时间：2023-09-19 18:49:22
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学外科专业，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】肝胆外科作为从普外科发展出的一门重要分支学科，是临床医学专业学生将理论联系实际的重要临床课程之一。本文在临床医学专业认证背景下，从肝胆外科临床教学过程中多种教学模式结合、腹腔镜微创技术辅助教学、加强学生人文教育以及培养学生医患沟通能力等方面探索如何立足学科特点，切实提高医学生培养质量。
【关键词】临床医学专业认证；肝胆外科；教学改革
1多种教学模式联合教学
一直以来，肝胆外科教学仍常采用传统的LBL(Lecture-BasedLearning)讲授教学模式，以带教老师讲述为主，学生处于被动接受状态，学习效率低，难以激发学生的学习兴趣，且容易让学生忽视临床思维的培养与实践应用能力的训练，这显然与前述临床医学专业人才培养目标是相悖的。近年来，多种新型的教学模式例如PBL(Problem-BasedLearning)教学法、CBL(Case-BasedLearning)教学法等为临床外科的教学改革提供了新的途径与思路，目前在我国医学院校中运用越来越广泛[2]。为了更好地激发学生的学习主动性，培养学生创新思维的能力，这几年我们改变传统的教学模式，积极尝试将多种新型的教学模式联合引入至肝胆外科临床教学中，使得教学方法更加灵活多样，更加符合临床教学特点，应该说获得了较好的教学效果。PBL教学模式以问题为中心，任课教师提出与教学内容相关的问题，让学生带着问题在课后去自行查阅资料，并通过团队协作来解决实际问题，然后学生对问题进行阐述，老师最后进行评价总结，学生就会知道自己的不足，这样就提高了去主动获取知识的积极性。而CBL教学模式以案例为基础，学生围绕具体的典型案例展开分析与讨论，可充分调动学生的学习热情，然后任课教师根据案例进行讲解总结，学生学习就很直观，可明显增强记忆效果。两种教学模式在教学过程中有很多相似之处，但侧重点有所不同。PBL教学模式侧重问题的核心，注重学生自主学习，学生主要在课外自行收集相关资料；而CBL教学模式则主要体现在案例的形式，一般在课堂上完成。将PBL与CBL结合起来既可以问题为中心又可以案例为中心，PBL教学法让学生带着问题去探索知识，充分调动了学生的学习兴趣，培养了自主学习能力，但可能会对部分知识的理解还存在欠缺，当结合了CBL教学法后，通过具体生动的案例分析，可以让学生通过案例将此前不理解的问题解决了，使之前模糊的基础知识更加清晰化。事实证明，在肝胆外科教学中采用多种教学模式联合的方式，能有效地综合两者优点，提高学生的知识理解能力，学生掌握知识更为扎实，同时还可促进学生发现、分析与解决问题能力的培养，提升学生的科学素养。
2腹腔镜微创技术辅助教学
肝胆外科是一门实践性很强的临床学科，如何能让学生较快地掌握临床知识及实践技能是任课教师面临的重要课题。传统的开放手术示教存在着诸多弊端，不利于医学生临床思维的养成。近年来，腹腔镜微创技术的不断发展完善，为肝胆外科领域带来了巨大的变革，同时也为肝胆外科教学带来了全新的机会与手段[3]。腹腔镜微创技术辅助教学与传统的手术示教相比较，具有种种显著的优势。首先，在传统教学中主要通过模型与挂图让学生对解剖结构有个大概的了解，但明显缺乏实际视觉感与具体认知。而利用腹腔镜技术则可直接观察到真实的人体解剖结构，图像清晰直观、立体感强，还能观察到病理状态下各器官的解剖形态，增强了学生的感性认识，能够激发学生的学习兴趣，符合认知规律。其次，传统的开放手术因受到时间、空间以及无菌条件等限制制约，允许参观人数有限，并且肝胆外科手术野较深，不能很好地观摩手术全过程，学生容易有疲劳感，会产生应付了事的心理，教学效果势必不理想。而腹腔镜辅助教学能清楚地展示整个手术的动态全过程，具有视野宽阔、清晰的优势，学生可以身临其境观看现场手术，在此过程中学生还可以随时提问和讨论，教师可以随时讲解，使学生对手术操作过程印象深刻，教学效果更好。此外，腹腔镜设备除可输出高清晰度的影像供直接观看之外，还可进行录制，再将保存的丰富影像教学素材进行编辑整理，制作成视听教材，简便易行。根据教学的需要，利用计算机软件还可截取所需内容集中制作在一起，通过直接对比让学生产生对疾病的全面动态认识，掌握对相似疾病的区分鉴别能力，使其所学知识更加系统，掌握更加牢固。腹腔镜辅助教学用于肝胆外科临床教学，增进了师生在教学中的互动性，激发了学生的学习积极性，对其临床思维能力的提高具有重要意义，更能强化医学生微创观念的建立，培养他们“以患者为中心”的服务理念。
3加强学生人文教育
我们在给医学生传授知识技能的同时，绝不能忽视对他们的人文教育。对于临床医学专业毕业生而言，除了掌握必备的理论知识和实践技能之外，加强自身人文修养的培养也是临床医学专业认证标准所要求的重要部分。人文教育是指对学生所进行的旨在促进其人性境界的提升、理想人格的塑造以及个人与社会价值的实现的教育，其核心是培育学生的人文精神。而人文精神的养成一般可通过各种渠道，比如高雅的文化氛围的陶冶、广博的文化知识的滋养、优秀的文化传统的熏染以及深刻的人生实践体验等等来帮助实现。只要是为了营造人文精神的氛围，提升学生的做人与职业道德素养，形成正确的人生观、价值观和世界观，不管是有关自然的、社会的还是关于人本身的教育，都可称为人文教育[4]。“医者仁心”是普通民众对医生的赞美之词，更是医学生自身人文修养追求的目标。作为老师，自己本身应该具有高尚的情操与良好的医德医风，在教学过程中要以身作则，为学生树立起良好的榜样，在传授医学知识的同时潜移默化地传授自己的价值观与医德医风，帮助他们强化全心全意为患者服务的意识，培养其良好的社会责任感，提高其人文素养。特别是肝胆外科面对的疾病往往以恶性居多，医生的诊断与治疗可能会决定患者的人生和命运，诊治过程中更是需要沟通与抚慰，要让学生自我认识、自我提升，让他们明白，一位好医生不仅是拥有一流的医疗水平，还必须医德心诚，要以救死扶伤、治病救人作为自身使命，尽全力减轻患者的疾苦，努力成为一名德才兼备的医生。
4培养学生医患沟通能力
临床专业认证标准中专门把医学从业人员的医患沟通能力列为一种必须的能力目标加以要求。良好的医患沟通能有效地预防与减少医疗纠纷的产生，并且对增加患者的信任度以及治疗的依从性都有很大的帮助[5]。所以培养学生的医患沟通能力，引导建立和谐的医患关系，是摆在我们临床带教老师面前的一个重要课题。医患沟通是一门艺术。首先必须建立起以患者为中心的理念，充分尊重患者的知情权、隐私权等，维护患者的切身利益，这样才能更好地收集资料，作出正确的诊治。特别是肝胆外科的特殊性，恶性疾病所占比例较高，因此做好与患者的沟通尤为重要，在患者病情、疗效、手术风险以及预后等方面要着重交流沟通，使医患双方达成共识并建立起信任合作关系。其次在临床查房教学时，带教老师要注意表率作用，做到言传身教，把医患沟通能力的培养渗透到每一天的临床教学中，要鼓励学生主动与患者和家属沟通交流，帮助他们树立自信心，同时把沟通交流的经验毫无保留地分享给学生，让学生能较快进入角色，为其今后成为一名合格的医生奠定基础。
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根据口腔医学专业特点和岗位需求，为培养具有坚实理论基础和较高的临床诊疗水平、能够促进社会进步和科技发展的口腔医学专业实用型人才，笔者在多年的教学实践中，不断探索、改革，现将心得体会总结如下。
1 提高口腔医学专业学生对临床医学课程重要性的思想认识
很多口腔医学专业的学生认为从事口腔及颌面部常见病、多发病的诊治、修复与预防工作，只需掌握口腔医学专业各学科的基本理论知识和实践技能，而对于临床医学专业的内、外、妇、儿等学科知识缺乏重视，致使学习效果不佳，这将对学生日后的专业课学习和临床工作非常不利，为此，克服学生的轻视思想，激发其学习兴趣，提高他们对学习临床医学必要性和重要性的认识，使之在日后的临床工作中兼顾局部和全身，是非常重要的。
1.1 临床医学与口腔颌面外科学的关系
口腔颌面外科学是口腔医学重要的专业课程，是研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽）、面部软组织、颌面诸骨、颞下颌关节、唾液腺及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。学好临床医学专业知识对口腔颌面外科学知识体系的掌握有着重要的意义。例如牙拔除术是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术，与其他外科手术一样，能造成局部软硬组织不同程度的损伤，会引起局部及全身反应，也有可能产生严重的并发症，因此口腔颌面外科医师不仅要掌握拔牙技术，更应了解各种全身疾病可能产生的影响、预防不良后果的发生、处理术中和术后并发症。牙拔除术后最常见的并发症——拔牙后出血，除局部因素外，还常有可能是出血性疾病所引起，这就要求我们的医师具有相关内科学知识。
口腔颌面部损伤发病率较高，同时容易伴发其他部位的损伤，并且有危及生命的可能，例如颌骨骨折伤员容易并发颅脑损伤，重要本文由收集整理脏器或肢体严重损伤，这就需要医师有相关临床医学知识，根据疾病特征迅速做出正确判断，首先抢救病患的生命，待全身情况稳定后，再行颌面部处置，若对相应临床疾病缺乏认识与判断，未分清轻重缓急，将治疗的先后步骤弄错，贻误治疗时间，则易酿成大错，造成不可挽回的后果。另外，学好口腔颌面外科学更是要求必须掌握一般外科基础：外科基本操作、水与电解质平衡、麻醉知识等。
因此，要想学好口腔颌面外科学，成为一名合格的口腔颌面外科医师，除了必须掌握的口腔颌面外科学知识，还要学好临床医学中的普通外科学，麻醉学，内科学等等。
1.2 临床医学与口腔内科学的关系
口腔内科学也是口腔医学重要的专业课程，主要研究牙体牙髓病、牙周病、口腔黏膜病的病因、临床表现、诊断和防治。口腔内科学与临床医学中的很多重要学科有着密切的关系。
龋病是口腔内科学中的常见病和多发病之一，龋病及其病灶可能会引起身体其他病变——心内膜炎、风湿性关节炎。
口腔医学另一个患病率较高的疾病是牙周病，牙周病的病因复杂，近来有学者研究发现有些牙周组织疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影响，例如有人提出将牙周炎列为糖尿病的第六并发症，因此，口腔医学专业的学生要想学好牙周病学，就需要对糖尿病的相关知识有相当的认识和掌握。
另外，许多口腔黏膜病是全身性疾病或系统性疾病的口腔表征，如血液病、维生素缺乏症、克罗恩病，这些疾病的早期损害就体现在口腔内，患者首先到口腔科就诊。这就要求口腔医师特别警惕，做好鉴别诊断，根据临床实际情况，除了加强局部处置，还需要重视全身的综合治疗，不能头痛医头，脚痛医脚；hiv感染者在发展为艾滋病前并无明显的全身症状，但多数在早期很有可能出现口腔病损，所以艾滋病的防治是口腔医生的一项重要任务，需要他们具备相关知识，以便对疾病进行控制，提高治疗效果。
2 课程实施过程中教师灵活掌握
2.1 有针对性选择教学内容
