时间：2023-09-25 11:30:16
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇急诊医学重要性，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词:急诊科医生 全科医学 关系
中图分类号:R473 文献标识码:A 文章编号:1672-3791(2012)05(b)-0218-01随着医学的发展,医院各领域的研究越来越深入,分科越来越细。急诊医学作为医学领域中的一门新兴的跨专业综合学科,是以现代医学科学发展为基础,以临床就诊措施为手段,从机体整体上研究和快速有效救治急症,并精心科学管理的综合临床学科[1]。它涉及到院前急救、灾害医学、复苏医学和危重病学等多个二级学科;全科医疗涵盖了基础医学、临床医学、预防医学、康复医学和社会科学等丰富的内容,集合了其他学科领域的一体化的临床专业。现就作者在急诊科收住院病人的临床资料进行分析,探讨全科医学与急诊医学的关系。
1 临床资料
统计作者自2010年1月至2011年12月期间在急诊科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年龄最大者为95岁,最小者为出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病种分布(见表1)。
在急诊科进行的诊疗项目有:使用呼吸机23例(次),心电监护738例(次),气管插管23例(次),心肺复苏13例(次),气管切开2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心电图检查1046例(次)。
2 讨论
全科医学自20世纪60年代诞生起,仅仅经历了四五十年的历史,仍然是一个年轻的学科。该学科于20世纪80年代后期引入我国,在国内发展的时间不长,但其临床的重要性日渐显著。根据上述临床资料,从以下几个方面来分析急诊科医生与全科医学的关系。
2.1?急诊医学涉及面广
随着社会的发展,生产建设、交通运输、建筑工程、水利电力等迅速发展,意外伤害事故逐年增加,已成为日益严重的医学和社会问题;自然灾害如地震、水灾、火灾、风灾等发生频繁;人口寿命延长,老年人所占比例增加,老年性心血管系统疾病及慢性呼吸系统疾病仍然是威胁我国人民健康的主要疾病,由于这些疾病导致的心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因。患者一旦有急病,不管是何种疾病,常常首选急诊科。在我们的统计中发现,急诊科接诊的病人涉及临床各科的疾病,服务的对象是内外妇儿等各科的任何年龄的患者,而且急诊的病人往往病情急,病情危重,如多发性创伤、复合伤、重要器官如心、肺、脑、肾的严重病变,以及溺水、中毒、触电等,往往不是某一专科的疾病,这就客观上要求急诊医生知识面非常广,要突破临床各科的局限,对各科知识掌握熟练,短时间内要判断出疾病的性质,确定抢救措施[2]。
2.2?急诊科医生必须熟悉各种危重病急救医学所需要开展的诊疗技术
从上面所统计的临床资料中可见,急诊科医生必须熟悉各种危重病急救医学所需要开展的诊疗技术,这些都涵盖了各个二级学科常用的诊疗技术。
监护技术:(1)体温、呼吸、血压、心电图;(2)血气生化分析,如动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、氧饱和度、血液酸碱度、碳酸氢根浓度、二氧化碳结合力等;(3)血流动力学和氧动力学;(4)系统与分级监护等。
诊疗技术:(1)吸氧技术;(2)气管插管术、气管切开术;(3)机械通气技术;(4)深静脉穿刺置管术;(5)胸外心脏按压术;(6)电复律除颤术;(7)调温技术;(8)洗胃导泻术等。
2.3?急诊医学临床思维和临床决策决定了急诊医生必须具备全局的观念
急诊医学所涉及的领域远远超过其他临床专科,工作时要求急诊医生在资料和时间有限、病因诊断不明确的情况下做出合理的处置。急诊医生针对急危重症患者着重强调对目前患者体内病理生理状况的了解,了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间关联,抓住目前最可能致命的、最严重的问题,同时注意寻找急性加重的诱因,并采取最简捷、最有效的措施,在最短的时间内用最快的速度进行干预,为进一步专科治疗赢得时间和机会[3]。与其他学科相比,这要求急诊医生具备广博的知识面,具备全局观念[4]。
2.4?未来发展的趋势:急诊医生必须是一专多能的高级全科医生
西方发达国家急诊医疗属于全科医疗,急诊医生必须是经过内科、外科、妇科、儿科等多专业急诊医疗训练以及急诊医疗危重症训练,并为对上述急诊患者进行初步认识、评价、处理与进一步处理安排的临床工作者[5]。而我国20世纪90年代中后期少数医院才开始着手培养通科急诊医生。全科急诊与专科急诊相比有着鲜明的特点:(1)成本/效益比较低;(2)急诊总体处置质量较高,而单病种处置质量可能较低;(3)更有利于急诊管理;(4)学科体系形成快,但不易于接受。因此,所有急诊医生必须是一专多能的高级全科医生。
总之,我们认为全科急诊医疗的发展史21世纪急诊医学发展的方向,急诊医生与全科医学密不可分,急诊医生也应接受全科医学教育。只有这样才能较好的保证急诊科临床工作的圆满完成。
参考文献
[1] 崔华中,邓利芝,陈丽卿,等.对我国急诊医学发展的思考与探讨[J].门诊管理,2004(12).
[2] 王一镗.面向未来 迎接挑战 促进我国急诊医学全面发展[J].中国急救医学,200,20(11):629～630.
[3] 樊寻梅.面向21世纪的急诊医学[J].急诊医学,2002,9(1):3～4.
