时间：2023-09-24 10:52:14
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学影像入门，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其人；
（二）死亡患者近亲属或其人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊
之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
1 复习解剖及病理学知识
人体的解剖结构是超声诊断学的基础,只有较好地了解正常的大体解剖和断层解剖,才能正确认识正常组织的超声图像和鉴别异常图像,并能对病变做出准确定位和诊断。因此,应对解剖知识进行复习,使学生迅速建立整体和空间概念,为深入理解超声图像打下基础。同一种疾病不同的病理结构是超声图像不同的依据。因此,在讲述每一种疾病时,应结合病理学,加深学生对图像理解的深度。
超声诊断学涉及内科、外科、妇科、儿科和五官科等多方面的临床知识,它的基础是物理诊断学及病理学。在教学的过程中:首先,对总论即物理诊断基础部分作详细的讲解,让学生充分理解,否则会造成“知其然不知其所以然”的局面。其次,讲解图像内容要结合大体的病理知识及临床诊断知识。例如:讲授门脉性肝硬化时,要对其中的知识点做引导式讲解,肝脏回声粗糙,形态缩小是由于肝小叶被破坏,假小叶形成及结缔组织组织增生所致。门脉增宽、脾肿大是由于肝内血液循环障碍使门脉高压所致。当肝功能减退及门脉系统毛细血管内流体静压增高使胆囊壁水肿呈现“双边影”。这样既复习了学过的基础理论,又做到基础和临床相关联。使学生能够融会贯通,增强其横向思维能力,用联系的、发展的观点看待疾病,增强对疾病的整体认识,并加深对所学内容的理解和掌握。
超声诊断学入门较难,精通更难,一个好的超声诊断医师必须了解各科有关疾病的临床表现、主述、体征、病程、实验室检查,才可避免出现漏诊、误诊,并及时地做出相应的诊断。
我们在讲解图像内容时结合临床诊断知识,这样既复习了学过的理论知识,又和临床结合,使学生能够很快融会贯通,很容易理解各种疾病不同的超声图像表现。
2 归纳总结,化繁为简
超声诊断学内容繁杂,比较难于理解和记忆,有一些内容很混淆。在教学中,我们帮助学生归纳总结,化繁为简,比较相同点和不同点,提高其学习效率。例如:肾囊肿、肝囊肿及胰腺囊肿,它们的基本图像都相同:即囊肿的声像图。但因他们生长于不同的脏器,又造成不同的继发病变,因此继发的声像图又都有所不同,这样引导学生进行分类、比较,使几种不同疾病的超声诊断既容易记忆,又容易区分。
3 丰富教学内容、学生理解快
超声检查具有以下的特点:超声图像是随着探头方向、位置而变化,所有诊断均在图像动态显示的过程中进行,而一些疾病的诊断往往具有多种显示方式,例如肾动脉狭窄的诊断就需要使用二维、彩色多普勒血流图、频谱多普勒、能量多普勒等多种的显示方式的图像来进行综合判断。因此,在教学过程中就存在学生对图像的判断相对来说更觉得抽象,理解难度更大,学生靠死记硬背遗忘率高,以致教学效果较差等问题的出现。多媒体辅助教学手段的应用较好地解决了单纯使用文字及静态图片讲解较易使内容过于枯燥和抽象,学生听讲后仅凭想象难以理解而对课程提不起兴趣, ,教师也因难以表达清楚讲解费时更多的问题,多媒体课件上机带教具有图、文、声并茂的特点,它甚至可以有活动影像;超声检查中的动态声图像,可以在多媒体课件中得到充分展示,使教师在讲解图像中让学生觉得更直观,从而可很快建立起形态学思维,亦可很快理解。例如在静脉血栓形成的超声诊断中,是在二维图像的基础上增加彩色多普勒血流显像及多普勒频谱分析。学生通过多媒体课件就能如检查医师一样直观地看到静脉有无管壁的增厚、有血栓形成,动脉管腔有无狭窄甚至完全闭塞,还可以从彩色多普勒血流显像及多普勒频谱分析上来判断血流方向、速度、范围及有无血流紊乱、中断及侧支循环的开放等等,充分理解血管中血流速度和频谱曲线的变化。上机带教让他们有亲身的体验和感受。同时对操作所得图像和临床检查结果作相应的讨论和分析。这样做不仅能对书本上的知识进一步巩固,同时能进一步培养学生的思维方法及临床应变能力。使他们思维灵活不拘泥于书本。为他们迈向临床打下良好的基础,有利于综合素质的培养。
以上是我们通过多年的临床教学实践,得出的关于超声诊断教学中的一些经验与体会,应用多媒体技术,以解剖学为基础,以病理学为诊断依据,掌握临床医学知识,重视前沿技术,科学选用教材,适合各个层面教学要求。
参考文献
一、发展现状及国际比较