临床医学的专业课程内容丰富，但对于口腔专业的学生不必一一掌握，应该本着科学、实用的原则，有针对性的选择教学内容。内科学、外科学、耳鼻咽喉—头颈外科是重点课程，重点课程中又有重点讲述内容，例如外科学中重点讲授外科基本操作、水与电解质平衡、休克、创伤、肿瘤、颅脑损伤、麻醉知识等。内科学中重点讲授循环系统疾病、消化系统疾病、血液与造血系统疾病，内分泌代谢性疾病、结缔组织病与免疫缺陷疾病等。总之，本着重点讲授与口腔疾病相关的临床疾病的原则进行口腔医学专业的临床医学教学。
2.2 改进教学方法，应用现代化教学手段
在教学过程中，教师应根据学生的实际情况和具体的教学内容，以启发式教学为主要指导思想，采用良好的教学方法，同时配合使用现代化的教学手段，提高学生的学习兴趣，有助于提高教学质量。例如在讲授糖尿病、艾滋病等与口腔疾病密切相关的疾病时，应用多媒体，在重点讲述该疾病的相关知识点时不忘突出口腔特征，使学生对该疾病产生浓厚兴趣，能积极主动学习，为日后专业课学习做好铺垫。
3 加强相关教研室间的交流合作
为了更好的完成教学任务，教师应不断学习，扩充知识储备。临床医学和口腔医学的各教研室间应加强合作，定期开展研讨活动，进行业务学习，也可有针对性的听课，以拓宽知识面，提高综合素质，更全面的了解口腔医学专业的学生需要什么、教师应该给予他们哪些知识，以促进教学水平和教学效果的提高。
我国儿童外科基础教学早期兼容于儿科学和外科学，在医学院本科教学中，儿童外科基础部分大多出现于儿科学教材中，由儿童外科医生进行讲授，部分病种则在外科学讲授。在少数设有儿科系的医学院则具有较为完整的儿外科教学体系和师资力量，儿外科教学在儿科学和外科学的教学中提取出来独立成科，不再被外科学和儿科学大纲涵盖。上世纪90年代，医学院系改革，多数儿科系被调整，儿外科基本上不再作为一门独立的学科列入教学计划。目前，在上海交通大学医学院临床五年制的教学大纲中，儿科学没有儿外科内容，外科学中只有常见先天性心脏疾病和运动系统畸形，仅少数院校开设儿外选修课。
二、儿外科住院医师规范化培训(以下简称“规培”)中的困境
发达国家的儿外科规培已形成完善的培训体系。德国学者曾对20余个国家的儿外科培训模式进行比较。在美国，必须经过5年外科住院医师培训并获得认证后才能进入儿外科专科培训，其余国家的平均培训时间为6年3个月。在我国，儿外科作为二级学科，在规培中作为培训科目之一独立招生。综合性医院极少设儿外科专业或缺乏规培能力，故儿外科规培基地集中在儿童专科医院，培训主要在儿外科各专业轮转。医师一旦完成规培，也基本就业在各儿童专科医院。由于受训面和就业面窄，儿外科规培基地生源紧缺。相反，每年的外科规培基地供不应求。由于外科规培未将儿外科纳入培训细则，经过规培的外科医师对儿外科临床知识几乎一无所知，不具备接诊儿外科常见病的临床能力。他们一旦进入基层医疗单位，在实际工作中又不可避免儿外科病患。不难看出，现行的住院医师规培过早专科化，造成外科住院医师的临床技能培训与其在基层一线实际工作中所应具备的临床能力间尚不够契合。
三、儿童外科疾病就诊中的窘况
由于儿童年龄段人数众多，分布广泛，目前上海市仅有的四家设有儿外科的医院已人满为患，儿外科医师超负荷工作仍然无法满足就诊需求。我们亟需将儿外科常见病的诊治下沉至基层医疗单位完成，但这一过程存在极大困难。首先，儿外科常见病的临床初诊主要在基层，尤其是面向社区的全科医师和分散在各级医院的儿科或普外科医师。近年的本科教育中缺乏儿童外科教学课程和临床实习，在全科、儿科、外科规培中也没有儿外科培训内容。因此，全科医师在新生儿访视和婴幼儿体检时往往漏诊新生儿或婴幼儿外科疾病，儿科或成人普外科医师容易在接诊儿外科急症或肿瘤患儿时发生漏诊误诊。造成该年龄段的儿童外科患者处于高风险状态。其次，在绝大多数的二级医院，儿童外科患者一旦明确诊断，即使是一些常见病，也很少能得到及时治疗，必须转诊至儿童专科医院。这势必导致儿外科常见病诊治在今后几年仍无法在基层医疗单位完成，儿童专科医院人满为患的窘况得不到及时有效解决。
四、对策
对于上述现状和困境，要从根本上提高各级医疗机构医师的儿童外科临床能力，需要一个从院校教育到毕业后医学教育的长期而全面的调整和改革。
第一，建议将儿童外科常识融入本科临床医学教育内容，这不仅能普遍提高医学生对儿童外科疾病的认识程度，同时培养医学生对儿外科学的兴趣，鼓励更多学生选择从事儿外科专业。
第二，建议将儿童外科列入临床实习轮转范围，尤其要加入临床医学儿科方向和全科方向的医学生实习内容中。临床实习是让医学生将医学理论与医疗实践相互结合融会贯通的关键途径。通过临床实习，培养学生独立解决临床问题的能力。
第三，建议调整目前的住院医师规范化培训细则要求，并在国家执业医师考核中加入儿外科内容。洛杉矶医学中心2009年的一项调查研究表明，外科住院医师普遍认为培训中轮转儿外科是具有价值的教育经历，他们期望每年有一些时间来做儿外科手术。因此，建议在现行的外科规培细则中，适当加入儿外科临床轮转，培养和提高外科医生处理儿外科常见病的临床能力。对于有条件开展儿外科培训的全科规培基地，建议在3年培训中加入2周的儿外科轮转，让全科医师通过临床实践熟悉儿外科常见病，初步具备在社区医疗服务中正确识别儿外科常见病的能力。
五、总结
【关键词】创伤 急诊 体系 探析
中图分类号：R605.97 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-087-01
1 我国目前创伤急救医学发展现状分析
急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命减轻病痛的艺术，急救医学是急诊医学的一个重要组成部分,是一门跨专业的独立学科,是指对生命有直接危险或对于预知的急性伤病立即进行抢救的救命、救急医疗科学。急诊科大致可分为以下三种类型,（1）依赖型：急诊科只有专职主任，个别的固定医师，其日常工作主要依赖专科医师完成；（2）支援型：有固定的医师，能完成大部分工作任务，但还需要各专科经常性的支援；（3）自主型：急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只有会诊和协作关系。目前,全国各大、中城市都建立了急救中心,小城市和县、镇也基本建立了急救医疗站,并开通了 “120”急救呼救电话专线,急救医疗的社会化、专业化的格局已经初步形成。经过50多年的发展,我国的急救医学从组织机构、设施建设、队伍建设、设备装置以及业务学术等方面都得到了很大的发展。急救医疗体系建设所广泛采用的依托模式,是促进急救医学事业迅速发展的重要基础。急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段，且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理，设备配置不足，其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关在运作过程中,依托模式具有其独特的特点:院前急救与院内医疗一体化为急救科研的顺利开展提供了必备的条件,有利于急救系列医教研的平衡发展。
2 急救医学发展存在的问题和面临的挑战
2.1 急救人才队伍缺乏，急诊救治水平较低，急救功能不到位，难以有效应对突发公共卫生事件。急诊科缺乏急诊专业固定人员，无论是固定人员还是轮换人员都人心浮动，不安心急诊本职工作，这就是全国大多数综合性医院急诊医师的配置现状。大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作,急诊科医生专科性太强,对急诊科的专业知识及急救技能缺乏全面及系统的掌握,不能独立完成重危患者的抢救。很多优秀人才因为职称晋升困难或急诊科工作辛苦而放弃急诊工作。这对急救人才队伍的建设带来困难,很多医院急诊科面临无人可用或留不住人。
2.2 医院急救应急能力不强，急救网络覆盖存在许多盲区。急救组织和应急人员在紧急医疗救援的各个环节及有效衔接上应急能力是急救网络应急系统医疗救援能力发挥更大作用的基础。目前大部分急救网络已能初步覆盖主成及周边区县,但只是粗略的覆盖,城乡仍有较多死角不能触及,主城很多新增的社区仍然面临急救难的问题, 在我国大部分地区，目前因通讯和运输工具落后，也严重影响创伤救治反应时间，尤其在山区，往往缺乏公路交通,需要靠人力运送，常常较长时间才能到达县级医疗中心，大部分严重创伤病员因此很难活着到达医院，即使到达，也可能使各种并发症大大增加而影响创伤救治的质量。
2.3 急救系统科技含量低,与我国的科技发展水平不同步 随着信息技术的不断发展,科学化、现代化、快速化、准确化的发展空间,对急救中心的指挥、协调、救护的统一、快速、高效发挥了重要作用。虽然急救系统近年来也得到了快速发展,一些先进技术也引用到急救领域,但信息化程度仍较低,少数医院的急救车上安装了GPS定位系统,大多数特别是区县的急救车上仍没有装备,重危患者人群没有建立信息跟踪系统,不能对重危患者人群进行及时监控和随访。
2.4 创伤急诊外科模式面临严重困境 创伤急诊外科模式（Trauma/Emergency surgeon model）：包括创伤外科和急诊外科。住院医师接受各种急诊情况训练；包括急腹症等急诊科经常遇到的情况。优点是反映了目前许多创伤医师工作的现实。同时能够使创伤医师进行非手术治疗，且使手术技术得以保持。 不管何种培训模式都离不开广泛的普外科基础训练。目前为止，尚没有适合所有地区、城市中心和郊区医院的创伤外科医师的培训模式。我们推荐以普外科为主，逐步到多发伤急诊治疗，到广泛系统创伤治疗需要的训练方法。我国急诊外科也面临同样的困境，与其比较，差之更甚。多数急诊外科是由外科各专业轮转住院医师组成，专业队伍混杂，多数采用专科会诊制度，专业基础薄弱。多数住院医师不愿留在急诊外科工作，认为没有专业方向，无专业认同感，工作时间长，疲劳，且医疗差错的风险高。我国目前没有系统的急诊外科医师培训项目和制度，缺乏急诊外科医师职称晋升制度，甚至连急诊外科医师的概念都十分模糊。
3严重外科创伤急诊与急救体系思考与对策
3.1 努力打造创新急救医疗人才队伍和急救医疗服务质量，通过在职岗位培训和专业学习进修等渠道培养专业人才;大量引进高学历、高素质、高技术的专业人才;留住现有急救医学人才,保持急救队伍的相对稳定。急救医疗质量:①反应快速;②救治有效;③降低成本。服务改变单一的院前急救服务为综合性的院前、院中、院后服务;在服务过程上改变以接送患者为主的服务为救护、诊治、康复、护理、生活等全程。
3.2加大急救系统高科技成果投入
将全球卫星定位系统、全球公用数字无线讯技术、无线网络数据传输系统、移动车载调度终端等引入到急救网络中,以达到适时准确定位、及时跟踪监控、快速协调调度、患者信息的快速录入与及时有效的处理,这将大大提升我市快速急救及周边地区的急救能力。综合型创伤急救模式已形成快速发展,建立一体化、专业化、网络化,规范化的创伤急救医疗护理势在必行。我们要不断强化急救意识,重视急救医护人才培训,推动医疗急救事业的发展,使急诊急救整体水平和服务满意度得到不断提高。
3.3 构建基于“三环理论”创伤急救模式，突破创伤急救发展的瓶颈。院前创伤急救院内创伤救治和进一步创伤救治治疗。三个环节环环相扣，实现院内院外和重症监护治疗一体化的医疗服务模式。完善急诊科急救创伤快速临床反应机制，集中力量进行严重创伤全程复苏，建立创伤救治的院内衔接和柔性反应机制以确保创伤急救模式顺利进行。建立合理人才结构，规范创伤病房管理，促进医院创伤急救可持续发展。
参考文献
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[2]李春盛,樊寻梅,急诊医学进展.急诊医学,1999.
