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【关键词】医疗卫生；过度市场化；政府
2014年7月8日总理会见世界银行行长金墉和世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，人的健康是发展的动力。健康权是公民的基本权力之一，与公民的切身利益息息相关，国家和政府有责任保障公民的健康权益。医疗卫生资源的分配与社会起点的公平密切相关，医疗卫生改革直接影响了国家的稳定发展。但当前“看病贵”的形势依然很严峻，真正普惠于民的医疗卫生体制还未真正得以实现，群众对医疗卫生改革的呼声很高，本文认为，造成这种局面的主要原因是医疗卫生的过度市场化和商业化。政府应该明确其在医疗卫生体制改革中的角色和定位，尤其是在基本医疗领域的主导角色，避免过度市场化和商业化。
一、医疗卫生的市场化、商业化演进
计划经济时期，公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度覆盖了绝大多数人口，医疗卫生设备、设施等大体来源于政府和各经济集体的投入，药品价格也被有效控制，大多居民看得起病、吃得起药，医疗卫生的公益性比较高。但医疗技术水平低、发展缓慢，医疗机构人员积极性低。改革开放以来，医疗卫生机构的所有制结构由公有制转变为多种所有制并存的形式。20世纪80年代，政府医疗改革主张放宽政策，放权让利，自膨胀的医疗机构的管理越来越转变成企业化的管理方式，各医疗机构之间由分工协作步入了全面竞争，医疗机构成为拥有独立经营意识的利益主体。商业化的医疗卫生体制使财政负担得以减轻、医疗卫生事业得以发展、技术服务水平得以提高、供给能力得以提升，以及医疗卫生服务人员工作更加具有活力。
二、过度市场化、商业化的消极影响
医疗卫生市场的竞争日渐激烈，理论上讲，市场竞争的进行能够促进医疗卫生行业的发展，使得医疗医药机构的运转能够更加有效，最终提高医疗卫生服务的质量和降低医疗卫生服务的费用。2000年，世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位），这样的排名无疑是对医疗卫生事业市场化的一种抨击。医疗卫生的过度市场化和商业化使医疗卫生服务机构的公益性逐渐减弱，其追求的主要目标逐渐变为经济利益，甚至公立医疗机构的社会公益目标也在淡化。医疗卫生领域的市场化发展使得医疗服务费用不断增加，市场化的政策趋向把人民推入一个尴尬的境地。“羊毛出在羊身上”，这句话是很有道理的，群众要看病，医疗卫生成本自然而然转移到了群众的身上，个人医疗费用负担重，“看病贵、看病难”、“因病致贫、因病返贫”的现象层出不穷，医疗卫生资源供给的公平性低下。
三、医疗卫生过度市场化、商业化导致消极影响的原因
从1978年至2002年，中国卫生总费用从110.2亿元增加到5684.63亿元，期间政府投入的总费用在逐年递增，但政府要节约开支，医疗卫生的市场化和商业化正好能起到减少政府的支出的作用，政府投入占卫生总费用的百分比并不高，在医疗卫生的行政管理和财政投入中，中央政府的统一协调职能也不断弱化，地方政府愈来愈承担更多的责任，药品的生产和流通也全面走向商业化。医疗卫生改革的市场化表面上看能够减小政府开支，可是政府投入比例小意味着医疗卫生机构需要依靠创收来维持其运转和发展，甚至是用创收来谋取更多的经济利益。医疗机构需要支付部分的医疗机械设备等成本，同时，由于市场化带来的竞争，许多医疗机构都争先恐后购置更为先进的设备和仪器。如此一来，医疗卫生机构只能在市场化的大潮中通过创收来站稳脚跟，因而群众“看病难、看病贵”并未得以真正的解决。
四、中国的医疗卫生要避免过度市场化和商业化的建议
（一）增加政府投入力度
政府投入力度的不够促成了医疗卫生市场化和商业化的发展，但由于激烈的竞争和利益的驱使，市场化不像理论上那样理想化和完美化，过度市场化的消极影响最终由公民买单。政府应该增加对医疗卫生到绝对投入，同时，考虑到医疗卫生日益重要的地位，还应该提高医疗卫生投入在政府总投入中的比重。
（二）政府需在基本医疗卫生服务中占据主导角色
医疗卫生具有外部性和专业特殊性，其中，基本医疗卫生服务具有准公共产品属性，专业的医疗卫生人员和普通民众之间存在着严重的信息不对称关系，过度市场化会使医疗卫生机构与普通公众间的距离越来越远。医疗卫生是民生中重要的组成部分，公共卫生和基本医疗卫生服务的投入更加关乎广大群众的健康权益，而这些方面由政府投资是最具经济效益的，同时，为了真正保障公民的健康权益，不可能将医疗卫生全权的交给市场，在基本医疗卫生服务领域中，政府必须承担应有的责任。
（三）引导医疗卫生服务的市场化发展
在公共卫生和基本医疗卫生服务领域，需要政府站稳脚跟，但在非基本医疗服务方面，市场化是医疗卫生服务得以发展不可缺少的一种有效方式。只是，市场化的过程需要政府适时的引导和纠正，以防止过度市场化酿成的消极后果。非基本医疗服务方面，居民可以根据自己的情况来选择，而政府需要做的就是鼓励商业医疗保险等的发展，提供税收减免等优惠政策，严厉打击市场化过程中出现的非正当竞争等等。政府鼓励其发展，但同时要守护好群众的健康权。
参考文献
[1] 张茂松.医疗保障中的政府责任研究――兼论我国医疗保障中的政府责任缺失[J].经济经纬，2007（4）.
1 医疗服务的准公共性
1.1 公共产品定义[1]。公共产品是指用于满足社会公共消费的物品和劳务，它具有被各国学者所公认的两个标准：非排他性和非竞争性。非排他性是指一个人在消费一类产品时，无法排除其他人也同时消费这类产品，而且，即使你不愿意消费这一产品，你也没有办法排斥；非排他性还有一层含义，是指虽然有些产品在技术上也可以排斥其他人消费，但这样做是不经济的，或者是与公众的共同利益相违背的，因而是不允许的。非竞争性是指公共产品的边际生产成本为零和边际拥挤成本为零，也就是指这种产品可以分割成许多单元，每个消费者消费的仅仅是其中的某一单元，不是消费整个产品，因而他不会同其他消费者的利益相冲突。公共产品一般分为纯公共产品和准公共产品。纯公共产品是指完全具有非排他性和非竞争性的产品，准公共产品是指具有上述两个特点中的一个，另一个不具备或不完全具备，或者虽然两个特点都不完全具备但却具有较大的外部收益的产品。
1.2 医疗服务是准公共性产品。首先，医疗服务具有较强的外部性，即外部收益[2]。医疗机构通过对病人的诊治、疾病的预防、卫生环境条件的改善等，使病人个体免除和避免了病痛，挽救了其生命，增长了人们的健康知识，从而提高了劳动力素质，有利于社会生产的发展和社会的安定与进步，是维护公共利益的必需。其次，医疗服务具有一定的非排他性和一定的消费竞争性。一般来说，在卫生事业产品中，突发事故救护是纯公共产品，卫生防疫和基础医学研究是准公共产品，医疗服务是接近私人产品的准公共产品。
2 政府介入医疗服务市场的必要性
当今世界范围内，医疗服务市场化是一个趋势，医疗卫生产品市场是客观的需求，也是客观的存在。但因为医疗服务的外部收益性，医疗服务信息的不对称性，公众对医疗服务需求的不确定性也就决定了其市场是一个特殊的市场，政府必须介入[3]。政府可利用区域卫生规划这一重要手段对卫生事业进行宏观调控，同时对突发事故救护、基本的卫生产品和医学研究产品采取公共生产、公共提供的方式，而医疗产品可在医疗保障制度存在的情况下，构成医疗服务市场的多元化，即既可公共生产，也可非公共生产，而提供方式则以混合提供为主（即医疗保障资金的注入），市场提供为辅。医疗产品生产中的多元主体的存在，对提供更好的公众医疗产品有重要的促进作用，一方面私立医疗机构的建立及运行不需要政府投资，而且布点分散，便于公众就医；另一方面只要规范得好，市场条件下的非公医疗机构要存在和发展，必须提供合理优质的服务，这就与公立医疗机构形成竞争，从而使病人享受到更好的质优价廉的医疗服务。
3 政府应确保公立医院的公益性目标
以公有制为主体、多种所有制经济共同发展是我国社会主义初期阶段的一项基本制度，也是社会主义市场经济的重要特征。政府卫生政策的公益利性质，符合人民的社会价值观念和心理承受能力。公立医院体制改革应是对这种价值观的强化而不是相反。
在公立医院体制改革中，政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院（含医学院附属医院）、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心（站）。[4] 政府举办的数量合理的公立医院可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性（包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等）；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。
4 政府用规划、经济、行政和法律手段在医疗服务市场中发挥作用
在现代经济学的框架中，公共产品、外部性、自然垄断和信息不对称的存在会导致市场失灵。卫生服务产品因其准公共性及其特殊的技术特点，如外部性、供给方的专业性和垄断性、需求方的盲目性和被动性、卫生服务价格对需求的弹性小等，导致卫生服务市场也存在市场失灵，使市场机制对卫生资源的配置偏离最优状态[5]。在卫生服务市场中，极少人愿意提供边际收益为零的公共产品；医疗机构和医务人员因其专业性垄断卫生服务的供给，他们在与患者的博弈关系中处于强势和主动地位，加之信息不对称及卫生服务需求弹性小，使供方可能利用患者因医疗专业知识匮乏所导致的盲目性和被动性，进行需求诱导、创造消费，使社会福利遭受巨大损失[6]。可见，单纯市场机制调节会带来医疗市场失灵，从而使政府调节管制这一非市场治理机制的产生与存在成为必要。它是对市场配置机制的一种替代，是弥补与矫正市场失灵，减轻医患之间信息不对称程度、降低患者择医的边际成本、保护患者生命健康、促进社会福利、实现卫生资源配置最优的重要保证。但不恰当的政府调节和管制也会带来负面影响，使政府失灵。公共选择理论认为：国家的作用是弥补市场的缺陷，使干预后的社会效益比干预前要高，然而现实中的政府行为都存在着不尽人意的地方[7]。事实上，市场和政府从来就是相互依赖的经济调节手段，二者都有靠自身力量无法克服的缺陷，其有机结合、优势互补才能确保经济的健康发展[8]。因此，理想状态的政府干预是在健全相关法规体系的前提下，通过引入市场机制，利用市场规则，引导卫生服务市场的规范运行。在市场经济条件下，政府可通过运用规划手段、经济手段、行政手段和法律手段，建立包括微观管制制度、区域卫生规划制度、医疗保险制度、医疗机构分类管理制度在内的医疗行业管理制度，履行规划职能、准入职能、监管职能、经济政策调控职能和信息职能对卫生服务领域实施宏观调控[9]。
