时间：2023-09-22 09:45:28
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇手套医学外科，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
手术学实验课程是医学生由基础医学向临床医学过渡的桥梁课程，教学内容中有大量的活体动物实验操作项目，实验中学生要接触犬类等具有攻击性的活体动物，而且在实验操作过程中要使用手术刀、剪、缝针等锐利的手术器械，实验中操作稍有不慎，极有可能造成实验人员的受伤[2]。为防止此类伤害的发生，我们采取了以下措施。
1加强课前预警教育
无菌观念培养、无菌技术训练是外科手术学实验课的基本内容。部分学生在开始接触到无菌技术训练时，兴趣不浓，学习积极性不高，教学效果难以保证。为建立并强化医学生的无菌观念，养成无菌操作的良好习惯，每次课前教师都会结合以往临床实际工作中由于违反手术无菌操作技术要求、导致患者或医护人员出现严重后果的相关案例介绍，让学生在手术无菌技术训练前先接受健康防护预警教育[3]，同时在授课过程中反复强调规范化地无菌技术在外科手术过程中的重要性。将预防手术接触感染的健康教育与无菌技术操作训练相结合，可以有效提高学生的学习兴趣，对学生提高防护意识、提升教学效果有十分重要的作用。
2实验开始前动物的麻醉与固定环节
由于外科手术实验使用的动物是家犬，具有极强的攻击性，容易在麻醉过程中被其咬伤、抓伤。因此，实验前动物的麻醉主要由实验技术人员和教师在做好防护的基础上[4]，于实验开始前做好麻醉工作。麻醉过程中，教师和技术人员边操作边讲解操作要领、物的药理与毒理作用、物的给药剂量以及手术操作中的麻醉管理等。在麻醉完毕、完成动物手术部位的皮肤准备后，由学生将动物领至实验室，放置实验手术台上，在教师和技术人员指导下，捆绑、妥帖固定好。
3实验过程中的要求
树立牢固的无菌观念、掌握正确的无菌技术不仅是减少患者术后感染等并发症的重要前提，也是手术人员自我保护、免于被交叉感染的重要保障。在无菌技术训练过程中除了要建立、强化学生的无菌观念、掌握正确的无菌操作技术外，强化学生的自我防护意识、加强教学安全与防护也是教学过程中不容忽视的重要内容[5]。通过临床手术医护人员术中误伤造成交叉感染案例的介绍，让学生明白做好严格细致的术前无菌准备工作，不仅仅是对患者负责，也是对自己和同事负责，提高学生对无菌观念培养和无菌技术操作训练的重视程度。
手术学实验是在活体动物身体上模拟临床外科手术进行操作，实验过程中常常会使用手术刀、剪、缝针等锐利的手术器械。由于实验动物是普通家犬，其身体是否带有何种人畜共患病病原体具有不确定性，因此学生在手术实验时做好细致的术前准备工作如戴好口罩、帽子、穿好无菌手术衣、戴好无菌手套就显得尤为重要。术中手术器械的传递和使用要安全、规范，以免造成误伤。完好的无菌手套是隔离动物与人相互直接接触的重要环节。术前要检查手套有无破损，术中若手套被器械刺破，应及时更换。术中如出现口罩、帽子被动物血液溅污或手术衣被污染浸湿应及时更换，如血液溅至皮肤，应立即用清水洗净并用消毒剂进行消毒处理。如术中出现被误划伤、刺伤情况，应立即脱下手套，挤出污血，用流动清水冲洗伤口，然后用消毒液处理伤口，并及时去校医院就诊处理。
4实验结束后的处理
在手术实验结束后，要仔细观察动物的苏醒情况，在无明显躁动的情况下，松开固定，将动物交给相关人员处理，消除手术结束后动物渐醒时可能出现的安全隐患。
在外科手术学实验教学中加强安全防护教育，不仅对提高教学质量、树立学生的自我防护意识、杜绝教学安全事故的发生有重要作用，同时对高校培养合格的未来医学人才、减少临床医疗伤害的发生也有重要意义。
参考文献：
[1]左艳芳，郭光金，张天飞，等.健康教育在手术学教学中的应用[J].中国健康教育，2002，18（2）：108.
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[3]雷艳，朱志立，余汇洋，等.手术学教学中的安全管理与防护[J].局解手术学杂志，2008，17（5）：348.
医学实验动物外科教学( Surgery teaching of medicine experiment animal) 是医学生从理论到实践的桥梁课程，是外科学中必修的基础学科，是学习外科手术学基本知识、培养学生基本操作技术、无菌观念及正确使用常用手术器械的必经之路。我国目前的外科学教学模式和内容基本上沿用前苏联模式，其局限性表现为不利于理论与实践紧密结合、不利于培养学生的动手能力和创新能力等等［1］。在此背景下，作者结合参与医学实验动物外科教学的亲身体会，针对在教学工作中出现的一些问题，谈谈如下几点看法和建议。
1 重视职业道德修养教育
一名优秀的外科医生不仅要有扎实的知识理论和过硬的手术技术，更应具有高尚的医德，应具备有“四心”，即爱心、耐心、细心和责任心［2］。虽然实验动物外科学是一门以动手实验为主的课程，老师在教学过程中会比较重视手术操作等基本功的训练，但对于学生在职业道德修养等方面的教育同样也不应该忽视。老师在教学中应当以身作则，让学生懂得尊重生命、爱护生命，要求学生从手术前的麻醉、消毒到手术过程中的每一个环节，以及术后观察等，均做到一丝不苟、认真负责、耐心细致，以对待病人的高度责任心和爱心来对待实验动物。同时，老师还可以将在临床工作当中遇到的一些因不注重医德而引发严重后果的事例讲给学生听，使他们能更清楚的认识到提高职业道德修养的重要性。
2 及时更新教学内容
随着社会的进步和科技的发展，加之由于各种新材料的产生、应用以及各项新技术的开展、使用，使得现代医学和传统医学均发生了较大的变化。因此在教学过程中，应当注意“与时俱进”，要敢于“创新”，及时地修正教材当中陈旧的观点和方法，积极编写新版的教材，制作新版的幻灯片或录像，使学生能更好的学习掌握现代医学技术［3］。比如说在教洗手这个内容时，如果老师仍然只是按照老版的教学录像教给学生在临床上已经基本淘汰不用了的“肥皂液刷手法”，却不教会他们如何使用更简便、更有效的“消毒液刷手法”的话，那么将使得教学与临床严重脱节；而学生在学习这些“过时”方法的过程中，也容易失去学习的动力，甚至产生抵触情绪。
3 统一培训带教教师
为了使医学实验动物外科的教学能与临床紧密结合，我们学校外科教研室每年都会从医院抽调一部分临床医生作为带教老师，但这种作法却存在以下几个问题：①带教老师队伍的构成不稳定，每年抽调的人员变动较大，不利于管理；②带教老师是医院的临床医生，他们在平常的临床工作中形成了各自不同的操作手法和习惯动作。不同老师示教的要领和动作不同，会使学生不知所措，无所适从；③临床医生与专职教师在教学方法和能力上的差异。因此，我们应该严把教师关，挑选具有丰富教学经验、主治医师以上职称的临床一线医生来承担教学工作，并在给学生上课之前，先根据教学大纲，认真对带教老师进行岗前培训，统一规范操作手法和步骤，并对带教老师进行考核，考核合格后才能上岗，这样才能在很大程度上弥补各个带教老师之间的差异，保证带教老师教学效果的一致性。
4 注意突出教学重点
医学实验动物外科学的教学内容包括：①了解外科手术相关基本知识、基本操作，如无菌术、术前病人准备、外科器械辨认、打结、切开、缝合等；②各种综合性手术练习，如清创缝合术、阑尾切除术和肠切除吻合术等。虽然每一项内容和练习都是非常的重要，但是在教学过程中老师仍应注意突出无菌观念，严格的无菌观念是成为一名优秀外科医生的必要条件。“授人以鱼不如授之以渔”，教师不能仅仅满足于教会同学各种操作和手术技巧，而应该在教学过程中，至始至终地向学生灌输外科无菌观念，让他们理解这些操作的目的所在，如为什么戴手套时手不能接触手套外面，为什么常规消毒范围是从中央向外周，而会消毒范围则是从外周向中央等等。只有培养了学生严格的无菌观念，才能让他们更好地学习各项无菌技术和手术技巧，为将来成为一名优秀的外科医生打下良好的基础。
参考文献
［1］ 李先强，殷慧芬. 构建新型外科学实验教学体系提高学生基本操作技能［J］.中医教育，2007，26(2):81-82.
