时间：2023-09-25 11:30:01
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇公共卫生与基本医疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】卫生保健；卫生服务
前言：健康是每个人日常生活中所必须的身心条件，也是人们日益关注的主题。我国人口众多，卫生保健服务虽已建立但尚不健全。优化卫生保健服务，对保障广大人民享有公平全面的卫生服务有着重要的意义。
1卫生保健制度的内涵
1.1卫生保健制度通常所说的卫生保健制度，是一种由政府组织的基本卫生保健服务。卫生保健服务用来保障人们的保健需求，同时帮助人们摆脱卫生与健康问题，其两大服务为公共卫生服务与基本医疗服务。卫生保健服务最基本的原则为公平和效率。
1.2公共卫生服务公共卫生服务是卫生保健制度中重要的一项服务，主要负责保障健康与预防疾病。预防医学、环境卫生以及社会科学等都是公共卫生常用的途径。卫生保健制度中的公共卫生服务是由医疗卫生机构提供的，受益群体为大部分居民，主要解决卫生、疾病、健康与相关教育等问题。政府负责保障公共卫生服务的正常运行。
1.3基本医疗服务卫生保健制度中另一个服务为基本医疗服务，主要负责居民得到相应的医疗保障，服务范围多为常见病与多发病患者。基本的医疗服务水平是通过医疗费用来衡量的，所以医疗服务是有局限性，必须在适宜的花费范围内服务。医疗费用主要有诊疗费、药物费、设施费和基本费用，通常由这四个方面综合起来衡量医疗服务。基本医疗具有以下四大特点：发展性、可得性、经济性和地区性，是由多个标准来界定的。
2优化卫生保健重点
2.1医疗保障制度如果想要达到人人享有卫生保健服务的标准，必须建立医疗保障制度。目前我国的医疗保障制度正在逐步完善，包括基本医疗保险、农村合作医疗、医疗救助、商业保险等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要进一步完善。医疗保障制度的运行比较麻烦，包括基金征缴、偿付、管理、服务等。当前任务是要将医疗保障制度的支付与构建分级服务体系相结合，划定不同的补偿比例来引导病人向农村和社区服务机构分流。
2.2农村合作医疗近年来，越来越多的农民参加新型农村合作医疗，在全国农业人口中所占比例呈递增趋势。国家大力推行新型农村合作医疗制度，包括增大补助基金、财政投资等措施。由于国家对新型农村合作医疗制度的大力支持，多数农民解决了看病、买药和住院等困难。目前新型农村合作医疗呈现的问题主要为医疗费用的报销比例比较偏低，主要是由使用基金的局限性导致的。
2.3城市社区卫生服务社区卫生服务以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术来解决社区主要卫生问题，并满足基本卫生服务需求。是结合医疗、保健、健康教育、预防等服务为一体的基层卫生服务。社区卫生服务不同于一般的医院服务，其宗旨为健康，单位是家庭，服务范围是整个社区，以预防为导向。社区卫生服务的主要职责是服务社区人民，解决其健康问题和疾病防治。社区卫生具有独特的优势：技术适宜、服务价格低、保障健康效率高，因此完善社区卫生服务对优化卫生保健体系至关重要。
3优化卫生保健服务措施
3.1充分发挥政府的职能当代各国，政府是保障公民各项权利的有力措施。在优化卫生保健服务中，政府的作用非常关键。政府应该在保护人们健康的同时，保障卫生保健服务的运行。政府在卫生保健服务体系中具有主导作用，是我国医疗改革的核心问题。优化卫生保健服务，需要落实政府投入的方式领域，并且保证投入的效率与质量。在医疗卫生事业的投入方面，政府应当加大监管力度。
3.2明确政府的健康责任健康权是每个人都应得到的身体和精神健康的基本权利，健康权包括以下几项权利：医疗救治权、劳动卫生权、公共卫生权、医疗保障权等。每个公民需要对自身的健康负责，除此之外，政府有责任保障每个公民的健康权。综合来讲，政府既要保障公民的健康权，又要确保公民得到预防、治疗和减轻痛苦的卫生服务。其次政府同样有责任保障公民有平等的机会来接受卫生保健和卫生服务，并且保护社会中妇女、儿童、老人等弱势群体。最重要的一点，政府要提供必须的卫生保健，充足的医院、诊所、设施等，并注意保持均衡分布。
3.3建设基层卫生服务发展基层卫生服务是优化卫生保健服务的有效措施，并逐步成为国际卫生事业发展的共同趋势。基层卫生服务体系提供基本的卫生保健服务，着重发展基本卫生保健服务，可以改变卫生服务的重心，实现预防、保健医疗等有效供给，从而保障卫生服务的公平性。建设基层卫生服务的有效措施是大力推行新型农村合作医疗制度，与此同时加大对乡镇卫生院的管理力度，使其充分发挥枢纽的关键作用，保障农村基本医疗服务与基本公共卫生服务的健康运行。
3.4发展和完善医疗保障体系我国的医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，改善了之前城乡“二元化”问题。尽管以上三种保障制度应用范围比较广，但是还是存在很大的差异。
从我国的国情出发，人口众多，政府支付能力有限，各地差距悬殊，因此应当建立合理的城乡统筹医疗保健服务。首先，要保障全国人们享有卫生保健服务的公平性；其次，保障卫生投入的效率；再次，确保所有人得到基本的健康需求。
3.5关注弱势群体我国人口众多，弱势群体问题尤为突出。弱势群体包括身体上的缺陷和能力上的缺陷，这样的群体在社会中各个方面都处于不利地位。要想达到人人都享有卫生保健服务，国家和政府必须关注弱势群体，给予他们特殊照顾，并且建立健全社会保障制度和社会福利制度。
4结语
优化卫生保健服务是一项复杂的任务，但是却是人民正常生活的重要保障。因此，国家和政府应该投入大量的物力财力来完善卫生保健服务。并且从我国国情出发，均衡分配投入，逐步完善卫生保健体制，使得人人都享有公平健全的卫生保健服务。
参考文献
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，坚持政府主导、稳妥有序，突出公益、综合改革，因地制宜、分类实施，推进基层医疗卫生机构管理体制和运行机制的根本性转变，加快建立坚持公益性、调动积极性、保持可持续的充满活力的新体制机制，提高城乡公共卫生服务和基本医疗服务能力，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标
全市政府举办的基层医疗卫生机构基本建立起公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制等新的体制机制，基本公共卫生和基本医疗服务能力明显增强，医务人员队伍结构明显优化，运行效率显著提高，群众基本医疗卫生服务需求得到满足。
三、主要任务
（一）推进管理体制改革
1、明确机构职责。政府举办的乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由市卫生局统一管理。
①乡镇卫生院的职责。乡镇卫生院以维护农村居民健康为中心，综合提供基本公共卫生和基本医疗服务，承担市卫生局委托的公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理、技术指导以及实施基本药物制度村卫生室所需基本药物采购配送的相关工作，对实行一体化管理村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等进行统一管理。
②街道社区卫生服务中心的职责。街道社区卫生服务中心以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，提供与基本公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。街道社区卫生服务中心对实行一体化管理的社区卫生服务站人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等进行统一管理。
2、核定机构编制。根据市编办、财政局、卫生局《关于市基层卫生服务机构设置和编制核定等问题的批复》规定，我市共设18处乡镇卫生院、2处街道社区卫生服务中心，总编制1710个（具体编制核定见附件1）。各基层医疗卫生机构要按照控制总量、盘活存量、调整结构、增减相抵的原则，科学调整和使用本单位医疗卫生人员编制，不得擅自增加编制总量。核定的编制总数，作为其确定岗位数量和核拨人员经费的依据，实行统筹安排、动态调整。
3、科学设置岗位。各基层医疗卫生机构要根据事业单位岗位设置管理的有关规定，按照科学合理、精简效能的原则设置管理、专业技术、工勤技能三类岗位。专业技术岗位的设置，以医、药、护、技、公共卫生等卫生专业技术岗位为主体，优先满足全科医生、公共卫生专业和中医药岗位需要。专业技术岗位不得低于岗位总量的90%，医疗卫生专业技术岗位不低于专业技术岗位的90%。其中，乡镇卫生院用于全科医生、公共卫生专业、中医药岗位分别不低于专业技术岗位的20%、20%和10%，并逐步到位。岗位设置方案由各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心按照上述规定编制，报市人社局、编办、卫生局共同核准。
(二)推进人事制度改革
1、实行竞聘上岗
①机构主要负责人的选聘。积极推行乡镇卫生院院长（街道社区卫生服务中心主任）聘任制和任期制。由市卫生局会同相关部门公开选拔、择优聘任，并实行任期目标责任制，每届任期一般为3年，可按规定程序连续聘任。
②其他人员的竞聘上岗。基层医疗卫生机构其他工作人员，在市卫生局的指导下，按照核定的编制及岗位设置情况，实行竞聘上岗、全员聘用、合同管理，做到定编定岗不定人，建立优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。基层医疗卫生机构中符合事业单位人事管理制度进入的人员，均应按照岗位任职条件和规定程序参加竞聘。优先聘用全科医生、公共卫生、中医药等急需卫生专业技术人员。要严把岗位任职条件关，不具备执业（从业）资格的人员一律不得进入有准入要求的卫生专业技术岗位。市人社局、卫生局要根据省人事厅《关于事业单位专业技术岗位实施竞聘上岗的指导意见》要求，制定具体的竞聘上岗办法并监督实施。
竞聘上岗工作结束后，基层医疗卫生机构要及时同竞聘上岗人员签订聘用合同，明确双方责任、权利、义务、聘期等内容，确立聘用关系，聘期一般为3年。市人社局、卫生局按规定对基层医疗卫生机构人员竞聘上岗和签订聘用合同的情况进行审核认定。
2、招聘新进人员。基层医疗卫生机构在核定的编制限额内出现岗位空缺需补充工作人员时，一律按照事业单位公开招聘人员的相关规定实行公开招聘。优先聘用定向培养的医学生、乡镇卫生院全科医师培养计划的培训学员。招聘的医疗、公共卫生人员一般应具备卫生专业本科以上学历，护理人员应具备护理专业学历和执业资格，其他紧缺的专业人员也应具备专科以上学历。
3、安置未聘人员。按照省人社厅、发改委、财政厅、卫生厅《关于妥善做好基层医疗卫生机构未聘人员安置工作的通知》精神，对在编正式工作人员中的未聘人员，采取系统内统筹调剂、实行三年待聘制、允许提前退休、鼓励自谋职业、支持学习深造等途径和办法妥善安置。对编制和人事计划外的未聘人员，各基层医疗卫生机构要在确保单位正常运转、确保稳定的前提下，自行妥善处置，今后不得在编制计划外自行聘用人员。
（三）推进分配制度改革
1、开展绩效考核。在市事业单位考核委员会的指导下，市卫生局负责组织实施基层医疗卫生机构绩效考核工作，建立有激励、有约束的绩效考核体系。考核内容主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理和满意度评价。其中，基本公共卫生服务具体考核国家基本公共卫生服务项目开展的数量和质量等，基本医疗服务具体考核医疗质量、规范用药、医疗费用控制和工作效率等。基层医疗卫生机构要建立以聘用合同和岗位职责为依据、以工作绩效为重点、以服务对象满意度为基础的工作人员考核办法，完善考核标准，规范考核程序，定期组织内部绩效考核工作。#p#分页标题#e#
2、实施绩效工资。市人社局、财政局、卫生局已出台了《关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法的通知》，各基层医疗卫生机构要严格按照该通知的规定，认真抓好组织实施。
（四）规范药品采购机制
