时间：2022-02-15 07:16:23
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医诊治，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
绝大多数正常小儿约在3岁后逐渐在睡眠时能控制排尿。如果超过5周岁，宝宝仍然不能在睡眠中自己控制排尿，经常遗尿，应该视为病态。中医称本病为“遗溺”，最早见于《黄帝内经》。现代医学称之为遗尿症（enuresis），来源于希腊语enourein，意为排尿。5岁以上宝宝（除外器质性病变）夜间仍不能从睡眠中醒来控制排尿，而发生无意识排尿的行为，即可确立诊断。患儿遗尿少则数夜一次，多则一夜数次，具有睡眠深沉、不易唤醒的特点。大部分患儿随年龄增长、体质增强，遗尿现象会自行消失，也有部分患儿直至成年方能痊愈，极少数可终生不愈，严重影响了身心健康，使人缺乏自信，造成融入社会困难，也增加了家长的精神与生活负担。
有调查研究显示，5岁宝宝遗尿发病率约为15～20%，7岁时降为10%，然后每年以15%的比例自然消退，约有1～2%的患儿症状将会一直持续到成年，男孩比女孩多见。一般认为，遗尿症的发病与遗传、睡眠觉醒障碍、抗利尿激素分泌异常、膀胱功能障碍以及心理等诸方面影响因素有关。目前通常采用的分类方法将遗尿症分为原发性和继发性、单纯性和复杂性几种，临床最常见的类型为原发性单纯性遗尿症。而继发性遗尿症多存在器质性的原发病因，比如：泌尿系统感染、糖尿病、尿崩症、尿道畸形、神经性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暂停等，解除病因后症状即可消失。
现代医学认为，排尿是一个复杂的生理过程，是受大脑排尿中枢控制的反射性活动，反射中枢位于骶脊髓。当尿液在膀胱中存储达到一定容量时，膀胱内压力升高，随即在大脑产生尿意反应，此感觉冲动传导到脊髓，反射中枢便传出运动冲动，引起逼尿肌收缩，外括约肌及会阴肌松弛，尿液被排出膀胱，此过程称之为反射性排尿。人在2～3周岁之后大脑发育逐渐成熟，排尿中枢已开始发挥作用，既能在一定程度内控制尿意和抑制反射性排尿，又能在产生尿意时，有意识地松弛外括约肌与会阴肌，同时释放对下级反射弧的制约，促使膀胱收缩，主动引导排尿（称随意排尿）。因此，先天性大脑发育不全、后天因素所引起的大脑功能紊乱、脊髓反射弧消失以及泌尿系统及其周围组织慢性病灶刺激，都可导致遗尿的发生。
西医治疗遗尿症，以调整小儿的神经功能为主，常用药物主要有以下几类：抗利尿激素；抑制逼尿肌收缩的药物，包括抗胆碱能药和平滑肌松弛剂；三环抗抑郁药；中枢神经兴奋药；增加尿道阻力的药物，如：麻黄碱。相对来说，西药治疗遗尿有服药时间长、复发率高、毒副作用大、缺乏满意效果等弱点，而中医中药治疗小儿遗尿症历史悠久，经验丰富，治法多样，在临床上发挥出很大的优势。
中医看待宝宝遗尿原因
从中医角度来看，小儿之所以会遗尿，主要问题在于肾与膀胱，病因即所谓“肾气不足，下元虚冷”。膀胱是储存津液的地方，小便的贮留和排泄是膀胱的功能，肾“管理”水，与膀胱互为表里，膀胱的功能有赖于肾的调节。宝宝如果先天不足，不能温养膀胱，则膀胱的功能就会失调，不能制约水道，发展成遗尿。《黄帝内经・素问・宣明五气篇》中说：“膀胱不利为癃，不约为溺”；《诸病源候论・遗尿候》中说：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也”；《诸病源候论・小儿杂病诸候》中说：“膀胱为津液之府，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也”；《幼幼集成・小便不利证治》也说：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也”。
其次，在中医脏腑理论中，肺、脾、肾三脏与人体的水液代谢有着密切关系。脾是水液上输下达的枢机，水湿的运化有赖于脾气的推动和蒸散；肺有通调水道、下输膀胱的功能，后天不足引起的脾肺气虚就造成不能约束水道，导致遗尿。
另外，肝对遗尿也有影响。中医认为肝主疏泄，调畅人体上下之气机，如果宝宝情绪受到影响，加之肝脏有一些生理病理特点，就可以导致肝气郁结，下迫膀胱，而致睡中遗尿。
中医治疗遗尿原则
中医认为肾阳不足是本病发生的根本，膀胱气化不利为本病的病机关键，因此治疗时应侧重于温补肾阳，温化膀胱，固涩小便。同时针对本病的不同病因，在治疗上兼顾及肺、脾、肾三脏之间的关系，不可偏执：脾肺气虚者健脾补气；肝胆郁热者泻肝清热。
内治法
对于宝宝遗尿的治疗，明代医家张介宾在其专著《景岳全书・遗溺》中说：“盖水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必须治气，治肾者，必须治肺”、“脾肺气虚，不能约束水道，而病为不禁者，此其咎在中上二焦，宜补中益气汤、理中汤、温胃饮、归脾汤或四味回阳饮之类，加固涩等剂主之。”
