时间：2023-09-24 10:52:18
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇卫生医疗方案，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】痛苦指数医疗服务费用控制措施
接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。
一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析
1、医疗服务利用痛苦的定义
现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。
2、医疗服务利用痛苦指数的定义
由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。
如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。
3、医疗服务利用痛苦指数的意义
任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。
因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。
二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响
通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。
1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志
从医学专业性角度来看，患者往往处于信息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。
2、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化
由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。
3、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化
为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。
三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施
从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。
1、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求
当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。
另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。
2、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制
社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。
3、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调
除经济因素以外，对诊疗方案的感知差异，特别是带有身体损伤性的诊疗方案的怀疑，也与近年来医患双方缺乏信任有关。另外，医生的服务质量和态度，以及患者在服务过程中的排队等候等问题，也是导致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，医疗服务提供方首先要改进医疗服务的质量，使患者在一个充满信任的和谐就医环境中完成诊疗过程，在此基础上，才有助于医患之间的真诚沟通，使患者能够从内心接受医生的诊疗方案。改善医疗服务质量是前提，加强与患者的沟通是寻求理解并降低患者痛苦指数的重要手段，良好的沟通使患者即使面临有身体损伤性的诊疗方案，也不会造成医患纠纷，控制医疗费用的目标也就最终得以实现。
4、建立医疗纠纷化解机制，提高医生对诊疗方案的主控权
医生之所以不愿意与患者之间就诊疗方案产生冲突，有很大一部分原因在于医疗纠纷问题，在没有医疗费用控制硬性标准，并不会对诊疗效果产生较大的负面影响时，除首诊制度进行特殊的转诊规定以外，高级别医疗机构的医生往往会采纳患者降低痛苦指数的要求，尤其是那些患者要求提高诊疗待遇的方案更容易被医生采纳，医生对诊疗方案的主控权受到一定的抑制。患者单纯追求降低医疗服务利用痛苦指数对诊疗方案的干预，往往会增加合理控制医疗费用的难度，加上医疗机构本身对经济收入的追求，医疗费用过快增长问题也就缺失了医生这一道控制阀门。建立医疗纠纷化解机制，可以缓解医生在诊疗过程中的被动性，使医生能够更好地坚持更为合理的诊疗方案，达到合理控制医疗费用的主动权。从另外一个角度讲，医患纠纷的产生也是医患双方对诊疗方案的一个博弈过程，即双方各自追求自身利益最大化的过程，建立医疗纠纷化解机制，也有助于实现医患双方的博弈均衡，使双方最终受益实现相对平衡。
5、建立先进诊疗设备价格监管机制和共享机制
【关键词】支气管炎；药物经济学；成本-效果分析
支气管炎是北方冬季的高发疾病，2006~2007年我院对支气管炎病调查,为指导和规范临床合理用药,节约卫生资源,切实减轻患者负担,本文根据《国家基本医疗保险药品目录》,通过药物治疗方案评估方法-PULA评估模式选择3组治疗方案，运用药物经济学的成本-效果分析方法进行评价，寻找达到某治疗效果时费用最低的药物治疗方案，为制定有效、经济的临床治疗方案提供参考。
1 患者选择
选择本院2006年9月至2007年2月门诊支气管炎患者80例，年龄18~56岁，平均32岁，男35例，女45例,按随机分配原则进行分组选择治疗方案，A组28例，B组25例，C组27例。电话随访和复诊结合，1个疗程(7 d)后评价。
2 药品及治疗方案
