时间：2023-09-22 09:45:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇慢病居家管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中图分类号】R197 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022
第六次全国人口普查显示，我国60岁及以上人口占全国总人口的13.26%，比2000年人口普查结果上升2.93个百分点，老龄化进程逐步加快。人口的持续老龄化使慢性病的发病率和患病率上升，社会和个人医疗成本增加，患者生活质量下降。针对老年慢性病的严峻现状，我国已将高血压、脑卒中、心脏病、糖尿病确定为慢性病控制重点，期望通过疾病管理和健康管理等干预措施遏制慢性病快速上升的趋势，从而达到减少慢性病死亡和伤残，并降低经济负担的目的。老年慢性病已成为困扰我国以及全球的主要公共卫生问题，其具有病程长、医疗费用高、老年人群行动不便及支付能力较弱等特点，需要长期照料关怀，决定了其防治模式应由以医院为中心向以社区及家庭为中心转变。因此，构建远程居家老年健康管理系统对我国应对老龄化和老年慢性病现状具有重要意义。本文对居家老年健康管理系统的构建进行可行性分析，以期为系统构建指明突破方向，促进养老模式和健康管理理念的变革。
1 居家老年健康管理系统的内涵
Demiris等认为，远程健康管理是利用视频及远程通讯等技术，促进存在地理距离的患者和健康服务提供机构之间的沟通，使即便处于偏远地区或医疗资源未广泛覆盖地区的老年人也能获得健康服务。目前，美、英、日、法等国及我国台湾地区都在积极探索远程健康服务模式，希望能以先进的通讯技术实现远程健康管理，延缓老年人的老化进程，使其可以在家或在社区安享晚年。
笔者认为，完整的居家老年健康管理系统集健康数据采集终端、健康管理系统、医院信息系统和远程医学平台于一体，克服时间和空间的障碍，为患者提供双向、互动的居家健康监测、健康评估、健康干预和健康咨询服务。居家老年健康管理服务可包括以下内容：（1）健康信息采集：通过基于物联网技术的生理参数识别设备和无线射频识别装置，采集和监测生理数据，如血糖、血压、心电图等，并通过网络传输至健康服务提供端。（2）健康评估：健康服务提供端的健康管理师或医务人员对数据进行分析，对潜在的健康危险预先报警，并根据患者健康信息的变化对健康干预方案进行合理、科学的调整。同时，个人健康数据可传输到医院信息系统，实现动态积累和储存，有助于构建电子健康档案数据中心。（3）健康咨询：通过远程健康管理网站和视频、通讯设备，为患者及其家属提供在线咨询、健康教育等服务。（4）紧急医疗救助：对于老年人，紧急救助功能的嵌入也十分重要。发生意外时，患者通过启动求救器发出求助信号，健康服务提供端即可通过安全监控屏幕与其进行交谈，进一步了解求救者情况，从而有针对性地予以通知家属、提供接诊等医疗帮助。
2 构建居家老年健康管理系统的现实意义
2.1 患者层面 《我国城市居家养老服务研究》显示，85%以上的老年人有享受居家养老服务的意愿。现代健康管理模式通过网络、电话、短信、视频等现代化的计算机管理手段，引进客户关系管理模式和知己健康管理等新概念，构建知识管理信息平台和客户服务信息平台。其优点是不受时间和空间的限制，传播速度快，为客户提供个性化服务，满足多样化的人群需求。居家老年健康管理系统突破了单纯以健康体检为中心的传统健康管理模式，符合现代健康管理理念，以先进的通讯手段、物联网技术和健康管理方法为依托，具有实时监测、双向数据传输、在线沟通、便捷有效等优势，可帮助使用者掌握动态、实时的生理参数，更客观地了解自身的健康状况，减少就医成本和医疗资源的盲目占用。因此，对于老年慢性病患者来说，居家健康管理能够降低医疗保健成本，同时可以加深个体对自我健康状况的认识，促进其积极参与自我健康管理和自我照顾。
2.2 医院层面 一方面，居家老年健康管理系统的构建以远程医学平台为基础，可促进医院信息化建设的成果应用于健康管理。远程医学进入家庭是医学信息化的重要目标之一，通过信息高速公路进行家庭远程咨询和保健，将有效地预防疾病和提高医院的管理效率，降低医疗成本，使医疗费用的增长控制在合理的范围之内。另一方面，居家老年健康管理系统可为医护人员提供在线的健康服务平台，提高服务效率，使患者在家也能享受健康管理服务，提高患者忠诚度，有助于树立医院的品牌和形象，拓宽服务市场。
2.3 社会层面 家庭医疗模式的引入既延伸了传统医疗的覆盖能力，又节省了传统医疗方式的时间、空间成本及医疗费用，能够有效地缓解老龄化带给整个社会医疗系统的巨大负担。智能化的家庭健康服务能提高患者的自我健康管理意识，实现医疗卫生服务重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系统能为卫生管理者提供健康数据，有助于建立完备、标准化的居民电子健康档案和区域卫生信息共享平台，使政府突发公共卫生事件监测和应急体系的运转更为高效、准确。
3 构建居家老年健康管理系统的可行性分析
3.1 技术支持 构建居家健康管理系统的基础在于发展一系列微型化、低成本、便携的医疗检测、监护及治疗设备，当前生物医学、无线通讯、网络技术的进展及这些技术之间的集成使其成为可能。目前市场上出现了许多便携式的心电监测仪、脂肪测量仪、电子血压计等生理数据检测产品。尤其值得一提的是，以物联网技术为基础的无线传感器网络在检测人体生理数据、老年人健康状况以及远程医疗等方面可以发挥出色的作用。通过在患者身上安置体温、血压等测量传感器或可穿戴式远程健康监测传感器，医生可以远程了解患者的实时情况。在物联网技术的推动下，以远程医学平台为基础，健康管理模块得以更好地嵌入远程医学和医院信息管理系统，从而促使远程医学走向家庭，实现居家健康管理。
3.2 市场需求 据《我国城市居家养老服务研究》预测，中国城市居家养老、护理服务的潜在市场规模约1300亿，如果其中10%的市场使用物联网进行监测，市场规模约为130亿元，老年健康产业具有极大的发展潜力。目前，虽然已有很多健康网站可提供健康咨询服务，但由于网站内容繁杂，不便于老年人进行操作；同时，由于其缺乏与正规医院的有效联系和丰富医疗资源的支撑，无法为老年患者提供及时有效的健康服务。凭借物联网健康监测设备和健康管理系统，医疗机构经验丰富的专家可获得患者实时的生理参数，为老年人提出相关疾病的健康保健措施和疾病诊治方案，这极大地满足了老年人积极治已病与治未病的需求。从未来发展趋势上看，老年居家健康管理系统是经济效益和社会效益有机统一的产物。
3.3 政策导向 中国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”和“重心下移”的方针战略，前者指的是对疾病发生的危险因素实行有效的控制与管理，从以治疗为中心转向以预防为中心；后者则是指将卫生防病工作的重点放在社区和家庭，这为开展居家健康管理服务指明了政策方向。我国政府十分关注物联网技术在医疗领域的应用，国家物联网“十二五”规划提出“智能医疗”的概念，指出要“以人体生理和医学参数采集及分析为切入点面向家庭开展远程医疗服务”，推动了物联网技术与远程居家健康管理的跨行业结合；“十一五”国家科技支撑计划重点项目“中国人个人健康管理信息系统的构建与应用”则是以学科建设的形式支持健康管理信息系统的研究，旨在围绕健康信息管理、健康状态评估、健康促进等健康管理环节，实现采集、储存、管理、查询、使用个人健康信息，构建居民电子健康档案。
4 小结
我国的居家老年健康管理服务产业面临巨大的市场需求和广阔的发展前景，但与此形成鲜明对比的是，相关的行业体系和学科建设明显滞后，影响了居家健康产业的有序发展。要保证居家老年健康管理系统的建设和推广成效，必须研究老年患者的生活习惯、可负担成本、系统整合和安全问题以及配套的政策措施，为老年人尤其是老年慢性病患者提供舒适、便利的健康服务。随着老龄化进程的加快，整合先进通讯技术和健康管理服务的居家老年健康管理服务将是健康管理发展的必然方向，也必将引发健康行业的革命。
参考文献
1 饶克勤，钱军程，陈红敬，等.我国人口老龄化对卫生系统的挑战及其应对策略[J].中华健康管理学杂志，2012，6（1）：6-R
[关键词] 家庭医生责任制；居家保健服务；社区；慢性病
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-176-03
