时间：2023-09-22 09:45:28
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇重症医学科常见病种，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1． 大医院，不等于最适合你的医院
大家普遍认为，医院等级越高医院就越好。怎么个好法？设备好，接近国际高精尖；医生级别高，教授、研究员、博士多；科室部门多而全，分科细，什么病都能查、都能治，什么病都不需转院，都有较高标准。因此，有病都愿去三级甲等医院看。
基于这种认识，于是造成了大医院拥挤、中小医院冷落的局面。大医院病人太多，每个病人看病时间只有几分钟，不得细查、细想、细谈，服务质量下降；小医院看不到病人，缺乏实践，诊疗水平也得不到提高。其结果，是整体医疗水平的普遍下降。
其实，医院划分等级的目的是为了合理分工，合理分散病人，方便病人，提高服务质量，促进医学进步。由于宣传不到位，老百姓只是片面认为等级高就是好，不理解低等级医院的作用与优越性。
大医院的突出优越性就是检查手段高精尖、专科细而全，各专业都有著名专家。但是，一般大医院不设“全科专业”，国内外都没有以诊治普通常见病著名的大医院。负责非专业疾病的，只能多靠（三年以下）尚未固定专业的医生，因此看非专业性的常见病，大医院并无优势；其诊疗水平，大医院不见得比小医院更高。而事实上，病人一般患得最多的是常见病，小医院常看常见病的医生对常见病当然更为熟悉。什么病看不了的或需特殊设备、特殊处理的，该转到哪个专科、哪个医院，小医院的医生也比老百姓知道的要多且准确。而一般生病到了大医院，由于分科太细，不知该挂哪一科，预检分科的护士又不经检查，一般也不如小医院医生分得准确。号挂得不对，反而误事。通常来讲，专业专科越强的医院，处理普通常见病的力量越弱。小病到大医院反而受不到重视。更有甚者，病人挂了某专科号，该专科就有责任对与本科可能混淆的疾病逐个排除，于是作了很多检查，花了很多钱，耽误很多时间，最后结论是“未见本科病变”，另请高明。而有的病人还很满意，认为大医院就是懂得多、设备全、查得细。实际上掩盖了“无知”的浪费，加重了看病难与看病贵。
小医院分科少、医生少，什么病都看，管的范围小，往往对病人的情况了解，也容易联系。因此，明智的做法是，一般的病，应该先找熟悉的社区医院、诊所诊治。
2．医生的职称越高，并不意味着对你的病更有利。
医生的职称级别越高当然应该是学问越大，但并不等于对你的病更有利。专家越专，对非专业越生疏，因为他很少需要过问。他能解决一般人解决不了的问题，却对一般人常需解决的问题反而不熟练。
教授的职务是教学第一，今天有课可以理直气壮地停门诊。他的工作重点是教学与科研，而高级课程涉及面很窄。看病对口时他是专家，知识更系统、更全面、更深入，而课题以外的知识最多不过保留他做教授以前的水平。
主任医师、副主任医师、主治医师却是代表医疗经验与水平（执行偏差与流弊例外）。然而在大医院，也反映出对常见病的不重视。比如急性阑尾炎为一二年住院医生的重点手术，三四年住院医师常为指导医生，年资再高者一般就不再过问了。因此，主任医师在阑尾炎手术的知识与经验，也基本上停留在三年住院医水平。在这点上，大医院主任医师反不如做了几十年阑尾的基层医师熟练。医学进步飞速，心脏都可以换一个，而阑尾炎诊疗200年来基本还是老办法。伤风感冒的诊疗历史更长，专家教授与老百姓同样承受几百年不变的痛苦。
职称高低是医疗水平的标志之一，但更重要的还要看其治病的态度与责任心。找熟悉的医生更为重要，而大医院看病的医生频繁换人，很难熟悉，更难交朋友。而托人找专家教授，往往是客客气气、不敢深谈，还要顾虑如何送红包。我曾在工作中发现，有很多病人愿找一位在门诊的见习医生看病，一了解，他待病人热情诚恳，还耐心地与病人分析病情，或陪着病人找对口教授请教核定。他的医疗水平因此得以提高，病人因此得到实惠。由此看来，从实习生到专家教授在医疗工作中，各有所用。就医者不可迷信专家、盲目追求专家，找到最适合于治疗自己疾病的医生，就是最好的医生。
3.全科医生的作用将日益彰显突出
过去，医生治百病，不分科，可称最原始的“全科医师”。后来，随着医学发展，分成了内科与外科。内科内服汤药调理内脏功能；外科外治创伤疮疡。现代医学几百年来分为内、外、妇、儿及五官各科。20世纪科学进步飞快，上述各科又各自发展十种以上的“子科”，并且又有各自配合的辅助科室或基础科室。一个大医院不下百余分科，各科之间常常互不了解。医学生在校虽然各科都学，但毕业后只专一个小分科，看病面很窄。在这种复杂过细的分科医院里，一般患病常不知挂哪科的号，车祸急诊也不知该哪科收治。于是现代“全科医生”应运而生，也成了一个专业的医学分科。
全科医师主要任务是在不需住院、不需复杂设备，不需特殊护理的条件下：①诊治常见小伤小病（特别是分科不清、专业性不强的病）。②持续治疗和随诊某些需长期疗养的慢性病。③对急重症做初步判断轻重缓急，介绍分科，并做初步处理与建议。
“全科”这是一个需要专门培训与钻研的重要专业，“全科医生”需要懂得各科知识，必须能做到：①在诊室中甚至病人家中熟练的治疗常见的本科疾病；②了解各专业疾病的一线知识，并与各专业医院、医师有广泛联系；③为了解答病人的咨询，必须不断充实自己，并要了解医学进展，注意报刊、媒体医学报道与广告宣传。只有为病人解决的问题越多，就越能得到病人信任和依靠。
“全科医师”专业在国外多为开业医师承担，可由病人随叫随到，也可在社区诊所定时应诊及接应咨询。我国近年来已开始重视全科医师的培养，这无疑对目前这种医学分科过多过细的现状注入了新的活力，将成为解决“看病难、看病贵”的一个有效途径。
（三）
《大众医学》温情提示：如何做一个聪明的病人？
1． 小毛小病，到候诊时间短、能够与你充分交流的地段医院、诊所或大中型医院的普通门诊就诊。
2． 诊断明确的慢性病，可到离家近的社区医院开药。
3． 与社区的全科医生加强联系，交几个医生朋友。
4． 一旦得了疑难重症，可通过正规渠道了解、掌握准确的医疗信息（如具有某一学科特色的医院、专家）后就诊，以免走弯路。
1现代中医人才培养面临的问题
当前，“办什么样的高等中医药教育，培养什么样的中医药人才”已成为各中医药院校迫切回答和亟待解决的重要命题。反思中医药高等教育现状以院校教育为主的高等中医教育存在着人才培养模式单一、缺乏学术争鸣、中医理论没有突破、中医药传统特色优势衰减等弊端。主要包括一下几方面。
（1）在招生取向上，中医专业应招理科考生，还是文科考生？现在主要是招理科考生。中医学特点是要求学生有较高的人文素养和哲学思辨能力。目前中医高校人文素质教育薄弱，文史哲和“四大经典”著作教学并没有放在应有的位置上，中医学习脱离了传统文化的根基，大多数学生中医基础文化严重缺乏，文化底蕴不足，往往难以深入学习和把握中医学的精髓和真谛。
（2）在课程设置上，应多设中医课程还是多设西医课程，两者各应占多大的比例？现在高等院校教学中医特色不够突出，西医课程比重偏大，中医课程课时不足，两者约为1：1，且中医课程仅总占总学时的三分之一，约1200学时。中医教育西医化，甚至有的以西代中，中医院校实际上已成为中西医结合院校。中西医各有其宏大的理论体系，本科5年学好中医已经很难，何况两者都要学，结果是顾此失彼，严重影响学生对中医专业知识技能的学习和掌握。“中医不精，西医不通”，成为中医院校毕业生的特征。
（3）在教学流程上，入学后应先开中医基础课，还是中医基础课与西医基础课同时开？现在中医基础课与西医基础课同时开课，违背了学科知识结构的整体性、系统性和逻辑性。两种截然不同的医学思维方式相互抵触，扰乱了学生的思维，甚至有些西医授课老师对初学者灌输中医不科学的思想，严重影响学习中医的信心和效率。如此，加之就业压力的增大，中医院校培养出来的毕业生已有很多不相信中医，甚至出现了学历层次越高，越不相信中医的反常现象。
2.中医药学科的特点与教育的特殊性
中医药学植根并孕育于丰厚的中华民族传统文化，不断吸取古代哲学、天文、地理、气象、植物等科学的优秀成果，形成了人文与科学相统一并体现东方文化底蕴和思维方式的知识体系。其学科内涵是以医学知识为主体，以调整生命状态为目的，具有多学科交叉，复杂性的学科特点。但中国传统文化素有重人文轻自然的显著特色，面对人体生理和疾病规律等生命现象，中国历代医学家采用中国特有的人文形式进行描述和阐释。如中国古代哲学中的“气”、“阴阳”、“五行”等哲学范畴成为构建中医学说体系的核心范畴；“天人合一”的宇宙观则成为贯穿中医学说体系的核心思想和理念。正是基于中国传统哲学范畴和思想理论的指导和渗透，才形成了中医学以‘气’为核心概括和描述人体生命活动规律，以阴阳五行作为构建人体生理病理、诊疗治疗体系的基本模型，以“天人合一”思想指导，确立了宏观整体和功能态的思维方式，使中国传统医学结束非系统的自发发展阶段，完成了医学学科体系的建立。