2．1 治疗药品 头孢拉定分散片(国家基本医疗保险药品甲 类,国药准字H20000736,规格：0．25 g/片,24片/盒),罗红霉素胶囊(国家基本医疗保险药品乙类,国药准字H10970291,规格：0．15 g/粒,12粒/盒),洛美沙星分散片(国家基本医疗保险药品乙类,国药准字H20040395,规格：0．1 g/片,24片/盒),急支糖浆(国家基本医疗保险药品乙类,国药准字Z50020615,规格：200 ml/瓶),必嗽平片(国家基本医疗保险药品甲类,国药准字H31020475,规格：8 mg/片),复方甘草片(国家基本医疗保险药品甲类,国药准字H35021104,规格：100片/瓶),右美沙芬片(国家基本医疗保险药品乙类,国药准字H44025297,规格：15 mg/片,12片/盒)。
2．2 治疗方案 分成3组：A组：头孢拉定分散片(2片/次,4次/d)+ 急支糖浆(20 ml/次,3次/d)：B组：罗红霉素胶囊(1粒/次,2次/d)+ 盐酸溴已新片(2片/次,3次/d)：C组：洛美沙星分散片(3片/次,2次/d)+复方甘草片(4片/次,3 次/d)+右美沙芬片(1片/次,3次/d)。
3 疗效标准
3．1 观察项目 记录患者体征和症状,进行血生化检查、血常规、尿常规、胸片、心电图及痰涂片、痰培养和体外药敏试验。
3．2 标准 根据卫生部1993年颁发的“抗菌药物临床研究 指导原则”[1]进行四级评定。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转,但上述 4项有一项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转,但不够明显；无效：用药72 h后病情无明显进步或恶化。痊愈和显效合计为有效,以此计算有效率。
4 药物经济学分析
4．1 成本确定 药物经济学的成本是指某一特定方案或药物治疗所消耗的资源价值,成本用货币单位表示[2]。药物经济学包括直接成本、间接成本和隐性成本,因本文中接受治疗的患者都是门诊患者,间接成本和隐性成本较难确定,故只计算直接成本。直接成本=药品费 + 挂号费 + 治疗费 + 检验费。其中除药品费用外,其他费用基本一致，故本研究仅计算药品费用。以 2006 年12月份公示的、沈阳市招标药品零售价：头孢拉定分散片16．89元/盒,罗红霉素胶囊27．6 元/盒,洛美沙星分散片35．63元/盒,急支糖浆11．54元/瓶,盐酸溴已新片 0．009元/片,复方甘草片0．058元/片,右美沙芬片 2．01元/盒。计算1个疗程药品费用为：A组：63．64元,B组：32．58元,C组：70．74元。
4．2 成本效果分析 成本-效果分析是药物经济学中最常用的方法,目的是寻找达到某一治疗效果时费用最低的治疗方案[3]。 而成本-效果比(C/E)将成本与效果联系起来，采用单位效果所花费的成本表示。
5 结果
5．1 治疗效果 疗程结束后,根据疗效标准进行评估,结果见表1。
5．2 成本-效果分析 根据药物经济学成本-效果分析的方法,对3种治疗方案进行分析,结果见表 2。
5．3 敏感度分析 药物经济学分析必须考虑结果的真实性和有效性。而在研究过程中，由于经济分析数据存在着不确定性，使得研究结果与真实情况间往往存在一定的偏差，故需要进行敏感度分析[4]。随着国民经济的发展，降低药价、提高劳动价值已成必然。本文将药品费下调10%，进行敏感度分析，结果见表3。
6 讨论
支气管炎是临床常见病和多发病,起病较急,全身症状多轻微,轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛，3~5 d可消退。呼吸道症状常见有鼻塞、喷嚏、流涕、咽痛、声嘶，主要为咳嗽，刺激性干咳伴少许黏痰，1~2 d可转为黏液脓性痰，重者终日咳嗽，常持续数周，有时可有气急、胸闷、胸痛等。本文研究结果：A、B、C 3组治疗方案总有效率分别为 78．5%、96．0%、88．8%(见表1)，成本-效果分析比分别为0．78、0．34、0．76(见表2)，B组的成本-效果分析比最小。根据《沈阳市医疗保险暂行办法》有关规定：国家基本医疗保险药品甲类药品和乙类药品由患者自付费用的比例分别为20%、40%，计算出3组治疗方案自付费用：A、B、C 3组分别为17．58元、12．96元、27．32元(见表2)。由此可以计算出A、B、C 3组治疗方案自付费用部分成本-效果分析比分别为0．21、0．14、0．30(见表2)。综上所述，B组为治疗支气管炎的最佳方案。
参考文献
1 卫生部.抗菌药物临床研究指导原则-新药(西药)临床指导原则汇编，1993：2.
2 刘自林,刘青云,胡保诚.医院药学分册.安徽科技出版社,2001：812.
摘 要：当今医学发展的趋势特征是生命与健康规律的认识趋向整体，疾病的控制策略趋向系统，正走向“4P”医学医学模式。“4P”医学模式即预防性（Preventive）、预测性（Predictive）、个体化（Personalized）和参与性（Participatory）。“4P”医学模式更加强调人的主动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，从而强化对个体生活行为的干预，以达到预防疾病、控制发展的目标。
关键词：“4P”医学；物联网；智慧医疗方案；辰汉电子；嵌入式技术；无线通信技术
从治疗走向预防，是现代医学发展的一大趋势。在压力越来越大的现代社会中，人们往往顾此失彼，健康状况普遍不佳。而更为致命的是，人们缺乏必要的技术手段，获知自己身体状况的相关数据。多数人在无知无觉或后知后觉中被疾病捕获。从现有的预防手段上看，人们预防疾病的措施还局限在完善饮食、规律生活和适当娱乐等基本手段，更高层次的实时监测血压、心跳等都不是他们自己能做到的。
无线健康物联网，是将物联网技术用于医疗领域，借助数字化、可视化模式，进行生命体征采集与健康监测，将有限的医疗资源让更多人共享，也就是智慧医疗。
各种无线传感仪可以把测量数据通过无线传感器网络传送到专用的监护仪器或者各种通信终端上，如PC、手机、PDA等，医生可以随时了解被监护病人或者跟踪研究人群的病情和生理状况，进行及时处理统计，还可以应用无线传感网络长时间地收集人的生理数据，这些数据在研制新药品的过程中是非常有用的。
智慧医疗方案能让抢救变得更有效率。特别是对于心脏病患者，治疗时间是非常关键的。已经有一些心脏病患者随身携带了专门的无线终端设备，这些设备可以不间断地通过无线健康物联网将心电图数据和其他体征数据实时发送到医疗监测中心。监测中心24小时监控和分析这些数据，在发现异常时立即联络病人或其家属，让病人得到最及时的救治。