近年来随着我国人口老龄化的不断发展，慢性疾病发生发展呈现很大变化，慢性病病死率大幅度升高，成为严重威胁人民生命安全的重要公共卫生问题[1]。居家保健服务是近年来我社区努力推展的一项社区卫生服务工作类型，为了更加有效管理社区高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活质量，降低医疗费用，更好的为百姓服务[2]。本研究现将我社区家庭医生责任制中居家保健服务在慢性病防治效果情况进行汇总分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我社区慢性病患者200例资料进行汇总分析，其中男120例，女80例，年龄60～87岁，平均（70.1±8.5）岁，慢性病类型：高血压75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，医疗费用支付方式：公费医疗90例，城镇居民医疗保险90例，离休医保20例。200例慢性病患者根据家庭医生责任制中居家保健服务实施前后进行评分。
1.2 方法
根据签约居民与社区卫生服务中心联系的紧密程度，深圳市宝安区将西乡人民医院社康中心社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤。针对社区60岁以上老年人慢性病患者重点人群，做到全面覆盖，提高健康管理人群的家庭成员及对社区卫生服务相对依从性。
1.3 观察指标
1.3.1 自我效能评分情况 参照一般自我效能感量表（GSES）对两组慢性病患者对于自我认知、治疗环境、病情控制感、自信心评价，按1～4评分，分值越高慢性病患者自我效能感越强。
1.3.2 依从性评价情况 依从性评价主要分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从主要是慢性病患者可以完全遵照医嘱和护理要求，进行治疗；部分依从：慢性病患者基本可以遵照医嘱和护理要求，进行治疗，但是对于医护人员有怨言或者有逆反心理；不依从：上述表述均达不到的慢性病患者。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计数资料采用x2检验进行比较分析，P
2 结果
3 讨论
随着社会发展和人们生活水平的明显提高，慢性疾病发生率明显增高，人们对于医疗服务水平的要求也明显增高[3]。据研究资料显示[4]，2005年世界有近3500万患者死于慢性疾病，占全部死亡人数的60%，可见慢性疾病已经成为致死的重要因素。慢性疾病不仅威胁患者的生命安全，同时还会对患者的生活质量、社会经济造成重大的负担[5]。有效的对慢性疾病患者进行管理和治疗，不仅关系到每一位慢性病患者的生命安全和生活质量，同时也关系到我国医疗卫生服务发展水平的提高和进步[6]。本组研究中社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤：（1）服药指导：慢性病患者往往都需要长期或者终生服药，服药的连续性、规律性对于患者药物治疗的有效性和安全性具有很重要的临床意义。首先是指导慢性病患者根据自己疾病的类型和健康状况，在临床医生指导下，按照医嘱服药[7-8]。提高用药的科学性，社区老人往往迷信广告，迷信贵药、进口药，而自身无法把握药物的配伍禁忌，造成药物滥用，严重者威胁生命安全[9-10]。社区卫生服务人员要耐心的指导社区慢性病患者尽可能遵照医嘱服用药物，如果自身有增加药物的需求，也要在医生的指导下，科学的、酌情的增加[11-12]。卫生服务人员还要耐心的向患者和家属讲解慢性病药物的治疗原理，可能出现的不良反应，通过口头讲授、书面阅读、光盘等媒体传播的形式，向社区慢性病患者讲解用药知识，充分的了解药物应用的方法、剂量，药物有效期和贮存环境，药物的毒副作用等。注意药物要放在儿童触摸不到的位置，过期的药物一定要扔掉，千万不能继续服用[13-14]。指导社区慢性病患者进行定期的肝肾功能检查，从而对药物的服用剂量和方法进行调整。社区卫生服务人员要指导患者进行正确的服药方式，由于慢性病患者的年龄相对较大，视力模糊，要帮助患者在药盒上做好明显的标实，防止患者漏服、误服、服药过量等[15]。保证服药时间，社区人员联合几名慢性病患者，尤其是服药时间和规律相同的患者共同服药，从而提高服药依从性的同时还可以提高患者服药的积极性，互相监督，服药至少需要半杯白开水，服药后保持身体坐位或者站立位置，防止药物性食管炎和呛咳的发生。（2）运动指导：社区老年患者进行适当的运动锻炼也是辅助治疗慢性疾病的有效方法，合理的安排时间，进行大多数慢性疾病患者可以进行的体育锻炼和运动。运动保持轻松、舒缓的方式，运动强度较低，比如慢走、慢跑、太极拳等运动方式，根据老年慢性疾病患者个人爱好选择合适的运动方式，每周3～6次，每次运动时间30min左右，根据患者的自身特点进行运动，持之以恒，循序渐进。社区卫生服务人员要对患者的运动注意事项加强宣讲，患者运动要在餐后30min，对于糖尿病患者不能空腹运动，避免低血糖发生，冠心病患者注意运动幅度不能过大，速度不能过快。一些躯体活动有障碍的慢性病患者要在家属的陪同下进行活动，防止意外发生。卫生服务人员还要注意观察慢性病患者运动过程中表现，如果出现头晕、出冷汗和心跳过快，应立即辅助患者停止运动，如果有必要进行急救处理和送医院就诊。（3）饮食指导：为了更好的帮助慢性病患者保持良好的营养状态和生活质量，社区卫生服务人员要针对性的对患者的饮食进行指导，养成良好的饮食习惯，少食多餐，细嚼慢咽。多食用高能量、高营养、高纤维食物，减少生冷硬、辛辣、刺激性、油腻食物的摄入。在保证健康饮食的同时注意尽可能根据患者的喜好，帮助其制定科学的食谱，每周进行定期的随访，根据患者的不同要求，随时更改食谱。（4）心理疏导：慢性病患者往往有如下心理特点：①焦虑和恐惧：慢性病患者对于治疗过度担心，对于疾病恢复往往有恐惧感，社区卫生服务人员要以热情和蔼的态度面对患者，观察患者的语言和情绪上的变化，细致地了解患者心理变化，鼓励患者消除焦虑和恐惧，缓解压力。尽快的从恐惧的阴影中走出来，主动配合社区卫生服务的治疗和健康宣教，以健康心态面对治疗。②烦躁和悲观：这类慢性病患者情绪上波动较大，容易出现烦躁易怒，悲观厌世，严重者可能出现暴力倾向。社区卫生服务人员要耐心的讲解慢性病患者引起损伤和后果，提高患者对于慢性病患者的重视，帮助慢性病患者适应治疗环境的变化，尽快的进入治疗角色，通过换位思考帮助慢性病患者克服急躁、怨恨的情绪，最大限度提高其治疗依从性。③疑惑和失落：这类慢性病患者因过度对于自己疾病期待较高，慢性疾病的治疗过程较慢，患者治疗效果和预想的不同，对于社区卫生服务和治疗充满了疑虑，担心其治疗预后效果，情绪上出现不同程度的失落感。社区卫生服务人员通过聊天的形式，提高患者对于慢性病理论上的认识，告知其通过治疗可以最大限度的帮助患者恢复健康状态，帮助其建立起面对治疗的自信心，消除其对于治疗的疑虑，提高其对于医疗服务水平的信任感，促进其尽快建立起治疗的信心。④自卑和沮丧：慢性病患者对于病情不了解，感觉慢性病造成的的生活负担和心理负担过度，感觉自身、家庭、社会角色因慢性病发生了不好的变化，情绪上出现自暴自弃的悲观沮丧感，缺乏了生活的信心。社区卫生服务人员全面的掌握患者的病情，加强护患沟通，减少其沉默寡言、情绪抑制的发生，举例周围病友成功的例子，帮助其正确的面对治疗态度，缓解不良情绪对于 病情的影响。告知患者正确的调整心态，对于治疗和预后具有重要的意义。综上所述，家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病患者中应用后可以明显提高患者对于慢性疾病的认知程度，提高患者治疗的依从性。
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1老年高血压患者跌倒的影响因素