中国工程院院士。我国整复外科创始人之一，现为上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科教授、国际显微外科学会委员、理事会顾问团成员，第七届国际显微外科学术会议主席。张教授在我国的整复外科领域创造了许多奇迹，正如国际整形外科主席所说：“张涤生所创立的上海市整复外科研究所的医疗水平，可同世界上任何一个同类的专业中心媲美。”
美容外科的发展和一个国家的经济发达和人民生活水平的富裕程度有着密切不可分的联系。人们爱美的愿望和她(他)们经济承受能力的提高直接推动丁美容外科的技术进步和普及，而现代科学技术的发展，又促进了美容外科各项医疗设备的更新换代，结合基础医学的进展给予手术技术的革新，使美容外科锦上添花，更加兴旺发达。我国美容外科医学起步较晚，最宽松的估计，也不过是近20余年的事，但近年来发展之速，普及之快，却出人意料，大有一日千里之势。这虽是一个好现象，但仔细观察，却也藏有许多危机，值得大家进行深思和探讨。
美容外科是整形外科的一个分专业，要做好每个美容手术，必须先要具备正规的整形外科理论和临床实践基础。我国目前虽然一时还做不到像美国那样的严格要求，如要当一名美容整形外科医生，必须先有四年的普外科临床经验，然后再经过2～3年整形外科正规的专业训练，最后还得要通过全国“学部考试”，才能获得行医执照，才可以开业行医。其他西欧发达国家，亦大致相似。但反观我国目前情况，又是如何呢7我们现在既没有完善的法律规章可循，又缺乏有效合理的管理制度，以致美容医师鱼龙混杂，良莠不齐。
美容外科从医混乱，管理乏术
我国目前从事美容外科的医生，实在又多又乱，几乎到泛滥成灾的地步。美容手术的医疗质量无法保证，这不但降低了美容外科作为外科医学一部分的科学性和专业的学术声誉，更因此造成许多医疗差错和事故。上海市一组非正式的统计数字表明，上海市共有二、三级医院约100余所，其中绝大部分医院都在开设美容外科门诊，除整形外科医师外，还有眼科、五官科、皮肤科和口腔外科医师参加这个行列。此外，上海市正式登记的美容美发院约有6000家，其中约有200家也在施行“双眼皮”等美容手术，甚至某些厂、校医务室也加入到美容手术行列，有的还堂而皇之地在报刊上登广告，招徕生意。上海如此，全国各大中小城市估计情况也莫不如此。面对一支如此庞大的美容外科杂牌军，我们源于科，学、基础医学的“正规军”，该如何面对这个混乱的现实?另一个信息也是令人吃惊的。前些日子一份印刷精美、图文并茂的某报纸上刊登了“全国知名美容美发学校(院)”共30家的联合招生广告，报上载有全国各省市，包括北京、上海、广州、昆明、成都、长沙、西安、贵州、大连等城市，纵览一下，他们都是以美容美发为名举办的“学校”或“学院”，来培养美容人才的。我们并不反对美容美发这门非医学性的美容专业，且应予尊重和支持，但仔细观察，其中不乏是以正规的整形美容外科医师名义来冠名或作幕后支持的。如此可见，在这些学校(院)中，操手术刀的非专业的美容外科医生，恐也不在少数。这样培养出来的“人才”，又如何能够胜任呢?
美容手术质量和数量的矛盾
美容外科是一门艺术性很强，医学和美学有机结合的人体塑形医术，除塑造就医者的容貌美和形体美外，还要保持和突出她(他)们原有的个性特征和内涵。对中国人来说，更要充分显示我们的民族神韵和特征。万不可像目前街市上流行的某些人像摄影，经过化妆和光电技术，把少女或新娘拍成千第一律的美女模式，有时甚至连亲朋好友也辨认不出来。同样，我们可以见到不少美容医生做重睑手术，术后眼睛失去了神采，一眼望去就知是“手术加工品”，甚至效果极差，几近毁容。隆鼻手术也是一样，笔直一道鼻背，不中不西，破坏了东方女性的艳丽秀色。更不说那些因手术技术差劣而导致的差错和事故了。这对就医者来说，任何美容手术都是一次性的风险“投资”，要求的是100％的成功率，容不得半点差错!我国是世界上人口最多的国家，近年来随着生活质量的提高，要求做美容手术的人也许是世界上最多的国家之一，有关部门若不采取有效的管理制度，后果是令人担忧的。
整形美容外科队伍建设亟需整顿和调整
在全国整形外科队伍中，有极大比例的医生在兼做美容手术，这是不可讳言的事实。诚然，这个现象在世界各国普遍存在，不足为奇。但让我们仔细研究一下，在先进的西方国家里(包括日本)，除政府批准的私人美容诊所外，在公立医院，包括公私大学教学医院中，准许从事业余性、兼职的美容外科医师都是有严格规定的。其中只有教授、主任级医师才有资格可在周六、日外出进行以盈利为目的的私人行医，进行美容手术，收入归个人所有(当然要纳税)。主治医师和住院医师是绝对不许可的，违者必究。一般况来，中青年医生对此规定极有自律性，除非是受教授的约请去当助手。但反观我们，情况就异常混乱。据我所知，几乎任何一级医生都可以未经批准而外出行医。有些甚至在工作日也可以离开工作岗位，走南闯北，来去匆匆，其手术质量可想而知。把高尚而受到尊敬的医学科学家降级到专业技师水平。而把医德医风抛置脑后，其动机和产生的恶劣影响是不言而喻的。
至于许许多多没有受到正规医学教育，或毫无医学基础的行医人员，在各地进行各种美容手术，就更数不胜数了。因此而造成的差错事故。小则终身毁容，严重的则是危及生命，这在报刊上已屡有所闻。固然，美容美发是一门广大群众所需要的化妆美容技术，专业性也很强，应该受到应有的尊重和扶持，但和属于医学科学范畴的美容外科相比，决不是一码事，也不可混为一谭，进行混合操作，再看看那张招生广告，看看我国的整形美容外科队伍，也就更加令人忧心忡忡!但令人可喜的是，国家有关部门目前已明令禁止美容院做重睑、隆胸等整形手术，这对提高美容外科的水平是个福音。
我国美容外科目前的学术水平
随着改革开放的深入发展和人民生活水平的日益提高。人们对美容外科的要求也愈来愈高。应该说，这对美容外科技术水平的提高是一种挑战和促进。但在我国目前美容外科专业如此混乱的情况下，许多美容外科医生做美容手术的首要目的是如何得到经济利益，而把提高技术、收集资料、总结经验、改革创新置于次要地位或完全不顾。这样一来他们只能做一些如重睑术、鼻梁填高术、眼袋整形术及假体植入术等最简单易行的几种。在经济利益的驱动下，医疗技术水平又如何能够提高和创新呢?可以说，如果我国的美容外科医师把美容手术和个人经济收益中间划上一个等号，那么，我国的美容外科在很长一个阶段中将无法得到提高。最近，笔者收到一份在日本东京召开的国际美容外科学会第15届学术讨论会的通知，在长达90位国际理事名单中，竟然没有一个咱们中华人民共和国大陆方面的专家名字(台湾省有3位)，我对此感到十分难堪和不安。
美容外科呼唤科学精神和科学理性
谁都承认美容外科是整形外科的一个分支专业，是医学科学的一部分。美容外科医生必须在接受系统的医学教育及整形外科理论和临床实践的基础上才有资格去做美容外科手术。从事美容专业的医师必须进一步和不断地提高自己的美学理论基础和艺术修养，争取当好一名优秀的人体塑形艺术家。这样，不但是对求医者负责，使其达到手术完美的效果，而且自己也可以逐渐累积和总结经验，以便提高美容医学的总体科学水平。
肿瘤内科
中国医科院肿瘤医院肿瘤内科始建于1959年，是国家级重点科室，1984年被国家教委评为博士学科点，同年被卫生部评为临床重点学科。目前，该科室共设有6个病区，开放住院床位200余张，拥有在编医护人员123人，其中中国工程院院士1人，主任医师13人，副主任医师12人，正副教授、博士生导师、硕士生导师18人。该医院的肿瘤内科自创建以来，一直致力于研究各种肿瘤治疗的新技术，如高剂量化疗、自体骨髓移植、自体外周血干细胞移植、TAK细胞生物治疗等，在恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、消化道癌、泌尿系统肿瘤、生殖细胞肿瘤等方面的诊治技术已达到国际先进水平，平均每月有超过500例的住院患者和超过200例的肿瘤患者在化疗病房和门诊病房接受治疗。
孙燕医生简介：孙燕医生是国际著名的临床肿瘤内科学专家，是中国肿瘤内科学的创始人之一，现为医科院肿瘤医院肿瘤内科主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、广州南洋肿瘤医院名誉院长、国家抗肿瘤药物临床试验研究中心主任、中国癌症研究基金会副理事长、亚洲临床肿瘤学会副主席、国际抗癌联盟委员会委员、世界卫生组织癌症专家咨询委员会委员，享受国务院特殊津贴。孙燕院士1951毕业于燕京大学，1956年获得协和医学院博士学位，此后一直在医科院肿瘤医院从事肿瘤内科的临床、教学及科研工作，是我国肿瘤内科学专业的奠基人。他将祖国医学中“扶正培本”的治疗原则与现代临床免疫学相结合，与国内外专家合作开展了扶正中药促免疫作用的临床实验研究，并应用现代化手段证实了传统中药黄芪、女贞子、芦笋、仙灵脾具有促进病人免疫功能的恢复、祛除T抑制细胞的活性、保护肾上腺和骨髓功能等作用。近年来，孙燕院士主持并完成了数百项国际性试验项目的研究工作，共发表学术论文320余篇，著有《内科肿瘤学》、《肺癌》、《临床肿瘤内科治疗手册》及《世界卫生组织三阶梯止痛指导原则》等专著25部，曾荣获多种国家级、省部级奖项及“中国医学科学院协和医科大学名医”、“教书育人先进个人”、“全国卫生系统先进个人”等光荣称号。