我国第三方医学检测服务起步晚，增长态势良好。我国第三方医学检测起步于1994年的广州金域医学检测中心，由广州医学院、广州市金域医学科技有限公司和广州生物工程中心三方出资成立。2000年以来，达安基因、杭州艾迪康、迪安、上海美众等医学独立实验室相继成立。2005年，达安基因、广州金域和艾迪康等三家机构，开始了全国连锁经营模式。目前第三方医学检测服务市场以迪安、金域、艾迪康、达安四家龙头企业为主，规模占整体市场75%以上，行业年增长率达40%，且利润水平较好。我国第三方医学检测发展态势良好，主要有两个方面原因：一方面医疗检测供需矛盾突出，为第三方医学检测市场发展提供了良好的契机。目前，随着我国居民生活水平提高，医疗健康服务需求不断增多。由于我国医疗卫生事业资金投入不足，主要公共医疗事业单位难以自主设立项目齐全的实验室，尤其是一些社区卫生中心和乡镇卫生院，根本没有提供全面医疗检测的能力。另一方面随着医改政策的不断推进，外部环境不断优化，推动了我国第三方医学检测市场的快速发展。从医改政策来看，控制医疗费用无序增长、引导公立医院合理用药、加强基层医疗卫生机构建设及鼓励民营资本进入医疗服务市场等政策手段，为第三方医学检测机构发展提供了良好的政策环境。（见表1）。
与国外相比，我国第三方医学检测服务存在较大差距：一是服务项目不足。目前，我国第三方医学检测服务仍处于初级阶段，只占总检测市场比重的1.5%，可提供检测服务仅2000余项，相比成熟国家35%的市场占有率、4000余项的检验项目还有很大差距。二是龙头企业不够强大。目前中国从事第三方医学诊断的实验室约有110家，但大部分规模较小。与美国Quest和LabCorp两家第三方医学检测机构相比，我国龙头企业差距不仅体现于规模、盈利能力较小，还表现在检验项目的差异。
目前，Quest和LabCorp两家第三方医学检测机构，除了医疗卫生机构外包诊断业务，也直接面向患者提供诊断服务，并且以诊所客户为主，检测项目主要是生化等常规项目。另外，还利用自身医学诊断平台开展更多的相关新业务，如新药研发的临床试验、疾病风险检测等。与这些企业相比，我国第三方医学检测企业检验项目主要以病理类、分子诊断类和高成本免疫类等产品为主。检验项目差异的原因在于，我国医院，尤其是二级医院及以上通常具有自设的检验科，以“血、尿、粪”三大常规为代表的常见项目通常会自己来完成。（见表2）
二、面临的主要问题
（一）行业准入标准尚待完善
相对于其他社会医疗机构，第三方医学检测缺乏一套有效的监督管理机制和行规。2009年，卫生部出台《医学检验所基本标准（试行）》，仅对行业设置的资金、人员、科目等做了初步的入门规定，至今未有针对性的管理标准与法规细则。因此容易造成行业内部鱼龙混杂，导致检验质量得不到根本保障。调研企业一直要求，在服务质量方面，必须要求行业内的机构通过一套质量体系的严格认证，精益求精，逐步淘汰一些不具备专业检测能力却仍在对外提供医学检验服务的机构，使得整体的检验质量得到完善地保障，切实地为老百姓提供优质的医疗服务。
（二）行业歧视、地方保护较为严重
行业歧视阻碍产业正常发展。作为社会医疗机构的一员，第三方医学检测机构无法参与行业标准的制定和修改。调研企业反映，目前仅能用三级医院的标准来衡量和要求自身建设。另外，这些机构也普遍遭受了一些医疗质量和培训主管部门不公平的对待。如在实验室认可方面，积极吸收三级医院，却严格控制第三方医学检测机构的名额。此外，在培训交流中，将第三方医学检测机构视同于试剂厂家或生物公司，费用是公立三级医院的4-5倍。同时地方政府保护政策也干扰者市场的有序竞争。一般省会级城市设立的第三方医学检测实验室机构可以凭借物流支撑和信息化建设实现全省的医疗资源配置。但是一些市级政府发文制定当地相关企业运作，这种非市场化的行踪垄断不仅违背了第三方医学检测规模化集约化运作的初衷，也有违公平的竞争。
（三）政策监管亟需完善
一是未能正常纳入医保目录。在现行医疗体制下，一些医院管理者因为医学独立实验室未能被纳入医疗保险体系而不愿将检验服务外包。医保归各地方劳动和社会保障部门管理，只在医保费用管控上与各级参保医疗机构发生业务关系。调研企业反映，在部分地区经常以“医院的检验服务合作方是否为医保单位”为由，设置检验服务的医保准入门槛，对医院自身不能开展的外送检验服务项目进行处罚和罚款；第三方医学检测服务机构在申报医保认可中往往由于“现有医保单位申报范围未包含”而不符合申报条件。二是创新诊断项目审批限制严重。对于检验行业而言，最重要的是《医疗机构临床检验项目录》和对应的各地的医疗服务收费标准。如北京，进入《医疗机构临床检验项目录》的项目意味着可以在临床上开展；进入《北京市统一医疗服务收费标准》意味着有了收费依据。但目前每个第三方医学检测机构的特色项目要进入这两个目录都极其困难。
（四）人才瓶颈制约严重
目前国家对于第三方医学检测病理实验室医生职称晋升没有明确政策，很多年轻医生担心职称晋升受到影响，一有机会就会选择公立医院，因此导致部分优秀人才外流。尽管在收入待遇方面优于公立医院等事业单位医疗机构，由于医生职称晋升无明确政策，也难以招收优秀的医学类应届大学生就业。同时，虽然现在国家提倡医生可以多点执业，但多数用人单位（公立医院）对多点执业有严格限制，基本不认可医生到民营单位兼职，导致目前第三方医学检测行业中高端人才严重缺乏。
