时间：2022-10-26 21:40:22
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇子宫肌瘤切除术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.044
子宫肌瘤是妊娠期合并较为常见的妇科肿瘤， 其生长和发生与雌激素有关， 严重影响母儿围生期的身体健康[1]。近些年来临床学者对剖宫产与子宫肌瘤同时处理一直存在争议， 且随着患者平均生育年龄的升高及超声技术广泛应用， 妊娠合并子宫肌瘤在临床上发病率逐年提升， 为了充分的提高患者的生活质量， 临床产科医生必须充分的重视妊娠合并子宫肌瘤的诊断治疗方案。本次试验对剖宫产同时进行子宫肌瘤切除术的可行性进行探讨， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2011年6月～2014年6月同时进行剖宫产及子宫肌瘤切除术患者65例作为观察组， 48例患者子宫肌瘤直径0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 观察组和对照组患者均进行子宫下段剖宫产术。观察组患者先进行剖宫产手术再进行肌瘤切除手术， 但观察组中有3例患者出现黏膜下肌瘤经宫腔内切除外， 其余均先缝合剖官产切口， 然后切除子宫肌瘤。患者切口选择及切除方式与非妊娠期肌瘤切除手术相同， 注射10 U缩宫素可保证患者宫缩状况良好， 切除肌瘤， “8”字缝合关闭瘤腔后连续褥式锁边缝合。手术结束后使用抗生素有效的预防感染， 腹部沙袋加压。
1. 3 观察指标 比较两组患者术后出血量、手术时间、术后血红蛋白值、术后住院天数、术后排气时间、术后恶露干净时间、住院时间。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组手术时间和手术各阶段出血量比较 观察组患者手术时间明显长于对照组， 术中出血量大于对照组， 差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2. 2 两组术后恢复情况比较 术后血红蛋白下降、术后病率、住院时间等情况见表2。两组产妇剖宫产术后42 d经妇科和B超检查子宫复旧良好， 说明剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全可行性。
2. 3 病理检查 观察组65例均为平滑肌瘤， 其中红色变性5例， 玻璃样变6例， 囊性变及退化坏死3例。
3 讨论
在我国女性常见疾病中子宫肌瘤发病率较高， 且近些年来剖宫产率的逐渐增加， 从而直接或者间接提升子宫肌瘤发病率[2]。在剖宫产手术的同时进行子宫肌瘤切除手术不仅可有效的减少患者二次手术的痛苦， 同时还可尽早切除肌瘤， 防止其病变或者发展。临床上治疗单纯子宫肌瘤临床方法较多， 可根据子宫肌瘤的数量、大小针对性选择电磁波治疗、药物治疗、开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术等方案， 以上方法中手术仍为主要治疗方案， 且临床治疗效果非常显著， 女性随着年龄的增长， 妊娠合并子宫肌瘤患者在临床上数量越来越多， 子宫肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%， 占妊娠0.3%～0.5%， 肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字高， 因肌瘤小又无症状， 在妊娠分娩过程中易被忽略。
手术中可见足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰容易分离， 子宫对缩宫药物均较敏感， 合理使用， 术中出血量增加不多[3， 4]。妊娠子宫血供丰富， 有利于术中、术后抗菌药物到达切口部位发挥作用， 并有利于术后子宫切口的愈合。将子宫娩出腹腔外， 有利于暴露手术视野， 切除肌瘤后纱块压迫创面， 可达到更好地控制减少出血的效果。采用“8”字缝合术缝合瘤腔及切口， 较间断或连续缝合可以更快速切底关闭瘤腔， 充分止血。浆肌层采用小针线连续褥式内翻缝合， 可达到更好的止血效果， 减少针眼出血。对肌瘤血供丰富或子宫血管明显曲张的， 可用可吸收线先行缝扎子宫动脉上行支和伴行静脉， 明显减少术中出血， 由于缝合线可吸收， 不影响术后再次妊娠。
参考文献
[1] 华， 李文佼， 金皖玲， 等. 533例剖宫产术中妊娠合并子宫肌瘤处理的临床研究.中国临床实用医学， 2010， 4（1）：68-69.
[2] 王坚青.剖宫产术中处理子宫肌瘤53例分析.交通医学， 2009， 23（1）：82-83.
[3] 李丽芬， 石扣兰， 刘斌钰， 等.剖宫产同时行子宫肌瘤摘除术45例治疗体会.齐齐哈尔医学院学报， 2001， 22（6）：653-654.
为了对子宫肌瘤患者有效的进行术后护理，提高子宫肌瘤患者对相关知识的认识，我们对2009年1月至2011年1月100例子宫肌瘤病人给予了精心的护理，取得了良好的效果，介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 100年龄子宫肌瘤患者年龄30～67岁，平均（38.65±9.21）岁。肌瘤发病部位：子宫体部肌瘤82例，宫颈肌瘤18例。常见合并症：贫血76例，其中重度病例150例， 轻度24例；伴月经改变89例，巨大包块6例，附件包块23例。单纯子宫肌瘤无并发症者4例。
1.2 手术治疗 100例均采取手术治疗，腹式手术88例，阴式手术12例。子宫及双附件切除术4例，子宫及一侧附件切除术10例，子宫次全切及双附件切除术12例，肌瘤挖除术4例，单纯子宫次全切除术70例。术后病理证实均为良性肿瘤，无1例恶性病变。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
主动与病人交谈，向病人讲解手术治疗的重要性及注意事项，手术治疗方式和麻醉方式，通过交谈了解患者心态，根据病人的不同心理反应给予疏导，消除病人对手术的恐惧心理及手术后的顾虑，手术治疗对今后的生活没有影响，使病人以最佳心理状态积极配合安全渡过手术期。
2.1.2 术前准备
子宫肌瘤手术治疗术前阴道准备是必不可少的，目的是为了防止术后感染。术前阴道准备得越充分、术后合并感染机会就越少，常做以下准备：(1)常规术前三天，每天用1:2000的新洁尔灭液灌洗阴道两次后上药（氯霉素针剂）；(2)手术前一日做好手术部位皮肤准备，并作青霉素、普鲁卡因等药物过敏试验；(3)术前8小时禁食，4小时禁饮，术前晚上遵医嘱给安眠药，保证充分睡眠；(4)手术日晨给清洁灌肠后再行阴道灌洗一次，根据情况在宫颈及阴道后穹隆部涂紫药水，术前30分钟导尿并留置尿管，执行医嘱给麻醉前用药。
2.2 术后护理
2.2.1 麻醉后护理
病人回病房后给去枕平卧6～8小时，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎，同时注意观察以防意外发生。
2.2.2 术后观察
病人回病房后了解麻醉方式和手术情况，严密观察生命体征，血氧饱和度监测：SPO2＜92%给予氧气吸入，每30分钟测血压、呼吸、脉搏、体温各一次至正常；注意观察伤口敷料是否干燥，有无渗血，渗液，阴道流血及内出血等情况，发现异常、及时报告医生以便及时处理，麻醉清醒后24小时内，根据医嘱给注射镇痛剂和镇静剂。若带有镇痛泵应注意观察连接是否完整通畅，防止脱落。
2.2.3
术后24小时后取半卧位，使腹肌松弛降低切口张力，减轻伤口疼痛，有利益切口愈合，为防止手术部位残端出血或内出血，术后可适当延长下床活动时间，鼓励病人床上活动，可促进胃肠蠕动恢复，增进食欲。注意观察阴道出血情况。
2.2.4 饮食
手术后合理得当的饮食可促进切口愈合及体力恢复，阴式手术后6小时可进流质饮食，术后一天可进流质饮食，腹式手术当天禁食，一 天可进流质饮食，第二天进半流质饮食，术后第三天肠蠕动恢复后可进普食，在不能进食或进食不足期间，应给予静脉补充，防止电解质紊乱。
2.2.5 术后活动指导 术后应指导患者在床上多活动肢体，勤翻身，导尿管拔除后，尽早下床活动，增加血液循环，防止静脉血栓形成；增加肺通气量，有利于痰液的排出，预防肺部并发症；促进肠功能恢复及防止肠粘连。