石远凯医生简介：石远凯医生现为医科院肿瘤医院副院长、肿瘤内科主任、主任医师、教授、中国抗癌协会理事、中国新医药博士联谊会理事、国家药品监督管理局新药评审专家、北京市医学教育协会理事，享受国务院特殊津贴。石远凯院长1984年毕业于中国医科大学医学系，1992获得肿瘤专业博士学位，曾赴日本大阪大学、美国阿拉巴马大学伯明翰分校、M.D.Anderson（德克萨斯肿瘤中心）进修及访问，回国后一直从事恶性肿瘤的临床、教学及科研工作，他擅长诊治各种内科肿瘤，尤其在诊治恶性淋巴瘤、乳腺癌、生殖细胞肿瘤等方面有较深的造诣和丰富的临床经验。
储大同医生简介：储大同医生现为医科院肿瘤医院肿瘤内科首席专家、主任医师、教授，享受国务院特殊津贴。储大同教授1969年毕业于北京第二医学院，此后一直从事肿瘤内科的临床、教学及科研工作，他擅长应用化学疗法和生物疗法治疗肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌、肾癌及黑色素瘤等恶性肿瘤。
放射治疗科
中国医科院肿瘤医院放射治疗科是国家级重点学科，是中国协和医科大学硕士、博士学位的授权点，由临床治疗室、放射物理室和放射生物室3部分组成，拥有一支由医护人员、物理师和工程师等150余人组成的实力雄厚的专业队伍，其中包括主任医师15人，副主任医师9人。该科室拥有包括从国外引进的直线加速器（7台）、CT模拟定位机（1台）、常规模拟定位机（2台）、逆向治疗计划系统Pinnacle和CMS（9套）、近距离治疗机（1台）、热疗机（2台）等国际顶尖的诊疗设备，擅长应用立体定向放疗和调强放疗等手段治疗鼻咽癌、头颈部肿瘤、脑瘤、肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、直肠癌及软组织肉瘤等。
李晔雄医生简介：李晔雄医生现为该医院放射治疗科主任、主任医师、教授、中华医学会肿瘤学分会委员、中华医学会放射肿瘤学分会主委、中国抗癌协会临床肿瘤研究协会委员、卫生部放射卫生防护标准专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员、中国核学会辐射防护分会理事、《中华放射肿瘤学杂志》主编，享受国务院特殊津贴。李晔雄主任1984年毕业于湖南医科大学医疗系，1998年在美国德克萨斯安德森癌症中心获得博士后学位，曾赴瑞士洛桑大学医学院附属医院放疗科进行访问交流，回国后一直从事肿瘤专业的临床、教学及科研工作。他擅长应用放射疗法治疗恶性淋巴瘤、乳腺癌、直肠癌、前列腺癌、软组织肉瘤和精原细胞瘤等腹部恶性肿瘤。近年来，李晔雄主任主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份发表学术论文80余篇，并荣获国家科技进步奖、北京市科技进步奖等多种奖项。
余子豪医生简介：余子豪医生曾任中国医科院肿瘤医院院长、放射治疗科主任，现为腹部肿瘤放射治疗专业首席专家、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会放射肿瘤学会常委，享受国务院特殊津贴。余子豪教授1960年毕业于上海第一医学院医疗系，对腹部肿瘤的放射治疗有较深的造诣和丰富的临床经验，擅长诊治各种难治性肿瘤。
徐国镇医生简介：徐国镇医生现为该医院头颈部肿瘤放射治疗专业首席专家、主任医师、教授、卫生部医疗技术咨询专家、中华医学会放射肿瘤学会委员、中华医学会肿瘤学会北京分会副主委，享受国务院特殊津贴。徐国镇教授1958年毕业于上海第一医学院，此后一直从事肿瘤专业的临床、教学及科研工作，他熟悉各种影像学诊断方法、临床放疗技巧及各种活检、内腔镜的操作，擅长诊治各种恶性肿瘤，尤其在诊治鼻咽癌、上颌窦癌、喉癌和脑癌等头颈部肿瘤方面有很深的造诣和丰富的临床经验。
殷蔚伯医生简介：殷蔚伯医生现为该医院胸部肿瘤放射治疗专业首席专家、主任医师、教授、中华医学会放射肿瘤学会主委、国际辐射防护委员会委员、国际放射肿瘤学会委员、《中华放射肿瘤学杂志》主编，享受国务院特殊津贴。殷蔚伯教授1957年毕业于中国协和医学院，曾赴印度德里大学医学预防系、英国伦敦大学皇家医学进修学院 （汉默斯密斯医院）放射肿瘤科进修。殷蔚伯教授从事肿瘤放射专业的临床、教学及科研工作40余年，积累了丰富的临床经验，熟悉各种放射治疗技术及方法，擅长各种恶性肿瘤的综合治疗，尤其在诊治食管癌、肺癌等胸部恶性肿瘤方面有很深的造诣。
胸外科
中国医科院肿瘤医院胸外科是我国最早建立的专门诊治肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤、胸膜及胸壁肿瘤的专业科室。目前，该科室下设有3个病区及麻醉恢复室、内腔镜室、透视室、心肺功能检查室、胸外科实验室等亚级科室，共开放住院床位143张。该科室拥有一支由90余名医护人员组成的强大的医疗队伍，其中包括主任医师12人，副主任医师13人。数十年来，雄厚的技术力量和一流的诊疗水平使中国医科院肿瘤医院胸外科深受广大肿瘤患者的信任。近年来，该科室的手术量呈逐年递增的趋势，目前已超过1700台/年。
赫捷医生简介：赫捷医生现为中国医科院肿瘤医院院长、胸外科主任、主任医师、教授、博士生导师。赫捷院长1984年毕业于白求恩医科大学医疗系，同年进入中国医科院肿瘤医院胸外科从事肿瘤专业的临床、教学及科研工作。赫捷院长擅长做各种胸外科手术，如肺叶切除术、全肺切除术、心包内全肺切除术、贲门癌根治术、食管胸上段肿瘤根治术、食管胸中下段肿瘤根治术、弓上弓下吻合术、颈部吻合术及隆凸成型术、袖状切除术等高难度手术。
黄国俊医生简介：黄国俊医生现为中国医科院肿瘤医院胸外科专家、主任医师、教授、英国皇家外科医院院士，享受国务院特殊津贴，曾多次被评为中国医学科学院名医。黄国俊教授擅长诊治食管癌、肺癌及各种胸部肿瘤。
腹部外科
关键词：神经外科；实习生；改进
近几年，由于师资力量、教学条件等问题使得神经外科实习生教育教学模式在医学教学课程中的问题比较多见，并且由于将传统的医学课堂教学模式应用到实习教学中，严重影响着实习教学中学生的学习主动性和课程的趣味性[2]。神经外科学是临床医疗课程中的一门基础学科，是临床医学教学目标中要求必须掌握的主要课程[3]。因此，在神经外科实习生教育教学中改进传统教学模式，以及对其进行正确的指导和规范是极为重要的。
一、当前神经外科实习生教育教学存在的问题
（一）课程设置和教学模式存在问题
神经外科是一门有自己独特风格的医学课程，需要有系统、科学、全面的课程设置和理论知识体系作为保障。然而，许多学校在进行神经外科教学的时候，没要充分考虑到这一点，片面地追求理论知识的培养，忽视了学生实践能力培养的重要性。这就使得教学与实习相脱节，很多学生在课堂上学到的繁杂的理论知识和名词概念不能很好的与实习内容相互融合、贯通，致使学生实习积极性大打折扣。同时，由于一些学校和学生把教学重点放在了医师资格证占分值比较大的主干医学课程上，没有把更多精力投入到神经外科的教学中，因此对神经外科的实习生教育更是投入不多，加之本身神经外科就是一门枯燥的学科，其涵盖了很多抽象的理论知识，并且难点较多，学生记忆起来相对困难。
（二）神经外科实习生教学教师的专业教学能力不足
神经外科实习生教学教师教学水平的高低，直接影响神经外科实习生教学课程开展的顺利与否。目前我国大部分学校的神经外科实习生教学教师队伍建设存在着问题，主要体现在：首先，很多学校的神经外科实习生教学教师学历有些偏低。由于一些学校的神经外科实习生教学教师都是以带教老师为主，其并不是医院的主任医师或者经验丰富的教授，大部分带教教师的学历层次和教学经验不足。其次，部分学校带教教师的年龄和职称结构存在问题。现在一些学校在神经外科实习生教学教师的储备上职称结构比较低，年龄结构也趋向低龄化，这些年轻的低职称教师在教学经验和行业的发展把握上还是相对比较薄弱的，不利于神经外科实习生教学的顺利进行，也不利于神经外科实习生教学的发展。再者，我国目前对于神经外科实习生带教教师的管理体制还不是很完善。教师的专业技术职称评审的要求使得很多教师在承担繁重的教学任务的同时，还要花费时间去进行职称考核，根本没有时间去关心教学模式和教学方法的改进。
（三）教学方法比较陈旧
目前我国大部分学校的神经外科实习生课程的教学方法还是过于强调教师的主体地位，教师在课堂上一味的进行课程的讲解，没有考虑到学生学习的主动性和积极性。在教学上只注重课本上的理论内容，忽视了实践课程的重要性，没有考虑到学生实践能力和知识运用能力的培养。实习生教学内容比较单调、枯燥，学生的学习能动性不高。由于课堂教学模式过于机械呆板，使学生们很难培养出良好的临床思维能力。使得很多临床医学毕业生在毕业后不能很快投入到临床工作中，不能很快独立进入到临床工作之中。
二、神经外科实习生教育教学的一些改进措施
（一）丰富课程设置和课程内容
教师在进行神经外科实习生教育教学教学的时候，可以通过开展一些课上活动来激发和培养学生们对神经外科实习生教学的兴趣。教师可以鼓励学生们组成学习小组，将课上学习到的相关知识和发现的问题以小组讨论的形式互相交流学习，在交流过程中更能加深学生们的对相关知识的理解。同时，教师还可以组织学生观看一些与神经外科知识内容相关的纪录片和宣传片。让学生们在观看这些有声图像的过程中，去体会神经外科课程的重要性以及与其它临床医学课程的相关联性，培养学生们对神经外科学习的兴趣，激发学生们学习神经外科的积极性。再者，教师可以定期组织学生们去神经外科门诊、神经外科手术室等与课堂内容密切联系的科室去参观、学习。