三、政策措施建议
作为一种新兴服务业，第三方医学检测发展与政府监管政策密切相关。调研过程中，企业反映，与争取政策支持相比，更希望政府能够在营造公平的市场竞争环境方面采取有效措施。
（一）提升第三方医学检测的行业地位
从欧美等发达地区实践经验来看，第三方医学检测服务是缓解看病难、优质医疗资源稀缺、减轻国民经济负担等问题的重要途径。我国促进医疗体制改革将市场机制引入医疗市场，逐步放开医生多点执业和个体执业，则亟需第三方医学检测机构与之配套发展，例如独立的医学影像中心、生化检测中心等为之提供支撑。因此，提升第三方医学检测机构的行业地位，应将其作为公立医疗机构的补充，积极推动建立多元化医疗服务体系。
一是给予第三方医学检测机构同等待遇，消除行业歧视，打破地方保护主义，消除人才合理流动的体制。二是放宽检测服务市场准入门槛，加快完善医学检测服务标准制定，注重医疗服务标准监管。建立和完善新检验项目“参比实验室”制度，推进国家项目检测标准的完善和进步。三是加快对第三方“健康维护组织”的建设支持力度，促进越来越多的健康维护组织（如保险机构）参与到医疗服务改进的质量评价、成本评价、定价评价中来。
（二）推动第三方医学检测机构纳入医保体系
从医保体系来看，国外保险公司可采用多种计算方式，有些直接与第三方医学检测机构结算。而我国医保体系中，保险公司必须与医院结算。将第三方医学检测机构纳入我国医保体系中，不但能够减轻患者医疗负担，同时理赔手续更为简化，也便于第三方医学检测服务操作和推广。对符合医保定点相关规定，满足政府规定医疗服务标准，执行药品价格政策等第三方医学检测机构，应按程序将其将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围，签订服务协议进行管理，并执行与公立医疗机构相同的报销政策。各地不应再以投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件。
（三）将年审制度改为校验制度
美国采用实验室间质量评价制度（简称“室间质评”），每年由FDA出具标本，由实验室出具检测数据，从而校验实验室检测准度。目前，各地卫生主管部门对第三方医学检测机构年审制度不一致，如北京每年审核一次，上海、深圳等城市三至五年审核一次。我国应采取室间质评代替现有的年审制度，由国家卫计委或省级卫生主管部门出具标本，交予第三方医学检测机构测试。如第一次不合格要求其整改，第二次不合格给予停业警告，第三次不合格吊销检测资质，从而规范市场秩序。
（四）多方参与共同提交检测项目
目前我国第三方医学检测项目都是由临床医生确定，并经医院提交至国家卫计委备案。但检测项目设计临床学、病理学、生物化学等多学科，只由临床医生提出并不科学。建立由临床学、遗传学、生物化学、病理学等多学科专家组，共同讨论确定我国第三方医学检测项目。
（五）放宽第三方医学检测机构价格管控
四款ProLiant新品
近日，惠普推出了四款针对中小企业的ProLiant 100系列服务器产品，除了采用英特尔全新四核处理器及芯片组外，这些产品还集成了远程管理卡，用户能够以较低的采购成本进行部署，并进行无人值守管理。这四款产品包括了代替DL140系列的机架服务器DL160、小型企业专用的塔式服务器ML110、DL180的升级版机架式服务器DL180 G5，以及面向小型企业的塔式服务器ML150 G5。
其中，DL160 G5是一款入门级的双路1U服务器，支持两颗英特尔四核Xeon5400和双核Xeon5200处理器，采用最新的英特尔5400芯片组，前端总线主频为1600MHz，内存为1GB或2GB容量（最大32GB）;DL180 G5是一款双处理器2U服务器，支持两颗英特尔四核Xeon5400和双核Xeon5200处理器，采用英特尔5100芯片组，1066MHz/1333MHz前端总线，内存为512MB或1GB标配容量（最大容量16GB）。
另外两款塔式产品的配置则不同。ML110 G5可配置四核Xeon 3200处理器、双核Xeon 3000系列处理器，也可配置双核Intel Pentium系列处理器和单核Celeron处理器；ML150 G5是一款双路的Xeon至强服务器，可选四核E5400和双核E5200系列，支持1066MHz、1333MHz和1600MHz三种前端总线，内存可达16GB。（刘学习）
赛捷
Sage ERP X3 V5版
近日，赛捷软件在京宣布与全球同步推出Sage ERP X3 V5版。全新的V5版面向成长型企业，不但为ERP软件市场带来了全新理念，更给用户带来了技术革新。ERP X3 V5不仅具有SOA的架构，还是基于Web的ERP，同时具有商业智能的功能。