(一)教学内容
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
四、结论
当今，在灾害和灾难层出不穷且有愈演愈烈的严峻现实面前，社会对救援医学专业人才的需求增加是必然的。但救援医学作为一门新兴的医学科学，其重要性和必要性尚不能完全被学生所充分认识。该专业学生普遍认为：（1）本专业今后的发展定位不如临床医学明确；（2）毕业后寻找工作更困难；（3）要考取研究生更不容易。鉴于此，学生有学习积极性不够、专业自豪感不强、英语基础相对薄弱等特点，因此，如何正确把握救援医学专业学生的培养定位就显得更加重要和迫切。
2《急诊医学》双语教学实施方法
2．1授课对象
我校2006级、2008级救援医学专业方向的学生，学生人数分别为103名和98名，2007级救援医学专业同学因到了成都市第三人民医院，故未实施双语教学。
2．2教学方法
按授课内容设计教案，并课前将英文讲稿交予学生预习；应用英文课件，但对重要关键的专业术语用中文标注；教师采用中英文结合讲授的教学模式，但英文讲授不少于50％。
2．3教学手段
急诊医学是一门跨专业、跨学科的新兴临床医学专业，往往涉及多学科、多领域的知识内容，其学科特点要求学生在学习这门课程时能综合所学各门系统学科的理论知识，去分析解决危及病人生命或亟待解决的急症病痛［2］。因此，笔者在教学中始终以“病人急、病情急、病人家属急、医生应急切处理”这4个“急”为主导，在传统教学方式之外，适当引入以问题为中心的教学法（PBL教学法）。如讲授心肺复苏时，教师有意识有目的地向同学提问：何为心跳骤停？如何判断？如何进行心肺复苏？教师针对问题进行相应解答，通过解答问题传授相应知识点。让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。通过这样的学习过程，培养学生对病人急诊病情的综合判断能力，使其心肺复苏抢救操作更加准确。同时也使学生更深刻认识到疾病抢救成功与否与病情的综合判断、抢救时间、操作流程密切相关，越早争取时间抢救，成功率就越高。
2．4教学效果
教学效果的评价主要通过本门课程的考试来完成，考试采用试卷问答形式。试卷中选择题、填空题占40％，简答题占30％，病例分析题占30％。卷面上中英文题比例各占50％。考试结束后应用试卷分析软件对考试情况进行综合分析。
3体会与思考
3．1需进一步加强双语教学的师资培养
双语教学老师不仅需要精通本学科的专业知识、技术能力，还需要具备扎实的外语基础和口语表达能力。由于客观历史原因，本教研室90年代前毕业的师资口语普遍较差，专业外语则基本为只能读不能讲的状态，所以较难胜任双语教学。对此，我教研室采取长期培养和短期培训相结合的措施，用以下方式强化师资培养：（1）重点选择90年代后毕业的硕士、博士作为双语教学的主要师资，并指派他（她）们对前者进行“一对一”帮扶；（2）分批组织双语教学老师参加重庆医科大学举办的英语提高班；（3）增加青年教师外派出国进修的名额；（4）听取外籍专家来院讲学；（5）选派双语教学骨干教师参与英语讲课比赛等。通过实施以上有效培养方案，能进一步强化教师的业务素质、英语口语水平和英语表达能力，提高双语教学质量。
3．2准确把握学生的英语水平采取适宜的教学方法
关键词：儿科；院前急救转运
随着急救医学的迅速发展，急救医疗服务体系（EMSS）的逐步建立，院前急救已成为急救医学的重要组成部分。院前急救是指患者进入医院以前的医疗急救，主要包括现场急救、途中监护和安全快速转运[1]。院前急救是“先遣部队”，最大程度地减少了患者的“无治疗期”（从发病到获得救治的时间），是提高抢救成功率的首要环节、黄金时段。近年来。院前急救不仅受到医学界的重视。而且受到全社会的关注。院前急救一急诊一ICU三位一体的急救服务体系。在儿科急救中显示出突出的优势。近年来，转运不断增加，现报告如下。
1 临床资料
1.1 转运对象：以医院为中心，与周边医疗机构建立转诊，成熟航站区院前急救转运急救网络。2007年1月10日～2009年12月28日我院院前急救转运中心共转运38例患儿，其中男21例，女17例。年龄分布：出生28 d内的新生儿1例，占2.0%；1岁的婴儿6例，占15%；l岁以上31例，占81%。
1.2 转运方法
1.2.1 转运前工作：院前急救转运中心，实行24 h值班。接到呼叫电话后，填写好电话记录单，包括呼叫单位名称、联系电话和患儿的基本病情。做好相应药品、设备调整，派出转运专业人员，包括医师、护士和司机。通知并记录出发时间，要求在1 min内出发。
1.2.2 现场急救：根据患儿病情给予相应的现场抢救，稳定生命体征（包括呼吸、循环、血压、血氧、体温等），建立和保持通畅的静脉通道，纠正酸碱紊乱及低血糖。重点把握呼吸道处理，有效清理呼吸道，必要时行气管插管，但避免转运途中插管，对已气管插管者要检查导管型号、插入深度和固定方式，检查复苏囊的通气效果，注意是否配套。做好病历及各种检查结果的记录。必要时与家长谈话，在转运协议书上签字后转运。
1.2.3 转运途中：注意保护患儿合适，防止颠簸和跌落。安装监护仪，固定好输液泵。密切观察病情变化。保持呼吸道和输液管道的通畅，避免及矫正各种异常。对于转运途中可能发生的不利情况，需应急处理。在抢救的同时，通过移动电话或对讲机与转运医院院前急救转运中心联络以获得指导，或通知做好抢救与会诊准备。
2 结果
2.1 一般结果：全部患儿均安全转运至医院，无一例在途中发生意外或死亡。其中收治到ICU 13例，占34%，其中NICU1 1例；PICU 12例。收治到相应专科病房11例，占28%。转运在急诊室抢救14例，占36%。
2.2 转运半径与转运时间：全部转运病例中，78.7%的患儿其转运半径在20 km以上，超过40 km者达40.9%。通过路途的密切监护和有效处理，全部患儿都安全转运回医院。路途花费的时间大多在1 h以上。
3 讨论
急诊医学作为一门新型学科近年来得到迅速发展，院前急救正在不同地区开展，儿科院前急救也在进步。急救网络的完善、建设将为院前急救转运工作的开展提供有力保证，是完善和发展急诊医疗体系的良好组织形式，对于急诊绿色通道的畅通十分有益[2-3]。急救网络建设扩大了医疗单位间的合作，患儿信息的沟通与反馈对病情的动态变化能更加细致深入地了解，使疾病诊治的连续性进一步加强，急救网络建设能提高转运效率和安全，本组资料无一例因转运途中病情变化导致医疗纠纷者。由于儿科疾病具有起病急、来势猛、发展快、病情重等特点，危重病患儿多为新生儿和小婴儿，保温不当、路途颠簸、病情凶险，不易预料是转运的难点，根据我国目前的现状和客观条件，大城市以儿童医院为基础，以医院ICU和急诊室为龙头，将各级医院儿科组织成立各种形式的儿科和新生儿急救网络，能做到投资少、节约人力、物力、既有较好急救条件又能缩短急救反应时间和互通信息等作用，还可提高医院新生儿病房和ICU病房的住院人数和更好地发挥急救效能。因此，急救网络建设具有一定的推广价值，对促进急救医学的发展和急诊医疗体系的完善，发挥着积极作用。
4 参考文献
[1] 祝益民.危重患儿转运网络建设[J].临床儿科杂志，2007，25(11):881.