中药汤剂宜选用补中益气汤、归脾汤、理中汤等补益剂合用缩泉丸等固涩剂。常用的益气健脾温阳类药物有黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、乌药、金毛狗脊、补骨脂、肉桂、巴戟天等；固涩酸敛类药物有生龙骨、生牡蛎、桑螵蛸、益智仁、金樱子、覆盆子、酸枣仁等。补益肝肾的山茱萸、菟丝子、五味子等。
目前治疗遗尿症的市售中成药主要有两种，一是针对肺脾气虚型的健脾止遗片，二是肾气不足型的夜尿宁丸。相对于中药汤剂，中成药力量较弱，针对性不强，但服用方便，适合症状较轻患儿。
其他疗法
1.针灸治疗一般选穴为：三阴交、足三里、太溪、肾俞、膀耽俞、中极、遗尿点（小手指近指端指缝中点），用1寸～1.5寸毫针，针用补法。也可以在针刺的同时行温灸治疗，主要选取三阴交，以艾柱隔老姜灸，每次灸3壮，7天一个疗程，疗程结束后休息1天，再进行第二个疗程。
2.耳针治疗选穴：耳敏感点、肾、膀胱、尿道区、皮质下。用0.4厘米× 0.4厘米橡皮膏将生王不留行籽压于相应耳穴，每5天1次，左右耳交替，嘱患儿家长按压或监督患儿按压，每日3次，每次2～3分钟，以耳廓充血、发热为度。10天为一个疗程。
[关键词] 糖尿病前期；中医诊治；临床疗效
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）06（b）-0191-02
糖尿病在中医上属于消渴范畴，是临床中以三多一少为特征的慢性疾病。消渴这一疾病名称最早出现在《黄帝内经》中，在《金匮要略》中东汉名医张仲景主要将消渴类型分为3种：上消为渴而多饮，中消为消谷善饥，下消为口渴、小便如膏。
1 有关术语
1.1 糖尿病前期
糖尿病前期在临床中主要是指因血糖调节转变为糖调节受损，血糖指标增高但还没有达到诊断糖尿病标准，分为空腹血糖受损、糖耐量受损，两种症状可单独或同时产生，在中医中，糖尿病前期属于“脾瘅”范畴[1]。
1.2 脾瘅
脾瘅是《黄帝内经》中的一个重要概念，其主要病理机制是中满内热[2]。《内经》中对患者肥胖引起脾瘅，进而产生消渴的描述，与现代医学中患者肥胖引起代谢综合征，进而产生心脑血管疾病具有比较类似的发病过程，因此，代谢综合征在中医中属“脾瘅”范畴。
2 糖尿病的中医症状表现
在中医中可引起糖尿病的因素主要有不节制饮食、体质虚弱等因素。在病理机制上主要有燥热阴虚的特征，在本质上是阴虚，表现出燥热，两方面存在互为因果的作用。过于燥热的患者就是阴虚更严重，过于阴虚患者就是燥热更严重。肺、胃及肾等器官都是消渴的病变部位，而比较严重的就是肾脏病变。若患者阴虚肺燥，缺乏滋润的津液，就会产生舌燥口干、多饮口渴的症状表现；如果患者具有炽盛的胃热，就会产生过盛的腐熟水谷能力，进而产生易饿多餐的症状表现；如果患者精亏肾虚，则对小便不能进行有效约束，将增多排尿次数、尿液浑浊类似于脂膏的症状表现；如果患者同时存在胃热、肺燥及肾虚的因素，将产生三多一少的症状表现[3]。糖尿病患者通常具有较长的病程，患者病情不易治愈，最后都会由于气阴两伤而产生很多并发症。诸如患者阴伤肺燥就产生肺结核等合并症，如患者亏耗肾阴，肝脏养分不够，可产生耳聋、白内障等并发症，如患者内炽燥热，病毒积累到一定程度，可产生疮疽等合并症，如患者燥热阴虚，易产生痰液对经络产生阻碍作用，可产生偏瘫中风或冠心病等合并症等。
3 糖尿病前期的诊断
3.1 临床症状表现
在临床症状表现上，糖尿病前期患者通常不具有典型的临床症状，具有身体肥胖，增高的腰臀围及体质指数比较明显，旺盛的食欲，患者虽体质健壮但不具有较强的耐力等表现，大部分患者都是由于在检查其它疾病或常规体检过程中被发现的。在体征方面，很多糖尿病前期患者都具有肥胖或超重表现，但不具有其它明显的体征[4]。
3.2 理化指标检查
糖尿病前期患者都应实施口服葡萄糖耐量试验。
3.2.1 空腹血糖受损 患者空腹静脉血浆葡萄糖指标在5.6～7 mmol/L之间，负荷后2 h静脉血浆血糖指标低于7.8 mmol/L可被诊断为空腹血糖受损。
3.2.2 糖尿量受损 患者负荷后2 h静脉血浆血糖指标在7.8～11.1 mmol/L之间，空腹静脉血浆血糖指标低于7.0 mmol/L可被诊断为糖尿量受损。
4 临床治疗措施
4.1 基础干预措施
对糖尿病患者主要采取有效的生活干预措施。对膳食结构进行调整，主要食用清淡饮食，尽量少食用煎烤烹炸、高脂肪及膨化类食物和碳酸类饮料。多食用粗粮及绿色蔬菜，适当参与体育锻炼，使心情保持愉悦。
4.2 辨证论治方法
