时间：2023-09-22 09:45:51
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗卫生市场发展，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
中图分类号：K826.2 文献标志码：A 文章编号：1002—2589（2012）27—0061—02
一、中国医疗卫生事业的市场化改革趋向并没有取得预期的效果，反而造成了人民群众“看病贵”、“看病难”的社会问题
一是市场化改革趋向导致城乡卫生资源配置非均等化，降低了医疗服务的公平性。卫生资源不同于一般资源，由于它与人们的生命与健康密切相关，在配置卫生资源时，必须坚持公平性原则。按照公平性原则，卫生资源的配置必须根据卫生服务的“需要”，“需要”多的地方多配置，“需要”少的地方少配置。然而改革开放以来在我国医疗卫生领域中引入市场化改革，由此导致的结果是：在资源优势的引导下，先进的医疗器械和高水平的医务工作者大都集中在城市，尤其是大型著名医院。农村卫生资源却严重不足，尤其是乡村两级，底子薄、技术水平低，政府投入少，加上农村经济发展水平和农民对医疗卫生服务有支付能力的需求低，很难进行卫生资源量上的扩张，也无力购置大型高新技术医疗设备。卫生技术人员普遍存在学历低、职称低、技术低等“三低”现象，这导致农民得了大病只能到附近的大城市治疗，不仅加重了农民的负担，也加剧了城市医院的紧张状况。
二是群众“看病难、看病贵”成为一个突出的社会问题。“由于卫生保健服务的消费需求具有随机性和个体差异性，以及经济负担能力的差别性这些特点，客观上要求卫生服务费用不能完全由个人负担，而应由个人和社会共同负担，以维护公民的基本健康权利，这是我国医疗卫生事业目前不宜全盘“市场化”的最主要的原因”[1]。卫生工作做得越好，发病率越低，而医疗单位的收入就越少，这就决定了医疗卫生部门不应以盈利为目的，也不能仅仅依靠经济手段调动医务人员的积极性。医疗卫生作为一种生活必需品，其劳务价格虽然也受供求关系调节，但作用小，患者患了大病、急症，不论价格高低，均渴望求医治病。由此出现了一系列问题：医疗费用上涨迅速，社会负担和个人负担加重，并严重影响到医疗服务的公平和效率，使“看病难、看病贵”成为一个突出的社会问题。
二、中国医疗卫生事业的市场化改革趋向，虽然遵循了市场经济的普遍规律，但却没有充分重视医疗卫生事业发展的规律和公平原则
首先，医疗卫生事业市场化趋向导致一系列问题的出现，原因是多方面的，但根本的一条在于，只将市场经济的普遍规律简单机械地搬到医疗卫生部门，忽视了医疗卫生工作的特殊性。“医疗卫生事业的改革和发展，除必须遵循市场经济的普遍规律运行外，还必须探索并遵循卫生市场自身的特殊规律，这些规律是由卫生工作的特殊性决定的”[2]。唯物辩证法认为，把握矛盾的特殊性，是科学地认识事物的基础，是解决矛盾的前提。医疗卫生市场是一个特殊市场，在这个市场中，既要遵循价值规律，又要尊重其本身的特殊规律，不能照搬工商企业的做法。只有将市场调节和加强政府宏观调控有机地结合起来，才能实现医疗服务市场的正常运行。市场化的经济运作体制，可以实现社会资源的最优化配置和效益的最大化，这也是中国医疗体制改革确定其市场化方向的原因所在。但是医疗卫生资源配置单纯依靠市场调节是不行的。市场并不能实现供给与需求的平衡。市场化的运作在优化医疗资源配置的同时，也出现了医疗资源分配不均衡的现象，有失公平性，并且还会出现医疗资源严重浪费的现象。只有充分认识医疗卫生事业的特殊性，探索出社会主义经济条件下医疗卫生事业发展的规律，才能建立与完善有中国特色的社会主义医疗卫生市场，改革才能达到预期的效果。
其次，市场资源配置功能无法解决公平性问题。政府和市场对于资源配置有着不同的作用和优势。市场长于优化资源的配置，提高资源的利用效率；而政府的职责决定了其提供纯公共物品、保障社会公平的功能。在市场经济条件下，追求经济利益最大化，容易导致医院为了追求经济利益，在提供卫生服务的时候会倾向于为有消费能力的患者提供较好的服务，而许多家境较为贫困的患者有可能得不到好的甚至是完全得不到服务的现象。另外，市场的自发资源调配的功能将会使卫生资源集中在经济发达地区，从而无法保障社会公平。
综上可见，医疗卫生部门是为人民健康服务的特殊部门，不能以盈利为主要目的，也不允许追求利润最大化。所以，不能简单地运用价值规律把医疗卫生服务作为商品推向市场。稍有不慎，市场失灵的问题，比一般市场更突出，更易在群众中造成不良影响。只能从实际出发，逐步地、有选择的把一部分医疗卫生服务推向市场，而基本的医疗卫生服务应作为公益事业在政府的调控下加以解决。
三、医疗卫生事业的改革必须坚持其公益性质、加强政府的宏观调控
自《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》在网上并公开征求意见以来，引发了一场网络热议。这份事关全体国民切身利益的文件传达了哪些医改新精神，在改革措施上有哪些新亮点，大家密切关注。
全民均享基本医疗卫生服务
加快发展农村和城市社区医疗卫生建设，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，真正达到“人人享有基本医疗卫生服务”。
《征求意见稿》指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”要达到这一目标，关键是要依靠政府财政倾斜，加快发展农村和城市社区医疗卫生建设。
当前我国城乡和区域医疗资源分布极不平衡。统计显示，如今医疗条件最好的北京，每千人拥有的医院、卫生院床位数为6.31，条件最差的贵州只有1.25，两者相差4.2倍。目前，占全国人口15％的城市居民享受着2／3的医疗卫生资源，而占85％的农村人口却仅获得不足1/3的医疗卫生保障服务。本来就很短缺的医疗资源过分集中于城市和发达地区，使得占中国人口绝大多数的农民群体难以享受基本的医疗服务。
城市社区医疗卫生服务则面临社区医疗机构资源匮乏、技术薄弱、设备陈旧等问题，在疾病预防控制和初级诊疗服务上，没有发挥应有的功能。一些社区医院门可罗雀，而大型医院却人满为患，医院与社区卫生服务机构的分工协作机制极不完善。
因此，必须加快推进农村和社区医疗卫生体系建设，缩小城乡和区域医疗卫生条件的差距，达到医疗资源的分配平衡。《征求意见稿》提出，政府要加大财政投入力度，大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立农村三级医疗卫生服务网络。在城市里，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，完善社区卫生服务功能。
有了合理完善的城乡医疗卫生体系，还要让老百姓看得起病，用得起药。过去由于缺乏医疗保障，许多居民尤其是城乡贫困居民“有病不敢医”，对此《征求意见稿》提出，近期力争实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保合率达到90％以上，并逐步提高筹资和保障水平。再加上城乡医疗救助和慈善援助，就能够逐步实现“全民覆盖”的医疗保障体系，使城乡居民告别求医问药靠自费的历史，真正达到“人人享有基本医疗卫生服务”，从根本上解决群众“看病难，看病贵”的问题。
政府主导公益性医疗卫生事业
坚持公共医疗卫生事业的公益性质，强化政府主导和监管责任，是“新医改”确立的核心精神。
回顾过去20多年间的医改历程，由于“民进国退”导致的政府监管不善和财政投入减少、医疗机构市场化以及改革措施执行不力等种种因素影响，使得城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医药费用上涨过快等问题凸显出来。其间，“政府主导派”和“市场派”的医改模式选择之争也使医改进程反反复复，迷失了方向。随着卫生总费用的扩张，增加医疗卫生投入的沉重负担落在了消费者的肩上，由此造成的群众“看病难、看病贵”、医患矛盾尖锐等问题，始终得不到妥善解决，民众反响强烈。社会发展以民生为本，医药卫生体制改革的成败，关乎国民健康和社会和谐稳定，总结过去医改的经验和教训，着力解决当前面临的困境，推动新一轮医药卫生体制改革势在必行。
2006年6月，国务院正式启动新医改，成立了由国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组，负责研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。
经过两年多的调研和讨论，2008年10月14日，发改委了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。该《征求意见稿》明确提出，要“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”，“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。”
以人为本，突出医疗机构的公益特性，强化政府主导和监管责任，这是一个令人瞩目的信号，即中国政府正力图扭转过去屡遭诟病的市场化改革导向，而以公益性和公平性为原则，更加关注9亿农民及城市中低收入者和非就业人员的利益，通过政府主导，投入巨额财政资金，努力弥合医疗保障方面的城乡差距和贫富差距，建立惠及全民的公平的医疗卫生保障体系。公益事业，政府主导，成为这份《征求意见稿》传达的核心精神。
深化医药制度改革
破除公立医院的“以药养医”，建立国家基本药物制度，是医药体制改革的重点。
在《征求意见稿》提出的近期工作重点中，医药行业的制度改革占据了显著的位置。“以药养医”是过去公立医院生存发展的重要途径，也是备受争议之处，其最大的顽症在于“过度医疗”，医院、医生使用的贵重药品越多，获利就越多，而患者只能成为花冤枉钱的“冤大头”。
破除“以药养医”的关键，是解决公立医院合理补偿问题，减少其对“市场”的依赖。《征求意见稿》要求，要探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，落实公立医院政府补助政策，改进医院内部管理，优化服务流程，努力让百姓更加方便快捷地看病就医。这实际上是力图通过财政投入，让公立医疗卫生机构回归公益性质，并通过制度改革，发挥其应有的高效规范的服务功能，在基本医疗服务体系的建立和运行中起到中流砥柱的作用。
与医院改革紧密联系的是药品供应问题。我国的药品经营企业呈现“多、小、散、低、乱”的特征，医药市场流通秩序混乱，药品流通环节太多，医药市场无序竞争、过度竞争现象严重；过度的竞争也导致药品供应中普遍存在虚高定价、高回扣等不正常现象；一些地方假劣药品充斥市场。