Sage ERP X3 V5具有五大功能特性:业务流程管理，完整而集成的产品功能模块、第二代工作流引擎、人机工程设计、操作流程的可视化、流程可监控性，以及简单而优化的流程控制;企业协作，开放式的系统设计，基于SOA的架构；具有商业智能功能的ERP，内置了400多个标准报表，通过仪表盘实现直观的数据展示，并对异常数据及业务进行警示，帮助企业进行实时数据分析；弹性的系统架构，企业可以分阶段分步骤地实施ERP，从而保护了企业的投资；内嵌二次开发平台及内嵌的报表平台，以及与微软平台的集成都保证了企业的最低维护成本。（服）
爱数推出
备份软件3.0服务器版
继去年10月推出了三种语言版本的面向企业服务器环境的爱数备份软件服务器版产品以来，近日，爱数软件又推出了包括Oracle数据库备份与恢复、Domino数据库备份与恢复、RAID环境下的系统恢复、裸机系统恢复和系统远程恢复等新增功能的爱数备份软件3.0服务器版产品。该产品是在充分考虑用户反馈意见、调研企业数据类型、企业服务器应用环境的基础上对原有产品进行了进一步的拓展和革新，新增了许多功能，以确保企业服务器系统的安全和稳定。(郭平）
Avocent HMX IP桌面扩展解决方案面世
Avocent HMX IP数字桌面扩展解决方案利用局域网，在提供对计算机桌面访问的同时，保持高质量的视频和音频。HMX解决方案利用一条TCP/IP连接，在不损害桌面体验的前提下，将目标IT资产的桌面扩展到LAN上的任意位置，用户可以远程访问位于数据中心机房内的专属计算机或工作站。另外，HMX IP桌面扩展解决方案为管理员提供了更为简化的服务配置、更高的安全性和可靠性，根据最终用户的不同需要为他们提供实时的、高质量的计算体验。（黄智军）
Adaptec推出
福建医科大学附属漳州市医院影像科，福建漳州363000
[摘要]目的探讨肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并胆管癌栓的CT及MRI表现特点。方法回顾性分析2007年—2014年收治的48例经手术证实为HCC并胆管癌栓患者的CT及MRI表现特点。结果45例术前CT或/和MRI增强扫描发现胆管癌栓，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例，CT表现为胆管内稍低或等密度软组织影，增强扫描大部分呈“早进早退”的肝细胞癌强化特征，部分不典型表现者呈中等度强化或轻度强化；MRI表现为肝内或/和肝外胆管内结节状或团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减，增强扫描为与原发灶“快进快出”相似的强化特点。梗阻远端胆管膨胀性扩张；胆管壁无增厚或受侵表现且Satoh等2简化临床分型后，Ⅰ型左叶、右叶、尾状叶、左右肝叶分别为6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分别为8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分别为1例、2例、0例、1例。结论肝细胞肝癌并胆管癌栓CT及MRI表现有一定的特征，可帮助术前明确诊断。
关键词 肝细胞癌；胆管癌栓；CT；MRI
[中图分类号]R735.7[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2014）12（b）－0038-03
[作者简介]黄睿刚（1971-），男，福建漳浦人，本科（学士），主治医师，主要从事体部医学影像诊断工作。
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并胆管癌栓发生率1.9%~9%。该研究回顾性分析该院2007年—2014年经手术确诊的48例HCC并胆管癌栓的CT或/和MRI图像，与病理对照，总结其影像学表现特点。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
复习该院经手术病理确诊为HCC并胆道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像资料，其中男40例，女8例，年龄37~81岁，平均年龄55岁。入院主诉黄疸12例，腹痛24例，体检或意外发现肝脏占位12例。辅助检查：总胆红素升高36例；血清甲胎蛋白（AFP）升高>400μg/L38例，其中AFP>3000μg/L16例；所有患者HBsAg均阳性，γ-GT不同程度升高，伴慢性胆囊炎、肝硬化等。超声检查显示肝占位或/和伴胆管占位，进一步行CT或/和MRI检查，发现肝内及胆管占位病变；合并门静脉癌栓14例，并胆管结石9例。
1.2手术及预后
3例手术时肝内多发转移灶，行胆囊切除+胆总管切开取癌栓+肝脏肿块活检术；其余45例行肿瘤责任半肝切除+胆管切开取癌栓+胆囊切除+T管引流术，所有病人均行淋巴结切除术。术后部分病人存活至今，生存3~60个月，平均20个月。
1.3检查方法
19例术前行CT平扫及增强扫描，35例行MRI平扫及增强扫描。CT采用GELightSpeedVCT/discoveryCT750HD扫描仪，扫描参数：120kV，450mA，螺距0.984，转速0.8sec，层厚5mm，层距5mm；扫描全肝，平扫+三期增强扫描；高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂碘必乐（300mgI/mL）或碘海醇（350mgI/mL）80~100mL，速率3.0~4.0mL/s，于注射造影剂后25s、50~60s和90~120s分别行动脉期、门静脉期和延时期（平衡期）扫描。MRI采用PHILIPSAchieva1.5超导磁共振扫描仪，相控阵体线圈，行横断面T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠状面T2WI；肘静脉注射钆对比剂GdDTPA，剂量0.1mmol/kg，行肝脏动态增强扫描。扫描序列参数：T1WI：TR400～600ms、TE15～30ms，T2WI：TR3000～4000ms、TE80～150ms，T2-STIR：TR1500～2000ms、TE60～90ms，矩阵256×256，层厚4.0～6.0mm，层距0.4～0.6mm。
1.4影像分析及病理
回顾CT或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形态、大小、CT密度、MRI信号、边缘、增强表现；（2）胆管癌栓位置、形态、大小、CT密度、MRI信号、边缘、增强表现，与病理对照；（3）受累胆管的扩张情况、癌栓与胆管壁的关系；（4）有否合并门静脉或/和肝静脉癌栓、腹膜后淋巴结转移、肝外转移等情况。
2结果
2.1HCC的CT和MRI表现
48例均在术前彩超、CT、MRI检查中发现HCC病灶，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例。肝脏肿瘤大小在35~150mm。30例肝脏轻或中度肝硬化。CT平扫肿块与周围正常肝实质比较大部分呈低密度影，小部分为等密度影或稍高密度影。增强扫描大部分呈典型“早进早退”表现，小部分不典型表现。肿块大部分边界清楚，部分边界不清，部分可见“假包膜”。
肝内HCC原发灶在MRI上表现为稍长T1稍长T2肿块影，较大的病灶内信号多不均匀，可见更长T1更长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，部分病灶与周围肝组织分界清晰，部分分界不清，部分可见“假包膜”征，表现为T1WI上细线状低信号环，增强扫描延迟期可见“假包膜”强化。动态增强扫描病灶呈“快进快出”表现，于动态增强早期即可出现明显不均匀强化，相对肝实质呈高信号，随着时间延长，门脉期强化程度减低，相对周围肝实质呈低信号。
2.2胆管癌栓CT和MRI表现
Ueda1将胆管癌栓分为四型，Satoh等[2]简化了临床分型：I型，癌栓累及胆管一级分支，未到达左右肝管汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。Peng等[3]认为Satoh分型简单实用，更益于指导外科治疗。该组48例中有45例胆管癌栓在CT或/和MRI图像上清楚显示，另3例患者影像检查未发现胆管癌栓，而于术中发现胆管内癌栓。见表1。
胆管癌栓表现为扩张的胆管内软组织肿块，呈圆形或类圆形结节、短柱状或树杈状铸型，远段胆管扩张，癌栓远端呈杯口状或不规则形。癌栓长度、直径不等，该组病例最大者直径约27mm。45例均见受累胆管扩大，该组病例最大胆管直径约28mm。
与正常肝实质比较，胆管癌栓CT平扫呈低或稍低密度影、少数为等密度影；增强扫描不均匀强化，部分均匀强化，大部分表现为“早进早退”的特点。动脉期大部分显著强化、呈高密度影，部分为等密度影或低密度影；门静脉期大部分呈低密度影，部分为高密度影或等密度影；延时期均为低或稍低密度影。受累胆管壁边缘清楚或较清楚，管壁无明显增厚，增强扫描中等度强化，呈完整或不完整的稍高密度线样影。胆管壁内缘与胆管腔内癌栓界限可清楚或不清，部分胆管壁内缘与胆管腔内癌栓间见特征性的裂隙状边缘清楚的低密度影（图1）。胆管癌栓均未见向管壁外浸润征象。癌栓远段胆管腔不同程度膨胀性扩张，呈树枝状或圆形低密度影，近端癌栓边缘呈杯口状（图2）。
图1：尾状叶HCC并胆管癌栓，动脉期肿块边缘及肝总管癌栓（长箭）明显强化，呈高密度影，可见光滑线状肝总管管壁及癌栓与胆管壁间不规则胆汁间隙；门静脉早显，考虑为肝动脉门静脉瘘，并可见强化的门静脉癌栓（短箭）。
