时间：2023-09-24 10:52:11
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床外科医学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：医学；教学改革；实习质量
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）51-0037-02
长期以来，外科医学临床实习中，存在学生不会主动查找学习资源、对实习不够重视、不愿意写实结等问题，这些小问题会对学生外科医学技术的提高产生阻碍作用，影响学生的医学水平。
一、借助信息科技进行学习
如今的信息时代给人民搜索资料带来便利，其中有多媒体上课、校内资源库的建立等等。特别是许多医学校建立教学资源库，方便学生和老师查找资料，有的时候老师顾不上部分同学，学生就可以主动去资源库搜查学习资料。
1.多媒体教学。由于资金有限，导致实习设备不足，许多老师建议加强设备投资。然而，多媒体教学的出现，给学生提供了更多模拟真实情景的教学方法。老师借用多媒体的优势，取得教学图片、视频等教学资源，这些教学资源，很好地展示了不同的真实场景，不至于让学生感到抽象。
2.教学资源库取材。教会学生主动查找教学资源是外科医学老师的任务之一，一方面一个老师往往要带许多同学，不可能每一位同学老师都顾得过来；另一方面学生大部分时间都不在老师身边，不可能每一道问题都需要找老师解决。校内教学资源库是提供给学生很好的自学平台。学生遇到学习上的问题，去校内资源库查找，比询问老师更加方便。
3.网络工具的利用。信息时代的产物给人们查找资料带来许多便利，学生可以把视野放宽到整个网络世界，利用百度、谷歌等搜索引擎进行资料查找，同时可以收藏一些著名的外科医学网站，查找站内资源。
二、加强学生对临床实习的重视
外科医学临床实习缺少紧张的气氛和严重的后果，学生觉得做得不好也不会有患者家属来投诉自己，从态度和行为上对实习产生了轻视。
1.部分学生对临床实习马虎。在外科临床实习教学中，发现不少同学在实习时并没有改掉上课时的惰性，还存在随意请假、实习不认真的现象，同时没有把自己融入到实习当中，对于实习时需要注意的小问题没有用心去留意。
2.轻视实习的后果。部分外科学生实习时，带有一种错误的观念，他们认为到了真正工作再认真便是了，结果学生刚参加工作时，一时改不了长期形成的习惯，把实习的坏习惯也带了进来。医学工作需要谨慎、注意细节，如果学生在实习时没有养成谨慎的性格，就对他们工作出现严重错误增加了可能性，很多时候往往会因为一件小事而引起严重问题。
3.有效提高学生对其重视的方法。在临床实习教学中，得出有效提高学生对实习重视程度的一种方法。许多时候老师跟学生讲道理是没多大作用的。如果老师采用讲真实故事的方法，反而更能引起学生的注意。每当老师希望告诉学生注意些什么事情的时候，最好找到真实的相关故事，告诉学生没有注意细节导致的严重后果。由于是真实发生过的事情，学生不得不信，而且后果较严重，大家都担心发生在自己身上，所以就会提高注意力。
三、师生角色互转教学
1.传统教学的不足。传统教学的老师传授、学生记忆的教学方法已经暴露出很多缺点，主要是老师讲课，学生走神，同时学生在听课过程中没有学会动脑思考，还没完全懂，就觉得自己已经懂了。医学教学是严谨的学习，老师有义务帮助每一位学生熟悉每一知识，传统的教学方式显然不适合现代外科医学实习教学。传统的教学当中，学生感觉不到不学习的压力，觉得学不学老师也看不出，就算学不好其他同学也不会发现。
2.师生角色互换教学的优势。为提高外科医学学生实习质量，老师在授课时可以采用角色互换教学的方法，具体讲便是把学生当作老师，来重复老师上课的内容。通过学生对老师所讲的知识的重复，老师能够具体看出学生掌握的程度，学生没有真正掌握老师所教的知识，就不能复述出来。同时，在复述的过程中，学生会加强对知识的记忆和运用。角色互换教学会给每一位同学带来适当的上课压力，让他们知道自己随时被请出来当老师，激发同学们去认真进行实习。
3.如何进行师生角色互换。老师该如何进行师生角色互换呢？一般来说，不可能一节课要求所有同学都当一次老师，可以随机挑选学生，同时老师要注意听学生复述知识，观察有没有细节部分学生理解不对，要及时纠正。在进行师生角色互换时，老师往往容易没有及时指出学生理解错误的部分，对其他学生造成误导。老师还要注意到挑选同学的随机性，不能让某些同学知道自己不会被选上，以至于不认真听课。
四、强调实结的重要性
1.学生普遍讨厌写总结。许多实习生很讨厌写实结，甚至用各种方式来敷衍，包括抄袭、不用心写等等，同时在总结中发现部分内容雷同现象也存在，更多同学没有用心思去写，没有写出有创新思想的内容，而且很容易感觉到学生凑够字数就算完成任务。大多数学生认为，与其花时间写总结，还不如把时间花费在复习知识上面，他们没有认识到写总结的好处。
2.写总结的意义。孔子曰：“吾日三省吾身。”勉励后人经常总结经验。写总结是对学生实习过程中的知识和经验的概括，往往经过动笔记录下自己心得之后，会加深印象，同时过一段时间后还可以翻看。此外，让学生亲自动笔记录，往往会出现新的感悟，老师在检查学生总结时，也能分析出学生对课堂知识了解的程度，以便及时补充讲解。经过观察发现，认真做总结的学生对知识的吸收效果往往比不重视总结的学生要好。
五、结束语
外科医学实习是学生步入真正工作的一个演习，在这个过程中，比任何一次学习都重要。在实习阶段，基本形成了学生在工作前期的能力，提高外科医学临床实习质量，提高学生医学水平，减少学生参加工作之后会出现的低级错误。
参考文献：
[1]罗成群，李萍.深化医学教学改革提高外科学临床实习质量[J].实用预防医学，2005，12（6）：1466-1468.
[2]礼巍，邹飒枫，深，等.深化医学教学改革，提高外科学临床实习质量[J].实验技术与管理，2011，28（z1）：260-262.
[3]叶钢，易善红.浅谈影响外科实习教学质量的问题与改革[J].重庆医学，2008，37（2）：208-209.
1培养学生扎实的基本功，重视“三基”训练
“三基”是医学生永恒的话题，它是我国著名的医学教育家黄家驷提出的重要思想，其具体内容就是在专业学习上要掌握基础理论、基本知识和基本技能。“三基”是医学实践的基础，实习生尤其要牢牢掌握“三基”知识，为将来的行医打下牢固坚实的基础。为了提高临床实习的效果，我们在教学实践中坚决贯彻“三基”教育思想，对实习生严格要求。为此我们从以下几个方面贯彻落实:①严格规范病例问诊及体检，重视病历书写的质量。我们规定:患者入院后由实习生先到病房问诊病人并体格检查，回到医生办公室后再让实习生汇报病人的病情特点，提出需要完成的检查项目、可能的诊断和进一步治疗措施。然后再由带教老师针对同学暴露出来的问题及时作出补充和完善，并示范问诊及体检程序，实习生即时完成首次入院病程和入院记录并由带教老师签名。通过以上过程提高学生问病查体的技巧，并锻炼临床思维。②严格遵守及培训外科无菌技术，增加实习生动手操作机会。外科教学最强调临床实践能力的培养，增加外科实习生在实习过程中的操作机会能极大激发学生的学习兴趣、工作热情和自信心。通过学以致用的学习方式会激发实习生对外科的热爱。同时实习生具体参与病人管理，看到自己管理的病人康复出院，也会增加实习生的成就感。为此从制度上我们规定，所有换药原则上要有实习生参加，并要有独立操作的机会。对于导尿、腹穿、上胃肠减压管等要求熟悉或者掌握。对实习生所管床位病人，无论手术大小，均要求实习生上台作二助或三助。小到中等手术的消毒、铺巾、皮肤切开、止血，手术结束时皮肤缝合、打结、剪线均要求实习生不同程度参与操作。结束外科实习时，每位外科实习生均必须考核动手能力，内容为换药拆线、消毒铺巾、导尿腹穿抽签选其一。无菌术的洗手、穿衣、消毒、铺巾、切开、止血、打结、缝合、剪线等是重点考核的内容。对实习生人手一册的实习登记手册也要检查，检查外科操作的种类和次数，若总次数达不到规定要求或动手能力考核不合格者，要延长外科实习时间直到考察合格为止。对引起该实习生延长实习的科室和带教老师要给予批评，并记录在外科教研室，与该带教老师当年的评优、职称晋升挂钩。③重视教学查房和病例讨论质量及带教老师水平提高。外科医生应该是一个会开刀的内科医生，外科实习生不仅需要培养扎实的临床技能水平，而且还需要系统的理论知识。通过高质量的教学查房，外科实习生能把课堂上学到的理论知识与临床实际工作结合起来，同时也锻炼了他们的临床思维能力。通过带教老师多种形式的教学查房，能发现实习生在临床工作中的不同层次和不同层面的问题，并及时解决。同时组织学生进行病例讨论分析，让学生积极参与，充分发表自己的看法，在诊断及治疗方面提出新的见解，培养其创新能力，通过病例讨论分析，实习生能就疾病本身从感性认识上升到理性认识。查房过程中要注重培养学生分析推理能力及解决问题能力，改变传统“灌输式”为主的教学方式，要进行师生互动，鼓励学生去发现问题，大胆提出问题，踊跃发言，相互探讨，从而提高临床思维能力。此外，我们还重视对外科带教老师进行规范化的操作培训。外科教研室主任或副主任督查，由有丰富带教经验的高年资老师对带教老师进行系统培训。培训主要包括两方面，即无菌术和体格检查。我们特别强调带教责任心，“师者，所以传道授业解惑也”，老师不仅要有高度的责任感带好学生，同时应该把自己临床工作中积累的学习和工作经验毫无保留地传授给学生，成为他们的良师益友。④坚持实习生小讲课制度。每一批轮转实习生进入普外科都会发一张小讲课表，通过每周一次的小讲课，一个专题一个专题地集中讲解，能使同学们形成系统的理论知识并及时了解相关专业的国内外治疗进展，拓宽了他们的知识水平，很受到同学们的欢迎。
