准较为苛刻；另，护理服务分等级，分为中度护理、重度护理和最重度护理，不同级别的护理，护理员与患者比不同，以保障被护理者享受到高质量的护理服务。
33日本
日本的长期护理保险制度采用的社会保险模式，亦是先有保险法再配套相关制度实施。于1997年12月通过《护理保险法》，2000年4月1日开始实施。[4]
被保险人分为两类：第一类为65岁及以上的老年人；第二类为40岁到64岁的中老年人；保费的收取也不同，第一类人的保费与收入有关，1年的金额高于18万日元，直接从相应的支付年金中扣除；低于18万日元的，根据市町村发出的缴费通知书各自以转账等方式向市町村有关部门缴纳。第二类人在缴纳医疗保险费的同时一并缴纳护理保险费。
保险给付主要是实物给付，即为被保险者直接提供护理服务，“保险金”给付为辅。其护理服务的内容十分广泛，分为居家服务和设施服务两大类，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。对保险给付的申请必须经过严格的审核程序，且每半年要重新接受一次专家认定。
被保险人在享受护理服务即实物给付的同时，还要再支付10%的护理服务费用，另外90%的护理服务费用由公费和被保险者缴纳的保险费负担，各占50%；其中，公费负担部分由国家、都道府县和市町村分别按2∶1∶1的比例共同承担，[5]减轻了中央和地方的财政压力；这种费用负担机制充分体现了社会和个人共同负担的原则。
4启示
41保险模式
根据我国的国情，借鉴德国和日本的长期护理保险模式，笔者认为我国的长期护理保险可以采取“职工、居民护理保险跟随医疗保险为主、商业护理保险为辅”的模式。其中，“职工、居民护理保险跟随医疗保险”模式按照国家“保基本、强基层、建机制”的原则强制实施，商业护理保险自愿参加。
411人口老龄化的速度、绝对基数大决定其必要性
我国是在“未富先老、未备先老”的社会背景下步入老年社会的，老龄人口呈现高龄化、独居化的特点，面临老龄化速度快、老年人口绝对基数大，失独、失能老人不断增加的困难，这使得需要长期护理服务的老年人迅速增加。而社会竞争的压力、家庭结构的变化又使得传统家庭护理功能逐渐削弱，护理费用逐年上涨，亟需建立长期护理保险以分散风险。故建议采取在职职工缴纳医疗保险费的同时缴纳护理保险费，退休职工从退休金中扣取相应的护理保险费，以解决需要长期护理保险的护理费用及费用逐年递增的问题，体现了保险的大数法则和社会互济原则。
412我国的经济发展水平决定了现有的模式设计
长期护理保险制度涉及养老和医疗等保险领域，是一种交叉的保险制度，关系到社会的稳定和经济的可持续发展。国外长期护理保险制度的实践经验是建立在人口老龄化和经济高度发达基础上的。我国目前的经济发展水平各地不均衡，城乡、地区差异较大，老年护理需求的复杂，决定了护理保险的内容和形式应具多样性，要与当地的经济发展水平相适应。职工、居民护理保险跟随医疗保险只能解决基本的护理服务，对一些经济发展水平较高、市民保险意识强、护理需求较大的被保险人，商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求，且可以借鉴美国商业护理保险模式的成功经验。
42筹资方式
对“职工、居民护理保险跟随医疗保险”形式的长期护理保险，建议根据调查和数据测算，采取“以收定支、收支平衡”的原则，由政府、企业、个人共同负担的费用机制。费用征集形式与医疗保险相同，职工以工资总额为缴费基数，按一定比例征集；居民按一定数额缴纳护理保险费，政府、地方财政给予适当补贴。商业护理保险根据不同年龄的疾病风险进行精算，制定适宜的保费。
43保险责任和给付方式
根据长期护理保险的定义，保险责任可界定为被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要接受长期的康复和支持护理所产生的护理服占捌浞延谩
目前我国的长期护理保险产品，均采用固定金额的现金给付方式（如定额包干），既不考虑实际护理费用的发生额，也不允许被保险人选择提供护理服务，这种“一刀切”的给付方式，不仅使产品的技术含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事实上，实际发生额给付方式，可以一定程度上减少道德风险的发生，而直接提供护理服务可以节约总体护理费用开支，缓解资金筹集的困难。所以，建议给付方式为对产生的护理服务费用进行现金补偿；设立居家护理、养老机构护理、医疗机构护理三种类型，供参保人选择；规定起付金额、最高支付金额和分担比例，以增加参保人的费用节约意识，降低道德风险。另外，患者的失能程度决定着护理服务的强度、时间和花费。建议设立失能等级鉴定和护理服务等级评定标准，针对不同护理类型，在不同身体条件下设置不同的照料要求和待遇，即制定差别化的待遇报销政策，同时鼓励居家护理，在政策上给予一定倾斜。商业护理保险在设计给付时，增加通货膨胀保护条款。
44加快护理保险立法
德国、日本均为先有护理保险立法再有制度实施，美国是在长期护理保险制度实施的过程中逐步形成护理保险法，对制度不断加以完善。我国的长期护理保险制度也不例外，要在现行试点的基础上，尽快建立《护理保险法》，以规范长期护理保险制度的运营和管理，切实保障参保人的利益。我国2006年出台的《健康保险管理办法》将长期护理保险与疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险并列为健康保险的四大险种，这是我国法律首次将护理保险作为独立险种进行界定。但这是以商业保险的形式进行界定，不包含笔者建议实施的“职工、居民护理保险跟随医疗保险”为主的社会保险模式。
45加强护理机构、护理人员的培训
长期护理保险制度的实施需要大量的护理机构和护理人员，护理人员或者要具备专业的护理知识，或者要具备基本的护理水平，目前的护理机构、护理人员远不能满足护理保险市场的需求。应鼓励社会资本建立护理机构，由劳动技能培训部门进行护理机构、护理人员的培训，以满足市场需求。这一举措亦将有利于促进养老服务产业发展和拓展护理从业人员就业渠道，有利于增加人民群众在共建共享改革发展成果中的获得感和幸福感。
参考文献：
[1]荆涛长期护理保险研究――中国未来极富竞争力的险种[M].北京：对外经济贸易大学出版社，2006：10
[2]韦公远美国的长期护理保险[J].保险天地，2006（7）：48
[3]丁纯，瞿黔超德国护理保险体制综述：历史成因、运作特点以及改革方案[J].德国研究，2008，3（23）：47
截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。而对于我国最大城市上海来说，老龄化的问题更加严重。此前，有媒体报道称，上海拥有全国最高的老年人口比例。截至2014年底，上海共有60岁及以上老年人口413.98万人，占户籍人口的28.8%。为了应对日益严峻的养老压力，上海需要一套科学、完善的养老服务体系。
这样的养老服务体系自然离不开医疗的有力支撑。据上海市卫生计生委统计，目前上海老年人的总患病率为77.3%，60岁以上的老年人生活不能自理的大概占到3.7%，其中80岁以上的生活不能自理的占到了13.1%。
5月13日，国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》指出，家庭养老需求和医养结合的需求比较强烈。现在家里的老人养老靠自己和家庭成员，对社会化需求比较强烈，同时老年人养老最强烈的需求是医疗健康。
怎样更好地进行医养结合？解决“养老难”和“看病难”的问题。上海市积极探索创新，突破政策瓶颈，迈出推进医养结合的关键一步。
以社区为平台
上海市政府专题会议明确提出该市医养结合工作“以老年人为本，实现基本养老公共服务应保尽保，在社会养老服务体系中让老年人得到连续、适宜、规范、便捷的基本医疗服务”的总体目标。
在上海市卫生计生委、人社局等五部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，以各自社区为圆心，社区卫生服务中心将扮演推动医疗资源辐射和周转的核心角色。
社区卫生服务中心向养老领域的医疗辐射，同时涵盖机构养老、社区养老、居家养老三部分。