规划手段。制定和完善区域卫生规划是市场经济条件下政府对卫生事业发展实施宏观调控的重要手段。它对优化卫生资源配置，提高卫生资源利用效益具有重要意义。区域卫生规划的基本要求是：政府在法律框架下，通过在一定区域范围内，根据经济发展、人口数量与结构、自然环境、卫生需求等因素，合理确定区域内卫生发展目标、模式、规模、布局和结构，调整和控制卫生资源的存量和增量，统筹规划与合理配置卫生资源，对不合理配置进行改善，力求通过符合成本效益的干预措施和协调发展战略，改善与提高区域内的卫生资源综合服务能力，为群众提供廉价质优、公平有效的卫生服务。政府要引导卫生资源的市场配置和战略性重组，鼓励社会资本办医，提高卫生资源使用效益；通过“总量控制、结构调整”，逐步理顺卫生服务补偿机制，调整技术劳务价格，为医疗机构的可持续发展创造良好的政策环境，满足群众日益增长的卫生保健需求[10]。
经济手段。政府要运用经济杠杆引导医疗机构处理好社会效益和经济效益的关系，使医疗机构的经营活动更符合社会目标。经济杠杆包括：①卫生服务价格：政府对价格的调控管理包括合理制定价格水平和严格监督价格，有效控制医疗费用的过度增长。②政府卫生投入：包括直接投入和间接投入，对卫生机构实施财政补贴和卫生免税政策，以便使非营利性医院获得自我发展能力。
行政手段。政府要加强对卫生服务行业的监管，建立卫生从业人员资格准入制度，对卫生机构实行严格的开业许可证制度，完善药品、医疗设备和技术应用管理制度，加强医疗延伸服务监督，建立医疗信息与管制制度。卫生行政部门应主动评估制定涵盖卫生服务项目、服务价格、服务质量、服务态度、服务效率、行为表现、患者满意度等几方面内容的指标体系，定期对医院执业情况予以监测和评价，并及时公布量化的评价结果。持续的信息公开制度将有利于消除医疗市场上的信息不完全和信息不对称，抑制暗箱操作和欺诈行为，实现市场的透明和规范，保障患者就医的知情权与自主选择同意权，有效保护患者和社会公众利益。
法律手段。政府通过运用各种配套法律、法规来规范卫生服务市场的运行和卫生服务行为，以实现政府对卫生服务市场的宏观调控。法律手段的核心内容是根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构监督管理行政处罚程序》、《护士管理办法》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标淮》、《医疗广告管理办法》等法律法规，调整国家、卫生机构及从业人员和患者之间的利益关系。政府要适应加人WTO后加快我国卫生事业发展需要，尽快建立和完善卫生行业法律、法规体系，营造开放和公平竞争的医疗市场环境。
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。发展卫生事业应该坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用，但不能盲目照搬外国的发展模式，坚持为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变。坚持了卫生事业改革与发展的正确方向，以维护广大人民群众的健康需求为出发点和落脚点，我们的事业定会取得成功。
参考文献
［1］崔运武编著.公共事业管理概述.北京：高等教育出版社，2002：285-289．
［2］崔运武编著.公共事业管理概述.北京：高等教育出版社，2002：288．
［3］胡善联.卫生经济学基本理论与方法.北京：人民卫生出版社，1996．
［4］刘虹.公立医院体制改革在即.健康报，2003/11/20．
［5］胡善联.卫生经济学基本理论与方法.北京：人民卫生出版社，1996．
［6］邱鸿钟.新编卫生经济学.广州：华南理工大学出版社，2002：192-193．
［7］钱振明，钱志荣.比较行政学.苏州：苏州大学出版社，1995：268．
［8］王雄元，严艳.强制性信息披露的适度问题.会计研究，2003，3：13-18．
关键词：医疗卫生体制； 问题； 改革
改革开放以来，我国的经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步。但医疗卫生体制的改革却不尽如人意，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题如不解决，必然会降低人民群众对党和政府的信任度，不利于经济的发展与和谐社会的建设。本文力图对我国医疗卫生体制改革存在的主要问题及其原因作一梳理和分析，并提出解决问题的若干建议，以期对当前我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一定的借鉴。
一
我国的医疗卫生体制改革于上世纪80年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过20多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
1.医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）
2.群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%（葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期）。
3.医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%（葛延风：《反思中国医疗卫生体制改革》，载《中国经济时报》2005年6月6日）。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
4.卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二
要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
[关键词] 民营医疗机构；卫生监督；对策；转变模式
[中图分类号] R194 [文献标识码] C [文章编号] 1674—4721（2012）09（a）—0165—03
公共卫生安全是我国社会主义建设中不容忽视的重要问题，也是卫生监督的主要职责所在。各级卫生监督部门应进一步创新监管方式，加大监管力度，提高监管水平，依法监督公共卫生秩序和医疗服务活动，为维护人民群众的健康权益、促进经济社会协调发展和构建社会主义和谐社会服务[1]。当前，正值“十二五”规划和深化医疗卫生体制改革的重要阶段，而作为卫生监督重点工作之一的医疗卫生监督，必须紧紧抓住有利时机，积极探索长效监管机制，不断加大卫生监督执法力度，严厉打击违法行医行为，以多种手段扎实开展医疗机构整治，有效保障人民群众的健康安全。
1 当前医疗卫生监督主要任务
2010年初深圳市实施大部制改革职能调整后，食品卫生监督职能从卫生部门移交至市场监管部门，打击无证医疗机构的工作职能由辖区街道办移交给卫生行政部门，加强医疗卫生监督，确保医疗市场依法规范发展，成为现阶段卫生监督工作的三大重点工作之一。2011年，福田区卫生系统与计生系统合并成立区卫生和人口计划生育局（简称区卫人局），计生执法纳入医疗卫生监督的重点内容。计生工作与卫生工作有着密不可分的联系，相关医疗机构是否依照法律法规履行职责，直接影响出生性别比的平衡问题，关系到社会和谐稳定和国家长治久安。面对新的形势，福田卫生执法人员必须顺应改革，转变观念，增强大局意识，创新医疗卫生监管模式，提升卫生监督效能，维护医疗市场稳定健康发展。
2 辖区医疗服务市场现状
多年来，深圳市福田区不断规范医疗机构执业行为，通过强化监督和抓好服务，促进医疗质量整体水平的提高，辖区各级医疗机构在依法经营和规范执业方面有了长足的进步，近年来无重大医疗事件发生。但部分民营医疗机构为攫取利润最大化，漠视法律法规和患者健康权益，非法开展诊疗活动，主要问题在以下几方面：无证行医，超范围经营诊疗科目，非执业医师开展诊疗活动；近年来，违法行为出现新的现象，如“医托”、涉嫌欺诈问题、在媒体非法、虚假医疗广告等；涉及计生的非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠（即“两非”行为）成为突出问题。2011年底，深圳市福田区共有在册医疗机构325间，2010～2011年发现上述违法行为受到处罚的有50宗，而收到群众对医疗机构相关投诉达305件次，可以反映出相当一部分违法行为难以查实。为规避卫生执法，部分机构的违法行为较以往更为隐蔽，防范卫生执法的手段更为多样，同一问题经多次查处仍难以根治，给我们的监管带来新的挑战。根据福田区实际情况和卫生监督的工作特点，需要积极采取相应对策，转变卫生监督模式，才能更有效遏制上述问题。
3 卫生执法对策和监督模式转变
3.1 着力加强内通外联，形成打击违法高压态势
3.1.1 健全“协管”网络，提高监督效率 进一步强化网格化管理，即在辖区以街道为片区，组成以条块及网格化为主的区域[2]，由卫生监督员负责不同区域，明确落实监督责任。在网格化管理的基础上，医疗卫生监督应探索实行区域协管责任制，配合卫生监督机构开展工作[3]，不仅为卫生监督延伸“触角”，更可以拓展卫生执法的深度和宽度。一是充分发挥区卫人局卫生和计生整合的优势，合理调动各街道办计生力量及其所辖社区工作站资源，建立卫生监督前沿哨点，及时发现无证诊所、非法行医行为，并向区卫人局、卫生监督所定期通报相关情况，形成卫生执法上下联通的网络。在较大的专项执法行动中，街道办、社区工作站计生相关人员参与协同执法，不仅可以壮大声势、扩充人力，而且其熟悉地缘的优势更能提高卫生监督执法效率。2011年，福田区以此模式共排查涉嫌无证行医点107个，经查实后开展联合行动取缔74间次，有力打击了无证行医行为。二是在社区健康服务中心设立协管站点，配备兼职卫生监督协管员，协助卫生执法人员在社区开展相关宣传，协助进行监督巡查，建立协查档案，使执法效力最大化。深圳市福田区目前被选为全国卫生监督协管服务试点地区，从2012年起在2个社区健康服务中心试点建立协管网络，在前期取得初步成效。并将深入分析当前存在问题，不断拓展项目服务内容，创新管理机制，完善各项工作制度，继续推进卫生监督协管内容[4]。
[中图分类号]R197.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-265-01
近几月，我深入到塔城地区乌苏市市乡村三级预防保健、基本医疗卫生服务网络进行实地察看后，对该市城乡卫生服务网络建设情况进行了一次较为全面的调研和分析，全面掌握和学习该市卫生事业改革发展的措施和成果，根据调研结果，在缜密分析的基础上，形成如下调研报告。
1 该市卫生工作现状
1.1 该市医疗卫生事业发展现状 目前，全市共有20个乡(场)镇，共185个村(队)，其中135个行政村。全市共有各级医疗卫生机构209家，其中市直医疗卫生机构4家，驻市医疗卫生单位1家，乡(场)镇卫生院20所，村卫生室138个，民营医院2所，个体医疗机构44家。全市共有卫生技术人员983人(其中市级687人、乡级296人)，乡村医生165人。确定新型农牧区合作医疗定点机构159个，其中，市内二级和二级以上定点医疗机构3家，乡镇卫生院20所。