2培养医德医风，学习处理好医患关系
医疗卫生事业是一项神圣的事业，医生被称为人类健康的工程师，承担着解除人们病痛的崇高职责。然而近年来“医闹”现象时有发生，除了医疗卫生体制问题和媒体的夸大报道外，不能否认的事实是医疗行业存在不正之风，个别医务人员的医德确实存在问题，严重影响了医务人员的形象，这些不良现象和行为会不知不觉中影响到实习生。作为带教老师，在实习带教中要注意以身作则，使自己不但在业务上，而且在医德医风上要成为学生的学习榜样。在平常诊疗过程中，老师要教导学生详细询问病史，耐心细致检查病人，注意文明礼貌用语，关心爱护病人，尊者病人的权利和人格，全心全意为人民服务，一切以病人为中心。只有具备良好的医德医风，才能获得病人的信赖，也才能建立良好的医患关系，从而减少医疗纠纷的发生。我们在带教过程中经常带领学生到病房查房，通过带教老师与患者和家属交流、耐心解答询问和为患者换药，使学生从带教老师的言行中得到教育。我们也鼓励学生要经常去病房看看，主动询问患者的感受、不适、进食情况等，查看伤口愈合情况并及时换药，增加医患之间的信任感。另外我们实行实习生与一线值班医生24小时值班制，增加与患者接触的机会，增进沟通与理解，使患者和家属充分信任我们的实习生。通过以上做法，不仅提高了患者及其家属的满意度，也使实习生在工作中明显增强了自信心和责任感。实习生在带教老师的言传身教中具备了良好的医德医风，从而也减少了医疗纠纷的发生。
3正确引导实习生的实习与考研
随着目前日益严峻的就业压力，国内大多数教学医院已不再留用5年制本科生，甚至一些省市级医院在录用新人员只招收硕士或博士研究生，这些因素促使许多医学生走上考研之路，形成了近年持续的“考研热”，考研已经成为绝大多实习生无法回避的话题。五年制本科医学院校的“4+l”培养模式中最后一年进入临床实习，实习生面临实习与考研、实习与找工作的矛盾。每到下半学期，学生复习考研、找工作、参加供需见面会等会花费大量的时间，使学生投入实习的时间会大大减少，很多同学不能专心实习，进而影响实习质量。针对上述现象，我们对每批学生进行摸底统计，打算考研的实习生进行正确的引导。首先肯定他们积极向上继续深造学习的精神，同时帮助他们分析形势，认真分析自己的实际情况，适不适合考研，如何复习，如何选专业。带教老师应该结合自己求学的经历，通过在日常工作中的交流引导他们正确处理好实习和考研的关系，让他们认识到两者并不矛盾，考研可以促进临床实习，临床实习也能够带动考研，临床实习发现问题时一个一个章节系统地看书，印象更深刻，实习考研两不误，过好充实每一天。此外我们还要教会他们科学安排临床实习和考研复习，统筹分配时间，避免时间和精力的浪费。经过引导，实习生端正了态度，更增强了自信。总之，普通外科实习是医学生从课堂走进工作岗位的必经阶段，对其以后的临床工作有着深远的意义，作为带教老师，我们要言传身教，诲人不倦，把自己的经验和技术毫无保留地传授给学生，使他们成为具备高尚的品德修养、扎实的医学知识、综合素质过硬、适应医学事业发展需要的合格的临床医生。
作者：杨学伟 蒋小峰 曹良启 薛平 单位：广州医学院第二附属医院
一、研究目的与研究对象
(一)研究目的
探讨典型病例在临床医学本科生泌尿外科学见习教学中的应用，分析应用中存在的问题和效果，提出解决对策。
(二)研究对象
选取2014年7月至2015年4月在中南大学湘雅三医院泌尿外科临床医学五年制见习生50名为研究对象，对其中的25名采取典型病例教学模式进行指导，设为实验组;其他的25名见习者采取一般的普遍性教学模式进行指导，设为对照组。在见习后对两组学生的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等进行考评。对两组的成绩进行对比分析。
二、研究方法
2014年7月至2015年4月在中南大学湘雅三医院泌尿外科临床医学五年制见习生50名进行实验。在泌尿外科学见习教学中，对50名本科见习生进行试验对照研究，对实验组(25名学生)采取典型病例教学模式进行指导，对对照组(25名学生)采取一般的普遍性教学模式进行指导。五十名本科见习生在试验对照研究之前的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等都处于同等水平，实验组和对照组的学生差异性不大。在见习后对两组学生的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等进行考评。对两组的成绩进行对比分析。在实验组所采取的典型病例教学法具体如下:第一，开展小课堂。这跟对照组相似，在见习过程中，每天或者定期在某个时间段开展一个小课堂，讲授一些基础性理论知识。但是在实验组的小课堂中，除了进行基础的理论医学知识的讲授之外，还进行某个典型案例的分析，教师通过小视频、ppt等多媒体向见习学生介绍典型病例的情况，在了解病例之后，让见习生们提出问题，并进行讨论。讨论可以分组合作展开，每组中各位成员都要担当某个典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中进行轮换。整个课堂中，教师将课堂活动交由学生，学生的主体地位得以全面提升。第二，临床示教。在典型病例中，教师在对患者治疗和诊断过程中，周边的见习生或作为助理，或作为下手，观看和练习老师的操作过程，亲身体验患者治疗过程中的各种环境以及临床操作中的各项注意事项。在典型病例治疗中，教师根据泌尿外科方面的具体问题对见习生进行临床讲解，针对患者的具体特点，对操作要点进行具体讲解。在典型病例现场示教之后，教师医生还指定一位见习生在查房过程中进行轮流操作，其余见习生对其操作中遇见的问题进行探讨和纠正，所有操作在老师的指导下完成。第三，典型病例一对一教学。在见习到一段时间之后，教师选择一些泌尿外科典型的患者，让见习生轮流一对一进行查房、观察、操作。老师对每位见习生的诊治过程进行观察和跟踪监视，并进行记录。比如见习生根据步骤在进行查房过程中，教师会不停的提问，现场监控和记录。在查房结束之后，让见习生自行自行发现问题、分析问题、解决问题，同时，教师会根据典型病例的情况对见习生进行评价，指出其诊治过程中存在的不足。见习结束之后，对实验组和对照组的见习生进行统一的考评，其中包括基础操作能力考评、专科操作能力考评、理论知识考评、总成绩考评。总成绩由基础操作+专科操作能力(50%)、理论知识(50%)。其中，设置优秀95－100分，良好计85－95分，合格计80分，不合格根据情况计0－80分。
三、研究结果
在进行一年的见习之后，实验组合对照组的成绩实验组在见习之后，合格率为百分之百，而对照组无论在基础操作、专科操作还是理论知识方面，都没有达到百分之百的合格率。根据笔者的观察，其中造成不合格的原因主要表现为对患者病情的临床表现评估不足，操作过程中沟通不足，一些细节把握不充分，甚至违反操作原则等。
四、讨论
【摘要】肝胆外科作为从普外科发展出的一门重要分支学科，是临床医学专业学生将理论联系实际的重要临床课程之一。本文在临床医学专业认证背景下，从肝胆外科临床教学过程中多种教学模式结合、腹腔镜微创技术辅助教学、加强学生人文教育以及培养学生医患沟通能力等方面探索如何立足学科特点，切实提高医学生培养质量。
【关键词】临床医学专业认证；肝胆外科；教学改革
1多种教学模式联合教学
一直以来，肝胆外科教学仍常采用传统的LBL(Lecture-BasedLearning)讲授教学模式，以带教老师讲述为主，学生处于被动接受状态，学习效率低，难以激发学生的学习兴趣，且容易让学生忽视临床思维的培养与实践应用能力的训练，这显然与前述临床医学专业人才培养目标是相悖的。近年来，多种新型的教学模式例如PBL(Problem-BasedLearning)教学法、CBL(Case-BasedLearning)教学法等为临床外科的教学改革提供了新的途径与思路，目前在我国医学院校中运用越来越广泛[2]。为了更好地激发学生的学习主动性，培养学生创新思维的能力，这几年我们改变传统的教学模式，积极尝试将多种新型的教学模式联合引入至肝胆外科临床教学中，使得教学方法更加灵活多样，更加符合临床教学特点，应该说获得了较好的教学效果。PBL教学模式以问题为中心，任课教师提出与教学内容相关的问题，让学生带着问题在课后去自行查阅资料，并通过团队协作来解决实际问题，然后学生对问题进行阐述，老师最后进行评价总结，学生就会知道自己的不足，这样就提高了去主动获取知识的积极性。而CBL教学模式以案例为基础，学生围绕具体的典型案例展开分析与讨论，可充分调动学生的学习热情，然后任课教师根据案例进行讲解总结，学生学习就很直观，可明显增强记忆效果。两种教学模式在教学过程中有很多相似之处，但侧重点有所不同。PBL教学模式侧重问题的核心，注重学生自主学习，学生主要在课外自行收集相关资料；而CBL教学模式则主要体现在案例的形式，一般在课堂上完成。将PBL与CBL结合起来既可以问题为中心又可以案例为中心，PBL教学法让学生带着问题去探索知识，充分调动了学生的学习兴趣，培养了自主学习能力，但可能会对部分知识的理解还存在欠缺，当结合了CBL教学法后，通过具体生动的案例分析，可以让学生通过案例将此前不理解的问题解决了，使之前模糊的基础知识更加清晰化。事实证明，在肝胆外科教学中采用多种教学模式联合的方式，能有效地综合两者优点，提高学生的知识理解能力，学生掌握知识更为扎实，同时还可促进学生发现、分析与解决问题能力的培养，提升学生的科学素养。