[关键词]烧伤；爪形手；指蹼；瘢痕；粘连；整复
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1013-02
目前瘢痕性并指畸形治疗以手术为主，但常因皮片挛缩或切口愈合欠佳导致瘢痕并指畸形复发而影响治疗效果。传统方法是应用弹力手套预防瘢痕性并指畸形复发，但是因为弹力手套结构特点，效果不可靠。我科自2010年11月～2012年11月瘢痕性并指畸形术后应用防瘢痕粘连固定带（国家知识产权局专利号：200820076495）预防瘢痕性并指畸形复发，取得良好的效果。
1 资料和方法
1.1一般资料：经医院伦理委员会同意，并患者本人同意。本组共32个患者（56个部位）烧伤后瘢痕性并指畸形，对患者进行随机分组。32例患者中男27例，女5例；年龄12～49岁，平均（32.6±9.76）岁。对照组15例，治疗组17例。纳入标准：符合瘢痕性并指诊断标准[1]，无严重心肝肾肺疾病的12岁以上健康人，依从性好。排除标准：不符合瘢痕性并指诊断标准或依从性差、随访时间小于3个月。手术时机：瘢痕性并指畸形手术拆线后，对照组常规应用常规手术治疗加弹力手套治疗21个部位，治疗组常规手术治疗+防瘢痕粘连固定带治疗35个瘢痕性并指。
1.2 手术方式：18岁以下患者全麻，成人在臂丛神经阻滞麻醉下，上气囊止血带，具体术式选择以瘢痕粘连程度与周围组织情况而定。
1.2.1对指蹼瘢痕粘连所致的“蹼状”畸形，予以“Z”字皮瓣修复35个瘢痕性并指畸形。对严重挛缩并指畸形患者，在指蹼背侧设计矩形瓣，将皮瓣蒂部部分皮下组织向背侧游离，指蹼面辅助切口在基底形成局部三角形皮瓣，将矩形皮拉向掌面，三角形皮瓣拉向背侧缝合，张力大的创面移植中厚皮片共修复21个瘢痕性并指畸形。
1.2.2手术切口拆线后对照组常规应用弹力手套外用预防复发，治疗组持续应用防瘢痕粘连固定带[2]，均持续3个月。
1.3 统计分析：采用SPSS17.0软件，两组年龄和性别经成组设计t检验和卡方检验比较。两组病情严重程度以瘢痕性并指定义[1]由两个住院医师采用视觉评分法经成组设计t检验比较。采用χ2检验比较两组复发率，P
2 结果
两组年龄和性别经成组设计方差分析比较P>0.05，无统计学差异（参见表1）。两组病情严重程度由两个住院医师采用视觉评分法经成组设计方差分析比较P>0.05无统计学差异（参见表1）。手术切口均Ⅰ期愈合，手指外展30°～45°，手指屈曲功能恢复，随访3个月。对照组7个手指复发（7/21）。治疗组4个复发（4/35）。OR=3.88，应用弹力手套复发的危险性为应用防瘢痕粘连固定带的3.88倍。采用χ2检验比较两组复发率P
3 讨论
瘢痕性并指治疗以手术为主，尽管已有多种术式[1-3]，但传统弹力手套治疗效果不可靠，常因皮片挛缩或成活欠佳导致患者瘢痕粘连复发需要再次手术治疗。
并指畸形术后复发主要原因是皮片挛缩或者切口瘢痕增生所致[4-5]。防治复发传统方法是切口完全愈合后常规应用弹力手套防治，因为手套结构特点导致弹力手套难以保证指蹼间持续压力导致瘢痕性并指复发，并且不能进行动态调整以适应不同指蹼的解剖特点。防瘢痕粘连固定带针对性的解决了这个问题（参见图1）。它包括三部分：腕带，弹性带和高分子塑形板。腕带两端有搭扣，可方便的套在腕部，可通过搭扣调节装松紧度。弹性带可通过弹性带两端的搭扣方便在挂结在高分子塑形板上。该装置佩带方便，佩带过程中透气行好，与皮肤之间可保持持续的适宜的触接压力，内表面可以联合瘢痕贴，在进行塑形和弹压的同时进行抗瘢痕。因为弹性带松紧性可通过控制两端搭扣的位置进行调节，所以可进行动态调整保持适当的压力而避免疼痛和不适感。通过对32例患者术后观察发现持续应用防瘢痕粘连固定带与对照组比较复发率明显降低，具有统计学显著性差异，OR值提示佩戴防瘢痕粘连固定带复发危险性低于弹力手套。尽管如此，防瘢痕粘连固定带不能应用于手指、手掌和手背瘢痕的预防和治疗，并且存在压力值不明确，压力控制没有量化等问题，需要进一步的临床研究。
[参考文献]
[1]王炜，钱云良.手部瘢痕、瘢痕挛缩.见：王炜 （主编）.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1509-1510.
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医学高职高专外科护理最显著的特点是专科操作多。因此，教学中要求教师必须有目的、有重点和方向的引导学生掌握外科护理的学习内容，扎实外科护理专科技术。笔者对外科护理教学谈点体会。
1 巩固必要的解剖知识
解剖作为医学一门重要的基础课程，多在第1学年已经讲授。而外科护理课程大多设置在第2学年2学期。高职高专护生对已经学过的知识点遗忘率较高，但外科护理的各项操作技术又要求护生具备一定的解剖知识，因此我们在外科护理教学过程中，首先以小讲课的方式，令护生巩固、复习学过的解剖知识，此时以讲为主，其次结合专科护理、手术操作过程为辅，从实践中复习并且学习。例如：切开缝合术操作前，以提问形式教师给予纠正和补充， 巩固腹壁的各层解剖学结构并概述功能，而术中见皮肤、皮下脂肪等结构逐步展现在护生眼前。从而使护生较好地掌握学习要点。通过由理论指导实践的方法，可以让护生在一个更加连贯的学习氛围中，更快掌握学习要点和技术。
2 掌握外科常见病、多发病的专科护理技术
外科护理的临床实习常规被分成门诊实习和病房实习。具体内容上两者侧重点往往不同。比如门诊实习重点应掌握外科常见疾病的诊断以及门诊常规小手术的操作，例如脂肪瘤切除术、拔甲术等。条件允许下，我们先让护生对患者进行评估，并做出护理诊断，同时提出相应护理计划和措施，然后由指导教师指出他们整个护理流程的完成还有哪些不足给与正确的指导和肯定。从而提高护理实践水平[1]。对于病房实习的护生，重点放在住院患者整个疾病围手术期的全面护理过程，包括术前护理及用药，术中配合以及术后完整的护理过程，此外应提高手术室护士操作能力[2]。例如：急性阑尾炎的评估、护理诊断、手术治疗适应症，术后可能出现的并发症及相应护理措施。这样，才能把教材中学到的知识和技能应用到护理工作中。
3 了解外科最新进展和前言护理技术
对于完成2 年校内学习的高职高专护生来讲，在学校所接触到的医院里的外科技术最新进展和护理方面前言内容很少。因此，在临床带教中，我们需耐心了解学生掌握哪些现有知识和技能，再给予延伸和拓展。比如了解学生对于外科术后患者的给药方法和配药过程然后向学生介绍目前前言的中心配药和药师对药物患者的核对以及结直肠癌术后最新造瘘口的护理。对于外科最新进展和护理方面发展的了解可以达到知识的与时俱进，让学生可以更好的适应临床工作并提高科研创新能力。
4 继续加强学生的无菌观念
无菌操作是所有外科护理操作的基础。从换药室的操作、门诊小手术的完成到手术室的手术准备和配合，都必须严格遵守无菌观念。无菌操作技术是预防院内感染的必要措施之一，目前已从单纯的消毒、灭菌扩展到临床护理工作和医院管理的各个方面。即要求全体医护工作人员树立严格的无菌观念，在一切护理工作中执行无菌操作原则。然而对于初学外科护理的护生来讲，由于技能掌握不够扎实和理念认识的不够深入，往往非常容易忽略这一点。比如说：换药时忘戴口罩、夹取无菌用品时破坏无菌、穿戴无菌手套和手术衣时操作不规范等。因此在教学过程中，教师首先要强调无菌操作的重要性，接着注意自身操作的规范性，同时也严格要求护生遵守无菌操作规程，尽可能达到掌握每一步操作规范和流程。实训中，教师首先亲自完成规范的无菌操作，并让护生说出操作关键点并讨论怎样避免错误，接着分组按照正确方法练习，在护生能够独立完成操作后，也要做到“放手不放眼”及时发现并纠正他们操作过程中出现的不规范地方并讲解正确操作原理，真正达到掌握的目的。[3]
5 掌握基本护理技能
护理工作完成的规范和正确性关系到患者康复以及康复时间，甚至还能关系到患者的远期预后。因此护生也应在学习期间掌握基本护理技能。基础护理是掌握外科护理专科技术的基础和保障。静脉穿刺、导尿等基础护理技能，已在以前的课程学习和护理见习中有了解和掌握。实习期间，动手实践将继续作为主要带教内容。而外科护理专科技能，则对护生有更高的要求。比如说：胆管探查术后T 管引流的护理，要求护生每日观察引流物量、颜色、性质，这些属于基础护理内容范畴，要给予学生巩固。对于异常情况能够加以综合分析并做出相应的护理属外科护理专科技术内容，要求学生辨别掌握。例如何时拔除T管、拔管前准备、拔管后注意观察哪些临床反应等，这些都应在临床带教中指导护生重点实践和掌握。护理技能的了解与掌握，是护生能否胜任护理工作的基础和前提。
