时间：2023-09-28 09:30:50
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗卫生资源状况，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：农村基层医疗卫生；财务管理；县级医院；乡镇社区卫生服务中心；村级卫生服务站 文献标识码：A
中图分类号：R197 文章编号：1009-2374（2015）15-0003-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2015.15.002
农村基层医疗卫生主要是由各地区县级医院、乡镇社区卫生服务中心以及村级卫生服务站组成，由这三部分满足农村居民对医疗卫生服务的日常需求，支撑起农村公众健康卫生服务。基层医疗卫生机构是否合理和快速发展决定了当地医疗卫生系统是否完善、农村居民的求医是否得到了保障以及农村卫生项目是否成功。基层医疗卫生机构的发展状况很大程度上取决于基层医疗卫生机构财务状况。对基层医疗卫生机构的财务现状中产生的问题进行针对性分析，才能得出合理的解决方案与措施，这样才能改善目前基层医疗卫生机构中的经营病态问题。
1 目前基层医疗卫生财务工作中的主要问题
1.1 基层医疗“以药养医”的模式依旧存在
目前，大部分农村基层医疗卫生服务运营状况依旧不佳，收入和支出严重不平衡，严重亏损。在农村基层医疗机构中只有药品出售得相对较好，其他医疗服务性收入几乎没有，机构运营成本结果只能靠药品收入来弥补，但依旧远远不够。
1.2 基层医疗卫生机构财务运营情况不佳
目前农村的基层医疗卫生机构缺乏良好的财务运营管理，还不具备良好的盈利能力。在获得了大量优质医疗资源后却无法有效的合理利用，导致产生了严重的资源浪费情况。财务运营不佳则就无法将基层医疗卫生机构的业务发展扩大。因为收入和成本不成正比，在收入增长的同时，支出的增长速度比收入更快，导致每年的运营结余不足以维持当年基层医疗卫生机构的发展。
1.3 部分基层医疗卫生机构巨额负债
部分地区的基层医疗卫生机构因为基本建设等各种原因存在着负债，但是又因为财务运营能力不佳，无法获取足够的盈利进行偿债。这样就经过长年积累，产生了巨额的负债。
1.4 各级基层医疗卫生机构总体发展不平衡
众所周知，在农村中普遍存在着各级医疗机构发展不平衡的状况。不同地区的相同级别基层医疗卫生机构发展不平衡，同一家基层医疗卫生机构不同年份发展不平衡，同地区三级基层医疗卫生机构之间发展不平衡，因为卫生机构之间存在优劣之分，加上绝大部分患者都有“重优质、重高级”思想观念，这就导致了好的医疗机构发展越来越好，甚至在超负荷运转，差的医疗机构则发展越来越差，甚至出现了医疗资源浪费。纵观全国大部分农村比较得出：村级卫生服务站发展情况不佳，乡镇社区卫生服务中心相比村卫生服务站稍好，县级医院是三级医疗卫生机构中发展最好的。因为发展不平衡，则无法同步进步，相互之间还会有所制约，甚至导致部分基层医疗机构业务无法拓展。
1.5 政府投入不足制约了基层医疗卫生机构的发展
各地政府虽然每年都有对基层医疗卫生机构投入的资金，但投入资金的比例和数额几乎维持原样，导致分配到各个基层医疗卫生机构的比例相对来说就是逐年降低。在基层医疗卫生机构自身缺乏盈利手段的情况下，政府
投入不足最后制约了农村基层医疗卫生机构的发展。
2 改善目前基层医疗卫生机构财务现状的建议
2.1 政府性投入资金需合理
应将地方政府的卫生财政情况加入政府每年考核中，使得当地政府能够更加重视农村基层医疗卫生财务状况以及机构的发展情况与问题。政府应能够对基层医疗卫生机构加大投资力度，提高在基层医疗卫生机构的每年投资总量，将基层医疗卫生机构的发展彻底地落实，不再停留在纸上谈兵。制定有效合理的投资分配计划，将有限的医疗资源能够高效地分配到三级医疗卫生机构中，做到三级医疗卫生机构能够合理平衡的发展，对经济欠发达地区尤其需要重点关注和支持。
2.2 任用培训相关经济类管理人才
拥有充足资金后更需要加强合理的运营管理，不能让非专业管理人员盲目进行管理，导致资金不能发挥最大效用。需要挑选合适人员进行专业培训学习，提高其对基层医疗卫生机构的财务意识以及经营管理能力，使得其能够对机构营运支出和收入进行综合协调，能够将机构的效益最大化发挥。除了以上所述，在资产管理以及机构设施合理配置上也应进行长远规划，使得投入资产能够得到充分利用，降低因自身不了解而产生资源浪费的情况。
2.3 相关医疗保险制度需要完善
为了提高基层医疗卫生机构的利用率，需要制定一系列合理适用的配套医疗保险制度，使得广大居民能够合理地被分配到各级医疗机构就诊，要从制度上使得农村居民对于看病求医的方式得到改变，而不是一拥而上过度集中到其中某一级医疗机构就诊或是自己盲目买药胡乱治病。
2.4 完善基层医疗卫生体系建设
根据各地不同的卫生体系建设情况，制定出不同的计划，继续加强对基层医疗卫生机构的建设进行推进和发展，有效地提高各级医疗机构的服务水平。可以充分利用三级医疗卫生机构的合作机制，合理优化分配各级医疗机构卫生资源，减少因为系统内部上下游竞争而互相抑制发展。
2.5 系统的成本核算及适度收支平衡
为了避免在基层医疗卫生机构出现“以药养医”的现象，需要对整个医疗服务价格体系进行规划调整，不仅能做到将人群进行分流就诊，还能进行系统的就医成本核算，使得在业务拓展的同时，能够使得收支适度平衡。
2.6 对固定资产及各种物资进行适用管理
就当前各地区存在的同类大型医疗设备采购过多，实际效用并不高的现象，相关部门应统一对其进行盘点与管理，同时也可相互调剂，将自身不需要的设备通过折旧采购或者赠送的方式，移交给急需此类设备的医疗机构。今后应以地区为单位对大型医疗设备的采购进行规划，在对应的规划管理措施论证后，再决定是否采购；进一步建立完善大型设备库存物资及固定资产的调剂制度和流程，提高大型医疗设备的效用。
3 结语
目前的农村基层医疗卫生财务管理工作状况差强人意，依旧有很多问题需要解决。可喜的是基层各级医疗卫生机构正在一步步发展和改革之中，通过不断抽丝剥茧式的改革，在不久的将来，农村基层医疗卫生工作将会逐渐往优良的趋势发展。
参考文献
[1] 朱兰芳.县级卫生系统财务管理存在问题及建议[J].临床医药文献电子杂志，2014，（1）.
[2] 肖律.浅析加强医疗卫生财务管理工作的相关措施
[J].财经界，2014，（27）.
文章编号：1005-913X（2015）11-0123-02
一、医疗卫生资源分配现状
随着经济的发展和卫生费用投入的增加，我国的医疗改革取得了显著的阶段性胜利，基本建立了覆盖农村居民的通过政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济的新型农村合作医疗保险制度，居民的健康水平明显提高。然而，我国在城乡之间、农村不同地区之间获得医疗卫生服务的程度有很大的差距，社会医疗资源分配严重不公，中国农村医疗卫生改革所面临的公平性问题逐渐引起了人们的重视。医疗卫生服务公平包括两个方面：一是农村与城市间的公平。每个公民都能平等的享受医疗卫生资源，居民遭受健康损失时能公平地享受医疗卫生服务，不会因社会特权的不同而出现差别对待。二是农村不同地区间的公平。医疗保障的范围和水平应按照居民的实际需要以及医疗保障制度的规定，对经受疾病风险的居民给予同等的就医机会以及应得的经济补偿，不应因经济发展水平的不同而有所区别。
（一）城乡医疗卫生资源分配现状
医疗卫生资源的配置格局关系到医疗卫生事业的发展以及医疗改革的成效，关系到人们对医疗卫生服务获取的能力和质量。城乡医疗卫生资源配置中的基本道德尺度是公平和效率，同时也是经济活动的基本原则。在“效率优先，兼顾公平”方针以及市场经济追求利益最大化本性的指导下，政府在城市和农村配置医疗卫生资源时过多的重视了效率忽视了公平，造成了过多的资源流向了城市，而农村医疗卫生资源投入严重不足，造成卫生资源分布不合理，导致医疗卫生资源分配的社会不公平。
我国的医疗卫生费用在农村与城市之间的配置严重失衡，农村的医疗卫生费用投入远远低于城市。从2009年到2013年虽然国家对医疗卫生事业的投入加大，使医疗卫生总费用不断增加，但农村与城市医疗卫生水平的差距却在不断加大。农村人均卫生费用从2009年的562元增加到2013年的1 274.4元，而城市人均卫生费用却从2009年的2 176.6元增加到3 234.1元，城市人均卫生费用一直是农村人均卫生费用的3倍左右，而且差距有扩大的趋势。在卫生人力资源方面，农村卫生技术人员严重不足。例如，2013年城市每千口卫生技术人员为9.18，而农村仅为3.64，远低于全国平均水平。相比较城市每千口卫生技术人员，农村每千口卫生技术人员增加速度较慢，城市每千口卫生技术人员一直是农村每千口卫生技术人员的2到3倍，而且差距不断加大。两组数据结合来看，城市以较少的人口获得了较多的卫生费用，从而导致较多的优质卫生资源集中于大城市和大医院，城市居民能够较好地享受医疗卫生服务，获得较高的医疗效益，而农村的卫生费用投入相对较少，医疗卫生人才等严重缺乏，“看病贵，看病难”问题更加突出。
（二）农村不同地区医疗卫生资源分配现状
医疗卫生资源在农村不同地区配置的公平表现在卫生资源的配置在不同地区具有相似性，不因地区经济发展水平不同而表现出较大差异。但在新型农村医疗改革进行过程中，农民能否获得基本的医疗卫生服务以及获得医疗卫生服务的质量很大程度上取决于经济发展的状况，在经济欠发达的西部地区由于农村医疗合作筹资额偏低，福利待遇水平较低，大多数村卫生室卫生人力资源供需不平衡，导致人们无法享受正常的医疗服务，而一些经济相对发达的农村地区，地方政府补贴额度较大，同时农民参加医保的积极性较高，使当地居民能够及时高效地享受医疗保障服务。
我国农村地区的优秀卫生人才大都集中在经济发展水平比较高的东部地区，这些能够提供先进的医疗设备以及优厚的福利待遇，能够吸引高层次人才落户当地。东部执业医师以及注册护士的总数与中部地区相差较小，但是由于人口较少，平均数量远远高于中西部地区。东部平均每千口村卫生室人员数达到1.89，超出西部地区0.24，中西部地区没有任何医师执照的乡村医生和卫生员相对较多。由此可见一个地区优秀卫生人才所占的比例基本上与当地的经济发展水平成正比，经济发展水平高的农村地区优秀卫生人才的配比则高，反之亦然。