2腹腔镜微创技术辅助教学
肝胆外科是一门实践性很强的临床学科，如何能让学生较快地掌握临床知识及实践技能是任课教师面临的重要课题。传统的开放手术示教存在着诸多弊端，不利于医学生临床思维的养成。近年来，腹腔镜微创技术的不断发展完善，为肝胆外科领域带来了巨大的变革，同时也为肝胆外科教学带来了全新的机会与手段[3]。腹腔镜微创技术辅助教学与传统的手术示教相比较，具有种种显著的优势。首先，在传统教学中主要通过模型与挂图让学生对解剖结构有个大概的了解，但明显缺乏实际视觉感与具体认知。而利用腹腔镜技术则可直接观察到真实的人体解剖结构，图像清晰直观、立体感强，还能观察到病理状态下各器官的解剖形态，增强了学生的感性认识，能够激发学生的学习兴趣，符合认知规律。其次，传统的开放手术因受到时间、空间以及无菌条件等限制制约，允许参观人数有限，并且肝胆外科手术野较深，不能很好地观摩手术全过程，学生容易有疲劳感，会产生应付了事的心理，教学效果势必不理想。而腹腔镜辅助教学能清楚地展示整个手术的动态全过程，具有视野宽阔、清晰的优势，学生可以身临其境观看现场手术，在此过程中学生还可以随时提问和讨论，教师可以随时讲解，使学生对手术操作过程印象深刻，教学效果更好。此外，腹腔镜设备除可输出高清晰度的影像供直接观看之外，还可进行录制，再将保存的丰富影像教学素材进行编辑整理，制作成视听教材，简便易行。根据教学的需要，利用计算机软件还可截取所需内容集中制作在一起，通过直接对比让学生产生对疾病的全面动态认识，掌握对相似疾病的区分鉴别能力，使其所学知识更加系统，掌握更加牢固。腹腔镜辅助教学用于肝胆外科临床教学，增进了师生在教学中的互动性，激发了学生的学习积极性，对其临床思维能力的提高具有重要意义，更能强化医学生微创观念的建立，培养他们“以患者为中心”的服务理念。
3加强学生人文教育
我们在给医学生传授知识技能的同时，绝不能忽视对他们的人文教育。对于临床医学专业毕业生而言，除了掌握必备的理论知识和实践技能之外，加强自身人文修养的培养也是临床医学专业认证标准所要求的重要部分。人文教育是指对学生所进行的旨在促进其人性境界的提升、理想人格的塑造以及个人与社会价值的实现的教育，其核心是培育学生的人文精神。而人文精神的养成一般可通过各种渠道，比如高雅的文化氛围的陶冶、广博的文化知识的滋养、优秀的文化传统的熏染以及深刻的人生实践体验等等来帮助实现。只要是为了营造人文精神的氛围，提升学生的做人与职业道德素养，形成正确的人生观、价值观和世界观，不管是有关自然的、社会的还是关于人本身的教育，都可称为人文教育[4]。“医者仁心”是普通民众对医生的赞美之词，更是医学生自身人文修养追求的目标。作为老师，自己本身应该具有高尚的情操与良好的医德医风，在教学过程中要以身作则，为学生树立起良好的榜样，在传授医学知识的同时潜移默化地传授自己的价值观与医德医风，帮助他们强化全心全意为患者服务的意识，培养其良好的社会责任感，提高其人文素养。特别是肝胆外科面对的疾病往往以恶性居多，医生的诊断与治疗可能会决定患者的人生和命运，诊治过程中更是需要沟通与抚慰，要让学生自我认识、自我提升，让他们明白，一位好医生不仅是拥有一流的医疗水平，还必须医德心诚，要以救死扶伤、治病救人作为自身使命，尽全力减轻患者的疾苦，努力成为一名德才兼备的医生。
4培养学生医患沟通能力
临床专业认证标准中专门把医学从业人员的医患沟通能力列为一种必须的能力目标加以要求。良好的医患沟通能有效地预防与减少医疗纠纷的产生，并且对增加患者的信任度以及治疗的依从性都有很大的帮助[5]。所以培养学生的医患沟通能力，引导建立和谐的医患关系，是摆在我们临床带教老师面前的一个重要课题。医患沟通是一门艺术。首先必须建立起以患者为中心的理念，充分尊重患者的知情权、隐私权等，维护患者的切身利益，这样才能更好地收集资料，作出正确的诊治。特别是肝胆外科的特殊性，恶性疾病所占比例较高，因此做好与患者的沟通尤为重要，在患者病情、疗效、手术风险以及预后等方面要着重交流沟通，使医患双方达成共识并建立起信任合作关系。其次在临床查房教学时，带教老师要注意表率作用，做到言传身教，把医患沟通能力的培养渗透到每一天的临床教学中，要鼓励学生主动与患者和家属沟通交流，帮助他们树立自信心，同时把沟通交流的经验毫无保留地分享给学生，让学生能较快进入角色，为其今后成为一名合格的医生奠定基础。
【
[关键词] 成人教育；临床医学；本科层次；外科学；教学改革
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
随着社会进步对医疗需求的不断提高，对当前基层卫生服务机构的人员学历层次也提出了更高的要求，改变当前基层卫生服务机构学历过低技术落后现状的一个主要途径就是提高学历层次[1]，但由于成人教育的特殊性，其师资、课程、教学内容、教学方式等影响了教育质量[2]。外科学作为临床医学专业的核心课程，笔者在充分调研的基础上对课程内容、教学方式和手段进行了变革，使之符合培养时代要求的实用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
课题组于2011年7月对河北医科大学成人学院沧州校区临床本科2009级167名学生进行了调查问卷。问卷涉及课程设置、教学内容、教学方法、影响学生学习的客观因素等内容。外科结课考试后发放问卷，当场收回，回收率为100%。采取多项选择，按顺序排列的答卷方式。依据调研结果，分析影响因素，对2011级外科教学内容和方式进行改革，设2009级学生167名为对照组，教改后的2011级228名为实验组。2009年和2011年河北省成人高考分数线均为320分，学生入学成绩差异无统计学意义（P > 0.05）；2009级和2011级前导课程科目及学时数没有改变，外科学教学时数均为96节。
1.2 方法
依据调研结果，对2011级外科学教学内容及方式进行了大幅度改革，具体措施是：面授和网络教学相结合，建立网络教学方式；灵活学习时间；改革课程体系和内容；采取专题讲座式精讲模块式教学；完善考试方式。
1.2.1 基于工作过程开发授课内容 临床医学专业是医学院校的重点专业，经过实际调研笔者发现临床课课程体系存在着知识分割过细、内容陈旧、实践环节薄弱课程结构不够合理等问题。依据基层实际需要，参考学生临床执业医师考试的需求增加了外科基本技能操作；突出了执业医师考试大纲要求的内容；规范练习常用的急救治疗技术，如心肺复苏、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、导尿、吸氧等操作；对于临床中常用又难以掌握的水、电酸碱平衡紊乱编纂了教学讲义；加强了关节复位、骨折固定实用性教学内容。
1.2.2 采取专题讲座的教学模式 在96个学时有限的时间内不可能全部讲授外科学的内容，再者学生既往已经学习了系统的外科内容，如果面面俱到学生会失去学习的兴趣。教学内容要选择学生实用的又难以理解的内容，我们重点开设的几个讲座是：水电解质酸碱平衡、急腹症、神经外科新进展、血管外科、胆道结石的诊治、门脉高压的外科治疗、乳腺疾病等，这样解决了学生在临床工作中遇到的实际问题及外科各类考试的难点内容。这些外科讲座以疾病为中心，综合相关各基础医学的内容，又涉及到原因、发病机制、检查、诊断及治疗等知识，并增加了最新的科研成果和新理论、新方法、新技术，使学生们既掌握了临床知识和动态又使基础知识得到系统及强化。
1.2.3 建立外科学网络教学平台 网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便学生选择方便的时间随时随地学习，让学生攻克传统教学中的难点，拓宽学科知识和视野[3]。依据调研结果，参考本科《外科学》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品课网站，主体结构有：外科学电子教案、CAI课件、理论课程、实践操作、教学图库、外科手术视频等，有十余套外科试题、病例分析等资料，设有意见反馈和疑难解答等内容。既能弥补学生参加面授辅导的困难和不足[4]，又提高了集中面授辅导时的教学效率。
1.2.4 强化临床思维训练 根据具体的教学内容，选择症状或体征，以临床思维方式，引导学生思考有关问题，层层深入。临床思维训练作为主要教学内容，贯穿于整个临床教学过程，强化了临床思维训练，培养了能力，激发了学习兴趣。采用“任务驱动”教学方法，将部分教学内容制定出工作任务，学生在教师的帮助下，围绕此工作任务，进行自主探索及相互交流，提高学生的学习兴趣，在完成任务的同时，既掌握了外科知识又训练了临床思维能力[5]。另外，教师在教学过程中应多采用启发式、讨论式教学[6]。