针对这一状况，《征求意见稿》提出建立国家基本药物制度，即由中央政府统一制定和国家基本药物目录，合理确定我国基本药物品种和数量；建立基本药物生产供应体系，实行招标定点生产或集中采购直接配送等方式，确保基本药物的生产供应；完善基本药物的医保报销政策，减轻群众基本用药费用负担。有了政府的主导和监管，医、药分离并各自规范，切断了医药购销之间的利益链，药品市场将得到有效整顿，药价将回归合理，群众才能够享受到真正透明有效的治疗。
关键词：农村医疗服务体系；市场化；医疗服务体系改革
中图分类号：C912.82 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）35-0049-02
20世纪40年代的农村医疗合作社是目前农村医疗保障制度的源头，伴随着，具有合作性质的医疗保健所和卫生室也随之产生。这些组织和机构具有“合作制”和“群众集资”的特点，不具有明显的保险性质，一般认为它们是农村合作医疗制度的萌芽。这些机构和组织为具有明显的保险性质的合作医疗等医疗保障制度奠定了基础。
一、农村医疗服务体系存在的问题
传统农村医疗服务体系从萌芽到发展直至衰落，新的农村医疗服务体系的恢复与重建不仅仅是制度变迁的必然选择，而是在农村医疗服务体系面临的一系列问题下不断调整的。
（一）医疗卫生服务的公平性问题
李强运用社会学的理论，从社会结构的视角分析了我国健康公平与公共卫生资源分配的关系，提出应合理处理好医疗卫生服务和市场机制二者之间的关系。魏众和古斯塔夫森认为，由于区域经济条件和社会条件的差异，地区之间医疗服务支出的差距是显著的，从国家整体来看，医疗公共支出多集中在某些发达的城市和省会城市医疗部门，同时在城市内部以及农村内部也存在医疗支出方面的差距。部分学者对于新型农村合作医疗制度的实施与医疗服务的公平性进行了研究，赵涛和车刚的通过研究发现，伴随着医疗服务费用的急剧上涨，尽管参加新型农村合作医疗的农民对医疗服务的利用量有一定的增长，但农村居民所承担的医疗费用支出公平性却没有得到保障，甚至费用的上涨给新型农村合作医疗基金管理带来了支付风险问题[1]。
（二）缺乏市场化问题
高梦滔等认为，基层卫生服务供给的廉价、有效性是新型农村合作医疗可持续发展的一个重要条件。尽管政府在加强村卫生室和乡镇卫生院等基础医疗机构建设方面做了许多工作，但是问题恰恰在于基础医疗服务提供的缺失。孙淑云提出，20世纪80年代之后的市场化改革失败导致了政府关于公共卫生投资的思路不明朗，由于经费补偿的缺失，乡镇卫生院的功能被异化了，乡镇卫生院根据市场的准则追求效率和效益，弱化了对村卫生室的管理功能，这是农村基层卫生服务存在着功能缺失、组织涣散、经营不善的问题的重要原因[2]。李卫平认为带有政治主导型的医疗服务体系，使得基层医疗体系瘫痪，首先上级政府对乡镇卫生院的拨款和向乡镇卫生院摊派被地方乡镇政府截留的现象一直存在，同时利用私人关系安排非技术人员进入乡镇医疗机构的现象对于乡镇卫生院的发展和医疗服务的提供都是不利的，甚至一些地方的公共卫生补助都难以足额到位[3]。顾昕认为医疗保障体制不完善是目前中国农村地区医疗费用上涨失控的主要原因，由于医疗服务市场中第三方付费机制不健全和不完善，造成了农村医疗机构激励结构的扭曲。
（三）基层医疗卫生服务的供给问题
陈小安认为，目前我国农村公共产品供给的一系列问题，对于促进农村经济的发展和提高农民生活水平具有明显的阻碍作用，这些问题主要有：农村公共产品在供给方面不足和供需结构严重失调等。同时各级政府在农村公共产品供给的责任不清导致了医疗服务供给效率低下，也变相地加重了农民的负担[4]。王仕龙认为由于农村公共产品供给的结构性失衡问题存在，本来就有限的公共产品投入得不到合理的利用，农民发展生产和改善农民生活质量的目标都难以实现[5]。侯天慧等通过实地调查也认为基层服务机构的缺乏导致山区成为医疗卫生服务可及性的盲区，而新农合参合率偏低又严重影响了医疗卫生服务的不公平性。
二、完善农村医疗服务体系的对策研究
笔者对近年来完善农村医疗服务体系的相关对策研究进行了综述概括。学者们研究重点主要集中在以下几个方面。
（一）财政投入方面的对策研究
刘家庆认为应当从加大投入力度，改善农村医疗设施条件；建立权责明晰的分工协作机制；加强农村医疗服务队伍建设；改革与创新农村医疗卫生管理体制等方面入手提高农民就医水平，降低农民就医费用[6]。陈爱如也提出从硬件投入和软件支持两个方面来加强基层医疗卫生服务建设，他认为应当从政府改革和医疗体系改革方面加大农村的医疗服务资金投入[7]。张永辉认为应该重新定位村级卫生室的职能，加大对村卫生室基础设施建设的资助，积极培养农村医疗保健人才。张永梅，李放等研究认为保障农村居民的健康权益，农村基本医疗卫生服务应在尊重农村居民现实利益诉求的基础上，强化财政对村级医疗卫生机构的支持，明确农村公共卫生服务供给优先序，提高乡村医生的专业素质和技能。
（二）医疗体制改革的路径之争
农村改革之前，医疗服务体系和农村其他各项社会事业一样，大多走社会主义性质的道路。农村经济改革之后，社会事业一度处于停滞阶段，而后多依赖于医疗机构自主性的改革，如何合理地引导和规划农村医疗服务体系的改革成为学者们关注的热点。
1.市场化改革的争论
葛延风等认为，医疗体制改革的商业化、市场化的倾向于医疗卫生事业发展的基本规律是相违背的，并认为实现我国医疗卫生的公益性和公平性，政府主导才是正确的方向，这也是政府责任的体现[8]。梁金刚则认为，坚持“市场化”的改革方向才是医疗体制发展的正确选择。但是所谓的“市场化”并不意味着医疗服务体系方方面面的“市场化”，而是要强调市场机制在医疗服务资源配置中的基础性作用，形成医疗服务供给者之间的合理和良性竞争格局；同时，“市场化”也不代表着政府要主动退出医疗服务提供，而是要转变职能，实现政医分开，管理与办理相分离，政府继续承担公共卫生的投入、医疗服务的监管和医疗保障提供的重要责任，促使政府与医疗机构各司其职的医疗服务管理新体制。张鹏指出，医疗服务的市场化并不是我国的医疗卫生体制改革成功与否的根本因素，制度安排的缺失与错位才是导致我国医疗卫生体制改革不成功的根本原因[9]。
上述两种观点都有关于绝对的问题，医疗服务领域的问题非常复杂和系统化，简单地把政府与市场对立起来是行不通的。王锡源认为市场与政府的双失灵是我国医疗体制改革失败的根本原因，现行的体制下政府与市场没有实现有机结合与协调统一。蔡江南等提出完善医疗体制改革，应谋求政府与市场的合作，相互补充协调。他们提出了社会市场合作模式，强调政府承担筹资方面的主导责任，而在具体的医疗服务生产和提供方面强调市场化[10]。
顾昕在考察和研究各国医疗服务体系的变迁的基础上认为走向有管理的市场化是目前中国医疗体制改革的战略性选择，彻底逆转现有的改革轨道并不是深化中国医疗体制改革的方向，重新选择公立医院、公费医疗、命令控制和计划管理为主导的医疗体质的老路也是行不通的。在现行的国情条件下，推行在市场化的基本框架中努力弥补政府职能的缺位来解决国家转型滞后与经济发展的问题是更为现实和明智的战略选择。而这种改革的关键要点就是：第一，推进全民医疗保障制度的广泛覆盖；第二，建立和完善初级医疗卫生服务体系；第三，有条件地建立和发展医疗服务的第三方购买制度[11]。
2.城乡医疗服务公平性改革，建立多层次医疗服务体系
通过对学术界提出的各种见解与观点进行综述，得出逐步解决新农村合作医疗制度与其他制度对接的有效途径。陈新中和张毅分析了在和谐社会建设中医疗保障存在不公平的城乡二元制度和不合理的筹资机制等主要问题，认为政府应该不断扩大医疗保险覆盖面、逐步提高统筹层次、完善多元的筹资机制、完善付费制度、注意追求政府博弈的平衡等手段推动一体化的城乡医保制度。黄晓慧认为多层次医保体系是构建我国农村医保模式的最佳选择，只有建立多层次农村医保体系才能满足广大农民对医疗卫生服务不同层次的需要[12]。
3.药品价格改革—医药分开
朱恒鹏认为政府人为压低医疗服务价格导致的“以药补医”机制一定程度上赋予了医疗机构恣意抬高药品价格和谋取售药品差价利润的合法权力，特别是目前的医疗体制下，公立医疗机构在药品零售环节上的具有的双向行政垄断地位，这种地位和权力使其可以提高药品价格，实现巨大利润，进销差价率管制的缺陷则进一步诱导了医疗机构进销高价药，同时单独定价政策和目前宽松的新药审批制度进一步为药品生产公司提高药品批发价、医疗机构购销高价药品提供了便利。所有这些问题源于政府管制的失当。降低药费支出的根本措施是消除价格管制，实现医疗服务市场定价、消除“以药补医”体制，消除公立医疗机构对药品零售的垄断，最终实现医药分开[13]。
三、小结
已有的研究揭示了农村医疗卫生服务体系建设的变迁历程和农村医疗服务体系改革重要性，并围绕资源配置、功能健全、服务项目、管理体制等提出了的改革建议和发展措施。但是由于处于经济转型的重要时期，我国各地区经济发展水平和农村居民的就医需求存在着重大的差异，如何统筹安排保障国家资金合理的分配和满足农村居民的最大需求是今后研究的重点。
参考文献：
[1]车刚，赵涛.新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性的影响研究[J].卫生软科学，2007，（1）.
[2]孙淑云.试论乡镇卫生院的功能与改革[J].中国农村经济，2005，（11）.
[3]李卫平.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003，（4）.
[4]陈小安.农村公共产品供给决策机制：现状、问题与对策[J].西南民族大学学报：人文社科版，2005，（4）.
[5]王仕龙，俞雅乖.基于公共产品供给理论的农村医疗保障制度研究——以浙江省宁波市为例[J].农村经济，2009，（2）.
[6]刘家庆.构建农村医疗服务体系研究[J].财政研究，2007，（10）.
[7]陈爱如.新农合服务基石：农村医疗服务体系研究[J].中国初级卫生保健，2008，（10）.
[8]葛延风.中国医疗卫生体制改革：一个框架性设计[J].改革，2005，（6）.
[9]张鹏.推进我国医疗卫生体制改革的对策[J].经济纵横，2009，（4）.
[10]蔡江南，胡苏云.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济文汇，2007，（1）.
[11]顾昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J].中国改革，2005，（10）.