（二）提高神经外科实习生教育带教教师的专业水平
在神经外科实习生教育带教教师挑选时，要优先挑选具有神经外科教学相关专业背景的医生作为带教老师；要定期组织教师进行神经外科实习生教育相关知识的培训，提高教师的专业知识和相关知识的掌握度。并且，教师本身还要具备良好的性格特征和优秀的教研能力。教师在教学过程中除了精心准备课程内容外，还要深入学生中去，观察学生的性格特点，并依据本班同学的性格特征有针对性的安排教学内容，积极找学生进行访谈，了解学生在学习中遇到的问题，并依据问题改进教学内容和教学方法。教师要了解学生对于神经外科这门课程的喜欢程度与掌握程度，并可以通过实际病例讲解来提高学生对于该门课程的兴趣。
（三）设计新颖的教学模式和方法
教师在授课时，要一改以往陈旧、填鸭式的教学模式。不能在课上只是简单的神经外科理论知识的教授，教师在对每一个知识点进行教学时，首先要对其相应的其它相关知识进行介绍，让学生在学习该堂课程之前，先充分领会到这个知识点与其它临床医学学科的相关联性。只有让学生们了解神经外科与其它学科是相交叉的，才能激发学生的学习动力，培养学生们对该学科的学习积极性。
参考文献：
摘要：目的：将循环理论的方法应用在外科医生实习中，探讨该方法是否可行及其效果分析。方法：随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组。分别采用l对照l和 em对照l教学，由带教老师带教教学法带教。结果：观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（p<0.05），而对于其他调查内容，观察组的良好率也明显高于对照组，两组比较有显著性差异。结论：通过培训，外科医生的治疗观念发生了较大转变，开始对长期以来单纯依据个人经验、病理生理机制指导治疗产生的疑问，更加重视外科研究的证据，且逐渐由传统的经验医学模式转向现代循证医学模式。
关键词：循证医学；外科；实习；教学
收稿日期:2010-11-16
作者简介：战海艳,牡丹江医学院红旗医院临床医学院，主管护师。曹丽梅，张炜婷，牡丹江医学院红旗医院临床医学院。（牡丹江/157011）
由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（lecture对照观察sed le观察ring，l对照l）存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学（evidence- 对照观察sed medicine，e对照m）比较理想地诠释了现代外科医学教育的精髓，循证医学是在个体病例外科判断中，以保持一致性、公开性且又不失妥当性的情况下，适当运用当今最好的科学根据的一种手段[1]。循证医学如何在教学医院顺利而有效地应用，以提高外科医生的循证医学水平，是循证医学教育研究的一个重点、难点问题。引入循证医学教学法（e对照ml）代表当今世界上最先进的外科医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在外科实习教学中引入e对照ml，并与l对照l 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。
1 外科资料
1.1 一般资料
随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组，实验组（观察组）12例，其中男6例，女6例；对照组（对照组）12例，其中男7例，女5例；两组一般情况无显著性差异， 具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。对照组采用l对照l，由带教老师带教、归纳总结。观察组采用em对照l教学法带教，科学地解决外科问题。（1）分析病人的病史、体征、检查结果， 提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。（2）利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。（3）评价文献的准确性和外科价值，提出解决问题的方案。（4）教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议[2]。
1.3评价指标
实习结束后出课考试成绩：基础知识65%，病历分析35%；均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价外科实习效果，各调查项目按（优、良、中、差）4 级评分。
2 结果
2.1教学效果
观察组学生比对照组学生对外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析观察组明显高于对照组（p<0.05），而基础知识两组比较无显著性差异（p>0.05）。见表1。
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2.2问卷调查结果
观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（p<0.05），而对于其他调查内容，观察组的良好率也明显高于对照组，两组比较有显著性差异。见表2：
表2 两组实习生问卷调查良好率的比较
3 讨论
循证医学（e对照m）即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家d观察vid s观察ckett教授等创立，于1982年在mcm观察ster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今e对照m基本思想和方法的雏形，1997年对e对照m完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合外科医师个人的专业技能和外科经验，并考虑病人的价值和愿望, 制定出每个病人的最佳治疗方案[3]。突出表现为以下的特点和优势：（1）e对照m的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。（2）e对照m要求医疗决策应将最好研究证据与外科医师的专业技能与外科经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和外科经验。（3）e对照m要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。（4）e对照m追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了外科医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。
通过引入e对照m教学法在泌尿外科外科实习教学中的应用认识到em对照l教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养外科思维， 为从学生到合格医生的转化奠定基础。em对照是现代外科医学教育发展的必然趋势。一旦建立起em对照的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才， 极大地促进我国泌尿外科学发展。
循证医学不是对传统医学的彻底否认, 而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。与传统医学一样, 扎实的理论基础、敏捷的临床思路、熟练的操作技巧同样是循证医学临床实践的基础。作为一种新兴的方法学, 它为我们提供的是一种重证据的科学思维方法。中医外科学临床教学中应用循证医学的方法, 必将对教学的发展起到积极的促进作用。学生只有经过循证医学思维模式的学习, 才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题, 运用最有效地方法解决问题。作为一种新的教学方法, 在使用过程中还需不断完善, 并积极探索能改善学生学习能力和教师教学水平地新方法, 培养创新型医学人才的新模式，保证外科医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使e对照m的教学与实践始终处于最佳位置[4]。
参考文献：
[1]胡虹,赵文龙,钟萍,等．从scie版收录的系统评价看循证医学的发展[j].中华医学图书情报杂志,2007,(16)5:27．
[2] de sio m, 观察utorino r, di lorenzo g, et 观察l.medic观察l expulsivetre观察tment of dist观察l - ureter观察l stones using t观察msulosin:观察single- center experience.endourol, 2006, 20(1) :12-16.
