时间：2022-10-29 20:05:37
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇新型农村合作医疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
（一）缺乏持续有效筹资机制。
新型农村合作医疗虽然强调“个人、集体和政府多方筹资”、“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制，但实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大，特别是一些贫困镇区，农民支付能力不高，筹资能力明显不足。镇村干部和乡村医生筹集个人负担的部分成本较大，效率较低，甚至出现了个别村干部、卫生室人员垫付农民个人负担资金的现象。
（二）重复参合参保现象突出。
究其原因，一是制度设计因素，比如按照有关政策规定，允许在城镇就读的学生和在城镇打工的农民参加城镇居民基本医疗保险，但这部分人员有的已参加了新农合，造成重复参合参保。二是信息不能共享，由于现行的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗分别由两个不同的机构承办，两种基金的筹资时间不一致，新农合信息平台与医疗保险信息平台没有实现对接，对参保人员信息核实的难度较大，造成重复参合参保现象的发生。
（三）基本药物品种价格不够合理。
一是基本药物目录过窄，乡镇卫生院（卫生室）基本药物数599种，远远低于全省新型农村合作医疗基本药物目录894种。目前，群众较常用的品牌药、小儿适宜剂型药品、眼科等小科用药药物品种缺失。而且常用品种配送不及时，有时不定期缺货，有的甚至长期缺货，如三七片、丹参片、甘草片等，加之少部分慢性病人常用药品以及群众已经接受并且习惯了的常用药品不在目录之内。二是部分药品价格不尽合理，部分基本药物中标价不仅高于制度实施前自主采购价，甚至还高于制度实施前的药品零售价。
（四）基层医疗服务行为不规范。
部分乡镇卫生院执业水平低，服务不规范，不合理用药、不合理检查问题较突出。据了解，医改后新型农村合作医疗资金60%以上用于县级以上医院报销，40%以下用于乡镇卫生院报销，这与医改的目标“小病不出村，大病不出镇”背道而驰。况且乡村医生素质参差不齐，少数村级卫生室执行基本药物价格和诊疗服务标准不到位，有的没有按照新型农村合作医疗制度规定报销相关费用。
（五）新型农村合作医疗资金监管力度不够。目前新型农村合作医疗实行县级统筹，资金在县级完全做到了封闭管理、专款专用，确保资金安全运行。但是在资金使用的终端，各个医疗卫生机构乱检查、乱用药、乱收费情况屡禁不止，尤其是一些乡镇卫生院，医患联手造假开处方套取新型农村合作医疗资金的现象时有发生，资金监管存在漏洞。
二、完善新型农村合作医疗的建议
（一）强化制度宣传，优化医疗服务。
要对村组干部进行专业的系统化培训，广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。要有针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，通过现身说法，增强制度的吸引力。要按期公布住院补偿报账费用，增加透明度，提高农民对新农合的信任度。要加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务。
（二）整合医疗制度，避免重复参保。
按照国家对医疗卫生体制改革和城乡一体化建设进程的总体要求，积极推进城镇职工医保、居民医保、新农合三项制度之间的平稳有序衔接工作，将居民医保和新农合统一合并实施，实现城乡居民医疗保险“一体化”，机构合并归一个主管部门统一管理，以利于降低管理成本，防止财政资金的重复投入。
（三）加强药品管理，降低药品成本。
建议在符合国家医改政策的前提下，各地可以根据实际情况适时调整或增补药物目录品种，特别是儿童、老人、妇女等重点人群常见病防治药品，以满足群众合理的基本用药需求。继续推行药品招标采购制度，采取药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等办法，减少购销环节，降低药品购销成本。同时，组织药监部门加大对农村药品市场的整治力度，严格农村药品批零企业的经营准入，打击非法经营，净化农村医药市场。
（四）规范医疗行为，加强定点机构监管。
要加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，控制目录外用药，对药效相同或相近而不同药名的药品，医疗机构必须采用目录内用药。要加大对“滥用药”、“滥检查”、“滥用高值耗材”、“炒卖病人”、“滥收住院病人”等违规行为的查处力度，建立定点医疗机构、病区执业医师的退出机制，实行动态管理，对严重违反规定的，要取消定点资格。
（五）整合医疗卫生资源，加强人才队伍建设。要根据地理位置、人口分布等因素，重新调整镇卫生院的数量、规模和分布。各级政府应逐步加大对基层镇医疗机构的投入，加强乡镇卫生院基础设施建设，合理配备所需人员和设备，积极发展村级卫生室，提供初级诊疗服务。要鼓励县、乡、村卫生机构间的纵向合作，使县级医疗机构的技术服务向镇延伸，镇医疗卫生机构的技术服务向村延伸。要开展乡村医疗队伍全科医生培训工作，改善知识结构，提高人员素质，转变服务观念，提高管理水平，为农民看病就医提供价廉、质优、便捷、高效的服务。
（六）加强资金监管，保障资金安全有效。
关键词:新型农村合作医疗制度;理论支撑;政府责任
中图分类号:C913.4
文献标志码:A
文章编号:1673-291X(2009)21-0037-02
一、新型农村合作医疗特点
新型农村合作医疗制度是当前中国农村最主要的医疗保障形式,其政策设计要求政府为农村提供基本医疗卫生服务,为农民提供公平的医疗保障。
作为政府主导的社会保障品,新型农村合作医疗具有如下特点。(1)组织主体以政府为主,但遵循农民自愿参加的原则。同时在个人、集体、政府的筹资标准以及筹资方法上有明确的规定,制定了各级政府补助资金的拨付程序,保证了政府补助资金的落实到位,使农村合作医疗制度获得财政保障。(2)资金来源主要来自国家、集体和个人三方面。在农村,自营农民没有雇主,则通常都由政府充当“雇主”的角色,财政补贴医疗保险费的绝大部分。(3)发生的医疗费用,由地方政府和本人共同负担。小额费用中,主要由农民自己负担,大额费用中,主要由政府负担,这种分化突出了以大病统筹为主,以避免农民因患大病而导致贫困问题,提高了农民抵御大病经济风险的能力。
二、有待解决的问题
1.农民工的参合问题。农民工是伴随着中国的城市化进程而产生的,是当今社会的一个很特殊的群体。由于没有城镇正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新型农村合作医疗又要求他们返回原籍看病,或者在务工城市自费看病,因此导致他们的医疗保险处于一个真空地带。目前,农民工总数约为2亿人,但当前中国并没有关于农民工医疗保障制度的统一规定,如果不能够以恰当的方式解决这个庞大群体的疾病医疗风险问题,有可能导致严重的后果。
2.各级政府态度不一致。由于在筹资机制上,地方财政须出1/3的合作医疗基金,所以现在最大的难点是中央政府和基层政府的态度不一致。因为1/3的合作医疗基金对于地方政府来说是很大的一笔开支。特别在一些经济不发达的地区,这更是一项很沉重的负担。这会严重损害地方和基层的干部推行新型农村合作医疗的积极性,从而也影响了这项制度的推行效果。所以如果各级政府的统一共识,没有强大而稳定的资金来源,新型农村合作医疗的推行只能是一句空话。
3.事后交易费用过高。事后交易费用主要包括农民为了报销医疗费所花费的成本和时间,虽然只有这两项,但现实运作中,这种成本很高。目前合作医疗的报销手续是相当烦琐的,报销程序如下:第一步,农民要带上身份证、合作医疗证、实施年度内定点医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、转院证明等,到所在地的乡镇合作医疗办事处申报,办理各项手续(随时或年度末一次性),填写住院费用报销申请表;第二步,经办人员将对申请表及所附票据进行审核,无误后在十个工作日内提交市合作医疗管理中心审批,审批后五个工作日内将补偿金拨付至当地农行营业所;第三步,由乡镇办事处在三个工作日内通知申报人到当地营业所领取补偿金。可想而知,如此烦杂的手续为农民平添了另一种负担。
4.定点医院形成垄断地位。缺乏竞争,定点医院逐渐形成垄断地位,导致医疗费用不断攀升,医疗服务质量不断下降。新型农村合作医疗试点一般都有相应的定点医院,农民只有在定点医院就医并取得正式的票据才能报销,这无疑就形成了定点医院的垄断地位。而医患双方之间严重的信息不对称以及医疗服务极强的专业性,使患者完全处于劣势,在缺乏监管的情况下,败德行为无法避免。
三、新型农村合作医疗的建议
针对以上这些问题,新型农村合作医疗应当从以下几方面进行改进。
1.打破地域性,解决农民工问题。这种努力需要全方面的支持,包括:将农村流动人口纳入新型农村合作医疗,实现全省或全国联网并进行网上公开,在本省劳务输入的集中地设立“新型农村合作医疗外建定点医疗机构”等。这样做不仅可以解决农民工这个大的群体社会医疗保障问题,还能进一步通过他们带动农村合作医疗的参与度,这是帮助政府减轻宣传成本的极好办法。
2.引入竞争机制,打破医疗垄断。合理引入竞争机制有利于合作医疗机构提供价格合理、质量可靠的医疗服务。一方面,在新型农村合作医疗机构内部形成竞争局面,即合理配置新型农村合作医疗机构,打破合作医疗机构之间的地域限制,保证农民可以在任何合作医疗定点机构就医,实现合作医疗机构内部的竞争与优化;另一方面,在新型农村合作医疗外部形成竞争压力,即建立和培育非合作医疗机构,比如发展私人医疗机构和药品零售企业,使之能够提供部分医疗服务,打破合作医疗机构提供医药服务的垄断性。
3.专款专用,加强管理。新型的农村合作医疗应对合作医疗基金实行专户管理和专款专用,从根本上杜绝对合作医疗基金的挤占或挪用的现象。同时,基层政府应根据本地实际情况,成立由相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会,负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。此外,还应加强对合作医疗服务的规制和监管。一是对医疗服务本身进行监管,二是对药品的采购和销售进行监管。通过这些行为帮助农民树立对政府的信心。
四、区域研究――北京市
作为中国的首都,北京市有着举足轻重的地位。许多政策的成型、颁布、实施、推广都在北京最先落实。所以本文将针对这一重要个体,分析北京市新型农村合作医疗的运行情况。
1.运行状况总述。自从2003年落实新型农村合作医疗制度至今,全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作,经过这几年的发展,已取得良好的绩效,参合率逐年上升。2007年北京市市区两级政府共同筹资,增加人均补助80元,使全市筹资水平提升到人均220元,2008年达到320元,并表明2009年达到420元,2010年达到520元。十个远郊区县筹资水平将从现在20多个“档”统一到一个筹资水平。市政府新增补助资金依照区县功能定位实行分类补助。2004―2007年间,乡镇参合率由98.95%上升到100%;农业人口参合率由68.08%上升到88.90%,农民缴费比例由29.39%下降到19.03%,地方财政补助比例由45.44%上升到56.15%。所有这些数据都表明新型农村合作医疗在北京运行良好。
2.问题分析。为了能够实际深入的了解北京市农村合作医疗情况,将北京市2004―2007年的农村卫生基本数据进行总结,可以发现2004―2007年间,执业医师数量由295千人降到167千人,乡村医生由3 708千人降到3 481千人,卫生员由142千人降到131千人。通过这些数据,我们可以发现和引申出如下问题。
首先,农村卫生情况的硬性指标鲜有增加。从2004―2007年,这些可以衡量实际医疗水平的硬性指标,如医生、护士、医院数量,都保持在一个稳定的水平上,没有像人们预期的那样有所增加。其次,农村合作医疗等级差别大。这种差别体现在两方面,一方面,农村卫生室、乡镇卫生院、县级医院的服务水平与城市医院还有较大差异;另一方面,更为严重,就是农村合作医疗内部差异大。如:富裕的郊区门头沟区采取“减、免、提、补”四措施惠及参合农民,即对到本镇卫生院就诊的参合农民将减半收取B超、心电图等五项医疗检查费用;通州区台湖镇实行农村合作医疗二次报销,按照区合作医疗的报销金额,镇政府再给予50%的二次报销。但经济较为落后的密云县,房山区却没有相关的规定。
3.相关建议。无论是发展中国家还是发达国家,政府在农村社会保障上所担当的责任都是最重要的,针对北京的这种情况,最大的建议就是政府必须重视财政支持。具体做法上,我们可以从短期努力和长期努力两个方面入手。
短期内,设立北京市的相关集权机构,切实的将筹资额投入到农村基本医疗体系硬件设施的发展。建立集权机构一方面可以用来为农村合作医疗提供一条龙服务,降低事后交易成本,更重要的是可以全方位监管农村合作医疗的运行,针对指定医院,专有资金,药品服务的提供进行监管。另一方面可以专门针对提高卫生资源配置、卫生服务机构建设、农村医疗水平发展等做出购置设备,配备医疗人员等行动。
长期内,政府首先应尽快制定相关法律法规,通过法律的形式将农村合作医疗提到一定高度,明确利益相关集团的权利义务。这样可以进一步促进农民的参与积极性,进而为全国范围内推广起到带头表率作用。其次,对于贫困农村或农村贫困人口的卫生服务,财政的最主要筹资主体的地位应当不变。现在之所以北京市的农村合作医疗参合率达到一个近似于瓶颈发展的状态,主要是因为贫困人口的问题。针对这一特殊群体,他们在缴费型的社会保险中本身就处于劣势,经济来源极少是他们根本无法参与到普遍的保障制度中,政府必须采取积极的救助措施维持其基本的生存水平。 如政府可以为其所在的行政村进行建议,一旦该村参合率达到94%,则政府将免费为该村提供40个新型农村合作医疗名额,在达到参合率的情况下,该村就可以把这些免费名额下发给村中的贫困人口,这样做不仅能进一步提高参合率,还能让这些特殊群体通过接受政府的援助得到医疗保障。
参考文献:
[1]赵嘉佳,张凤华.制约中国新型农村合作医疗制度发展的“三方”因素分析[J].海南金融,2008,(4):67-60.
