时间：2023-10-07 08:57:15
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇呼吸科的护理诊断，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
我科成功救治一例食管癌三切口术后分布性休克，心、肾功能不全并发颈部吻合口瘘的患者，现将护理经过报告如下。
1临床资料
患者男性，67岁，2014年01月07日诊断食管中段癌收入我院心胸外科。于01月14日在全麻下“经左颈、右胸、腹三切口食管癌切除术”。术毕心率快，血压低，20：00转入ICU。入科诊断：食管癌颈胸腹三切口术后、分布性休克、心、肾功能不全。入科时患者全麻初醒，心率132次/分，动脉血压89/49mmHg（去甲肾上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，经口气管插管接呼吸机辅助通气下SpO2 91%。留置胃管持续减压，空肠营养管一根，左胸管一根、右胸管二根分别接闭式引流，腹腔一根引流管。右股动脉置管接Picco持续血流动力学监测，CI 2.34 L/min/，APACHEⅡ评分24分。术后5d出现颈部吻合口瘘，经积极抗休克、抗感染、强心利尿、机械通气、瘘口引流及营养支持等后， 术后15d成功撤机拔管，术后18d颈部吻合口瘘道明显缩小，转心胸外科普通病房继续治疗。
2护理
2.1 早期抗休克护理
2.1.1 液体复苏护理
早期目标导向的液体复苏是分布性休克治疗成功的关键。患者入科时MAP 62mmHg（去甲肾上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，入ICU右股动脉置管接Picco行血流动力学监测。连续动态监测患者的生命体征、CVP、MAP、ScvO2和每小时尿量变化。入科4h内深静脉滴注复方氯化钠1000ml后，CVP 6 mmHg，MAP 70 mmHg（去甲肾上腺素8ug/min），ScvO275%。再静滴复方氯化钠400ml，第5个小时尿量达30 ml，CVP 8 mmHg，达到液体复苏目标，有效阻止休克的恶化。
2.1.2 血管活性药物应用的护理
液体复苏同时，予去甲肾上腺素单通路深静脉泵注升压治疗。依据患者基础血压及病情设立目标收缩压110mmHg、MAP 70mmHg，遵医嘱及时调整泵速。初期使用双泵轮替方法更换去甲肾上腺素，患者血压未因为药物更换出现波动。
2.3 机械通气护理
2.3.1 预防呼吸机相关性肺炎
循证更新美国医疗改进中心（Institute for Healthcare Improvement，IHI）呼吸机集束干预策略（Ventilator care Bundle） [1]，并依据VAP诊断、预防和治疗指南（2013）的VCB措施[2]。在患者可耐受的情况下采取床头抬高30-45°卧位、便携式气囊压力自动控制仪（TY-1型）持续维持气囊压力在25-30cmH2O、q4h声门下吸引、q6h甲硝唑氯己定溶液口腔护理、使用含加热导丝的HHS作为湿化装置、严格执行手卫生、每日评估能否撤机拔管等预防VAP的措施。患者未发生VAP和其他肺部感染。
2.3.2 个体化撤机护理
术后14d患者原发病因好转，达到撤机标准。首先对患者行心理辅导，恢复其自主通气的信心。上午调整呼吸机模式为低水平持续气道正压（CPAP）进行自主呼吸实验，30分钟后血流动力学稳定。及时告知患者撤机的进程，当晚减少病室声光刺激，让其充分休息，于次日中午拔除气管切开套管。拔管后患者呼吸平稳，发声吞咽良好。指导练习腹式呼吸，吹气球等锻炼。
2.4 颈部吻合口瘘护理
术后5d颈部切口明显红肿、唾液样淡黄色液体渗出，体温38.0℃，诊断颈部吻合口瘘。立即将皮肤切口与瘘口最近的缝线拆开充分引流，2-3 次/天生理盐水冲洗、换药，保持瘘口的清洁干燥。术后6d患者行经皮气管切开，及时清理呼吸道分泌物，q6h切开处换药，避免痰液污染瘘口。口腔护理6-8次，温水与银尔通交替漱口，减少口水吞咽。瘘口置负压引流管持续低负压吸引，根据引流情况调整负压引流管的位置。保持有效胃肠减压，防止胃液反流。患者为吻合口左侧壁瘘，取健侧半卧位，头向患侧微屈，垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[4]。术后12d渗液明显减少，18d颈部吻合口瘘道明显缩小。
2.5 空肠营养护理
ESPEN 2006指南提出C级建议：血液动力学稳定并且胃肠道有功能、无禁忌症的重症患者应该早期（
【关键词】海洛因中毒；呼吸停止；急救护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0037-02
吸毒已是全球日益严重的社会问题，据国外报道，急性海洛因中毒死亡占吸毒人数的50%以上。海洛因为阿片生物碱类，主要成分为二乙酰吗啡和其它阿片生物碱，通过作用于神经系统阿片受体，产生镇静、心动过缓、呼吸抑制、体温下降等作用[1]。急性重度海洛因中毒往往有呼吸高度抑制及伴有严重的心律失常、肺水肿，如果不迅速、及时、有效地抢救，死亡率极高。我院急诊科自2012年1月至2012年12月，共抢救重度海洛因中毒致呼吸停止患者50例，除3例于院前死亡、1例因呼吸衰竭而抢救无效死亡外，其余均抢救成功，现将抢救护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组50例，男39例，女11例，年龄17～45岁，平均31岁。吸毒史10个月～5年，有20例为戒毒后复吸。吸毒方式均为静脉注射，吸毒量不详。本组病人均呈昏迷状态，面色青灰，呼吸停止，口唇、甲床紫绀、四肢湿冷，各种反射减弱或消失，四肢静脉可见多处注射疤痕。47例瞳孔呈针尖样大小、3例瞳孔散大。急性中毒出现神志障碍、呼吸抑制到入院的时间长短不一，最短者10分钟，最长者2小时。中毒致高度呼吸抑制30分钟以内就诊者36例，经及时抢救后均好转；中毒致高度呼吸抑制超过30分钟就诊者14例经积极抢救其中好转10例，院前死亡者3例，因呼吸衰竭而抢救无效死亡者1例。
2 抢救措施
护士接诊后立即给予氧气，家属汇报病史后即刻通知医生，监测生命体征。发现呼吸停止立即面罩加压给予人工辅助呼吸，建立静脉通路，准备呼吸中枢兴奋剂，按医嘱静脉推注纳洛酮0.8mg，根据病情给予西地兰、速尿、地塞米松，静脉滴注醒脑静、甘露醇和能量合剂等。抗休克、防止脑水肿、预防感染，维持水电解质平衡。保暖，仰卧头偏向一侧，及时清除口腔及咽喉分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸仍未恢复者立即准备气管插管，在插管前先以纯氧面罩加压人工呼吸，插管成功后连接呼吸机，调节各参数达所需指标。本组病例中41例在3h内神志转清，自主呼吸恢复，紫绀消失，血压恢复正常，好转后自动离院。5例急性肺水肿者10h左右症状消失，3例院前死亡，1例因呼吸衰竭死亡。
3 急救护理体会
急性重度海洛因中毒致呼吸停止症状往往比较危重，抢救时要尽快明确诊断，对症治疗，维持心、肺、脑功能，护理上要严密观察患者生命体征，对症护理，同时做好心理护理。
3.1 详细询问病史，做好与其他疾病的鉴别诊断
因为海洛因中毒致呼吸停止属突发症，病人送到医院往往已经昏迷，而护送者常常是不明原因或故意隐瞒病史，给诊断带来一定困难，因此护士要千方百计地向护送者强调利害关系，说明隐瞒病史会延误抢救时机。同时在建立静脉通路时仔细检查病人四肢皮肤是否有较多针眼，一旦明确诊断立即给予纳洛酮0.4-0.8mg静脉推注。
3.2 呼吸机的合理使用与护理