1.2 新农合工作开展情况 我市2008年开始在全市范围内开展新型农牧区合作医疗工作，成立了以市长为主任的合作医疗管理委员会，卫生局局长兼任合作医疗管理委员会办公室主任，负责全市新农合工作的管理与运行，各乡场镇也相应成立了合管办。市合管办现有工作人员7名，具体负责新型农牧区合作医疗工作的运行和对乡镇合管办的指导。截至2011年7月我市应参合人数为112345人，实际参合共101834人，参合率91%。
1.3 城市社区卫生服务网络建设基本情况 近年来，该市以开展社区卫生服务工作试点为契机，大力发展城市社区卫生服务工作，整合全市医疗资源，健全社区卫生体系，完善社区卫生服务功能。截至目前，依托市人民医院急救中心和市妇幼保健院设置2所社区卫生服务中心，由市人民医院和中医院承办9所社区卫生服务站，基本搭建起了社区卫生服务体系框架。自2008年起，社区“六位一体”工作全面启动，截至目前，共建立居民家庭健康档案16966份、个人健康档案50695份，高血压糖尿病等慢性病管理率65%，社区居民健康教育普及率60%，免疫规划覆盖率达到100%，计划免疫接种率96%以上，社区群众对卫生工作的综合满意率达到95.5%。
2 存在的突出问题
2.1 资金缺乏，工作开展受到制约 政府对卫生事业投入的不足导致基本医疗服务保障的社会公益性质功能淡化，医疗服务中经济导向行为突出，医疗卫生机构重规模扩张、轻内涵建设，不利于卫生事业健康发展。卫生经费缺乏统筹安排和宏观调控，加剧了卫生资源的分布不合理。
2.2 基础设施建设严重滞后，医疗卫生事业发展潜力不足
2.2.1 各市级医疗卫生机构基础设施薄弱 市人民医院是我市最大一所综合性医院，承担全市医、教、科、研任务，但目前大部分基础设施使用年限都已超过20年，设计理念落后、使用空间不足、卫生状况差的问题严重影响了医疗工作的开展。
2.2.2 乡场镇卫生院基础设施年久失修,损坏现象严重 我市现有乡场镇卫生院20所，大部分基础设施建于1993年以前，因年久失修、盐碱侵蚀等原因，出现墙基下沉、墙面开裂等问题，危房面积达6277平方米。基础设施陈旧，承载能力不足，直接影响到医疗卫生工作的开展。
2.3 人员配备不足,专业技术人员素质较低,影响整体医疗质量提高
2.3.1 市级医疗卫生机构人员配备不达标 我市市直医疗机构(市人民医院、中医院、疾控中心、妇幼保健院)人员编制大都在95年以前核定，近年来随着卫生事业的发展，人员编制不足，导致医疗机构引进人才困难，医疗机构为了自身的发展生存，就需向社会临时聘用工作人员，造成人才队伍不稳定，服务不到位，医患纠纷频发，医疗质量下降。
2.3.2 乡场镇卫生院空编严重 我市20个乡场镇卫生院核定编制385人，目前在编人员只有301人，空编84人，且人员分布不均衡。目前，全市20个卫生院只有6所卫生院具备接受住院治疗条件，农村卫生专业技术人员的严重不足，是制约我市农村卫生事业发展的瓶颈，同时也严重影响了全市合作医疗工作的顺利实施。
2.4 公共卫生服务体系不健全,卫生事业发展不平衡
2.4.1 公共卫生体系还不够完善 突发公共卫生事件应急机制需要进一步完善，疾病预防控制和传染病救治机构装备落后，基层专业技术人员素质有待提高。
2.4.2 农村公共卫生基础薄弱 许多乡镇卫生人才匮乏，各级政府对农牧区公共卫生投入不足。
2.4.3 鼠疫、艾滋病、地氟病 等重大传染性疾病和地方病防治的宣传教育和各种干预措施还需要继续加强。
3 解决思路与对策
3.1 采取多种措施筹措基金、争取资金、节约资金
3.1.1 积极争取国家、自治区和市财政医疗卫生事业资金。
3.1.2 健全和完善卫生经费统筹安排和宏观调控机制。加强医疗卫生机构自身财务的管理，防止盲目扩张、重复购置设备、购置无用医疗设备、开展超出自身能力的医疗项目等现象的出现，避免浪费。
3.2 加强人才队伍管理，充实卫生专业技术人员队伍 目前要解决我市卫生系统由于人员不足而导致的各项矛盾，就要做好以下几方面工作：
3.2.1 继续推行院长竞聘上岗制和任期目标责任制度，逐步实行卫生人员全员聘用制和绩效工资制度。
［关键词］医疗卫生体制改革；“双向运动”；国家转型；市场化运动；社会自我保护运动
［中图分类号］R197 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2012）31-0143-02
1 前 言
中国政府于2009年4月颁布了新医改方案,直指群众反映较多的“看病难、看病贵”问题,方案指出,中国争取到2011年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率达到90%以上。医疗卫生问题是世界各国面对的共同难题,各国医改推进都很困难。本文从国家转型视角审视中国的医疗卫生体制,我们思考这样一些问题：改革开放以来,中国的医疗卫生体制经历了哪些变化？这些变化在国家转型的大背景下如何解释？未来的方向将会是什么？
本文借用波兰尼对于市场经济的批判性反思,尤其是他提出的“双向运动”理论,以国家转型的历时变化作为切入点,来解读中国的医疗卫生体制。波兰尼认为,自我调节并能实现均衡的市场体系从来都是乌托邦,市场经济的运行本就充满了不确定性；市场经济内在地导致收入不平等；市场经济的发展需要将劳动力商品化,然而劳动力商品化将会摧毁原有的各种对个体的社会保护机制；资本的逐利倾向使企业在经济活动中实施各种机会主义行为,损害消费者的利益。如果国家不采取行动控制市场化运动的速度,舒缓市场经济发展伴生的社会问题,那么这些社会性后果将会十分严重。在他看来,市场经济的发展必然伴随着两种方向相反的运动——市场化运动和社会自我保护运动,这二者的结合就是其“双向运动”理论。对任何国家而言,这两种运动都是国家治理变革的推动力量。
2 医疗卫生体制改革的第一阶段：市场化运动
改革开放以来,中国的国家转型大体上可以分为两个阶段。第一阶段从改革开放启动到90年代末,这一阶段是在市场化运动的推动下,改革原有的计划经济体制时期建立的政府架构,转变政府职能,建立和发展社会主义市场经济。经济上的市场化成效卓著,国家的经济总量显著上升,人民的生活也得到了极大的改善。经济领域的市场化改革需要政府职能发生相应的变化,“放权让利”、“简政放权”成为改革第一阶段的主要思路。
中国的医疗卫生体制在国家转型的第一阶段,发生了深刻的变革,有学者将这种变化归纳为市场、市场制度和市场社会在医疗卫生领域的相继出现。
1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠提出,要“运用经济手段管理卫生事业”。同年,卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后,卫生部又开展了对医院的“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)工作,并开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”。1984年10月,中国共产党第十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》,标志着改革的重点从农村转向城市,城市经济体制改革由此全面展开。1985年成为中国医改元年,国务院批转了卫生部的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,提出：“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。”这一时期医改的基本思路是“放权让利,扩大医院自,放开搞活,提高医院的效率和效益”,而改革的基本做法是“只给政策不给钱”。
1992年,中国最终确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。市场和市场化再次成为热门词汇,当年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》,卫生部按“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物迅速涌现。紧接着,医德医风被金钱腐蚀,一些医生开大处方、多用高新仪器检查,医院乱收费,虚假广告,医疗责任事故频发,医患关系紧张等现象纷至沓来。
2000年2月,国务院公布了几易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》,意见确定了实行医药分开等几项原则。这个意见中,“鼓励各类医疗机构合作、合并”,“共建医疗服务集团、营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等条目,被解读成为完全的“市场化”大开绿灯。实践中,最有代表性的是江苏宿迁对医院进行的产权制度改革,也就是后来广受关注的“卖医院”模式。
3 社会自我保护运动在医疗卫生体制内兴起
“医改”已势在必行
医疗卫生领域是一个特殊的行业，它涉及到国计民生的根本问题。对于有着13亿多人口的中国而言，医疗卫生系统的改革意义则更加深远。从1985年医疗改革开始启动，医疗政策就开始走向了市场化的道路。主要表现在“给政策不给钱”，政府财政对卫生的投入，在整个比重中连年减少，在这种情况下，许多公办的医疗机构也逐渐的在市场化的环境中成熟及发展起来。时至今日，在日趋竞争激烈起来的医疗市场环境中，包括公办医院在内的实体进入了一种近似企业的市场竞争的关系。这种特殊国情现实下的市场化竞争自然会产生这样的一种现象，大医院凭借着各种先天的有利的资源条件在市场竞争中占据优势，来求医的病人挤破门栏、挂号时一号难求、住院时病房难求。而包括社区医院在内的基层医疗单位由于先天的原因，在这种市场化竞争中就处于极其被动的地位，门可罗雀、生存维艰是一种真实的写照。
这种市场化造成的医疗资源的两极分化或许并不是一种好现象。如果说在其他行业领域，这种大鱼吃小鱼的市场化竞争，有利于培育出更大型的、更有竞争力、能提供更优质专业服务的实体，民众们能从竞争中享受到更价廉质优的服务。
这条基本的法则放在医疗卫生领域则完全失去了作用，即使市场化培育出来的公有医院是越来越规模庞大、医疗技术先进，但因为这种配套的、高质量的医疗资源的极度紧缺，竞争关系的不对称，民众们“看病贵”、“看病难 ”问题却始终得不到缓解，成为了一种颇受非议的现象，在这个现象之下我们看到社会整体医疗服务的社会公平性变得更差了、医疗资源配置效率依然低下。
《市场化非医改方向》，2005年5月，《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。之后，《中国青年报》又刊出国务院一个权威研究机构出台的一份报告，该研究报认为，医改困局的形成，是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。