[2]周毕芬.新型农村合作医疗制度的困境与出路[J].福建农林大学学报:哲学社会科学版,2008,(1):44-47.
20__年，__市共有70．67万人参加了合作医疗，参合率达到96．21％。至4月底，共筹集合作医疗基金4．03亿元，其中市、镇两级财政投入2．43亿元，补偿参保病人100．8万人次，补偿支出2．93亿元，群众满意度达95％以上，有效缓解了参合农民“因病致贫、因病返贫”的现象，受到了全市农村广大干部群众的普遍欢迎和好评:请记住我站域名。__市先后被评为省社区卫生服务先进县(市)、省新型农村合作医疗经办机构建设先进单位、省群众满意基层卫生单位。20__年7月，卫生部在__市召开全国东部九省新型农村合作医疗工作现场会，与会领导和专家对__市新型农村合作医疗工作给予了充分肯定。
一、健全组织，广泛宣传，大力提高新型农村合作医疗的参保率
加强组织建设。市建立了新型农村合作医疗管理中心，各镇(街道)和开发区设立了合作医疗管理办公室和结报服务点，各定点医疗机构设立了结报服务窗口，全市实现了管理、服务、指导网络的全覆盖。
加大资金投入。市医管中心、各基层结报服务点人员和工作经费每年由市财政安排，同时，市、镇两级财政每年每站各投入1．5万元共1000余万元，专项用于社区卫生服务站从业人员的补贴、设备配备补助和考核奖励，在建站之初市财政还对每站给予一次性补助经费5000元，村(社区)为社区卫生服务站无偿提供业务用房和水电供应。
加强宣传力度。通过每年编印宣传手册，召开市、镇、村三级培训会议，设立咨询热线电话，在有线电视台播出公益广告和参保公告，开通新型农村合作医疗网站等全方位多层次面向社会宣传新型农村合作医疗相关知识，使各项政策制度家喻户晓，深人人心，营造了浓厚的参合氛围，群众参合率从20__年的82．81％上升到20__年的96．21％。
二、完善政策，加强监督，促进新型农村合作医疗规范建设
新型农村合作医疗涉及面广、政策性强。__市在实际运作中做到政策到位，操作规范，制度透明，取信于民。
完善政策制度。出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《新型农村合作医疗住院统筹制度实施办法》、《新型农村合作医疗大病救助实施办法》、《社区卫生服务实施办法》等政策性文件，对新型农村合作医疗资金的筹集、使用、管理、考核等都作了明确规定。
严格资金监管。严格执行《__省新型农村合作医疗基金财务制度》，实行独立建帐、专户储存、专款专用、封闭运行的管理模式，形成结报服务点、医管中心、财政部门和银行四方互相监督机制。每月通过党政信息网向全市通报和公布资金运行情况，每年由市审计局对基金使用情况进行全面专项审计，并向社会公告，自觉接受广大群众的监督，提高基金运行的透明度。
强化机构监督。制定出台《新型农村合作医疗定点医疗机构管理和考核办法》、《新型农村合作医疗门诊补偿暂行方案》和《新型农村合作医疗慢性疾病补偿办法》，切实加强费用补偿的审核力度，不定期进行抽查和指导，坚决杜绝不合理的基金支出，并将市内定点医疗机构执行政策情况与卫生部门综合目标管理考核和行风建设考核挂钩。
三、稳步推进，合理运作，不断提高新型农村合作医疗筹资标准
按照“政府推动、个人参与，住院为主、救助为辅，门诊补充、扩大受益”的原则，实施具有__特色的“四位一体”保障体系，并随着经济发展，相应提高享受水平。筹资标准从20__年的每人每年75元(其中个人20元，市、镇财政各补助20元，__市财政补助15元)，上升到20__年的每人每年170元(其中个人40元，镇财政50元，市财政60元，__市财政20元)。
住院统筹：对住院费用及六种慢性病门诊费用给予统筹补助，以500元为起报点，超过起报点部分的有效医疗费用，市内镇级医疗机构、市级医疗机构、市外定点医疗机构分别按段补偿65-85％、40-60％和20 30％，全年累计最高补偿额为20__0元。合作医疗推出四年多来共住院补偿14．13万人次，补偿支出2．64亿元；特殊慢性疾病门诊补偿2．57万人次，补偿支出1229．30万元。
大病救助：对统筹年度内补偿超封顶线、连续相邻两年补偿费用累计超封顶线的困难人员和年度内家庭成员补偿费用累计超封顶线的家庭纳入大病救助范围，对超过补偿封顶线的有效医疗费用，实行分段计算、累进救助的办法，分别救助20-60％，最高救助额为5万元。合作医疗推出四年多来共
实施大病救助1239人，救助支出达845．74万元。
小病受惠：对参加新型农村合作医疗的人员，在农村社区卫生服务站就诊时，实行免收挂号费、注射费、诊疗费，药费按招标价或配送价顺加20％以下收取的“三免一减”的小病受惠政策。小病受惠政策推出以来，共惠及参保农民672．32万人次，每门诊人次平均优惠18．09元。
门诊报销：从20__年开始，参保人员在全市各社区卫生服务中心就诊，可享受门诊医药费用10％补偿的优惠政策，门诊报销从20__年10％的补偿额度调高到20__年的15％。截止今年4月底，全市门诊报销83．98万人次，报销总金额为788．24万元。 四、创新机制，深化内涵，确保新型农村合作医疗持续健康发展
加强信息化建设。市政府专项拨款311万元，建成了__市首家新型农村合作医疗信息管理系统，实现市医管中心与定点医疗机构、结报服务点及医管办的信息联网和资源共享；实施医药费用的互联审核、实时监控和信息即时储存，实时参保人员补偿信息，确保了业务监管的准确性、及时性和科学性，该项工作走在了全省前列。
大力发展社区卫生月良务事业。目前已建成21个社区卫生服务中心、328个社区卫生服务站，拥有社区责任医生数1351人，平均每万人拥有13．2名社区责任医生，向城乡居民提供一体化的社区卫生服务，极大方便了群众就医。目前，各社区卫生服务机构共为全市36．9万户家庭建立了健康档案，建档率达95．5％。20__年以来全市各社区卫生服务中心还为65．45万名连续两年参合的群众进行了免费健康体检，体检率达到91．4％，受到了广大参合群众的欢迎。
1.1人口流动导致新农合制度实施困难
在我国城镇化发展的过程中，人口流动成为社会发展中的一个普遍现象。大规模的人口流动主要体现在一个庞大群体的出现———城市农民工，他们及其亲属大多参加了城镇职工医疗保险或在原户籍地参加了新农合，由于城市报销标准和乡镇报销标准不一致，以及城市医院没有针对各地农村制定药目信息库，农民工在外工作时就无法到定点医院或药房就医或购药，而无法满足农民工的参合要求。随着我国城市化的不断发展，大批的农民工进入城市，农民工医疗问题必然会成为新农合制度管理的一项重要难题。
1.2新农合基础设施服务无法满足农村医疗卫生发展的需要
在新农合实施的过程中，由于各级政府资金短，对新农合的财政投入不足，造成农村公共服务基础设施建设无法满足农村医疗卫生发展的实际需求，相关的医疗设备和器械等一旦损坏，也没有精力和金钱进行维修，这严重影响了新农合工作的开展。此外，还有部分政府盲目投资，对城镇和农村的医疗资源配置不均衡，造成城市医疗资源浪费而农村医疗卫生基础薄弱、服务水平偏低等问题，也制约了新农合的发展。
1.3新农合实施相关手续过于烦琐
由于新型农村合作医疗参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，且有相当一部分农民前往城市打工，当办理参合手续时，必须要具备身份证、户口簿以及参合的保险证等证件，此外，由于新农合相关机构工作效率极低，在办理参合手续和报销手续时耗时非常长，农民需要等相当长的时间才能领到医疗补助款，这在一定程度上影响了参合农民的积极性。
1.4新农合相关监管机制不健全
在财政较为困难的基层政府，他们为了弥补政府办公经费的不足，往往会挪用合作医疗基金，使得合作医疗基金监管力度大打折扣。在实行合作医疗基金管办分离后，由于基金管理办法尚未形成统一的体系，以及贪污、挪用等情况的出现也使得新农合的作用大打折扣。
2完善新型农村合作医疗制度的对策
2.1完善流动人口参合机制
就现阶段而言，新农合制度管理首先应处理好流动人口参合的工作。首先，要灵活利用新型农村医疗合作制度，将新农合与城市医疗保障体系有效衔接，从而在本地区形成统一的社会基本医疗保险制度，加强对城市和农村的医疗卫生保障制度的统一管理，避免出现重复参合和重复报销的情况。其次，还应加强新农合制度管理的信息库，实现城镇居民的医疗信息共享，从而解决流动人口异地就医和报销等问题。
2.2改善农村基础医疗设施
地方政府和各级卫生行政部门，必须贯彻执行以“农村卫生工作”的工作方针为重点，保障经费落实，增加农村卫生投入，动员各方面力量向农村倾斜，支援农村，添置和更新医疗设备，及时供给药品。同时，还应提供设备技术等方式，改进乡村医疗机构诊疗条件，使参加新农合医疗的农民不出村、乡就能获得对农村常见病、多发病的优质医疗服务，确保各项工作有效运行。
2.3统一合作医疗补助形式
医疗卫生部门应完善新型农村合作医疗统一补偿标准，规范和创新新型农村合作医疗的模式，简化转诊手续，扩大补偿范围，将门诊大病纳入统筹基金补偿范围，消除县(区)之间新农合补偿差距，进一步方便农民群众看病就医，提高基金使用效率和参合农民受益水平。
2.4强化合作医疗基金监督
各地方合作医疗管理部门应提高管理机构能力，健全基金监管体系，使基金管理规范化、流程化，实行并落实监督工作责任制，提高合医基金的监管力度，应该杜绝，同时强化健全内部和外部监管机制，基金监管不流于形式，而真正落到实处。
3小结
2003年第三次国家卫生服务调查显示，全国有45%的患病农民应就诊而未就诊，30.3%的患病农民应住院而未住院，其中主要是由于经济原因。多少农民因此背上了沉重的经济负担，失去了往日的欢乐，生活陷入困境。“脱贫三五年，一病回从前”，“住一次医院，一年活白干”。这严重地制约了我国全面建设小康社会的步伐，影响城乡之间、地区之间的社会公平和农村居民健康权利的实现，影响城乡和谐社会的建设。实施农村合作医疗迫在眉睫。
据有关研究表明，我国农村合作医疗最早出现于时期的保健药社和卫生合作社。建国以后，随着农村合作化运动的掀起和农村集体经济地位的确立，合作医疗制度得到了空前的发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10.00％，1962年接近50.00％，到上世纪70年代中期则达到90.00％。但是，自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.80％。农民的医疗保障几乎完全变成了自费医疗，农民越来越无力支撑日益上涨的医疗费用，农民健康问题凸现，因病返贫现象增多、农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃。我们*市亦是如此。
从上世纪90年代初期开始，国家重新重视农民医疗保障，并认为，加强农村卫生工作，关键是完善农村合作医疗制度。2003年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，我市临邑县被列入第一批试点县，拉开了实行新型合作医疗制度的序幕，目前我市已实现全面覆盖。
一、*市医疗卫生基本情况及开展的工作
*市面积10356平方公里，辖11个县（市、区）和2个开发区，132个乡镇（街道办事处），556.9万人。其中8348个行政村，农业人口423.69万；21个街道办事处和2个城关镇城镇居民43万。2007年实现GDP1180.82亿元，地方财政收入42亿元，城镇居民人均可支配收入12392元，农民人均纯收入4986元。全市有公立卫生机构184个，卫生技术人员16484人，床位9747张，固定资产12.98亿元。其中，市直卫生机构9个，县级卫生机构43个，乡镇卫生院128处。村卫生室4090个，乡村医生7155人，民营医院或诊所553个。社区卫生服务中心7个、服务站25个，职工95人。年医院门诊总人次380.3万，住院总人次29.5万。每千人口拥有卫生技术人员2.94人、床位1.74张。
市政府逐步加大对卫生事业的投入，全市卫生事业财政拨款04年6204万元、05年11033万元、06年9729万元、07年1.08亿元，分别比2003年增长4、90、68、79个百分点，成为历史上我市卫生事业财政投入最多的一个五年。05年，市财政投资3000万元，较全省提前一年规划建设了37处中心卫生院。06年又重点建设了12处一般乡镇卫生院，07年完成“1127工程”项目87个。市120急救指挥调度中心去年7月建成启用，实现了全市突发公共事件处理和医疗急救的统一调度指挥。
（一）新型农村合作医疗制度健康运行。我市自2003年开始实施新农合试点以来，市政府始终将新农合制度试点摆在突出位置,加强领导、完善政策，扎实推进、稳步提高，目前已覆盖全部乡镇村。2007年，全市388.2万农民参合，参合率90.86%，基金使用率84.82%，住院补偿比31.53%。农民参合率等有关指标高于全省平均水平。今年参合农民409.96万，参合率96.76%，一季度已为48.11万人次报销医药费5827.3万元。为将这一惠及农民群众的好事办好，各级、各部门实施了扎实的保障措施。
一是组织领导到位。市、县两级政府都成立了新型农村合作医疗领导协调小组，连年将其列入改善城乡人民生活的十件实事，市政府连续两年下发关于加强新农合工作的意见，并作为政府重点督查事项。市、县两级卫生行政部门成立了新型农村合作医疗技术指导组，与财政等部门联合定期进行督导、评估和检查。政府组织引导、部门协调配合的运行管理体系已经成熟。二是经办机构到位。市、县、乡均建有专门的合医办。其中县级13个、99人；乡镇146个（在乡镇政府的53个，在卫生院的93个）、475人。07年支出公务经费457.06万元。县域内实现了审核报销、数据分析微机联网。三是宣传培训到位。各县市区除运用广播、电视、报纸、明白纸、公开信、宣传车等形式进行宣传发动外，近年来更加注重运用大病报销实例来影响群众。目前，参合已成为农民的自愿迫切要求，积极性空前高涨，没有发生强迫参合的事件。年年开展新农合管理干部和经办人员业务培训。07培训县、乡管理人员395人次，定点医疗机构经办人员4922人次。四是资金筹集到位。新农合资金“县筹县管”。个人缴纳的10元于每年3月底前筹集到位；市、县财政补助列入年度财政预算，于每年5月底前足额到位。今年我市筹集额为每人每年70元。除中央、省财政补助外，市、县财政分别补助4元、14元，并于近期到位。五是资金管理到位。各级经办机构认真贯彻有关规定，基金实行财政专户储存、专人管理、专款专用、封闭运行。健全了社会监督、审计监督、舆论监督等机制，各级经办机构和定点医疗机构及时将报销补偿情况向社会公示。2007年，2个县接受了省级审计，5个县（市）接受了市级审计，表明市县资金管理规范，工作运行良好。六是方案调整到位。每年在基线调查的基础上，测算起付线、封顶线和补偿比例，适时调整方案，逐级审批。今年全市将实行“四统一”、“两规范”、“一提高”的运行机制，即统一起付线和封顶线、统一报销比例、统一报销程序、统一药品目录和诊疗范围，规范二次补偿、规范健康查体，提高中医药和中医适宜技术报销比例。在确保不突破风险基线的前提下，要最大限度地提高基金使用率。七是医疗救助到位。04年市政府下发了《关于建立和完善城乡困难群众社会救助制度的通知》。07年市红十会制定了《参加新型农村合作医疗困难群众大病医疗救助管理办法》，当年救助52个家庭计10.4万元；民政部门发放20.29万元，资助5000余户贫困家庭参加新农合。
（二）健全农村卫生服务体系，提高农村卫生服务能力。与新农合制度的实施相配套，建设体系、改革机制、提高能力一并推进，县、乡、村三级医疗保健网络初步形成。一是建设体系。目前，全市11个县级综合医院、11个疾病预防控制中心和妇幼保健站及10个县级中医院已成为三级医疗保健网的龙头；处于枢纽地位的128处乡镇卫生院全部达到了建筑标准，房屋、设备基本配套。5062处村卫生室有2370处达到了“四室分开”的甲级室标准。在卫生院改貌建设基本完成后，我市计划从2008年开始，利用四年的时间，每年重点规划建设1000处村卫生室，这项工作已列入政府的十件实事，调研规划正在进行之中。二是改革机制。按照国务院关于每个乡镇设置一所政府举办的卫生院，实行县级为主的管理体制的要求，庆云、武城、临邑三县的乡镇卫生院已全部上划县级卫生行政部门管理，其余县市区乡镇预防保健人员也已上划到县级财政管理。所有卫生院均实行了公开选拔院长和公开聘任人员制。有的还实行了县医院托管（宁津托管4处，陵县、乐陵托管8处）。对村卫生室实行乡村卫生服务一体化管理，一体化率占79.44%。乡村两级所需药品、器械实行以县为单位集中招标采购，今年我市还准备实行配送制度，方案正在制定之中。三是提高服务能力。全市已建立*市人民医院和陵县、齐河两个县医院三个乡村卫生技术人员培训基地。到去年底，已培训乡镇卫生院技术骨干404人,占总人数的50%，剩余的50%今年全部完成。全市7155名乡村医生均经培训考核取得了《山东省乡村医生执业证书》。市卫生局出台了《关于市、县两级医疗卫生机构支援农村卫生工作的实施意见》。目前，每天有市县两级医学专家在128个乡镇卫生院坐诊。通过专家应诊，直接带动了乡镇卫生院技术水平的提高。98％的乡镇卫生院建有中医科、中药房，推广使用中医适宜技术；1/5的村卫生室有中医中药。新农合中药补偿标准和中医适宜技术补偿标准得到相应提高。
二、新型农村合作医疗的特色
第一、新型农村合作医疗制度是由政府组织引导并直接出资对参合农民予以补足的制度。新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。
第二、新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：2003年至2005年，中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3；2006年筹资比例为中央和地方财政各增加一倍，农民个人缴纳比例不变;*市政府刚刚下达文件,2008年新农合资金筹资额为每人每年70元,其中,中央、省补助42元，市4元、县14元，农民个人缴纳10元不变。2009年开始为每人每年100元,农民个人缴纳20元。临邑县已于2008年6月1日起率先施行。这更多地体现了国家和政府的责任，是中央对农村“多予、少取”惠农政策目标的实现形式，是国家和政府公共管理、公共政策、公共财政向农村倾斜的具体体现。而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。
第三、新型农村合作医疗以“大病统筹”为主,即因病住院治疗和大额的医疗费用,重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。
第四、在建立以“大病统筹”为主新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，即对于特困户、五保户和交不起合作医疗经费的、或自付医疗费用无法承担的，国家设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，实行医疗救助制度，给予他们一定的补贴。同时，作为社会医疗保险制度的雏形，它的建立和完善将为社会保险事业逐步覆盖农村居民打下良好的基础。
第五，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和多方参与管理的体制。一个县的人口，大县有100多万人口，小县也有20—30万人口，统筹的范围大，互助共济、抗御疾病风险的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位（2000左右人口）统筹，少数以乡为单位（2—3万人口）统筹，互助共济的能力较小。
第六，新型农村合作医疗注重建立和完善多方参与管理和监督的民主制度建设。从政府来看，有国务院多家部委参与的联席会议制度，各省、市、县都有领导小组和经办机构；在农村成立了由农民代表参加的县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，鼓励农民积极参与管理与监督，并要求将医疗费用补偿情况在村务公开栏公示，接受农民群众的监督，这有利于培养农民的民主管理和民主监督意识，推进社会主义新农村“管理民主”目标的实现。
第七、农民看病就医问题得到一定的改善。通过大病统筹制度，一部分得大病的农民享受到“新农合”制度带来的实惠，过去一些农民因为无钱求医问药，大病拖、小病抗，结果“小病积成了大病，大病在家等死”的现象逐渐改善。农民看病由原来完全自费的“无人管”到大病统筹补助的“有人管”，这是一个历史性的进步。从我们调研的结果看，近两年来，乡镇卫生院的门诊量比新农合前普遍提高30%以上，个别有的达到100%，“新农合”使农民看病就医率有所上升，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有了很大缓解。
第八、医疗救助制度为一些特困农民（五保户、地保户）加入新农合，解决看病就医难问题提供了保障。大病医疗统筹保障制度在一定程度上减轻了农民因疾病造成的经济困难，但对身患重病的农民来说，享受补助后家庭仍然摆脱不了贫困。目前我国“新农合”的保障水平还不是很高，最高报销的封顶线2007年是2万，目前规定为4万元。
新型合作医疗制度的建立和完善关系到我国农村9亿农民的健康和利益，是我国医疗制度改革的重要组成部分，是中央为解决三农问题而做出的重大决策，对于落实以人为本的科学发展观、促进城乡协调发展、全面建设小康社会、构建和谐社会、建设社会主义新农村都具有十分重要的现实意义。
三、新农合运行中存在的问题
1、筹资水平低导致大病统筹补助水平低，大病农民自费医疗费用仍然居高不下。我市是欠发达市地，对新农合的财政支持十分有限。农村大部分地区还不富裕，地方政府财政比较困难，除了发工资以外，可用于发展经济的资金十分有限，教育、卫生方面的公共投入更是难以提上议事日程。新农合的筹资能力明显不足。目前，在推行新型农村合作医疗中,我市执行了国家规定最低的每年10元的人均缴费标准,即使加上2008年新调整的中央和省、市（含县）财政各拿20元的补助,农民拿10元的参合费用，最终形成的合作医疗基金还是非常有限的。据我们的调查,在这样的筹资水平状况下,农民患大病所获得的补偿比例大约在30%左右。过低的参保待遇不能实现新型农村合作医疗制度重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题的政策目标，一些贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
2、报销比例分级、分段报销，报销起报线高，封顶线低，不能有效解决农民看病难问题。例如我市平原县定点医院住院费用补助标准:
起付线：乡镇卫生院80元，县级医院300元，市及以上医院500元，起付线以下自付。起付线以上，乡镇卫生院按可报费用的55％，县级医院按45％，市及以上医院35％的比例报销。最高限额20000元。临邑县的政策稍微优惠一些，起付线：乡镇卫生院没有，县级医院200元，市及以上医院500元，起付线以下自付。起付线以上，乡镇卫生院按可报费用的60％，县级医院按50％，市及以上医院40％的比例报销。
3、以大病统筹和大病救助为主要内容的新农合制度没有让广大农民享受到新农合制度的实惠。大病统筹制度针对的主要是得大病的农民，而得大病的农民在农村毕竟是少数，1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3%～4%的农村人口住院治疗，对于患了大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，满意度会提高。但对于绝大多农民来说，得了病而不需要住院治疗，受益的人少，没有生大病的人觉得自己交钱没有受益，就降低了继续参保的积极性。而且以保大病为主放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。因为，真正影响农民健康水平的是常见病和多发病。并且，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病治疗的效果远不如对常见病和多发病的及时预防。
另外，农村医疗救助制度目前主要救助对象是五保户和特困户，对这两类人口之外的其他因天灾人祸致贫的贫困人群关注不够。同时，医疗救助基金总量不足，使医疗救助对象在享受大病统筹补助后的高额自费费用还不能得到有效地解决。有些大病农民在大病统筹补助后的自费费用高达70%以上。
4、新农合的管理费用较高。市、县、乡均建有专门的合医办。其中县级13个、99人；乡镇146个（在乡镇政府的53个，在卫生院的93个）、475人。仅07年支出公务经费达到457.06万元。
5、农村乡镇卫生院没有全科医生，医护人员的总体水平较低使新农合的惠民政策打了折扣。目前农村的乡镇卫生院还没有全科医生，大专以上学历的医护人员不足七分之一，设备、设施也较为简陋，这使新农合的惠民政策打了相当的折扣。
6、县乡的计划生育服务站没有切实参与新农合制度。
四、几点建议
1、为了帮助农村困难群众加入“新农合”和提高抵御大病风险的能力，2004年1月，财政部、民政部颁布了关于印发《农村医疗救助基金管理试行办法》的通知。通知明确指出，农村医疗救助基金是用于农民贫困家庭医疗救助的专用基金。基金通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。县级人民政府要建立独立的农村医疗救助基金。基金来源包括财政拨款、彩票公益金、社会各界自愿捐助、利息收入等。
“新农合”制度的发起是政府，主导也是政府。但是，由于我国现阶段经济发展水平的限制，政府为“新农合”提供的医疗救助资金非常有限，同时又不能有效地吸引和配置社会资源。而作为社会公益组织的红十字会加入“新农合”制度建设后，建立了社会资源流入医疗救助基金的渠道。（例如即墨市红十字会3年来向社会募捐了3920万元的大病医疗救助基金，一定程度上缓解农村医疗救助资金的不足，形成了政府与社会团体组织之间平等合作的伙伴关系。）2005年9月8日，国务院同意增补红十字会总会为国务院新型农村合作医疗部际联席会议成员单位。并明确了红十字会总会的职责：“参与对农村贫困人口的医疗救助工作，支持新型农村合作医疗制度的建立与完善”。使原来单一、封闭的由各级政府和政府部门组成的“新农合”的组织结构逐渐被开放的、有社会团体参加的组织结构所替代。从而实现了“新农合”组织结构的创新。更为我们切实提高新农合的补偿比例，减轻患病农民的负担开辟了新的渠道。
2、新农合方面，我市主要实行了家庭帐户与大病统筹相结合的模式，模式的改革势在必行。中央、省财政补助到位时间晚，基层医疗机构垫付压力大。随着“一卡通”的实行，监管任务越来越重。一方面建议省政府明确各级经办机构设置标准和编制要求，上级资金分期拨付或实施预拨付；另一方面引入保险业参与新农合工作。据有关方面统计，2007年，7家保险公司在全国14个省（市、自治区）的114个县（市、区）参与新农合工作，基金规模36.6亿元，参合人数3017万人，875余万人次农民享受到共计18.4亿元合作医疗费用补偿。建议引入保险行业采用基金管理模式提供经办服务，即政府支付适当的管理费用，委托保险公司提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，节余转入下一年度。这种“征、管、监”分离的运行机制，有助于减少“人情支付”等问题，防止“骗保”等现象发生，节约了政府经办成本。例如，河南新乡市采用该模式后，从事新农合工作的政府人员从519人减少到56人，政府管理费从每年1000万元减少到300万元。又如，江苏江阴市农民人均住院费用同比下降11％,平均结报医疗费用时间缩短为15分钟,政府没有接到过一例农民投诉。
3、农村卫生服务体系方面。乡镇卫生院建设虽然在房屋、设备方面基本建设到位，但整体水平仍然不高，建议省政府继续加大对乡村卫生服务机构的投入。参照浙江省的做法，明确对乡镇卫生院和乡村医生的补助政策。目前，乡村卫生人才缺乏特别是全科医生的缺乏是制约农村卫生服务能力的瓶颈，结合全省“村村有大学生”工程的实施，建议山东省政府制定基层卫生人才引进、培养和使用方面的政策。
人民政府办公厅印发2015年医药卫生体制五项重点改革工作的通知中，我市已被列为全省农村居民健康档案建档试点县（市）。为确保工作任务的完成，到年底，将重点做好以下工作：一是继续稳步推进农民健康体检工作，在今年12月底前完成2015年体检任务104182人。二是在保证健康档案质量的基础上，加快建档进度，力争在今年月底前，我市农村居民健康档案建档率达到95%以上。三是全民规范开展健康干预工作，做好体检项目异常和高血压、糖尿病、肺结核、精神病等慢性病的随访与针对性健康教育等工作。加强健康档案动态管理，进一步完善区域卫生信息平台和数字化医院的软件设计、功能优化。要求我市各医疗单位及时、全面收录住院农民“个人就诊记录”，孕产妇管理、儿童健康管理、预防接种等信息。四是尽快完成“数字化村卫生室”软件的试用工作，力争在2015年底前安装使用。五是农民健康体检率达到95%以上，建档率达到98%以上，慢性病健康干预率达到90%以上。
二、新型农村合作医疗工作。
1、抓好门诊统筹试点。我市被省卫生厅确定为2015年新农合门诊统筹试点市，已选择上庄镇、乡为试点乡镇，为2015年全面实施提供经验。
2、做好2015年新农合筹资工作。根据省、市工作部署市下达补偿方案，各级财政补偿资金120元，农民个人筹资20元，共计140元。召开全市筹资动员会，做好年度筹资发动，筹资工作结束，确保参合率不低于98%。
3、落实域外“出院即报”工作。为方便我市参合农民到域外住院报销，我市已完成医院、市中心医院的网络，力争再级医院6家。
4、加强对定点医疗机构的监管。通过现场、网络、资料稽查的形式，查处违规行为，保证基金安全，确保年终基金使用率在93-96%左右，不发生基金透支。
三、抓好五个卫生院的项目建设。利用国债资金的获鹿镇卫生院、宜安镇卫生院和上庄镇卫生院要确保在年底前完成所有工程并投入使用，为辖区群众服务。大河中心卫生院和李村中心卫生院的改扩建项目力争月底前完成主体工程。
四、加强医疗市场监督管理，规范医疗机构服务行为。对全市各级医疗机构，特别是村级卫生室和个体行医者进行全面摸底排查，从人员、资质、医疗用房、设备、技术水平等方面进行严格监督检查，对符合办医条件的经过严格校验，依据《医疗机构管理条例》等法律法规颁发《医疗机构执业许可证》，并对其进行定期监督管理，对经审核不符合办医资格的，进行彻底清理，杜绝无证行医现象，保障全市人民群众就医用药安全有效。
五、继续抓好甲型H1N1流感防控工作。加强对定点医疗机构和各级医疗机构的监督检查，确保各项防控措施落实到位，按照上级精神进一步完善医疗救治工作方案，充实一线医务人员工作力量，做好防大疫的一切准备。
六、加强妇幼保健工作。抓好农村孕产妇住院分娩补助项目的落实，确保2015年孕产妇住院分娩率达到95%以上，高危孕产妇主管分娩率达到98%以上，产前5次检查覆盖率达到80%以上。抓好“降消”项目的实施。
七、开展“医院管理年”活动，加强医院科学管理，不断提高医疗卫生机构整体水平和服务能力。
虽然新型农村合作医疗制度取得了辉煌的成就，但是随着新型合作医疗制度改革的深入，它所呈现和引发的问题也越来越深刻，如参保筹资难度依然很大、医疗保障待遇普遍偏低、农民的医疗负担依然很沉重、农村的卫生服务体系相对落后等问题，如果不正视这些问题，这些因素势必会阻碍新型农村合作医疗制度的改革。因此，为深化新型农村合作医疗制度的改革，使农民也享受到社会发展的成果，笔者从目前新型农村合作医疗制度的运行情况出发，认为要改革新型农村合作医疗制度，要扩大视野，进行农村医疗卫生事业的系统整合，我们不仅要深入研究制度本身，还要深入研究它的外部因素，如农村医疗卫生资源的配置、农村医疗队伍的水平、农村医疗设备水平、农村医疗卫生体系信息建设等。我们应该充分分析本体与外围因素，做到对症下药，这样才能切实推进新型农村合作医疗制度的改革，惠及更多人民群众。
一、新型农村合作医疗制度所存在的问题
（一）新型农村合作医疗制度突出的“大病统筹”，忽视了“小病”的关注，弱化了农村医疗保健的重要性
新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持与个人缴费三方相结合的筹资机制，并以政府为主导、以县为单位、以大病统筹为主构成的农村初级医疗保障制度。作为焦点之一的“大病为主”是政府大力宣传，吸引广大农民参保的招牌。这一决策也确实解决了农民患大病，医疗负担过重，进而因病返贫的问题。
但是这忽视了小病也是农村家庭的一笔大支出，一年三百六十五天，难免会得一些小病。而一些家庭过于贫困，这些小病的费用也是他们难以承受的。而一些人因为无力医治小病，最后拖成了大病，反而增加了医疗成本。再者，农村的医疗保健意识本来就薄弱，现代医学对于疾病的观点是预防为主，治疗是退而求其次的选择，“大病统筹”的宣传不利于提高农民的医疗保健意识，也造成了农村医疗保健体系的缺失。
（二）新型农村合作医疗的制度不够完善，部分工作人员缺乏责任心，报销程序繁琐
目前，新型农村合作医疗制度相关的法律法规不够完善，很多规章条例不够明确清晰，在执行时往往出现这样那样的问题。同样，部分合作医疗办公室的工作人员由于没有编制，又是临时调出来，所以缺少应有的责任心。一些工作人员对于工作没有热情，往往敷衍了事，工作效率低。最后，报销程序不够简单快捷，部分农民的知识文化水平低，他们对报销制度与程序不是很了解，普遍认为医疗报销手续繁杂，报销比例很低，就放弃了参加新型农村合作医疗。
（三）医疗基金匮乏，由于资金不到位，导致整个合作医疗服务水平下降
兵马未动，粮草先行，作为新型农村医疗合作的“粮草”――医疗基金，不仅没有先行，反而迟迟不到位。筹集资金难的原因主要有以下几个方面：首先，
新型农村合作医疗制度是以县为单位的，但在欠发达地区，县乡的财政资金一般比较紧张，他们不会把珍贵的经费用来配套农村合作医疗制度。况且，县乡的财政配套基金数量是由省级部门的规范性文件规定的，这一文件既不是法律文件，也不是法规文件，因此没有约束力。其次，向农民筹集参保资金比较困难。一些农民即使报名参加了新型农村合作医疗，在交保费时也往往拖延。而一些农民可能因为资金周转困难，所以迟迟未交。部分村干部在收取资金时，态度过于强硬，导致一些农民拒交保金。如果资金筹集不到位，农民的医疗费就无法报销，渐渐地农民就会不信任新型农村合作医疗，而这使得筹集资金进入到一个恶性循环中，资金筹集越来越难，而报销医疗费也越来越难。
（四）乡镇卫生院建设落后，信息系统建设滞后
乡镇卫生院作为新型合作医疗农民治疗疾病的重要场所，它们承担了所在区域农民的各种大小手术，是农民治病最方便的地方。然而，一些乡镇卫生院医疗水平落后，使得一些农民不得不到省级的大型医院就医，这无疑加重了农民的负担，也使得农民享受不到新型农村合作医疗制度带来的好处。其次，乡镇卫生院应该为前来就诊的农民建立病历信息电子档案，为建立农村预防保健体系打下基础。而很多乡镇医院的信息化建设较落后，不能及时保存病人的信息，建立当地的患者信息库。
二、改革新型农村合作医疗制度的对策
（一）建立健全农村预防保健服务体系
政府在宣传新型农村合作医疗制度时在充分展示大病统筹的优势时，也注重对小病的关注。如对于贫困户可以有一定程度的优惠。同时与各级诊点合作，积极宣传预防保健知识，提高农民的预防保健意识，提高农民的健康水平。如，乡镇级诊所可定期开展主题宣传活动，根据当地的医疗卫生情况和易发病，每一期选择一个主题，向农民宣传基本的预防知识，从而提高农民的健康水平，做到防患于未然。如，乡镇的诊所可以和村里的诊所联合起来，针对老年人、儿童、孕妇等容易患的疾病，开展主题知识讲座，让他们掌握一些生活中预防疾病的小知识。
农村预防保健服务体系是新合作繁荣发展的不可或缺的组成部门与基础，我们在建立健全新型农村合作医疗制度时，必须重视农村预防保健服务体系的建设，积极发挥主观能动性，开展丰富多彩的预防保健活动，这既丰富了农民的生活，也提高了农民的健康水平。
（二）规范完善新型农村合作医疗制度
政府应该规范新型农村合作医疗制度，建立具体、清晰、明确、可行的规章制度，确保各项工作有章可循。其次，各级新农合办公室应该分配适当的名额，建立人员编制，强化工作人员的责任感，建立绩效评价准则，激发工作人员的积极性。最后，还要简化报销程序，并大力宣传，使得农民乐于到相关机构去报销医疗费用，增加对新型合作医疗制度的信心。
同时，新型合作医疗制度要坚持扩大农民的自主选择权，让农民能够自主选择看病、自由看病。这就要求政府提高补偿比列，解决农民看病的资金问题。而且，相关部门还应该扩大药物目录，保证农民必需药品充足、可靠、有效。最后，对于医院包干，政府应该协调好患者和医院的关系，使患者根据自己的病情选择适合的医院。
（三）优化合作医疗基金筹集模式
优化合作医疗基金筹集模式不仅要从个人参保、集体补助和财政补贴入手，政府还应该扩宽渠道，实行多元化筹资模式，如与基金会和慈善机构合作、鼓励个人捐赠，提高筹资效率。同时，用立法的形式将个人参保、集体补助和财政补贴的比例确定下来，制定明确的处罚标准，切实保障每一笔医疗基金都用到农民身上。具体措施如下：
首先，用法律法规形式明确规定市、县、乡的医疗资金出资比例和处罚条例，保证市、县、乡三级补助按时到位。对于不能到位的资金，必须采取严格的措施加以惩罚和补就。其次，统一农民个人交费方式。对于自愿参加新合作的农民，由乡镇财务部门统一代收，并开专用票据。再次，对于农民实行滚动式筹资，即根据农民的交费信息，建立个人账户，将农民未结报的结余转为农民下一年的交费资金，而已结报的就从补偿金中扣除个人交费，并及时将账目明细反馈给农民，增加他们对新型农村合作医疗的了解与信任。最后，政府应该积极与当地的慈善组织、基金会、红十字会、企事业单位合作，向这些单位募集医疗基金。政府应该与各级医疗机构协商，从医疗组织出售合作医疗规定药品的净收益中提取相对比例的资金。
（四）加强乡镇卫生院的建设，提高医疗水平
乡镇卫生院的建设是制约新型农村合作医疗的瓶颈，因此政府必须狠抓乡镇卫生的建设。各级乡镇医院必须不断提高医疗卫生水平，积极学习先进的医疗技术，提升医疗服务水平，为每一个农民提供最好的医疗服务。其次，医院还应该积极推进医疗信息化建设，为每一个病人建立信息档案，统计当地地区的病情病例，为建立当地的预防保健体系提供数据信息。
（五）将新型农村医疗合作纳入法律体系，完善其法律制度
将新型农村合作医疗纳入法律体系是新合作发展的必然要求。只有强化农村医疗保障体系的立法制度，才能从根本上提高对新合作的监管力度。政府应该对农村医疗保障体系做出整体规划，保证它的可行性与稳定性。国家一方面应该建立医疗机构准入和退出机制，定期对医疗机构进行检查。另一方面，国家应该建立卫生行政管理人员规章制度，端正他们的工作态度，提高他们的工作效率。总之，国家应该推进农村合作医疗方面的法律法规建设，促进农村合作医疗的完善与健全。
（六）加强对医药市场的规范，保证农村合作医疗用药安全卫生
由于假冒伪劣药品泛滥，为防止假冒伪劣药品流入乡镇医院及其以下的诊点，国家应该坚决打击假冒伪劣药品，规范药品流通渠道，取缔非法行医，切实保证农民群众的用药安全和生命健康，保证人民群众吃上放心药。
（七）强化合作信息管理系统建设，促进医疗信息公开透明
加强合作信息系统建设是提高监督力度的必要手段，因此，必须建立一个医疗信息平台，利用先进的信息化手段，使得面向大众公开透明。这样，农民群众不仅可以灵活的掌握新型农村合作医疗的各种动态，而且提升对其的信任，积极参保，促进新型农村合作医疗资金的良性运转。
关键词:新型农村合作;医疗制度;政府责任;医疗基金
中图分类号:R197
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)03-0061-02
1 新型农村合作医疗制度存在的主要问题
1.1 农民收入不稳定,缺乏自愿参加的积极性
从全国来看,已实施新型农村合作医疗制度的县(市、区)已达到一定数量,但就具体某个县(市、区)来说,农民参合率不高。主要有3种情况:(1)农民收入水平不高。虽然每年10元的费用并不算高,但对于一些贫困农村家庭而言,这10元可以维持一个家庭一定时期油盐酱醋的开支,特别是家庭成员都较年轻且身体都还比较健康的情况下,更不愿意交这10元的参合费。(2)农民对新制度本身和对干部均缺乏信任。原因是一些乡、村干部工作方法比较简单,只向农户收钱,不向农户做宣传教育工作,有些干部本身对新型农村合作医疗制度也不甚了解,无法向群众完整准确地宣传新制度,直接影响农民参保的积极性。个别乡、村干部给群众留下吃喝玩乐的不良印象,以及一些地方存在“干部病了吃好药,群众病了熬草药”的现象,农民担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去,会部挥霍掉。(3)报销手续繁琐,报销比例偏低。农民在政府指定的医疗机构看病时,自己要先垫付医疗费用,然后再拿发票及相关清单到管理机构去报销,因农民事先并不知道哪些检查项目可以报销,哪些不能报销,也不知道哪些药是可以报销的,哪些药需要新型合作医疗管理机构审核,对在可以报销范围内的检查费及药费又只能按一定比例报销,而且报销比例也偏低。全国部分地方的调查发现,各省报销的平均比例不超过30%,不少地区只有10%多一点,即便是在经济发达的广东, 2005年许多地方新型农村合作医疗报销的封顶线也仅为3000 元。多种原因综合而成,导致农民实际对新型农村合作医疗制度参与热情不高。
1.2 农村组织形式松散,资金筹集困难,资金使用不透明
资金筹集困难是新型农村合作医疗推广过程中遇到基本问题。首先,很多地方财政拿不出足够的钱作为配套资金,农民由于贫困或者对合作医疗及乡村干部的不信任,无力出资或不肯出资,中央给予参合农民每人每年10元(2006年起增加至20元)补助金必须在地方已经筹集了相应的资金后才下拨,许多农民的选择是“只有政府先出钱,我才能出钱”的态度。旧的农村合作医疗之所以能够蓬勃开展,是由于集体经济强有力的支撑,在时期,土地没有实行承包经营,而由集体经营,集体经济相对较雄厚,当时的合作医疗主要靠集体出资。而农村的市场化改革,土地实行家庭承包经营制,内地一些落后农村集体经济名存实亡,无力承担合作医疗的出资责任,“实行农民个人缴费、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”有时便难以落到实处。一些地方政府本身财力有限,仅仅是“吃饭”财政或“工资”财政,有些地方工资发放尚存问题,要筹集配套资金更是困难。有些地方政府为了套取中央资金,采取了弄虚作假的方式,或借款或从银行贷款,造成“地方已筹集到配套资金”的假象,骗取中央下拨资金,当中央资金到位后,马上把借款或贷款抽走,这种不合法行为,影响了不同层级政府之间的信任关系。
1.3 农村医疗机构垄断经营,价高质次,服务差医疗费用高
新型农村合作医疗实行指定医疗机构的制度,也就是说,农民必须到指定的医疗机构就医才能报销医疗费用。而那些被指定的医疗机构多为公立的医院,在实行差额拨款的情况下,一些公立医院只能靠以药养医,再加上部分医生与医药经销商之间的非法交易,甚至假药、过期药物泛滥。一些医院开大检查项目与大处方成为人所皆知的“正常”现象。对于本身贫穷的参加新型农村合作医疗的农民来说,根本无力支付高昂的医疗费用。而且,许多农民发现医院开出的药价格比街上药铺购买的药更贵,这不仅侵害了广大参合农民的利益,挫伤了广大农民参合的积极性,而且使新型农村合作医疗基金流失严重,使得医院成为合作医疗的蠃家,却妨碍了新制度的可持续发展,这也是我国需要大刀阔斧进行医疗制度改革的必然之路。
1.4 制度缺少灵活性,农民工医疗得不到保障
新型农村合作医疗制度是目前农村地区能够在一定程度上缓解农民因病致贫、因病返贫状况的正式制度安排。它的覆盖对象是本地区所在农民,一般实行属地管理原则,即户口在本统筹地区内的农民。对于长期在外打工的本地农民,许多地方的做法是并不把他们排除在外,即允许他们参加老家的新型农村合作医疗,但在外地打工的农民生病之后一般就近选择在就业所在城市医院看病,由于路途遥远、报销比例低、报销手续麻烦,回老家报销医疗、医药费所花费的交通费、住宿费及其他相关费用,比能够报销到的金额还要低,因此,年轻力壮的在外打工者往往放弃了参加老家的新型农村合作医疗的权利。有些地方还不允许长期在外打工的本地农民参加本地的新型农村合作医疗,他们认为,这些在外打工的人可能已参加打工所在地的城镇职工医疗保险,因此不能重新享受医疗福利。目前,尽管城镇职工医疗保险制度的覆盖面不断扩大,逐步把农民工包括进去,但多数城市的农民工仍游离于城镇职工基本医疗保险之外。农民工处境相当尴尬,老家的新型合作医疗或者无资格参加或者参加不划算,而城市的医疗保险制度还没有完全吸纳他们,使得他们的医疗状况得不到保障。
1.5 农村医疗机构人才严重缺乏
我国农村人口众多,但农村卫生发展却严重滞后,其中一个最重要的原因是农村留不住人才。尤其是农村基层卫生人才的极度匮乏,使广大农民群众的基本卫生需求难以得到满足。医生不仅是农民健康的“守门人”,也医疗费用的“控制阀”,更是农村社会稳定和发展的重要保障力量。因此,农村基层卫生人才队伍建设亟待加强。
我国农村基层医疗机构包括乡镇卫生院和村卫生室。目前,乡村医疗机构中有200多万从业人员,但由于多种原因,这支队伍的结构相当松散、人员构成复杂、总体素质不高、服务能力有限,难以满足农民日益增长的基本卫生需求。乡村卫生服务人员的构成:主要分为以下四类情况。一是乡、村医疗机构中已取得执业(助理)医师资格的卫生专业技术人员(包括在编和非在编两类),二是村医疗机构中已取得《乡村医生执业资格证》的卫生人员(包括具有专业学历和无专业学历两类),三是医学专业学历但尚未取得合法执业资格的卫生人员,四是已在村医疗机构中从医多年,但既无专业学历也无合法执业资格的人员。
2 完善新型农村合作医疗制度的对策建议
2.1 宣传和思想教育先行,让农民真正了解并接受新型农村合作医疗制度
2008年新型农村合作医疗制度已在全国基本推行, 2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民的目标。要真正推行新型农村合作医疗制度,首先要让农民从心里接受该制度,这就必须让农民了解并全面认识新型合作医疗制度。要做到这一点,宣传和思想教育工作不可忽视。地方政府要探索多种宣传方式,深入讲解新型农村合作医疗制度。可以采取广播、有线电视、墙报、宣传手册等方式介绍新型农村合作医疗制度,特别是对其意义、缴费标准、中央及地方财政补贴办法、起付标准及最高补偿限额等全面介绍。另外,乡镇政府应该组织各村干部集中学习培训,让村干部自己先全面了解并掌握新型农村合作医疗制度的实施办法,以便回到农村更准确地向村民宣传,避免在收款时自己都无法向村民解释。让农民真正了解新型农村合作医疗制度,认识参加的意义,不仅有助于提高农民的参合率,而且消除不必要的误解,从而避免干群之间的矛盾。
2.2 增强政府责任,加大财政投入力度
新型农村合作医疗制度是一种特殊的社会保障制度,从资金筹集方式、管理部门等来看,它既不像社会保险,也不像社会福利,更不像社会救助。如果是社会保险,则应该具有强制性,而不是允许农民“自愿参加”,并且应该归劳动与社会保障部门管理;如果是社会福利,则应该由政府或其一社会组织承担出资的责任,农民不必出资。但新型农村合作医疗制度却让农民自愿参加,并由卫生部门进行管理。不管是属于什么性质,作为国家改善民生的一项重要举措,城市反哺农村的一项重要制度,国家都应该承担更大的责任。政府应该加大对新型农村合作医疗的投入力度,通过免除农民缴费的方式“强制”农民参加,我国政府完全有足够的财力为新型农村合作医疗制度原本农民缴费的部分全额买单,中央财政与地方财政按一定的出资比例分担。若地方政府目前还无力为农民缴费全额买单,还必须由农民承担一定的缴费责任,那么,在出资顺序上,也应该改变“农民先缴费,然后地方政府再配套,最后中央政府根据地方筹措的资金数量进行补助”的方式,改为“地方政府先出资,然后是农民出资,最后是中央财政予以补助”的办法。总之,要让农民感受到参加新型农村合作医疗制度是政府给予其真真切切的关怀。此外,还应当把农民的参合率作为考核当地官员政绩的一项重要指标,以促使地方政府官员加大对农村医疗保障的财政投入力度。
2.3 探讨新的支付机制,实行三方购买制度
新型农村合作医疗制度要实现可持续发展,必须提高患病农民报销医疗医药费的比例,也就是提高补偿率。如果把起付标准设得过高,则农民的常见病、多发病,诊治费用不能得到报销,让农民觉得交了钱享受不到好处; 而若住院费用报销比例过低,相对于几万元甚至十几万元的大病医疗费用,千把块钱的补偿如同杯水车薪,无济于事。这种补偿标准,无助于缓解农民因病致贫、因病返贫的状况。另外,政府指定医疗机构的做法,难免产生患病农民被强迫接受大检查、大处方的现象,导致参合农民放弃到指定医院就诊,宁可自掏腰包到一些私人诊所看病,最终可能导致退出原本参加的新型农村合作医疗制度。如果能够减少报销程序,提高报销比例,农民还是很乐意参加新制度的。最好的办法就是,医院本身先垫付参合农民的医疗费,农民自己只出很少的一部分,最终由医院与新型农村合作医疗管理机构结算医疗费。这样的做法,相当于有三方“购买人”,即农民、医院(或其他医疗机构)和新型农村合作医疗基金管理部门,让具有政府部门性质的合作医疗基金管理部门制约医疗机构的开大检查、大处方的行为。同时,政府加大对医疗机构从业人员与医药推销商相互勾结、共同坑害患者的不法行为的查处力度,以降低医疗、医药费用。
2.4 配合医改,把农民工纳入城镇职工医疗保险制度的覆盖范围
对于长期在城市务工、工作相对稳定、流动性较小的进城农民,政府应该尽快把他们纳入城镇职工基本医疗保险制度之中,与城镇职工享受同等的医疗保障待遇。因为,这些农民工几乎不可能因为生病而回到原籍看病,从合作医疗基金管理部门报销医疗费用,对于他们而言成本太大,得不偿失。在目前住房保障还不能与城市户口居民享受同等待遇的情况下,至少医疗保障可以与城镇职工共享,农民工按城镇职工标准缴纳医疗保险费,用人单位也按城镇职工标准为农民工缴纳医疗保险费,使农民工患病时能够得到与城镇职工相同的补偿金额。当农民工已融入城镇职工基本医疗保险体制之中,就填补了他们未能参加新型农村合作医疗制度的空白。
参考文献
第一条为建立健全农民医疗保障体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫现象的发生，促进我市农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔**〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔**〕3号），结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主、兼顾门诊医疗的农民医疗互助共济制度。
第三条户口在本市辖区内的农民参加新型农村合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、量入为出，收支平衡、保障适度，大病统筹、小病补偿的原则。
第五条新型农村合作医疗实行“市办市管、封闭运行、公开公平、民主监督”的管理体制，由市政府统一筹资、统一管理。
第二章组织机构与职责
第六条成立**城市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管会)，由市长任主任，负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局，负责新型农村合作医疗的业务工作和日常管理工作；镇（办、区）设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇合管办），作为市合管办派出经办机构，挂靠各镇（办、区）防保站；行政村成立新型农村合作医疗管理小组，接受市、镇合管办业务指导和管理。
第七条经办机构主要职责
一、市合管办主要职责
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督市内医疗费用的核销工作，负责参合农民市外医疗机构住院费用的核销；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对镇合管办人员进行培训和考核，调解争议、纠纷，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对其医疗服务质量和执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行审查和监管；
(十一)定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其它任务。
二、镇合管办主要职责
㈠负责本辖区内新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈤负责对辖区内各定点医疗机构为参合患者垫付的门诊、住院补偿费用情况进行初审，定期上报市合管办复审；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行监管，并定期上报市合管办；
㈧对村级农村合作医疗管理人员进行培训和考核；
㈨落实市合管办交办的其它任务。
三、村新型农村合作医疗管理小组主要职责
㈠发动组织农民以户为单位参加新型农村合作医疗，协助镇合管办与农户签订新型农村合作医疗协议，配合财政部门收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢协助与监督村卫生室对本村参合农民医疗费用报销的公示情况；
㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第八条市卫生、财政、民政、信用联社、、农业、食品药品监督管理、发展和改革、广播电视、编制、人事、审计、物价、监察等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好本职工作，全力支持新型农村合作医疗工作。
第三章参加新型农村合作医疗农民的权利与义务
第九条户籍在本市辖区内的农业户口居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。参加的农民，应以家庭为单位缴纳合作医疗基金，做到村可漏户，户不漏人。
第十条参加合作医疗农民以户为单位进行注册登记，并与镇合管办签订协议书，在履行缴费义务后，取得《**城市新型农村合作医疗证》，建立门诊家庭账户。退出下年度农村合作医疗时，以户为单位退出。
第十一条参加新型农村合作医疗农民的权利
㈠参加新型农村合作医疗的农民，可以在本市境内自主选择质优、价廉、方便、安全的市、镇（办、区）、村定点医疗机构就诊，享受规定的医疗服务和医疗费用补偿；
㈡参加新型农村合作医疗的农民有权要求对新型农村合作医疗费用支出情况进行查询、公示，监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；
㈢参加新型农村合作医疗的农民本年度内没有获得住院费用补助的，可享受一次免费健康体检。体检办法另行制定。
第十二条参加新型农村合作医疗农民的义务
㈠以户为单位，签订协议，按时缴纳参加新型农村合作医疗费用；
㈡遵守新型农村合作医疗的各项规章制度；
㈢检举弄虚作假、套取补偿等违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第十三条参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在镇合管办，镇合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。
第四章
基金的筹集和管理
第十四条合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成，即农民自愿缴纳10元，中央财政补助20元，省级财政补助15元，市（县）财政补助5元。
第十五条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门分别从五保转移支付经费和医疗救助资金中列支。
第十六条本市财政补助资金列入年度财政预算，市财政局在省里规定时间内划转到市信用联社设立的农村合作医疗基金专户，并在5日内通知市合管办。
第十七条鼓励企事业单位、社会团体、乡村集体经济组织和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。
第十八条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月10日以前参合农户缴纳下一年度的合作医疗基金，发放或重新注册《**城市新型农村合作医疗证》。不得逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第十九条市财政部门负责代收农民参加合作医疗基金，相关部门和人员应积极予以协助。其中镇（办、区）人民政府（管委会）负责组织与协调；村组干部负责入户登记；财政所具体负责基金收取，收取的基金要及时入账，并于12月15日前将所收取基金全部转入市合作医疗基金专户；镇合管办负责与农户签订参合协议，发放合作医疗证。
第二十条镇（办、区）财政所代收合作医疗基金所需经费，由镇（办、区）根据省政府要求，按人平0.1元从本级财政预算中解决。
第二十一条新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余下转、利息转入基金。
第二十二条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金、大病补助基金和风险基金。
㈠住院医疗基金（含慢性病补助基金）为人平36元，用于参加新型农村合作医疗病人住院医疗费用的补偿和部分慢性病患者门诊费用的补助。
㈡门诊医疗基金为人平9元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
㈢健康体检基金为人平2.5元，用于参加新型农村合作医疗而没有获得住院费用补助的农户本年度的健康体检，体检项目由市合管办另行确定。
㈣大病补助基金为人平1元，主要用于大病患者当年住院医药费补偿额已经达到最高封顶线，或住院医药费补偿后自费数额较大，仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。大病补助金每年年终由市合管办集体审核补偿一次。具体办法由市合管办制定。
㈤风险基金为人平1.5元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
第二十三条节余的合作医疗住院基金按照**财社发〔**〕1号文件的规定提取风险基金后，剩余部分转入下一年度合作医疗住院基金。
第二十四条市财政局、合管办应按照国家和省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监管制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序，每月编制基金运行情况月报表。市财政局要保证新型农村合作医疗基金每月足额拨付到位。
第五章基金的使用
第二十五条市合管会对住院费用实行总额控制、定额补助及比例控制相结合的管理办法，根据定点医疗机构等级实行不同的起付线和报销比例，对病患者进行补偿。
第二十六条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年9元的标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年门诊医疗费用补偿数额不得超过家庭账户总额，年末有节余的可转下年度使用，但不得抵缴下年度合作医疗基金个人应交费用。
第二十七条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构为100元，市妇幼保健院为150元，市人民医院、市中医医院为200元，襄樊市级以上定点医疗机构为500元。参加新型农村合作医疗的农民，每次住院发生的医疗费用，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分实行分段按比例补偿：
㈠在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在101元至3000元，补偿45%；3001元至5000元，补偿55%；5001元以上，补偿60%。
㈡在市妇幼保健院住院治疗，医疗费用在151元至3000元，补偿40%；3001元至5000元，补偿50%；5001元至10000元，补偿55%；10001元以上，补偿60%。
㈢在市人民医院、市中医医院住院治疗，医疗费用在201元至3000元，补偿35%；3001元至5000元，补偿45%；5001元至10000元，补偿50%；10001元以上，补偿55%。
㈣在襄樊市级以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至3000元，补偿25%；3001元至5000元，补偿35%；5001元至10000元，补偿40%；10001元以上，补偿45%。
封顶线为20000元，即参合对象每人在一年内住院医疗费累计补偿总额不超过20000元。
参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片、规定范围的中医适**技术、中医方法治疗疾病所发生的费用在本条各级报销比例基础上将补偿比例提高5个百分点。
参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人定额补偿60元，但对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用，按上述规定实行分段按比例报销。
市合管会根据实际农民参合情况和基金使用情况，可以对起付线、补偿比例等按年度作适当调整。
第二十八条实行合作医疗住院患者例均费用总额控制，以减轻农民就医负担。例均住院费用限额：镇级定点医疗机构为900元，市妇幼保健院为1500元，市人民医院、市中医医院为2000元。市合管办每季度对定点医疗机构进行一次例均住院费用核算，超过限额规定的，其超出部分从应拨付给定点医疗机构的补偿款中予以扣除。
第二十九条新型农村合作医疗补偿办法
㈠参加新型农村合作医疗的农民持《**城市新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭账户中扣减。
㈡参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗服务机构在就医者出院结算时凭《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明、相关病历资料、费用清单、结算发票等，按规定即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付。
㈢参合农民在本市办理住院手续时，应带好合作医疗证书和身份证明，以便入院时审核查对；出院结算时凭上述有效证件当场结算予以补偿。因病情需要转到本市以外定点医疗机构治疗的，转院前须到市合管办办理审批手续；急危重症病人可先行转院，但必须在7日内补办转诊审批手续。否则不予报销。
㈣参加新型农村合作医疗的农民外出打工、经商、暂住、探亲期间因病需住院的，原则上回本市定点医疗机构住院治疗并补偿；因危急重症疾病在外地需进行抢救治疗的，可就近在县（市）级以上的公立医院住院，但必须在一周内以电话或信函的方式报市合管办备案，出院后30日内凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明到市合管办，按第二十七条规定，按市内相应级别医疗机构补偿比例的50%进行补偿，最高补偿额为10000元。
㈤定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民住院患者填写医疗费用清单，并由患者本人或其家属签字认可。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。
㈥定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民垫付的补偿费用资料，每月须经派驻的合管员初审签字后上报市合管办，市合管办复审并报市财政局复核后，由市财政局通知合作医疗基金金融机构将补偿资金直接拨付到定点医疗机构的帐户上。
第三十条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围：
㈠使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
㈡就（转）诊交通、急救车、上级专家会诊、电话、婴儿保温箱、高压氧舱、空调、取暖等费用及损坏公物赔偿费；
㈢普通病房以外的病房费、陪护费、护工费、洗衣费、膳食（含营养餐、药膳）费；
㈣遗传学检查治疗、性传播疾病及障碍诊断治疗发生的费用；
㈤肢体置换、义肢义眼安装、器官移植、人工器官、治疗所用血液、镶牙、配镜、药浴、体疗、伽马刀、计划生育手术、婚前检查、美容、整容、矫形及一次性用品（一次性注射器、输液器除外）等费用；
㈥斗殴致伤、故意自杀、自伤、自残、服毒、酗酒、工伤、交通事故、高空作业、精神病等所致的医疗费用；
㈦经鉴定属医疗事故或发生医疗纠纷尚未经过鉴定的医疗费用；
㈧自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用（排除性诊断检查费用除外），不符合处方用药的药品费用，违反医疗服务价格政策的费用；
㈨未按规定办理市外住院审批手续和在我市非定点医疗机构住院发生的医疗费用；
㈩国家已给予政策补助的艾滋病、结核病等医疗费用；
(十一)无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；
(十二)违反其它有关规定的医疗费用。
第三十一条住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗，实行事前报批制度，每项每次费用在200元以内的，据实纳入补偿范围；超过200元的，按200元纳入补偿范围，超过部分自负。
第三十二条患有中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、晚期癌症、冠心病、高血压Ⅲ期、重症肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其门诊费用分病种实行定额补助。具体办法由市合管办另行制定。
第六章服务与监督
第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构实行动态管理，由市卫生局制定市、镇（办、区）、村级定点医疗机构标准和考评细则，重点对定点医疗机构的人员、房屋、设备、技术等执业行为和服务能力、管理水平、日常诊疗活动等进行定期监督检查、综合考评，对于达不到规定标准的医疗机构，责令其限期整改，在规定的时间内整改仍不达标的，取消其定点医疗机构资格。
第三十四条市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务，并加强定点医疗机构服务行为的日常监督检查与考核。
第三十五条定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗的农民进行健康教育、健康体检、医学指导，按要求建立家庭健康档案。
第三十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的农民进行诊疗时，必须坚持验证、登记，必须严格使用基本用药目录内的药品，必须提供收费明细表。不得将基本用药目录外的药品等超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用报销结算。使用基本用药目录以外的药品按镇、市、市外不同级别医疗机构分别不得超过住院药品总费用的5%、10%、15%，超出部分由定点医疗机构支付。因病情需要必须使用非目录药品的，应事前经过患方同意并签字方可使用。
第三十七条定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范和物价收费标准，未经患者或家属同意，不得强行提供补偿范围之外的医疗服务，不得乱开药、滥用大型检查，不得放宽入院标准，不得提供虚假发票和病历资料。
第三十八条实行镇（办、区）、县（市）、地市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。
第三十九条市、镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。市内各定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，每月应将辖区内农民医疗费用补偿情况在定点医疗机构和村组进行公示。
第七章考核与奖惩
第四十条市合管会监督本办法的实施，每半年向市政府报告一次工作执行情况。
第四十一条市合管办负责向各镇（办、区）派驻合管员，对定点医疗机构贯彻本办法情况进行监督。合管员实行招聘，定期考核和轮换。
第四十二条市新型农村合作医疗监督委员会负责对合作医疗基金使用情况进行监督。
第四十三条对截留、挪用合作医疗基金的，根据有关法律法规和规定，追究党纪政纪或法律责任。
第四十四条对参合农民弄虚作假和转借合作医疗证的，将追回已补偿的医疗费用，并收回《新型农村合作医疗证》，暂停合作医疗待遇6个月。
第四十五条对定点医疗机构弄虚作假、违规提高医药费的，予以通报批评，并责令限期清退和整改，同时对医疗机构处以2000—5000元的罚款，拒不清退、整改无效的，取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构与患者串通一气，以虚假单据套取新型农村合作医疗补偿金的，除全额清退套取的补偿金外，另处5000—10000元罚款；情节严重的，取消定点医疗机构资格，触犯法律的移交司法机关处理。
对违规违纪医务人员，视情节轻重，分别给予通报批评、党纪政纪处分，直至依照《中华人民共和国执业医师法》第三十七条之规定，取消其执业资格。
第四十六条对定点医疗机构未经住院患者（或其家属）签字认可，目录外用药高于规定比例的，超过部分由医疗机构承担，并责令限期整改。
第四十七条市合管办和合管员有下列行为之一的，视情节轻重给予批评教育、警告或下岗学习、调离工作岗位等处理，触犯法律的，依法追究其法律责任：
㈠核销信息未及时准确输入、上报的；
㈡核销数据不实，核销资料不完整、不规范、未及时上报的；
㈢在核销工作中，不履行监督职责，不坚持原则，导致单位发生违法违纪行为的；
㈣有与受派单位恶意串通，虚列或提高应予核销的医疗费用，套取合作医疗基金的；
㈤隐瞒、截留应兑付患者的合作医疗基金的；
关键词:农村合作医疗;保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点,结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设,发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势,善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法,进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势,有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心,选聘医保专管员派驻各定点医疗机构,负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势,在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库.各定点医院设立工作站,专管员对结报人的医疗费用进行初审,然后将数据传输到业务管理中心,业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立,缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法,规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据,便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场,实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能,实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室,负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督,真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作,只负责监督管理和政策的调研与完善,真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平,解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题,使农民体验到新型农村合作医疗的好处,增强农民群众的参保意识,有利于提高农民的参保率,有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏,农村在进行税费改革后,作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消,财政资金大幅度减少,有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言,占据我国人口70%的农民却还是一个尚未打开的潜在市场,保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式,向政府收取一定额度的管理费用,按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务,不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中,根据是否使用保险公司指定条款,又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下,保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务,实现新农合“管与办”的有效分离,有利于基金安全;而保险公司自身不承担基金管理与运作风险,有利于规避政策风险,是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作,根据双方协商确定保费和补偿标准,保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务,承担新农合基金的运营风险,自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能,调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性,促使新农合向公平与效率的方向发展,但鉴于国家有关政策限制,目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率,增强风险防范意识,在“基金条款”委托管理模式的基础上,双方约定按一定比例,分享新农合基金盈余,共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制,结合了前两种模式的优势,有利于调动双方共同参与管理的积极性,但难以确定双方的法律、经济关系,具体操作相对复杂,保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了,减轻农民的义务,但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时,由于制度设计的问题,导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此,农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见,也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先,目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设,缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来,农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立,没有详实的统计数据储备,导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持,无法确定合理的标准费率。其次,新农合建设遵循的不赢利原则,迫使保险公司对于服务“三农”,建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次,对医疗机构在医疗费用使用上的管控,保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督,往往只能依托政府的监督。最后,保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验,对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络,没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等,搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用,选择参保受益农民的典型事例进行报道,努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度,使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处,自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位,卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督,规范工作流程和服务标准。共同总结经验,不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平,使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
一、实践与成效
建立新型农村合作医疗制度，是一项旨在组织农民、服务农民、惠及农民的系统工程，__的试点正是遵循了这一宗旨，在实践上做出了一些有益的探索。
1.运行平台的搭建。设立县新型农村合作医疗管理委员会，负责合作医疗的实施方案和相关办法的制定，指导督促有关部门和乡镇履行职责，查处和纠正违法违纪行为。设立县新型农村合作医疗监督委员会，负责监督各级组织履行职责和合作医疗基金的收支使用情况。设立县新型农村合作医疗管理中心，负责和经办全县合作医疗的资金筹集、结算补偿、定点医疗机构监管及指导乡镇经办机构开展业务。乡镇设立新型农村合作医疗管理办公室，负责各乡镇合作医疗的政策宣传、服务咨询、资金筹集等相关业务。村级设立新型农村合作医疗监督小组，负责本村合作医疗基金的监督使用、补偿公示、信息反馈等。
2.基金的筹集与管理。坚持以“家庭全员参与，救助大病为主，兼顾一般性疾病”的原则，实行统筹账户与家庭账户相结合，做到保障适度、收支平衡。在筹资形式上，以户为单位。在筹资标准上，参合农民人均10元(其中，家庭个人账户4元，统筹账户6元)。在资金配套上，中央财政按人均配套补助10元，省、市、县三级财政分别按3：2：5的比例予以配套。20__年，全县共筹集基金1462万元。在资金筹集管理上，由乡镇财政所在当地金融部门设立基金过渡户，负责全乡参合资金的归集，并定期解报至县合作医疗财政基金专户。
3.现行的控制体系。在基金管理上，县财政部门在县建设银行设立合作医疗基金财政专户和基金支出专户，做到了专户储存，专款专用，收支分离，用拨分离。县合管中心对参合农民直接办理的补偿支出，按计划和程序分别向县卫生和财政部门提出申请，经审核批准后予以拨付。此外，对县内定点医疗机构垫付给农民的医疗补偿支出，经县合管中心审核无误后，通过银行直接划拨。在内部机构设置上，县合管中心内设综合管理、资金结算、业务审核三个业务股室，分别负责全县合作医疗的费用审核、结算补偿、报表统计等。在业务流程上，县合管中心本着“简化程序、方便群众”的原则，对定点医疗机构报账实行定员(定专职结报员)、定时(统一结报时间)、定点(统一结算地点)的结报办法。对需转县外治疗的患者和外出务工人员的补偿费用，由其本人或委托定点医疗机构结报员到县合管中心直接办理。在督查核查上，通过对定点医疗机构参合农民治疗病案或处方的抽查，重点检查其用药的合理性，以及收费项目和药品价格的真实性，并对检查中发现的问题，及时整改，确保定点医疗机构为参合农民提供优质优价、方便快捷的医疗服务。同时，对全县参合农民的补偿情况分月进行统计，分发至各乡镇、村张榜公布，广泛接受社会监督。