1.1生理因素 平衡功能的下降是老年人发生跌倒的主要原因。老年患者静态平衡能力、姿势控制力、动态平衡能力得分集中于1～8分，说明老年患者平衡能力己经开始降低，轻微受损，跌倒风险较大。步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因，有研究表明老年人步态不稳是跌倒的危险因素，步态的步高、步长、连续性、直线性、平稳性等特征与老年人跌倒危险性之间存在密切相关性。老年人为弥补其活动能力的下降，可能会采取更加谨慎地缓慢踱步行走，造成步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度，引发跌倒的危险性增加。另一方面，老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，驱赶摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降，从而导致跌倒危险性增加。鉴于此，建议老年患者开始针对平衡能力做一些专门的练习，如单足站立练习、"不倒翁"练习、沿直线行走、侧身行走等，适当增加一些力量性练习。
1.2病理因素 绝大多数老年患者视力模糊、听力下降，且患有两种或两种以上慢性病，有研究证实，老年人所患慢性病越多，跌倒的风险更大。于普林等对某城市老年人跌倒与慢性病关系的糖尿病、高血压、性低血压、脑梗死、骨关节炎等疾病与老年人的跌倒有关。患有2种及以上慢性病对老年患者跌倒有影响。老年人对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易引起不良反应，用药后可能产生眩晕、低血压等副反应，也是发生跌倒的重要因素。这类药物包括镇静、催眠、抗焦虑、利尿、降压药、血压扩张药、抗心律失常药等。长期服药与老年患者跌倒有关。有研究提出老年人服用抗高血压或镇静类药物其跌倒概率明显高于不服用抗高血压或镇静类药物的老年人。而本研究大多数患者长期服用降压药、防治脑血管药，增加了跌倒的风险。
1.3环境因素 老年高血压居住楼房类型均为条楼，建筑年数虽然绝大多数
2综合护理干预能有效预防老年高血压跌倒的发生
老年人跌倒的发生并不是一种意外，而是存在潜在的危险，是可以预防和控制的。积极开展老年人跌倒的干预，将有助于降低老年人跌倒的发生，减轻老年人跌倒所致的伤害的严重程度。老年人跌倒的预防重在加强一级预防，即控制老年跌倒的危险因素。综合护理干预前老年高血压通过日常生活力所能及的措施预防跌倒的比例较高，而通过预防疾病、合理用药、改造居家环境等措施预防跌倒者较少。综合护理干预后，干预组老年患者在疾病、药物等方面，采取措施预防跌倒的比例显著上升，差异有统计学意义，与夏庆华等的研究结果一致。综合护理干预后干预组老年患者跌倒率下降了16%，与金晓涛等的研究结果一致。研究证明，环境因素对老年人跌倒有影响，且30%的老年人跌倒发生在室内，最常见的环境因素是被物品拌倒，或因室内地板滑而跌倒。对老年人居家环境进行评估，不仅能减少居家环境危险因素，还能提高老年人及其家属对居家环境跌倒危险因素的认识，从而减少跌倒的发生。闰青等在研究居家环境改造干预对老年人跌倒的影响分析中研究，取集体授课和个别教育的方式对168户老年人进行防跌倒安全教育及老年人防跌倒家居环境改造专题讲座，在装修公司技术人员指导下为其家庭制定家居环境改造措施，并跟踪督促，1年后对老年人家居环境改造和跌倒情况进行调查。教育后92%的调查对象都积极参与居家环境改造，跌倒发生率明显低于国内文献报道水平。居家环境护理干预后，干预组老年患者进行了积极的居家环境改造，居家环境跌倒危险因素明显少于干预前，差异有统计学意义，与李志菊等的研究结果一致。说明居家环境护理干预是预防老年高血压跌倒的有效措施，社区医务人员应加强实施[1-3]。
老年高血压居家环境改造项目主要为简单易行、力所能及、无需花费资金的项目；由于老年患者及其家属对居家环境改造的重要性认识不足，经济来源有限，加之不愿给子女添麻烦，故患者居室浴室（或马桶旁）安装安全扶手、去除家中门槛等改造率较低，低于闰青等的研究结果。同时，家具边缘或转角处光滑或无直角突出、楼梯安装固定的双向扶手或安全绳、楼梯或台阶表面有防滑装置等改造属于系统工程，需要花费大量的人力、财力、物力，经访谈发现，很多城市尚未开展适老性旧居改造和新房建设。为适应我国老龄化发展的需要，社会各界应通过适老性旧房改造、新房建设、安全建设、适宜老年人的辅助保护器械的应用和研制、适老性家具改造等措施为老年患者提供安全的居住环境，以减少老年跌倒的发生，从而提高老年患者生活质量。
3建议
跌倒作为重要的公众健康问题，其预防控制工作是一项社会系统工程，政府应成立多部门组成的工作组，制定预防老年人跌倒工作规范，明确各部门职责和任务。各级政府应重视老年人跌倒问题，从财力、物力、人力方面给予老年患者帮助，管理部门应制定支持性政策，加强管理；物业部门应加强物理环境的管理和修缮；公共卫生部门应进行技术指导；卫生服务机构应进行个性化卫生服务；老年患者及其家庭子女应积极参与、密切配合，全面落实所制定的干预措施，为老年患者提供安全生活区域，确保老年患者安全，提高老年患者生活质量。
参考文献：
[1]覃朝晖，于普林，乌正责.老年人跌倒研究的现状及进展[J].中华老年医学杂志，2005，24：711-714.
截至2011年底，拥有北京市海淀区户籍的60周岁以上的老年人口达38.6万人，约占全区户籍人口的17.1%；80周岁及以上老年人口达6.5万人，约占全区老年人口的16.9%。随着养老问题的日益突出。海淀区通过制度创新和手段创新，着力完善社区养老服务体系，逐步形成了社会和家庭合力养老的服务保障模式。目前，海淀区依托高科技技术手段，已在全市率先开展了“智慧居家养老”工作试点。
为全面推进居家养老医疗服务。海淀区民政局、公共委联手，今年将投入300万元，为全区29个街道（乡镇）配备60套老人智能健康管理、指导服务系统，使社区老人不出社区就能进行体检和慢性病监控。该系统主要由三部分组成：第一部分是自助智能体检终端（体检机），它能全面采集心电图、心率、血压、血糖等指标，检测结果将自动通过互联网传输至服务器，从而存入数据中心的健康档案库中。第二部分是个性化居家远程医疗视频咨询、慢性病管理服务设施。它是利用远程视频，使医疗专家和病人通过双向视频进行即时的语音交流，专家可根据社区老人体检的结果和问诊情况，对症给出诊治方案和指导建议。第三部分是居家远程医疗视频健康保健、指导系统。医疗专家通过网络集中给社区老人进行健康讲座，老人还可远程提问，与专家进行互动交流，
今年，海淀区还将利用高科技手段，逐步在100多个社区建设智能化居家养老服务超市。据悉。服务超市将把社区分散的服务资源，例如家政、钟点工、送餐、超市配送、社区医疗等统一整合到一个智能平台上。借助社区服务站的公共服务平台，老人只要刷卡、点击图标就能申请各类服务。针对生活不能自理的老人，社区将配备PAD无线终端，老人在PAD上点击社区服务图标也能获得相应服务。
海淀区在政府主导的基础上，除鼓励社会各类服务组织进入养老服务领域外，还动员各类人群参与社区养老服务。过去评“孝星”，一般当选的都是赡养老人的子女。而在2012年上半年出台的《海淀区高龄老人居家赡养鼓励支持办法》则明确提出，对于95周岁（含）以上的老人在家中养老的，除老人子女外，其照料者，如保姆、家庭服务员等，在同等条件下，可以优先被评为北京市“孝星”。
针对很多老年人行动不方便、需要上门服务的情况，海淀区提出，对于年满90周岁、需要钟点工服务的老人，社区助老服务商每月提供两次上门（各1小时）服务。每次收费标准为20元，政府补贴30%，另外的70%可以用养老服务券支付。老人如果需要护理床、轮椅、扶手、拐杖等用具，可以从社区服务站租借，享受低保老人护理设备租借费用的标准，费用的70%由政府补贴。
另外，对95周岁（含）以上老人的居家养老，海淀区制定了更为优待的具体措施。家中有不能自理或半自理的老人，若需要安装无障碍设施，将获一定经济补贴：享受低保的高龄老人可获免费安装。对于居家养老的老人，政府会聘请专业人员对老人的家庭照护者进行两次免费的一对一个性化培训，有针对性地提高照护者的服务能力。
责编/玉坤
一、**市老年人基本情况
**市目前有60周岁以上的户籍老年人口92万余人，占全市户籍人口总数的17%，其中空巢老年人近24万，失能、半失能老年人有19万多，分别占老年人总数的27%和21%，而且每年还在以4%的增速推进。因此，有效解决老年人看病就医问题不仅仅是医疗问题，也是社会问题。
二、**市“医养结合”养老模式现状
(一)依托社区医疗资源，在社区和居家健康养老。依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务。截至2014年底，全市共115家社区卫生服务机构参与签约服务工作，开展全科医生签约服务的社区卫生服务机构达60%以上，服务签约户数达到79989余户，签约率为15.15%。