自改革开放以来，医疗卫生改革一直是社会关注的焦点问题之一，已经引发三次大的讨论。第一次是三中全会时期，当时主要是解放思想，打破坚冰，提出卫生事业也要按经济规律办事。第二次是在1992年，国家确定建立社会主义市场经济体制框架，20世纪90年代，卫生部门的基本方向是卫生工作如何适应市场经济。现在是第三次讨论。这次讨论围绕着中国医疗服务体系改革，其焦点是：在总资源和人均资源都很紧张的基本国情下，中国医疗卫生服务领域的改革该走一条什么样的道路。
整合公有医疗资源
是“医改”有效途径
现在北京的情况是――中心医院人满为患，社区服务中心门可罗雀，大大浪费了珍贵的医疗资源，也影响到病人的就医。这种不对称的医疗现象该如何扭转，之前不少的有识之士开出了各种药方，如建议政府部门加大对社区医院的投入，以经济政策鼓励患者到社区医疗机构就医，加强社区医院的人才培训。但什么才是最立竿见影的办法，我想前不久西城医疗卫生服务共同体的建立就很清楚地告诉了我们这一个答案，那就是依靠整合公有医疗资源的路径。
2007年9月25日，北京市西城区人民政府、北京市科学技术委员会与北京大学人民医院共同召开了“北京市西城区医疗服务共同体”启动会，它标志着北京市西城区在构建两级医疗卫生体系的进程中，依托现代信息技术在大型综合医院和社区卫生服务机构之间共筑起保障人民群众健康的桥梁，此项工程的启动得到了各级领导的重视和社会各界的广泛关注。全国人大韩启德副委员长、卫生部高强书记、国家发展改革委员会、科技部、教育部、北京市相关部门的领导以及辖区各医疗机构相关人员200余人参加了启动会。
近年来，北京市西城区在构建两级医疗服务体系的过程中，从明确功能定位、夯实网底基础、延伸社区服务入手，通过整合区域优质医疗资源，推进双向转诊制度，建立医疗与健康维护环状管理模式、慢性病规范化管理和生命周期全程健康维护等措施，逐步实现构建新型社区卫生服务体系的目标，探索和研究“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的居民就诊就医新模式。
在区域卫生行政主管部门的组织监督下，明确各级区域医疗卫生服务机构在疾病诊断、治疗，以及慢病和健康管理、康复、保健、妇幼计划生育和疾病预防中承担的功能任务和提供的服务范围，建立各医疗机构间功能互补关系的整合型医疗卫生服务体系。即中心医院（大学医院）主要功能定位于疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件的功能，区属医院（综合/专科）主要定位于常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复的功能，社区卫生服务中心（站）坚持社区卫生服务机构“六位一体”的功能，实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。
共同体试点工作在北京市西城区卫生局统一领导下，由北京大学人民医院、一所区属医院、德外社区服务中心（站）及展览路社区服务中心（站）组成，覆盖23万居民。共同体中，将统一接诊程序、统一检验质控、统一诊断标准、统一治疗原则、统一康复计划。中心医院即北京大学人民医院的主要功能定位于疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件；区属医院主要定位于常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复的治疗及治疗信息；社区卫生服务机构则坚持“六位一体”的功能，实现全人群、全生命周期，全方位的健康服务。
“统一标准”
带来高品质卫生服务
针对严重威胁广大人民群众健康的慢性疾病如高血压、冠心病、脑卒中和糖尿病等，已建立由北京大学人民医院11类疾病专家与社区全科医生共同组成的以慢病为中心的疾病管理团队，在北京市卫生局相关工作的基础上，制定统一的接诊程序、统一的检验质控、统一的诊断标准、统一的治疗原则、统一的慢病管理方案以及统一的康复计划，使广大慢性病患者在社区就可以得到全面、系统、规范的治疗和康复服务。同时探索支撑此模式下不同信息化水平建设以及相关政策支撑。另外，社区医疗卫生服务中心（站）依靠北京大学人民医院的技术力量和品牌效应，促进自身社区卫生服务功能的发展，提升从业人员的专业素养、业务水准、技术水平和管理能力，将社区医疗服务水平统一到中心医院（大学医院）的标准上来，增进了百姓对社区卫生服务的认同感和信任感，从而改变居民就医习惯。通过资源共享，降低各医疗及社区卫生服务机构的运营成本，为社区卫生服务的进一步发展创造良好的外部环境。
在会上，“共同体”以一位高血压病人为例演示了转诊过程。德胜街道一位61岁女高血压患者最近3个月血压不稳，符合向大医院转诊标准，社区全科医生朱大夫在社区卫生工作站通过网络为其填写了预约单，预约人民医院的B超检查和心脏中心医生的门诊。预约信息传至人民医院，医院给患者预约到9月27日，很快预约确认信息就传回德胜社区。社区医生将预约检查单和挂号单打印出来，交给患者，同时，把这位患者的电子健康档案传送至人民医院心脏中心门诊科。到了27日这一天，患者拿着预约单直接去人民医院即可，不用再排队挂号、预约检查。据了解，肠镜、胃镜等各项需要在大医院进行的检查都可在社区预约，抽血化验可以在社区进行。检查结果将直接传到社区服务站，患者可以在社区拿到检查结果。此外，针对严重威胁人民健康的慢性疾病，如高血压、脑卒中、冠心病等，人民医院相关疾病的治疗专家，已经与社区全科医生共同组成11支疾病管理团队，社区医生可以与同一团队内的专家就某个病例进行视频会诊。
卫生部：发挥大医院优势
带动社区卫生服务发展
国家卫生部党委书记高强在启动仪式上代表卫生部对医疗服务共同体的建立表示热烈的祝贺，向关心社区卫生服务发展的市政府、区政府和广大医疗卫生工作者表示衷心的感谢。他在讲话中指出，现在社会上普遍反映“看病难”、“看病贵”，造成这个问题的原因有很多，其中一个很重要的原因是医疗资源配置不合理，主要表现在优质的医疗资源基本上都集中在大城市，而社区服务的条件差、水平低，公共卫生服务职能不健全。党的十六届六中全会明确指出，要努力建设以城市社区卫生服务为基础的城市新型卫生服务体系，要建设大医院和社区卫生服务机构之间分工合理，双向转诊的密切关系。发展社区卫生服务不仅需要改善条件，或是购置设备，更重要的是要有一支高水平忠实为群众服务的医疗卫生人员队伍。增加政府投资、改善社区卫生服务的条件并不难，要建设一支技术高超、品德高尚的社区卫生服务队伍并不是短时间内就能够完成的，需要社区卫生服务机构和大医院建立有机的、有效的合作关系，实行双向转诊、相互支援，发挥大医院的技术优势和管理优势，来带动社区卫生服务的发展。人民医院与德胜社区、展览路社区建立了有效的合作关系，成立了医疗卫生共同体，这是一个非常有益的探索，人民医院组织强有力的技术和管理专家队伍，帮助这两个社区实施有效的疾病管理，不仅可以及时为社区患者提供高质量医疗卫生服务，也带动了社区卫生技术的提升。
全国人大副委员长韩启德在讲话中指出：医疗服务共同体的建立有利于医疗资源的更合理配置，有利于解决老百姓看病贵、看病难，提高医疗质量，也有利于社区卫生的发展，特别是可持续地发展，还可以促进社区人员素质的提高。并提出了3点希望：一是希望医疗服务共同体的建设要坚持一个标准、一个目的，那就是方便广大群众解决“看病贵”、“看病难”的问题，有利于他们的健康；二是医疗服务共同体是一个新的事物，一切要从实际出发，加强调查研究；三是要有强烈的社会责任感，有宽广的胸怀，团结一致，以国家和人民的利益为重。
医疗卫生服务共同体的建设得到了IBM公司全球医疗服务业务部等国内外著名厂商的支持，借鉴了国际先进的整合型医疗协同服务体系的设计、建设和运行的经验。医疗服务共同体构筑在“医疗信息与应用整合与共享技术平台”之上，在技术上实现各医院之间的业务流程整合、跨系统的医疗信息共享与交换，并实现跨医疗机构的预约与转诊、基本病历资料的信息共享和医生处方的互认机制和信息共享，实现医疗卫生服务共同体的数字化、自动化、智能化和交互性运营。
创新发展模式
改变社区卫生服务现状
与此同时，北京市科学技术委员会为促进西城区医疗卫生服务共同体的发展，通过市区两级政府之间的“绿色通道”快速启动了“基于中心医院的以信息技术为支撑平台的区域医疗卫生服务创新模式示范工程”重大科技项目。该项目将重点针对以下3个问题进行深入研究：一是在区域医疗卫生服务的数字化、自动化、智能化方面实现关键技术突破，为未来“共同体”的全面开展在信息平台建立方面提供技术支撑；二是通过对11类社区常见疾病医疗共同体内管理模式的研究，为提高医疗卫生工作效率和服务质量，确保为广大人民群众提供方便、快捷、安全、有效、低价的基本医疗服务，缓解目前在全国范围内客观存在的“看病难”的问题提供依据；三是通过研究和分析创新模式下新型区域医疗卫生服务体系示范应用的状况和效果，选择服务成本核算、效益分配方法、医疗保险给付梯度等关键问题，为政府制定符合区域医疗卫生实际状况的政策提供科学依据。该项目将人民群众的需求、政府的需求以及医院改革发展的需求通过重大科技项目有机地结合在一起。
“共同体”势必为“医改”进行带来深远影响
key words urban areas;health resources;allocation;countermeasures
摘要： 合理配置城市卫生资源是卫生改革的重要组成部分，是提高人民群众健康水平、构建和谐社会的重要保证。本文针对南通市卫生资源配置现状，就城市卫生资源合理配置的对策提出思考：制订并实施区域卫生规划，调整存量资源；构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系；发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理；建立和完善覆盖广泛和功能齐全的公共卫生体系。
关键词： 城市；卫生资源；配置；对策
城市卫生资源是城市经济与社会发展的重要组成部分，同时也是促进城市经济发展和维护社会稳定的重要保障。做好城市卫生资源配置工作，提高人民群众健康水平，是科学发展观重大战略思想的重要内涵，是全面建设小康社会的重要内容，是构建和谐社会的重要保证。面对经济社会发展新形势，如何以科学发展观为统领，合理配置城市卫生资源，实现卫生事业又快又好地发展，是广大卫生管理专家当前讨论的热点问题。本文在调查了江苏南通市卫生资源配置现状的基础上，就城市卫生资源合理配置的对策提出如下思考。
1 制订并实施区域
卫生规划，调整存量资源 以区域卫生规划基本要求为原则，实施医疗卫生机构的全行业管理，根据市区发展规划，对卫生机构的布局、卫生资源的分布、结构进行合理调整，逐步形成布局合理、功能健全、层次分明、互相支持、资源共享的完善的卫生服务体系，减少卫生资源的闲置与浪费，提高资源利用效率。对现有的大型医疗设备按功能状态进行估价，将功能完好但闲置的设备，按照其现有价值，有偿调剂到需要装备的单位。对各类医疗机构的功能、服务范围，根据居民卫生服务需要特点进行重新明确，疾病归口管理，各级、各类机构间建立相互协作、双向转诊的良性关系，而不是恶性竞争，从而实现市区医疗机构功能齐全、定位明确、服务规范的新局面。
2 构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系