基层医疗卫生机构配备使用的基本药物要全部通过省级基本药物集中采购平台统一采购，严格执行零差率销售政策，坚决杜绝网下采购行为。要严格执行基本药物货款结算制度，按规定及时上缴基本药物货款，确保基本药物足额供应，及时配送。
（五）推进补偿机制改革
按照《市人民政府办公室关于印发市基层医疗卫生机构补偿办法（试行）的通知》文件要求，在确保政府卫生投入总量不减少的前提下，逐步增加对基层医疗卫生机构的投入。政府举办的基层医疗卫生机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿；基本建设和设备购置等发展建设支出，由市财政根据基层医疗卫生机构发展规划足额安排；经常性收支差额由政府按照核定任务、核定收支、绩效考核、财政补助的办法补助，确保其正常运行。
四、实施步骤
全市基层医疗卫生机构综合改革要按照制定方案、核定编制、设置岗位、竞岗聘用、绩效考核、实施绩效工资、总结验收的顺序，深入扎实地推进，确保年9月底前完成。
（一）学习培训，制定方案。各级各有关部门单位要深入学习改革文件，准确把握政策要求，理清工作思路和方法，找准改革的重点环节和关键部位。要围绕落实综合改革任务，开展学习培训活动，使广大基层卫生人员明确要求，掌握政策，增强信心，积极投身改革。
（二）核编定岗，竞聘上岗。各基层医疗卫生机构要按照核定的编制数量以及岗位设置规定，于8月15日前完成岗位设置方案制定及核准。严格按照岗位竞聘规定组织竞聘上岗工作，确保8月20日前完成。
（三）妥善安置，保持稳定。各基层医疗卫生机构要根据关于妥善做好基层医疗卫生机构未聘人员安置工作的要求，制定具体办法和工作方案，于9月中旬完成未聘人员安置工作。
（四）绩效考核，兑现奖惩。市卫生局负责制定绩效考核办法。在市卫生局实施考核基础上，由市事业单位考核委员会确定绩效考核等级，考核结果与财政补助资金安排挂钩；基层医疗卫生机构内部绩效考核结果与奖励性绩效工资分配挂钩。8月底前全面建立绩效考核机制，并规范开展绩效考核工作，9月底前实现绩效工资制度入轨运行。
（五）考核评估，总结验收。基层医疗卫生机构综合改革完成后，市深化医药卫生体制改革领导小组要及时考核评估，总结经验，不断完善，确保改革成效。
五、保障措施
基层医疗卫生机构综合改革涉及面广，政策性强，时间紧，任务重，各级各有关部门单位要从大局出发，充分认识这项改革的重要性、紧迫性，周密部署，精心组织，扎实有序推进。
（一）加强组织领导，形成工作合力。市深化医药卫生体制改革领导小组具体组织和协调基层医疗卫生机构综合改革工作。各成员单位及有关部门要根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调，密切配合，着力创新管理体制和运行机制，形成强大的推进合力，把各项目标任务和政策措施落到实处。参与改革的各基层医疗卫生机构要强化纪律意识，依法合规办事，确保改革不走形、不变样。
（二）加强财力保障，提高资金使用效率。市财政局要切实保障改革所需资金，确保各项补助经费及时足额到位。基层医疗卫生机构要建立健全财务公开制度，强化资金监管措施，提高资金使用效率，确保政府补助资金分配使用的规范、安全、有效。
【关键词】医疗改革 会计制度 衔接
财政部卫生部于2010年12月颁布了新修订的《医院会计制度》（财会[2010]27号）和《医院财务制度》（财社［2010］306号），并且已于2011年7月1日开始在公立医院改革的国家试点城市进行了试行。这一制度对1998年11月财政部会同卫生部颁发的《医院会计制度》（财会字[1998]58号）和《医院财务制度》（财会字[1998]148号）（以下简称“原制度”）进行了全面的修订。新修订的《医院会计制度》和《医院财务制度》（以下简称“新制度”）为我国医院会计制度改革的衔接提供了政策依据。下面，笔者结合新制度谈谈医院应当如何做好新旧会计制度的衔接工作。
一、药品核算问题
新制度未设置“药品”、“药品进销差价”的科目，但设置了“库存物资”科目。新制度将药品存量的账面价从零售价转换为购进价，在药品发出时，则采用先进先出法来确定药品的实际成本，也就是说，药品核算的范围在扩大。为了应对这种调整，应当对药品差价率的核算方法做出相应的调整。具体看来，应当从以下几个方面着手：
（1）在药品零差价制度启动之前应当对药品的库存总量进行盘点，并计算原零售总价与总进价之间的差额，进而计算出差价率，同时根据价格的差价做出相应的账务处理，减少库存药品的价值。转入新账中药品的价值等于原账中药品与原账中药品进销差价的差额。（2）在医院取得药品时，应当按照药品的成本入账，并对其实际进价进行确定。对于自行加工的药品，应当以药品材料的成本以及加工费用和其它的间接费用的合计来确定药品成本。对于捐赠的药品，应当按照市场价格或者是有关项目凭证表明的价格入账。（3）药品发出时，应当按照药品的进价来核算药品的支出和收入，并且使二者相等，从而实现零差价核算，使之符合新制度下的药品核算要求。
二、固定资产核算问题
新制度设定的“固定资产”科目，对固定资产的核算方式进行了比较大的调整。一是在固定资产的确认上有了新的规定，原规定中一部分作为固定资产来核算的固定实物资产将被转换为低值易耗品。二是增设了“累计折旧”的科目，取消了原有的“固定基金”的科目。折旧支出的提取也根据资产的来源不同而有所区分。针对这种变化，笔者认为，应当在会计制度衔接工作中做到以下几个方面：
（1）建立健全国有资产管理机构。为了维护国有资产的安全完整，并合理而有效地配置和利用国有资产，医院应当建立健全国有资产管理机构，并且制定完善的国有资产管理制度，对国有资产的利用进行管理，使国有资产的管理有组织保障，真正落实到位，责任到人。（2）建立入账制度，开展盘查分类。首先，由于固定资产的入账单位已经发生了变化，因此应当建立新的固定资产的入账制度，以确定固定资产的成本。其次，要根据新制度的要求，对原有的固定资产进行一次全面的清查盘点。再次，还应当以固定资产的来源以及折旧分类表对固定资产进行一定的分类。按照资金来源的不同，应当将其分为科研资金、财政资金和自筹资金三类。最后，应当根据不同的资金来源相应的账目进行合理的会计处理。（3）建立三账一卡制度。为了加强对固定资产的管理，有必要建立三账一卡的管理制度，即由医院财务部门负责总账和一级明细分类账，固定资产管理部门负责二级明细分类账，使用部门则要建立资产管理台账（卡）。同时，为了加强对账目的监管，还应当每年定期进行盘点，保证三级管理资产的账、物、卡相符，确保固定资产的安全和完整。（4）原列入固定资产科目核算的图书，新制度规定不再作固定资产处理。因其价值不高，对当期的损益影响不大，为简化账务处理手续，可以一次性的计入当期的管理费。
三、管理费用的处理问题
新制度取消了“管理费用分摊”的核算方法，并且对管理费用率的控制提出了一定的要求，这就要求我们对现行管理费用核算方法进行一定的调整。因为在现行的医院会计核算方法中，对于不能直接计入医药收入的费用一般先归入为管理费用，在月末结账的时候，再按照人员的比例进行分摊。这样，一方面医疗收支亏损，另一方面，药品收支则出现过多节余，与“收入和成本以及费用相配比”的会计核算基本原则不相符合。在医院进行成本核算的过程中，对于不能计入医药成本的间接成本往往也按照人员的比例进行分摊，这虽然在核算理论上比较合理，但是医疗部门却往往无法接受，因此，在实行的过程中往往会收到临床医疗部门的质疑，甚至还有可能会产生抵触情绪。
针对这种情况，笔者认为，应当尝试将会计核算与成本核算并用，并控制管理费用率。在会计核算过程中，应当尝试以成本核算系统作为会计数据采集的工具，而不是以会计核算软件作为支出数据的采集工具。因为后者往往会增加会计档案的数量和会计凭证的记录量，当成本核算系统以汇总方式采集发现问题时又难以追溯。具体的操作方法如下：
（1）将医院的原始凭证进行分类，先分为收支类和非收支类两大类，再将收支类细分为出纳类和非出纳类。并且根据原始凭证填写成本分配表单，并详细记录到成本核算台帐。（2）通过成本核算系统对数据进行自动归纳汇总，收支类中的出纳类利用两套系统的接口功能计入出纳日记账，并且通过会计软件通过日记账目生成记账凭证。同时，对于收支类中属于非出纳的，则由成本核算软件进行直接汇总，再按照收支接口生成相关的记账凭证。最后，对于非收支类则应当直接计入到会计核算系统。（3）对于所有数据按照其发生的日期进行采集，并且对期间费用按照会计分期及进行统计，同时，通过成本核算系统及会计核算系统的无缝链接，实现成本核算报表及会计核算报表的平衡稽核。
四、公共卫生收支与基本医疗收支分开核算
公共卫生的收支，包括重大疾病，尤其是重大传染病，比如肺结核、艾滋病、非典的预防监控，对药品、食品和公共安全卫生的监督和管制以及相关卫生知识的宣传、疫苗的接种收支等等。在医改过程中医院，特别是有特殊性质的医院，应当合理地对公共卫生服务和基本医疗服务收支进行分开核算，这也符合医改中“基本医疗与公共卫生服务均等化”的基本思路。所以，医院对于公共卫生的收支和基本医疗的收支应当进行正确核算，并且在账务上进行分开处理，从而为国家财政对于公共卫生的补偿提供一定的依据。具体的操作方法如下：
（1）明确公共卫生科室范围。对于医院中的各类科室，不论是临床还是科研，只要承担了一定的公共卫生服务职能，就应当将其归入公共卫生性质的科室，在会计核算时，将其划入公共卫生收支核算中，以此划分公共医疗收支和基本医疗收支。（2）在医疗改革中，我国初步建立了国家基本药物制度，并且建立了完善的药物目录遴选、调整管理和供应保障机制。因此，医院在药品收费项目中，应当按照药品的治疗功效和医疗项目的性质，对公共卫生服务和基本医疗服务进行相应的划分。（3）根据公共卫生和基本医疗的功能划分，开展公共卫生与基本医疗的核算。
五、坏账准备的调整问题
与原制度相比较，新制度下坏帐准备的计量发生了变化：一是原制度规定坏账准备按照年末应收在院病人医药费和应收医疗款余额的一定比例计提；新制度规定坏账准备的提取范围为应收医疗款和其他应收款；二是医院执行新制度可能调整坏账准备的计提比例和方法。医院应当按照新制度重新计算坏账准备的计量金额，按照重新计算的金额与原账中“坏账准备”科目余额的差额进行账务处理。
六、结语
以上是对于新会计制度下，医院如何做好会计制度改革中新老制度衔接问题的一些思考和体会，希望能对医院的实际工作有所帮助。
参考文献
[1] 陈志军. 浅谈做好医院会计制度改革衔接的若干工作[J]. 中国医药指南. 2011(06)
[2] 郭成杰,吴新勇,王立. 药品零差率下医院收费核算方法必须转换[J]. 卫生经济研究. 2010(07)
[3] 杨宜勇,刘永涛. 我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究[J]. 经济与管理研究. 2008(05)
关键词：医疗体制；医药分离；医疗腐败
近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在并且逐年加大，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，有必要对我国医疗卫生体制进行改革。
一、目前医疗体制存在的问题
1.医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。
2.公共卫生体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付。在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，基于这一导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。
3.医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵问题突出。
4.医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应，医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。目前医疗卫生领域受到党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于医疗卫生管理体制不完善，出现制度性的真空和漏洞造成的。
5.医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，医保费用难控制由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱，医保水平与质量难提高。