从风靡一时的美剧《豪斯医生》《急诊室的故事》《实习医生格蕾》，再到近期国内热播的《医者仁心》《心术》，医生已然成为大家关注的“偶像职业”。尽管现在的医患矛盾越来越尖锐，也经常有报道提出，越来越多的医科毕业生毕业后改行不愿意做医生，然而在近几年研招中，临床医学硕士仍然是“香饽饽”，受到众多医科学生的追捧，特别是一些热门学科专业方向的临床医学硕士，分数线更是水涨船高。
临床医学硕士报考热度大于学术型硕士
在很多人的意识里，专业学位的含金量并不如学术型学位，理由往往如下：因为中国的学位制度正处于转型期，专业学位刚刚设立不久，还是个试验品；因为专业硕士录取分数线相当低；很多考生都是考不上学术型硕士才不得不调剂到专业硕士；因为专业硕士通常要交学费且不享受奖学金待遇……
其实以上种种，对于临床医学专业来说是误解。
何为“临床”？原意是诊治必临病床，引申义是医生为病人诊断和治疗疾病。而在现在，很多医科生从“临床”走向了“离床”，越来越偏重于理论，越来越看重发了多少论文、做了多少课题，而忽视了技能的操练，越来越重视病情本身而非病人。几年前，一条“临床医学博士不会做阑尾炎手术”的报道见诸报端，引起轩然大波。同时，又有大量数据表明每年的医学本科毕业生大量转行，很少有人愿意做医生，医院招到的理论与实践并重的医生越来越少。人们开始质疑中国医学教育，认为当代本文由收集整理医学生只会背书而不会看病，重理论轻实践。几年后，临床医学硕士应运而生，大大弥补了医学研究生实践不足的问题。从目前的临床医学硕士就业的情况来看，在招聘硕士研究生时，各大医院的临床医生岗位更倾向于招收临床医学硕士毕业生。
相比于学术型的医学研究生，临床医学硕士专业学位恰好可以弥补实践不足带来的诸多问题，该学位专为培养高水平的专业医生而设立，旨在提高医科研究生的实践操作能力。事实上，在各医学院校，临床医学硕士报考热度要大于临床医学专业的学术型硕士。而对于学生的职业规划来看，读临床医学硕士进入医院做医生的概率要比学术型硕士大。
特别需要考生注意的是，临床医学硕士专业学位一般不接受跨专业推免和考研。根据最新的执业医师法规定，本科非临床医学专业的学生不可以参加临床医师资格考试，所以即使本科毕业于预防医学、护理学等相关医学专业，也很难如愿就读临床医学硕士专业学位研究生。
科室轮转两年半的学习
教育部和卫生部设立临床医学硕士专业学位研究生，目的在于培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能；能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医疗及预防、医学科研等方面工作的医学高级专门人才。
临床医学硕士学制三年，一般的学校安排半年时间上课、做实验，两年半时间在医院各科室轮转。临床医学硕士研究生在学的三年里不仅要完成系统的基础医学、临床医学理论知识的学习，更重要的是让学生在临床实践能力上有所提高，培养一批兼具精湛医学技术与人文素养的临床医生。
绝大部分院校的临床医学硕士都按具体的三级学科设置培养模式，学生在报考之初就可以按照自己对某一细化学科的兴趣去选择专业。各大高校根据自身特色和重点学科开设不同领域的医学专业课程，考生可根据自己的实际情况选择院校和专业方向。下面，笔者就临床医学硕士阶段的课程内容作简要介绍。
首先，接受系统的基础医学和临床医学知识的学习。这一阶段学生需要修读完人体解剖学、组织胚胎学、生理学、妇产科学、儿科学、中医学等多门课程。尽管临床医学硕士属于偏重于应用的专业学位，但是医学理论仍是临床实践不可或缺的一部分。因此，在未正式进行医院科室的临床学习之前，各大高校的临床医学硕士均开设有医学理论和实验的课程，通过理论学习和相关的实验，学生可以更理解医学和生命本身，了解疾病的发生机理，为进入正式的临床学习阶段做准备。任何正确的实践都需要强有力的理论支撑，医学是以人为对象的科学，医生承担治病救人的使命，更需要学生夯实理论基础，不断提高科研能力，只有实践与理论并重才是做好医生的基础。
其次，学习所选领域的专业课程。这一阶段学生会有明确的导师，硕士生导师同时就是自己的带教老师。学生的选课也有所侧重，大量地阅读本专业领域的中外文文献，做相关的实验等。学生需要掌握常见病发病诊断处理的临床基本技能、掌握医学文献检索、资料调查的基本方法，具有一定的科学研究和实际工作能力。如果你选择儿科学方向，那么你的导师一定是儿科医生。在硕士期间，研究生至少有两年时间要和孩子打交道。不仅系统学习儿科知识，更要为成为一个合格的儿科医生做准备。同样，选择其他方向也是如此。笔者的一位朋友考取了精神卫生方向，入学后即在省精神卫生中心学习工作，三年后对患有心理疾病的患者非常了解，毕业后进入医院精神科工作也非常适应。
最后，临床实践。学生在明确分科后，会在相关的科室学习，有医师执照的往届毕业生会和在职的医生一样，承担一定的诊疗任务。病人是医生最好的老师，在带教老师的指导下，学生开始接触病人，培养对急、难、重症的初步处理能力。同时积极提高医患沟通能力，为从学生到医生的转变打好基础。进入科室后，导师会着重加强对学生疾病的诊断、治疗、预防方面的基本训练，使其具备对疾病的病因、发病机制做出分类鉴别的能力和医疗实践能力。实践是临床医学硕士教育的最重要一环，特别是对于外科系统而言。医学本科生在最后一年忙于考研忽略实习，读研后很多又忙于科研论文，而鲜有动手机会，临床医学硕士能弥补这个缺口。外科的研究生跟着老师上手术台是家常便饭，他们不仅要站在老师身旁认真观摩，同时也是老师的得力助手，从拉
钩、剪线、缝合这些最基本的实践，逐步学会关键步骤的操作，很多研究生会在毕业前成为手术医生的第一助手。也正是因为这些实践的不断积累，学生工作后会更快成为主刀医生，而非单纯的“理论家”。
就业去向
1.临床医生
不同的临床学科方向，就业的侧重大有不同。而且，都是做医生，从事的工作也各有侧重。
就内科学而言，是上一年度报考最热的医学专业，也就意味着毕业生的就业竞争最激烈。但内科在就业上很重要的一点是，临床工作不仅注重知识能力，而且非常重视实际的操作经验，招聘的医院非常看重这一点，这对毕业生来说也是个不利的因素。所以在读书期间，要特别注重操作经验的积累，为就业打好基础。
而对选择全科医学、家庭医学方向的同学来说，新医改为相关专业学生提供了契机，社区医院越来越受重视，家庭医生也有广阔的发展前景。
外科学也是临床医学最重要的分支，神经外科、整形外科等新兴外科专业技术更新换代快，急需注入新鲜血液。而年轻医生接受新知识快，身体素质好，所以就业前景看好，特别是男生。
对于神经病学和精神病与精神卫生学来说，也有广阔的发展前景。前者是国内外当前的研究热点，已然成为前沿科学。而随着当代生活节奏的越来越快，人们压力日愈加大，对心理医生的需求也越来越多。但是我国的现状是精神科医师的收入整体偏低，随着新的精神卫生法的出台，该行业也有着光明的前景，尽管道路曲折。
影像医学与核医学也是临床医学硕士就业的热门选择。影像医学与核医学是涉及多个学科对疾病进行诊断和治疗的一门新兴科学。作为辅助检查的有效方式参与临床工作，需要高技术的专门人才。
运动医学医师这个职业，对于临床医学硕士也是不错的选择。中国运动医学具有中西医结合的特色，在国际体育界享有盛誉。随着国家“奥运争光”和“全民健身”两项宏伟计划的开展，运动医学跃入大众视野。研究如何最大限度地提高人的运动能力，防治运动技术性伤病，指导群众体育，应用体育锻炼加速伤病后的功能恢复以及防治运动不足病和老年病等成为运动医学研究中最重要的课题。
此外，康复与理疗学、肿瘤学、急诊医学等医师岗位都有大量缺口，特别是二、三线城市的高水平医生数量严重不足。
2.公务员、事业单位
千万不要以为公务员和事业编之类都只是文科生的岗位，作为医科学生，如果你现阶段不想做医生，需要一份相对轻松安定的工作，公务员和事业单位是不错的选择。每年卫生部、省卫生厅、市（区）卫生局、各地疾控以及医院的职能部门等都提供有一定技术要求的行政岗位供临床医学硕士等相关医学专业毕业生报考。
3.医药公司
近几年来，生物科技相关公司在大陆雨后春笋般大规模涌现。药品研发岗位薪酬高，技术含量高，不仅吸引了药学专业毕业生，同时临床医学专业学生，也因为其丰富的医学背景，备受重视。
另外，伴随医药行业的市场化程度不断加深，私营企业中的贸易、营销、检验和医药信息管理等岗位对技术人员的需求也将会增加，像辉瑞制药、默沙东、诺华公司等每年都招收大量临床医学硕士的毕业生。
4.考博深造
在所有专业中，医学专业是对从业者学历要求最高的专业。在任何一个行业，遇到博士大家都会特别注意，因为学历高人一头，是“稀缺资源”。而在医院，特别是三甲医院，年轻的住院医师，拥有博士学历者不在少数。特别是对于想进入一二线城市的三甲医院做医生，读博更是必修课。读博时选城市和导师比学校本身更重要。对于任何一个学科而言，都是学位越高，关注的领域就越专注。临床医学专业的博士往往就已经明确了非常细的专科方向。读博的三到四年里，一定要仔细斟酌未来最想做的研究方向，在期待就业的城市读书，能大大增强在该地工作的概率。
5.出国留学
2009年，一本《小强海外行医记》热销，华中科技大学同济医学院毕业生张德强也一时备受关注。作为国内第一本全面而翔实的中国医学毕业生申请美国住院医生培训的行动指南，读者在分享他在申请到美国做医生这段经历的同时，也把就业的眼光投向了国外。
现在，医学本科毕业生选择毕业后去美国、英国、日本、德国等发达国家，或攻读博士学位继续深造，或在一些前沿的实验室里做科研助理，或经过专业培训并通过严格的准入制度后在国外行医。不仅丰富了视野，拓宽了人际
资源，医学梦想也在异国他乡得到延续。
6.医学传媒
随着中外交流的日益加深，国内外的医学团体交往也越来越频繁。越来越多的医药相关协会、学会和学术期刊、杂志需要专职的医学英语翻译，薪水不菲。同时一些医学传媒机构，如卓信医学传媒集团等也需要医学背景的毕业生承担采编工作，以保证刊物的专业水平。同时各地的健康教育机构也吸引了大量临床优秀毕业生就职。
院校推荐
1.北京协和医学院