(二)养老机构内部举办医疗机构。如云南省社会福利院在福利院举办了云南省社会福利院福利医院，开设床位50张；**市社会福利院也在福利院内举办了**市社会福利院福利医院，开设床位101张。
(三)医疗机构内部提供养老服务。如在东川区第二人民医院原疗养院基础上成立的东川区老年病医院于2014年8月向东川区民政局申办公建民营东川区幸福家园老年公寓，并于2014年11月办理了民办非企业证书。医院在提供医疗服务的基础上，还提供养老、康复、护理、临终关怀及生活照料等服务，切实解决入住老年人及其家属的后顾之忧。
（四）内部没有设置医疗机构的养老机构，通过与医疗机构签订合作协议，医疗机构派出医务人员开展定期巡诊或派驻医务人员为养老机构老年人提供医疗服务。
三、今后工作打算
（一）鼓励老年人在社区和居家健康养老。一是依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，充分发挥其贴近群众，方便群众的作用，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为社区老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务，并鼓励将医疗护理服务延伸至居家养老家庭和发展日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照料服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健康延伸服务。二是在乡镇卫生院专业技术人员指导下，开展乡村医生签约服务，为农村老年人提供基本医疗、上门健康咨询及健康评估和建立健康档案等服务。
（二）大力发展机构健康养老。推进医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗卫生资源进入养老机构，鼓励和支持社会力量重点发展医养结合的护理型养老机构。一是积极落实《**市人民政府关于鼓励社会力量兴办养老服务机构的实施意见》有关养老机构应为入住老人提供医疗服务精神，鼓励社会办养老机构内部设置医疗机构；二是鼓励和支持康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等延续性医疗机构开展养老服务，探索建立一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式。
（三）探索建立医疗机构和养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通医疗机构与养老机构的预约就诊绿色通道，增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。
1主要做法
1.1完善服务体系
2010年以来，海宁市陆续出台了包括养老机构和居家养老服务照料中心建设、人才队伍培养、养老服务补贴等16个养老服务相关政策。2013年，市卫生局、市民政局又联合印发了《海宁市社会养老养医结合实施意见》，成立由市卫生计生行政部门主要负责人为组长的海宁市社会养老医疗结合工作领导小组，明确了养医结合服务工作的目标、措施和要求，确保各项工作落实到位。
1.2合理布局城乡养老和医疗机构
2011年起，海宁市政府通过三年实事工程，投入4亿多，对全市12所公办养老机构进行新建、改（扩）建，新改扩建设施全部达到三星级宾馆以上标准，2014年新增机构养老床位1716张。同时，根据“一社区一场地”的要求，全面推动含文体娱乐、康复保健、日托午休等功能于一体的社区居家养老服务照料中心建设，到2015年底实现了城乡全覆盖。
1.3加强养老机构医疗资源配置
全市共有8家镇（街道）养老服务中心配置了医务室或健康管理室，并由辖区医疗机构派驻10名医务人员，开展入住老年人的医疗和保健服务。其余6家暂无条件设置医务室或健康管理室的养老服务中心，参照社区居家养老服务照料中心做法，实行定期服务，参与服务的医务人员数共计59人；各社区居家养老服务照料中心按照资源共享、就近配置的原则，由相近的社区卫生服务机构提供医疗服务，落实责任医生和护士共计201名。
1.4落实各项老年人健康管理措施
在全市各社区卫生作者单位：314400浙江海宁市疾病预防控制中心卫生监测科通信作者：铁月刚，Email:服务机构推行全科医生签约服务模式，为养老机构和社区养老照料中心签约老年人提供基本公共卫生服务，帮助解决常见健康问题，提供个性化健康管理建议、有针对性的健康干预措施和医疗卫生服务上的便利，协助转诊和预约诊疗等。对于居家养老的老年人，依托社区卫生服务网络和社区家庭医生团队，为其建立健康档案，提供健康管理等各项服务。
1.5提高老年人专业护理队伍素质
在海宁卫校挂牌成立了海宁市养老护理教育培训中心，并在其护理专业中增设养老护理内容，为全市养老服务事业发展培养专业化人才。同时，借助卫校的师资力量开展全市在职养老护理人员职业技能培训，共培训专业护理人员313人，养老护理员职业技能鉴定3188人。同时，市政府出台了《关于提升养老服务队伍素质的实施意见（试行）》，优化护理人员结构比例，解决护理人员待遇低、招聘难的实际问题。
1.6营造村、社区健康支持环境
结合“健康海宁”建设，在全市开展健康示范村（社区）创建活动，共创建海宁市级健康村（社区）150家，覆盖率66.96%。从改善健康环境、开展健康活动、加强健康管理和提升健康指标这几项创建实事做起，建立健康管理室，设置健身步道或健康知识宣传长廊，配备电子身高体重仪和电子血压计，使老年人村（社区）健康支持环境进一步改善。
2取得经验
2.1政府重视是推动
医养结合服务工作的关键政府部门领导高度重视养老服务事业发展，主要领导每年调研养老服务工作，将养老服务工作作为主抓主推的工作之一，全力推进。特别是养老机构建设和管理、医疗资源配置、专业队伍培养等一系列措施，切实为医养结合服务发展提供了政策支撑。2.2整合资源是实施医养结合服务的重要保障市、镇（街道）全力保障养老服务所需资金，在养老服务中心、村（社区）居家养老服务照料中心的建设过程中，按照属地管理原则，积极为养老服务中心配置医务室、为居家养老服务照料中心创造健康管理条件。
2.3结合项目是开展
医养结合服务的主要手段老年人多有慢性病，在实施医养结合服务过程中，不仅要为其提供医疗服务，还要进行健康管理。各社区卫生服务机构通过与养老机构的合作，不仅提升了老年人的健康管理水平，也促进了基本公共卫生服务项目规范实施。
3存在问题与对策建议
3.1进一步加强医疗资源配置
推进责任医生签约服务，使签约老年人享受以健康管理、基本医疗和转诊、健康教育和健康促进为内容的基本服务包；并根据签约老年人的需要和申请，提供家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等个性化服务包；探索将医疗机构部分床位转为康复护理床位，收治需要照护的失能半失能老人，为老年人提供康复护理服务。
3.2进一步加强人才队伍建设
建立多领域的医疗服务和养老服务人才联动机制。加强医疗机构医务人员的老年医学和康复护理知识培训，鼓励各专业医务人员到养老机构开展多点执业。同时，重点培养和引进养老机构内的医生、护士、康复医师、康复治疗师等专业技术人员。
3.3进一步加强宣传教育引导
天津东丽区华明社区卫生服务中心前身是华明卫生院，2007年，随着华明示范镇的建设，华明卫生院与原赤土卫生院合并，同时吸纳了部分程林医院职工，共同组成了华明社区卫生服务中心。2013年，中心以辖区居委会为单位，成立7个全科医师服务团队，承担老年人查体、慢性病随访、健康人建档、签约服务等公共卫生服务工作。全科医师服务团队工作效果明显，成绩突出。2015年，中心在全科医师服务团队的基础上，又筹划成立了规范化家庭责任医师管理团队（也称精品管理团队），以慢性病患者为重点服务对象，深入细致管理。此模式的建立，使中心的社区卫生服务迈上了一个新的台阶。
精品管理团队，将健康管理深入、细化
据中心主任韩琨介绍，之所以成立精品管理团队，是因为社区卫生服务中心的工作面比较宽，尽管医务人员付出了许多的努力，群众的健康状况和健康意识都有所改善，但是对群众的健康管理服务还需进一步深人和细化。基于此，中心决定成立精品管理团队，该团队由中心内科医师组成，团队核心均毕业于全国重点医学院，均具有本科以上学历，具有三级医院学习进修经验，以及良好的诊疗技能，并取得全科医师资格，具有家庭责任医师的服务经验和良好的沟通能力。
“精品管理团队不同于一般的全科医师服务团队，精品管理团队所做的健康管理不再是那种泛泛、表面的管理，而是根据群众所患慢性病种类不同设计好管理方案，以及检查和治疗指导规划。在1年的管理周期中，责任医师每月都要在责任医师门诊对慢性病患者进行面对面的治疗、干预和健康教育，每月都要根据检查规划对慢性病患者进行相关检查并收集数据，随时接受所管理的慢性病患者的健康咨询，鼓励患者首诊找责任医师指导和帮助，同时做好首诊记录和转诊记录。医务人员会将患者所有的体检数据输入中心自行开发的管理系统。这样既能形成动态图表反映患者健康状况的变化，为治疗和干预提供基础资料，又能够为将来的科研分析准备数据。
据了解，精品管理团队自成立以来，全科医师工作积极性明显提高，管理对象的依从性也明显改善，对自身疾病知识的了解更加深入，对并发症的预防更加积极主动。
以精品管理团队为杠杆。提升中心整体服务品质
谈及未来发展，韩琨表示，中心的社区卫生服务工作不能只局限于国家要求的公共卫生服务项目，中心想借助精品管理团队，使辖区百姓增加对中心的信任度和依从性，促进居民首诊在社区，锻炼中心的医疗队伍，为分级诊疗打好网底基础，不断提升精品管理团队成员的讲课水平和科研水平，做到能讲、能指导、能治疗，还能够总结辖区内慢性病疾病谱和慢性病发病特点，做到早干预、早治疗，并进一步实现精品管理团队对于乡村医生的指导、帮扶和业务培训，逐渐形成乡村医生和精品管理团队的融合，在辖区内打造15分钟健康圈。将来，随着精品管理团队的成熟，除了现有的医养结合病房，中心还计划配备一支有力的家庭病床队伍，尤其针对那些行动不便的老年人和空巢老人，使他们的生活床、养老床、病床达到“三床合一”，为他们居家养老解除基本医疗的后顾之忧。
“总的来说，我认为真正做到家庭责任医生规范化管理，将是中心医疗体制改革必做的功课，不仅是居家养老的人群实现医养护一体化所必需，也是实现分级诊疗所必需。我们中心将会按照这样的思路走下去。”韩琨坚定地说。
作为一名长期从事社区卫生服务的管理者，郭琨认为，社区卫生服务就是要做到“实在”二字。辖区百姓的依从性提高离不开服务的“实在”，群众满意度的提升也离不开服务“实在”。
“这就要求中心全员必须沉下心来，认真研究，突破自身发展瓶颈，转变传统的就医理念，要变被动为主动，从以往被动地坐等患者上门到主动上门服务，对管理对象的健康问题主动干预，走出中心特有的健康管理之路，并让社区医务人员在此过程中对工作充满激情和积极性。”韩琨补充说。
老年痴呆症患者居家养护应注意以下几点:
1管理好危险物品,防止意外事故的发生
如电源、煤气、火种、刀具、有毒有害物品都应妥善保管和处理。阳台门及窗户应当加锁,防止患者坠楼;应注意保持地面平整,瓷砖地注意防滑;尽量维持原有的生活习惯和环境。日常生活用品摆放应定点定位,患者的房间及使用物品、储柜等,用明显的标志标明,便于识别和记忆,避免搬迁或改变家具位置,总之环境越简单越易识别,患者感觉越方便;生活基本能够自理的,尽可能让患者自己去做,树立患者的信心,可以多与患者聊自己一生中比较得意的事情,提高患者的兴趣,但时间不宜过长,交谈语速不宜太快,要给患者有较多的反应时间。
2适当运动,规律安排起居,保证充足睡眠
生活要有规律,作息时间的安排与睡眠节律相一致,早睡早起,保持充足的睡眠时间,避免过度疲劳,尽可能保证8小时以上睡眠;每天徒步行走30分钟以上,太阳出来后再外出运动,在树木多、绿化好的地方活动可增加吸入较多的负离子,提高摄氧量有助于刺激脑细胞,防止脑细胞退化,对老年痴呆的防治有理想的效果;经常晒晒太阳,有助于维生素D的吸收,维生素有助于保护大脑的敏锐性。
3合理安排饮食,丰富多样的饮食结构
正常进食者可定时三餐,早晨和下午可各加一小餐,如不能正常进食者须少食多餐如一日五餐等;饮食清淡、易于消化,戒烟禁酒;每天坚持至少饮用4杯水,并可辅以抗氧化剂丰富的绿茶;适当多进食富含优质蛋白质、多种维生素和微量元素的食物,注意饮食低盐低脂,少吃动物脂肪、动物内脏等食品;减少糖类的摄入量可以防止老年痴呆病情加重。
除保障一定的动物蛋白如瘦肉、鱼肉外,多摄入一些植物蛋白。大豆富含卵磷脂,能延缓脑神经变性,增加乙酰胆碱含量,增加大脑细胞的活性,增强记忆。其他如鱼脑、蛋黄、芝麻、山药、蘑菇、花生等都是富含卵磷脂的天然食物,可延缓老年痴呆的脑衰退。适量进食降压、降脂作用的食物,如海带、黑木耳、香菇、芹菜、黄瓜等,有利于保持血管健康;常吃些有健脑益智作用的食品,如核桃、黑芝麻、花生、蜂蜜、蜂王浆等。
维生素对于维持大脑正常功能具有重要的作用,尤其是B族维生素和叶酸,富含维生素B的食物有香菇、大豆、牛奶以及各种发酵的豆制品,富含叶酸的食物有牡蛎、金枪鱼、菜花、菌类等。多吃牛奶、麦芽等食物有助于补充核糖核酸,要少吃或尽可能不吃含铝和铅的食品如油条、皮蛋、粉丝等。
4积极防治各种慢性疾病
一、课程目标
根据《社区护理学》教学大纲的要求以及护理职业生涯发展目标，加上对社区护理职业岗位分析和对学生的了解，本门课程学习后要求学生掌握社区护理的基本概念、理论和工作内容以及社区护理的常用工作方法，能合理利用社区资源，运用护理程序为社区护理对象（包括个体、家庭、整个社区）提供以预防疾病，维持和促进社区健康为主要内容的全方位的连续性护理服务方法，达到促进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦的目的。
二、课程内容、学情分析
1.课程内容。根据教学计划本课程是在学生下临床前半年开设，此时学生已完成了基础医学、护理学相关学科知识以及预防医学、社会医学、老年医学、医学心理学、流行病学、卫生统计学和一些人文社会科学等诸多学科的理论、知识和技能。因此，课程内容共10章仅38学时，按照以家庭、群体及社区为单位的护理对象为主线，分别介绍了社区护理的基本理论知识、方法和技术，以家庭为单位的护理、以群体为中心的护理、以社区为单位的护理，慢性病及传染病的社区管理和居家护理，康复护理，以及社区灾害与急救的内容。由于社区护理涉及内容较多，所以在新学期授课前教师进行集体备课，确定授课方法，高职护理专业学生注重知识的“必需、够用”，所以在课程内容设计方面，坚持以岗位需要、教学需要和社会需要为导向。2.学情分析。学生已具备基本的护理学知识，并且有一定的专业了解，但缺乏社区护理的理念，服务意识薄弱，社区护理的思维模式、团队协作精神、评判性思维能力有待进一步加强。
三、课程教法
根据课程教学内容及教学目标的要求，本课程在教学中综合应用多媒体教学、情景教学、问题讨论式教学、案例引导教学、分组讨论式教学和创新教学模式等方法，使学生成为课堂教学的主体，充分调动了学生的学习积极性，从而培养学生独立思考、判断问题、发现问题和解决问题的能力。1.多媒体教学法。充分采用多媒体的图文声像并茂的特点，展示了目前的社区卫生服务状况，提高了教学效率，特别是在第一章《绪论》中形象、直观、多角度地调动学生的兴趣、注意力和情绪。2.情景教学法。借助我校的护理实训中心，采用角色扮演进行情景教学，由理论课主讲教师布置不同主题，将同学分组，由小组长负责，学生查找资料、编写剧本、编排角色扮演节目、课堂扮演及教师点评的方法，突出高职教学改革的特色，加强实践性教学环节的改革，实现教、学、做一体化教学方法与社区工学结合的创新模式。主要在《社区护理的常用工作方法》和《以群体为中心的护理》章节中开展，该方法为社区护理实践做辅垫，极大地提高了学生合作性学习、自主性学习以及组织管理和沟通交流等综合能力。3.问题讨论式教学法。该方法将传统的灌输性教学改为以学生为主体的启发性教学。在《以家庭为单位的护理》章节中培养学生系统掌握不同人群的护理相关知识，并运用知识分析解决护理对象及家庭的实际问题和《慢性病病人居家护理》两个章节开展了以问题为中心的PBL教学。4.案例引导教学法。在《社区慢性病和传染病病人的社区管理》中采用，社区护理案例引入典型工作任务完成（学习的内容是工作，通过工作实现学习）课堂评价与反馈（知识点融会贯通与技能训练相结合）组织一定学时实习课，对学生进行想象能力、记忆能力、综合分析能力与实际操作能力的培养和训练。5.分组讨论式教学法。在《以社区为单位的护理———社区护理程序》的章节中，通过布置主题项目，由学生通过分组讨论、循证支持、实践应用提高学生的护理组织管理能力，从而达到提高学生综合素质的目的。6.创新教学模式。护理作为一门应用性的学科，是以实践为基础的，为巩固和应用理论知识，在教学时根据相应的内容，鼓励学生以自己的家庭和所在社区为服务对象，完成社区组织活动计划、家庭护理评估、社区环境评估、居家护理措施的制定等课后作业，锻炼学生的知识应用能力和创新性思维能力，使学生真正体会到知识的价值和实践性。