二、我国医疗体制存在问题的原因
1.改革偏离方向。这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题：一是基本医疗服务的公平性；二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。
2.公共卫生体系薄弱，特别是基层医疗卫生服务体系不完善。受市场化医疗体制改革的影响，“抓大放小”思路流行，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人，致使初级医疗卫生服务体系失去了应承担的公共卫生服务和基本医疗服务职能。
3.目前实行的“以药养医”的政策和药品流通体系导致药价虚高。“以药养医”的政策一方面在一定程度上解决了政府对医疗费用投入不足的问题；另一方面导致医院或医生为了单位或个人私利给病人猛开高假药，使病人不堪承受之重。又由于目前药品流通体系不完善和政府对监管力度不够使医院、医生和药品经销商为了共同的利益相互勾结从而导致药假虚高。
4.管办不分。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权，又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。
5.医保医疗救助体系欠缺。在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长；城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低，医保门诊起付标准等问题影响基本医疗服务的享受，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。
三、对我国医疗卫生体制改革的建议
（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向。
政府应强化以下两个方面的职责：1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。
（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系
在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格
中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。
1.实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。
2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。
（四）实行管办分离的医疗体制改革
政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。
（五）建立统一的社会医疗保障体系
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。
减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗（下转69页）（上接65页）补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
参考文献：
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2.丁宁：在改革和发展中解决医疗纠纷问题，红旗文稿[J]，2006第3期
目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人，到去年年底，全市已达到了每万名居民拥有1.6名全科医生。近日，东莞市卫生与计划生育局下发了《东莞市城乡家庭医生式服务工作实施方案》（以下简称《方案》）。从2015年1月起，东莞将全面推行家庭医生式服务，到2017年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构要达到90%。
卫生部门表示，这种新的服务模式，以社区卫生服务机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，完善合理分级诊疗模式，建立社区卫生服务机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。此外，通过推行家庭医生式服务，也可以引导社区卫生服务机构创新服务模式，加快实现城乡基本公共服务均等化及镇村卫生服务一体化。
签约人群：重点包括老人、儿童、孕产妇
今年上半年，东莞已经率先在寮步和大岭山启动家庭医生式服务试点工作。在试点的基础上，经过调研和经验总结，《方案》提出了东莞今后三年的工作目标：2015年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构达到40%；2016年，服务机构达到70%；2017年，服务机构达到90%。
从具体目标来说，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年与辖区内65岁以上老年人、0―6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约率均不低于15%。第二年，与重点人群签约率均不低于30%。第三年，与重点人群签约率均不低于50%。
此外，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年辖区居民在社区卫生服务机构首诊比例要达到20%。2015年，首诊比例达到35%。2016年，首诊比例达到50%。
人员配备：各机构家庭医生团队不少于2个
家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。《方案》要求，在东莞以政府举办的社区卫生服务机构的全科医生团队为主体，通过组建全科服务团队和实施网格化管理开展工作。
在试点家庭医生式服务时，全科医生不足是镇街社卫中心面临的最大难题。据统计，目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人。到去年年底，全市已实现每万名居民拥有1.6个全科医生的配比。这一数据虽然相对很多城市已是较高水平，但是按照每万人口配备2―3个全科医生的要求，东莞仍有一定的缺口。
以大岭山为例，目前有全科医师40多人、护士30多人、公共卫生人员10多人，而该镇常住人口有30多万人。按照国家的标准，每1000名常住人口中要有3名全科医师、3名护士、2名公共卫生人员，这样比较起来，大岭山镇远远达不到人员配置的要求。
对此，《方案》也提出，各镇街每个社区卫生服务机构提供家庭医生式服务的家庭医生团队不少于2个，每个团队至少为3人，由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成，全科医生是家庭医生团队的责任医生。
根据要求，全科医生原则上要求具有主治医师以上职称、执业范围为“全科医学专业”。但在面临人手不足情况时，也可以根据当地全科医生资源，将条件放宽至接受省级以上全科医生岗位培训或全科医生规范化培训并取得合格证书的执业医师。
此外，《方案》鼓励各镇街根据辖区居民结构和服务特色，在家庭医生式服务团队中增加妇幼医师、中医师等专科医师。
服务费用：按年收取，基本医疗费可享社保待遇
费用方面，家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，通过签订服务协议按年收取服务费。现阶段，服务费由从基本公共卫生服务经费里划出5%设立的家庭医生式专项经费，用于开展家庭医生服务过程中的人员经费支出和所需必要的耗材等公用经费支出等。家庭健康管理服务、家庭用药指导、就医预约服务和转介转诊服务均属增值服务，不另外向居民个人收取服务费用。基本医疗服务部分，在莞参加社保人群，按照有关现行社保文件执行；非参保人群，费用自行负担。
绿色通道：大医院预约优先向家庭医生开放
在家庭医生式服务内容中，“转诊”是一项重要的功能。如果遇到疑难、急重症需要转到大医院诊疗的患者，家庭医生可以及时为签约家庭成员开具转诊书，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。
为了方便社区居民转诊，《方案》提出，要开通双向转诊平台和“绿色”转诊通道，为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。这意味着，大医院专家门诊号和床位预约、双向转诊通道将优先向家庭医生开放。
具体来说，按照要求，东莞的二、三级医疗机构将严格执行《关于东莞市社区卫生服务机构建立双向转诊制度的指导意见（试行）的通知》有关规定，有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。
相应的，对从大医院回到社区就诊的患者，《方案》也要求，各社区卫生服务机构要加强能力建设，完善设施设备，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。
鼓励镇街 试点探索
“家庭医生式服务惠民、利民，希望越来越多的城乡居民提高对这种新的服务模式的认知度和接受度。”卫生部门鼓励相关的镇街开展服务。
为全面铺开服务，各镇街可以在辖区范围内选取2―3个条件较好的机构作为试点，试点过程中要及时了解，深入研究，探索解决推行家庭医生式服务工作中遇到的问题和困难，确保家庭医生式服务工作稳步开展。
要加强家庭医生团队人员培训，重点加强服务理念、服务能力、专业技能等方面的培训，提高城乡居民对家庭医生式服务的信任度和满意度。
为了加大激励力度，《方案》提出，要将家庭医生式服务的签约户数、签约人员、服务落实情况、医药费用控制、服务对象满意度等工作情况纳入各镇街社区卫生服务机构绩效考核范围，并与社区卫生服务机构相关经费拨付挂钩。此外，在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上，要向家庭医生团队成员以及责任医生倾斜，为家庭医生式服务工作的顺利实施创造良好基础。
来源：《南方日报》
包括三大内容
签约服务
城乡居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。各镇街社区卫生服务机构的医务人员帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。
协议有效期为1―2年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队，每个家庭医生团队签约服务户数由各镇街根据实际情况确定，原则上不超过600户或2000人。
预约服务
完善家庭医生式服务预约服务制度，开展电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。
上门服务
对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。
提供服务
1、家庭健康管理服务：以国家和省基本公共卫生服务项目为基础，对签约居民健康状况进行评估，制定有针对性的健康管理方案，为签约家庭成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区城乡基层医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。
2、健康咨询及用药指导：为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理、家庭康复指导、用药指导及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。
3、就医预约登记服务：通过网络或电话为签约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。