首先，社区卫生服务中心要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务，比如住养老年人的突发疾病转运、医疗巡诊、康复护理指导等，或者统筹、协调区域内其他医疗资源为养老机构提供服务。到今年底，养老机构与社区卫生服务中心或其他医疗机构的签约要做到全覆盖。
其次，社区卫生服务中心要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。到2017年，两者签约率需达到100%。
最后，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。现在全市有936万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，作为签约服务重点对象的60岁以上户籍人口，已基本实现全覆盖。
打通部门壁垒
“医”“养”分属不同专业领域，相应的公共资源也由不同部门分配。有业内专家指出，医养结合推进受阻的主要原因是，养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生计生部门管理，医保由社保部门管理，分而治之的格局造成医疗和养老资源不能融合。
此次，在打通部门之间壁垒方面，上海市迈出了关键性的步伐。
上海市民政局局长施小琳指出，今年将“新增50家养老机构内设医疗机构”作为市政府实施项目，争取到2017年，实现全市有一定规模的养老机构均设置内设医疗机构，其中经批准医保联网的，均实现三段医保结算（即医保结算分为三段：账户段、自负段和共负段）。也就是说，参保者的医保支出分为三个阶段：第一阶段主要是用个人账户中的钱支付医疗费用；在个人账户中的钱用完后，便进入第二阶段，即自费支付的阶段；在医疗费用超过“自付”的额度之后，才能进入第三阶段，即主要由医保支付费用的阶段。
一直以来，国内养老领域的医疗水平不高，医疗领域对养老领域的服务能力也有限。究其原因，外界有人称之为“资源壁垒”。上海此次开启了新一轮养老改革，民政、卫生计生、人社等部门共同参与到“资源破壁”的规划中，在上海市医养结合专题会议上，提出从设施布局、服务、队伍、政策等方面同时推动医养结合，试图推动“医养结合”有实质性进展。
目前上海660家养老机构当中，已经有139家设立了医疗机构，其中103家纳入医保联网结算。今年开始，内设养老机构的建设也进入提速期。
“纳入医保结算是千呼万唤、多方请托才做到的事，卫生部门不止一次拒绝我的申请，因为这样会加重医疗资源的支出。”上海市闵行区社会福利院院长陈方表示，养老机构但凡条件允许，都该成立内设医疗机构。
1995年，上海市闵行区社会福利院开设医疗区，成为上海首个拥有内设医疗机构的养老机构。十年后，该福利院成为医保定点单位。此后，上海市区两级福利院逐步进入医保队伍。
为鼓励养老机构开设内设医疗机构，上海市民政局、市财政局联合制定了针对非营利性养老机构的“以奖代补”扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴（其中护理站、医务室补贴10万元，门诊部、护理院补贴50万元），招用专职医护人员的，按医护人员数乘以上海上年度最低工资40%的标准给予补贴奖励。
陈方表示，养老机构内设医疗机构成本过高是不争的事实，尤其对民营养老机构而言，成本投入是不得不考虑的问题，因此政府的支持政策极有必要。
一、长期护理保险制度概念界定
（一）长期护理。长期护理一词是由英文“Long-term Care”翻译而来，关于“长期护理”概念的界定，具有代表性的观点是：“在持续的一段时间内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目”[1]。与传统的家庭照护模式不同，长期照护服务具有连续性、专业性、规范性等特点，其目的是为了满足失能和失智老人的日常生活照料与医疗护理需求，从而提升老年人晚年的生存质量，让老年人更有尊严地活着。
（二）长期护理保险。“长期护理保险”是由“Long-term Care
Insurance”翻译而成，其最早于20世纪70年代产生于美国，随后在德国、法国、日本等国相继产生。长期护理保险是发达国家在应对老龄化挑战中逐步发展起来的一个全新险种，是社会福利制度的一个重要组成部分，是建立长期照护费用超出个人和家庭支付能力的风险分担机制的有效办法。
陈杰认为护理保险就是指老年人当生理或心理受到一定程度的损伤导致日常生活无法自理，在短时间内或者相对较长的时间段内，需要他人在日常生活中给予广泛帮助的一种制度[2]。长期护理不以彻底康复为最终目标，它的主要任务在于尽一切的可能持久地维系和增强患者的身体机能，改善其生活质量。任何的社会群体都可以选择购买长期护理保险，但在实际生活中选购长期护理保险的一般为老年群体[3]。
老年人长期护理保险在有的国家称为老年护理保险或长期护理保险，还有称为长期照护保险，它属于健康保险的范畴。老年人长期护理保险制度是为提高老年人的生活质量而进行的制度设计，它充分体现了各国不同的经济和社会发展水平，展现了各国不同的价值理念和文化传统。
结合以上，本文认为长期照护保险指对被保险人因为年老、严重或是慢性疾病、意外伤害等原因导致身体功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要接受长期的康复和护理，对接受他人护理时支付的费用给予补偿的一种健康保险。简单的说，长期照护保险是将护理的费用由社会保险系统来支付的一种保险制度。
二、国内外关于长期护理保险制度研究现状
（一）国外研究现状。 老年护理作为一门独立的学科最早
产生于美国。早在20世纪60年代，美国就己形成了比较成熟的老年照护专业。美国老年护理事业的实践与理论研究工作对世界各国老年护理事业的发展起到了积极地推动作用。关于长期照护保险的实践与研究，在国外起步也比较早，一些国家还针对长期照护保险颁布了专门的法律，如德国于1994年颁布的《社会抚养保险法案》和日本于2000年开始实施的《长期照护公共保险计划》等。
不同国家建立长期护理保险制度的契机不同。美国建立长期护理保险制度是为了解决老年人的道德风险引起的医疗费用攀升的问。美国较早进人人口老龄化社会，无论是社会保险医疗照顾计划还是私人医疗保险均不包含长期护理费用的补偿；医疗救助计划也仅覆盖贫困老年人的一部分长期护理费用。大多数投保医疗保险的老年人将医院当成护理院，加剧了医疗保险费用的攀升，因此美国开始探讨建立专门的保险制度。日本老年人是通过住院享受长期护理服务，导致医疗保险基金严重收不抵支，因此在2000年启动长期护理社会保险。德国在推行长期护理保险制度之前，其健康社会保险体系严格区分为“疾病”和“护理”。
不同国家长期护理保险制度的融资方式不同。美国的长期护理保险属于商业保险范畴，虽然经过多年的发展，其覆盖面仍非常有限。德国的长期护理保险是强制性的社会保险，在1995年启动，是德国社会保险中最年轻的分支，其实行“护理保险跟随医疗保险”的原则，由雇员和雇主各承担一半的保费，覆盖面约90%。日本的长期护理社会保险于2000年正式实施，是社会保险体系的“第五支柱”，由税收和社会保险1：1共同筹资。韩国将全民纳人长期护理保险制度，其保险费被列人国民健康保险框架内，在原健康保险的基础上增收一定比例的护理保险费。韩国与日本在资金筹集方式上类似，区别在于韩国的保险缴费比例和个人承担部分高于日本。
（二）国内长期护理保险制度研究现状。我国关于长期护理保险的系统性、理论性研究非常少。大多数文献仅限于长期护理保险政策、需求和必要性等方而的讨论，用到的方法多为定性的方法。国内学者对长期护理保险制度的研究首先是从对发达国家长期护理保险制度的介绍、分析开始的。甘雨粒认为社会经济的缓慢发展、人口老龄化程度的逐渐加重和家庭核心化的加剧、老年人非健康寿命的延长、女性社会劳动者比重的增加等促使日本护理保险制度的出台。刘艾就日本的护理保险进行了介绍并提炼出了对我国的启示：加快法律法规的建设、严格对护理等级的划分、加强护理人员的技能素质培训、建立规范和完善的护理服务体系。
在对国外发达国家长期护理保险制度研究分析总结的基础上，学者从不同角度提出了建立我国长期护理保险制度的构想。戴卫东通过对强制性变迁的“星光计划”、居家养老模式以及“全无忧长护险”的成本一效益分析，得出长期护理保险在我国的发展模式应为社会保险而非商业保险，并构建出了社会护理保险的“七维三层”框架。