城市卫生资源的合理配置，关键是要调整城市医疗服务体系，逐步构建以医疗中心和社区卫生服务机构为主体的二级结构，建立起分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。
2.1 明确政府办医责任，集中力量办好城市医疗中心
2.1.1 合理确定公立医疗机构的规模和数量 按照保障基本医疗供给和履行公共卫生职能的总体要求，卫生资源优化配置过程中，首先要明确将那些主要承担基本医疗任务、代表区域医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构由政府继续办好，以充分发挥区域医疗中心在主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格等方面的功能。对那些市场机制较难发挥作用的专科医疗机构承担的传
染病防治、精神病防治、妇幼保健服务等，主要由政府举办，逐步实行购买服务。急救医疗机构、采供血机构等，由政府举办。对政府不再继续举办的医疗机构，要本着因地制宜、积极稳妥、分步实施、保证稳定的原则，通过适宜的形式进行产权制度改革。地级城市市区办好1～2家综合医院和1家中医院。
2.1.2 大力扶持城市医疗中心的发展 医疗机构体制改革和规模调整以后，政府要集中力量加大对公立医疗机构的基本建设、大型设备购置和维修、重点学科和人才建设、执行政府指令性任务等方面的投入。要改革和完善财政投入方式，及时解决公立医院在发展、改造、用地、科技进步等方面的问题，确保公立医院稳定健康发展。公立医院要坚持社会效益优先原则，建立和完善现代化医院管理运营体制，切实提高国有资产和财政资金的利用效率和社会效益。政府举办的医疗机构可吸纳民资或外资参与合作建设，合作后其非营利性质不变，允许合作者有一定的回报。
2.1.3 推进公办医疗机构运行机制改革 一是建立出资人制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。二是实行以“两权分离”为核心的院长负责制。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度。积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。三是创新人事分配制度。改革公立医疗机构人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事代理和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。
2.2 实施重心下移，发展城市社区卫生服务
2.2.1 城市社区卫生服务的发展定位 所谓城市社区卫生服务，是指以全科医师和全科护士为供给主体，对所负责的社区人群提供预防、保健、医疗、康复和健康教育等综合性的卫生服务。其主要职责是：负责急性传染病和慢性非传染性疾病的预防，建立居民健康档案，对家庭和居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动；负责一般伤病的治疗，开设家庭病床，提供家庭医疗卫生服务；负责围产期保健和儿童计划免疫；提供医疗信息和转诊服务；提供急性病人出院后家庭恢复期的服务；向上级主管部门报送卫生信息等。从当前实际情况出发，可以从全科医疗开始，逐步过渡到医疗与防保工作的结合，从集体对社区人群负责制过渡到全科医师对社区人群负责制。
2.2.2 城市社区卫生服务发展的原则 发展城市社区卫生，要在科学发展观的指导下，以新时期卫生工作方针为指针，解放思想，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，必须符合三点原则：一是以人为本的原则，以社区居民卫生保健需求为导向，以健康为中心，合理规划布局；二是与社会事业同步协调发展的原则，将社区卫生服务纳入社会经济发展、城市发展和社区建设总体规划，以社区建设带动社区卫生服务机构的建设，保证社区卫生服务的可持续发展；三是以区域卫生规划为指导并合理配置卫生资源的原则，立足现有卫生资源，对区域内的医疗卫生机构统筹规划，通过重建、改建、转型或功能转换等途径，建成符合要求的卫生服务机构。
2.2.3 城市社区卫生服务机构的设置 原则上每个街道（镇）设置1个社区卫生服务中心，覆盖人口5万人左右。服务人口超过5万人以上的街道（镇），考虑到便民的原则，可增加1个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心原则上由政府举办的一、二级医院和企事业单位的卫生机构改建，部分三级医院按照统一规划，承担部分社区卫生服务中心的组建任务。在坚持以政府为主办好社区卫生服务的同时，充分发挥市场机制的作用，根据公平、择优的原则，打破部门、所有制界限，吸引社会力量举办社区卫生服务机构，加快形成多元化兴办社区卫生服务的格局，培育和完善社区卫生服务市场。
2.2.4 城市社区卫生服务机构的建设标准 社区卫生服务中心和社区卫生服务站业务用房使用面积分别不少于1000m2和100m2，功能分区合理，符合卫生学标准。按规定设置科室、配备常用仪器设备及卫生技术人员。
2.2.5 建立双向转诊制度 卫生行政部门引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“绿色通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。
2.3 制定服务和价格规范，引导居民合理消费 无序的竞争降低了卫生资源的利用效率，不规范服务既增加了患者负担，又浪费了有限的卫生资源。因此，应该按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构的服务行为；同时，理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。另一方面，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府的协调，与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，这样既可以促进社区卫生服务的发展，又有利于节约医保基金支出。
3 发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理
3.1 发展非公医疗机构以扩大服务提供量 合理配置医疗资源的一个重要手段是引进市场竞争机制，在公平有序的竞争下，各医疗机构会更加重视医院的运转成本核算，重视设备的投入和基本建设的可行性论证，避免浪费，从而达到医疗资源的优化配置。凡符合投资要求的任何境内外资本投资主体，应当可在市区域内申请举办各类医疗机构,不受数量、地点、类别、性质的限制。以需求为导向，积极鼓励和引导各类社会资本投资者到医疗资源相对薄弱、需求比较迫切的城市新区、城郊结合部、开发区等区域投资举办医疗机构；引导社会资本向特需医疗、康复医疗、老年病院、医疗美容、中西结合等特色明显的适宜领域投资；放开举办主体，鼓励各类社会资本举办社区卫生服务机构；鼓励各类民资或外资参与政府不再举办的公办医疗机构的改组、改造或改制。近年，南通市在市开发区利用民间资本举办了南通瑞慈医院，规模和效益都较理想，对市区医疗机构的深化改革和拉动竞争产生了积极的作用。这方面的经验值得很好地加以总结。
3.2 实行医疗机构分类管理 政府举办的医疗机构为非营利性质，原则上不鼓励公有资本新设医疗机构。由公立医院改制的民营医院和新设立的民办医院，其性质实行自主申报，鼓励其定为营利性医疗机构；对符合区域卫生规划、主要提供基本医疗服务、执行政府规定的医药指导价格、所获利益主要用于改善医疗卫生服务条件的，可核定为非营利医疗机构。民办医院在获得执业许可证后，定为营利性的医疗机构到工商行政管理部门进行工商注册登记，定为非营利性的医疗机构则到民政部门进行民办非企业登记。民办医疗机构享有充分的用人和分配自主权，在人才引进、技术职称评定、参加学术组织和学术活动、政策知情等方面，享有与公立医院同等的待遇。按照政事分开和精简、效能、统一的原则，建立健全办事高效、运转协调、行为规范的卫生监督体制，实行对公共卫生和医疗服务的结合监督管理。充分发挥行业协会、学会、中介组织对医疗机构的指导和服务功能，规范并引导医疗服务市场竞争。
关键词：城乡；基本医疗卫生服务；均等化；公共价值
2015年国务院工作报告中指出：“加快健全城乡基本医疗卫生服务制度，争取到2020年建立健全覆盖城乡居民的医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。”所谓城乡基本医疗卫生服务均等化是指城乡居民在不考虑性别、年龄、种族、社会地位等因素下，根据自身需求由政府根据当前经济发展水平而提供机会均等、结果大体相同的基本医疗卫生服务。本文正是基于这样的概念理解下，以公共价值为研究视角，对我国当前现状和路径进行研究。
一、公共价值理论的基本内容
1995年，美国哈佛大学资深教授马克?莫尔在《创造公共价值：公共部门战略管理》一书中首先提出了公共价值的概念。他认为政府管理的目的是通过公众集体表达的呼声和期望的反映，为社会创造新的公共价值。公共价值理论的基本内容包括：
第一，强调创造公共价值。主张政府行为应该以公共价值的寻求和创造作为出发点，能够根据环境的变化及时对公众最关心的问题作出回应，并最大限度地满足公众的基本需求。
第二，拓展公众参与，完善参与渠道。公共价值作为公众集体偏好的集中反映，公众的参与度将直接影响到公共价值的合理定位。同时，管理者需要不断完善参与途径，精确公众偏好。
第三，建立开放、灵活的服务供给机制。主张管理者根据实际情况选择最佳的服务供给者，不管它是公共部门、私人部门还是其他任何部门，不考虑意识形态，而是通过公开竞争的方式以达到服务供给的最佳效果。
二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析
1.我国城乡基本医疗卫生服务均等化已经取得的成绩。首先，城乡医疗卫生服务体系日趋完善。
第一，从医疗卫生服务筹资方面。据卫生部统计数据显示，2011年我国城乡医疗卫生服务总费用24345.91亿元，比2009年高出6803.99亿元，而到了2013年，国家在医疗卫生方面的投入总费用则达到31868.95亿元。短短5年间，政府对我国医疗卫生事业的投入将近翻了一番。
第二，从医疗卫生服务资源的可及性方面。表现在两方面：
