时间：2023-09-24 10:52:17
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇神经外科手术入路，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：岩斜区脑膜瘤 显微外科
岩斜区脑膜瘤是指发生在颅底岩骨及斜坡区，累及岩上、岩下窦之间的岩骨斜坡裂的脑膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用显微外科切除岩斜区脑膜瘤13例，现报告手术经验如下：
1临床资料和方法
1.1一般资料
本组13例病例中，男患者5例，女患者8例；年龄27～56岁，平均40.8岁。病程3个月～5年，平均2.8年。
1.2 临床症状和体征
头痛、眩晕8例；复视3例，共济失调4例，面麻、听力下降2例，对侧肢体无力3例，眼底水肿5例，后组颅神经受损8例。
1.3 影像学检查
全部病例均行MRI检查，MRI可以提供有效的术前评估及预后分析。本组肿瘤直径最小为2cm ，最大为6cm，中型肿瘤2例，大型肿瘤7例，巨大型4例。6例术前行全脑血管造影（DSA）检查对肿瘤血供进行判断。
1.4 手术方法
全部病例均行显微外科手术治疗，术后病理证实；根据肿瘤生长的方式，结合MRI及DSA决定手术入路。其中传统经乙状窦前入路6例，经乙状窦后入路5例，颞下经小脑幕入路2例。
2 结果
2.1 肿瘤切除情况 术后MR复查证实肿瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。无死亡病例。13例患者中有4例出现新的神经功能障碍。暂时性脑脊液漏3例。
2.2 随访：10例患者获随访，3例失访。随访时间6个月—4年。颅神经损害4例中有2例恢复功能。3例肿瘤大部分切除及1例次全切除的患者行术后γ-刀治疗。随访期间无肿瘤复发。
3 讨论
岩斜区脑膜瘤发病率较低，病史较长，一般在出现症状时肿瘤体积已经很大[2]。随着技术的改善，手术入路的改良，手术全切率有所提高到，Couldwell[3]总结报告109例患者，肿瘤全切率为69%，严重并发症为30%，死亡率为3.7%。
岩斜脑膜瘤以手术为首选的治疗方法，经乙状窦前入路是经典手术入路，其优点是能提供到达岩尖、中上斜坡区的最短手术路径和宽阔的视野，特别适用于累及中上斜坡的病变，其对于脑干腹侧的暴露有很大的优势。缺点是岩骨表面的解剖标志变动大，过多磨除岩骨容易造成面听神经的的损伤，增加脑脊液漏的几率。手术时间相对较长且对正常神经、血管损伤机会多。经乙状窦后入路优点在于可以充分地显露桥脑小脑角区、同侧中下岩斜区域，适合中下岩斜区肿瘤切除，有操作简单、并发症少、手术时间相对短的优点，目前对此入路的应用报道逐渐增多[4]。颞下经小脑幕入路操作简单，损伤小，可用于瘤体较小，且肿瘤向小脑幕上发展的岩斜区脑膜瘤。如何尽可能切除肿瘤，减少并发症，一直是神经外科医生面临的难题。本世纪初已经有学者提出大部分或次全切除的观点，以减少手术的并发症，提高病人的生活质量[5]。
岩斜区脑膜瘤显微手术的常见并发症：新增颅神经损害；颞叶水肿；脑脊液漏；皮下积液等。少见的严重并发症：术后昏迷、偏瘫，为术中损伤基底动脉及其分支血管和脑干组织所致。选择合适的手术入路，提高手术技巧，运用超声吸引结合显微技术，应用术中电生理监测可减少并发症。对于岩斜区脑膜瘤的治疗可考虑以手术切除为首选，放疗（伽玛刀治疗）为辅的综合治疗。
参考文献
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【关键词】岩斜区脑膜瘤；临床治疗；显微手术；治疗效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.136文章编号：1004-7484（2014）-01-0125-02
在临床医学中，岩斜区脑膜瘤相对较为罕见，它在脑膜瘤患者中的比例在10%左右[1]。由于该区域的外科手术空间相对较小，其解剖结构较为复杂，且在治疗的过程中容易对重要的血管以及神经造成损伤[2]。轻微岩斜区脑膜瘤患者在临床中较为常见，且患者的病情进展较为缓慢，当其肿瘤广泛生长或体积较大时方可得到确诊，对此类患者进行治疗一直是神经外科手术中的难点[3]。本研究将对我院神经外科所收治的21例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2009年10月——2010年10月所收治的21例岩斜区脑膜瘤患者作为研究对象，其中有4例男性，17例女性。所有患者的年龄为31-69岁，平均年龄为48.8岁，其病程为1周-7年，平均年龄为2.4年。本研究的所有患者中，1例患者在入院之初没有明显的症状，2例患者的入院原因为三叉神经刺激症状，3例患者的入院原因为肢体活动不灵，6例患者的入院原因为面部麻木，4例患者的入院原因为耳鸣，5例患者的入院原因为重影、视物不清。
1.2方法
1.2.1影像学检查本研究的所有患者在入院后MRI检查以及增强检查，其检查结果表现为T1信号或稍高于T2的信号，其增强效果十分明显。在所有患者中，有8例患者的肿瘤直径为5-6cm，13例患者的肿瘤直径为2-4cm，9例患者的海绵窦受到累及。
1.2.2手术治疗本研究的所有患者均给予显微外科手术来进行治疗，其中有18例患者采用幕上下经岩骨乙状窦前入路，3例患者采用枕下乙状后入路。乙状窦前入路选择双骨瓣开颅的方式，将岩骨至半规管的骨皮质磨除后，向后颅凹以及中颅凹的岩骨嵴行弧形磨除，磨除颞骨岩部骨质达手术操作所需。本研究中，有l例患者在术前行栓塞。
2结果
在本研究的所有患者中，有11例患者的肿瘤完全切除，5例患者的肿瘤次全切，4例患者的大部分肿瘤被切除，1例患者的部分肿瘤被切除，1例患者在术后死亡。5例患者在术后早期表现为动眼神经瘫，4例患者表现为面神经功能障碍，2例患者表现为对侧肢体轻瘫，2例患者表现为后组神经瘫。
术后对患者行3个月-2年的随访，本研究的所有患者在经过治疗后均得到了不同程度的改善，且未出现复发的完情况。本研究中，不完全眼动神经瘫痪的3例患者在经过1个月的治疗后恢复，2例眼动神经完全损伤的患者经过1个月的治疗后未恢复。在面部神经功能障碍的4例患者中，有3例患者经过3个月的治疗后恢复，1例患者经过治疗后仍未恢复，2例行后组神经瘫痪术的患者在术后1周完全恢复，2例对侧肢体轻瘫的患者在经过手术治疗后，在1个月内恢复。本研究中有5例患者在术后3-6个月行γ刀治疗。
3讨论
一般情况下，岩斜区脑膜瘤的生长位置相对较深，其临床症状较为轻微，病情的进展相对较缓，当期肿瘤的生长较为广泛或体积较大时方可得到确诊[4]。岩斜坡区脑膜瘤患者通常还伴有脑干压迫症、颅内高压症状等，这就在一定程度上增加了患者的手术难度。
在对岩斜区脑膜瘤患者进行临床治疗前，头部MRI检查对其治疗效果有着十分重要的意义，特别是检测过程中的T2信号，它是术前判断患者手术难易程度的主要依据。根据MRI检查结果可以将此类患者分为3类：①肿瘤与脑干之间的蛛网膜下隙消失；②肿瘤与脑干之间存在蛛网膜下隙；③脑干中的软脑膜被肿瘤浸润。这三类情况对患者的手术难易程度判断有着十分重要的作用。当脑干软脑膜与肿瘤之间的界面不存在时，强行对其进行剥离就会对脑干造成一定的挫伤，当脑干中的软脑膜被肿瘤浸润时，强行对其进行剥离有可能导致患者出现脑干缺血的情况。本研究中，有1例患者采用乙状窦前入路的方式来进行手术治疗，由于患者的颞叶抬起不充分，手术过程中肿瘤出血较多，肿瘤与脑干之间存在共同供血管，对手过程中对血管存在一定的牵拉。患者在术后出现了肺内感染以及呼吸减弱的情况，再加上患者的年龄较大，在出院后死亡。在对肿瘤较大的患者进行治疗室，在术前可以对其给予适当的引流处理，以此来减少所述过程中对脑部组织的牵拉，为手术提供更广阔的空间。
在对岩斜坡区脑膜瘤患者进行临床治疗时，对于手术入路的选择一直备受争议，乙状窦后入路因其具有快速到达病灶部位、术后并发症少、手术时间短等优点在临床中得到了广泛运用。综上所述，在对岩斜区脑膜瘤患者进行临床治疗时，其关键内容就是对手术入路的选择，目前，在对此类患者进行临床治疗时，最有效的手术入路就是乙状窦后入路。
参考文献
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[2]张建，张良，林涛，等.岩斜坡区脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华神经医学杂志，2012，11（10）：1019-1021.