荆涛提出了我国长期护理保险分三步走的经典模式：第一步采用商业长期护理保险的模式；第二步采取社会基本长期护理保险和商业长期护理保险相结合，商业护理保险为补充保险的模式；第三步采用依靠政府强制实行的全民长期护理保险式。刘静在荆涛的护理保险“三步走”的经典模式基础上，对第二、三步进行了创新一在发展商业性护理保险的同时建立护理救助制度，实现社保与护理保险的互转，从而建立起由各级政府、保险公司与社会公民广泛参与的多层次护理保险制度。贾清显通过构建人口模型、精算模型等技术预测出长期护理保险的服务及需求，从中得出结论：我国长期护理保险制度应先采取社会护理保险与商业护理保险并行的模式，然后逐步向社会保险模式演进。 戴溥之、孟娜、霍传军认为政府应该实施长期护理保险制度，旨在提高人民生活质量尤其是部分失能老人的生活，这是对那些生理或心理存在缺陷导致生活无法自理的群体提供的一种服务或经济援助。
何杨，明帮胜，周渭兵认为我国建立长期护理保险制度应考虑保障水平与实际照护成本相适应，并建立科学合理护理等级评估体系，而且政府应该对长期护理保费进行补贴。林宝认为中国未来的长期护理保险制度应该是一个统一的、福利性、普惠性、强制性的社会保障制度，强调保基本。江崇光博士认为中国应该学习台湾“十年长期照护计划”，借鉴青岛模式，分两步走，走过渡期模型，先建立中国长护计划，建立健全社会服务网路，再构建长期照顾服务体系和长期照护融资体系，最终形成社会保险体系+商业保险体系+社会救助体系+的组合型长期护理保障体系。
三、江西省长期护理保险制度设计
随着经济的发展、生活观念的转变，希望以传统儒家思想维系家庭代际关系从而解决老年人护理问题显得不太现实。2016年1月份人力资源与社会保障部在京召开新闻会，提出：通过对山东青岛、吉林长春、上海等地区采取的护理保险实践总结，在借鉴国际经验的基础上，初步形成了开展长期护理保险试点的基本思路，下一步，将按照五中全会精神，立足我国国情，借鉴国际经验，充分总结已经开展试点探索地区经验，进行长期护理保险制度的顶层设计，开展实践探索。戴卫东学者提出可借鉴欧亚七国的保险经验，建立长期护理社会保险制度是我国理性的选择，既可以减轻老年贫困与规避国家人口政策风险，又可以开辟“新常态”下的新经济增长点。因此，笔者认为建立有效率的长期护理保险制度和公共支持及监管系统，发展多层次的护理服务体系具有深远意义。
江西省地处中部，由于境内除北部较为平坦外，东西南部三面环山，中部丘陵起伏，成为一个整体向鄱阳湖倾斜而往北开口的巨大盆地，属于经济欠发达地区。截至2013年，江西省GDP达14338.5亿元。年末常住人口4522.2万人，65岁及以上老年人口397.0万人，占总人口的比重为8.8%。由中国老龄科学研究中心进行的我国“全国城乡失能老年人状况研究”显示，其中2010年末江西省城乡部分失能和完全失能老年人约39.7万人，占总体老年人的10% 。随着老龄化趋势，需照料的失能、半失能老人比例将逐步升高。面对如此沉重的养老负担和护理负担的是家庭养老难以为继和养老服务总量明显不足的现实。
江西省长期护理社会保险制度的设计既要借鉴国际先进经验，又要符合中国基本国情。在保险对象方面，在制度建立之初，可以采取补缺型长期护理保险模式，只对特殊群体进行保障。随着制度逐步完善与政府承受能力的增强，可以将所有参加医疗保险的人都纳入长期护理保险范围之内，参考日、韩的长期护理保险制度，对保险享受者的年龄与病种进行限制。可以参考德国的长期护理保险模式，将参保人配偶与子女也纳入覆盖范围，不再限制年龄与病种，只要符合规定等级，便可享受相应等级的护理服务。
在缴费方式上，学者张晓杰认为当前我国社会保险费率已很高，直接单独设置长期护理保险会加重企业和个人负担，可以在基本医疗保险体系中划分一定比例作为长期护理保险基金，并整合零散养老服务补贴费用，逐步来推进长期护理保险制度实施。肖云等学者认为资金严重缺乏是困扰我国长期护理保险的瓶颈，可以通过雇主和雇员缴费、政府补贴及商业保险公司参与筹资方式，多渠道、多层次筹集资金，确保我国长期护理保险制度建立。笔者认为护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，可以从医疗保险统筹金和个人账户中按照一定的比例划转，用人单位和个人不再另行缴费。 同时由福彩公益金每年划转进一步充实基金。在保险给付方而，实行现收现付制，按照护理等级来支付护理补偿。以家庭与社区护理为主，护理院等机构护理为补充，实行服务给付与现金给付相结合的方式，护理对象分摊一定比例的护理费用。
笔者认为建立以社会保险形式为主的长期护理保险，即以政府强制性基本长期护理保险为基本，以商业保险为重要内容，以养老保险制度为补充的多层次的长期护理模式。在江西省开展商业长期护理保险，但江西省内部各地的经济发展也不平均，存在一定贫富差距，城乡差距尤为明显，该险种只能在经济发达的城镇先行展开其次，城镇地区对于长期护理保险的需求更为强烈，城镇居民大多是独生子女，并存在工作压力大、休息时间少、医疗护理费用高等问题。借鉴美国、日本将长期护理保险普及到全社会的成功经验，模仿我国普通商业医疗保险和基本医疗保险的经营模式，将长期护理保险推广到全社会最后我们还要注意，根据历史规律，经济的发展可能会带来通货膨胀的加剧以及护理费用的增加。
关键词:长期护理保险;社会保障体系
中图分类号:C9
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)15-0071-01
1 引言
2008年人口变动情况抽样调查资料显示,2008年我国65岁及以上老年人口已达1.1亿,占世界老年人口的23%。我国即将进入快速人口老龄化阶段,老年人增长速度大大高于总人口增长速度。总人口在2035年左右达峰值,但老年人口仍将继续增长。2005年65岁及以上人口比重上升到7.6%,预测2040年达22%。
2 我国长期护理保险处于起步阶段
长期护理保险(Long Term Care Insurance,简称LTCI),是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。
在我国,长期护理保险产品是在2006年由中国人保健康首先推出,虽然之后其它保险公司也相继推出了一些护理新险种,并且在长护险的拉动下,2008年中国健康险的规模有了飞速地增长,保费收入剧增,但是以商业模式来推行的长期护理保险在我国的发展之路仍然很艰辛。
(1)由于国内经济水平、人们的消费水平的制约,目前长期护理险的投保率并不高。同时我国保险业的发展还不成熟,完整的保险产业链还未形成,导致国内长期护理险的费率相对较高。。
(2)文化观念的束缚。“养儿防老”的观念在中国五千年历史的沉淀中早已根深蒂固。尤其是在农村地区,老年人大多没有经济来源,是靠子女的供养。即使是在城市中,虽然大部分老年人都有退休金的保障,但他们并不愿去住疗养院接受外来人员的护理,而是更喜欢跟子女住在一起。对子女来说,他们担心将老人送到养老院会让人看做不孝,即使照顾老人会影响工作,造成身心上的压力,他们还是更愿意将老人留在家中自己照顾。
商业模式的长期护理保险所存在的这些问题,不能满足全民投保的高福利要求,而且由于个人消费者处于信息不对称的弱势位置,他们更倾向于选择政府提供的保险,因为他们认为政府会比营利性的保险提供商赚取较少的利润。
3 我国目前社会保障体系存在的问题
3.1 我国基本医疗保障体系的不足
我国的基本医疗保障体系保障范围窄,不足以弥补老年人对长期护理的需求。长期护理保险与医疗保险的根本不同在于其覆盖范围,医疗保险主要覆盖。医疗保险主要覆盖看病,化验,手术,体检及住院等项目;而长期护理保险则覆盖包括护理、照看、康复以及一些病人在衣食住行方面的帮助。而这些项目都是一般医疗保险所不覆盖的。
我国的基本医疗保险主要是针对疾病治疗的费用,而对疾病发生之前积极预防和疾病发生之后的老年护理、康复等却鲜有涉及,在基本医疗保险的框架下, 非基本医疗照护、 生活照护等甚至被列为“ 不予支付项目”;另外,我国医疗保险采用的统账结合方式,不管有病无病,年轻年老都要分配一部分资金到个人账户上,部分人的个人账户长期积累,资金沉淀下来,既不能用于非医疗保险方面的支付,又不能用于投资增值,造成资金的闲置,从而导致社会性住院和过度住院问题,造成了医疗资源的浪费。
3.2 我国养老保障体系的不足
