时间：2023-09-21 17:56:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学内科和外科区别，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
急性腹痛是指发生于1 周内， 由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。急性腹痛是临床常见的急症之一， 其特点是起病急骤， 病因多样， 临床表现错综复杂， 病情严重程度不一， 常涉及多个专业， 可使诊断发生困难， 如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果。约有15% ～ 40% 的人患过急性腹痛， 25% 的急性腹痛需要紧急处理[1] 。急性腹痛重在诊断， 只有明确了诊断才能及时采取有效的治疗措施， 这就要求临床内科医生在较短时间内及时做出初步诊断和予以相应的治疗。笔者总结多年内科实践经验，现就提高急性腹痛确诊水平能力谈几点做法。
1 重视病史系统性、全面性的收集。
在临床上， 对急性腹痛患者系统、全面而又重点地快速查看、询问病史是准确作出诊断的前提。病史不同可提示不同的疾病， 医师既要掌握传统规律性的观点又要注意新情况。笔者曾先后诊治过2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受传统观念束缚， 加之患者因种种原因不能提供性生活史， 险些死于宫外孕破裂出血。因此， 仅凭常规地了解病史， 不耐心询问， 不仔细分析， 是难以获得准确真实的病史资料的。且询问病史时不能带主观暗示， 因腹痛是一种
主观感觉， 其严重程度、性质及部位等可能因暗示而受影响。此外， 还要了解患者对疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能对腹痛作出准确、客观的判断。
2 以腹部查体为最重要的细致体格检查。
体格检查不仔细， 不全面是造成无法确诊的主要原因。对急性腹痛病人体检时， 应先观察病人的步态、、表情、精神状态等一般情况， 检查病人的生命体征， 初步判断病情的轻重缓急， 对危重病人应立即采取急救措施。体检时应充分显露， 应包括心肺、盆腔、腰部的体征检查。腹部检查时， 一般应按望、听、叩、触诊的顺序[2]，以免先做触诊引起腹肌紧张而影响后续的检查结果。在触诊前， 尤其在冬天， 医生的手应先温暖， 以免手凉突然刺激腹壁引起病人腹肌收缩， 误以为肌紧张而影响检查结果。触诊时， 应轻柔地先从远离疼痛处开始， 逐渐移向腹痛的部位。在触诊时还要注意病人的面部表情变化。腹部压痛最明显部位， 往往是病变所在部位。固定性的压痛点， 对病变的定位很重要， 如病人虽感腹痛在上腹或脐周， 但压痛点以右下腹为著， 则应考虑急性阑尾炎可能性大。要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。在诊查急性腹痛时， 特别是在手术前， 首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹症一般先有腹痛， 后有发热、呕吐。而内科性急性腹痛则先有发热， 后有腹痛。对持续性腹痛超过6 h 的任何患者应考虑外科疾病， 查体时注意外科急腹症常有局限性腹痛及压痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性， 缺乏明确定位， 一般不超过3～ 6 h， 虽然超过6 h， 也渐趋好转。病状重而体征轻， 腹软， 无固定压痛及反跳痛， 无明确休征， 如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等， 病程虽长而全身改变不明显。
3 要正确认识局部和整体的关系。腹部局部变化在一般情况下往往以整体变化为前提。局部变化即是整体变化的原因， 又是整体变化的结果， 故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位， 常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部， 腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经可引起腹痛[4] 。糖尿病酮症酸中毒中因细胞内失钾及失镁， 造成胃肠迟缓性麻痹而引起腹痛[ 5]。故对急性腹痛患者必须注意整体与局部的联系， 才能提高确诊水平。
4 采用必要的辅助检查
相关的实验室和影像学检查对许多急性腹痛可提供诊断和鉴别诊断依据。常用的辅助检查有： 血、尿、便常规， X 线平片， 超声等。血常规可以了解是否有贫血、感染等。尿常规是诊断泌尿系结石或感染的证据。大便常规检测可鉴别肠炎、痢疾等。对急性腹痛病人， 应常规查胸、腹部X 线透视， 必要时应摄胸片或腹平片， 对肺炎、肠梗阻、上消化道穿孔等有诊断价值。超声检查具有快速、无创、可反复检测等优点， 对胆道系统疾病、泌尿系结石， 腹腔积液及妇科疾病有诊断价值。
5 小结
总之， 急性腹痛患者病情急重， 病因复杂， 几乎涉及到临床各科。内科接诊过程中， 对病史、症状、体征、辅助检查进行全面分析， 先考虑常见病， 不忽视少见病和特殊病， 快速制定诊治方案。对有明显的内脏出血、休克、梗阻、脱水等急腹症应紧急处理。对一时诊断不明确的患者， 可在初步诊断的基础上对症处理， 勤问， 勤查， 严观察， 从而有效提高确诊水平能力。
参考文献：
[1] 冯庚. 急性腹痛的现场快速判断和初步诊断[ J] . 中华全科医师杂志， 2004， 3（ 4） ： 268- 270.
[2] 赵玉沛， 李晓斌， 张太平. 努力提高急腹症的诊治水平[ J] . 腹部外科， 2009， 22（ 1） ： 6- 7.
[3] 马升弟， 徐忠星， 周梦熊， 等. 腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别. 急诊医学， 1999， 8： 201..203.
【关键词】 破伤风；误诊
破伤风是外科常见病，因该病早期表现不典型而收入非外科科室。现将工作中遇到的3例破伤风误诊病例进行分析。临床资料
例1，男性，63岁，农民。因背部疼痛2天入院。患者于2天前，干农活后出现腰背部疼痛，转身或弯腰时加重，伴僵硬，无伴发热、发冷、尿频尿急。即到当地诊所就诊，按腰肌劳损治疗，肌注祖师麻，口服颅通定止痛，病情无缓解，相反疼痛反射至上腹部。既往史：否认有外伤史。入院查体：神清，被动，无张口困难，颈软，心肺正常。腹肌稍紧张，上腹部轻压痛。背部、腰部肌肉僵硬、强直，无明显触痛，双下肢肌张力增高。患者因病情加重，由救护车接回我院，做胸、腰椎X线片后，先后请神经内科、外科会诊，神经内科考虑“破伤风？”外科考虑“背部风湿性肌炎？”，因破伤风临床表现不典型，收入内科治疗。入院第2天，又出现颈肌僵硬、强直，颈抵抗，经暗示疗法，似有减轻，又考虑有癔病。第4天，出现张口困难、痰多，咀嚼肌、颈部、背部、腰部及腹部肌群持续性僵硬，强直，有阵发性肌痉挛、抽搐，刺激时明显。这时才又考虑破伤风，转外科按破伤风治疗，痊愈。