【摘要】 目的 探讨大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义。方法 利用15例人尸颅脑标本，在显微镜下模拟经胼胝体穹隆间入路，并对大脑内静脉及其相关属支进行解剖，观察并测量相关的数据。结果 大脑内静脉在解剖学上存在较大的变异，其明显变异的属支即透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不大。结论 大脑内静脉有些变异使得大脑内静脉或其较大的属支成为选择经胼胝体穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。
【关键词】 脑静脉；胼胝体；穹隆(脑)；外科手术；解剖
第三脑室内病变有多种手术入路可供选择，如经胼胝体侧脑室脉络裂入路，胼胝体侧脑室室间孔入路，终板翼点联合入路，经幕下小脑上入路，经胼胝体穹隆间入路等［1］。近年来，经胼胝体穹隆间入路因其众多的优点备受广大神经外科医师的推崇。有关经胼胝体穹隆间入路的显微解剖已有许多学者做了报道［2，3］，但对大脑内静脉的研究较少。本研究旨在探讨大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义，为切除第三脑室病变提供形态学依据。
1 材料与方法
1.1 标本
15例(30侧)不分性别，完整、无腐败、损伤的人尸颅脑标本， 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供。材料包括手术显微镜，神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械，头架，脑自动牵开器，游标卡尺(精确度为0.02 mm)，W55型SONY数码相机。
1.2 方法
用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料乳胶，经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。将标本固定为面朝上，并抬高15°～20°。模拟手术切口(右额马蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠状缝前， 后界在冠状缝后1～2 cm，向前6～7 cm，内侧在中线， 向外4～5 cm，皮瓣翻向额部，骨窗内缘在上矢状窦的边缘处，咬除骨缘。半月形剪开硬脑膜， 基底折向上矢状窦。以下步骤在手术显微镜下进行操作， 显微镜前倾15°～20°，切断冠状缝前方的回流静脉，沿中线冠状缝处向前向双外耳道假想连线分离半球3～4 cm。用自动牵开器牵开右侧半球，辨认并游离开两侧的胼周动脉，即可看到白色的胼胝体，此即为胼胝体的中前部，半球内面辨认出中央前沟， 以此作为切开胼胝体的后界。以大脑镰作为标志，严格沿中线切开胼胝体2.0～2.5 cm， 即可看到居中的透明隔及其间隙。用剥离子将透明隔从中间钝性分离到达穹隆体的中间缝， 在室间孔上方向后切开穹隆间2 cm，然后钝性分离位于第三脑室顶的两侧大脑内静脉，即可看到第三脑室腔。
根据需要对大脑半球作水平、矢状位切开，观察并测量相关数据，获取图片， 所测得的数据均以均数±标准差表示，用SPSS软件处理数据。
2 结果
2.1 分离两侧大脑内静脉的结果
在分离两侧大脑内静脉时，1具将两侧大脑内静脉分向一侧，1具分开两侧大脑内静脉后损伤了其下的透明隔静脉，1具分开两侧大脑内静脉后发现了其下的透明隔静脉，1具误将透明隔静脉当成同侧的大脑内静脉而忽略了其下的大脑内静脉。
2.2 大脑内静脉的构成
将大脑内静脉的构成分为5种类型：Ⅰ型由丘脑纹状体上静脉、透明隔静脉和脉络膜静脉形成，共13侧（43.33%）；Ⅱ型由丘脑纹状体上静脉和脉络膜静脉形成，共6侧（20.00%）； Ⅲ型由丘脑纹状体上静脉和透明隔静脉形成，共5侧（16.67%）；Ⅳ型由丘脑纹状体上静脉单独形成，共3侧（10.00%）；Ⅴ型为其他形式，共3侧（10.00%）。
2.3 大脑内静脉构成的变异
14侧（46.66%）透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点偏离室间孔后缘，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2侧明显变异的透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，向后行于丘脑的后部注入大脑内静脉，注入点距室间孔后缘的距离分别为15.02 mm 和9.78 mm，与大脑内静脉分别相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔静脉的外径分别为1.40 mm和1.38 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径分别为1.62 mm和1.56 mm。另有1侧明显变异的透明隔静脉位于同侧的大脑内静脉之上，平行于对侧的大脑内静脉向后行，于丘脑的后部注入大脑内静脉，注入点距室间孔后缘的距离为9.86 mm，与大脑内静脉相差3.84 mm，透明隔静脉的外径为1.02 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径为1.42 mm。有2例（13.33%）标本的左右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)，相差1.52～3.78 mm。大脑内静脉前部（以大脑中央前沟为界点）的外径为（1.947±0.289）mm。
3 讨论
经胼胝体穹隆间入路切除第三脑室病变是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手术。由于该入路与其他入路相比有到达第三脑室最近，直视下操作， 可以最大限度地暴露肿瘤和最大程度地保护下丘脑的优点。除切开胼胝体外，不损伤正常脑组织，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生； 通过调整病人头位和显微镜的角度， 可以暴露第三脑室前、中、后部较大肿瘤，并能做到全切除或近全切除； 术后并发症明显减少，而且胼胝体切开对术后癫痫的发作也有一定的预防作用［5，6］。由于其上述优点，近年来倍受广大神经外科医师的青睐。
大脑内静脉也称为GALEN大脑小静脉，该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。该静脉位于第三脑室顶上方中间帆内两层脉络膜组织之间，一般起始于室间孔的后上缘室管膜下，由脉络膜上静脉、透明隔静脉和丘脑纹状体上静脉汇合而成。左右各一条，并行由前向后方行走，两者各距中线2 mm，约行至第三脑室后方，在胼胝体压部的前下面两侧大脑内静脉合成一条大脑大静脉。
大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路中涉及的重要的结构，其解剖变异性较大，两侧大脑内静脉的关系亦有较大解剖变异，损伤大脑内静脉术后可能会引起病人严重的脑水肿、高热、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司鲁等［8］报道，大脑内静脉由丘脑纹状体上静脉弯曲处接受脉络膜上静脉和透明隔静脉仅占（38.00±6.86）％，其他是由丘脑纹状体上静脉只接受脉络膜上静脉，或丘脑纹状体上静脉只接受透明隔静脉，或由丘脑纹状体上静脉单独在室间孔的后上缘室管膜下向后内弯曲形成，并认为有时有一支透明隔静脉于透明隔后部穿过穹隆注入于大脑内静脉前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］报道，有47.5%的透明隔前静脉在室间孔的后上缘以后的位置注入大脑内静脉，距室间孔后缘的距离为3～13 mm（平均6 mm），这与我们的结果相近。本组在3具（20.00%）标本中观察到，3侧明显变异的透明隔静脉在室间孔后缘注入大脑内静脉，且在注入大脑内静脉之前的一段基本与同侧的大脑内静脉保持平行。其中在1具标本中观察到，明显变异的一侧透明隔静脉与对侧的大脑内静脉平行向后走行，很容易被误认为两侧大脑内静脉的正常关系（明显变异的透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不太大），同时因忽略其下的大脑内静脉而极易损伤之。另外，如选择经胼胝体穹隆间手术入路，还应注意另一种明显变异的透明隔静脉，即透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，于丘脑的后部入大脑内静脉中部，此时分开位于第三脑室顶上方的两侧大脑内静脉后，如将位于大脑内静脉下的透明隔静脉忽略，在操作中很容易对其造成损伤。在此种情况下我们建议变换手术显微镜的角度，继续钝性分离第三脑室顶的脉络丛，直至下方的静脉暴露于术野，便可避免对其的损伤。
转贴于
在大多数情况下，两侧的大脑内静脉是在第三脑室顶上方中间帆内同一水平面并行由前向后方行走的，在分开两侧穹隆柱后很容易将其分开，暴露出第三脑室腔，而不会损伤两侧大脑内静脉。但是双侧大脑内静脉并非恒定相互平行，存在上下位的解剖变异关系。这种双侧大脑内静脉不平行的关系已有学者报道［10，11］。本组有2 例标本的左、右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)。经胼胝体穹隆间手术入路时应注意此种特殊情况。常规在分开两侧穹隆后即可见到平行的两侧大脑内静脉，但此时仅暴露出上位侧的大脑内静脉，如盲目地由一侧分离，很可能损伤上位或下位侧大脑内静脉外侧的回流支及静脉角部，也易造成下位侧大脑内静脉的损伤，并且影响术野、尤其是第三脑室前部的暴露［12］。此时我们建议可向后延长两侧穹隆的分离，但勿超过海马间联合，以免造成永久性的情感障碍和记忆障碍［13］，待暴露出两侧大脑内静脉的交叉点时再由后向前分离。如此法不能奏效，可根据术中情况改行其他入路：如经胼胝体侧脑室脉络裂入路、胼胝体侧脑室室间孔入路等，以避免损伤大脑内静脉。
结合临床及影像学经验我们认为，术前应行脑血管造影，以了解两侧大脑内静脉的关系和透明隔静脉汇入大脑内静脉的部位及与之的关系，以便在术前做好周密的计划，选择最佳的手术入路，做到术时操作心中有数[14]。如术前静脉造影因肿瘤压迫、破坏等原因而使大脑内静脉系显影不良时，应注意双侧大脑内静脉不平行情况和透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点及与之关系的变异，以避免不必要的损伤和出血。这对于手术的成功和减少并发症具有重要的意义。
总之，大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路的必经结构，一般情况下在分开两侧穹隆后很容易将两侧大脑前静脉分开而不会对其造成损伤，但大脑内静脉存在较大的解剖变异性，有些变异使得大脑内静脉或其较大的回流支成为选择经胼胝体穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。
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脑梗塞是一种后果严重的脑部疾病，原因在于：为脑组织供血的血管被阻断而引发脑部缺血 ，并继而引起脑组织坏死，坏死的脑组织发生永久的不可逆的神经功能障碍。在这些患者中， 1/3的人生活不能自理（有的终生残废）；还有1/3者，甚至撒手而去！
到目前为止，医学研究人员还没有找到使神经组织再生的方法。因此，预防脑梗塞就显得尤为重要了。
病在颅内，根在颈部
我们知道，维持大脑正常的工作需颈动脉正常的供血。颈动脉因粥样硬化发生了狭窄，其破裂、脱落后的斑块和血栓会随血液流到脑部的一些血管，小栓子会造成不同脑叶的脑栓塞，大栓子则会引发大面积的脑栓塞。或者因颈动脉狭窄造成脑血流速度减慢而致血栓形成。
近年来，在对脑血管疾病的论述中，有“病在颅内，根在颈部”的新观点。据有关数据统计，约20％～30％的脑梗塞是由颈动脉狭窄及其栓子脱落所造成的。因此，由颈动脉狭窄而造成的脑梗塞，必须得到有效的治疗。早期发现颈动脉狭窄，并及时采取措施疏通颈部血管，就能很好地预防脑梗塞发生。
提高警惕，早期诊断
颈动脉狭窄是有“信号”的。当有以下症状时，必须尽早到医院接受有关检查：
(1)早期：突然发作的肢体麻木、感觉减退或感觉异常、上下肢无力、面肌麻痹、单眼突然发黑以及突然发生语言功能障碍。
(2)后期：感觉障碍、偏瘫、失语、偏盲等。
另外，有些患者无明显症状，或仅有头晕、头昏、一过性眼前发黑等。
以上病人在检查全身血管时，要特别重视颈内动脉的检查，明确是否有颈动脉狭窄或斑块形成。
目前颈内动脉检查的方法主要有：颈动脉超声波、磁共振颈动脉成像、颈动脉血管造影等。
患者若发现颈动脉存在狭窄问题，一定要及时采取措施，疏通颈部动脉，这样才能减少“后患之忧”。
提前手术，预防脑梗塞
目前，国内对颈动脉狭窄的治疗有两种方法：一是内科药物治疗，二是外科手术治疗。
一般而言，患者若经脑血管造影检查确定颈动脉狭窄率超过50％，或没超过50％但斑块较大并伴有脑缺血发作症状，均视为手术适应症。
患者若经超声波和磁共振血管造影检查，确定颈动脉狭窄率超过50％，或有内膜斑块较大，或形态不规则的溃疡，这时也应该首选外科手术治疗。
手术剥离切除增厚的动脉内膜和粥样化斑块，这样就使颈动脉内壁变得光滑，颈动脉内径恢复正常大小。这种手术称为“颈动脉内膜切除术”，又叫“颈脉剥脱”。
北美每年缺血性中风人群发病率约为0.省略
专家简介
【关键词】 颅底肿瘤；显微手术
［Abstract］ Objective Throuhg reviews and analysis of microsurgery in cranial base meningioma to improve the effect of surgery and the quality of life in patients.Methods Various surgical approaches were chosen according to the position of tumor.Zeis microscope was routinely used during the tumor resection.Embolization of vessels was taken in few patients before surgery.Some patients failed to total removal were assisted with gamma knife afterwards.Results Of the 31 patients，total resection of tumor were achieved in 25 cases，most resection in 5，partial in 1，no death case.One patient was with aggravated nerve functions，symptoms or signs.Three patients with seizure were all cured after treating with antiepileptic therapy during and post surgery.The rest of patients were in different degree of recovery，improvement or cure.Conclusion Cranial base meningioma is one kind of solid tumor with rich blood supply，and the skull base anatomy is complicated and vision field is limited and variable，thus it remains one of the technical difficulties and hotspots in neurosurgery field.In our opinion，to those patients with abundant vessels tumors，embolization of vessels should be taken before surgery.During the surgery，high speed drill will help to widen the vision field，bone window should be low enough to close the skull base.And intracranial pressure should be decreased，tumor should be exposed adequately.Microsurgery technique can improve the safety and effect of surgery，reduce complications，which plays the key role in the success and safety of surgery.