从目前中国实际看,虽然城镇的社会养老保障体系已初步形成,并已初步建立起社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度,但老龄化问题的加重,给养老金带来了巨大的支付压力,增加了养老保险制度可持续发展的难度。据测算,按现行退休年龄和8%个人账户做实方案,到2020年全国基本养老保险统筹基金累计缺口将达1.2万亿,这给国家造成了巨大的财政负担。
在这种背景下,长期护理保险收到了人们越来越多的关注。推动长护险的发展,不但可以满足老年人对长期护理的需求,缓解老龄化所带来的一系列问题,也对我国的社会保障体系起到了很好的补充作用。
4 在中国逐步推行社保模式的长期护理保险,完善社会保险体系的构想
但从长远来看,我国采用商业保险模式并不能满足全民投保的高福利要求。我们可以考虑在经济发展到一定水平后,采用先在东部等经济发达地区试点,再向全社会推广的方式,逐步转向社会保险的模式来构建长期护理保险体系。在资金来源上,可以借鉴德国的方式,从而减轻投保人的负担。在护理模式上除了提供必要的机构护理之外,也要大力倡导居家护理模式,并给予适当的实务给付或者现金给付。这是符合我国优良文化传统的,与机构护理相比还可以节省护理费用。现阶段我国的社区正迅猛发展,可以充分利用社区的信息优势,帮助需要护理的人选择合适的护理模式,帮助护理提供者掌握更多的护理知识和信息,提高护理服务质量,最终建立起适合我国国情的长期护理保险体系。
参考文献
《中国医院院长》：重庆医科大学附属第一医院为什么会开展医养结合方面的相关工作呢？
任国胜：主要有五方面的原因。一是人口老龄化，高龄老人对医疗依赖增加。我国步入老龄化社会以来，人口老龄化速度急速加快。据悉，我国不但已成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家，而且正以每年3%以上的速度快速增长，是同期人口增速的5倍多。预计2020年将达到2.43亿，约占总人口的18%。未来20年，我国人口老龄化日益加重，到2030年全国老年人口规模将会翻一番，老龄事业发展任重道远。随着人口老龄化、高龄化的加剧，老年病、慢性病越来越多，对医院的依赖将越来越严重。
二是探索“急慢分治”新模式。为缓解大医院住院难的现状，国家卫生主管部门相继出台了多项政策。《社区护理管理指导意见（试行）》《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》提出，应积极发展护理院、老年病院、康复医院等面向老年患者的延续性医疗服务机构，并指出“十二五”期间要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。再有，2010年由原卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》要求“发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢性病分治”。
三是缓解大医院人满为患、一床难求的现状。老年慢性病康复时间长，往往是在大医院治疗结束，但护理、康复并未结束，老人担心出院后没有保障不愿回家，因此占床情况严重。这样的恶性循环既影响大医院的床位周转，又进一步加剧了医院住院难。
四是补充完善传统养老机构功能不足。传统养老机构功能单一、设施简陋，只能提供简单的基本生活照护，而不能为老年人提供治疗、护理、康复、精神慰藉等多方面服务。
五是人口众多，需求多样化，需要探索不同的机构养老模式。基于以上原因，重医一院顺应形势和发展的需要，创办了全国首家公立医院兴办的“医养结合型”养老院，即青杠老年护养中心。
《中国医院院长》：想要真正实现医养融合，政府的支持是必不可少的。重庆市在贵院开展医养结合工作时，给予了哪些政策上的支持？
任国胜：重医一院作为重庆市的龙头医院，先行先试进行探索医养结合的养老模式，得到了重庆市政府及各级领导部门在经费、政策等多方面的大力支持。如重庆市人民政府及重庆市发改委、财政局、民政局等给予了资金支持；对青杠老年护养中心的水、电、气给予了优惠政策，均执行居民用价，降低了运行成本；同时给予了税费减免等支持。
在解决养老问题的同时，为了进一步解决失能和半失能老人的问题，经重庆市卫生计生委批准，在青杠老年护养中心又成立了重庆医科大学附属第一医院护理院，也是重庆市第一家护理院。重庆市人力资源和社会保障局给予了医保政策支持，将护理院纳入医保报销体系，成为重庆市首家纳入医保定点单位的护理院。
《中国医院院长》：有了政策支撑，青杠老年护养中心在实际运营过程中还需要解决哪些关键问题？
任国胜：虽然青杠老年护养中心在建设运行过程中面临的资金和医保报销的一些问题得到了政府支持，并在一定程度上得到有效解决，但是目前还面临以下几个方面的问题。
一是针对医养结合型养老机构的定性问题。目前，类似于青杠老年护养中心的“医护型养老院”在全国范围得到了广泛认可并逐渐推广，但是国家对此类机构的性质没有一个明确认定。同时，该类机构的建筑标准、服务标准、功能设置和人员配置等方面也没有明确的标准。同时，医养结合养老机构跨越了隶属民政的传统养老院，又包含了医疗功能，因此医养结合型养老机构的归口管理部门尚不明确。
二是医疗保险尚未覆盖自理老人。青杠老年护养中心的医保目前只涵盖了护理院和慢病区，而在养老区的自理和介助老人的医疗保险问题没有完全解决，他们的医疗费用不能享受住院医保。这一定程度上诱导老人为了降低医疗费用，即使只是一些小病也会选择入住大医院，从而占用有限的优质医疗资源。如果养老区老人的医保能够采取床位费、护理费自付，而产生的医疗费能按住院比例报销，就可减轻大医院的负担。
三是老年人意外伤害频发，运营风险大。老年人因为身体功能衰退，跌倒、坠床、噎食等意外伤害频发，然而目前没有明确的法律法规对此类事故进行责任认定，加之养老机构几乎都是微利甚至是亏损的现状，老人意外伤害成为各类养老机构不能承受之重。这亟需国家、社会和个人三方面建立有效的保障体系，如建议国家相关部门效仿学生入校强制购买学生团体意外险和团体医疗险那样，出台老人团体意外险和医疗险，以及老人团体公共场所责任险，并要求对入住养老院的老人实现政府、机构和个人共同分担强制购买。
《中国医院院长》：全国都在探索实行医养结合模式，请您介绍下青杠老年护养中心在规划、建设、管理、服务等方面有哪些独到之处？
任国胜：自青杠老年护养中心运行以来，在医养结合新型养老模式上已做出了具体的实践，走在了全国的最前列，主要有以下几方面。
第一，大型公立医院主办，具有强大的医疗保障体系。中心充分依托重医一院的医疗、护理、康复、教育培训等优势资源，实行医疗资源的合理配置，让老人在养老的同时不用担心医疗保障问题，真正实现养老与医疗的无缝连接，将青杠老年护养中心打造成为集“医疗、护理、康复、养老和职业培训为一体”的全国一流的“医养结合型”养老机构。中心除了设有与老年疾病相关的临床专业和医技科室，还将医疗活动融入养老的各个环节。重医一院本部为护养中心开设“绿色救治通道”，实施双向转诊制度，有效保证老人的医疗护理和紧急救治。
第二，合理的功能设置与分区，实现了“急、慢性病分治”。中心集医疗、护理、养老、康复于一体，根据入住老人的不同需求和需照护的不同程度，将老人分别安置自理区、护理院、慢病区等不同区域。护理院和慢病区的设置，相当于重医一院本部在功能上划分了一个“慢病区”，减少了综合医院患者长期“压床”的压力。护理院纳入了医疗保险定点医疗服务范围，降低了需要照护老人的医疗费用。
第三，个性化健康评估，开展个性化照护。中心由医生、护士、社工师、营养师、康复治疗师组成健康评估小组，结合老人体检报告并参照国内外综合健康评估测量工具，对老人的健康状况、生活自理能力及社会关系等方面进行综合健康评估。根据评估结果，将老人分为自理、介助、介护和全护不同照护级别，安排老人入住不同区域。根据老人入住时健康综合评估级别或慢病分类，为老人量身制定护养方案或《慢病照护指南》，实施个性化专业照护。
第四，强化康复理疗服务，满足老人特殊需求。中心开设了康复治疗中心和康复病区。康复治疗中心将物理治疗、语言治疗、骨质疏松治疗、熏蒸治疗、运动治疗等与中国传统的针灸、火罐、按摩、磁疗等相结合，一对一为患者提供个性化的功能训练、康复理疗。
第五，注重科学养生，完善生活及文化设施。中心坚持“健康、养生、文化、护养”的理念。经过健康综合评估后，中心根据每一位老人的评估等级或自身的慢性疾病，制定分级分类专业护养套餐，由专家定期举办健康知识讲座，对老人进行营养膳食、中西结合的科学保健、健康养生等专业指导。中心配有齐全的文化娱乐设施，由专职社工师对老人每周的文化生活做出安排，倡导和推崇健康的生活方式。