二、医疗卫生服务公平存在的问题
（一）医疗卫生费用投入不足
我国卫生总费用投入的绝对值在逐年增加，卫生总费用占GDP的比重保持在5%左右，但出于国家的GDP每年是以不低于7%的速度增长，与GDP的增长速度相比，国家卫生费用投入不但没有增长，反而有减少的趋势。2013年的卫生总费用为31 868.95万元，占GDP的比重为5.57%，比较2009年的卫生总投入为17 541.92万元，占GDP的比重为5.15%，仅增长了0.42%。在医疗卫生行业中，由于一些医疗卫生产品是应由政府提供的具有非竞争性、非排他性以及外部性特征的公共产品，却转由市场提供。由于市场失灵现象的存在，公共卫生产品供应不足，农村居民要支付大部分的医疗卫生费用，从而加剧了农村医疗卫生改革的不公平，导致城乡医疗健康水平差距不断加大。
（二）医疗卫生资源配置的不公平
我国80%的卫生资源集中在城市，其中近80%又集中在大医院，医疗卫生资源在城乡之间配置的不合理导致城市大医院规模迅速扩大，医疗设备不断更新，优秀卫生人才大量集中。而面向广大农村的基层医院人力资源数量较少，职业化程度低，学历低，而且农村设备陈旧，难以满足农村居民的诊治需求。后果是高层次医院担负起大量的常见病，一些可以在基层医院诊治的常见病却聚集到大医院，造成人员拥挤，加上医疗设备的改造，卫生资源的重复配置导致的卫生资源的浪费与闲置，造成医疗成本过高，居民人均收入增长的水平低于医疗费用的上涨水平，农村居民和低收入者对医疗卫生服务的承受能力下降，医疗保障水平更加不公平。另外，目前我国农村医疗保障机构人少事多，七八个人在管理医疗卫生费用征缴的同时，还要为居民提供医疗卫生服务管理支出，不能有效地进行监管，容易导致腐败和寻租等问题。
（三）农村合作医疗制度设计不合理
我国新型农村合作医疗是按照政府规定的等额的筹资标准统一收取的，没有考虑到不同农民间存在的经济差异，让经济收入不同的人去承担同样的医疗筹资费用，显然是不公平的。这会使经济困难需要得到医疗救助的人无法筹资参保得不到政府的资金补助，而经济支付能力强的农民得到更多的医疗救助，使资源在不同地区农村的分配更加不公平。自愿的原则会形成健康状况差的人愿意参保，而健康状况好的人不愿意参保等逆向选择问题，影响农村合作医疗的覆盖率。由于真正影响农村居民的是常见病、慢性病和多发病，患大病的概率较少，因此，现阶段新型农村合作医疗无法满足大多数农村居民基本的医疗需求。由于用大多数人的钱去满足有限患大病居民医疗卫生需求的不公平现象的存在，没有受益或很少受益的居民就会自动退出新型农村合作医疗，从而没有任何医疗保障，导致医疗改革对农村居民的不公平。
（四）农村合作医疗补偿方案不合理
为了防止患者过度利用卫生服务资源，造成资源浪费的发生，新型农村合作医疗规定了起付线、共付机制和封顶线。由于基金水平有限，起付水平低可以使更多的人受益，提高参合率，实现广覆盖，但是这样保障水平就会降低。调查表明在不愿意继续参加合作医疗的人中，大部分是因为报销太少或者是当年没有享受到报销。为了提高农民参合率，新型农村合作医疗引入了个人账户，但是有些地区个人账户资金要用在体检费用和门诊治疗，实际利用效率不高，也不符合农村医疗保险互帮共济的基本原则。“保大不保小”的方案导致大部分农民由于疾病小而得不到政府的补偿，因此，一些农民不愿意去治疗，或者出现“小病大治”的现象，导致农村卫生服务利用率低。得大病的农民能够得到医疗补助，得小病的农民却只能自付医药费，本身就是不公平现象。
三、实现医疗卫生服务公平的对策
（一）加大政府对农村的公共卫生支出
医疗改革以来，国家财政对医疗卫生的投入越来越少，远远不及经济增长速度。同时由于公共卫生的性质决定了市场机制难以在公共卫生领域发挥作用，导致个人医疗负担加重，尤其是农村贫困地区的居民由于缴费能力不足无法参合，这与医疗保障制度通过转移支付缓解社会不公平的原则相矛盾，也违背了对医疗保障制度对贫困居民保护的一般原则。因此，政府应加大对农村医疗卫生事业的财政投入，加强预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生等工作，确保医疗的公益性，同时降低或取消农村居民参合费用，从而减少因缴费能力不足无法参合的人口数，扩大参合率，既能促进医疗卫生事业公平发展，又能解决农村医疗资金短缺问题，缓解农村“看病贵，看病难”的现状，保障农村居民对医疗卫生资源的公平利用。
（二）加强农村医疗服务能力建设
由于政府对医疗卫生资源投入不足以及资源分配不合理等原因，很多农村基层医院设备陈旧，人才流失，致使一些简单的常见病也不能处置。同时村卫生室无专职人员，从业人员素质不高，学历较低。另外，由于利益的驱使，农村很多私人诊所存在医生不具备行医资格以及贩卖假药等现象，严重损害农村居民的身体健康，扰乱正常的医疗秩序。因此，必须加强农村卫生人才培养，对现有的农村医疗卫生人员分期分批进行医疗职业技能培训。同时开展不同地区农村医疗卫生机构的业务合作，提高农村医疗卫生机构的整体水平。实行城市援助农村的相关政策，城市医务人员的晋升必须有农村工作的经历。
针对农村医疗保险管理不足的问题，建议开展顶层设计，实行单部门归口管理，将医保基金统一归人社部管理，分清人社部门与卫生部门的权责，解决管医疗机构的部门同时管医保支出的道德风险。一是部门统一，方便政策出口统一解决各自为政，标准不同的问题。二是解决重复参合问题，避免财政补助被多头占用。三是彻底杜绝双重报销问题，维护群众利益，保障医疗卫生资源的公平利用。
（三）农村医疗保险管理与城镇职工医疗保险管理相结合
与城镇职工医疗保险相比，我国农村医疗保险管理存在征收管理成本较高以及管理人员短缺等现象，将新型农村医疗保险整合进入城镇职工医疗保险，既能利用城镇医保管理的机构、经验与人员，提高管理能力，节约成本；又能避免新型农村合作医疗中管理机构分工不明确，管理混乱现状；另外，两者合并有益于转移支付，提高农村医疗保障的效率以及公平性。
一、从海口卫生事业现状粉制订区域卫生规划的重要性和必需性
建省以来，由于市委、市政府对广大市民健康的高度重视和关怀，海口卫生事业有了长足发展。一是卫生资源得到明显加吸和充实，特别是基础设施投人成倍增长;二是医疗机构人员燎合素质不断提高，高层次人才所占比例越来越大;三是人民群众健康状况不断改善，平均期望寿命、孕产妇死亡率和耍幼儿死亡率等重要健康指标已接近或达到国家水平。海口市现有各级各类医疗卫生机构178个，卫生技术人员62(X)余人，病床4680余张，无论是平均每千人拥有的卫生技术人员数还是病床数都大大高于全国平均水平，卫生资源可谓十分丰富。应该说，作为特区省会城市，海口已经扭转建省前缺医少药，看病困难—特别是疑难重症需要出岛求治的落后局面，已经可以浦足广大市民基本的卫生服务需求，海口卫生事业发展卓有成效。但必须指出的是，目前海口市卫生资源与医疗保健需求不相适应的矛盾仍然存在。一方面，是郊区农村居民健康水平偏低，缺医少药的状况尚未完全改观，农村卫生院条件较差，人民群众对于看病就医收费昂贵的呼声很高;一方面，是个体诊所、药店或集体所属医疗机构设点过多，审批过滥，特别是存在多头审批，只批不管的现象，个体或集体开业医务人员业务水平偏低，乱收费，乱用药，乱作广告的现象较为突出;一方面是大医院过于集中，医疗资源供过于求，有相当数童的人员、设备、病床闲置，存在明显的卫生资源浪费。而且，伴随广大居民生活水平的不断提高和海口市人口老龄化速度加快，疾病谱变化也十分突出，借如伤寒、痢疾、登革热等传染病、地方病发率已大大下降;件如肥胖症、高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松病等慢性病、“富贵病”已经肤升为危害人民群众生命健康的主要问题;臂如像车祸、中毒、意外事故所致的急性伤害性疾病略有上升。所有这些，都给医疗卫生部门提出了新的任务，新的要求和新的挑战。
另外，由于大特区省会城市的区位特点，海口市医疗卫生机构不仅要为普通百姓提供基本、低价、有效的卫生服务，还要努力满足不同层次人士(譬如境内外投资者、国外游客)对高标准医疗保健服务的需要，满足特殊人群(像残疾儿童、高龄老人康复保健)的特殊医疗要求。例如，对中风后康复、糖尿病、高血压之类的慢性病、老年病，其诊断治疗都很明确，毋须复杂的诊断设备和医疗技术，病人也不一定要长期住院，对它们最为关键最为有效的细心照料、经常随访、随时监护，是心理支持、生活指导和卫生保健知识的普及，是医务人员与患者打成一片，并非一定要高水平、大规模的医院才能承担。实际上，通过加强社区服务，转变医疗作风就能实现这一目标。显然，为了满足人民群众对卫生保健日益增长的要求，为了进一步提高医疗卫生服务水平，必须下大力气深化海口市医疗卫生改革，扭转医疗机构布局和功能设置不尽合理的状况。从我国社会主义初级阶段现实国情来看，政府只能提供有限的医疗资源，不可能像西方国家那样，以卫生费用的巨额消耗和快速增长换取低水平的健康效益。如果我们不愿改革，不思进取，一心期待政府成倍加大投人，增设大量医疗机构来解决目前海口卫生资源与医疗保健要求不相适应的矛盾，无疑于指望天上掉下大t馅饼一样既不现实，也不合理。唯一可行而且最为有效的作法当属正确实施区域卫生规划，对海口市现有卫生资像进行宏观调控和合理配置，协调医疗卫生服务供需平衡，争取以最小的投人，最低成本的建设，将有限的资源优先配t到最需要的领城和人群中去。
二、抓“小”放“大”，调位为主，加强薄弱环节
如前所述，海口市目前总体医疗资源并非厦乏，从某种意义上说市区医疗资源还存在供过于求的状况。制订和实施区城卫生规划，关键在于强化宏观调控和优化资源配置，将其最终落实到“四个提高”—即提高卫生资源的利用效率，提高区域内医疗预防保健综合服务能力，提高卫生服务的质量和公平性，提高居民的健康水平。根据海口医疗卫生机构现状，笔者认为在制定区城卫生规划时应主要着眼于抓“小”放“大”，以调整为主，加强薄弱环节等方面。所谓抓“小”，是指抓紧抓好小型非公立医疗机构的审批设!，严格执法，严格管理，尤其是要大力扭转过去个体诊所多头审批，只批不管甚至无证行医的局面。对个体开业的诊所、药店一要严格控制数量，提高审批标准。在审批时应注重专业能力，杜绝说情后门，像深圳市采取的统一出题、统一考核、统一发证，如考核不过关一律不予批准的经验就值得我们认真借鉴。特别是在时下假文凭满天飞，假军医遍地有的情况下，更应加强开业资格审批。二要加强检查，认真执法，强化监管。目前我市医疗管理执法队伍人员较少，力且薄弱，手段落后，客观上造成了对社会办医监督不严，管理较为混乱的局面。建议在现有医政、药检行政部门基础上抽调素质高、作风好、业务精的专业人员组建医药监管执法大队，对海口医药市场实行统一检查，统一考评，统一执法，对那些乱开药、乱广告、乱收费以及出含假冒伪劣药品者一经查出坚决予以重罚，吊销营业执照，以保证广大居民享受高质里的卫生服务。所谓放“大”，是指放开大中型国有医疗卫生机构改革，进一步扩大医疗单位经营管理自，以增强医疗卫生机构活力。要鼓励各级医疗单位改革劳动人事制度，实行优胜劣汰，精兵简政，创造平等竞争机会，调动职工积极性。作为特区省会城市，也可尝试在部分公立医院实行“股份制”办医试点，鼓励引进外资，特别是放开特需医疗服务，实行特殊服务项目特别收费，以缓解政府补偿机制不健全，经济补贴不足的状况。
所谓调整为主，是指详细摸清医疗单位、医疗资源布局状况，根据全市自然环境、社会经济、人群健康状况、卫生服务需求等因素，确定区域内卫生发展目标、模式、规模和速度。目前，海口市医疗市场已呈“供方市场”饱和状态，她需要的不是投巨资再建新医院，而是提高现有资源利用率，扭转医院之间“饥饱不匀”，资源浪费的局面。要想彻底解决这一问题，必须由省、市政府统筹计划，统筹安排，两级医疗行政主管部门综合协调，动大手术，下大决心打破原来计划体制下建立、发展起来的现行卫生服务体系。必要时要像青岛市那样实行跨行业、跨部门的医疗机构“关停转并”，避免由于条块分割、部门所有框架下导致的重复建设和资源浪费。所谓加强薄弱环节，是将卫生资源配置和投放重点放在卫生防疫、卫生监督、紧急医疗救助和特殊人群保健(如妇女、儿童、高龄老人)上，并根据疾病谱变化特点加大健康促进、健康教育、社区医疗服务的投人。可鼓励政府以外的投资主体参与老年病院、精神卫生保健咨询中心和残疾儿童矫治康复医院等目前海口尚未兴建而社会需求又比较突出的特殊医疗服务项目建设，卫生行政部门主要代表政府行使监督权，允许投资者在保证社会效益的前提下合法经营。应在海口市设立由政府拨款、企事业单位和居民自愿捐赠相结合的“危急医疗救助基金”(或称特殊医疗基金)，以解决社会急救和特困人群的医疗费用，保证全体居民都能享受到最基本和必需的医疗服务。
三、实施海口区域卫生规划的几点建议
l、实行医疗卫生机构属地管理，严格按照卫生部《医疗机构管理条例》有关规定审批和设置医疗机构，凡在海口市属区域内新建或重组改造的医疗机构一律需经市卫生行政主管部门统一审批，以充分发挥区位优势，避免盲目设置，重复建设。应将投资主体权与审批设置权分开，投资主体应该是多元的、多样的，而审批设置权应该是政府的行为(由卫生行政部门代行)。海口市区域规划一经审定，就应严格执行，具备行政约束效力，任何人都不得随意乱开口子审批设置新的医疗机构。
2、严格控制大型医疗设备购置，凡海口市已有的大型医疗设备任何医院一律不许重复购买。为了提高现有设备利用率，可由卫生行政部门协调，对全市医院实行设备资源共享，检查收人由开单单位与设备拥有单位按比例分成。
3、强化社区卫生服务，扶持和鼓励社会机构或个人投资、承包社区医疗服务站，理顺社区卫生服务价格，给予一定政策支持，按照基本卫生服务质量给予适当经济补偿，将效果好、成本低的基本医疗服务项目纳人医疗保险范围允许报销。卫生行政主管部门的职责主要是加强监管和指导。
4、加大健康教育、健康促进投人，向广大市民提供卫生保健知识指导，引导他们坚持正确生活方式，纠正不良习惯，加强自我保健意识，提高自我保健能力。实践证明，这是投人少，效果好，提高居民健康水平的有效途径，是降低老年病、怪性病发病率的最佳措施。
三个面向
北京地区卫生信息化建设自2003年以来得到了市政府的高度重视，市财政加大投入，信息化全面快速发展。2009年新医改颁布以来，卫生信息化成为医改事业中的重要内容，北京卫生信息化再一次迎来机遇，得以快速持续发展。
近几年，北京地区在公共卫生服务、医疗保障、药品管理、卫生决策管理和基层医疗卫生等领域的核心业务均实现了信息化管理。在医院信息化方面，三级医院门诊和住院医生工作站已经全部覆盖，二级以上医院的信息化覆盖面也在逐渐提高，信息化建设已经成为现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。
北京地区卫生信息化一直以来以“三个面向”为宗旨有序开展，“三个面向”即面向公众，提供就医和办事便捷，提供丰富多样的信息服务；面向业务人员，促进业务规范、质量和效率提高；面向管理人员，提供科学决策依据，提高管理水平和突发事件应急指挥决策能力。因而，信息化成就体现在如下三个方面：
一、为市民提供就医便利和信息服务。随着卫生信息系统逐渐投入应用，群众享受到了越来越便捷的卫生服务，在获得信息方面更加方便、全面。
新型农村合作医疗信息系统实施以来，参合农民的报销周期明显缩短，由两个月缩减至5～7天，既免除了繁琐的报销程序，又缓解了农民的家庭经济压力。计划免疫管理信息系统建立了预防接种管理新模式，接种人群在本市可以不受地域限制，一地建卡，随处接种。网上审批及“一窗式”受理行政办公系统，使群众可以在线查询并填写行政许可申请，监督申请事项的办事流程与时限，及时收到办结取证通知。
全市统一预约挂号的建立和应用，为广大患者提供了预约挂号的便利，避免窗口排队和拥挤，方便看病。许多医院建立了自助挂号、查询等服务，优化了就诊流程，使患者就医更顺畅。部分社区卫生机构与医院建立了转诊平台，通过转诊平台方便患者转到对口支援的大型医院，促进了有序就医。通过在社区卫生服务信息系统建立家庭医生式服务系统，为居民享受更好的家庭医生式的卫生服务提供了便利。北京卫生信息网设置了多项健康专题，可为百姓提供多种健康信息查询服务，如出生缺陷预防、女性“两癌筛查”服务、餐厅卫生等级查询等内容。
二、促进卫生工作业务规范及服务质量和效率提高。北京卫生信息化建设采用现代化信息技术全面辅助各项业务工作，一定程度上改进了工作流程和工作模式，促进了业务的规范建设，提高了医疗卫生服务质量和效率。
网上审批及“一窗式”受理行政办公系统，覆盖了卫生行政部门所有审批、审核业务，从审批的受理到审批终结期间的工作程序、工作方式、工作时限、工作标准均做出了明确的规定，办事效率明显提高，审批事项办结时限平均缩短50%以上。卫生监督执法管理信息系统采用全新的基于计算机信息化的管理手段，结合先进的现场执法设备的执法方式，大幅度提高了卫生监督员的工作效率。所有的执法标准全市规范统一，避免了错漏项、越权执法、错误的检查和处罚决定、错误的处罚裁量等问题。
区域影像会诊及病理会诊系统的应用，以及部分医院开展的医疗共同体系统，对于促进优势资源的有效利用和合理配置，提高远郊区县医务人员的水平和服务质量发挥着重要的作用。以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统的应用，可通过居民电子健康档案动态收集居民健康信息和疾病预防控制信息，掌握社区居民群体健康状况、疾病流行态势和影响居民健康的主要危险因素，制定社区居民预防保健措施，实时监测社区居民健康动态，为社区居民提供更好的疾病预防控制和健康管理服务。
三、为政府提供科学决策的数据依据。信息化建设可以及时、准确、完整地采集并积累大量数据资源，通过对大量数据的挖掘、整理、分析，为政府科学决策提供了客观依据。如北京地区的医疗卫生资源与服务效率统计数据为制定区域医疗机构设置规划、为医院管理者提高管理效率和医疗质量提供了数据支持；当发生重大突发公共卫生事件时可以及时为应急指挥提供信息。
四个问题
北京市卫生信息化虽然初见成效，但仍存在以下四个问题：
信息化建设城域统筹难度大，建设方式分散。卫生信息化建设涉及疾病预防控制、卫生监督、计划免疫、血液管理、药品管理和医疗服务等多个领域，而北京市医院隶属多有不同，其建设方式也较为分散。这样就造成了统筹难度大、整合困难的问题。北京地区有各级各类医疗机构9700多家，这些医疗机构不仅在规模、水平上极具差距，还隶属于不同的主管部门或实际拥有者，这给统一管理和规划带来了极大的困难。
信息化建设公共资金投入不足、不平衡。卫生信息化建设尚未在政策上明确纳入基本建设补助范围。信息化资金投入在市区之间、区（县）之间、部门之间存在不平衡，部分地区、部分机构信息化投入资金不足，使得信息化建设进程受到影响，难以发挥其应有的效果。
公共卫生信息系统与医疗机构信息系统之间的互联互通和信息共享不足。当前居民的健康信息散布在医院、疾病预防控制、社区卫生服务、体检等各级各类卫生机构中。由于各信息系统标准不一致，导致信息资源难以整合共享，无法形成对居民整体性健康状况的描述，无法对各类疾病进行有效的追踪分析。
卫生信息化人才缺乏。目前，全市16区（县）尚有个别区（县）未设立专门的卫生信息工作专门机构。市区两级卫生局信息中心、各医院、公共卫生机构、社区卫生机构在卫生信息专业技术人员数量、知识结构方面，难以适应卫生信息化建设发展需要，具有医学和信息学双重背景的复合型专业人才更为缺乏。
五方受益
北京地区的医疗卫生信息系统今后将在以下两方面发力：一方面，在完善各业务系统的同时积极推进新技术的应用，为医疗卫生服务带来全新的模式；另一方面，也是最为核心和关键的，推进信息互联和共享，只有互联互通和共享，卫生信息化作为一个整体才能体现出强大的活力。
【关键词】基层医疗卫生；服务机构管理；问题分析；方法研究
基层医疗卫生服务机构一般是指村卫生室、乡镇卫生员以及城市社区卫生服务站等机构。这些机构的设立能够更好的满足我国基层群众的医疗需求，实现我国医疗事业的快速发展。近几年来，随着我国人民生活水平的提升，医疗改革在不断进行，提高基层医疗卫生服务机构的发展状况，可以更好的满足我国医疗事业的进步，促进我国人民生活水平的提升。
1基层医疗卫生服务机构发展现状
1.1医疗人员专业素质较低
当前我国基层医疗服务机构的医护人员的专业素质较差，不能够满足我国基层人民医疗的需求。这些人员在进行医疗时，服务态度相对较差，没有意识到自身的服务质量的重要性。对患者的身心健康关心不足，没有做好自己相应的医护工作，最终可能会导致医患纠纷。除此之外，我国的基层医疗服务机构大部分为公益性的，但是我国的补偿机制还不健全，医护人员的收入相对较低，这样就会影响到工作人员的工作积极性，在对外人才的引进上具有一定的难度。除此之外，基层医疗服务机构的工作人员专业素质较低，他们一般年龄偏大，许多人都不具备医护人员的素质，在为患者看病时没有对患者进行检查，而是直接开方抓药，在治疗上没有明显的效果。这些都会影响到基层医疗服务机构的服务质量，降低我国基层医疗事业的发展效率。
1.2医疗设备简陋
我国基层医疗服务机构发展相对较晚，大部分的医疗卫生服务机构的设备较为落后。其主要原因是，政府对我国基础医疗设备的投入资金较少，设施配置存在较大的差异。建设标准不同，最终会影响到医疗结构的建设。尤其是对于农村地区来说，其设施状况更差，许多地方甚至没有医疗设施。有的医疗服务机构没有标准的房屋和基础医疗设备，大部分都是一些简单的医疗器具，根本无法满足农村医疗需求。同时这些医疗过程也会存在许多问题，比如消毒状况，卫生条件等。因此在今后的建设中，国家应该要加大对基础医疗机构的资金投入，建设良好的基础医疗服务环境，为基层人民群众服务。
1.3机构管理不科学
医疗卫生服务机构的管理质量会影响到整个机构的服务质量，在今后发展中，需要重视其管理质量，最终实现基础医疗服务机构的快速发展。当前我国医疗结构的管理中存在比较多的问题：第一，由于我国公共卫生事业得不到相应的补偿，与其他医疗机构相比，管理人员的专业素质较差，管理质量以及医护质量都难以和医院相比，许多服务机构都是空有医疗服务的名称。各地的基础医疗服务机构的管理人员大部分都是医院的退休人员，或者是学校刚毕业缺少实践经验的学生，中坚力量相对较少，这样会影响到医疗机构的管理质量。
2提升基层医疗服务机构服务质量的建议
2.1提升基层医疗人员的专业素质
基层医疗服务机构在今后的发展中应该要不断引进高素质专业人才，这样才能够更好的满足我国基层医疗发展的要求。同时还要加强对基层医护人员的培训，提升医护人员自身的医疗水平，进而满足我国基层医疗卫生事业的发展。首先基层医疗服务机可以指定培训机制，定期对相关人员进行培训，提高医护人员的专业素质以及服务意识，树立强烈的工作责任意识，保证基层医疗事业的发展质量。其次，基层医疗机构需要引进合作竞争机制，在竞争中提高工作人员的工作积极性，掌握更多医疗知识，提升自身的医疗技术水平。除此之外，提高基层医疗人员的专业素质，还需要树立他们的自助学习意识，掌握更多的医疗知识，在基层医疗服务中发挥自身的专业优势，实现自身的价值。
2.2加强政府资金支持
我国基础医疗服务机构的发展质量相对较低，医疗设备不够充足，这样会严重影响到我国今后基层医疗卫生事业的发展，因此需要加强政府的资金支持。政府应该要为其建设提供更多的自资金支持，鼓励基层医疗基础设施建设，提高其建设的治疗水平。同时国家还要制定相应的政策，提高社会对基层医疗服务机构的重视程度，制定更加科学的发展方案，促进我国基层医疗事业的发展。除此之外，还要加强对人民群众的基层医疗知识的宣传，提高他们对基层医疗服务的认识，能够在今后医疗服务中发挥基层医疗机构的作用。在资金到位后，管理人员应该要积极引进先进的技术设备，提高基层医疗结构的整体服务质量。按照“统一规划、分步实施、整合资源、填平补齐、分级负责、激励先进”等原则，改善基层卫生服务机构的环境质量，合理配置设备资源，最终达到我国基层医疗事业发展的目标。提高基层医护人员的工资水平，增加他们的收入水平，充分调动相关人员的工作积极性，最终保证基层医疗服务质量水平。
2.3提高基层医疗管理质量
根据基层医疗机构的实际状况，管理人员需要制定科学的定编定岗机制，从而保证医护人员的服务质量。要严格每位医护人员的岗位责任，提高他们的服务质量，按照机构的实际需求，适当调配机构人员数量，能够充分满足当地群众的医疗服务要求。同时还要做好基层医疗单位的选拔和任用制度，可以公开招聘相应的管理负责人，竞争上岗，扩大人事管理，增加基层医护人员的收入水平，调动他们的工作积极性，减少基层医疗问题。管理人员还要不断完善基层医疗人员的服务制度，要将人民群众的利益放在首位，建立健全基层医疗卫生服务网络体系，转变原有的服务理念，主动服务，提高服务质量，从而有效缓解我国看病难、看病贵的局面，减轻医院的工作压力。
3总结
综上所述，我国基层医疗服务机构的发展还存在比较多的问题，它的发展需要国家政府和社会的支持，从而保证这些机构的发展质量。同时它也需要完善自身的内部建设，加强内部管理机制的建立，提升医护人员的工作责任意识和工作积极性，增强他们的专业素质，从而更好的满足我国基层医疗事业的发展。
参考文献
[1] 陈小嫦.基层医疗卫生机构医疗设备短缺解决方案探析[J].中国卫生事业管理.2011，28（6） ：99-100.
关键词：农村医疗卫生系统；财政
中图分类号：F810 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）03-0-01
一、引言
农村医疗卫生体系的构建直接关系到我国全民医疗卫生状况质量的整体提高。当前，我国正处于加快发展现代农业、推进农村社会主义新农村建设的关键时期。在社会主义新农村建设的当下，农村的医疗卫生事业应该纳入到财政整体规划当中去。早在十六大中，我国政府就将形成一个相对完善的医疗卫生体系作为了全面建设小康社会的奋斗目标。而农村医疗卫生体系作为全面医疗卫生体系的重要环节，政府应该予以足够的重视，财政方面应该给予足够的支持。
二、医疗卫生市场的特点
1.信息的不对称
在当前时代，信息是一种极为有利用价值的资源。尤其是针对医疗卫生市场的患者而言，他们对信息极度缺乏，这主要包括：何时需求医疗服务、需求的多少以及治疗的效果等相关信息。这些信息的缺乏导致医疗服务开展过程中患者需要承受额外的风险与不确定性。通常而言，患者想要了解这些信息时只能够向医生咨询，而医生却刚好是该服务的出售者，这就导致了医患之间由于信息不对等而导致的问题；就算患者获得了一定的信息，也不能对之做出正确的分析和理解，其错误的判断可能导致错误的选择，而这种错误成本是很高的。和其他类型的商品对比，医疗服务具有不可更改性、不可逆转性的特点。
根据信息经济学的原理，当存在新的不对称时，必将导致道德风险的存在，进而形成道德危机。当医疗卫生市场出现这种特殊形式的信息不对等时，极容易形成医疗服务双方出现道德风险，进而对医疗服务市场的价格和供求关系产生影响，导致服务费用的变化。
2.竞争的不完全性
由于信息的不对称，导致服务过程中很多程度上是医生决定了患者的消费，这包括：住院时间的长短、住院费用的多少以及药物的用量等，这些都是由医生来决定的。由于这种决定具有很强的专业性，在整个医疗服务市场自然形成了卖方垄断的情况，出现了一种不完全竞争的问题。
而消费者自身也难以对医疗服务质量的好坏做出判断，他会寻求他人或者是机构对服务提供者的资格做出指导。这时，相关部门就会对整个医疗卫生服务市场设置各种准入制度，诸如职业考试以及职业规范等，这种政府力量的干预导致该行业缺乏必要的竞争。
3.外部性
外部性是由于第三方受到生产某种物品或者是另一方消费等的影响而产生的，诸如清洁的空气、洁净的水源以安全的食品等医疗产品就具有这种特质。几乎所有的社会成员都可以从这其中获得益处。以疫苗接种为例，虽然是个人获得了终身益处，但是其也有效的减少了疾病的传播概率，有效的避免了更多的人被感染的机会。而外部性的影响主要是在价格机制的控制范围之外来进行传递的，市场价格不能够反映外部成本。这时，边际成本和边际社会受益与边际个人成本和边际个人受益之间出现了偏离的问题，导致出现私人供给不足的问题，或者是出现消费不足的现象。这些问题的出现都将导致人群的整体健康状况受损。这也在一定程度上表明了需要政府介入医疗市场的原因。
三、完善农村医疗财政制度的相关策略
1.加大财政农村医疗卫生投入力度
以公共财政投入的基本原则为依据，国家的基本公共卫生支出应该由本级财政以及上级财政共同承担。但是，如果中央财政决策支出将使得社会的整体福利水平上涨。这主要是因为政府在制定和实施政策的过程中的针对对象是全国范围，而不是某个单一的地区。这就将所有的外部性内部化了，加之地方财政税收以及财政收入等方面的制约，难以进行公共卫生体系的构建与建设。这时，政府应该及时的提供最优化的公共卫生财政支出。同时，地方政府也应该将农村卫生投入纳入到政府的整体预算当中去，这样可以有效的防止由于随意变动农村医疗卫生投入而导致医疗卫生建设工作受阻的问题，确保经费的正常支出。
从目前的情况来看，我国的农村医疗卫生财政投入总量应该进一步的加强。我国在社会主义建设的过程中长期强调发展就是硬道理，但是对于“发展”的理解仅仅限于对经济增长的片面追求，没有重视其中包含有社会进步的一面。在追求经济高速发展的过程中，忽略了许多包括公共卫生建设在内的东西。这种畸形的盲目追求导致了政府职能在农村卫生事业中的缺位，尤其是在农村卫生事业的资金投入方面，出现了资金投入逐年下降的问题。
2.对财政医疗卫生资源的配置结构进行优化
在对医疗卫生资源的配置结构进行优化的过程中，主要从这样两个方面着手。其一，要重视农村医疗卫生事业的建设工作。农村作为医疗卫生工作的重点，多年来一直在管理观念上受到“一国两策，城乡分治”的限制，相对城市医疗卫生投入而言明显不足。为了保证城乡的平衡问题，当前的财政政策应该逐步向农村偏斜。在进行农村资金的投入时，应该将资金重点用于村级医疗卫生人员的培训方面。在政策上可以考虑分期从村级选择优秀的、没有接受专业医疗卫生教育的年青卫生人员或者是其他青年接受中等水平的医疗卫生教育，对他们的学费和生活费等予以补贴。
其二，应该加大对生活环境以及卫生防疫等方面的经费支出。在确保基本的医疗得到保证的前提下，应该重视预防保健方面的工作，尤其是在健康教育、流行性疾病以及生活习惯等多个方面都应该根据既往的经验，投入资金，提前予以预防。这种投资项目往往具有“四两拨千斤”的效果。在促进社会公平的同时，还应该重视对生活环境的治理及保障工作，尤其应该防止大气、水源以及噪音等方面的污染，做好治上下水道、垃圾等的无害化处理，做好绿化工作，这些都应该纳入到卫生支出当中。
农村医疗卫生事业的建设是一项长期的工作，在具体的构建过程中应该在加大资金投入的基础上，针对农村的具体医疗卫生形式，对财政资金进行合理配置，确保农村医疗卫生水平得到稳步提高。
参考文献：
[1]卢艺.构建我国农村医疗卫生体系的时政对策研究[J].东北财经大学,2006(12).