为改变我国计划经济时期长期存在的“短缺型”看病难、住院难、手术难，改革开放以来，医疗卫生发展主要围绕增加医疗卫生资源供给展开，政府的直接投入抑或医疗机构自身积累都集中在增加机构、人员、设备、床位等，属于比较典型的粗放型外延式发展方式。迄今，我国的医疗卫生资源供求关系有了很大变化，2009年每千人口医师数为1.79人，接近发达国家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英国2.1人，美国2.7人），每千人口床位数为3.56张，甚至超过了美国（3.1张）[1]。从总体看，我国已经具备与经济社会发展水平相适应的医疗卫生服务能力，医疗卫生供给基本能够满足需求。目前，医疗卫生领域存在的主要问题不是供求总量失衡，而是结构性矛盾，如公共卫生资源明显不足且配置有失公平；医疗资源供求不匹配；卫生人才奇缺且流通不畅；基本医疗保险制度碎片化等。显然，转变发展方式乃是解决我国医疗卫生发展结构性矛盾的必由之路和当务之急。所谓转变发展方式，是指医疗卫生发展从粗放型、外延式转向集约型、内涵式，使医疗卫生与经济社会发展相适应并优质、高效、可持续发展，让人民群众均等享受公共卫生服务和方便快捷、价格低廉的医疗服务。立足我国卫生国情，结合世界卫生发展趋势，转变医疗卫生发展方式可以从以下几方面着手。
一、公共卫生服务提供均等化
公共卫生属于典型的公共产品。“促进基本公共卫生服务逐步均等化”是新“医改”着力要抓好的五项重点改革之一。2009年以来，政府提高了人均基本公共卫生服务经费，实施了国家重大公共卫生服务项目，有效控制了重大疾病及其危险因素，提高了突发重大公共卫生事件处置能力。但是，由于长期存在的城乡公共卫生资源不均衡，农村预防和控制疾病的能力远远不如城市。即便在城市，因为经济发展水平的差异，公共卫生服务能力同样千差万别；另一方面，公共卫生服务从业人员素质相对低下，公共卫生服务能力和效率亟待提高。2010年我国疾病预防控制系统的卫生技术人员中，中专以下学历和初级以下职称的卫生技术人员分别占35.2%和56.1%；执业(助理)医师中，中专以下学历和初级以下职称的执业（助理）医师分别占32.2%和47.4%[1]。为逐步实现公共卫生服务均等化，有必要在扎实开展现有国家公共卫生项目基础上，相应增加服务项目，如中央和省级广播电视台开辟专门的健康教育频道等；要改革管理体制，提高公共卫生资源统筹配置层次，实行垂直管理和省级统筹；要打破部门分割，统筹医疗资源和公共卫生资源配置，由医疗与公共卫生分置转向二位一体（除卫生监督外），将计划生育、妇幼保健、健康促进等资源整合，提高效率；要深化人事制度改革，着力开发公共卫生人力资源，切实提高人员素质；要以受众感受和实际受益为主导，建立科学的绩效考核指标与方法，通过科学考核引导公共卫生服务机构和人员提供优质高效的公共卫生服务。
二、公立医疗机构运行公益化
当前，医疗服务市场的主要矛盾有二。一是资源配置结构性矛盾突出，医疗服务供给呈现“倒三角”，与医疗服务需求“正三角”不匹配，城乡之间及城市大医院与社区卫生服务机构之间畸轻畸重，医疗资源过度集中在城市尤其是城市大医院。2010年卫生费用筹资总额农村与城市为0.26：1，医院与社区卫生服务中心为19.5：1[2]。二是公立医疗机构功能定位模糊，在药品加成等政策诱导下，公立医疗机构有悖政府举办宗旨，过度市场化，推动着医疗市场的无序竞争，偏离了公益性轨道。一般商品和服务市场，“无形的手”能够通过价格和供求关系的动态变化，使供求关系从不匹配走向匹配。在医疗市场中，医生居于垄断地位，医患双方信息不对称，广泛存在医生诱导需求问题，市场机制不仅不能实现供求平衡，而且可能导致资源配置结构性矛盾愈加突出。解决医疗市场供求结构错位问题不能靠市场，主要靠政府干预。
1.切实增加财政投入。2009年政府卫生支出占卫生总费用的27.46%，占财政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，远远低于发达国家甚至一些中低收入国家。加大政府直接投入无疑是缓解乃至解决看病难、看病贵的当务之急。同时，通过政府投入带动卫生资源下沉到基层卫生服务机构，以优化资源配置。
2.政府为社区购买“名医”[3]。研究表明，现有三级医院80%以上的门诊属于常见病、多发病，完全可以在社区解决。实现大病首诊、康复及小病在社区的关键，是医生质量（包括医疗技术水平和市场声誉）。在基层卫生服务机构，由于医生素质低下、声望不高，患者诱导需求（患者要求什么药医生就开什么药），滥用抗生素现象非常普遍，门诊病人的输液率在80%以上。现有社区医生培训和应届医科大学生进社区，无疑是提高社区医生质量的必要路径，但是短期难以改变居民对社区医生的不信任。鉴于公立三级医院事实存在的优质医生过剩，我们认为，可以通过政府购买方式，促使剩余“名医”即公立三级医院50岁以上、副高以上职称、本科以上学历的医生进社区，增强社区居民对社区卫生服务的信任感和吸引力，以改变病人流向不合理的问题。我们研究发现，三级医院“名医”剩余率约为30%，如果政府将其“购买”到社区卫生服务机构，大体上每一个城市社区卫生服务中心可以拥有2个“名医”。
3.明确公立医院功能定位，促使其回归公益性。政府是保障公益性的主体，医院只是载体。近年来医患关系扭曲的主要诱因并非医疗技术而是医疗收费（看病贵）。政府直接投资举办公立医院的基本目的是弥补市场不足、抑制医疗市场价格、攻克疑难杂症、培养医学人才、承担医学研究等。单从医疗服务价格而言，衡量公立医院具有多大程度公益性的核心指标，就是其价格和实际收费水平多大程度低于同等次的民营医院。医疗市场普遍存在供方诱导需求问题，有多少病床就会有多少住院病人。因此，只有进一步明晰公立医院功能，有效抑制其过度外延式增长，促使其转向内涵式发展，才能促使其回归公益性。
三、基本医疗保险制度高效化
制度很重要，但是制度的高效率更重要。医疗保险发展方式与医疗卫生发展方式是相向而行的。医疗保险的设立及其扩面的过程，也是释放医疗需求的过程。在这个阶段，医疗卫生往往呈现外延式发展。经过十多年的努力，我国已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖，参保（合）率达95%以上，医疗保险基金筹资水平、参保人受益率均有所提高。但是，制度分设、管理体制分治、经办资源分散，以致碎片化制度难以衔接、制度漏洞难以修补、多重参保难以避免、逆向选择难以克服、道德风险难以规避、管理效率难以提高。为适应和推动医疗卫生发展方式的转变，切实提高基本医疗保险的制度效率，亟需三管齐下。一是逐步实现基本医疗保险制度一体化。重庆、珠海、神木、长沙等地在探索城乡医保资源统筹方面，已经取得实质性效果，有必要总结提升并择机推广。要以省为统筹层次，先将新型农村合作医疗和城市居民基本医保合并运行，然后逐步实现三种基本医疗保险制度均等化供给、一体化运行。二是积极推进门诊统筹向门诊免费提供过渡。这样，既可以真正贯彻预防为主的卫生方针，有效防止小病转向大病，又可以促使劣质卫生资源自觉退出医疗市场。2010年全国门急诊人次199178万次，次均医药费167.3元，其中社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院诊疗人次为48451.5万次和87420.1万次，次均医药费是82.8元和47.5元[1]。即使现有财政投入格局不变，实行基层医疗机构门诊免费医疗，只需增加投入816.42亿元，所有门诊免费则需增加投入3332.25亿元。如果开源节流双管齐下，先行实行基层医疗机构免费医疗是完全可能的。三是总结、完善、推广“患者限额付费”的湖南模式。湖南省蓝山县和桑植县先后实行了参合患者付费改革。蓝山的做法是“10+100”模式，即参合农民在县内乡镇卫生院看病，门诊只需交10元，住院只要出100元，其余费用由新农合基金依规补偿。桑植的做法是只管乡镇卫生院住院环节，参合农民住院只需交150元，剩下的由新农合基金全报销。从实践看，人们担心的门诊或住院病人“井喷”现象和新农合基金难以承载问题都没有发生。限额付费的意义在于引导医生和医院主动去控制费用，参合病人看病缴费心中有数。当然，患者限额付费后，医院和医生可能出现医疗不足、小病大医（无需住院的诱导其住院）等道德风险，必须在制度设计、运行尤其是监管等环节未雨绸缪，有效规避。#p#分页标题#e#
四、医疗卫生服务信息化
［关键词］ 医改；创新；国计民生
［中图分类号］ F272.7 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1673 - 0194（2012）15- 0053- 02
医疗卫生事业的发展不仅关系到社会宏观目标的实现，同时对于社会经济的发展也具有重要影响。一个稳定有序的医疗卫生体制在促进社会目标实现的同时，还能促进经济的增长。反之，一个不健全的医疗卫生体制会阻碍社会目标的实现，同时对经济增长产生负作用。各国的实践已经充分证明了这一点。 因此，一套健全合理的医疗卫生保障体制可以促进社会稳定、分配公平合理，减少疾病给公民带来的经济损失，同时还能对经济的发展起到正向的作用，进而提高综合国力，增强国家竞争力，提高国家地位。然而，针对中国的现状，医改到底应该由政府主导还是放任其市场化从而更好地配合社会经济的发展，已成为一个备受争议的话题。
面对这一争议，政府主导派学者认为，决定医改成功与否的关键因素在政府，以计划经济时期我国取得的医疗卫生方面的成绩为例，“计划经济时期， 在整个经济发展水平相当低的情况下， 通过有效的制度安排，中国用占 GDP 3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。”可见，由于政府制定了合理的目标和重点，在资源相对匮乏的计划经济时期，医疗卫生体系仍取得了显著的成就，政府的积极作用不容小视。然而改革开放之后，中国实行了医疗卫生体制改革，同时，一些难以避免的问题显露出来。政府主导派学者将这一系列的问题归咎于医疗卫生体制改革的市场化、商业化。医疗卫生具有公共品、外部性等特征，而这些都与市场化、商业化的原则相违背。根据需求定律，价格上涨之后，有能力购买医疗服务的人减少了，显然，市场化的结果是部分低收入阶层无力接受医疗服务。
而针对这一看法，市场主导派学者认为，医疗的供给面不足是进入设限所致，而非市场化。他们认为政府主导派学者过于把经济问题道德化。他们认为医疗产品与其他产品不应该有所区分。低收入者无法接受高档次的医疗，但还可以接受低档次的医疗。此外，市场主导派学者提出的质疑：“要是真有市场化这回事，行医大发利市是第一反应，动员更多资源进入则是无可避免的第二反应”。而实际情况是，“以1978 年为起点，增长了 77倍的卫生总费用和198倍的个人卫生开支，而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加，包括卫生机构和医护人员，以及诊疗人次的增加，统统不过是一条条平线！”
针对这些分歧，市场派和政府派的学者孰对孰错？
市场不是万能的，它在资源配置上存在着固有的缺陷。市场总是倾向于挑选优胜者，淘汰失败者，从而加剧了收入差距。也许市场主导派学者承认这一点，但他们更爱强调跟过去相比，每个人的收入都有所提高，但却忽视了整个社会的物价水平也在提高。这个社会是永远存在穷人的，永远存在看不起病的人。
政府主导派学者也有疏漏。如果政府支撑医改，不得不考虑的一个问题是：激励是什么？ 回到前面“就医难、就医贵、医患关系紧张”三大难题，相信没有哪个领域像医疗领域一样最近备受关注。医患关系为何紧张？关键还是在于激励——对医生的激励。在改革开放前期，个人收入增长最慢的就是医生。医生只有工资，问诊不收费，激励何在？这还得重谈医疗领域的特殊性。本文认为医疗领域有其特殊性，不过不在于其公共品的属性，而在于医疗领域医患间存在极大的信息不对称。买车时不会有销售商说你只能买宝马，而医生则可以说你只能接受某种治疗——这是一个“强卖” 的市场，就是医疗最大的特殊性。医生原本应该依靠出卖信息生存，但现在门诊不能收费，医生只好寻找别的出路，找来找去找到了以药养医。信息是有租金的，但寻求这个租金可能会导致患者流失，而导致未来的收入下降。 在医疗管制非常严格的情况下， 拥有信息优势的医生不得不 “短视” 而去寻求“信息租” 。 而不拥有完全信息的患者对医生心存疑虑，也就造成了医患关系紧张。对医生的激励问题，是政府主导支持者不能回避的一个问题。
政府主导派学者必须面对的还有一个问题，就是政府导向的目标是什么。如果这个问题无法解决，医改由政府主导就只能是一个模糊的概念，给各种权力寻租带来机会。如果全盘由政府主导，必须解决这个问题，给目标一个明确的定义。
中国的医改，未来向何处去？笔者认为，医改是一个复杂的问题，而中国是一个多元化的社会。在两种模式的成效缺点都没有充分体现的情况下，不宜草率做出决定。完全可以允许地方多做尝试，努力改革创新。中国社会复杂多样，完全可以有多样的选择。以医改为代表的中国现阶段面临的种种问题，决不是“非此即彼”的二元逻辑。完全市场化和完全的政府主导都有其无法回避的问题，在两方学者的影响下，政府最终的政策往往是各种思想交融斗争的结果。这也许才是兼顾各方利益的最好方案。
主要参考文献
［1］葛延风，丁宁宁，贡森，等．对中国医疗卫生体制改革的评价与建议［J］．中国发展评论：中文版，2005（A01）．
关键词：农村居民；看病难；市场化；农村医疗保障