四、课程评价
构建了多元化的课程评价体系，打破一张试卷定乾坤的考核模式，包括了：（1）过程性考核（课堂互动5%、课堂提问5%、习题作业5%、课堂表现5%）；（2）期末笔试成绩考核（40%）：全部以主观简答论述题为主，以培养学生知识运用能力、分析解决问题的能力，反映了学生对社区护理工作理念、方法和内容的掌握程度；（3）综合技能考核（40%）：以学生应用为主，根据自己的家庭和所在社区，完成社区组织活动计划、常见疾病的社区管理和居家护理措施的制定等课后作业。该方式既注重学生平时的知识积累，也凸显了该学科的实用性、实践性原则。
五、课程特色
在教学设计中，我一直突出“教师为主导，学生为主体”的原则，通过采用理论与实践一体化的课堂形式，掌握与社区家庭和人群相互沟通的技巧和团队协作能力，在“生物—心理—社会—生态”医学模式指导下，为护生建立起“环境—人群—健康”的思维模式，通过模拟情景、角色扮演，使教学过程贴近于家庭和社区，为各类人群提供全方位、连续性、以预防为主的健康服务和照顾；评价方式采用了过程性考核、期末笔试成绩和综合技能考核相结合，促进整体职业素质的提升，培养学生的实践能力和创新意识。“说课”是教学研究活动的一种高级形式[3]，是培养学生综合素质的有效途径。通过说课活动，有利于教师对教材教法的研究，有利于提高学科课堂教学质量[4]。将教师的课程研究与改革实践紧密地结合在一起，极大地调动了教师教学研究的积极性和针对性，保证教学目标与岗位需求密切联系。
作者：窦娟花 党莉莉 单位：西安市卫生学校
1现有老年护理模式
目前我国城市老年护理大致有居家护理、社区护理及机构护理3种模式。
1.1居家护理
居家护理主要是在老年人的家里由专业的护理人员、亲人或者志愿者提供专业的护理服务和日常生活照料。居家护理的优点是符合我国老年人传统的生活习惯；缺点是起步晚，发展速度慢，覆盖的人群少，没有形成完整的制度，不符合专业护理人员的护理习惯，居家护理缺少专业能力，医疗服务也无法得到保障。随着中国“4+2+1”家庭的逐渐增加，社会竞争激烈化程度的提高，子女的负担越来越重，独居老人增多，单一的家庭护理无法满足老年护理的需要。
1.2社区护理
社区护理是在居家护理的基础上，以老人所居住的社区为服务实施主体，向老年人提供专业护理和精神文化需要。社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护理的优点是既尊重老年人的传统习惯，又能合理利用各方资源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺点是社区老年护理医疗及护理专业人员缺少、服务素养不高；大部分针对孤寡老人养护，服务辐射面积小；老年护理资金缺乏，缺少老年人需要的场所、环境、设施等硬件条件。
1.3机构护理
机构护理是指由政府和社会力量出资建设的养老院、护理院、敬老院等集中养老机构提供的老年护理服务。机构护理的优点是在硬件设置、人员配套、服务项目等方面有较高的优势。缺点向两极化发展，由政府投资的福利性养老机构往往存在低端化状态，尽管人员和设施较为全面，但多数仅仅处于保障性层面。由各类资本投资的私营机构，大多数处于高端消费层面，人员、环境、设施齐全，但收费较高。而且多数老人受传统观念影响，不愿意居住在护理机构中，机构护理无法满足普遍的老年护理需求。
2现有老年护理模式存在的问题
2.1没有形成整体老年护理体系
居家、社区、机构这3种老年护理模式在现阶段基本处于相对独立状态，尽管目前居家和社区护理有相互补充的发展趋势，但实际上社区的护理补充还是存在服务面狭窄、医疗和护理服务无法与老年人实际状态完全对接的缺点。目前老年护理模式的关键缺陷在于，3种护理模式没有在根本上形成顶层设计、相互补充、资源共享、信息共有的养老体系。最合理的老年护理体系应该是呈金字塔状：底部为接受上门关心照料的大部分老年人，中部为享受日托服务的中等数量老年人，顶部为进入养老机构的少数老年人。
2.2养-护-医缺少有效衔接
养-护-医“三位一体”的老年护理机制没有有效建立，目前的护理模式的重点基本还在“养”的层面。居家护理的老年人缺少专业护理，医疗基本靠自己去医院；社区的护理医疗水平和设施有限，不能满足老人的需要；机构护理中老年医疗护理专业人员不能够满足需求。社区和机构在老年人护理时，不能很好地掌握老年人的患病史，护理没有有效针对性。老年人在家、在社区、在护理机构的医疗和护理没有一个有效的桥梁进行衔接。
2.3受限于行政体制及制度
目前养老和医疗服务分属不同的行政部门管理。对老年人护理服务的形式、模式、制度等都各自为政，没有形成整体的护理体制和制度。在整体老年护理事业上牵扯到诸多相关行政部门，由于各自的职权和利益问题，不能很好地解决老年护理中存在的协调问题，医疗和护理不能有效地衔接到老年护理中去。缺少卫生和医保系统的参与，老年护理事业不能得到深入发展。
二医疗集团老年护理体系
组建医疗集团是新医改中公立医院改革的主要模式之一，医疗集团是将医疗机构进行整合，实施集团化运作。主旨在于优化资源配置，推动区域化医疗服务体系的重构，是新医改的有效载体。目前主要的医疗集团模式是“3+2+1”模式，即三级医院为龙头，纵向联合二级医院和社区卫生服务中心。在集团化运作中，医疗集团推进管理一体化、分级诊疗、双向转诊、资源共享、学科合作、信息联网等。在医疗集团模式下，主要从包括护理服务的提供者、护理服务的层次、护理服务的提供方式、护理服务的接受者和护理服务内容5个方面来构建老年护理体系，从而建立起一个无缝衔接、资源共享、方便快捷的老年护理体系。
1护理服务提供者的多元化
医疗集团的老年护理服务由集团各级、各类医疗机构来完成，包括了公益性的公立医院和民营医院，还有家庭、个人和各类组织。多元化的老年护理服务提供，体现了政府和市场的分工，在保证公平的时候能够体现提供服务的效率。
2护理服务的分层次
医疗集团根据老年护理不同阶段的特点可分为社区、急性、中期、长期和临终5个层级。医疗集团结合老年护理的不同阶段特点，充分发挥各级医疗机构的功能，实现老年护理的分级护理，分工协作。社区卫生服务中心开展慢性病、康复期的老年人护理。社区卫生服务中心的医务人员上门为家里患慢性病和康复期的老人，提供康复护理指导，包括营养指导、健康咨询等和基础护理技术支持，如换药、导尿、测血压、输液等可在家庭实施的护理技术服务。二级医疗机构利用自身特色开展特色老年护理。三级医疗机构负责老年人的急诊急救、老年综合征、多脏器功能损害，急性期护理，以及心血管、神经系统、内分泌等慢性病的治疗效果的评价与指导。民营医疗机构开展个性化老年护理，根据不同需求层次的老年人的需求开展个性化的服务。
3护理服务内容的多样化
医疗集团的老年护理不仅是针对有生理问题的老年人护理，还开展健康教育与咨询、心理疏导等预防和指导性护理。老年人可以根据自身的实际需要和条件，选择不同的护理服务内容和护理方式。
4护理服务提供方式的可选择性
老年护理不一定在医疗机构内，也可以在家和在社区进行，还可以通过网络和电话进行咨询。医疗集团的居家护理主要是通过“3+X”健康团队来完成，实现网格化管理。机构护理主要是老年人在护理机构、养老院和医院的老年科来完成。
5护理服务接收者全覆盖
医疗机构的老年护理基本上实现了集团内的全覆盖，在集团内只要是有护理需要的老年人，都能够享受到自己所需要的老年护理服务。对行动不便又不愿意离开家的由志愿者团队来护理，对想要个性化老年护理的，有老年护理院来满足需要。
三完善医疗集团老年护理体系的建议
1健全老年护理机制
各级政府部门要将构建老年护理服务体系作为应对人口老龄化的重要举措，建立长效的老年护理服务机制。首先，要完善老年护理法律法规，老年护理服务的健康运行需要相关的制度和法律法规的支持，要在《老年人权益保障法》的基础上，尽快出台与老年护理有关的法律法规，确保老年护理有序开展。其次，要增加老年护理的财政预算，建立起老年护理的整体预算制度，包括基础设施建设投资、机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等。第三，要坚持老年护理公益性的发展方向，由政府主导、社会各方参与，大力开展老年护理服务项目。