3.中医人才培养目标的变革与发展
中医学专业随着社会的进步和中医药学的继承与创新形成了不同时期的培养人才的基本要求。在中医药高等教育的初创阶段，对于中医人才的培养目标经过数次调整，1956年卫生部和高教部规定中医学院的方针、任务是：“继承和发扬祖国医学遗产，有计划的培养为社会主义建设，为人类保健事业服务的，具有马克思列宁主义思想，体魄健全的，掌握中医知识及医疗技术，并具有现代医学专业基本知识的高级中医人才”。1959年首次提出了中医学本科专业的培养目标：“为了继承、发扬祖国医学遗产，本专业培养具有马克思列宁主义思想的、经过劳动锻炼，体魄健全，系统掌握中医学理论和医疗技术，并且有现代医学基础知识的高级中医师。”这一培养目标一直延续到改革开放以后，虽然在某些培养要求上有所变化，但培养中医师的目标没有改变。1978年卫生部颁发了《高等医药院校中医专业教学计划（试行草案）》，规定了中医专业培养目标为：“高等医药院校中医专业的基本任务是培养又红又专、身体健康的中医师。业务具体要求为系统掌握中医学基础理论、基本知识和基本技能，能够熟练地运用中医理、法、方、药防治常见病，并对疑难病、急重症基本上能够辨证施治；学习一定的西医基本理论知识和基本技能，初步具有整理研究祖国医学遗产的能力，为充实中西医结合研究工作打下一定的基础。”1982年卫生部在衡阳召开全国中医医院和高等中医教育工作会议，强调高等中医教育必须坚持保持和发扬中医药特色的办学方向。其后，卫生部在《关于调整高等中医药院校中医、针灸、中药专业教学计划的通知》中确定，中医专业的培养目标为：“本专业培养德智体全面发展，具有社会主义觉悟，掌握中医学理论和医疗技术，又红又专的中医师。业务具体要求系统掌握中医学基础理论、基本知识和基本技能，并学习一些必要的西医学基础理论和基本技能，能较熟练和准确地应用四诊八纲、理、法、方、药对常见病进行辨证论治，对一些常见的急重症进行一般处理，为继承发展中医药学打下基础；具有一定古汉语基础，能较顺利地阅读中医古代文献；学习一门外国语，借助辞典阅读本专业书刊。”到2007年教育部高等学校中医学教学指导委员会制定的《中国・中医学本科教育标准》中规定了中医学本科毕业生应达到的基本要求是：其一，中医学专业本科教育的总体目标是培养从事中医医疗、预防、保健、康复事业的初步合格的中医师、并为他们在中医学教育、科研、对外交流以及中医药事业管理等方面的工作打下一定的基础；其二，中医学专业本科毕业生应具备较为扎实的中医基础理论与基本知识；较强的实践能力、中医传承能力和中医临床思维能力；具有较强的创新精神；具有良好的交流，适应能力和职业道德；其三，中医学专业本科毕业生应具有在上级医生指导下安全、有效、有道德地M行医疗活动的能力；其四，中医学专业本科毕业生应掌握科学的学习方法，具有自主学习和终身学习的能力。总的培养目标要求更适应社会发展变化，逐步趋向国际医学生的教育标准要求，更能体现中医药学学科专业教育的基本要求。
作者简介：马育轩（1983-），男，助理研究员，博士，主要研究方向为方剂配伍规律。
2010年初，时任浙江省省长的吕祖善在衢州市衢江区调研时，提出由浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙医二院”）与衢江区人民医院确立对口帮扶关系，作为浙江省提高欠发达地区医疗服务水平的重要举措。同年8月，衢江区人民医院挂牌成立“浙医二院衢江分院”（下称“衢江分院”）。
经过三年多的运行，不仅衢州地区的百姓可以在家门口享受省级医院的服务，衢江分院的医疗辐射力还达到了周边县市和江西省。浙医二院对衢江区人民医院的托管，不仅实现了省区的同质化医疗，更探索出一条缓解基层优质医疗资源紧缺的道路。
向基层协作医院派驻管理及技术团队，是省级医院实现优质资源下沉最直接的手段。根据衢江分院的实际需求，并综合了当地常见病多发病情况，浙医二院先后派出多名学科专家常驻，有针对性扶持衢江分院重点学科的建设，重点打造骨科、消化科、普外科和妇产科腔镜中心，扶持神经内科、眼科、呼吸内科等科室的建设。
浙医二院专家的长期驻扎，让患者在享受优质医疗服务的同时，还在家门口享受本地医保、农保的优惠政策以及新农合对数十个病种和诊疗方式的限价服务。浙医二院专家在衢江分院开展的大手术、新项目，仍旧执行区级医院的手术、诊疗、专家号收费标准，广受当地群众好评。
除了直接派驻专家团队下沉基层，浙医二院还创新性地通过实施区域信息化平台建设，实现两地的卫生资源共享。浙医二院投资140余万元，为衢江分院开通了远程医疗、会诊、培训平台、异地预约挂号平台、双向转诊系统、病理联合诊断平台、区域影像平台。
目前这套信息化平台已完成700余例远程会诊、60余例病例会诊。而对于病情疑难需要转到浙医二院就诊的患者，双向转诊平台可以为患者预约专家号和床位，患者凭预约单就可到浙医二院直接取号就诊。目前，双向转诊平台已为300余名基层患者预约了浙医二院的专家号。为衢江分院重症患者开通的绿色通道，则帮助25名患者快速转入了浙医二院治疗。
2012年8月，浙医二院还在衢江分院揭牌成立“浙医二院-UCLA（美国加州大学洛杉矶分校医学中心）病理联合诊断衢州分中心”，这是浙医二院-UCLA联合诊断学术中心在浙江省内建立的首家病理会诊分中心。该中心的成立，使得浙医二院的病理学专家与UCLA病理专家组成的专家组可突破空间和时间的障碍，为衢江患者进行病理会诊，也可进一步加强衢江分院病理工作的规范化和标准化，提高病理诊断的质量。
在浙医二院专家的帮助下，衢江分院进一步完善了医院规章制度，规范了服务流程。而在学科建设上，由浙医二院重点建设的衢江分院神经内科成为浙江省县域龙头学科，消化内科则成为衢州市重点建设学科，并成功申报了多项课题。
在口腔医学教育中，以理论学习—生产实习—参加工作这一人才培养模式为现下国内外普遍应用的手段，在这一过程中，生产实习是联系理论知识与实际工作的纽带。国内传统的生产实习以临床示教与带教为主要方式，不利于发挥学生的主观能动性。发挥其主观能动性，是口腔医学专业化人才培养的重中之重。有鉴于此，采取了研究性教学模式，以期改变现下的生产实习模式，为口腔医学人才培养的发展提供新的、更有效的手段。
关键词：
研究性教学；生产实习；主观能动性
在社会快速发展、市场竞争日趋激烈的现状下，社会对人才的培养提出更高的要求。为适应这一形式的变化，本研究对以往教学模式推陈出新。在口腔医学教育中，以理论学习—生产实习—参加工作这一人才培养模式为现下国内外普遍应用的手段。可以看到，在这一过程中，生产实习处于桥梁的地位，它是联系理论知识与实际工作的纽带。国内传统的生产实习以临床示教与带教为主要方式，这不利于发挥学生的主观能动性，多数时候学生只是作为带教老师的助手进行工作，角度不同，对一个知识或临床技能的理解掌握程度也不同，这种“灌输式”或“指导式”的教学方法是不利于医学生的成长的。如何发挥其主观能动性，让他们真正地成为由学至用这一过程中的主人翁，就变成了口腔医学专业化人才培养的重中之重。有鉴于此，我们采取了研究性教学模式，以期改变现下的生产实习模式，为口腔医学人才培养的发展提供新的，更有效的手段。
一、教师队伍的建设
树立精品教学意识，形成“三精”教育思想，包括精细的教学准备，如教室、教具、教材、教师、教学方法、教学会议和集体备课活动等内容的准备。根据口腔医学的学科特点及专科生的生源特性，通过引导学生仔细观察、认真讨论，建立循证医学、研究性学习方式，培养学生分析与解决问题的能力;精美的教学课件，如教学目标清楚、文字精练、色彩鲜明、图片典型、动画运用恰当好处;精彩的教学课堂，主要是通过精湛的教学技巧、精辟的教学讲解，达到促进师生互动的目的，而各种临床场景，树立以问题为中心、以学生为主体的教学理念则是重点。
二、教学方法的改进
国外的高等教育中目前已有较为成熟的研究性教学模式，其主要方法为案例法(CBS)以及基于问题教学法(PBL)，这两种方法能弥补传统教学的不足。它不但有利于巩固学生的基础知识，培养学生的思维能力，还能提高学生自学能力和理论联系实际的能力，真正以医生的身份完成实习工作，使学生毕业后可直接进入临床，在口腔医学教学中意义重大。案例法首先是指由哈佛大学法学院前院长克里斯托弗•哥伦布•兰代尔提出，于1870年前后最早应用于法学教育中，是美国、加拿大等国法学院最主要的教学方法。后来被广泛用于其他学科，如医学、经济学、管理学、社会学等，是一种深受学生欢迎的教学方法。时至今日，哈佛大学里已有超过80%的课程是以案例教学法为主的。PBL法是目前国外医学教育中主要应用研究的教学手段，由于其以问题为中心，可以较好的发挥学生的主观能动性，对于知识的记忆较为扎实，理解较为透彻。在我国的台湾地区也已有学校将其用于医学教学，并取得较好的效果。
三、针对口腔医学专科生的教学模式
1．专科生培养的特点