中图分类号：C912．82 文献标识码：A 文章编号：1004―1605(2005)10―0056－03
目前，困扰人民群众的看病难问题成了举国高度关注的热点。同城镇居民相比，缺乏必要医疗保障的农村居民面临的问题更严重。这不仅严重损害了农村居民的身体健康，也影响着农村全面小康社会的建设，所以，必须采取有效措施加以解决。
一、造成农民看病难的主要原因
我国农村居民缺乏基本的医疗保障，而农村医疗卫生事业过度市场化造成医疗服务价格过快增长，远远超出了农村居民的承受能力，造成农村居民看病难。
1．农村居民的基本医疗保障处于缺失状态
建国以后，我国农村医疗卫生事业发展迅速。20世纪60年代中期，我国农村普遍建立了合作医疗制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一体的农村医疗保障体系，使农民在温饱问题没有根本解决的情况下，获得了基本医疗保障，创造了发展中国家的医疗奇迹。世界银行和世界卫生组织把合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗制度在70年代曾一度覆盖了90％以上的农村。80年代以后，随着家庭承包制的推行，农村集体经济受到严重削弱，农村合作医疗机构也随之纷纷解体。90年代，政府几次重建农村合作医疗，但都没有成功。2002年国家明确了合作医疗在农村医疗卫生中的基础地位和核心作用，积极推动新型合作医疗制度的建设。但到目前为止，新型合作医疗还处在试验阶段，发挥的作用还比较有限。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79．％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。农村医疗保障的缺失使收入不高的农民基本上都成了自费医疗者，承受着沉重的生理、心理和经济负担。
2．农村医疗卫生事业过度市场化
医疗卫生事业的发展需要国家的干预和支持。但20世纪90年代以后，市场经济改革被确立，医疗卫生事业领域也逐步市场化。在市场化改革思路的主导下，农村医疗机构大都成了差额拨款的事业单位，政府财政投入一般只能够保证人员工资的50％－60％。农村医疗卫生工作人员的报酬主要来自业务收入，业务收入主要来源于药品收入，在医药不分的情况下，国家只能允许乡村医院以“以药养医”的方式来维持其正常运行，药品销售与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益联系，使部分医疗机构和医生中出现了抬高药价、用贵药好药和过度医疗等不合理倾向。这必然会导致高价药品越来越多地进入农村医疗市场，而价格低、疗效好的药品会逐渐在农村医疗市场上绝迹。过度市场化还导致医药流通领域的秩序混乱，药品价格虚高，远远超过了农民实际平均收入的增长幅度。过度市场化也使得一些农村医院将本应政府承担费用的预防保健变成了收费项目，一些地方的农民必须自己购买小儿麻痹预防疫苗并支付注射费。前些年进行的农村卫生院产权改革，让农村医院通过市场化行为来解决生存和发展问题，结果使一些乡村医院成了私人医院，影响了农村公共医疗卫生事业的发展。
3．政府对农村医疗卫生事业的投入不足
我国政府的卫生事业决策城市偏好比较明显，把主要卫生资源投向城市，对农村的投入偏少。相当数量的基层政权只关注城镇居民的医疗卫生问题，而不愿意花太多的资金和力量去解决农村医疗卫生资金短缺、设备简陋等问题。1991～2000年，中国农村卫生费用从300亿元增长到1528亿元，按不变价格计算，11年间增长了2．96倍，年均增长速度为12．8％，低于全国卫生总费用13．1％的年均增长率。1991～2000年，农村卫生费用中政府、社会和个人卫生投入的比重发生了重大变化。政府农村卫生投入比重由12．54％下降到6．59％，社会卫生投入从6．73％下降到3．26 9／6，而同期农民个人支出从80．73％上升到90．15％。目前，我国医疗卫生资源配置极不合理，城乡差距明显，现有医疗资源80％集中在城市，占人口70％的农村得到的医疗经费不到全国支付水平的20％。正是在这种背景下，2000年世界卫生组织对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家。这一结果既出乎意料，又在情理之中，因为我国绝大多数农民缺少社会医疗保障和最基本的医疗条件。
二、农村居民看病难的严重后果
农村居民看病难会造成两方面严重后果：一方面会牺牲农村居民的健康，另一方面会加剧农村贫困问题。
1．看病难不利于农村居民健康状况的改善
近些年来，由于缺少必要的医疗保障，我国农村居民主要健康指标的改善幅度明显减缓或停滞，甚至出现恶化。20世纪80年代以后，我国农村地区婴儿死亡率下降速度明显趋缓，进入20世纪90年代以后出现了倒退和回升现象。同时，农民患大病的概率呈逐年上升趋势，从1987年的1．18％上升到2002年的2．84％。在贫困农村地区，六成以上的儿童没有进行健康体格检查，五成孕妇没有进行过产前检查和产后访视，九成以上的产妇在家中分娩，而且分娩接生者六成未经过正规培训。
农民还饱受地方病和流行病之苦。由于农村公共卫生服务能力的低下导致流行病和地方病防治工作不到位，结核病、乙型肝炎、艾滋病等传染病得不到有效控制，一些地方病的发病率还较高，对农民健康造成严重损害。在不少农村地区，肠道传染病、微量营养素缺乏病、妇女孕产期疾病、地方病和寄生虫病等仍未得到有效遏制。更为严重的是，农村某些已经得到控制的传染病和地方病死灰复燃，其发病率出现反弹。据预防医学专家估算，全国80％左右的艾滋病病毒感染者在农村。一些农村地区职业病和环境污染所致疾病明显上升，对农民健康形成新的威胁。
2．看病难加剧农村贫困问题
疾病与贫困相互关联，互为因果。一方面，农村医疗费用居高不下，农民看病难，另一方面，农民因病致贫、因病返贫的状况加剧。农民富起来很不容易，返贫却很容易。许多农民难以负担医疗费用，抵御疾病风险的能力非常弱，甚至出现了“小病抗、大病拖、重病才进医院”的不正常现象。缺医少药的农民为了省钱，往往将小病拖成大病，而对大病更是束手无策。贫困农村地区因贫致病现象比较严重，有统计数字表明，一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2／3。
因病致贫、因病返贫的罪魁祸首是大病风险。
按照《中国卫生统计年鉴2004年》的相关数据，2003年我国农村居民家庭人均纯收入为2622．2元，农村居民的平均住院费用2236元，农民如果生了大病，一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用。对于贫困农户而言，患大病会对家庭造成非常大的影响，一方面会给家庭带来沉重的医疗负担，另一方面会急剧减少家庭收入。贫困农户受到大病影响后，需要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；而恢复到大病前的生产经营投入水平差不多需要10年时间。
三、解决农村居民看病难问题的措施
目前，我国正处于全面建设小康社会的新阶段。对农村而言，在农民温饱问题基本解决之后，就应该切实解决农村居民看病难问题，切实提高他们的健康水平。积极解决农村居民看病难问题，既是广大农村居民的迫切要求，也是落实科学发展观的必然要求。
1．政府必须积极发展农村医疗卫生事业
在市场经济条件下，医疗卫生保障作为准公共产品，政府必须发挥主导作用。农村医疗卫生事业的发展离不开政府，如果单纯依靠市场机制的调节，必然会出现医疗服务价格过高、农村医疗保障缺失等市场失灵问题。发展农村医疗卫生事业是政府不可推卸的责任，也是我国农村卫生事业取得进步的基本保证。国家应把发展农村医疗卫生事业提到重要议事日程上来。应尽快制定农村医疗保障方面的法律法规，将农村医疗保障体系建设纳入法制化的轨道，确保农村医疗保障制度建设在法制的基础上规范进行。政府要在政策上对农村有所倾斜，加大对农村的卫生投入，有效地提高农村医疗卫生水平。应该经常性地开展对农村卫生工作情况的专项督查，并将农村医疗卫生工作纳入各级主要干部的考评范围，把卫生事业搞得好坏和地方干部的政绩联系起来，加大管理和奖惩力度。积极改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制。还应该规范医疗市场秩序，强化药品市场的准入制度和行政监督，建立合理的药品价格体系和增长机制，切实解决药品价格虚高问题，让农村居民得到实惠。
2．改革和完善农村医疗卫生服务体系
必须改革和重建现有的农村医疗卫生服务体系。按照专家意见，农村医疗卫生服务体系应该包括公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。政府要加强重大传染病防治，重点控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的发生和流行，消除这些疾病对农村居民健康的危害。政府还要积极改善农村卫生设施和条件，广泛开展农村健康教育，增强广大农村居民的自我保健意识。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为农村居民提供安全、廉价的基本医疗服务，以满足农村居民的基本医疗需求，使农村居民敢去医院、能去医院看病。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给患者。对于非基本医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由农民自己承担。
3．建立和完善农村医疗保障制度
解决农村居民看病难问题的根本途径就是构建农村医疗保障体系，扩大农村医疗保障制度的覆盖率，为农民提供医疗保障。新型农村合作医疗制度有其特有的优势，是我国农村医疗保障中最可行的形式，有利于推动农村医疗卫生事业的发展，对保障农村居民的健康具有重要意义。新型农村合作医疗应以大病统筹为主，将保障重点放在重大疾病风险上，可以有针对性地解决农村居民因重大疾病而致贫的问题。新型农村合作医疗制度的资金筹集采取个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。当然，在建立新型农村合作医疗保障制度的同时，有条件的农村地区可以试行社会医疗保险，使农民医疗保障的形式多样化。在经济发达的农村地区，由于收入水平较高，应推行大病医疗保险制度。
关键词：系统动力学 政府作用 医疗改革
一、引言
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，此报告被广泛解读为现有医疗卫生体制的失效是由市场化改革所致，“看病难，看病贵”至此成为社会热点议题，政府主导还是市场主导我国的医疗卫生体制改革成为争论的核心。然而，2007年7月23日国务院《关于开展城镇居民基本医疗保障试点的指导意见》，意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民的医疗保险账户。而非对公共医疗卫生机构增加投入。笔者认为，我国今后的医疗方案将朝着补贴买方的趋势发展，医疗服务的提供将更加市场化。虽然。“补需方”的大方向已经明确，但是由于医疗作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，特别是由于历史等多方面原因。我国医疗保障领域存在一些问题，其医疗卫生、医疗保险、医疗药品三大组成部分作为系统的组成元素，相互制约协调发展，组成一个彼此相联的整体系统，因此可以用系统动力学的视角进行分析，以便更好地配合这次医疗卫生体制改革。
二、我国医疗保障体制存在的问题及其系统分析
(一)现代医疗保障体系的构成
现代医疗保障体系涉及到患者、政府、药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、医院和医生、医疗保险机构等多个参与主体和医疗卫生市场、医疗保险市场、医疗药品市场、医疗器械市场四大市场。为了简化，我们建立了一个医疗保障系统模型(见图1)，以便更清楚地看出系统各部分和整体之间的关系。图中，“＋”号表示两个关联因素之间同方向，“一”号表示两个因素之间反方向，“”表示单向箭头指向的方向，V表示正反循环，O表示负循环，偶数个负因果链表示正反循环，奇数个负因果链表示负反循环(下同)。
由图1可知，现代医疗保障体系由六方主体和四大市场构成。在这个系统中，医疗供方(医院和医生)处于中心桥梁作用，它从医疗器械和药品商处购买产品，从而决定了厂商产品的市场销售，接着他利用这些产品和自己的专业技能为患者提供服务来决定患者的医疗费用。同时，它开出的药品和服务又直接影响到医疗保险机构的收益。由此可以看出，医疗供方在六方主体和四大市场中居于核心枢纽地位，它下可制约医疗患者和医疗保险机构，上可制约药品商和医疗器械商的发展，可谓是一切医疗费用的最终策源地。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅有15％-40％。并且，由于大处方。我国费用的12％-37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费(中科院调查报告显示，2006年9月，前卫生部官员透露，“政府投入的医疗费用中的80％是为850万党政干部为主的群体服务的”)，还造成“看病难，看病贵”，如1978-2005年，居民个人卫生支出增加197倍。在部分农村和一些偏远山区，由于经济原因以及医疗卫生服务设施不齐全，约有48.9％的居民有病不能就医，29.6％的居民应该住院而没有住院。