［Key words］ cranial base meningioma;microsurgery
随着显微技术的逐渐深入及医疗器械设备的不断发展，颅底肿瘤手术效果得以逐渐深入扩大和提高。笔者对1990～2005年收治并手术的31例颅底脑膜瘤回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者31例，男12例，女19例；年龄31～83岁，平均51岁；病程15天～3年。
1.2 临床表现 头痛29例，头晕5例，颅内高压征5例，癫痫发作3例，嗅觉、视力、视野障碍5例，情感障碍2例，听力及共济运动障碍1例。肿瘤部位分布：前颅窝9例，中颅窝21例（其中蝶骨嵴外1/3处9例，中1/3处7例，内1/3处3例，颞底2例），后颅窝（岩骨后）1例。肿瘤大小分别为：3 cm以下5例，3～4 cm 19例，4～6 cm 5例，7～10 cm 2例。所有病例术前均经CT、MRI证实，术中、术后病理确诊。
1.3 影像学表现 CT呈信号均匀一致圆形或类圆形占位病变。增强扫描显著增强25例，颅骨异常及侵袭者3例，肿瘤周围明显水肿者10例，信号不均呈混杂密度5例，而典型“鼠尾征”16例。
1.4 手术方法 依照肿瘤部位不同选择合适手术入路以及切除程度。本组采用前额入路6例（6/31），翼点入路或改良翼点入路24例（24/31），乙状窦后入路1例。全切除25例，其中3例因侵袭颅骨，术中行颅骨咬除后用钛板修复及脑膜修复重建；大部分切除5例；部分切除1例。术后6例拆线后送外院行γ－刀放射治疗。
2 结果
本组1例神经功能症状、体征加重，余好转或痊愈出院。无死亡病例。
随访：最短3年，最长15年。其中3例残留复发，2例见坏死低密度灶（γ－刀放疗后反应）。
3 讨论
颅底外科是现代神经外科的重要分支。尽管近10多年来已取得长足的发展，手术死亡率、致残率较以前有了明显下降。但由于颅底病变本身的生物学特性和颅底病理解剖的复杂性，颅底外科仍面临严峻的挑战，是神经外科的难题、热点之一。当肿瘤侵犯脑神经和重要的血管时，分离和切除肿瘤都会十分困难，且很难修复和重建大范围颅底骨缺损，术后容易出现脑脊液漏、颅内感染等。在目前的社会医疗环境、模式下还有很多有待解决的问题及困难［1］。
3.1 手术原则问题 自2000年DeMonte［2］提出：“将术后病人生活质量（quality of life，QOL）的高低作为评价治疗方案好坏的关键指标”的观点，已经得到大家的认可。过分强调手术或过度依赖放疗的观点均存在片面性，而个性化的治疗方案日益受到推崇。总之，目前颅底外科手术应遵循如下原则［1］：（1）良好的病变暴露：依照颅底解剖特征，选择路径最短和暴露最充分的入路进行肿瘤切除。（2）骨窗选择尽量接近（贴近）颅底。（3）减少脑组织牵拉，选择最佳手术入路，充分利用解剖间隙，释放脑脊液，充分降低颅压和暴露肿瘤。（4）提高肿瘤切除率和降低手术并发症：联合应用显微镜、手术导航、内镜和各种电生理学监测技术。（5）术前准备硬脑膜、颅骨及软组织重建的合理方案，防止脑脊液漏等并发症，如骨蜡、生物胶、生物腱膜、钛板钉等。（6）把保护脑神经和脑组织功能，提高患者术后生活质量作为决定继续手术或停止手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切率。
3.2 手术入路问题 颅底肿瘤的手术入路选择是现代颅底外科最为关注的课题之一。手术入路的选择有多种［3，4］，各有利弊。而多数学者认为其设计原则应力求术野暴露充分，颅底重要结构得以保护。同时兼顾面部及功能的恢复。单侧或双侧额下入路可用于切除嗅沟、鞍结节、眶顶部或蝶骨平台肿瘤。而对斜坡肿瘤我院此方面经验少。我院最常用的手术入路为前额及翼点入路或改良翼点入路。但对蝶骨嵴内1/3脑膜瘤常感显露不佳，而对岩骨后脑膜瘤则采用乙状窦后入路，成功将肿瘤全切。
3.3 颅底脑膜瘤附着点处理问题［5，6］ 脑膜瘤生长分球形及片状生长两类。术前CT、MRI可明确其部位、大小、生长方式、与周围结构关系。对球形生长者，因包膜完整，一般亦不侵犯周围血管、神经，亦不破坏蛛网膜。因此对这类肿瘤，主要考虑先在肿瘤附着处阻断烧灼处理供瘤血管，视肿瘤大小可完整切除取出。如邻近重要结构，还是采取包膜内分块切除，再沿蛛网膜层从邻近重要结构分离切除之。而对片状生长者，大多呈侵袭性生长，常常包绕重要血管、神经，应先沿肿瘤边缘血管、神经逐一分离，多次分块切除瘤体，避免行瘤内切除。的确分离困难，我们主张：可行大部分切除，不要强求全切，否则可导致严重并发症，甚至有生命危险。特别对在重要功能区域，解剖位置深在，复杂部位的肿瘤（如内1/3蝶骨嵴、岩斜区、海绵窦区、斜坡等），要权衡全切带来的严重后果，果断终止手术，对残留小片状肿瘤可行术后γ－刀治疗。本组无死亡病例，取得如此满意效果，除采取显微微创技术外，还与掌握上述原则有关。
3.4 颅底与硬脑膜、软组织重建问题［7，8］ 颅底及硬脑膜的重建，亦是颅底外科一个重要环节，也是手术关键之一。早年多使用带蒂颞肌筋膜进行修复硬脑膜，近年则使用人工硬脑膜（Bio-Vasculur、Lux生产的脑膜卫士、Dara Guard）。对已侵袭或缺损颅骨（咬除或去除骨片者），则使用钛板、钛钉固定修复。术后由于切口基本位于发际内，亦保留了额、颞等肌肉功能及外形，头形、容貌与术前一样，病人心理、生理无忌。但早前未使用高速气钻，对处理病变骨质，特别是厚硬的嵴骨，处理残端骨面较缓慢、费时、粗糙，出血较多。自使用气磨钻后则显轻松、自如，极大地缩短了颅骨处理时间和减少了出血，使颅底及肿瘤的暴露更充分，路距更贴近。术后整复外形，美容使其符合生理。但对广泛侵袭受累颅底骨或侵犯颅底多个区域的肿瘤，不仅全切困难，而且修复重建大范围缺损棘手，力不从心，从而易致脑脊液漏及颅内感染。
3.5 供瘤血管异常处理问题 对部分血供特别丰富的颅底脑膜瘤，为减少术中出血，提高手术的全切除率及安全、效果等，术前应进行脑血管造影及选择性供瘤动脉栓塞，这样可以极大地降低手术的风险和难度。栓塞后一般宜24～72 h内进行手术。太早不能完全栓塞供瘤血管，太迟（3天后）则会因肿瘤坏死、液化，影响术野美观及手术的完整性。本组对CT显示供瘤血管异常丰富，解剖部位复杂者5例，为手术安全起见，而行脑血管造影。造影见肿瘤团块状染色显著，供瘤血管增粗如火柴头大小。其中4例在造影中即行供瘤血管栓塞。3例栓塞后选择次日再行手术切除肿瘤。1例因栓塞后4 h意识障碍即急复查CT，见患侧大脑半球大片低密度影，即急诊手术行开颅去骨瓣减压，肿瘤切除术，并予以扩容、解痉、抗凝、护脑等综合抢救处理，抢救成功。患者出院时仍留下后遗症——不完全性偏瘫，但生活尚能自理。而另1例未能栓塞。如何掌握栓塞供瘤血管的准确性及技巧仍有待进一步提高。
3.6 骨瓣大小与微创问题 当今手术均提倡微创，其特点就是采用手术显微镜来进行局部解剖显露病灶。用精细手术器械进行剪、切、割、分离、牵拉、吸引等手术操作，并采用双极电凝进行细小血管止血，目的是减少手术所引起的创伤，保存脑神经组织功能，缩短术后康复期。这些都要求神经外科医生熟悉这些部位解剖。术前行MRI或MRA及必要时DSA，了解肿瘤血供与周围血管及神经的关系。术中动作轻柔，操作技巧娴熟，避免反复烧灼、牵拉等损伤，耐心、细致，才能获得较好的效果。而对骨窗的设计，虽锁孔手术较流行，但我们认为，应以最短距离，显露病灶为目的，才能成功完全切除病灶，或保护好周围脑组织，尽量减少不必要的开颅范围，并且取得更好的效果。
总之，颅底脑膜瘤是血运异常丰富的实质性肿瘤，且颅底解剖复杂，视野视角狭小多变，仍是目前专科的难题、热点之一。要提高颅底肿瘤手术效果，必须加大局部解剖及显微操作技术训练以及高、尖、精细医疗设备的使用及综合治疗，但显微外科技术是各种技术的精髓及主导。
参考文献
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2 De Monte F，Ginsberg LE，Clayman GL.Primaly malignant tumors of the sphenoidal Sinus.Neurosurgery，2000，46（5）:1084-1091.
3 章翔.广泛开展颅底肿瘤外科治疗研究.解放军医学杂志，2002，27（7）:565-567.
4 赵孟龙，周晓平.颅底部肿瘤的手术治疗.现代肿瘤医学，1996，4（1）:9-15.
5 郑伟明，瞿宣兴，钟鸣，等.颅底脑膜瘤的显微外科治疗.中华外科杂志，2000，38（6）:429-431.
6 杨雷霆，黄玮，黄祜鸿，等.翼点入路在显微神经外科的临床应用.广西医科大学学报，2000，17（1）:77-79.