1．专线介绍
1999年4月18日市救护中心－仁济医院急救专线正式开通，成为全市首家院前、院内联合急救网络。当救护车在驶往仁济医院途中。救护人员用救护车上传呼机直接与救护中心总系，把救护车上病人的病情报告救护总台，救护总台随即拨通仁济医院急诊300专线电话，及时将病人院前病情、诊状及初步抢救措施等简要情况告知，仁济医院接到300专线电话后即根据病人的病情做好一切准备工作，即抢救人员、抢救设备、抢救药物到位，迎接救护车来院。
2．临床资料
1999年4月至11月，共有67位病人通过急救专线电话告知院前病情，抢救信心其中内科病人30例，主要为心肌梗塞、心律失常、哮喘持续状态、呼吸衰竭、有机磷农药中毒病人；神经内科病人21例，主要为脑溢血、中风偏瘫病人；神经外科病人8例，主要为脑外伤病人；普外科病人6例，主要为复合外伤；妇科病人2例，为宫外孕。
3．体会
3.1急诊抢救的时间是用分秒来计算的。急救专线为急诊医护人员提供了抢救信息，使急诊室在病人来院前已做好了充分的准备，从而为处理危、重、急、伤病症最初阶段抢救的成功赢得了宝贵时间，也为抢救工作及时、正确有效提供了保证这是急救专线其独特的优越性。
3.2为全市医疗急救网络的建立作出有意义探索国际抢救体系为院外-急诊-ICU为联合一体的系统。而目前我国院外、院内急救常是独立进行的。急救专线为院内、院外急救配合的联系进行做了有意义探索。
急救专线的开通，仅仅是第一步。今年我们在急救专线基础上与救护中心合作建立电脑急救通讯网络，以便进一步掌握病人院前的病情、心电图、抢救措施的动态变化从而争取为每一个病人的抢救机会，减少危重伤病人的病死率和病残率，提高抢救率和治愈率。为建立完善院外、院内联合急救体系，作出我们进一步探索与努力
4、典型病例
【关键词】高原地区危重症患儿院前急救转运护理
中图分类号：R473.72文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-146-02
急救医学是迅速发展的一门新兴学科，院前急救与安全转运是急诊医学的重要组成部分，做好院前抢救与安全转运工作是提高抢救成功率的重要措施。我院PICU为全省危重症患儿救护中心，在实行120医疗特服专线为纽带，集中管理，及时准确指挥调度网络医院、120急救站，进行危重症患儿院前急救和转运工作。根据对我院2008－2010年院前急救和转运回院的危重症患儿的统计分析，可以有效地佐证做好院前急救与安全转运护理管理的重要性。
1 资料及方法
1.1 一般资料 男89例，女75例。年龄29天―16岁，均为“120”急救电话呼救患者。以呼吸困难、呼吸衰竭原因要求转运者占多数，其中重症肺炎呼吸困难76例，高热惊厥49例，有机磷农药中毒18例，溺水9例，脑炎6例，电击伤1例，颅内出血1例，其他中毒4例。
1.2 转运设备 用救护车配备供氧系统、便携式多功能监护仪、简易呼吸囊、便携式简易呼吸机、喉镜、气管导管、负压吸引器、便携式氧气瓶、微量血糖仪、负压吸引器、复苏气囊、微量输液泵、抢救药品等。
1.3 转运人员 相对固定的医护人员配备：1名主治医师，1～2名护士。转运人员均是有经验、抢救技术能力强的医护人员。要求具备健壮的体魄(基本要求为无晕动病)、拥有跨学科知识、高超的医术及良好的心理素质，以及沉着、熟练、有条不紊的应变能力。
1.4 转运方法 PICU设120 24h专线电话，通过电话向当地医院了解患儿病情。合理实施院前急救调度派车，派遣PICU急救小组（主治医师和主管护师或护师）前往接诊。到达当地医院后，做必要的处理以稳定病情，确定是否转运。在急救转运之前，使患儿家属充分认识到患儿的病情，尊重患儿家属就医的意愿，同时，告知家属患儿转运途中可能发生的病情变化，并签订转运同意书。在整个转运过程中，要确保转运小组与PICU之间信息联络畅通。转运途中加强监护，维护生命体征稳定。
2 院前急救和转运护理管理
2.1 稳定病情 现场救护是转运成功的关键，出诊人员到达现场后，立即畅通气道，吸氧，建立静脉通道，进行静脉置管，以确保在转运途中静脉通畅。同时详细询问病史，做全面体检，我省地处青藏高原，氧含量低，易造成患儿缺氧，应给予鼻导管或头罩吸氧，呼吸困难或血氧饱和度低于0.85时复苏囊加压给氧，对怀疑ARDS或头罩吸氧下呼吸困难及青紫不能改善或呼吸暂停较频繁者则予气管插管，即适当放宽插管指征，以免途中需插管时因颠簸、光线、空间等因素操作困难延误救治。对气管插管和气道分泌物多者及时清除气道内分泌物，保障气道通畅及有效通气的进行。有抽搐、昏迷、脑水肿等，可在转运前给予脱水剂、镇静剂以稳定病情，病情不稳定不主张进行转运，因途中还可能出现许多不可预料因素加重病情，患儿病情达到相对稳定再考虑转运。救护人员应向患儿、家属或与患儿有关的人员做好转运解释工作，说明病情、途中可能出现的情况及发生意外的危险，取得患儿家属及有关人员的同意、理解与合作，稳定患儿及家属的情绪。
2.2 转运时的抢救及护理 在转运途中密切观察患儿的面色、口唇及四肢末端的色泽，将患儿置于温度在30－32℃、湿度在55－60％的转运车中，注意呼吸道的护理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，持续氧气吸入（2～4L/min），同时做好心电监护，保持静脉输液的通畅并持续用药，密切观察患者生命体征变化。根据病情随时调整治疗方案，低体重患儿在转运中置于恒温的暖箱中，以保持体温的恒定，减少并发症的发生，监测体温、血糖，低血糖者给予10％葡萄糖液输液泵输入；惊厥者给予苯巴比妥；颅内压增高时，用脱水剂；酸中毒时在保持呼吸道畅通的基础上，给予适当补充碳酸氢钠。俯卧位适用于合并呼吸暂停者，可减少胃食管反流的发生，能防止反流物的吸入，从而减少呼吸暂停的次数[1]。平卧位时危重患儿头部稍后仰位，以保持呼吸道通畅，进行有效通气，呼吸困难明显者可采用复苏气囊加压给氧或气道插管，对心跳呼吸骤停者应立即进行心肺复苏术，若病情变化，车辆在行驶中不能操作，应立即停车急救。同时做好抢救、观察、监护记录。
2.3 心理护理 颅脑疾病、有机磷农药中毒应用阿托品患儿往往焦虑不安，易激动，定向力障碍和精神错乱。在转运途中要注意年龄较大患儿心理情绪的变化，积极采用语言与非语言的沟通方式，耐心地安慰患儿及家属，提供必要的帮助。并使家属能适应疾病所带来的压力，缓和紧张情绪，配合医护人员做好患儿的思想工作，提高治疗的依存性。
2.4 转运到达目的地的护理管理 到院后根据病情进行处理。如经过处理后病情明显缓解，可安排收住普通病房，如病情危重应立即将患儿转运到PICU病房，继续给患者监护和生命支持，向值班医护人员交班，交代转运过程中患者的状况及相应处理，以保证患者治疗和护理的连续性。填写院前急救病例，转运记录单，清点药品、物品，及时补充，使之处于完好的备用状态。
3 结果
本组164例患儿均转运到本院，其中15例转至普通病房治疗，治愈出院;剩余109例转运至PICU，转运途中无死亡病例，转运成功率为100%。
4 讨论
近几年来急诊医学进展迅速，院前急救在急诊医学中的重要性越来越受到医学界的重视[2]。其重点是现场急救、转运途中的处理[3]。在对危重症患儿院前转运中，最重要的环节是稳定患儿病情，合理调度派车，争取院前急救黄金救命时刻[4]，以确保转运成功。在实践中我们体会如下：①保持呼吸道畅通，适当放宽气管插管指征，使血氧饱和度在0.85～0.95之间；②建立有效静脉通道，及时纠正低血糖、低体温、酸中毒；③对有抽搐、昏迷、脑水肿者应先给予镇静剂、脱水剂后再转运；④转运时进行心电、血氧饱和度监测，对有气胸、休克等危重情况时应给予紧急处理，待病情平稳后转运；⑤低体重患儿在转运中置于恒温的暖箱中，以保持体温的恒定，减少并发症的发生；⑥妥善保存急救转运过程中的相关信息，以防止出现意外情况时的备查，降低医疗纠纷的隐患。
参考文献
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[2]余汉林，沈向东．院前急救指挥计算机网络系统的研究及应用．中国急救医学，1999，19：695～696.
患者女性，58岁，因突发神志不清0.5 h于2011-08-20到浙江大学医学院附属第二医院急诊。患者突发昏迷倒地伴抽搐，目击者立即予心肺复苏术，2 min后自主循环恢复，被送来院。入院查体：昏迷，双侧瞳孔直径2.0 mm，对光反应迟钝；发绀，呼吸浅促，心率64次/min，血压146/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），四肢肌张力增高。立即予气管插管、机械通气，急诊头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血、脑室积血，CT血管造影证实前交通动脉瘤破裂出血（Hunt-Hess Ⅳ级），发病后4 h急诊行数字减影血管造影+前交通动脉瘤栓塞+腰大池穿刺置管引流术。术后送急诊ICU予以呼吸循环支持、脱水降颅压、抗脑血管痉挛、亚低温脑保护等治疗。患者意识逐渐好转，2 d后基本清醒，脱离呼吸机和亚低温治疗。但体温偏高，血白细胞计数及C反应蛋白呈升高趋势，第8 天脑脊液白细胞/红细胞比例较前有增高迹象，腰大池引流管穿刺口稍红肿，予拔除，改用亚胺培南/西司他丁钠0.5 g/8 h抗炎，体温峰值有所回降。患者体温和炎症指标2 d后再次升高，头痛加剧，腰穿提示脑脊液压力达40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa ），白细胞 404×107 L-1，中性粒细胞98%，糖定量
讨论 颅内动脉瘤破裂出血是最险恶的脑血管病，病死率高达40%～50%。本例急剧起病后心脏骤停，幸亏第一目击者为护士，及时行心肺复苏，为后续救治创造了条件，这也证实心搏骤停后迅速开展有效复苏的重要性[1]。初步复苏成功后应尽快明确心脏骤停的原因，本例经急诊CT和CTA证实为前交通动脉动脉瘤破裂出血。颅内动脉瘤破裂的Hunt-Hess分级和治疗时机是影响预后的独立危险因素，早期手术治疗可明显减少再次出血、减低死亡和致残的风险。以往多采用开颅动脉瘤夹闭术，但手术难度和创伤较大。血管介入栓塞术具有微创、疗效确切、再出血率低的优点，术后癫痫发生率及病死率均明显低于开颅动脉瘤夹闭术[2]。本例颅内动脉瘤破裂为Hunt-Hess Ⅳ级，发病4h内成功实施血管内栓塞术，配合腰大池置管引流，意识障碍和全身情况迅速改善。后期并发中枢神经系统MRSA感染，根据2011年美国感染病协会指南，MRSA引起的中枢神经系统感染可选用万古霉素或利奈唑胺（推荐级别均为B-Ⅱ级）[3]。万古霉素用于革兰阳性菌感染的疗效确切，但脑脊液通透性仅为5%，大剂量使用易致耳肾毒性。Peppard等[4]指出MRSA引起的中枢神经系统感染，若万古霉素疗效欠佳或患者不能耐受，可用利奈唑胺。本例确诊颅内感染后及时行脑脊液外引流，并选用利奈唑胺治疗39 d，最后获得成功。参考文献
[1]Field JM， Hazinski MF， Sayre MR， et al. Executive summary 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J]. Circulation， 2010， 1223（18）： 640-656.
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[3] Liu C， Bayer A， Cosgrove SE， et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children： executive summary [J]. Clin Infect Dis， 2011， 52（3）： 285-292.
[4] Peppard WJ， Johnston CJ， Urmanski AM. Pharmacologic options for CNS infections caused by resistant Gram-positive organisms [J]. Expert Rev Anti Infect ther， 2008， 6（1）： 83-99.
（收稿日期：2012-10-07）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.04.027
作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所[刘善收 现在第四军医大学第一附属医院（西京医院）急诊科、钱安瑜、赵小纲、张茂]，神经外科（许璟、吴群、洪远、张建民、陶祥洛），院感科（王选锭），感染性疾病科（刘进）
通信作者：张茂，Email：
P439-P440
【关键词】 急诊急救；急诊学；医院管理
我国的急诊发展迅速，经历了急诊室——急诊科——急诊部——急救中心的发展模式，并升华到了有固定的急诊急救专业及人才队伍，急诊业务也得以不断拓展，随其功能的扩展也使急救工作更加系统化和规范化。
随着社会的不断进步，社会对急诊的作用有了更高的要求，病人对急诊医疗和服务又有了新的标准，单凭医院先进的仪器和急诊人员单纯的操作技能，已经不能更好地体现以人为本的现代急救意识。
1 急诊急救工作的重要性
急诊急救工作是医院医疗工作的重要组成部分，急诊急救工作在医院工作中占重要地位，随着社会和经济的发展，人们对急诊急救工作要求也越来越高，做好急诊急救工作可将病人从死亡边缘抢救过来，降低并发症和致残率，从而提高治愈率和人类寿命。随着社会日新月异的发展，人们的物质和文化生活水平不断丰富提高，突发性意外事件如：交通事故、各种中毒、火灾、溺水、坍塌等日益增加，人们迫切需要一支高效优质训练有素的专业急救队伍，以满足保障各种急救任务的较好完成。
2 急救组织的作用
随着社会的不断发展和进步，人类各种疾病和灾难的发生越来越多，急救医学涵盖的内容越来越广。急救医学也承载着越来越大重的任务和责任。
急诊科、急诊医学科或急救中心是医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路，是医院总体工作的缩影，直接反应了医院急救护理工作质量和人员素质水平。
在医疗体制改革不断深入，医疗市场的竞争愈加激烈，国内外新的管理模式，新的服务理念和新的技术不断涌入国内市场，这无疑对急救组织提出了更新的要求。
3 急诊急救工作质量要求
3.1 急救人员要具有良好的医德和献身精神。
3.2 强调时间观念，时间长短是评价工作效率、医护质量和管理水平的重要标志之一。
3.3 强调危重患者的抢救成功率和效率。
3.4 抢救药品、物品、仪器完备固定放置要严格执行交接班制度。
3.5 抢救记录及时完整、清楚、真实。
3.6 建立常见疾病抢救预案。
3.7 抢救工作组织要严密，做到人在其位，各尽其责。
3.8 严防差错事故。
3.9 严防交叉感染。
4 急、危、重病救治策略
4.1 院前急救——急诊室抢救——ICU加强治疗一体化，急诊和重症监护治疗是整个生命支持连续体中彼此密切相关，缺一不可的核心环节，只有对急病患者在黄金时间内完成心肺复苏等基本救治，危重病医生才有可能介入，进行进一步加强治疗建立急救一体化，有利于危重病急救人才的培养和专业水平的提高，减少医疗环节，缩短抢救时间，争取救治时机。
4.2 综合救治 在急危重病人的救治工作中，由于病情危重往往不容细查慢诊，很多患者专科情况看起来都不严重，但综合在一起整体的打击就能引起死亡，急危重病医学是医学发展的需要，其突出的特点是跨专业、多学科，在分科不清的情况下在抢救时进行科学内容的综合。所以从事急危重病专业的医护人员应掌握跨学科、跨专业有关危重病急救知识和技能，具有高度责任心，严谨的工作态度，良好的心理素质与应变能力，才能应付预知的病况以及对众多的急危重病患者进行有效的救治。
4.3 建立各种危重症的救治流程、制定各种危重症的抢救流程。如心脏骤停的处理流程；急性心肌梗死的处理流程；大咯血的处理流程；急性化学中毒的处理流程，可帮助医生快速作出临床决策，节约抢救时间，并可节省脑力，提高工作效率。
4.4 对危重患者进行评估，是当前急危重病救治工作的重要环节，评估内容以病情及脏器功能为基础，可评估疾病的严重程度及预后，有助于对危重症病人选择合理的治疗方案。
5 心理学在急诊工作中的作用
心理学是研究心理现象的科学，随着社会的进步，人类更加重视生活质量、生活方式及各种心理因素在疾病发生和发展中的作用。随着现代医学的高度发展，人们更加强调心理因素对人类健康的影响，国外一位资深的心理医师曾经断言随着中国社会向商业化的变革，人们面临着心理问题对自身存在威胁将永远大于一直困扰着中国人的生理疾病，许多身心疾病都是由生活忙乱，情绪经常处于紧张状态而引起的，患病是机体不适应生活环境的结果，是受环境制约的心理因素影响的生理功能。2003年我国医学调查发现心理疾病已跃入前五名，可见心理医学的重要性。
急诊工作的社会性和紧迫性使我们越来越认识到急诊过程中把握病人就诊时心理变化，提高医护人员本身的心理素质，是抢救能否成功的一个不可忽视的因素。目前的急诊急救模式需要应用心理学的规律与急救有机的结合起来，才能满足人们日益提高的就医需求，才能充分调动急诊医护人员的工作积极性，推动急诊事业的不断发展。
6 如何做好急诊急救工作
6.1 建立健全各项规章制度，落实危重病人抢救制度，树立风险意识、责任意识，工作尽职尽责。
6.2 熟练掌握常见病、多发病的救治原则，学习和掌握急救病人中常见病和多发病的原因、病理、症状、体征，急救处理时判断迅速准确，处置熟练，措施行当有效，将病人的痛苦降到最低。
6.3 加强基本技能的培训，熟练掌握静脉穿刺技术，能迅速建立静脉输液通路，为及时有效的抢救赢得时间，正确使用包扎、固定、搬运方法，降低致残率。
6.4 掌握急救药品的用药原则，熟练掌握常用药物的药理作用、常用剂量、使用方法、不良反应，如：心梗病人入院前的溶栓治疗，真正达到有效救治，为院内的进一步治疗打下良好的基础，降低并发症的发生。
6.5 熟练掌握各种抢救仪器的使用和操作技术，如：除颤仪、呼吸机、心电机、心肺复苏机、洗胃机、吸引器等使用和操作技术，并能熟练应用于各种病人的抢救之中，从而降低死亡率。
6.6 工作谨慎做到严、细、实；虚心、不耻下问，保证工作质量。
参考文献
[1] 建宇，李杨.襄樊市中医院质量管理“落地有声”[J].光明中医，2010年03期.
今天来参加竞聘的各位科主任，都是我的老师，都是我院中层管理不可缺少的人才，都是德高望重、名扬洛水的专家、教授级别的人物，你们在某些方面的专长造诣是我一辈子也达不到的境界！我不敢和在座的各位中的任何一个来竞争，说实话，我对这次竞聘确实没有信心，因为本人才疏学浅，能力有限，自知竞聘是班门弄斧，但为了积极响应医院的号召和显示自己对急诊工作的热爱，我今天还是拿出了十足的勇气站在了这个竞聘台上，也显示了自己一贯追求进取、永不言弃的风格，希望大家给予多多鼓励和支持。
下面我就从科主任的重要性、科主任的基本素质、我院急诊的现状和存在的问题、急诊的发展方向及我对急诊科的管理细则
五个方面来谈谈我对这次科主任竞聘的认识和具体管理方案。
一、科主任的重要性
科主任在医院的地位举足轻重。从某种意义上讲，科主任的角色就相当于一个小医院院长；甚至很多科主任的学术地位和影响力不低于院长。因此，科主任的管理水平也就显得尤为重要，他们的管理能力和管理手段也成为大家普遍关心的问题。在目前医院普遍实行院科两级管理的体制下，科主任作为承上启下的枢纽作用。因此，理想科主任应由年富力强、学术地位较高、具有一定管理水平的人来挑这个大梁。
二、科主任应该具备的基本素质和能力
在理想的状态下，科主任只需抓好学科学术发展、人员梯队建设这两件事就可以了，但目前的现实是经济运营、绩效分配以及行政事务占用了科主任的大量时间和精力，而所有这些事情又不能置若罔闻、不去理会，这常常使得科主任疲于应付，难于招架。如何平衡这些复杂的关系，把经济与学术管理、人才培养有机结合起来，是对现代科主任的起码要求。科主任必须要从繁杂琐碎的事务中巧妙脱身，把精力放到最需要的地方去。科主任必须明确，学术发展是指挥棒，人才建设是核心，而经济状况则是学术、人才发展的支柱。副主任或护士长责任就是为科主任分忧解难。很多情况下科主任的威信高低不仅取决于其学术地位，还要看他对科里同仁们切身利益关心的程度。科主任要时刻保持清醒的头脑，眼光放长远一些，不能只顾眼下挣点小钱图个实惠而不顾医德及社会影响，更重要的是要着眼于科室及医院的长期发展。要发展，首要的是激发人的积极性，必须依靠严格管理来保证。只要规章制度制定出来，就必须严格执行，在制度贯彻落实之中，科主任要敢于做“黑脸包公”，毕竟管理工作不得罪人是不可能的。管理者与被管理者永远是矛盾对立的统一体，科主任在管理上必须公正、严格，要用制度约束人。当然在严格管理下，科主任挨骂在所难免，但总有一天，同志们感觉到自己的业务水平在不知不觉中得到了提高，自己论文得到了发表，获得的收入越来越高，有了成就感的时候，就会从心底里感激科主任的严格管理。当然，为了革命工作经常让人骂也不好受，因此科主任还必须要有足够的肚量和心胸。需要一些自我放松的技巧，管理做到该宽即宽，该严即严；工作中一丝不苟，8小时之外可以搞些业余文体活动。
另外科主任必须具有人格魅力，要有高瞻远瞩的境界。魅力之一在于奉献。要在科里创造团结奋进的环境，首先自己要勇于奉献――奉献出自己的精力去把握学科发展动态；奉献出自己的经验去为年轻医生做铺路石；奉献出自己的敬业精神去影响科室的文化气氛。魅力之二在于民主。科主任不能把科室当成自己的一言堂，特别是在学术问题上更要百家争鸣，鼓励多交流、多反馈。一个科室内功是否扎实，就看你有没有一支优秀的人才阶梯队伍，科主任很大的精力要放在对青年医生的培养上，做到“扶上马、送一程”，帮助年轻人建立起自己的医疗市场。还要不拘一格、广纳人才，拓宽人才的培养途径。绝不能闭关自守，夜郎自大，应该走出去，多进修学习。必须制定详细的考核制度，并定期对医生、护士进行工作业绩考核。谁在工作中成绩突出，谁就是人才，就重用谁、奖励谁；反之，谁不思进取，无能三分强，屡教不改的，科主任必要时可以采取清理出科室队伍的办法管理，以严明纪律。
最后还有一点我认为也很重要，现代科主任还必须掌握一定的电脑知识，电脑是今后知识交流必不可少的工具，不懂电脑，和外面交流、沟通将会很困难！科主任带领的是现在，培养的是未来！
三、我院急诊科的现状和存在的问题
统计资料显示，医疗纠纷风险最高的科室依次是急诊、产科、儿科、外科……而我们也经常强调“医疗安全放首位”、“医疗安全一票否决”，但是实际工作中，我们是否为这些高风险的科室做了保证性的预防措施？是否为这些高风险的科室在人力、物力、财力方面的投资？从用兵的角度讲，医院好比战场，而最容易被攻陷的缺口，是我们防守兵力最弱的地方……多年来，我院急诊队伍极不稳定，急诊科在医院内没有足够重视，我们现在的急诊科仍然停留在原始阶段，急诊科仅仅起一个通道、中转站的作用！如果不改变现状，我院急诊就不能发展。我院急诊科目前存在以下需要解决的问题：
1.无证上岗人员不少，隐藏着医疗安全隐患；
2.和医务科、车管调度科的沟通还不是很通畅，管理机制有不合理的地方；
3.急诊科人数偏少，应充实人力资源，为医院发展制定长远计划；
4.急诊事件中外科病人占了相当大的比例，而我们的急诊科队伍中外科专业的人员太少；
5.、急诊科120要发展，医院必须在人力、物力、财力上给予政策倾斜。
四急诊的发展方向
急诊医学是一门新兴的、跨学科的综合性医学科学，也是临床医学的第一窗口。它既有自己的独立体系，又与其它科室密不可分。因此，急诊工作的好坏，也可以反映一个医院的综合水平和文明程度。现代急诊医学作为临床独立学科,具有应急性、综合性、风险性和不间断性的特点，在急、危、重病的救治以及应对突发公共卫生事件和灾难事件上发挥越来越重要的作用，已成为公共健康事业不可缺少的一部分，今后必将会越来越重视，XX年5月卫生部专门颁布了《急诊科建设与管理指南》。急诊医疗体系（emss）将来的发展方向就是进一步专科化，组建急诊医疗体系（emss）。
目前比较公认的急救模式是“院前急救+院内急诊+eicu（急诊加强监护病房）”三环一体化建设，最终达到“8化”：
1队伍专业化2装备现代化3管理制度化4技术标准化5操作流程化6信息网络化7急救普及化8待遇对等化。
五对我院急诊设置、管理的具体方案
1急诊科布局、房屋要求
急诊科应设在方便醒目的位置，最好有自己独立的楼。
应有的房间：急诊分诊室急诊诊断室急诊抢救室eicu室急诊治疗室
急诊处置室急诊手术室急诊注射输液室急诊病房（观察室）
2人员配置要求
1）年龄下限―毕业工作3年以上；上限――50岁以下。
2）急诊科为一级临床科室，医护人员皆是独立执业，必须有证，依法行医。
3）人员素质要求
心理素质：反应敏捷，情绪稳定，自控能力强，思维宽广。
人文素质：较强的人际关系能力，高度的责任心，爱心，同情心及奉献精神。业务素质：专业知识广泛，基础扎实，实际操作能力强，经验丰富，全科多能。
3主要工作制度
急诊、120接诊分诊制度首诊医生负责制度
急诊交接班制度急诊抢救工作制度
急诊会诊制度急诊转院制度
留观病人管理制度病例书写制度
急诊科新来人员入科培训制度（需掌握和定期培训的基本技术）
4业务学习
1）科室每年各派一名医生、护士出去进修学习；
2）科室每月最少进行两次业务学习；
3）每半年举办一次120院前急救演练；
4）每年举行一次专业知识竞赛和技术比武；
5)科主任、护士长每年参加参加一次学术交流会，要求有。
5科学管理，量化考核项目
**科室医护人员量化加减分标准（每人基层分100分）
1)加分项目：
医院奖励+20分科室奖+10分每篇+20分
参加职考+5分上学+5分锦旗一面+10分
做好事一次+2分加班一次+2分感谢信+5分
参加开会学习一次+2分民主测评20分领导印象50分
2）减分项目：
打架一次―50分不听从管理―20分被投诉一次―20分
脱岗一次―10分发生纠纷一次―5分医院处罚一次―10分
丙级病例一份―5分电话不通―5分迟到一次―2分
早退一次―10分登记少一次―1分卫生差一次―2分
请假>3个月―50分>2个月―20分>1个月―10分
综上所述：科主任不只是一种权利和荣誉的象征，更是一种责任和奉献！要当好科主任，除了要有过硬的专业技术，还要有旺盛的精力，要有严格科学的管理方法，敏捷的思维应变能力，超强的耐受力和沟通能力！当好一名科主任还真不容易！
作者：刘诗怡 辛莉 纪晓栋 单位：广州中医药大学
临床实习是医学生从书本理论学习向实际工作的过渡阶段，是医学教育的重要组成部分。中医院校的医学生，在校学习的理论知识以中医为主，而急诊科危重病人多、急症多，诊疗过程中运用的西医知识也较多，故而造成大部分学生对急诊科实习望而生畏，实习时产生畏难情绪，感觉所学中医理论无可用之处。如何才能充分调动学生的学习积极性，让他们掌握中医理论与急诊临床的结合办法？有同道提出了“三步教学法”[1]，包括充分了解古代名医典籍对急症的论述和贡献、掌握常见急症证治文献汇要、了解和掌握中医急症证治研究现况。也有同道总结经验[2]，认为在教学过程中应贯穿强化“急诊临床思维”、培养“强烈事业心”两条主线，围绕主线采用多种激发学生学习兴趣的临床教学手段和方法。
笔者认为，调动学生积极性的关键在于找好切入点，通过讲解、示范，令学生充分体会到，中医理论对指导急诊临床实践是很有作用的。学生们觉得学有所用，自然逐渐产生兴趣；同时，一些中西医所共通、相类似的知识点，用学生们更熟悉的中医理论表达出来，学生们更容易理解掌握。具体来说，可从以下几方面进行切入：
1诊断思维与技能方面
1.1整体观念三因制宜整体观念，三因（因人、因时、因地）制宜是中医学最重要的特点。整体观念认为人体是一个有机的整体，同时人与环境、社会也有密切的联系；三因制宜即因时、因地、因人制宜，是指诊疗疾病要考虑季节、地区以及人体的体质、性别、年龄等的不同。在急诊科临床教学中，可通过举例向学生说明此思维方法的重要性。例如一个突发意识障碍的病人，若发病季节为盛夏，发病地点为室外，则需注意中暑；若发病季节为冬季，发病地点为室内，则需警惕煤气中毒；若所在地点为大城市，则应留意药物滥用；若为农村，则农药、鼠药中毒必须小心。另一方面，人体是一个整体，一个突发腹痛的病人，既可能是腹腔脏器的病变，也可能是胸腔脏器的问题，还可能是全身系统疾病。通过以上例子，让学生体会到中医理论在急诊的诊断思维中也是具有重要作用的，学生易懂易记。
1.2七情致病中医学认为，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这七种感情，一般情况下不会使人发病，但突然、强烈或长期持久的刺激，则可能使人体脏腑气血失调，进而导致各种疾病发生[3]。现代医学模式也已从过去单纯的“生物医学模式”转变成“社会-心理-生物”医学模式，非常关注社会和心理因素在患者个体的影响。由于各种情绪刺激过大而致病的病人在急诊科并非鲜见，最典型者为情绪刺激造成的癔症，也有因为七情刺激导致自杀自残的。引导学生牢记中医七情过甚皆可致病的理论，随时注意观察患者及其家属的情志、情绪，充分运用中医七情致病理论，对学生提高急诊观察力、判断力，提高诊断水平，很有帮助。
2治疗方面
2.1急则治其标缓则治其本“急则治其标，缓则治其本”是中医学治则的重要原则之一，是指在各类外感性疾病的初、中期阶段，或慢性病急性发作或其他疾病的病程中出现了严重的并发症或继发病症时，由于病情急重，则应先治、急治。在西医理论中则常表述为“对症支持”治疗和“首先稳定生命体征”。在急诊临床教学中，可以运用中医标本缓急的理论教育学生。急诊科常有不少危重病人，原发病因尚无法明确时就已出现危及生命的情况，此时就应牢记“急则治其标，缓则治其本”，也即中医常说的“留人治病”，将对症支持治疗、针对生命体征进行治疗放在第一位。学生通过此理论，比较容易掌握急诊科把握主要矛盾、优先处理危重情况的治疗原则。
2.2辨证使用中医应急针剂随着中医剂型的改革进步，出现了不少中药针剂，其中包括不少抢救时的应急针剂，如参附针、参脉针、丽参针、醒脑静、清开灵等。在急诊临床教学中，应教导学生，临床运用中药针剂也应尽量遵循中医辨证论治的原则，平时了解各种中药针剂的组成成分，急救应用时尽量辨明患者证型，对证用药。
3病情危重度判断方面
对急诊病人病情危重度、预后的评估，是目前急诊医学研究的热点和难点之一。西医针对不同的病种，建立了大量的评分标准，但在实际应用中均有不足之处。对于工作多年的急诊医生尚感困难，学生们在急诊临床实习中则更为害怕，总是感觉无法快速准确的判断病情危重，进而无法建立自信心，心理上永远依赖上级医师、老师的帮助。这样的依赖心理对于学生毕业后独立从事医疗工作是极为不利的。临床教学中，应该教导学生，充分发挥中医理论中各种对病情判断的方法，从而逐步对急诊危重病的判断掌握方法。中医理论中对各种危重病证的判断方法非常丰富，且具有快速简单，易行，可随时重复的优点。例如望诊中的“望神”、“望态”、“望形”、“望舌”，闻诊中的“闻声”，观察病人的出汗情况，触摸病人四肢厥冷的发展程度等等，均包含了大量判断危重病证的理论和方法。中医院校学生的中医理论较为扎实，故而上述方法在临床教学中学生容易接受，临床运用起来也容易掌握。以上所谈各点，是笔者在中医院校急诊科临床教学中总结出来的，有助于帮助学生将中医理论与急诊科临床实践相结合。只有将二者良好的结合在一起，才能充分调动学生的学习积极性，并进而帮助他们掌握好急诊的思维方法，取得临床教学的良好效果。
【摘要】目的 探讨院前急救中的风险因素分析及管理措施。方法 对从事院前急救工作的120名医生和护士进行问卷调查。结果 院前急救中的风险因素有时间紧急及病情复杂、急救环境条件差、体力消耗大、急救用品准备不充分、法律意识差、急救技术不熟练等；其管理对策有加强院前急救要素的掌握、加强院前急救准备用品的合理配备、加强法律知识培训、加强急救技能的培训等。结论 管理者须将院前急救流程规范化，加大风险因素的管理力度，提高对风险的预见性及应变能力。
【关键词】院前急救；风险因素；管理
院前急救是急诊医疗服务体系的一个重要组成部分［1］，也是我国急诊医学中最为薄弱部分。它是指急、重、危伤病员进入医院以前的医疗救护，是首要环节。院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公众的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。在院前急救过程中，往往由于护理人员经验不足，不能准确评估病情，安全隐患预见性差，给院前急救工作带来了较多不安全的工作隐患［2］，可见院前急救中的风险因素分析及管理的重要性。本组对对从事院前急救工作的120名医生和护士进行问卷调查，并分析了院前急救过程中风险因素，提出了相应的管理对策。
1院前急救中的风险因素分析
1.1时间紧急及病情复杂:院前急救的目的是通过迅速有效的抢救措施，维持伤（病）员的基本生命体征，以便把伤（病）员“活着送到医院”，为伤（病）员获得进一步救治、改善预后赢得时间。一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。多数患者及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心理十分迫切，即使对无生命危险的急诊患者也不例外。呼救的患者涉及各科，而且是未经筛选的急症和危重症患者。院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。
1.2 急救环境条件差:现场急救的环境大多较差，如狭窄或地面高低不平的地方难以操作，暗淡的光线不易分辨；有的是低矮潮湿的平房，有时在马路街头，围观人群拥挤、嘈杂；有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤；运送途中，交通堵塞、患者家庭住址不详，延误到达现场时间，影响抢救；或救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响，都会给院前急救工作带来极大的安全隐患。
1.3体力消耗大:如随车人员到现场前要经过途中颠簸，到现场时要随身携带急救箱；若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯；若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行；到现场后随车人员不能休息，须立即对患者进行抢救，医务人员既当医生又当护士；抢救后又要边指导边搬运伤病员，运送途中还要不断观察患者的病情。上述每一环节都要消耗一定体力。
1.4急救用品准备不充分:院前急救用品包括急救箱、急救药品、气管插管箱、急救物品、解毒包、烧伤包、止血包、切开包、外伤急救包和必备防护用品等。由于多种原因造成的急救物品的损害、缺失或不足等会影响救治工作。
1.5相关法律意识差:护理记录记录的是否及时、准确、完整，是否符合护理记录不及时、不全面或漏记、错记、补记现象的发生，都可能造成临床上的误诊、误治，引起不必要的医疗纠纷。尤其是对急危重病人的护理记录更为重要，任何添删或随意修改，在法律上都将负有一定的责任。
1.6急救技术不熟练:面对现场杂乱多变的环境，有些护士常由于经验不足，技术操作不过关，动作慌乱，如：如反复的静脉穿刺不成功，气管插管失败；心电图机、电除颤监护仪操作不熟；未认真询问病史、查体；常因现场环境条件差或情况紧急忽视无菌操作要求，增加患者感染的危险因素等。急救操作技术不过硬，直接影响抢救质量。
2 管理对策
2.1加强院前急救要素的掌握:多数急救专家认为，院前急救共性的环节包括：通讯、运输、急救技术、急救器材装备、急救网络、调度管理等。其中，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。尤其通讯是院前急救的第一环节，通讯管理目标是建立并健全现代化急救通讯网络，确保在任何时间、任何地点急救通讯畅通无阻；目前我国院前急救主要靠救护车运输，保证车辆的完好状态是急救快速的重要保证。
2.2加强院前急救准备用品的合理配备:救护车内药械配备是否合理直接影响急救效果。由于车内或急救箱内容积有限，只能放一定数量的急救药品器械。因此，需要科学合理的配备。确保各种急救物品处于应急状态，救护车内物品做到四固定，专人管理，标签清晰，班班清点，所有护士对救护车内物品了如指掌。物品用后及时补充，对车内仪器加强保养，避免因物品不足导致现场急救延误。
2.3加强法律知识培训:要使护理人员从思想上引起高度重视，明白护理纠纷的危害性。建立健全各项规章制度，加大管理监督力度，对护理工作中的不规范行为，予以纠正，使其形成一种良好的职业行为。在教育方面，除了岗前培训为主的毕业后教育和以知识更新为主的继续教育，其教育的内容都增设与护理相关的法律、法规课程。
2.4加强急救技能的培训 :如心肌梗死、窒息、休克等，约占呼救患者的10%-15%，如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，约占呼救患者的85%-90%，此类患者必须实施相应的抢救措施以稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦，避免并发症的发生。院前急救人员应掌握的急救技术包括左心衰的抢救、急性心肌梗塞的抢救、严重心律失常的抢救、心搏骤停的抢救、大咯血的抢救、开放性气胸的抢救、严重哮喘的抢救、呼吸衰竭的抢救、呼吸骤停的抢救、气管插管、人工呼吸机使用等等。
总之，院前急救是急诊服务体系的最前沿阵地，患者发病地点在医院以外，急救的时间是在进入医院以前，患者的病情紧急、严重，及时有效的院前急救，安全地输送到医院进行延续、系统救治，对于维持患者的生命，防止再损伤，减轻患者的痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，降低患者的死亡率和残伤率。
参考文献
［1］ 吕传柱．中国院前急救的标准化问题［J］．中华急诊医学杂志，2004，13(8)：571-572.