海洛因中毒病人最突出的临床表现是高度呼吸抑制导致呼吸停止，尽早使用呼吸机是抢救成功的关键。首要步骤是清理呼吸道，气管插管成功连接呼吸机，根据病人情况调整呼吸机各参数，以达到最好效果。在应用呼吸机的同时应注意气道护理，防止痰液阻塞引起窒息。当病人恢复正常节律性呼吸，血气分析中氧分压大于70kpa；在吸入空气状态下，氧饱和度大于85%，可试脱机，但保留气管插管，密切观察病人呼吸情况，若再次出现紫绀、脉搏加快等缺氧症状时须再次连接呼吸机直至病人完全恢复正常呼吸。
3.3 合理应用纳洛酮
纳洛酮，又名烯丙羟吗啡酮，为纯粹的阿片受体拮抗剂，对治疗吗啡，吗啡衍生物的急性中毒有特效，它能与阿片受体呈专一性结合，亲合力强于吗啡，竞争性阻止并取代吗啡样物质与受体结合，从而阻断吗啡样物质的作用，并且通过血脑屏障的速度为吗啡的12倍，故具有特异性，高效的拮抗作用，能阻滞和逆转所致呼吸抑制、中枢抑制，具有起效快、作用可靠，副作用小的特点[2]。纳洛酮可显著增加心肌收缩力，保护缺血心肌，升高动脉压，改善组织灌注，故对肺水肿、低血压休克、心衰等有效。但由于纳洛酮具有增加心率，升高血压的作用，严重时有诱发室性心动过速及室颤的可能，因此在使用过程中应监测心率、血压变化。纳洛酮应用要尽早并足量，故目前主张大剂量静脉给药，并可辅以中枢兴奋剂及对症治疗。在静脉给予纳洛酮治疗的同时应重视补液、利尿、维持水、电解质平衡，防止脱水和酸中毒。
3.4 严密观察病情变化
急性海洛因中毒主要表现为昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小。入院后立即进行心电监护和测血压、脉搏、呼吸，详细记录病情变化及液体出入量。特别应注意以下几点：
3.4.1 呼吸：海洛因中毒时病人出现呼吸浅慢甚至暂停，全身紫绀明显，应立即给予吸氧，呼吸兴奋剂，或行气管插管连接呼吸机，同时保持呼吸道通畅。
3.4.2 神志：病人入院时往往是昏迷状态，经过抢救治疗后，若病人逐渐出现疼痛反应或简单言语，提示病情好转。
3.4.3 瞳孔：海洛因中毒时，瞳孔缩小，严重时可呈针尖样大小，对光反射迟钝。若瞳孔突然散大或不对称，对光反射迟钝或消失，提示病情加重，存在脑缺氧、脑水肿，应及时给予脱水剂等对症处理，改善中枢神经系统功能。
3.4 注意病人的安全
病人在苏醒过程中会出现烦躁、挣扎现象，应做好安全保护，防止病人坠床、跌伤、各种管道滑脱或其它意外。气管插管的病人清醒后因自觉插管不适或因恐惧心理而挣扎拔管，须行保护性约束或专人守护。一旦清醒需耐心做好解释工作，以取得病人配合。
3.6 做好各项基础护理
每30分钟测量一次血压、呼吸、脉搏。若病人持续昏迷，留置导尿管，准确记录尿量。由于吸毒者多次自行静脉穿刺注射海洛因，消毒不严，因此皮肤容易感染，故应做好皮肤护理。
3.7 做好心理护理
吸毒者多数文化素质低，伦理道德观念差，均有不同程度的人格变态，不能充分认识吸毒对自身及社会的危害。因此，我们必须做好两方面的心理护理：①患者家属方面，嘱家属不要歧视患者，要关心体贴他们，将成瘾后出现的戒断症状向家属说明清楚，嘱其督促患者在医生的指导下戒毒。②患者方面，我们主动接触患者，了解其心理状态，帮助他们彻底了解人生的意义，以及吸毒对自身、社会及家庭造成的危害，并广泛宣传禁毒与戒毒的政策法令[3]。通过宣传和心理疏导，使患者感到自己未被人们歧视，而感到家庭和社会的温暖和关怀，以及生命的宝贵，表示愿意配合医生的指导戒毒。
4讨论
重度海洛因中毒致呼吸停止为最严重的临床表现。急救过程中迅速明确诊断、合理使用呼吸机是抢救成功的关键。其次，合理应用纳洛酮也十分重要。1973年Pert等发现中枢神经系统有“吗啡”受体，吗啡类毒物进入机体与吗啡受体结合，对中枢神经系统起抑制作用。纳洛酮与吗啡结构相似，故能取代吗啡而与受体结合，阻断β-内啡呔的兴奋，本身不产生对受体的内在活性作用，是吗啡的纯拮抗剂[4]。应用纳洛酮可缩短海洛因中毒患者的昏迷时间，并改善呼吸中枢的功能，从而挽救吸毒患者的生命，临床上可普遍推广应用。
参考文献：
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[3] 朱柏桦.纳络酮抢救海洛因中毒1例[J].中国保健营养，2012，03：115.
[4] 潘希东，李红建.重症海洛因中毒抢救中纳洛酮临床应用分析[J].中国医药指南，2011，9（20）：60-61.
关键词：老年；院内内科呼吸感染；肺部感染；预防措施
近年来，由于各种因素的影响，我国医院老年人感染的发病率和死亡率每年在呈增长的趋势，其中又以老年人的呼吸道发病率最高。造成这种现象的原因很多。本文就针对老年人呼吸内科感染部位及其主要原因作一分析，然后探讨它的措施，以期抛砖引玉。
一、老年人医院感染的易发部位
笔者根据多年的临床经验及在我工作过的医院的呼吸内科老年患者作为研究对象。结合患者临床表现及辅检查，诊断标准严格按照国家卫生部制定的诊断方法进行诊断判断。一般来说，老年人在医院感染的部位通常是呼吸系统、消化系统、泌尿系统等，经过对在医院住院的老年患者的统计分析后发现，对于老年人来说，主要以呼吸系统感染为主；其次为消化系统感染和泌尿道感染。呼吸内科患者大部分年龄较大、患病时间较长，且容易反复发病，许多患者还长时间大量使用广谱抗菌素，这些都容易造成呼吸感染，加之个别医务人员护理和病房管理不到位，这些都成为医院感染潜在的发病因索。
二、老年呼吸内科感染的主要原因
2.1源自肺部真菌的感染：有资料表明，呼吸内科住院患者的上呼吸道带真菌率为15%左右。由于老年患者多有呼吸系统慢性疾病，体质虚弱并有多种疾病存在，长期反复住院治疗，全身和局部的免疫功能都有很大程度的减退，使真菌更易侵入下呼吸道引起肺部感染；再加上长期使用广谱抗生索，使敏感菌株被抗生索杀死、抑制并且有直接促进典菌不断生长繁殖和毒性增加的作用，从而诱发全身性典菌感染。同时当对患者实施了小适当的医源性治疗，导致气道失去了自我保护能力，也会增加了典菌定植感染的机会。真菌感染的种类，结合临床，对疑有肺部有真菌感染的患者都进行了痰的培养，对疑似其他部位真菌感染的同时也进行了尿液、粪便、血液的培养，培养或分离出63株真菌株真菌，均为醉母菌属，以白色念珠菌为主，共40株，其次为热带念珠菌和滑念珠菌。分离出细菌20株，G-菌占75％，G﹢菌占25％，多伴有耐药菌与真菌混合感染。
2.2受老年人不良情绪的影响：在长期的呼吸科临床护理工作中发现，呼吸科的患者以老年人居多。老年人呼吸内科感染常会伴随反复咳嗽、咳痰、气促、咯血、胸痛等症状，长期的这种状态常使老年人产生很多不良的情绪，如恐惧、紧张、失眠、烦恼热虑、情绪低落等。再加上长期反复的住院，老年患者由于疾病折磨，力不从心，生活不能自理，容易造成老年患者抑郁情绪，这样的低落情绪会对临床的治疗和其预防工作产生抗拒心理，使他们不会积极配合医生和护士的工作，将会直接影响治疗效果，从而在另外一个层面上加大了呼吸内科感染的概率。据专家统计，老年住院病人得抑郁障碍发生率为百分之四十二，所以老年患抑郁症状给治疗带来的问题不容忽视。老年长期的抑郁病，加上老年人年纪大，会降低人体的免疫力，也因此会引起的各种疾病。这就更加增加老年抑郁病的发生，使老年人不可治愈的慢性疾病康复延迟。近年来，医学界对心血管、消化系统、青少年、产后等引起的抑郁病研究较多，而对老年人的抑郁研究却相对较少。所以我们要对老年人抑郁病更加重视。
三、老年呼吸内科感染的预防措施
3.1提高治疗水平：因为老年患者并发肺部真菌感染的症状与没有真菌感染的并没有明显区别，所以医生在诊断时应注意患者有无呼吸道感染症状突然加重、口腔黏膜部位出现异常和痰液粘稠不宜咳出的情况，应及时涂片及送培养，确定有肺部真菌感染相对特异的改变而作出早期诊断。
因此，我们应早期发现和诊断真菌感染，提高真菌测验水平，发现伴有细菌混合感染的应做药敏实验，为合理使用抗菌药物提供依据，积极治疗原发病，严格控制真菌侵入途径，增强免疫力。