一是城乡医疗卫生人员的总量持续增长，人员结构进一步优化。据卫生部数据显示，2013年我国城乡医疗卫生服务人员总数达979万人，同比2011、2012分别增长9万和6万人。在人员结构优化方面，2013年城乡医疗卫生机构配备的研究生、大学生、大专生分别比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城乡医疗卫生机构总量持续增加，分工更加明确。截止2013年底，我国城乡医疗卫生机构总数达97.4万个。其中综合性医院15887个、专科医院5127个、妇产科医院558个。在办医模式上，社会办医、个人办医、私营办医都相继出现，并不断发展壮大。其次，公众利益表达渠道日益完善。公众利益表达渠道是公众利益诉求的重要载体，公众通过合理的表达渠道形成正确的公众偏好，政府根据公众的集中偏好最大程度地定义和实现公共价值。当前，我国主要的表达渠道有人民代表大会、听证会、大众媒体、等多种形式，他们在广搜民意、倾听民声，满足公众基本医疗卫生服务需求方面各自发挥着不可替代的作用。
最后，社会资本办医踊跃进入医疗卫生服务领域。随着医疗体制改革深入，社会资本的地位和作用日益受到重视，政府先后出台政策鼓励社会资本进入医疗服务领域。据卫生部数据显示，2005年我国医疗机构总数约18703个，其中公立医院15483个，民营医院3220个。到2013年，我国城乡医疗卫生机构总数发展到了24709个，其中公立医院13396个，民营医院11313个。8年间，民营企业增加近8000多个，其数量几乎与公立医院有齐头并进的趋势。
2.我国城乡医疗卫生服务均等化存在的问题。
首先，城乡医疗卫生服务资源配置不均等。
第一，医疗卫生经费投入不均。据卫生部统计数据显示，2009年我国城市卫生经费约13535.61亿元，农村4001亿元，城市高出农村9529.3亿元。到2013年，城市卫生费用约23644.95亿元，农村8024亿元，城市高出农村15620.95亿元。通过数据比较发现，虽然城乡经费都有所增长，但城乡之间医疗卫生费用的实际差距却越来越大。
第二，医疗卫生人力资源配置不均。当下，我国大部分的人才都主要集中在东部沿海发达城市，而西部及大部分农村地区人力资源匮乏。据卫生部统计数据显示，2013年东部沿海发达地区医护人员约422万，像广东这种典型的发达城市医护人员高达79万人。而西部落后地区医护总人数才260万，像、青海这些地区的医护总人数加起来还达不到我国发达城市中一个城市的卫生人员数量。
第三，医疗卫生物力资源配置不均。除了在卫生机构的床位上差距颇大以外，在医疗设备配备方面，农村由于资金缺乏也是远远不及城市的。
其次，公众参与意识差异。
第一，公众受教育程度不同。农民通常受教育程度不高，加上信息闭塞，当地缺乏较好的医疗卫生条件，很难形成正确的健康观念，他们往往是自感身体不适时才会考虑参与其中。而城市地区医疗卫生服务条件较好，医疗设施齐全，因而在对待健康方面城市居民更容易形成正确的认识，进而自愿参与的人数较多，维护自己权利的意识更强。
第二，公众利益受沟通渠道影响。在我国，农民作为整个社会的弱势群体，话语权很弱，其利益诉求及其容易遭到忽视，甚至是损害。虽然我国利益表达渠道形式上日益丰富，但农民能真正利用的却很少。就人大而已，农村和城市的人大代表相差悬殊，而我国农村人口基数较大，有限的农村人大代表是无法有效表达农民利益诉求的。
最后，社会资本办医分配不均。在我国，由于城乡间经济发展水平差异大，而社会办医机构往往又是逐利性组织，所以他们更愿意设立在发达的城市，经济落后的农村则少有设立。据卫生部数据显示，2013年我国城乡社会办医机构总数约24709个，城市8997个，农村2316个。其中营利性质的社会办医机构约17269个，城市占了74%。因此，单从数据显示城乡社会办医分配差异已显而易见。
三、公共价值理论下，我国城乡基本医疗卫生服务均等化路径思考
1.强化政府责任，实现公共价值最大化。首先，转变政府职能，确立其医疗卫生服务供给主导地位。一方面，政府应加快实现由经济建设型政府向公共服务型政府转变，按照公共服务型政府的要求把实现城乡基本医疗卫生均等化纳入其职责中。另一方面，由于城乡之间医疗信息不对称，医疗市场存在着严重的市场失灵，仅靠市场力量难以做到城乡间医疗卫生资源的公平配置。而且过度的依赖市场来筹集医疗经费和提供服务不仅不能使农民充分的享有基本医疗卫生服务，还会加大城乡之间的医疗卫生服务差距。所以，政府应该迅速确立其在提供基本医疗卫生服务方面的主导地位，转变过去以市场为主导的供给模式，将医疗卫生服务作为公共品平等的向城乡居民供给。其次，优化城乡医疗卫生资源配置。当前，我国城乡医疗卫生资源配置不均主要体现在医疗卫生服务经费上、医疗卫生服务人员配备上、医疗卫生服务设施的供给上。因此，我们应该对症下药，分别从以下三个方面进行着手。
第一，加大农村地区医疗卫生经费投入，把有限的资源合理配置到最需要的地方去，做到统筹兼顾，缩小城乡差距。
第二，在人员素质方面，通过优质的培训机构，鼓励医学毕业生到农村基层就业，建立专门的农村输入医学人才学校；在人员数量上，通过提高福利待遇鼓励城市闲置卫生人员去农村医疗机构服务。
第三，加大农村基础设施的投入，同时可以将城市闲置的机器设备转移到农村基层医院，提高其利用率。
2.畅通公众参与渠道，实现公众广泛参与。
首先，加强健康教育宣传，鼓励公众广泛参与。健康意识的培养是促进公众参与医疗卫生服务的首要环节。一方面，政府应积极响应国家号召，有组织地向农民普及医疗卫生服务知识，让他们了解，体会到参与其中的好处。另一方面，农民要积极配合，树立正确的健康观念，主动参与其中。其次，建立农民利益表达机制。实现农民利益诉求的有效表达，满足农民医疗卫生服务的基本需求，是缩小城乡差距的有效途径。一方面，重视基础组织作用。农民作为一个庞大的弱势群体，他们很多时候不能有效地表达自己的医疗卫生服务需求，这就需要发挥民间组织、基层组织的作用，帮助他们向上级政府有效地表达村民集体意见。同时，完善利益表达渠道。除了充分利用人大、等一些传统的表达渠道，还要学习当下最流行的网络渠道。另一方面，建立政府和农民平等的对话机制。要求政府与农民群众平等、直接、公开地进行对，面对面的听取群众意见，回答群众问题，及时有效地为群众解决问题和提供帮助。
3.鼓励社会资本办医，实现城乡医疗卫生服务资源供给充足。
首先，完善国家政策支持，鼓励社会资本进入。
第一，实行“严进宽发展”的准入机制。社会资本办医作为我国医疗卫生事业发展的重要补充，国家是持鼓励、支持、积极引进的态度。但对于要进入的资金形式需要充分的论证、调查，确保其资金雄厚和技术过硬；对于已经进入的办医机构则要给予充分的支持，为其营造良好的办医环境，以此作为我国城乡医疗卫生服务均等化发展的有力支撑。
第二，公平税收，适度的价格自。政府作为社会管理的制定者和监管者，需要给办医主体营造一个公平的办医环境。在建立征税标准时，要以盈利性与否作为是否征税的标准而不是是否公立。
其次，加大医疗卫生服务领域的财政投入，为社会资本办医奠定物资基础。社会资本办医虽然能在一定程度上弥补政府对城乡医疗卫生服务领域的财政不足，但并不能解决所有的问题。关键还在于我国医疗卫生服务事业的自身发展。因此，只有加大我国基本医疗卫生服务领域的财政投入，完善城乡医疗卫生服务发展体系，社会资本办医的补充作用才可能得到最大效用的发挥。
最后，社会资本进入医疗卫生服务领域时需要考虑到我国基本医疗卫生服务的特殊性。对于社会资本而言，必须认识到我国基本医疗服务的公益性和我国城乡基本医疗卫生服务的差异性。在面对一些重大灾情疫情发生时，能积极响应政府号召，做好政府安排的公共卫生服务工作，对贫困的危重病人能本着先治疗，再收钱的人道主义精神进行医疗救助；在面对我国落后的农村地区，医疗卫生服务条件比较落后，需要社会资本到一些偏远的、落后的农村地区进行医疗卫生服务，弥补落后地区的医疗卫生资源匮乏，实现其基本的医疗卫生资源供给。对于政府而言，在对社会资本进入医疗服务领域进行论证和审查时，必须兼顾到人民群众对基本医疗卫生服务的需求程度，不能盲目引入社会资本，而应本着认真负责的态度，以求最终实现我国的城乡基本医疗卫生服务均等化。
参考文献：
[2]中国卫生和计划生育统计年鉴.2014.
2011年是医疗IT软件服务企业盆满钵满的一年，有些企业在6月~7月就完成了全年的销售任务，年终大多数企业都实现了营业额50%以上的增长。电子病历专业厂商南京海泰、嘉和美康、无锡曼荼罗、北京安博维在今年的电子病历试点中，占据了相当的市场份额，未来几年，电子病历系统建设在医院信息化中将是重中之重；万达信息和东软医疗在各地区域卫生信息平台的项目中占有较大的优势，万达承担的上海健康信息网以及广州、内蒙鄂尔多斯的区域卫生信息平台在国内具有较大的影响力，受到卫生部领导和地方政府的肯定。
随着平板电脑的普及，移动医疗呈现出全新的应用。以平板电脑为医生工作站的移动医疗信息系统受到医生们的欢迎，309医院以iPad为终端的应用开创了移动医疗的新时代。联想、摩托罗拉、三星、HP等品牌的平板电脑给移动医疗带来了新技术和新产品。银江、医惠、交大京颐随即在移动医疗软件服务领域展开了竞争。
2011年医疗软件服务领域最大的事应当是卫宁软件创业板上市成功和东软收购望海康信股权。医疗软件服务企业与医疗信息化行业一起经历了相当长的艰苦发展历程，2009年以来随着医改的深入，医疗信息化成为医改的四梁八柱，用友、东软、金蝶等上市公司的进入，使医疗软件企业迎来了资本运作的时期，企业发展进入了高速公路。以医疗信息化为主业的企业上市成功在业界还是第一次，卫宁软件的成功上市让很多同类企业看到了新的发展道路，看到了全新的希望。
医疗服务企业上市元年――卫宁软件成功上市
2011年8月18日，深圳证券交易所公告称，创业板公司卫宁软件（300253）成功上市。卫宁软件发行价为27.5元/股，对应市盈率43.65倍。公司本次发行股份数量为1350万股，发行后总股本为5350万股，其中网上定价发行的1080万股股票自上市之日起开始上市交易。
登陆创业板的上海金仕达卫宁软件股份有限公司（以下简称“卫宁软件”）专注于医疗卫生行业信息化业务。公司主要从事医疗软件研究开发、销售与技术服务，面向各类医疗卫生机构的信息化市场。得益于我国医疗卫生行业的快速发展，凭借公司领先的技术和产品，卫宁软件的规模和盈利能力得到快速增长。2008年~2010年净利润分别为1701.87万元、2616.26万元、3534.65万元，年均复合增长率为44.12%。
至2010 年末，卫宁软件公司拥有71 家“三甲”医院客户，在全国765家“三甲”医院中约占9%左右。 2011年1月~9月，公司实现营业收入1.12亿元，同比增长55.72%；实现营业利润2898万元，同比增长69.37%；归属母公司所有者净利润2696万元，同比增长53.13%；基本每股收益0.65元。从单季度数据来看，第三季度公司实现营业收入4103万元，同比增长45.25%；实现营业利润889万元，同比增长30.16%；归属母公司所有者净利润937万元，同比增长40%；第三季度单季度每股收益0.21元。
受财政部对改善地方医疗信息化的财政支持力度加大和公司加强市场拓展双向驱动下，截至报告期内，卫宁软件新签100万元以上医疗信息化项目33个，包括重庆、贵州等地市场，合同总金额7508万元，合同数量和金额分别同比增长94.12%和74.18%。随着卫生部的“3521工程”进展深入，卫宁软件在该领域业绩有望保持快速增长。
我国医疗信息化行业集中度较低，前六名所占市场总额32%，随着行业统一标准的出台，行业间并购将不可避免，卫宁软件有望通过行业整合增强竞争力。