第六，注重安全管理，建立全智能化老年服务体系。中心充分应用现代化的技术手段，建有无线呼叫定位系统、远程探视系统等，确保老人安全。
第七，建立职业培训学校，完善护理梯队建设。中心设有护理职业学院，护养中心为学院的实习基地。护理职业学院除设置护理专业等传统专业外，还将新开设养老护理专业，建立养老护理员培训基地，为社会培训更多专业的养老护理员。
此外，在院内设施方面，护养中心一区采取“四合院式”设计，相互间用连廊相接而成，底楼镂空，无论刮风下雨老人都可以在连廊上或底楼健身和参与休闲娱乐；房内所有设施均采用无棱角设计；走廊全区域安装扶手，楼梯间采用双层扶手；楼梯按老人行走需求采用缓行设计，每一级梯步加宽为40厘米，高度降低为12厘米；全区域无障碍设计让老人倍感温馨。
【关键词】 敬老院老人 社区护理 经验 体会
根据国家医改政策，2006年6月我院被定为济困医院试点单位，目的是在一定程度上解决贫困人员“看病难、看病贵”的问题。济困医院成立后，我们收住了很多来自农村敬老院的孤寡老人。在临床治疗和护理这些老人过程中，我们了解到，农村敬老院的卫生保健条件不尽人意，照护人员专业水平不高，为老人提供的服务基本上就是吃、住，很难根据老人的身体状况进行健康照护，缺乏保健和康复等专业性照护，一些疾病不能及时预防，老年人一旦疾病缠身，或者重病重伤不能治好，就很容易瘫痪，甚至是离世[1]。
为实现WHO提出的健康老龄化，提高老年人生活质量及有效地节约国家卫生资源，从2007年10月—2008年10月，我院对本市的10所乡镇敬老院的老人开展了社区卫生服务，取得了良好的效果。现将一年来我们对农村敬老院老人护理的经验和体会总结如下。
1 制定计划和措施
我们制定了详细的服务计划和护理措施：成立社区服务小组，小组由医生、护士、检验士和其他工作人员组成。服务时间一年（2007.10-2008.10。护理对象是本市10所敬老院的老人。小组定期轮流到这10所乡敬老院进行下乡服务。
2 护理方法及内容
2.1 健康状况调查摸底
为全面掌握敬老院老人的健康状况，我们对10所敬老院的258位老人进行了问卷调查，调查内容主要有：老人的基本情况、健康状况、病史、患病治疗情况等，并建立个人健康档案和慢病管理档案，这有助于提高服务的针对性和高效性。在258位老人中65岁以上的有229人，男性占45%，女性占55%。
2.2 护理内容。
2.2.1 饮食保健指导 包括饮食卫生、饮食习惯、饮食分类（如预防性饮食、适合基本健康老年人代谢特征的饮食、针对老年疾病的饮食[2]。
2.2.2 睡眠保健 如睡眠有规律，睡前泡热水脚等。
2.2.3 优化老年人的居住环境、居室明亮、通风、清洁，居室环境的安全，防意外措施。
2.2.4 老年人运动保健 选择适合老年人的运动项目，注意运动时间，防运动时意外。
2.2.5 丰富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人挥之不去的心病[1]。指导敬老院工作人员创造条件，积极努力组织老年人参加文体锻炼等各种活动，缓解老年人的悲观情绪，减轻老年人被社会边缘化和排斥的感觉，使生活充满乐趣。
2.2.6 培训敬老院的照护人员，使他们掌握老年人的一般保健知识及老年照护技术，指导他们为老人提供服务。
3 护理效果
为了解对敬老院老人实施社区护理一年来的效果，我们设计了《敬老院老人实施社区护理前后的健康状况及满意度调查表》，内容有被调查人基本情况；前后健康状况；患病情况；病后治疗情况；医疗费用的支付情况；对实施社区护理此项卫生保健满意度共6个项目内容，并就实施社区护理前后的健康状况、医疗费用支出情况进行比较。
从调查表发现老人身心健康状况大有改善，患病次数减少，特别一些老年慢性病如慢性支气管炎、高血压、冠心病复发及住院次数明显减少，医疗费用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活质量。
4 经验与体会
4.1提高了老人的生活质量，有效地节约了国家卫生资源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人残疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持续或反复发作数年，难以治愈，使患者正常生活受到严重限制，而吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食是老年慢性病危险因素[4]。通过健康教育、卫生宣传、合理饮食、控制体重、鼓励体育锻炼以及定期健康检查等社区护理措施，提高了老年人预防保健知识，使敬老院的老人养成良好的生活方式，降低了老年慢性病的发生率，从根本上提高老年人的健康水平，提高了生活质量。大部分老年人需要的是照顾，而不是单纯的治疗，对慢性病患者来说更是如此，开展此种服务方式既可以满足敬老院老人的健康保健的需要，又通过减少就医率和住院率降低了卫生资源耗费。
4.2老人的健康观念需要提高。我国80%的老年人处在身心健康的临界点或已处于亚健康状康[5]，经济状况造成一部分孤寡老人就医难，而健康观念又使一部分老人不愿就医。没有平时保健、预防疾病的措施，小病积成重病或大病的情况经常性发生。如何提高老人的保健观念和健康水平是我们这次敬老院老人护理服务的工作内容之一，收到了很好的效果。
4.3农村敬老院的照护水平有待提高。敬老院的工作人员多是在农村临时雇用的，人文化程度偏低，也没有经过专门培训，缺乏照护老年人的技能，在老人保健、常见病和慢性病预防等工作方面缺乏基本的经验和常识。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照护水平是关键，在敬老院护理中，我们现场给这10所敬老院的照护人员进行了培训和指导，在一定程度上增长了他们的照护知识，提高了他们的技能。
参 考 文 献
[1]杨团，李振刚，石远成.未来20年农村老人照护的政策建议. 中国改革网，2008chinareform.net/newsInfo_53_60_619.aspx.
[2] 刘纯艳.社区护理学.长沙：湖南科学技术出版社，2001：81－83.
[3]宋朝辉，罗惠芳，童苏宁，等.我国老年患者社区护理的现状与展望.齐齐哈尔医学院学报，2007，12（24）：040.
关键词：新农保；旧农保；问题，对策和建议
一、新旧农保比较
从2009年9月1日起，新型农村社会养老保险开始在我国10％的县(市、区、旗)试点，新农保是以旧农保为基础提出来的，新农保不同于老农保、优于老农保。那么新农保与旧农保究竟有什么区别呢?下面我们来探讨一下：
新农保以“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”为基本原则，这次的农村社会养老保险被冠以“新型”二字，主要取决于两点：一是筹资模式的重大改变，另一个是养老金待遇的重大调整。我们具体来看：(1)新农保坚持“政府主导、自愿参保”的原则，在筹资结构方面，提出“个人缴费、集体补助、政府补贴”相结合的筹资方式，即以政府为主导的“三方”筹资结构。而老农保贯彻“自愿储蓄、自我保障”的原则，基金来源和筹资方式单一，表现为基金构成和筹资模式是农民自己缴费，没有政府补贴，也无社会救助，结果使得这项社会保障制度演变为农民自愿的储蓄制度。(2)新农保实行“社会统筹和个人账户”相结合的保障模式。这是中国在城镇职工社会保障制度改革中首创的一种新型养老保障基金运行模式。该模式实行政府、集体和个人三方承担供款责任分别记账。(3)新农保采取“财政专户与收支两条线”的基金管理方式，将基金纳入社会保障基金中的财政专户，实行收入两条线管理，单独记账、核算。
二、新型农保推行中存在的问题
1.地方政府筹资困难，难以保持政策的可持续性。旧农保难以为继的一个很重要的原因是政府责任不到位。在新农保中，政府责任被强化，根据《国务院开展新型农村社会养老保险试点指导意见》的规定，新农保基金由个人缴费、集体补助、政府补贴三部分构成。
2.农民的参保意识薄弱。首先，由于农村养老保险在农村的宣传力度不够，加上农村经济发展水平和教育发展水平比较落后，农民知识水平较低等原因，广大农民对农村社会养老保险制度了解甚少，更有甚者，竟不知道养老保险为何物，这对新农保的实施无疑是一个很大的阻碍。其次，几千年来，我国农村一直处于自给自足的小农经济社会，这种社会低下的生产力将农民束缚在土地上面无其他谋生手段，农民一旦进入老年丧失劳动力，就只能靠子女来赡养，小农经济决定了我国农村养老方式长期以来都是以家庭养老为主。