3.2完善呼吸内科质量管理：老年人住院一般来说，陪护多，探视多，空气污染比较严重，室内飞沫间的传播难以控制而造成反复感染，这都在一定程度上提高了老年呼吸内科感染的可能性。因此要完善呼吸内科质量管理，制定各项管理制度，严格控制探视时间，对病房出入人员要进行严格管理，做好消毒隔离工作，严格执行陪护制度，从而达到预防老年患者发生感染的目的，同时还要做好通风和空气消毒等工作。
3.3严格控制抗菌素的应用：过多使用抗菌素是造成老年人呼吸内科感染的主要原因之一，在医院管理中必须严格控制抗菌素的应用范围和用量，防止和减少耐药菌感染，在感染疾病中，要严格按照病人的实际情况展开病原学检查并依据药敏实验结果合理使用抗生素，以避免滥用抗生素所致菌群失调的现象；尽量缩短用药时间，避免扰乱和破坏患者的正常防御机制，以增强老年患者的免疫力。
3.4加强对患者的护理力度：护理人员对老年患者任何不适都应积极关心，要能做到及时处理，还要注意对患者的态度。在日常治疗中注意细节操作，比如对反应迟钝者不能性急，对言语罗嗦者要有一定耐心，不要任意打断其话题，而应该耐心静听，恰当地结束谈话。对于老年患者应给于更多的关心和爱护，特别是要尊重患者，积极主动与这类患者交谈，耐心解答问题，并经常给于鼓励和支持，使患者重新树立起自信和自我价值感，以积极、乐观的态度面对自己的疾病与健康状况，这样，对患者的治疗和感染的预防都有一定作用。
3.5善于稳定患者的情绪，保证患者正常的睡眠。老年患者住院考虑的问题较多，如担心自己的病情是否严重，能否治愈，愈后如何，从而影响睡眠。护士就必须做到有问必答，进行健康教育，提高睡眠质量，并针对病情加以解释和安慰。在治疗期间，对老年患者，切不可讲其“古怪”、“难缠”、“没事找事”而不加理睬，必须耐心解释，护理人员要细心、耐心、尽心，使患者化担心、疑心为舒心、安心。
3.6提高患者的日常生活自理能力，要鼓励患者积极治疗和预防各种慢性疾病，并提供具体指数。如介绍有关的保健知识、可采取的防治措施等。应注意帮助患者，积极主动地参与并执行各种治疗、护理及康复活动。
3.7建立完善的社会保障体系减轻患者的经济负担，随着医疗体制改革的深入，寻求一种既能有效解决老年人就医问题，又能充分考虑患者经济负担能力的、切实可行的医药卫生管理体制和建立完善的社会保障体系都是非常必要的。在临床上，医护人员应尽可能地考虑到患者的经济承受能力，选择适宜的诊疗方案，以避兔因经济负担过重而促使患者产生抑郁等不良情绪反应，影响患者的康复及生活质量。
四、结语
如何有效地降低老年人呼吸道感染是控制医院感染的重要内容。健全管理机制，完善规章制度，加强监控和护理力度是控制医院感染的关键。在临床工作中应首先加强全身支持治疗，提高机体抵抗力；其次，要严格掌握各种侵袭性操作的适应证和禁忌证，坚持消毒隔离制度，给于患者适当的心理治疗，提高治疗和预防的效率，可减少老年呼吸内科医院感染。
参考文献：
[1]许颖颖，张春红，李文峰等.呼吸内科330份病历抗生素使用的调查分析[J].海峡药学，2004(4).
[2]梁宗安.华酉医院呼吸内科[J].中国呼吸与危重监护杂志，2007(2).
[3]蒋兀菊，张学伟，杨红芳.整体护理在呼吸内科的应用体会[J].总装备部医学学报,2001(2).
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【关键词】腹部；CT增强扫描；护理
【中图分类号】R825【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0096-01
CT扫描在腹部疾病诊断应用上日益广泛，可以发现CT平扫时不能显示或难以确定的病变，可以提高对小病变的检出率，也可根据病灶有无强化或强化程度等对大多数病变做出定性诊断，为了获得满意的CT增强扫描图像，提高诊断准确性，护理配合工作十分重要。我院引进西门子螺旋CT机后配合高压注射器进行增强扫描，取得了良好的诊断效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我科2007年8月至2008年3月行腹部CT增强扫描患者150例，其中男82例，女68例，年龄17~78岁，平均47.5岁。检查部位：肝胆53例，胰腺34例，双肾49例，脾脏8例，胃6例。
1.2 检查设备 德国西门子公司16层螺旋CT机。扫描范围自隔顶到髂前上棘。所有患者均采用ZTI-200A遥控型CT增强注射机增强扫描，经肘正中静脉注射30%碘海醇100ml，速率3ml/s。
1.3 结果 本组150例腹部CT检查患者均顺利完成平扫和增强扫描，未出现渗漏及不良反应，增强后扫描图像优良，质量达到满意效果，可满足临床诊断工作需要。
2 护理方法
2.1 检查前护理:
2.1.1 胃肠道准备 肝胆CT检查患者应空腹，检查前5分钟口服1.5%~2%造影剂300~500ml。胰腺检查患者空腹4~6h，扫描前30min口服1%~1.5%造影剂500~700ml。扫描开始前再口服300~500ml。为了减少胃肠道蠕动造成的伪影干扰，在扫描前15~20min肌注654-220mg[1]。胃部CT检查常规空腹，检查前喝温开水800~1000ml作为对比剂。
2.1.2详细询问患者有无药物及食物过敏史，有无其它应用造影剂的禁忌症（如严重的甲状腺功能亢进，严重的心、肝、肺、肾功能不全等）；有无过敏性疾病及家庭过敏史，并做好过敏试验。行过敏试验时要细心观察患者反应，仔细反复询问患者有无不适。对碘试验阴性者需认真阅读《CT增强、造影检查知情同意书》，履行签字手续。对碘过敏试验阴性患者也不能麻痹大意，也有发生过敏反应的潜在危险。为减轻造影剂的毒副反应，在增强扫描前口服扑尔敏2~4mg或肌肉注射非那根25mg或静脉注射地塞米松10~15mg[2]。对体质弱者，静脉注射50%葡萄糖20~40ml，可降低机体对进入体内造影剂的应激性，是降低副反应发生的有效方法[3]。
2.1.3 通常情况下，患者对螺旋CT增强扫描检查技术不了解，加之对机器设备陌生和担心CT辐射会影响身体健康而产生恐惧紧张心理，要耐心仔细向患者说明CT增强扫描的目的、方法、注意事项，造影剂注射后的不良反应，消除不良情绪，切忌态度粗暴或含糊其词而加重患者的心理负担。
2.2 检查中的护理:
2.2.1 摆放 患者取仰卧位、双臂上举于头上方交叉，除去被检范围内的金属异物。
2.2.2 屏气训练 呼吸运动是影响腹部CT增强扫描图象质量的主要因素之一[4]，方法是嘱患者平静呼吸，听到屏气指令时屏住呼吸，要求口唇闭合，胸腹不动。听到可以呼吸的指令时方可呼吸，注意向患者强调不可随意屏气或提前停止屏气，还需嘱患者在扫描期间尽量避免咳嗽、打喷嚏、呃逆及做吞咽动作和身体移动。
2.2.3 高压注射器 增强扫描前设置好高压注射器参数，静脉穿刺后手动试推3ml造影剂，观察穿刺部位有无外漏和肿胀现象，如无异常按3.0ml/s速率自动注射造影剂进行增强扫描。在扫描期间密切观察有无渗漏及过敏反应，并准备好急救药品和物品，如地塞米松、肾上腺素、血压计、氧气等，一旦发生不良反应，现场医务人员应马上采取相应的抢救措施，并同时联系急诊科及相关临床科室共同抢救。
2.2.4 检查中的心理护理 CT增强扫描时由于患者紧张与恐惧心理也可以导致一些副反应的发生，如心慌、恶心、呕吐、头痛等，难以与碘过敏反应相区别。注射造影时指导患者深呼吸以减轻恶心、呕吐反应，与患者谈论其感兴趣的话题，分散其注意力，对出现的不适感及时安慰。向患者说明注射造影剂过程中可能会出现全身发热感、口中有药味等，告诉患者这些现象属正常现象，只是暂时性的，不要恐慌，保持全身放松状态和情绪稳定。