6 重视高职学生动手能力的培养
在校教学中，虽然实践课程比例逐渐扩大但具体开展情况不一。最新人才培养计划中，加强了高职护生动手能力的培养。此外为了更好的向市场输送护理人才我们必须落实高职护生实用护理技能的掌握。然而，针对目前学情特点以及院校师资、实训基地的建设情况不同，很多护生对于外科护理的基本操作技术很难全部掌握，甚至最简单的外科打结的方法等操作都不规范。因此教学中，应把培养护生动手能力作为教学的重点。从护生接触外科护理开始，我们就加强动手能力培养，甚至从简单的外科打结练起，实验室开放，老师排班指导。打结术和穿戴无菌手套及手术衣将衣服和手套按计划和程序借给学生回寝室练习，加强学生的实践和练习。同时进一步培养学习兴趣，更好地完成实践任务[4]。
通过外科护理的学习，护生能掌握基本的外科护理专科操作技术，掌握外科常见病多发病的整体护理。为达到以上教学目标要求我们能够有针对性地运用多种教学方法，使护生能够完成外科护理的学习任务，成为合格的外科护士。
1以培养高素质医学人才为理念，重视外科实验教学
众所周知，目前我国国内五年制临床医学生毕业后留在三级医院就业的形势严峻，很多学生由于自身条件限制只能留在基层医院工作，而基层医院开展外科手术的条件并不理想。再者，有些医学院校缺乏实验考核制度，或虽对操作技能进行考核，但技能考核成绩并不纳入考核总成绩或占总成绩比例较低。这在一定程度上打击了学生的学习主动性及积极性，使得学生忽视实验教学。根据广东医学院五年制外科学专业课程安排中发现，仅有外科学总论一个学期的实验教学，且学校不断扩招，实验教学面临着学生班级多，人数多，课时少，学生动手机会少，学生难于熟练掌握到各项专业操作技术的严峻考验。但学校以培养高素质医学人才为实验教学理念，从人、财、物等方面加强对实验教学工作的支持，使理论教学与实验教学协调发展。
2根据实际情况自行编制一份适合的外科实验指导
广东医学院东莞校区建校初期外科学只有理论教材，缺乏相适应的实验教材或实验指导。实验教材和实验指导是操作技能的理论依据。缺乏实验教材势必影响了临床教学质量的提高。因此，有必要、有能力参考其它的优秀实验教材并根据学校的实际情况，编制一份适合于本校的外科实验指导。外科实验教材在实验内容的选择及编排上既要考虑将理论和实际相结合，又要能激发学生的学习兴趣。这样才有利于提高学生的实际操作能力，才能体现出它的系统性、先进性和实践性。实验内容遵循由浅到深、由简单到复杂的规律，先安排基本操作，后安排综合动物实验。除了验证性实验外，还应增加设计性实验。每项实验都必须注明实验目的、实验要求、实验步骤、注意事项及实验用物。
3结合现代的临床手术室布局，完善外科实验室建设
目前，有些医学院校的外科实验室没有根据污染区－半污染区－无菌区的流程设计，仅由简单的训练室、洗手室、准备室构成，尚未健全标准的模拟手术室。外科实验室仪器设备不足，缺乏较为直观的多媒体教学实验室；实验教学以口授为主，动手机会匮乏；实验用物缺乏，学生人数过多。有些医学院校为了节省实验教学开支，实验用物经常重复使用；实验训练模型比较陈旧，模型数量不足；这些情况严重限制了实验教学质量的提高。作者所在院校外科学实验室结合外科实验教学的要求，参考现代的临床手术室的布局，是按照污染区－半污染区－无菌区的无菌观念设计的。另外，外科学实验室建有3间多媒体教学实验室，可以为学生提供直观视频。设备处对实验教学比较支持，无论是购买实验耗材还是需要申购训练模型等固定资产的经费都给予大力支持，减少了实验用物重复使用及训练模型陈旧，影响实验教学质量的情况发生。且外科学实验室还充分运用了广东医学院第一临床医学院直属附属医院手术室实时视频监控系统资源，进行现场直播教学。
4优化实验教学内容及改善教学方法
4．1优化实验教学内容
外科实验教学内容长期局限于外科总论的一些最基本的操作，主要包括器械介绍、洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、消毒铺巾、切开缝合、阑尾切除等传统性验证性实验，缺乏设计性实验；且改善实验用物的真实性，例如：使用弹性海绵肠子进行切开缝合教学，由于海绵的表面不够光滑，和人体的肠子相比，真实性不够。学生的学习兴致不高，积极性不强。现在外科学实验室到市场上购买新鲜的猪肠，洗干净后供切开缝合教学，增加了真实性，激发了学生的学习兴趣。近年来，外科学实验教学开设了“肠吻合不同术式的对比”等多个设计性实验，鼓励学生以常见病、多发病为基础来设计实验，学生反映很好，绝大多数学生认为设计性实验比传统实验教学方法好、有创新，并且在很大程度上激发了学生的学习兴趣。这样，不但能提高学生学习的积极性和对动物手术的重视程度，还提高了教师的带教水平和业务能力。随着医学的发展，新技术、新方法不断地应用于临床。这就要求教师不断更新实验内容，将新技术、新方法引入外科实验教学中。作者所在院校目前正在引入腹腔镜微创技术教学及石膏夹板固定在骨科中的应用等技术，让学生与时俱进，与社会同进步。
4．2改善实验教学方法
以前外科实验教学都是采用传统的灌输式教学方法，先由实验技术员提前做好用物准备，然后由实验带教教师进行边示范边讲解，最后由学生分组进行模仿练习。这种方法难以激发学生的学习兴趣，不利于学生主观能动性的发挥。现在在外科实验教学中运用PBL教学模式，形成“简单理论讲述和示范操作﹢综合技能训练﹢问题讨论﹢实验总结分析的学习过程”，激发了学生学习的积极性，增加了师生交流与沟通，拓展了学生临床思维方法和综合解决问题的能力。
5实行实验教学监督及管理制度
目前由于作者所在院校实行第一临床医学院和第二临床医学院分开管理的体制。但第二临床医学院在东莞校区目前尚未建立直属的附属医院。教学人员不足，特别是高职称、高资历的资深教师紧缺，实验教学常由较年轻的临床经验相对不足的医生来承担。且由于学校不断扩招，学生班级增多，学生数量大，分组过大，学生训练机会少。实验教学内容多，但承担实验教学的教师少。有些教师为了降低工作时长，将原本2位教师带教1个班的课程自行调节为1位教师带教。可见，外科实验教学资源有限，师资力量薄弱，学生动手机会少是实验教学中存在的一个比较严重的问题。这些遏制了实验教学质量的提高。为了解决师资问题，学校采取了外聘周围医院的高职称教授授课，必要时还请第一临床医学院给予师资支援。对于学生操作训练时间不够的问题，外科学实验室采取了利用课余时间开放实验室，让学生有目的地进行各种练习，并安排教师在现场进行指导，解决了实验课内操作时间不足的问题，使学生的操作技能得到迅速的提高。近两年，外科实验室还发放外科器械到学生宿舍，让学生在寝室也能自由练习。第二临床医学院每年都组织一次临床技能操作竞赛，并对获胜者给予奖励。从2008级开始每年都会进行一次实习前临床技能考核，考核内容包括洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、消毒铺巾等，考核合格者方可下点实习。技能考核是考查学生实践能力，督促学生加强学习的手段。实践证明，这对提高实验教学质量是非常有效的措施。另外，外科实验室每学期都会发放实验课满意度调查表，了解实验教学中存在的问题，以促进教学质量的提高。第二临床医学院还定时安排教学督导组到教学现场进行检查与指导，以促进教师教学水平的提高。实验教师要严格管理学生的实验过程，狠抓学生的出勤情况，检查并指导学生的实验操作情况。这种严抓外科实验教学各环节的管理方式，有效地保证了实验教学的质量。
6建立外科实验教学体制
外科学是一门以手术作为主要治疗手段的专业性、实践性和应用性很强的医学学科。外科实验教学是医学教学中的一个重要环节，是医学生从医学理论课过渡到临床课的重要阶段，是使医学生将理论知识转化为实践技能的必修课。外科实验课作为外科教学的重要组成部分，其对促进临床外科诊疗技术的发展以及外科专业人才的培养具有十分重要的作用。目前，医学教育的层次和规模日趋庞大，但由于受到许多因素的影响，近年来部分医学生进入临床后动手能力较差，对临床工作的适应性不强，甚至在学校实验教学过程中学到的操作方法和操作步骤与临床脱节，这种情况必然会影响医学生操作技能的有效提高，甚至左右医学生今后的外科生涯。因此，如何解决外科实验教学中存在的问题，提高外科实验教学质量，增强学生实践操作和应用能力，是当前我们面临的重要任务。我院外科教学实验室在积累多年外科教学经验的基础上，结合实际，对外科实验教学中存在的一些问题进行了改进，收到了一定的成效。