智慧医疗方案的作用还不止这些。对于那些经常忘记吃药的健忘症患者或者老人，会发现这套方案还是一个很好的帮手，可以为患者及时发送用药提醒信息，并方便地提供药物数据库的资料。这样患者就可以不再错过服药的时间，并且不用再忍受反复查询服药计量的麻烦。类似的解决方案还包括血糖监测手机，测量体脂肪的“减肥手机”，测量肤下水分并具备按摩功能的“皮肤管理手机”，以及能够看到胎儿发育状况的“产妇手机”等。
智慧医疗方案功能如此强大，所涉及的技术众多，其中最关键的是智能核心平台，它起到一个承上启下枢纽的作用。构建一个成熟实用的智慧医疗解决方案离不开医疗设备生产环节、智能核心平台研发环节、网络建立提供环节（中国电信、中国联通、中国移动等）的通力合作。其中，医疗设备生产环节对行业设备功能、用户需求足够了解，但对核心平台的研发和了解是薄弱的。智慧医疗的智能核心平台具有较高的技术壁垒，需要高端的嵌入式知识结构，丰富的项目经验。上海辰汉电子利用本身强大的研发实力和深厚的应用领域的经验，用高端ARM嵌入式技术通过3G、蓝牙、ZigBee、WiFi、UWB和专用无线解决方案的微控制器等研发出移动医疗终端的智能核心平台技术，可用于如移动多参数监护仪、血压无线传感仪、脉搏无线传感仪、OCT血氧无线传感仪、OCT血流无线传感仪以及血糖仪无线集成模拟组件等，进而设计出一套新型、智能化的无线网络+移动医疗终端的方案，即智慧医疗方案。
该方案可以用在医疗卫生机构、公共场合和居家环境，也可以用于生命体征的采集、服药状况的监控等。
该方案帮助患者以及残障人士的家庭生活，跟踪健康监测人群生理指标状况。利用无线通信将各传感设备联网可高效传递必要的信息，从而方便接受护理，而且还可以减轻护理人员的负担。
国内某知名医疗设备供应商合作利用辰汉电子的这套方案推出了移动健康监护系统，这套系统可以利用终端设备随时随地地测量心电、呼吸、血压、体温、心率、脉搏、血氧等生命体征，实现对身体隐患的早发现和早治疗。
此外，该智慧医疗方案还可以运用到抗震救灾等社会事业之中。
以某地救灾为例，在地震发生后，某总医院的网络技术人员为当地医院安装了一套智慧医疗方案的3G远程影像会诊工作站，实现了该医院与总医院的无缝链接。总医院骨科、神经外科、心胸外科、影像科等多个科室的专家通过这套系统为灾区受难群众提供了医疗救助服务，为最大限度地减轻地震灾害发挥了作用。
现在越来越多的智慧医疗方案被应用在人们的生活之中，医疗人员能够利用移动医疗终端完成以病人为中心的各种医疗项目，如无线指示病人用药，对家居病人的健康状况进行远程监控等。能提供准确的健康监测和分析，而相应的医疗成本并不会显着增加，因为得益于嵌入式技术和无线通信技术的魅力—— 边际成本递减的规律，智慧医疗方案可以在大范围内进行普及。
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
关键词:医疗保险 付费方式 改革
医疗保险付费的几种方式，都不可避免地会涉及到院方、病方及第三方之间的利益博弈。因为三方的关系复杂，且在不同情况下会产生不同的特点，因研究假设条件的区别，极难推断并确认最优化方案，而我国根据国外先进经验，及一系列实践数据支持，主要倡导DRGs即预付费诊疗方式。
一、医疗保险付费类型
最初的医疗保险付费多是采取后付制，即按照规定，患者在缴纳保险费与挂号费之后，实际医疗费用由保险机构以清单形式补偿至医方处。但是这样的付费方式鼓励医院以较多或者较昂贵的医疗服务进行非法收入，有诱发其道德风险需求的作用。不利于医疗费用的降低与医疗效果的提升。
现在很多国家采取的都是预付制，其特点是不论实际费用为多少，医疗方案是什么样的，第三方对院方的补偿始终固定，因为这种方式可以很好地实现硬性约束，故而能够防止医方的道德水准下滑，有显著的医疗服务控制效果，而对于其中出现的医方自选择带来的费用提升，第三方通常加入了更为有力的监管措施，力争实现信息公开化。再加上国内学者根据交易成本理论，所提出的医疗服务同保险挂钩策略，让这种付费方式前景更为可观，一旦获得实践上的认可，必将给医疗付费方式开辟更广阔的道路。
还有一种混合型的付费方式，包括了先付和预付两方面的内容。在理论中，因为院方要承担医疗成本中之一部分，故而可以使医方主动进行医疗费用控制，减少院方的自由选择度。可是在实践工作中，第三方不容易监控掌握院方成本，这种混合付费效果反而不容易推广使用。
二、我国医疗保险付费改革的渠道
(一)选择DRGs模式的可能性思考
目前国际上公认DRGs这种付费方式有很大的优越性，可其能否和我国的医院发展情况相适应，却是一个非常值得探讨的问题。当然，我国的社会制度与经济制度有自身的独特之处，在医保组织、医院服务、价格核算等方面都同国外有很大的区别，因此不能对其他国家的经验进行完全照搬。可是DRGs付费方式基于病情及治疗方案的不同而采取完全的医疗产出量的作法，可以在很大程度上反映出病情、诊断、医疗服务的资源与技术等方面的内容，比其他单项的病人数、床位日、病患日均费用等测量单位更具有科学性与合理性。此种病例组合通常都认为是比较合理的测量产出单位。所以我们完全可以根据其基础制定出符合我国医院发展需要的DRGs付费方式。我国有些地区在上世纪九十年代就已经引入了此种方式，并经过综合整理，最终形成了符合我国国情的病种型DRGs。它同美式DRGs付费方式的区别在于，其以病种诊断当作重要诱导因素，以病种诊断当作基础，费用支付标准除依据DRGs为费用的计算衡量外，还按照病例分型技术方案测算与出院病例付费实际数据互为结合的拟合方式所组成。这样的组合方式在国外原有基础上，又增加了划分组别明确、偿付过程细化、收费补偿方便等几大优势，并且在三种应用系统（经济补偿、质量保证、内在约束）上都具有完整性优势。经过实践可以得出，DRGs是一种适合于我国的预付制度。
(二)选择DRGs模式的必要性思考
医疗保险制度改革中的一项非常重要的目标就是使人民得到低成本、高质量的医疗卫生服务。医保付费制度改革，以费用控制为出发点，因为不断增长的医疗费用是世界各国都会遇到的问题，我国自然也不例外。市场经济的发展让当前的医疗体制暴露出越来越明显的弊端，医疗费用上涨成为难以绕开的问题。参照最近一段时间，美国医疗费用增长受到遏制的原因，我们会发现疾病诊断分类付费方式在其中起了决定性的作用。鉴于此，我们应该立刻采取这种方式，以防止医疗费用过渡增长在我国医疗卫生体系中的重演。
现今我国析医改过程中已经暴露出了非常明显的弊端，而疾病诊断分类付费方式不但会成为医疗保险费用支付的基础模式，也可能给医疗制度中的质量管理提供更趋于合理的经验与方法。属于一种非常有发展前景的保险付费方式，对于降耗保质效果明显。