2.3 检查后的护理 扫描结束后，分离高压注射器与穿刺针，并保留静脉穿刺针观察30min，无任何不适后方可拔除，拔针时注意刺点的出血，嘱患者用棉签按压至少5min，以防发生皮下瘀血。肝胆胰胃检查患者需空腹，检查完毕后尽早进食，嘱患者回病房或回家后大量饮白开水使造影剂加速排出体外，同时仍需观察，注意迟发型过敏反应的发生，如有不适及时通知科室值班医生护士，门诊患者则应及时到医院就诊。
在等待CT检查诊断结果过程中，部分患者表现出焦虑、担忧，有的低头默不作声，有的心神不宁、哀声叹气，护士应主动与患者交流，对病人表现出理解、同情及关注，使其充分感受到护士的友好、关心和尊重。对有些诊断可能为恶性肿瘤的病人，要根据其承受能力委婉向患者介绍，有分寸的逐步把诊断结果告诉病人，并指出当前随着医学发展，有些肿瘤经过积极救治可以延长生命周期，提高生存质量。总之，对CT增强扫描病人，护士除了执行常规的工作外，对其进行细致的心理观察和适当的心理护理，能使患者保持良好的状态配合检查，从而使CT增强扫描更安全、顺利完成。
3 讨论
虽然腹部CT增强扫描具有安全、简便、痛苦小、诊断准确性高，误诊率低，多视角观察的优点，但是如果图像质量欠佳，医生将不能对患者的病情做出正确评价，影响腹部CT增强扫描图像质量的因素，除了扫描技术外，检查前的预防用药，胃肠道准备，正确使用造影剂的总量、速率及反应的观察处理、呼吸配合，心理因素等均能直接影响腹部CT增强扫描的效果。因此护理配合在腹部CT增强扫描中具有重要作用，是提高图象质量的重要保证。
参考文献
[1] 宋国良.现代全身CT诊断与图像解析实用手册.北京科大电子出版社,2005.591
[2] 韩淑容.CT增强扫描的护理体会.现代医药卫生,2004;20（22）：2444~2445
[3] 黎秀枝，郑海岚.应用抗过敏药降低碘造影剂副反应的探讨.影响诊断与介入放射学,2003;12（4）：253
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2011年6月～2012年6月在我科住院的胸腔积液患者40例（男32例，女性8 例），年龄30～78岁，平均 55岁。临床表现为不同程度的咳嗽咳痰，胸闷气促。常规行胸部X线，胸腔B超，胸部CT，支气管镜检查及行胸水常规，生化，病理检查，细胞免疫学检查。对于病因不明确的进一步行内科胸腔镜检查。
1.2方法 患者取健侧卧位，患侧上肢举向头顶.根据B超定位穿刺点建立人工气胸，吸氧及心电监测。常规消毒皮肤，2%利多卡因稀释后局麻。经Tracor套管针送入Olympus4100252型可弯曲纤维支气管镜，吸进胸腔内积液，旋转支气管镜依次观察胸膜，对胸膜内有病灶或可疑病灶部位进行多点活检，活检组织送检。术毕，自切口处留置胸腔引流管，接水封瓶行闭式引流术。数日后视情况拔除。
2 结果
35例患者经内科胸腔镜检查均明确病因及诊断，其中26例为结核性胸膜炎，1例胸膜间皮瘤，3例胸膜转移癌，1例间质性肺炎，4例化脓性胸膜炎.术后未见发热，皮下气肿，出血等并发症.胸腔引流管于术后24～96h拔除.术后恢复良好，无严重并发症发生，均好转出院.
3 护理
3.1术前护理
3.1.1一般准备 术前遵医嘱做好各种检查，包括实验室检查如血常规、凝血功能、肝肾功能等；心功能、心电图、动脉血气等；CT或B超查胸水等检查；备血、备皮，进行药敏试验。手术环境需要严格无菌，必要时需要做好开胸准备。
3.1.2患者准备
3.1.2.1呼吸道净化 其目的是预防术后肺部感染，减少术后肺部并发病。通常采用的方法有雾化吸入，以湿化气道和稀释痰液；应用支气管扩张药和祛痰药，以利于排痰；引流促进排痰。
3.1.2.2呼吸功能训练 目的改善肺功能，促进肺部康复。以缩唇呼吸和腹式呼吸为主，同时辅以运动训练，以步行、抬臂、上下楼梯运动。训练或运动时，要因人而异，从小运动量开始，逐渐增加，监测心率、血压或血氧饱和度。
3.1.3吸氧 检查前要适当吸氧，以改善机体缺氧状态，减轻呼吸困难症状。
3.1.4检查前用药 术前30min皮下注射阿托品0.5mg，肌内注射地西泮5～10mg，以解除迷走神经对心脏的抑制活动，减少麻醉过程和支气管黏液分泌，减轻患者紧张和焦虑情绪。
3.1.5患者解释 术前禁食水8～12h，详细向家属或患者交代检查注意事项，履行告知义务和必要的签字手续。
3.1.6患者心理护理 术前患者普遍存在紧张焦虑，恐惧不安的心理担心疾病结果或术中，术后的意外情况及手术效果，从而影响手术进行[2]，且检查过程中患者处于清醒状态，取得良好的配合，是进行顺利检查的前提。因此，患者术前的心理护理尤为重要。在心理护理过程中，应使患者充分认识到行内科胸腔镜检查的必要性，同时应向患者及家属详细陈述内科胸腔镜检查的方法及过程。消除患者及其家属的疑虑和担忧。在沟通过程中，医护人员应认识到"患者是在经历病痛，医护是在观察病情"，应多给予其关心和鼓励，争取其主动配合，降低术后并发症的发生几率.
3.2术中配合
3.2.1生命体征监测 内科胸腔镜检查是一种需要团队协作的检查。护理人员在诊疗过程中，应协助医生做好生命体征监测工作：①患者鼻导管吸氧，接心电监护，监测血氧饱和度及生命体征的变化；②协助消毒、铺巾、局部麻醉；术中物品的递送；录像、保存图片等。病理标本及时送检；③术中注意使用鼓励和安慰性语言，为患者创造一个安全、信任的治疗环境。
3.2.2诊疗操作的配合 在内科胸腔镜诊疗过程中，护理人员还应保持极强的无菌观念。协助诊疗医师做好相关手术器械传递的工作及活检工作，在取得活检标本后及时送检。
3.2.3与患者的沟通 在整个诊疗过程中，护理人员应配合诊疗医师的检查，及时与患者沟通。告知患者操作进展情况及如何配合诊疗。
3.3术后护理
3.3.1生命体征监测 胸腔镜检查为有创检查，对年老体弱者，极易诱发心律失常、呼吸衰竭或低氧血症等并发症。因此，术后要严密监测生命体征的变化，对心率加快、血压升高或呼吸困难者要及时查找原因，以免发生心肺功能改变。
3.3.2减轻疼痛 术后患者随着呼吸运动，可出现不同程度的切口疼痛。如疼痛剧烈，可诱发心肺并发症。因此，需要充分镇痛。镇痛的方法有口服、肌内注射镇痛药，或应用自控止痛泵（PCA），根据患者表达疼痛的程度和患者表现的症状调整镇痛药浓度、用量，防止用药过量或止痛无效。如有高碳酸血症，应禁用或慎用镇痛药。
3.3.3效咳痰 胸腔镜术后应重视呼吸道的管理.如术后不能有效咳痰，容易出现肺不张。因此，术后在应用祛痰和扩张支气管药物的同时，进行雾化吸入，协助患者进行有效咳痰。对排痰无力者，可行经鼻气管内吸痰或经纤维支气管镜吸痰，尽量避免患者用力咳嗽，防止因咳嗽刺激引发肺泡瘘。
3.3.4胸腔引流管的护理 保持引流管通畅。水封瓶应依据重力原理放置，一般置于低于胸部60～80cm处，尽可能靠近地面。避免引流管过长、扭曲、堵塞、松脱，影响引流效果。②引流效果的观察。定期观察瓶内液面的波动、引流量及性状。术后早期如引流量多且呈鲜红色，应及时通知医生。当水封瓶中无液体引出、引流管内水柱波动
3.3.5其他并发症的护理[3-4]在内科胸腔镜诊疗操作后偶有出血、窦性心动过速，气体栓塞及血压轻度偏高等并发症发生。因此术后须密切观察血压及胸腔引流液的量及颜色，如发生活动性出血，应报告医生及时处理。
4 结论
内科胸腔镜是一项发展迅速的内科微创检查，对常规方法检查不能明确病因的胸腔积液是一种安全，有效，准确的诊断方法。护理配合要求做到术前准备充分，宣教到位，消毒严格，术中医护配合默契，严格无菌技术操作，熟练掌握操作技能，术后勤观察，避免出现引流管堵塞，切口感染，胸腔感染，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]段小伟，韦国桢，俞小卫.内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值[J].临床荟萃，2007，22（I）：55.