口腔医学专科教育主要是通过3年的全日制教育，使学生有较强的临床思维、分析问题与解决问题能力，具有对口腔及颌面部常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理的能力。掌握口腔科常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理;掌握口腔修复工作的基本知识和一般操作技能。由于其生源自身特点及培养年限较短，为期1年的生产实习则较五年制本科生及七年制本硕连读生显得更为重要。学生需在1年内完成身份的转换，且将所学理论知识转化为临床技能。因此，调动其主观能动性，使其更深的投入到生产实习中去才能保证学生在毕业时将知识最大化应用。
2．研究性教学模式的应用
针对专科生教育中的存在的这些问题，结合国内外成功经验，我们提出了这一研究性教学模式，以加速教学改革，提高教学质量。首先，组织教学团队编制PBL及CBS教学案例。通过临床含有症状、体征、各种检查以及详细病史的病例介绍，结合相应的辅助检查结果，针对疾病症状和体征的组织病理学基础共同讨论和制作典型的PBL及CBS教学案例。目为学生在生产实习过程中开展PBL教学方法、实施研究性教学奠定了基础。其次，引导学生主动参与。将学生分组，每组3名学生，由同一名带教老师进行指导，然后就教学案例进行讨论，并由1名学生详细记录针对教学案例各位同学所提的问题。教师负责引导学生提出问题。每组学生在讨论问题后，利用各种资源查找问题答案。查找问题并得到答案后，各组选派同学就相关问题进行汇报。汇报内容包括诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及处置。第三，临床验证与总结。通过上述讨论后，由带教老师取适当临床病例进行实物化讲解，使学生进一步掌握某类疾病的发生、发展及转归。并通过全程跟踪带教老师的治疗再次复习该类疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及处置。记录总结，每周自己小结，每半月由带教老师进行讲评，每月全科汇报，并及时提出问题、分析问题、解决问题。
3．存在的问题
PBL教学的开展，需要大量的教学资源和教学人力投入作为后盾;需要更多的教师从临床工作投入到教学工作中来。国外经验表明，指导者在PBL的准备阶段及初期所起的作用是非常关键的，因此，这种教学模式对习惯于传统教学方式教学的临床医师兼职临床带教老师来说，更是一个巨大的挑战。在今后的临床带教中如何提高医生兼职临床带教老师的教学能力，如何在实习中灵活应用PBL教学方法，并根据教学内容将传统教学方法和PBL教学方法有机融合在一起，进而在口腔专科生生产实习中形成具有自己学科特色的教学方法，还需要进行不断地探索和实践。
参考文献:
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[关键词] 误诊；病例；临床诊断；思维
[中图分类号]R44 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-109-02
医生对疾病的诊断过程是在正确的思维方法指导下，运用已有的知识，对疾病的现象再认识的过程。在此过程中，如何正确地进行科学的思维，提高诊断水平，减少误诊是十分重要的。笔者试从《新医学》杂志“临床常见诊疗错误汇编”专栏272～283期所发表的64例误诊误治病例中寻找原因，其中误诊与不正确思维有关的占40%。某院分析了与医生有关的102 起医疗纠纷，其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60 例(58.8 %)[1]。复习文献及有关资料，以往误诊原因多从加强责任心、提高技术水平方面查找，很少对诊断思维方法进行讨论。本文拟从以下几方面谈一下对临床诊断思维的粗浅认识。
1临床诊断常见的不正确的思维倾向
1.1思路狭窄，缺乏分析
现代医学分科越来越细，这是医学科学发展的必须，医生在熟悉本科疾病的同时很容易忽视整体及各系统间的相互联系，诊断思维上形成了解不正确的思维倾向，表现在重视局部，忽视整体；只注意常见病，忽视少见病；治疗无效不及时反思，一味坚持原诊断，思路狭窄等。如：1例52岁男性患者2 h前无明显诱因剑突下隐病，发展为阵发性绞痛样发作伴胸闷。余无不适。自诉既往有“冠心病史”。入院检查：体温36.2℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg,心率60次/min，律整，无杂音，心音弱，肝脾未及，莫菲征可疑阳性，余（-），心电图正常。即按冠心病、心绞痛常规治疗，患者症状未见好转。先后两次复查心电图，心肌酶谱均正常。转上级医院经十二指肠检查发现胆总管十二指肠开口处有蛔虫附着，确诊为胆道蛔虫症。本例误诊原因，初诊者思维局限，单凭自述有既往史就诊断心绞痛、冠心病，忽视了与其他疾病的鉴别，对临床表现缺乏全面的分析，满足于剑突下疼痛，胸闷，自诉有“冠心病史”就用不典型心绞痛来解释，以致误诊，实不可取，引以为戒。
1.2拘泥现象，忽视本质
事物的现象在很大程度上反映其本质。疾病更是如此，其现象表露于外，容易被医生察觉，若满足于已知现象，不深入剖析，透过现象深入本质，容易产生拘泥于现象的思维倾向。如：1例24岁女性，发热及左侧胸痛、胸闷两天。查体：体温38℃，气管轻度右偏，左侧，左下肺呼吸音消失、血白细胞14×109/L，其中，中性细胞占71%，淋巴细胞占29%。胸透：左侧胸腔中等量积液。胸腔积液常规检查：属渗出性胸腔积液，以“结核性胸膜炎”抗结核治疗。第二天，病情加重。急诊转院查血及胸腔积液，淀粉酶均显著增高，确诊“急性胰腺炎并发左侧胸水”。本例误诊原因为没有认清胸腔积液的本质。满足于胸腔积液这一表现，对引起胸腔积液病史、病因缺乏全面分析研究，思维简单，以致误诊。
1.3思维片面，依赖仪器
科学的飞速发展，现代检查仪器不断涌现，弥补了医生感官的局限性，大大丰富和增强了医生对疾病的认识能力，但依赖仪器检测结果的片面思维倾向明显增加。如：1例54岁男性患者，半年来反复发作颈背疼，多于情绪激动或活动量增大时发作，持续10 min左右或休息后缓解。颈椎摄片示：颈椎骨质增生。一直以颈椎病治疗。后因健康体检，心电图诊断：心肌缺血型改变。考虑冠心病，心绞痛，经扩张冠状动脉，抗心绞痛药物常规治疗，上述症状消失。本例误诊的原因，依赖X线片诊断，以颈椎病为老年常见病的惯性片面思维方法，没有认真分析颈部疼痛的诱因及疼痛的性质，更未考虑到疼痛发作时间短，且自行缓解的非典型心绞痛的特殊表现这一特点，以致误诊半年。
2 现代临床论断思维的特点
临床诊断思维的过程，与其他事物的认识过程一样，都要经过调查研究，综合分析，抽象概括，推理判断，最后得出符合实际的理性认识[2]。但是，对疾病的认识过程又有其不同的特点。
2.1严格的时间限制
危重症患者就诊时，医生要对患者争分夺秒地作出判断，不容许有足够的时间采集病史，化验检查，综合分析等有序地进行。“时间就是生命”，这就是医生临床诊断的时间特点。
2.2临床资料的完备性
临床疑难患者的诊断，所需资料是大量的，涉及范围是广泛的，又由于病情紧迫，按部就搬地等待资料完备再作出诊断是不现实的。临床检查资料繁多，所需时间不尽相同，病情变化随时出现，更不能等待资料完备而延误病情。所以临床医生是在病情变化多端，所需资料不全，时不我待的情况下，努力作出符合实际的印象诊断，这是临床诊断思维的又一特殊性。
2.3诊断思维的模糊性
当医生接诊患者，倾听主诉，询问病史，体检后所选择检查项目是在印象诊断的的情况下进行的。这只是临床诊断的线索的出发点，通过分析检查结果，缩小诊断的范围，作出初步诊断。特别是少见的疑难疾病，是在边治疗边检查的过程中根据疾病的发展变化，治疗效果，进一步系统分析，最后才明确诊断。所有这些体现了临床诊断常常带有某些模糊性的特点。
3 现代临床诊断的思维模式
著名医学家张孝骞[2]曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰。”现代医学模式的转变及医学科学技术迅猛发展，医学信息呈指数倍增，文献资料浩如烟海，诊察技术指标日新月异，疑难重症疾病更为常见，临床医生更需保持这种十分可贵的态度。医生的思维方法不断更新，思维水平不断提高是时代的需要。详实的病史资料，可能的发病因素调查，科学的实验室和物理化学检查是现代临床诊断、认识疾病的重要途径。但疾病产生的原因，发病环境千差万别，有时很难找到实验室和其他实证科学指标。如神经官能症就找不到检查的阳性结果，不承认是疾病显然是错误的。但一遇到疾病就要“拿证据来”的这种“试管里面出诊断”的思维方法是偏颇的，再先进的设备也不能代替医生的临床思维。治疗方面更是如此，慢性肝炎患者，医生若把眼睛盯在治疗上，只顾观察治疗效果，但愈治愈重，后来死于肝硬化。为什么？原因是患者在院外嗜酒如命，每每狂饮，医生忽视了病人的不良嗜好对疾病的影响。询问病史的时候，也同样存在一个很重要的思维问题，若在与患者的在交谈中，一个思维水平高的医生，既能避免病人漫无边际的诉说，又能让患者从容不迫地、客观地、条理清晰地把病史说清楚，准确地把握疾病的来龙去脉，为有的放矢地选择检查项目提供了有利的前提。