(三)DRGs模式的发展方向
医疗卫生服务的最终目标是人人得享健康，医疗保险也正在朝着这个方向努力，现在各国都在抓紧探索，寻找行之有效的医疗保险付费服务模式。希望既可以提升医院运营效果，也能更适应大众的医疗甚至是保健服务要求。而DRGs模式最大的优势恰恰在于能够提供有效的保健作用，让发病机会降低。同时，医疗机构还能应用当地卫生资源进行诊疗方案的最优选择，对于卫生费用控制、医疗成本降低都有非常良好的作用。这样的发展趋势也正是我们国家当前所需要的。根据现有国力，医疗保险付费制度中，健康险的比例正在逐步增加，采取DRGs模式，对健康险也是一项有力保障。
三、结束语
当然我们需要强调的是，如果医疗服务队伍中的诚信观念及职业道德规范没有达到一定深度，那么再大的运营成本也难以达到令人满意的状态，因为医疗保险工作关系到公众的生命健康，故而更加有必要加强思想道德教育，让制度与道德进行有效结合，产生更加优异的改革效果。
参考文献：
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我们可以想象，在不久的将来，患者的医疗信息都将集合在一张数据卡内，不管患者走到哪家医院，医生都可以通过信息平台很轻松地知道病人的过往病历及就诊情况。
党的十八届五中全会从协调推进“四个全面”战略布局出发，提出“推进健康中国建设”的宏伟目标，凸显了国家对维护国民健康的高度重视和坚定决心。记者从卫计委获悉，按照中央要求，国家卫生计生委正在研究编制
《“十三五”健康中国建设规划》，此规划将成为今后5年推进健康中国建设的纲领性文件。随着“健康中国”战略落地，“十三五”期间围绕大健康、大卫生和大医学的医疗健康产业有望突破十万亿市场规模。医疗健康产业也将引领新一轮经济发展浪潮，医疗服务、健康保险、创新药、精准医疗及互联网医疗等细分领域将突飞猛进。
大数据在中国医疗行业的应用亟待推进
然而，随着“互联网+”思维在社会各个领域的深入和渗透，医疗服务如何才能适应这个大数据时代，充分运用各种有用的数据，建立高效快捷的服务平台，是眼前最亟待推进的事情。
发达国家有很多医疗大数据的成功应用值得我们学习。例如，美国疾控中心公布了医疗数据，通过告诉病人多种不同的医疗方案，让他们可以自己选择性价比更高的治疗方案。此外，精准医疗与大数据的完美结合，让个性化的治疗应用实现了新的飞跃。像癌症的治疗，通过对基因组等大型数据集的分析，研究遗传变异，实现个性化医疗和调整药物剂量。麦卡锡曾做出估计，在某些案例里，通过减少处方药，减少了30%～70%的医疗成本。另外，早期发现肿瘤的治疗和手术费用，是后期发现的一半。
医疗“互联网+”呼唤创新
近日，全国首家互联网医院落户乌镇。乌镇互联网医院开启了“互联网+”医疗的全新模式探索，医生和医生、医生和患者无须面对面，通过网络视频即可完成诊疗过程，包括开具电子处方和配药。这将大大节省医生和病患的时间。除了医院的医疗模式创新，医疗设备的技术创新、技术平台的开发与使用，也将大大推动中国医疗行业的发展。例如飞利浦推出的EPIQ彩色超声诊断系统，依托大数据平台实现对个体检查的智能化，将分析步骤一键简化，快速呈现精确检查结果，可以使医生的诊断过程事半功倍。
飞利浦与北京大学第一人民医院联合研究开发的“心血管慢病管理解决方案”也是“互联网+”大环境下针对健康自我管理的创新解决方案。这个系统通过将高级医院、初级医院和家庭进行互联，帮助医院延伸对出院病人的关护。对医院来说，这个系统将帮助医生更好地管理院外的患者人群，监控已出院病人的症状以及相关的生理体征，对病情进行及时诊断、调整处方，以避免病人病情加重。对于病人来说，这个系统能使病人出院后也能及时获得专业的健康指导，把病人实施慢性病自我管理的积极性调动起来。诚如飞利浦副总裁、大中华区医疗信息解决方案业务部总经理陈胜裕先生所言：“这个解决方案是探索如何利用医疗信息化，实现慢病和健康管理，从而缓解当前医疗系统的压力的重要创新实践之一。我们的目的不仅仅是提供解决方案，而是旨在构建一个持续医疗服务的生态系统。”
自1928年,英国细菌学家弗莱明发明了青霉素后,抗菌药物的出现是人类征服细菌开的开始,是人类医学科学发展史上的重要里程碑。20世纪80年来,以青霉素为代表的抗生素,从病魔手中挽救了数以万计的生灵,为人类健康立下不朽功勋。抗生素不仅用于治疗细菌感染性疾病,并且使手术和某些肿瘤患者的感染得以预防、治疗,人的平均寿命得以延长。直到今天,抗生素仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。然而,近年来,对抗生素的过分依赖和滥用,使抗生素在治病的同时,又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁:耐多药结核菌,艾滋病病毒,医院感染的多重耐药菌株,其中细菌的耐药性给人类带来了现实的和潜在的危机,对人类的健康提出了又一次严峻挑战。
抗菌药物滥用存在3高2低的特点,院内感染难以控制
使用频率高 WHO数据显示,中国住院患者抗生素使用率高达80%,其中广谱抗菌药和联合使用比例占58%,远高于30%的国际水平。
用药起点高未按照抗生素治疗原则及病原学检查结果选择用药,无指征地使用第三代头孢菌素,增加了患者经济负担。同时也加速了细菌耐药性的产生。
医疗成本高“安全、有效、经济、适当”是临床合理用药遵循的四大原则。无依据的选用和采用撒网式用药现象非常普遍,是一种增加医疗成本的“非环保”浪费。
送检率低 我国使用抗生素的患者在用药前进行标本的细菌培养10年,而细菌产生耐药性时间只需2年,研发速度赶不上细菌耐药速度,不久我们将进入无药可用的“无奈时代”。
优化抗菌治疗,降低耐药,节约医疗费用
针对上述情况,我国已经由多学科专家组成了“中国呼吸道感染优化治疗协作组”,提出了“优化抗菌治疗”的倡议。最大限度地杀灭致病菌是合理使用抗生素的目标,但存在对细菌耐药性和医疗费用问题考虑不足的缺点。
专家提出,首先“优化抗菌治疗”就是要强调“必须结合当地药敏资料来选择最合适的抗生素及治疗方案”,这样能有效降低耐药的同时节约医疗费用。其次,可以通过在安全范围内加大给药剂量、减少给药次数,可以缩短疗程。比如左氧氟沙星,以往是0.2 g/次,2次/日,现在可以0.5 g/次,1次/日。但这种措施不适用于时间依赖性抗生素,对于临床上需要使用时间依赖性抗生素头孢菌素治疗时,如头孢氨苄、头孢克洛可以选择缓释胶囊,每天只需给药2次,却能像普通片剂、胶囊每日给药3～4次一样保证良好疗效。