【关键词】 大脑镰旁脑膜； 显微外科手术； 疗效
脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，大脑镰旁脑膜的发病率约占脑膜瘤的10%。临床上因其无明显早期症状、生长缓慢、肿瘤位置较深、瘤体较大［1］，故在治疗时若治疗不当，则会引起严重的并发症，从而严重影响患者的生活质量。笔者所在科室2008年9月～2010年3月共收治25例大脑镰旁脑膜患者，均给予手术治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2008年9月～2010年3月来笔者所在医院就诊的25例大脑镰旁脑膜患者，其中男13例，女12例；年龄23～69岁，平均47.2岁；病程3个月～3.8年，平均9.5个月。均无家族史。
1.2 临床表现 25例患者均有不同程度的头痛、呕吐等颅内压增高表现。其中肢体瘫痪7例，记忆力下降2例，视力下降4例，癫痫或抽搐5例，意识障碍1例，听力下降2例，嗅觉下降1例，精神异常1例，失语1例，步态不稳1例。临床分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。
1.3 影像学检查 所有患者均给予MRI或头颅CT扫描检查。MRI检查显示T1W 1呈略低信号或等信号，T2W I呈高信号［2］,Gd-DTPA增强后明显均匀强化。CT显示高密度影17例，等密度影5例，混杂密度影3例。肿瘤直径最小1.5 cm，直径最大11 cm，平均3.8 cm
1.4 手术方法 25例患者均给予神经外科显微手术治疗，根据肿瘤位置选择合适的，给予常规开颅手术，其中Ⅰ、Ⅱ级进行全切除，Ⅲ、Ⅳ级进行次全切除术。术中需注意动作轻柔，避免对脑神经、脑组织出现继发性损伤，止血后需严密关颅，置瘤腔及硬膜外引流24～48 h。
2 结果
本组25例经手术治疗后均存活，临床症状均有不同程度的改善，无1例死亡病例。随访0.5～2年，术后并发癫痫6例，复发3例。病理检查，其中纤维性脑膜瘤6例，内皮细胞性脑膜瘤11例，砂粒型脑膜瘤2例，血管型脑膜瘤1例，混合性脑膜瘤5例。
3 讨论
大脑镰旁脑膜是临床常见的一类位于大脑镰与大脑纵裂相连的脑膜瘤，占脑膜瘤10%左右［3］。大脑镰旁脑膜瘤因受到来自颈外动脉与颈内动脉的双重供血，使得其血流较为丰富，故手术治疗大脑镰旁脑膜瘤时，若治疗不当则会引起严重的并发症。目前，临床对其治疗多以显微外科手术为主，治疗时常以先大后小，先幕上后幕下、先浅表后深在的原则，并结合肿瘤的形状、大小、部位等因素来制定合适的手术方案。
显微外科手术是指在良好的显微镜照明及术野放大下进行［4］，这样可以更清晰的显示病变与周围血管的关系，从而能准确、有效、顺利的切除一些位于较窄、部位较深的肿瘤，避免术后偏瘫、癫痫及脑水肿的发生。本组病例中21例给予全切除后，其术后均恢复良好，无一例死亡，提高了患者术后生活质量。
显微外科手术是治疗大脑镰旁脑膜的最有效方法，但如何选择正确的手术入路是确保手术成功的重要保证。若手术入路选择不正确，则会使得手术的难度增加。前1/3大脑镰旁脑膜取发际内冠状切口开颅［5］，中、后1/3大脑镰旁脑膜取跨中线马蹄形切口［6］，游离骨瓣开颅。手术时需掌握良好的手术技巧，切除时需在神经间隙中进行，同时需保护好每一条细小血管。术中需保护好基底神经节、视神经、垂体柄及丘脑下部，切除时需由前至后进行分块切除，并进行有效止血，来维持术野的干净。
参 考 文 献
［1］ 于音，赵刚，刘兴吉.大脑镰旁脑膜的显微外科手术治疗（附36例）.中国老年学杂志，2007，27（21）：2126-2128.
［2］ 李波，黄勤，梁舜尧.大脑镰旁脑膜的治疗.中华神经医学杂志，2003，2（6）：438-442.
［3］ 李国京，陈永汉.大脑镰旁脑膜的手术方法探讨.河北医药，2010,32（10）：1226-1228.
［4］ 梁汉才.大脑镰旁脑膜的显微外科手术治疗（附46例病例报道）.中国医药指南，2010,8（29）：233-234.
［5］ 欧阳辉，邱炳辉，漆松涛，等.手术治疗大脑镰旁脑膜（附16例报告）.第一军医大学学报，2001,21（2）：99-103.
【摘要】 目的 了解基底静脉前段的显微解剖结构，以便在翼点手术入路中更好地保护。方法 取15具（30侧）尸头标本，动、静脉分别用红、蓝色乳胶灌注，在显微镜下模拟翼点手术入路，分别从手术中常用的间隙进行操作，观察基底静脉前段与手术间隙的关系。最后去除颅盖骨，在游离的脑标本上对基底静脉本干及其属支进行观察、测量，统计相关数据。结果 有4侧基底静脉前段缺如，22侧紧贴视束后行，4侧距离视束较远。基底静脉前段的长度为（7.83±1.73）mm，直径（1.73±0.78）mm；前段紧贴视束处与视交叉外侧缘的距离为（12.11±0.24）mm。大脑前静脉与大脑中深静脉汇合处距视交叉外侧缘（14.36±1.67）mm，距颈内动脉分叉处（8.13±0.98）mm，距大脑中动脉的最近距离为（7.65±0.21）mm。结论 经翼点入路对鞍区肿瘤进行手术时，熟悉基底静脉的显微解剖，可以在手术中减少其损伤，减少术中出血和术后并发症的发生。
【关键词】 脑静脉；显微外科手术；解剖学，局部
［ABSTRACT］ Objective To study the microanatomy of the anterior segment of basal vein to ensure its preferable protection during pterion operative approach. Methods Fifteen cadaveric heads were taken in this study. The arteries and veins of the heads were perfused with red and blue latex， respectively， for simulating pterion approach under microscope. The spatial relationship between the anterior segment of basal vein and the operation space was examined. The cranium was then removed， the basal vein and its branches were observed and measured in the free brain. Results Four basal veins lacked of anterior segment， 22 ran closely behind the fasciculus opticus， and four were distant from the fasciculus opticus. The average length of the anterior segments of basal veins was (7.83±1.73) mm， the diameter was (1.73±0.78) mm. The distance between the anterior segment adhering to fasciculus opticus and lateral border of chiasm opticum was (12.11±0.24) mm. The distances between the confluence of anterior cerebral vein with deep middle cerebral vein and the lateral border of chiasm opticum， the crotch of ICA and MCA were (14.36±1.67) mm， (8.13±0.98) mm and (7.65±0.21) mm， respectively. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy of basal vein is conducive to the decrease of damage， intraoperative bleeding， and postoperative complications for surgery of sellar tumors.
［KEY WORDS］ cerebral vein; microsurgery; anatomy， regional
翼点入路是颅底显微神经外科最常用的手术入路之一，广泛应用于处理鞍区、前颅底、中颅底甚至上斜坡区域的病变[13]。目前国内外对翼点入路的动脉显微解剖研究比较深入，但对于翼点入路静脉显微解剖的研究比较少。本文主要对基底静脉前段的显微解剖进行研究，以便于在翼点手术入路中更好地保护基底静脉，减少术中出血和术后并发症。
1 材料与方法
1.1 材料
成人尸体头颅标本15具（30侧），由青岛大学医学院解剖学教研室提供。血液灌注材料为乳胶和乳胶专用色浆。器械包括神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械，头架，脑自动牵开器，游标卡尺(精确度0.02 mm)，Canon A2000数码相机。
1.2 方法
用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料的乳胶，经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。然后将标本固定于操作台上，分别模拟左右扩大翼点手术入路操作。操作的过程中，由于脑组织牵拉比较困难，我们切掉了颞中回以及直回。分别从手术中常用的间隙进行操作、观察，最后从眉弓至枕外隆凸连线切开头皮，锯开颅骨，仔细分离颅底，取下整个大脑。仔细分离切除部分颞叶，充分暴露基底静脉。对基底静脉及其主要属支分别进行解剖、观察，测量相关数据并拍照。
1.3 统计学处理
采用SPSS软件进行数据处理，结果以±s表示。
2 结
果
2.1 基底静脉前段本干
本文30侧中，22侧基底静脉前段由大脑前静脉、纹状体下静脉、大脑中深静脉汇合而成（图1）。4侧基底静脉前段缺如（图2），大脑前静脉、纹状体下静脉和大脑中深静脉汇合后流入蝶顶窦； 2侧由纹状体下静脉和大脑中深静脉汇合而成，大脑前静脉缺如（图3）；2侧由大脑前静脉和大脑中深静脉汇合而成，纹状体下静脉缺如（图4）。汇合处（非大脑前静脉缺如型，以大脑前静脉和大脑中深静脉汇合点为准；大脑前静脉缺如型，以纹状体下静脉和大脑中深静脉汇合处为准）在视交叉的外侧，距离视交叉的距离（14.36±1.67）mm。大多数汇合成基底静脉后向内侧行走，然后紧贴视束以弧形向后外行走，进入环池。基底静脉前段长度（7.83±1.73）mm、直径（1.73±0.78）mm。
2.2 基底静脉前段的属支
2.2.1 大脑前静脉
在大脑半球的内侧面与大脑前动脉伴行，向前绕胼胝体嘴到脑底，直径为（0.54±0.14）mm。大脑前静脉收集胼胝体前部、扣带回前部、额叶眶面等部的静脉血。部分标本有前交通静脉，使左右大脑前静脉连为一体，大脑前静脉位于大脑前动脉第一段（A1）上方。大脑前静脉还有小的属支如嗅静脉等。
2.2.2 大脑中深静脉