1.2.5 完善教学质量测评体系 既往结课后出一套试卷进行考试，决定这一科的成绩，这样的测评模式，缺乏真实成绩评定的可信度，学生没有学习兴趣。教学改革后将平时出勤、课堂表现、技能操作、网上平台答题成绩、期末理论测试五部分各占20%计入总分。这种考试方式使考试变为双向性、互动性，教师评价学生的同时，学生同样也可以评价教师，对教学效果进行反馈，有助于改进教学工作，提高教学质量。发挥考试在整体教学活动过程中的评价和激励作用[7]。通过考试的引导也进一步培养学生的自学能力，着重知识的横向联系，提高学生的临床思维分析能力[8]。
1.3 考查指标及评分
从学生结课后的客观成绩和学生对教学内容和效果的主观感受两方面对改革效果进行评价。外科学期末考试分为实践和技能两部分，分别占30%和70%，两者相加即为外科结课成绩。调查两组学生对的外科教学内容及效果的主观感受，具体项目包括外科专业知识、外科技能操作能力、外科急症处理能力、临床专业知识、临床思维能力、主动学习能力，每项满分为10分。
1.4 统计学方法
将考试成绩及问卷结果进行整理、核对，并录入数据，采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2009级学生调查问卷结果
对167名2009级学生进行调查问卷显示，授课时间和上班时间冲突（69.12%）、教学内容不符合实践工作的需求（48.56%）、教师专业水平或教学水平不足（25.75%）、考试监管不力（12.65%）4个因素位居前列。
2.2 两组外科学期末考试成绩比较
统计显示，实验组外科学结业成绩为（94.69±9.27）分；对照组为（87.62±10.65）分，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
2.3 两组学生问卷调查情况
实验组学生外科专业知识、外科临床思维能力及外科急症处理能力评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；外科技能操作能力、临床专业知识、主动学习能力评分比较，两组差异有统计学意义（P < 0.05），实验组均较优。见表1。
3 讨论
临床医学专业成人本科教育对基层高端医学人才的培养发挥着极其重要的作用，但由于社会环境、教学方法、教学内容及受众对象等方面尚存诸多不利因素，临床医学专业成人本科教育教学质量的提高受到一定程度的制约[9-11]。多年来我们一直是将成人教育沿用普通教育的教学内容和方法，不仅影响了教育教学质量，也不适应基层的实用型技能人才的培养需求。
本研究通过对2009级学生的调研，探求临床医学专业成人本科教育教学质量的影响因素，通过分析学生学情，改革教学内容、教学方法及考评方式，提高了学生的学习兴趣及学习效果，提高临床分析解决问题的能力，提高了学习及再学习能力。
成人医学高等教育是培养面向基层、面向生产第一线的应用型技术人才为主，在新形势下应继续完善外科课程内容，探讨教学方法及手段，完善外科教学质量测评体系，不辜负社会、用人单位和学生的期望，为基层培养高等医学人才。
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文章编号：1009-5519（2007）08-1262-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
烧伤是专业性较强的外科分支之一，由于其病原流行病学的限制，导致在大多数医院，甚至许多三级教学医院中缺乏该专业科室。笔者所在医院为三级甲等教学医院，烧伤中心为医院的特色科室之一。我们在烧伤临床实习教学中发现，近年来烧伤在外科实习教学中的作用，有被临床医学生及教学管理部门忽视的现象。分析可能存在如下几个方面原因：（1）在教学安排上过分强调普外科、骨科等传统外科在外科实习教学中的作用。由于普外科、骨科所诊治的疾病发病数量大，理论知识相对容易被掌握，实习医生在操作技能上的可参与性相对较多，从事相关专业的医生数量多，未来从业的机会大[1,2]，因此目前，普外科、骨科的实习时间往往占到外科总实习时间的三分之二。而在学生角度，倾向更加明显，许多实习医生往往以能主刀或一助开展阑尾切除术作为实习主要目标之一。（2）认为烧伤的专业性过强，是外科的非主要专业，因而在实习计划中，把烧伤专业同脑外、胸外、麻醉等专业性强的外科专业同等对待。由于在上述几个外科的实习时间往往只有1～2周，在较短的时间内，造成了实习同学在主观、客观上均难以彻底融入专业实习工作中，因而实习结束时，往往对该专业仅仅是走马观花，个别有心的学生也仅能粗浅了解。（3）由于烧伤外科专业分布的非普遍
性，从事该专业的医生数量较少，相当一部分实习医生会产生将来不可能从事烧伤外科工作的想法，从而在主观上对烧伤科的实习工作提不起兴趣。
就笔者近几年在烧伤临床带教工作中的切身感受，以及与部分实习同学及已经毕业参加工作的临床医生交流，感到轻视烧伤科的实习教学工作是对现有烧伤专科资源的巨大浪费，有必要加强烧伤专业在临床外科实习教学中的作用。其理由如下：（1）烧伤治疗学是外科总论各部分知识的有机结合：外科学总论的知识是成为外科学专业的基石。在外科临床实习中，系统地掌握外科学基础知识，是外科实习的首要目标，也是各外科专业执业医生的工作基本要求。然而在同学们毕业走上医疗岗位后，他们可以继续在各自的专业领域进行学习、培训和强化，但很难再有机会系统学习外科学基础知识。就这点而言，外科学基础的系统实习，重要性超过了在普外科、骨科等专科知识技能的学习。
烧伤科所诊治的疾病，是因热力、化学物质、电流、机械等各种理化因素造成的皮肤组织破损，主要治疗目的是完成皮肤损害的修复和重建，恢复皮肤屏障的完整性，就这点而言，确实具有较强的专科性。然而烧伤病人特别是危重度烧伤病人的临床救治过程中，所涉及专业知识几乎覆盖外科总论的全部，包括休克复苏、内环境稳定（水电解质和酸碱平衡失调）、感染、外科营养、输血、创伤后内分泌及免疫功能异常、脏器功能维护、围手术期处理、创面处理（清创、换药）、重症监护、创伤愈合等，是各外科学基础知识的有机结合。可以说，没有哪个外科专业象烧伤外科这样，把众多外科学基础知识如此紧密地结合在一起，也没有哪个外科专业能使实习医生如此系统地感知外科学基础知识。因此我们在烧伤临床实习教学中，在有限的时间内，不仅仅把了解烧伤外科独有的专科性强的知识，如烧伤补液公式、皮肤移植等作为教学重点，而且有意识地引导实习医生，使外科学各章节的基础知识在他们的头脑里得到强化和系统化，使他们对外科学有一个较为完整全面的认识。比如创伤后应激反应、抗休克、水电平衡维护、预防和治疗感染、多脏器功能障碍纠正、营养、创面愈合、大量输血等都是烧伤治疗的常规内容，一个相对短时间的临床实习，几乎可以完整地接触上述各项病症，及时地学习和实践分析问题、处理问题的方法，这一点具有其他各个外科专业无法比拟的优势。（2）对实习医生而言，烧伤临床工作具有较强的可参与性：实习期间是理论知识的巩固和与临床实践的结合，掌握基本操作技能，积累临床经验，是一个主观能动的过程，要求实习同学本人有积极主动的精神。一个呆板的旁观者是不能成为合格的医生的。这要求实习过程中，不仅“学”的一方要积极主动，还要求“教”的一方提供足够的机会，让学生更多地参与到临床工作中。日常的查体、问诊、病历书写、实验检查等常规基本技能操作，是实习同学的必须工作，反复强化刺激是必要的，但无法进一步培养实习生的工作兴趣和热情。在更深入的层次提供学生参与的机会显得尤为必要。
换药是烧伤临床工作的重点之一，也是外科医生的基本技能。在外科各专业中，烧伤换药的技能和所起的作用是独特的，在部分病人，换药是最主要的治疗措施。临床实习中，在老师的指导下，实习医生可以进行有效的换药治疗，相对独立地进行换药、包扎、固定等操作，熟练掌握该项技能，在病人的创面康复过程中，获得工作乐趣和病人的信任和尊重，增强自信心。
烧伤手术中，由于是体表手术，站位相对不受限制，手术视野开阔，操作范围相对广泛，便于老师的指导和错误纠正，操作效果可控性强，能避免因技术不熟练造成的手术效果不佳，因而实习医生具有很强的参与性。有些实习同学在烧伤科短暂的实习时间内，缝合、结扎、止血等手术基本操作技术得到很大提高。