2.2.6 保持会阴清洁和留置导尿管通畅 阴式子宫全切除术后一般留置尿管3～5天，在保留尿管期间、要保持尿管通畅，防止受压和脱出，注意观察尿液性状、颜色、并记录尿量，发现血性尿液及尿液异常，立即通知医生及时处理，保持外阴清洁干燥，留置尿管24小时后每天给膀胱冲洗并更换远端尿管及尿袋。
2.2.7 术后并发症的护理
2.2.7.1 腹胀 早期协助患者进行床上活动，如勤翻身，床上坐起，以后逐渐下床活动，以促进肠蠕动恢复。如术后第3天仍未排气，可针刺足三里，也可肌注新斯的明0.15～1mg。
2.2.7.2 尿潴留 利用条件反射让患者听流水声或用热水袋敷下腹部，轻轻按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收缩，也可针刺三阴交穴，如以上方法无效，可在无菌操作下进行导尿。
2.2.7.3 术后咳嗽 腹部手术由于刀口疼痛，病人不敢咳嗽，易致痰液淤积，导致肺炎发生。术后嘱病人咳嗽时，应用双手压住切口两侧，以利于用力将痰液咳出。
2.2.7.4 伤口感染 若术后2～3d发现刀口疼痛，体温升高，应及时检查切口，发现针眼红肿，应及时应用抗生素。
2.2.8 出院指导
出院前对病人进行卫生宣教，告诫病人3个月内禁止性生活及盆浴，不要做重体力劳动，活动要适度，注意营养、给高蛋白、高铁、高维生素饮食、保持大便通畅、以防残端出血。如出现阴道流血、异常分泌物应及时来医院就诊。
3 护理效果
由于我们精心的护理，采取必要的措施，本组100例子宫肌瘤切除患者，阴道分泌物少，无臭味，切口愈合均为甲级愈合。术后无一例并发症发生。平均住院日由2009年的9天下降至2010年的7天，对护理工作的满意由2009年的90%上升至2010年的98%。
4 讨论
手术只是整个治疗过程中的一方面，而护理则是对患者实施全方位的关心与战胜疾病的信心。在护理中应注意：
4.1 心理护理是重要环节 稳定的心理状态是保证患者痊愈的重要环节。因此， 术前、术后对病人进行有关的健康教育很有必要。
4.2 生命体征的观察 术后生命体征的观察极为重要， 很多患者术后血压偏低。因此， 应定时测量血压、脉搏、呼吸，如发现异常， 及时报告医生处理。
4.3 卧位的重要性 全麻未清醒者，去枕平卧头偏向一侧，及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。腰椎麻醉病人应去枕平卧6小时，以免发生头痛。并鼓励病人术后早日下床活动。
4.4 尿管的护理 观察导尿管是否通畅及尿量的颜色变化，如发现少尿、无尿、血尿等情况，立即报告医生。术后24小时去掉尿管，保持外阴清洁，擦洗外阴2次/天，防止逆行感染。
4.5 及时止痛 当麻醉作用消失后，病人会感觉刀口疼痛，烦躁不安，应及时给予镇静止痛药，并安慰病
人，保持环境安静，减少不良刺激。
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患者余桂芳，女，53岁，因月经月经周期不规则、经量增多、经期延长3月于2010、6、21入院。患者既往月经规律4-6／28-30天，量中，色暗红；10年前一次体检发现子宫肌瘤，当时因肌瘤小（2cm3）、单个且无月经改变未处理，未定期随访。入院前近3月出现月经量增多，较平素增加2-3倍，伴血凝块，经期延长至10-12天，周期不规则（18-30天），无头晕、眼花等表现；在外院给予止血、抗炎（具体不详）等治疗，上述症状无明显好转。病员于月经干净5天（入院当天）来我院检查，门诊考虑子宫肌瘤收住入院。查体：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP124／76mmHg，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹部饱满。妇科情况：会阴已婚已产型，阴道壁无充血，宫颈肥大，多个腺囊肿，子宫前位、4月孕大小，不规则，后壁突出一巨大包块，直径约10cm大小，双附件无异常。B超提示子宫120×72×80mm大小，前位，形态不规则，内膜10mm，左侧后壁见94×75mm实性低回声团块，与肌层界限分明。入院诊断为子宫肌瘤。入院后查RBC 4.01×1012／L，HGB 119g／L，液基细胞学检查正常，余各项术前相关检查均无异常，充分术前准备后，与病员及家属反复沟通，建议行全子宫或次全子宫切除术，病员拒绝，坚决要求保留子宫。于2010、6、23行子宫肌瘤剥除术。术中见：子宫前位，4月孕大学，不规则，后壁突出一包块，直径约10cm大小，与肌层有一完整包膜，子宫旁血管丰富、扭曲；沿子宫后壁做一纵行切口，完整剥离肌瘤，并用1-0可吸收线分层缝合，未穿透粘膜层。手术顺利，术中出血约20ml，术毕安全返回病房，常规止血、预防性抗炎等治疗。术后第一天，阴道有少许鲜红色血液流出，未做特殊处理；第二天，阴道流血不止，立即行B超检查提示子宫90×71×66mm大小，内膜厚9mm，宫腔无积液；急查血像提示：RBC3.04×1012／L， HGB91g／L；给予立止血、酚黄乙氨、氨甲苯酸、维生素C等止血，无好转，再次复查血像提示：RBC2.71×1012／L， HGB78g／L；立即输血、行子宫血管介入栓塞后，阴道流血渐止。介入治疗后第一天，阴道有少许鲜红色血液流出，在原止血基础上追加黄体酮胶囊100mg q4h止血，用药16小时后阴道流血渐止；介入治疗第三天，再次出现阴道大出血不止，急查血像提示：RBC2.01×1012／L， HGB62g／L，考虑出血多，止血困难，与病员及家属沟通后，于当天急诊行全子宫切除术。
术中见：盆腔淡红色液体约100ml，子宫前位、60天孕大小，子宫后壁与大网膜有少许网状粘连，子宫左后壁切口愈合良好，无出血；子宫左侧宫旁组织水肿、充血，血管丰富；剖视子宫见宫腔完整，原肌瘤剥除处见少许凝血块。手术切除全子宫，术后止血、输血、预防抗炎等治疗，术后5天出院。病理诊断:子宫后壁原病灶处肌肉纤维排列紊乱，可见炎性坏死组织，宫内膜呈增生性改变。出院诊断：1)功血合并子宫肌瘤 2)失血性贫血。
讨论
子宫肌瘤是30-50岁女性中最常见的良性肿瘤，病因尚不明，研究发现与女性激素有关，尤其雌激素有关，雌激素是肌瘤生长的主要促进因素[1]。功血是由于神经、内分泌调节功能失调引起的异常子宫出血，尤无排卵型功血易发生在雌激素分泌量多或长期低雌激素作用，无孕激素的对抗，子宫内膜出现不同程度的增生性病理变化。子宫肌瘤与功血的病因都与雌檄素有关，从理论上讲，二者关系密切，可以并存。有人研究了625例子宫肌瘤引起子宫出血的原因，发现有128例是功血引起[2]。子宫肌瘤引起的出血是由于：(1)肌瘤较大，致使宫腔及子宫内膜面积增大，行经时内膜脱落面积大，修复时间长，导致出血多、经期长；(2)肌壁间肌瘤影响子宫以有效收缩来控制出血，从而引起月经过多；(3)子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管网，无论哪一部位的肌瘤生长均可使其附近的静脉血管受挤压导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起月经过多或不规则出血[3]。子宫肌瘤引起的子宫出血常表现为经量多、经期长，而周期无明显变化，且病程较长，子宫内膜不会出现增生过长现象。功血患者主要表现为月经周期不规则或缩短，经期延长或长短不一，经量增多或淋漓不尽，年龄以围绝经期多见，病程短，多数几个月，子宫内膜常出现增生现象。本例患者10年前发现子宫肌瘤，当时无月经改变；出现子宫异常出血仅3个月时间，年龄53岁(围绝经期)，临床表现为周期不规则，经期长短不一，经血淋漓不尽，且病检最后证实为增生期子宫内膜，符合功血合并子宫肌瘤的诊断。但患者手术后反复阴道大出血，量多，虽采用子宫血管介入栓塞、孕激素辅以常规止血均无效，无法用一般功血理论解释。考虑可能为：①手术刺激，无菌性炎症反应，使子宫内膜血管通透性及脆性增加所致；②手术刺激，使内环境发生改变，子宫肌壁组织产生的碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有影响，造成子宫血管结构异常，引起异常子宫出血[3]。本例警示：在临床上，如遇到围绝经期女性异常子宫出血合并有子宫肌瘤者，要仔细鉴别是何种原因引起的出血，如是功血所致，而保守性药物治疗无效时，最好行子宫切除术，不要行肌瘤剥除术。
参 考 文 献
[1]乐杰主编.妇产科学.第7版. 北京：人民卫生出版社，2008，269．
[2]申健，刘艳.子宫肌瘤625例子宫出血原因临床及病理分析. 实用医学志，2007，23(5):724.