以感染性肺炎为例,优化抗菌治疗方案
感染性肺炎的患者,初始治疗方案,就应该选用能覆盖社区肺炎常见病原体、不容易产生耐药的抗生素。目前常用的有莫西沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药;或者青霉素或头孢菌素与红霉素类抗生素联合使用。这样可以提高初始治疗成功率,又减少细菌耐药性。
1．1一般资料
本次调查辖区流动人口肺结核患者78例，占当地肺结核病发患者数的48．15%。其中男51例，女27例，男女比为1．89∶1。年龄16～64岁。涂阳病例45例，涂阴病例33例，涂阳病例占患者总数的57．69%。市结核病定点医疗机构结核患者登记本、结核病细菌学实验室登记本及肺结核患者的门诊病历、治疗记录卡;2005－2012年我社区肺结核患者管理登记本、肺结核患者随访督导记录单。
1．2方法
1．2．1建立防治体系:
建立市疾病预防控制中心结防科、市结核病定点医疗机构(市人民医院)与基层医疗卫生机构(含:社区卫生服务中心、社区卫生服务站及各级各类医疗机构)三位一体，分工明确、协调配合的结核病防治服务体系。(1)市疾控中心结防科:负责组织开展全市结核病防治规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、健康教育促进;负责辖区内社区卫生服务中心结防医师和结防督导医师的业务培训、指导，加强对社区卫生服务中心的结防工作督导考核，考核结果汇总上报市卫生局作为年度综合目标考核依据之一。(2)市结核病定点医疗机构(市人民医院):负责对肺结核病患者进行诊断、制定治疗方案实施治疗、登记相关信息及治管患者病案信息的专报录入;落实政府规定的结核病部分项目免费诊疗政策。(3)社区卫生服务中心(站):负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至市结核病定点医疗机构;协助追踪肺结核患者;根据结核病定点医疗机构制定的治疗方案，对本辖区在管的肺结核病患者按照DOTS策略进行督导管理。
1．2．2社区管理具体干预措施:
社区卫生服务中心(站)是流动人口肺结核患者社区管理的实施主体。(1)定期利用电话、上门等形式进行督导随访。首先向患者宣教结核病防治知识，让其知道坚持治疗是预防传染的关键;只要坚持规则治疗，结核病是可以治愈的，帮助患者树立治疗的信心;选择并培训家庭督导员，以督促患者每天清晨服药，并向其说明所服药物种类、剂量，若出现不良反应马上向医师说明，不能自主停药;坚持按化疗方案规则治疗，并完成规定疗程是治愈结核病的关键;告诫其切不可以自我感觉良好而认为已经治好自主停药，若未按规定疗程完成治疗，将会引起结核病的复发、结核菌耐药、严重者导致死亡;使患者明白督导治疗的意义、按时服药、完成规定疗程治疗的重要性。(2)每月对在管肺结核患者进行督导，询问患者是否及时复诊痰检及服药治疗情况等;对延迟复诊＞3d的患者及时督查随访患者，检查该患者的治管卡，了解患者服药情况，并携同患者所在社区站医师上门宣传动员其立即到市结核病定点医疗机构复诊，在治管卡上注明下次预约复诊日期。(3)疗程满2、5、6个月(复治8个月)按期到市结核病定点医疗机构复诊查痰。(4)定期预约患者以座谈的形式进行督导随访，让患者相互之间彼此交流坚持治疗的体会，并邀请已经治愈患者参加，谈谈治疗心得，消除麻痹大意心理和轻视结核病的危害性，发现有不配合治疗的进行个别指导。
2结果
2．1治疗效果
78例患者中完成全疗程治疗(涂阴6个月，涂阳8个月)治愈52例(66．67%)，跨疗程治疗治愈数20例(25．64%)，合计治愈率92．31%。
2．2跨疗程治愈因素
跨疗程治愈主要因素为:(1)耐药;(2)治疗期间长期低热而停药;(3)药物不良反应;(4)服药期间肝功能异常而停药。
2．3未治愈情况
78例患者中未治愈数6例，其中未完成疗程因经济承受能力或其他因素回老家，无联系方式，中断管理3例;治疗期间肝功能长期异常，经保肝治疗不能恢复，而自动放弃治疗1例;治疗期间药物不良反应(胃肠反应、过敏反应或关节炎等)未经抗不良反应治疗即自动放弃治疗1例;完成规定疗程后未达到临床治愈标准而放弃抗结核治疗1例。
3讨论
2008年1月，孙某因车祸就诊于市某医院，经诊断为左股骨闭合性骨折，医院为孙某实施了“切开复位，钢板内固定术”。术后，孙某持续高热，经医院采取抗感染治疗，体温仍未能降至正常。
3月初该医院为孙某做了诊断性穿刺，结果为“葡萄球菌感染”。经半个月治疗仍未收到任何效果。之后孙某转到省某医院骨科，诊断为“低毒性骨感染”，经多次手术，体温降到正常，但骨折仍不能愈合。2011年10月孙某出院，病情有所好转，但需借助双拐行走。
随后，孙某将市某医院告上法院，法院委托太原市医学会进行医疗事故技术鉴定，分析意见为：本病例诊断明确，患者具有手术治疗指征，但手术时机选择不当，左股骨系潜在开放性骨折和最终的骨感染有一定关系。构成三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
孙某不服，提出重新鉴定。省医学会的鉴定意见为：医方的医疗行为违反了闭合性骨折的诊疗常规，应待全身情况好转后再择期手术为宜，医方的过失行为与患者的人身损害有一定的因果关系。鉴定结论为构成三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
法院判决 最后判定由医院赔偿患者57万元。
【案例分析】
本病例做了两次医学会鉴定，分析意见确认医疗机构存在的诊疗过错基本相同，但医方承担责任存在显著区别。市医学会认定医院存在次要责任，省医学会认定医院存在主要责任。针对同一事实，省市两级鉴定机构得出的结论不同，反映出当前医学会鉴定的诟病。
第一，医学会既是医生的会员组织，又是医生的再教育机构。医学会的工作人员来源于卫生局和医疗机构，工资待遇由卫生局提供，与各医疗机构、医生存在扯不断、理还乱的关系。为了维护地方医疗机构和医生的利益，医院和卫生局会直接干预医学会鉴定，甚至三方达成利益共同体，使医学会鉴定成为阻碍患者维权的“挡箭牌”。
第二，各级医学会的鉴定专家都来自属地医疗机构的临床医生，在具体鉴定中随机抽取产生，不公布姓名和所属机构。抽取的医生承担鉴定职责，但在鉴定报告上不署名，不承担任何责任。在目前医疗纠纷多发的社会背景下，某一个医疗纠纷案件鉴定的鉴定人完全有可能成为另一个案件的被鉴定人。因此，医生从维护整体利益出发，会集体保持沉默或做出不利于患者的鉴定意见。