(二)医疗供方道德风险增多
无论是私立医院还是公立医院，都不可避免地受到道德风险的制约。声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关，一方面它作为一种价值，会给医疗供方带来巨大的利润：另一方面，声名狼藉的医疗提供者必定难以逃脱消费者的惩罚。然而，由于患者作为买者在医疗服务中的弱势地位，他们相对分散，也不可能得到与供方相对称的信息，这就为医生冒道德风险提供了充分条件。与个体医院不同，国有医院的医生不是靠个体荣誉行医，而是依靠医院组织的整体声誉招揽客户。因此，他们必然可以把组织声誉这一公共资源作为载体，而产生“搭便车”的倾向。即利用组织的名义大肆开处方，这样，可用可不用的药他们要用，能用便宜的药物就尽量用昂贵的药物。所以，供方的分裂导致医生抑制自身道德风险的成本减少，而医院的组织声誉由政府评定，更重要的是政府为其提供经费和器材，从而滋长了医院对医生的非道德行为的“默许”。如图2是医院的组织声誉和医生的道德风险图。
(三)政府对医院的监管职能缺失
由图2可知，医生利用医院的组织“担保”而提高医疗费用，医院又有政府作为后盾支持而对此置若罔闻。因此，作为监管者的政府卫生行政部门不可能有效地发挥监管职能。而且。由于医疗卫生系统的体制设置不合理，各级卫生行政部门和国有医院关系密切，各级卫生行政部门既对国有医院的行为进行评判，行使“裁判员”职责，又要对其工作进行指导，行使“教练员”职责。两者形同附属，构成经济学中的“管制俘获”，即两者形成合谋，或者被监管者收买监管者，也或由于预期效应的作用，使得监管对象对其惩罚缺乏清晰的认识而放松对自身的严格要求。图3是政府对医院的监管职能图。
三、我国政府改革医疗体制的策略和措施分析
(一)改革医疗体制的基本思路
根据以上系统分析并结合图，医疗保障系统由医疗药品子系统、医疗卫生子系统和医疗保险子系统形成。其中，医疗卫生子系统是医疗药品子系统和医疗保险子系统的前提和根基，它通过提供医疗产品和服务制约医药子系统和医保子系统的发展。医疗卫生系统用其提供的药品和住院医疗服务来影响医疗保险的收益。医疗药品子系统和医疗保险子系统又共同协作决定着医药领域的许多问题。为此我们必须从源头做起。绕开各方利益主体推卸责任的借口――“政府财政投入不足”。从体制变革人手，理顺四方主体之间的关系，抓好医疗卫生体制改革这个关键。有鉴于此，我们必须建立医院和医生的声誉机制，催生部分国有医院改制，推动医疗卫生提高质量，降低医疗卫生费用；放开医疗保险市场，推动医疗保险机构收集信息和谈判的功能，迫使医院进一步降低医疗价格：医疗保险机构和医院两大机构为了拓展生存空间，又不得不通力合作，迫使医疗药品商和医疗器械商降低产品价格，从而一举突破“看病难，看病贵”的恶性循环局面。
(二)改革医疗体制的具体措施
1 政府在医疗卫生体制中的角色变换。既然政府卫生行政部门承担“教练员”和“裁判员”的双重职能而导致角色错位。笔者认为，运用系统学的观点，应当将医院
的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是将医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权。这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权，达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部来催生动力的目的。
2 政府应推动医疗市场声誉建设，政府改变以往的对医院进行的等级评定和对医生的职称评定机制，把他们交由医疗行业协会和大众媒体来进行，从而增加医疗市场信息的透明度，理顺信息传播渠道，保证医疗系统的“公开、公正、透明”。另外，将部分医院分解为若干独立诊所，实行挂牌行医，并实行名医负责制，从而明确组织声誉和个体声誉，减少公共物品“搭便车”的可能性。
3 政府应鼓励外来资本进入医疗卫生体系。引入外来资本特别是地方民间资本进入医疗卫生系统，促进外部竞争，防止国有医院一家独大造成“独此一家，别无分店”的局面，迫使医疗卫生部门提升服务质量。民营医院为患者提供服务，和公立医院一道竞争，必定会降低医疗费用。当然，鉴于部分国有企业体制改革中造成的资产流失，国资委要对外来资本的进入制定严格的审批标准，如提高技术门槛，防止不懂医术的人投机倒把，浑水摸鱼，同时要增加信息透明度，防止暗箱操作。
论文关键词：医院；营销战略；核心竞争力
医疗卫生服务市场竞争的进一步加剧，医患关系的不断恶化，医疗卫生体制改革的进一步深化，都为医院的发展带来了巨大的挑战。医院如何在激烈的竞争中保持健康、快速、长远的发展，在竞争激烈的医疗卫生服务市场中占有一席之地，成为医院管理者必须面对和思考的重要问题。要解决这一问题，就要求医院从长远发展出发，实施战略管理，对医院进行准确的定位，并制定和实施符合医院长远发展的可行的战略。其中营销战略，就是实施战略管理，提高医院核心竞争力的重要手段之一。
一、营销战略的相关概念
(一)市场营销
市场营销起源于20世纪初的美国，其理论体系的形成和实践主要也在美国。美国市场营销协会对市场营销的定义为：市场营销是指为创造满足个人或组织目标的交换而规划和实施的理念、产品、服务、定价、促销和分销的过程。
(二)医院营销
根据科特勒的理论，医院营销学是辨别和满足患者与社会大众对疾病治疗和预防的需要，通过与社会大众建立医疗服务价值倾向的关系，可赢利地或不赢利地(取决于医院的财政来源)满足患者对治疗和预防的需求。医院营销的出发点是为患者，即“以患者为中心”。营销的重点是患者所需的医疗服务。营销的目的是识别并满足患者以及群众的求医需要，从而使医疗服务被群众接受，通过为患者解除病痛而获得社会效益和经济效益。
(三)医院营销战略
菲利普·科特勒认为：“企业需要一个达到其目标的、全盘的、总的计划，这就叫战略。”医院市场营销战略是医院面对激烈变化、严峻挑战的市场环境，寻求长期生存和稳定发展而进行的谋划和方略。
在市场经济条件下，科学地制定营销战略是医院营销成功的关键。医院营销战略是把营销和战略紧密结合起来，是医院期望达到营销目标的营销逻辑，具有总体性、方向性和长远性。营销的一个基本而显著的特点是注重理性分析，以实证数据为基础，突出表现市场研究在营销领域中的重要性，也就是说医院营销应当始于对医疗市场的研究与分析。
二、医院实施营销战略的意义
随着医疗卫生服务市场竞争的不断加剧，医疗市场已从“卖方”市场逐步向“买方”市场转变，患者的就医选择越来越多。同时，随着人们经济生活水平的不断提高，人们对医疗卫生服务的需求也越来越多样化。为了应对这些市场变化，医院不得不主动采取相关措施了解自身所处的医疗市场变化对自己带来的影响，分析应如何应对这些变化，需要采取什么样的措施来提高医院的市场占有率，保证医院健康、稳定、可持续地发展。因此，这就要求医院必须引入营销战略，采取多样化的营销手段，迅速提升自己的知名度和影响力，提高医院的核心竞争力，使医院在激烈的竞争中立于不败之地。
(一)有利于拓展医疗市场份额
医院的主旨任务就是为患者提供高质量的服务。因此，拥有大量的患者就是医院生存与发展的基础，是保证医院正常运转的基础。医院实施营销战略，首先要对医院所处的医疗市场环境进行调研、分析，了解市场需求，明确自身所处的位置及具备哪些潜在市场，从而做到“有的放矢”。根据市场的真正的需求采取相应的营销手段，不断占领新的市场，进一步拓展医院的医疗市场份额。实施营销战略能够使医院做到“知己知彼”，对自身和所处的市场竞争环境有一种比较清醒的认识，采取正确、有效的措施，在激烈的竞争中不断扩展自身的医疗市场份额。
(二)有利于树立医院形象，提高医院的知名度
医院营销不同于单纯的医院宣传，医院宣传是医院营销的有机组成部分；医院营销是对医院宣传的整合、提高，是全方位、立体化、多渠道的宣传方式。医院通过实施营销战略，首先对医疗卫生服务市场进行调研、分析，了解了所处的市场环境，明确了具体的市场需求。然后，根据相关的调研结果，针对具体的市场需求，采取灵活、多样的营销手段开拓新的医疗市场，并通过多种宣传方式对医院进行宣传，使患者和社会更深刻的认识医院，了解医院，发现医院的优势和特色，不断提高医院知名度，扩大医院业务量，推动医院的改革发展，使医院保持蓬勃的生机和强劲的动力。
(三)有利于构建和谐的医患关系
医院实施营销战略，通过市场调研，了解了患者多样化的需求，并根据患者的需求提供多样化、人性化的服务。通过多种营销手段使患者认识医院、了解医院，并通过提供针对患者需求的人性化服务，给患者留下深刻的印象，在患者心中树立起医院的品牌形象，从而使患者成为忠实的客户，而这些患者同时又会成为医院的潜在宣传者，使医院的发展形成良性循环。
通过了解患者需求，医院在不断提高医疗技术水平，改善医疗质量，使医务人员形成良好的医德医风的基础上，可以开展符合患者需求的建立健康档案、定期开展健康教育、发放健康宣传资料、互通健康信息、定期回访等活动，为他们提供健康指导并加强医患之间的沟通，从而在提供医疗服务过程中，使患者能够体验到宾至如归的感觉，能够了解医院的整体文化氛围，增强了医患之间的信任，提高了患者满意度。这些都为减少医疗纠纷，缓解医患之间的矛盾，构建和谐的医患关系创造了良好的基础。
(四)有利于提高医院的核心竞争力
面对医疗卫生服务市场的激励竞争，许多医院开始进行战略管理，从宏观层面对医院的发展进行分析、规划，而实施营销战略就是战略管理的重要一部分。医院营销分为内部营销和外部营销，首先应该进行内部营销，使医院员工了解医院的价值观、医院文化等。医院的营销战略应该提倡全员营销，营销不只是管理者的任务，而是医院全员的共同责任。将营销理念融入职工的日常生活中，使医务人员具备一种在平时的医疗服务活动中向患者展示一种良好的职业形象，树立医院的形象的意识。使每一位员工都能了解并融入医院文化中，形成共同的价值观和集体荣誉感、使命感，增强医院全体员工的向心力和凝聚力，从而提高医院的核心竞争力。
三、医院如何实施营销战略
(一)分析医疗生服务
市场环境，进行市场定位正所谓“知己知彼，百战不殆”，医院要想在激烈的竞争中拥有绝对的优势，保持稳定、快速的发展，必须制定一套全面的、稳定的、长远的、符合医院长期利益的营销战略。就必须对医院所处的医疗卫生服务市场进行调研、分析，了解医疗卫生服务市场的竞争环境，明确医院具备哪些已经存在的和潜在的竞争对手，与他们相比医院自身所具备的优势是什么，同时又存在哪些劣势。通过对医疗卫生服务市场的需求分析，了解患者目前的需求是什么，有哪些潜在的市场可以开发等，并结合市场需求及医院自身的条件进行市场定位，并采取市场宣传、开发新产品或服务等一系列营销手段，占有相应的市场。
(二)采用多样化的营销手段
当前，医院还没有形成系统的营销理念，大部分公立医院认为作为公立医院不应该进行市场营销，有营销意识的许多医院的营销手段也只是广告轰炸、有偿新闻、价格战等，方法比较单一。近年来，人民群众对医疗卫生服务的需求趋向于多样化且理性化，一贯地采用单一的营销手段会导致人们不信任感和厌倦情绪。因此，为了顺应时代的发展，医院应该借鉴企业的多种营销手段形成立体、系统的方法组合，采用多样化的营销手段。
在进行宣传的同时，更要注重医疗技术水平的提高；面对患者、人性化的服务需求，医院应该开展患者回访、社区义诊、慢性病健康教育、患者沙龙等活动。通过参加些活动，使患者感受到医院提供的人性化服务，感受到医人员对他们的关心与尊重，时也在患者心目中树立了医院的形象，提高医院的知名度美誉度。
(三)实施品牌营销
“品牌”是西方营销学的一个词汇，它是产品及产品提供者与需求者之间互动关的反映，它既象征着产品的值、特点、形象和供应者的努力状况，同时又体现着消费的需求、利益、感情、个性价值观。品牌是财富的象征是竞争的利器、经济发展的宝，医院的品牌是给病人提优质服务，是无形的产品供病人选择。医院品牌是医院知名度、美誉度的反映，也社会对医疗质量和服务质量等方面的综合评价，是医院核心竞争力的体现。品牌是无形的，是通过组织平时的努力不断积累的。医院要想具备稳定的、可持续的发展，必须形成自己独特的品牌。树立医院品牌的方式有很多种，例如名品牌、专科品牌、人性化服务品牌等。而医院的品牌是通过医院提供高质量、高技术的疗服务，得到患者的肯定和信赖，从提高医院的患者满意度和知名度而形成的。目前，疗市场的竞争己逐步转向品牌的竞争。因此，必须坚持“患者为中心”，“以患者需求为导向”的理念，提高患者满意度，树立良好的医院形象，形成医院自身的品牌效应，是未来发展的必然趋势。
(四)建设良好的医院文化
医院文化是指医院在长期的发展过程中形成的，为医院的成员所共有的思想作风、价值观和行为规范。良好的医院文化是核心竞争力长久化的根基。…医院之间的竞争最根本的是医院文化之间的竞争，医院文化是医院发展的核心。医院文化由价值观和医院精神(医风医德、价值标准、经营理念)、制度文化(领导体制、管理制度)、行为文化(领导行为、员工行为、文化仪式)、物质文化(环境条件、医院标识、院训院歌、文化网络)四个层次的内容构成。因此建设一种良好的医院文化，就会从物质层面到精神层面都给人们留下一种良好的印象。医院的全体员工生活在一种以人为本的共同文化氛围中，就会加强医院的凝聚力和核心竞争力，同时也使患者在接受医疗服务的同时，感受到医院的文化，对医院形成一种良好的印象，也就达到了医院营销的效果。