糖尿病前期关键在于早期预防，有效避免病情发展为糖尿病。其中大部分肥胖或超重患者都具有痰液浑浊症状，体型中等或较瘦患者都具有阴虚表现。痰液浑浊患者主要采取将痰液转清的治疗方法，痰阻气滞患者主要采取化痰理气的治疗方法，痰湿脾虚患者主要采取化痰健脾的治疗方法，气滞阴虚患者主要采取理气养阴的治疗方法。痰阻气滞患者具有肥胖体质、便秘、腹部胀闷、口苦心烦、舌苔白腻浅红等症状表现。可采用化痰理气的治疗方法，中医药方为越鞠丸、苍术、川芎、半夏、陈皮、香附、栀子、佩兰、神曲，口苦、舌苔黄患者并辅以全瓜蒌及黄连，脘腹严重胀闷患者可添加枳实。痰湿脾虚患者具有肥胖体质、腹部明显增大，或表现出乏力倦怠、口淡无味、舌质存在细微齿痕、舌苔白等症状。可采用化痰健脾的治疗方法，中医药方为六君子汤、白术、甘草、党参、半夏、陈皮、佩兰、茯苓、荷叶，乏力倦怠患者并辅以黄芪，食欲不振患者添加三仙，口黏腻患者添加白蔻仁及薏苡仁。气滞阴虚患者具有中等或偏瘦体型，或表现出口渴口干、尤其在夜间更加严重，失眠盗汗、两肋胀痛、舌苔薄白偏红等症状表现。可采用理气养阴的治疗方法，中医药方为二至丸、四逆散、柴胡、墨旱莲、枳实、白芍、女贞子、甘草。两肋胀痛患者并辅以橘叶、青皮，口渴口干患者添加石斛、生地[5]。
【关键词】 骨折 治疗 六结合
内外表里结合
骨伤科原名正体科，说明早有正体观点。祖国医学认为人体是一个整体，五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、气血经络、营卫血脉、皮肉筋骨都有着密切的联系。骨骼由脏腑化生(肾主骨，肾生精;精生骨髓)，赖气血濡养，经络贯能。肢体某处发生骨折，虽一处有病，失其常度，可影响到全身。除局部症状外，出现脏腑、经络、气血等功能失调。正所谓“肢体损于外，则气血伤于内。营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理。审识虚实，以施补泻哉!”当今仍遵循此一观点。整体观作为基本观点贯穿于病机、临床表现、治疗、预防等全过程的始终，以四诊八纲辨证诊治为基础，在调整机体的生理机能，消除骨折后的病理反映，以达到治愈为目的。用药是以“调整气血”占主导地位，特别治“血”，早在《内经》认为“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利”。后代医家，从“血”着手，提出“内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接”。注意到内在因素的主导作用。局部与整体密切联系，内治与外治的综合效果，也必须用中医结合的方法，用其共同之处，应取长补短。取得对位优良，愈合快、疗程短、后遗症少、功能复好的结果。
接骨与理筋结合
骨骼是人体活动有机体的重要组成部分，是人体的支架。它以关节为枢纽，依靠“筋”的收缩而负重和产生运动，对于人体的外形、生和长、运动、物质代谢、血液制造、维持内脏功能、保护内部器官等匀起着重要作用。如骨折、脱位就失去应有功能、枢纽失灵，并往往伴有不同程度的皮肤筋肉、经络、气血、脏腑等方面的损伤。所以，在认识和处理骨折的过程中，必须树立“整体观点”。正确运用望、闻、问、切、量比等方法诊断和治疗。复位者应争取解剖和接近解剖学对位，或者功能对位，正确体会“知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心传，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完期阀”。方称手法也，以整骨八法为基本宗旨，达到较为理想的对位。固定才能发挥更好的作用，血运也能及早恢复，促进肿胀消退，组织修复加快，骨折愈合良好，支架作用稳固，关节功能恢复满意。
局部与整体结合
《内经》总结出治疗的丰富经验，“治病必求于本，急则治标，缓则治本，或标本并顾”等。《素问·缪刺论》载：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”，是急则治标的例子。外伤局部，是创伤骨折的重要作用，并非决定因素。“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因是通过内因而作用”。骨折是内外因素综合作用的结果，应克服单纯“外因论”。内因从机体内在因素分析，有些骨折与年龄有密切关系，如儿童与青少年的骨骺分离、青枝骨折、骨膜下骨折，老年人股骨颈骨折与粗隆间骨折，病理骨折外力则是诱因。骨折的发生，是内外因素综合作用的结果。因而，局部与全身治疗都很重要。
中西医结合
“整复”是治疗骨折的重要一步。中西医结合整复骨折的方法，是以现代解剖学为基础，正确地认识肢体的生理病理规律，并吸收中西医原有经验，针对每个不同部位类型的骨折，总结出一套新的正复方法。它解决了西医或中医某些骨折不能解决的正复问题，并超过了西医或传统中医现有的技术水平。①满意的对位。②合理牢靠的固定。③及时恰当的功能锻炼。尤其是开放型复合性骨折，更需中西医结合。西医清创缝合、输血、抗菌素等，可以抗感染，控制和防止内外出血影响骨折愈合。临床应用补益之剂中药，还可防止百病乘虚而入，导致并发症，更可促进骨痂形成。
医患配合
胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛”、“反酸”、“呕吐”等范畴，有部分胆汁反流性胃炎患者病情缠绵，虽则间断用西药如胃动力药对症治疗，但效果不佳。笔者临床常在胃镜确诊后，用中医辨证施治每能获得很好的疗效。