主要属支有岛叶后静脉、岛叶中央沟静脉、岛叶前中央沟静脉、岛叶前静脉和丘纹下静脉，直径为（1.00±0.35）mm，位于大脑外侧裂的深部，导出岛叶皮质及部分岛盖的血液，向下到前穿质附近接受丘脑纹状体下静脉后，与大脑前静脉合成基底静脉。大脑中深静脉绝大多数为单干，为基底静脉的重要属支。绝大多数大脑中深静脉注入基底静脉，有部分标本大脑中深静脉注入海绵窦和蝶顶窦。丘纹下静脉比较细小，多为3～5支，从前穿质浅出后注入邻近的静脉，主要是大脑中深静脉，部分注入基底静脉。大脑中深静脉位于大脑中动脉后上方。
2.3 基底静脉前段与视神经和相邻动脉的关系
以大脑前静脉和大脑中深静脉的汇合处以及和视束相交处为标志，测量两点与视神经和动脉的关系。结果显示，大脑前静脉和大脑中深静脉汇合处与视交叉外侧缘的距离为（14.36±1.67）mm，到颈内动脉分叉处的距离为（8.13±0.98）mm，到大脑中动脉的最近距离为（7.65±0.21）mm。紧贴视束处与视交叉外侧缘的距离为（12.11±0.24）mm。
3 讨
论
RHOTON等[4]研究认为，单条静脉损伤很少引起静脉血栓、出血、水肿和神经缺损，这主要归因于静脉间的广泛吻合。但在传统神经外科手术和血管内操作中，动脉结构和静脉结构都应该保存[56]。YASARGIL[7]建议在解剖中尽量保留弱小的血管结构。丰育功等[8]认为，在与大脑外侧裂相关手术中，熟练掌握吻合静脉的显微解剖对判断术中静脉损伤所引起的术后并发症非常重要，对术野中遇到的静脉要尽可能保留。近年来的研究表明，神经外科手术中切断了引流的桥静脉，可在术后数小时引起脑静脉血栓形成，进而引起脑水肿和脑实质损害。
基底静脉又称为Rosenthal静脉，是大脑深静脉的一支。基底静脉通常在前穿质下面、视交叉外侧起始，此点恰位于颈内动脉分为大脑前、大脑中动脉的下方，大多数由大脑前静脉和大脑中深静脉汇合而成（有特殊类型已在文中描述），汇合后行向后内，经脚间窝外侧，在环池内，绕大脑脚向后上行，通过内外膝状体之间汇入大脑大静脉或大脑内静脉。基底静脉全程可分为3段：由前穿质至大脑脚前面为前段，绕大脑脚到中脑外侧沟为中段，由中脑外侧沟到注入大脑大静脉为后段。基底静脉三段间可不延续而彼此分割，这样，前段可经蝶顶窦注入海绵窦，中段可经中脑外侧静脉注入岩上窦。基底静脉主要收集嗅区、眶面、视交叉、视束、岛叶、颞叶深豆纹区、丘脑、上丘脑、下丘脑视前区等部的静脉血。
本文主要对基底静脉的前段进行了观察和测量，结果显示，基底静脉一般由大脑前静脉和大脑中深静脉以锐角合成，30侧标本22侧以锐角合成在视束的外侧向后走行；有4侧未与视束紧贴，而是有一定的距离。本文同时测量了基底静脉前段紧贴视束处与视交叉外缘的距离。同时，观察了基底静脉前段与颈内动脉和大脑前动脉A1段的关系。
翼点入路又称为“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”。该入路的特点是利用外侧裂作为自然解剖间隙， 以对脑组织的最小牵拉而能对鞍区等广泛颅底病变进行探查，它是开展颅底外科最常用的入路之一。比较常用的有4个手术间隙：间隙Ⅰ，即视交叉前间隙，此间隙呈三角形， 由左右两侧视神经内侧缘和蝶骨平台后缘组成；间隙Ⅱ， 即视神经颈内动脉（ICA）三角；间隙Ⅲ， 即ICA小脑幕三角；间隙Ⅳ，即打开终板所得的间隙。
3.1 基底静脉前段与间隙Ⅰ的关系
间隙Ⅰ由两侧的视神经内侧缘、视交叉前缘和蝶骨平台后缘构成，呈三角形。其内主要结构为视神经和视交叉，深面为鞍隔，垂体柄通过鞍隔裂孔向下与垂体体部相连。接近前床突处，位于视神经下方的ICA从内侧壁发出数支垂体上动脉，向后上方走行，终止于垂体柄、垂体前叶、视神经和视交叉的下面。鞍隔孔内有垂体柄及供应垂体前叶的垂体上动脉通过。间隙Ⅰ在处理鞍内的病变非常常用。
我们从间隙Ⅰ进行操作，在操作的过程中未发现重要的静脉。把颅脑取下来之后观察发现，部分标本在视交叉的上面有大脑前静脉和前交通静脉，部分标本没有，认为可能由于灌注的原因或本来就缺如。大脑前静脉和前交通静脉位于视束的上面而且距离视交叉的后缘较远。因此，我们认为只要仔细操作，不会损伤大脑前静脉和前交通静脉，从视交叉前间隙切除鞍区病变时，一般不会损伤重要的静脉，从视交叉前间隙操作比较安全。
3.2 基底静脉前段与间隙Ⅱ的关系
间隙Ⅱ由视神经与视束外缘、ICA内侧缘和大脑前动脉A1段前缘组成，呈三角形。该间隙主要结构为颈动脉池及池内的ICA 及其从内侧壁发出的前穿支动脉。ICA 床突段发出眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉，ICA 在前穿质下面分叉为大脑中动脉和大脑前动脉。术中扩大间隙Ⅱ，可见深面的基底动脉分叉和大脑后动脉及小脑上动脉，还有在后二者之间走行的动眼神经。ICA 床突上段至分叉处有3 个恒定的大分支，即眼动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉。
我们观察到，大脑前静脉大多数情况下位于大脑前动脉的上方，同时还有大脑前动脉的分支与大脑前静脉相交。大脑前动脉与大脑前静脉距离较近。在翼点入路的操作过程中，应当轻柔牵拉大脑前动脉，以减少对大脑前静脉及大脑前动脉小分支的牵拉，预防出血。同时我们还观察到，基底静脉大多数由大脑前静脉和大脑中深静脉汇合后内行，然后紧贴视束后行。因此，在视束外侧缘操作时应当注意，以防损伤基底静脉，引起出血。
3.3 基底静脉前段与间隙Ⅲ的关系
间隙Ⅲ由ICA 床突上段外侧缘、小脑幕游离缘及颞极基底部前内侧缘组成。间隙内主要结构有ICA、后交通动脉、脉络膜前动脉及各自的穿支，还有位于ICA外侧的动眼神经。后交通动脉起自ICA 后外壁向后外侧走行，止于大脑后动脉，分支动脉起源于后交通动脉的上壁、内侧并向上向后行走，其中最大、最恒定的穿支称体前动脉。脉络膜前动脉由ICA 床突上段后壁发出，在ICA 之下向后走行，沿途发出许多细小分支供应相邻结构，分布于沟回、基底核、颞角的脉络丛。脉络膜前动脉起始处直径变异较大，管径随动脉的行程而逐渐变细。
对于鞍旁肿瘤常常要用到第三间隙即间隙Ⅲ。从第三间隙操作时，应当仔细操作，以防损伤基底静脉。本文观察显示，大多数基底静脉的起始点(大脑前静脉和大脑中深静脉的汇合处)恰位于颈内动脉的分叉处、视交叉的外侧。基底静脉前段位于颞叶的上方，被颞叶覆盖，因此从间隙Ⅲ操作牵拉颞叶时，动作应当轻柔，以免损伤基底静脉。
3.4 基底静脉前段与间隙Ⅳ的关系
间隙Ⅳ由视交叉后缘、终板后缘和两侧视束内侧缘构成。其前上方为两侧大脑前动脉、前交通动脉、Heubner 回返动脉和它们发出的穿支。大脑前动脉自ICA 分叉处发出后，向内前方走行，在终板前上方通过前交通动脉与对侧大脑前动脉沟通，并急转向前上方走行。在前交通动脉上方，大脑前动脉A2段前外壁发出Heubner 回返动脉，与A1段平行，向外侧走行，经前穿支进入脑实质。A1段、A2段起始部、前交通动脉、Heubner 回返动脉水平向后发出细小穿支分布于胼胝体、基底核区、下丘脑及额叶脑组织。
本实验过程中未打开终板，只是取下颅脑之后进行了观察，发现从间隙Ⅳ操作会损伤大脑前静脉以及其他小的静脉。由于这些静脉管径非常细，损伤应该不会引起严重后果，但是如果有条件术中尽量保留。
综上所述，基底静脉前段主要收集嗅区、眶面、视交叉、视束、岛叶的血液，是额底前面主要的回流静脉。熟悉基底静脉前段的显微解剖，了解其与颈内动脉和视交叉的关系，在翼点入路处理鞍区病变的过程中可以对其进行更好地保护，以减少术中出血和术后并发症。
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[关键词] 椎管内肿瘤；显微外科手术；MRI检查；临床分析
[中图分类号] R730.56 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-091-02
椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病，约占神经系统肿瘤的10%～15%。其年发病率为10例/10万人口[1]。目前手术切除是治疗椎管内肿瘤唯一有效的方法。由于其早期临床表现不典型，易造成漏诊、误诊，早期的正确诊断和治疗可明显提高其治疗效果。磁共振成像（MRI）可直接显示肿瘤信息和它与周围组织结构的关系，可做三维成像等，成为诊断椎管内肿瘤的首选方法[2]， 因此MRI有助于手术前对椎管内肿瘤患者制订出更加合理的手术方案[3-4]。椎管内肿瘤毗邻脊髓、神经根等重要结构，解剖复杂，手术难度大，但随着目前诊断水平的提高、手术方法的改进和显微外科技术的应用，绝大多数的椎管内肿瘤得以全切并取得满意的疗效[5]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者均为本院2002年7月～2008年8月收治的进行显微外科手术治疗的椎管内肿瘤患者，其中，男24例，女12例，年龄2～66岁，平均54岁，最短病程2个月，最长达4年，平均6个月。疼痛为常见的首发症状，本组中有30例患者表现为疼痛，占83.3%；有34例患者存在不同程度的感觉障碍且伴有麻木或束带感；有12例患者有不同程度的运动障碍，有肢体瘫痪症者6例、肌纤维震颤及肌无力者2例；髓内肿瘤或脊髓受压严重及病程较长的10例患者存在括约肌功能障碍表现为尿潴留或尿失禁。
1.2 检查方法
所有患者均行脊椎X线和MRI检查，包括平扫及二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）增强扫描。
1.3 手术治疗方法
全身麻醉，气管内插管，常规后方入路手术。依据肿瘤位置标定手术切口，严格经后中线分离肌群组织，显微镜下切开硬膜层，对于大多数的髓外硬膜下肿瘤由于其位于蛛网膜下腔，显微境下切开蛛网膜，释放部分脑脊液，将肿瘤与正常脊髓及神经根分界分离， 髓内肿瘤位于脊髓内中心行后正中沟切口，分界清楚的行全切，如有粘连或分界不清时行次全切除或部分切除，切除后立刻送活检。严密缝合硬膜层，为更利于脊髓减压，一般硬膜不缝合或扩大成形缝合。手术后预防应用抗生素3～7 d，腰骶部肿瘤术后俯卧位、切口处压沙袋5～9 d，防止脑脊液漏发生。
2 结果
X线结果显示有18例患者表现椎管扩大、椎间孔扩大、椎弓根和椎体破坏或椎旁肿物影等异像， MRI显示所有患者增强扫描都有不同程度的增强，结果显示肿瘤位于颈段18例，胸段10例，腰段5例，骶段3例；髓外硬脊膜下24例，硬膜外8例，髓内4例；术后病理活检表明：室管膜瘤、畸胎瘤、蛛网膜囊肿各1例，脊膜瘤3例， 神经纤维瘤11例，神经鞘瘤19例。本组肿瘤镜下全切22例，其余14例不能在镜下行全切，次全切8例；大部分切除6例，术后症状和体征：本组中30例表现为疼痛患者，症状缓解者28例，占93.3%；34例感觉障碍的患者有27例得到不同程度的缓解，2例加重；12例不同程度的运动障碍的患者都得到不同程度的改善；尿潴留或尿失禁得以缓解者占72.2%。随访2~8年，有4例复发，均行再次手术治疗，36例患者均存活。
3 讨论