例2，女性，55岁，农民，因吞咽困难、呛咳1周入院。患者于1周前，自觉头痛、全身不适，即口服去痛片，止头痛，但又出现吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，无发热抽搐，大小便失禁。即到当地卫生站就诊、治疗，病情无好转。后到我院做食道吞钡造影，提示未见明确食道器质性病变，做头颅CT，提示右侧基底节区腔隙性脑梗死，门诊收入院。既往无外伤史、皮肤感染病史。入院查体：神清，自动，口唇无紫绀，张口正常，颈软，心肺腹正常。神经系统检查，构音含糊，余神经系统无异常。诊断：脑干梗死？神经官能症。予以降颅内压，清除氧自由基，营养脑细胞，对症治疗。第4天，出现牙关紧闭，张口困难，轻度苦笑面容，颈肌痉挛，腰背部肌僵直，角弓反张，并有大汗淋漓，考虑破伤风，即转外科例3，男性，66岁，城镇居民。因咳嗽、咳痰4天，张口受限、咽痛2天收入感染性疾病科。患者于入院前4天，出现咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴午后潮热及夜间盗汗，无胸痛、咯血。曾在当地诊所诊治，无明显改善。2天前出现张口受限，咽痛，进食困难，无角弓反张，无昏迷、四肢抽搐。既往史：于2个月前，因“右头顶头皮癌肿并感染、颅骨缺损”在我院神经外科住院治疗。入院查体：神清，被动，头部右侧有一8 cm×10 cm的颅骨缺损区，形似火山口，火山底部见脑组织及血管搏动，火山口周边头皮腐烂化脓，奇臭并有渗液，并外敷黑色的中草药。张口受限，齿距仅有一小缝隙，咀嚼肌紧张。颈硬。两肺闻及少许散在细小湿性啰音。腹肌软。四肢肌力、肌张力正常。诊断：“1.肺结核进展期？2.右头顶头皮癌肿并感染”，予以对症支持疗法。入院当晚，该科请神经外科会诊，会诊意见：“未除癌肿侵犯咽部、颈部”。第2天下午，出现气紧、呼吸困难、鼻翼扇动、口唇紫绀，喉部可闻及较多的痰鸣音。经吸痰，吸氧，静滴氨茶碱，病情有所缓解，呼吸困难改善。之后，先后请神经内科、骨科（我院收住的破伤风病人均在该科治疗）会诊，排除狂犬病，均考虑破伤风。晚上，患者频繁喉部痉挛，呼吸困难。因患者及家属均不同意气管切开及转科治疗，并放弃抢救，于当晚自动出院。
讨 论
破伤风是破伤风杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生外毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白，重链能与神经节苷脂结合，轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液系统循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中突触上，抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响，引起心动过速，血压波动，大汗淋漓以及心律不齐，外周血管收缩等症状。破伤风潜伏期通常为7～8日，平均6～14日。初起可有头晕、乏力、烦躁、出汗、反射亢进、咬肌酸痛、张口不便等前驱症状，这些症状缺乏特异性，持续1～2日，随之出现肌持续性收缩的典型表现。最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。面部表情肌的痉挛收缩、口角歪斜，形成“苦笑”面容。颈部肌收缩，出现颈项强直，头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩，使得腰部前凸，头足后屈，呈“角弓反张”。在肌强直的基础上，轻微的刺激，如声、光、触碰、咳嗽、吞咽均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时患者呼吸急促，面色发绀，口吐白沫，手足搐搦，头频频后仰，全身大汗，但病人神志始终清醒［1］。
目前，临床上尚无直接测定破伤风毒素的方法［1］，故诊断破伤风，主要根据患者的病史及临床表现，包括：①外伤史；②下颌肌肉强直，痉挛所致的张口困难；③颈及其他部位的肌强直，吞咽困难，易激惹和反射亢进；④轻微刺激引起的痛性惊厥［3］。3例破伤风的误诊，笔者认为与以下几点有关：①早期缺乏典型症状和体征，接诊医师对不典型的体征没有进一步分析，因而误诊。如例1，最初的体征为背部疼痛、僵硬，而不是张口困难，牙关紧闭，此外，家属未提供有否外伤史，因而不易考虑破伤风。②鉴别诊断能力不强。破伤风，脑干梗死均可引起脑干的运动神经核损伤，均可出现吞咽困难，饮水呛咳，痰多，不能伸舌。两者的区别是：是否有持续性咀嚼肌僵硬，有则破伤风可能性大，否则脑干梗死可能性大。例2每日查房没有注意检查咀嚼肌，此外，头颅CT提示脑梗死，没有进一步分析，就考虑脑干梗死引起吞咽困难，因而误诊。③诊断思路狭窄，常局限本专业、系统的疾病谱内，对本专业、系统疾病以外的不常见症状、体征不会分析。例3，曾在我院神经外科住院治疗，已确诊为右头顶头皮癌肿，此次住院，出现张口受限，神经外科医师会诊后即首先考虑癌肿侵犯咽部、颈部。癌肿转移至咽、颈部，常见的症状是吞咽困难，声音嘶哑，少见张口受限。此外，癌肿溃烂的周边外敷中草药，有腐烂的脓液流出，极易感染破伤风杆菌，会诊时，没有考虑到这些因素因而误诊。④医学知识不全面，许多临床医师对破伤风缺乏足够认识，对不典型的缺乏警惕性［3］，因而不及时请外科会诊。针对以上误诊的原因，下列措施可能有助于减少误诊：①加强临床医学知识学习，扩大知识面，将诊断思路拓宽一些，掌握疾病诊断和鉴别诊断方法。②对有外伤史，正存在肌强直的农民患者要提高警惕，在诊断时，将破伤风考虑进去。③对不典型症状、体征，不能排除破伤风，要及时科内会诊或及早请外科会诊。
参考文献
［1］陈孝平.外科学(上册)［M］.北京：人民卫生出版社，2005：217-218.
［2］周 东.经内科疑难病案［M］.北京：人民卫生出版社，2007:92.
［3］刁永艳，詹金美，邢德军，等.1例破伤风多次误诊分析［J］.内科理论与实践，2007，2(6):446.
摘 要： 高职高专医学院校的护理专业多采用“2+1”教育模式培养学生。由于教学时间紧张、教学任务繁重等问题，因此很多院校出现忽视医学基础课程的现象。病理生理学作为医学护理专业的基础课程而非专业课程，在各个院校不可避免地被不同程度忽视。病理生理学为医学的桥梁课程，无论是从课程的衔接、人才培养的需求、护理工作产生的原因、就业后医护人员的团队合作，在教学过程中都应该正视它的作用和影响。
关键词： 护理 教学 课程体系 团队合作
高职高专护理专业的医学基础课程包括《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《生物化学》等。病理生理学是一门以生理学为基础，发挥着作为基础医学与临床医学桥梁的作用的学科。它的主要任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论基础，是医学专业共有的基础课程。
医学护理专业高职高专学生的教育模式为“2+1”模式，即两年时间在学校学习理论知识，一年时间在医院进行实践锻炼。由于护理专业就业后无论是本科生还是专科生，最后工作内容几乎是一模一样的，而本科教育采用的为“3+1”模式，三年学习理论知识，专科与之相比，课时减少三分之一。此外，专业技术课程与技能训练衔接，就业需要硬技能作为保证，保障其课时的安排，因此高职高专院校大力度缩减公共基础课程课时。目前，在精简公共基础课程的形势下，《病理生理学》在大多数高职高专院校和《病理学》课程综合为《异常人体结构与机能》一门课程，课时安排约为56学时，《病理生理学》所安排课时约为12学时。此外，很多院校护理专业在《病理学》和《病理生理学》的课程设置与教学进度上采用临床专业的模式，忽视了两个专业学生就业后工作内容和性质的区别，以及两门课程对其后续工作的相关程度。下面从以下几个方面论述病理生理学在护理专业的学习中的重要性。
第一，课程的衔接。护理专业的《解剖学》和《生理学》阐述正常的人体结构和机能，是医学的基础；在疾病发生时，人体结构和组织的宏观与微观的变化等内容形成《病理学》；机体机能发生的改变及其改变机制则构成《病理生理学》的主要内容。医学的本质就是尽最大的努力将一个处于“病理生理学”状态的机体恢复到或者接近“生理学”状态。努力则是后续的课程如内科护理学、外科护理学等及临床专业的内科学、外科学等课程。
第二，人才培养的需求。高职高专护理专业人才培养目标是培养高端技能型人才。根据人才培养目标，临床专业课程设置通常是《病理学》64学时，《病理生理学》为46课时，高职高专护理专业也多采用这一比率，更甚者病理学课时与病理生理学课时比率大于3：1。但是护理专业应重视病理生理学程度大于病理学，其理由如下：首先，护士从业后不同于临床专业的医生，就业后每天需要解读大量检查结果，其中很重要的一项就是病理学检验结果。某些疾病的诊断金标准就是病理学检验结果，临床医生必须高度重视。其次，护理专业不同于临床病理学医生，需要进行病理取材，其必须熟悉病理学，准确选取具有代表性的病灶部位。最后，护理专业后续课程《外科护理学》、《内科护理学》、《儿科护理学》等与临床专业的后续课程《内科学》、《外科学》、《儿科学》等相比，后续教学过程中重复病理生理学知识概率较低。总之，高职高专护理专业不需要解读病理学检验结果；也无需准确选取具有代表性性的病灶进行病理学取材。因此，临床专业课程设置《病理学》的学时需高于《病理生理学》。
第三，护理工作的因果。护理工作的开展依据疾病的病因及临床表现。以失血性休克为例，开放性失血，循环血液量减少，体温下降，各种凝血酶在低温状态活性较低，凝血会在一定程度上受影响。护理依据：开放性失血是导致休克的病因，除去病因即需要护理人员间断按压相应的动脉，减少出血；大量出血导致的临床表现：体温下降、血压下降。护理工作依据临床表现进行的护理内容：体温下降需要注意给病人保暖，尽量恢复正常体温，使得机体凝血酶发挥最大效应；血压下降需要快速输血、补液，恢复循环血容量，升高血压，恢复循环血容量后，血流重新分配，皮肤血管舒张，会改变皮肤湿冷状态。因此，护理工作的开展是依据病因、临床表现等，尽可能将病理生理状态的机体状态转变为生理状态。
第四，促进医护人员的合作。医生和护士知识结构相似，可以促进其交流、合作。在医学上，“时间就是生命”，这是毫无疑问的，相似的知识结构可以减少医生和护士之间沟通的偏差。调查问卷显示：医生、护士知识结构偏差较大，临床上会导致护理工作无法完全到位，病人预后相差甚远。最典型的案例即心肺移植，相同手术团队进行手术，手术顺利进行，但配备不通护理团队，病人死亡率有明显差异。有时会出现护士抱着怀疑的态度执行医嘱，无论对错都不会和医生交流，在护士的心里，理论似乎医生更强，总担心是自己错了尴尬。
总之，从知识的衔接、医护人员合作等方面，充分说明病理生理学在高职高专的医学课程中发挥重要作用，教学过程中应予以重视。
经常有人认为自己肾虚而到肾内科门诊就诊，但相关检查显示其并没有肾病。也有一些病人，本身有肾病，但一直按肾虚治，以致延误了肾病的治疗。肾病和肾虚到底是什么关系？
看概念：肾虚和肾病有区别
首先要明确的是，中医所说的“肾”与西医所说的肾是有区别的。西医的肾只是一个器官，而中医的“肾”是对一类生理功能的概括，几乎涵盖了西医学中内分泌系统、生殖系统、泌尿系统、运动骨骼系统、呼吸系统等诸多环节。
中医的肾虚与西医的肾病也是两个完全不同的概念。肾虚是中医辨证产生的概念，而不是疾病的名称，很多系统的疾病，从广义上讲都可能归为肾虚。而西医的肾病仅指肾脏器官的疾病和损伤，包括肾炎、肾病综合征、肾小管间质疾病、肾血管疾病、肾衰竭等内科性肾脏实质疾病，也包括肾脏结石、感染、肿瘤、创伤等外科性疾病。
看症状：肾虚和肾病表现不同
从临床症状看，肾虚的常见表现有腰膝酸痛、畏寒肢冷、失眠多梦、潮热盗汗、阳痿、不孕、浮肿、小便频数、余沥不尽、遗尿失禁、发脱齿摇、健忘耳聋、动作迟缓等。肾病常见的临床表现多为尿液异常（包括血尿、蛋白尿）、水肿、尿量异常、夜尿增多、伴或不伴高血压、肾功能减退等。
肾病最常见的表现是尿液异常。通过规范的留取清洁中段尿，做尿常规检查可以很容易地发现血尿、蛋白尿。因此建议体检时均应做尿常规检查。肾病另一个最常见的症状是水肿，多发生于眼睑部位，以晨起为著；还可见于下肢，长期卧床的病人还可见于腰骶部等下垂部位，多为可凹性水肿（即用手指按压后出现不易恢复的皮肤凹陷），以夜晚为著。
正常人每天的尿量为1500ml～2500ml，大部分尿量异常患者以尿量减少为主，甚至发生少尿（24小时尿量
提醒：肾虚和肾病也有交叉
因此，中医的肾和西医的肾是不同的，肾虚也不等于肾病，但两者之间又存在交叉。肾病可能是中医肾虚的表现，也可能不是。同样，肾虚者可能有肾病，但更多的并不是肾病。因此，希望大家能正确认识这两个概念，出现上述肾病症状时能及时就诊，切不可随意补肾。对于没肾病症状的所谓肾虚人群，也不必总是怀疑自己有肾病而带来不必要的精神负担。
很多人盲目追求补肾的良药，其实没太大必要，养肾的良方就在我们自己身上，比如刷牙漱口后吞津和睡前温水泡脚等。
1.选题
选题要尽可能早些。选题早，早做准备，时间充分。
2.选题要考虑主、客观条件只有考虑主、客观条件，才能避己之短，用己所长，选择最利于发挥自己聪明才智的课题。比如，您想对"交感胺类药物"进行研究，如果您的生理学、药理学基础好，可从其应用方面选题，可借鉴前人研究成果，从不同侧面进行研究，同样会有突破。如果你的化学及药物化学基础好，可从药物基因方面及配伍方面进行研究，通常药物的基本结构决定药物的作用，取代基因决定作用强度、副作用等。医学领域学科很多,不一一列举，但都可找到其突破口。只有扬长避短才能写出称心的论文来。
3.选题不要太特殊选题特殊，往往只知其然，不知其所以然，是写不出好论文的。尽量避开大而复杂的题目，选比较一般的题目。比如"胆囊收缩素一胰泌素"对某一方面的作用研究，这类题目有比较、有借鉴，写起来比较容易。
4.要摆脱单纯的爱好和趣味个人的爱好和趣味是选题的一个前题，但是，单纯地从个人兴趣、爱好出发，也是不切实际的。比如你对分子生物学很感兴趣，也是目前医学界关注的问题，但就目前的实验条件及教学计划而暂时还很难写出如意的论文。当然有条件可从某个角度去研究。又如你对"爱滋病研究"很有兴趣，但目前国内你接触的都是第二手材料，孤立的去研究，是困难的。
5.选择突破口选题要找突破口，这个突破口可选择难度较小，而又带有普遍意义的题目，或者易被人忽视的问题，如果有条件，突破口可以选择两门学科的交界处，进行科学的"边缘"研究。作为医学院校学生各门课程都在同步与交叉学习，有较深的理论基础，具有较好的连贯性，比如学习解剖知识较全面之后可以选择"某种外科术式改进探讨"。基础理论融会惯通之后，往往在临床内、外科交界处或其它相关学科交界处做文章容易突破，比如内科侧重于药物治疗，而外科是往往忽视的，"5-羟色胺受体拮抗剂治疗化疗致吐"研究成功即为内科药学与肿瘤科交界处研究成功的典型例子。钙离子拮抗剂的广泛应用亦然。就中医与西医而言，比如中药大黄多种作用，如你从化学分析角度去分析药物的作用机理就是对中医的发展，容易重点突破，写出一定质量的论文。
搜集资料
题目选定之后，就要以题目为中心，作一些踏实的搜集资料工作。
1.选定一个搜集资料的目录制定一个搜集资料的目录是写论文的一个重要基础，制定这个目录时要和写论文有经验的前辈交谈，或经导师或教研室有经验的教师指点，也可以请与自己毕业论文题目相近的、论文写得好的毕业生介绍经验，交换意见。
制定搜集材料和目录，可以从现在的文献资料调查入手，既熟悉，又有兴趣。搜集材料的目录可按年代由近溯远，写上调查中得到的有关研究对象的材料。随着计算机广泛应用于文献检索，给作者搜集资料带来很大方便，但这种文献往往是二次文献，笔者建议在此基础上用追溯法查阅一次文献。
2.摘录与选题有关材料搜集材料，要多要全、没有遗漏，这是最理想的。但是任何一个问题的研究都有主要材料和次要材料。要围绕核心问题搜集主要材料，有用材料，把它记录下来，摘写出来，对次要材料，放在次要地位处理。
【关键词】外科护理学；课程整合；实践
0 引言
课程整合是将原来自成体系的各门课程或各教学环节中有关的教学内容，通过新的组合方式进行整合与合并，使相关课程形成内容冗余度低、结构性好、整体协调的新型课程环节，以发挥其综合优势[1]。三年制高职高专护理专业的课程体系主要沿袭的是本科护理专业为主体的课程体系，课程体系虽然进行了改进，但改进的主要方式是按比例将所有课程的课时都相应减少或删减部分内容，这并不符合高职高专的人才培养目标[2]。为了紧跟职业教育改革的时代步伐，适应现代护理模式的需求，我校在参照其他院校改革经验的基础上，结合我校实际情况，选取以外科护理学为整合试点，进行了以系统为基础的课程整合探索和研究。在总学时基本不变的情况下，通过合理调整授课次序，整合课程的教学内容，减少了课程中的重复内容，增加了实训学时，改革教学方法，保证了教学质量，取得了较好的效果。现将理论课整合过程介绍如下：
1 明确课程改革指导思想
2008年1月23日我国颁布的《护士条例》别指出，在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书者就可以参加护士执业考试，这也就意味着毕业生于毕业后2个月即可参加毕业考试，考试合格后取得资格证书即能就业，因此，护士执业考试不仅是衡量院校教学水平的重要标志，也是护理专业教学改革的指挥棒[3]。我校护理课程采用的是混合课程模式，即在原有疾病分科护理的基础上，按护理程序授课。打破课程界限，教学内容优化整合，保证教学质量，强化能力培养，以人的健康为中心、护理为主线组织教学，形成整体优化、突出护理特色的外科护理学课程内容体系[4]。
2 淡化学科课程界限，优化教学内容
混合式的课程模式由于各门课程都为了强调系统性、完整性而各自成体系，忽视了学科之间的交叉渗透，课程之间不必要重复现象较多，许多内容在医学基础课和其他护理临床课中学习过的，在外科护理学中又出现。因此，将外科护理学中这部分内容，进行有效整合，在保证整个护理专业教学内容系统性、完整性的基础上，适当淡化学科课程界限，而不要求外科护理学这一门课程教学内容的系统性、完整性，以“必须、够用、实用”为度，是对课程的教学内容进行整体优化，避免课程教学中的重复。
2.1 落实新教学计划，保证教学质量
在教学整合中，整合思路要清晰，具有全局观念，改革方案切实可行，积极适应教学计划调整后的教学要求，教学内容的整合不能采取局限单纯删减、压缩的方式，要保证学生在有限的学时内学到全面、系统的护理专业知识和技能，保证整体护理专业教学质量。
2.2 不同课程共同涉及的内容，相对集中讲授
对疾病护理中有同性的问题，根据课程特点精选教学内容，整合相关课程具有共性的教学内容，集中到一门课中。如营养：基础护理学中已有了营养状况评估的内容，可将外科护理学外科营养中的相关内容省略，将重点放在肠内营养与肠外营养制剂的特点、优缺点、配制要求、患者在应用过程中可能出现的并发症，将重点放到并发症的预防、观察和护理上来。通过集中调整，使不同课程中重复的内容大大减少，避免了一个内容在不同课程中反复重复已经讲过的内容，而没有新内容，即充分利用有限的课堂教学时间，解决了无限增长的知识和有限的教学课时之间的矛盾，也提高学生学习有效性。通过整合将课程教学内容重点放在外科专业护理上，真正突出外科护理学科特点，增加了课堂教学新内涵。从而实现：教学重点突出、知识掌握牢固、考试负担减小。
2.3 调整授课时间和顺序，使相关课程有机衔接
对于课程内容相近、侧重点不同的教学内容，采用调整授课时间和顺序的做法，使内容相关的课程能够有机衔接。如甲状腺机能亢进病人护理，内、外科护理均有讲述，但护理侧重点不同，将病因、身心状况、辅助检查等内容放在内科护理中重点介绍，安排外科护理有关内容紧接其后，以术前准备和术后护理为重点、直接讲授外科治疗病人的护理，这样不但使学生了解到内、外科疾病病人护理的内在联系，而且使学生掌握了内、外科病人的护理重点和区别点，保证了学生知识结构的合理与完整。这样的调整和安排不仅避免了教学内容的重复，而且有利于学生从不同角度理解同一类问题，有助于学员在学习新的知识点的同时，复习已经学习过的知识，提高学习效率。
3 课程整合效果及存在问题
3.1 课程整合效果
课终教学反馈授课效果均较好；通过对上述各门课程考试成绩分析，在试卷内容分布、试题难度、试题类型未做大的调整情况下，学生的考试成绩保持了正常水平，与往年成绩相比，统计学分析差别无显著性；接收学生实习的医院反映，学生理论知识掌握好，知识面广。
3.2 主要问题
首先，教师之间要倡导协作精神，课程之间相互衔接剖开门户之见，在认识和思想上统一在学生所学知识的整体完整性和系统性的大目标上，同时也能够增加长期担任一门课程的教师与其它课程教师的交流[5]。其次，是开展课程改革的深度和广度不够，可以扩展到其他临床专业课，如果能在基础课和专业课之间做进一步调整将具有更大的意义；最后，就是缺乏适用的教材、配套教材和参考书目。
【参考文献】
[1]赵瑛.民办院校《内科护理学》和《健康评估》课程整合探讨[J].内蒙古中医药，2012（13）：105.
[2]高薇，孙静，卢玉仙.高职高专护理专业内外科护理学课程整合的教学改革实践[J].中华护理教育2009，9，6（09）：393-395.
[3]高薇，孙静，刘洪.高职高专临床护理专业课程整合利弊分析及对策.护理学杂志，2009，12，24（23）（综合版）：46.
[中图分类号] R540.4[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-95-02
运动员心脏是指由长时间训练引起的以心脏增大、心功能增加为主要表现的心脏适应现象,运动员心脏除增大、心泵血功能提高外,还伴有窦性心动过缓、心脏内分泌功能改变等,最终可表现为心泵功能贮备的增加,这与病理性心脏肥大有着根本的区别,19世纪70年代以后一些国内外学者的研究结果显示运动员心脏属于生理代偿性反应[1]。我院收治1例运动员心脏,现报道如下。
1临床资料
患者,男性,42岁,因行双下肢大隐静脉曲张的高位结扎和剥脱离术,同时发现心率极度缓慢而于2008年10月25日入院,患者既往无眩晕、黑及晕厥,也无胸闷、胸痛等表现,患者系职业篮球运动员,30多年来长期从事篮球运动,无高血压、糖尿病史。
入院时体查:身高196cm,体重110kg,心界不大,律齐,HR 46次/min,闻及第四心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,除双下肢明显静脉曲张外,余无特殊发现。特殊和化验检查:外院ECG示窦性心动过缓并不齐HR 46次/min,I°-AVB(25mm/s),房内传导阻滞,P波有双峰P-P'≥0.04mg(图1)。
24h动态ECG示:平均心率66次/min,最慢26次/min,发生于凌晨4:18,最快的113次/min,Ⅱ°窦房传导阻滞(2.08s),见图2。
心脏超声示:左房左室大,左房36.7、左室70.6(舒张末容积),射血分数80%。胸片:主动脉增宽,外观不大,心胸比例0.62(正常为0.66),其余无特殊发现。为进一步了解窦房结和房室结功能,入院后行心内电生理检查,测定窦房结功能,超速抑制起搏右房,频率s1s1600ms,s1s1500ms,结果显示:窦房恢复时间正常(1560ms),CSNRT正常。HBE显示H-V正常。但是21传导阻滞点在s1s1500ms时,120次/min起搏心房时出现21传导阻滞。患者心内科电生理检查后即日转入外科接受外科手术,手术后留置心内经右室起搏导管,于当日外科所行的右大隐静脉高位结扎和剥脱术,其自身心率58次/min,最快70次/min,患者情况稳定,一直未行临时起搏,手术顺利,术后即拔心导管。
2讨论
休息时窦性心动过缓,出现第三或第四心音、收缩期杂音、一系列心电图异常、胸部X线片心影增大为特征的上述改变,在未经训练者应看作异常,而对运动员来说是对耐力训练的成功适应而不能误诊为心脏疾患[2]。患者为一长期从事体育运动的职业运动员,其所出现的临床综合征需与器质性心脏病如病态窦房结综合征、扩张型心肌病相鉴别。
病态窦房结综合征是指窦房结及其邻近组织的病变引起的窦房结起搏功能和(或)窦房结传导障碍。主要依据:严重窦缓,有窦房阻滞或窦性静止,伴随的房性快速心律失常,快速心律失常自动停止后,窦性心律常于长达2s以上的间歇后出现。
患者左室腔大(70.6)左房大,要注意有无扩张型心肌病(运动员以左室腔70为上限)。扩张型心肌病主要表现为:心脏变大、壁薄、收缩无力、射血分数降低。
运动员中发生猝死的有所报道,心动过缓、心脏增大或ECG异常的程度或训练的水平和心血管的功能状态不直接相关,尚无资料显示最强的体力活动对心脏正常者心血管功能起有害作用,或在晚年时易患心血管疾患,但在看似健康的年轻运动员,无论在休息时或运动时确偶有猝死发生,可能由于心律失常引起。但运动员与心律失常相关的猝死几乎都是由于已存在而未被检出的冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥厚型心肌病、心肌炎、先天性冠状动脉或主动脉瓣异常[3],故鉴别尤为重要。
运动员心脏是一种在运动员中出现的代偿性改变,尽管无症状,但ECG示心率慢,故要检查明确。如果运动员合并器质性心脏病是需要治疗的。
手术中由于紧张,交感神经兴奋,心率应该增快,但该患者心率却一直为58次/min。运动员安静时窦性心动过缓的发生率较高,是心脏对长期训练产生的适应性生理变化,一方面由于心泵功能加强,每搏输出量增加,另一方面,训练导致交感神经张力降低,迷走神经张力提高,使安静心率减慢,在不改变心输出量的情况下,心肌耗氧量降低,出现能量节省化。同时,心泵功能贮备增加,特别是心率贮备大大提高,但是过低的心率可能影响心脏的血液动力效果,有学者认为绝大多数窦性心动过缓属于生理性,少数过低者应进一步做临床检查[4],该患者行心内电生理检查,测定窦房结功能正常。
随访1年,该患者预后良好。
[参考文献]
[1] 张宝慧. 运动员心电图[J]. 中国运动医学杂志,1986,5(4):247.
[2] 常芸. 运动性及病理性心肌肥大[J]. 中国运动医学杂志,1989,8(1):35.
[3] 陈中伟. 运动医学[M]. 上海:上海科技教育出版社,1996:89.
[4] 杨锡让,傅诰坚. 运动生理学进展――质疑与思考[M]. 北京:北京体育大学出版社,2000:153.
1临床病例讨论教学形式有助于培养学生临床思维能力
临床病理讨论就是临床和病理共同对临床死亡病例的尸检结果与生前诊断及治疗过程进行对比分析，以汲取经验教训，既是诊断病理学的延伸，也是临床医生与病理医生密切联系，加强协作的有效途径。在病理教学中引入临床病理讨论是提高教学质量和医学整体教育质量的一个好方法。临床病例讨论可在实验室以小班为单位分组开展，精选2-3个典型病例,引导同学应用现有的知识从病因、发病机制、临床表现等方面展开讨论,并回答相关问题，其他组同学提出疑问或补充,最后老师解答疑难并归纳总结。临床病理讨论增强基础理论与临床实践相结合，不仅是对授课内容的回顾,更重要的是教会学生病例分析的基本思路和方法,使学生能够对自己所学的知识进行纵向和横向联系,理解各病理过程之间的相互联系,做到把整本教材的内容融会贯通起来,逐渐形成正确的临床思维过程。这种学生和教师之间的互动式教学形式,激发了学生的学习兴趣和学习积极性,促使他们认真读书、独立思考、查阅资料、相互讨论，有助于培养学生的临床思维能力。
2体验尸体解剖和临床外检工作有助于学生更好掌握病理知识
病理学很重视疾病的形态学变化，而很多疾病的病理变化的获得来自细致的观察和实践。学生看到的病理教学标本都是经过福尔马林固定，其大小、颜色、硬度与新鲜标本有所不同，教学切片也是经过多道程序事先制好的，病变区域的形状、大小可因切面而不同。为使学生能正确且熟练地辨认病变的标本、病理切片,应尽可能的让学生有机会接触临床病理工作。一般医学院校都有相应的附属医院，病理学老师都是身兼教学和临床外检工作，因此有条件让学生参与尸体解剖工作和临床外检工作，让学生亲生体验一下新鲜的人体病理标本是怎样的，和实验室看到的经固定液固定的标本有什么区别，还可以了解病理切片是怎样来的，从而对课堂上所学的内容有更深刻的体会，使学生以后在实验中观察病变标本时能较快、正确地描述病理变化，同时了解病理的工作和流程，日后从事临床工作后更便于沟通。
3注重教师的素质培养是充分发挥教学桥梁作用的保障
要充分发挥病理学的桥梁作用，首先要求教师应具备除病理学知识之外的各种基础和临床知识，包括组织胚胎学、人体解剖学、病理生理学、内科学、外科学等,并能融汇贯通灵活应用于教学，努力做一个“全能型”教师，这是充分发挥教学桥梁作用的保障。教师只有通过不断拓宽自身的知识面,不断的学习,提高自身的综合素质,力求做到“精通病理学,通晓全科医学”，才能为训练学生由基础医学向临床医学学习转化创造充分的必要的条件。病理学是医学的主干课程之一,是连接基础医学与临床医学的一门基础课程。通过学习,除了要教会学生疾病的病理改变，更要联系临床知识，打破了基础与临床的界限和学科的界限，让学生更深刻掌握课堂知识，培养学生临床思维能力,为后续学习临床专业课、参加临床实践和进行疾病的防治奠定基础，从而能更充分发挥病理课的桥梁作用，为学生完成向临床医师的角色转化做好充分准备。
作者：周新华 赵彤 申洪 丁彦青 单位：南方医科大学基础医学院病理学系
【摘要】 目的 眼科学教学既有一般临床医学课程的共性，又有其特殊性，改进眼科学教学方法目的是提高眼科学教学质量，这是临床教学的焦点问题。方法 根据南通大学以及我院的教学条件和学生情况，我们在以下方面进行了改进和尝试：（1）将素质教育和职业道德教育融入教学中；（2）培养学生循证医学和利用现代信息技术进行自我教育、终身教育的理念；（3）采用多媒体教学使单位课时所讲述的内容丰富多彩，以激发学生学习兴趣，提高学习效率；（4）对不同专业、不同层次的学生，注意理论联系实际，在教学内容侧重上针对其今后的工作而有所区别；（5）实行适合本校实际情况的眼科专业英语教育，推进医学教育的国际化。结果 通过问卷调查和学生座谈对以上教学改进进行评估，结果显示教学方法的改进得到94.3%的学生认可，认为能使学生的学习积极性和效率提高。结论 利用现有的教学条件和理念对眼科学教学进行改进，其提高眼科学教学质量是行之有效的。
【关键词】 眼科学;循证医学;多媒体教学；双语教学
随着现代医学教育理念的更新、信息技术的发展以及国内各教学单位教学条件的改善，并为了配合我国医疗环境的变化以及和国际接轨的要求。眼科学的讲授以及临床见习和实习也必须加以改进。如何在有限的课时内最大限度地传授知识，培养学生对该专业的兴趣，增强其对眼科学的感性认识，并为临床实习和今后的临床工作打下基础，是值得每一位眼科学教师探讨的课题。
根据南通大学以及我院的教学条件和学生情况，我院在以下方面进行了改进和尝试。
1 将素质教育和职业道德教育融入教学中
当今的医学模式，已由生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式转变。这要求我们在眼科学的讲授和临床实习中，除了眼科学知识和技能的讲授外，加强学生综合素质的培养，将一些临床相关的疾病流行病学、病因、患者心理、治疗的市场情况等补充介绍给学生，让他们得到的信息是尽量鲜活的，使临床知识生动、真实起来，加深了学生对眼科学和一些眼科疾病的感性认识。同时带教教师做出榜样，培养他们“一切为了病人”的医德医风，迈出今后成为一名优秀医生的第一步。
2 培养学生循证医学和利用现代信息技术进行自我教育、终身教育的理念
根据国际医学教育研究所核心委员会的调研表明，当代医学毕业生不但要掌握医学专业知识，而且要具备临床技能、批判性思维、信息管理等多方面领域的能力，因此，完善学生的知识结构，提高学生的临床技能，培养学生的信息化处理能力和初步的科研素养，已成为现阶段医学教育(包括眼科教育)的重点。循证医学(evidence-based medicine，EBM)的概念正逐渐为广大医务工作者所熟悉。自我教育是教学改革和循证医学的共同要求，现代医学教育是终身的自我教育，教学改革后学生一开始临床医学课的学习就意味着终身自我教育的开始。教师在教学中要帮助学生开好头，使他们在书本学习和临床实践中养成自我教育的习惯，懂得自我教育的方法，提高自我教育的效率。由于课堂教学时间大为减少，理论学习主要靠学生自学。因此，我们在讲授眼科学知识的时候，除了提供学生参考书目录外，还介绍一些国内外的眼科网站，通过一些眼科疾病诊治的发展史，让学生知道知识及技术更新越来越快，培养其利用现代知识载体，坚持自我教育。教师要引导学生学好《眼科学》统编教材，学会文献的查找和运用。文献是循证的源泉。医学生要逐步学会快速、准确、完整地查阅所需文献以了解某个命题的研究现状，作为循证的主要依据。Internet提供了终身自我教育的最好途径，也是临床循证的捷径。通过在线学习使自我终身教育能与时俱进，获得某一领域内最新的专业知识。可以说21世纪的医学是循证医学，21世纪的医生是能驾驭信息的医生，学生从一开始接触临床就要对此有清醒的认识，提高自身的素质和能力。
3 采用多媒体教学使单位课时所讲述内容丰富多彩，激发学生学习兴趣，提高学习效率
教育资源现代化、国际化应当是医学高等教育发展的重要取向。眼科学是以形态学为主的临床医学学科。传统的以书本、模型、挂图等进行的教学，是一种静态、平面的教学方法，仍起着不可替代的作用，但难以激发学生强烈的求知欲。多媒体教学方法用于眼科教学，可将文本、影像、动画融为一体。同时，多媒体教学提供了比书本更加丰富的形式素材，使抽象的内容更加生动、形象、具体。教师在课堂上省下了板书的时间，便可用于增加知识量的讲述，以及将重点内容加以系统化、条理化、表格化，便于学生课后理解和掌握。例如用传统的方式讲授眼部解剖学，学生感觉非常抽象，在多媒体教学中，采用眼球立体画面从后面观、侧面观，从内向外观及进行各种位置关系的对比观察等，使学生能从不同角度、不同视点了解解剖关系，这样既便于教师讲清楚眼球各部位解剖学特点，又便于学生掌握。眼屈光和弱视教学是眼科学教学的难点，以往教师只能用语言叙述，学生理解起来非常困难。采用Powerpoint的动画效果，对近视、远视、散光、调节功能等概念的理解比较容易，能达到比较好的教学效果。我们利用现代教育技术，开发各种眼科专业的多媒体 CAI课件和网络资源，建立眼科学的数据资源库，将图片、影像资料等展现给学生，形象生动，直观易懂，显著了提高学生听课的效率和上课的积极性和知识掌握程度。并在见习课时，在缺少典型病例时利用多媒体影像资料来补充，也方便学生们了解眼科手术的要求。我们在与学生座谈中了解到，运用多媒体教学对一些概念性的问题解释比文字解释容易理解。随着计算机智能化的发展，运用多媒体教学，还有很大的潜能有待于发掘。信息的积累和收集是一项长期的工作，应该不断关注最新信息技术的发展，才能不断提高眼科学多媒体教学水平。
4 对不同专业、不同层次的学生，注意理论联系实际，在教学内容侧重上针对其今后的工作而有所区别
眼科学先进的教学方法是以人为本，重点着眼于学生兴趣的培养及医学科学知识的传授。面对不同时期、不同层次的学生，在实际教学中只有不断探索，促进教师、学生、教育内容、教学手段四者相互协调，才能取得良好的教学效果。我院所教的南通大学医学院的学生有几个不同的专业：眼耳鼻喉专业、临床医学专业、影像学专业、营养学专业、公共卫生专业等。我院根据其专业不同，在眼科学的讲授中内容侧重不同，着眼于其将来的工作所应掌握的知识，加深其对眼科学的感性认识。如对临床专业的学生在讲青光眼时，讲一些临床漏诊、误诊的病例，加强其和内外科疾病的鉴别。加强讲授眼和全身病的关系。裂隙灯显微镜和直接检眼镜检查，在眼科疾病诊断中有举足轻重的作用，对于眼耳鼻喉专业、临床医学专业学生我们特别加强了这方面的训练。这不仅提高了眼科的教学质量，而且有助于学生在神经外科、心血管内科、血液内科、神经内科、肾脏病科、内分泌科、妇产科和急救科的学习和今后的工作。而对于影像学专业的学生则注意偏于于介绍眼部解剖、眼眶和肿瘤疾病等方面的知识。
5 实行适合本校实际情况的眼科专业英语教育，推进医学教育的国际化
【关键词】胆心综合征;发病机理;预防
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-155-1
胆心综合征是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足,心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。现将我院1994年4月-2010年4月共收治胆道疾患的854例中伴有胆道综合征的45例分析如下。
1一般资料
1994年4月～2010年4月我院共行胆道手术854例,急诊手术173例(20.3%)。择期手术671例79.7%)。年龄29～82岁,平均(47.6±6.2)岁。男384例(45%),女500例(55%)。行单纯性胆囊切除625例,胆囊切除并胆总管切开取石,T管引流228例,1例行胆囊切除,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。开腹手术552例,腹腔镜下手术302例(本院2002年开始使用腹腔镜)。回顾性分析,854例中术前伴有胆心综合征45例(5.3%)。年龄56～79岁,平均(60±5.4)岁。男21例(46.7%),女24例(53.3%)。术前均有不同程度的心前区疼痛和胸闷,同时伴有心电图异常(包括ST段下降,T波倒置或低平及束支传导阻滞),很容易被误诊为冠心病。45例中有12例由内科转入外科,长期给予扩冠治疗,最长者误诊了4年。手术治疗后45例患者心前区疼痛和胸闷消失,心电图正常。
2讨论
临床上部分胆心综合征的病人,特别是年长者,常被误认为冠心病,笔者统计误诊率高达26.6%,给予扩冠治疗效果不好,主要原因是未能根除原发病。急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石是引起胆心综合征的主要原因。急慢性胆囊炎、胆囊结石,经手术切除胆囊后,或胆总管结石取除后,心前区疼痛及心电图异常获得改善。现就胆心综合征发病机理和预防加以讨论。由于胆道手术时牵扯作用,容易引起胆心反射一并加以讨论。
2.1胆心综合征的发病机制心脏受T2～8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配,二者在T4～5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调[1]。另外,胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质,血液中二者浓度增高时易引起迷走反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。
2.2胆心反射的发病机制胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊,或探查胆道时所引起的心率减慢,血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的,即在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧,其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激,经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏.其结果是:冠状血管痉挛,窦房结兴奋性降低,特异性传导系统的传导速度减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降,甚至是心跳骤停[2]。
2.3胆心综合征与胆心反射的内在联系二者虽有本质性区别,但又有内在联系,胆心反射是建立在完整反射弧基础上,经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程;而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程[3]。首先胆道是经炎症、结石、胆盐刺激使左侧迷走神经张力增高,冠状血管常处于相对紧张状态,其次,血胆固醇增高是胆囊结石与冠状血管硬化的共同致病因素,但二者发病后均以胆心反射弧为共同基础,同时胆心反射在胆心综合征患者中发生机率显著增加[4]。
2.4胆心反射及胆心综合征的预防和治疗严重胆心反射可导致心律失常,甚至心跳骤停,因此有效的预防和治疗胆心反射及胆心综合征意义重大。胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。但以注意下问题:①由于严重感染病人可能存在中毒性新陈代谢失调,必须先控制炎症,改善新陈代谢,提高机体免疫力;②术前要常规使用胆碱能M受体阻滞剂如阿托品、654-2;③对年龄较大患者,伴有心前区疼痛及心电图异常者,术前应请内科医生会诊,术中严格心电监护;④胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激,术中常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角,以减少胆心反射发生;⑤由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制,迷走神经则处于相对兴奋状态。因此对于急诊、有EKG异常、胆总管探查的患者,可直接考虑选择全麻[5],只有做到以上各项才能降低手术危险性。
参考文献
[1] 谢仕刚,钱敏,田清明,易丙奎.胆心综合征与胆心反射[J].中国实用外科杂志,2000,20:96.
[2] 牛力春,马庆久,吴金生,何泽生.胆道高压对犬植物神经的影响及其意义[J].肝胆外科杂志,2007,5:185-187.
[3] 马守菁,阎怀士,秦红,陈昆洲.耳针、体针、耳针加体针并用对预防胆心反射的效果观察[J].安徽中医临床杂志,2000,12:27-28.
关键词：医生；职业人格；特点；影响因素
所谓人格，是由每个人所具有的才智、态度、价值观、愿望、感情及习惯以独特的方式结合的产物。毋庸置疑，人格问题与我们日常生活的很多方面息息相关，尤其是在工作中，一个人的成就和职场能力在很大程度上由人格因素决定着，因此，从实践中研究临床医生的职业人格特点及其影响因素，对在校的医学专业学生将会起到警示和借鉴的作用，同时为他们人格的重新塑造指明方向。从心理学理论上讲，20～30岁是人格可塑性最大的时期，而大学生恰恰处于人格塑造的黄金年龄段，本研究调查临床医生的职业人格特点及其影响因素，旨在为在校医学专业学生日后的专业学习和自我教育提供理论依据和实践参考。
研究对象和方法
对象本研究从丹东、营口、大连三座城市的医院随机抽取140名医生进行调查，发放140份问卷，收回108份，有效率为77.1%。其中三级医院14份，二级医院38份，一级医院56份；男临床医生53人，女临床医生55人；35岁以下医生68人，35岁以上医生40人；本科学历以上的60人，本科学历以下（大专）的48人。
方法在研究方法上，采用量化与质化相结合、自编问卷与标准化量表相结合的方法。采用标准的艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC），主要包括3个人格维度：精神质维度（P）、神经质或精神质维度（N）和内外向维度（E）。根据外倾性维度（E）可以将人格分为外倾型和内倾型；根据情绪稳定性（N）可以将人格分为情绪型和稳定型；根据压力心理应激反应可以将人格分为失调型和整合型。此外，我们还自编了一些问题，探讨影响医生职业人格的因素。
研究结果
医生的人格特质维度与全国常模的比较由图1和图2可以看出，在医生的人格中，E分高于全国常模，表明职业要求医生的人格更倾向于外向型，即医生具备乐观、善于交际、健谈等人格特点。男性临床医生的P分数低于男性常模，表明男性医生比从事其他职业的人更具有同情心，感觉更加敏锐。因为医生是高风险的职业，尤其是临床医生，每天的工作没有规律可循，随时要面对突况，面对患者的生与死，这对医生是一种艰难的考验，要求临床医生具备很高的问题处理能力，包括观察力、判断力、敏感的直觉能力等，尤其是许多男性医生从事的外科医疗工作，更是高风险、高付出的职业，受到外在环境的影响，要求医生职业人格中的整合性要好，即要具备良好的心理应激能力。而女性医生的P分则高于女性常模，女性本来同情心和直觉能力就强，对于女医生而言，她们每天都要面对各种各样的患者，已经习惯了这种职业环境，其同情心和人道精神相对全国女性常模要高，即她们在P分维度上所表现出的同情心等方面相对要弱一些。在N分维度上，男医生人格中的情绪性更大些，更容易出现焦虑、紧张、易怒情绪，而女医生的N分维度则在常模左右，情绪较为稳定。
医生职业人格的性别差异从表1可以看出，在性别上医生的神经质和内外向没有显著差异，而在精神质维度上有极其显著性差异。这表明，不同性别的医生在P分维度上有很大的不同，男女性别的差异使得他们在同情心和直觉力方面表现出不同。研究表明，由于母性的特点，女性的同情心和人道精神更强些，所以多数患者认为女性医生的亲和力更大些。
医生职业人格的学历差异由表2可见，学历对医生人格中的N分具有显著性影响，具有本科以上学历的医生情绪更加不稳定，更容易焦虑、不安。学历表明一个医生的知识体系结构，高学历要求医生具备更高的技术，独自面临的工作风险更大，同时社会对高学历者有更多的要求，所以高学历对医生而言是一把“双刃剑”，赋予了医生专业和社会影响方面的双重角色，对他们的情绪影响较大。
医生职业人格的科室差异由表3可见，不同科室的医生人格有着不同的特点，主要表现在P分上。外科和内科医生在精神质维度上有着显著性差异，外科医生相对而言职业环境更加复杂，因为他们的工作强度和压力相对要大些，有些外科手术要求医生不吃不喝连续工作十多个小时，这对外科医生而言，不仅仅是体力上的，更是心理上的挑战，他们要把更多的精力放在专业技术上，对病人的关心相对要少些，所以外科医生的人格相对内科医生而言表现出冷漠、同情心较低等特点。
工作年限对临床医生职业人格的影响从医生工作年限来看，以5年为划分标准，在情绪稳定性维度上有着极其显著性差异，工作5年以上的医生情绪更加稳定，表现出稳重、很少焦虑、即使生气也有节制，而工作不足5年的医生情绪起伏较大，较为容易激动，这是由于人格对环境有个适应阶段，适应医生职业特点后，情绪就会慢慢稳定，焦虑会逐渐减少，但是就个人而言，不同人的适应期是不同的，总体而言，5年是个分界点。这一研究结果表明，应该尽量缩短职业适应期，有了稳定的情绪才能更好地工作和生活。
自我职业认同对临床医生职业人格的影响所谓自我职业认同，即对职业的喜欢程度。研究表明，自我职业认同度对医生人格特质中的P分和N分具有极其显著性差异，医生的职业认同度越低，P分越高。自我职业认同度较低的医生，其职业兴趣往往不在医务工作方面，因此，他们在工作中表现出对患者不够关心，对工作不够热情。而自我职业认同度较高的医生，则能将职业兴趣融入工作中，更加珍惜医生职业，能在工作中付出极大的爱心，同时也因为喜欢医生的职业，当受到职业环境的影响时会出现情绪波动，因此，自我职业认同度较高的医生的N分较高，容易紧张、焦虑。
讨论
医生职业人格与全国常模的差异比较医生职业有其特殊的职业特点，专业化程度高、技术性强、工作强度高、心理压力大，同时在医患关系上拥有决策权和特殊干涉权。医生在多年的专业训练和长期的职业经历中形成了病人无法企及和动摇的专业优势，这种知识技术与资源的独享优势使医生对患者拥有几乎至高无上的职业权力，在特殊情况下，需要限制患者的自主权利，实现自己的意志，已达到完成医生对患者应尽的义务、对患者的利益负责的目的，因此，医生所具有的这种特殊的职业特点，必然会导致特殊的职业人格。近年来，有关医院或医生的负面新闻不少，我国是一个发展中国家，与欧美发达国家相比，我国的医患比例太低了，也就是说，我国医务工作者与普通百姓的比例要比欧美发达国家小得多，这必然会导致一个后果，即老百姓的健康得不到完全的关照。另外，一个医生对应的病人太多，会使医生感觉自己的工作非常辛苦，压力很大。当病人好容易等到就诊的机会，希望医生能就自己的病况多下几句医嘱，而医生因为等待的病人太多不得不言简意赅的时候，医患之间的矛盾就产生了。在这种特殊环境下，医生的人格特质较全国常模有所不同，在对医生职业高要求的前提下，医生的职业人格势必会受到影响。
医生职业人格影响因素的分析从表2和表3可见，医生职业人格在年龄和职称因素上没有显著性差异，这是由于人在20岁时人格的“模子”就开始慢慢定型，到了30岁时便十分稳定了，一般而言，人过了30岁以后，基本的人格特征很少会改变。本研究也表明，不同年龄阶段医生的职业人格没有差异性区别。职称虽然与医生职业的收入和利益密切相关，然而在医生人格特质这一因素上也没有显著差异，这与以往的研究结果相一致。王岚等人的研究表明，职称在医生人格特质因素上没有显著性差异。而医生职业人格维度在性别、科室、工作年限、收入、自我职业认同度因素上都有着显著性差异，这种差异主要表现在精神质和神经质方面，而在内外向维度上没有特别显著的影响，这说明内向和外向性格的人都可以成为医生。但是对于医生而言，在精神质和神经质维度上所表现出的理性和情绪稳定性方面又有特殊的要求，与医生这种特殊的职业要求有关。本研究结果表明，要求医生职业人格中的精神质和神经质具有一定的弹性，正如我们对医生进行社会调查时医生所说的那样：既要大胆，又要细心；既要体现大爱，也要承担无奈；既有辛苦，又有高尚；既要有同情心，又要有魄力。因此，医生的职业具有双重性，这就要求医生在自身行为上和情绪上具有一定的可调性。
教育启示
本研究的调查结果可以为在校的医学专业学生提供以下启示：
第一，专业基础知识的学习是成为优秀医生的前提和基础，如果专业基础知识不扎实，很难成为好医生；
第二，无论内向还是外向的医学专业学生，都可以成为临床医生，医生职业对人格中的性格维度没有显著性要求；
第三，医学专业学生要重视医生职业人格维度中精神质和神经质维度的培养，神经质维度主要表现在情绪方面，医生不能有过强的情绪波动，但也不能成为情感淡漠的人。在日常生活中，要提高自己的情商，要具备认识自己的情绪、管理自己的情绪、用积极的情绪激励自身行为（自我激励）的能力，还要具备认知他人情绪、与他人友好相处的能力。在精神质维度方面，则要增强自己的理性，培养敏感的判断力，这就要求在专业知识学习和日常生活中锻炼自己的能力，达到敏感与果断相结合的最佳效果。
参考文献
[1]汪向东.心理卫生量表评定手册[M].北京：中国心理卫生杂志社，1999：130-131.
[2]赵阿勐，崔光成，刘吉成，等.精神科医生职业倦怠的状况及其对精神医学教育的启示[J].医学教育探索，2008，7（4）：436-438.
[3]李超平，时勘.分配公平与程序公平对工作倦怠的影响[J].心理学报，2003，35（5）：677-684.
[4]杨文，赵勇，蒋守涛，等.医生工作压力现状与职业倦怠的研究[J].中国康复，2006，21（6）：390-391.
[5]郑飞中，陈莉.医生的职业倦怠与其背景性因素的关系研究[J].医学与社会，2007，20（6）：4-6.
1考核改革的措施与途径
综合对比国内外医学教育考核上的差别，国外考核形式有:理论考试、论文报告、讲座及参加教学、研究项目等。并且其教育结构的完整性和连续性很强，有完善的毕业后教育的评估体系。目前，国内医学院校考核形式单一化，基本上以理论考试为主，即采用一次考试、一张试卷决定学生一门课程的最后成绩。而这些仅仅检验了书本知识的学习效果。应该说这种考核形式制约了医学生创新思维与探求欲望，对医学生整体的素质—即整合与逻辑推理医学相关知识能力、实践操作能力以及团队合作能力都没有进行很好的检测和评估。这导致一些医学本科生虽然笔试考试优秀，但是其医学知识综合能力、实践操作能力、同行业间团队合作以及与病患交流实际工作能力不强。同时，医学院校的考核在医事法律法规及医德方面缺少测评，这也不是一个合格的临床医生所应缺乏的。故临床本科医学课程考核改革势在必行。需要从以下2点进行思考。
1．1正确的考核观念随着医学事业的发展及医学专业认证标准的出台，为社会提供合格的医学人才，这便是医学院校培养的目的。作为新医学模式人才的应全面掌握医学相关基本理论、基本知识、基本技能，不仅仅是满足于考试分数的高低，而是对知识的掌握与运用，以及医学探讨和创新精神的建立。正确考核观念的树立不仅仅是针对医学生，同时更包括相关教师与教学管理机构。教育的目的在于“传道授业”，确切的说为“授人鱼不如授人以渔”。考核的目的在于不仅仅在于得到一门科目考试的成绩，而是对这门独特专业能力的考核。而教学管理部门及教师们则应考虑得更多，应根据考核的结果来完善教学体制，以进一步改进教学方法、提高教学水平;使学生们明白考核不仅是对知识的考试，更是对能力、素质和道德的检测，建立与新时代医学人才培养相适应的考核模式。只有当医学院校的全体师生树立了正确的考核观念，才能发挥课程考核在教育中的重要作用。
1．2系统的考核方式近年来，我国各医学院校对课程考核也进行了不同程度的改革，譬如:考教分离、建立试题库，将内科、外科、妇科儿科作为临床医学专业主干，综合专业理论考核设计，取代单科分时段笔试考核。增加学生参与临床工作，考核中增加临床病例讨论，辅助检查分析的考核。不同的课程考核采取不同的评价标准，不能均为“一张考卷”、“一个分数”的区别。对课程的考核应始终贯穿于教学的整个过程，应多次、多人、多方式考核。将日常课堂与见习表现纳入考核选项，并注重课程学习过程中自我评价。综合性的考试内容与评价标准，才能将医学生的综合能力、应用能力、创新能力得到提高。
同时，应在完善各学科课程考试形式的基础上，在五年制本科医学教育的不同阶段里，进行综合性考核评价，并应加大临床能力训练，以全方面提高医学生的临床技能和决策能力。同时，将医事法律法规及医德方面的测评分别融于这其中，这主要分为三个阶段:第一阶段、在一、二年级进行基础综合考核评价，以评估与检测是否熟练掌握临床相关基础知识以便进入临床专业科成的学习;第二阶段、而在三、四年级临床专业相关课程结束是对所学临床知识及见习经历进行综合性考核，考核合格者方能进入第三阶段，即临床实习阶段，最后在毕业前进行毕业考核评价学生是否真正全方面掌握了现阶段的所有临床知识、并融会贯通且运用自如在临床工作中。形成一个“基础知识考核—临床综合考核—毕业考核”三阶段的完整考核评价体系，全体师生根据整个考核评价体系做出相应地调整。最后，建立完备的考核结果反馈机制。“布鲁姆教育理论”中侧重对学习过程的评价，并把评价作为学习过程的一部分。
2小结
临床医学专业本科课程考核改革作为教育改革的重要环节，应得到广泛的重视。考核在加强医学生临床思维能力培养的同时，促进医学生们对当前医学教育改革措施和趋势的认识和学习，并且提高医学生应对迅速变化医疗卫生环境的能力。致力于培养拥有较高人文素养与临床技能的全方面合格临床医生。同时，促进医学教育事业的发展。综上所述，医学院校需要不断的探索并完善教育考核体系，以满足医学事业的需求，培养更优秀的21世纪医学人才。
作者：吕祥威徐彤彤余帆单位：广西桂林医学院附属医院