1、存在的问题
1、1 教师队伍的问题
目前我院的教师队伍普遍存在知识更新不够，与临床脱节的现象。部分教师因为种种原因，接受再培训、再教育和到临床锻炼的机会较少，导致教学知识更新速度慢，临床实践经验缺乏，不能很好地满足教学要求，影响了教学质量尤其是学生实践操作技能的提高。另外，由于教师毕业于不同的医学院校，职称高低不一，在教学过程中对理论的讲解和实验操作会有所不同，授课水平和实践能力参差不齐，没有统一的标准，这些也是影响实验教学质量提高的因素。
1、2 教学方法问题
相当长的一段时期内我院的教学方法还是采用传统的“灌输式”教育，其主要特点是：重教师讲解，轻学生参与；重理论传授，轻能力培养，导致学生只注重听、看、模仿，在学习过程中很难发挥主观能动性，从而弱化了学生的实践操作能力。
1、3 教学时间问题
医学教学课程内容繁多，时间又紧，我院的大多数教师除了讲授理论外，还要进行实验教学，不少教师往往为了完成理论教学任务而缩减实验课时，使得外科实验课时偏少，学生实践操作训练不够。在实验过程中，因为器材少，学生要轮换操作，在短时间内要完成实验比较困难，从而导致学生到临床实习时出现实际动手能力差的现象。
1、4 教学设备问题
由于受种种因素的影响，之前我院的外科实验室设置不规范、流程不合理，设备不齐全，缺乏手术室的基本元素，更未按外科手术室的标准设计，专业氛围不强烈，造成学生对外科手术室认识不足，缺乏神圣感和庄严感，不利于诊疗规范的遵守和无菌观念的培养。
1、5 学生的问题
教学中，部分学生对外科实验课重视程度不够，认为实践技能学得不好可以在临床实习中弥补，从而在上外科实验课时学习态度不端正，观察操作不仔细，或只看不动手，忽略基本操作技能的训练，或在学习过程中随心所欲，不按标准和要求规范操作，养成了不良习惯，并不易纠正，待到学习结束时，还不懂得最基本的手术器械的正确持握和使用，更不能规范、正确地进行手术切开、分离、止血、打结、缝合等操作，后果非常严重。
2、应对措施
1、1 强化师资队伍建设，提高教师综合业务能力
师资队伍建设是学校的立校之本，是提升学校核心竞争力的重要手段。因此，进一步加强师资队伍建设，培养、造就一支高素质、高层次人才刻不容缓。我院近年来注重教师尤其是青年教师的培养，使青年教师快速成长，提高教师队伍整体素质。为强化教师的临床实践能力，我院积极主动地与省内外各级医院联系，有计划、有步骤、分批分期将教师送到临床轮训，进一步提高教师的综合业务能力。同时，教师工作之余能积极主动地学习国家颁布的最新外科诊疗技术规范，时时关注最前沿的医学科学知识，真正做到与时俱进，开拓创新，在教学过程中不断提高自己的专业素质和能力。在教学中，实行全体带教老师集体备课，统一示教的标准。通过集体备课，使带教老师对教学内容和标准有了统一认识。
2、2 合理安排实验内容，突出实用性的原则
我院针对不同医学类专业的培养目标和学科教学计划，合理安排外科实验课程，突出实用性的原则。教学内容的制定充分考虑了学生知识水平发展的阶段性，科学地安排外科实验课项目顺序，使课题内容、技能操作由简单到复杂、循序渐进地引导学生完成整个外科实验学习，从而提高实验教学效果。我院开展的外科实验教学内容主要包括：无菌技术操作，手术基本技术操作，动物手术基本操作练习，动物手术操作示教，动物手术操作综合练习等。开展的外科实验项目主要有：洗手、穿手术衣、戴无菌手套；消毒、铺巾；手术器械识别，打结练习；切开，缝合；肠吻合术；阑尾切除术等实验项目。在实验教学过程中做到统筹安排，每个实验室安排学生约20人。例如上无菌技术操作课时，将学生分为三个组别，即：穿无菌手术衣、戴无菌手套组和手术区无菌准备组，每小组7人左右；如上手术基本技能操作课时，将学生分为10小组，每小组2人。先进行器械辨认和使用方法训练，后进行缝合练习；上动物手术操作训练课时，将学生分在5个手术台进行，每台约4人。每个手术间安排1名任课教师带教，1名实验员进行实验配合与巡回保障。实验教学中，先通过教师示范、讲授，然后学生边学边练，边练边学。在学生训练时，老师做到放手不放眼，及时纠正学生缺点及错误。
2、3 明确学习目标，培养学生实验兴趣
外科实验课是外科学的基本技能操作课，操作技巧较多，实际练习时需讲究技巧。实验前，为了使学生认识实验课的重要性，我院教师通过自身的言传身教，进一步调动学生参与医学实验课的积极性，使之认识到外科实验课是外科手术操作技能的基础和桥梁，进而树立只有练好基本功，才能为今后进行各种外科手术奠定良好的基础的意识。另外，我院教师在上每一次实验课时，每一项实验内容均做到了规范操作，教学中注重理论联系实际，使学生明白与本次实验有关的理论知识点有哪些，以及实验目的、实验步骤、实验器材和注意事项是什么。以上做法能使学生有的放矢，明确目标，激发兴趣，为更好地掌握实践技能打下坚实基础。
2、4 将实验课纳入考试考核范畴，加强考核评估
考试考核是检验学生掌握知识和技能的重要手段。我院借鉴了国家医师资格考试的做法，在外科学教学中将学生对实践技能的操作规范、熟练程度以及无菌技术的掌握等列入考试考核成绩，与理论考试分值各占一定比例，进行综合评判。而且实验考核未达到一定分值者必须进行补考，否则不能参加理论考试。此举大大提高了学生的学习自觉性，规范了学生的无菌观念，提高了学生实践操作能力和水平。
2、5 加强外科实验室建设，提高外科实验课教学质量
1疼痛科易发生院内感染的因素
1.1化学因素
1.1.1麻醉剂有研究表明,接触麻醉剂的女性医务人员有不良妊娠结局,同时存在肾脏病及维生素B12代谢紊乱情况[1]。
1.1.2戊二醛临床上戊二醛作为高效灭菌剂得到广泛应用,但其具有刺激性和致敏作用,可引起哮喘、接触性皮炎、鼻炎等。
1.1.3臭氧超氧治疗关节疾患日渐增多,而臭氧是一种强氧化剂,对眼睛黏膜和肺组织都具有很强的刺激性,引起肺水肿和哮喘。
1.2物理因素
1.2.1激光由于激光具有单色性好,在眼底的色差小的特点,被广泛应用于临床,但极低的激光能量照射即可引起眼角膜或视网膜的损伤[2]。
1.2.2锐器刺伤属物理性损伤的常见原因。如针灸针及注射针头的不慎刺伤,不仅给医务人员带来身体的伤害,更大危害在于这类损伤常易传播疾病。
1.2.3放射线随着介入手术中C型臂等影像增强器的广泛应用,使医务人员接触X射线可能性大增,可引起自主神经功能紊乱、造血功能低下、晶状体浑浊甚至诱发肿瘤[3]。
1.3生物因素据北京地区部分医务人员感染状况调查,丙型肝炎病毒(HCV)感染率最高[4]。活动性肺结核及未确诊者,其感染可能性最大。
2防护对策
2.1正确的洗手方法接触病人前后洗手是控制医院内感染的重要因素,因操作要求不同采用不同方法。在进行侵入性操作时须行外科洗手法。
2.2防止锐器刺伤感染污染针头和尖锐物必须置固定容器中传递,各项操作严格按操作规程实施,操作者若受到已被污染的针头或锐器损伤,必须立即更换,不能再用于病人。刺伤后立即挤出血液,用酒精复合碘冲洗伤口,肌注高价乙肝免疫球蛋白500单位,并定期进行乙肝血清学检查半年到一年。
2.3各种防护屏障的应用保护性的屏障防御能减少医务人员皮肤、黏膜与潜在性感染性体液的接触。
2.3.1手套接触被体液、血液污染的物品时使用。操作者手上有创口,须先用创可贴保护后使用。戴手套不能代替洗手,治疗不同的病人前必须更换,脱掉手套后应立即洗手,重视皮肤、黏膜的防护。
2.3.2防护服介入治疗时穿着铅衣防护。普通隔离衣一旦被血液或唾液污染应立即更换,换洗应有固定的时间和场所。
2.3.3防护眼镜不同的激光治疗机使用不同的防护眼镜。若眼睛不慎受到照射应立即找眼科医生诊治。
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[关键词]外科学；不同专业；实验教学；改革