第一，我国的医疗卫生体制改革于上世纪八十年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过二十多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
其一，医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口――亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。
其二，群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是二十世纪九十年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%。
其三，医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%，2003年超过5.4%。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
其四，卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二、要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
关键词：老龄化；医疗卫生体系；医疗费用
中图分类号：C913.6；R197
老龄化已经成为世界上许多国家都面临的问题。据联合国预测，到2040年，全球超过60岁的人口比重将从目前的10％升至21％，平均年龄也将从目前的26岁上升至37岁。老龄化将是21世纪人类面临的最重大的社会问题。中国社会科学院的 《中国人口与劳动问题报告》指出，中国将是世界上继日本之后的又一个人口老龄化速度极快的国家。数据显示，到2027年，65岁及以上人口将从现在的不足1亿人增加到2亿人以上，年均增长400万人，老年人口比例约14%，增长相对平缓；2028―2036年，老年人口将相应地从2亿人增加到3亿人以上，年均增加1000万，老年人口比例为20%左右。届时，全世界每4个老年人中就有一个生活在中国。虽然2010年GDP数据显示我国已成为世界第二大经济体①，但我国的人均收入仍然较低，以这样的经济水平应对老龄化，无疑困难将很大。
一、人口老龄化对社会经济的影响巨大
老龄化对整个社会的影响是多方面的，包括健康、就业、社会保障、教育、住房、家庭和运输等诸多方面的政策。这给那些在人口状况条件截然不同的条件下制定的政策和条例带来了尤为严峻的挑战。老龄化对一个封闭经济体的影响通过三种途径作用并反映到社会宏观层面。第一是影响劳动参与率，即年龄结构变化直接影响劳动力是否活跃于就业市场。这可以理解为老龄化影响了劳动力总量，进而对社会产生影响。第二是影响资本密度，即年龄结构改变了劳动和资本在市场的比重。国际经验表明，老龄化引起储蓄率的变化，从而影响资本回报率；反之亦然。第三是影响劳动生产率，即在人口老化的情况下，劳动生产率会随着年龄增长而逐渐降低，劳动回报率减少，进而影响经济。其中，老龄化直接作用于个体人群，通过健康状况（Health Status）的改变和生命长度（Life Longevity）的损失来影响群体社会的其他便利，而健康状况与生命长度的改变与医疗卫生体制的发展休戚相关。快速上涨的医疗卫生费用和现代社会发展带来的弊端，在老龄化的压力下，对人的健康提出了巨大的挑战，医疗卫生改革也因此成为很多国家当前的经济和政治焦点。美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。老年人口不断上升导致的医疗支出对养老保障是一个很大的挑战。
二、老龄化对医疗费用的影响
老龄化对医疗费用的影响一般考虑两个方面：一方面，年龄增长导致患病的几率增加，从而导致治疗疾病的费用增加，推高医疗费用；另一方面，在利用传统生命周期表（Life-table）计算方法的基础上，通过引入每一年的状态改变表，累计老龄人口的预期寿命以及每一年的健康状态和医疗费用（Lubitz、 Cai， 2003）。研究通过对美国1992―1998年老龄人口保障项目保障水平现状调查数据的计算发现：70岁的身体健康的老龄人口平均预期寿命为14.3年，预期医疗累计总费用136000美元（以1998年的价格计算）；而至少有一项身体机能丧失的老龄人口平均预期寿命为11.6年，预期医疗累计总费用为145000美元。二者相差不是很大。这一现象表明，老龄化不是简单的独立变量，而是内嵌在医疗卫生体系中的影响因素。数据显示老龄人口的健康水平增加可以减少医疗的花费，而获得较高的健康水平又需要增加医疗投入，这种逻辑上的矛盾正体现了医疗卫生体系对两者的潜在影响。
也有众多学者将老龄化推动医疗费用增长的原因解释为医疗费用的独立变量。此类研究提出，医疗费用的增加本身可导致更长的年龄增长，继而加剧老龄化现象，进一步刺激对医疗服务的需求，从而增加医疗费用（Zweifel、Ferrari，1992）。这一现象被称为“西绪福斯综合症”（Sisyphus Syndrome）。然而，这一研究一直处于提出假说的状态，众多学者根据这一理论进行实证研究，但大部分并没有得出显著结论。Zweifel和Ferrari在2002年对OECD国家数据进行回归后发现，1970―1991年“西绪福斯综合症”确实存在，但1992―1999年却又消失了。因此，理解老龄化对医疗费用增长的推动，还需要从医疗产品的特点出发，而非简单地通过数据实证进行推断。
人口老龄化导致医疗费用的增加而形成的“J型曲线”在很多发达国家以及部分发展中国家开始显现。澳大利亚政府于2005年完成了一项欧洲十一国关于不同年龄组别花费的医疗费用所占本国GDP百分比的研究（图1）。该研究表明，尽管各个国家按年龄组别的医疗费用曲线各不相同，但大致都呈现出“J”的形状。因此，我们将按年龄组别得到的医疗费用曲线称为“J型曲线”：从出生到5岁的婴幼儿时期，由于疾病风险较大，因此医疗费用较高，并逐渐下降；而5岁以后到老龄之前都处于平稳期，医疗费用缓慢增长；进入老龄阶段，身体机能下降速度加快，对医疗服务的需求迅速上升，医疗费用也迅速上升。图1显示，随着老龄化程度的加深，各国“J型曲线”的现象将越发明显。老龄人口的医疗费用显著高于其他年龄组别，并且随着年龄的增长而显著上升。Reinhardt（2003）的研究表明，老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的3～5倍。因此，老龄化必将导致一个国家医疗负担的增加。Dang、Antolin等学者（2001）则直接研究了老龄化与社会支出的关系，发现老龄化将导致与老龄人口相关的社会支出占GDP的比重从2000 年的19%上升到2050 年的26%，其中老龄人口的养老金支出和医疗卫生支出各起到50%的作用。Tchoe（2005）预测，到2030 年，韩国的老龄化将导致其人均实际卫生支出超过30%的增长，但年龄本身不是至关重要的因素，医疗费用、保险覆盖率等其他因素对于医疗成本的增长具有重要影响。Lubitz、Greenberg等学者（2001）对1965―1998年间美国老龄人口医疗保健支出的研究发现，美国65岁以上人口人均医疗费用开支是65岁以下人口人均医疗费用开支的2.8倍以上，且随着全社会医疗费用的上涨，老龄人口的费用开支呈现出更为快速的增长，如1966年为445美元，到1995年已经达到8953美元（名义价格），增幅达20.12倍，而同时期65岁以下人口的人均医疗费用开支增幅为12.55倍。
综上，老龄化与医疗费用的关系，其内在逻辑并不是单纯的个人“年老失修”导致疾病负担过重，进而引发医疗费用增加，而是与一个国家或地区的医疗卫生制度的安排是否恰当紧密相关（图2）。不同的医疗卫生保障制度安排，对于医、患、保三方产生不同的激励机制，最终影响老年人实际就诊的结果，因而影响“J型曲线”的分布。医疗卫生保障制度是指连接医疗卫生筹资和服务提供的制度安排，使人们获得相应的医疗卫生服务和帮助。根据是否直接提供服务，医疗卫生保障制度可以分为直接服务和购买服务两种模式（李玲、江宇，2008）。在直接服务的保障制度下，由国家规划和统筹全社会的医疗卫生资源，出资设立公立医疗机构，免费或收取较低的费用向所有居民提供经济社会发展水平能力范围内的医疗卫生服务。医疗卫生资源不是按照年龄和收入等标准进行配置，而是根据医疗卫生服务的成本效益在所有人群中进行配置，如英国的全民医疗服务体系（NHS）。在这样的体制下，国家有动力将资源配置到公共卫生领域，以预防疾病的发生，从而降低总的医疗费用。而在购买服务制度下，政府和保险公司通过向定点或者非定点的医疗机构支付费用或者报销费用，减轻和分担居民的医疗费用负担和分散疾病风险。但由于医疗卫生服务的特殊性，购买医疗卫生服务存在契约失灵，即使监管很严格，道德风险仍是不可避免的问题。这也是美国老龄人口医疗费用急剧上升的另一个重要原因。老年医疗照顾计划实行之后，老年人成为所有医院共同追逐的高利润服务对象，各个医院都有积极性增加医疗设施，提高医疗设施的技术水平。研究发现，高新技术的采用伴随着老年医疗照顾计划的推行。美国1950―1990年医疗费用的上涨有40%是由老年医疗照顾计划的推行导致的。同时，在这样的制度下，医疗资源更多地被配置在医疗上，预防服务相对不足，这也是当前美国医疗改革要重点解决的问题（Obama，2009）。
三、中国未来将面临老龄化的严峻挑战
老龄化引起的医疗费用的快速增长将给医疗卫生体系带来的负担，可以从两个方面进行理解。一方面，增长的费用导致更多的需求被抑制，费用的增加提高了就医的门槛，应就诊而未能就诊的人群比例增加。据全国卫生服务调查的数据，现阶段我国门诊应就诊而未就诊的比例大约在40%左右，而进一步的费用增长导致居民医疗负担加剧，严重影响居民的就医行为，从而影响居民的健康状况。另一方面，增加的医疗费用对医疗保障体系是严重的挑战。近几年来，基本医疗保障的筹资有明显的提高，但边际收益却逐渐下降，尤其是筹资水平提高的空间逐渐减小。而基金的运行需稳定连续的人口年龄结构，老龄化带来的医疗费用增长可能导致保障基金风险加剧甚至崩盘，继而引发相应的社会问题。
“看病贵、看病难”的问题一直是近年来困扰我国的一个突出难题，是我国社会建设方面的一个显著薄弱环节。我国从2009年开始推动新一轮的医疗卫生改革，但医改是一个世界性难题，很多改革措施还处于探索阶段，如何调整医疗卫生政策以应对新的挑战仍然是社会各界需要思考的问题。
注释：
news.省略/fortune/2011-02/14/c_121073967.htm。
参考文献：
Dang，Antolin. Fiscal Implications of Aging: Projections of Age-related Spending[R]. OECD Working Paper 305，2001.