[2]杨军波.内科胸膜炎用于诊断胸腔积液的护理体会[J].临床医药，2010，7：68-69.
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年2月至2008年1月在我科行纤维支气管镜检查患者120例，其中男72例，女48例，年龄15-68岁，平均（45.6±3.7）岁。患者主要临床症状表现为反复呼吸道感染、慢性刺激性咳嗽、X线发现肺叶成段持续不张，通过检查其中发现支气管内膜病症84例，气管异物23例，气管畸形 13例。
1.2 器械、药品准备 采用Olympus P240型支气管镜，各式异物钳、网篮、圈套器、一次性活检钳等。按中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组制定的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南》进行术前准备与操作：经鼻插入支气管镜，对咽喉、气管、隆突、左右支气管及其分支进行按顺序全面检查，并根据镜下改变进行治疗。同时备好急救药品、氧气、心电监护仪、吸引器性能是否良好，必要时准备人工复苏器。
2 护理
2.1 术前准备 ①向患者说明检查的目的、操作过程及有关配合事项，以消除紧张恐惧情绪，取得合作，术前签署治疗同意书；②检测血小板和出凝血时间，摄胸片，对心、肺功能不佳者必要时做心电图和血气分析；③禁食4 h，术前0.5 h按医嘱肌内注射阿托品0.5 mg，口服地西泮5~10 mg，静脉滴注50%葡萄糖40 ml（糖尿病者除外）。
2.2 心理护理 首先要做好心理疏导，向患者及家属详细介绍纤维支气管镜检查术对疾病诊断和治疗的必要性及安全性，并说明术中、术后可能出现的并发症，并详细解答各种问题，对患者进行热情、体贴、耐心的指导，消除其紧张、恐惧的心理，以最佳的状态积极主动地配合检查和治疗。
2.3 术中配合 用2%利多卡因做咽喉喷雾麻醉，取仰卧位，根据病情选择经口或鼻插管，并经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉；按需配合医师做好吸引、活检、治疗等措施。2.4 术后护理 ①一般护理：术后禁食2 h，以防吸入气管，2 h后以进食温凉流质或半流质饮食为宜。必要时给予氧气吸入、心电监护等，待观察无呛咳、无呕吐后，方可缓慢进软食，如果分泌物过多时，及时给予吸痰；②呼吸的观察：术后密切观察呼吸的频率、深度、节律的变化、口唇的颜色等，如有异常及时通知医生，采取急救措施；③观察患者是否有发热、声嘶或咽喉疼痛、胸痛，呼吸道出血为痰中带血丝或咳血痰等，出血量多时应按大咯血抢救；④必要时常规应用抗生素，预防呼吸道感染，鼓励患者轻轻咳出痰液和血液，如有声嘶或咽喉疼痛，可给雾化吸入，及时留取痰标本送检。
2.5 术后并发症的护理 ①咯血的护理：咯血为纤维支气管镜术后主要并发症，术后出现少量的咯血属于正常情况，主要表现为痰中带血和少量血痰，原因是支气管黏膜受到损伤，一般不必特殊处理，1~3 d可自愈。可局部喷洒1：10 000~1：20 000的去甲肾上腺素；②低氧血症：一般80%左右的患者有PaO2下降，其下降幅度为10 mm Hg左右，操作时间越长，下降幅度越大，低氧血症可诱发心律失常、心肌梗死，甚至心脏骤停，此时多应在吸氧下操作；③气胸：主要由肺活检所引起，发生率在1%~6%，少量可自行吸收，气体较多影响呼吸循环功能者需要闭式胸腔引流。
3 体会
纤维支气管镜检查术在呼吸内科应用以来，对很多原因不明的呼吸感染，反复的咳嗽都可得到有效及时的控制，其检查效果满意，具有安全、有效、不良反应轻等优点[2]，因此此检查术应作为呼吸内科的首选方法，并通过在检查过程中给予患者全面、高质量的健康教育指导，正确、及时而有效地解决患者的健康问题，使护士更能具备良好的心理素质，使其运用恰当的语言交流技巧、娴熟的技术和全面的知识武装自己，不断提高护士素质，提高健康教育的知识与技能，以探讨患者健康教育的最佳模式。
参 考 文 献
【关键词】 急性酒精中毒 治疗 护理
急性酒精中毒是指一次大量饮酒引起中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态，出现神经精神症状为主的疾病。表现为运动、呼吸、循环系统功能紊乱，面色潮红或苍白，呕吐物或呼吸有明显的酒精异味，部分患者血压低，四肢湿冷，呼吸缓慢不规则，严重可出现昏迷，甚至导致中枢麻痹或心脏抑制而死亡。如能及时救治可挽回患者的生命，减少并发症的发生。我科2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，现将治疗与护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科 2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，年龄最小13岁，最大54岁，其中男性24例，女性11例。
1.2 诊断 分期 参照全国高等学校教材第6版内科学［1］有关急性酒精中毒诊断标准及分期。35例均符合，兴奋期8例，共济失调期22例，昏迷期5例。其中合并上消化道出血的5例（呕吐物为咖啡色、血性等），合并血压下降者1例，合并外伤者3例。
2 治疗
2.1 保持呼吸道通畅 酒精中毒患者口腔分泌物、呕吐物较多，而自己又不能有效排除，为保持呼吸道通畅防止误吸、窒息，及时清理呼吸道分泌物、呕吐物尤为重要。
2.2维持循环功能 建立静脉通路 补充液体，促进排泄，必要时给予速尿，昏迷病人插尿管。
2.3 洗胃 对于饮酒6小时以内的中、重度患者洗胃效果非常好。但是洗胃是一项侵入性有创操作，对患者的口腔、胃部均会造成很大的刺激，一次洗胃相当于一次急性咽炎，急性胃炎。因此，要严格掌握洗胃的适应证、禁忌证。合并有上消化道出血、高血压、心脏病、深昏迷、休克的患者禁忌洗胃，若患者可以配合饮水、催吐者可以不洗胃，对于躁动、兴奋的患者若必须洗胃一定要做好制动措施，以保证安全。 2.4 解毒剂的应用 纳洛酮为阿片受体拮抗剂，是一种安全性高，不良反应小的药物，可使血中酒精含量明显下降，使患者快速清醒，是目前治疗酒精中毒的首选药物［2］．
2.5 胃粘膜保护剂、保护肝功能药物的应用 临床常使用维生素6、奥美拉唑、肝泰乐等药物。
2.6 并发症的处理 恶心、呕吐者给予胃复安，上消化道出血者给予止血、制酸药物，血压下降者予以升压药物维持血压。
3 护理
3.1 监测生命体征，迅速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，监测血氧，血糖。
3.2 注意保暖 酒精中毒患者全身血管扩张，散发大量热量，皮肤湿冷，体温低，末梢循环差，有甚者寒战，发抖，尤其是洗胃后的患者。因此，保暖尤其重要。可以加盖衣被，应用热水袋、电热毯，提高室温等措施。以促进血液循环，维持体温，增加患者舒适度。
3.3 确保患者安全 对谵妄、躁动患者要专人守护，加设床档，以防止坠床。
3.4 心理护理 进行健康宣教，允许家属陪伴，给患者关心、安慰，倾听患者诉说，让其发泄心中的郁积、不满。
4 结果
3例合并外伤者清创缝合后数日痊愈，一例血压下降者经观察2日后出院，其余33例均在24小时内痊愈出院。
5讨论
一次大量饮酒，尤其是空腹状态下，可出现急性神经、精神症状，对此类患者，加速排除体内酒精和保持呼吸道通畅是抢救成功的关键［3］。同时，正确的救治及护理措施能减轻酒精对患者的危害。
参考文献
［1］叶任高.内科学［m］第六版北京:人民卫生出版社2004:983
【关键词】危重患者；安全转运
随着医学科学的发展及社会需求，急诊医学已发展成为新型的、独立的、跨学科的一门学科[1]。急诊危重患者经初步抢救、复苏后，因诊断与治疗的需要常需进行院内转运，虽然院内转运患者时间短暂，但转运护理风险始终存在。有文献报道：院内转运能增加重症患者的并发症，转运患者的死亡率比正常高出9．6％[2]如何安全有效的转运是我们急诊医护人员值得探讨的问题。现将我科在危重患者安全转运方面的经验报告如下。
1做好危重患者转运前的评估