证券界对卫宁软件盈利预测与投资评级是预计2011年~2013年的每股收益分别为1.05元、1.35元、1.77元，按10月25日的收盘价33.76元测算，对应的动态市盈率分别为32倍、25倍和19倍，证券界专家看好卫宁软件在医院信息化行业的发展，给予了卫宁软件“增持”的投资评级。
东软望海专注医院经济管理
随着2012年1月1日新医院财务制度的应用，公立医院改革中以预算和成本核算为基础的精细化管理成为各级医院的经济管理核心。东软望海在卫生经济管理领域已经成为龙头企业，医院全面预算管理解决方案和医院成本核算经济管理信息系统是东软望海推出的新一代医院战略成本管理解决方案，方案全面涵盖成本核算、分析、控制、预测、决策、计划、考核过程，帮助医院提升管理，增强竞争能力。
1月11日，东软宣布与北京望海康信科技有限公司（以下简称“东软望海”）签订《股权转让协议》，收购其73.14%的股权，成为“东软望海”的控股股东。通过此次收购，东软将在已有丰富的产品和解决方案基础上，扩充并加强医疗ERP产品线，并将通过系统整合其医疗IT业务，为客户提供更为全面、优质的医疗卫生与健康管理解决方案，从而扩大其在该领域的业务规模，进一步确立其在中国医疗卫生与健康服务行业的领先优势和领导品牌地位。
依据此次签署的协议，双方实现融合和优势互补。一方面，东软期望借助此次投资控股，补充东软数字化医院解决方案中“综合运营管理”（物流、财务、成本核算、预算、人力资源及绩效考核等）、区域卫生资源监管信息系统及病种成本核算单病种付费等业务，扩大东软医疗IT业务的规模，扩充医疗ERP产品线；另一方面，望海希望通过东软集团的投资，迅速提升其在医疗机构管理信息化领域的竞争能力，分享东软既有的营销体系和丰富的产品线，加强其新产品研发投入和市场营销体系建设投入力度。
嘉和美康实现100%增长
嘉和美康公司作为专注于专业电子病历平台和临床路径系统开发的公司，在2011年迎来了连续第三个销售额超100%增长的年份，预计全年软件销售额将超过1亿人民币，公司员工人数突破300人。公司在产品方面形成了以电子病历平台为基础，临床路径、质量控制、专科知识库、科研数据应用、区域电子病历数据平台等多个方向的扩展，并在客户现场得到良好的应用反馈。
2011年，嘉和美康电子病历及临床信息系统除了在北京、长江三角洲、珠江三角洲等经济发达地区巩固了其持续市场优势之外，还在东北、东南、西北等地区开拓了新的增长点。
据嘉和美康公司多年来的市场经验分析，从医院结构来说2011年的电子病历市场出现三个新趋势：
1. 经济发达地区的二级医院电子病历系统购买力显著增强，越来越多的县级医院已经不满足于HIS自带的病历书写模块，开始采购专业电子病历系统；
2. 以市级卫生局主导的电子病历集中采购案例快速增长，在医疗机构普及电子病历系统的同时对于电子病历数据的集中存储和管理应用成为区域电子病历建设亮点；
3. 在北京、广州等电子病历普及较早的地区出现了电子病历替换采购的项目， 电子病历厂商的持续服务能力和系统功能扩展能力成为医院更换电子病历系统主要考虑因素。
嘉和美康公司的产品优势与这三大新趋势非常吻合，相信未来仍将保持快速增长的良好势头。
万达公司合同签约达2亿人民币
2011年区域卫生信息化市场投入成倍增长。从国家层面，卫生部2010年从财政部申请到2.1亿元用于首批5个省级平台的试点，包括上海、浙江、安徽、重庆和新疆。2011年又确定第2批8个试点省。16个公立医院改革试点城市，每个城市财政部补贴1800万，其中一半以上用于建立区域卫生信息平台建设，各地配套经费不一。另外，成都、武汉、绍兴、青岛等许多地区自发投资建设区域卫生信息化建设。市场规模据不完全统计总投资在10亿~15亿左右。借此良好态势，万达信息股份有限公司今年新签合同额大概达到2亿人民币，收入1亿多人民币，总体增长超过100%。
从涉及区域上来说，万达公司已经在上海、四川、重庆、广东、湖北、江苏、浙江、内蒙古等地区拥有案例。在全国的区域卫生信息化领域中有超过10%的市场份额。其中，在上海市场中，上海市级平台及区县的案例，已占据了1/2以上市场份额。上海市基于健康档案的卫生信息化工程暨上海市健康信息网工程，是卫生部首批3521省级平台建设试点省，也是公立医院改革试点城市项目，目前主体工程已经上线。与此同时，广州市基于健康档案的区域卫生信息平台项目一期于11月1日正式上线。这一项目是卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案》后首个启动建设的特大型城市、市―区两级区域卫生信息平台，同时实现了IHE、HL7 CDA等国际标准在工程层面的全面落地。
在全国范围内，万达公司的项目包括西南地区的成都市及区县等，在成都占据一半以上市场份额，并在重庆市也有市级平台和区级平台的案例。其中，成都市区域卫生信息平台，全国首个覆盖医改四大体系――公共卫生、医疗（医管）、医保（农合）、药品的区域卫生信息平台，预计12月底上线。
与此同时，万达公司在华南市场中有广州、佛山、深圳等案例；在华中地区有武汉等案例；在华东市场的江苏、浙江等多个城市保持案例的不断增长态势；在华北开拓了内蒙古的新兴城市，如鄂尔多斯等案例。未来，万达公司在华北、华中等多个城市也将有新的项目落实。
华海公司新增县级医院能力建设项目158家医院客户
华海医疗信息技术股份有限公司是国内卓越的医疗临床信息化专业软件和服务提供商，多年来累计服务医院用户达5000余家。2011年华海公司PACS事业再创佳绩――勇挑全国县医院能力建设项目大梁，在已完成招标的省市中，华海医信得到了社会各界的信赖和好评，华海PACS占已招标政府项目1/4的市场份额，据统计华海PACS市场占有率仍居行业第一。
（一）关于政府主导还是市场主导的问题
政府和市场谁来主导，实质是如何定位政府管理方式，非公经济能否和怎样介入卫生医疗领域，以及如何利用市场机制的问题。这个选择最终将影响政府投入的效率、政府的责任以及可持续发展的问题。
围绕这一焦点，有学者提出，中国应由政府拨款，建立以“广覆盖、低成本”为原则的全民健康保障体系[1]。还有人强调，卫生医疗领域要强化政府责任，包括强化政府的筹资和分配功能以及政府全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展的功能[2]。与之相对立，一些学者主张以市场为主导，认为医疗改革的最佳模式应是由政府负责筹措基金，而医疗服务的提供则应尽量由管理有序的市场竞争来完成[3]。
笔者认为，关于政府主导还是市场主导的争论多是站在经济学的视角来分析医改问题的。如果应用公共管理的理论来分析，则会发现一个新视野，即政府可以用公共治理的价值理念来解决这个问题——建立一个理论分析框架和政策组合框架。中国医改按范畴可分为四个领域：公共卫生、医疗服务、药品生产流通以及医疗保障。考试大网站收集应该按照不同领域所提供服务的性质及各自发展的规律，合理发挥政府和市场的作用，科学确定不同领域的政策导向。在不同领域，政府和市场所占的地位和所起的作用应是不同的：在公共卫生领域，政府理所当然要承担主要责任，应该采取公共体制，由财政来筹集资金，由政府来主导；在医疗领域，不管从现实条件来看（我们有国有医院，也有非国有医院），还是从国际经验来看（国外也分营利医院和非营利医院），都应该采取混合体制，既要有政府筹资兴办的医疗机构，也要有非政府筹资的医疗机构；在药品生产流通领域，药品的生产和流通应该主要交由市场来解决，而政府主要对准入资格、价格和质量标准等进行监管；在医疗保障领域，可区分不同层次，医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险分别由政府承担、国家集体个人分担、个人承担市场运作[4]。
（二）关于补需方还是补供方的问题
从世界范围来看，没有哪个国家会用财政资金单纯补助医疗机构或者补助参保者，这是一个常识。考试大网站收集在中国医改过程中之所以出现“补需方还是补供方”的争论，分歧在于新一轮医改中新增财力是投入非营利医疗机构还是投入医疗保险，其实质是选择通过医疗保险的方式还是非医疗保险的方式来解决中国的“看病难、看病贵”的问题。主张“补需方”者认为，政府要采取建立国民基本医疗保险的路径，通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格，放弃对公立医疗卫生机构大幅增加投入。而主张“补供方”者认为，在目前我国尚未建立起完善的激励和制约机制的情况下，建立全民免费医疗是最好的医改模式[5]。
笔者认为，恰当的选择应该是“补供方和补需方并重”。这里所说的“补供方”，目的不是要实行免费医疗，而是要非营利医疗机构在政府的财政支持下为患者提供公益性的、质优价廉的服务。同时，我们主张“补需方”，也不是认为医疗保险能够代替医院改革或者解决对医院的医疗行为制约问题（即使“医患保”三方结构确实具有一定的相互制约作用），而是认为通过建立全体居民的基本医疗保险，政府为弱势群体买单，可以实现最基本的医疗筹资公平，有效提升我国卫生领域的公平性。这种两头都要兼顾的建议与政府目前的决策方向是相一致的。
（三）关于采取英国模式还是采取美国模式的问题
英国以实行全民普惠的卫生保健制度而闻名，而美国则以商业健康保险制度作为医疗保障的主体。在中国提出采取英国模式还是采取美国模式的问题，不是要照搬哪个国家的模式，而是为解决看病问题，借鉴哪种模式更为有效。因此，这是一个自身制度选择的问题。
笔者认为，英国的医疗保障模式是在福利国家的基础上建立的。向居民提供全面的免费医疗，需要财政政策上的高税收、医疗服务体系上的守门人制度以及发达的社区卫生组织来支撑，当然还有一整套对非营利性医院的治理结构，对医生的考核、绩效评估以及薪酬体制等等。很显然，目前中国不具备实施这种模式的条件。美国是一个崇尚市场、崇拜市场的国家，因此，政府在医疗保障方面仅负责穷人和老人的部分项目，其他的全部交由市场来运作。这与美国的文化传统、社会意识有很大关系，这种模式我国也不能照搬。但在具体的管理方式上这两种模式都有可借鉴之处，尤其是在发展社区卫生组织方面，英美确有异曲同工之妙，一个是通过立法强制实施，一个是通过医疗保险签约首诊医生的经济手段实现，值得我们学习和借鉴。
（四）关于公立医院是实行“收支两条线”还是彻底进行改革的问题
公立医院改革是医改当中的难点，但是对这个问题的讨论并不深入，现在主要是围绕国有医院“收支两条线”来进行。所谓“收支两条线”，是指国有医院所有收入上缴，所需经费列入财政预算拨款，这还是一种“保姆式的管理”。“政府主导派”赞成通过“收支两条线”这一医院财务制度来确保公立医院的公益性并对公立医院进行管理，即公立医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门（收），卫生行政部门负责资金分配（支），最后由卫生行政部门对这些公立医疗机构实施“绩效管理”。对此有很多质疑甚至反对意见。例如有学者提出疑问，采用收支两条线固然可能会让医疗机构在收费