针对不同专业学生的特点，通过对各专业的外科学实验教学的改进，以期更进一步提高外科学实验教学效果[1-2]。改进以前单一的教学方法，将临床医学、护理、眼科等专业学生分别使用不同的教学课程设置和实验项目的设定，配合各专业理论教学以达到更好的教学效果[3-4]。一方面实践需要理论指导，另一方面理论又必须在实践中理解巩固和提高；这一理论与实践相结合的过程必须通过试验实习等环节来实现。外科学总论的传统的实验教学法是不论什么专业的学生，都采用相同的教学大纲，无非是包括灭菌法抗菌法进行。外科学是整个医学科学的重要组成部分，是实践性非常强的一门学科，是学生从基础课到临床课并成为临床医生的重要过渡。外科学是联系临床医学和基础医学的重要桥梁课程,是培养医学生实际工作能力的重要环节。学生被动地接受任务，学习没有针对性。近些年,招生规模不断扩大,实验材料价格上涨，学生人数逐年增加等因素,教学经费没有得到相应的增加,又由于不断压缩实验学时,间接减少了学生的操作机会,降低学生的学习兴趣，影响到教学质量。通过该方法的改进，使不同的外科学实验教学得到相同的更加完美效果，师生反映良好，教学质量大幅度地提高。笔者就如何改革外科学总论实验教学进行如下探讨。
1实验项目的设定
在普通实验教学大纲的基础上，针对各个专业的特点、学科发展方向不同而制定相应的合理的实验项目。比如说护理专业的学生，毕业后基本上很少去手术室，在病房工作的比较多，对无菌技术要求偏重，对消毒技术手如术区消毒铺巾，手术过程中的无菌操作原则等要求较轻。就调整内容，着重放在无菌技术方面。而对于临床医学专业的学生则要相反，消毒内容要多点、细点。
2实验课时的设定
再根据不同专业的实验课内容要求的不同，运用灵活多样的教学手段,设置不同的实验课时，比如临床医学同学在练习清创术、静脉切开术、阑尾切除术、剖腹探查术等，每次实验时间较长。而影像专业的学生减少了课时，也减少了实验动物的数量，因为他们进入临床后主要接触的是图像处理方面的问题，对外科学无菌及消毒知识，了解就可以；图像和影像教学最适合于他们的特点。
3教学方法的设定
外科动物实验课学时有限，为了使不同专业学生掌握更多的本学科的实践知识和技能，相应改进和完善教学方法、手段、条件；配合增加了各专业示教录像和多媒体课件等现代化的教学手段,让他们了解外科涉及本专业的相关的内容知识[5-6]。这样一来不同的专业用不同的录像内容，而不是原来单一种类的音像，使学生学习兴趣大幅度提高。
4实物、模型的数量和种类的设定
例如眼科专业学生实验时，在原来的动物狗基础上，采用兔和猪的眼作为模型，为以后他们到临床上的学业同步。给学生提前提供训练条件和动手机会；真实性实验动物能锻炼学生的沉着应变能力，培养良好的职业心理素质。通过这方面努力，能提高学生的学习兴趣，加快理解和掌握他们本专业外科手术基本知识。
5模拟情景的设定
在原有的实验室的基础上，逐步增加各专业综合性实验室布设，使学生熟悉自己的未来手术室的环境布局；进入手术室应遵循的步骤和规章制度，以及以后常用的器械的消毒操作规程管理制度等，消除和减轻学生进入手术室所产生的陌生感及恐惧心理；用最短的时间和最高的效率给学生打下一个良好的外科手术学基础[7-8]。
6重点和难度的设定
实验课课堂教学是外科总论教学的重要组成部分[9-10]。在实际工作中，考虑到学生的知识水平、认知能力和接受能力（如一本和三本同学）的差别，设计不同难度的实验项目，三本学生少用综合性的实验，教师的课件内容在教学的重点和难点上都能够对学生区分要求,耐心指导，反复示教，对提高教学质量能够起到了积极的促进作用[11-12]。综上，经过外科学实验改革后，学生的学习兴趣提高了；通过不同专业老师的共同努力，使学生更快更准确地掌握了各自专业外科手术操作。由于实验环境比较逼真地接近临床，学生经过一年多实验学习，加上进入医院实习后，更快地适应了医院的工作环境，迅速掌握外科手术的操作规程，得到了医院医护人员的一致好评。
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【关键词】门诊手术室；医院感染；管理；预防控制
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0110-02
1 门诊手术室工作特点
1.1手术种类繁多：门诊手术主要包括各种局麻整形美容小手术，如：隆鼻、双眼皮成型术、眼袋成型术等。各种体表肿物切除，包皮环切术、腋臭切除、乳腺肿块切除等。
1.2交叉感染机会大：冯婷认为【2】主要原因是人员走动频繁容易引起尘埃飞扬，导致手术室环境污染，术前检查不足，如乙肝、性病、艾滋病等术前未确诊。消毒措施相对欠缺。容易发生交叉感染或手术污染。
1.3手术安排计划差：手术室病人多，门诊手术室护士工作繁杂，除门诊手术室工作外还负责换药、治疗及诊室管理等工作，护士人手相对不足，但为方便病人，外地病人或一些有特殊需要的病人即到即做无法做到术前计划。
2 门诊手术室感染来源
（1）手术室空气污染：空气中的飞沫，尘埃可能携带病原菌。
（2）工作人员：工作人员的手是外科手术切口感染的主要病原菌来源。
（3）手术物品：误用未消毒或消毒不彻底的器械、敷料造成严重感染，术中一次性无菌物品包装破损、过期未被发现也是感染因素。
（4）手术室无菌技术操作不严
（5）手术后污染物、器械敷料、病人的血、脓、分泌物、冲洗液处理不彻底均会引起手术病人的污染，也会引起医护人员感染。
3 门诊手术室感染易感因素
（1）门诊手术室利用率高、进出手术室人员较多，增加了医院感染的机会（2）部分工作人员对医院感染认识不足、重视不够，出入已消毒和正在消毒的环境中使空气污染（3）无菌意识不强，甚至违反无菌操作原则如：认为手术小、时间短、手套、无菌巾等破损或者污染不及时更换，污染器械切除物在术中随意乱放，忽视洗手等操作环节（4）感染性废物处理不当如被患者血液、体液等污染的污物与生活垃圾混放均可引起医源性感染。
4 加强质量管理
4.1建立健全各种规章制度 制定一系列相关的消毒隔离，无菌操作，一次性物品管理，清洁卫生，值班及参观等制度，使门诊手术室预防感染管理工作做到有章可循，强调医院感染管理的重要性。
4.2.提高感染控制意识 医务人员面对许许多多的无菌物品，经常是一个人完成无菌操作，需要工作人员树立正确的无菌观点，具有严格的无菌操作意识，针对工作人员情况定期组织学习班，学习医院感染的控制，各种监测制度以及监测手段，提高相关人员的认识和感染控制的依从性，自觉执行规范的技术操作。
4.3.成立科室感染管理小组 负责手术室的微生物监测、消毒隔离制度的落实以及感染管理督促工作。发现问题及时进行原因分析，制定整改措施，并进行效果评价。
5 落实控制医院感染的措施
5.1手术室人员管理 指定经过相关培训的护士管理门诊手术室，主要责任门诊手术室内的手术器械、医疗用品和室内基础设施的保管、安全并定期清查。手术时劝阻家属不进入手术室，控制与手术无关的人员进出。手术结束后负责清点器械并及时清理。
5.2手术室环境管理 （1）手术室温度控制在20-22℃、湿度在50%-60%，严格空气消毒（2）功能布局合理，实行洁污分开，严格区分限制区、半限制区、非限制区（3）拖把、抹布清洁工具专室专用，每周大扫除一次。
5.3手术物品器械的管理 手术器械和物品必须一用一灭菌。无菌物品与非无菌物品分类放置，无菌物品按消毒先后顺序排列。手术室尽可能采用一次性使用物品，可以有效的控制医源性感染，【3】
5.4医护人员手的控制 医院感染可以通过医务人员的手直接和间接传播，这一途径比空气传播更具危险性，因为医务人员通过手传播的医源性感染约占30%【4】，而彻底洗手可使医院感染下降50%【5】。应做好手的保护和检测洗手效果，定期监测保证工作人员手指带菌数不超过5cuf/m3，术中发现手套破损立即更换。
5.5严格执行无菌操作 无菌物品使用时严格检查无菌物品的包装、有效期是否符合要求，无菌包应保持完整干燥，取出的包掉落在地或误放不洁处，均视为污染不可作为无菌物品使用。戴上无菌手套后不能触碰未灭菌物品，不能戴着污染手套取胶布或到远处走廊污染空气。脱手套时不能强拉手套边缘，手套上的血、脓溅的到处飞，造成严重的空气污染。【6】
5.6手术室医用废弃物的分类及无害化处理 对医疗垃圾的收集存放处理进行严格的管理，医疗废物分类放置在垃圾桶和锐器盒内，生活垃圾放在黑色塑料袋内，医用垃圾放入黄色塑料袋。利器盒入口高度离地面80-90cm，全院垃圾集中后由物业公司专人回收进行无害化处理。
小结：