[3]曹泽毅主编．中华妇产科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2005，2087-2088．
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；术中出血量；手术时间；住院时间
子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，在育龄女性中的发病率为20%～25%，妊娠期发病率为0.54%～0.65%[1]。10%的妊娠合并子宫肌瘤患者有发生产前并发症，自然流产率增高，15%患者需行住院治[2]。妊娠合并子宫肌瘤一般无需处理，继续妊娠。如果子宫肌瘤未阻塞产道可阴道分娩，再择期手术，也可进行剖宫产。虽然妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，但以娴熟的操作技术及手术技巧为前提，剖宫产时进行子宫肌瘤是安全可靠的[3]。我院对患者剖宫产的同时进行了子宫肌瘤切除术，获得满意的手术效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾分析自2013年2月～2015年2月我院收治的18例足月妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料，随机选择同期的健康足月妊娠剖宫产产妇20例为对照。足月妊娠合并子宫肌瘤患者（n=18）年龄22～37岁，平均年龄为（29.23±2.67）岁；孕周37～42w；初产妇15例，经产妇3例；肌瘤直径为0.5～4.0cm，平均（3.02±1.00）cm。对照组患者（n=20）年龄22～37岁，平均年龄为（29.23±2.67）岁；孕周37～42w；初产妇15例，经产妇5例。排除前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、凝血功能障碍等合并症，两组产妇的一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 术前常规检查，如血常规检查、血小板检查和凝血功能检查等。术前30min给产妇预防性抗生素。在连续硬膜外麻醉下经腹子宫下段进行剖宫产术，取耻骨联合上三横指处开8～10cm的横切口，经腹膜外间隙子宫下段开2～3cm横切口，钝性横向延长至8～10cm，取出胎儿后给20U缩宫素宫体注射。观察子宫肌瘤的位置，除子宫下段横切口附近肌瘤和黏膜下肌瘤先行肌瘤切除外，其余先缝合子宫切口后行肌瘤切除术，在肌瘤周围注射20U缩宫素后切除肌瘤、止血处理、缝合创面肌层和浆膜层。术后给予产妇10U缩宫素静脉滴注和抗生素预防感染3d。健康足月妊娠剖的宫产术式与上述一致。
1.3疗效评价 观察记录两组患者的术中的出血量、手术时间、住院时间、并发症和新生儿结局等。统计肌瘤数目、大小、类型、部位及术后病理结果。
1.4统计学处理 计量数据均以（x±s）标示，用SPSS 19.0进行统计学分析。两组数据之间的比较采用t检验，P
2 结果
18例宫产术和子宫肌瘤切除术均顺利完成，平均手术时间为（70.05±12.43）min，平均术中出血量为（325.45±43.45）ml，平均住院时间为（6.56±1.34）d，随访3个月未发现子宫肌瘤复发。20例单宫产术顺利完成，平均手术时间为（55.98±6.38）min，平均术中出血量为（310.45±45.45）ml，平均住院时间为（6.26±0.94）d。手术时间在组间具有显著差异（P0.05）。
3 讨论
子宫肌瘤是常见的女性生殖系统的良性肿瘤，其发病机制尚未完全明确，肥胖、未生育和服用他莫昔芬等均是危险因素。子宫肌瘤多数发生于育龄妇女，受孕激素及其他激素调节，绝经后肌瘤也逐渐萎缩。
子宫肌瘤剔除术是根治子宫肌瘤的方法之一，但此项手术对妊娠晚期者有子宫破裂的报道，因此处理子妊娠合并子宫肌瘤十分谨慎。一般直径
我院对患者剖宫产的同时进行了子宫肌瘤切除术，术中的出血量、手术时间、住院时间和新生儿结局与健康足月妊娠产妇相差不大。因为妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，容易造成大出血。这要求的临床医师了解肌瘤部位、大小、数量，并且具备娴熟手术技术，掌握临床适应证。术中同时剔除子宫肌瘤，可以避免二次手术，提高患者的生活质量。除黏膜下肌瘤和子宫下段横切口附近肌瘤外，一般先缝合子宫切口后再处理肌瘤，根据肌瘤向浆膜突出程度决定子宫浆膜层和肌层切口大小[4]，能剥出肌瘤就可以。
妊娠合并子宫肌瘤，且并发子痫、心脏病、胎盘早剥和凝血功能障碍的患者及子宫肌瘤位置复杂的都不宜同时切除子宫肌瘤，需产后复查，必要时再进行手术。手术后要定期复查，此病复发率较高，多食用牛奶、鸡蛋、鱼肉、牛肉等高蛋白食品，同时多食新鲜水果、蔬菜粗纤维等食物增强免疫力。随访3个月内，未见患者复发子宫肌瘤。
参考文献：
[1]田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤与妊娠关系的研究进展[J].医学综述，2013，16（3）：2924-2927.
[2]田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤剔除术对妊娠的影响[J].中国妇产科临床杂志，2013，05（4）：478-480.