过程中的猫腻减少，但这一措施能保证医疗服务的质量吗[6]？笔者认为，公立医院的问题是由“缺钱”引起的，但目前简单补贴资金已不能解决问题，用“收支两条线”的办法，只能在短期内缓解一些问题，却不能根本解决问题。比如大型公立医院和非公立非营利医疗机构的发展等问题用收支两条线的办法显然难以解决。公立医院改革需要制度重建。应该按照非营利组织的模式改造公立医院，按照“科学管理、账目透明、经费保障、医药分开”的原则组织运行新型公立医院。
（五）关于医生的激励和约束机制如何建立的问题
医生管理问题也是医改中的一个重点问题。国务院教科文卫司副司长宋瑞霖指出，“无法调动医生积极性的任何改革方案都会有失败的重大风险。”[7]有学者提出，医生的行为在药品价格决定中占主导地位，确立良好的医风不能仅仅冀望于他律，自律也许比他律更为重要[8]。也有学者提出，应让医生得到和他的投入相适应的经济回报，这需要有一个制度上的安排[9]；医生的待遇应比照公务员，类似于公务员待遇[10]。
笔者认为，针对医生的激励和约束，首先要全面建立医生的执业记录和评价系统，充分发挥医师组织的行业自律作用，弥补现有重经济指标、轻服务指标，重准入资格和职称管理而轻医疗行为管理的倾向，建立医疗机构之外的社会评价系统。同时，要给予科学的激励，针对现在医生工资偏低的情况，建议参照社会同类人员的工资水平，结合技术等级、从业年限及服务质量等确定医生工资报酬标准，医务人员工资实行全行业管理，这样的标准体系是现有社会条件下形成的，能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平[11]。
（六）关于重点发展公立还是非公立医疗机构的问题
发展公立还是非公立医院问题是医疗服务市场发展的方向性问题，也是治理医疗服务市场的策略性问题，发展公立或非公立医院之间的选择会对未来多种所有制并存的医疗机构格局产生重大影响。有学者认为，公立医院是医疗市场的主体力量，公立医院的发展关系到国有资产的保值增值，虽然目前面临许多问题，但不能因此放慢公立医院的发展步伐[12]。另有学者提出，应大力促进非公立医院的发展，认为现在“看病贵”并非是市场竞争过度，而是市场竞争不足，所以要引入非公有制经济成分参与医疗市场竞争，提高效率，降低价格[13]。
笔者认为，既要改革公立医院，也要同步改革非公立医院，建立一个良好的市场环境。如果没有一个规范的、良性竞争的市场环境，也就无法通过改制将公立医院推向市场。改革是手段，不是目的，形成非营利性医疗机构与营利性医疗机构的良性竞争关系，通过竞争达到资源优化配置和提高效率才是目的。应当通过制定医疗机构发展的产业政策，鼓励非公有制医疗机构进行集团化、规模化和连锁化经营，引导社会投资，弥补财政对医疗系统投入的不足，促进非公有制医疗机构发展，满足不同层次群体的医疗和健康需求，为国有医疗机构继续转制创造条件。
（七）关于医疗服务价格、药品价格管制是放还是收、是升还是降的问题
20__年底，新医改报告在提交全国人大常委会审议时，透露要适当提高医疗服务价格，逐步消除以药养医。医和药是医改的关键，医疗服务价格和药品价格管制具有“气球效应”，改革很复杂，难度也很大，不仅涉及医疗服务质量、医疗机构改革、药价管理和费用分担机制调整，也涉及医疗机构和整个药品产业的发展。目前对这个问题的讨论也并不充分。主张“政府主导”的学者认为，医疗服务价格应能保证民众医疗服务的可及性和公平性，应由政府买单[2]。也有学者提出，降低药品价格要依靠对医院的合理补偿机制，其中政府放开医疗服务价格是可行方案[3]。笔者认为，医疗服务价格长期以来背离基础价值，从长期来看应该解决价格扭曲问题，否则医疗服务和护理的质量难以提高。但是目前首要的是把药价降下来，药价降下来以后，医疗服务价格才能适当上涨，医药价格结构调整才能进行。关于药品价格管制问题，笔者曾在药品价格政策研讨会上提出四点建议：“限高，保低，长短结合，良性竞争”。“限高”是要继续限制药价虚高；“保低”就是对临床必需的廉价药从生产、流通到使用，整个环节都要有所保护，定价过低的要上调；“长短结合”是短期依靠政府的价格管制控制药价，长期理顺整个药品的生产流通秩序，做到疏堵结合，长短结合；“良性竞争”是鼓励研发，通过调整产业政策促进医药企业的良性竞争，药价管制要有利于药品产业的长期健康发展。
（八）关于医疗保险是“保大病”还是“保小病”的问题
理想的医疗保障制度应该既管大病又管小病，但在目前有限的卫生资源条件下，这一点做不到。因此选择重点保大病还是保小病的问题就提出来了，专家和学者对此持有不同观点。在上交国务院的9套医改方案中，北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”，考试大网站收集他们认为，基于中国目前的经济条件，由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题，在这个基础之上再尽可能创造条件，解决更多人的医疗服务需求。与之相对立，另有专家主张“保大病”，认为小病费用低，一般可自己承担，而大病的费用往往超出个人能力，需社会统筹，互助共济[14]。
笔者认为，选择保大病还是保小病关键在于医疗保障政策目标的设定。究竟医疗保障的目标是促进和维护健康，还是缓解贫富差距？如果是后者，则通过保大病就能有效解决；如果是前者，则保大病无助于问题的解决。我们建议实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开，更不能用费用高低来划分，干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度来看是最有效率的。因此，在社会保险领域应重新审视卫生医疗的干预政策，按照社会医学所证明的规律，既要干预“大病”，更要干预“小病”，这样才能提高健康水平[15]。
（九）关于社区卫生组织的定位和发展方向的问题
社区卫生组织是基层卫生医疗服务的平台，在不同国家有不同的功能定位和管理模式。我国政府提出建立城镇社区卫生组织的指导意见，但如何发展仍在探索之中。有学者提出，要转变社区卫生服务模式，推行家庭医生等上门服务方式，使社区卫生组织逐步成为“健康守门人”[16]。还有学者提出，社区康复以其经济、有效、方便的特点，越来越显示出其在康复治疗方面的优越性[17]。
笔者认为，社区卫生组织的功能定位不应是公共卫生和医疗服务并重，而应以提供公共卫生为主，以提供管理型医疗为辅。应该全面推行家庭医生制度。通过研究发现，全球范围内所有卫生成就排名靠前的国家，毫无例外都实行了家庭医生制度，这应该引起高度重视并加以借鉴。
（十）关于城乡一体化还是城乡二元化的问题
我国在卫生医疗服务和药品供应方面，城乡之间的差异相对较小，至少管理机构是统一的；而在医疗保障领域，则是典型的城乡分割。目前学者集中讨论的关于城乡一体化还是城乡二元化的问题，主要是指城乡是否要统一管理医疗保障及如何建立统一制度的问题。
资深医院管理专家、卫生部医政司原司长于宗河表示，医疗卫生费用不能分灶吃饭，而是要建立城乡统一的医疗保障体制，由中央财政统一管理；应该公平地满足每个公
摘要：随着我国医疗卫生改革和卫生管理体制改革进程的加快，医疗卫生机构和卫生事业管理机构对卫生事业管理人才的需求逐渐增加，对卫生事业管理人才的要求也更高更严格，但目前我国对卫生事业管理人才的培养，却不能满足医疗改革、卫生管理体制改革和社会的需求。本文提出并分析了我国目前在进行卫生事业管理人才培养机制方面存在的几点问题。
关键词：卫生事业 人才培养 培养机制
卫生事业管理专业在我国最早设立于1984年，该专业主要为我国医疗卫生机构、卫生管理机构培养具有管理学、经济学和医学基础知识，掌握卫生管理基本理论与方法及医疗卫生机构经营与管理技能的高级卫生管理专门人才。近年来，随着我国卫生管理体制改革进程的加快和我国卫生事业的发展，随着医疗服务市场竞争的日趋激烈，社会医疗卫生机构对卫生管理专业人才的需求将越来越大，该专业学生的就业及事业发展前景将越来越广阔。然而，由于该专业在我国设立的时间还不够长，在人才培养方面还存在着诸多问题，这对于卫生事业管理专业的发展和卫生事业管理人才的培养以及对国家卫生事业的发展都极为不利。因此，本文将对目前我国在卫生事业管理人才培养机制中存在的一些问题进行分析。
1.培养目标缺乏时代性
随着我国医疗改革的深入开展，我国的卫生服务系统发生了巨大变化，各级各类医院及医疗机构随着市场经济的到来也加入了激烈的市场竞争，绝大多数医院，尤其是公立医院更需要大量能够引导医院积极适应市场需求、满足患者多方位、多层次医疗保健需求的具备管理知识、市场营销知识和医疗知识的专业卫生事业管理人才。
然而，目前我国多数设立卫生事业管理专业的高校在对卫生事业管理人才培养目标方面却没能与时俱进，培养目标老化，人才培养目标依然停留在从事医疗行业行政管理、卫生管理教学等方面，侧重于基础管理理论和医学知识的培养，而忽视了在医疗改革和市场经济环境下，社会及医疗机构对卫生管理人员在开拓医疗市场、服务新型医疗实体、医疗行业监督管理、卫生管理法制建设与管理、疾病控制、预防保健方面专业知识需求。
2.课程设置与社会需求结合不紧密
目前，在全国多所开设卫生事业管理专业的高校中，卫生事业管理专业的课程设置多由四个部分组成， 第一部分是国家统一的通识教育课程，主要由政治理论课、外语、体育等课程组成；第二部分是基础医学课程，如生理学、病理学、药理学、人体解剖学、病原生物学、诊断学基础等课程组成；第三部分是基础经济学、管理学课程，主要由管理学基础、西方经济学、运筹学、组织行为学、公共关系学等课程组成；第四部分是专业经济、管理类课程组成，如卫生事业管理学、医院管理学、卫生经济学、财务管理、卫生统计学、文秘写作等课程组成。
这些课程的设置对于卫生事业管理人才开展简单的医疗行业行政管理工作是能够满足的，但面对日益复杂的市场环境和医疗改革的大环境，这些课程的设置显然未能与医疗行业的社会需求紧密结合。
3. 实践教学环节薄弱
卫生事业管理专业学生的实习与见习等实践教学环节的进行，多数是在医院行政职能科室或者卫生管理行政部门开展，学生在这些地点进行实习、见习工作的时候，一般只被安排从事最简单的内勤工作，实际上并没能让实习、见习学生接触真正的卫生事业管理工作。有很多学生在经过实习阶段以后，依然没能对医院医疗管理流程或者国家的卫生管理政策、措施有很好的了解。因此，这样的实习在实质意义上并未达到实践教学环节对学生需要掌握的实践知识的期望。而且，很多学校开设卫生事业管理专业在设置教学计划时，由于受到学制及学时的制约，有的学校对卫生事业管理专业学生的医学课程的实验课时大大压缩，甚至取消见习换届，这就使卫生事业管理专业的学生对医疗过程及卫生监管整体过程的了解不够深入。因此，实践教学换届薄弱也是当前卫生事业管理人才培养的存在的一个极为重要的问题。
综上所述，目前我国卫生事业管理人才培养机制还存在很多问题，人才培养模式不能满足我国当前医疗改革和卫生事业改革与发展的需要，因此，必须加快教育教学改革的步伐，更新培养目标，完善课程体系，重视实践环节的教学效果，全面提高学生的综合素质和能力，才能促使我国卫生事业管理人才培养逐渐适应时展的要求，培养出适应社会变革发展的新型卫生事业管理人才。
参考文献:
