时间：2023-09-26 09:33:51
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇血管外科手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 优质护理服务； 心血管外科； 围术期
“优质护理示范工程”的倡导旨在护理工作中，加强基础护理，改善护理服务，密切护患关系，提高服务质量，提升患者满意度[1]。优质护理服务拓宽了手术室护理范围和深度，包括手术相关的术前、术中、术后护理等过程。对于手术治疗患者，其手术室护理质量的好坏对于患者的手术治疗效果以及预后情况有一定的影响[2]。因此手术室需要改进护理模式，建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式。
由于心脏手术风险大，操作程序复杂，需要手术团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组）密切配合、团结协作才能顺利完成[3]。为了保证全程化连续性无缝隙优质护理服务模式的开展。笔者采取一系列的有效措施：组织手术团队共同外出学习，相互交流，共同提高；手术室的护士参加病房及监护室的各种培训，了解病房监护室的工作内容，流程及性质；病房及监护室护士到手术室参观学习，了解手术步骤，手术配合及术中观察要点；选择经验丰富的人员组成培训团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组），对各个专业进行培训。现将本院手术部在心血管外科开展优质护理服务模式介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手术患者712例，其中男439例，女273例，年龄0～78岁，平均（38.34±6.21）岁。
1.2 术前准备
1.2.1 手术室护士准备 术前1 d根据患者的受教育程度、对疾病的掌握情况，和对知识的接受能力等特点制定针对性的宣教计划。采取向患者发放心脏外科知识宣传手册，利用图片、视频等工具，讲解心脏疾病的高危因素，发生原因，形成机制，常见症状以及危害，提高患者对心脏疾病的认识，了解预防心脏疾病发生的重要性，并提高术后对心脏疾病的警惕。同时对患者的心理状况进行了解，并且进行相应的心理指导，对患者进行手术治疗过程中的注意事项以及相关不良反应进行教育，从而使患者以较为良好的状态进行手术治疗[4]。手术当日巡回护士在术前应备好术中所需一切物品，将患者安置于合适的，注意保暖，开放静脉通路，协助麻醉医生诱导插管及做好颈内静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作。给患者做留置导尿，放置直肠和鼻咽温度探头，安置患者于手术，充分暴露术野，同时要注意手术患者易受压部位皮肤的保护，均应加衬垫。
1.2.2 病房护士准备 术前备皮，准备患者用物（手术衣、病历、影像学资料、术中用药）。
1.2.3 麻醉医生准备 做好术前谈话，签好麻醉协议书，按照手术物品准备清单，认真备齐术中所需物品。
1.2.4 手术医生准备 完善各种检查项目，手术所需特殊物品，标注于手术通知单，做好术前标示，如有特殊情况，提前于手术部护士长联系。
1.2.5 体外循环医生准备 根据手术医生习惯、特殊要求及患者情况备齐手术所需物品。
1.2.6 确保患者安全从病房至手术间 心外科巡回护士不参加晨会，确保手术患者接到手术室后可以直接进入手术间，确保患者安全。危重患者，有主管医生提前通知麻醉师及手术室，以便提前做好准备，由病房护士或者监护室护士及主管医生将患者安全送至手术室。
1.2.7 细心的护理配合，提高团队的服务意识 手术室护士应提前对其所准备配合的术式及主刀医师的手术习惯作一个详细明确的了解，在术前做到心中有数，在手术过程中积极主动配合。强化业务培训，提高技术水平[5]。只有团队配合默契，医生心理放松、愉快，手术才能顺利完成[6]。提供无缝护理，要为患者提供安全、科学、优质的全程化手术室护理服务。仅仅靠护士把工作做好还不够，需要多部门的团结协作，让优质护理贯穿整个手术过程[7]。
1.3 全程化连续性无缝隙优质护理服务模式术中护理要点
1.3.1 褥疮的护理 心脏直视手术是一项艰巨而细腻的工作，手术创伤大，手术时间较长。手术过程中需进行体温的升降控制，使患者全身抵抗力受到明显影响，因此极易产生褥疮[8-9]。制定压疮风险评估表，对于高危手术患者采取防护措施。（1）防护措施：平卧位时，骶尾部、足跟是人体承受压力较大的部位，用弹性较好的垫衬垫。在摆放及其他护理操作时动作应轻柔，移动时，避免因拖拉等动作引起皮肤表皮擦伤。如果皮肤组织耐受性下降，使用褥疮贴或贴上透明水凝胶敷材保护受压部位的皮肤。（2）持续护理：做好与监护室护士的认真交接，继续采取防褥疮措施，对于臀部有压红的密切观察其变化，并采取有效措施。
1.3.2 体温护理：近年来，心脏直视手术围术期体温的监测和调控越来越受到重视。低温可引起寒战、心肌缺血、低氧血症、使效能延长、切口感染、延迟恢复等。体温监测有助于尽早发现低温，尽快对症处理，避免引起不良后果。（1）防护措施：在体外循环下心脏手术期，应采取综合性体温保护技术（现代化层流净化百级手术室环境温控可调设备、变温毯、热气加温仪、输液输血加温仪、输入的液体和使用的冲洗液均经过设定温度为37度的恒温箱恒温），努力维持患者体温[10-11]。特别在CPB停止至手术结束这段时期，避免因各种因素引起患者低温而造成不良影响，以保证手术结束时，患者的体温在正常范围内。（2）持续护理：继续采取保温措施，及时观察患者体温变化，并采取有效措施，做好与监护室护士的认真交接。
1.3.3 出血的护理 体外循环可造成血小板聚集、黏附、变性并激活血小板及凝血因子消耗，同时激活纤溶系统，引起凝血机制紊乱，以及手术后早起鱼精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防护措施：查ACT及时中和肝素，防止出血；术中使用血液回收机，减少血液的浪费；准备婴幼儿及成人开胸止血箱在紧急情况下可在监护室进行抢救，事先备齐用物赢得抢救时机。（2）持续护理：观察生命体征判断有无低血容量；观察引流管的颜色及性质及时挤压引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血钾的护理 CPB过程中由于血液的稀释，低温等往往会导致钾浓度降低；术后血糖应激性升高时，尿量急剧增加，血钾浓度也相应降低。应用胰岛素后，细胞外钾离子转入细胞内，血钾浓度降得更低，易诱发心律失常。术中及术后均应密切观察血钾变化。
1.3.5 血糖的护理 CPB周期间，由于血液的稀释、麻醉、降温和复温过程以及大剂量肝素和皮质激素的应用，共同导致组织细胞对葡萄糖的利用减少，内源性葡萄糖生成增多导致高血糖。
1.3.6 管道的护理 正确标明，妥善固定各种管道。
1.3.7 患者隐私的护理 在进行各项护理操作必须暴露隐私部位的操作时，应主动给予遮挡或保护，应从时间和程度上尽量减少患者的暴露；特别是部分患者在异性面前过多的暴露肌肤会自觉有损自尊和形象。患者进入手术室和送回病室转运过程中注意保护患者隐私。
1.3.8 患者安全转运的护理 确保患者从手术室转至ICU，事先准备并检查好呼吸机、微量泵、监护仪，并确保其正常使用。提前通知ICU做好一切准备，转运途中密切观察患者病情变化。
1.4 术后交接 完善交接制度，确保患者安全建立手术室与病房。ICU患者交接制度和流程，确保手术患者交接安全。
1.4.1 术后交接内容 交清麻醉情况及注意事项；交清患者手术情况、部位、病情等；交清各种引流管的名称、放置部位；液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。
1.4.2 术后监护内容 心电监护、呼吸机、颈内静脉、气管插管、桡动脉、引流管、尿管。
1.4.3 术后随访 术后第2天前往病区进行回访，让患者更感重视和温暖。先查看患者术后的病历资料，了解病情，询问术后恢复情况，例如切口情况、大小便、饮食、术后是否有发热症状等。观察固定处皮肤有无压伤、是否有引起神经循环障碍，就患者不适的现状给予解释、安慰及恰当处理。向患者及家属说明术后注意事项，询问患者对围术期护理的满意度及意见，做好患者满意度调查。
2 结果
使患者在每个环节都能感受到热情、周到、细致的服务，患者满意度由原来的95%增长为98%。同时也增强了护士的主动意识和责任意识，提高了护士的自身能力，减少了差错事故的发生。
3 讨论
手术室通过开展全程化连续性无缝隙优质护理服模式，增强了手术室护士的主动服务意识，形成了主动为患者和手术医生服务的理念，使患者在顺利接受手术时心灵亦获得安全感和满足感，提高了患者及家属的满意度。优质护理服务不仅化解了医护、护患之间的矛盾，还增强了医务人员之间的团结协作精神，进一步提高了护理质量。建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式，是手术室改进护理模式，拓宽服务范围的需求，也是手术室优质护理的内容，应该得到广泛的应用和开展。
参考文献
[1]梁丽珠.优质护理服务在基层医院手术室中的开展应用[J].中国老年保健医学，2012，10（1）：76-77.
[2]于水情.优质护理服务模式在手术室护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（21）：66-68.
[3]黄孝迈.现代胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1993：80.
[4]何谏齐，张志慧，曾秀仪，等.手术室优质护理服务模式建立[J].广州医药，2011，42（6）：73-74.
[5]李福宣，白晓霞，敬洁，等.手术室实施优质护理服务的效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9（7）：135-137.
[6]曾成.舒适护理干预对机械通气患者心理状态的影响[J].山东医药，2008，48（45）：116-117.
[7]颜仲敏.优质护理服务在急诊科手术室中的应用[J].中国医药指南，2013，1（11）：330-331.
[8]李佳春，李功宋.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1993：25.
[9]藤野彰子，长谷部佳子.护理技术临床读本[M].北京：科学出版社，2007：32.
[10]陈京缦，韩小红.体外循环下心脏直视手术的体温变化及护理[J].现代护理杂志，2006，12（7）：648-649.
[11]巩凤梅.老年心血管患者的心理护理分析[J].中国现代医生，2010，48（21）：77-80.
我们是来自山东日照的求医者。2007年11月，我丈夫因突发心脏病接受了心脏搭桥手术。2010年3月16日，我丈夫在午饭后突然出现了严重的心绞痛。经我们当地医院检查，发现他的三支桥血管全部发生了闭塞。为了得到更好的诊治，我和丈夫于2010年3月25日入住了济南市的一家大型医院。经过15天的检查和两次专家会诊，主治医生的结论是无法为他进行手术，只能为他进行保守治疗。我听后很不甘心，决定另找名医给我丈夫治病。2010年4月，我的一位朋友在收看北京电视台的节目时，无意中了解到北京阜外医院的胡盛寿院长擅长做难度较大、危险性较高的心脏手术，便将这个消息告诉了我。我和丈夫在商议之后，第二天就赶到了北京。在北京阜外医院心血管病研究所，我们见到了胡院长。胡院长听了我的叙述后，又仔细地看了我丈夫的病历，认为可以为他进行手术。2010年4月21日，胡院长亲自主刀为我丈夫进行了心脏二次搭桥手术。在搭桥材料匮乏，乳内动脉过细且伴有斑块的情况下，胡院长用仅有的静脉血管成功地为我丈夫搭了三支桥，最大限度地改善了他心脏的血运循环。手术非常成功。现在，我丈夫已经出院3年多了，再没出现心绞痛的症状，其血压和心律等均正常，身体恢复得很好，达到了患病前的状态。在这里，我代表我们全家向胡盛寿院长，以及侯剑锋秘书、王立清主任、孙羽护士长和许晶晶医生表示衷心的感谢，祝他们一生平安。
山东 日照 曲丽丹
胡盛寿医生简介：胡盛寿医生是我国心血管外科的学术带头人之一，现为北京阜外医院院长、心血管病研究所所长、外科管理委员会主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会北京胸心血管外科学分会主委、中华医学会北京生物医学工程学会理事、国际组织工程学会会员、美国心脏病学院（ACC）会员、美国胸心血管外科协会（AATS）会员、国家级突出贡献专家，享受国务院特殊津贴。胡盛寿院长1982年毕业于武汉同济医科大学，师从我国著名心血管外科专家郭加强教授，曾多次赴美国、加拿大和澳大利亚等国家的著名心血管诊疗中心进修，此后一直在北京阜外医院从事心血管外科的临床、教学及科研工作。他擅长诊治各种心外科疾病，尤其在做冠心病、瓣膜病及先心病的外科手术方面有着丰富的临床经验。近年来，胡盛寿院长共计完成各类心血管外科手术4000余例，曾多次荣获国家科技进步二等奖、卫生部科技进步三等奖、教育部科技进步一等奖、中华医学科技二等奖等奖项。
心血管急症被公认为致死率最高的疾病之一。对急性心脏病患者而言，时间就是生命，患者获救时间越早，获益也越大。因此，在全院综合发展的大背景下，心脏血管外科作为该院重点特色专科，在心脏血管外科开通就医“绿色通道”后，针对不同病情，采用不同的治疗方法，实施了诸多心脏血管重症手术，受到了患者的称赞，取得了良好的效果，并被业内同道广泛瞩目。就上述话题，本刊记者对该院心脏血管外科黄金洪主任作了独家专访。
“绿色通道”让高龄患者获益
采访一开始，黄金洪主任首先向记者介绍了3位受益于“绿色通道”的患者的相关诊治情况。
“第一位患者是一名78岁的老先生，骑电动车颠簸后出现左下肢疼痛及无力，在当地医院给予中医治疗3天，病情逐渐加重，出现左下肢膝关节以下感觉及运动丧失，并出现皮肤紫绀，经人介绍来我院就诊。血管超声检查提示左侧股动脉栓塞。”老先生入院当天，黄金洪主任即协同该科医生董建德和滕哈乐予以急诊，在局麻下行左侧股动脉切开取栓术，术中取出血栓长约250px，其中近端位于股动脉处的血栓为陈旧白色血栓，远端为新鲜的红色血栓；术后患者左侧N动脉搏动恢复，小腿及左足的皮肤颜色逐渐恢复。
第二位患者是84岁的老太太，有冠心病、脑梗塞和心房纤颤病史，既往有双下肢间歇性跛行病史，入院一天前突发左下肢疼痛及无力。在心脏血管外科，经查体发现，患者左侧股动脉搏动消失，左侧肢体皮温凉，但感觉和运动尚存在。血管超声检查提示患者髂动脉病变。结合患者有双下肢间歇性跛行病史，不能除外下肢动脉狭窄并发血栓形成。此外，因患者年龄大，有心脏病和脑梗塞病史，手术和麻醉风险相对较大。为慎重起见，黄金洪、董建德两位专家为患者紧急行下肢动脉造影术，术中发现患者左侧髂动脉栓塞，右侧股浅动脉近段闭塞，左侧股浅动脉多处狭窄。因患者发病时间短，左下肢缺血程度不重，因此放置溶栓导管，采用动脉置管溶栓的方法进行治疗，目前恢复良好。
针对这两位高龄患者的病情，黄金洪主任解析说：“急性下肢动脉栓患者，如栓塞肢体严重缺血4到6个小时，即可发生坏死，截肢率颇高。上述两例病人均为高龄下肢动脉急性栓塞患者，但具体治疗又有不同。第一例患者因为救治晚，下肢缺血严重，因此采取了急诊股动脉切开取栓手术；第二例患者因缺血程度相对较轻，还合并有心脑血管疾病，采取创伤更小的动脉置管溶栓治疗更为适合，且血栓溶解后可以针对股动脉的病变采取介入治疗。”
上述两位七八十岁的耄耋老人，虽病情不同，但经该科的“绿色通道”分别获得了及时、良好的医疗服务，取得良好的治疗效果，而另一例年近百岁的患者在“绿色通道”获益的病例，则更令记者感叹不已。
2015年5月9日，一位年届94岁的“曾祖级”老太太，因“双下肢疼痛发凉半年，右足疼痛7天”，于当日到该院急诊科就诊入院。经诊断，患者当时右下肢皮温凉，右足趾发紫，右侧N动脉以远的动脉搏动消失。血管超声检查提示，“下肢动脉硬化闭塞症，右胫前动脉闭塞”。因患者年龄太大，下肢动脉缺血病变进展较快，已经严重威胁右下肢，如不及时治疗，很有可能发展为右足坏疽，甚至危及生命！
面对此例危重复杂的急症，该院立即启动诊治“绿色通道”，将患者转入心脏血管外科。黄金洪主任协同董建德、滕哈乐等科内专家，经认真检查诊断，制定了治疗方案，紧急为患者实施“下肢动脉造影及介入治疗”。手术不到2小时即完成。术后患者自觉右下肢明显变暖，疼痛感觉减轻。检查发现右侧足背动脉恢复搏动，手术效果非常明显，患者及家属赞不绝口。
据了解，这是迄今为止北京电力医院完成的年龄最大的一例介入治疗手术。该病人的成功救治，标志着该院心脏血管外科在介入治疗高龄下肢动脉缺血疾病方面，已经走在了国内同行的前列。
在采访中黄金洪强调说：“这三位高龄患者就诊时病情都比较严重。我们心脏血管外科针对各自病情，迅速开通‘绿色诊治通道’，在最快的时间内完成检查及治疗，在最短时间内开通患者堵塞的血管，从而保护了患者的肢体……”
多学科协作完成
危急高难度复杂手术
在采访中黄金洪主任还表示：“诊疗‘绿色通道’的另一个不可忽视的价值还在于，针对病情复杂的患者，能够迅速调动全院力量，提供多方位的医疗技术保障，让病情危重、复杂的患者在短时间内得到最周到的医学服务。”2015年3月17日，北京电力医院心脏血管外科、急诊科、手术麻醉科及输血科经多科室协作，成功为一例“胸部严重闭合性损伤、失血性休克、血胸、右下肺静脉断裂、右下肺动脉破裂、左心房破裂、右下肺破裂、膈肌血肿”的患者实施“开胸探查、右下肺静脉结扎、右下肺动脉修补、左心房破裂修补、右下肺切除”系列手术，挽救患者生命的病例，就十分典型地彰显了黄主任这段话的意义和价值。
据黄金洪主任介绍，那是一名年仅25岁的小伙子，在工地上被钢筋撞击右侧胸部，出现胸痛及憋气症状，呕吐，逐渐加重伴嗜睡，于3月17日凌晨送至北京电力医院求治。胸部螺旋CT检查显示右侧血胸，且因积血量多、右肺被明显压缩、气管受压移位，呼吸困难，血压低至65/40mmHg。急诊科医生田祖淼立即给予快速输液补充血容量，交叉配血，联系心脏血管外科医生支永辉会诊。急诊科主任赵宝明为患者紧急实施了右侧胸腔闭式引流术，引流出约2400ml血性胸液。因出血量多，急送手术室进行开胸探查手术。患者失血量大，休克严重，进入手术室时血压低至30/15mmHg，心率170次/分，氧饱和度降至70%。麻醉科主任孙立智、主任医师傅丽东、主治医师吴智宏、魏赞及宗葆熹紧急安装自体血回输系统，将丢失的血液洗涤后回输，并快速开通了中心静脉通路及动脉血压监测，快速补液及输血治疗，血压逐渐升至90/60mmHg，心率降至100次/分左右。在生命体征基本维持的前提下，麻醉科实施了全身麻醉，放置双腔气管插管。
自3月17日深夜1时35分开始，心脏血管外科主任黄金洪协同董建德、崔水森两位医师为患者实施了“右侧开胸探查术”；手术室裴晓、徐坤、张智慧和陈鑫在侧予以密切配合。
开胸后，患者右侧胸腔涌出大量血液，清除胸腔内的血液及血块后探查发现，患者胸部钝性损伤造成右下肺静脉自左心房接合处断裂，同时造成右下肺动脉破裂、右下肺破裂、膈肌血肿，其中右下肺静脉断端、肺动脉断端及左心房破口处仍有活动性出血。因出血严重，麻醉科不得不同时使用2台自体血液回输仪进行血液回收。
黄金洪主任给予结扎右下肺静脉断端、修补肺动脉破裂处，但左心房破口已经回缩至心包腔内，出血难以处理，只能用手指堵住其破口避免进一步失血。在如此棘手的情况下，黄金洪创造性地将成人导尿管插入左心房破口，打起球囊回拉导尿管，依靠球囊的压迫止住出血，然后从容地缝合左心房破口。因患者右下肺肺静脉断裂并合并右下肺破裂，无法修补，因此只能行右下肺切除术。
手术一直进行到当日早上6时30分才顺利完成。因术前及术中严重失血，血液成分大量丢失，患者术后严重贫血和血小板减少，凝血因子也严重耗竭。化验检查显示：血红蛋白降至28g/L，血小板降至19X10（9）/LL，纤维蛋白原降至0.25g/L。因创面渗血严重，术后引流多，该院输血科克服困难，最终为患者输悬浮红细胞12U、血浆1000ml、血小板2u。输血科在主任关乃哲的带领下，与心脏血管外科紧密沟通，密切关注患者的病情进展，最大程度地为患者合理规范的输血治疗提供了技术支持，降低了大量输血所带来的不良反应和并发症。后经积极输血、输液及抗感染等治疗，患者病情稳定，恢复良好。
黄金洪主任在评价这例手术时感慨地说：“这名胸外伤患者具有创伤重、失血量大、胸腔内损伤处理复杂的特点，能够得到及时的成功抢救，除了体现我院‘绿色通道’的社会价值之外，更体现了我院医务人员不怕困难、争分夺秒、团结协作的服务理念，这说明我院多科室协作抢救危重复杂患者的技术水平已达国内先进水平……”
多项临床医疗项目领先全国
据记者了解，北京电力医院是一所学科齐全、设备先进、技术精良，集医疗、教学、科研、预防等为一体的三级综合医院。心脏血管外科是北京电力医院的重点临床科室，黄金洪主任主持着科室的日常临床工作。
据黄金洪主任介绍，冠状动脉搭桥手术是该院心脏血管外科开展的常规医疗项目，但是，“一般冠脉搭桥手术是在心跳停止状态下开展的，我们则可以在跳动的心脏上完成搭桥手术。心脏不停跳避免了因体外循环心脏停跳带来的相关并发症，让手术更加微创化，适合人群更广泛，手术成功率在99%左右；而且在搭桥手术中，选择动脉桥血管可以为患者带来更长久的远期通畅率，特别是内乳动脉桥，10年通畅率可以达到90%以上，是最理想的桥血管。在获取桥血管时，我们应用EVH腔镜系统微创化获取大隐静脉，避免在腿上留有长长的手术疤痕，对糖尿病患者尤其适用。对于晚期冠心病患者，单纯应用搭桥方法不能有效进行血运重建，我们可以应用激光技术进行‘激光打孔心肌血运重建术’，为患者解除病患。此外，我们已经把干细胞移植技术应用于临床，治疗冠心病合并心功能不全。搭桥术加激光打孔及干细胞移植术统称为‘三合一’手术，这是除心脏移植以外最有效的治疗晚期冠心病的医疗手段，此项技术我们科室在全国名列前茅。”
该科开展颈动脉外科手术和介入治疗已有近10年历史。黄金洪说：“对于冠心病合并颈动脉重度狭窄或下肢动脉硬化闭塞的患者，我们能够一台手术解决两种疾病，如冠心病搭桥手术和颈动脉内膜剥脱术同期，冠脉支架植入术和颈动脉支架植入术同期，心脏搭桥和下肢血管手术同期，甚至冠脉搭桥手术和肺癌手术也可以同期进行，此项技术也处于国内领先水平。在心脏外科其他疾病方面，我们常规开展先天性心脏病和心脏瓣膜病的各类手术；我们可以应用腋下小切口进行心脏手术，在心室颤动下或跳动下完成心内操作；我们还根据患者自身情况进行瓣膜成形、机械瓣或生物瓣膜置换等不同手术类型，均取得了满意效果。”
主动脉夹层动脉瘤是一种十分凶险的疾病，起病急、发展快、死亡率高，未经治疗的患者2周内死亡率达到75%。在此领域，黄金洪介绍说：“由于开放手术损伤大、死亡率高，我科室采用微创技术进行腔内修复，在导管室通过一个3厘米切口完成‘主动脉腔内隔绝术’，大大提高了手术的安全性和成功率。对于复杂病例，可以开展主动脉瘤‘杂交’手术，即外科手术和支架植入同台进行。我们也开展各种其他主动脉疾病如马凡氏综合征，胸、腹主动脉真性或假性瘤的手术，以及相关疾病的介入治疗。”
黄金洪主任继续说：“我们科室的外科患者有接近一半是糖尿病患者。在治疗糖尿病相关的下肢血管疾病等方面，我们有完整的检查治疗手段，仪器设备包括彩色多普勒超声、血管检查工作站、128CT、3.0T核磁共振、数字血管造影工作站等。开展的治疗项目有全身各种血管的球囊扩张、支架或覆膜支架植入、动脉取栓、血管内膜剥脱成形、自体或人工血管搭桥以及干细胞移植等。在静脉疾病方面，我们利用微创技术开展下肢静脉曲张的各种治疗，有最经典的大隐静脉剥脱术、改良的内翻剥脱术、点式剥脱术、腔内激光、电凝以及泡沫硬化剂闭合术等等。对于不同病症采用最适合的治疗手段，而不是过分追求高精尖，造成不必要的医疗资源浪费，一般只需住院两到三天就可出院。我们通过抗凝、溶栓、导管溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤器，治疗和预防静脉血栓相关疾病。对于尿毒症需要血液透析的患者，我们可以在身体各部位建立血液透析通路，包括临时置管、永久置管、自体动静脉内漏手术和人工血管内漏术，并且越来越多地开展了血液透析通路的再通、翻修与重建手术。”
黄金洪主任最后说：“‘给我信任，还您健康’，是我们一以贯之的医疗服务理念。除心脏、血管疾病，我科还收治胸部肿瘤和胸部创伤患者，如肺癌、食管癌、胸腺瘤、血气胸、肋骨骨折等各类胸科患者，能够开展开放手术及胸腔镜等微创手术。我们在开展CT定位微创肺活检和肿瘤放射粒子植入等方面，积累了丰富的临床经验。此外，我们还设有独立的重症监护病房，拥有专业的医疗、护理团队，除对心脏外科患者实施重症监护治疗外，还可对多发复合伤、特别是胸部创伤等急危重症患者进行监护治疗。企业医院虽然有着自身的发展局限，但我们能够打破‘瓶颈’，通过开通‘绿色通道’等具体措施，全力以赴地提高科室的综合医疗力量和整合水平，提升患者的治愈率和满意度。我们一直在为打造国内一流、国际上有影响的临床科室做着不懈的努力……”
【关键词】腋窝L形切口;胸内手术;开胸切口
胸内手术多常规采用后外侧切口,其优点是暴露好、适用性广,但缺点是要切断较多的胸背部主要肌肉,损伤大、出血多、开关胸费时。术后由于治疗及病情的限制,患者须长时间仰卧,切口又接近肩胛骨,故背部切口受压血运差,张力大,易发生愈合不良及感染。又加之,在切断肌肉的同时,所属神经亦被切断,术后胸背部肌肉多有萎缩及肌力下降。故探索损伤小、暴露好、适用性广的开胸切口一直为胸外科医生所关注。
为了减少开胸损伤,胸背部肌肉薄弱处最被注意,主要部位有听诊三角区[1]及腋窝,其中又以腋窝切口的研究最多。最早于1954年,Atkius[2]发表了应用腋窝纵形切口的设想。1976年 Beckrt[3],发表了应用腋窝纵形切口进行胸内手术50例报道。1980年,中郎等[4]将腋窝切口列为开胸规定切口之一,并进一步将其划分为纵形切口、前方切口、侧方切口及前侧方切口等4种腋窝切口,以后国内陆续有关用腋窝切口进行胸内手术的报道[5-9]。这些切口由于不横断或少横断胸背部肌肉,故损伤小、出血少、开胸省时。Stephen等研究此类切口术后肢体及肺功能恢复快且好,切口疼痛轻,止痛药用量少于后外侧切口。但是由于其暴露差,仅能进行简单的胸内手术,其中以肺大疱、气胸、脓胸治疗为主。直至1980年,刘锟等[11]将腋窝切口改为S形,并同时使用两把开胸器,使术野暴露得到很大的改善,应用此切口进行了选择性的肺叶及肺段切除。实践中我们发现S形切口也有缺点,由于皮肤切口与肋骨床切口呈垂直交叉状,为了扩大切口必须大范围游离皮瓣,故术后易出现皮下积液及皮缘坏死,随切口的延长此种并发症增多加重。
在以上研究的基础上,我科自1992年10月始将腋窝皮肤切口改为L形,并以此切口作为胸内手术的常规切口,现已17年余,共进行1785例胸内手术。虽然曾在采用此切口过程中进行过阶段小结,但是,目前其意义随时间的延长、量的增加必然会带来质的变化。本文的目的就是更进一步证明腋窝L形切口作为胸内手术的可性。
1 操作步骤
患者采取侧卧位,患者上肢抬高、屈曲各90°或120°角。右侧开胸皮肤作L形,开左胸为反L形。切口自腋顶沿腋后线向下,至预计进胸肋骨(上、下肺切除分别切除5、6肋)处转向前,到腋前线止。切开皮下组织,游离并向后上牵拉背阔肌,沿肌纤维走行切开前锯肌到达肋骨,切除肋骨即可进入胸腔。开胸后先用一把肋骨牵开器将肋骨上下牵开,再放另一把牵开器将切口前后方向牵开,并根据手术需要调整两把牵开器开角,即可以为胸内手术提供较满意的暴露。关胸将肋骨牵开器除去,用鞍状钩向后方牵开背阔肌及前锯肌,先将肋间肌及胸膜挂线,收紧肋骨合拢器后结扎缝线关闭胸腔。前锯肌如有渗血可缝合数针,否则可直接缝皮结束手术。
2 临床应用及结论
外科手术的原则是[13,14]①术野显露充分;②对组织损伤小;③)有利于术后功能恢复;④适当考虑美观。以腋窝L形切口进行胸内手术符合此原则。
由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱处,且从肌肉解剖间隙进胸,不横断胸背部肌肉,故损伤小、出血少。此切口进胸失血量约40~80 ml,而后外侧切口进胸失血量约100~200 ml。本组肺切除手术病例,围手术期输血者占3.7%(56/1520),肺癌手术输血者占2.5%(31/1235),手术失血量的减少,虽与胸内手术操作有关,但切口出血少也是其中因素之一。
本切口具有较好的暴露,基本上可以满足各类胸内手术要求。17年来我科共进行胸科手术1836例,其中20例气管或隆突切除成形术、10例食管拔脱术、20例胸膜外纵隔肿瘤切除术、15例胸骨后甲状腺肿切除术、6例胸廓成形术采用其他切口外,余者均采用腋窝L形切口,其使用率占同期胸科手术的97.2%(1785/1836),占胸腔内手术的98.5%(1785/1812),可见此切口的适用性。本组病例手术难度及广度可以代表胸外科当前水平,在肺癌手术中有15.5%(192/1235)行心包内结扎血管;有9.7%(120/1235)行胸膜外肺切除;有2.4%(30/1235)同时切除骨性胸壁,其中有2例包括第1肋骨的切除;有13.9%(172/1235)病例行袖状肺叶切除,以及上腔静脉部分侧壁切除(15例)、部分左心房切除(20例)、肺动脉成型术(17例)以及半隆突(41例),可以代表手术难度,而手术探察率为1.05%(13/1235),低于通常水平。另外,为了预防复发及对姑息性切除者进行治疗,有62例肺癌手术病例经切除肺叶所属肺动脉中枢端置入皮下注药泵,以备术后化疗。又加之,应用此切口进行了各类食管及贲门手术,特别是应用此切口进行了经食管裂孔游离胃的中上段食管癌切除术,可见此切口适用的广泛性。
此切口不但具有良好的暴露,而且可根据手术的需要多方向延长,本组病例向前延长较多,如食管及贲门手术多数病例须沿肋骨向前延L形切口下横线,少数延长为胸腹联合切口,便于游离胃。为了切除受累的上胸部后肋,有的需要向后延长下横线,使切口呈一状。
此切口不横断胸背部肌肉,故术侧上肢活动多无影响。术后卧位时不压迫切口,易愈合,本组只有20例发生皮瓣下积液,经拆除缝线引流而愈,余者切口均Ⅰ期愈合。切口疼痛轻,特别是咳嗽时夹紧上臂压护切口则疼痛明显减轻,有利肺功能恢复。另外切口位于腋窝掩蔽处,对外观影响小。
通过17年来1785例手术实践,我们认为以腋窝L形切口进行胸内手术,符合外科切口原则,故推荐其作为胸内手术常规切口。
参 考 文 献
[1] 向小勇,林尚清,李发荫,等.经听三角小切口胸膜切除术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志,1995,11(1):58.
[2] Atkins HJ:Sympathectomy by the axillary approach.Lancet,1954,266:538.
[3] Becker BM:Transaxillary minithoracotomy:The optimal approach for certain pulmonary and mediastinal less.Ann Thorac Surg,1976,22:254.
[4] 白田中陆郎,松原义人,船津武志,他著.呼吸器外科手术书.金芳堂株式会社,1980:9-88.
[5] 贾松岩.小切口早期开胸治疗小儿急性脓胸.实用外科杂志,1986,6(4):224.
[6] 李志军,李翠艳,刘国津.复发性自发性气胸经腋下切口治疗的改进.中华心血管杂志,1994,10(4):360.
[7] 藏建洲,王志杰,张志宏,等.腋下小切口加直达喉镜治疗自发性气胸.中华心血管外科杂志,1995,11(4):195.
[8] 刘志远,尤庆生,董汉宣.腋下小切口治疗4例双侧自发性气胸.中华心血管外科杂志,1996,12(3):142.
[9] 朱成楚,叶家洪,毛卫华.外科治疗自发性气胸26例.中华心血管外科杂志,1996,12(3):145.
[10] Stephen RH,Rodneg JL,Theresa MB,et al.The effect of muscle-Sparing Versus Standard Posterolateral thioracolomg on Pulmonary Sunction muscle strength and Postoperative Pain.Jthorac Cardiovasc Surg,1991,101:394.
[11] 刘锟,路明远,张广付.经腋窝S形切口进行胸内手术.中华外科杂志,1980,18(4):375.
[12] 华新民,卢卫平,张玉清,等.以腋窝L行切口为胸内常规手术切口的探讨.使用肿瘤学杂志,1998,12(1):39.
关键词：心外科手术；感染；控制
【中图分类号】G642.0【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0150-01
随着当前医学技术的飞速发展，心外科手术也逐渐向高端技术进步，对手术室感染控制提出了更高的要求。医院感染不仅能够严重的影响医疗水平，同时极大的威胁着患者的生命安全，引发医院危机。一般来讲，手术室是医院感染率最高的场所，其工作水平直接影响着手术患者预后。所以，做好手术室感染管理显得非常的重要，是控制医院感染的重要举措。心外科手术部位感染的危险因素可以分为手术方面和患者方面。手术方面包括的主要因素为：备皮方式、手术部位消毒、手术器械灭菌、手术室环境、手术技术、手术过程无菌操作、手术持续的时间等情况。根据以上的各个因素，在术前、术中、术后加强手术部位感染的管理。主要介绍如下：
1 手术感染的管理
1.1 手术间准备：心外科手术一般安排在层流手术间进行，在手术前1h启动层流系统，对手术间的手术灯、手术床、体外循环机、麻醉机、电刀装置、变温水箱、器械台、吸引装置等物品进行全面的擦拭，手术间地面进行湿拖，充分保证手术间的清洁。
1.2 器械准备：凡是能够高压灭菌的器械一定要采用高压蒸汽灭菌，不能够高压灭菌的需要应用等离子低温灭菌，充分做好一次性手术用品的管理工作，保证物品消毒全部合格。
1.3 手术患者的准备：手术前需要加强患者的营养，不断改善患者的机能，对于患全身性疾病的患者在手术之前给予治疗，提高患者机体防御能力。手术患者的皮肤准备一定要在手术当日进行，在确定需要去除手术部位的毛发时，应该使用不损伤皮肤的方法，尽量避免使用刀片刮除毛发，此时应该认真检查患者手术区域的皮肤状况，从而更好的降低感染的机会。术前30min预防性使用抗生素，足够的抗生素浓度能够很好的杀灭或抑制组织和血液中的细菌，同时还能够抑制细菌的繁殖，能够有效降低手术切口感染。
1.4 手术人员准备：手术人员需要充分掌握卫生知识及其正确的手卫生方法，保障手消毒的效果。医院需要通过不断的培训，提高医护人员的业务素质和技术水平，不断缩短手术操作时间。应该定期组织医护人员学习医院感染知识，不断增强医护人员控制感染的意识，建立健全有效的监测体系，及时发现问题，解决问题，从而更加有效的控制感染现象的发生。手术人员需要先戴帽子后穿洗手衣裤。有皮肤感染或流感等疾病的医务人员，在治愈之前不应该参加手术。
2 术中感染管理
医院需要保证手术间门的关闭，充分保持手术间正压通风，最大限度的减少人员的流动。需要保证手术器具、物品等全部达到灭菌水平。心外科手术术中使用人工瓣膜、心血管补片等一定要包装完好，并且应该在有效期内。手术铺需要垂直至地板。医院应该要求手术室护士具备过硬的专业知识，在洗手时需要采用闭合式戴手套的方法，手术医生的手套需要洗手护士协助穿戴。在手术中应该严格按照无菌技术进行操作，不能够直接将无菌物品打开到手术台之上，应该使用无菌钳来夹取。在心外科手术过程中低温需要冰屑，在制作时一定要保持无菌。已经取出的无菌物品，虽然没有被污染，但是也不能够放回到容器当中，应该重新灭菌后才能够使用。手术台上的器械一定要与使用过的器械分开来放置，手术人员应该熟练的掌握手术的步骤，在手术时一定要做到稳、准、轻、快，从而更好的缩短手术时间，防止感染的发生。心外科手术一定要建立多种渠道，多种渠道的建立一定要严格依照无菌操作规程进行。
3 术后感染管理
术后医院的垃圾需要进行分类收集，使用过的物品应该按照消毒技术规范要求处理。在手术间的所有物品、仪器表面一定要进行擦拭，清洁卫生结束之后才可关闭层流系统。接触患者手术部位前后一定要进行手的卫生处理，为患者切口敷药时，需要严格的遵守无菌技术操作规程及其换药流程。在术后应该保持引流通畅，依据病情尽早的为患者拔除引流管。
参考文献
[1] 蒋雷，陈晓峰.胸心外科手术预防性抗感染治疗研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2007(2).
[2] 张常莹,崔志敏,李库林.外科手术除去感染起搏电极后再植入心脏起搏器一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010(3).
[3]赖碧清.心外科手术感染控制与管理[J].中外医学研究,2011(19).
关键词 高血压脑处血 手术时机
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.026
资料与方法
200例高血压性脑出血,其中男119例,女81例;年龄35～74岁,平均56.4岁。入院前有明确高血压病史194例,合并冠心病21例,慢性支气管炎、肺气肿42例,糖尿病48例,肾功能不全19例,脑梗死8例,癌症手术史3例;入院时按格拉斯哥评分[1],11～15分47例,6～10分93例,5～3分50例。临床表现偏瘫155例,失语89例,脑疝18例。所有病例均经头颅CT检查确诊,出血位于壳核132例,丘脑44例,其中破入脑室系统47例,脑室系统本身出血有9例,皮层下出血23例,小脑出血38例。
出血量按多田氏公式计算,15～30ml 30例,31～60ml 67例,>61ml 25例。手术时机,根据出血至手术时间不同分为:超早期(出血后6小时内)手术151例;早期(6～24小时内)手术103例;延迟手术组(24小时后)手术32例。
手术时机与方法:超早期手术组151例中除5例收入内科后即发现有意识或瞳孔变化,6小时内转外科手术治疗外,其余26例均在急诊室行CT检查确诊后,直接送手术室治疗。延迟手术组32例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后,转入外科行手术治疗。手术方式均选择微创锥颅血肿引流术,又称小孔钻颅手术。
观察两组术后3日内意识恢复情况及2周内并发症发生率、住院期间病死率及平均住院时间。近、远期疗效判定按日常生活能力(ADL)评定标准:Ⅰ级:日常生活能独立完成;Ⅱ级:日常生活大部分恢复;Ⅲ级:日常生活需要帮助才能完成;Ⅳ级:意识清醒,基本卧床;Ⅴ级:植物生存。
统计学方法:数据用均数±标准差(X±S)表示,用X 检验。
结 果
两组转归情况:超早组3天内意识明显好转21例(67.8%),延迟组为13例(43.3%),超早组早期意识状况恢复优于延迟组。两组并发症发生率及住院期间病死率比较,超早组疗效明显优于延迟组。
两组住院时间及ADL评分比较:早期组15～33天,平均23天,延迟组26～142天,平均49天,超早组住院时间明显少于延迟组(P
讨 论
血肿形成30分钟,其周围的脑实质即发生海绵样变,称海绵层。6小时后,紧靠血肿的脑实质开始出现坏死,称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶,称血管外出血层,再外侧为海绵层,以后随着时间的推移,坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展,12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见,血肿形成6小时,其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成不可逆性损害之前将其清除,则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度,无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。
内囊外侧型血肿动物模型研究发现,血肿周围的脑组织在血肿发生6小时开始坏死,血肿内凝血酶释放,引起周围脑水肿;同时临床研究还证明,高血压脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿,62%的患者出血2小时后不再出血,这就为临床超早期手术奠定了理论基础及确定了时间界限。超早期手术在血肿周围脑组织水肿发生之前,予以清除大部分血肿,使血肿腔减压,是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶化的最佳方法。
超早组术后72小时内复查CT,大部分患者由于血肿早期予以清除,其占位效应轻微,血肿部位低密度阴影无明显扩展,同时术后患者清醒快,并发症发生率低,病死率低于延迟组,充分说明早期外科手术治疗是降低高血压脑出血患者病死率的有效方法。
参考文献
南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223300
[摘要] 目的 对应用显微外科手术方式对创伤性四肢主干血管损伤的患者实施治疗的临床效果进行研究。方法 选择在我院就诊的创伤性四肢主干血管损伤的患者86例，随机分为对照组和治疗组，每组43例。采用传统开放手术方式对对照组患者实施治疗；采用显微外科手术方式对治疗组患者实施治疗。对两组受损部位血运恢复正常时间、手术操作总时间、术后住院治疗时间、治疗效果、术中出血量、围术期不良反应情况进行比较。结果 治疗组患者受损部位血运恢复正常时间（41.38±3.23）d、手术操作总时间（75.60±8.93）min、术后住院治疗时间（12.16±2.54）d明显短于对照组（68.48±3.14）d，（114.73±10.72） min，（17.65±3.29d）；创伤性四肢主干血管损伤治疗效果（总有效率88.4%）明显优于对照组（总有效率67.4%）；手术操作期间出血量（57.20±4.53）mL明显低于对照组（186.46±23.58）mL；在围手术期内出现不良反应的人数（2例）明显少于对照组（11例）。结论 应用显微外科手术方式对创伤性四肢主干血管损伤的患者实施治疗的临床效果明显，出血量低，治疗时间短，恢复速度快，不良反应少，值得临床推广。
关键词 显微外科手术；创伤性四肢主干血管损伤；治疗
[中图分类号] R654[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（c）－0083-03
四肢主干血管损伤是目前临床上较为常见的一种创伤,大出血、休克是该病患者的主要临床症状表现[1]。如果手术治疗不能够保证做到及时有效,将导致患者受损肢体的血供出现严重的障碍,进而出现肢体缺血性肌挛缩或残废等,病情程度严重者甚至还会出现肢体坏死、肾衰等症状，进而危及到广大患者的生命安全[2-4]。该次研究选取2010年1月—2014年6月间创伤性四肢主干血管损伤的患者86例作为研究对象，对创伤性四肢主干血管损伤的患者应用显微外科手术方式治疗的效果进行研究。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择在该院就诊的创伤性四肢主干血管损伤的患者86例，随机分为对照组和治疗组，每组43例。对照组患者血管损伤疾病时间1~7 h，平均受伤时间（2.4±0.7）h；男性患者28例，女性患者15例；有手术治疗史患者13例，无手术治疗史患者30例；患者年龄21~86岁，平均年龄（45.8±1.1）岁；患者体重43~79 kg，平均体重（53.6±1.4）kg；治疗组患者血管损伤受伤时间1~8 h，平均受伤时间（2.3±0.8）h；男性患者26例，女性患者17例；有手术治疗史患者12例，无手术治疗史患者31例；患者年龄22~85岁，平均年龄（45.7±1.0）岁；患者体重42~77 kg，平均体重（53.8±1.3）kg。两组上述五项自然指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2方法
采用传统开放手术方式对对照组患者实施治疗；采用显微外科手术方式对治疗组患者实施治疗，采用我院现有的显微外科器械包、手术显微镜、5-0至7-0无创尼龙线，手术操作过程中采用止血带对出血情况进行控制。对发生损伤的血管近远端实施仔细的游离处理,安放好无创血管夹之后,对血管外膜进行充分牵拉后, 再对血管的断端实施修剪处理,使血管内膜能够略显突出,并将部分血管的外膜剥除。采用显微血管钳对血管断端实施器械扩张处理, 扩张的具体程度应该以略大于血管原口径为宜。将两断端血管夹微微松开，将断端微血栓冲开, 采用无创缝线作两定点间断等分外翻缝合法对血管实施吻合处理,血管吻合针距的边距应该控制在1 mm左右。血管吻合操作过程中应该采用浓度为12.5%的肝素生理盐水对血管断端实施反复的冲洗处理。血管吻合操作结束之后,按照静、动脉顺序将位于远端的血管夹及近端血管夹依次松开，使血流状态得以恢复。对吻合处理后血管的充盈情况进行观察,没有血管痉挛现象,证明患肢的血供情况已经恢复,对伤口实施缝合处理。对动静脉、神经损伤的患者,吻合修复按照顺序进行。血管缺损程度超过2 cm的患者实施大隐静脉桥接移植操作。抗休克和血管吻合治疗过程中,可以通过静脉滴注方式给予500 mL的低分子右旋糖酐,并于手术治疗后连用5 d。通过口服途径给予阿斯匹林和地巴唑等抗凝扩管药物且持续用药1个星期。术后伤肢处于功能位固定处理3个星期左右, 对伤肢动脉搏动情况和末稍血循环等进行监测,积极预防血管危象的出现[5-9]。
1.3观察指标
选择受损部位血运恢复正常时间、手术操作总时间、术后住院治疗时间、创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗效果、手术操作期间出血量、在围手术期内出现不良反应的人数等作为观察指标。
1.4治疗效果评价方法
无效：大出血、休克等症状表现仍然存在，受伤肢体血管的血液供应仍然存在明显异常，或患者死亡；有效：大出血、休克等症状表现明显好转，受伤肢体血管的血液供应情况有显著改善；显效：大出血、休克等症状彻底或基本消失，受伤肢体血管的血液供应情况恢复正常，患者处于清醒状态，生命体征指标正常[10]。
1.5统计方法
采用spss18.0统计学软件实施数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示，并实施t检验，计数资料则实施χ2检验。
2结果
2.1创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗效果
对照组经常规开放手术治疗后，创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗总有效率达到67.4%；治疗组经显微外科手术治疗后，创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗总有效率达到88.4%。该项指标数据组间差异有统计学意义（χ2=5.68，P<0.05）。见表1。
2.2 受损部位血运恢复正常时间、手术操作总时间、术后住院治疗时间
见表2。
2.3手术操作期间出血量
对照组常规手术操作过程中患者共计出血（186.46±23.58）mL，治疗组显微外科手术操作过程中患者共计出血（57.20±4.53）mL，该项指标数据组间差异有统计学意义（t=15.440 2，P=0.039<0.05）。
2.4在围手术期内出现不良反应的人数
对照组患者在围手术期内有11例出现切口感染、发热、患处肿胀等不良反应，比例达到25.6%；治疗组患者在围手术期内有2例出现切口感染不良反应，比例达到4.7%。该项指标数据组间差异有统计学意义（χ2=5.17，P<0.05）。
3讨论
目前临床上比较常见的典型动脉损伤体征主要包括以下几种情况,动脉栓塞体征，主要包括无脉、肢端苍白、肌肉麻痹、感觉能力减退、皮温水平降低,大出血,血肿程度呈现快速增大状态,血肿能够可触及到震颤或听到杂音。存在上述表现的创伤性四肢主干血管损伤患者,应该根据患者的实际病史、导致损伤的主要机制及局部症状表现,快速作出明确的临床诊断,及时应用显微外科手术治疗方式对血管进行修复，使肢体的血流在最大程度上得以恢复[11-14]。但是,在实际临床工作中，大部分患者的临床症状表现并不具有典型性,即所谓的软指标,在手术操作过程中常见血管内膜破溃、游离或内膜下出现血肿、血管发生痉挛等不良表现,血液仍然能够维持肢体远端的正常血流灌注,动脉搏动通过部分连续的血管内膜及新鲜血栓、斑块向远端进行传导,当触诊远端动脉搏动的时候会出现搏动正常或减弱现象,此时单纯依赖临床上的一些物理检查技术在病情的早期阶段实施诊断的难度较大,应该选择一种方便、快捷的方式进行辅助检查,目前大多数学者建议应用彩色多普勒技术对患者肢体脉搏改变处的血流情况进行检查,该项检查方式可有效而准确的计算出动脉压力指数(APL)[15-16]。
目前临床上公认的血管损伤至血流重建的安全期是8 h以内。对病情已经得到明确诊断的创伤性四肢主干血管损伤患者,应该尽早应用显微外科手术方式实施血管端端吻合处理,自体静脉移植对大隐静脉或头静脉进行选择,也可以选择实施人造血管移植治疗。血管壁部分出现损伤的患者应该实施修补术,有条件开展血管内镜治疗的医院,在微创技术的辅助条件下实施血管修补术。随着血管介入治疗学科的不断发展,该项技术已经被成功应用于创伤性血管损伤的治疗过程中, 孤立的腋动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉分支血管或股深动脉及小腿知名动脉的创伤性动脉瘤等疾病,可采用血管栓塞疗法进行治疗[17]。不典型的病例可以通过非手术方式进行治疗, 采用物理或多普勒技术对肢体脉搏变化情况进行密切监测,必要的时候可以实施手术探查。对于合并骨折疾病的患者,应该首先选择快捷、有效的方式对患肢进行固定处理，必要的时候可以实施二期固定,以使血管修复时间和组织缺血状态持续时间明显缩短[18]。
该次研究结果显示，应用显微外科手术方式治疗的治疗组患者的四肢主干血管损伤疾病治疗总有效率达到88.4%，明显高于接受传统手术治疗的对照组患者67.4%，组间数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果充分说明，显微外科手术方式在四肢主干血管损伤疾病治疗过程中所具有的优势，且此结论与昌泓等[19]所进行相关方面的研究所得结论一致。在围手术期内治疗组患者仅有2例出现不良反应，经对症处理后迅速解决，而对照组患者在围手术期内出现不良反应的人数达到11例，组间差异有统计学意义（P<0.05），与李中锋等[20]进行的相关方面研究结论一致。此外该次研究还证明，该项手术治疗方式可以明显缩短临床治疗时间。显微外科手术治疗的远期疗效，应该作为临床今后研究的一个重点，该问题会对该项技术能否在临床上进一步拓展应用，产生直接的影响。
参考文献
[1]郭志敏,何宝林.显微外科修复四肢主干血管损伤62例[J].中华显微外科杂志,2013,26(11):154-155.
[2]刘敏,牛志勇,腘动脉损伤的早期诊断及显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2013,26(10):151-152.
[3]韦正超,蔡道章,金文涛,等.四肢血管损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2011,24(13):215-216.
[4]黄文铎,史雄伟.下肢大血管损伤超过24小时再通体会[J].中华显微外科杂志,2009,12(19):168-169.
[5]Shack foud SR, Rich NH. Periphera lgvascu larytrauma[M]//Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma, 4th hed. New York,McGraw-Hill,2010:1011-1012.
[6]Lynch K, JohansenK. Can Doppler pressure measurement replace exclusion arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma [J]. Ann Surg,2011,21(14):737-738.
[7]布朗.创伤骨科学[M].王学谦，译.天津:天津科技翻译出版公司,2010:247-248.
[8]顾玉东,李继峰,姜继福,等.血管内皮细胞愈合机制的探讨[J].中华显微外科杂志,2012,12(14):221-222.
[9]王爱民,孙红振,杜全印,等.177例四肢主要血管损伤的救治[J].中华创伤杂志,2011,17(11):586-587.
[10]胡建华,苟景跃,李邦春,等.52例下肢大血管损伤的诊治[J].中华创伤杂志,2011,17(10):589-590.
[11]黄文铎,史雄伟.下肢大血管损伤超过24h再通的体会[J].中华显微外科杂志,2010,22(16):168-169.
[12]张信英,杨雄,尚剑,等.四肢主干血管急性损伤的诊治[J].中华骨科杂志,2011,19(10):662-663.
[13]李俊明,郑水长,张云飞,等.四肢主干血管损伤的诊治[J].中国修复重建外科杂志，2010,10(5)：178-179.
[14]刘志刚,路来金,,等.四肢主要血管损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2011,12(4):124-125.
[15]朱文,,李作勇,等.四肢主干血管损伤的急诊显微修复[J].中华显微外科杂志,2013,14(1):168-169.
[16]崔志民,谢唏衷,孟宏,等.创伤性四肢血管损伤修复经验及教训[J].中国修复重建外科杂志,2011,10(1):156-157.
[17]张惠茹,黄东,吴伟炽,等.应用显微外科技术治疗周围神经损伤的临床体会[J].中华显微外科杂志,2010,14(2):221-222.
[18]王成琪,范启申,蔡锦方,等.显微外科技术在断指再植中的应用(附84例126个断指报告)[J].解放军医学杂志,2012,17(3):153-154.
[19]昌泓,任有成,卢宏,等.显微外科手术修复周围神经损伤45例分析[J].洛阳医专学报,2010,15(3):173-174.
许多患者朋友都有这样的感觉：到大医院看病非常困难，因为就诊病患多，往往看个病要用一天时间，有时挂的号不对，还要再重新排队挂号、排队等待就诊，特别耽误时间。
有些看似简单的症状，可具体该看哪个科室，连导医护士也很难准确判断。例如腿疼，这是个常见症状，同时又是许多疾病都有的临床表现。同样是腿疼，有些人表现为剧烈疼痛，有些人却只模模糊糊感觉不适;有些人是静卧或休息时疼痛，有些人是运动后疼痛。那么，这些不同的腿疼到底应该看哪一科呢？
外伤骨科
外伤引起的腿疼比较好区分。近期有明确的外伤经历，有些人还有皮肤的伤口，一般这种情况要看骨科，在某些分科更细的综合医院，就要看骨创伤科。
坐骨神经从腰椎发出后，沿臀部和大腿外侧向下走行，当它受压或受到刺激的时候，所引起的疼痛或不适表现主要分布在从臀部、大腿外侧到小腿外侧的范围，由于该范围没有重要的血管，所以，这种腿疼一般也需要看骨科。
带状疱疹皮肤科
带状疱疹是一种病毒感染，俗称缠腰龙，经常发生在腰际，偶尔也会发生在下肢，引起沿神经分布走行的剧烈疼痛，甚至触碰皮肤都会感觉到烧灼样的剧痛，而表面没有红肿、发热，医生检查可能也没有什么特殊发现，当疱疹出现时才得以确诊，有经验的医生可能在水泡出现前就考虑到这个病。这种腿疼需要看皮肤科。
关节疼痛骨科、内科、免疫科
关节附近的疼痛，尤其是和运动相关的疼痛，一般要看骨科，或骨关节科;但有些踝关节的红肿疼痛，或足趾小关节的红肿疼痛，要查血液中尿酸的含量，如果尿酸升高可能是痛风，要看内科;也有些可能是类风湿的一种表现，需要看免疫科。
丹毒普通外科、血管外科
有些下肢疼痛伴有明显的大片红肿，用手指按压，红肿可以褪色，局部发热伴明显触痛，这种往往是有炎症的表现，临床上叫网状淋巴管炎，又名丹毒，这是一种外科感染，可以看普通外科或血管外科。
静脉炎血管外科
有时候红肿沿着下肢内侧成线样分布，触摸红线处可触及皮下索条，触痛明显，这是浅静脉血栓性静脉炎的表现，可以看血管外科。
间歇性跛行血管外科、脊柱外科或骨科
下肢疼痛有的跟下肢活动有关，如当行走一定距离后出现疼痛不适，患者被迫停下才能好转，这样的疼痛叫间歇性跛行。此种疼痛可见于动脉病变、静脉病变或腰椎管狭窄患者。
动脉狭窄或闭塞导致的间歇性跛行，每次发作行走的距离大致相等，停下来休息片刻就能好转，之后还能再走差不多的距离。此类患者往往伴随一些患肢缺血的表现，如皮色苍白、皮温发凉、足背动脉搏动消失，肌肉萎缩等;静脉原因导致的间歇性跛行每次发作行走距离不一定一致，主要感觉是胀痛，伴随有下肢水肿、沉重、足踝上方发黑，有些伴有明显的静脉曲张;椎管狭窄导致的跛行行走距离不一，发作时需要蹲下或坐下才能缓解。动脉和静脉性跛行需要找血管外科看，椎管狭窄找脊柱外科或骨科看。
静息痛血管外科
毛 羽
现为北京地坛医院院长、教授、主任医师，首都医科大学硕士生导师。擅长各种肝胆胰疾病的手术治疗，尤其是肝癌、肝外伤的不规则半肝切除术和胆囊癌根治切除术。出诊时间：周四上午出诊地点：北京地坛医院外科专家门诊室(北京安外地坛公园13号)咨询电话：010-64211031
治疗心胸外科疾病
钟
现为上海第二医科大学附属新华医院心胸外科副教授、副主任医师、硕士生导师。擅长胸部肿瘤、心脏外科疾病的诊断和治疗，以及运用胸腔镜手术治疗胸部良性、恶性疾病。出诊时间：周一下午出诊地点：上海第二医科大学附属新华医院心胸外科专家门诊室(上海市控江路1665号)咨询电话：021-65790(X30转心胸外科
治疗肿瘤科疾病
伍 钢
现为华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤诊疗研究中心副主任、放化疗科主任、教授、主任医师、硕士生导师。擅长恶性肿瘤的放、化疗与生物治疗，尤其对头颈部恶性肿瘤、肺癌和恶性淋巴瘤的诊断与治疗有较高的水平。出诊时间：周二上午出诊地点：华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤诊疗研究中心专家门诊室(湖北省武汉市汉口邬家墩156号)咨询电话：027-65655802
治疗眼外科疾病
喻长泰
现为湖北省武汉爱尔眼科医院院长、教授主任医师、中华全国眼科学会委员、湖北省眼科学会主任委员。擅长眼科疾病的手术治疗，尤其在眼部整形和眼眶肿瘤手术方面造诣较深。出诊时间：周二上午出诊地点：武汉爱尔眼科医院专家门诊室(武汉市武珞路97号)咨询电话：027―88859998
治疗心脏外科疾病
肖颖彬
现为第三军医大学新桥医院心血管外科主任、教授、主任医师、博士生导师。擅长重症心脏瓣膜疾病、复杂性先天性心脏病、冠心病及大血管疾病的外科手术治疗。出诊时间：周一、三、四全天出诊地点：第三军医大学新桥医院心血管外科专家门诊室(重庆市沙坪坝区新桥正街138号)咨询电话：023―68755607
治疗血液／肿瘤科疾病
湖南省怀化市一医院神经外科，湖南怀化 418000
[摘要] 目的 分析前交通动脉瘤的治疗方法的影响因素。方法 选择我院自2012年1月—2013年6月收治的31例前交通动脉瘤患者的临床资料，根据随机的原则，将患者分为观察组16例与对照组15例，观察组患者采用右侧扩大翼点入路，微创外科手术法进行治疗。对照组患者采用介入栓塞治疗，应用可脱弹簧圈动脉瘤栓塞术。结果 全部患者随访期经复查均未发现瘤颈残留或复发。两组患者死亡率、术后并发症发生率对比，结果无显著性差异（P>0.05）。对两组患者出院时GOS评分进行良好率对比，具有显著性差异（P<0.05）。对两组患者一般住院情况及手术情况对比，结果具有显著性差异（P<0.05）。结论 采用介入治疗和外科手术治疗均可有效治疗前交通动脉瘤，但外科治疗在疗效上稍占优势，可根据患者需求适当进行选择应用。
[
关键词 ] 前交通动脉瘤；外科手术；介入栓塞术
[中图分类号] R651.12[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0157-02
前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%~37%左右，是易破裂的动脉瘤类型之一。由于前交通动脉及其穿通支血管位置较深，解剖变异复杂，其周围结构功能十分重要，使得其治疗成为脑血管外科治疗的难点[1]。我院依据文献，分析并探讨前交通动脉瘤的临床影响因素及处理方法，旨在为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2012年1月—2013年6月收治的31例前交通动脉瘤患者的临床资料，患者中男性19例，女性12例；患者年龄37~65岁，平均年龄（51.2±4.6）岁；根据Hunt-Hess分级（H-H分级），0级3例，1级7例，2级9例，3级11例，4级1例。其中18例患者伴有头痛、呕吐等颅高压症状，11例伴有不同程度意识障碍。
全部患者均行全脑血管造影检查，证实有前交通动脉瘤存在，其中动脉瘤小于0.5 cm7例，0.5~1.5 cm17例，1.5~2.5 cm5例，大于2.5 cm2例。
根据随机的原则，将患者分为观察组16例与对照组15例，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组患者采用右侧扩大翼点入路，微创外科手术法进行治疗。如果患者左额叶肿或左侧为优势侧供血，则采用左侧扩大翼点入路，具体方法如下：开颅后呈弧形剪开硬膜，依次解剖外侧裂池、颈动脉池及视交叉池等，释放脑脊液，降颅内压。如不满意可行侧脑室穿刺引流术。牵开额叶，颞叶，分离载瘤动脉的远端及近端，分离瘤颈，夹闭瘤颈，夹闭时为防止破裂可采用临时阻断、控制性降压等，降低动脉瘤内外跨壁压[2]。如动脉瘤较大，且对周围组织有所压迫并产生神经系统症状时，可抽吸使之萎缩，解除其压迫作用。宽颈患者可采用电凝电灼使其缩小，缩小不满意患者加行瘤壁加固包裹术。
对照组患者采用介入栓塞治疗，应用可脱弹簧圈动脉瘤栓塞术。患者气管插管全麻下，经右股动脉穿刺，置入导管鞘，导入引导管至颈内动脉，行全脑血管造影，根据动脉瘤大小、颈宽等行DSA造影。用微导管超选动脉瘤，退出该微导丝或另用一微导管经Y形阀送入，放置到跨越动脉瘤瘤颈，再用弹簧圈经已进入的微导管栓塞动脉瘤，根据动脉瘤大小情况，选择不同的弹簧圈。由外向里向心性堵塞，至不能堵塞为止，每堵塞一个弹簧圈后，松弛微导管和微导丝，确认稳定后解脱，直至致密栓塞动脉瘤[3]。
术后对两组患者进行相同的常规治疗。
1.3疗效判定标准
根据GOS对患者预后进行评分，5分为恢复良好，4分为中残，3分为重残，4分为植物生存，1分为死亡。良好率＝良好/例数×100%。
1.4统计学方法
使用spss 10.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验处理数据。P<0.05具有显著性差异。
2 结果
观察组患者14例患者采用直接夹闭前交通动脉瘤，2例患者加用包裹术。其中9例患者中动脉瘤破裂3 d内行手术治疗（早期），5例患者在4~14 d内行手术治疗（中期），2例患者于14 d后行手术治疗（晚期）。对照组患者全部采用可脱弹簧圈动脉瘤栓塞术，未使用支架，6例早期治疗，6例中期治疗，3例晚期治疗。给予3个月~1年随访，全部患者经复查均未发现瘤颈残留或复发。两组患者死亡率对比，结果无显著性差异（P>0.05）。观察组患者7例术后发生并发症，对照组8例患者术后发生并发症，给予对应治疗后均未发生严重后果，两组患者并发症发生率比较，无统计学差异。对两组患者出院时GOS评分进行良好率对比，具有显著性差异（P<0.05），详见下表1、2。对两组患者一般住院情况及手术情况对比，结果具有显著性差异（P<0.05），详见下表3。