椎管内肿瘤起病缓慢，但大多为良性肿瘤，早期临床表现没有特异性且与肿瘤和脊髓的位置密切相关，主要以脊髓压迫症状为主，如不明原因的疼痛、肢体麻木以及感觉、运动和括约肌功能障碍等症状，按其部位不同可分为硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓内三大类[6]。目前随着MRI等影像学的广泛发展与应用，椎管内肿瘤的诊断和治疗水平日益提高。椎管内肿瘤的影像学检查首选MRI ，MRI不仅对椎管内肿瘤的手术治疗和预后具有指导意义，还是椎管内肿瘤的定位和定性诊断最方便、最精确的方法[7]。对于椎管内肿瘤手术是其治疗的首要方法，早期手术效果较好， 因椎管内良性肿瘤居多，因此手术全切除后大多数可获得痊愈，手术过程中结合影像学正确的定位，尽可能避免损伤脊髓后动脉及分支，也应注意结合患者的实际情况选择合适的手术切口，制定合理的个体化治疗方案。影像学特征结合显微镜进行手术，能够较好选择手术入路与切除方式，显微镜具有精确、解剖层次分明、分辨率高、误伤小等优点，在镜下进行分离、止血等手术操作，可避免损伤硬膜外及脊髓滋养血管，最大程度地保护正常的神经组织，避免重要结构的损伤。应用显微镜进行手术值得注意的是应选择合适的显微镜放大倍数，一般4～6倍即可，太大、太小都不利于操作。术后，本组患者的症状均得到有效缓解。总之，广泛应用MRI检查能够对椎管内肿瘤作出早期诊断，应用显微外科手术及心电术中监护，则能进一步提高椎管内肿瘤的治疗疗效。
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【关键词】听神经瘤;面神经;显微外科
听神经瘤(Acoustic neuroma)是神经外科常见肿瘤之一,起源于听神经或耳蜗支内耳段得Schwann细胞,发病率占桥小脑角肿瘤的80%～95%,约占颅内肿瘤的8%～10%[1､2]｡桥小脑角位置深在,涉及众多的颅神经､血管和脑干等重要结构,手术难度大,其中面神经在听神经瘤手术中较容易损伤引起面部畸形,严重者可影响视力｡因此,面神经的保护日益受到重视｡现将我院自2000年6月～2006年6月术中应用电生理监测技术,显微外科切除的22例听神经瘤患者报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料本组22例患者均为单侧肿瘤;男13例,女9例,平均9～68岁,平均年龄43.5岁｡病程7个月～4年,平均31个月｡肿瘤位于左侧12例,右侧10例｡实性肿瘤17例,囊实性5例｡
1.2临床表现最常见也是最典型的表现为患侧进行性神经性耳聋｡首发症状主要表现为耳蜗神经刺激症状,其中高音调耳鸣､听力障碍19例｡主要临床症状和体征有: ①耳蜗前庭神经受刺激或破坏症状:耳鸣17例,听力下降或丧失19例,眩晕15例; ②毗邻颅神经受累症状:最常见的为三叉神经受累症状,面部麻木7例,声嘶､面肌轻瘫2例; ③脑干及小脑受累症状:表现肢体共济运动障碍13例,肢体力弱3例; ④颅高压症状:表现头痛､视水肿9例｡
1.3手术方法本组所有病例均采用枕下乙状窦后入路显微手术切除肿瘤;其中17例术中采用了面神经功能监测和脑干听觉诱发电位监测;11例术前行侧脑室引流术｡悬吊硬脑膜后于手术显微镜下,先剪开枕大池蛛网膜,充分缓慢放出脑脊液,使小脑回缩｡轻轻牵开小脑外侧,充分暴露桥小脑角｡肿瘤切除方法先行囊内切除, 再依次分块切除肿瘤上､下极囊壁､肿瘤内侧囊壁､磨开内听道后壁切除内听道肿瘤, 最后分离与面神经粘连的肿瘤残部｡
1.4面神经功能评定按House-Brackmann 分级评定｡共分6 级: Ⅰ级为正常, Ⅱ级为轻度功能障碍, Ⅲ级为中度障碍, Ⅳ级为重度障碍, Ⅴ级为严重障碍, Ⅵ级为完全麻痹｡
2结果
肿瘤全切除19例(86.36%),次全切除3 例(13.64%)｡面神经解剖保留20例(90.90%) ,解剖未能保留成功2例(10.1 %) ,其中1例术中行面神经端-端吻合｡面神经功能状态按H-B 分级:Ⅰ､Ⅱ级15例(68.18%), Ⅲ､Ⅳ级5例(22.73%),Ⅴ､Ⅵ级2例(9.09%)｡17例术前存在有用听力患者,其中15例术后仍保留有用听力｡术后出现后组脑神经损伤3例,肺部感染1例,经对症治疗后痊愈,无重残及死亡病例｡随访时间为9～29个月｡
3讨论
显微神经外科技术的发展与面神经功能监测的恰当应用为听神经瘤的手术治疗提供了条件,能够在尽可能保留正常解剖结构的同时最大程度地切除肿瘤,而面神经功能监测使术者更加有意识的保护面神经,从而更好的保存面神经功能｡根据作者在临床工作中手术治疗听神经瘤的体会从以下两方面进行分析讨论｡
3.1手术入路听神经瘤的手术入路主要有3种: 中颅窝入路(Middle Fossa approach,MF) ､经迷路入路( Translabyrinthine approach,TL)和枕下乙状窦后入路( Suboccipital retrosigmoid approach,SO)｡经迷路入路多为耳科医师采用,主要为内听道向颅内发展的较小肿瘤;经中颅窝入路仅限于切除位于内听道小肿瘤,对后颅窝结构显露不良,不适于切除大型听神经瘤;经乙状窦后入路为绝大数神经外科医师所采用,通常能同时提供面神经和听神经的最佳术野,提供了良好的肿瘤脑干界面和幕孔区域视野;入路简单,视野清晰,适用于各种大小听神经瘤的切除[2､3､4]｡Jacques 等对119例中小型听神经瘤(
采用SO锁孔入路手术,面神经功能良好率为96% [5]｡Yamakami等报告用该入路切除50例大型听神经瘤4.1±0.6 cm,完全切除率为86% , 面神经解剖保留率92% ,功能良好率84%[6]｡Samii 也认为SO 入路可清晰地显露脑干及其血管和神经, 有利于术中面神经保护和重建,且磨除内听道后壁后便于处理内听道内肿瘤[7]｡本组22例病人均采用枕下乙状窦后入路,肿瘤全切除率为86.36%,接近上述文献报道;面神经功能Ⅰ､Ⅱ级良好率68.18%,与上述报道差别较大,可能与手术例数较少有关｡
3.2面神经保留面神经解剖保留是获得理想面神经功能的基础, 因此术中辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要｡首先可据正常解剖结构辨认面神经根(脑干端) ｡切除肿瘤下极内侧囊壁时, 注意寻找从四室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛, 面神经根部即位于脉络丛的下外侧, 用面神经监护仪刺激面神经根, 证实为面神经, 将肿瘤囊壁向外侧翻转分离,尽管面神经起始段位置固定且从不与肿瘤囊壁粘连, 但在近内耳门处面神经可被压扁､拉长并被挤向不同方向,
有时与肿瘤囊壁极难区别｡所以,听神经瘤术中面神经最易受损的部位是自肿瘤内侧即将入内耳门处,该处面神经大多位于肿瘤腹正中或内上极(共约73%)[8]｡本组病例中面神经绝大部分位于肿瘤腹正中或内上极,粘连部位位于肿瘤内上极有时甚至与三叉神经接触｡另一种情况是内下极,面神经沿脑干方向下行, 再粘连于肿瘤内下极｡本组4 例位于肿瘤内上极, 2例位于肿瘤内下极｡面神经未定位前,间断刺激肿瘤囊内壁可勾画出面神经的走行方向｡同时术中注意由于长期受压(尤其在大型者) ,往往成薄片状分散或粘连附着于肿瘤包膜, 难以辨认,肿瘤切除时的牵拉､吸引､电凝和骨质磨除产生的热效应等均易使面神经损伤[7],以致于虽然面神经在解剖得到了保留,但是其功能未能完全的保存｡本组20例面神经解剖保留,而随访9～29个月后有15例功能良好(Ⅰ､Ⅱ级),其余面神经功能并未能满意恢复,分析可能由于上述原因所致｡因此,遵循一定的手术策略,有助于提高面神经的解剖和功能的保留率,归纳体会如下:①充分释放脑脊液,有效降低颅内压;②对大型肿瘤,应先囊内切除缩小肿瘤体积,减轻对周围神经血管结构压迫,松弛相互间的解剖关系,然后再循序切除肿瘤周壁,最后切除内听道处的肿瘤;③术中对血管和神经的保护同等重要,电凝分离或磨除内听道后壁时注意滴水降温,避免热损伤,禁止早期电凝肿瘤包膜上的较大过路血管,预防血管痉挛;④手术切除内侧面近脑干处肿瘤时,如遇第四脑室侧孔脉络丛常提示手术已接近面神经脑干端,应警惕损伤;⑤面神经出脑干段位置较固定,一般不与肿瘤壁粘连,较易辨认｡但在近内耳门处肿瘤常与神经血管束粘连紧密, 该处应最后处理, 锐性分离, 避免直接和持久牵拉神经血管[7､9];⑥不要过分牵拉小脑造成局部挫伤及间接牵拉损伤面神经;⑦分离面神经与肿瘤时,应牵拉肿瘤而不是面神经｡
[关键词] 高血压脑出血；经侧裂-脑岛入路；小骨窗开颅术；冷光源吸引器
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0048-04
[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013， the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases，all the cases were done through lateral fissure-brain island approach，removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage， and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases，50%-80% in 21 cases，80% in 16 cases，50%-80% in 23 cases，
[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage；In basal ganglia lateral fissure-brain island approach；Small bone window craniotomy；Deep cold light suction
基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的一种类型， 90%为豆纹动脉在壳核外囊区破裂出血，表现为壳核外囊区出血，约占所有高血压性脑出血的55%，有效的治疗方法对提高脑出血的治疗效果，减少其病残死亡率，提高患者生存质量极为重要。现代神经外科学及临床研究已不再满足于挽救患者的生命。如何减少手术操作所致副损伤，提高患者术后神经功能恢复更值得探讨[1，2]。2007年1月～2013年6月我院运用冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血104例，以同期骨瓣开颅经脑叶入路血肿清除术63例为对照，取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
治疗组104例，男72例，女32例；年龄35～75岁平均（58±17）岁，手术前有高血压病史97例，既往出血史8例，合并心脏病15例，糖尿病13例；CT扫描时出血在内囊46例，破入脑室者19例，壳核外囊39例；出血量：血肿30～60 mL者76例，血肿>60 mL者28例，平均45 mL；临床病情分级：术前GCS昏迷评分>9分36例，5～8分68例，单侧瞳孔散大17例，对侧肌力障碍90例，锥体束征阳性68例。对照组63例，男41例，女22例；年龄30～65岁，平均（50±15）岁，手术前有高血压病史47例，内囊出血18例，破入脑室者17例，壳核外囊28例；出血量：血肿30～60 mL 36例，血肿>60 mL 27例，平均50 mL；临床病情分级：术前GCS昏迷评分>9分27例，5～8分36例，单侧瞳孔散大22例，对侧肌力障碍48例。两组患者GCS评分、性别、年龄及出血量比较无差异（P>0.05），均具有可比性。
1.2 手术方法