3.立法严重不足，新农保缺乏法律的保障。
4.农保基金运营与管理存在的问题。我国社保基金有效管理和保值增值问题长期以来未能实现突破。
5.新农保制度如何与其他制度有效衔接是实施中值得重视的一个难点。
三、对日本农村养老保险的模式进行简单的探讨
1.日本农业者年金制度。日本养老金(年金)最早可追溯到明治时期的“恩给制度”，即由中央政府出钱，对退役军人及政府官员支付老年生活费作为国家对忠诚于国家利益的军人及官吏的―种“恩赏”。
2.国民健康保险制度。此制度是依据1958年出台的《国民健康保险法》建立的以农民为主的医疗保障制度。
3.老年人保健制度与护理保险制度。1982年的《老年人保健法》规定了65岁以上老年人(包括农村老年人)医疗中自付费用的比例，并开始设立日间照护、短期收容，提供医疗与护理一体化的照顾，费用由医疗保险支付。
从日本的改革过程中，我们不难看出其有以下两个特点：一，以政府为主导，保障农村养老保险制度的有序进行。二，战后日本农村养老保险制度的形成和发展，是与其相关法律法规的不断完备所相关的。
四、构建新型农保的对策和建议
根据日本的经验和我国在前几十年的改革历程，结合我国的国情提出一些对策和建议。
1.切实解决好新农保制度中各级财政责任分担问题。
2.加大宣传力度，逐步扩大覆盖面。
3.要根据区域差异和农村劳动力分布状况，建立多层次全覆盖的农村养老保障制度。
4.各级政府齐抓共管，制定出台有关建立新型农村养老保险制度的实施方案。
5.妥善解决与其他社保政策的接续转移问题。
6.强化制度创新、机制创新、管理创新，努力突破实施难点。
7.加强农村社会养老保险制度监管，提高基金保值增值能力。
8.健全农村社会养老保险组织机构。
关键词：养老模式； 科技服务；北京
DOI：10.13939/ki.zgsc.2015.31.067
当前，北京市老龄化程度不断加剧，养老问题已成为重大的社会问题。据统计，2014年，北京60岁及以上常住老年人口将达300万，占总人口的14.2%；户籍老年人口将达280万，占户籍人口总数的21.5%。老年人口的高龄化、失能化、空巢化现象并存，其中，80岁及以上高龄老年人口45万、失能老年人口45万。当前，老年人口正以每年15万人的规模和年均6%的速度增长。预计到2020年，全市老年人口将超400万，每4人中将有1位老年人；到2050年，老年人口将超600万，每3人中将有1位老年人。
在如此严峻的形势下，北京市当前养老服务领域显现出了政策力度相对不够、养老服务资源不足、社会力量参与不足等诸多突出问题。课题组针对养老事业发展现状、相关科技需求和科技创新思路等开展调查研究，有针对性地对北京地区的机构养老、社区居家养老、涉老科研机构进行实地考察调研，了解养老服务业发展的成功经验和典型做法。
一、北京市典型养老服务模式和科研力量 本部分主要从以下两方面加以阐述。
（一）北京市典型养老服务模式
北京市典型养老服务模式主要有以下4种。
1.公办养老机构模式
北京市第一社会福利院和北京牛街民族养老院。公办养老机构可分为公办事业单位和公办民管企业。北京市第一社会福利院是由市政府投资兴建的老年福利事业单位，主要接收国家优抚老人，需要照料的离、退休老人，归国华侨老人和老年病患者，为周边社区居民提供基本医疗和小饭桌服务。北京牛街民族敬老院为公办民管非营利性社会福利机构，入住老人多为回族老人，公办民营机构是公办养老机构发展的主流趋势，通过政府补贴，吸收民间资本，解决公立养老机构缺口。
2.私立养老机构模式
双井恭和苑和寸草春晖养老护理机构。私立养老机构可分为高端市场和大众市场。双井恭和苑是面向北京养老高端市场的一家直营连锁健康养老服务品牌，是北京市“医养结合，以养为主，持续照料”试点养老机构，融合了专业化医疗、个性化护理和社区化生活配套，为自理、不自理和失智老人提供生活照护、营养配餐、保健医疗、康复调理、修身养性等高品质照护服务。运营团队总结了多年来养老机构运营的心得体验，将其编辑成册，出版了《养老行业服务标准汇编》、《长期照护服务手册》和《卧床老年人生活照护技术》DVD，为高端养老机构运营做出了有益的探索。北京市朝阳区寸草春晖养老院是于2011年建设的专业护理型养老机构，是集居家养老―机构养老―社区养老为一体的实体民营养老机构。通过居家养老信息服务平台，提供了和平家园十几户居民的助医、助餐、助行和辅具评测、适配和租赁服务及居家适老化改造服务，为社区养老与养老院联合经营做出了尝试。现已准备前期投入500户和平家园社区的居民作为首批示范。
3.地产养老模式
北京太阳城银龄老年公寓。北京太阳城银龄老年公寓为北京市第一家民营的地产老年公寓，主要涵盖四种养老模式。一是居家式养老。是指在北京太阳城购买了住所的产权，社区为老年人提供购物、送餐、护理、物业等上门服务的养老模式。此模式主要针对具有一定经济能力的健康老年人。二是租住式养老。是指按月交纳规定的费用，就可获得专门为老年人提供护理、食宿、照料等服务的养老模式。此模式针对生活自理和半自理的老年人。三是赡养式养老。是指将养生、保养、医疗、康复、生活护理与心理关怀相结合的养老模式，主要针对生活完全不能自理和临终关怀的老年人。四是度假式养老。是指到世界各地的旅游度假胜地，以休闲度假为主要目的的新型养老模式。涵盖了老年人的四个阶段，为老年人制定了全程化的服务模式。
4.社区养老模式
泰康之家燕园。泰康之家燕园社区主要是泰康人寿将虚拟的金融产品与实体医疗、养老服务整合，依托保险公司投资疗养社区打造泰康之家燕园，成为第一个中国保险行业投资医养社区的试点，目前泰康之家已完成北京、上海、广州、三亚、苏州等核心城市的战略布局，未来会形成15～20个医养社区。泰康之家燕园引入了国际先进的养老模式（CCRC），以专业化团队为老年人服务，根据不同的年龄阶段和健康状态，设有独立生活、协助生活、专业护理、记忆照护四个不同业态，该社区共有3000户，并提供专业的服务团队与专属的生活管家专门照顾老年人的居家生活、餐饮服务等。该社区自建二级康复医院、紧急救助和医疗呼叫，提供基础的安全保障，老年人也可以通过医疗护理团队制订专属的健康改善计划。
（二）养老研究机构调研
清华大学建筑学院、国家康复辅具研究中心、北京社会管理职业学院。清华大学建筑学院长期致力于住宅精细化和标准化设计研究，老年人、残疾人居住建筑设计研究。近年参与完成多项国家住宅及老年建筑法规和标准的制定，主持设计、研究、咨询住宅类及养老类地产项目数十余项，也是我国目前养老产业规划设计领域的权威机构之一，同类机构还有国家住宅与居住环境工程技术研究中心。国家康复辅具研究中心多年从事康复辅具产品研发、行业技术标准拟定、辅具质量监督检验等，拥有康复辅具质量监督检测中心、附属康复医院和2个国家级重点实验室、4个部级重点实验室。近几年，中心业务逐渐由假肢矫形向养老辅具产品研发延伸。北京社会管理职业学院是民政部直属的、全国第一所培养社会工作人才的高等学校，在老年服务和管理专业上培养了大量实用性人才。除了上述三家研究机构，还有中国老龄科学研究中心从事老龄问题研究的综合性研究机构，以及中国社会福利协会、中国康复器具协会等社会组织。
二、协调理顺养老三要素
通过调研，我们发现应该关注三个要素：政府、企业和老年人。具体见图1。
“十二五”期间，总体来看养老服务体系已经初步建立起来，涉及政府各个部门、市场主体、社会力量等多个方面，老龄委各成员单位分工承担具体责任，在养老服务体系建设中发挥着重要的引领作用。
（一）政府部门
政府部门要充分发挥“保基本”的作用，做好孤寡老人的兜底职责，同时体系内各成员各有分工。发展改革委负责社会养老服务体系建设的资金投入，开展健康与养老服务工程、养老服务业综合改革试点、完善养老服务业配套政策、降低民间资本参与养老服务的门槛；财政部门负责养老服务设施建设的财政资金和彩票公益金，推动政府购买养老服务和建立健全养老服务补贴制度；民政部门负责基层城乡社区养老服务设施建设，开展公办养老机构改制改革、养老信息惠民工程和智能养老物联网，养老服务标准化、规范化建设；住房城乡建设部门负责完善养老服务设施规划建设标准，推进老年宜居环境建设；商务部门负责鼓励多种社会力量参与养老服务，扶持民办养老服务机构发展；卫计部门负责设立老年病医院，支持有条件的养老机构设置医疗机构，在养老服务地区开设医疗专用窗口或快速通道，完善挂号、诊疗系统管理等。