另外烧伤治疗中，其他操作技术如深静脉穿刺、静脉切开、微生物培养、置尿管、胃管、气管套管等也是经常治疗项目，大大增加了实习医生的操作机会，在学习的同时，增强了其学到新技能的新鲜感。（3）切身感受临床工作的艰苦环境：医生是个令人尊敬和羡慕的职业，然而也是相对辛苦的职业，一个优秀的临床医生要具有吃苦耐劳、敢于奉献的精神。实习医生在实习过程中，不仅要掌握专业知识和技能，还要培养医生的精神素养，使其具有合格的职业道德水准。烧伤临床医疗中，医生的工作在各外科专业中相对较为“脏”和“累”，危重病人的救治往往需要医生连续数天不能离开病房，监护室大面积烧伤病人病情所要求的温度下，换药等每一项操作都会是汗流浃背，创面的不良表象和气味，以及病人的肉体病痛和容貌外形的显著改变等，都是对工作人员的身心考验。烧伤科的实习，可以使实习医生充分认识到医疗工作的艰辛，对未来的从业有一个正确的心理准备。（4）发达国家普遍重视烧伤临床教学工作：在西方发达国家，目前烧伤的发生率远低于中国，烧伤中心的设置数量也不普遍。然而，与国内相比，在有烧伤中心的教学医院，对烧伤临床实习教学的重视程度明显超过国内。比如在法国，医学生的临床实习时间为3年，在烧伤中心的实习时间一般为3个月，与骨科的实习时间相当。在美国，烧伤中心往往成为外科实习和临床培训基地，许多外科医生在成为专科外科医生前，都有在烧伤中心较长时间的工作经历[3,4]。
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[关键词] 八年制医学教育；神经外科；临床教学
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年来，随着经济发展、社会进步和医疗模式的转变，对医学人才培养的质量也提出了更高要求。通过八年制医学教育培养厚基础、宽口径、高素质、强能力、优潜质的医学专门人才是我国为适应新形势、培养与国际接轨的医学“精英”而推出的医学高等教育改革的重要举措。北京大学医学部自2001年开始试办长学制（八年制）医学教育以来，已有5批八年制研究生业完成了临床实习任务并顺利毕业。现就我科多年来对八年制研究生的培养体会进行总结，以期对完善八年制医学教育有所帮助。
1 八年制医学生的培养目标
在2009年11月8日第六届中国八年制医学教育峰会中通过的《八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行）》中指出，八年制临床教学应遵循“八年一贯，整体优化，强化基础，注重临床，培养能力，提高素质”的办学原则；强调“通识通科的医学基础，贯穿全程的综合素质和面向未来的发展潜能”的培养理念；以“培养具备较扎实的医学基本理论、基本知识、基本技能，较强的临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学专门人才”为目标，为学生成为医学科学已知领域的革新者和未知领域的开拓者打下坚实的基础[1]。
2 八年制医学生的基本要求
就培养的具体要求而言，八年制医学博士研究生应具有良好的职业态度和伦理道德、优良的医德医风、良好的人际沟通能力和较强的团队协作能力，具有较广泛的人文社会科学知识和自然科学基础、坚实的基础医学和临床医学理论知识，具有较强的临床分析问题和解决问题能力，能紧密结合临床实践选定科研课题、掌握临床科学研究的基本方法并完成学位论文[1]。由此可见，我国八年制博士研究生培养定位临床+科研的“复合型”人才，较美国的“毛坯型”医学博士有更高的要求[2]。
3 八年制医学生的自身特点
从生源情况来看，八年制学生具有较高的整体素质，具体表现在：①基础知识扎实，公共英语水平较高，具有一定的听说读写能力；②思维方式活跃，接受能力强，知识面较广；③没有考研压力等因素的干扰，能将精力集中于临床学习和实习；④精英意识强烈，希望能获得重视和最好的教育；⑤自学能力较强；⑥有一定的优越感，自信心强，但也有好高骛远、眼高手低之不足。上述特点大部分对开展临床实习和科研工作十分有利，但自负、不愿意向带教老师和护士请教的不良心态则会成为学生前进路上的绊脚石，甚至某些学生还会不懂装懂或好钻牛角尖，这对临床专业学习十分不利[3]。为此，带教老师需予以耐心引导，使学生能够正确地进行自我评价和定位，顺利地完成角色转变，树立谦虚谨慎、虚心求教的优秀品质，坚决避免不懂装懂、自以为是的不良作风。
4 神经外科的学科特征
神经外科是医学领域中最年轻、最复杂、最具有活力也是近年来发展最快的学科。与其他临床学科比较，神经外科学有其突出的特征：①专业性强、知识抽象，不易理解；②内容广泛、名词术语多，难记、难懂；③急危重症多，病情复杂且多变，学生难以掌握；④课时少、见习和实习时间短，学生对相关知识比较陌生；⑤以神经解剖、神经电生理和神经影像为基础，又与神经内科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管内科、内分泌科乃至妇产科有广泛联系，使学生感到谜茫。由此学生们往往感觉神经外科内容繁冗复杂、知识深奥抽象，觉得无从下手、难以入门，出现明显的畏难情绪和畏惧心理，学习的积极性明显受挫[4]。因此，带教老师需要耐心疏导，努力去除其为难情绪，树立起学习神经外科的信心。
5 八年制医学生的神经外科教学体会
基于八年制研究生的培养要求、学生自身特点和神经外科学科特征，优化教学方案的必要性显得十分突出。
首先，应帮助学生树立好的职业道德和高度责任感。带教老师应向学生介绍神经外科大部分手术是对颅脑和脊髓进行操作，是临床医学中风险最大、难度最高的专业之一，稍有疏忽就会造成偏瘫、失语、偏盲、昏迷等严重并发症，甚至危及患者生命。为此，作为一名合格的神经外科医生要有良好的职业道德和高度责任感，并应通过带教老师的言行潜移默化地使研究生感受到作为一名神经外科医生责任之重大，使其从实习阶段就应注意认真观察和仔细分析每位患者的病情变化。例如，头痛是全麻术后的常见并发症，但对神经外科术后患者则应仔细询问其症状有无进行性加重，观察有无喷射性呕吐、意识障碍、神经系统定位体征、瞳孔变化以及对甘露醇脱水治疗有无玩应等，时刻警惕术后出血或脑水肿引起的高颅压，必要时应行头颅CT检查。如未进行上述观察而简单予以药物止痛和镇静药物治疗，一旦病情进展为脑疝阶段则预后极差，甚至可能会危及患者生命。
第二，加强病例书写基本功的培养，增强学生避免医疗纠纷的能力。八年制医学生常有明显的优越感，自我感觉良好、眼高手低，易出现重视手术操作和临床技能、忽视病例书写的缺点。为此，带教老师应使学生明确病历书写是临床医生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系统收集临床资料和得出正确的诊疗方案之前提。此外，还应强调在当前医患关系日益紧张的情况下，病历资料在医疗事故鉴定中扮演者重要角色，及时、规范、详实的病历记录也是医护人员依法保护自身权益的有力武器。更值得一提的是，在电子化病历广泛普及的今天还应自觉避免病历的格式化、模板化和拷贝错误等问题，以免造成不必要的医疗纠纷。带教老师还应应结合神经解剖和神经系统查体进行讲解和示范，鼓励研究生反复训练直至完全掌握。这样才能使研究生在采集病史和查体过程中有的放矢，书写出能充分反映患者临床特征、对明确诊断有重要参考价值的病历[5]。
第三，结合神经解剖-定位症状和体征-神经影像学-手术录像“四位一体”的临床病例学习。神经外科手术技术的飞速发展得益于神经影像学技术的进步，先进的神经影像检查方法使以更微创的手术入路、更精确的显微解剖、更少的出血和更小的组织创伤来解除神经系统病变的“微创神经外科”成为可能。因此，应结合神经解剖、患者的临床表现和神经影像学使研究生对神经系统疾病常见病有全面了解，同时结合手术入路的设计赫尔手术录像使学生对相关的局部神经解剖形成三维的立体概念，从而对疾病获得全面的认识。
第四，以专科操作为中心，着重培养学生的临床实践能力。首先，带教老师应通过多媒体教学和现场操作演示使学生了解规范化操作的要点和注意事项。然后，在带教老师指导下先由相对简单的腰椎穿刺、腰椎置管引流、头皮裂伤和撕脱伤的清创缝合、头皮肿物切除等基本操作开始，逐步过渡到慢性硬膜下血肿钻孔引流、脑室穿刺外引流、脑室-腹腔分流术等常规操作，进而参与颅骨凹陷性骨折整复术、颅内血肿清除术、颅脑肿瘤的开颅和关颅等相对复杂的手术操作。在整个过程中，指导老师应做到放手不放眼，在保证医疗安全的前体下使学生在循序渐进的临床实践充分锻炼动手操作能力。
第五，通过基于循证医学理念和以问题为导向的临床思维培养努力调动学生的积极性和创造性，并对科研课题的开展提供思路借鉴。如今临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学为依据的模式转变，以问题为导向的教学方法对培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维具有明显优势。因此，带教老师应预先选择典型的临床病例并设置恰当问题，引导学生充分利用数据库资源进行文献检索和分析，以小组形式进行讨论，并与已发表的相关循证医学指南进行对比和学习，使学生由知识的被动接受者转变为主动学习者，从而更加高效和深刻地掌握学习方法和临床知识，并对相关临床科研课题的开展提供重要启示。
第六，重视学生沟通技巧的培养，加强医患沟通，避免医疗纠纷。神经外科急危重症较多、患者病情复杂多变且术后神经功能障碍常见，这更凸显了医患沟通的重要性。首先带教老师应对研究生进行临床沟通技巧的相关培训，然后组织学生观摩老师与患者及家属交代病情和手术签字等沟通，进而由研究生先与患者及家属进行沟通再由带教老师进行补充和解释，从而使学生在循序渐进的亲身体验和观摩中提高沟通能力和技巧，有效地避免医疗纠纷。