肝胃不和型：脘腹痞胀，纳差，呕吐酸苦水，随情绪波动而加剧，动则烦怒，嗳气，叹息，舌红苔薄黄，脉弦。治则：疏肝和胃，降逆止呕。处方：温胆汤合四逆散加减。药用：柴胡10g，白芍20g，茯苓15g，半夏10g，厚朴10g，枳壳10g，香附子15g，陈皮10g，吴萸5g，黄连10g，竹茹10g，郁金10g。水煎服，每日1剂，日服2次。
例：患者,男，40岁，经常晨起恶心，呕吐酸苦水3年，嗳气纳差2个月，曾用中西药治疗时好时坏，胃镜诊断为胆汁反流性胃炎，服用上方3剂症状大减，继服5剂症状消失。为巩固疗效，上方减半夏、郁金，加白术、炒三仙，13剂后复查胃镜炎症消失，未见胆汁反流，临床治愈。
湿热中阻型：胃脘痞满，灼热，呕恶酸苦，舌淡红苔黄腻，脉滑数。治则：清热燥湿，和胃降逆。处方：平胃散合半夏泻心汤加减。药用：半夏10g，厚朴10g，苍术10g，陈皮10g，黄芩10g，黄连6g，枳壳10g，香附子10g，竹茹10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，沉香10g，莱菔子10g，生姜10g。水煎服，每日1剂，日服2次。
例：患者，女, 52岁, 因胃脘痞闷反复发作，呕酸苦水，灼痛5年，伴乏力，纳差，舌淡苔微黄而腻，脉濡数。胃镜示：胃黏膜充血水肿，散在斑点状糜烂，壁附少许胆汁，黏液池为黄绿色液体，量较多，幽门口松弛，充血水肿，见胆汁反流。诊断为胆汁反流性胃炎，Hp（++）。用上方治疗5天，症状减轻，减去半夏、沉香、黄芩，加蒲公英15g，服5剂症状基本缓解。为巩固疗效，上方减生姜量为6g，加佩兰10g,滑石30g,沙参10g,麦冬10g，继服15剂，上述症状消失，胃镜复查见炎症消失，未见胆汁反流，Hp（-）。
脾胃虚弱型：胃脘胀闷, 恶心, 呕苦水, 或口苦,纳呆, 乏力, 消瘦, 舌淡胖苔白, 脉沉细。治则：健脾和胃。处方：香砂六君子汤加减。药用：党参10g，白术10g，茯苓10g，砂仁10g，香附子10g，半夏10g，吴萸6g，黄连10g，厚朴10g，苏梗10g，生姜6g，甘草6g。水煎服，每日1剂，日服2次。
例：患者，男，48岁，因胃大部切除术后半年，胃脘胀闷，恶心，口苦呕酸，纳呆乏力，消瘦，大便稀薄，舌淡苔白，脉沉细。胃镜检查示：胆汁反流性胃炎，残胃炎，吻合口炎。治以温中健脾，和胃降逆。用上方治疗7天，症状明显减轻，继用上方减半夏，加陈皮10g，鸡内金10g，蒲公英20g。治疗3周后症状缓解，复查胃镜见炎症消失，未见胆汁反流，临床治愈。
气滞血瘀型：嗳气，善叹息，呕吐苦水，脘腹胀闷，痛及两胁，入暮加重，烧心，嘈杂，舌紫苔白，脉沉弦而涩。治则：行气和血，化瘀止痛。处方：四逆散合血府逐瘀汤加减。药用：柴胡10g，赤、白芍各10g，当归10g，川芎10g，生地15g，桃仁6g，红花10g，枳壳10g，牛膝10g，香附子15g，川楝子10g，甘草6g。水煎服, 每日1剂, 日服2次。
例：患者，女，38岁，因脘腹胀闷，呕吐酸苦水半年，加重1周，伴烦躁易怒，烧心嗳气，舌紫暗苔白，脉沉涩。经胃镜示：胆汁反流性胃炎。用上方治疗6天症状减轻，前方减川楝子、桃仁、红花，加半夏10g，生姜10g，丹参10g，郁金10g，服5剂症状消失。为巩固疗效，上方加黄芪30g,党参10g,白术10g，3周后复查胃镜炎症消失，未见胆汁反流，临床治愈。
胃阴不足型：胃脘隐痛，灼热，口苦恶心，干呕口渴，大便干结，舌红少苔，脉细数。治则：滋阴养胃。处方：一贯煎加减。药用：沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，太子参15g，白芍30g，竹茹10g，花粉10g，半夏10g，当归10g，枳实10g，生姜6g，甘草6g。水煎服，每日1剂，日服2次。
例：患者，女，58岁，胃脘灼热，隐隐作痛2年，伴纳差，口苦干呕1个月余，大便干结，舌红少苔，脉沉细。胃镜检查示：胆汁反流性胃炎。用上方加减治疗7天症状减轻，上方减半夏、生姜、枳实，加枳壳10g,丹参15g,玄参10g，服15剂症状消失。胃镜复查：慢性浅表性胃炎（轻度），未见胆汁反流。
关键词：内科疑难病；中医诊治
1 疑难病概念 中医古籍中有怪病、疑难杂证、难治之证、不治之证等记载[1]，笔者认为应把“疑”和“难”分开来理解，所谓“疑”是指疾病的诊断、辨证疑惑不清，或莫衷一是，或类此而彼，致使对寒热虚实难辨，脏腑经络不明，使辨证难见真谛。所谓“难”，是指疾病治疗难度大，不易把握，难获疗效，甚或病入膏肓，药物无力逆转[2]。
2疑难病的临床特征 1多为罕奇、纷杂临床表现。2较难分辨证型。3病因病机均错综复杂。4临床治疗预后不佳，甚至无效。
3 内科辨证辨病能力的培养
3．1 病因辨别 在各种疑难病病因的辨别中，进行个性化总结和探索均是关键环节，除做到多病有共同的病理因素之外，还需研究多项疾病有多种病因导致。需辨证入微，将思路拓宽。