【关键词】悬吊法；气腹法；腹腔镜；子宫肌瘤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.029
子宫肌瘤是一种多发于30~50岁女性生殖器官的良性肿瘤，发病率可达70%~80%，至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤[1]。腹腔镜微创子宫肌瘤剔除术技术已经非常成熟。笔者所在医院采用悬吊法腹腔镜下子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤36例，效果良好，并与气腹法的临床疗效进行比较，总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料72例患者均为笔者所在医院2009年10月-2011年10月的住院患者，均已婚已育，彩色B超提示子宫体部肌壁间或浆膜下肌瘤，肌瘤数≤3个，最大直径≤8 cm。术前常规排除手术禁忌证，内、外科合并症及剖宫产等腹腔手术史患者，行宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变。随机分为观察组(悬吊法组)和对照组(气腹法组)各36例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。
1.2治疗方法两组手术均采用连续硬膜外麻醉。
1.2.1对照组采用CO2气腹法腹腔镜子宫肌瘤切除术，取膀胱截石头低臀高位，常规气腹穿刺，脐上置入10 mm Trauca，左、右下腹麦氏点分别置入15 mm、5 mm Trauca，垂体后叶素注入，单极电凝或超声刀切开假包膜，分离瘤体，可吸收线镜下缝合，瘤体粉碎取出。
1.2.2观察组采用悬吊式腹腔镜下子宫肌瘤切除术。在脐下缘圆横切口1.2 cm，在11 mm Veress沿切口穿刺进入腹腔，无需注入CO2，置入腹腔镜。用直径1.5 mm钢针于脐下3 cm处向下沿腹中线皮下潜行约7 cm，距耻骨联合上约4 cm，穿出腹壁皮肤，用悬吊器械悬吊露出皮肤外的钢针两端，完成腹壁悬吊。左侧于反麦氏点作斜形2 cm切口，右侧麦氏点作1 cm切口，作为手术操作孔通道。同法分离瘤体并取出体外。
1.3观察指标两组术中、术后治疗情况和术后并发症发生率。
1.4统计学处理应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料用字2检验，P
2结果
2.1两组患者术中术后情况比较两组手术均顺利完成，无中转开腹，详见表2。
2.2两组术后并发症比较对照组切口感染4例，切口疼痛5例，盆腔粘连2例，肠梗阻1例，并发症发生率33.33%；观察组切口感染1例，切口疼痛1例，盆腔粘连1例，并发症发生率8.33%，两组比较差异有统计学意义(字2=5.6748，P
3讨论
随着腹腔镜技术的发展，“微创”腹腔镜手术在妇科应用越来越广泛，为新世纪妇产科技术发展带来光明前景[2]，创伤小，切口美观无瘢痕，可最大限度保留患者的生育功能，符合审美观。虽然腹腔镜手术已经成熟，但要建立人工气腹，不可避免可能出现漏气，增加了手术时间，操作空间不理想，并且因会出现盲法穿刺、腹压增加、CO2腹腔内残留所导致疼痛等并发症。腹壁悬吊法腹腔镜下子宫肌瘤切除术可有效避免上述问题的发生。无需气腹，避免了因CO2注入及漏气所导致的并发症[3]，特别对于肉眼难于辨认定位的较深肌壁间肌瘤，可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置，气腹法难于做到[4-5]。术中视野良好，手术操作容易掌握，并且操作人员少，结扎和缝合牢固彻底，能用常规手术缝线，一次性器械少，减少了手术费用，增加了适应证。
本文结果显示，悬吊法与CO2气腹法腹腔镜切除子宫肌瘤术相比，平均手术时间、术中失血量、首次排气时间、平均住院费用、术后并发症差异均有统计学意义(P
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269.
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子宫肌瘤子宫全切除术是一种常见的妇科手术方式，是子宫肌瘤治疗的有效方法，但是子宫全切除术的创伤大，加上子宫是女性特征的重要体现，也是生育功能的重要保障，因此在子宫全切除术中，患者可存在焦虑、迟疑、担忧等不良情绪，不仅影响子宫全切除术的开展，也导致子宫全切除术后的康复出现延迟，不利于身心健康和提升生活质量[1-2]。本研究选取2016年6月-2017年11月子宫肌瘤子宫全切除术患者90例以数字表法分组，分析了子宫肌瘤者施行子宫全切除术治疗的干预性护理要点，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年6月-2017年11月子宫肌瘤子宫全切除术患者90例以数字表法分组。实验组年龄31岁～57岁，平均年龄（45.45±6.31）岁；子宫肌瘤直径3-11厘米，平均5.24±2.04厘米。肌壁间子宫肌瘤27例，浆膜下子宫肌瘤12例，黏膜下子宫肌瘤6例。对照组年龄31岁～58岁，平均年龄45.41±6.35）岁。子宫肌瘤直径3-11厘米，平均5.21±2.01厘米。肌壁间子宫肌瘤27例，浆膜下子宫肌瘤13例，黏膜下子宫肌瘤5例。两组一般资料无统计学差异。
1.2 方法
对照组进行基础化护理干预，实验组开展千预性护理。（1）术前千预性护理。术前对于宫肌瘤行子宫全切除术患者和家属进行子宫肌瘤和子宫全切除术知识讲解，说明子宫全切除术目的、优势、安全特点，并对于宫全切除术操作、麻醉过程、术中配合情况、子宫全切除术后可能产生的并发症等进行介绍，取得理解和配合。通过音乐疗法、松弛疗法等方式减轻患者不安情绪。（2）术中干预性护理。术中指导患者选择舒适，在臀部垫上胶单，手术选择头高臀低位，术中及时调节手术室温湿度，做好保暖护理，减少不必要的暴露，冲洗液和输注液体均加温后输入。严密进行生命体征监测，及时发现不良情况并处理。（3）术后干预性护理。严密进行生命体征的监测，未清醒者低流量持续给氧，采取去枕平卧位，头偏向一侧。患者生命体征稳定后，鼓励患者早期进食营养丰富流食，早期下床活动，加速机体康复。通过和患者聊天等方式减轻患者对疼痛的注意力[3-4]。
1.3 观察指标
比较两组子宫肌瘤子宫全切除术患者对护理服务满意度；术后平均住院的天数；护理前后患者不良心理评分（采用焦虑自评量表进行评价，20-80分，得分越高则焦虑程度越高）、生活质量WHOQOL-100评分（0-100分，得分越高则生活质量越高[5]）；尿潴留等子宫肌瘤子宫全切除术并发症发生率。
1.4 统计学方法
SPSS15.0统计，x±s为计量资料并作t检验，%表示计数资料作x2检验，P
2 结果
2.1 两组满意度相比较
实验组满意度高于对照组，P
2.2 护理前后不良心理评分、生活质量WHOQOL-100评分相比较
护理前两组不良心理评分、生活质量WHOQOL-100评分相近，P>0.05；护理后实验组不良心理评分、生活质量WHOQOL-100评分优于对照组，P
2.3 两组术后平均住院的天数相比较
实验组术后平均住院的天数优于对照组，P
2.4 两组尿潴留等子宫肌瘤子宫全切除术并发症发生率相比较
实验组尿潴留等子宫肌瘤子宫全切除术并发症发生率低于对照组，P
3 讨论
干预性护理在子宫肌瘤子宫全切除术中的应用可为患者提供多术前、术中和术后全面的护理，可减轻患者不良情绪，使其做好心理准备，积极配合手术开展。而术中和术后细致的、保暖、进食、活动等护理，可帮助患者顺利度过手术期，加速术后康复进程，有效减少并发症的发生[6-8]。
关键词：腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；巨大子宫肌瘤；疗效
子宫肌瘤是十分常见的妇科疾病，属于良性肿瘤，部分肿瘤物体积较大的，称为巨大子宫肌瘤。该病对患者产生较多不良影响，如不孕、排尿障碍、流产、早产等[1]。传统采用开腹手术切除子宫进行治疗，目前，在腹腔镜下，对巨大子宫肌瘤患者实施阴式全子宫切除术（LAVH）可取得较满意的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 本组68例研究对象，均经临床确诊为巨大子宫肌瘤。年龄27～49岁，中位年龄（31.8±5.1）岁。子宫的体积相当于12～20孕周大小，排除恶性肿瘤的可能性。全部患者均为经产妇，进行综合评价后，可采用子宫全切术治疗，无任何手术禁忌症。根据随机抽签法将68例患者均分作治疗组和对照组，各34例。两组患者一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2方法 对照组实施常规的开腹子宫全切术，令患者平卧，实施硬膜外麻醉，然后在骼骨联合上端作横向切口，详细探查子宫及其附件之后，实施常规的子宫全切术。
治疗组实施腹腔镜辅助LAVH。均实施气管插管全麻，手术取膀胧截石位，建立气压为13mmHg的人工气腹，将腹腔镜置入盆腔，探查子宫位置，剪断子宫的附属韧带，结扎周围组织的血管。游离子宫后，转为阴道手术，切开子宫分为小体积，从阴道取出，然后用生理盐水冲洗盆腔，再缝合腹膜与切口。
1.3手术效果评价指标 本组手术观察指标有术中出血量、手术时间、排气时间、住院天数、并发症率等。
1.4统计学分析 组研究数据均用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用均数（x±s）表示，组间对照用t 检验，计数资料用χ2检验，以P
2结果
治疗组的手术时间与对照组比较差异无显著性（P>0.05），但术中出血量、住院天数、排气时间、并发症率方面，则显著优于对照组（P
3讨论