3 讨论
颅内动脉压占脑血管意外的第三位，其仅次于脑血栓形成、高血压脑出血，也是引起自发性蛛网膜下腔出血的常见因素之一。其中前交通动脉瘤占其发生率的30%~37%，也是颅内较为常见的动脉瘤之一。由于前交通动脉具有重要的重理功能，且其周围组织功能极其重要，血管复杂，如何处置前交通动脉瘤成为临床治疗的重点，也是难点[4]。
外科手术治疗是治疗前交通动脉瘤的重要方法之一，尤其是近几年影像学的发展，为采用手术治疗提供了便利条件，医生可采用显微镜下细致、清楚地观察瘤颈细节。而近几年，介入栓塞治疗法在治疗脑血管方面疾病的广泛应用与深入开展，使其在治疗前交通动脉瘤方面也受到临床的广泛关注[5]。本组研究中，分别采用显微镜下开颅夹闭治疗与介入治疗两种方法进行治疗前交通动脉瘤，观察两种术式的影响因素，旨在为临床治疗提供参考。在研究中发现，两组患者治疗后GOS良好率对比，采用外科手术治疗法的观察组患者较优于对照组患者，但二者在H-H分级及手术时机选择对手术GOS评分影响对比，并无显著性差异，且在术后并发症发生及死亡率方面，无显著性差异。但是，采用外科手术治疗手术时间长、平均住院时间较长，患者恢复慢，其手术费用较低，是一种较为经济的治疗方式。因此在术式的选择上，可根据患者的不同需求，适当进行选择[6]。
[
参考文献]
[1]程安林，冯雷，刘鹏，等. 前交通动脉瘤患者开颅手术和血管内治疗并发症分析[J].中国实用神经病杂志，2012，6（15）：20－21.
[2]张玉，唐玉彬，吴荞，等. 前交通动脉瘤血管内栓塞37例诊治[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（20）：416－417.
[3]程安林，冯雷，刘鹏，等. 前交通动脉瘤患者开颅手术和血管内治疗并发症分析[J].实用神经疾病杂志，2012，6（15）：20－21.
[4]韦琳，蒙家彦，黎革昌. CTA及DSA在诊断颅内动脉瘤的临床研究[J].现代预防医学，2012，39（8）：2094－2095.
[5]李长歌，高宝山，邓东风，等. 3D-DSA对模拟锁孔翼点入路前交通动脉瘤夹闭手术的指导意义[J].中外医疗，2012，27（1）：174－175.
【关键词】 肺通气功能；食管癌切除手术；术后并发症
文章编号：1003-1383(2007)04-0366-03
中图分类号：R 735.1
文献标识码：A
Evaluation of pulmonary function in postoperative complications of esophagogastrostomy for esophagus-cardiac carcinoma
CHEN Gui-lian，LI Ting，ZHANG Qing-ling
(Department of Respiratory medicine，Shenzhen 2nd people's hospital，Shenzhen 518026)
【Abstract】 Objective To investigate the value of preoperative pulmonary function in predicting postoperative pulmonary complications and respiratory function following esophagectomy and intrathoracic esophagogastrostomy for carcinoma of the esophagus and cardia.Methods Routine respiratory ventilation function were performed in 26 patients with esophagus-cardiac carcinoma. Postoperative pulmonary complications (PPC )in 26 patients within 1 month of carcinoma resection was observed. Analyze the pulmonary function testing parameters synthetically， assessing the tolerance of lung resection and PPC.Results PPC developed in 8 patients(29.2%)；There were significant differences in pulmonary function parameters， such as FVC、FVC%pred、FEV1 and MVV between those without complications and those who experienced complications； Patients with preoperative FVC
【Key words】pulmonary ventilation function；esophagectomy；postoperative complications
胸部外科手术可引起患者的呼吸生理紊乱、肺组织容量的减少及膈肌的运动障碍等，导致肺功能损害，并因而诱发呼吸系统感染等并发症。有资料显示，经胸部正中线切口和肋骨下部切口手术患者的肺功能在术后当天肺活量减少50%以上，手术后1周才逐渐恢复至术前的80%。肺功能检测用于胸部手术的术前评价已有四十多年，现被认为是胸部外科领域术前评价的重要方式。术前常规的肺通气功能检测项目有用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC%)、和最大分钟通气量(MVV)等。食管癌、贲门癌等是临床上常见的恶性肿瘤[1]，由于食管癌病人一般年龄较大，常合并有肺气肿，食管切除及消化道重建手术创伤大，手术时间较长，术侧肺和肺门常受到挫伤和挤压，心肺并发症(PPC)尤其容易发生，本文旨在探讨术前肺通气功能各个指标对食管、贲门癌切除手术患者手术耐受力及术后并发症的预测能力，综合分析预测指标与食管、贲门癌术后并发症的关系。
对象与方法
1.研究对象 2004年1月~2006年1月在深圳市第二人民医院经病史、X线、胃镜和/或手术证实的26例食管中、下段癌及贲门癌患者，男21例，女5例；年龄19~81岁，平均60.88±14.26岁，其中
2.PPC诊断标准 追踪患者肺切除手术情况及术后1个月内PPC发生情况，观察患者手术后有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等症状，根据临床资料、胸片及实验室检查等情况判断患者有无发生PPC[2]：①急性呼吸衰竭。②急性心力衰竭或合并肺水肿。③合并有或无咳嗽、咳痰增多，不同程度的呼吸困难或胸痛、心悸症状，临床物理检查T≥380，实验室检查痰液细菌培养结果阳性或血常规白细胞及粒细胞计数升高。④胸片示肺炎或肺不张。⑤延长机械通气超过24小时或术后24小时内需再插管。⑥心电图示心律失常或心肌梗塞。⑦肺梗塞。⑧手术或以上原因引起的死亡。
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3.仪器 采用意大利COSMED公司的COSMED流量传感仪(满足ATS质量控制标准)，每天上、下午测试前标化流量/容量(用3 L气筒校验)，所测数值校正为体温与大气压力，水蒸气饱和(BTPS)状态。
4.术前肺功能检测 拟行胸部手术患者于术前1~3天到肺功能室，签署肺功能检测知情同意书后，进行常规肺通气功能检测。检测指标主要有：用力肺活量(FVC)、用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、1秒率(FEV1/FVC%)、最大分钟通气量(MVV)、最大分钟通气量占预计值百分比(MVV%pred)。①肺功能检测操作步骤：用力肺活量(流速-容量曲线)测定方法：平静呼吸，然后充分吸气至肺总量位；突发呼气、即迅速最大用力呼气，流速容量曲线显示患者达到最大努力，PEF尖峰出现，曲线平滑，呼气无中断，无咳嗽，起始无犹豫；外推容量
5.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，用SPSS10.0进行统计，两组间差异的比较用方差齐性检验、t检验及Pearson相关性检验，极端值的比较用似然比χ2检验(Likelihood Ratio)，即自 由 度 为 协 变 量 个 数 的卡 方(似然比四格表检验的假设与Pearson四格表检验一样；但他是在最大似然理论的基础上的计算而得的)，P
结果
1.术后PPC发生情况 26例手术患者术后1个月内出现PPC 8例(占29.2%)，其中心律失常2例，呼吸道感染5例，呼吸衰竭1例。
2.有无PPC患者术前肺功能指标的比较 有PPC组FVC、FVC%pred、FEV1及MVV均显著低于无PPC组(P
3.PPC发生的肺功能高危因素 术前FVC
4.年龄对患者手术PPC发生的预测 年龄0.05)，说明PPC发生可能与年龄无关(见图1)。
讨论
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前仍以外科手术切除为首选治疗方案。食管癌病人一般年龄较大，常合并有肺气肿，食管切除及消化道重建手术创伤大，手术时间较长，术侧肺和肺门常受到挫伤和挤压，因而肺部并发症较易发生，占术后并发症的首位[3]。国外学者Busch报道胸部外科手术后PPC的发生率为38%[4]，我们的研究显示食管癌患者术后并发症为29.2%，其中以呼吸道并发症为主。
术前肺功能检测可用于评估患者能否耐受手术及预测术后并发症的发生。胸部外科手术前作肺功能测定对决定手术切除范围和麻醉措施、减少术后并发症和病死率均有重要意义，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据[5]。我们的研究结果显示FVC、FEV1和MVV等肺通气功能评价指标测定较为简便，是较好的初筛检查，可反映气道阻塞程度及患者的呼吸储备、呼吸肌肉强度和动力水平，其测量值下降预示术后更易并发术后并发症。
多数学者[6，7]认为MVV
值得一提的是，我们的研究提示年龄并不是术后并发症的影响因素，因此，高龄食管癌患者， 要重视其“生理年龄”，只要有手术适应证，各重要脏器功能能耐受手术， 加强围术期处理， 并不增加PPC的发生率。对于高龄低肺功能患者，应谨慎预测PPC的发生，手术前肺功能测定至关重要，对临床胸部外科手术的可行性起重要的指导作用。
参考文献
[1]蒋 俭，于涛，李建业，等.高龄低肺功能食管癌患者手术治疗的研究[J].心肺血管病杂志，2002，21(3)：161-163.