随着现代化护理管理模式的转变，护理服务对象日趋扩大，门诊手术室管理内容更加丰富多彩，手术室护理管理工作也逐渐系统化、规范化、全面化。实施严格的消毒隔离制度，预防和控制医院感染是门诊手术室护理质量管理的核心，也是一个复杂的系统管理。每一个环结都应引起高度重视，把每一项措施落到实处，把握每一个环节质量才能提高门诊手术室护理质量，控制医院感染，保障患者安全。
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[关键词] 模拟教学法；西医外科学；外科基本操作技术；中医教育；中医专业
[中图分类号] G642.4；R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）31-0138-04
一直以来，国内各医疗机构多数认为中医专业毕业生外科基本操作技能水平较差，这种观念直接影响中医专业毕业生的就业情况。随着时代的前进和社会的发展，医疗机构对中医院校毕业的学生综合能力要求日渐增高，也对我们中医院校的教学提出更高要求。西医外科学面向的是中医院校中医专业的学生。外科基本操作技能是西医外科学的重要教学内容，也是教学的难点。强化中医专业学生外科技能培训，提高中医专业学生基本临床操作水平已经日益得到各中医院校的重视。新形势下，各级医院要求各级中医师具备较高的理论水平高和较强的实践技能强。为了提高中医院校学生动手能力和临床基本操作水平，北京中医药大学东直门医院西医外科教研室面向2009级中医专业七年制学生，专门开设《外科基本操作技术》课程，采用模拟教学法的方式，学期末对学生进行考核，并进行问卷调查。与未参与《外科基本操作技术》课程、仅在临床实习中接触外科基本操作技术培训的2008级中医专业七年制学生的考核成绩和问卷调查进行比较，评估该教学方法的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
试验组为2009级中医专业七年制学生，共124人（男43人，女81人）。在西医外科学临床见习中开设《外科基本操作技术》课程。共12个学时。对照组为2008级中医专业七年制学生，共118人（男44人，女74人）。采用常规的方式进行临床见习、实习培训。见习期间通过讲授和多媒体教学的方法、实习期间通过带教老师穿插演示的方法学习外科基本操作技术。
两组学生性别分布经χ2检验，结果显示两组性别分布差异不显著（P=0.67>0.05）。试验组学生《西医外科学》期末考试成绩[（83.12±9.76）分]与对照组学生《西医外科学》期末考试成绩[（80.74±11.39）分]无显著性差异，差异无统计学意义（P=0.08>0.05）。具有可比性。
1.2 纳入标准
所有学生完成《西医外科学》大课课程；实验组学生在见习中接受外科基本操作技术课程；对照组学生在见习、实习中接受常规方式的外科基本操作技术培训。
1.3 排除标准
因病假、事假等原因未完成《西医外科学》大课课程；实验组学生未完成《外科基本操作技》课程；对照组学生未完成临床见习、实习；未参加《西医外科学》期末考试；未参加外科基本操作技术能力考核；未填写反馈调查表。
1.4 方法
1.4.1 试验组 在西医外科学临床见习中开设外科基本操作技术课程。共12个学时。根据教学内容印制《外科基本操作技术手册》，详细介绍教学内容。购置手术器械，如针、丝线、持针器、镊子、血管钳、剪刀、注射器、输液器、手术巾、胸腔穿刺针、腹腔穿刺针、腰椎穿刺针、骨髓穿刺针、深静脉穿刺置管器械等。购置教学用具，如猪皮等。将模拟假人安置到位。见习学生分组，每组16人，分次参加外科基本操作技术课程。第1～4学时，以带教的方式，讲授洗手、穿手术衣、戴无菌手套的方法及手术室的管理制度，并让每名学生实践练习。第5～8学时，以带教的方式，用新鲜猪皮为教具，让每名学生亲手进行切开、缝合、打结、剪线等基本操作技术实践。第9～12学时，以带教的方式，用模拟假人为教具，让每名学生亲手进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、深静脉穿刺术等操作。
1.4.2 对照组 采用常规的方式进行临床见习、实习培训。在见习中通过讲授和多媒体教学的方法讲解各类外科基本操作技术的操作步骤；如在实习中遇到相应患者，则由老师现场操作演示，学生参观学习。两组带教老师保持一致，且均有5年以上带教经验。学期末就所有学生的外科基本操作技术能力进行考核，总评分满分为100分[1]。考核标准、考核老师保持一致。其中，考核分3个环节。第1环节为刷手、穿脱手术衣和戴无菌手套，满分30分；第2环节为缝合、打结和剪线，满分30分；第3环节为在胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、深静脉穿刺术中随机抽取1项进行测试并评分，满分40分。学期末请所有学生填写反馈调查表，就课程内容、学习兴趣、教师表现3方面进行评分，每方面满分10分[2]。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行分析。两组学生外科基本操作技术能力考核评分以每10分为一档，统计成绩在各分数档的人数，计数资料比较采用χ2检验；统计两组学生反馈调查表评分，课程内容、学习兴趣和教师表现等计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。检验标准α=0.05。P
2 结果
2.1 两组学生外科基本操作技术能力考核评分比较
在学期结束时对两组学生的外科基本操作技术能力进行考核，以每10分为一档，统计成绩在各分数档的人数，两组比较进行χ2检验。结果显示两组之间差异显著（P
2.2 两组学生反馈调查表评分比较
学期反馈调查表的评分情况比较进行t检验，其中，课程内容和学习兴趣比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3 讨论
西医外科学是中医院校特有的称谓。从总体上来说，中医外科学研究的病种强调“病位在外”，以相对于内科的“病位在内”；而西医外科学研究的病种强调“外科手术”为主要治疗手段，相对于内科以应用药物为主的治疗方法[3]。由于历史的原因，西医外科学被认为是中医院校的辅助课程。
随着时代的前进和社会的发展，学科建设“门户界限”日渐模糊，学科之间逐步走向渗透化、结合化[4]。医学院校主要是培养临床医务工作者。任何一级综合医院都设有内、外、妇、儿等科室。也就是说外科是一个综合医院必不可少的科室。基层医院对全科医师需求量大，在基层医院遇到急腹症、外伤，也需要外科操作紧急处置。同时，很多临床科室的日常诊疗工作中需要西医外科基础理论知识和基本操作技术，如消毒、无菌操作、针灸、腹穿、胸穿等各项穿刺操作等[5]。因而近年来西医外科教学在中医院校愈来愈受到重视。目前，全国各中医院校都在加强西医外科学科建设。外科基本操作技术，如穿手术衣、戴无菌手套、各种穿刺技术等，已成为中医、中西医结合执业医师考试的必考内容[6]。
笔者本人在中医院校的附属医院工作，长年承担着西医外科学讲授大课、临床见习实习带教任务，每年都接触大量的见习实习医生。中医院校的学生学习任务繁重，既要掌握中医各科的基本理论，又要掌握西医各科的内容。目前，中医院校西医外科学课程体系的特点是教学与考核偏重理论，对动手能力的强调有所不足，大量的基本技能训练只能放在临床见习、实习上进行。随着我国《医师法》、《医疗事故处理条例》的出台[7]，患者维权与自我保护意识不断提高，不愿配合临床教学。许多操作练习都因缺乏患者，或因患者不愿配合而难以实现，从而最终不能达到临床考核要求，存在一种高理论、低实践的情况，最终导致临床动手能力偏低。学生在走向临床工作岗位后，存在着动手能力较差、临床操作水平较低的缺点。这方面劣势遭到用人单位的诟病，其结果不仅给学生就业带来不利影响，降低执业医师考试通过率，而且会危及中医事业的发展[8]。
很多中医教育研究者对西医外科学教学的改革提出了自己的体会和建议。南京中医药大学张犁教授等[9]提出，应加强中医院校外科学教师的培训。他指出，在中医院校从事外科学教学的教师多数上毕业于西医院校而非中医院校或师范院校，缺乏系统的教学理论学习和教学技能培训，对教学的基本理论、基本规律和教学技巧等方面理解不深。在教学中难以做到中西医结合教学的融会贯通。多数时候仅能做到照本宣科，难以突出重点，教学效果不佳。因此，应加强对外科学教师的教学能力培训，不但对教学方法和教学手段进行培训，还要让青年教师多向有经验的老教师学习，深入了解中医专业学生的医学基础水平，因材施教，才能取得较好的教学效果。