第三，鉴定结论虽经鉴定人集体讨论产生，遵循多数意见而定。但多数人的意见未必是正确的，且很多鉴定人根本不看材料，不发表具体意见。鉴定人发表的意见大多依据临床常规和经验，不提供书面证据和实例，仁者见仁，智者见智，多数为本学科或本学派的倾向性观点，很难保证鉴定结论的客观性、科学性。
第四，鉴定专家讨论采取秘密方式，不面对医患双方。且没有书面记录和签名。鉴定结论和报告由医学会工作人员起草，由医学会签章发出。难以保证鉴定结论的客观真实性，存在医学会工作人员左右和篡改鉴定意见的可能。法院和第三方无从审查专家意见，也无从查明真实情况。
第五，医学会鉴定的分析意见非常简单，直接论述医疗行为违反常规或不违反常规，是否存在过错或过失。有时两级医学会鉴定结论都提到依据临床诊疗常规，一个说医院未违反诊疗常规，一个说医院违反诊疗常规。对于分析意见所引用的常规具体是什么却从来不论述，对于过错的分析也非常简单。鉴定分析意见基本就是结论意见，缺乏细致讨论和分析，缺乏引用的鉴定依据。
从本病例两级医学会的分析意见和鉴定结论中，可以看出医院实施手术时机不当，与骨折部位感染和不愈合存在因果关系。但为什么市级医学会确定医院承担次要责任，而省级医学会认定医院存在主要责任，从鉴定书中难以找到答案。除了与鉴定专家的主观意见有关，另一个原因就是省级医学会受地方医疗机构的干扰更小，相对客观中立。
【关键词】临床药学 药学监护 医院药学
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0351-01 临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药、并使药物发挥最大疗效的一门药学分支学科[2]。美国临床药学委员会（The Committee on Clincal Pharmacy）对临床药学的定位是："临床药学是一门卫生科学的专门学科，其任务是在照顾患者方面应用这种专业知识和职能，确保患者用药安全、适宜。"它主要通过药师进人临床， 运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案， 并监测患者的整个用药过程， 从而提高药物治疗水平， 最大限度地发挥药物的临床疗效。传统的医院工作模式使药学专业人员的职能停留在药品采购、供应等技术含量较低的事务性工作上， 忽略了药学工作的技术内涵， " 以药养医" 、" 重医轻药" 的陈旧观念使医院领导对医院药学重视不够， 药师获得继续教育机会不多， 在知识结构和层次上尚有欠缺， 不能适应开展临床药学工作的要求， 这为临床药学在医院的发展造成了一定困难。
随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化， 广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨， 如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务，是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究， 利用医院丰富的临床数据， 运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法， 分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响， 在相同疗效的情况下， 选择最经济的给药方案， 优化卫生资源的利用， 积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案， 扭转医师处方无法监督的局面， 促进合理经济用药。
21世纪以来， 发达国家医院药学实践已开始由" 以产品为中心" 的模式，转变为" 以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心" 的即" 以患者为中心' 的模式， 此模式在国内被广泛称为药学监护[3]。美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师， 直接参与临床用药， 参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测， 而由检验科来承担。这样， 临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展， 药学服务深人人心， 工作水平也达到很高水准， 临床药师在临床用药中的决策指导地位， 已得到了充分肯定， 据一份调查显示， 临床药师在住院病房参与治疗工作中， 药师提出的用药方案和建议绝大部分被采纳或经过修改后被采纳， 药师面向患者参与治疗， 发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护， 不但发挥了良好的医疗效果， 也使患者在病房的花费大大降低。
我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学[4]， 且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定， 然而无论是治疗药物监测、药品不良反应监测或药学情报的开展还都十分不完全。目前， 我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异， 凡是治疗窗狭窄， 血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而我国需要监测的药物的品种很多， 但是各医院实际监测还十分有限。
国家卫生部和国家中医药管理局联合的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》中已明确指出， 未来医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作， 并将逐步建立起临床药师制度。在医药卫生体制三大改革的推进和深化过程中[5]， " 以药养医" 的现象将会渐渐被消除，在医疗机构自制制剂不断萎缩、门诊药房剥离等" 医药分业，措施的影响下， 医院药剂科求生存、求发展， 就必须摆脱传统的辅助科室局面， 向直接服务于患者、涉足临床区域的主流科室发展， 努力实现从单一供应型向科技服务型的转变。