Fang, Gavazza. Dynamic Inefficiencies in Employment-Based Health Insurance System: Theory and Evidence[R]. NBER Working Paper No. W13371，2007.
Lubitz，Cai. Health, Life Expectancy，and Health Care Spending among the Elderly[J]. N Engl J Med，2003，349:1048-1055.
Lubitz，Greenberg. Three Decades of Health Care Use By The Elderly 19651998 [J].Health Aff，2001，20(2): 19-32.
Obama. Health Care Speech to Congress[Z]. United States Congress, September，2009.
Reinhardt. Does the Aging of the Population Really Drive the Demand for Health Care? [J]. Health Affairs, 2003, 22(6): 27-39.
Tchoe. Impact of Ageing on Health Care Cost: the Case of Korea[R]. Shanghai Conference on Aging，August，2005.
【关键词】公共政策;公共卫生;公平
0.引言
据世界卫生组织公布的数据，中国卫生分配公平性在全世界排名中居第一百八十八位，列倒数第四，说明中国卫生资源分配的合理程度与其他国家相比有很大的差距。同时据统计，中国人口占全世界总人口的22%，卫生投入却仅仅是世界卫生总投入的2%。因此，在国家医疗卫生的总投入严重不足，而医疗卫生资源分配的合理性又极差的情况下，与提高卫生资源利用效率相比，努力提高卫生服务的公平性有着更为重要的意义。从公共政策的角度来看，公平作为其中最为基本的价值，在现代公共行政中的地位越来越明显，现代公共行政越来越强调将公平作为公共政策的基本价值目标。然而在现实生活中，公共卫生服务存在的城乡差异明显偏离了公平价值的取向，由此可见，公共政策的制定与实施对于公共卫生服务公平性问题的重要性。公平问题的解决，小则关系到居民的健康和生命，大则关乎到社会的稳定和发展。
从目前我国卫生事业的发展来看，我国的公共卫生资源在城乡分配不均匀，一直以来显失公平的医疗资源分配、医疗保险、卫生服务可及性和利用能力压缩了公民得到公共卫生服务上的机会，加剧了社会的两极分化。在提高公平性方面，政府职能至关重要。市场经济条件下不可避免的市场失灵现象，以及我国卫生事业具有一定福利性的社会公益事业的性质，都决定了政府必须对卫生事业进行一些干预。政府通过规划、指导、监管，还有诸多公共政策方面的制定，才能为卫生服务的公平性提供保障。
1.我国城乡公共卫生服务存在不公平现状及原因分析
1.1贫富差距加大，使城乡公共卫生服务存在不公平现象
收入公平是保证卫生服务公平性的前提，自80年代以来，我国社会经济状况有了很大的提高，但是贫富差距在进一步扩大，影响了卫生服务利用的均衡性。研究显示，不同社会经济状况的人群卫生服务利用有着明显差异，卫生服务公平性日渐突出。同时，根据06年卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》，我国医疗服务费用的增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费；我国城镇和农村居民医疗卫生费用的增幅分别为13.5%和11.8%，大大高于城乡人均收入的增长幅度8.8%和2.4%。快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率，是看病就医成为绝大多数城乡居民心头挥不去的痛和忧。
1.2社会医疗保障体系不完善，使城乡公共卫生服务存在不公平现象
当前，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。在06年有调查显示，我国在人口众多而相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。同时，目前我国的医疗保障体系主要覆盖的是有固定收入的国有和集体企业职工及国家机关工作人员，而收入来源不稳定的广大农民却被排除在这一体系之外，还有大量的个体、三资企业的员工没有医疗保障。这种狭窄的医疗保健覆盖面有悖于社会公平原则，也不利于卫生服务的公平性。
1.3卫生资源配置短缺与不公平，使城乡公共卫生服务存在不公平现象
长期以来，我国一直存在着卫生资源短缺与浪费并存的现象。卫生资源短缺是造成卫生服务不公平的根本原因，一方面，卫生资源的短缺直接导致卫生保健覆盖面小；同时，有限的卫生资源导致利益集团和特权阶层争夺卫生资源，致使卫生资源配置的不合理和不公平。我国医疗卫生资源的分配不公，体现在两个方面：第一，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。第二，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。中国劳动和社会保障部提供数据显示，到06年为止，中国享有医疗卫生保障的人只占15%，85%的人没有医疗卫生保障，这85%没有保障的人群中，主要就是出于社会贫困阶层的人。
2.促进城乡公共卫生服务公平性的路径选择
从政策实施后取得效果看，地域确定方式有助于提高卫生服务的可及性，缩小城乡间的公平性的差距，笔者尝试从公共政策角度提出促进公共卫生服务公平性的措施。
2.1实施区域卫生规划，合理配置卫生资源
区域卫生规划是根据国情、地情以及“公平、效率、效果”三大准则，有计划、分层次、有重点地配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，尽可能满足区域内所有人群的健康需求。区域卫生规划是合理配置卫生资源的必要措施，卫生资源的合理配置是实现公平性目标的保障，三者紧密相连。因而，要改变我国卫生服务公平性低下的现状，必须进行区域卫生规划，合理配置卫生资源，建立健全经济、有效、公平的卫生服务体系。
卫生资源的投入和政策支出向农村、欠发达地区以及弱势群体适当倾斜，有助于加快缩小城乡之间、贫富之间卫生服务公平性的差距，从整体上提高卫生服务的公平和效率。加大对预防保健等部门的资源投入。预防保健等公共卫生服务具有较高的成本—效益（效果）产出和良好的外部效应，是改善人们健康状况的经济有效途径。
2.2开展初级卫生保健，发展社区卫生服务
建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、富有保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。
2.3针对弱势群体实行适宜的救助政策，提高卫生服务利用的能力
在城镇逐步将个体劳动者、暂住人口等纳入保健范围；在农村，巩固与发展农村卫生服务体系，因地制宜地建立和完善城乡医疗保障制度，是医疗救助与社会救助有机结合，实现社会济贫的目的，体现我国卫生事业的福利性；实施社区筹资计划，对穷人发放健康卡等。 [科]
【参考文献】
［1］[美]约翰·克莱顿·托马斯.公共决策中的公民参与.公共管理者的新技能与新策略[M].中国人民大学出版社，2005.
［2］陈振明.公共政策分析[M].中国人民大学出版社，2003.
［3］孙红.论卫生服务公平性与特需医疗服务之关系[J].中国卫生事业管理，2007,(05).
关键词：政府；公共教育；公共医疗；资源配置；行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题，是人生存发展的基本要求，是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子，一个管公众的生命安全，一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障，很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共教育和公共医疗领域，人们少有微词。单就公共医疗而言，70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％-85％的人口享有基本医疗保健。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。在这个背景下，公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善，但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估，中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了，但公共教育和医疗的状况却恶化了？这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节，究其原因，我认为主要有：
一、政府过于强调经济发展，对教育和医疗有所忽视，导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后，我们一直强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”，这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题，总是希望“用发展的办法解决前进中的问题，认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善，只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，它们才会得到改善。在强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”中，尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要，但从政府的财政支出结构看，它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上，就世界范围而言，公共教育经费占国民生产总值的比重，世界平均水平为4.9%，发达国家为5.1%，欠发达国家为4.1%。和国外相比，我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今，中国经济平均增长9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定：“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末达到4%。”十多年过去了，中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长，对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足，导致政府对教育和医疗的投入不足，教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例，我国并没有真正做到“免费教育”，因为投入不足，许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题；而高等教育也同样面临经费困难，学校自身发展能力不足，导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面，同样因政府投入不足，催生了医疗高收费乱收费，医疗成本更多地百姓担负，远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面，从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家的平均比例为2.25%，而我国1996年的比例为2.36%，2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时，在医疗卫生总费用的构成中，居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%；到2000年已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识，导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下，市场对资源配置起主导作用，市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为，完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节，使资源配置和社会生产达到最优状态，即所谓的“帕累托最优”。但是，完全竞争市场在现实中是难以实现的，市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供，必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论，教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品，就是高等教育，虽然有一定的竞争性和排他性，但同时，它又有着非常巨大的正外部效应，比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等，具有公共产品的属性；而公共医疗同样具有很大的正外部性，在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用，这种收益是不可分割的，也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性，决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时，还必须看到，医疗和教育不单是公共产品，而且涉及到公民的教育权和健康权，维系着人民群众的安全感和幸福感，关系到千家万户的切身利益，因而，政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是，教育和医疗事业的特殊性，这些年并未得到我们的政府的重视，这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果，带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例，20年来医疗体制改革的市场化策略，导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质，甚至沦为赢利的工具，一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的，还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包，收费节节攀升，上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制，必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败，证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性，真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用，通过制度性的措施，强化政府提供公共产品和服务的职能，对教育和医疗资源进行公正合理的配置，让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限，按城乡分割的“双轨”制配置资源，导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面，本来，义务教育作为纯粹公共产品，应该由政府免费提供，不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是，实际情况并非如此。长期以来，国家财政只负担城市义务教育经费，农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后，把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”，但由于我国县级财政不平衡，60%左右的县级财政无力保证义务教育支出，农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期，在制度和管理上把城市与农村截然分开，形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来，在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下，形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向：国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”，在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善，我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化，城乡市场分割的局面已经有较大改善，但在现实社会决策中，“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变，其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势，导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上，据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看，1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元，用于农村医疗卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％；此外，20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体，在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1：6的状况下，看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然，政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题，目前已经引起了中央的高度重视，政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指导思想的误区，充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性，通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置，加上改革开放二十多年建立起来的经济基础，我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌，使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.
[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,（4）.
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,（5）.
一、引 言
自从2000年世界卫生组织（WHO）在对191个国家医疗保障制度的排名中，将中国医疗卫生筹资公平性排在倒数第4位之后，[1]中国城乡健康公平问题就日益为世人所关注。
公平是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。WHO认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异；应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。具体而言，卫生健康公平涉及四个方面：一是健康公平,可以理解为一种结果公平，即公平最终应表现为人群健康状况的基本相似。二是卫生服务可及性公平，即保障所有人都能够得到最基本的医疗服务。三是实际服务利用公平，即公平表现为具有相同医疗服务需求的人可以得到相同的医疗服务。四是筹资公平，指按照支付能力的大小支付医疗费用。[2][3]简言之，健康公平的衡量可以主要从卫生服务的提供、筹资和人群健康三个方面进行。看卫生服务是否遵循按需分配的原则进行了配置，卫生费用是否根据支付能力的大小进行相应支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范围内。
对健康公平性的研究和探讨是卫生和医疗保障理论界研究的热点之一。国际上，一些研究已经摆脱纯粹理论分析的局限，利用基尼系数、集中系数、Atkinson指标等不平等度量指标对一些国家健康公平性状况进行了实证分析（Grand,1987;Wagstaff,1992);[4](182-191)[5](389-411)2000年，世界卫生组织提出了健康筹资分布公平性指标FFC（Fairness of Financial Contribution），并以此指标为基础对世界191个国家健康筹资分布公平性进行了排序。国内学者也对健康公平性问题进行了若干研究（刘远立，[6]1998；闫菊娥等，1998；欧序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鸿等，2003；李斌，2004）。不过，相关研究一般以理论分析居多，实证分析尤其是运用不平等度量指标进行的实证分析较少（张鹭鹭等，2000；吴成丕，2003），对健康公平的三个方面进行全面分析的更少。本文采用历史的、比较的分析方法，运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具，分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析。
二、筹资公平：城乡二元医疗保障制度公平性
医疗卫生的筹资方式主要有税收筹资、社会保险、商业保险和个人自费等4种。这4种筹资方式的公平性与他们的再分配程度呈正向关系。税收再分配性最强，社会保险方式次之，商业保险再分配程度更低。不过，这3种形式都具有一定的风险分担功能，因而是相对公平的筹资方式。而自费方式完全没有再分配，财产和收入的不平等必然转化为健康的不平等，因而是最不公平的。4种筹资方式对应着医疗保障制度的不同形式：普遍保障、社会保险、商业保险和自我保障。因此，医疗卫生筹资公平性可以用一国医疗保障制度总体的公平性来衡量。
1980年代以后，改革开放政策的推行使城乡二元社会结构呈现出不同的特征，医疗保障方面的城乡二元性特征也日益凸显。在城镇，公费和劳保医疗制度对于非公有制企业职工的排斥，以及1998年建立的基本医疗保险制度对于乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等人员的排斥使城镇健康筹资公平性比以前降低，仅剩60%左右的城镇人口享有国家和社会提供的医疗保障。而农村健康筹资公平性更是一泻千里。1985年全国实行合作医疗的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作医疗的1997年，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。而农民中自费医疗的比例接近90%。因此，中国城乡医疗卫生服务筹资总体的公平性也就可想而知了。
笔者对这一不公平状况做了进一步的量化分析。分析指标选用了洛伦茨曲线（Lorenz Curve）和基尼系数(Gini coefficient)。这两个指标最初用于反映社会收入分配不平等程度，后来也被广泛运用于对健康不公平的衡量。其基本原理是将收入按不同人群分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的累计百分比，纵轴表示与人口对应的每一等级健康资源占健康资源总量的累计百分比（如图一、图二和图三）。连接各点得到洛伦茨曲线。基尼系数等于洛伦茨曲线与对角线围成的面积/对角线下直角三角形的面积。基尼系数取值范围在0到1之间，0代表完全公平，1代表完全不公平。基尼系数有多种计算方法，本文采用三角形面积法。设洛伦茨曲线与线下直角三角形两边围成的面积为S，则：
Xi和Yi分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比,其中X0=0,Y0=0
X和Y分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比,其中X=0,Y=0
本文分析数据来源于1993、 1998和2003年国家卫生服务调查结果报告。调查表明，中国有公费医疗、劳保医疗、半劳保医疗、统筹医疗、医疗保险、合作医疗等多种形式的医疗保障制度，有的类似于税收筹资方式，如公费医疗，有的则是社会保险筹资方式，如医疗保险、合作医疗等。原则上，本文以总人口中享有各种医疗保障的人数比例之和为基础计算基尼系数，将城乡分为七大类地区进行讨论（如表1）。根据计算结果绘制的洛伦茨曲线如图1、图2和图3。
据此计算的1993、1998和2003年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别为0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系数大于1993年基尼系数，二者都大于2003年基尼系数。联合国有关组织规定：基尼系数在0.3－0.4表示收入差距在可接受范围内；0.4－0.5表示收入差距较大。将1993与1998年基尼系数与这一标准进行衡量可得出结论，20世纪末中国城乡医疗卫生服务筹资已经沦落到了很不公平的地步，且1990年代这一趋势在继续！不过，将1998年基尼系数与2003年基尼系数相比较则可以发现，城乡医疗保障制度公平性有很大改善。这主要归功于2003年开始的新型农村合作医疗制度的实施，使得原来保障覆盖面最低的第四类地区农民享有合作医疗的比例从1998年的1.83%增长到了2003年的24.3%。
不同阶段城乡医疗卫生服务筹资公平性与政府的职能缺位不无关系。计划经济时期，政府与公有经济组织对城乡医疗保险制度进行的资助，使得大部分人口都能够享受医疗保险；政府部门办医院的政策保证了城乡人口都能够享受到价格低廉的医疗服务。由此保证了城乡医疗卫生服务筹资较好的公平性。而1980年代以后，政府主导的医疗保障制度被局限在城镇内部狭小的范围内，农村合作医疗则失去了政府的大力扶持，处于被放任自流的状态。由此导致全国，尤其农村自费医疗群体大大增加。同时，政府放开了医药市场，虚高的医药费用限制了低收入人群对医疗服务的可得性。结果，城乡收入分配的巨大差异不可避免地导致了城乡居民医疗卫生服务筹资的不公平。由此可见，1980年代以后政府实施的城乡有别的医疗保障发展策略，政府对医疗卫生领域干预的不到位使城乡医疗卫生服务筹资与社会结构一样呈现二元性特征，总体上很不公平。不过，这一结果与社会结构的二元性并无必然联系。2003年国家卫生服务调查结果表明，在二元社会背景下，对于农村地区尤其是贫困落后的农村地区实施医疗保障制度能够有效改善我国城乡医疗保障不公平现状。
三、供给公平：城乡二元卫生服务体系公平性
改革开放后，城乡卫生服务供给呈现出明显的二元性特征。例如，1985年以后，在全国卫生机构床位总量增加的条件下，农村卫生机构床位数不升反降，结果在1980年代后期城镇卫生机构床位数超过了农村。城乡卫生技术人员的发展也显示了这一趋势。城乡卫生资源配置的基尼系数更详细地反映了这一不公平状况。根据1998年国家卫生服务调查资料，笔者对调查地区病床、卫生技术人员、卫师、卫士等卫生资源配置的基尼系数进行了计算（如表2）。结果表明，城乡卫生资源配置的基尼系数在0.3―0.5之间。这表明城乡卫生资源配置处于不公平状态，尤其是高级技术人员卫师的分配，已经非常不公平。相应的洛伦茨曲线如图4，图5和图6。
不同时期城乡卫生服务供给公平性与政府在卫生服务领域职能定位的偏差不无关系。无论是经济学基本理论还是世界各国的实践都已经证明，医疗领域存在严重的市场失灵，会导致社会医疗支出的浪费与医疗资源配置的贫富不均。客观上要求实行政府干预，弥补市场失灵导致的效率与公平缺失。可是，1980年代以后，政府放弃了以往坚持的卫生领域政府干预为主和卫生工作的重点在农村的经验，不但没有强化对卫生领域的干预与公共投入力度，反而将经济领域改革的经验简单复制到卫生领域，把卫生资源的配置交给了原本就失灵的市场。“财政分权”制改革将卫生系统的资金和管理权限划归地方政府。以GDP为中心的政绩观与基层财政的紧张等原因导致全国范围内政府卫生投入普遍不足，农村卫生投入更是严重不足。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。拥有全国60%人口的农村，仅仅享有国家卫生事业费投入的1/3。在1990年代得到改善的基础上，2000年城镇与农村人均卫生事业费的比例仍然达到了3.62。③政府投入的不足导致卫生机构收不抵支，运营困难。在地方财政卸包袱的冲动下，国企改革的经验被复制到卫生领域，医改一步步走向市场化。此举更加速了城乡卫生服务供给不公的进程。城市医院，尤其是大医院由于设备和人力优势，加上市民较高的医疗消费水平，很容易在竞争中占据优势地位，形成收入增加――设备改善――收入增加的良性循环；而农村医疗机构则由于设备和技术劣势，加上农民医疗消费水平的低下，很容易陷入病源流失――收入减少――设备落后――病源流失的恶性循环。
四、结 论
计划经济时期，虽然整个社会结构二元性特征明显，但城乡卫生服务筹资与卫生服务供给公平性都很好。公平的改善还促进了效率的提高，极大地改善了人民的健康状况。1980年代以后，社会结构依然呈现二元特征，而城乡健康不公平问题凸显。1993与1998年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别达到了0.518596和0.523624。这表明20世纪末我国医疗保障制度已经到了非常不公平的地步。1998年城乡病床、全体卫技人员、卫师、卫士配置的基尼系数分别为0.352977、0.376322、0.456496、0.315034。表明城乡卫生资源配置同样存在较大的不公平。筹资和供给的不公平不可避免地体现在了城乡健康水平上，导致了城乡健康和疾病模式的不公平。城乡之间健康水平的差距拉大；城市居民已经基本完成了疾病模式的转变，其面临的卫生健康问题，更多是“后医学时代”所要解决的问题。而农村人口仍旧处于疾病模式转变的过程中，他们依然处于“医学时代”，需要通过实施预防保健、改善基本卫生条件等加速疾病模式的转变。不过，城乡二元社会结构与城乡健康不公平之间并无必然联系。事实上，1980年代后城乡出现健康不公平主要是由于政府在城乡医疗保障和卫生供给领域职能缺位，将应承担的职责交给原本就失灵的市场而造成的。要改善这一状况，必须强化政府对医疗保障和卫生领域的干预，建立覆盖全民的医疗保障制度，并坚持卫生领域的政府主导，将农村作为全国卫生事业的重点。2003年新型农村合作医疗开展后，城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数显著降低的发现使我们对未来充满信心。
注 释：
①人口指实际调查人口，有保障人数系各地实际调查人口与享有保障人数比例相乘而得
②卫师包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师；卫士包括中医士、西医士、护士、助产士
③李卫平，石光，赵琨：我国农村卫生保健的历史、现状与问题，《管理世界》2003年第4期，第36页。
主要参考文献：
［1］ WHO, World Health Report 2000,省略
［2］吴成丕．中国医疗保险制度改革中的公平性研究［J］．社会保障制度，2003（9）．
［3］时 黎，张开宁等．卫生服务公平性理论框架的探讨［J］．中国卫生事业管理，2003（1）．
［4］Le Grand, J.(1987), Inequalities in Health: Some International Comparison, European Economics Review, 31.
［5］Van Doorslaer, Eddy, and Adam Wagstaff(1992), Equity in the Delivery of Health Care: Some International Comparison，Journal of Health Economics,11.
［6］刘远立，费朝晖．论卫生保健的效率与公平［J］．医学与社会，1998（1）．
该保险制度面向所有的经济困难群体，包括低收入家庭、患有身心障碍疾病者及中低收入群体中70岁以上的老人、原住民未满20岁及年满55岁而无正当职业者、失业劳动者等群体，其法律依据是1990年颁布的《低收入户健康保险暂行办法》，参保人员的保险待遇包括基本生育与医疗给付。在实施全民健康保险制度以前，由于制度缺陷，台湾地区医疗保险不仅覆盖面低，而且面临严重的财务赤字危机（如表1）。如，1994年台湾医疗保险制度的覆盖率还不足60%，大约有800多万人没有社会医疗保险保障，绝大多数是最需要医疗照护的人群，因为没有得到社会医疗保险照护而长期处于贫病交迫的状态，如离岛或偏远山区的居民、没有固定所得的人口、家庭主妇、14岁以下的儿童以及65岁以上的老人等等[2]；不仅如此，改革前台湾医疗保险制度，不仅面临管理混乱、道德风险等问题，还面临严重的财务赤字。根据统计，截止1994年底，台湾公务员医疗保险、劳工医疗保险及农民健康保险的财务分别面临70亿、933亿和189亿新台币的亏空或赤字[3]。
二、台湾地区全民健康保险制度改革的措施及成效
自20世纪90年代开始，台湾地区为解决原有医疗保险制度运行中的问题而进行了医疗保险制度改革，主要做法是：首先，将健康保险从原有的各项保险制度中分离出来，建立全民健康保险制度，实现了制度的全民统一；其次，通过颁布实施《全民健康保险法》（1995年3月1日）进行强制推行，为建立全民健康保险制度提供了法律保障；最后，建立健全全民健康保险制度的运行和保障体系。通过上述改革与完善，台湾地区不仅实现了医疗保险制度的全民覆盖，而且通过改善医疗保险的财务状况，极大地提高了医疗服务效率及服务水平。具体成效如下：
（一）扩大保险的覆盖范围，实现了健康保险的全民覆盖
台湾医疗保险制度改革后，全民健康保险将居民分为6类，并根据不同类型居民的经济状况确立不同的缴费和医疗服务标准，并允许每类人群家庭中的无职人员按规定参保，确保健康保险的全民覆盖。根据统计表明，自2008年6月以来，台湾地区全民健康保险制度的投保比率达到了99.5%以上[4]。目前，台湾地区除受刑人员之外，其他民众都已经纳保。
（二）明确责任主体及缴费标准，改善了医疗保险的财务状况
实施全民健康保险后，台湾地区进一步明确了医疗保险的责任主体及缴费标准（如表2）。首先，根据参保对象的收入状况进行分层收取保费，使高收入人群承担较高的保险费，低收入人群则承担较低的保险费。其中，第1、2、3类的居民是根据每月的实际收入确立不同的等级，并按等级级别申报投保金额，如给第3类的农民、渔民统一确定了一个较低的投保金额，并按实际投保金额的4.55%的保险费率收取保费；第4、5、6类的居民则按所有参加健康保险居民保费的平均值收取保费。其次，针对不同类别的保险对象确定了不同的保费分担比例。如第1类人员中的公职人员、一般雇员的保费由个人、单位和政府共同承担，分担比例为3∶6∶1；自营业主的保险费全部由个人承担。第2类人员的保险费由个人和政府共同承担，其分担比例为6∶4。第3类人员中的农民、渔民的保费由个人和政府共同分摊，分担比例为3∶7。第4、5、6类人员的保费全部由政府承担。通过上述措施，不仅明确了健康保险缴费的责任主体，并进一步改善了医疗保险的财务状况。如，2000年台湾地区医疗保健实现收支平衡，并略有结余；2002年台湾地区医疗财务的公平性指标高达0.989，高居世界卫生组织“会员国”之首[4]；2005年，台湾地区居民医疗保健支出的平均费用（949美元）仅为美国（6347美元）的15%，居民医疗保健支出占GDP的比例（6.14%）仅为美国（15.2%）的40%（见表3）[5]。
（三）推行分级医疗及转诊制度，促进医疗服务事业稳步发展
实施全民健康保险以后，台湾地区推进了分级医疗及转诊制度，医疗费用按“共付制”和“转诊制”相结合的方式进行补偿，并根据医疗机构的不同级别确立自付费用标准，就医医院级别越高，患者自付费用就越高；对需要转院就诊的并依法办理转诊手续的患者自付费用低，而未依法办理转诊手续的患者自付费用较高。这种分级医疗和转诊制度，不仅有效克服了参保患者的“小病大医”及竞相在高级医院看病的弊端，同时促进了基层医疗服务事业的稳步发展。
（四）整合医疗机构及服务资源，民众医疗保健更加自由便利
实施全民健康保险后，台湾地区的医疗服务机构和医疗资源得到了整合，服务效率和服务质量不断提高，民众获得了更为自由、便利的健康保险服务。首先，为保障全民健康保险制度的顺利运行，台湾地区将全民健康保险交由“行政院卫生署”主管，下设全民健保监理委员会、全民健保争议审议委员会、全民健保医疗费用协定委员会、健康保险局4个平行部门，通过对全民健康保险实施垂直的统一管理，不仅有助于整合管理资源，更有助于提高服务效率和服务质量。据台湾卫生署的数据显示，全民健保实施5年后（2000年）全台湾地区90%以上的医疗院（所）都与健康保险局建立了特约关系，不仅为参保民众就近就医提供了便利，而且解决了长期因保险种类不同而无法选择医疗院所的难题。其次，为满足全民健康保险的需要，台湾地区通过整合医疗卫生资源，逐步建立了包括医学中心、区域医院、地区医院及基层诊所4个等级的医疗机构，不仅丰富了医疗保健资源，更为民众就近医疗和预防保健提供了便利。据统计，全民健康保险实施5年后（2000年），台湾地区每万人的医师数增加了两人，每万人的病床数增加了7.8个，医疗资源不断增加，使民众就医更加自由和便利[5]。
（五）医疗给付项目得到普及，民众满意度和健康水平不断提高
全民健康保险开办以来，医疗给付的范围在不断扩大，目前只要民众生病、受伤或女性生产所必要的医疗服务发生的医疗费用，除法律规定的不予报销的项目外，其他相关费用均由全民健康保险负担，基本实现了医疗给付项目的全面普及。由于这种健康保险制度的全民覆盖和医疗给付项目的普及化，使台湾地区民众的健康水平和满意度有了很大的提升。目前民众对全民健康保险的满意度普遍达七成以上，同时台湾地区民众的健康水平达到先进国家水平。如，2000年台湾地区民众的健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗品质等方面在英国经济学人（TheEconomistIntelligenceUnit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，仅次于瑞典；2006年台湾地区的医疗保健基础建设在瑞士洛桑国际管理学院（LausanneInter-nationalInstituteforManagementDevelopment，IMD）所做的《世界竞争力评比》中）排名第21名（全球61个国家和地区受评比），其人均寿命与婴儿死亡率达到先进国家水平（见表4）[6]。
三、台湾地区全民健康保险制度改革对我国大陆的启示
大陆与台湾同胞同根、同源，在政治、经济及文化传统等方面存在较多的相似之处。因此，台湾地区的全民健康保险制度改革的部分经验值得大陆借鉴。具体来讲，大陆的医疗保险制度改革可从以下几个方面进行改革创新。
（一）完善医疗保险立法，健全医疗保险制度
健全的法律体系是台湾地区全民健康保险制度得以顺利实施的前提和保障。台湾地区在推行全民健康保险制度之前，其医疗保险制度也是条块分割、独自运行，直到《全民健康保险法》实施后，其医疗保险制度的分割局面才得以控制。目前，我国大陆地区医疗保险发展的起步较晚，医疗保险的法律法规还相对滞后且不健全，难以保证医疗保险的顺利进行，为此，应进一步健全医疗保险立法，为全面推行全民健康保险提供制度和法律保障。
（二）发挥政府调控职能，整合医疗卫生资源
政府作为医疗保障的提供者、监管者，在医疗卫生保健体系运行过程中，应充分发挥政府的宏观调控职能，整合医疗卫生资源，为全民提供健全的医疗保障。台湾地区在实施全民健康保险后，将全民健康保险交由“行政院卫生署”主管，并对全民健康保险实施垂直的统一管理，不仅有助于整合医疗卫生管理资源，更有助于提高医疗卫生的服务效率和服务质量。目前，中国大陆与台湾地区在监管机制上具有相似之处，都实行的是单一保险人监管机制，分别由社会保险局和健康保险制度局行使监管职能，不仅有助于政府在整合医疗资源中发挥积极的作用，同时也有助于将医疗保险制度的最终目的落实到提高全民医疗卫生福利的最高层次上来，从而使制度得以贯彻实施。
（三）改革医疗投入机制，合理配置医疗资源