2建立老年护理资源整合体系
以科学配置、合理共享、有效流动的原则对现有的老年护理体系进行资源整合。针对不同区域的卫生服务中心现状，在集团内进行资源合理配置。第一，统筹医疗设施资源的配置及共享，在医疗集团化运作下，在集团区域内实现医疗设施资源的合理配置与共享，过剩设备资源实现平行或下行释放。第二，人力资源共享，针对社区卫生服务中心医疗护理人员专业化程度参差不齐的状况，三级医院及二级医院对社区卫生服务提供人力资源共享。将医疗专家及护理人员进社区制度化。推行社区卫生服务中心专家坐诊；推进健康服务进家庭，让医生护士参与到社区服务团队中；推进集团内会诊制度，建立会诊中心。这些措施极大地推动了社区医疗卫生服务水平的提高，使社区老年护理服务向优质化发展。第三，实行分级服务、双向流动，根据老年人护理及医疗需求的不同程度，在医疗集团内实行分级服务。三级医院、二级医院及社区提供阶梯化服务，同时针对老年人不同阶段的身体状况，实现向下及向上的服务转移，保证老年人能得到最适合的医疗护理服务。
3扩充专业人力资源队伍
推动我国养老事业的发展，弥补我国老年护理人才的缺口，必须重视当前养老机构从业人才队伍的挖掘和培养。培养一批专业的老年护理服务队伍。由医疗集团选派老年病医护专业人员对社区卫生服务中心人员进行相关培训。除了专业培训外，强化继续教育，促使从业人员更具专业化。同时，加大向社会进行老年护理人员招聘力度，按集团内人事聘任办法给予相应编制及待遇，充实到老年护理工作中去。
4构建老年护理信息化体系
【关键词】 老年人； 慢性病； 护理进展
我国是世界上老年人口最多的国家之一，且是在“未富先老”的情况下进入老龄化社会的。老年人作为一个弱势群体，加上生理功能的老化，易患各种慢性疾病，在人口老龄化突飞猛进和医疗体制改革的今天，医疗卫生界对老年人的身心健康更加关注，老年医学和老年疾病流行病学调查越来越显示出其重要性与迫切性。如何加强老年慢性病患者的护理，提高老年慢性病患者的生活质量，是迫切需要解决的问题。本文从老年慢性病的特点、我国老年慢性病的现状调查及护理等等方面进行综述如下。
1 老年慢性病的特点
1.1 起病隐匿，发展缓慢，症状体征不典型 伴随年龄的增长，机体的各组织器官逐渐衰退，其敏感性及反应性也下降，这也是导致老年人慢性病起病隐匿，发展缓慢，症状不典型的主要原因。当疾病发生时，患者并无任何不适，可以像正常人一样生活和工作。并且老年慢性病中很多疾病是一个漫长的过程，甚至疾病发展到严重程度仍无明显不适症状，或临床表现不典型，极容易造成漏诊和误诊［1］。
1.2 多种疾病同时存在、病情复杂 由于老年患者全身各系统的功能都有不同程度的老化，防御和代谢功能普遍降低，各系统之间相互影响而导致多种疾病同时或先后发生。约有70%的老年人同时患有两种或两种以上疾病，而且各种症状的出现及损伤的累积效应也随着年龄的增大而逐渐增加，因而病情错综复杂。
1.3 病情发展变化迅速，容易出现危象 由于老年人组织器官储备能力和代偿能力差。免疫器官老化，致免疫功能降低，应激能力减退，一旦发病，病情迅速恶化，治疗困难。老年人急性病或慢性病发作时，容易出现器官或系统的功能衰竭，病情危险。如老年重症肺炎，很快相继发生呼衰、心衰、脑病、M0SF而死亡。老年慢性病存在多个心脑血管意外的危险因素，故猝死发生率高。
1.4 病程长、康复慢、并发症多 由于老年患者免疫力低下，抗病能力和修复能力减弱，导致病程长、康复慢，容易出现多种并发症。如电解质和酸碱平衡紊乱、感染、血栓形成和栓塞、多器官功能障碍综合征等，患者可在短时间内同时或相继出现呼吸、循环、大脑、肾的衰竭和DIC。
2 老年慢性病的现状分析
2.1 患病率高 从文献分析，不同地区、不同性别，老年人慢性病的患病率不同，总体波动在50%～90%之间。2001年，苏维等［2］研究描述了成都市老年人慢性病患病情况，对不同年龄、性别、文化及经济水平的患病率分布特征进行了分析，发现肌肉骨骼系统疾病患病率高达72.4%；黄茂盛等［3］调查提示上海60岁以上的城乡老年人慢性病总患病率为60.8%，其中男性为59.4%，女性为61.9%，城市老年人慢性病患病率为66.5%，而农村为53.9%；同年，吕探云等［4］也对上海社区老年人慢性病研究发现其患病率为77.4%；2003年通辽市社区老年人的慢性病患病率为52.58%［5］；福州市老年人的慢性病总患病率为89.41%［6］；刘雪荣［7］对河北省燕郊社区7171名老年人的现状调查表明，老年人慢性病总患病率为92.1%；2005年，孙纪新等［8］对河北省农村老年人常见的6种慢性代谢性疾病患病情况进行调查显示，老年人慢性代谢性疾病总患病率按患家属数计为85.5%；施学忠等［9］对河南省中老年人慢性病的调查显示，中老年人慢性病的患病率为62.7%；1185例老年人中598人患有慢性病，慢性病患病率50.5%［10］。由此可见，21世纪以来，老年慢性病的患病率一直持续在50%以上，老年人慢性病的预防与护理是迫在眉睫。
2.2 患病种类多、复杂 研究表明，无论城市还是农村，高血压的患病率居首位，城市依次为白内障、COPD、冠心病、其他心脏病、糖尿病，而农村依次为COPD、白内障、耳聋、其他心脏病、骨畸形和骨质疏松症［3］。2001年，苏维等［2］研究发现肌肉骨路系统疾病是第一位常见病，其它常见病还有消化系统疾病、心血管疾病和呼吸系统疾病。吕探云等［4］研究表明患病率居前5位的疾病是高血压、白内障、心脏病、关节炎和肝胆疾病。王梅华等［11］对广东省老年慢性病患者研究表明，依次为高血压病、关节炎、白内障、肺气肿、冠心病、糖尿病、脑血管意外、肿瘤、慢性肾炎。北京城市社区老年人位居前三位的慢性病为高血压、心脏病和糖尿病［12］。2003年通辽市社区老年人的慢性病种类依次为高血压病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病［5］；河北省燕郊社区7171名老年人中位于前5位的病种依次是高血压、心脏病、骨关节炎或风湿性关节炎、口腔与牙病、颈椎病［7］。河南省居民慢性病患病率前4位依次为视力问题、胃炎或胃溃疡、压抑或焦虑和背痛或椎间盘问题［13］。从以上文献可见，老年人患病种类很多，很错综复杂。
2.3 多种疾病并存 2002年，山东省聊城市50%的老年人同时患有2种以上慢性病［14］。刘雪荣［7］对河北省燕郊社区7171名老年人的现状调查表明，70.0%的老年人同时患有2种及以上慢性病。2005年，河北省农村老年人同时具有至少3种代谢综合征患病率为23.4%［8］。王德文等［6］对福州市老年人慢性病的现状调查显示其中患1种慢性病的占55.16%，同时患2种慢性病的占23.57%，患3种及以上慢性病的占21.27%。2004年河南省中老年人慢性病的调查显示，患1、2、3种及以上慢性病分别为24.6%，16.0%和22.1%［9］。2005年调查显示河南省居民慢患1、2、3种及以上慢性病的分别为26.9%、13.2%和23.5%［13］。由于各研究涉及到年限、样本量、文化程度、离退休前职业、医疗保障、居住状况、是否经常主动获得医疗保健知识、支付医疗保健费用有无困难等因素的不同，所得结果各不一致，但从调查研究看50%以上的老年人患有两种或以上疾病。
3 老年人慢性病的护理状况
目前，对老年慢性病患者的护理主要集中在社区护理、社区家庭护理、中医护理等方面。
3.1 社区护理模式 社区护理强调的是通过社区对老年人慢性疾病进行管理，帮助社区老年人掌握慢性病的防治知识，保持健康的生活方式，监控危险因素，达到预防老年人慢性疾病的目的。社区护理干预强调充分发挥护士的工作特点，护士是社区护理的主体，社区护理干预方法各式各样。张健凤等［15］等社区护理干预内容包括生理干预、护理体检、安全指导、疾病宣教、七防六洁指导、功能锻炼指导、临终护理、心理干预和社会支持，其中大部分都属于健康教育。临床调查显示，社区管理强调的是以健康的生活方式为主要内容的健康教育和健康促进活动［16］。