3．2 疾病辩别 疑难病多为复杂的症状，往往证候表里不一，疾病均有一定的假象存在，真假难辨是绝大部分疑难病治疗效果不佳的原因，或真假误辨导致。故临床需对阳盛格阴、阴盛格阳、致虚有盛候、大实有赢状等情况，对各脏腑间与脏腑主病主证相关性进行密切注意，对病症在病状、证候、舌脉不一致时，需掌握从舌脉加以审辨的方法。对真假进行辨别的同时，还需对一些西药引起的假象进行辨别。
3．3 病变位置辨别分析 五脏六腑多为疑难病的病位所在，与临床施辨相结合来定位，在对疑难病进行处理的过程中，诊断、治疗方案不是一层不变的，而是依据病情的发展来定位。
3．4 微观辨证分析 疑难病中部分采取宏观的辨证思维进行施治，临床效果多不佳，需辅助微观的检查，对病因进行明确诊断，依据检查结果对组方进行重新调整，才可获得理想效果。
3．5 中医思维的扩展 1注意辨病过程中各优势的互补：通常从宏观整体方面进行辨证，局部病理考虑不全，存在针对性不强，缺乏细密性的缺陷。临床将辨病、辨证深化结合，利于对疑难病的诊治。2拓展知识面：临床诊断标准与长期、大量的临床实践相关，对疾病的规律进行总结，并提升知识面的掌握程度。
3．6 治疗疑难病的思路和方法 对疑难病病情进行区别，可融汇新知，中西医结合，以提高临床效果。并吸取现代科学研究成果，或另研究治疗疾病的新方案，或多种方案联合应用，先解决主要矛盾，重视医德的培养，达到对中医理论灵活变通应用的目的。
4 小结
目前，在医疗科技水平不断提高的情况下，中医药获得了较大的进展，取得了另人欣慰的成绩，但中医内科临床治疗中还需要加强新的理论创新，针对方法学描述少、试验设计不严密，临床诊治评定标准落后，样本可重复性差的问题，制定相关措施，高质量的从辨证辨病到治疗的各个环节加强研究力度，以提高临床治愈率，具有较高的应用价值。
参考文献
【加味滑珀四物汤】
组成用法：蒲公英15～30克，银花10～20克，滑石（布包）、当归、白芍、川芎、生地各10克，琥珀（调服）、车前草、牛膝各6克。水煎服，每日1剂，分3次服。
功用药理：方中滑石味甘性寒，利尿渗湿清热，为治“湿热淋之常用药”；琥珀味甘性平，镇静安神，利尿通淋，活血祛瘀；车前草味苦性寒，清热利尿；蒲公英味苦，甘寒，与白茅根共有清热利尿之功；牛膝引血下行；四物汤补血调血，血行气运。全方共奏清热利湿、调血通淋之功。对尿血者，牛膝有引血下行之功，使用时应慎重。
【柴岑八正散】
组成用法：柴胡、炒黄芩、枳壳（或枳实）、虎杖各10～15克，车前子5克，蓄、炒山栀子、滑石各10克，生甘草4克。每日1剂，早晚服用，连服10～15天。
功用药理：方中柴胡、黄芩、虎杖、车前子、蓄、山栀子、滑石清热利水通淋，枳壳行气止痛。方中用药单一，清热利湿力强，为清利下焦湿热较好的方剂。
【加减五味消毒饮】
组成用法：金银花、野、黄柏、石韦各10克，蒲公英、鱼腥草各20克，紫花地丁15克，甘草3克。水煎服，每日1剂，急者（体温超过39℃者）日服2剂，7天为1个疗程。每隔3天复查尿常规及血常规1次。
功用药理：本方用五味消毒饮之主药及鱼腥草等清热解毒；黄柏苦寒清下焦湿热；石韦清热利水通淋；甘草调和诸药。全方共奏清热解毒，利水通淋之功。临床治疗急性泌尿系统感染疗效甚佳。
【清淋解毒汤】
组成用法：生地、淡竹叶、黑栀子、车前子各10克，石韦15克，金钱草、白花蛇舌草各30克，甘草3克。每日1剂，水煎2次，合并煎液，分早晚服。服药过程中定期检测尿常规、血常规、中段尿培养。
功用药理：本方诸药均系味苦、微寒之品。生地养阴清热凉血；佐淡竹叶清心降火，通利小便；黑栀子能清三焦之火，黑色入血分以凉血止血；车前子甘寒滑利，通利小便，清泄湿热；重用金钱草、石韦以增强诸药利水通淋泻浊；白花蛇舌草清热解毒；甘草解毒和中。诸药相伍，通利而不伤阴，泻火而无苦寒伐胃之弊，共奏养阴清热、凉血止血、通淋利尿之功。临床疗效甚佳。
【清淋利湿汤】
组成用法：金银花、蒲公英、蓄各30克，滑石16克，车前子（包煎）、瞿麦各15克，香附、丹参各12克，山栀子10克，黄柏9克。水煎服，轻者每日1剂，重者2剂。
功用药理：方中车前子、蓄、瞿麦、滑石通淋利尿；山栀子、黄柏清利膀胱之湿热；金银花、蒲公英解毒而散热；香附行气开郁；丹参活血化瘀；共使湿热得除，下焦水道通利，炎症消除。
作者手记
【关键词】中医 辨证要点 偏头痛
偏头风之病名见于《儒门事亲·目疾头风出血最急说》。亦名偏头痛，见《名医类案·首风》。《丹溪心法》曰：“偏头痛者，头半边痛者是也。”
偏头风指因风火痰涎或风寒入侵，或恼怒紧张，或肝阳上扰，致使经络痹阻，阴阳失调，气血逆乱于头部而成。以反复发作、或左或右、来去突然的剧烈头痛为主要表现的痛病类疾病。
本病相当于西医学所说的血管神经性头痛和偏头痛。
[诊断]
1.本病多发于青春期；以女性多见。起病突然，反复发作，每在疲劳、失眠、月经期、情绪激动、天气变化等情况下诱发。每次发作的性质和过程相似。