[2]Pezzella AT，Adebonojo SA，Hooker SG，et plications of general thoracic surgery[J].Curr-Probl-Surg，2000，37(11)：733-858.
[3]陈鸿义，王 俊.开胸术后早期肺通气功能变化[J].中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：62.
[4]Busch E，Verazin G， Antkowiak JG，et al.Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma[J].Chest，1994，105：760-766.
[5]冯 滨，蒋耀光，范士志，等.食管癌切除术后死亡原因及危险因素的多因素logistic回归分析[J].第三军医大学学报，2001，23(5)：526-529.
[6]林庆和，王丽贞.1000例食管癌肺功能统计分析[J].实用肿瘤学杂志，1995，9(2)：121.
[7]侯生才，原新会，闫曙光，等.食管癌合并肺疾患的围手术期治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(2)：105-1061.
[8]蔡茗叶，吴耀光，孙玉桂.食管癌手术前肺功能改变的临床分析216例[J].中国厂矿医学，2004，17(3)：215-216.
(收稿日期：2007-04-17)
(编辑：梁明佩 英文审校：唐雄林)
【关键词】 普外科； 引流方式； 真空负压引流术
The Comparative Study of Clinical Effects with Different Drainage Ways after General Surgical Operation/ZHENG Xue-hui， SHEN Zhan-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：040-042
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical effective drainage way for general surgery patients， so as to provide reference for clinical research of general surgery. Method： 136 patients in the department of general surgery of our hospital from October 2014 to July 2015 were chosen as objects and randomly divided into observation group and control group with 68 cases in each group. They were treatment with vacuum drainage and non-vacuum drainage respectively. The extubation time， total drainage， complication rate， and wound healing of the two groups were observed and compared as evaluation criteria. Result： （1） The mean time of extubation and the total drainage volume of the observation group was （3.29±0.98）d and （214.34±10.98）mL， which was lower than that of the control group， the difference was statistical significant （P
【Key words】 General surgery； Drainage way； Vacuum drainage
First-author’s address： Meizhou Second Chinese Medicine Hospital， Meizhou 514011， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.012
临床研究表明，针对普外科手术而言，术后引流方式的不同可对患者的康复产生一定的影响[1]。封闭式负压引流属于临床常用的引流方式之一，在临床实践的过程中具有一定的比较优势，可以有效防治患者术后感染，改善患者预后[2]。鉴于此，本次研究探讨针对普外科术后患者的临床有效引流方式，以便为普外科手术的临床研究提供借鉴和参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究的病例资料均来自梅州市中医医院，患者接受治疗时间均为2014年10月-2015年7月，共计136例。按随机数字表法将其分成观察组和对照组，每组68例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 引流方法 真空负压引流和非真空负压引流均可适用于压迫性溃疡、烧伤、静脉淤滞性溃疡、糖尿病足以及穿通性创伤等创面。实施引流前，需要将伤口表面的坏死或者比较容易坏死的组织以及异物彻底清除，并且保证软组织等的正常血供，然后将创伤周围的皮肤擦干净，使用具有生物透性的粘贴敷料覆盖创伤处。引流效果还取决于创面的密封性，医者需要耐心、仔细、灵活地进行密封工作。采用三通管将所有引流管合并为一个出口，接负压装置，开放负压，将负压压力调节为10～20 kPa。负压产生的有效标准是敷料出现明显的瘪陷，无液体积聚。保证真空负压引流正常后5～7 d将敷料拆除，时间最短的有时只有2～3 d，最长时间不超过10 d。医者检查创面，如果肉芽组织生长茂盛，嫩活鲜红，随即植皮闭合创面，否则可重新继续进行引流，直到创面新鲜再行植皮手术，修复创面。对照组患者均给予常规的非真空负压引流，观察组患者均于术后给予真空负压引流术。
1.3 观察指标 观察两组患者的拔管时间、总引流量、并发症发生率以及切口愈合情况。切口愈合判断标准如下：（1）Ⅰ级：患者切口无不良反应，优良愈合；（2）Ⅱ级：患者切口愈合欠佳，但未感染；
（3）Ⅲ级：切口感染[3-4]。切口愈合优良率=（Ⅰ级+Ⅱ级）/全部病例数×100%。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1软件包对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P
2 结果
2.1 两组拔管时间和总引流量比较 观察组患者平均拔管时间、总引流量分别为（3.29±0.98）d、（214.34±10.98）mL，均低于对照组的（5.81±1.34）d、（326.34±17.43）mL，比较差异具有统计学意义（P
2.2 两组并发症发生情况比较 观察组发生并发症6例，并发症发生率为8.82%；对照组发生并发症16例，并发症发生率为23.53%，两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义（ 字2=5.4226，P=0.0199）。
2.3 两组切口愈合情况比较 观察组切口愈合优良率为95.59%，高于对照组的69.12%，比较差异具有统计学意义（ 字2=16.3929，P
表2 两组切口愈合情况比较 例（%）
组别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 优良
观察组（n=68） 45（66.18） 20（29.41） 3（4.41） 65（95.59）
对照组（n=68） 29（42.65） 18（26.47） 21（30.88） 47（69.12）
3 讨论
临床研究表明，对于外科手术患者而言，实施有效的术后引流术能够彻底清除患者的术后积液（包括积血），同时能够有效控制相关组织的坏死情况，显著改善手术局部组织的血液循环状况，从而有效降低感染发生情况和并发症发生情况，促进患者伤口愈合[5-6]。
既往的临床研究和报道结果发现，普外科手术后的引流方式有多种，最早的普外科手术后引流方式采用的是纱布条引流，而随着医学理论技术的不断发展以及相关医疗卫生条件的不断改善，负压引流术逐渐成为的临床手术后的常用引流方式，并经临床众多病例的验证，其临床引流效果得到了广泛的认可[7-8]。
临床常规的负压引流术并不是在真空状态下实施的，因此在负压引流的过程中常常出现负压不稳定的状态，不仅仅对引流过程的实施产生不良影响，同时在一定程度上也增加了患者遭受感染的几率和风险。在此背景下，真空负压引流术逐渐发展起来，凭借真空负压的优势，可有效稳定引流状态，并有效控制感染情况，显著提升了引流整体效果，有利于患者伤口的恢复[9-15]。在本研究中，真空负压引流术的实施一方面有效改善了患者术后的临床指标；另外一方面显著降低了患者的并发症发生率，促进了患者伤口愈合，与同类研究相符合。
真空负压引流是一种高效引流，这种引流的高效性一般体现在引流的全方位性和真空负压下引流的彻底性，即在被引流区内的组织液、细胞间液、脓液和脱落坏死组织能被及时且彻底地引流排出体外，不必受创腔在“低位”的限制，可以保持创面的充分洁净，打造了一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅，由此保证了引流效果。真空负压引流的创面渗出物的及时引出，减少了创面细菌数量（由于细菌在真空下很难存活），断绝了细菌的营养供给，从而大大减少了细菌的生长繁殖，进一步抑制了感染的扩散和毒素的吸收，减少了抗生素的使用，同时有效地防止了各种病毒毒素之间交叉的感染；减轻病患的浮肿水肿，减少并发症的出现；调节慢性的创伤面中明胶酶的活性，从而改善体内的微环境，显著加快术后腔隙的闭合和感染创面的愈合，对于浅表创面，可以起到靠拢组织、缩小创面、减小植皮面积的功效，从而进一步缩短住院的时间。真空负压引流是一种单纯的物理治疗方法，完全避免了各类化学物质治疗可能导致的副作用影响，同时降低了医疗费用，使护理更加方便，透明的透性粘贴薄膜更加有利于对伤口或创面的观察。由于无需天天换药，避免了频繁换药给患者造成的痛苦和医务人员的辛劳，在很大程度上缓解了病患的心理压力。本方法操作简便易行，对手术条件要求不高，必要时在病床旁就可以进行手术治疗，经处理的创面肉芽生长旺盛，使二期手术简单化。
综上，临床针对普外科术后手术患者实施引流的实践过程中，与非真空负压引流术相比较，采用真空负压引流术能够有效改善患者临床指标，降低并发症发生率，改善患者的切口愈合，且创伤较小，药物能够直达病灶，缩短了治疗时间，减少了治疗费用。因此，普外手术中真空负压引流更优于非真空负压引流术。
参考文献
[1]马良龙，张泽伟，朱雄凯，等.右上肺静脉异位引流、房间隔缺损合并右上腔静脉缺如的手术治疗[J].中华小儿外科杂志，2012，33（8）：639-640.
[2]邹以席，郭江涛，黄方炯.胸腹主动脉瘤手术脑脊液引流15例临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（5）：506-507.
[3]丁楠，李晓峰，郭健，等.先天性心脏病合并体静脉异位引流的手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（8）：452-454.
[4]殷胜利，张希，刘云奇.完全性肺静脉异位引流新手术方式[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（4）：245-246.
[5]祝忠群，张海波，徐志伟，等.完全性肺静脉异位引流术后肺静脉狭窄的病理类型及手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（9）：522-525.
[6]祝忠群，徐志伟，张海波，等.完全性肺静脉异位引流病理谱及个体化手术治疗[J].中华小儿外科杂志，2011，32（5）：333-338.
[7]谭世艳，冯德春.手术床引流袋悬挂装置的设计与应用[J].中华现代护理杂志，2015，21（2）：133-133.
[8]童智慧，李维勤，虞文魁，等.经皮穿刺置管引流与直接开腹手术引流治疗胰腺坏死组织感染的疗效比较[J].中华外科杂志，2010，48（18）：1387-1391.
[9]李莉，赵宇辉，邢凤梅.负压封闭引流技术联合改良插入式腹部薄皮瓣手术治疗手部热压伤的护理[J].中华现代护理杂志，2012，18（33）：4074-4076.
[10]裴辉，刘永福，罗志毅，等.持续负压封闭引流在急诊四肢Ⅱ类手术创面中的临床应用研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4726-4730.
[11]李丽萍.微创经皮肾镜取石术的手术护理体会[J].中国医学创新，2014，11（1）：46-47.
[12]黄天斌，李加伟，关善斌，等.超声刀在350例开放甲状腺手术中的应用价值分析[J].中国医学创新，2014，11（2）：38-40.
[13]徐飞，吴一武，梁建深，等.缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术与开放手术术后疼痛对比分析[J].中国医学创新，2014，11（14）：35-38.
[14]吴芙蓉，李春琴，冯晓容.自我管理干预对肺癌手术患者的影响[J].中国医学创新，2014，11（17）：91-93.