第七，结合临床学习提早拟定科研课题。八年制医学生在专科学习的时间一般仅为1～2个月，科研课题的时间安排一般仅为3个月，在时间如此紧迫的条件下完成博士论文绝非易事。为此，应在学生进入临床实习期伊始便根据学生的兴趣、科室收治患者病种情况和国内外研究最新进展协助研究生确定科研选题，以便在随后2年半～3年的临床转科过程中完成病例积累、手术标本采集和随访工作，为顺利完成博士毕业论文奠定基础[6]。
综上所述，神经外科是综合性、复杂性和应用性很强的学科，也是高难度、高风险、高投入和高技术含量的学科，如何能在有限的时间和平台上最大限度地激发八年制医学生的学习热情，使其充分掌握神经外科常见病和多发病的诊治原则、临床思维和科研方法，最终成为临床+科研全面发展的复合型人才乃至神经外科的领军人物，仍是有待于进一步深入研究的艰巨而复杂的医学教育课题。
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【关键词】神经外科；循证医学；教育
循证医学的科学、有效性已逐步得到国内外临床各界的认同，循证医学教育在临床各个专业的应用也越来越深入和广泛，涉及各专业的临床实践、科研及教学，临床各科决策的科学化深受循证医学教育模式推广的影响[1-2]。在循证医学教育的渗透下，医学高等教育也发生着人才培养模式的转变。神经外科属于外科学的一门重要学科，随着医学的飞速发展，神经外科同样涌现出许多新技术、新疗法，那么如何规范使用？和许多临床学科一样，当面临难以抉择的手术入路和手术术式时，实践经验联合循证医学的指导可以给出患者可以选择的最合适的处理方式。下面就神经外科学专业特点、实习医生的困惑、神经外科进行循证医学教育的可行性等方面阐述自己的观点和见解。
1神经外科学专业的特点及神经外科实习医生的困惑
神经外科学起源于英国，在19世纪初期的美国以一门独立的学科展现出来。该学科应用独特的神经外科学研究方法，是以手术为主要治疗手段，研究人体神经系统疾病的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。因此神经外科医师从事的是一种相对高难度、高风险及责任重大的临床职业，在社会上的关注度也在日益升高[3]。医学科学迅速发展的今天，课本的知识更新速度远远落后于网络知识的更新。用于教学的神经病学课本知识更新时限比临床医学发展现况平均晚4～5年[1]。那么，面对神经外科临床实践中的疑难问题，当课本中所学到的知识与来自于信息网络的知识存在分歧时，实习医生应该作何选择？而且现实中针对某个临床问题的信息也会出现数量繁多，质量参差不齐的状况，实习医生如何从大量的信息中快速找到真实有用的证据资料；如何将各种来源的资料与现有的临床专家经验结合，用于临床实践中；如何进行临床实践效果的评估，是所有神经外科医生可能会面临的问题和困惑[4]。
2循证医学教育用于神经外科实习医生的必要性
首先，神经外科领域需要高质量的临床证据。与心血管等医学领域相比，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，不能满足广大临床医生的证据检索需要，所以有必要在神经外科实习医生的教育中引入循证医学思维理念，让实习医生懂得什么是循证医学，如何来提出临床问题，通过何种途径来查找针对临床问题的不同级别的证据资料，如何来创造高等级的临床证据，提供给后来的临床实习医生。其次，医学科学飞速发展，新技术、新方法不断涌现，神经外科领域更是如此，因此，神经外科医生应该确立终身学习的理念，没有学习和总结，就没有习得和进步。循证医学教育可以让实习医生由被动学习专家经验和课本知识变为主动探索临床问题和疑难杂症，让神经外科实习生教育从终结性学习逐渐转变为终身学习理念的教育[2]。再次，国内神经外科学某种程度“重教轻学”，一些临床教师注重推理和个人经验，轻视循证证据和客观事实的许多固有观念一时还很难转变，这样往往对临床证据视而不见，不予应用。由于采用传统的灌输式的教学方法，课本知识和经验的传承难以紧跟国际神经外科学发展的脚步，一定程度上阻碍了国际神经外科学成果的推广和应用。既然循证医学用于神经外科教育如此必要，但是在临床的具体教育中仍然有以下特点：（1）循证理念及教学方法仍待普及应用：如前所述，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，循证医学理念和方法的应用在神经外科教师中的普及程度还远远不够，致使新的神经外科有质量的证据难以或较少产出。（2）有效临床科研平台的欠缺：很多医院的规模无法让神经外科成为有效的临床科研平台，如何对神经外科疾病进行规范诊断、治疗，采用标准化的检测流程，规范的标准操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定临床研究方案，对比临床治疗措施的有效保障之一。（3）神经外科循证医学教育属于临床各个学科循证理念教育的一部分：目前医学已不是刚刚起步，而是有了不断更新的临床医学数据库，因此在实习医生踏入医学大门的时候，所面临的的医学知识不仅仅是课本所赋予的，而且还有难以想象的庞大的医学数据库，所以不断学习，不断更新该数据库是每一位医学人员的责任。面对神经外科临床循证医学数据库的现状，神经外科实习医生更应该感到任重而道远。
3神经外科实习医生的培养模式
有效的实习医生培养模式是在常规神经外科实习中加入循证教育的培养模式，通过四个模块的相互穿插的学习实践模式来完成实习过程。如图1。（1）夯实理论基础：通过定期的神经外科及相关学科的专题理论培训来增强实习医生的理论基础，课程在常规基本理论课程的基础上可以随着每期实习医生的需求有所增减，从而让实习医生从各个方面夯实神经外科学的相关专业理论基础。（2）常规显微训练：显微训练是神经外科必不可少的一个实习环节，严格的操作，帮助实习医生练习手眼并用的灵活度及显微缝合的技巧和能力，需要通过严格的考核才可以获得相应的合格证。显微操作是作为一个神经外科医生必须具备的实践能力。（3）临床问题讨论与循证：开展病例为先导，问题为基础的讨论，在这样的病例讨论中帮助老师和实习医生共同发现、探讨临床中的问题，通过循证理论及实践结合，让实习医生通过证据检索获得问题的解决方案或者发现新的需要解决的科学问题。通过循证与问题的解决逐步提高科室神经外科的诊疗水平。（4）通过循证学习与再实践：神经外科实习医生在理论学习和操作训练的基础上，通过病例的管理与临床问题的探讨，进行循证，根据证据检索的结果，找到可行的解决方式，进行临床再实践，获得理想的临床问题解决办法。通过这几个模块的培训可以逐步提升神经外科实习医生的理论水平、实践能力及主动思考与学习的能力。
4结语
循证医学促进临床医学的发展，反映了世界医学的发展趋势[5]。神经外科医学实践教育结合循证医学教育使临床实践从传统的经验医学模式转变为以证据为基础的循证医学教育模式。从而使得神经外科实习医生改变自己传统的学习观念，立志终身主动循证学习，跟上现代医学发展的脚步。
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英文名称：Journal of Clinical Pediatric Surgery
主管单位：湖南省科学技术协会
主办单位：湖南省医学会
出版周期：双月刊
出版地址：湖南省长沙市
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种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1671-6353
国内刊号：43-1380/R
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创刊时间：2002
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在传统的医学课堂教学中，对于学生而言，是以接受知识为主要目的。在课堂上，都是以教师为中心，绝大部分学生可以通过自身的刻苦和努力获得较好的考试成绩，但这种教学模式对学生的创造精神、创新思维和创造能力都造成了一定的限制[1]。临床实习则是实践教学的重要环节，也是实习医生从学校走向社会的重要转折点，实习内容不仅涉猎了前期理论学习的所有内容，还包括培养实习医生具有良好的医德医风和专业操守，并且掌握外科基本理论、基本知识和基本技能，更具有较强的临床、科研及运用现代科技武装自己并应用于临床的能力。因此要想成为一名合格的现代外科医生，必须具有高尚的医德、良好的心理素质、扎实的基本功和过硬的临床技术。可以肯定地说，临床实习是一个外科医生成功与否的必经之路和关键所在。
1 注重职业道德和人文素质的培养
1.1 职业道德精神的培养
作为一名带教医师，要明确自己在临床实习中的重要性和主导作用，带教中要为人师表和以身作则，不仅要悉心讲授医学知识，还要传授医疗道德和职业精神，因为职业精神是医学职业的特殊表现形式和重要组成部分，其取决于：①职业态度：即守岗敬业、恪尽职守、对医术精益求精；②职业理想：追求医乃仁术、大医精诚的专业精神；③职业立场：即医学的以人为本核心和人道主义精神。
1.2 人文素质的培养