综上所述，科学地临床思维就是把询问病史、物理检诊、实验室检查的结果，结合患者的心理状态、生活习惯、社会环境影响等进行深入分析，获得初步理性认识，并加以去粗取精，去伪存真，由表及里地辩证地综合分析，从中得到本质性的结论[3]。
4诊断思维能力的培养
思维模式的转变需要多学科的认识和临床经验的结合。思维能力不是先天就有的，是在理论知识和临床经验的积累过程中，总结、提高逐步培养起来的。培养诊断思维能力应注重以下几个方面：
4.1具备广博的科学理论知识
现代医学突出的表现就是由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，同时它正成为包含几百个分科的庞大知识体系，其主体分科上百个，并在继续分化和综合中，所以现代医学不仅要有雄厚的专业论论基础，还要涉猎其他与医学有关联的自然科学、社会科学、思维科学等广博的科学知识。只有知识渊博，视野才能开阔。医学家吴介平教授，是世界著名的泌尿外科专家，而他对基础医学、社会科学、教育学也都有较深的的造诣。所以新世纪的医生只有精专博学，多学科互相渗透，在临床难点问题上思路开阔，思维活跃，少走弯路，才能随时把握临床诊断思维的主动权。
4.2坚持实践第一
临床医学是实践性极强的一门科学，没有临床实践就没有临床思维的产生。丰富的知识固然重要，没有艰苦细致的临床实践，就不能发现新问题，解决新问题，所学理论就得不到丰富、发展、提高。患者的症状体征千差万别，单纯的理论得不到满意的解释，也不能作出肯定的诊断，容易误诊误治。每个临床医生还要善于利用前人的经验，亲自到实践中去，增强和丰富感性认识，使诊断思维建立在自己的感性认识的基础上，提高临床思维的正确性、准确性。
4.3全面掌握临床资料
临床诊断是建立在详实的病史，认真地体验，准确的实验室及物理检查的基础上，临床资料越全面，越丰富，才有思考问题的余地，才能有正确诊断的前提。同时临床资料的参考价值要经过认真的思考和分析。如对发病的原因，症状体征的相互联系，药物的疗效，实验室检查结果的变化，这一系列复杂的过程，进行反复地科学分析，从中抓着典型的症状体征和有意义的诊断依据，才能确立正确的诊断。对于典型症状体征的分析避免以偏概全。如：上腹疼，发热，黄疸被临床上称为胆道疾病“三联症”，但某些肝癌患者的早期也可以表现上述而就诊。因此在占有临床资料时，应辩证的分析，即使是常见的典型症状体征，也均需认真思考慎密对待。
4.4透过现象深入本质
临床医生最先接触的是病史，症状体征，检查结果，这些都是疾病的一些现象，是疾病本质的外部反应。因此，在认识疾病的过程中不能把思维的目标局限在对疾病现象的认识上，应通过现象，深入到本质。在疾病发生发展过程中，有时会产生一种假相，相对疾病来说，也是一种表现，它是疾病在特殊情况下的一种反面表现。如一些全身严重感染性疾病造成的脑膜性刺激症，此种症状不伴有脑膜炎的病理改变及脑脊液异常变化，临床称虚性脑膜炎，此时，按脑膜炎治疗势必造成误诊误治。所以对具体的疾病和患者的问题，考虑得越周密，体会就会深刻，认识就越正确，临床思维水平就能得到较快的提高。
[参考文献]
[1]张经建,曹冠东. 我国误诊学研究的进展[J].中华误诊学杂志,1997,1(1):2.
[2]张之南, 单渊东. 内科疑难病诊断-协和医生临床思维例释[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.
关键词：口腔医学教育；教学改革；PBL教学模式；
PBL是一套设计学习情境的完整方法；（Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习），是一种在教师的指导下，以学生为主体，以问题为核心进行研究性学习的教学模式，它旨在培养学生的探索意识，创新和实践能力。PBL（以问题为基础的教学）是目前先进的教学方法之一，它产生于1960年，由加拿大的MeMaster大学医学院提出现在，PBL在医学教育改革中的作用主要有构建了临床应用知识系统，提高了逻辑思维和推理能力，促进了学生的自主学习，激发了学习的热情。本文就PBL教学法在本教研室病理学教学中的具体实施和实施效果以及存在的问题进行探讨。
1.传统口腔医学教育改革分析
口腔医学专业学生主要学习口腔医学的基本理论和基本知识，受到口腔及颌面部疾病的诊断、治疗、预防方面的训练，具有口腔常见病、多发病的诊疗、修复和预防保健的基本能力。传统的口腔医学教育是老师以讲授为主，学生则处于被动接受的状态，忽视了学生的反馈和自学。倾向于教学生记忆事实，获得一些技能，忽视了对临床论证过程的理解。而且理论性内容没有与临床很好地结合，使学生学起来单调无味，很难记牢。较少强调学生对学习应负的责任。临床及临床前学习阶段是分科学习，缺乏各学科知识的相互融合，使学生在临床前阶段只能看到简单的问题处理。由于分科教学的结果，使得学生面对患者时只是考虑某一专科的临床表现，不能对患者作出全面诊疗。目前对在校学生只是强调掌握基础医学和临床医学的基本理论知识和实验技能；不具有掌握文献检索、资料查询的基本方法，不具有口腔医学科学研究和实际工作的初步能力。
2.PBL教学改革初探
2.1PBL教学方法
PBL教学是一种先进的教学模式，但目前国内教学对于PBL应用仍有盲区。笔者事先对一班学生进行PBL基础知识培训，将学生随机分为3组，每组8人，各小组围绕一个病案，进行3次PBL讨论课，讨论以设计好的问题为基础，学生为中心，进行知识的归纳、整理和吸收。学生围绕病案展开讨论发现问题，讨论问题并解决问题。对于当堂课不能解决的问题，需要学生课后通过多种途径查找搜集资料，下一次课时和同学一起讨论、补充学习内同；每个病案结束后都有一个评价，包括学生的自我评价、教师对学生的评价、学生之间的评价。
2.2PBL对教师的素质要求
近年来，随着国内教育标准的提升，各医学院校纷纷采用PBL教学模式进行教学改革.PBL模式教学将过去的“以教师为中心”转变为“以问题为基础，以学生为主体”。它要求师生之间全面的互动，甚至每项活动都是师生完全互动的结果。与传统的教师相比，应该表现为更多促进，较少教导，更多指导，较少直接教学，改为学生学习的引导者、促进者和激励者。在教学过程中，引导学生发现问题，查找资料，解决问题，分析解决方案。让学生在讨论中独立分析，加强指导作用。
2.3教学计划的改革
口腔医学院调整教学计划，减少理论课的学时，调整教学内容，对于临床上常见的进行讲解，而对于本学科的前沿和进展则放在PBL中进行学习的讨论。这样可以鼓励学生去图书馆和电子阅览室查找相关资料，锻炼学生自主查找文献、资料的能力与培养科研能力。另外，理论课主要对基本概念和原理、原则进行重点讲解，增加实验课和临床操作的学时，并且增加了选修课，以增强学生的知识面和动手能力。病例对于PBL教学的设计和实施是至关重要的。在PBL中学习是基于散乱的复杂的问题的，这些问题非常接近现实世界或真实情景。在PBL中问题必须对学习者有一定的挑战性，能够发展学习者有效的解决问题的技能和高级思维能力。这样就能确保在将来的工作和学习中学习者的能力有效的迁移到实际问题的解决中。
3.讨论
PBL教学模式在众多教学实践中显示出了优越性。随着医学科技的飞速发展和医学模式的转变，要求学生在获取知识的同时获取熟练的技能，能做到知识的更新，具有口腔及颌面部常见病、多发病的诊治和急、难和重症的初步处理的能力。PBL是一种以学习者为中心的教学方式，在PBL中学习者是问题的解决者和意义的建构者，引导学生自主学习和独立自主的精神。教师在PBL中责任是提供学习材料，引导学生进行学习，监控整个学习过程使计划顺利地进行。
在口腔医学教育中引入PBL教学法势在必行。PBL教学模式为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，鼓励学生的参与意识，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短。同时，学生在讨论前还要查找相关资料做理论支持，这可以可锻炼学生们文献检索、查阅资料、归纳总结等能力，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。将PBL模式引入口腔医学专业实习是教学上一种新的探索，对实践教学有积极的促进作用。
参考文献
周忠信，陈庆，林艺雄，赵善超，周杰.PBL教学模式的研究进展和现实意义.医学与哲学，2007，28（8）：72-74.