养老三要素关系图
（二）企业
投资商主要是指社会资本通过投融资、保险、地产等形式进入老龄事业，推动养老服务业的市场化发展。目前，投资商的投资方向主要集中在养老产品（医药、辅具等）、养老平台（包括养老地产开发、养老机构筹建等）、养老服务（信息技术、人才团队等）等方面。随着养老产业的发展和领域细分，养老市场必然有更大的投资潜力吸引社会资本。集成商是指通过一定的科技手段，将现有的产品部件或零散服务进行整合、延展的企业，主要有硬件集成商和软件集成商两类。硬件集成商既包括老人居住环境和养老机构的适老化建设与改造，也包括医疗器械、适老辅具的整合与研发。软件集成商主要是指借助信息技术、移动通信等方式搭建养老服务综合平台，提升养老服务的便捷性与智能性。运营商是指负责养老相关的硬件设备和软件系统建设完成后经营、维护的企业。运营商往往是养老服务体系得以可持续的重要环节，也是为老人提供高品质服务的关键。运营商主要分为养老地产运营商、养老机构运营商、养老服务运营商以及服务与管理人才培训商。
（三）老年人
老年人对政府仍然“保留着”强烈的依赖性。目前，养老服务针对老年人并无明文的分类标准，各地分类方法大同小异，一般按照老人年龄并结合其生活自理能力、家庭经济状况、子女是否在身边（是否有人照顾）进行简单分类。但各地对老人年龄的划分又不尽相同，北京的敬老优待和福利保障相对较细。
“保底”老年人是各地政府重点关注的养老对象，集中在生活自理能力中的半失能和失能老人；家庭经济状况中的城镇“三无”、农村“五保”、享受城乡最低生活保障待遇、民政部门公布的低收入家庭或生活困难家庭；另外还会加入孤寡老人、空巢老人（含独居老人）。“保底”老年人完全依赖政府养老。“夹心层”老年人从定义来看，各地有所不同，上海是指家庭经济条件尚可，不符合居家养老申请条件，却急须养老服务的人，尤其是瘫痪、半自理、轻度失智失能的老人。北京对60岁以上各年龄段老人都有一定的养老补贴，但总体来说，不能完全自理老人的养老补贴不能完全满足其养老服务需求。“夹心层”老年人部分依赖政府养老，政府给予帮助的程度各地差异较大。“健康”老年人，年龄已经达到我国规定的60岁老年人标准，这些老年人身体健康，能够自己照顾自己，暂时没有养老问题和服务需求。
三、北京提升养老科技服务能力任重道远 本部分主要从以下两方面加以阐述。
（一）存在的问题
经过广泛的调研和对比，我们不难看出养老领域还存在着一些问题。
1.老年人需求和市场销售产品不对称
国内市场上能销售的进口养老产品功能多，质量好，但昂贵，老百姓难以承受。国产养老产品大多雷同、功能单一，很难真正满足老年人的实际需要。调研中，我们在养老研究机构看到了各种各样的养老服务产品，其中又以各类居家养老设备、老年日常生活用品、老年健康护理用品居多。但是，国内养老产品一方面享受免税政策，地方政府不愿意白拿出土地给厂商修建工厂；另一方面国家对科研人员个人的鼓励政策迟迟不能落实，导致大量非常好的养老产品生产规模无法扩大，科技成果很难造福百姓。
2.养老运营模式和体制机制创新还需研究
通过调研，我们发现养老机构都反映目前养老机构在运营方面很难达到盈利，涉老行业专家都认为养老运营机制需要研究，但几乎没有养老机构和居家社区示范工程有一套完整的行之有效的运营模式。而且大多数养老机构缺少标准化的服务规程，规章制度还没有完全建立，信息化管理平台已经有了。面对先进的信息化管理平台，工作人员依然在摸索养老运营服务，对于单纯使用高科技设备，工作人员表示还需要法律政策的支持和保护，将因其出现故障或其他原因造成的风险降到最低。
3.既有社区与住宅的适老化改造标准体系急需建立
我们身边很多社区与住宅并不适合老人居住，没有电梯让住在高层区老人们普遍感到不便，但迫于经济压力不可能换房，不少老人只能“将就”度日。社区与住宅的无障碍改造，目前还处在探索阶段。一方面，对社区与住宅做“适老化改造”，精细化要求非常高，这方面专业人士的关注还远远不够，学术界的研究成果主要是新建房屋的适老化设计标准体系。另一方面，市民接受社区与住宅适老化这个观念也需要一段时间。不少孤老并没有经济能力支付改造费用，而多数年轻人还没有意识到，现有的社区与住宅有哪些地方并不适合老年人生活。
4.养老供给的归属界定不明晰
养老供给的归属徘徊于社会福利性事业和市场化产业之间，二者之间始终没有明确的界限，导致养老服务供给能力明显不足。从归口管理来看，养老事业归口民政部门，而养老服务产业归口商务部门，但并不意味着两个部门可以各自为战。
5.“医养结合”任重道远
“医养结合”的理想模式是“三位一体”：一是解决院内老人的医疗需求；二是解决医院出院老人在回归社区过渡期的临床护理需求；三是向周边社区派出居家养老服务人员，发挥机构的养老服务支撑作用。调研中，我们发现养老机构更多的只是老年人的养护点，医疗设备和人员配备有限，而具备定点医疗资质的养老机构更是寥寥无几。要想真正将养老和医疗服务融合在一起，还有很长的路要走。
（二）相关建议
针对以上问题，调研组对北京养老科技工作提出了几点建议。
1.开展福利机构信息化管理服务平台研究
重点提升政府对福利机构的管理和服务能力。根据养老服务体系建设的紧迫需要，利用互联网、物联网等信息化技术，实现福利机构、老人多方资源整合，对福利机构提供的照护服务进行规范、指导和监管。利用职业培训机构+互联网技术，加强护理人员职业培训，提高福利机构非专业护理人员的服务水平。
2.开展国家实验区养老运营模式研究和信息化平台建设
在国家实验区鼓励养老服务体制机制创新，在原有老年人安全服务（跌倒、突发疾病）研究的基础上，拓展更多的养老生活服务，满足老年人的生活需求。针对这些服务寻找政府―运营商―老年人之间的工作模式。重点解决政府如何补贴，运营商如何盈利，老年人如何得到实惠和服务等问题。最终将这套服务运营模式固化在信息化平台上，引入第三方养老服务运营机构，接替街道对信息化平台进行运营。远期，北京市相关单位可等卫计委的医疗和养老融合方案成型后，继续拓展“医养模式”下的医疗服务运营研究示范和信息化平台建设。
3.开展既有社区与住宅适老化改造
组织专业机构开展适老化改造标准体系建立，相关技术、材料、设备研发，包括老年人既有住房功能空间、公共交通空间、社区环境、转型养老机构等适老化设计及改造，为今后既有社区与住宅适老化改造奠定理论基础。远期开展农村地区养老服务设施建设技术及标准研究。
4.开展标准化建设
开展重点研究养老院设备、设施配置标准化，以及服务标准体系建设，整体提升首都养老服务机构、街道乡镇区域性养老照料中心等北京市民政社会福利基础设施建设水平。京津冀福利机构设施配置、服务标准统一研究。
5.开展适老文化教育产品开发
利用现代传播技术，建设老年文化传播网络，开办养老服务网站、老年大学，支持老年广播电视栏目发展和老年适读图书报刊、音像制品出版。
6.开展老年人生活辅助产品与服务研发及推广
针对老年人：从政策上研究如何落实科研人员激励制度，将科研机构已有的助餐、助行、助力、助浴等有助于老年人保持基本日常生活和社会生活独立的辅助科研产品推向市场。针对养老机构：开发帮助养老机构减轻“护理”负担的老年护理照料辅助产品。同时，开展法律政策的支持和保护研究，使养老机构能够有信心使用养老科技产品。针对养老管理部门：开展支持养老服务体系建设的紧迫需求，提高养老工作管理水平。
7.开展康复辅具产品研究及推广
开发基于嵌入式技术、网络技术、虚拟现实技术，增加或改善残障人技能的康复训练类辅具以及个人保健、休闲娱乐辅具；研究各类生物医学材料、纳米材料、轻型材料等在辅具设计中的应用，康复辅具设计生产所需的专用设备、康复辅具生产新工艺、新技术和新方法；研究康复辅具检测理论、方法、准入系统，检测设备以及产品的质量分析及评估系统；研究康复辅具产品生产、配置、检测、技术服务等方面标准；支持科研机构已有康复训练辅具、材料与专用设备、质量检测等科研成果转化及产业化。
参考文献：
[1]中华人民共和国民政部.全国民政科技中长期发展规划纲要（2009―2020年）[Z].2009-07-13.
[2]张恺悌，罗晓晖.新加坡养老[M].北京：中国社会出版社，2010.
[3]北京市民政局.北京市“十二五”时期民政事业发展规划[Z].2011-10-22.
[4]北京市民政局.民政事业改革发展纲要（2014―2017年）[Z].2013-06-24.