4、转介转诊服务：规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为签约家庭成员开具转诊书，负责协调转诊事宜，通过双向转诊渠道将签约居民转往上级医疗机构，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。被转诊对象从上级医疗机构转回至相应社区卫生服务机构时，患者家庭医生团队的责任医生应通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息，做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。
5、基本公共卫生服务：家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目（含国家和省基本公共卫生服务项目，以及本地增加的服务项目）。
6、基本医疗服务：签约居民在社区卫生服务机构就诊，可以通过预约方式优先获得基本医疗服务。为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务，家庭医生要建立工作台账，每月要将门诊日志制表交由社区卫生服务中心审核、存档。
(一)计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出
计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
（二）这一时期医疗卫生事业发展的基本经验
1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。
计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。
2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。
3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。
（三）这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题
当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。
（四）计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用
计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。
二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。
（一）改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化
1、在医疗卫生服务体制方面：医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公
立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。2、在医疗保障体制方面：随着80年代初期解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。
3、除此之外：政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。
（二）医疗卫生体制变革的主要成效。
商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
（三）体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
1、在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。
2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。
3、公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
（四）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
1、医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。
2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。
3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。
4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。
（五）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗
保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。
4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展。
（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷
中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。
1、公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。
政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。
强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。
2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。
上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。
中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。
3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。
（1）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共
济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。（2）现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
（3）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
（4）另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。
4、新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。
（1）农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
（2）政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
（3）保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
（4）与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
（5）缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。
（6）相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。
四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题。
（一）结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位
在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。
第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可
能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。
（二）必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式
基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。
目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。
从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。
（三）核心问题在于强化政府责任
基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。
在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。
2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面：一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。
如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。
五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计
（一）打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。
（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫
生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和诊疗项目)的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。（三）构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。
公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。
（四）全面推进医药分开。按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
（五）建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。
为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决；为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量，核定各地(县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构；为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。
（六）新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。
关键词 全人群 家庭医生 服务体系
中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0022-03
Study on the family doctor service system for the whole crowd
LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,
（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）
ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.
KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system
国际上全科医生制度的建立已有上百年历史,而国内家庭医生制度尚处在起步阶段。近几年来，徐汇区康健街道社区卫生服务中心积极探索和推行全人群家庭医生制服务模式。中心建立了以全体全科医生为服务主体，公共卫生人员、社区护士、社区医疗资源为支撑团队的服务体系，实行居民签约、健康评估、建立健康档案、开展基本医疗和基本公共卫生服务、双向转诊、健康管理等多项服务承诺。到2011年底签约居民已达40.0%，提升了家庭医生健康管理的内涵、为居民提供从生命孕育到生命终结的全过程服务，报告如下。
1 搭建家庭医生工作班子
1.1 充实家庭医生队伍
在充分调研的基础上，我们以前三年中心提供的基本医疗和基本公共卫生服务数量为基数，居民的疾病谱和主要危险因素为变量，反复测算社区家庭医生需要数量。到目前为止，全社区已经配备30名全科家庭医生，每个家庭医生负责1 000名签约居民的健康管理任务，家庭医生采用上门服务和预约门诊相结合的方法为签约居民家庭成员提供连续、综合的卫生保健服务。目前已经签约1万多户，覆盖居民3万多人。未来2年内争取每位家庭医生负责2 000名居民的健康管理任务。
1.2 建立家庭医生工作站和配备家庭医生助理
在中心内部建立家庭医生工作站，作为家庭医生预约门诊的工作场所。站内还设置1～2名沟通能协调能力强，且具有心理学相关资质的专职护士作为家庭医生助理。家庭医生助理主要提供家庭医生门诊预约、日程安排、数据更新、热线咨询、安排出诊、联系转院、质控资料整理、活动通知、与社区志愿者和助老助医员联系，同时负责“家庭医生网站”、“家庭医生微博群”的管理和维护。
1.3 建立家庭医生支持团队
由预防科各条线负责人和公共卫生助理员组成，协助家庭医生开展健康管理，进行公共卫生专业技能培训，并协助家庭医生进行慢性病管理。
1.4 建立家庭医生顾问团
聘请社区内二、三级医院退休的专家教授担任家庭医生顾问团，家庭医生可以随时电话联系医学顾问，求解医疗中的疑难问题，取得老专家的帮助，提高了家庭医生诊疗水平。同时顾问团的专家定期到社区卫生服务中心进行专业辅导，举办健康讲座，参加会诊查房，在家庭医生与居民之间起到沟通桥梁作用。
2 拓展家庭医生服务内容
2.1 方便居民签约
针对居民不同的需求，我们利用各种渠道方便居民与社区卫生服务中心签约。门诊集中签约是最常采用的方法，儿童保健门诊和慢性病关爱家园也是签约的场所，此外我们还采取电话预约签约，发动居委干部、助老员和助医员上门签约等，在签约的同时建立健康档案、开展卫生宣教，方便了居民签约，使居民对家庭医生的接受程度越来越高。
2.2 提供优先转诊服务
凡签约居民病情需要，家庭医生可以在社区通过上海市第八人民医院自助挂号机（转诊直通车）直接转诊；家庭医生支持团队也可按照属地化管理原则，负责为签约居民提供出诊、会诊服务等。
2.3 开展健康咨询服务
签约时家庭医生会直接告知联系电话，居民可随时与签约医生联系，提出问题由家庭医生解答。家庭医生助理会通过微博或短信平台，及时向患者提供健康信息，或者提供转介服务。
2.4 落实居民健康管理
按需求分层次提供健康管理服务。按照徐汇区疾控中心慢性病关爱的分类原则，提供各种类型的慢性病关爱服务；而精神病、传染病、结核病及艾滋病高危人群管理等仍由团队公卫医生完成服务；流感、菌痢等门诊常见传染病由家庭医生完成访视；委托家庭医生助理一些季节性疾病信息或防治知识；建立病区家庭医生参与服务机制，病区医生通过跟随专家为签约对象提供细节关爱和团队关爱两种形式的慢性病关爱服务。
2.5 建立家庭医生工作网站
建立“家庭医生网站”，主要功能体现在几个方面：家庭医生信息公示、家庭医生助理与签约居民的实时沟通、签约居民网上医疗咨询、网上健康评估、网上化验结果查询、网上门诊预约、网上满意度测评、链接社区高血压网络管理平台、进行高血压自我管理。同时建立“家庭医生微博群”，实现医生与居民的直接互动服务。
2.6 进行签约居民健康评估
健康评估以门诊患者和签约居民为主，通过与居民面对面沟通，对居民常见健康问题风险进行评估。健康评估内容包括：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）风险评估、IPSS老年男性前列腺增生评估、老年人抑郁及焦虑状态评估、冠心病Framingham风险评估、糖尿病高危对象筛查评估、依托社区高血压网络管理平台进行高血压治疗及管理评估。每次评估只针对1项具体的健康问题，将调查资料直接录入信息化工作平台，在较短时间内得出风险评估的初步结论，并根据评估进行相关的健康指导和建议。同时居民可以通过互联网对疾病的治疗及相关健康管理进行点评，将健康管理由单向转变为双向。
2.7 建立家庭医生联系制度
保证全体家庭医生每月至少下社区1次，内容归纳为四个一；一次健康教育讲座，一次对若干重点签约家庭（以有重点关爱对象为标准）的家访，一次中医下社区巡诊，一次在居委蹲点（宣传卫生政策、交流、签约）。每次下社区提供其中2项服务并进行专册记录。
2.8 听取签约居民意见
根据以上服务每3个月对签约居民进行一次基本医疗、健康管理、健康咨询等方面的抽样问卷调查和网上调查，根据调查结果和居民意向适时调整服务内容。
3 康健社区家庭医生制服务的成效与问题
3.1 康健社区家庭医生制服务的效果
本中心自5月底启动全人群家庭医生服务责任制以来，我们完成了家庭医生队伍的组建，第一阶段签约工作已经完成，完善了家庭医生工作机制，建立健康咨询服务热线，家庭医生电子管理平台已经启动，家庭医生网站已初步完成；大多数家庭医生开设了个人微博，健康评估已经开展，家庭医生顾问团也已经建立，家庭医生服务体系已经初步形成。
实现了本街道近40.0%的家庭与家庭医生签约；居民满意度有明显提高，接受调查的所有居民都对家庭医生服务责任制的实行表示了认同；家庭病床建床数明显上升，门诊复诊率明显下降，通过转诊直通车按需转诊人次数也有了明显上升；健康档案建立、慢性病管理率等指标均有明显及稳步上升（表1）。
3.2 家庭医生制服务的问题和对策
在英国，社区居民均有资格在当地自由地选择1名家庭医生。每名家庭医生负责1 800～3 200个居民的医疗和预防任务，居民患病时首先到家庭医生处就诊，遇有疑难病或需要住院治疗的必须经家庭医生的介绍，才能转到专科医院或上一级医院继续治疗[1]。加拿大的家庭医生除提供一般门诊服务外，还提供慢性病管理、妇产科服务、儿童保健、精神心理治疗咨询和一些外科小手术等，70.0％的家庭医生还提供业余时间的电话咨询服务[2]。
在我国，目前已初步建立了全科家庭医生责任制度，对居民的健康进行科学管理，并利用居民健康档案将居民在社区和上级医院就诊的医疗信息及时进行补充和更新，掌握居民的健康状况[3]。2010年上海市政府提出将全面推行建立家庭医生制度。家庭医生不仅进行上门问诊，还负责转诊等工作并定时定点提供个性化健康指导[4]。
然而截止2010年9月，上海在社区全科团队工作的全科医生仅为1 457人[5]。本中心符合资质的全科医生仅30人，其中在社区卫生服务站全科团队工作的全科医生仅10人，如果全面实行家庭医生制服务，平均每位家庭医生要负责7 900位居民的健康管理任务，这肯定是难以胜任的。在目前条件下，最大限度地利用社区卫生服务中心及所在社区的医疗资源显得非常必要。
本中心基于人力资源短缺的实际情况，家庭医生第一阶段签约主要以居民需求为主，并逐步过渡到全体人群，同时将“社区居家护理”与“全人群健康管理”相结合，进一步扩大家庭医生服务的内涵和范围，实现从生理-心理-社会全方位的关爱服务。建立全人群家庭医生服务体系，对于在较短时间内解决中心人力资源紧张与社区居民对家庭医生需求之间的矛盾，具有十分现实的意义。
参考文献
[1] Kopersk M．The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom[J]．Brit J Gen Pract，2000，50(453)：3l9-322．
[2] WHO／WONCA. The 1994 working paper of the WHO／WONCA―Making medical practice and medical education more relevant to people’s needs：The Contribution of the family doctors[M].Geneva：WHO，1994：1-48．
[3] 胡彬，郑西川. 临床路径系统的研究与设计[J]. 中国数字医学，2O10，5(4)：13-14.
[4] 鲍勇. 中国家庭医生制度研究[J]. 社区卫生保健，2011，10(1)：1-5.
服务发展的政策环境性因素目前实施的医疗保险门诊统筹制度对社区首诊制的推行起到了相当重要的作用，但是推行首诊制度还有很多需要解决的问题，包括目前医疗保险通行的“一卡通”政策使得居民即使与家庭医生签约，居民仍然可以随意到其他医疗机构就诊，造成就诊无序、社区首诊无法实现，家庭医生对居民的属地化管理难度很大，医疗服务缺乏连贯性和一致性，不利于医疗服务质量的提升，致使家庭医生有心承担起守门人的职责，最终却“无门可守”。
2合同法视角下家庭医生签约式服务契约各方权责关系的思考
目前各地在推行家庭医生签约式服务的过程中，都出台了适合本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的调查情况看，契约内容主要包含三部分:第一部分主要规定契约主体:甲乙双方及甲、乙双方共同确定的家庭医生及团队成员;第二部分主要规定协议的基本原则、可选择的服务项目、乙方的告知义务、契约的有效期限等款项;第三部分主要是双方签名和盖章。对比研究发现，各地协议书范本对于签约居民所能享有的基本公共卫生和医疗服务权利做出了规定，并且居民还有根据本人实际情况选择不同服务项目的权利。就山东省社区卫生服务机构家庭医生契约式服务协议书样本来看，对社区能够提供的服务做出了详细的规定，但对于具体的量化指标有些只做了笼统的规定。对于家庭医生而言，其对于专业领域的问题和应当履行的义务非常明确;但对于某些签约居民来讲，仅仅能知晓自己签约，但具体该享有哪些权利，比如对于老年人和慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查、健康指导四类健康管理方面的服务，那么他们能在什么时间、什么地点享受到这些服务?每年的次数是多少?协议中必须明确、具体，才有可操作性。由于协议中没有明确标明，居民的知情权没有得到充分的体现，权利边界模糊、权利不知悉的情境下导致家庭医生契约式服务内容很难实际履行，相当一部分家庭医生签约服务流于形式，成为完成指标的“数字游戏”。
2.1权责模糊背景下家庭医生签约式服务契约主体认定原则
2.1.1服务契约的性质家庭医生服务契约(合同)作为医疗服务合同的一种表现形式，是以医疗服务为主要目的，在医疗机构与患者之间形成的合同。在我国《合同法》及其他法律法规中，针对这种合同均没有专门的规定，通常认为它属于无名、非典型合同。但由于医疗服务合同的标的(医疗服务)与患者的生命健康密不可分，使其与一般民事合同相比，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性［3］。正确认识医疗服务合同的特殊性，深入研究医疗服务合同的内容与形式，从法律规范角度明晰医患双方的权利和义务，进而设计一套合法完善、可操作性强的医疗服务合同范本是签约服务顺利推进的基础。
2.1.2契约主体的范围
契约关系的主体，即在契约中享受权利履行义务的当事人。签约服务的质量是关乎家庭医生服务能否持续推行的生命线，为保障家庭医生签约服务的质量，在目前全科医生欠缺、医疗资源有限、针对性资金保障缺位情况下，要使家庭医生签约式服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，切忌片面追求签约数量而采用没有原则的“一刀切”。如果家庭责任医生签约式服务的目标人群过大，必然会出现“人人负责等于没人负责”的尴尬局面，人人享有基本医疗卫生服务的政策目标也难以真正实现。因此签约服务必须具有针对性，选择部分病种、部分人群，全面提供签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案(试行)》明确规定，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务，即为此法理的有效落实。卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用。鉴于我省家庭医生人力资源缺乏、社区居民数量与家庭医生比例存在失衡的现状，由此借鉴宁波“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生服务人员互相熟悉的弱势群体中的“老患者”［4］)，而“粉丝”模式主要将重点服务对象中的60岁以上的老年人与慢性病患者作为签约主体，虽然不需要住院，但是也要坚持长期治疗。他们与家庭医生有过长时间的接触，相互都比较熟悉，多半已经建立起长期稳定的服务关系。以他们作为签约主体，有重点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗服务，既有利于家庭医生保障签约服务的质量，又有利于营造和谐的医患关系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生制度后，再根据实际情况，增加家庭医生的数量和增强其服务能力，并逐步扩大家庭医生的服务人口数量，这样才能让现有的家庭医生发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革效应。同时，作为签约的另一方当事人，签约服务不应只是家庭医生的事情，整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生签约服务、保障工作顺利开展的基础。家庭医生服务团队应由全科医师、护士和公共卫生人员组成，各方各有侧重与专业分工。全科医生(家庭医生)是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务;公卫医师则是协助全科医师完成签约居民的公共卫生工作;护士辅助全科医师完善电子健康档案、电话随访、预约门诊等工作，三者之间分工协作、密切配合，形成有效的服务团队，才能提高服务质量，保障服务效果。
2.2契约双方当事人的权责关系梳理
协议双方的权利、义务、责任具体明确才能保障协议执行力、增强协议生命力。尊崇现代法理的基本精神，明确界定契约双方的权利、义务与责任，让依法成立的契约具有法律约束力，以减少和杜绝契约服务流于形式的问题。
2.2.1契约订立的原则
2.2.1.1平等原则医－患法律关系从性质上属于民事法律关系，医疗服务行为发生于两个平等主体间，在法律上不存在谁服从谁、谁隶属于谁的关系。“契约”是双方当事人意思表示一致的结果，是在互利互惠基础上充分表达各自意见，并就条款内容取得一致后达成的协议。因此，任何一方都不得将自己的意志凌驾于另一方，代为决定。同时签约当事人的权利义务是对等的，一方享有权利的同时，意味着必须承担相应的义务，只享有权利却不履行义务的结果会破坏契约平等的基本原则，最终导致服务契约履行不能或效率低下。
2.2.1.2意思自治原则意思自治是契约法则的核心内容，即当事人双方平等地享有是否缔结契约、与谁缔结、缔结契约的具体内容、契约的缔结方式等的自由。在签约制下，居民享有选择家庭医生的权力。如果居民对所签约的家庭医生不满意，可以定期或不定期变更。由于医疗服务合同客体的特殊性，医方并不享有自由缔结医疗服务合同的权利。即一旦居民提出签约要求，家庭医生没有拒绝的权利。此项制度着力于保护社会公众的公共利益，保护患者一方的合法权益，有效地杜绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气，将“救死扶伤”的人道精神纳入到了法律规定的范畴之内［5］。为促进签约的有序进行，应当建立家庭医生信息公示制度，通过优惠政策、主题宣传等措施，使社区居民充分了解家庭医生服务的有关信息，引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。
2.2.2签约居民的权利与义务
在签约制下，居民最主要的权利表现在接受公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，前者包括利用规范化的居民电子健康档案，以“分类服务、按需服务”为原则，建立健康档案，进行健康评估，根据签约居民的主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，开展针对性、有效、互动的健康指导，为签约对象提供个性化的基本卫生服务。后者则包括家庭责任医生通过预约门诊、上门服务等方式，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断、治疗、康复等医疗服务。第二项重要的权利即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权利，尤其是基本医疗之外的公共卫生服务项目。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务”，市场经济条件下的医疗服务合同应当是双务、有偿的，合同双方的权利、义务应该是对等的，签约居民最主要的义务就是负有支付医疗服务费用的义务。作为双务契约，家庭医生的劳动应当通过签约服务费等方式予以价值体现。家庭医生签约服务费的多少直接影响着家庭医生的工作积极性和契约的真正贯彻实施。虽然政府已通过购买公共卫生服务的方式经社区卫生服务机构补贴给家庭医生，但家庭医生服务内容不仅包含基本公共卫生服务，还包括医疗服务等，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例，这是影响家庭医生积极性和服务质量的一个重要原因。可探索把服务重点限定于老年人和慢性病患者，家庭医生与社区老年人签订项目清晰、权利义务明确、服务时间准确的具体协议，针对该部分签约居民的健康状况制定详细的管理方案，并开展细致的服务，由签约居民支付一定的服务费用，纳入到家庭医生团队的报酬中，这样才符合权利义务对等的基本理念。目前，普遍存在的居民签而不约现状的一个重要原因是目前医保实施的自由就医政策。居民可自主选择在社区或大医院就诊，凭“一卡通”均可报销，仅仅报销比例不同，而没有强制规定首诊在社区。由于目前自由就医的就诊模式难以在短期内改变，解决签而不约问题的关键是逐步推进社区首诊制度。目前山东各地施行的医疗保险普通门诊定点签约制度，是推行社区首诊制的重要措施之一［6］。参保人员可按照就近就便原则，自主选择一家人社局公布的社区门诊作为本人签约医疗机构。签约后本人持社会保障卡到签约的定点机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，门诊费用即时报销，结算时只需要结清应由个人负担的费用，以此引导居民优先利用社区卫生服务。家庭医生签约式服务也可借鉴国外先进经验，将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗捆绑，签约居民享受预约门诊、上门服务、优先就诊、预约专家、优先安排住院床位等优惠服务，并且签约居民在转诊时优先使用医保，且报销比例予以优惠。
2.2.3家庭医生的权利与义务
契约作为双务合同的一种，双方当事人的权利义务是对等的，签约居民的义务就是家庭医生的权利，因此家庭医生最主要的权利就是获得相关医疗服务费用的权利。家庭医生最核心的义务首先是组成家庭医生团队，根据契约内容提供相应高质量服务的义务。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技术，为患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，对签约居民的病情进行综合考察，给出具体可行的治疗方案，以最迅捷的医疗方案进行救治，促进签约关系的和谐推进。目前家庭医生缺口较大，卫生行政部门要着力促进全科医师数量和质量持续提升。通过规范化的全科医生培训、系统的全科医学教育提升家庭责任医生的服务能力与水平;开展家庭医生能力培训，定期组织对在岗家庭医生及团队成员开展涵盖临床技能与健康管理技能的培训，打造一批家庭医生骨干;加快公立医院改革的步伐，建立医师多点执业机制，协调多点执业医师的执业范围问题，使二、三级医院的医生能分流到基层医疗机构中工作，增强基层医疗机构的力量，提高家庭医生的专业能力和技术水平，确保有较好的医疗技术来支撑家庭医生制度的落实。其次是说明义务。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时告知，尤其是针对医疗行为必须取得居民的“知情同意”。再次，保密义务。医师在诊疗过程中了解到患者的各种病情，无论是告知的还是服务中获知的，因患者的病情涉及个人隐私，医方未经允许不得向他人透露。
2.2.4契约实际履行不能的法律责任
从合同法的角度看，只有对契约各方在履行不能时责任承担予以明确规定，才能督促契约双方依法履行而不使协议成为一纸空文。如前所述，重点人群中的签约主体，既然享受了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化服务”，那么他就应当缴纳一定的服务费，尽管一部分已经由政府通过购买公共卫生服务的方式解决。对于居民来说，如果不交付一定的服务费，就不能获得相应的个性化服务;对于家庭医生来说，如果对工作敷衍了事，对居民的健康不负责任，则不能获得居民所支付的相应的报酬，这样才符合权利义务对等的基本理念，督促双方当事人按协议履行义务来保障服务的质量。
3小结
（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。
（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。
二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围
（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。
（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。
（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。
三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围
（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。
（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施
（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。
（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。
五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务
（十）要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。
同志们：
今天，我们在这里举行镇社区卫生服务中心暨计生服务所大楼落成揭牌仪式。这是全镇人民的一件大喜事！也是镇委、镇政府加强社区卫生、计生服务这项民心工程建设的一件大事！首先，我代表镇委、镇政府对领导嘉宾的光临指导表示热烈的欢迎和衷心的感谢！对勇于投身社区卫生、计生服务事业的同志们表示亲切的问候！
大力发展社区卫生事业是政府履行社会管理和公共服务职能的重要内容，是政府不容推卸的责任。在市委、市政府的统一部署下，我镇党委、政府十分重视这项工作，从去年11月份开始，就着手做好全镇社区卫生服务总体规划，整合*医院现有的社区卫生服务机构和社区卫生站等医疗卫生资源，转型为社区卫生服务机构，纳入政府统一管理。根据自身实际，今年我镇规划设立1个社区卫生服务中心和15个社区卫生站，规划编制内人员130人，今后再根据发展需要进一步完善社区卫生服务网络。社区卫生服务机构以预防保健为重点，主要承担疾病预防、妇幼保健、慢性病康复、健康教育、计划生育服务、基本医疗服务、助残精防服务和中医药特色服务等功能。为确保社区卫生事业健康发展，社区卫生服务机构投入运作经费主要由镇财政供给，市财政适当补助，技术上实行与*医院双向转诊机制，就医上完善医保制度，药价上实行药品零差价销售，并通过“社区责任医生进家庭”、“健康卡”、“社区信息健康信息网”等多种形式开展上门服务、定期服务，从根本上解决群众看病难、看病贵的问题，提高全民健康水平。另外，考虑到社区卫生与计生服务息息相关，我镇实行镇计生服务所与社区卫生服务中心共楼办公、共享资源，这将有利于推进我镇生殖健康、关爱女孩、优生优育等计生服务工作的开展，促进人口计生事业更好发展。今天，我镇社区卫生服务中心暨计生服务所举行揭牌仪式，寓示着我镇社区卫生和计生服务事业已站上新起点，进入发展的新阶段。
同志们，党的*大提出要建立基本医疗卫生制度，建设覆盖城乡的公共卫生服务体系和医疗服务体系，努力使全体人民病有所医，提高全民健康水平。市委、市政府认真贯彻落实国家和省对发展社区卫生服务工作的统一部署，审时度势，实事就是，大力推进全市社区卫生事业的改革和发展，把发展和完善社区卫生服务作为一项重要的民心工程来抓。我们一定要以党的*大精神为指导，以强烈的责任心和高昂的工作热情落实好市委、市政府的决策部署，高标准、高质量、严要求地扎实推进全镇社区卫生工作，为提高全民医疗保障水平，造福全镇人民作出应当的贡献！
最后，祝社区卫生服务中心暨计生服务所揭牌仪式圆满成功！祝大家身体健康、工作顺利、万事如意！
谢谢大家！
一、指导思想
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的重要措施，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。
二、基本原则
坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众健康服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。
三、服务规范
（一）队伍建设。各社区卫生服务中心深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，提高团队的服务能力。要对全科服务团队服务的区域进行合理分片、分区、分户，各团队分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭）开展工作，按照每名家庭医生签约服务200户左右的标准，建立家庭医生包干责任制。家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供健康管理和寻医问药为主要内容的社区卫生服务。
（二）工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。各全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。
（三）服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：
1、免费建立健康档案和对档案进行维护；
2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；
3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；
4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；
5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；
6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；
7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；
8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；
9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；
10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务；
11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务；
12、根据社区居民需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。
（四）服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。
（五）工作制度。各社区卫生服务中心要制定管理制度和工作流程，要统一家庭医生的文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱等），统一、规范地提供签约服务，打造家庭医生签约服务品牌，要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务，要在所辖社区居委会向社区居民公示家庭医生的姓名、工作单位、专长、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。
四、总体目标
2012年，全区所有社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率达50%以上，签约居民在社区卫生服务机构门诊就诊比例达到50%以上，重点人群家庭签约率达50%以上，签约家庭对家庭医生满意度达80%以上；2013年重点人群签约率达100%。到2015年，基本形成家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、首诊在社区的家庭医生制度，实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。
五、考核监督
一、基本公共服务范畴的界定
公共服务是政府(或政府授权组织)为了实现公共利益，通过公共权力，投入公共资源，为公民或组织提供的能够满足其某种直接需求的产品与服务，既包括物质形态的产品，也包括无形的服务。可见，公民理应平等享受公共服务，以解决他们的基本生存、基本生活问题，平等地改善生活状况、提高生活质量。依据公共服务的水平可以分为基本公共服务和非基本公共服务。陈昌盛、蔡跃洲认为，基本公共服务应该保护个人基本的生存权和发展权，比如公共教育、公共卫生、社会保障、基础设施、公共安全等。丁元竹将我国现阶段的基本公共服务范围界定为义务教育、公共卫生、基本医疗、就业服务、社会救济和养老保险。刘志昌认为，基本公共服务包括社会保障、基础教育、公共卫生与基本医疗、公共安全、公共文化、基础设施、就业、环境保护等内容。常修泽认为，现阶段基本公共服务应包括4方面内容:基本民生———就业服务和基本社会保障等;公共事业———义务教育、公共卫生和基本医疗、公共文化等;公益基础———公益性基础设施和生态环境保护等;公共安全———生产安全、消费安全、社会安全、国防安全等。中国(海南)改革研究院认为，义务教育、公共卫生与基本医疗、基本社会保障、公共就业服务是建立社会安全网、保障全体社会成员基本生存权和发展权所必须提供的基本公共服务［9］25。可见，就基本公共服务的范围目前尚未达成一致。笔者认为，在现实生活中，人们的需求具有多样性和无限性，而政府能力始终是有限的。面对众多的需求，任何政府都无力完全满足，必须根据产品和服务的性质、需求的紧迫和重要程度以及政府能力来确定政府公共服务的优先顺序。基本公共服务范围的确定应本着基础性、广泛性、迫切性和可行性的原则。基于此，笔者将本研究中基本公共服务的范畴界定为:就业和社会保障、医疗卫生、义务教育、文化、科技、环境保护、基础设施建设。如无特别说明，本文研究所使用的公共服务均指基本公共服务。
二、评价体系构建的原则
(1)科学性。指标的科学性是指评价县级政府能力的相关指标体系的建立应该依据科学的理论，运用科学的方法选取指标。指标的含义要明确，概念界定要清晰;各个指标要具有一定的独立性，不能出现过多的强相关、内涵重叠的指标;指标要具有一定的灵敏度和区分度;要充分考虑到现阶段国内外公认的，具有通用性、权威性特征的评价指标。(2)可比性。通常来说，一套评价指标体系要既可以用来进行跨地区(横向)的比较，又能对同一评价对象进行历时性(纵向)的比较。可比性原则包括不同评价对象之间的可比性和同一评价对象不同时期的可比性两个方面，即指标体系要符合统一性和一贯性，才能在空间上和时间上具有可比性。(3)操作上的可行性。通过指标体系来考察县级政府提供公共服务的能力是一项源于实践、影响实践的活动，所以，指标体系要具有现实操作的可行性，被选择的指标要能够被采集、统计测量、聚合，并具有描述和分析的功能，同时能够客观地反映县级政府提供公共服务能力的高低。(4)定量指标和定性指标相结合。任何系统都具有定性和定量两个方面的特征。定性的内容从根本上决定了定量的数值，而定量的数值可以反映定性的特征，二者是相互联系、相互配合的。定量指标由于可以精确衡量，减少了人为评价的主观误差;定性指标无法通过具体的数据计算分析，需要进行主观的描述分析或通过打分来反映结果［5］103。
三、县级政府公共服务能力评价指标结构及解释
县级政府公共服务能力的指标体系是由许多相互联系的评价指标组成的有机整体，可以用来较为全面、系统、科学地反映一定时期县级政府公共服务能力的状况和发展变化规律。作为一个整体，其结构和组成要素是否合理会直接影响到整个指标体系功能的发挥，因此，构建县级政府公共服务能力指标体系要在对其结构和评价指标的组合进行科学研究的基础之上进行。(1)文献分析法。在研究县级政府公共服务能力评价体系的过程中，笔者查阅了公共服务绩效考核指标、县级政府绩效考核指标等方面的文献，详细论述见文献综述部分。考虑到以后实证研究中指标数据的可获得性，笔者初步筛选出二级指标，并初步设计出指标体系框架。(2)专家咨询法。根据本研究中县级政府公共服务能力所涉及的范围，笔者在科研教学、县级政府部门等领域选择了学术造诣深、了解县级政府、熟知县政府公共服务考核实际工作的相关专家25位进行多种方式的咨询，其中高校科研学者10位、省级政府工作人员2位、市级政府工作人员3位、县级政府工作人员10位。专家们认为，在考虑备选指标时，应充分考虑到指标对于衡量县级政府公共服务能力的重要性，同时要特别注意我国县级政府公共服务的实际水平及以后的发展要求，选择的指标要具有实际的操作性。通过充分的讨论，专家们建议将二级主观满意度指标具体化，以方便公众打分。专家建议删去的指标有(有些指标的数据不可获取):参加农村新型合作医疗人数、城镇居民最低生活保障人数比、人均社会保障支出、从业人员比例、新增农村劳动力转移就业任务完成率、适龄儿童入学率、中小学人均教育事业经费支出、5岁以下儿童死亡率、人口平均预期寿命、孕妇死亡率、居民文教娱乐服务支出占家庭消费支出比重、人均公共图书馆藏书量、人均用电量、农村通公路行政村比重、森林覆盖率、单位GDP固体废弃物产生率、空气污染指数、犯罪率、每十万人火灾发生率、每十万人交通事故发生率、人均科技三项费用支出、专利授权量占申请量的比重。专家建议将公众对当地政府就业和社会保障工作的满意度具体分为当地政府对弱势群体的关心程度、目前就业压力程度、开展就业技能培训情况;将公众对当地政府医疗卫生工作的满意度分为对当地的医疗水平和医疗费用的满意度、对当地政府对重大疫情防治和控制工作的满意度、对当地食品卫生的放心程度;将公众对当地政府文化体育工作的满意度分为公众参与各种形式的集体文化娱乐活动的状况、对当地政府历史文物保护工作的满意度;将公众对当地政府基础设施工作的满意度分为当地出行方便程度、当地的水电等供应状况、对当地政府农田水利和农业机械化设施建设工作的满意度;将公众对当地政府环境保护工作的满意度分为对当地卫生状况和环境条件的满意度、当地政府对重污染企业的治理和惩罚力度;将公众对当地政府安全工作的满意度分为对所在地的社会治安的满意度、当地的交通和火灾事故发生频率;将公众对当地政府行政服务的满意度分为对当地政府工作人员工作态度的满意度、对当地政府工作效率的满意度、对当地政府工作人员依法办事情况的满意度、对当地政府对居民的意见和建议回应程度的满意度、对当地政府对居民承诺履行情况的满意度。由此，形成了县级政府公共服务能力指标体系，其中一级指标9个、二级指标32个、三级指标23个，如表1所示。
四、评价指标体系效度的检测
效度(validity)是指测量工具究竟在多大程度上测量到了真正想要测量的特质(或东西)，即测量的有效程度。具有较高效度的指标体系能真实反映被评估对象的实际情景。内容效度可以由相关领域的专家学者进行综合性的判断，在此基础上确定指标体系的“内容效度比”(CVR)①。本研究运用专家调查法，选定对该领域比较熟悉、具有一定权威的15位专家②，其中既有来自南开大学、华中科技大学、郑州大学、华中师范大学、北京行政学院的专家学者，也有来自县级政府的公务员。请各位专家对评估项目的恰当性进行打分，不仅对整个指标体系的效度进行了征询，还对体系中的每一个指标采用李科特五分量表的形式进行征询。根据收回的咨询表统计，15位专家中有14位认为该指标体系很好地反映了县级政府提供公共服务的能力，因此，指标体系的内容效度比为0.87。通过专家对指标有效性的打分计算每个指标的效度系数βi和指标体系的效度系数β③，该系数绝对值越小，表明各个专家对指标效度的认识越趋向一致，指标体系的有效性就越高，反之，则有效性越低。用李科特量表征询出的指标的效度列于表2中，β=0.12。由表中的数据可知，所有拟定指标的效度平均评分均大于3，因为对于指标体系效度评分的常模(norm)为3(李科特量表)，因此这些指标都予以保留。同时，从表2中数据可以看出，每个指标的效度以及整个指标体系都符合有效性的要求。
五、指标赋权
本研究采用专家调查法进行指标赋权，具体步骤如下:(1)将已经拟定好的包含权重征询表的问卷发放给专家组。(2)请每位专家首先对表中所列项目进行排序，然后为排序最低的元素设置任意一个数值，如将排序最低的元素设置为“10”，然后将其他元素依次与它进行比较，如果一个元素的重要性是排序最低元素的2倍，则其权重值为“20”;如为3倍，则权重值为“30”;如果介于二者之间，则权重值为“25”，依此类推。(3)对这些权重进行统计，并进行归一化处理*。(4)对m位专家的指派结果进行统计处理，取平均值＊＊。(5)权重的合成。在权重征询表中所列的元素都属于同一层次，也就是说，上面计算的权重是同一层元素相对于有隶属关系的同一上层元素而言，指标的最终权重需要进行合成处理＊＊＊。根据上述方法，得到县级政府公共服务能力最终指标体系的权重，如表1所示。
六、结语