2.临床上头痛呈发作性，多偏于一侧。偶可两侧，以额颞为主，每日或数周一次，每次持续数小时乃至数日。头痛剧烈，呈搏动痛、胀痛、锥钻样痛、裂开样痛等。发作前可有眼前闪光、羞明、视物模糊、眼胀、烦躁等先兆。发作时可伴恶心呕吐，畏光怕响声，出汗，面色苍白或潮红，心率加快或变慢等症状。发作后及间歇期基本同正常人，但可有头晕，乏力，烦躁易怒，失眠多梦，记忆减退，思维不能集中及腹胀腹泻等症。
3.血压正常，头部CT检查无异常发现。
[鉴别诊断]
1.厥头痛：亦以头痛为主，不呈搏动性，一般无先兆症状，表现为全头剧痛，血压显著升高。
2.神劳：为经常性头痛，多不呈发作性，常伴头晕失眠、神疲、健忘等症。
3.面风痛：多见于中年以后，无先兆症状，疾病在面部较明显，常伴面肌痉挛，且有颜面部“扳机点”，若触及时则可诱发面风病发作。
[辨证要点]
本病的辨证，重在辨清外感与内伤，若起居不慎，坐卧当风，感受风寒或风火之邪，侵袭头侧经脉，清阳之气受阻，气血因之凝滞，阻滞脉道而发病者为外感头痛，临床大多痛势较剧，多表现为灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛常有精神紧张，情志忧郁，肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则阳亢，气血逆乱于头侧经络而发病者，临床以掣痛、胀痛、阵发性剧痛为辨证关键；内伤头痛亦有因瘀痰阻于头侧经络不通而痛者，临床以痛处固定不移，痛如锥刺为辨证要点。由于偏头风之头痛多偏于头之一侧，又多与胆经有关，治疗上应加以注意。
[治疗]
(一)现代治疗
1.一般治疗。注意休息。对于本病发作轻者，及早给予退热镇痛剂，如阿司匹林等；有恶心呕吐者，给予止吐剂；适当给予少量镇静剂可加强镇痛效果。
2.预防性用药。对于本病发作较频繁者，应预防性给药，以减少发作次数和减轻发作的程度。具体药物如三环类的苯噻啶；β受体阻滞剂类的心得安；钙离子通道阻滞剂类的心痛定、尼莫地平、西比林；前列腺素抑制剂类的阿司匹林等等，种类较多，可根据具体病情加以选用。
(二)辨证治疗
1.风寒犯头证
证候：时发头痛，恶风寒，无汗，口不渴，面白，苔薄白，脉浮紧。
治法：祛风通络、散寒止痛。
方药：川芎茶调散加减。川芎10克，羌活10克，防风10克，蔓荆子10克，藁本10克，细辛3克，白芷10克，薄荷8克，茶叶6克，生甘草3克。
加减：兼见头重身困、胸闷纳呆者，加藿香、苍术、厚朴；恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜；无汗全身疼痛者，加麻黄、桂枝。
备选方剂：败毒散。具有发汗解表，疏风止痛作用。
2.风热犯头证
证候：头痛，甚则如劈，发热恶风，口渴，面赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：辛凉解表、清热止痛。
方药：芎芷石膏汤加减。川芎10克，白芷10克，石膏15克，荆芥10克，薄荷8克，牡丹皮10克，黄芩8克，连翘10克，10克，苦丁茶10克，生甘草5克。
加减：发热明显者，加柴胡、青蒿。大便秘结者，加生大黄。
备选方剂：银翘散。具有疏风清热，清利头目作用。
3.痰浊阻络证
证候：头痛头重，眩晕，胸闷恶心，咯痰，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。
治法：祛痰化浊。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏12克，白术12克，天麻10克，茯苓12克，陈皮10克，川芎10克，蔓荆子10克，枳壳10克，厚朴10克，僵蚕10克，白芷10克，炙甘草3克。
加减：头痛甚者，加全蝎、细辛。咳嗽吐痰多者，加制南星、白附子。脘痞纳呆者，加神曲、炒麦芽。
备选方剂：芎辛六君子汤。具有健脾化痰，通络止痛作用。
4.瘀血阻络证
证候：头痛时作，痛如锥刺，痛有定处，寐差多梦，舌质紫暗，脉弦涩。
治法：化瘀止痛。
方药：通窍活血汤加减。当归12克，川芎12克，桃仁10克，红花10克，降香10克，地龙10克，丹参15克，制乳香10克，全蝎3克，郁金10克，炙甘草5克。
加减：头痛剧烈者，加玄胡索15克，细辛6克。寐差多梦者，加夜交藤、酸枣仁。头痛连及项背者，加防风、羌活。
备选方剂：血府逐瘀汤。具有理气行滞，活血化瘀作用。
5.肝火上扰证
证候：头痛眩晕，面红目赤，口干口苦，急躁易怒，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减。柴胡10克，龙胆草10克，黄芩10克，生栀子10克，牡丹皮10克，赤芍10克，生地黄12克，当归10克，陈皮10克，白10克，连翘10克，生甘草3克。
加减：大便干结者，加生大黄、郁李仁；目赤目痛者，加苦丁茶、青葙子。
备选方剂：当归龙荟丸。具有清热平肝泻火作用。
参考文献：
[1]项杨.偏头痛中医药治疗近况.中医药导报，2007，13（4）:104.