4.主要管理方式。对转诊转院实行电话备案。为更好方便参合农民，对需转诊转院的患者由过去本人或委托人到县合管中心备案调整为由各定点医疗机构结报员代其向合管中心实行电话备案。对县内住院治疗补偿实行先行垫付。参合患者出院时，由定点医疗机构结报员当日结算并由医疗机构先行垫付，然后定期向县合管中心办理结算手续。对慢性病实行“定额 比例”补偿。慢性病门诊补偿实行定额和比例相结合的补偿办法，对600元以下的门诊医药费实行每人每年150元的定额补偿，超过600元以上部分的医药费另按25的比例予以补偿，补偿额封顶线为1万元。慢性病门诊和住院治疗实行分别补偿，两项累计补偿额封顶线为2万元。扩大补偿范围，制定了《__县合作医疗慢性病鉴定实施办法(试行)》，为慢性病鉴定工作提供有效的政策依据。与此同时，__还将无第三责任人的意外伤害和计划生育定点分娩(平产200元，剖腹产300元)纳入了合作医疗补偿范围。
__新型农村合作医疗制度的初步建立，在不同的社会层面上产生了深刻的反响，并发挥着多方面的积极作用。
一是提高了农民基本医疗保障水平，增强了农民的健康意识。合作医疗的实施，极大地调动了参合农民住院就诊的主动性，农民的健康意识发生了明显的变化，以往农民“小病拖，大病挨，挨不过了土里埋”的现象得到了有效改善。同时，通过合作医疗，不仅减轻了农民的经济负担，而且在一定程度上解决了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。
二是融洽了党群关系，促进了社会和谐。新型农村合作医疗的实施，在很大程度上解决了农民看病难、不敢看病和看不起病的问题，使参合农民得到了实实在在的实惠，充分体现了党和政府的亲民惠民政策，进一步密切 了党群、干群关系，极大地提高了党和政府在群众中的威信，受到了大多数农民群众的衷心拥护，不仅维护了农村社会稳定，而且进一步促进了农村社会的和谐发展。
三是优化了农村卫生资源配置，推进了农村卫生事业发展。参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，增强了定点医疗机构公平竞争意识，推进了农村卫生体制改革，优化了农村卫生资源配置，建立健全了农村卫生服务体系，规范了农村卫生服务行为，从而加快了农村卫生事业发展，实现了患者满意与医疗机构自我发展的“双赢”目标。
二、矛盾与问题
__的新型农村合作医疗试点虽然取得了阶段性成效，但也暴露出一些体制和机制上的矛盾与问题。
(一)制度设计存在局限性
新型农村合作医疗制度设计的本身具有明显的大病统筹特征，因而它无法很好地兼顾大多数参合农民患病就医受益问题，在实践中突出表现在：
1.补偿范围窄。住院补偿的项目设限过多，对大型医疗设备的检查费用以及患者住院前发生的相关检查费用未能纳入补偿范围。同时，新型农村合作医疗药品目录品种少、药品老、适应性差，不能有效满足患者的基本治疗需求。慢性病补偿病种过少，目前慢性病补偿病种仅限于8种，对其他需长期门诊治疗且费用较大的慢性病，如再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性肾炎、精神病、慢性胃病、溃疡病、系统性红斑狼疮等均未纳入。就__而言，长期困扰农民的慢性病就高达20余种，仅将8种慢性病纳入补偿范围是难以覆盖到大多数农民的。一些特殊病种未能解决，如门诊手术治疗、超声波碎石及特殊病人γ刀等未能纳入补偿范围。
2.门槛费高。无论是职工医保，还是新型农村合作医疗制度设计都要求设置一定的门槛费。从__看，现行住院补偿的门槛费为300元，慢性病补偿的门槛费为500元。过高的门槛费，致使相当一部分农民有病不医，小病拖大病抗，挫伤了相当一部分农民参合的积极性，不利于提高农村整体医疗保障水平，也有悖于合作医疗制度设计的初衷。
3.比例不一。各地在新型农村合作医疗实施过程中，实际上都普遍存在着分级分段补偿的做法。从__县补偿情况来看，县内住院补偿明显高于县外住院补偿。以住院医药费在1001元——3000元段别为例，当地乡镇医疗机构补偿比例为40，当地县级医疗机构补偿比例为20，而县级以上及县外医疗机构补偿比例仅为10。分级分段补偿虽然有利于引导参合农民就地就近就医治疗，却不利于患者接受更高更好的医疗服务，对一些确需外出治疗的农民存在明显的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了农民受偿水平，存在着浓厚的地方保护主义色彩。
(二)机制运行存在不适应性
1.政策宣传存在误区。在新型农村合作医疗宣传上，普遍存在政策宣传的盲区和误区。特别是在__这样的山库区县，由于信息闭塞，居住分散，政策宣传未能做到家喻户晓，群众不能对政策做到全面透彻的理解，甚至是部分乡村干部也没能真正理解新型农村合作医疗的主旨和实质，以至于曲解了相关政策，把新型农村合作医疗与职工医保等同宣传，片面夸大合作医疗带来的预期效益，致使部分农民对合作医疗产生了过高的期望值，认为只要交了钱，不管得什么病，也不管花多少钱都可以报销，因此，一旦参合农民的需求没有得到相应的满足，就会产生这样或那样的抵触情绪。
2.筹资难度大。新型农村合作医疗筹资的主要渠道来自于农民、财政和集体三个方面。其中农民个人筹资难度最大，难就难在农民的自愿程度低，一方面农民对健康的认识不到位，风险意识差，另一方面不少农民确实存在支付能力弱的实际困难，因而主动参合、主动缴费的比例不高。同时，在资金筹集方式上主要依靠地方政府的行政推动，乡村干部上门动员征收，从而又导致征收费用和行政成本过大。此外，在各级财政配套上，由于市级财政相对困难，配套资金迟迟不能到位或难以全额到位，也是影响整个合作医疗资金筹集的主要问题之一。
3.对定点医疗机构监管乏力。为新型农村合作医疗提供服务的定点医疗机构主要分布在农村，普遍存在着医技水平低、设备设施差、管理水平低、服务与收费不对等问题，甚至少数定点医疗机构还存在诱导需求、医患合谋、套取基金等现象。同时，新型农村合作医疗的经办机构一般都是挂靠在当地卫生部门，卫生部门既当运动员又当裁判员，致使经办机构的监管职能不能有效发挥，工作陷入两难境地。
4.部分技术环节存在缺陷。家庭账户的设置弊多利少。从实际运行看，设置家庭账户存在诸多弊端。通过千辛万苦筹集的资金，又人为地分散到千家万户，不但分散了资金投向，而且弱化了基金使用的规模效应。加之单个家庭账户资金规模小，涉及面广，只能在定点医疗机构使用，导致个人账户的使用和管理成本居高不下，降低了资金的使用效益。补偿比例设段过多。从__看，现行合作医疗的补偿比例共设置六个段别、三种比例，补偿费用的计算方法多达几十种，计算十分复杂，不但群众看不懂，就连一些专业技术人员也很难讲清，因而产生了许多误解，对今后农民参合的积极性造成了一定的冲击。
三、建议与对策
为使新型农村合作医疗实现可持续发展，针对目前存在的问题，提出以下五个方面的建议和对策。
1.建立长效的基金筹集机制。稳定的筹资机制是维系新型农村合作医疗可持续发展的关键所在。针对目前的实际，可从四个方面入手。一是加强宣传。运用多元化的宣传手段，加大对新型农村合作医疗的宣传力度，尤其是有影响的权威性的主流媒体更应该加强对合作医疗的关注、宣传和引导，真正做到把政策交给农民，增强农民对合作医疗的理解和认同，提高农民自觉参合、自愿交费的积极性，从而在资金筹集方式上逐步实现由广大乡村干部上门征收到广大农民自愿缴纳的转变。二是加快立法。现行合作医疗的实施主要依靠各级政府的行政推动，没有统一的规则和模式，容易受到方方面面的影响。因此，国家要在，！试点的基础上建立一个科学统一的合作医疗体制，尽快制定出台合作医疗方面的法律法规，将其作为一种社会保障制度用法律法规的形式确定下来，使基金筹集做到有法可依，依法筹集。三是加大财政投入。新型农村合作医疗基金单纯依靠农民筹资和各级财政的有限配套是难以满足其日益发展的需要。因此，在引导农民积极参合筹资的基础上，各级财政应当建立稳定增长的投入机制，这样，不仅可以使合作医疗有一个稳定的资金来源渠道，而且可以防止因医疗费用的自然或过快的增长而导致基金“崩盘”的风险。四是提高合作医疗对农民的吸引力。要通过提高基金使用效益、增强大病救助功能、适度扩大受益面的办法，如降低门槛费、取消家庭账户、提高补偿比例、扩大慢性病补偿种类等，以及优化医疗设备、提高医技水平、改进工作作风和加强医疗机构的监督等措施，让农民得到更多的实惠等，来吸引更多的农民自觉自愿参合筹资。
2.运用全员参保办法刺激群众参合的积极性。对所有未参加筹资的农民提供低水平的医疗保障，旨在刺激和扩大农民的参合积极性，从而建立起全民的医疗保障体系。这个方案的优点在于：能够扩大农民的受偿面，使那些认识不到或暂时不愿筹资的农民也能够得到一定的补偿，充分体现了政府办新型农村合作医疗的优越性，也能借以引导这部分农民逐步自愿参合。这种方案的弊端在于：一是保障水平偏低。长期低水平的保障，将会影响农民对合作医疗的信心，二是挫伤筹资农民的积极性。容易导致农民相互攀比、依赖和侥幸心理，使合作医疗变成一种变相的社会福利。从调查情况看，此方案在目前情况下不宜推行。
3.实行筹资档次与补偿档次对等的保障机制。即高筹资高补偿，少筹资少补偿。筹资档次由农民自愿选择，以扩大基金盘子，增强大病的统筹能力。此方案的优点在于：由于人们存在追求利益最大化的诱导因子，能够调动一部分农民参加合作医疗的积极性，刺激部分农民选择高补偿的筹资种类，特别是能够刺激年老体弱、常年患病或身体不健康的农民选择高补偿的筹资种类。此方案的弊端在于：一是有商业性 保险倾向。在当前农民的保险与互助共济意识不强以及宣传力度不够的情况下，高档次补偿人群参合面将会很小，将给基金的使用带来较大的风险。二是一般情况下，对困难人群无论采取何种筹资方式，他们都很难去选择高筹资，而这部分困难人群恰恰又是最需要给予保障的。三是在贫困地区农民的筹资水平不是很高、筹资档次拉得不是很大的情况下，农民对筹资档次的选择会持无所谓态度(如交10元和15元并不太在乎)，如果档次太高，农民承受能力有限，则不利于合作医疗的推行。因此，此方案能否推行，关键在于各级财政能否按不同的筹资比例给予不同比例的资金配套。
1新型农村合作医疗档案管理的困境分析
目前，新型农村合作医疗档案在管理过程中存在着上述诸多困境，作者认为其主要原因可以归结为以下几个方面：
一是对于医疗档案管理的思想认识程度不高。这主要表现为两个方面，一方面管理层对于医疗档案管理的思想重视程度不够，虽然或已制定了各种管理办法，但在执行的过程中，存在着执行不严格，执行不到位等诸多情况。另一方面，对于医疗档案管理的重要性，认识不足，很多工作人员并没有认识到医疗档案管理的对重要性，因此，存在着一些侥幸疏忽大意的情况，这些对于医疗档案的日常管理都产生了一些不利的影响。二是医疗档案管理没有形成科学有效的管理体系。医疗档案管理是一个系统性的工程，因此，在管理的过程中必须要结合当地的实际情况，建立形成一套科学完整的管理办法，有的放矢，这样才能更好的解决各种在管理过程中存在的问题。三是医疗管理人员的业务素质有待提高。在现实生活过程中，广大农村地区的医疗档案管理人员的业务素质并高，造成这种现象的出现，一方面很多从业人员并不是医疗专业毕业的，对于医疗档案管理工作业务并不精湛，另一方面由于缺少必要的系统培训，因此，一些相关人员的业务素质缺少理论性。最后，在实际过程中，少数医疗档案管理人员自我的文化素养不高，对待工作的积极性和热情缺乏，这些都造成了医疗档案管理在开展的过程中存在着各种问题。
2关于新型农村合作医疗档案管理工作的建议
新型农村合作医疗是党和执政为民，心系群众的一种惠农政策，它不仅切实解决了广大农村地区农民生病就业难的问题，同时，更有利于社会的和谐稳定，随着该项政策的不断深入，作为其重要的日常业务医疗档案管理，也必须要不断的适应社会的需要，主动适应，顺势而为，这样才能更好的符合社会发展的需要，更好的促进新型农村合作医疗各项工作的开展，服务广大农民朋友，作者认为具体而言可以从以下几个方面去入手：
一是提高职工队伍的思想素质。提高职工队伍的思想素质，才能不断的提升职工的工作效能，服务医疗档案管理工作科学发展，目前，我国新型农村医疗合作管理单位基本属于财政支付型事业单位，在其中一些有编制的老职工中由于受到一些老思想、老意识的影响，在工作上存在着旧的作风和旧的行为，此外，由于体制原因，在现代医疗合作管理单位中的职工中很多是属于临时聘用制员工，工作水平低，待遇福利不好，因此，工作的积极性和热情不高，这些都严重影响了医疗档案的管理科学开展，使得医疗档案管理的管理工作跟不上时展的需求，出现了一定的滞后性。因此，建议要进一步加强职工队伍的思想素质建设，不断提高职工的能力素养，让职工从内心深处真正看到医疗档案管理工作对于新型农村合作医疗的重要性，看到档案管理的好坏将直接关系到群众的切身利益，充分认识到只有不断适应社会发展的需要，不断提高自我，才能更好的档案管理工作，服务广大农民朋友。二是促进管理工作的科学性。促进工作的科学性才能让工作更加的顺利，更加符合规律，目前，很多医疗档案管理存在的管理上的各种问题其直接原因就是管理工作的不科学，管理工作的不规范，管理工作的不到位，因此，在管理工作中要强化基础性管理工作，要建立健全完善的，切实可行的管理制度，注重信息档案的动态管理，信息的适时更新，增强工作的规范性，这样才能让工作做得更加细致，更加出彩，也能更加符合社会发展的新要求。三是强化专业人员的培训工作。强化培训工作为医疗档案管理人员不断充电，才能不断的提高他们对于档案管理的思想认识和业务水平。笔者认为各级医疗管理机构要进一步加大专业人员的培训力度，召开各种培训班，培训专题讲座等，通过这些进一步提高医疗档案管理人员的业务素质，提升他们对于医疗档案业务的看法和认知。四是加强医疗档案管理的硬件条件。要提高医疗档案管理水平就要不断提高其医疗档案管理的硬件条件，加大资金投入，改善医疗档案管理的办公条件，增添必要的计算机信息软件等，不断提升办公的无纸化和信息化水平。
3结论
以上对新型农村医疗合作保险医疗档案管理这一课题进行了研究，并对医疗档案管理存在的问题进行了总结，分析了其存在问题，提出了优化完善医疗档案管理的具体建议，都具有现实的参考价值和意义。
作者：张文涛单位：秦皇岛市新型农村合作医疗管理中心