关键词：政府；公共教育；公共医疗；资源配置；行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题，是人生存发展的基本要求，是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子，一个管公众的生命安全，一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障，很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共教育和公共医疗领域，人们少有微词。单就公共医疗而言，70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％-85％的人口享有基本医疗保健。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。在这个背景下，公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善，但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估，中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了，但公共教育和医疗的状况却恶化了？这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节，究其原因，我认为主要有：
一、政府过于强调经济发展，对教育和医疗有所忽视，导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后，我们一直强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”，这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题，总是希望“用发展的办法解决前进中的问题，认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善，只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，它们才会得到改善。在强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”中，尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要，但从政府的财政支出结构看，它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上，就世界范围而言，公共教育经费占国民生产总值的比重，世界平均水平为4.9%，发达国家为5.1%，欠发达国家为4.1%。和国外相比，我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今，中国经济平均增长9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定：“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末达到4%。”十多年过去了，中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长，对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足，导致政府对教育和医疗的投入不足，教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例，我国并没有真正做到“免费教育”，因为投入不足，许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题；而高等教育也同样面临经费困难，学校自身发展能力不足，导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面，同样因政府投入不足，催生了医疗高收费乱收费，医疗成本更多地百姓担负，远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面，从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家的平均比例为2.25%，而我国1996年的比例为2.36%，2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时，在医疗卫生总费用的构成中，居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%；到2000年已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识，导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下，市场对资源配置起主导作用，市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为，完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节，使资源配置和社会生产达到最优状态，即所谓的“帕累托最优”。但是，完全竞争市场在现实中是难以实现的，市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供，必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论，教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品，就是高等教育，虽然有一定的竞争性和排他性，但同时，它又有着非常巨大的正外部效应，比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等，具有公共产品的属性；而公共医疗同样具有很大的正外部性，在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用，这种收益是不可分割的，也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性，决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时，还必须看到，医疗和教育不单是公共产品，而且涉及到公民的教育权和健康权，维系着人民群众的安全感和幸福感，关系到千家万户的切身利益，因而，政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是，教育和医疗事业的特殊性，这些年并未得到我们的政府的重视，这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果，带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例，20年来医疗体制改革的市场化策略，导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质，甚至沦为赢利的工具，一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的，还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包，收费节节攀升，上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制，必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败，证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性，真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用，通过制度性的措施，强化政府提供公共产品和服务的职能，对教育和医疗资源进行公正合理的配置，让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限，按城乡分割的“双轨”制配置资源，导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面，本来，义务教育作为纯粹公共产品，应该由政府免费提供，不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是，实际情况并非如此。长期以来，国家财政只负担城市义务教育经费，农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后，把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”，但由于我国县级财政不平衡，60%左右的县级财政无力保证义务教育支出，农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期，在制度和管理上把城市与农村截然分开，形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来，在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下，形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向：国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”，在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善，我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化，城乡市场分割的局面已经有较大改善，但在现实社会决策中，“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变，其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势，导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上，据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看，1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元，用于农村医疗卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％；此外，20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体，在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1：6的状况下，看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然，政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题，目前已经引起了中央的高度重视，政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指导思想的误区，充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性，通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置，加上改革开放二十多年建立起来的经济基础，我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌，使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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一、基本情况
我市地处__中部，现辖利通区、青铜峡市、盐池县、同心县、红寺堡开发区5个县（市、区），总面积2.02万平方公里,总人口130.8万，其中回族人口65.6万，占总人口的50.2%，是名副其实的回族之乡。目前，全市共有各级各类卫生机构811所（个），其中：公立综合医院6所、中医医院4所、妇幼保健院(所)5所、疾病预防控制中心5所、卫生监督所5所、中心血站1所、社区卫生服务中心（站）19所、乡镇卫生院40所、村卫生室548所、新型农村合作医疗管理中心5个，民营医院18所、个体医疗诊所（社会办医）155所；共开设床位3464张，平均每千人口床位数2.66张；共有各类卫生技术人员4245人，其中执业医师1751人，执业助理医师1451人，注册护士1383人，乡村医生779人。