[2]张树彪，王景阁.偏头痛的中西医治疗进展.天津中医学院学报，2006，25（1）:55.
作者：彭娟 张朝晖 单位：天津中医药大学第二附属医院
1糖痈的定义和中医学认识
痈是一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾患。多为金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的颈、背、臀和大腿部，目前痈常见于糖尿病病人，我们简称为“糖痈”。痈的感染先从一个毛囊底部开始，沿深部阻力较小的脂肪组织柱蔓延至皮下、深筋膜，再沿深筋膜向四周扩散，累及邻近的许多脂肪组织柱，然后向上传入毛囊群而形成多个脓头。
糖尿病属于中医学消渴病范畴。主要由于素体阴虚、五脏柔弱，加之饮食不节、情志失调及劳欲过度所致。本病常并发痈疽，临床上合并痈的病例并不少见。其病机主要是燥热内盛，营阴耗竭，内结郁热，壅毒成脓，发为痈疽。正如《诸病源候论•消渴病诸候》云：“津液竭，则经脉涩；经脉涩，则营卫不行；营卫不行，则由热气留滞，故成痈疽。”
2糖痈的中医外科治疗
糖痈的中医外科治疗，仍遵循肿疡期、脓疡期、溃疡期三期论治。肿疡期，局部红、肿、热、痛明显，当位置较深时，感染严重或者伴有糖尿病等导致感染不容易控制的情况下，可以出现全身反应，如高热、不思饮食、彻夜难眠、大便干结甚至神志模糊。急则治标，治以清热解毒、化瘀散结，令其消散。此时，脓肿尚未形成，取义“无形之邪令其消散”，可选用金黄散茶调或醋调外敷。
脓疡期，局部红、肿、热、痛，肿块有波动感或者脓头自破，若全身反应严重，可在肿疡穿刺判定是否成脓，不需要等待波动感形成。脓肿形成，必须及时切开排脓，使邪有出路，我们在临床中继承和运用李竞教授提出的“洞式排脓”法，圆形外口，即使皮下组织肿胀，也能保证外口引流通畅，切口小，损伤小，减少组织感染的机会，又利于以后愈合，反之，线形切口大，当皮下组织肿胀时，切口几乎闭合，为引流通常填放凡士林纱条，无异于打开口放个塞子，达不到引流目的。方法：电针25mV于脓肿最高点当头点破，深度出脓则止，直径约为0.5～1cm，待脓液自动流出，干棉球蘸干、吸附分泌物，外敷金黄膏箍围消肿。
溃疡期，脓成破溃以后进入溃疡期，针对伤口不易愈合，都是因为伤口“留邪”，邪不去，正不安。适时清创，化腐生肌，令感染的肌腱筋膜组织脱落，则溃疡愈合指日可待。方法：①机械清创：针对水肿肉芽，游离的坏死组织；②酶清创：针对皮肤、皮下组织等各类坏死组织选用糜蛋白酶、菠萝蛋白酶、致新丹；③药膏化腐生肌：在以上基础上合用中药生肌之品，如：生肌玉红膏、橡皮生肌膏等，事半功倍。
3糖痈的中医外治体会
本病属中医消渴并发痈疽，为疡科重证，治疗当扶正祛邪，内外合治。外治精当与否，常可决定疾病的转归。①诊断：据相关资料统计，糖尿病患者病程中约有30%发生皮肤损害，其中疖、痈的发病率最高。然而更值得重视的是，约有60%～80%的患者不知道自己患有糖尿病，中医外科临床中若遇此类患者，应该常规询问病史，或者检查血糖值。②合理应用抗生素：在肿疡期合并有全身反应，可以选用抗生素，一旦脓成，抗生素替代不了外科切开引流，此时过用寒凉，冰伏毒热，则必不能透脓，多致毒气内攻，适得其反。③注重外治，缩短病程：肿疡期外敷箍围，防毒扩散；脓疡期切开引流，防毒内陷，《外科医镜》中记述有：“……以火针当头刺破，升丹捻引流，十数日收功。”我国著名疮疡专家李竞教授受其启发提出“洞式排脓”法，具有切口小、引流通畅、愈合时间短、外形美观的优点；溃疡期使用化腐生肌收口之品，均能减轻病痛，缩短疗程。④调养防护：随着糖尿病发病率的逐年上升，临床上要积极防治糖尿病皮肤感染的发生，就要求患者平素多留意自身的健康状况，定期检查血糖，饮食清淡少油腻，皮肤日常清洁，做到早发现、早诊断和早治疗。
关键词：中医内科诊治疑难病辨病方法
1引言
中医临床研究包括中医、中西医结合及民族医药学的临床科学研究。具体研究内容以应用研究为主，兼顾应用基础研究。近50年来，特别是党的以后，随着我国社会和经济发展、科学技术的进步，中医药事业取得显著成就，中医临床研究也得到了长足发展。但是还是有部分疑难病目前医学还没有办法医治的。本文研究讨论疑难病的中医诊治方法。
2疑难病的特征
“疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。”疑难病具有以下特征：（1）临床表现繁多纷杂、罕奇；（2）病因病机错综复杂；（3）证型难分难辨；（4）临床治疗效果不佳，预后不良，或无效。形成临床“疑难病”的原因与下列因素有关：（1）临床医师的经验及医学知识的覆盖面；（2）疾病表现的个体化及其特殊性；（3）特殊的实验室或器械检查；（4）雄厚的基础知识和娴熟的操作基本功。但其主要原因是部分临床医师责任性不强、不注重临床诊断思维的培养、不善于总结工作中的得失、忽略病史采集和全面仔细体格检查的重要性、盲目依赖或过分相信辅助检查结果及过早选定专业致使知识面过窄等。要提高疑难病的诊治水平，首先要提高辩证辨病水平，在辩证准确的基础上，拓宽治疗思路与方法。