辽宁中医药大学史宏W教授[10]提出，应加强西医外科学教材的改革。目前，西医外科学的教材多选用王广主编的十二五规划教材《西医外科学》。该教材比起既往版本的《西医外科学》已经有了很大的改进和提高。但是，中医版教材对西医知识的更新速度较慢，有些西医院校教材上已经更新的知识点仍在中医院校教材上。而且，受学时的限制，中医版教材的字数少、内容局限，很难把知识点全面透彻的解释清楚。这些教材的不足，给学生的学习造成很大的困扰。史宏轶教授提出应及时更新教学知识、优化教材内容，必要时教研室可自编教材，从而促进学生对西医外科学的学习。
南京中医药大学黄金龙教授等[11]提出，应努力激发学生学习西医外科学的兴趣。兴趣是最好的老师。大多数西医院校的男生热衷于外科学的学习，而且西医院校的男生无论是外科基本理论还是基本操作技能都相对较好，就业时也有优势。而中医院校的学生，无论是男生还是女生，多数对内科、皮肤科等更感兴趣。即使有少数对外科学感兴趣的学生，也由于就业的影响，放弃对外科的深入学习。长此以往，具有中医知识的外科人才和具有外科基本素质的中医人才都逐渐减少。因此，在外科学的教学中，应多结合临床病例，配合多媒体教学，使学生深切感受到外科学在临床工作中的重要性，提高学生对外科学的重视程度。此外，鼓励学生在课余时间在外科见习、实习，举办一些外科技能操作比赛，从而充分调动学生的学习兴趣和学习积极性。
北京中医药大学倪孝儒教授等[12]提出，应加强中医专业学生外科基本操作技能的训练。无论是面对教学模具、实验动物还是现实中的患者，见习实习医生都该持有严肃的学习态度，严格遵守无菌原则。带教老师既要大胆放手，又要给予严格的、一丝不苟的指导。只有这样才能培养出医德高尚、心理素质过硬、临床基本功扎实的中医师。
长春中医药大学刘宝山教授[13]认为，目前中医院校对西医外科学的教学重视不足，西医外科学无法取得像中医课程一样的地位。西医外科学的课时普遍较少，部分内容与中医外科学重合。西医外科学的教师多数都是临床医生兼职，没有很多精力研究教学。患者自我防护意识过强，学生难以有实践机会。为了克服以上困难，应提高影像教学和多媒体教学的比重，增设模拟培训课程和动物实验课程，提高学生的操作技能。
上海中医药大学秦建民教授[14]指出，在中医院校，西医外科学讲授内容多，学时有限，临床见习实习时间短，临床实践机会偏少，严重影响中医专业学生的学习兴趣和学习效果。解决方案包括提高西医外科学在中医院校的教学定位；改革教学模式，采用场景教学和模拟教学的形式，包括基于问题的教学方法、基于案例的教学方法、基于多媒体的教学方法。根据学生的层次，制定合适的教学内容，紧密围绕教学大纲，有机结合不同教学模式，中西医知识适时交叉，不断总结教学经验，适时调整，才能提高中医专业学生对西医外科学的学习兴趣，培养出适合新形势下合格的中医学人才。
首都医科大学李宇栋老师[15]也结合自身体会，在细节上对中医专业学生外科基本技能培训上提出改良意见。他指出，对中医专业学生外科基本功的训练从培养无菌观念、培养使用常规手术器械的能力、培养结扎、打结和初步止血的能力、培养缝合的能力、培养对引流的认识等5方面着手，这样才能培养出毕业后能直接进入临床一线工作的中医师。
由于历史的原因，我院对西医外科学的教育同样存在各方面的不足。目前对外科基本技能训练的教学多局限于理论讲授和多媒体教学，虽然给了学生直观的认识，但是缺乏实践操作训练，学生很难深刻的理解掌握这些临床基本操作过程。加之教师的水平参差不齐、教材内容陈旧，学生学习兴趣不高，教学效果不理想。因此，如何在中医院校的有限的外科学学时中改进教学方法、提高学生的学习积极性、激发学生对外科学的兴趣，是非常重要的问题。
外科学是一门实践性很强的学科，但在临床工作中，绝大多数患者不愿意由实习医生对自己进行各类有创性的操作，实习医生很少有机会进行实地的操作练习。依靠传统的教学模式，严重限制学生动手能力的培养，导致学生学习兴趣的降低。近10年来，以虚拟现实技术为核心的模拟训练法成为外科教学的热门话题。国内很多医学院校建立了临床技能实训中心。学生可以在实训中心进行训练，在临床实践能力上得到了极好的锻炼。模拟教学的优点在于既能提供一个尽可能真实的环境，根据学生的层次逐步培训必备的临床基本技能，又能避免真实临床环境中对患者进行操作所产生的医学风险和伦理风险[16]。
因此，有必要在西医外科学教学中增加模拟教学的内容，学生可以通过应用各种教具、模拟假人来进行操作实践。我校西医外科学教研室从2015～2016学年临床见习中专设了外科基本操作技术的课程，包括外科切开、止血、缝合的基本操作，换药的基本操作，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺的基本操作等的学习，深受广大学生的欢迎。使学生通过模拟教学的方式I会掌握外科基本操作技术，提高学生的综合素质。
本教研室面向2009级中医专业七年制学生，专门开设《外科基本操作技术》课程，采用模拟教学法的方式，学期末对学生的进行考核，并与未参与《外科基本操作技术》课程、仅在临床实习中接触外科基本操作技术培训的2008级中医专业七年制学生的考核成绩进行比较。结果显示接受过模拟教学培训的学生学习兴趣和对外科基本操作技术掌握能力均显著提高，将有助于学生毕业后得到用人单位的认可和提高执业医师考试通过率，值得推广。
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【关键词】手术室 恶性肿瘤 无瘤操作技术
我们说无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则；对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同样重要。1954年Cole等[1]提出了无瘤操作技术的概念，它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；二是防止癌细胞种植[2]。而肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性：往往手术操作还会使癌细胞医源性扩散率增加。因此，应让手术人员认识到无瘤技术的重要性。有研究已证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期。在当前“以病人为中心”的服务宗旨指导下，如何减少癌细胞医源性扩散，提高患者术后生存率，如何在手术中完善无瘤操作技术，是我们手术室护士及手术人员最重视的事情。
一、手术切口的保护
主要为预防癌细胞种植切口。临床常用方法是：首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器；然后将腹膜保护巾与切口上、下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用[3]。
二、手术体腔探查
医护者探查动作要轻柔，切忌挤压；探查完毕后，更换手套。因对肿瘤的触摸，挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落，发生种植[4]。因此，术中探查时应按照由远及近的顺序，先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。
三、手术器械
（1）术前手术器械的准备术前应根据手术做好充足的手术器械准备。
（2）术中手术器械的使用器械护士应提前15min洗手上台，整理无菌器械台，准备好相关器械，建立相对的“瘤区”；当肿瘤切除后，所有接触过的肿瘤的器械均放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。若手术先行肿块活检再行根治术，应准备两套器械，先用小包器械做活检，再用大包器械行根治术。
（3）术中手术器械清洗液的使用若术中无条件更换手术器械时，为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的肿瘤细胞，应将受肿瘤细胞的手术器械用蒸馏水浸泡5min后再使用。