危重患者转运途中虽然只有几分钟到十几分钟，仍然存在许多可以加重病情的因素，如剧烈震荡、呕吐物致呼吸道阻塞、氧气供给不足、静脉输液管脱出、突然呼吸心博骤停、内脏二次出血、脑疝形成等，因此急诊护士在转运前要与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断检查或治疗时，因由护士和医生陪同前往，并携带相应的抢救药品和设备，以备不时之需。同时将转运风险评估结果告知患者及家属，使患者或家属理解并签字同意，从法律的角度尊重患者的知情权，使其有思想准备。转运前通过风险评估，有助于降低途中突发性死亡事件的发生，杜绝护理安全隐患[3]。
2取得相关协作部门的配合
医护人员在转运患者前就应与接收部门联系并充分交流，确保接收部门获知病情并作好准备，同时要妥善固定各管道，清除患者气道分泌物，提前通知急诊电梯等候以缩短转运时间，降低转运风险。避免出现因急诊护士未及时通知检查科室或临床科室，造成患者等待时间延长，延误病情，弓l发医疗纠纷。
3加强转运途中的安全护理
3．1安全的。转运途中床栏要处于保护状态，护士站在病人头侧随时观察病情变化。转运时避免颠簸震荡，保持头部在前，上下坡时保持头高位，意识障碍的患者应取去枕平卧头偏向一侧，以防呕吐导致窒息的危险。
3．2有效的监测。转运过程中带好转运监护仪，严密监测患者生命体征及神志情况。尤其注意观察患者呼吸频率、节律及深度。对神志清楚的患者定时进行简短对话以判断意识的改变，意识障碍患者通过随身携带手电筒随时了解瞳孔变化，并做好相应的监测记录。
3．3及时的抢救。转运途中若患者突然出现呼吸心脏骤停，应立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员准备药品、器械等协助抢救工作的进行，为患者的抢救赢得先机。 转贴于
4心理护理
急诊危重患者发病急，病情变化快，对患者是一负性事件，必定引起心理应激，应引导患者积极的应对这一刺激，使其尽快适应角色的转变。因此在转运工作开始时即应做好患者及家属的心理护理，使患者有安全感。护士在转运过程中，工作要有条不紊，动作要熟练，为患者安置舒适的，使终陪伴在患者身边，给予细心、耐心及周全的服务，以消除恐惧感[4]。
5完善护理交接管理
患者到达目的地后，护送人员应与病房护士一起将患者搬至病床，做好给氧、监护、管道、生命体征的详细交接班，交接班内容采用专门设计的交接单，包括患者转运前的初步诊断、生命体征、用药情况、各管道在位情况、输入药物情况和液体出入量、皮肤情况、已完成的检查项目等，协助病房护士安置好病人交接完毕双方科室交接人员在交单上双签名后方可点齐本科室用物返回。
参考文献
[1]魏红云．介绍一种担架床约束带固定方法[J]．护理学杂志，2003，18(10)：799
[2]童本沁，陈娟．院内转运存在的危险因素及防范措施[J]．中国实用护理杂志，2006，22(2)：71
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.526 文章编号：1004-7484（2012）-08-2836-01
自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。大多数病人先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。其发生率为0.016%，但其死亡率却高达25%-100%[1]。自发性食管破裂并发食管胸膜瘘在临床上较为少见，在诊疗时易漏诊和误诊，且其并发出现严重的肺部和胸腔感染，需要行针对性的有效治疗措施和专业的护理。我院于2011年9月成功救治和护理了1例自发性食管破裂并食管胸膜瘘患者，现将该患者的诊疗护理措施及其体会总结如下：
1 临床资料
1.1 患者男，汤××，57岁，住院号：05701138。因“发热、上腹痛、胸痛1天”就诊我院门诊CT：右侧液气胸伴右肺膨胀不全，左肺内条索状影，左侧少量胸腔积液，双肾囊肿，主动脉未见异常。初步诊断：①右侧液气胸；②I型呼吸衰竭；③代谢性酸中毒；④2型糖尿病；⑤低蛋白血症。于2011-9-26入住我院呼吸内科。既往史：有“糖尿病”史1年余，未系统治疗。否认“高血压、冠心病”病史。否认“肝炎、结核”病史。否认外伤及手术史。否认过敏史及输血史。入科查体：P：122次/分，BP：110/60mmHg，去甲肾上腺素维持血压，Sp02：72%，神清，精神差，全身皮肤温暖，湿润，粘膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射存在，面罩吸氧，自主呼吸浅快，未见口唇紫绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。左肺及右上中肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音，右下肺呼吸音未及。心音低钝，律齐，未及杂音。腹平，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不理想，叩浊音，移动性浊音（-），肠鸣音弱，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧巴氏症（-）。
1.2 辅助检查 血常规：WBC22X109/L；NE7.8X109/L；生化：谷草转氨酶：218U/L；谷丙转氨酶：107U/L；谷氨酰转酞酶：38U/L；碱性磷酸酶：175U/L；总蛋白：58.2g/L；白蛋白：25.4g/L；未结合胆红素：11.0Umol/L；结合胆红素：18.0Umol/L；肌酐182Umol/L；乳酸脱氢酶：12004U/L；血尿素：16.6mmol/L；血气分析示代谢性酸中毒、乳酸酸中毒。心电图：窦性心动过速。胸部CT：右侧液气胸伴右肺膨胀不全，左肺内条索状影，左侧少量胸腔积液。
1.3 诊疗经过 在呼吸科给予完善相关检查，予头孢噻利、依替米星抗感染治疗。给予营养支持，控制血糖，纠正缺氧及酸中毒，监测生命体征，防治并发症。患者病情无明显缓解，渐出现胸痛加重，憋喘、烦躁明显，伴血压、脉氧下降，考虑存在感染性休克可能，给予加强抗感染、扩容、维持血压、呼吸支持等治疗。并急请胸外科会诊，放置右侧胸腔闭式引流管，引流出黑灰色恶臭液体700ml。因病情危重，转入我科进一步治疗。血气分析示代谢性酸中毒，乳酸酸中毒。后行造影检查证实食管胸膜瘘。最终诊断：①食管胸膜瘘、脓气胸；②感染性休克；③2型糖尿病。入室后给予呼吸支持、扩容、升压药物维持循环，止血，加强抗感染、预防相关并发症、监测内环境维持内稳态，加强营养，利尿，保护重要器官功能等，在DSA室局麻下行食管造影示：食管胸腔瘘，予以覆膜支架置入，并经鼻腔放置胃管，右侧胸腔闭式引流并胸腔冲洗。
1.4 转归 患者生命征稳定后转呼吸科巩固治疗后好转出院。
2 护理体会
2.1 心理护理 此类患者因急性发病，多经急诊抢救后入院，心理状态不断变化，多表现为激动、烦躁不安、恐惧、焦虑、抑郁等，家属也多急躁、焦虑。所以既要向患者家属阐明病情，又要安慰患者家属保持头脑冷静。需要给予相应的心理疏导、关心、安慰、鼓励，以争取患者及家属的最大的配合。如需介入或手术，还必须认真向其介绍其目的、方式以及术后的注意事项等，消除他们对手术的陌生感，既要让患者家属理解病情的严重性、配合治疗与观察陪护，又要让家属树立治疗疾病的信心。
2.2 重症监测 密切观察患者的呼吸、脉搏、血压、尿量、神志情况，以尽早发现可能出现的呼吸困难、低氧、低血压、休克等情况。
2.3 临床护理 患者入院后应立即给予吸氧，迅速建立静脉输液通路，并严密观察体温、尿量变化及体表灌注情况；及时配合医生予抗休克对症治疗。加强皮肤护理及保温。放置引流管要加强护理，及时更换敷料，观察引流管是否通畅，每2小时挤压引流管一次，防止引流管堵塞[2]，引流物的颜色、气味和量，并记录在案；注意呼吸机的使用是否正常，并记录呼吸支持参数和患者的呼吸情况，有异常及时通知医师进行调整。介入术前准备：禁食，备皮，行碘过敏试验，术前训练患者床上排便，以防术后不习惯床上排便引起尿潴留，术后观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成观察穿刺侧肢体足背动脉搏动情况皮肤颜色温度询问有无疼痛及感觉障碍。由于术后常使患者产生不适感，护理人员应给解释注意事项，关心体贴患者，使患者情绪稳定配合治疗和护理。
参考文献