子宫肌瘤是一种发病率相对较高的良性肿瘤，常见于中老年妇女群体，体积较大的子宫肌瘤会对患者产生诸多不良影响，严重威胁到妇女的健康。目前，临床对于子宫肌瘤的发病机制尚无统一的观点，初发病者，往往无显著的症状、征兆，因此延误了治疗[2]。传统多采用开腹手术治疗巨大子宫肌瘤症，此种方式对患者身体造成较大创伤。当前，随着腹腔镜技术的成熟应用，采用腹腔镜辅助LAVH治疗巨大子宫肌瘤的人数已逐渐超过传统开腹手术[3]。总的来说，在腹腔镜下实施LAVH，可令腹壁结构保持完整，创口较小，疼痛较轻，有利于缩短术后首次排气时间、下床活动时间等，促进康复。基于上述的优势，本组34例治疗组患者除了手术时间，其他各项指标，如术中出血量、排气时间、下床活动时间、住院天数、并发症率等，均显著优于对照组（P
总的来说，传统开腹术治疗巨大子宫肌瘤症已不适应患者的需求，临床可积极应用腹腔镜辅助LAVH，同时，要求临床操作医生不断加强自身手术技能的精细化，提高手术成功率，减小患者创伤，为患者带来福音。
参考文献：
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【关键词】 宫腔镜；子宫肌瘤切除术；围术期护理；优质护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.07.090
宫腔镜子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤的微创术式， 具有创伤小、出血量少、并发症少、术后恢复快等优点[1， 2]， 在临床上得到广泛应用。在围术期采取安全有效的护理措施有助于促进患者术后的早日康复[3]， 本院对60例行宫腔镜子宫肌瘤切除术患者围术期采用优质护理， 取得满意的效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2010年6月～2016年6月收治的120例子宫肌瘤患者均接受宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗， 根据围术期护理方法的不同分为观察组和对照组， 各60例。观察组患者年龄32～48岁， 平均年龄（39.5±5.6）岁， 单发肌瘤24例， 多发肌瘤36例。对照组患者年龄34～53岁， 平均年龄（40.2±5.5）岁， 单发肌瘤25例， 多发肌瘤35例。两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组患者采用常规围术期护理， 主要包括术前准备、术前访视、术后病情观察、并发症处理等。
观察组患者采用围术期优质护理：①术前的优质护理。a.患者入院时护理人员热情接待并为患者办理入院手续， 安排相关的病室以及床上用品等， 积极为患者介绍医院的环境， 解答患者的疑问等， 帮助患者拿行李物品等。在患者入住后， 分管的护理人员在10 min内到床旁给患者做自我介绍， 并介绍主治医师、护士长、病友等， 耐心询问患者是否有生活等方面的需求， 尽量满足患者的合理性需求， 同时给患者介绍病室内的床头灯、呼叫器、升降床等的使用方法， 并给患者指引如何找到医生办公室、洗漱间、茶水间等， 让患者产生回家的感觉。b.个体化的心理护理。多数子宫肌瘤患者会产生焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪， 因此在术前责任护士耐心给患者讲解子宫肌瘤的基础知识， 消除患者的错误认知， 给其介绍宫腔镜手术的流程、必要性、安全性以及经典病例等， 交代围术期的注意事项， 鼓励患者提出疑问， 并耐心解答， 通过音乐疗法、放松训练等减轻患者的心理负担。②术后的优质护理：a.基础护理。术后让患者卧床休息30 min；详细记录腹痛、阴道排出物的性质、量等情况， 观察患者出现腹痛症状时， 及时使用阿托品皮下注射， 若腹痛症状严重， 则立即通知医生查明导致腹痛的原因， 及时发现子宫穿孔、脏器损伤等并发症。b.导管护理。术后保持患者的宫腔引流管、尿管的通畅， 密切记录引流液的颜色、性状、量等情况， 并且在术后24 h拔出导管， 注意阴道出血的情况等， 若发现患者的阴道出血量超过月经量立即通知医生对症处理。c.睡眠护理。部分患者在术后存在失眠等反应， 因此护理人员通过与患者的交流了解患者的心理状态， 并给患者传授多种促进睡眠的技巧并且排除可能会影响到患者睡眠的因素， 如灯光、噪音等， 促进患者睡眠。d.并发症观察。宫腔镜子宫肌瘤切除术患者术后可能出现低钠血症、出血、静脉栓塞等并发症， 术后密切监测， 及时发现并发症的征兆并迅速处理， 预防并发症的发生。
1. 3 观察指标 观察两组患者的住院时间、并发症发生率和护理满意度（采用自制调查问卷进行满意度的调查， 总分为100分， 得分越高的满意度越高）。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者的住院时间、护理满意度比较 观察组患者的住院时间短于对照组， 护理满意度评分高于对照组， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者的并发症发生率比较 观察组患者的并发症发生率1.67%低于对照组患者的11.67%， 差异有统计学意义（P
3 讨论
医学技术的发展使得微创术式在临床上得到广泛应用， 宫腔镜子宫子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤的常见微创术式[4， 5]， 具有切口小、手术创伤小、术后恢复快等优点， 有助于促进患者术后的早日康复[6]。而在术期， 有效安全的护理措施有助于促进患者配合手术治疗， 预防并发症的发生， 提高手术效果[7]。因此， 加强对宫腔镜子宫肌瘤切除术患者围术期的护理服务十分必要。
优质护理是我国卫生部（现卫计委）于2010年推广的一种护理模式， 其以患者为中心， 强调落实护理责任制， 变被动护理服务为主动护理服务， 提高护理服务质量[8-10]。对宫腔镜子宫肌瘤切除术患者围术期采用优质护理， 重视患者的生理、心理健康， 考虑到所有可能出现的问题， 从而早期预防、早期监测， 预防意外事件的发生， 保证患者的早日康复[11-14]。本研究中对观察组患者采用优质护理， 通过术前的心理护理、基础护理来增强患者的手术自信心， 使其主动配合手术治疗；通过术中的优质护理减轻手术对患者的创伤， 避免生理心理应激反应；通过术后的优质护理预防并发症发生， 促进患者早日康复。结果显示观察组患者的住院时间、护理满意度、并发症发生率指标值均优于对照组， 差异有统计学意义（P
C上所述， 优质护理用于宫腔镜子宫肌瘤切除术围术期效果确切， 有助于促进患者术后的早日康复， 具有重要临床应用价值， 值得推广应用。
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【关键词】腹腔镜较大子宫肌瘤切除术；米非司酮；子宫动脉上行支结扎；出血
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0194-01
Laparoscopic myomectomy to reduce a large hemorrhage
Wang Rongying
【Abstract】Objective:To investigate the large reduction of laparoscopic myomectomy （at least one fibroid＞9CM） bleeding measures. Methods:June 2005 to May 2011 a large laparoscopic myomectomy 139 patients studied 72 patients，preoperative mifepristone（10mg/qd，once every 3 months），surgery into the After the first abdominal ascending uterine artery ligation， removal of fibroids again；the control group，67 cases admitted to hospital improve the preoperative examination and directly after laparoscopic myomectomy larger，comparative analysis and research group. Results:The study group before surgery fibroids before taking the largest diameter line and the control group admitted before surgery and the difference was statistically significant（P＜0.05）；Compared with the control，operation time and blood loss was significantly（P＜0.05），and postoperative fever rate and discharge time difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusions:Laparoscopic resection of large uterine fibroids before mifepristone（10mg/qd，once every 3 months），can significantly reduce fibroids，surgery before ascending uterine artery ligation， re-myomectomy， two methods combined， significantly reduced the difficulty of surgery，can effectively reduce blood loss，shorter operative time，the effect is good，worthy of promotion.
【Key words】Laparoscopic myomectomy larger；Mifepristone； Ascending uterine artery ligation；Bleeding
随着腹腔镜技术的广泛开展，使较大子宫肌瘤的微创治疗也成现实〖1〗。2005年6月至 2011年5月我院于腹腔镜较大子宫肌瘤切除术前应用米非司酮缩小肌瘤，术中先行子宫动脉上行支结扎，再行肌瘤切除术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:139例患者中72例于术前应用米非司酮（10mg/qd，连用3个月），术中先结扎子宫动脉上行支，再行切除肌瘤（研究组）；67例入院完善检查和术前准备后直接行腹腔镜较大子宫肌瘤切除术（对照组）。所有患者均无高血压、糖尿病及心脏病史，肝肾功能及凝血功能均正常。术前均进行盆腔彩色多普勒超声检查，行宫颈TCT排除宫颈病变，对可疑病例进行诊断性刮宫排除子宫内膜病变。两组基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
表1 两组患者基本资料比较
1.2 设备及方法
1.2.1 腹腔镜采用日本Olympus公司生产的腹腔镜、冷光源及配套设备，米非司酮采用浙江仙琚制药股份有限公司生产。
1.2.2 手术方法：均在气管插管全麻下进行，有粘连者先行粘连松解术。剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱，于子宫峡部水平缝扎双侧子宫动脉上行支。于肌瘤最隆起处以单极电钩切开浆肌层直达肌核，可见肌核向外翻出，在肌核原位用大抓钳钳夹瘤体，边旋切边牵拉，至瘤体完全切除，尽量避免穿透子宫内膜，自Trocar内取出送病理检查，缝合瘤腔。检查残端和创面无活动性出血及较多渗血后，滴入甲硝唑溶液250ml冲洗腹盆腔，生物蛋白胶涂抹于创面以防粘连，手术完毕。对照组同法手术，术中未结扎子宫动脉上行支。
1.3 统计学方法:数据处理采用SPSS10.0统计软件，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
见表2。
3 讨论
3.1 米非司酮（mifepristone，RU486）缩小子宫肌瘤体积的机制:孕激素是肌瘤发生的起动因子，米非司酮是一种人工合成的孕激素受体拮抗剂，可以对抗孕酮活性或抑制PR基因的表达；阻止子宫肌瘤组织中上皮生长因子（EGF）基因表达〖2〗；减少或阻断子宫动脉血流，子宫肌瘤的血液供应减少达40%。近年国内相继报道〖3〗米非司酮10mg/qd，连用3个月，与25mg/qd，连用3个月疗效同样满意，肌瘤可缩小50～70%，副作用少，因此推荐10mg米非司酮是缩小子宫肌瘤的理想剂量。
表2 研究组与对照组项目比较
3.2 子宫动脉上行支结扎法用于较大肌瘤切除术的优越性:（1）术中出血少，术野清晰，有利于镜下缝合，术后无需输血，减少了治疗费用；（2）阻断动脉后肌瘤细胞凋亡，瘤体缩小；同时肌瘤细胞内雌孕激素受体随肌瘤坏死而消失，阻止了肌瘤继续生长并减少复发〖4〗；（3）子宫动脉上行支远离输尿管，避免热传导损伤输尿管；术后可短时间恢复侧支循环，不影响术后月经及妊娠率。
3.3 腹腔镜较大子宫肌瘤切除术中出血往往较多，有时需中转开腹。米非司酮缩小肌瘤明显降低手术难度，子宫动脉上结扎更加减少术中出血，缩短手术时间，效果良好，值得临床推广。
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【关键词】右美托咪定；子宫肌瘤切除术；C反应蛋白；白细胞介素6；细胞免疫功能
麻醉科手术创伤会产生神经内分泌变化、疼痛和炎症反应，也可引起细胞免疫功能抑制。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种新型高选择性的肾上腺素能α2受体激动剂，因此在产生良好镇静作用的同时没有明显的α1受体激动作用所产生的心血管效应，在临床麻醉和ICU镇静中的应用越来越广泛[1]。有报道Dex可以抑制内毒素休克兔的炎症反应，从而减少内毒素休克兔的死亡率[2]。但右美托咪定对围术期炎症因子及细胞免疫功能研究较少。
1资料与方法
本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。择期行子宫肌瘤切除术的患者50例，年龄41～66岁，体重53～80 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，心、肺、肝、肾功能未见异常，无内分泌疾病，无药物过敏史。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=25）：右美托咪定组（D组），对照组（C组）。
患者入室后，常规监测ECG、HR、BP和SpO2。行右贵要静脉穿刺置管，输入羟乙基淀粉130/04 10 ml/kg；充分给氧去氮。D组术前静脉微泵给予右美托咪定（批号： 20100306，江苏恒瑞医药股份有限公司） 负荷量1 μg / kg，用 09% 生理盐水稀释至 20 ml，推注时间15 min； 维持剂量为 02 μg / （kgh），C组术前静脉微泵给予 09% 生理盐水 20 ml，推注时间 15 min。两组其余麻醉处理相同。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑005～006 mg/kg、舒芬太尼03 μg/kg和维库溴铵01 mg/kg，靶控输注（TCI）异丙酚，血浆靶浓度3 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度3 ng/ml，达到相应靶浓度时行气管插管，机械通气；麻醉维持：TCI异丙酚，血浆靶浓度2～3 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度3～5 ng/ml，间断静脉注射维库溴铵，缝皮结束时停用瑞芬太尼。两组患者术中呼气末二氧化碳分压维持在3545 mm Hg。两组术中均采用Narcotrend 指数监测麻醉深度，均维持Narcotrend 指数D0～D2阶段（数值为6437）。手术结束前15 min，调整异丙酚的血浆靶浓度，维持Narcotrend指数C0C2阶段（数值为7965）。术中以乳酸钠林格氏液补充生理需要量，以羟乙基淀粉130/04补充失血量。手术室温度维持32℃左右。手术无法切除肿瘤或仅行姑息手术和术中出血超过500 ml的患者剔除本研究。
术毕送麻醉后恢复室。待患者咳嗽、吞咽反射恢复，意识基本清楚，呼吸空气10 min时SpO2>95%时，拔除气管导管。发生恶心、呕吐时，静脉注射托烷司琼2 mg。送返病房后进行PICA，所用药物：舒芬太尼2 μg/kg，用生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h PCA量05 ml，锁定时间15 min。
于麻醉诱导前30 min（T0）、切皮后1 h（T1）、术毕（T2）和术后24 h （T3）时，采患者外周静脉血样15 ml，分离血清，置20℃冰箱保存，待测。CRP测定采用散射比浊法，试剂盒，由美国德灵公司提供，大于70 mg/l者为阳性。操作严格按说明书进行。用放射免疫法测定血浆IL6的浓度。采用FACSClibur流式细胞仪（BD公司，美国）测定 T 淋巴亚群CD3+、CD4+、CD8+和NK 细胞的水平，计算CD4+/CD8+。
采用SPSS 130统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P
2结果
3讨论
右美托咪啶可以选择性地与α2、α1肾上腺素能受体结合，结合的比例为1 600∶1；与α2AR的亲和力为可乐定的8 倍。其半衰期也较可乐定短，分布半衰期大约为6 min，消除半衰期大约为2 h。有报道右美托嘧啶有抗炎作用[2]，能提高脓毒血症大鼠的生存率[3]。而且，右美托嘧啶可降低围术期患者血糖、血浆皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，降低应激反应[4]。由此我们想了解右美托咪定对子宫肌瘤切除术患者的炎症因子及细胞免疫功能的影响。
CRP是人体重要的急性期反应蛋白，正常人体内含量甚微。CRP主动参与了炎症和免疫反应过程。当机体出现创伤、感染、心肌缺血或其他炎性反应时，会使血液 CRP 明显升高。CRP被誉为炎症标志物，它是非特异性免疫机制的一部分[5]。本研究结果显示手术创伤可以引起CRP升高，而右美托咪定组患者CRP的表达比对照组降低，表明右美托咪定可以减轻炎症反应的发生。
IL6是来源于多种细胞的一种多功能细胞因子。它是急性期反应的主要促炎细胞因子，在手术创伤局部大量产生并进入循环系统，在组织损伤后2～4 h即升高，与损伤程度密切相关。本研究结果显示使用右美托咪定的患者IL6血浆浓度比对照组低，一定程度上减少了炎症反应的发生。其机制可能与右美托咪定本身的抗炎作用有关。
在细胞免疫中起主要作用的是T淋巴细胞亚群。T淋巴细胞亚群中，CD3+代表细胞免疫总体水平；CD4+为辅助T细胞，辅助其他细胞参与免疫应答；CD8+为免疫抑制细胞，抑制其他免疫细胞功能；CD4+/CD8+比值更能反映机体的细胞免疫状态，比值降低提示免疫功能降低、疾病严重和预后不良。NK细胞是重要的免疫调节细胞，其活力的高低，对判断疾病的发生发展及预后转归有重要的意义[6，7]。成熟NK细胞是细胞免疫中的非特异性成分，不依赖抗体和补体，不需预先活化而直接杀伤肿瘤细胞，其杀伤作用无肿瘤特异性和MHC限制性，处于机体抗肿瘤的第一道防线，NK细胞活性的降低或缺乏导致肿瘤患者易发生远处转移。本研究结果显示N组患者术后CD3+、 CD4+、CD4+/CD8+、NK cell降低，右美托咪定组患者相应指标则下降不明显。说明手术应激及麻醉可能导致细胞免疫功能下降，但右美托咪定可以减轻其对细胞免疫功能的影响，有利于手术患者的康复及预后。
综上所述，右美托咪定减少子宫肌瘤切除术患者炎性因子CRP、IL6的释放，对细胞免疫功能影响小，有利益患者的康复。
参考文献
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[关键词] 巨大子宫肌瘤；腹腔镜；阴式全子宫切除术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（b）-0073-03