王婷，于淼，刘琳琳，李天娇.PBL教学实施方式的探讨.中国高等医科教育，2007（12）：1-2.
急诊医学是一门新兴的跨学科专业。从学科范畴看,它跨越了内、外、妇、儿等其他22门专业学科;从内容来看,包含院前急救、院内急诊诊治、加强监护病房等需要严格组织和管理的内容。具有独特性、组织性、实践性和时间性的特点。目前,急诊医学教学模式沿用了内外科教学中所广泛采用的专科疾病讲述的模式,内容多着重于内、外科学,而忽略了十分重要的联系和发展的思维能力,急救处理、医疗组织和实践操作能力。
我院自2004年成立急诊危重医学教研室以来,随着教学实践的开展,急诊医学与其他专业的较大差异点使得寻求适合急诊医学特点的教学模式成为当务之急。为此,我们不断向国内外先进地区学习PBL和模拟化教学[1]等不同教学方法,探索新的教学模式。PBL即基于问题的学习(Problem-BasedLearning),于1969年由神经病学教授Barrows[2]在加拿大麦克马斯特大学(Mc-MasterUniversity)首创,从80年代以来得到大力发展,目前已成为国际上流行的一种教学模式,该模式强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同,PBL强调了学生的主动学习;将学习与更大的任务或问题挂钩,使学习者投入于问题中;它设计真实性任务,强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中,通过学习者的自主探究和合作来解决问题,从而形成解决问题的技能和自主学习的能力。模拟教学在国外已经普遍开展,在急诊医学[3-4]中运用的广泛性仅次于麻醉学。
2006年昆明医学院成立了临床技能培训中心,建立了急救模拟病房,为模拟化教学模式引入到本科生的教学提供了场地和模拟操作设备条件。同年,笔者尝试将模拟化教学结合PBL运用于教学中。以下浅谈具体过程和结果:
一、具体过程
以心肺复苏为例,教学过程主要包括以下三个部分:
1.课前准备。教师备课,确定各项技能操作步骤要点,将基础操作、病情分析、急诊处置的知识融合,设计情境病例。学生课前预习急救知识和相关理论知识。
2.急救操作模拟考核。教师在模型上演示操作,之后学生分组实践,逐一操作,最后行模拟操作考核,以操作的流畅性和手法标准性来综合评价。
3.情景病例模拟考核。教师提供所设计的情景病例给学生,学生4人一组,分工协作抢救患者,让学生分析判断患者病情,给予相关急救措施,如心肺复苏,球囊面罩加压给氧,气管插管,电除颤等,全程评估分析,并以模拟急救方式进行。最后进行分组讨论总结,对病情评估、诊断、急救措施的准确、及时性等做出综合评价,同时评价学生的跨学科综合思维能力,病情变化的及时处置能力和分工协作能力,综合给出考核结果。
二、结果
至2007年12月,笔者采用该模式教学完成了首批学生的授课,取得较好的教学效果。通过积累的初步经验,结合相关的探索和实践[5-7],近2年笔者继续在各个层次的教学中实践,验证了该教学模式在急诊医学教学中切实可行,并表现独特优势,可以更好地实现急诊教学目的。
三、讨论
急诊医学这一学科中,学生需要全面接触大量常见病,培养对疾病的诊断和鉴别诊断能力,掌握处理原则,熟悉基本的急危重症的急救操作和一些基本急救仪器设备的使用,从而全面提高学生的临床综合能力。而传统简单重复、照本宣科的教学方式是无法培养出具备这些特点的临床医师的。PBL为基础的模拟化教学方法,以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为导向的启发式教育,以培养学生的能力为教学目标。上述特点恰好契合了急诊教学的目的。同时,急诊医学有大量的专科知识在内、外科教学中已经有讲述,使学生有了大部分的理论基础,更易于操作。
PBL为基础的模拟化教学模式与传统模式相比,有以下几大优点:
第一,培养联系的思维方法。作为急诊医师,这一点在准确、全面地给出诊断和治疗上尤为重要;同时,可以使学生建立起发展的观点来看待患者,对急诊、危重患者的病情变化作出及时的判断和处理。
【关键词】危重型哮喘 机械通气 镇静肌松剂
中图分类号：R562.25文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-108-02
支气管哮喘(简称哮喘)是一种呼吸系统常见病，多发病，近年来发病率呈逐渐上升趋势[1]。哮喘严重危害人们的身心健康，减弱劳动能力，降低生活质量，且难以得到根治，易反复发作。危重型哮喘是导致哮喘患者死亡的主要原因，因此，及时有效的治疗，才能挽救病人的生命，减少并发症的发生。但危重型哮喘采用常规治疗通常不能控制哮喘的发作，多伴有呼吸衰竭，严重者在发作后3小时内，甚至数分钟内迅速进展到呼吸停止。我们于2006年1月至2010年12月对36例危重型哮喘患者在常规治疗的基础上采用机械通气联合镇静剂及肌松剂治疗取得了明显效果。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 病例纳入标准 根据全球哮喘防治创议（GINA）及我国的支气管哮喘防治指南诊断明确的患者，既往有哮喘发作病史。此次急性发作达到危重型哮喘的诊断标准：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊、昏迷，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或无，脉率变慢或不规则，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、SaO2≤90%、PH降低，并排除心源性哮喘及其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 1.1.2 一般资料 按以上纳入标准收集自2006年1月至2010年12月收住我院重症医学科的危重型哮喘患者36例，年龄19-63岁，平均年龄35.6岁，其中男性21例，女性15例。合并肺心病者7例，肺部感染11例，自发性气胸2例，肺不张1例。全部病例经积极规范治疗6-12小时后哮喘无缓解，转入重症监护病房治疗。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗 全部患者转入重症监护病房后，立即开通静脉输液通路，急查血气分析，吸氧，静脉给予足量的糖皮质激素（甲基泼尼松龙或地塞米松注射液），茶碱类药物，β2受体激动剂，吸入抗胆碱能药物等解痉平喘治疗，以及抗感染，祛痰，对症、支持治疗，纠正酸碱水盐电解质紊乱，针对并发症的治疗等措施。
1.2.2 机械通气联合镇静剂及肌松剂治疗：在常规治疗的同时，立即经口气管插管机械通气治疗。呼吸机模式：SIMV+压力支持，PS：12-18cmH2O，VT：6-8mL/kg，f：15-20次/分，吸呼比：1：2-3，PEEP：3-5cmH2O，FiO2：40-100%，保持平台压低于30cmH2O，根据血气分析结果和SaO2改善情况逐渐降低吸入氧浓度至40-50%。机械通气开始时即应用镇静剂和肌松剂，持续静脉微量泵入丙泊酚1-3mg/kg/h，使Ramsay镇静评分3-4分，每1-2h静脉注射维库溴铵0.01-0.02mg/kg，以达到理想的通气效果。
1.2.3 监测 持续心电监测及脉搏血氧饱和度监测，观察机械通气治疗前、治疗后2小时、8小时及24小时的动脉血气分析变化。同时观察患者一般情况及症状、体征的变化。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，所有数据以±S表示。采用自身对照配对t检验进行统计学分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
采用上述方法治疗8小时内32例患者哮喘症状完全缓解，占88.9%，4例患者哮喘症状部分缓解，占11.1%。治疗后动脉血气分析结果及脉搏血氧饱和度明显改善（P＜0.001）（见表1）。全部病例在24小时内哮喘症状完全缓解，并停用肌松剂，3天内停用呼吸机及拔除气管插管，无气压伤及呼吸机相关性肺炎的发生。
表1 机械通气治疗前、治疗后2小时、8小时及24小时动脉
血气分析结果及脉搏血氧饱和度变化比较（x±S）
注：治疗后与治疗前比较：P＜0.001。
3 讨论
哮喘的发病机制非常复杂，迄今仍未完全明了，目前公认的是气道炎症学说，即哮喘是一种由多种炎性细胞及炎症介质参与的气道慢性炎症性疾病[2]。气道炎症是导致哮喘症状的主要原因。慢性发炎的气道反应性增高，当气道暴露于各种危险因子时，由于支气管收缩，粘液栓形成和气道炎症，引起气道阻塞和气流受限，导致哮喘急性发作。
2006年版的《全球哮喘防治创议》将哮喘急性发作分为轻、中、重及危重。研究显示哮喘的急性重度发作可以分为速发型哮喘和缓发型哮喘，速发型哮喘一般指在发作前患者病情处于稳定状态，在短时间内气道阻塞突然加重导致哮喘急性重度发作，甚至出现呼吸衰竭或死亡[3]。James等[4]推测危重型哮喘可能是刺激因子引起的气道平滑肌收缩导致气道狭窄伴气道壁的中性粒细胞嗜酸粒细胞比率升高，气道内粘液栓增多等有关，与气道重塑无明显关系。危重型哮喘发作治疗不及时可导致患者死亡，朱蕾等[5]对20例哮喘死亡患者进行回顾性分析显示，90%的患者死于转运途中和急诊室，认为猝死和抢救不及时是哮喘急性发作的主要死因。
危重型哮喘常规方法治疗通常不能缓解，多数患者需机械通气治疗。机械通气可明显提高呼吸功能，降低氧耗量，迅速纠正低氧血症和高碳酸血症。危重型哮喘发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗，以对抗内源性PEEP，扩张支气管，防止小气道塌陷，进而排出二氧化碳，增加肺氧合，改善V/Q比值失调及气体分布不均，提高PaO2，改善组织缺氧与临床症状[6]。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可用控制性低通气和允许性高碳酸血症通气策略以控制平台压低于30cmH2O，减少呼吸机相关肺损伤。随着支气管痉挛的改善，维持同样的气道压力水平下，潮气量增大，通气量逐渐增加，PaCO2逐渐下降，高碳酸血症在气道阻塞缓解和分泌物稀释排出后纠正。
哮喘发作时由于气道痉挛，加上气道粘液栓堵塞，导致气道阻力显著增加，机械通气可能导致气道压力，肺内压，胸内压增高，会有气胸的危险。联合应用肌松剂后肌肉松弛，缓解气道平滑肌痉挛，合用镇静剂使病人安静，能与呼吸机较好同步，降低气道峰压、平台压，减少气压伤的发生。支气管痉挛完全缓解，气道阻力降低，PaCO2恢复正常后停用肌松剂和镇静剂，当患者自主呼吸功能完全恢复，肺部感染基本控制后考虑撤机拔管。
因此，提高对危重型哮喘的认识，及时有效的治疗，对改善危重型哮喘患者的预后，从而降低哮喘的病死率有重要意义。
参考文献
[1] 陈灏珠，主编.实用内科学.上海；人民卫生出版社，2005,1556-1563.