治疗组104例患者中，在发病6 h 内手术24例， 7～24 h 内手术61例， 24～48 h 内手术19例。全麻仰卧位，所有患者均行扩大翼点入路小骨窗开颅，并根据病情需要施去骨瓣减压，骨窗范围为（3～5）cm×（4～6）cm，平均3.5 cm×5.0 cm。直视下自外侧裂中上部近额侧锐性分开蛛网膜，在侧裂无血管区解剖出一个约2～3 cm入口，然后仔细分离逐步深入到岛叶皮层，以弱电凝切开脑岛约1～2 cm后即进入血肿腔，在冷光源吸引器辅助直视下进行由浅而深的血肿清除术。手术中要求轻柔吸引和不断的生理盐水冲洗，尽可能清除大部分血肿，以减少残余血肿溶解释放生化毒素继发脑损害。对于与血肿壁粘连很紧密的小血块不必强行清除，血肿壁上的少量渗血处敷以止血材料，尽量保护出血的豆纹动脉分支，以减少术后出血及脑梗死。血肿腔留置引流管，扩大缝合硬脑膜。术后少量血肿残留者（20 mL以下）每天以尿激酶溶液保留冲洗引流，血肿引流管于3 d内拔除。术中是否去骨瓣减压应根据术前病情及术中颅内压控制情况而定，如果血肿巨大，脑水肿明显，颅内压高则行去骨瓣减压，扩大骨窗，并咬除蝶骨嵴减压至中颅窝底。脑室内积血较多者则作双侧脑室外引流术[3-5]。术中预置颅内压监护探头。手术成功的标志：术区可见血肿全部清除，颅内压下降满意，无活动性动脉出血。术中避免损伤侧裂区血管。对照组63例患者中，在发病6 h内手术12例，7～24 h内手术38例， 24～48 h内手术13例。均在全麻行常规骨窗瓣开颅，并根据病情需要施去骨瓣减压，骨窗范围平均8 cm×12 cm，并根据术中情况扩大骨窗，直视下切开脑叶进入血肿腔，由浅而深清除血肿，彻底止血后置血肿引流及颅内压监护等方法同治疗组。
1.3 术后处理
两组患者术后治疗基本相同，包括：①术后动态复查CT了解血肿清除程度、血肿残留量及脑水肿情况以指导术后用药，并决定是否再次手术清除血肿；②术后常规使用止血药和降颅内压药物，控制颅内压在20 mmHg以下；③术后平稳降压治疗，控制血压在140/90mmHg左右，防止血压波动所致再出血及脑灌注不足；④积极防治肺部感染、心衰、应激性溃疡等并发症，保持呼吸道通畅，必要时尽早行气管切开，维持水电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，加强营养支持等综合性治疗措施；⑤早期进行高压氧及中医中药等康复治疗。
1.4 疗效判定标准
按照美国LAWTONCE和BRODY制定的日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）分级评定患者预后。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需人帮助，可扶杖行走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。恢复良好为Ⅰ级，中残为Ⅱ级，重残为Ⅲ级和Ⅳ级。
1.5 统计学分析
应用SPSS 14.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。检验标准α=0.05，P
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
治疗组手术平均耗时（2.0±0.5）h，失血（210.0±60.0）mL，输血（240.0±70.0）mL；对照组手术平均耗时（4.0±0.5）h，失血（640.0±200.0）mL，输血（470.0±90.0）mL。两组167例患者均于术后6～72 h复查CT。治疗组104例中有6例颅内压超过20 mmHg、再出血超过30 mL而行二次手术，22例提示原血肿腔残留10～20 mL，未作特殊处理，常规每天尿激酶保留冲洗引流3 d后待其自行吸收，其余病例复查CT无特殊。术后6～72 h复查CT示血肿清除率>80%者73例，血肿清除率50%～80%者21例，血肿清除率80%者16例，血肿清除率50%～80%者23例，血肿清除率
2.2 两组患者预后情况ADL分级比较
治疗组术后存活92例，随访半年，按ADL分级，恢复良好65例，中残22例，重残5例，死亡及放弃治疗12例。对照组术后存活45例，按ADL分级，恢复良好14例，中残16例，重残15例，死亡及放弃治疗18例。两组患者术后存活率及半年生存质量ADL分级比较，治疗组明显优于对照组，重残死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
随着人们生活水平的提高和医疗条件的改善，高血压性脑出血在中老年呈多发病态势，因其高病死率和致残率而引起人们的特别关注。近年来有研究表明，高血压脑出血患者占全部急性脑卒中的15%～30%。尽管近年来国外的随机对照研究仍未表明高血压脑出血外科手术明显优于内科治疗，但国内认为外科治疗优于内科治疗[6]。
近年来对出血量较大（一般>30 mL）者多主张及早手术治疗 ，以尽快解除血肿占位效应，缓解危及生命的颅内压升高。手术目的是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻颅内出血后一系列病理变化。因此，有效清除血肿并止血是确保手术效果的关键。目前对于高血压脑出血的外科手术方法大致有血肿穿刺及直视下手术两类：①血肿腔穿刺引流术的优点是仅需局麻下即可完成手术，操作损伤小，简便易行，患者家属易于接受，缺点是较致密的血凝块不易抽出，减压不够及时充分，且不能主动行血肿腔内止血，易致术后再出血[7]；②皮骨瓣开颅血肿清除术的优点是直视下彻底清除血肿，暴露充分，止血可靠，同时可迅速减压，缺点是需全麻下手术，时间长，对脑组织的损害大，术后并发症多，此类患者又多为中老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率及致残率，据统计病死率30%～50%。
通常认为高血压脑出血的病理损害机制在于其血肿占位效应及其造成周边脑组织的缺血缺氧。传统采用血肿腔穿刺引流术及去骨瓣开颅手术清除血肿的方法，着眼于清除占位效应，但疗效并不理想。对高血压脑出血的外科处理主要趋势已从传统的血肿腔穿刺引流术及去骨瓣开颅手术清除血肿转向微侵袭手术治疗[8，9]。小骨窗开颅血肿清除术是近几年各级医院神经外科最为常用的手术方式，创伤小、疗效确切，随着深部冷光源吸引器的临床应用，手术的安全性和可操作性大幅度提高[10]。
目前我院多采用冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路行小骨窗开颅血肿清除术。小骨窗经侧裂-岛叶入路基底节脑出血清除术既能迅速有效地清除脑内血肿，又能充分止血和减少脑组织损伤，兼具了皮骨瓣开颅血肿清除术和穿刺引流术的优点。小骨窗开颅术式视野小，操作较困难，需要良好的照明条件。采用冷光源吸引器，可以彻底解决这一难题。冷光源吸引器由照明及吸引双管腔同轴组成，末端连接冷光源及负压吸引，手控吸引器负压大小，其头部吸引管腔头长于照明管腔头3 cm。便于在良好照明下进行吸引操作，又不遮挡光源。手术时间短，颅内创伤较小，无需昂贵的神经外科手术显微镜等特殊设备，直视下手术有利于血肿的完全清除，充分减压止血。与普通常规照明相比，冷光源吸引器更能突显在常规照明达不到的地方进行局部照明，显示术野的盲区及死角，清楚分辨血肿周边的正常脑组织及重要血管、神经结构并妥善保护，操作灵活，不受血肿形状影响，在具备开颅条件的基层医院均可开展。
根据本组病例的经验，以下几点可考虑作为小骨窗开颅血肿清除术的手术适应证：基底节区血肿30 mL以上，血肿形状相对规则；意识处于浅到中度昏迷，一侧瞳孔散大2 h以内。
虽然目前高血压脑出血的手术时机和手术方式选择还没有统一的标准，但我们体会到，通过冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅清除血肿术的方法，手术时间短、损伤小、血肿清除率高、止血可靠、疗效确切，是理想的手术方式，值得临床推广运用[11，12]。
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【关键词】 听神经瘤；枕下乙状窦后入路；显微外科手术；面神经
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.063
听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤， 为良性肿瘤， 是常见颅内肿瘤之一， 占颅内肿瘤的7%～12%， 占桥小脑角肿瘤的80%～95%。桥小脑角区（CPA区）系指脑桥、延髓与其背方小脑的相交地带， 空间狭小， 毗邻重要的血管及神经， 传统外科手术死亡率很高。近些年来， 随着显微神经外科技术发展及面神经监测的应用， 听神经瘤手术死亡率明显降低， 术后面神经解剖保留率及功能保留率得到明显提高。现将本科2008年8月～2015年10月收治的69例听神经瘤患者的临床资料进行总结分析， 探讨提高听神经瘤手术效果的方法。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2008年8月～2014年2月收治的69例听神经瘤患者， 男31例， 女38例。年龄17～79岁， 以35～60岁年龄段发病率最高， 平均年龄42岁。病程3个月～ 15年， 平均病程5年8个月。住院时间35 d 4例， 平均住院时间26 d。
1. 2 症状与体征 耳鸣21例， 听力下降30例， 听力消失者18例；第Ⅶ颅神经损伤15例， 第Ⅷ颅神经损伤12例， 后组颅神经损伤18例。同侧偏瘫2例， 出现锥体束征阳性6例。伴头痛等高颅压症状19例。
1. 3 辅助检查 57例行外耳道CT检查， 显示病变侧内听道扩大者43例， 可见桥小脑角内有圆形或分叶状占位病变；69例均行头MRI检查， 肿瘤多为类圆形或半月形， 呈长或等T1、长或等T2信号55例， 短或等T1、短或等T2信号14例， 注入造影剂增强扫描后均有不同程度的强化；脑干听觉诱发电位检查58例， 其中49例病侧有不同程度客观听阈增高。
1. 4 手术方法 本组患者均取侧卧位， 在显微镜下经枕下乙状窦后入路斜形直切口， 切口上端在横窦上1 cm， 向下5～6 cm， 铣刀锯下枕骨瓣直径约4 cm， 外缘暴露乙状窦， 上缘显露横窦及其交角， 不必暴露枕骨大孔后缘， 硬膜颜色正常张力较高， Y形剪开硬膜至横窦和乙状窦边缘并悬吊， 显微镜下， 先释放小脑延髓池脑脊液， 小脑多数能满意塌陷， 然后， 用脑压板将小脑半球的底部向内侧牵开暴露桥小脑角区。本组病例有6例剪开硬膜后小脑向骨窗外膨出， 切除小脑外侧皮层约1/3后显示瘤组织。对于直径≤2 cm的肿瘤， 先磨出内听道上壁， 从内听道内向脑干侧分离， 分块切除肿瘤；对于直径>2 cm的肿瘤， 先分离肿瘤周围的蛛网膜间隙， 囊内分块切除肿瘤大部分后， 再游离囊壁， 妥善处理小脑前下动脉， 小脑后下动脉供瘤血管， 电凝肿瘤组织时， 妥善保护第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经， 分离肿瘤上极时注意保护三叉神经和岩静脉， 分离肿瘤外侧时， 认真寻找、剥离面听神经， 如果肿瘤深入内听道较多较深时， 则需要磨出内听道后壁切除肿瘤， 最大限度保存面、听神经， 当位于内耳门处肿瘤包膜与硬脑膜及面听神经等粘连紧密， 分离难度大时， 可以遗留少许包膜。术后分层严密缝合枕部肌肉及头皮， 皮下未留置引流管。