一个外科医生的人文素质，其作用远远超过了他的专业素质本身，因此除了培养实习医生的职业道德、科学道德之外，还要帮助提高他们的个人修养、法制观念、学习态度和科学作风，集中表现为外科医师团结协作、关爱患者、对患者诚实守信、医患和谐相处的沟通能力；还要树立很强的事业心、责任感以及保持良好、健康的心态。
2 注重外科基本功的训练
随着外科有关新技术、新疗法的不断推出，临床医学也得到了飞速发展，无论是对疾病的诊断还是治疗，都有了长足的进步，但要成为一名优秀的临床外科医生，绝对不能忽视基本功的训练和掌握。
2.1 掌握外科基本理论和基本知识
基本理论是指与外科临床有关的基础理论，除了掌握和实践外科常见病、多发病的基本知识外，还应明确解剖学与外科手术、细菌学与外科感染、病理生理学与休克等相关知识的内在关联。因为基础知识对完成外科临床工作是必不可少的，所以还应熟悉、理解和掌握如输液和体液治疗、营养维持和补充、血液化学检验正常值及其变化意义、抗生素的合理应用等基本知识[2]。
2.2 重视基本操作技能的训练
合格的外科医生要具有科学的思维和熟练的操作技术，犹如一个雕刻家雕刻出一个精美的艺术品一样[3]。所以只有将手和脑的工作高度结合起来，才能将各种手术操作完成到最佳的效果。在过去动物外科实验所掌握外科基本操作技能的基础上，实习医生仍要以严肃的学习态度，无论是参观或是在手术台上，都需要严格掌握无菌观念和无菌术、各种穿刺及置管技能以及各种外科小手术的操作，如阑尾切除术、疝成形术、脓肿切开引流术等。当然，在这一点上带教医师也必须做到大胆放手，但放手的同时一定要加以具体指导，应该直接上台帮助他们，同时严格地、一丝不苟地要求他们进行操作。总结起来就是：大胆放手，具体指导，严格要求[3]。在实习过程中，手术无论大小都会获得新的体会和经验，不可偏废。还要掌握常见手术的适应证、术前准备、术后治疗以及术后并发症的处理。
3 让临床实习的医生尽快进入到临床管理者的角色之中
进入外科临床后，是将所学的基本理论、基本知识、外科基本技能转换和进入外科实践之中的关键步骤。
让实习医生积极参与病床管理，针对不同外科患者的不同病症、体征和辅助检查，获取疾病诊断的第一手资料并写好病历，在老师的启发、引导和帮助之下，主动思考和学习，得出正确的诊断和治疗方案，细致地观察病情变化并总结治疗效果，归纳好病程记录，参与临床治疗工作。积极参加术前讨论和写出术前小结，参加疑难病例讨论和院内外科病例会诊工作，发挥他们的主观能动性，提高逻辑思维能力。
重视医疗教学查房，通过基础理论与临床实际相结合，并采用讲解式、提问式及讨论式的教学查房，活跃学术气氛，进一步激发学生的思维和兴趣。
通过举办和参加外科专题讲座，重视外科基本问题的知识更新，培养实习医生的创新思维能力。对于外科新技术、新疗法的掌握和临床应用，必须通过学习和进一步实践才能熟练掌握和运用，由于外科基本理论和实践技能不断地深化和提高，外科传统观念也在变革和更新，比如，当前由于影像学技术的发展，对肝内外胆道的虚拟成像、三维重建等辅助检查可以为复杂胆道外科问题如肝内胆管结石和其他肝内病变的手术可行性评估以及手术设计的可靠性提供依据。
4 鼓励和激发实习医生参加外科临床科研工作
在临床医疗活动中，必然会出现一些新问题和尚未解决的问题，正确的科研目的就是为了解决医疗实践中所遇到的这些问题。对于实习医生而言，要将科研工作视为外科医生的一项基本功和提高医生素质及业务水平的必要途径。选题要切实可行，无论何种研究，我们都应本着实事求是的原则，尊重研究结果、总结研究结论[4]。现代医学已经进入了循证医学时代，因此要求我们在医疗实践中为了病人个体的医疗目的，能够尽责地、明白地、明智地将目前所能获得的最佳证据应用于临床之中。通过参加外科临床科研工作，还要让实习医生明白一个道理：如果一位优秀的医学专家只是通过手术治疗疾病，他一生救治的病人是有限的；同样一名普通的外科医师，通过医学研究，提出一种新学说并开发出一个新技术，则可以使更多的病人从中获益[5]。
5 培养实习医生经常阅读有关医学专著和文献，合理利用互联网上的医疗信息和资源
未来时代的特点就是信息共享和资源交流，信息就是知识，知识就是力量，它也是经济社会发展的基本动力，而临床外科的发展更是趋向于个体化、微创化、智能化和数字化[6]。外科学必须数字化才能实现网络化，外科学的发展也必须与数字化和统计学相结合，只有外科学与医学信息的有机结合才能推动外科科学研究和临床外科学的发展，因此越来越多地、熟练地使用多媒体化、网络化、虚拟化的理论和技术，对于现代外科医生的学习、科研、临床工作都有着非常重要的意义。
[关键词]外科学；不同专业；实验教学；改革
针对不同专业学生的特点，通过对各专业的外科学实验教学的改进，以期更进一步提高外科学实验教学效果[1-2]。改进以前单一的教学方法，将临床医学、护理、眼科等专业学生分别使用不同的教学课程设置和实验项目的设定，配合各专业理论教学以达到更好的教学效果[3-4]。一方面实践需要理论指导，另一方面理论又必须在实践中理解巩固和提高；这一理论与实践相结合的过程必须通过试验实习等环节来实现。外科学总论的传统的实验教学法是不论什么专业的学生，都采用相同的教学大纲，无非是包括灭菌法抗菌法进行。外科学是整个医学科学的重要组成部分，是实践性非常强的一门学科，是学生从基础课到临床课并成为临床医生的重要过渡。外科学是联系临床医学和基础医学的重要桥梁课程,是培养医学生实际工作能力的重要环节。学生被动地接受任务，学习没有针对性。近些年,招生规模不断扩大,实验材料价格上涨，学生人数逐年增加等因素,教学经费没有得到相应的增加,又由于不断压缩实验学时,间接减少了学生的操作机会,降低学生的学习兴趣，影响到教学质量。通过该方法的改进，使不同的外科学实验教学得到相同的更加完美效果，师生反映良好，教学质量大幅度地提高。笔者就如何改革外科学总论实验教学进行如下探讨。
1实验项目的设定
在普通实验教学大纲的基础上，针对各个专业的特点、学科发展方向不同而制定相应的合理的实验项目。比如说护理专业的学生，毕业后基本上很少去手术室，在病房工作的比较多，对无菌技术要求偏重，对消毒技术手如术区消毒铺巾，手术过程中的无菌操作原则等要求较轻。就调整内容，着重放在无菌技术方面。而对于临床医学专业的学生则要相反，消毒内容要多点、细点。
2实验课时的设定
再根据不同专业的实验课内容要求的不同，运用灵活多样的教学手段,设置不同的实验课时，比如临床医学同学在练习清创术、静脉切开术、阑尾切除术、剖腹探查术等，每次实验时间较长。而影像专业的学生减少了课时，也减少了实验动物的数量，因为他们进入临床后主要接触的是图像处理方面的问题，对外科学无菌及消毒知识，了解就可以；图像和影像教学最适合于他们的特点。
3教学方法的设定
外科动物实验课学时有限，为了使不同专业学生掌握更多的本学科的实践知识和技能，相应改进和完善教学方法、手段、条件；配合增加了各专业示教录像和多媒体课件等现代化的教学手段,让他们了解外科涉及本专业的相关的内容知识[5-6]。这样一来不同的专业用不同的录像内容，而不是原来单一种类的音像，使学生学习兴趣大幅度提高。
4实物、模型的数量和种类的设定
例如眼科专业学生实验时，在原来的动物狗基础上，采用兔和猪的眼作为模型，为以后他们到临床上的学业同步。给学生提前提供训练条件和动手机会；真实性实验动物能锻炼学生的沉着应变能力，培养良好的职业心理素质。通过这方面努力，能提高学生的学习兴趣，加快理解和掌握他们本专业外科手术基本知识。
5模拟情景的设定
在原有的实验室的基础上，逐步增加各专业综合性实验室布设，使学生熟悉自己的未来手术室的环境布局；进入手术室应遵循的步骤和规章制度，以及以后常用的器械的消毒操作规程管理制度等，消除和减轻学生进入手术室所产生的陌生感及恐惧心理；用最短的时间和最高的效率给学生打下一个良好的外科手术学基础[7-8]。
6重点和难度的设定
实验课课堂教学是外科总论教学的重要组成部分[9-10]。在实际工作中，考虑到学生的知识水平、认知能力和接受能力（如一本和三本同学）的差别，设计不同难度的实验项目，三本学生少用综合性的实验，教师的课件内容在教学的重点和难点上都能够对学生区分要求,耐心指导，反复示教，对提高教学质量能够起到了积极的促进作用[11-12]。综上，经过外科学实验改革后，学生的学习兴趣提高了；通过不同专业老师的共同努力，使学生更快更准确地掌握了各自专业外科手术操作。由于实验环境比较逼真地接近临床，学生经过一年多实验学习，加上进入医院实习后，更快地适应了医院的工作环境，迅速掌握外科手术的操作规程，得到了医院医护人员的一致好评。
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【关键词】 神经外科； 临床实习； 教学
神经外科是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教学中的重要一环，教育学生如何把基本理论运用于临床实践，起着承前启后的作用。临床实习的效果直接影响到今后的临床工作。因此，在目前的医疗环境下采用何种行之有效的实习方式已被医学教育所关注。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2010年12月新乡医学院在神经外科进行临床实习的医学本科生共计118名。