关键词 心脏手术护理探讨
近十几年，随着现代科学技术的发展，心脏直视手术迅速发展。2008年开始，开展近20例心脏直视手术病例，通过总结3例典型病例心脏直视手术的护理，谈谈护理体会。
临床资料
例1：患者，男，43岁。1年前在外地打工期间出现双下肢浮肿和大量腹水，呼吸困难，在一家小医院诊断为肝硬化，由于经济原因而在一些小诊所治疗，3个月前来我院，确诊为巨大房缺，右心衰，心功能Ⅲ级，经系统治疗，心衰纠正后于2008年10月手术治疗，术后恢复顺利，随访患者情况良好，1年后重新外出打工。
例2：患者，女，52岁。反复发生晕厥2年逐渐出现言语不利和肢体活动不灵活等症状，一直误诊为腔隙性脑梗死，2个月前在我院确诊为左房黏液瘤，心功能Ⅱ级，内科系统治疗心衰纠正后转我科，2010年5月行左房黏液瘤摘除术，术后经过顺利，随访上述症状完全消失，能正常从事各种家务劳动。
例3：患者，女，50岁。确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全10年，活动后心跳气短，逐年加重，2011年11月在我科行二尖瓣膜置换术，术后经过顺利，随访已能从事轻微的家务劳动。
护理
心理护理：患者由于长时期的心功能不全，不同程度地影响脑、肝、肾等主要器官的功能，患者产生了过度的心理压力，能否治愈多持怀疑态度，经济条件不好，患者大多数都持消极等待心理。如何消除患者的思想顾虑，首先要做到结合临床实际，认真学习专业知识，对疾病的发生发展要有一个清楚的了解，通过丰富的专业知识，以通俗的语言，认真细致的讲解临床主要症状出现的原由。舒适的环境，护士的言行举止，热情的服务态度，均可使患者有安全感和被尊重感，对护士产生信任感，这是心理护理的基础。
术前准备：①优化ICU护士的结构：非心脏治疗中心，中小城市医院，心外和胸外科多为一个科室，而且多以普胸为主，心外科护理专业性很强，ICU护士的配置尤为突出，随着护理内容的不断丰富，新技术，新业务的陆续开展，危重、疑难病例的持续增加，对心血管疾病病房护理人力资源配置提出了更高要求[1]，护理临床决策是一个护士结合理论知识与实践经验对患者作出护理诊断的复杂过程，护士必须有坚定的专业信仰，要有过硬的专业技能，要有丰富的专业知识。做法是在护理队伍中分批选派骨干人员到上级医院进修学习，组成ICU护士的配置，使ICU护理水平快速提高。②护理演练：患者入科后积极收集病历资料，通过沟通了解患者及家属的心理想法，心脏护理骨干参加院级病历讨论，了解从多学科、多角度对患者的诊断心脏功能的贮备，评估承受手术打击的能力，术后可能出现的严重并发症及预防措施，拟定重点护理项目，术前护理演练内容。首先是心理护理；然后是进行术前训练；指导患者有效排痰训练，患者床上排尿排便；指导患者术后早期应做什么，如何有效地配合护理，领患者参观ICU的设备和仪器，功能与作用，以防患者术后清醒后突然发现众多仪器设备，自以为病情加重（恶化）产生不该有的心理压力[2]。术前操作演练，对人工呼吸机、有创血压、多功能监测仪、除颤仪、血气分析仪、ECT等进行实地操作，通过演练加深对仪器设备的性能（各种参数）的进一步了解，同时也检查了仪器设备的完好性，确保术后运用正常。
术后ICU护理：⑴循环系统的观察及护理：心脏直视手术术后循环系统的观察及护理，非常重要，不能有丝毫差错，密切观察各种监测数据，血压、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压，每15～30分记录1次，血压、脉搏平稳后改每小时记录1次，血压控制在90～100/60～70mmHg，脉搏控制在60～100次/分，中心静脉压控制在6～12cm水柱，如果超过或低于监控值的范围要及时通知医生，在医生的医嘱下调正血管活性药物的泵入速度，在连接有创血压监护换能器时要严格执行无菌操作原则，防止发生感染，定期使用肝素通管，保持管道通畅，测压、取血及调零点操作要严防进气发生气栓塞。中心静脉是反映右心室充盈和自容量的重要指标，是控制补液速度客观参数，将中心静脉压（cvp）与血压（BP）两个数值联系起来作为估计病情变化的依据：①cvp低于正常，血压低提示血容量不足。②cvp高，血压正常提示血容量超负荷或心衰。③cvp进行性增高，血压低，可能是心脏填赛或严重心功能不全。④cvp正常，血压低可能是血容量不足或低心排。⑤cvp高，表示周围血管助力大，循环量增加[3]。⑵呼吸系统护理：心脏直视手术术后呼吸道的管理和呼吸支持，是患者能否度过术后难点的重要环节，呼吸道的管理等同于生命通道的管理，看似简单，但任何一点瑕疵都可能产生严重的后果。由于麻醉人工气道的建立，丧失了正常上呼吸道的加湿，加温和细菌过滤等功能，气体湿化不足，肺内的分泌物可能在气道内形成痰块阻塞气道，导致肺不张、肺内感染的发生，辅助呼吸时可能出现警示，气道阻力增高，可进行气管内冲洗，用盐水加α—糜蛋白酶用注射器滴入气管插管内数滴，使痰液稀释后易于吸出。湿化和雾化间断进行。湿化通过加温的注射用水用50ml注射器连接一次性延长管，将长管的前端与密闭式吸痰管近患者连接，用微量泵以5～10ml/小时持续泵入[4]，雾化用氨溴索30ml通过人工呼吸机雾化。拔管后仍需一段时间的湿化和雾化护理。一般情况每2小时吸痰1次，如果发现有痰鸣音，气道阻力增加，及血氧饱和度下降，及时吸痰，吸痰时操作要轻柔，时间控制5～15秒之内。体外循环术后患者几天所有患者都需要一段时间的呼吸支持，以减少呼吸做功，减轻心脏负担，保证供氧，防止二氧化碳蓄积。就目前而言，先进的人工呼吸机在呼吸支持，监测，报警等方面都能达到临床控制（cmv）加呼气末正压（PEEP）方式；如患者清醒，循环系统功能稳定，血氧饱和度
【关键词】双髌骨骨折 肺栓塞 护理
肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征[1]，肺动脉血栓栓塞（PTE）是 PE 最常见的类型 ，引起 PTE 的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT）。由于 PE 缺乏特异性症状和体征，误诊率、漏诊率高 ，抢救成功率低，因此对高危患者应高度重视肺栓塞的发生，必须做到早期发现才能提高抢救成功率。2014年9月，我院骨一科病房收入一例髌骨粉碎性骨折伴多发性创伤病人，由于双下肢活动受限卧床超过3天、并发多发性创伤，是肺栓塞发生的高危病人，我们在临床治疗及护理中高度重视，做到了预防为主，早发现，早诊断，在发生肺栓塞危及生命时，由于抢救及时使病人脱离生命危险。
1 病例简介
患者，男，60岁，因“高处坠落伤全身多处疼痛伴活动受限3小时”于2014年9月15日急诊入院，X线显示：双髌骨粉碎性骨折，双膝骨关节炎。CT示：T2椎体骨折，C6椎体附件骨折，胸骨骨折。入院后测BP188/117mmHg，T36.5℃，P75次/分，R18次/分。患者否认高血压病病史，未曾服用降压药物。入院后完善相关检查并积极术前准备，控制血压，未见明显手术禁忌症，于9月22日在腰丛+坐骨神经阻滞麻醉下行右髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术后给予心电监护、吸氧与预防感染、镇痛、对症等治疗，并指导患者加强双下肢肌肉收缩功能锻炼，预防下肢静脉血栓。9月23日14：00，护士巡视病房发现患者突然出现嗜睡，气促，氧饱和度下降至83%，心率增快在100-122次/分，血压122/75mmHg，立即予面罩吸氧，急查血气、血常规、生化及电解质，血氧饱和度逐渐恢复至95%，继续严密观察。后患者于15：45突然出现呼吸困难、口唇紫绀、胸部疼痛，血氧饱和度降至75%，心率122次/分，血压119/71mmHg，呼吸32次/分，立即建立静脉通道，加大浓度面罩吸氧，患者血氧饱和度波动于67%-70%，血压测不出，心率波动于140-151次/分，立刻请内科会诊，行床边心电图、心脏彩超、锁骨周围血管彩超、双下肢血管彩超等检查，结合病史，诊断为肺栓塞后立刻气管插管并呼吸机辅助呼吸，予尿激酶行抗凝溶栓治疗，经积极抢救后患者于17：18血氧饱和度恢复至94%，心率143次/分，血压100/62mmHg，于18：30患者脉搏125次/分，血压122/65mmHg，血氧饱和度98%，转入ICU监护并于继续机械通气、输血、镇静镇痛、抗感染、抗凝等治疗，于9月29日脱离呼吸机返回我科继续康复。
2.护理体会
2.1 严密观察 对于高危患者，早期发现肺栓塞，及时诊治，减少误诊，是提高抢救成功率的关键[2].该患者术后返回病房，即刻给予心电监护、吸氧、检测血氧饱和度，并观察患肢感觉和血液循环，每小时观察并记录血压、脉搏、呼吸，术后遵医嘱给患者抽血查血常规、凝血象等项目。
2.2抢救及时 护士发现患者嗜睡、气促、发绀，氧饱和度持续维持在 83% 左右后，立即通知值班医师，抬高床头，调高氧流量予储氧面罩吸氧，动态观察血气分析、凝血全套、生化、电解质，请心内科、呼吸内科、ICU会诊。确诊肺栓塞后为改善低氧血症，立刻气管插管，呼吸机辅助通气，备负压吸引器，密切观察病人呼吸频率、节律及深度，观察口唇和四肢末梢循环有无紫绀，病人胸痛症状程度，根据动态监测血氧饱和度、血气分析，及时调整呼吸参数，及早纠正低氧血症。经过及时有效的抢救治疗及精心护理后，患者气促、发绀缓解，氧饱和度逐渐回复到98%左右。
2.3积极抗凝 患者确诊发生肺栓塞后，遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射和尿激酶静脉注射抗凝治疗。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可有效地防止血栓再形成和复发[3]。抗凝治疗取得了较好效果，肺栓塞症状逐渐好转。治疗过程中，密切观察有无伤口出血及皮肤黏膜、鼻腔、牙龈及消化道出血表现，配合医生监测凝血各项指标。为避免反复穿刺血管，给予患者锁骨下深静脉置管，注射部位拔针后，延长按压时间与力度，防止出血。
2.4心理护理 患者及家属的心理状态与情绪不仅会影响患者自身的康复，也会影响治疗与护理的顺利进行，有时甚至可能导致医患纠纷。因此，做好心理护理至关重要。 患者入院时，护士应倾听患者主诉，耐心沟通，缓解患者术前的紧张情绪。患者术后突发肺栓塞时，护士应安慰患者，及时进行疏导、解释、鼓励，允许家属在旁陪伴，但要取得家属的配合不干扰抢救过程，以镇定的态度、娴熟的技术、忙而不乱的专业素质取得了患者及家属的信任和配合。
3讨论
3.1及时发现肺栓塞是本例成功抢救的关键 肺栓塞的漏诊率居高不下，因此患者常常得不到及时的抢救，死亡率高。严密观察病情变化，及时发现肺栓塞，是此例患者抢救成功的关键。护理人员应熟练识别术后肺栓塞的症状和体征，勤于观察，勤于学习，多了解目前最新的诊断治疗指南，在观察病情的过程中，学会敏锐地抓住重点，对高危患者的病情变化敏感准确，提高观察病情的水平以及应急处理能力。
3.2减少肺栓塞发生最有效的措施是预防 急性肺栓塞发病急且凶险，病死率极高。最有效的控制方法就是采取有效的预防措施，降低术后深静脉血栓的形成，从而降低急性肺栓塞的发生率。术前充分评估能帮助了解患者术后并发急性肺栓塞的危险性，从而确定高危患者，有针对性地进行预防与护理。 根据2008年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的新的急性 PE诊治指南[4]中所列出的静脉血栓栓塞易患因素，对每一位入院患者进行评估，针对可干预因素进行护理，比如加强活动、保护静脉、促进下肢静脉回流等。术后对于高危患者常规给予低分子量肝素钠皮下注射，下肢弹力绷带加压包扎，指导患者做股四头肌静止收缩运动，术后3-5天开始做两腿直腿抬高运动等下肢运动，术后加强上肢和胸部活动，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。
4小结
本例患者成功抢救的护理过程成功告诉我们，严密观察病情变化，及时发现是治疗肺栓塞的关键，作为护理人员 ，必须拥有扎实的理论基础、敏锐的观察力，因此，我们在临床护理工作中要不断学习新知识，提高自己的观察力与应急能力;此外，对于下肢骨折患者要重视术前术后的综合性预防，这对减少肺栓塞的发生具有重要意义。
参考文献
[1]周倩云 朱继红 邹红等.手术后肺栓塞的临床特点与诊治[J]中华普通外科杂志 2012.27（4）：299-301
[2]黄秀芹 董环 单秀云等.预见性护理联合优质护理在肺栓塞或有肺栓塞高危因素患者中应用的效果评价[J]中华护理杂志.2012.28（18）：38-40.
【摘要】目的 探讨RICU获得性感染的流行病学规律、致病菌的分布及耐药情况、主要危险因素，为医院感染的防治提供依据，加强预防措施，减少感染发生率。方法 对2010年1～12月入住RICU的全部患者进行调查监测，追踪观察直至该患者转出RICU至普通病房48小时为止。每日由院感科专职人员对出现感染或可疑感染症状、体征者按要求在相应部位采集标本进行细菌培养及药物敏感试验。医院感染诊断标准参照卫生部2001年下发的《医院感染诊断标准(试行)》。结论 RICU医院感染病原菌分布主要以革兰氏阴性杆菌为主，其次是真菌和革兰氏阳性球菌。感染部位主要为下呼吸道感染，病原菌的多重耐药程度较严重，建立RICU医院感染病原菌耐药菌株的监测制度，合理使用抗生素，加强环境管理、降低环境污染、避免交叉感染、严格洗手制度、严格管理侵入性操作，采取积极的预防和控制措施，有效地控制了院内感染的发生。
【关键词】呼吸科重症监护病房 院内感染 预防
我院呼吸科重症监护病房总面积约120m2，设普通监护床8张，严密隔离病床2张，通过医院护理部及院感科的指导，科室制订了完善的制度，加强了医务人员的院内感染控制意识，加强了院内感染控制的管理，有效地控制了院内感染的发生，现将院内感染控制的体会介绍如下。
1 调查对象和方法
对2010年1～12月入住RICU的全部患者，追踪观察直至该患者转出RICU至普通病房48小时为止。每日由院感科专职人员对出现感染或可疑感染症状、体征者按要求在相应部位采集标本进行细菌培养及药物敏感试验。医院感染诊断标准参照卫生部2001年下发的《医院感染诊断标准(试行)》。
2 院内感染的主要危险因素
2.1医务人员因素 医务人员的手是造成院内感染的直接途径。科室医务人员对于院内感染管理的重视程度及消毒隔离措施的落实情况是主要因素。医务人员是否严格遵守操作规范、是否严格遵守无菌技术原则、接触每例患者前后、执行每项操作前后是否洗手或对手进行消毒都是院内感染的人为因素。此外，重症监护病房与院内多科室协作，进入重症监护病房的其他科室医务人员较多，他们是否执行重症监护病房的相关院感管理规定也是重要因素之一。
2.2患者因素 重症监护病房患者病情危重，抵抗力低下，容易感染，并且较多患者在转入时就伴有严重的肺部感染等并发症。另外ICU内较多的有创性操作，使院内感染发生的几率大大增加。
2.3环境因素 病房所处位置相对闭塞，通风换气不良，空气污浊；病房内医疗仪器及固定装置的消毒处理；出入通道的混用等都是ICU院内感染的危险因素。
2.4其他因素 ICU病房的门窗管理；护工院感知识掌握及执行情况；患者家属对于探视制度及隔离制度的遵守等。
3 预防院内感染的管理措施
3.1建立相关制度，组建院感控制小组。
3.2加强工作人员的培训、考核。
3.3加强ICU的消毒管理 （1）为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。（2）每日整班人员为消毒责任人。每日早晨对各种管道浸泡液进行更换、浓度监测；督促护工进行擦拭消毒工作。（3）每个床头、床尾各放置一个用黄色垃圾袋套装的垃圾桶，床头垃圾桶内装有一定量的消毒液，对患者用后吸痰管进行浸泡消毒。（4）每日行政班护工用含氯消毒液擦拭地面、桌面、物表、床单元等，拖把分区擦拭后分区晾挂并有醒目标志，桌布一床一巾分别进行擦拭晾晒，护士长每日督查执行情况。
3.4严格操作规程及无菌观念，严把医务人员洗手关。
3.5限制人员随意进出入。
3.6加强危重患者基础护理
3.6.1皮肤护理 每日认真进行晨晚间护理，保持皮肤清洁，床单元及时整理，随湿随换。一般2h为患者更换一次，拍背，每次测量血压后解开袖带，每4～6h更换血氧饱和度探头。
3.6.2口腔护理 认真观察口腔黏膜有无破溃、感染，每日常规用0.03％呋喃西林液为患者进行口腔护理2次，气管插管患者两人协助进行口腔护理并更换固定带。
3.6.3其他护理 留置尿管患者每日用洗必泰清洁尿道口2次；特殊患者根据医嘱进行护理。对于侵袭性操作严格按规范进行，严格无菌技术操作，减少感染机会等等。