二、 存在问题：
1、当前社会上对医疗卫生服务反映的突出问题。
当前社会上对医疗卫生服务反映的突出问题也是群众“不放心、不满意”的问题。
调查显示，“收费不透明问题”和“服务不到位问题”是群众对医疗卫生服务产生“不放心、不满意”的最主要原因。有的医院的收费标准和药价公示制度、住院费用一日清单等制度坚持的不够好，开特殊药、做特殊检查没有与患者家属及时沟通协商。医务人员的“开单提成、搭车开药”的现象时有发生。
其次，部分服务环节薄弱，整体服务质量和水平未如人意。目前，不少医疗机构都在积极完善基础设施建设，改进服务方式，努力为病人提供安全、舒适的就医环境和服务。但是，群众对医务人员的服务态度及服务质量仍有意见。部分医务人员工作责任心不够强，对病人或敷衍搪塞；或缺乏同情，态度冷漠，言语生硬；
2、医疗卫生行业在工作中遇到的难题。
首先，风险高、压力大的职业特点引发了医务人员的畏难情绪。调研中了解到，面对医疗这个风险高责任重的职业，医务人员普遍感到压力很大。医生每日面对病人，需要在短时间内做出正确诊断和处理，及时向病人家属交待有关事项，若有欠缺或差错，便有可能受指责，甚至遭打骂、上告。调查发现，有近一半的医务人员曾经因工作压力过大，产生畏难情绪，有过转行的念头。新出台的《医疗事故处理条例》要求在医疗诉讼中“举证责任倒置”，更使医务人员感到困惑。大部分医务人员认为，医疗纠纷“举证责任倒置”会导致医生为自我保护而在医疗上变得保守。
其次，对医院长期实行差额管理，大部分医院仅能维持人员及日常业务开支，缺乏进一步发展的经济基础，在基础设施及大型设备购置上，普遍有等、靠、要的思想。再加上引不来人才，医疗队伍后继乏人，已直接影响我市医疗卫生事业的发展。
三、 原因分析：
1、医疗体制欠明晰，导致医疗机构主体责任的混乱。
改革开放以来，我国已从计划经济转向社会主义市场经济。然而，医疗体制改革却大大滞后于社会经济的发展，医疗机构的体制与投入机制不相适应。医院难以实现“科学合理的经营”，成了市场经济环境下“不合格”的经营主体。目前，我国的公立医院定位为带有一定福利性质的公益性事业单位，属非营利性医疗机构，以提供价格合理的优质医疗服务为宗旨。作为非营利性医疗机构，国家应保证其资金供给。财政对医疗卫生事业的投入除了基本建设和特大型设备外，日常经费拨款还不到在编人员工资额的50%。
医院是当前我国药品消费的主要渠道，必然成为药品生产和供应商推销产品的目标。在市场经济环境下，追求利润最大化，是一切商业行为的终极目标。尽管我市严格执行药品“三统一”政策，但高价格、高利润可以说是目前医药两家的共同需要，因此，市场上高价药品越来越多，即使不是新药，也要想法子换包装，把价提上去，医院也乐于使用；而平价药利润少，如今便是无厂家生产，也少有医院愿意使用。其结果必然是医药费用支出居高不下，群众不满情绪日涨。
2、传统的医德教育方式未能适应市场经济环境新形势的要求。
医德教育是医生思想品德教育的重要内容，是培养和塑造医务人员高尚情操、良好形象的重要途径。多年来，医德医风这个话题一直在讲，活动也搞得不少，但医疗卫生行业在群众心目中的形象并没有一路走强，近年甚至成了群众投诉意见最大的行业之一。“白衣天使”的美好形象有被“白衣狼”侵害的危险。
在多种经济体制并存的市场经济环境下，人们的利益诉求呈现多样性。对物质利益的追求成为
人们一种合理的要求，讲求经济效益成了管理者追求的一项重要指标。一部分医务人员的价值观发生了变化，出现重经济轻医德的倾向。行政主管部门虽然也相当重视医德医风教育，但教育手段不能适应变化了的情况，仍然沿用说教式的教育方法，或采取“一票否决”等形式主义管理方式，缺乏具有可操作性的，能持之以恒的制度建设，使本属经常性的思想教育工作，变成突击性的运动化形式，时抓时停，结果不但收效不大，甚至产生抵触情绪或不如实上报情况的现象。四、建议：
1、加快改革步伐，建立与社会主义市场经济体制发展相适应的现代医疗卫生体制。
民意调查显示，老年人群及低收入人群担心在医改中把医院推向市场后将会显著加重他们的经济负担，反对意见颇多；其他人群则表示医院应该走向市场。改革开放以来，我国的社会阶层发生了重大变化，各种需求呈现多样化，一方面高收入阶层“绿色健康消费”需求明显增加；另一方面“弱势群体”仍徘徊在寻求基本生活和基本医疗保障水平上。这为医疗卫生机构实行分类经营管理提供了必需的社会条件。医疗卫生机构为社会提供多层次的健康保障服务，符合社会经济发展的客观要求。
在我国推行和完善社会主义市场经济体制的大环境下，医疗卫生体制应当适应市场经济运行规律的需要，作出相应的改革。近年我市实行医保制度的改革、医疗单位分类管理和人事制度改革试点工作，为全面推行医疗卫生体制改革创造了很好的条件。改革中亟待解决的问题是医疗卫生机构的性质定位，以及与之配套的相关制度设计，以确立医疗单位在市场经济中的“科学合理的经营”地位。医疗卫生部门是以保障广大人民健康为宗旨的社会公共服务行业。国家对于公共卫生的监控、疾病预防及基本医疗服务应当承担主体责任，列入政府工作规划及公共财政支出计划，提供与经济发展相匹配的经常性资金保障，使其成为真正的非营利性公益事业单位，集中精力做好公共卫生服务。基本医疗卫生服务以外的其他医疗卫生服务部门及项目，应改行市场化经营，允许国家、集体、民营或外资多种投资主体，在符合医疗卫生机构准入条件的前提下，以独资或合资形式经营，竞争发展。政府行政主管部门主要负责在资质认证、服务范围、质量标准、价格和税收管理等方面制定相应的规则并实施有效的监管。
2、加大对基层以及乡村医疗机构的扶持力度。
建立城市新型卫生服务体系，是适应我市经济建设迅速发展和人民对健康需求日益提高的迫切需要，是精神文明建设的重要内容，是推进医疗制度改革的重要配套措施。政府已注意到对公共卫生事业的投入滞后于经济发展的速度，并加大了投入的力度。但要全面促进卫生事业的发展，除了增加投入之外，更重要的是要用改革创新的新思维，重组整合现有的资源，充分发挥其应有的作用。
政府主管部门要按国务院的要求，结合我市社会经济发展的实际，制定公共卫生体系建设规划和相关的标准，全市统一标准和要求，分步分乡达标完成，力争在三五年内构建起可靠的公共卫生保障网络。
此外，政府主管部门要制定相关规定简化双向转诊手续，合理分流病人，真正做到“小病在社区，大病进医院”，最大限度地发挥我市整体医疗资源效益，有效地降低医疗成本。同时，制定社区卫生服务人员准入制度，并运用竞争上岗、实绩考察、末位淘汰等形式，加大管理力度，提高服务水准，增进群众对社乡卫生服务站的信任度。
3、理顺药品流通渠道，纠正医药购销中的不正之风。
政府要下大决心从机制上切断药品购销中不正之风的源头。要降低虚高的药价，必须对药品流通环节进行宏观控制，并从药品生产审批的源头抓起，由卫生、药监、物价等部门共同实施。重点加强对新特药品和外来药品进入市场的管理。一要加大药品定价的透明度，规定合理的利润空间，严禁抬高药价；二要规范药品的流通渠道，减少不必要的流通环节；三要扩大药品公开招标范围，严厉惩处经销商联手抬高药品标价的行为；四要禁止医疗行政机构、医院非相关部门的公职人员与药厂、经销商、医药代表的联系，对因违规而获得利益者应给予严厉处罚。此外，要积极实行药品单独核算制度，对公立医疗机构内部的药品进货、库存、销售、利润等情况实行计算机联网管理，加强外部监督。
4、改进思想教育方式，不断提升医德医风。
要加强对医护人员的思想政治教育和职业道德教育。医务人员良好的医德内在素质是在长期的思想道德教育和医疗活动中修养积累而来的。当前，医务人员的职业道德风尚既继承了传统医德，又受到市场经济环境的强烈影响。各人的医德基础水平不同，职业道德行为有异，更增加医德医风建设的复杂性和艰巨性。解决医疗卫生行风问题，要改变教育管理模式，要从建立具可操作性、能持之以恒的制度入手，把医德医风建设真正作为日常工作内容长抓不懈。一要强化学校教育，把医德教育列入教育大纲，改革教学内容和方法，使学生在学习过程中掌握医德修养的基本原则、规范和方法；二要严格岗前培训，强化医德继续教育，结合临床正反两方面实例，细化对医德行为规范条文的理解；三要强化医德考核手段，制定公平、公开的奖惩办法，把医德医风表现同个人考核、晋级、薪金等紧密结合起来，提高医务人员医德修养的自觉性，逐步使其成为一种自我修养行为。
调研中发现，年龄大、资历深的医务人员被病人刁难的机率较少，而年龄和资历较浅的则反之，这是医德形象和信誉的一种反映。医德形象具有公开性、示范性和社会性。社会主义医德，讲究的是要全心全意地为病人服务。制度是促进医德医风建设的重要保证，我市应把对医疗系统的行风检查作为一项社会制度坚
持下来，通过具有公信力的行风检查，加强社会对医疗卫生系统的监督。同时，要及时发现、宣传医疗卫生界的新风尚和好人好事，表彰要形成制度。建议2-3年搞一次评议表彰活动，让全社会广大群众都来参与评议，以弘扬医疗卫生界的主旋律，让群众了解医务人员，增加对医务人员的理解和信任。此外，建议由政府搭台，社会多方筹集资金，建立扶持卫生事业发展的专项奖励经费。 5、完善医疗法规，营造良好的医疗服务舆论环境。
鉴于医疗工作的特殊性、风险性及其医疗单位的公益性等因素，应考虑将医疗事故、医疗纠纷与普通民事纠纷的损害赔偿加以区别，结合《医疗事故处理条例》以及我市的实际情况，从刑事、民事、行政法规的统一角度制定处理医疗纠纷的地方法规。这是改善医患关系的有效措施。
关键词：医疗卫生机构；财务管理；预算；内部控制
中图分类号：F275.2 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）18-0197-02
财务管理是医疗卫生机构管理的重要组成部分，医疗卫生机构既是追求利益的医疗服务供给者，又是社会福利产品的供给者。财务管理为医疗卫生机构经营管理决策提供科学的、具体的、定量的数据与信息，保证经营决策的科学性、合理性、及时性，降低经营风险、减少经营成本，提高经营绩效。
一、当前中国医疗卫生机构强财务管理存在的问题
1.成本核算不全面。市场经济下，医疗卫生机构不但要融入一般市场活动中，还必须参与医疗服务这个特殊市场的竞争，以尽可能少的消耗取得尽可能多的社会效益和经济效益。因此，要求医疗卫生机构引入成本机制，实现效益最大化。在成本核算上，大多数医疗卫生机构现行的成本核算比较局限，没有采用全面成本管理法，没有建立完善的成本核算组织和成本管理网络，成本考核指标体系不健全。
2.内控制度不完善。一些单位内控制度不完善，存在着较大的漏洞和隐患：一是没有建立重大财务事项会商和审批制度，投资决策随意性大；二是没有建立重大项目追踪问效和责任追究制度，项目实施后的效果无人过问；三是没能建立严格的设备、药品、材料付款审核审批制度，容易出现违规违纪行为；四是没有建立完备的财产管理控制制度，一部分药品、耗材、试剂等“以领代支”，大量存放在使用部门，脱离了财务监管，以至于出现回购、变卖、流失等现象；五是没有规范严格的医疗收费核缴、退费处理程序，使一些别具用心的人有了可乘之机，极易造成资金的流失。
3.预算编制不科学、执行不到位。部分医疗卫生机构不重视财务预算，编制方法和过程不科学，预算编制基本上是由领导和财务部门依据上年决算数据推算而成，缺乏必要的事前论证和事后评价过程，缺乏对经济行为的导向作用，缺乏科学性、可操作性和有效的控制监督。即使预算编制出来，财务部门由于在预算编制时没有得到其他部门支持而得不到有效执行。
4.风险管理缺失。医疗卫生机构实行全额或者差额预算管理，不存在真正意义上的经营风险。随着未来医疗卫生机构改革，医疗卫生机构作为独立的经营单位和企业存在一样的风险。医疗卫生机构风险意识浅薄，缺乏相应的风险防范机制。医疗卫生机构财务在经营和管理的过程中，如果一个环节出现问题，都有可能出现财务风险。
二、医疗卫生机构加强财务管理对策
1.坚持成本核算，节能降耗。医疗卫生机构的各项工作说到底是为病人服务，以体现救死扶伤的人道主义精神。因此，作为公立医疗卫生机构，在本质上不以盈利为目的。医疗卫生机构要想获得可持续发展，必须通过不断降低医疗成本来实现。为此，的目的就是通过医疗卫生机构，必须加强成本管理，注重成本核算，要让医疗卫生机构各个科室、各个部门及全院干部职工树立成本效益观念，医疗卫生机构财务公立部门要将成本管理的指标进行量化并分解到各科室、各部门，建立责任考核制度，实行全程控制，监督执行。要通过成本控制，降低医疗服务成本和医疗卫生机构运行成本，优化医疗服务流程，讲求经济效益，节约资金，将降低医疗成本贯穿于医疗卫生机构财务管理始终，全面提高医疗卫生机构经济管理水平。
2.创造良好的内控环境，完善内控制度。内部控制环境的好坏，直接影响到医疗卫生机构内部控制的遵循和执行，以及医疗卫生机构经营目标、整体战略目标的实现。医疗卫生机构在办理经济业务活动要贯彻这一原则时，要（下转212页）（上接197页）避免只管牵制错弊而不顾办事效率的机械做法，必须做到既相互牵制又相互协调，从而在保证质量，提高效率的前提下完成医疗卫生机构经营任务。加强医疗卫生机构财务内部控制，建立科学、严密的医疗卫生机构财务内部控制制度是安全、有效的财务管理的基础。医疗卫生机构财务内部控制主要包括以下几点：抓好关键人；把握关键部位；管好关键物件；内部控制关键工作岗。