胆管癌栓MRI表现为沿胆管管腔生长的软组织影，呈稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。远端扩张的胆管呈“软藤样”，胆管腔内T1WI上明显低信号，T2WI上为明显高信号，类似“脑脊液”信号。T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。动态增强扫描，胆管内癌栓表现为与原发灶“快进快出”相似的强化特点。癌栓周围胆管壁在动态增强早期显示较清晰，表现为细线状、光滑清晰的高信号影，若癌栓与胆管壁之间存在不强化的胆汁间隙，则更有利于区分上述两者。（图3）
该组中4例Ⅲ型癌栓游离生长于胆总管末端，其余病例癌栓远端均见与肝脏肿瘤相连（图4），并常延伸至肝外胆管。
T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。笔者观察这部分癌栓均为与HCC相连或靠近的病变，病理为HCC细胞癌巢，合并少量红细胞、白细胞、坏死组织。
2.3影像表现与手术结果对照
48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行胆总管切开取癌栓术，术中癌栓分布与CT或/和MRI影像表现基本一致，其中1例术前显示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例术中于胆总管内探及癌栓。3例术前影像未见明显胆管癌栓患者，术中发现2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手术标本胆管癌栓呈柱状或条索状，浅黑色或棕褐色，或血块中见癌组织；胆管癌栓结构疏松、水肿，见多量坏死组织，部分可见充血、急慢性炎细胞浸润，或伴有结石。
2.4其他情况
14例门静脉肝段或肝叶分支内见癌栓，其余病例均未见合并门静脉癌栓，部分病例可见近肝门部门静脉受扩大的相邻胆管压迫变形。所有病例肝静脉均未见癌栓。9例为肝脏肿瘤直接浸润肝管致癌栓形成并合并胆总管结石。所有病例均行淋巴结切除，部分病例按肝门部胆管癌手术方式行淋巴结清扫，均未发现淋巴结转移。48例术前检查均未发现肝外转移病灶。
3讨论
由以上结果可知，45例术前CT或/和MRI增强扫描发现胆管癌栓，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例，且Satoh等2简化临床分型后，Ⅰ型左叶、右叶、尾状叶、左右肝叶分别为6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分别为8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分别为1例、2例、0例、1例。该组48例中45例胆管癌栓在CT或/和MRI图像上清楚显示，另3例患者影像检查未发现胆管癌栓，而于术中发现胆管内癌栓。以上结果均与曾弘，文剑明，张锐，等[8]在关于肝细胞癌胆管癌栓的病理学特点及其对手术治疗预后的影响中所研究的结果相一致，具有临床意义，而探究其之间的关系，具体如下。
3.1胆管癌栓与肿瘤的关系
胆管癌栓形成的机制可能是：（1）肿瘤直接侵入薄壁的肝内胆管；（2）肿瘤先侵入门静脉及淋巴管，再侵入胆管；（3）门静脉癌栓侵入邻近的胆管；（4）肿瘤经神经鞘间隙侵入胆管；（5）肿瘤先侵入胆管壁上的滋养血管，再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。该组中4例Ⅲ型癌栓游离生长于胆总管末端，其余病例癌栓远端均见与肝脏肿瘤相连，并常延伸至肝外胆管，该研究认为这可能是胆管癌栓的一个特征性表现，这也与癌栓形成的机制相符。该类HCC各肝段均有发生，右肝病例稍多，但仍需较大数量的病例统计验证。邱智泉[4]等认为肝内肿瘤较小可能是该种类型HCC的一个特征，该组病例无明显分布特征，可能与病例数较少有关。癌栓累及的肝段胆管与肿瘤的发生部位肝段一致，但肿瘤与肝门部的距离远近未显示与癌栓的发生明显相关。桂文波[5]等认为胆管癌栓不是原发性肝癌的晚期表现，积极的外科治疗可获得较满意的疗效。胡晓燕[6]等认为对于原发性肝癌患者、即使出现黄疸、辅助检查胆管内癌栓形成，若相关检查未发现远处转移征象，只要能耐受手术，积极行根治性手术治疗仍是有意义的治疗措施并取得较好的效果。
3.2胆管癌栓的CT和MRI诊断
胆管癌栓的CT和MRI表现有一定的特征性。
直接征象：（1）肝脏肿块，增强扫描呈典型或不典型强化。（2）胆管癌栓表现为沿胆管管腔生长的软组织影[7]。CT平扫胆管内稍低或等密度影呈结节状、柱状、条索状或不规则铸型；增强扫描部分病灶呈动脉期高密度、门脉期及平衡期低密度的典型“早进早退”表现。MRI呈稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。笔者观察这部分癌栓均为与HCC相连或靠近的病变，病理为HCC细胞癌巢，合并少量红细胞、白细胞、坏死组织，这类病例提示癌栓与HCC的组织同源性；另外部分病灶轻度强化或不强化，该部分胆管癌栓常远离HCC，病理以血栓或坏死组织为主，内含肿瘤细胞。（3）胆管壁无明显增厚或仅有轻微增厚，表现为完整或不完整的线样影，可见轻度强化，部分癌栓与胆管壁界限不清，部分癌栓与胆管内缘紧贴而界限可辨认或较清楚。