卫生部科教司下发的《医院药师规范化培训大纲》是对医院药师继续教育的规范化文件， 为进一步培训参与临床药学工作的药师指明了方向。医院可结合各自的实际情况定期安排药师从事临床药学，而从事该工作的药师应学习必要的临床医学知识， 并建立相应的临床药师专业知识考核制度。同时让适当人选在科室轮转， 参与管理患者， 处理医嘱和药物治疗， 加强与医师的联系， 增进医、药、护人员间的沟通交流， 在理论和实践上提高医院药师的药学服务水平。
临床药师的使命是提供药学监护[6]，保证病人用药的安全、有效。药学监护能促进药物的合理使用，提高药物疗效，减少药物不良反应，预防某些药源性疾病的发生，提高病人的生命质量，同时也节约了医疗费用。临床药师应从以下几个方面进行药学监护，参与临床治疗：1、积极开展药品不良反应监测。不良反应监测是药学监护的重要内容，也是临床药师开展工作的重要切入点；2、对医师制定的治疗方案提出参考意见。对药物的选择及应用提出合理建议，从药物的药理作用、药代动力学、药物相互作用、不良反应及药物的剂型、厂家、给药途径、用法用量等方面提出建议，协助医师制定合理的个体化治疗方案，能最大程度的促进药物的合理应用；3、护理是临床治疗的重要组成部分，也是合理用药的关键环节，临床药师要从药品的保管、使用、注意事项、不良反应等方面对护理人员进行指导，特别是对特殊病人或特殊药物进行单独指导；4、加强与患者沟通，做好用药教育。与病人进行良好的沟通，询问病人的病史及用药情况，对病人进行用药教育是临床药学的又一重要内容。了解病人的病史、个人史、用药史、过敏史、家族史等信息，从药物的适应症、使用方法、注意事项和不良反应等方面对患者进行用药教育能够极大地提高患者用药的依从性和合理性，使患者用药更加合理，因此，临床药师必须很好地掌握与各种病人的沟通技巧，同时具有耐心、同情心和责任心。
随着我国医药改革的进一步深化， 医院临床药学服务必将成为医院药学工作的重点。面对机遇与挑战，要是应对自己的未来进行选择，借鉴国外临床药学服务的先进经验， 结合我国的国情， 早日使我国医院药学事业与国际药学发展接轨， 已成为现阶段我国药师的当务之急。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2011年12月在徐州医学院附属医院、第二附属医院住院的房颤患者984例。入选患者需满足以下条件：①有心房颤动心电图或动态心电图；②临床诊断明确；③有相关病史记录；④住院患者。排除患有痴呆或精神疾病且难以提供资料者及严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等预期寿命小于12个月的患者。
1.2 方法
查阅病历，记录患者的基本资料。对所有入选患者进行电话随访。随访内容包括患者出院后的服药情况、服药依从性、影响因素等。服药依从性调查采用Morisky问卷中文版[3]。此问卷共含4个问题：1.你是否有忘记服药的经历；2.你是否有时不注意服药；3.当你自觉症状改善时，是否曾停药；4.当你服药自觉症状更坏时， 是否曾停药。4个问题的答案均为“否”，即为完全依从，4个问题的答案均为“是”，即为不依从，4个问题中只要有 1 个或以上答案为“是”即为部分依从。完全依从为依从性好，不依从和部分依从为依从性差。记录患者的回答内容，整理好后进行统计分析。
1.3 观察指标
观察指标包括：患者希望的随访形式、患者的服药依从性、患者的不同特征如疾病知识和保健意识、药物不良反应、记忆力、治疗方案、药物种类、经济原因、文化程度、性别、年龄、病程等对服药依从性的影响。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。采用百分比进行描述、计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者对随访工作的需求分析
984例患者中，有87.80%（864例）的患者希望在出院后能够得到医院的回访。在864例患者中，希望回访的形式依次是：电话742例（85.87%）、手机短信249例（28.82%）、网络162例（18.75%）、信件150例（17.36%）和家庭136例（15.74%）。在希望得到随访的患者中，电话是被普遍接受的随访方式（85.87%），患者在接受指导的同时可咨询自己的疑问。而对于电话随访的频率，533例（61.69%）的患者希望1个月可以得到1次随访，以便咨询病情。
2.2 房颤患者服药依从性原因分析
通过Morisky问卷调查，询问患者在出院后是否按照医嘱服药。结果显示服药依从性差的患者有729例，占74.10%。其中最主要的是缺乏疾病知识和保健意识差478例（65.57%），其次是担心药物的不良反应235例（45.68%），记忆力差263例（36.08%），治疗方案复杂、药物种类繁多235例（32.24%），经济原因91例（12.48%）。
2.3 患者的不同特征对服药依从性影响的比较
结果显示，984例患者中，依从性好的患者255例，占25.9%。服药依从性在不同性别、年龄、经济收入、居住地、病程上的差异无统计学意义（P>0.05）。在文化程度、治疗方案、有无医疗保障上的差异有统计学意义（P<0.05），文化程度高、治疗方案简单、有医疗保障的患者的服药依从性高。见表1。
3 讨论
本调查采用了电话随访的方式，87.80%的患者希望在出院后能够得到医院的回访，并希望从多渠道获取随访服务。目前我国的出院后随访系统并不完善，和患者的期望值相差甚远，迫切需要医院以及社区建立随访系统，满足患者对健康的需求。在发达国家，利用网络进行远程医疗咨询服务、健康教育已屡见不鲜，利用网络可提高患者随访的工作效率，国内互联网日益普及，越来越多的患者将接受从网络随访中获益。
对慢性疾病的电话随访尤其重要，慢性疾病需要长期的治疗，而现在国内的随访体系不完善[4]，在日常生活中，患者有大量关于疾病的问题，想与专业的医生交流，而由于公共卫生资源有限，不能得到满足。此次研究中AF的患者老年偏多，疾病知识获取渠道窄，信息不准确，更希望能够在出院后得到医生的咨询与解答。