[Abstract] Objective To analyze large fibroids laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for clinical effect. Methods Randomly chosen from February 2014 to February 2016 in our hospital 70 cases of clinical data of patients with huge uterine fibroids， according to figures randomly to 70 patients divided into control group and observation group， 35 patients in each. The control group abdominal hysterectomy， observation group laparoscopically assisted vaginal hysterectomy， comparing two groups of patients surgical time， blood loss and postoperative exhaust time， ambulation time， hospital stay and so on. Results Observation operative time （119.5 ± 15.6） min， blood loss （117.2 ± 66.3） mL， postoperative discharge time （22.6 ± 9.8） h， bed time （1.65 ± 0.88） d， length of hospital stay （5.25 ± 1.00 ） d， the control group operative time （82.5 ± 8.6） min， blood loss （146.5 ± 73.5） mL， postoperative discharge time （46.5 ± 11.2） h， bed time （2.95 ± 0.83） d， length of stay （ 7.62 ± 1.08） d，Observe the operation time than the control group， the observation group blood loss， postoperative exhaust time， ambulation time， length of stay， etc. significantly shorter than the control group， a significant difference between two groups （P
[Key words] Large fibroids； Laparoscopic；Vaginal hysterectomy
子宫肌瘤是良性肿瘤在临床上较为常见，临床发病率达20%～30%，有50%～60%发病于40岁以上的妇女[1]。研究发现，子宫肌瘤严重影响了女性的健康和生活质量，随着腹腔镜技术在医学临床的广泛应用，治疗子宫肌瘤应用腹腔镜全子宫切除术对患者造成的创伤小，利于患者术后恢复，在临床上得到了广泛的应用[2]。尤其是巨大子宫肌瘤效果更为理想。为探讨巨大子宫肌瘤应用腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗的效果，该次研究中，随机选取2014年2月―2016年2月该院收治的70例巨大子宫肌瘤患者临床资料，其中观察组应用腹腔镜辅助阴式全子宫切除术效果理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2014年2月―2016年2月该院收治的70例巨大子宫肌瘤患者临床资料，经伦理委员会批准患者同意情况下，根据数字随机法，把70例患者分成对照组与观察组，各35例。对照组年龄30-63岁，平均年龄（44.2±10.5）岁；23例为单发，12例为多发；观察组年龄31～63岁，平均年龄（43.5±10.6）岁；24例为单发，11例为多发；两组患者一般资料对比，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
对照组应用开腹全子宫切除术治疗，行连续硬膜外麻醉后消毒，由患者腹壁切开腹腔，再逐层分离将子宫充分暴露，使用常规的结扎动脉后将子宫切除，再逐层缝合。观察组应用腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗，行气管插管全身麻醉后，取膀胱截石位后消毒，于患者脐孔上缘选择切口将腹腔镜置入，再选择穿刺孔，在患者下腹正中耻骨联合交界区域选择第4操作孔，建立CO2气腹，将气腹压调整在12～14 mmHg，应用腹腔镜探查盆腔后，以电凝将子宫双侧圆韧带等处切断，把子宫膀胱腹膜反折后打开下推到膀胱，经阴道以钳由子宫夹出，牵出阴道。将宫颈阴道黏膜切开后，由直肠宫颈间隙、膀胱宫颈间隙进行分离，再切断缝扎子宫动静脉，由腹腔镜再置入子宫粉碎器，粉碎子宫和肌瘤，由阴道取出子宫，将切口依次缝合。
1.3观察指标
观察并记录两组患者手术时间、术中出血量及术后排气时间、下床时间、住院时间等情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计分析，以（x±s）表示计量资料，行t检验，以P
2 结果
2.1 比较两组手术情况
观察组手术时间多于对照组，观察组术中出血量比对照组短，观察组术后排气时间、下床时间、住院时间等情况明显比对照组短，两组对比差异有统计学意义（P
3 讨论
子宫肌瘤临床发病率较高，而且发病早期并没有明显的临床症状，使子宫体积增大，临床主要选择手术切除的治疗方式[3]。巨大子宫肌瘤由于解剖特点的特殊性，术中剥离十分困难，需要实施子宫全切术[4]。选择开腹手术对患者造成的损伤较大，而且术后瘢痕大，影响患者身体美观。子宫全切除术实施手术方式需要按照患者子宫形状和子宫大小来选择，实施开腹全子宫切除术治疗对患者损伤较为严重，还会影响患者的术后恢复，临床上已经由腹腔镜技术逐渐取代，随着腹腔镜技术的广泛应用，仅应用腹腔镜手术治疗巨大子宫肌瘤能减少对患者造成的损伤，辅助阴式全子宫切除术对患者子宫韧带、子宫动静脉等分离，能有效避免输尿管受到损伤，经腹腔镜探查患者腹腔、盆腔的基本情况，出现粘连时可以经腹腔镜直视下分离[5]。有研究发现，这种手术方式临床也存在一定的局限性，阴道狭窄会影响手术操作术中操作或暴露过于困难就要转为开腹手术治疗[6]。
该次研究结果显示，观察组手术时间（119.5±15.6）min、术中出血量（117.2±66.3）mL、术后排气时间（22.6±9.8）h、下床时间（1.65±0.88）d、住院时间（5.25±1.00）d，对照组手术时间（82.5±8.6）min、术中出血量（146.5±73.5）mL、术后排气时间（46.5±11.2）h、下床时间（2.95±0.83）d、住院时间（7.62±1.08）d，观察组手术时间多于对照组，观察组术中出血量、术后排气时间、下床时间、住院时间等情况明显比对照组短，两组对比差异有统计学意义（P
总之，巨大子宫肌瘤患者应用腹腔镜辅助阴式子宫切除术效果更为理想，可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，利于患者术后恢复，建议推广应用。
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[关键词]黏膜下子宫肌瘤；宫腔镜电切除术；生育能力
[中图分类号]R713.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2016）06（a）-0107-03
[Abstract]Objective To analyze influence of hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types on fertility of patients.Methods 154 patients of different types of submucous uterine fibroid，who were received in our hospital from November 2012 to April 2015 and prepared for hysteroscopic electrocision.Submucous uterine fibroid were divided into type 0 （75 cases），typeⅠ（48 cases），and type Ⅱ（31 cases）.The clinical data of postoperative uterine healing，pregnancy and birth were compared，the effect on timing of surgery to pregnancy and pregnancy outcome of hysteroscopic electrocision for different types of submucous uterine fibroid was studied.Results The mature productivity of type 0，type Ⅰ and type Ⅱ was 89.3%，68.8% and 64.5% respectively，the differences were statistically among type 0 and type Ⅰ，type Ⅱ （P0.05）.The other pregnancy results of three types of uterine fibroids after hysteroscopy were compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types can provide significantly different fertility of patients.Early diagnosis and treatment of submucous uterine fibroid patients with fertility requirements is of great significance.