3.做好内部财务预算。建立资金管理体系，通过全面预算，充分考虑货币资金的时间价值，实现对资金流量的严格控制。实现审批一支笔，严控收支两条线，提高医疗卫生机构经济效益，各部门、各渠道的资金收入全部纳入财务预算统一管理，统一调配，统一使用，所有经济实体都要接受财务部门的监督检查，所有资金由财务部门集中收入，调剂使用，以确保医疗、药剂、基建，后勤资金的需求。内部财务预算是医疗卫生机构对有计划的经济往来实施财务监督的基础和依据，单位内部预算不仅仅是医疗卫生机构财务管理工作的具体表现形式，而且在一定程度上也体现了单位对整体工作的安排。正确编制预算和财务预算管理是医疗卫生机构进行各项财务活动的前提和依据，是医疗卫生机构在年度内所要完成的事业计划工作任务的货币表现，是医疗卫生机构组织收入和控制支出的依据。
4.有效利用财政资金，改善医疗卫生机构医疗环境。医疗卫生机构的硬件建设是提升医疗卫生机构竞争力的基础。医疗卫生机构的硬件包括医疗卫生机构的环境绿化和美化、病房及病床的设置、医疗设备、基础设施等建设和购置。而要完成这些改造，就必须有相当的资金作后盾。作为国家事业单位的公立医疗卫生机构，应尽可能争取财政资金，并有效地利用这些财政资金解决医疗卫生机构的实际问题，充分发挥财政资金支出的计划性和使用效率，使有限的财政资金用在刀刃上，从而达到改善医疗卫生机构内外环境的目的，为提升医疗卫生机构市场竞争实力提供保障。
1．1医疗费用合理上涨的成因
发达国家医疗卫生总费用占GDP的比重明显高于发展中国家，如2009年美国为9．8%，日本9．5%，英国已达17．6%，但我国卫生费用占GDP的比重仅为5．1%，还未达到国际平均水平，仍有很大提升空间。随着人们生活水平的提高和医疗保险的逐步完善，医疗需求不断释放，由此带来的部分医疗费用上涨是合理的，是我国经济、社会和医疗事业发展成果的体现。伴随着科技迅速发展，先进诊疗技术的使用促进了医疗服务质量不断提高，但也提高了诊疗的成本和价格。同时，人们对健康的追求和探索推进了先进技术的使用，设备的更新周期越来越短，带来了医疗成本的上涨，患者在享受优质服务的同时必然要承担更多的医疗费用。医疗卫生资源的供不应求使医疗价格上涨。按照经济学规律，当商品供不应求时，价格便会上涨。医疗资源作为一种稀缺资源在我国长期处于供不应求的状态。2011年，我国每千人口床位数为3．81，卫生技术人员数为4．58，执业(助理)医师数为1．82，注册护士数仅为1．66，普遍低于发达国家。医疗资源供不应求而人们的健康需求加快释放，必然带来医疗价格和费用的不断上涨。此外，物价水平的逐年提高也是医疗费用持续上升的原因之一。
1．2医疗费用不合理上涨的成因
1．2．1医疗价格机制扭曲
一直以来我国医疗价格采取的是按医疗成本要素构成的政府定价、政府指导价加市场调节价。这种定价方式常由于物价部门掌握医疗成本信息不全而造成医疗价格制定难以反映市场需求，造成药品、医疗设备价格高但医务人员技术价格严重偏低，带来的负面结果就是“药品加成”和“以药养医”之风盛行。随着国家加大对药价虚高的打击力度，药品价格有所下降，但仍显著高于发达国家。
1．2．2供给诱导需求
长期以来我国医务人员的技术劳务价值被严重低估，无法吸引优秀人才进入，劳动力供给严重不足。在供不应求的市场格局下，具有市场主导力量的医生利用信息不对称优势诱导患者多检查、多开药、开贵药来弥补医院亏损，给患者造成不必要的费用负担。这不仅造成了居民和社会的经济负担，也带来了不合理用药、资源浪费和医患关系紧张等社会问题。
1．2．3医疗供给机制不合理
不合理费用上涨从表面看是由于我国医疗价格制定不合理和医生诱导了患者需求，但分析深层次原因则体现出我国医疗供给机制不完善，医疗供给数量不足和市场结构不合理。经济社会的快速发展极大地刺激了人们对医疗服务的需求，但是由于医疗准入的门槛限制，社会办医力量有限，我国以公立医院提供医疗服务为主导，医疗服务供给严重不足，特别是在康复护理、传染病、精神病等专科机构中供不应求。公立医院的医疗垄断地位导致政府对公立医院的“政策偏好”和民营医院的“政策失宠”，公立医院在医疗市场过度的“话语权”使市场未能形成有效的竞争机制，既制约了医疗服务供给能力的增加，也不利于医疗服务质量的提高。医疗供给数量和结构的失衡使得过度医疗的市场逐利行为广泛存在，间接刺激了医疗费用的上涨。
2我国当前医疗供给机制分析
2．1政府的过度干预影响医疗供给制度
效率的提高为体现医疗卫生服务公益性特点，政府长期对医疗服务价格进行干预，采取多种措施限制药品价格上涨，如对药品多次降价，限制甚至取消药品加成，基层机构药品收支两条线管理等，试图通过强制的药品价格管制遏制药价虚高的不正之风。政府管制的结果是药品费用所占比重有一定程度的下降，但检查费用所占比重随之上涨，总的医疗费用控制效果并不明显。除此之外，多年来政府对医务人员的技术劳务价值的严重低估，既损伤了医务人员的从医积极性又间接导致医生诱导患者需求行为的盛行。政府的过度干预还体现在对民营医院的不当定位，很多地方政府笼统的把民营医院归为盈利性医院，因此在政策准入、财政补偿、医保定点、课题申请上对民营医院设置“玻璃门”，影响了医疗供给制度效率的提高。
2．2医疗供给结构不合理影响了医疗效率的提高
蔡江南认为，我国医疗卫生体制的矛盾是行政垄断和资源社会化之间的矛盾，要提高医疗效率需要医疗资源社会化。2012年中国卫生统计年鉴数据显示，截至2012年底，我国公立医院共13384家，民营医院共9786家，民营医院与公立医院的数量之比接近1∶1，但是在诊疗人次上公立医院为22．9亿次，民营医院仅2．5亿次，医疗服务量之比还不到9∶1，公立医院的医疗垄断及其经验式管理严重影响了医疗效率的提高，表明我国医疗供给格局亟待调整。我国医疗供给结构的不合理还突出表现在卫生资源在区域和城乡之间分布极不均衡，医疗资源80%分布在城市，20%分布在农村。2010年我国城市每千人卫生人员数为7．62名，是农村地区的2．5倍;东部地区每千人拥有卫生技术人员分别是中西部地区的1．3倍和1．4倍。2009年我国东部地区每千人口执业(助理)医师数为2．04名，分别是中、西部地区的1．29和1．30倍。医疗供给结构的不合理直接带来了我国居民的“看病难、看病贵”问题，也是造成我国医疗卫生费用不合理上涨的重要原因。对此，十以来政府以罕见的密度和强度出台政策，鼓励非公立医疗机构发展，试图引入竞争机制来提高我国医疗服务效率。
2．3医疗体制改革产生的路径依赖导致
医院公益性淡化长期以来我国医疗卫生体制一直依附于我国的经济体制，成为经济体制的“附庸”，尚未形成符合自身特点的医疗卫生体制是我国医疗卫生体制改革面临的重大挑战。一方面，占据医疗市场绝大份额的公立医院大多还沿用着计划经济时期高度集中的行政管理体制，在医院运营上也仿效经济体制改革，鼓励医院“自力更生”，形成我国医疗机构独特的二元混合体制，成为医疗机构创收的动力。另一方面，由医院、医生、药品和检查费用“四位一体”的利益团体又为医院创收创造了条件。虽然，政府通过减少对医院的财政补贴，利用市场作用扩大了医疗机构的资金来源，大大加快了我国卫生事业的发展，但不可否认的是我国医疗卫生体制改革在对经济体制改革的路径依赖中“重收益、轻公益”的趋势越来越明显，公立医疗机构的公益性逐渐淡化，在加重患者负担的同时也带来医患关系的紧张。此外，医疗体制改革产生的路径依赖还体现在我国医疗服务定价仍按照计划经济时期的定价模式强制压低药品和服务的价格，但这种定价模式却带来了“药价虚高”和“以药养医”，违背了政府改革初衷。
2．4医疗卫生体制的不公平问题
突出卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示，我国约有48．9%的群众有病不去治，有29．6%的患者应该住院而不住院。《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据显示，我国人均卫生费用从1978年的66元上涨到2013年的2326．8元，上涨35倍，反映出我国居民“看病贵”问题已经到了不容忽视的地步。“看病贵”问题的出现固然与药价居高、政府投入不足有关，但从根本上来讲是由我国医疗卫生体制的不公平所引起的。由于我国疾病风险和医疗资源在人群和医疗机构间分布极不均衡，造成了一方面少数人使用了大量的有限医疗资源，另一方面极少数大型公立医疗机构占用了大部分医疗资源和患者的不公平局面。我国医疗卫生体制的不公平还表现在城乡之间年人均卫生费用和健康水平的差别上，我国城乡人均卫生费用差以13．18%的年增长率增加，在2011年城乡差别达到2．1倍。此外，城乡之间居民的健康水平也有一定的差距，2011年我国婴儿死亡率城市为6．5/千，农村为18．4/千，城市儿童和青少年身体发育情况也明显好于农村地区。因此，要解决“看病贵”问题，关键是要解决我国医疗卫生体制的不公平问题。
3政府为创新医疗供给机制所做出的尝试
3．1转变管理思路
从供给制度的顶层设计上创新医疗卫生体制改革的推进呼唤医疗服务供给制度的创新。2013年10月国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确表示，放宽市场准入，凡是法律法规没有明令禁止的领域都要向社会资本开放，表明国家正通过创新医疗市场准入规制来增加医疗供给，调整供给结构。除此之外，国家还在价格规制上进行创新。2014年4月三部委联合了《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，要求对非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价。随后为提高企业生产积极性，政府又规定低价药可以在一定范围内自主定价。显示出新一代领导集体为深入医疗卫生体制改革，正在转变管理思路，充分发挥“看不见的手”的灵活性和“看得见的手”的理性来更好地管理医疗市场。
3．2改变医疗供给结构，提高医疗服务效率
公立医院的医疗垄断带来的医疗服务低效率已是不争的事实，公立医院的事业单位管理方式以及医务人员“单位人”身份极大地影响了医疗效率的提高。相比之下，民营医院在管理模式上更具灵活性，诊疗行为也更有效率。中国卫生统计年鉴数据显示，民营医院的平均住院日要低于公立医院，显示出民营医院在提高医疗效率方面的巨大潜力。对此，国家近年来着力调整我国的医疗供给结构，在行业准入、税收优惠、医保定点和银行贷款等各方面实行与公立医院相同的待遇，鼓励社会办医，在增加医疗供给的基础上逐渐改变医疗供给结构，医疗效率有所提高。
3．3进行配套改革，平衡供需矛盾
医药卫生体制改革进入“爬坡过坎”阶段，许多深层次的矛盾逐渐显露出来成为医改向前推进的阻碍，医疗供给制度的改革也面临着需要相关配套改革同步推进的现实问题。在现阶段国家政策重点放在鼓励社会办医时，破除社会办医的“玻璃门”的配套改革也在同步进行。例证之一就是，针对民营医院审批门槛高、手续繁杂问题，建立便捷的审批制度，将审批权限下放至市县级，以消除民营医院发展过程中审批制度供给过剩的问题。而针对民营医院发展过程中的制度供给不足，国家也在人力资源、医保定点、资金筹措等方面出台相应规定以发挥制度间的协同作用。
4建议
4．1政府正确定位自身角色
避免“管得过多”和“管得过死”在市场经济体制下，需要政府这只“看得见的手”和市场这只“看不见的手”正确分工，医疗市场才能良性发展。在目前医疗市场供不应求、医疗费用过快增长的情况下，政府要做的就是减少干预，集中财力办好需要政府举办且只有政府能办好的医疗机构，负责为公众提供基本公共卫生服务，其他的交给市场自由竞争来运作。政府制定完善的法律法规对医疗市场的运行进行严格监管而不对医疗机构运作过程过度干预，这样既能减轻财政负担又能保证医疗市场充满活力，避免出现政府“一管就死”的局面。
4．2政府作为责任主体“双管齐下”，保证医疗服务供给的公益性
体现医疗服务公益性是医药卫生体制改革的重要价值追求，而卫生事业是“政府实施一定福利政策的公益事业”的定位表明要使公立医院回归公益性，政府将是责任主体。首先，政府需要扭转我国的医疗服务价格机制，过去那种成本加成定价法已不再适合。在医疗市场竞争日趋激烈的现状下，政府应将医疗服务定价自更多地交给市场。通过市场竞争降低药品、设备的价格，提高医生的技术劳务价格，从而避免医生诱导需求，激发医院回归公益性的积极性。另外，医疗服务公益性的维持离不开政府的政策强制，政府要在加大财政支持的同时，完善保证医疗服务公益性质的各项政策规定，为公立医院公益性提供强制性制度保障。
4．3进一步完善配套制度改革，提高制度耦合性
在新医改的推进过程中，医疗供给机制的完善离不开其他制度的配合，如公立医院产权制度、医务人员激励制度、医保支付制度等的“多管齐下”。公立医院产权制度改革要求在“管办分离”、“政事分开”的基础上，由政府作为出资人，增加投入举办公立医院，由医院理事会选聘专业的管理者行使管理权，卫生行政部门行使监管权，让医院回归治病救人的本职工作。创新激励制度，改变过去的薪酬模式，提高医务人员的技术劳务价值和绩效价值，形成多劳多得、优绩优酬的分配制度。医保支付制度改革要以提高医保资金使用效率为目的，通过支付制度的改革来约束公立医院医疗行为，控制医院成本，从而推动公立医院改革。同时，要提高医保机构作为第三方与医疗机构的谈判能力，保证医保资金的有效使用，控制医疗费用的无序上涨。
4．4鼓励公立医院在管理上积极创新，提高医疗供给效率