【关键词】 执业医师；应试培训；效果；建议
执业医师考试提高了毕业生医学专业知识、临床实践技能。高等医学院校临床医学毕业生必须通过执业医师资格考试，才能正式成为临床医生。执业医师考试对临床医师的职业发展具有重要影响。近年来执业医师考试难度日益加大，近三年海南省执业医师通过率明显低于全国水平。针对海南省执业医师考试现状，海南医学院设立执业医师应试培训基地。执业医师培训基地设在海南医学院附属医院急诊医学教研室，急诊医学教研室负责医学院附属医院急诊综合病区的教学工作，病源充足，病种丰富。从2011年开始招生，已招生两期，培训周期一年，共招收学员56名。两期执业医师通过率均高出全国通过率，现就执业医师应试培训基地培训效果分析如下：
一、研究目的
了解执业医师应试培训基地培训效果，探索更有效培训方法。
二、研究对象与方法
1、调查对象的选取
执业医师应试培训班通过面向社会公开招收学员，两期培训班共招收56人，均为当年度应届本科毕业生。学员白天进行临床实践，晚上进行理论学习。本文采用整体抽样对56人进行调查。
2、研究方法
以执业医师考试内容为导向，对参加培训的学员进行《执业医师应试培训情况》、《执业医师应试培训效果评价》问卷调查，包括学员对理论教学及教学效果的评价、对知识与技能的习得程度和培训重要性的评价；由于执业医师全国统一考试学员每一科目得分无法统计，因此以对每期学员进行的5次《执业医师考试模拟测试》，5次实践技能模拟考试进行数据分析。共收集到执业医师应试培训情况调查表56份，执业医师应试培训效果评价调查表56份，执业医师考试模拟测试题280份，实践技能模拟考试记录280份，资料完整有效。
3、统计学方法
使用SPSS 16.0软件建立数据库，对数据结果进行统计学处理。
三、数据结果及分析
1、总体情况
56名培训学员中男28人（占50%），女28人（占50%），平均年龄23.5岁。生源地涉及海南、河南、浙江、湖南、湖北、安徽、黑龙江、山西、江西、青海等10个地区。本科期间学业成绩处于班级优良水平8人（占14.29%），班级中等水平29人（占51.78%），班级中下水平19人（占33.93%）。培训学员执业医师通过情况见表1。
表1.培训学员执业医师通过情况
2、学员对教学效果的评价
83.93%的培训学员对执业医师培训基地总体培训效果表示满意；教学方法满意度最高的是实践综合教师为91.07%；100%的学员对实践技能训练及理论考试强化训练教学效果表示满意（见表2）。
表2.培训学员对教学效果评价（n人（%））
3、学员对理论知识与实践技能的习得程度
两期学员执业医师理论考试平均分别为368.5分（P>0.05）和379.25分（P>0.05）。培训基地根据5次执业医师考试模拟测试题中考试科目分布，将每位学员每一科目平均每次正确题数达90%以上评价为十分熟知，70%-90%为熟知，60%-70%为一般，60%以下为不熟知。执业医师模拟考试基础部分和专业综合熟知程度较高的分别是微生物学（48.21%）和血液系统（42.86%）（见表3）。
表3.学员对执业医师笔试考试知识熟悉程度（n人（%）〕
两期学员实践技能考试通过率分别为96.15%和96.67%，通过率均高出同期全国水平。培训基地通过5次模拟实践技能考试每位学员的考试记录将学员对实践技能考试知识熟悉程度划分为“熟练掌握”“掌握”“不掌握”（见表4）。学员对实践技能知识掌握度较高。
表4.学员对实践技能考试知识熟悉程度〔n人（%））
4、学员对培训的评价
学员对培训体系满意、比较满意、不满意和说不清的分别占53.57%、25%、14.29%和7.14 %， 对培训班提供服务和带教老师班级管理满意、比较满意、不满意分别占80.36%、16.07%、3.57%。学员对培训收获评价除创新思维外其他均超过80%，其中100%学员认为临床操作技能技巧得到提升（见表5）。
表5.学员对培训收获评价〔n人（%）〕
四、讨论
1、执业医师培训学员获得情况
本研究数据显示，执业医师应试培训基地学员执业医师考试通过率优于全国水平，学员通过率较高。培训基地第一期学员执业医师考试通过率高出全国水平2.5%，第二期高出约13%。而培训学员在校期间学业水平处于中下水平。培训对学员通过执业医师考试具有一定作用。第二期学员通过率显著上升，其原因主要是通过总结第一期学员培训经验，对培训体系进行了一定程度优化，对实践实习与理论学习时间、复习进度、分配比例改进，从而更有效提高了学员学习效率。
学员对培训体系满意度达75%，表示不满意的学员认为理论知识学习时间较少；对班级管理满意度达96.43%。学员对临床操作技能技巧、临床基本理论、临床诊疗思维、工作作风、沟通能力、心理素质的获得认可度较高，94.64%的学员表示通过培训更增加了他们的就业竞争力，奠定了今后职业发展的基石。其主要原因是采取专家教授定时带教查房、集体案例讨论、一对一点评学习等方式培训学员，使学员深刻理解执业医师考题和相应临床问题。
2、对教学效果的评价
教学效果评价结果显示，培训学员对教学方法和教学效果各项目80%以上均为“十分满意”和“满意”。在教学方法中，学员评价较高的是实践综合教师、实践技能训练教师，主要原因是实践课程教师相对稳定，课程学时数多，学员接触医学实践训练较多。对实践技能训练及理论考试强化训练教学效果满意度较高。主要原因是培训后期基地安排师资进行考前实践技能和理论考试强化复习，针对执业医师考试大纲进行各个知识点回顾，并提供学习场地给予学员大量自习时间进行理论复习。约20%学员对基础理论教师、专业综合教师教学方法表示“一般”和“不满意”，近20%学员对基础理论、专业综合教学效果表示“一般”和“不满意”，主要原因是基础理论、专业综合培训教师不稳定，课时与培训计划有一定出入。以上结果说明，培训存在一定缺陷，特别是理论复习师资短缺，学员业务工作量大，一定程度上影响考试通过。
3、对执业医师考试知识的掌握评价
培训学员对微生物学、免疫学、医学心理学、血液系统、内分泌系统、传染病、性病、症状体征等科目比较熟悉。对消化系统、女性生殖系统、儿科等科目内容熟悉度较低。约有30%-40%学员对考试科目均处于不熟悉程度，与执业医师考试通过率呼应。值得注意的是，学员不熟悉的科目如消化系统、女性生殖系统、儿科等正是考试分值较高科目，题量大，分值高、考点多，因此应加强对理论考试重点难点强化复习。
学员实践技能考试通过率较高，对实践技能考试各科目熟悉程度较高。职业素质、病史采集、辅助检查熟悉程度超过80%。实践技能考试通过率高与实践综合教师、实践技能训练教师教学方法学员满意度高、教学效果好有关，与其他研究结果一致。
五、执业医师应试培训基地建设的对策建议
1、培训体系需进一步完善
本研究发现，执业医师考试培训整体设计合理，但培训体系需要进一步完善。表现在临床实践与理论教学的学时分配上，部分学员对理论学习师资及教学设计不满意，也说明培训基地在理论教学中存在一定短板。可以进一步改善培训整体设计，针对考试大纲加强理论教学计划，合理调整临床实践与理论学习的培训结构，从而提高学员考试通过率。
2、加强培育执业医师考试师资
当前无论是在城市还是在基层农村都存在医疗资源缺乏的问题，医生在经过规范培训后通过国家执业医师资格考试取得医师资格证在当下显示出极为重要。海南医学院执业医师考试培训基地的成立是对当下医疗行业发展的积极探索。通过正规培训将培养更多职业素养高、专业知识扎实的医生，应加强执业医师考试培训。培训基地也需针对执业医师考试大纲培养专业师资，可组织教师针对执业医师考试大纲进行集体备课、鼓励教师自编教材、专人专题研究等，建立专业的培训师资队伍以便在今后的培训中起到更好的效果。
【作者简介】
甘佳荫，讲师，现供职于海南医学院就业指导中心.
朱 洪，海南医学院临床学院党总支书记.
史济纯，海南医学院教授.