1.2 实习方式 神经外科实习轮转时间安排2周，学生在神经外科采用分散与集中相结合的方式进行临床实习。将每大组5～8名学生分成3小组，每小组1～3名学生。每天实习时间分为两个阶段，第一阶段（分散实习阶段）：全体实习生参加科室早交班后，各小组学生跟随各位主管患者的教师查房，直接参与患者具体诊疗过程，观看教师如何诊治患者或随教师进行手术室观看手术，教师在诊治患者的同时展开教学，同时接受职业道德教育。第二阶段（集中实习阶段）：安排1名高年资中级及以上职称的教师担任脱产实习指导教师，集中全体学生进行典型病例学习或临床操作示范，总结分析实习中重点和难点及补充理论知识，进行临床思维和技能训练，内容包括：临床教学查房、讨论、自学答疑、临床技能示教、读片以及病历书写等。
学生全部实习完毕后与自己在内科、妇产科及儿科采用完全集中实习方式比较，采用不记名问卷调查，征求学生意见。要求客观真实，独立填写调查表，完毕后对表内的相关内容进行汇总统计。
2 结果
结果显示95%的学生对分散及集中相结合的实习方法满意，可以充分了解临床工作的内涵。90%的学生认为通过神经外科学新模式的学习，促进了自己临床学习兴趣，加强了医学科学基础知识和临床技能的掌握，增强了分析及解决问题的能力。85%的学生认为能解决问诊和患者查体不合作的问题，增加了与患者及家属沟通的机会。98%的学生认为神经外科实习形式多样、灵活，与教师沟通的机会较多，教学互动良好。
3 讨论
目前，由于医疗环境的不断变化，患者常常不愿意配合教学，集中实习方式学生很难进行病史询问、体格检查及一些神经外科特殊操作的观摩，学生与患者的接触及沟通极少，临床实践的机会少。该研究对实习方式进行适应性的更改，变完全集中轮回实习为分散与集中相结合，效果良好。现将具体方法介绍如下。
3.1 分散实习
3.1.1 准备患者 没有患者，临床实习就失去意义。因此，带教前必须熟悉病房患者情况，根据教学计划准备患者，找好典型病例。依病情将患者分三类：（1）术前平诊患者。事先要做好其思想工作，使其配合实习，否则可能使实习计划落空。（2）术前急诊患者。此类患者病情多较急、较重，生命体征不稳定，应抓紧时间救治，不能进行教学。生命体征平稳患者，如慢性硬膜下血肿、硬膜外少量血肿、脑出血等患者，能自述病情，多数可接受部分学生查体。但若安排过多学生反复检查可引起患者不适和增加痛苦。因此，采取分散教学的方法，每组学生人数少，向患者做好解释工作，并利用此机会向学生提出并讲解受伤发病机制，一般可获得患者支持。（3）术后患者。此类患者多为卧床，呈被动，不能让实习生反复询问或检查，可向家属询问该患者术前的主要症状。但这些患者术前检查完善、诊断明确，是示教的理想病材。
3.1.2 强调神经外科基础理论学习 实习学生进入临床，首先通过问病史、查体、书写病历熟悉病情，同时结合相关辅助诊断资料作出诊断，写出拟诊讨论，提出初步诊治方案。实习学生每周必须上交1份完整病历，由带教老师进行分析讲评，每组学生人数少，教师可对每份病历不恰当或错误之处作相应修改，使学生通过比较，找出自己理论知识的欠缺和分析能力的不足。
3.1.3 病案讨论 颅内肿瘤是神经外科常见病，学生通过理论课了解其临床表现、诊断治疗，在临床分散实习阶段，让学生参与问诊、检查、读CT片，然后做出初步诊断，结合临床表现让学生在自学、讨论中解疑，培养学生的临床思维。分散实习，通过教师引导和学生参与，学生与教师有较多时间接触，更有利于学生与教师的直接交流。在实际病例中培养学生综合基础学科与临床医学等多学科知识，从正反、纵横等方面进行多向思维。用病例教学、情景式教学结合多媒体教学，将临床场景带入课堂，运用多种手段去表现、展示、模拟，使之更接近临床实际，为临床工作打好基础［1］。
3.1.4 组织学生参加医疗活动 （1）重视教学查房和床边教学。每组实习学生至少安排1次主任、教授教学查房，着重复课内容，如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病等，并教学生阅读头部CT和MRI以及DS，以提问形式了解学生对大课内容的理解掌握情况，对存在的疑点、难点予以解答。在神经外科，由科主任带头抓教学工作，安排主治医师及以上的教师参与实习教学，使全科医生集体参与，重视教学工作。这样一方面能把更多的知识传授给学生，同时也增强了每位医生的教学意识。（2）参观手术，了解临床基本技能。实习是医学生进行临床实践的开始，学生实习外科最大愿望是能够参观手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。完全集中实习由于人数多，进手术室观摩手术是不可能的。采用分散实习后，教师带2～3名学生进行手术室的布局、手术仪器、医护人员的手术操作过程，在参观洗手、穿手术衣及铺无菌单等时讲解无菌技术，在手术开始时讲解切口选择，在带教过程中指导学生进行正规的外科换药，边操作边讲解，让学生提前亲身体验一个“外科医生”的角色，这种方式很受学生欢迎。
3.2 集中实习
3.2.1 掌握神经外科特点 神经外科教学与其他临床学科比较，有一些比较突出的特点。其专科性强，多数内容概念比较抽象，不易理解。涉及的相关神经解剖、病理生理等内容较广泛，临床病例复杂多变。学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握。而且，神经外科在外科教学中是非主干课程，课时安排较少，只有课堂授课和临床实习，而无临床见习课程。因此，教学份量重而课时少，理论授课多而实践机会少。这就要求教师在集中实习阶段，多角度、多层次分析一些临床问题，在把握教学大纲并吃透教材的基础上，要熟悉各学科知识，包括基础医学、临床医学及其他边缘学科知识，要熟悉国内外医学发展的新趋向，把专业基础及国内外医学发展的新知识从不同角度以不同方式穿插在整个备课内容中，这样可帮助学生将所学的知识联系起来，形成整体观念和思路，同时也拓宽学生的思路，提高他们的学习兴趣。对于实习生提出的教科书上没有的问题，可以进行讨论或详细回答。由于目前医学教学中存在教材滞后，第七版《外科学》中，虽然已加入一些新名词，课本受篇幅所限，以及规范化要求，很难把这些新理论、新方法表达出来。因此，在带教时充分了解学生掌握理论知识的程度，在带教中强化实用性较强的理论知识，并补充相关的神经外科领域的新知识，以提高学生的学习兴趣。
3.2.2 利用多媒体教学 学生在神经外科只有2周左右时间，实习时间短，而要学习的医学知识较多。神经外科在教学中将平时积累的颅脑损伤患者抢救资料，包括病史、检查资料、数码照片、视频剪辑等集中制作成教学多媒体课件，一方面可以弥补教学时间不足和典型病例少的限制，另一方面使神经外科的临床教学更丰富、更直观有效，图、文、声并茂，使学生身临其境，容易接受，教学效果满意。例如，讲颅脑外伤中闭合性脑损伤机制，书本的文字叙述即使很详细，学生也难以理解。如果制作成完整连续的动画，学生可以轻松直观地了解患者脑部受伤的力学变化，使抽象难懂的知识形象化，取得事半功倍的效果。当今信息时代的教育把培养学生的信息素养和信息能力纳入教育的目标，积极地探索信息技术与实习、教学课程整合的新思路［2］。采用动态多媒体形式，利用网络医学资源，可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，以丰富教学内容，将神经外科最新研究动态和发展方向补充到教学中，提高教学质量和教学效果。
3.2.3 重视医德医风、人文素质教育 临床实习是学生接触临床的开始，也是学生医德医风形成的开始。医德主要是指从事医疗活动中行为人的道德。没有良好的医德医风，将来不可能成为一名好医生。实习是学生全方位由学生向医生角色转变的开始，带教老师的一言一行，对实习生有重要的影响。带教老师要在临床实习中，使学生得到道德、文化、医术及心理素质训练，这种教学效果是课堂上不能达到的。在实习教学过程中，教师有意无意的传递着个人的价值观和态度，有时教师自己或许没有意识到，但却对学生产生重要影响。因此，教师要时刻注意以身作则，有意识地培养学生“以人为本，救死扶伤”的思想，教师不但要注重学生临床技能的培养，同时还要注重学生人文素质的培养。医学生素质教育是全面发展教育的具体化，高度重视医学生素质教育是社会和时代的要求［3］。临床上大多数脑肿瘤患者都是到了疾病的晚期才来手术的，原因很多，包括经济条件困难、畏惧手术心理等。这些临床诊疗背后的故事可以在适当的时机让学生了解一些，其目的是让医学生认识到互相尊重、平等相待是医患沟通信任的基础。一名合格的医师应该学会人文沟通、人性化服务、理性化判断，为患者提供全面的医疗服务，使学生真实的体会到医德与医术是医务人员的灵魂，二者同等重要，缺一不可。
总之，神经外科临床实习阶段至关重要，要做好此项工作，必须充分发挥教师的主导作用和学生主动性。老师不仅要注重学生的能力和素质培养，还应在带教实践中不断总结、改革，只有这样才能提高教学质量，培养出高素质的医学人才。
参 考 文 献
［1］ 言红健，陈骅. 案例教学和情景式教学与多媒体教学相结合在内科学教学中的应用［J］.河北职工医学院学报，2008，2（1）：99-100.