[2] 中华医学会呼吸病学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华内科杂志，2003,42:817-822.
[3] 尹，何永福，刘福军，等.速发型和缓发型支气管哮喘重度和危重度发作临床分析.中国呼吸与危重监护杂志，2007,4:253-255.
[4] James AL,Elliot JG,Abramson MJ,et al.Time to death,airway wall inflammation and remodeling in fatal asthma.Eur Respir J,2005,26:429-434.
【关键词】 急诊内科:昏迷患者;诊治
作者单位:472000河南省三门峡市中心医院急诊科
在急诊工作中,昏迷是临床常见急症之一,有相当多的患者由于家属提供病史不清,给医生的诊断、抢救带来了一定的困难。往往涉及多专业多学科知识, 对昏迷患者早期诊断处理水映一个医院急诊科的水平。本科自2008年1月至2009年1月收治85例昏迷患者,现将救治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2008年1月至2009年12月收治85例昏迷患者。昏迷诊断标准根据格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcoma scale,GCS) 昏迷评分为3~8分确诊为昏迷患者。均按患者家属或目击者提供的病史、临床症状和体征。采取初步分类诊断、抢救并结合急诊辅助检查结果进行确诊。85例昏迷患者中,男52例,女33例,其中“120”出诊接回病例53例;本组患者年龄22~40岁者32例,该年龄段昏迷原因多系中毒。60~80岁者53例,该年龄段大多数是因基础疾病所致昏迷。此两个年龄段患者明显高于其他年龄段。排除疾病:精神抑郁状态或癔病性假性昏迷;晕厥:仅有知暂意识丧失,突然发作,在短时间内迅速恢复,少有后遗症。
1.2 诊断方法 详细询问送诊人员昏迷患者病史及诱发因素;迅速判断患者是否昏迷,确定昏迷状态;在短时间内给予吸氧、开放静脉通道及监测生命体征;详细系统体格检查,根据临床症状及体征、进行必要的实验室检查如血糖、血常规、尿常规、肾功电解质,心肌酶、心电图、X线、CT等检查,进一步明确诊断。所有检查均与抢救措施同步进行,并力求在最短时间内完成,为患者抢救赢得时间。
1.3 昏迷的早期处理 尽可能地在短时间内进行病因诊断给予吸氧、补液、扩容、保持呼吸道通畅,依据患者病史及临床分类实施抢救,对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻,应用特效解毒剂;急性脑血管患者应在脑CT、MRI检查的同时,立即进行脱水治疗降低脑内压并应用保护脑细胞药物;糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水;肺性脑病予以抗感染、肺脑合剂、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。低血糖昏迷予静脉注射50%葡萄糖注射液20~40 ml;心源性昏迷患者急查心电图,对于Ⅲ度房室传导阻滞安装临时起搏器,恶性心律失常者在药物复律的同时,必要时给予同步直流电复律;在昏迷患者的基础治疗中,笔者常使用纳洛酮,常用量0.4~0.8 mg静脉滴注,5~10 min可重复使用,直至预期效果。所有患者都予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅,有呼吸衰竭者予气管插管机械通气,出现呼吸心跳停止予心肺复苏术,同时给予对症治疗等综合抢救,抢救成功后,待生命体征平稳后转入ICU或各专科病室进一步治疗。
2 结果
本组85例昏迷患者经抢救治疗,75例抢救成功,成功率为86%。死亡病例共10例,其中院前死亡6例。
3 讨论
3.1 昏迷的诊断 昏迷在急诊科较常见,昏迷是功能的严重障碍,主要是大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态引起意识完全丧失的最终表现。国内文献报告昏迷患者占内科急诊危重症观察抢救中的15%。引起昏迷的病因众多,脑部的原发性病变或颅外的疾病直接或间接导致大脑半球或脑干网状结构的功能损害或破坏;或全身其他系统病变继发代谢、中毒因素而致的神经递质异常,神经细胞功能抑制等原因均可导致昏迷。对昏迷患者必须迅速正确做出诊断,分秒必争的抢救和处理。由于引起昏迷的病因不同,须通过详细询问病史,了解昏迷发生的经过,进行全面体检和必要的实验室检查,才能得出正确的诊断。
3.2 昏迷的处理原则 加强对昏迷患者的认识,抓住疾病的本质,处理关键问题。急诊医生在接诊昏迷患者时,既要考虑常见病也要考虑少见病。在取得全面病史、正确诊断前就应迅速完成对患者的早期处理,以防止有害因素继续危及生命。急诊中首先须通过询问病史、行CT和实验室等检查确定昏迷是结构性脑部病变还是弥漫性脑病。因为结构性脑部病变,要掌握好适应证,如脑出血,基底节区、脑叶出血>30 ml,丘脑、小脑出血>10 ml,可通过外科干预得到抢救,意识障碍逐渐加重者,可手术治疗。弥漫性脑病患者内科治疗应强调如下几点:中毒患者要彻底洗胃,包括心肺复苏后或者需要机械通气辅助或控制呼吸的患者,尽快彻底洗胃;保持呼吸道通畅,必要时气管切开、气管插管并行机械辅助呼吸;密切观察生命体征,运用监护仪监测,定期测定血糖、肝、肾功能和电解质,并随时调整治疗;预防治疗感染;保持水、电解质平衡,确保能量供应。
3.3 死亡原因 病变本身抑制呼吸中枢或呼吸道分泌物增多、不易排出,产生呼吸道梗阻而造成中枢或周围性呼吸衰竭;患者抵抗力差,引起继发性感染;不能进食导致水电解质紊乱、能量代谢障碍;下丘脑功能障碍产生消化道出血。
4 小结
综上所述,无论何种病因引起的昏迷,常提示后果严重,临床医师须加强对昏迷的认识与处理,只有予上述的最早处理,病情稳定后才能转专科病房进一步治疗。总之,迅速诊断,及时有效的处理,才能明显降低病死率,提高抢救成功率。
参 考 文 献
[1] 蔡春.Glasgow昏迷计分与智残评分在脑复苏监测中的联合应用.中国康复医学杂志,1997,12(2):81-82
关键词： 中医儿科学/发展趋势; 推拿手法; 绿色消费; 绿色医疗; 儿童
小儿推拿是一种非常古老的疾病治疗方法，可以说与人类的文明史共存，在人类抗击病魔中发挥了不可磨灭的作用。然而，到近代由于西医的传入与发展，特别在儿科领域，抗生素等药物的出现与应用，使人们看到许多急症和感染性疾病能得到有效医治和及时控制，于是对包括推拿在内的中医治疗有所忽视。然而，随着时间的推移，诸如西药的毒副反应、大量耐药菌的出现和非器质性病变的发病率不断升高等，西医的某些不足之处日渐显现，从而使人们对这两种医学体系有了审慎的思辨，在重新认识西医的同时，也重新发现了中医的闪光点。
由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。近年来，人们开始倡导整体治疗观念，提倡自然疗法和绿色医疗，推拿作为自然疗法的一个主要组成部分，自然受到越来越多的关注。
1 绿色消费理念促进小儿推拿的发展
人类与自然的关系，从根本上讲，就是人类消费行为、消费方式与对自然的开发、利用、破坏的关系。如何将资源保护和发展。结合起来，既要使目前一代人得到最大的、持久的利益，又要保护其潜力，以满足后代的需要，这种可持续发展的概念是一些生态学家在1980年提出的。1992年的联合国环境与发展大会上，把环境问题和发展问题结合起来，将“可持续发展”作为人类生存和发展新模式，很快取得全人类的共识，并成为人类对未来发展道路的明确选择，于是出现了一种以简朴、方便和健康为目标的生活方式，也就是以“绿色消费”为主要特征的新的生活方式。
绿色消费是人们在对生存环境的担忧、对人们行为反思的基础上提出的，而绿色医疗消费是人们随着生活水平的提高、健康概念的更新和对抗生素的担忧，逐步形成的一种新型医疗消费[1]。由于绿色消费才开始兴起，其本身尚未呈现出稳定的特点，特别是绿色医疗消费对许多人来说依然是非常陌生，再加上绿色医疗中主要是针对慢性疾病、亚健康患者，对急症、重症存在一定缺陷，致使许多人在生病时首先选择静脉用药。但从青岛市中医医院儿科门诊就诊患者家庭分析，家庭生活水平较高，特别是受过高等教育的人群中，对儿科绿色医疗消费格外关注，他们对抗生素的应用非常慎重，在孩子生病时，首先选择推拿。在医生告之需要抗生素时，也配合推拿而缩短抗生素的应用时间。这说明绿色医疗消费的形成是随着其生活质量与水平的不断提高而逐步形成的，而绿色医疗宣传教育、科普知识推广具有提高人们绿色医疗意识的作用。当然，绿色医疗消费意识的上升不是一种从天而降的偶然现象，也不仅仅靠宣传教育手段就能达到，它本质上是经济发展和生活质量提高的产物。绿色医疗消费是一种有益于人类自身健康发展的新思想，也是21世纪的主要潮流。
2 临床疗效确定了小儿推拿的学术地位
以三字经流派推拿为例，阐明临床疗效对小儿推拿的作用。青岛市中医医院儿科自1955年建科以来，以三字经流派推拿治疗小儿疾病，历经几代人的努力形成了系统的治疗方案。如三字经流派推拿治疗小儿风热感冒，临床取穴：平肝清肺10 min，清天河水10 min(热重改用退六腑10 min)，顺运内八卦5 min，治疗3次，有效率96%，治愈率72%;临床观察了60例伤食呕吐患儿，治愈54例，有效4例，无效2例，治愈率为90%，有效率为96.7%。总之，对小儿常见病、多发病采用推拿的方法，取得了显著的临床疗效，赢得了家长们的信任，其经济效益近5年来，平均每年以33.8%的速度持续增长。对于反复呼吸道感染的儿童，在急性发作期采用药物控制症状，在临床症状消失后，进行保健推拿以提高患儿自身抗病能力，待3～4周后再次进行推拿，以减少感冒次数，从而起到治病及预防保健作用，扩大了临床治疗范围，提升了小儿推拿的学术地位。
3 小儿推拿的发展方向[2]
3.1 继承前辈在小儿推拿领域中的诊治经验，向更高、更新、更广的医疗技能空间发展 所谓更高，就是指小儿推拿在中医理论的指导下,对疾病的原因、病机、辨证施治手法理论等的研究水平将有较大的提高,这是小儿推拿向前发展的根本任务;所谓更新,就是指小儿推拿疗法的适应范围将向新的领域挑战和拓展,象当今较为多见的小儿肥胖症和被世界医学界公认的疑难杂症——小儿脑性瘫痪等将会在未来取得较好的疗效,这是小儿推拿向前发展所追求的新目标;所谓更广,就是指小儿推拿在未来将为世界大多数国家的人们所认识和接受,成为盛况空前的世界性医学,这是小儿推拿学科向前发展的美好前景。
3.2 为小儿保健养身、增强体质提供全新的医学途径，这也是时代赋予小儿推拿的历史新使命 当今,小儿推拿疗法正以它独特的手法、神奇的功力、显著的效果,为儿童保健要从小儿抓起,尽早打好健康基础方面,小儿推拿有着许多潜在的优势。小儿推拿疗法并不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长,而是从总体上对小儿的各种机能状态进行整体性调节,从而起到治病及预防保健作用,消除疾病前的“亚健康”状态,这对增强小儿体质和提高防病能力起着决定作用。
3.3 小儿推拿的发展前景 由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。
小儿推拿迎合了人们的医疗保健需求，作为一种非药物、无痛苦、易接受且有效的自然疗法，以其简、便、验、廉的特点被人们所认可与接受。其操作简单，凡通过系统学习和培训者，基本上都能掌握手法操作，当然要求施术者做到“轻快柔和、平稳着实”并非易事;其施术方便，不论何时何地、条件优劣，都能对求诊儿童施治;其疗效灵验，在诊断正确和手法得当的前提下，通常都会取得较满意的效果;其费用低廉，比起针、药来要相对便宜，既免除患儿的服药困难，惧怕打针之苦，又节省医疗费用，迎合儿童的医疗和保健需求。因此，小儿推拿正以它独特的魅力倍受世人瞩目,也将成为较有潜力的国际医学交流热门学科。
【参考文献】
【关键词】 急性肾衰竭； 连续性血液透析； 间歇性血液透析； 健康状况
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）13-0042-02
急性肾衰竭（Acute renal failure，ARF）指肾小球滤过功能短时间内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合征，主要包括肾前/后性衰竭、肾实质衰竭三大类。其常见病因包括急性肾小球肾炎及小血管炎、肾血管病变、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等，由于致病原因呈多样化促使临床对因治疗难度较大，加上该类病症发病快、进展迅速、病情危重等特点，患者的死亡率较高。临床上在治疗ARF患者时多采用血液透析（Hemodialysis，HD）等肾脏替代疗法以维持体液、电解质、酸碱平衡，有效清除毒素，防止在治疗中引起肾脏进一步损害，从而促进肾功能恢复提升治疗有效率[1]。透析治疗的原理是将体内血液引流至体外，经血滤机的空心纤维通过扩散/对流方式清除体内的代谢毒素及多余液体，再将净化后的血液输入患者体内的方法[2]。本文则主要分析连续性血液透析和间接性血液透析在ARF患者治疗中的应用，现做以下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象均是笔者所在医院自2013年4月-2015年4月收治的ARF患者，病例数共计96例，随机将其分成两组，对照组48例，男26例，女22例，年龄52～74岁，平均（65.3±2.0）岁；观察组48例，男29例，女19例，年龄51～76岁，平均（65.0±2.2）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：经肾功能检测、血常规检查、B超检测确诊为ARF的患者；符合《内科学》第7版中ARF诊断标准的患者[3]；对本研究知情且授权临床研究的患者；排除标准：合并精神障碍患者；伴有先天性心脏病、痴呆症患者等。
1.3 方法
两组患者在入院后依据原发疾病进行对因治疗、抗感染治疗，透析前饮食以低钠盐、优质蛋白为主，密切观察患者的体征、症状变化。对照组则使用间歇性透析治疗，使用由瑞典金宝公司生产的型号为Prismafles M 150Set的血滤机，透析置换成分：Na+ 140 mmol/L、Cl- 102 mmol/L、HCO3- 35 mmol/L、K+ 2.0 mmol/L、Ca2+ 1.5 mmol/L，选择前置换方式，置换流量500 ml/h，血流量180～200 ml/min，透析量为2000～2500 ml/次，透析频率为1次/d，2～3 h/次，3次后频率调整为3次/周，4 h/次，疗程共1周[4]。
观察组使用连续性透析治疗，置换液流速、置换成分、置换方式、血滤机型号均与对照组保持一致，血流量120～180 ml/min，透析量为800～1250 ml，8～12 h/d，7 d后频率调整为2次/d。两组患者均使用低分子肝素进行抗凝治疗，剂量为60～80 U/kg，均透析治疗14 d，疗程共1周，观察治疗效果。
1.4 观察指标
采用脲酶-Berthelot比色法测定治疗前后BUN指标，采用苦味酸速率法测定Scr指标；观察两组患者治疗过程中不良反应情况，做好记录。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用tz验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗前后BUN、Scr变化情况比较
治疗前两组患者BUN、Scr比较差异无统计学意义（P>0.05），行透析治疗后两组患者指标均有所改善，且观察组各项指标优于对照组，组间比较差异有统计学意义（t=7.241、7.676，P
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
连续治疗2周，期间内观察组患者低血压发生次数、心律失常次数均低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
急性肾衰竭是一种以肾脏滤过功能急剧下降的临床综合性疾病，其临床指标为肌酐、尿素及其他代谢废物及体液的储留，重要的临床表现与水钠储留、容量超负荷、高血钾及酸中毒有关。其在临床上发生率高、涉及临床学科广、死亡率高，患者病情往往比较复杂，不同病因患者的表现存在差异，如肾前性衰竭患者会出现电解质紊乱、失血、休克；肾后性衰竭则会出现尿路梗阻（少尿）；肾实质损伤者会出现血压升高、乏力、神志不清、抽搐神志昏迷，常易发展至多器官功能衰竭[5]。
肾脏支持治疗的目的是维持机体内环境稳定，清除毒素、多余水分及炎症介质，并在一定程度上支持其他脏器功能。血液透析治疗原则即通过置换血液来快速排除代谢废物和毒素来维持体内内环境稳定，为患者恢复争取宝贵时间，随着医疗水平的不断发展，血液透析治疗技术和方式不断趋于完善，连续性透析治疗和间歇性透析治疗是应用最为广泛的两种方式。间歇性透析普及较早，该种方式单次置换的血液较多，因此一次性能够清除大量的毒素和水分，以降低患者的死亡率，但其清除毒素、水分速率较快，内环境波动较大，血流动力学缺乏稳定性，所以更容易诱发不良反应现象[6-7]。连续性血液透析治疗吸取了前者不足之处，其置换速率较前者平缓，毒素清除更符合生理特征，对心血管条件要求较小，对血液中的小分子毒素置换的更加彻底，有助于液体、热卡及其他治疗药物的补充，因此治疗的效果更加显著，故适合于重症患者尤其是血流动力学不稳定、高分解代谢状态、需要大量补液及重症感染、合并多脏器损伤的患者。血液透析是一个连续且缓慢的过程，一般每次透析耗时约3～5 h，连续性透析治疗能够确保集体细胞内外渗透压的平衡可减少细胞的凋亡，符合人体生理变化[8]。相较使用间歇性透析治疗的对照组其安全性更高，本次研究中观察组患者治疗中低血压平均发生次数、心律失常发生次数均低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P
血肌酐是人体肌肉所产生的代谢废物，均由肾脏排出体外，因此血肌酐含量能够清晰的反映肾功能的好坏，若血液中肌酐浓度增加则表示肾脏清除毒素的能力下降，因此可以作为测定肾功能的标记物。尿素氮多用于联合检测肾脏疾病中，主要因为其经肾小球过滤后部分被肾小管吸收，同时该指标水平受感染、创伤等外界因素影响较大。本次研究中治疗前两组患者BUN、Scr两项指标比较差异无统计学意义，经不同透析方式治疗后两组患者该两项指标均明显改善，而观察组改善幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，在急性肾衰竭治疗时采用连续性血液透析治疗临床效果更显著，患者肾脏功能恢复更明显、安全性更高，因此值得推广使用。
参考文献
[1]张丽娜.连续性血液透析和间歇性血液透析治疗急性肾衰竭的疗效比较[J].中国卫生标准管理，2016，7（17）：78-79.
[2]董娟，张晓琴.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗急性肾功能衰竭的效果对比[J].临床医学研究与实践，2016，1（2）：36-37.
[3]常敏，王晋宁.连续性肾脏替代疗法与间歇性血液透析治疗重症急性肾功能衰竭的比较分析[J].医药前沿，2016，6（26）：130-132.
[4]陈洪涛.血液透析加灌流治疗蜂蜇伤后急性肾功能衰竭临床效果观察[J].基层医学论坛，2016，20（7）：907-908.
[5]潘滔.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗急性肾功能衰竭的疗效比较[J].医药卫生：文摘版，2016，4（5）：45-46.
[6]祝亮.采用连续性肾脏替代与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰竭的临床效果对比研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（6）：476-478.
[7]宋纲，刘丽娟.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的对照研究[J].四川医学，2013，34（4）：555-556.
外科医生实习工作总结1
在医院里面提前感受见习的氛围，真正到医学领域去实践，找出自己的不足，为以后的学习增添动力！作为一名定向培养的临床专业的医学生，这是我的第一次到医院见习。在经过深思熟虑之后，我选择了与以后工作条件相似的x区第二人民医院，在征得院方的同意后，进行了为期两个星期的见习实践工作。由于仅仅是大一的学生，没有过硬的专业知识，我主要是在一旁观看学习，但短短十四天对我来说，仍然受益匪浅。
首先，我先介绍一下我所见习的单位。x区第二人民医院始建于1952年，是花桥片区内的唯一一所综合性二乙级医院，占地面积约16000平方米，建筑面积约13000平方米。目前医院开设床位120张，全院设科室24个，临床科室1个，医技科室6个，职能科室7个。我所见习的科室是住院外科。我所做的工作，就是观察医护人员的日常工作，以及同医生一起查房，做一些小伤口的消毒、包扎工作，这些看似简单的工作，却处处都蕴藏着学问。
下面我将从制度、技术、思想和个人方面阐述我的心得体会。医院所有的医护人员都要严格遵守各项规章制度。早上8点正式上班前提前15分钟上岗。进行交班：由当晚值班的医生护士汇报当晚住院病人以及当晚入住的病人的情况，交班后各负责人员即随主任或上级医师查房，了解病人情况，聆听病人主诉，对病人进行必要检查。在言语方面，必须亲和友善，不能命令不能冷淡，要与病人及其家属如亲人一般耐心询问。查房完毕，各个医师根据自己病人的当天情况写病历和医治方案。在这期间，我发现医护人员真的很辛苦，每天都要微笑面对每一个病人及家属，给予他们温暖和信心。至于红包送礼的问题，从来没有见到过。这种严谨，这种一切为了病人的心，真的让人感动。
在十多天的观察中，对于医护方面的常识我了解了不少。掌握了常见创伤的消毒、包扎、换药，学会了外科手术常用的持针器、止血钳等的使用，了解了病历的书写以及出院、住院、入院所需办理的手续流程及参加农村合作医疗所需办理的手续与流程。近距离观看了阑尾切除手术，结合书本上学习的关于阑尾的知识，更深刻的了解了阑尾手术的流程和注意事项。
医务工作者承担着的“救死扶伤、解除病痛、防病治病、康复保健”的使命。唐代“医圣”孙思邈在所著《千金方》论大医精诚有这样的论述：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救寒灵之苦。”因此，医生必然要掌握先进医疗技术，同时更要具有爱岗敬业、廉洁奉献、全心全意为人民服务的品格。从这几天的实践观察中，每位医护人员的真诚笑容，对病人和家属的亲切问候，都深深地打动着我。医生治病救人的初衷一直都存在。要做一个好的医生，首先要有好的品德。我一定会牢记于心的。
虽然我不是真正意义上的医生，但是我有着真心求学的态度。在十多天与医院的亲密接触中，我明白了，知识是永远学不完的，实践才是检验真理的唯一标准。而作为见习生，要做到：待人真诚，学会微笑；对工作对学习有热情有信心；善于沟通，对病人要细致耐心，对老师要勤学好问；主动出击，不要等问题出现才想解决方案；踏踏实实，不要骄傲自负，真正在实践中锻炼能力。再过三年我将真正走进医院实习，这次的经历为我以后的学习提供了经验。
以上就是我两周的医院实地学习实践的体会。通过实践，我更加坚定了学医的信念。相信在以后的学习中，我将时刻以高标准要求自己，为圆我的医学之梦而奋斗下去。
外科医生实习工作总结2
普外科实习中，掌握了本科室常见的疾病有胆囊炎、胆囊结石、阑尾炎等疾病。在本科实习中，带教老师还讲了怎么戴手套、穿手术衣，给病人换药时怎么消毒、怎么拿钳子等。于20xx年11月13日随带教老师上台做了第一个手术，在手术中，帮老师拉钩、剪线。这是我实习以来第一次进手术室，对手术室周围的一切都显得那么陌生，脑海中回忆着术前的洗手步骤与无菌操作理念，在老师的指导下总算成功的穿上了无菌手术衣带上了手套，很开心。在这个科我掌握了胆囊炎、胆囊结石、阑尾炎等疾病的临床表现，诊断要点，和简单的用药原则。知道了手术前要做那些准备，手术后要做那些治疗。感受很深。
过的真快，转眼间在新余就呆了一个半月了，由开始到此的不安和忧郁转成了安定和愉悦，在这短短的时间里，我把普外科的一些常见病和多发病都基本掌握了，和老师们的关系处理的相当不错，有很多自己动手的机会，做副刀都十来次了，总体评价新余市人民医院是个很好的实习地方，病人很多，带我的都是主任，并且每半个月还有一次面对实习生的讲课，没来错地方！
在这段时间里，每天坚持7：13起床，70；30到科室里，早上的事务繁忙：要帮老师拿病历夹`换药`贴化验单等等，完事后大部分时间就上十楼的手术室，一天下来最少一个手术，多达四个，从80；30站到下午50；30，平时在学校读书期间的午休都化为泡影，最能抚慰心灵的还是中午手术室那份免费的午餐，一周带我的老师最多就两次上夜班，大多还得我自各主动的去上自习，把白天许多不是很熟悉的部位搞透彻，及其手术的方法和操作技能，活的有点累，但觉的很值，毕竟在这边学外科是好不容易才弄来的。
在新余也疯狂过，我去爬过仰天岗（太阳城）两次，去KTV三次，，川妹火锅五次。新余虽小但好玩的地方不少，仰天岗不是很高可它很陡很刺激，陡的有80度，放松心情是个很不错的地方，况且那里不需要门票，这边的KYV和南昌的多来咪有的一比，比较的便宜；川妹和季季红一样实惠。在新余实习好也要吃好玩好。
外科医生实习工作总结3
实习是每个医学生必要不可缺少的学习阶段。作为一个在临床经验上十分欠缺的初学者，除了自己的带教老师外，病房其他的医师、护士和患者本人都是值得请教的老师。因此，我保持谦虚、认真的学习态度，积极参加病房所有的学习、医疗、讨论等活动，从最基本的查体、病程记录做起，逐步磨砺自己。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。此外，还进行基础护理方面带教，如对病人术前教育、心理护理和生活护理。
首先使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。影响中心静脉测压值的因素：①零点的测定；②卧位腋中线的第四肋，半卧位腋前线的.第四肋；③病人必须在安静下测压；④测压管必须保持通畅，确保导管在腔静脉或右心房；⑤应用呼吸机peep时，必须减去peep值，才是真正的中心静脉压。同一时间由老师和我分别测压，对比我测量的准确性。注意无菌，避免从测压管注入血管活性药物，并确保管道通畅在位。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其临床工作中分析问题、解决问题的能力。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。最后均能通过理论和操作技能考试。