北京协和医学院是中国医学教育的最高学府，其临床医学硕士专业学位研究生的培养也走在全国的前列。目前，北京协和医学院的临床医学硕士在北京协和医院、阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、整形外科医院、天津血研所、南京皮肤病研究所、卫生部老年医学研究所、天津泰达国际心血管病医院都有招生计划。涵盖内科学、外科学、儿科学、麻醉学、影像医院与核医学、肿瘤学、老年医学等多个三级学科方向。临床医学硕士每年都是学校报考人数最多的专业。
协和医学院是财政部 6 所“小规模特色高校”的试点学校之一，研究生经费采取全国最高拨款标准， 公费生基本助学金不低于1500 元/月，专业学位研究生也享受公费生待遇。需要特别注意的是，对于往届生，报考临床医学硕士需要考生已获得《医师资格证书》和《执业医师证书》（均不含待批），未获得证书者不允许报考。
作为中国最优秀的医学院之一，竞争相当激烈，专业基础好和有一定的医学实践能力的考生报考占优势。
2.北京大学
2012年，北京大学医学部迎来百年华诞。经历百年发展的北医已然发展成我国最重要的医学创新研究基地和高级医药卫生人才的培养基地之一 。
优秀的附属医院是临床医学硕士的重要培养基地，北大医院、人民医院、北医三院、北医六院、口腔医院、北京肿瘤医院、首钢医院、北大深圳医院都招收临床医学硕士研究生。此外，积水潭医院、卫生部北京医院、北京世纪坛医院、北京航天中心医院、中日友好医院、地坛医院、回龙观医院、首都儿研所、民航医院等作为教学医院，每年都会有一定数量的招生计划。
北医的临床医学硕士培养侧重于临床医疗技能训练与研究，学生的实践机会非常多，而且有诸多参与合作办学项目的机会。值得注意的是，每个二级学科统考生的招生规模几乎都在5人以内，还有很多专业仅招收一名学生，在报考时要平衡好兴趣与专业冷热门程度，才能增加胜算。
3.复旦大学
上海作为中国第一大城市和经济中心，医疗行业发展更是迅速。在这样的一座城市读医学院视野也更加开阔。
该校的临床医学硕士专业的分科较细，涵盖妇产科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、肿瘤学、康复医学与理疗学、运动医学、麻醉学、急诊医学、中西医结合临床、全科医学、医学病理学、影像医学与核医学等多个专业分支。
4.上海交通大学医学院
从历史上大名鼎鼎的圣约翰大学医学院、震旦大学医学院、同德医学院再到上海第二医科大学，上海交大医学院有着光辉的历史传统。如今的交大医学院仍然是众多考生追捧的热门医学院，在教育部组织的学科评估中，上海交通大学医学院的临床医学和口腔医学分别位居国内第一位和第二位。
在内科学范围内，心血管病、血液病、呼吸系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病，外科系统中的整形外科、骨外科等都是国家重点学科，而这些分支在临床医学硕士中都有招生。在师资方面，交大医学院更是力量雄厚，从现任卫生部部长、中科院院士陈竺，到中国工程院院士王振义，都是交大校友和终身教授。
瑞金医院、新华医院、仁济医院等无论从学术水平再到硬件条件，都在全国名列前茅，对于有志于留在长三角发展的同学来说，交大医学院是不错的选择。
5.中山大学
2001年，原中山医科大学并入中山大学，形成了现在的中山大学北校区。
1．1时代变迁
在手工绘图时代，绘图技巧曾是功深技高者的“绝活”，信手拈来，提笔即成，活灵活现。而在高科技时代，作图技能不再是画师们的专利，从未拿过画笔的人，也可以使用软件轻而易举地作图。如：扫描翻拍、缩放图片、合成图像、截取视频关键帧［1］等，都能加工成出版所用的插图。中国医学美术几十年来积累了大量解剖图、组胚病理图和手术学、本科教材插图，而现在大部分都做成电子版，成为网络资源，广大读者不需要购买图书，一样能学到医学知识。这对医学美术工作者是一个严峻的挑战，从经营理念到绘图工具都有许多不适应之处。
1．2梦想与现实
随着计算机技术、网络通讯技术的迅猛发展，医生平时教学、做PPT及学术报告，都习惯到网上搜图，或者找专业人员帮助。而有些情况则需要原创，如《中华消化外科杂志》的创新术式、解剖变异、个案病例、术殊情况特殊处理、发表SCI文章、研究生科研项目、每年申报自然科学基金及医生护士小发明，等。一旦有这种需求总是要的很急，文字材料全都写好了，最后才想起需要插图。现在的外科医生不是不需要原创插图，而是习惯于“急诊手术式”的节奏，希望“量身订制”的插图也能“立等可取”或者网上发给他。给外科医生画图需要会上网、会用计算机绘图工具，以便随时修改，以图片形式进行网上交流。
2信息环境下医学美术的主要工作
2．1教学用图
近年来出版的各类解剖图谱［2］、手术图谱、病理彩色图谱等，已基本上能满足医学本科教学需要。有教学任务的医生都会扫描图谱，或用手机拍照，或到网上搜索医学图片，用于教学、自学或宣教。而像西南肝胆外科这样国内外知名的专业学科，因其手术方式、手术技巧都有着自己的特色，与经典术式有所不同。因此，制作电子出版物所用的插图、动画，都需要重新绘制，有些图已成为网络资源。
2．2创新术式
外科学发展到现阶段，经典术式早已被国内外专著收编，其插图也成为经典，年轻医生会照着图做手术。做到一定程度，一个经典术式做了几百例，有了自己的突破、创新，就需要将创新之处发表出来，其中创新术式、改良术式通常找不到参考图，必须按照作者的口述或文字描述进行创作。另外，某些个案病例、解剖变异、独特的病理改变也没有参考图，而手术图片缺失或质量不好，也需要用图解。例：图2为别平教授的“十二指肠局部切除”，只切十二指肠降段和，保留胰头及其血供。手术创伤小，但保留胰头血供比经典的胰头十二指肠切除更困难，要用插图表现切除部分和胰头血供。这两种术式跟传统的肝门部胆管癌根治术大不相同。在创作时有三点需要把握：一是结构交代清楚，切除了哪些，保留了哪些；二是最好不要参照现有插图，让读者一眼看上去就是一个全新术式，以前没见过；三是艺术表现力强，“泰姬陵”及“哑铃”，名字取得很形象，图也要画得像。
2．3专业期刊插图
《中华消化外科杂志》2013—2014年都有30～40幅插图需要创作或加工绘制，其中包括引用量非常大的指南类文章。
2．4SCI论文插图
西南肝胆有很多研究生、进修生、出国留学生，发表SCI论文或研究生答辩需要插图，每年申报自然科学基金也需要插图，这些图都是原创。绘制这些插图需要与作者共同设计实验路径，先画出一些动物、细胞、分子、基因，他看到这些元素才能有初步构想。经反复调整、修改，直到设计出切实可行的实验路径。
3实践反思
3．1依托学科很重要
作为一名医学美术工作者，应依托一个专业科室，就知道该画什么、给谁画。笔者所在的西南肝胆外科研究所有一大批国内一流、世界知名的肝胆外科专家。其所创作的图经常会随他们出国演讲，发表SCI文章，并能听到包括外国同行在内的专家点评。由西南肝胆主办的《中华消化外科杂志》2014年再度获得“第3届中国精品科技期刊”，影响因子达1．710，位列外科类核心期刊第一名。笔者通过给杂志作插图，也认识了一些编委和文章作者，他们写SCI文章、编写书籍也会与笔者合作。笔者在“丁香园”4年多，其作品已成为名医、大家和年轻医生、医学生之间联系的桥梁，是西南肝胆的一张“名片”。另外，图作者要对医学负责，对时代负责。如果所画的图是错的，可能在网上流传多年，将误导当代甚至下一代学习者。如果与专业科室合作，由专业人员把关，就会保证插图的科学性。
3．2医学美术相关的网友
医学插画师阿杜毕业于华中科技大学同济医学院，现在广东深圳开设医学插画阿杜工作室。业务范围有医学可视化、医患教育、论文插画、2D、3D动画、模式图，承接对外服务外包。“医学美图”北京东城区某医院执业医师，经常收集互联网上各国的医学美图，发到网上与网友分享。丁香园网友，是重庆协和医院普外主任利用业余时间画图，将自己的手术、教材上的手术、日本高崎健的手术图谱，都画成线条图发到网上。
3．3网民的信誉和责任
[关键词]胆道外科 专修医生 临床培训
进修教育是我国医学人才培养的重要方式，也是大型教学医院的重要工作内容[1]。第二军医大学东方肝胆外科医院，是一所集医、教、研为一体的国内唯一的三级甲等肝胆外科专科医院，进修医师的教育和培养是我院长期而重要的教学任务之一。近年来，有鉴于国内基层医疗单位胆道肿瘤诊疗水平参差不齐、差距巨大，胆道肿瘤患者普遍面临规范化诊疗方案缺乏的现状，东方肝胆外科医院胆道一科自2009年以来主办了12期“胆道肿瘤专修学习班”，学员不仅包括国内多家中心医院的医生，还吸引了国外学员的参加，在国内外产生了良好的学术影响。“胆道肿瘤专修班”主要面对地方中心医院肝胆外科高年资主治医师以上人员，以“胆道肿瘤”的规范化诊疗为主要培养方向，以提高胆道外科手术技能为主要目标，力求使学员在6个月的高强度临床学习中，胆道外科及胆道肿瘤的临床诊疗及手术技能得到大幅提高。通过实践证明和培训学员的反馈，这样的培养方向和培养目标符合国内胆道外科的现状，受到了培训医生的广泛欢迎。
一、通过学习，使学员领会并掌握“胆道肿瘤”规范化诊疗的临床思维和能力
由于胆道系统解剖结构的复杂性，胆道外科疑难病情多、手术技术难度大、容易出现术后并发症是外科学界普遍的共识，这导致外科医生对胆道外科视如畏途，专科医生业务成长缓慢。建国以来，特别是改革开放后，随着国内外学术交流的广泛开展，我国医学水平取得了长足进步，许多基层医疗单位已能够开展一定水平的肝脏外科诊疗工作，但胆道外科仍多聚焦于处理胆道结石病患。目前能够开展高水平的“胆道肿瘤”诊疗工作的医疗机构，仍仅限于北京、上海、天津、广州、重庆等几家大型医疗单位。胆道肿瘤技术难度高及规范化诊疗方案的缺乏，是导致基层医疗机构开展相关工作困难的重要原因。基于此，我们开办的“胆道肿瘤专修学习班”强调开展胆道肿瘤规范化理念培训工作的重要性。2009年，东方肝胆外科医院胆道一科发起成立了“中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会”，委员会首要而迫切的工作，就是紧密跟踪国内外高水平胆道肿瘤临床研究最新进展，结合临床实践，依托委员会在国内开展了“胆道肿瘤诊疗规范”的讨论、制订工作。目前这一工作成果已通过多次全国性胆道肿瘤学术会议交流讨论，取得了学界的广泛重视和好评。在“胆道肿瘤专修学习班”中，我们着重灌输规范化诊疗理念，不仅是基于推广“胆道肿瘤诊疗规范”短期考量，更为重要的是我们认识到，规范化诊疗是有效提高胆道肿瘤诊断率、减少误诊从而误治的首要前提。在基层医疗机构推广“胆道肿瘤规范化诊疗理念”，具有更为重要的现实意义，而培养高水平基层胆道外科、胆道肿瘤专业医疗人才是贯彻、推广这一理念的重要力量。实践表明，这一工作受到广大学员的大力欢迎，学员普遍反映对胆道肿瘤诊疗体系有了明确的认识，收获巨大。而通过与广大基层医疗单位的医生的相互学习、沟通，更坚定了我们的培养方向，也使我们制订“中国抗癌协会胆道肿瘤诊疗规范”能够收到有益的临床工作的反馈意见。