3.2 社区家庭护理模式 关于开展社区家庭医疗与护理的基本工作模式的研究很多：一是在政府的组织和领导下，以二、三级医院为主体框架，成立社区卫生服务中心，负责本地区社区卫生服务的技术指导工作；二是根据社区特征，将城市划分为若干社区，每个社区内建立卫生服务站，有固定的医疗护理人员开展工作；三是建立社区居民健康档案登记制度，使得各服务站对本社区内居民的健康状况有所了解；四是服务站的医护人员应由全科医生和护士组成，承担片区内患者的门诊、急诊，并负责上门服务，包括了解病情、送医送药、施行常规的医疗护理措施和开展经常性的预防及康复保健工作；五是对于服务站不能解决的医疗问题，如需检查或手术等应及时送患者到上级医院治疗。其中家庭病床服务是是我国社区卫生服务的重要形式，它是由医院或社区卫生服务机构的人员为有特殊需要的患者在家中或社区中提供医疗保健服务，主要以慢性病患者为主［17］。有研究表明社区护理干预对患者的心理功能和社会功能的改善情况优于住院治疗，社区护理干预有利于老年慢性病患者的心理功能、社会功能的恢复［18,19］。社区护理环境在家属家里，可更好地满足个体需求；患者可与家人密切接触，并且由社区护士联系专家诊治疾病，使患者感到医疗安全得到保障。医护人员在给患者对症处理的同时，还向患者及家属宣教疾病的有关知识，并鼓励患者参加一些有益的社会活动，使患者能保持稳定的情绪，从而以积极的心态面对各种问题。社区家庭护理还可以有效地降低患者的医疗费用［20］，解决老百姓看病难题，减轻他们的经济与精神负担，显得极为重要与迫切。
3.3 中医护理 中医护理的速效、显效和在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势，尤其是中医护理技术因简、便、验、廉等特点深受广大社区群众的青睐，符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求，在社区卫生服务体系应用前景广泛。经济发展决定了居家养老成为我国养老服务的主体，同时，由于家庭结构的变化，分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然，在社区老年人居家护理中，为老年人，尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用，但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善，社区中医护理人力严重不足，中医护理在老年人居家护理中的应用较少。但在老年慢性病的护理中，中医护理应用的研究不少，主要讲究疏通肝气、调理脾气、固护卫气、起居适宜等。研究表明，在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预，干预项目的应用率依次为：用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导，而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预，在家庭病床列前三项［21］。刘文红［22］利用辩证调护法对老年性便秘患者进行护理，不仅解除了便秘，而且是紊乱的胃肠功能得到了调整，改善了患者的体质，从而提供了患者的生活质量。
实践证明，老年慢性病患者的预防性干预和卫生保健活动通常需要在家庭或社区长期执行，因此，家属及其家庭将不可避免地成为预防和管理慢性病的主要责任承担者。老年慢性病患者应在医生护士的帮助下，通过自我管理，自己解决患病所致的各种问题，提高健康水平和生活质量，并尽可能延年益寿。
参 考 文 献
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【关键词】慢性病；社区；护理
随着人们生活方式的改变和疾病谱的变化，慢性病已成为危害人们身体健康的重要因素之一。我国将慢性病定义为慢性非传染性疾病，主要包括心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、肥胖症、精神病等一系列无传染的疾病。
近年来，慢性病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势，慢性病已成为引起人口死亡的主要原因。由于慢性病长期的护理和沉重的经济负担，使慢性病人的护理成为社区护理的重要内容。慢性病的特点是病程长，需要长期规律服药甚至需要终身服药以及长期康复运动。目前我国绝大多数医院的治疗与护理总是以“救命”为前提的，在病人病情稳定后都让其出院休养，但这些病者在健康上存在许多现有的和潜在的风险，需要护理帮助才能解决的问题。
1 如何开展家庭护理
1.1 做好心理疏导
由于慢性病给患者及家属带来很大的经济及心理上的压力，长期服药、功能锻炼带来的烦恼，各种合并症带来的恐惧。焦虑等不良情绪使其对生活失去信心，消极悲观，易于烦躁激怒。针对患者的心理特征，护士应加强护患关系，给患者以鼓励与支持，稳定情绪耐心听其提出的问题，给患者教育指导，解除恐惧焦虑的情绪。并举一些病人康复的例子坚定他们战胜疾病的信心[1]。
1.2 当健康状况好转时，发动亲属及同事朋友配合患者疾病的康复。
患者康复的进度慢，会出现焦躁情绪，再加上看望的亲友多，导致患者情绪激动和过于劳累，导致病情反复加重，失去康复的信心，不愿继续锻炼。我们要引导他们正确面对现实，病情恢复来之不易，得病容易去病难，过于求快往往会适得其反。同时让亲友减少探望次数，不谈及使病人激动的人和事，消除病人的心理障碍。
总之心理护理就是要善于发现变化，随变化及时予以正确疏导，使患者保持积极乐观的 情绪，主动配和治疗和护理，对全面的恢复起着重大作用。
2 社区护士对慢性病人实施的护理内容
2.1 慢性病的护理重点是预防及减少身体残疾的发生，维持机体或器官的功能，使病人保持正常生活及社会功能。因此在实施护理计划的过程中，应充分调动病人及家属的积极性，让病人充分参与护理过程。
2.2 保持良好的及防止压疮。社区护士在护理慢性病人时，应让病人保持良好的 身置及姿势，维持关节在一定的功能位置上，避免引起关节畸形，不断活动维持肌肉的张力，防止肌肉萎缩。应定时帮病人翻身，使用预防压疮垫或床，减少舌头受压部位，预防压疮的发生
2.3 促进病人的营养是慢性病护理的一个重要内容，应注意病人的口味习惯及牙齿状况，使食物的色香味俱全，安排恰当的进食时间与环境，最好在病人心情愉快时让病人自行进食。对过度肥胖的病人，应适当增加运动量，控制病人体重。长期卧床病人易产生骨质疏松，应在饮食中注意钙的平衡。
2.4 加强功能训练。对生活自理障碍的人，应鼓励他们从最简单的日常生活做起，着力于对病人进行功能训练，尽量让病人保持自己的 家庭工作及社会角色，使病人感受到自己的能力及生活的意义和乐趣，根据病人的具体情况帮助病人在一定的范围内尽量自理或谋生。
2.5 病人的心理活动对疾病的感受和反应及护理人员对病人所施加的心理影响会直接影响病人对疾病的感受、反应及应对方法，因此社区护士对病人进行的健康教育对病人的康复具有重要意义。可指导病人及家属根据病人的病情及家庭居住现状，改变家庭的居住环境以符合病人 的需要，根据病人的病情及经济能力，向病人介绍急需的居家医疗护理器械。同时告知病人病情突然发生变化时应与谁联系，怎样联系转诊体系是什么等。对有残疾的病人，护士要协助家属保护好病人的安全，使病人在相对安全的环境中达到最大限度的自理。
3 社区护士在慢性病人护理中的作用
3.1 健康教育
社区护士要通过各种形式向社区的慢性病人传递有关保健和治疗的知识和信息，帮助他们改变不良的生活方式，识别危害健康、加重病情的危险因素。
3.2 认真评估
社区护士要熟悉各种社区资源，帮助慢性病人和家属加以充分利用。要参加计划筛查等 活动以帮助社区居民及早发现疾病，及早治疗各种慢性病。
3.3 参与科研
社区护士要参与护理科研，探索慢性病人社区护理的规律，用研究结果来指导慢性病的 管理和护理实践。
3.4 参与家庭调试
社区护士要协助慢性病的病人及家庭进行生活调整以适应因疾病引起的情绪反应及对 生活方式的影响。
3.5 提供直接或间接地居家护理
在对慢性病的长期护理中，护士既要根据病人的个人能力，生活方式及所处环境制定适合病人的治疗护理计划，辅导病人家属为病人提供所需的护理，还有让病人参与治疗方案，并一起寻找其他非药物治疗方法，例如放松技巧，音乐疗法等，帮助病人和家属掌握，以便他们能够在家中使用。
3.6 组织协调社区护士呼吁社会各界关注慢性病问题，争取更多的支持性团体或自护团体，自的病友团体在帮助慢性病人适应疾病的过程中扮演重要的角色。社区护士要根据病人的需要和实际情况，做好慢性病的三级预防工作，在慢性病人在健康维持，疾病的功能康复等方面发挥重要作用。