间接征象：（1）癌栓远端胆管扩张呈“软藤状”，梗阻端呈杯口状或不规则形，扩张的胆管壁光滑；CT上癌栓与胆管壁间可见边缘清楚的不规则形低密度裂隙，暨胆汁间隙，该间隙具有一定的特征性，是胆管癌栓与胆管癌的鉴别点之一[9]。MRI上胆管腔内T1WI上为明显低信号，T2WI上为明显高信号，类似“脑脊液”信号，若癌栓与胆管壁之间存在不强化的胆汁间隙，则更有利于区分上述两者。（2）胆管癌栓较大时可压迫临近门静脉，表现为门静脉变形、局限性变窄，合并门静脉癌栓时可见门静脉充盈缺损。
其他情况：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常见梗阻性黄疸，血总胆红素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相关因素。
3.3胆管癌栓的鉴别诊断
主要是HCC并胆管癌栓与胆管细胞癌的鉴别，HCC常有肝硬化、肝实质内肿块、胆管内边界清楚的软组织影；而典型的胆管癌动脉期及门脉期呈低密度，延迟扫描可轻度或明显强化[10-11]。此外胆管癌栓与胆管壁结合疏松或可见低密度胆汁间隙的特征，与胆管癌肿瘤与胆管壁结合紧致、管周浸润生长亦是鉴别特点之一。另外胆管癌栓还需与胆管结石、胆道出血、肝门部淋巴结肿大等鉴别，一般不难。
肝细胞肝癌并胆管癌栓的这些CT和MRI特征性表现，术前检查可帮助明确诊断，并区分黄疸型肝癌的黄疸原因，对提高术前综合判断、指导制定及实行针对性手术计划具有重要的意义。
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【关键词】 肱二头肌； 长头腱病变； 高频超声
中图分类号 R816.8 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）8-0161-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.8.092
肱二头肌长头腱（LHB）在肩关节活动中有重要作用。LHB的滑轮系由喙肱韧带、盂肱上韧带、岗上肌与肩胛下肌组成。当LHB损伤或稳定LHB的滑轮结构损伤时，都可引起肩关节活动障碍[1]。国内外研究表明，肩关节囊和肱二头肌长头肌腱为肩部慢性炎症最易侵及和受累的部位[2]。LHB病变的临床表现与肩周炎相似，没有试验有足够特异性，能独立诊断出肱二头肌腱病变[3]。目前可应用超声诊断LHB腱鞘炎、LHB炎、LHB撕裂、LHB脱位，且特异性与敏感性较高。本文就LHB的解剖、病理生理、超声检查及定位引导作用进行综述，以提高应用超声诊断LHB病变及定位引导保守治疗的认识，现报告如下。
1 LHB解剖、生理、病理特点
LHB长约9 cm，直径5～6 mm，起于肩胛骨的盂上结节，从结节间沟穿出关节囊后，在三角肌止点处与短头移行为一块肌腹，肱二头肌远端附着于桡骨结节上。因肱二头肌跨过肩、肘两个关节，肩、肘、腕关节运动都会改变LHB的张力。盂肱关节内的LHB有滑膜组织包绕并与肩关节相通。
当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方，外展、外旋及屈肘时肌腱滑向下方[4]。滑动时LHB与结节间沟之间发生磨擦，长期磨擦或结节间沟退化改变，致LHB腱鞘充血、水肿、细胞浸润甚至纤维化，腱鞘增厚、粘连，肌腱滑动障碍。此外，肩袖损伤、钙盐沉着、肩关节内病变，也可造成腱鞘炎或LHB炎。长期肩部活动，LHB反复遭受肩峰下撞击或长期遭受肱骨结节间沟的摩擦，肌腱可出现退行性变，在肌腱退变的基础上，当受到轻微外伤或肱二头肌用力收缩时，肌腱即可发生病理性断裂。因退行性变而发生病理性断裂的多为中年人，断裂发生前，肌腱在关节囊处多有粘连，断裂部位多在结节间沟上面，LHB与肩关节囊交界处[4]。在肌腱与肌腹连接部断裂的多为年轻人，多因运动活动不充分突然抗阻力屈肘时发生。
2 LHB超声检查方法及正常声像图
熟练掌握肩部解剖、超声检查方法及声像图，是正确诊断LHB病变的基础。国内学者对肩部超声报告较多的是肩袖损伤诊断及超声引导定位治疗LHB病变，对LHB病变超声诊断报告较少。国外学者对肩袖和LHB超声检查有了广泛深入研究[5-8]。被广泛接受的LHB超声检查方法及正常声像图可归纳为：用7～10 MHz的高频探头，患者坐在低转椅上，面朝检查者，前臂旋后放置在检查侧大腿上。探头横切放在肱骨上，结节间沟为肱骨大结节与小结节之间的骨性凹陷，沟内为LHB[9]。对比检查双肩的LHB和结节间沟，从患侧开始。横向及纵向扫查LHB和结节间沟的位置及正常声像图是：（1）横向扫查，探头垂直于肱骨近端的结节间沟，检查时应从此处向LHB远端1.5～3 cm处扫查，不要探头加压，结节间沟内的LHB显示为卵圆形的强回声结构。（2）纵向扫查。探头在位置1a旋转90°，平行于LHB的长轴扫查。LHB显示为条索状强回声，检查时轻微摆动探头，使其与肌腱的长轴平行，保证LHB全部显示，避免人为因素造成部分LHB显示为低回声。