二、注重加强肝脏、胆道解剖学知识的学习和提高阅片能力
阅读CT、MRI、DS的能力是肝胆外科医生不可缺少的一项重要专业技能，阅片的水平决定着医生的诊断和治疗水平。虽然CT、MRCP、PET-CT等影像学诊断手段不断得到飞速发展，但由于肝胆系统解剖结构复杂，导致肝胆系统影像学诊断仍然需要较高的专业技能。由于专业知识相对薄弱，以及地方病患资源相对的有限，基层肝胆外科或普外科医生阅读影像学资料的能力制约了其诊疗水平的提高。在培训工作中，专修班带教医生注重讲解患者的影像学资料，同时结合相关解剖知识及患者的具体病情协助专修医师理解。每一批专修医师都由放射影像科专家和肝胆、胆道外科专家进行系统地CT、MRI、DSA阅片培训，并且注重将肝胆解剖知识、影像资料及手术紧密结合在一起分析，培养建立三维立体解剖概念转化的能力。使学员重点对肝内胆管细胞癌、胆囊癌特别是肝门部胆管癌等复杂、疑难影像学知识有了系统认识，并通过术前手术病例讨论、术中手术示教作到回顾对照、反复领会、融会贯通。培训学员广泛反映教学效果良好，阅片能力大幅提高。
三、训练规范的肝脏、胆道外科手术技巧一
肝胆外科是实践性很强的普外科分支，手术教学始终是肝胆外科教学的重要内容。外科手术的完成是一个系统而精细的过程，手术技能需要在清晰领会手术方案、仔细掌握手术理念的过程中不断积累进而提高。由于维持胆道的完整性对机体有重要生理意义，胆道外科更加强调“保留或建立合理的胆道通路”的理念，这就要求手术方案的设计、手术的实施都要遵循规范化的原则。能够保留胆道完整性就要力求避免造成人为破坏，无需必要就力求避免实施胆肠吻合术。
“如果说肝胆外科是外科学的皇冠，肝门部胆管癌就是皇冠上的明珠”。外科医生的感叹生动说明了肝门部胆管癌对肝胆外科医生提出的巨大挑战。由于肝门部解剖结构的复杂性，肝门部胆管癌是难度极高的手术，其技术要求汇集了高超的肝脏外科、胆道外科、肿瘤外科、血管外科的技能。对于胆道外科医生的手术技能培训，肝门部胆管癌的手术示教能够提供了宝贵的教学演示机会，但由于局部解剖空间的局限，传统的手术台上讲解模式并不能很好的展现示教效果。我们利用术中视频等多媒体手段，进行实时同步手术示教，手术解剖结构显露清晰，操作细节和手术技能展示明确，并能够随时解答专修医生的疑问，收到了良好的教学效果。
四、加强胆道外科术后规范化治疗的培训
由于生理解剖结构和疾病发生、发展的特点，胆道外科术后并发症相对较高，术后并发症是否合理处理是影响胆道外科治疗效果的重要因素。我们在专修医生培训过程中，始终注意灌输这一理念，明确胆道外科手术和术后治疗、护理相辅相成，同样需要重视。并强调在上级医生的指导下，具体负责对胆道外科术后病患的管理，通过术后胆道并发症的处理，领会并掌握其治疗原则和技巧。
五、加强循证医学教育，适应新的医学模式发展
循证医学（Evidence based medicine，EBM）作为21世纪临床医学教育实践的新理念已为越来越多的临床工作者所接受[2]。虽然我们的专修班学员都具有高年资主治医师以上专业职称，具备一定的肝胆外科实践经验，但循证医学思维相对较欠缺，我们在带教中注重循证医学思维能力的培养，逐步使进修医生的疾病诊治行为由“经验”、“习惯”等向循证医学转变，以适应新的医学模式的发展。
此外，我们在培训过程中定期举办业务学习活动，选择高水平、高循证医学证据的胆道外科的文献，包括临床诊断、药物治疗、射频、放疗、光动力等的最新进展进行读书讨论会，并结合多媒体教学手段，培养专修医生掌握用循证医学的方法解决临床实际问题的临床思维。让专修医生在提高业务水平的同时，转变观念，接受循证医学观点并自觉应用到平时诊疗工作中去。
总之，基于胆道外科的专科特点，选择教学方法正确、培养目标明确的培养模式，能够更为迅速的为基层医疗单位培养合格的胆道外科业务骨干，是推广胆道肿瘤规范化诊疗理念的有效手段！
[参考文献]
[1]桂莉，陈康宁，李露斯.提高神经内科进修生培养质量的几点体会[J].局解手术学杂志，2003，12（5）：366―377.
关键词：肛肠外科；国内发展
肛肠外科诊治从盲肠至这一范围内的外科疾病。国际上，肛肠专业的发展伴随着对肛肠疾病发生发展规律的不断认识，形成了一系列的理论革新。在国内，肛肠专业的理论早在古代中国对肛肠专业的发展做出了重要的贡献[1]。春秋战国时期，我国医学家就提出了"痔"、"瘘"的病名，为后世医学界所采用，沿用至今[2]。随着研究的不断深入，肛肠外科理论更加的丰富，专业分类更加的细致，技术更加的先进。
1肛肠外科理论的发展
随着医学研究的不断发展，肛肠外科专业性的理论不断发展。喻德洪《现代肛肠外科学》，出版社人民军医出版社，出版时间1997年。系统阐述了肛肠外科基础，如解剖、生理、病理、检查方法、有关功能检查法、X线、超声、CT、磁共振成像、核素检查、手术前后处理、抗菌药物及麻醉；各种常见的肛肠类疾病。此外还介绍了腹腔镜、小儿肛肠疾病、妊娠与肛管直肠疾病、下消化道出血及肛肠少见病等。本书资料丰富，内容新颖，图文并茂，反映了当前国内外肛肠外科的发展水平。《肛肠外科手术技巧》主编：李春雨 汪建平，出版时间：2013年6月，出版社：人民卫生出版社。全书共54章，约120万字，插图1200幅。内容丰富、图文并茂、绘图精美、清晰逼真。系统地介绍肛管、直肠、结肠疾病的常用手术和疑难手术。此外还有李春雨编写的《实用手术学》；王果、李振东《小儿肛肠外科学》等等详细的肛肠外科的实用性理论。这些专著的出版不但丰富了肛肠外科的理论，也促进了肛肠外科的迅速发展。
2肛肠外科中新的科学技术和新兴理论的应用
近年来，国内肛肠外科的新的技术不断地被推广应用。微创原理和微创手术在肛肠外科得到相应的发展，为广大的患者所接受。如，在一二期痔疮患者中，采用的注射疗法[1]。自初起使用的"坏死剂枯痔液"到目前应用最广泛的"硬化剂消痔灵"再到相应硬化剂的改良。药物的改进一方面减少了药物本身对人体的危害性，同时也减少了术后痛苦及相应并发症的发生[1～2]。这种注射疗法就是充分吸收微创理念，大大减轻了手术带来的痛苦，为广大患者所接受。
三微一镜的微创治疗术在近年来被广泛的应用。这种说法首现于郑州丰益肛肠医院的一次"首届全国肛肠微创技术研讨会"中。三微一镜是肛肠医院常用的一个术语，指的是三项肛肠疾病微创治疗技术即PPH微创术、HCPT微创术、COOK痔疮枪；一镜指的是电子肛肠镜[2]。因此四者合称为"三微一镜"诊疗技术。PPH手术是用一种称为"PPH吻合器"的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。HCPT微创术的原理是：当高频治疗钳夹痔核时电钳迅速将痔核组织水分蒸发，生物组织电阻抗由小变大，当电阻抗和仪器输出阻抗相配时（组织干结炭化） 仪器自动鸣音提示，即达到治疗效果，HCPT微创术对各期内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘、脱肛、肛周湿疹、大便疼痛或喷血等肛肠疾病疗效十分显著。COOK痔疮枪技术是目前国际上最高效的套扎技术，采用天然橡胶套扎环，以0.1MPa的压力不间断吸引病灶处，在极短时间达到吸引部位组织分离、坏死、干结、继而脱落，当痔疮脱落的瞬间压力吸引自动停止，该技术整个过程不用开刀。电子肠镜检查技术，主要是弥补肠镜检查的不足，对于痔疮，肛肥大，肛瘘，肛裂等症状能够迅速并准确地了解其病灶的部位以及发展程度。对病灶部位进行病理检查，为手术做好准备，术后检查，提供相应的参数参考。
3肛肠外科专科医院的大量涌现
在广大的基层医院，基本上没有专门的肛肠外科，但是随着人们生活节奏的加快，肛肠类疾病日益增加。这就需要专门的肛肠外科的医生。国家鼓励创办民营医院，在这种环境下，民营肛肠类专科医院大量的增多。民营医院的存在，加剧了竞争，促使各医院不断的更新先进的医疗设备，提高医院的服务水平。当然也有的医院存在以追求利润为目的，出现医患间的矛盾。有部分民营专科医院，为追求利润，欺诈患者，小题大做，给患者开药、做检查，造成资源的浪费。这就需要认真对待民营医院的发展。政府一手要放开，一手又要强化，在鼓励资本进入医疗服务市场、兴办私人医疗机构的同时，仍要建立市场准入标准，强化服务意识和质量，防止非公立医院为单纯追求盈利而忽略了医院救死扶伤的职能。
4各大学肛肠外科专业不断发展
随着我国高校建设的不断发展，大部分医学院校，都成立了相应的肛肠外科专业，即便是没有成立，也在相应的外科专业分门别类的传授相应的知识。现在越来越多的学校对肛肠外科专业投入加大。全国肛肠外科专业的研究生也在不断的增多。各种相应的专业知识分得更加的细致。培养了大批的肛肠类专业的研究生，为肛肠外科的发展提供了大量的人力资源。但是，由于发展太快，也存在学生良莠不齐的现象。
总之，我国目前的肛肠外科在理论上、技术上、专业程度上都有了相当高的发展。这些理论、技术的成熟，促进了我国肛肠外科的快速发展，为患者就医提供了有力的理论支持，是我国医疗事业宝贵的财富。同时我们也应该看到，在这些发展的同时，也存在很多不足之处。有部分专科医院丧失了救死扶伤的基本医德，以追求利润为目的，影响了我国肛肠外科的发展。随着我国医疗事业的发展，相信，在不久的将来，肛肠外科会有一个好的未来。
参考文献：