1. 5 评价标准 根据House-Brackmann分级[1]：Ⅰ级：正常， 总体：面部所有区域功能正常；Ⅱ级：轻度功能异常， 总体：仔细观察可察觉到轻微的面肌无力， 可有很轻微的联带运动；Ⅲ级：中度功能异常， 总体：两侧差别明显， 但无损面容， 可察觉到并不严重的联带运动挛缩和（或）半面痉挛；Ⅳ级：中重度功能异常， 总体：明显无力和（或）毁容性不对称；Ⅴ级：重度功能异常， 总体：刚能察觉到运动；Ⅵ级：无任何运动。
2 结果
2. 1 疗效 本组69例均行手术治疗， 经病理证实为听神经鞘瘤并且术后均行影像学检查， 随访6个月～1.5年。平均随访0.9年。肿瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）， 术后死亡2例（2.9%）。术中面神经解剖保留53例（76.8%）， 13例术前面麻， 术后10例有不同程度的好转。
2. 2 并发症 根据House-Brackmann分级评估标准， 术后面瘫40例， 其中轻度9例， 中度17例， 中-重度11例， 重度3例；后组颅神经损伤28例， 三叉神经损伤8例， 脑脊液漏3例， 伤口感染1例， 颅内感染3例， 肺部感染3例， 颅内积气5例。
3 讨论
听神经瘤治疗方法多种， 但以手术切除为主， 如果能够完全切除肿瘤即可达治愈， 有研究[2]表明， 不能完全切除的听神经瘤6年内复发率可高达44%， 而复发的听神经瘤再次手术切除更加困难。本组69例听神经瘤患者均采用经枕下乙状窦后入路， 肿瘤大小与肿瘤全切成负相关。小型肿瘤与面神经粘连轻， 易于分离， 容易保留面神经；而大型肿瘤与面神经粘连重， 分离困难， 易损伤面神经， 影响面神经保留[3]。对于≤2 cm听神经瘤几乎可完整切除， 但对于>2 cm的肿瘤， 在切除肿瘤前应充分降低颅内压， 再行囊内切除， 然后再剪开蛛网膜， 电灼肿瘤表面包膜并切开， 当肿瘤囊内大部分切除后肿瘤壁张力降低， 最后分块切除瘤壁直至全切瘤组织。生长于内听道内的肿瘤， 则需要磨开内听道的后壁后暴露并切除， 谨慎分离面神经并加以妥善保护。内听道后壁的磨除应视情况决定范围， 但要防止脑脊液漏， 必要时积极行颅底修补， 本组4例术后出现脑脊液漏。术中在分离脑干侧的肿瘤壁时， 应尽量减少双极电凝的使用， 找到肿瘤与脑干之间的蛛网膜界面， 小心将脑干侧的肿瘤壁分开。听神经瘤手术力争做到面神经解剖保留以及功能保留， 术中应轻柔操作， 避免过度牵拉， 在术中全程使用脑棉和微吸设备。在同一方向应该避免过度牵拉神经， 改变显微手术操作方向是令人满意的， 使得不同神经纤维得以暂时缓解紧张[4]。锐性分离面神经与肿瘤组织时， 术中应牵拉肿瘤组织而不是面神经， 更不要用力牵拉小脑以避免间接损伤面神经。使用滴水双极， 避免电凝的热损伤， 尽可能保留面神经血供。对于>4 cm肿瘤， 尽管非常小心， 由于已切除肿瘤后被分离出的面神经失去了支撑， 仍会撕断面神经， 因此， 掌握好肿瘤切除的度非常重要。此外， 提高面神经的解剖保留， 甚至功能保留率， 术中面神经监测仪可以随时辨认和保护面神经， 从而达到目的。听力保留甚至较面神经功能保护更为困难。听力能否保留与术前听力有无、肿瘤大小、肿瘤生长部位、手术入路、术中电生理监测等有关。如果术者操作耐心、轻柔、努力进行听神经解剖及功能保留， 同时保护好内听动脉、迷路动脉等结构， 多数患者仍可达到不同程度的听力保留。
综上所述， 枕下乙状窦后入路是治疗听神经瘤一种安全有效的入路。听神经瘤患者做到早期诊断， 早期治疗， 应用显微神经外科技术以及术中神经电生理监测， 会大大提高肿瘤全切率以及面、听神经功能保留率。对CPA区解剖的熟悉和熟练的手术技巧是术中保留面神经的关键。
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[关键词] 脑动静脉畸形;显微镜;手术切除
[中图分类号] R651.1+2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-160-02
脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性疾病,18世纪中叶被发现[1]。脑血管畸形发病率为0.02%～0.05%[2],可存在于中枢系统的任何部位,但以大脑半球为主,常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状,其预后欠佳,死亡率及致残率较高。在颅内血管畸形中最常见。随着现代影像学的迅猛发展使越来越多的未破裂脑动静脉畸形被发现。同时由于显微外科、血管内栓塞治疗[3]等技术的不断进步,对脑动静脉畸形的疗效明显提高,对我科2003年9月～2007年11月用显微外科手术治疗的20例脑动静脉畸形进行回顾分析,并结合文献对其发病特点、临床表现、手术入路选择、手术操作技巧及其并发症进行探讨,以期提高脑动静脉畸形的治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例,女7例;年龄9～71岁,平均40.7岁。首发症状为颅内出血15例(75%),癫痫4例(20%),头痛、头昏12例(60%),肢体神经功能障碍5例(25%)。畸形血管位于额叶、额顶叶7例(35%),颞叶、颞顶叶3例(15%),顶叶4例(20%),枕叶6例(30%);畸形血管属小型(最大直径6 cm)6例(30%)。S-M分级:Ⅰ级5例(25%),Ⅱ级9例(45%),Ⅲ级3例(15%),Ⅳ级3例(15%)。
1.2 影像学检查
本组20例行CT检查,显示颅内血肿15例;脑内低密度或混杂密度区3例,有明确的条索状或斑块状不规则增强;4例行MRI检查,均见脑内有迂曲成团的血管流空区。术前16例诊断为AVM并做数字减影脑血管造影(DSA);另4例行急症手术,术中明确看到畸形血管团并给予切除,术后予病理检查证实AVM。
1.3 治疗方法
脑AVM的治疗有手术治疗、血管内栓塞治疗、放射治疗、保守治疗、综合治疗。本组20例病例均行显微镜下开颅手术。切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶4例,术后均予病理检查证实AVM。
2 结果
按本组20例病例均显微镜下全切,切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶,术中出血量均明显偏低,无神经功能缺失加重,无死亡。术后均予病理检查证实AVM。术后20例病例好转或痊愈出院,出院时按照史玉泉等的标准评定疗效,疗效优良共17例(85.0%),病残3例(15.0%)。14例获得随访,随访时间6～24个月,部分残留复发3例,其余均能正常工作或生活自理。 3 讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病[1]。对于脑AVM的手术适应证目前尚无统一标准,但手术切除AVM是最经典、最常用的方法。根据Yasagil显微手术治疗414例统计资料,死亡率为2.44%,重残率为5.9%,轻残率为9.8%,治愈率为81.9%[1]。显微外科切除仍然是首选的根治脑AVM的方法。随着放射、血管内栓塞、神经导航、电生理监测、显微外科技术等诊断、治疗及辅助治疗手段的不断发展,显微镜下对脑动静脉畸形手术切除的疗效明显提高。
3.1 脑动静脉畸形的显微外科手术治疗的条件
脑动静脉畸形的理想显微外科手术治疗方法应符合以下条件:①切除病变畸形血管团或阻断供血动脉,消除盗血现象,改善脑供血情况;②能防止病变再出血;③尽可能避免功能区神经及血管副损伤,保持脑神经功能完善;④能解除顽固性头痛,缓解增高的颅压。根据AVM的部位,可以经脑表面、颅底、脑室系统等切除病灶。
3.2 切除脑动静脉畸形的适应证
显微镜下手术切除脑动静脉畸形首选的适应证应包括:①病变远离功能区,如额叶前部或枕叶,病变小而浅,手术切除对脑功能影响不大;②年龄大于40岁,病变位于运动语言区、胼胝体等重要部位较局限,也可行显微手术切除;③40岁以下、反复出血有生命危险者;④盗血严重,出现进行性偏瘫、智力减退者;⑤癫痫反复发作,药物难以控制者。
3.3 切除脑动静脉畸形手术技巧
术中首先确定病灶的边界[4],然后设法阻断供血血管,在畸形血管团压力下降的情况下,逐步分离和切除病灶,对于边缘分支型及穿动脉分支型的供血动脉应注意保留主干,只可以切断连接AVM的小分支,完全游离病灶,最后阻断引流静脉。手术可以一次性解决畸形血管团再出血,使AVM得到根治。
3.4 切除脑动静脉畸形的并发症及其防治
显微镜下手术切除脑动静脉畸形的并发症及其防治:①手术操作严格从畸形血管团与脑组织间胶质增生带分离,不当可损伤正常脑组织结构以及血管,常导致严重的并发症,对于位置深、处于重要功能区域的AVM尤其如此。②尽量减少畸形血管团出血,预防术中、术后正常灌注压突破综合征(NPPB)发生。为了控制出血和增加脑组织对缺血的耐受性,患者术中应采取半坐位或头部抬高,术中应用降压措施,维持收缩压在80～90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大剂量巴比妥麻醉联合控制性降压,维持收缩压在90～100 mm Hg,降温,维持体温在30～32℃,但手术残留病灶是再出血的隐患。③术后发生逆行性血栓形成。④对于巨大、高流量、病变深在广泛的AVM,不可强求一次性完全手术切除,可采用分期手术或血管内栓塞与手术联合治疗。
3.5 结论
脑AVM的治疗方法有显微外科手术治疗、血管内栓塞治疗、立体定向放射外科治疗。本组全部采用显微外科治疗。AVM全切除术目前仍是最彻底、可靠的方法[3]。由于显微技术的应用和发展,不能手术切除的AVM已越来越少。外科手术的目的在于切除畸形血管团或阻断供血动脉、解除顽固性头痛及促进神经功能恢复,适于有大量出血、伴有血肿或多次少量出血、神经功能障碍日趋严重者,药物不能控制的顽固性癫痫患者;顽固性头痛不能缓解者;精神智力障碍进行性发展者。对年龄较大的患者(55岁以上)手术应慎重,因手术本身的危险可能超过患者不治疗的危险。对于巨大的高流量、位于深部或功能区的AVM,不强求一次性完全摘除,可采用分期手术或术前术后逐步栓塞术,或者两者并用。据报道,直径大于2 cm伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的AVM,单纯手术切除比栓塞后手术切除的并发症明显增多。畸形血管团分次栓塞后,血流重新分布,可防止手术使脑血流动力学突然变化而产生脑水肿和弥漫性脑出血。本组4例先行介入栓塞治疗,再行手术全切治疗。另外,手术时机的选择也极为重要。如有蛛网膜下腔出血和脑内出血(但不危及生命),应等到复查CT提示蛛网膜下腔出血消失和脑内血肿引起的继发性损伤恢复后再手术。如血肿威胁生命,则应急症手术清除血肿,可能时将AVM一并切除。此时,可遗留部分畸形血管团,但要注意术中严密止血。显微外科手术能明显提高治愈率,降低致残率和病死率。显微镜下手术切除脑动静脉畸形是目前治疗脑AVM的主要方法,随着现代影像学和显微外科技术的进步,结合术前血管内栓塞治疗,能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率,降低手术风险,是大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式[5]。
本研究对20例病例均显微镜下全切,取得了满意的效果。良好的手术麻醉和暴露,娴熟的显微操作,可以减少周围重要神经及血管的副损伤,降低死亡率,减少并发症。
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