3 LHB病变声像图表现
对于LHB病变，学者们比较肯定的声像图表现如下，（1）LHB腱鞘炎有两种不同表现，一种是腱鞘回声不规则增厚、回声明显增高，彩色血流未见明显增多；另一种是腱鞘回声局限性增厚、减低，彩色血流较对侧明显增多。多伴肌腱周围积液。（2）LHB炎有两种不同表现，一种是肌腱回声杂乱，不均匀，内有点状高回声散在分布，彩色血流未见明显增多；另一种是彩色血流较对侧明显增多。多伴肌腱周围积液[10]。（3）LHB撕裂：肌腱回声不连续，多伴肌腱周围积液。LHB附着处撕裂超声诊断较难，在上肢被动运动时检查，有助于诊断。因受结节间沟和表面横韧带的限制，肌腱周围积液在结节间沟处不易探及，而在结节间沟下方易于探及。横切面比纵切面扫查显示积液更准确。因LHB滑膜组织与肩关节相通，当肩关节积液时，肌腱周围可显示积液，并非LHB病变所致。肱二头肌长头腱炎时，肩关节内可无液性暗区[11]。（4）LHB脱位：表现为肌腱在结节间沟的内缘之上滑动，或完全移至结节间沟的外面。
4 超声在LHB病变局部保守治疗中的应用
LHB腱鞘炎、LHB炎多采用局部保守治疗，超声定位保守治疗LHB病变有较高的疗效。井茹芳等[11]探讨超声定位在体外冲击波疗法（ESWT）治疗肱二头肌长头腱炎的价值中，共治疗96例，其中用超声定位40例，用痛点定位56例，结果超声定位与痛点定位治疗肱二头肌长头腱炎优良率分别是91.6%、79.2%。认为超声定位比痛点定位疗效好。邢更彦等[12]超声定位在体外冲击波疗法治疗肩部疾患中，超声定位治疗肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎的优良率分别为89.6%、92.3%，痛点定位治疗肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎的优良率分别为67.6%、73.6%。同样表明超声定位优良率比痛点定位高。毕胜等[13]在超声引导下注射治疗肩部伤病中，经彩超引导选择穿刺点，在肱二头肌长头腱的鞘内局部注射利多卡因及曲安奈德治疗肱二头肌长头腱炎，认为采用超声引导下注射治疗效果好。
5 LHB病变超声弹性成像检查的设想
李慧[14]初步研究正常肩袖及肩袖撕裂的弹性成像表现，将肩袖及周围组织弹性成像分为六个级别，1级为红色，2级为黄色，3级为绿色，4级为蓝绿色，5级为浅蓝，6级为深蓝色，随着颜色加深，顺应性逐渐降低；弹性成像可以将肩袖组织与周围组织明显区别，准确描绘肩袖与表面滑囊的分界及肩袖止点，在肩袖撕裂超声检查中，可以帮助确诊微小撕裂，鉴别部分撕裂与全层撕裂，可以辅助二维超声确定撕裂边缘，具有很好的应用前景。Klauser等[15]通过对10具尸体14条跟腱行B超及超声弹性成像检查，比较跟腱的常规B超及超声弹性成像表现与组织学诊断。结果，B超分为三级：1级，肌腱正常，表现为均质纤维回声；2级，肌腱局部呈纺锤样或弥漫增粗；3级，肌腱内可见低回声区伴或不伴肌腱增粗。超声弹性成像分三级及对应的硬度是：1级-蓝色（最硬）至绿色（硬）；2级-黄色（软）；3级-红色（最软）。采用K检验评估B超分级与超声弹性成像分级的一致性，结果，所有11条经组织学检查为正常的肌腱均由B超与超声弹性成像证实为正常1级，超声弹性成像显示了全部14条中远2/3段肌腱有组织学退变，而B超仅能发现其中的12条（86%），B超与超声弹性成像的一致性中等，认为超声弹性成像有助于预测跟腱退变的征象，并可能比B超更敏感。作者由此设想，LHB和肩袖、跟腱等均为肌腱组织，有相似的组织生物学特性和超声表现，能否应用超声弹性成像技术，参考肩袖、跟腱的超声弹性表现来评价LHB病变，其诊断价值有待于前瞻性研究中探讨。
6 超声检查LHB病变优势及局限性
X线及CT能发现骨折及关节脱位，无法发现肌腱损伤。MRI能显示LHB及附着点的解剖细节，但费用贵，无法在基层普及。Armstrong等[16]研究报道超声具有很高的特异性与敏感性。随着高频超声的快速发展，对肌腱病变检查分辨力、准确性均明显增高，可实时动态、双侧对比检查、无创、费用低等优点，越来越受到临床的重视[17]。高频超声动态检查肌腱时，能更容易发现静止状态下不易被发现的微小病变且能够多切面观察病灶状态，但要注意检查时患者及探头摆放位置正确，以免出现各向异性伪像[18-20]。对检查医师有较高的要求，需具备相关的解剖知识及丰富经验。
综上所述，高频超声能显示肱二头肌长头腱病变情况，能引导定位保守治疗，具有很高的临床应用价值。
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