[Key words]Submucous uterine fibroid；Hysteroscopic electrocision；Fertility
子宫肌瘤是常见的女性生殖系统肿瘤，通常发生于30～50岁的妇女。根据肌瘤和子宫肌壁的关系可分为三种：浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤和黏膜下子宫肌瘤[1-2]。子宫肌瘤大多无明显临床症状，症状主要表现为：痛经、月经量增多、月经期延长、生育能力降低[3]。传统治疗子宫肌瘤的方法主要有肌瘤剔除术、子宫切除术，还有其他非手术治疗方法等。随着微创外科的逐步发展，相应设备和技术的日益更新和成熟，子宫肌瘤宫腔镜切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）得到了广泛应用，并获得普遍认可[4-5]。其主要原因在于，TCRM手术时间短、创伤小，能改善月经情况，保留了子宫和生育能力。本研究探寻子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后妊娠的危险因素，探讨现行TCRM相对妊娠的安全性，寻求较为安全的术后妊娠间隔时间、妊娠期管理、妊娠终止方式，以期给予有妊娠要求的子宫肌瘤患者更佳的手术方式选择及妊娠指导、管理。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2012年11月～2015年4月接收的154例黏膜下子宫肌瘤患者。根据2001年荷兰Harrlem国际宫腔镜中心的标准进行分型，0型：肌瘤有蒂，无肌层扩展，宫壁与肌瘤无夹角；Ⅰ型：肌瘤无蒂，90°[6]。0型75例、Ⅰ型48例、Ⅱ型31例三组。154例患者中，年龄20～58岁，平均（33.7±5.1）岁；平均病程（12.2±8.9）个月。纳入标准：有生育要求者；子宫体积≤如孕10周，宫腔深度≤12 cm，肌瘤最大径线≤5 cm。排除标准：子宫恶性疾病如子宫内膜恶变，心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭不能进行手术者。
0型组：年龄21～56岁，平均（33.4±5.2）岁；75例患者中64例有异常出血情况，29例腹痛，8例阴道流液。Ⅰ型组：年龄20～57岁，平均（33.6±4.8）岁；48例患者中40例有异常出血情况，23例腹痛，2例不孕，7例阴道流液。Ⅱ型组：年龄21～58岁，平均（33.8±5.5）岁；31例患者中有26例异常出血，14例腹痛，2例不孕，3例阴道流液。三组患者年龄、临床症状、基本情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
手术时间选择月经干净后3～7 d。
1.2.1术前处理 首先完善各种血常规和传染病筛查，排除手术禁忌患者。对可参与手术的患者进行阴道灌洗，具体为：术前2 h用米索前列醇阴道上药以松弛宫颈，同时术前8 h禁食禁水，灌肠处理以利于术时超声监护[7-8]。
1.2.2手术方法 采用全身麻醉，根据患者耐受情况选择具体麻醉方式（联合阻滞麻醉或静脉麻醉）。手术方法：取膀胱截石位，常规消毒待手术区域，术中B超全程监护，防止漏切或子宫穿孔。注入适量膨宫液使膀胱充盈，与宫腔内的膨宫液形成对比[9]。放置阴道窥器，暴露宫颈，扩张器逐渐扩宫达10号，置入切割镜，用5%葡萄糖灌流。观察宫腔整体情况，明确肌瘤部位及类型特征，确定电切方向、范围和深度。根据肌瘤不同的大小、与肌层关系和有无瘤蒂，选择电切环的种类。
0型黏膜下子宫肌瘤：刨根法，找到瘤蒂，自根部切除完全，可用环形电极分次进行片状切割；Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤：旋切法，在肌瘤的根部切割，使粗的根部变细，再用卵圆钳旋转夹出；Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤：开窗法，保护子宫内膜，用针型电极切开，分离内膜层和肌瘤组织，静滴缩宫素促使肌层收缩，最终暴露肌瘤组织，再用环形电极将肌瘤切除[10]。
所有患者术后1、3、6、12个月均进行随访，了解月经情况，半年和一年同时进行复诊，内容包括妇科检查、血常规、阴式彩超检查等，以确认术后宫腔恢复情况，防止宫腔粘连，并指导生育。
1.3观察指标
比较这三种类型的患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后妊娠结果、足月妊娠子宫瘢痕情况。术后妊娠结果包括异位妊娠、流产、早产、顺产、剖宫产。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1不同类型子宫肌瘤手术临床观察指标的比较
154例患者均顺利完成手术，手术时间为第一次插入宫腔镜至最后一次拔出宫腔镜之间所用时间。比较三种类型的宫腔镜电切除术的手术时间、术中出血量和患者住院时间，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2不同类型子宫肌瘤妊娠结果的比较
对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者术后的妊娠结果进行比较，0型足月生产率为89.3%，Ⅰ型足月生产率为68.8%，Ⅱ型足月生产率为64.5%，0型与Ⅰ型、Ⅱ型比较，差异有统计学意义（P0.05）。三种类型子宫肌瘤宫腔镜术后的流产率、难产率、早产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3不同类型子宫肌瘤并发症的比较
154例不同黏膜下子宫肌瘤患者均顺利完成手术，未发生子宫穿孔、出血、TURP综合征、空气栓塞、周围脏器损伤等并发症。
3讨论
针对具有保留生育能力需求的患者，传统的手术方式并不适用于子宫肌瘤的治疗，采用TCRM，不仅不影响卵巢功能，而且创伤小，疗效好[11-12]。随着临床医学的不断发展，宫腔镜在设备改进和技术革新上都逐渐成熟，对于发病率较高的子宫肌瘤，宫腔镜电切术更是一种优选的手术方式[13]。TCRM利用经阴自然通道，可以在不破坏子宫及盆底正常解剖结构的基础上，改善由子宫黏膜下肌瘤所致的异常子宫出血、生育功能低下，同时改善患者生育的生理环境[14-15]。
虽然TCRM也存在一定的风险和并发症，但是创造良好的手术环境及监测条件，把握手术适应证，也同样可以降低不良后果的发生率。
本研究对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者的基本情况、临床表现以及妊娠结果进行比较，数据分析显示，三种类型的黏膜下子宫肌瘤患者在手术时间、术中出血量和住院时间上差异无统计学意义。由此表明，TCRM对Ⅰ型和Ⅱ型肌瘤同样安全有效，但因Ⅱ型肌瘤所用膨宫液量较多，难度较大，术中更需密切监测[16]。
本研究中行TCRM治疗的患者均未发生子宫穿孔、出血、周围脏器损伤等严重并发症。结果显示，0型和Ⅰ型两种类型黏膜下子宫肌瘤患者更适合采用宫腔镜手术进行治疗，而对Ⅱ型肌瘤患者病情进行充分评估后，符合标准的也可采用TCRM治疗。
应注意到进行宫腔镜手术时，可采用如下措施来预防并发症的发生，以提高手术安全性：①全程采用B超或腹腔镜进行监护。②采用缩宫素促进子宫收缩[17]。③术前对患者的病情做好充分的评估，检查清楚患者体内肌瘤的大小、位置和数目及向宫腔内突出的程度。④肌瘤外缘和子宫浆膜层之间的安全距离为1 cm。宫腔镜热损伤的基础研究发现电切后剩余厚度>1 cm，可使子宫外脏器避免受到热损伤。⑤需要注意控制手术操作时间，尽可能保证在1 h内，因为采用低压灌注所致。
本研究发现，不同类型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术对患者生育能力的影响差异显著，说明早期诊断和治疗对有生育要求的黏膜下子宫肌瘤患者具有重要意义。
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