一、基本情况
(一)积极探索居家、社区医养融合新模式
全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队，对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底，建立健康档案，对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来，组织多轮企业退休人员免费体检，周期免费体检率达83.29%。
一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度，重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前，政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务，组建健康管理团队342个，覆盖912个村卫生室，开展团队服务8304场次。二是开展居家老人医疗紧急救助活动。2012年，通过“政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务”的建设运营模式，建成市养老服务平台，以“安全、健康和便捷生活”为服务主旨，为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前，平台“12349”养老服务热线已覆盖整个市区，24小时为老年人提供服务。三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系，签订服务协议，充分发挥社区养老服务平台功能。四是开展健康知识咨询服务活动。全市以“健康扬州社区行”活动为载体，定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村，针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场，培训养老护理员近200名。
(二)着力提升专业养老机构医养融合水平
全市共有养老机构99家，其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家，社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家，老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张，床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所，床位2284张。全市有护理型床位1843张，占床位总数的6.2%。
一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心，通过与东方医院合作，在全国首创“金拐杖”养老服务标准体系，通过“亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式”四大专属模式，实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院，完善急诊急救绿色通道机制，为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院，均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年，通过市慈善总会的资助，对城区685名城市“三无”、农村五保对象投保“爱老无忧”意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训，截止目前，已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名，其中持证上岗养老护理员620名(初级592名，中级20名，高级8名)，持证上岗率达75%以上，养老护理员专业化水平不断增强。
(三)加快医养融合医养融合政策创制
2013年，市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》，实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务，为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月，我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴，对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构，依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障，同时，也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》，《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件，进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点，对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。
二、存在问题
总体上看，我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。
(一)医养融合制约因素较多
我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展，但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，大部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算，全市约2.9万张床位，至少需要5800名护理人员，而我市99所养老机构中，养老床位与护理人员的比例仅为25:1，50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，也造成就业吸引力有限。
(二)养老机构供需矛盾突出
我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配，社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大，强度高，同时也缺乏必要的医疗条件，因此养老机构愿意选择可自理老人，不愿意接受高龄、失能、半失能老人，造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看，养老机构在收住对象定位上，近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主，其中城区将近三分之二的养老机构，不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构，对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的统计，江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%，我市老年人98.63万人，以此推算，我市约有失能老人2.3万人，而我市养老机构护理型床位仅为1843张，可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构，具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力，对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多，全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%，与省政府要求“到2017年，护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上”存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构，由于床位收费相对较高，入住率较低，而适合广大普通老年人，特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进，一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中，大部分为农村敬老院床位，城市养老机构的床位占比远低于农村，与城市庞大的需求形成较大的反差。
(三)社会办养老机构医养发展艰难
社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着“填补空缺”的角色，也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看，我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%，与省政府要求“到2017年，社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。”存在较大差距，其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例，2008年―2012年，省对按“江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的”公办养老机构，每张床位补助标准为3万元，而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元，与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元，镇江、泰州4000元，徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策，文件普遍作了以下规定：养老机构建设应当采取划拨方式供地的，一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则，社会办养老机构获优惠供地很难实现。
三、下一步打算及建议
人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果，当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期，应对人口老龄化带来的养老问题，要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。为此，我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。
(一)创新手段、统筹规划，夯实居家社区医养融合基础
一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设，推广“虚拟养老院”模式，通过可穿戴设备、视频诊断等手段，借助互联网技术、云技术和物联网技术，以信息化、智能化服务为支撑，为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度，实现生活护理、康复护理进家庭，定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务，为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划，统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施，并在其中配备健康小屋、康复室等，筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区，按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的“时间银行”，倡导“服务今天，享受明天”的理念，采取“时间储蓄”的方式，发动志愿者为老年人提供医养融合服务。
(二)结对合作、政策支持，加快养老服务医养融合
今年，我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》，其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托，建立医疗机构与养老机构合作模式，重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年，全市养老机构全面完成“567工程”即：护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业，通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴，推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源，鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位，支持社会资本举办专科护理院，鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段，逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度，明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。
(三)加大投入、积极融资，夯实医养服务基础
一是积极与财政部门做好对接，贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔20XX〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构，每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制，绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金，采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式，引导社会资本加速进入医养服务领域。
(四)搭建平台、延伸保险，推进社会办养老机构医养发展
一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台，联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门，鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展，根据权限分级职责，搭建平台协调解决诸如：土地使用、“一照多址”、人员待遇等扶持政策落地的问题，切实降低准入门槛，触发医养融合发展的“鲶鱼效应”。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设，针对机构身份定位问题，可在发展初期按“半福利半企业”定性，仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等，对其经费尚有少量缺口的，银行给予小额贷款，待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展“爱老无忧”保险计划延伸医养型社会办养老机构，通过个人自筹和政府补贴相结合的方式，为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险，分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用，制定我市行业管理规范性文件，明确社会办医养型养老机构的性质地位，各方权利、义务关系，开办养老机构筹资方式与待遇，纠纷处理机构与理赔等要求。
(五)明确责任、创新模式，积极延伸五保供养机构医养服务
在有条件的地区试点开展农村社会福利服务，率先将敬老院转型为集养老、医疗、康复为一体的农村社会福利中心。积极将农村养老机构工作纳入了乡镇公共体系建设范畴，纳入新农村建设内容，列入乡镇考核目标。利用或创造条件开设社会化养老功能，提高床位使用率，扩大养老覆盖面，科学制定发展农村养老工作整体规划，将农村敬老院建设和管理作为农村机构养老系统工程的重要方面，变敬老院单纯的“收养”少数“五保”老人的兜底保障福利扩面向广大农村老年人服务。积极引导鼓励社会力量参与、支持五保供养事业发展，出台土地、税收等各项优惠政策，通过公办民营、民办公助、政府补贴和购买服务等形式，引导社会力量兴建敬老院。
关于2017医养结合模式的调研报告二： 目前养老服务问题倍受社会各界关注，国家、省、市日前也相继出台了一些相关政策，可见党和政府对于养老服务业发展的重视。作为一名长期工作在医疗战线的医务工作者，我想就传统服务业转型方面的课题谈一下以医养老、医养结合的问题，不当之处，请予以指正。
一、养老方面存在的主要问题
(一)医、养脱节问题突出。随着人口老龄化进程加快，我市养老机构建设面临一些突出矛盾和问题，机构养老服务供给不足、社会力量参与不充分、部分养老服务机构规模小、设施简陋、功能单一，服务项目、服务水平跟不上，难以适应日益增长的养老需求。另一方面，一些医疗机构存在吃不饱的困境，患者量少，医疗器械、设备大部分时间处于闲置状态。
(二)养老缺乏医疗常识，健康无从保证。健康是老年人生活质量的保障，特别是失能或半失能的老人，去医院体检、看病困难已是严重社会问题。据调查了解，许多居住在养老院的老人们多数患有常见的老年疾病，因为不能够得到及时正确的指导和诊疗，耽误病情，导致病情加急加重，甚至会危及生命的现象时有发生。当前，越来越多的失能半失能老人迫切希望住进“医养结合”养老机构。
(三)养老机构缺乏医疗支持，老人门诊就医难。一方面居住在养老院的老人们大多数行动迟缓，一些老人生病后不能够及时去医院诊治，只能外请医护人员上门静点，这样会导致用药上的错误以及承担高额的医药静点等费用，从而增加了老人们的经济压力，他们的生活水平也因此会受到影响。
(四)社区养老服务工作缺乏专业人士的参与和服务。目前社会化居家养老管理人员和服务人员匮乏，且整体素质不高。受过高等教育和职业技术学校培养这方面人才的相关专业不多。专业人才的不足直接影响了服务项目和内容的扩展以及服务质量的提高。
二、几点建议
(一)整合资源，为老人老有所依奠定良好基础。养老工作是一项投入多，回报少的事业。鼓励养老和医疗机构结合，走集团化发展道路，有利于融合资源，充分发挥整体优势。一方面鼓励大型和综合型医疗机构依托现有的医疗资源，充实养老服务机构;另一方面鼓励有条件的养老机构，联姻医疗机构，提供专业化医疗服务，建立医疗型护理院。以东风区为例，将小型民营养老院集中依托医疗机构进行资源整合，即可改善原有的基础设施，又能够在医疗上使老人们的健康得以保障，这种方式如果可以得以实现，老人将得到专业人员二十四小时的营养配餐，个人健康档案的建立，并可提供专业护工为难以自理的老人施行专业护理，这样可以使老人们无后顾之忧，安养晚年。
(二)以养老院为依托，建立家庭病房。针对老人们行动难、就医难的实际问题，建议有关部门在民营养老院中实行家庭病房制度，一来可缓解各大医院床位紧张的压力，二来可使老人们足不出户即可得到如同在医院一般的治疗。与养老院联姻的医疗机构可派出专职人员为家庭病房中的患者定时、定期查房，观察病情变化，适时调整治疗方案，定时为老人体检，达到早观察，早诊治的效果，为老人健康护航。