本调查服药依从性差的患者有729例，占总数的74.09%。分析原因可以有以下几种：①由于AF通常不是直接致命的心律失常，其引起多种临床症状和缺血性脑卒中，危害较大。而患者，特别是低龄的患者，不适感较轻，没有引起足够的重视，或情况好转或担心药物不良反应，擅自停药或减量，导致服药依从性降低。②依从性会随着治疗时间增加或服药后不良反应的加重而明显降低，治疗方法越简单，服药依从性越佳。研究表明：一天只需服药一次。随访中发现，有患者使用专用药品存放盒，家人或患者自己将一周或一天的药物按照早中晚顺序提前放置在各自空格里，可以减少遗忘或多服，漏服的现象。④部分患者由于担心长期服用抗凝或抗栓药物，会导致出血，特别是脑出血，所以依从性较低。⑤经济状况较差的患者，因经济原因，不能坚持治疗，直接导致服药依从性下降。
服药依从性低是出院患者的较普遍现象，也是当今医学面临的严重问题。当患者出院后，随着时间的推迟，对医生护士的医嘱逐渐淡忘，依从性降低。电话随访已经被证实能够提高患者治疗依从性[7]，能维持其对治疗的依从态度，使之继续较好地遵守医嘱。要使患者提高其服药依从性，积极主动配合治疗，必须使其明白长疗程服药的重要性，并解除其对药物不良反应的担心。而医生电话随访对提高患者服药依从性的效果显著，而且该方法经济实用、快捷方便。
本调查对患者的不同特征对服药依从性的影响进行了分析，得出不同性别、年龄、经济收入、居住地、病程上的差异对患者的依从性没有明显影响。而文化程度高、治疗方案简单、有医疗保障的患者 的服药依从性高。文化程度高的患者保健意识较强，对疾病知识的了解渠道多，接受力强，能够积极配合治疗，按时服药。已有研究结果显示，种类越少，依从性越高。治疗方案越简单，依从性越高。故治疗方案简单的患者往往有较高的依从性。而医疗保障则可以直接减轻患者的经济负担，提高服药依从性。
针对以上结果显示的可能影响患者服药依从性的影响因素，我们采用了电话随访对患者进行健康教育的方式，对在第一次随访中的患者，特别是依从性差的患者进行健康教育，告知其疾病的相关知识，以及服药的重要性，向抗凝药物使用者说明服用药物的收益大于风险，并告知定期检测INR的必要性。在随后进行的第2次随访中，效果得到体现，完全依从的患者已经从第1次的24.68%增至39.50%，证实健康教育对服药依从性的积极影响。
综上所述，影响房颤患者服药依从性的主要因素有文化程度、治疗方案、有无医疗保障，对患者进行护理干预时应针对这些因素进行重点教育，这样才能有效提高房颤患者的服药依从性。
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甚至有必要专门设计一个重大负面信息披露模块，嵌入标准化的信息公开系统之中，作为求诊者“用脚投票”的依据。须知，弱势一方的利益从来就不系于强势者的善心或恩赐，揆诸历史，强者之间的竞争往往才是弱势者福利改进的源泉。
日前，卫生部办公厅组织制订了《医疗卫生机构信息公开实施办法》(征求意见稿 )，并向有关医疗卫生机构和社会各界人士征求意见。我们欢迎医疗卫生机构信息公开，根本原因不在于向患者或社会公开这部分信息，就能够削弱医疗机构及其从业人员在信息上的优势地位，或由患者获得更多开低价药的主动权，而在于普遍而标准化的信息公开给予了患者和社会一杆便于操作的秤，可将各医疗机构从白幕之后放到秤上衡量，而这有助于强化不同医疗机构之间的竞争。
试图让患者了解专业的诊疗过程，甚至加以控制或干预的想法是拙劣的，就像要求买电视机的去搞懂CRT、LCD或PDP的工作原理一样。出台《国家基本药物目录》也好，制定信息公开的政策也好，诊断和施治的操作过程最终且某种意义上说也应该决定于医学专家之手。
只要预算许可，哪怕是通过借贷融资，患者也很难拒绝医生使用某种药物或治疗方法的建议。在恶意施治者那里，所谓“知情同意书”无非是强迫受害者“志愿受害”的免责凭证罢了。即便是谨守职业道德的医生，在现行激励机制之下，他所选择的也很可能不是最具效果的治疗方案，而是最稳妥、最常规、一旦出问题最能够规避个人责任的治疗方案。患者对相关信息的了解，既不能增强其具体地干预诊疗的能力，也不能赋予这种干预以合理性。
患者能够感知和评价的主要标准是治疗效果及相应的费用。普遍而标准化的信息公开，有助于潜在的求诊者对相关医疗机构对同类病症的诊治情况、支出状况等形成较可靠的预期，从而合理择医。标准化的负面信息强制披露，如“征求意见稿”中提到的“卫生行政强制和处罚的种类、法律依据、程序、时限、结果”等项目，对实现上述目的尤为重要。甚至有必要专门设计一个重大负面信息披露模块，嵌入标准化的信息公开系统之中，作为求诊者“用脚投票”的依据。须知，弱势一方的利益从来就不系于强势者的善心或恩赐，揆诸历史，强者之间的竞争往往才是弱势者福利改进的源泉。
应当看到，信息公开仅仅是医院领域强化竞争和改革的起步之作，单凭此举是难以奏效的。
我们面临的最大困境是医疗资源和投入不足的问题。2000年世界卫生组织对各成员卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员中倒数第四。这首先表明中国医疗卫生投入占我们引以为傲的GDP的比重太低。一个行业中资源有限，要么是行业吸引力不足，要么是行业进入过程遭遇着某种形式的障碍。
对于医疗这个领域，一方面国家要把十三亿“老百姓的健康放在心里”，要让普通人看得起病，强调其公益性；另一方面，没有较高的“私利性”，价格信号难以引导社会资源进入该领域。总之，行业内资源有限则竞争不充分。竞争不充分，则患者即便知道相关负面信息，也无从选择。
目前的一个解决思路是政府购买或补贴医疗服务，一方面保证医疗领域的获利能力，吸引资本的进入，另一方面给普通民众提供基本的医疗保障。然而，问题同样不简单。国家给的钱不足或者补贴不到位，医院仍会联合药厂来欺骗患者；国家给的钱多，医院又可能会纵容甚至怂恿联合患者来欺骗国家。政府可能花了大价格，买来的却是一个效率低下甚至有违公平的医疗服务体系。
医疗改革的核心恐怕还是得放在医疗机构的制度改革和建设上，特别是放在医务工作者的激励机制上。从日本的情况看，医者虽然从业门槛极高，但是收入颇丰，而且是与政治家、教师并列的三种特别使用“先生”这一敬语的职业之一，因违规操作而去职是极不合算的做法，会遭受名誉和利益的双重打击。
由是观之，可以让从医的行当，不仅成为全社会羡慕的职业，而且真正成为社会尊敬的职业，同时对医生的行为有较明确的评价标准，对失范行为予以坚决的处理，让失范者脱离医务工作的预期成本极大化。为了现有医疗队伍的稳定，甚至可以参照香港廉政公署建立之初对警察失范行为既往不咎的办法，重新规定改革后的规范和罚则。只有医务人员真正重视职业，重视职业相关的声誉，相关信息的披露才能通过竞争机制切实影响、规范其行为，他们自身也才能够成为医院改革的真正受益者和推动者。