（4）术后污染手术器械的处理将手术器械浸泡于新鲜配制的强化酸水中30min，以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等，还可防止水污染等作用。
四、肿瘤的切除
（1）电刀的应用手术时应用电刀切割，不仅可减少出血，并且由于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭，减少癌细胞进入脉管的机会，同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能，可以减少癌细胞的种植引起局部复发，术中要准备2把电刀，肿瘤切除后应更换电刀[5]。
（2）肿瘤标本及切口的处理手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后切口周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。
五、冲洗液
切除肿瘤后的冲洗液是防止感染及癌细胞残留的重要措施，起到避免肿瘤细胞种植和播散的作用，术中器械护士应用干净的无菌盆盛装冲洗液冲洗术野，不允许用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液来冲洗术野，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留3-5min，再吸出，反复冲洗2-3次，再吸净，不能用纱垫擦吸，以免癌细胞种植。
六、冲洗液的应用
（1）蒸馏水据报道应用43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3min即可有效使肿瘤细胞破损其主要原理为：蒸馏水是一种不含质和有形成分的低渗性液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞的渗透压为280-310mmol/L，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸馏水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。
（2）碘伏溶液手术中和手术完毕时，可以用稀释10倍的碘附液冲洗创面、盆腔、腹腔和冲拭切口，可以防止感染并避免肿瘤种植。
（3）洗必泰溶液可以迅速吸附细胞质，使细胞胞浆成分外浸，抑制细胞多种酶的活性，因此术中使用洗必泰溶液冲洗手术创面，可以减少肿瘤复发的机会。
（4）抗癌药物溶液根据情况在生理盐水或蒸馏水中放置抗癌药物。常用的药物有5-FU，由于吸腹药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能较长时间浸润在高浓度药物中，从而增强抗癌药物的直接杀伤作用[6]。
七、总结
随着恶性肿瘤的发病率越来越高，并趋于年轻化，为了有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发向远处转移，从而改善患者的预后，提高根治性术后的5年生存率，改善其生存质量，因此，在行肿瘤手术中，手术人员应高度重视无瘤操作技术的重要性，并积极地加强无瘤操作技术的技能，这也是每位手术室护士加强学习的课题。
参考文献
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自2010年4月份至2011年3月份，我院完成了为期一年的部分外科手术切口感染的目标性监测，监测中发现三类手术切口感染在外科手术感染中比率较高，共监测3205例手术，其中感染52例，平均感染率为1.62%，三类手术切口感染率3.23% 。为了预防与控制三类手术切口感染，我们对目标性监测资料进行统计与分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 监测对象2010年4月―2011年3月三类手术患者。
1.2 监测方法
1.2.1 感染管理科对目标监测手术部位感染调查，每位监测对象都填写“外科手术部位感染监测登记表”中手术名称、手术时间、手术分类、是否围手术期用药、ASA评分等相关项目。
1.2.2 感染控制科专职人员到临床科室填写外科手术部位感染监测登记表和收集外科手术部位感染监测登记表调查表，与科室的监控医生和监控护士进行交流，密切观察感染相关因素，督促医生对手术切口分泌物及时送检。
2 结果
2010年4月1日---2011年3月31日，共监测三类手术681人，感染22人，三类手术切口感染率3.23% ;其中2010年4-6月份共监测153人，感染8人；7-9月份监测188人，感染5人，10-12月份监测157人，感染3人，2011年1-3月份监测183人，感染6人。（见图1）
图1各季度三类手术切口感染率
为了查找原因，对相关科室病例及医护人员进行了追踪调查，统计数据见下表（表一）：
表一外科手术部位感染相关因素调查情况
因素 分组 人数 百分率
术前住院时间（天） 1 6 11.3
2 24 45.3
3 11 20.8
4 12 22.6
术时有无其他部位感染 无 22 41.5
偶尔有 28 52.8
经常有 3 5.7
血糖控制（mmol/L） 11.2-14 1 1.9
5.6-11.2 44 83
备皮选择 均备皮 20 37.7
必要时备皮 33 62.3
备皮时间 手术当天 11 20.8
手术前一天 39 73.6
术前即刻 3 5.7
备皮方式 剪毛或脱毛 33 62.3
刀片刮除 20 37.7
患病医务人员管理 偶尔参见 7 13.2
从不参加 46 86.8
手卫生执行率（%） 30 2 3.8
50 3 5.7
70 8 15.1
100 40 75.5
3 原因分析：通过数据收集，发现结果如表一所示；
3.1 术前住院时间长：住院时间超过2天的占45.3%；
3.2 术前备皮时间：73.6%的医生选择在手术前一天备皮；
3.3 备皮方式：37.7%的医生选择用刀片刮除的方式备皮。
3.4 医务人员的管理上：仍有13.2%的医生在患感染疾病时上手术。
图2手术切口相关感染因素鱼骨图分析
4 讨论
4.1感染管理科通过手术部位目标性监测，了解患者手术部位的感染率及危险因素，分不可控因素、可控因素，针对三类手术感染情况调查分析如下：
4.2 不可控因素：1.年龄；2.免疫力系统受损；3.糖尿病；4.非手术区域的感染灶；5.伤口分类；6.营养不良；7.吸烟；8.肥胖；9.术前住院时间过长；10.激素。
4.3可控因素：1.手术时污染的器械、手套等没有及时更换；2.有些为急诊手术，围手术期用药不规范，超过术前1个小时；3.手术时间过长，切口暴露时间过长；4. 切口太小，未能充分暴露手术视野，存在感染隐患处理不及时；5.腹腔污物、脓液清洁不彻底；6.医生的手术熟练技巧问题。
5 改进措施
5.1 及时与医生、手术室沟通，采取了必要措施，针对三类手术部位感染及时采取措施达到控制感染对策。
5.2 对外科医务人员进行《手术切口感染标准操作规程》的培训。
5.3 建议在患者入院前能完善相关检查，尽量缩短术前住院日，不主张剃毛，必须剃毛时，建议使用推剪或脱毛剂备皮；备皮尽量在当天进行；应严格清洁、消毒手术部位的皮肤。加强对感染医务人员上手术的管理等。
5.4 在进行污染或感染手术时，应充分进行感染部位的处理或冲洗，并注意术中污染手套或器械的更换；并对手术视野皮肤、皮下组织进行保护。
5.5 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动，接台手术时一定保持自净时间，术后进行及时的终末处理。
5.6 术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求，冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
5.7医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
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