3增强辨证辨病的能力
3.1辨病因
对每种疑难病病因的个性探索总结非常重要，不仅做到多病共因，也要追求百病百因，并将两者有机的结合起来，不要完全满足于“三因”学说。不要表面所见，临床细究病因；拓宽思路，辨证入微；如路志正曾遇某患者心前区痛14年，历治无效，细察其中之微乃有“小腹胀满尿次必多，腹宽心痛也随之缓”，抓住小便一症，辨为肾阳衰微，水气逆上凌心，阻痹胸阳，用真武汤，2剂犹罩影之效。蒲辅周曾在某医院会诊一女孩，15岁，高烧，关节痛，已半年余，3次住院，用多种抗生素、激素、也服了一些中药，一直未效。蒲老细问得知，初春淋雨，衣服湿透，而后起病，结合关节痛、白带、经闭、苔白腻。求知病因为寒湿郁闭潜伏，有化热外透之势，故从寒湿论治，通利宣痹除湿而愈。
3.2辨病性
疑难病的证候往往表里不一，症状杂乱，许多病都有种种假象。许多疑难病疗效不佳就是由于真假难辨，或真假误辨所致。故临床要特别注意鉴别阴盛格阳，阳盛格阴，大实有羸象，至虚有盛候等情况，还要注意脏腑主病主证与各脏腑间的相互关系。对一些证候、病状、舌脉不一致的病证，要善于从舌脉方面认真加以审辨；辨别真假，还要注意识别某些西药引起的假象如服用雌激素可致舌质红，服用某些抗生素可致舌苔增厚出现黄褐苔、黑毛苔等。随着应用西药的情况日见增多，对于识别因某些西药所致的舌象，唯有以辨证为依据才能提高疗效。
3.3辨病位
任何病都归属五脏六腑，然而疑难病的病位，又应结合临床思辩来定位。在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案，始终不变，而是随着疾病发展而定位。比如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水，那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则当重在调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，则以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化，肾之疏泄功能有所改善，再议治肝。
3.4延长“四诊”，微观辩证
有些疑难病证用宏观辨证施治，得不到满意的疗效，应借助微观检查，以探明病因，重新审视组方，才能取得良好的效果。究其原因是这类疾病一部分浅表病情已表现，另一部分深层病情尚未出现，后者多有实质性病理变化，处于主导地位，不治后者，前者无法解决，宏观辨证无效。
3.5中医，增加新说，开拓思路
3.5.1参合辨病，优势互补
辨证是从宏观整体人手，对于局部病理往往考虑不够，有失之于过疏、针对性不强的缺陷；辨病则多着眼于局部微观改变，其针对性虽强但常有短于过偏、忽略整体的不足。辨证结合辨病，辨病使辨证进一步深化，则更有利于疑难病的诊断和治疗。许多表现不循常理的疾病，只有精于辨病，才能正确、完善地辨证。
3.5.2拓宽知识广度
例：眩晕一症，既往多从肝阳上亢、痰湿中阻、气血不足、肝肾亏虚等方面辨证，而颈椎病导致的椎动脉痉挛或狭窄、椎基底动脉系统供血不全所致的“颈性眩晕”，若以传统方法辨证虽不悖医理，但由于针对性欠强，以此引导治疗，效果可能不甚理想，至少疗程较长；结合辨病，则此病有瘀血阻络、脉络失畅、脑失奉养的病机存在，治疗重点参入活血化瘀之法，并结合传统的全身辨证，对解除脑供血不全的疗效较为迅捷。又如激素的副反应：单纯依据传统辨证方法，以其多有形丰体胖、面赤烘热、多食善饥、汗多毛密而辨为肝火或肝阳亢旺，以泻火为主治疗，加重病情，贻害无穷。参考现代医学知识及中西医结合研究最新成果，则能很好地认识这个辨证问题。长期应用较大剂量皮质激素，导致对机体自身垂体肾上腺皮质轴的严重抑制，当撤除外源性皮质激素时，因患者自身肾上腺皮质严重萎缩不能产生足够的内源性皮质激素，致使激素依赖；大剂量应用激素之初，激素阳热症状即使尚未表现出来，但产生此类症状的潜在因素已经形成，此时应用中药滋肾泻火法能够保护肾上腺皮质轴，减轻外源性皮质激素对肾上腺皮质抑制，使其免于萎缩；长期应用皮质激素对肾上腺皮质已造成抑制，并有严重萎缩，这时的阳热症状是外源性激素造成，撤除激素，这些症状仍然会持续一段时间；由于内源性激素的分泌不足，内在证型已转化为肾阳虚证为主，而外在表象仍有肝火偏旺；这时就不宜再用泻火，而正相反，应该用补肾温阳法治疗，兴奋垂体肾上腺皮质轴，促使萎缩的肾上腺皮质恢复功能。故在撤减激素时应辨证为肾阳不足而以温肾法治之乃为正治。
临床诊断标准的制定来自大量、长期的临床实践，反映了疾病的真实性，随着医学的进步而不断完善，以便科研和学术交流有一个统一的标准，更有利于医学科学的发展。然而标准是疾病的共性，是一般规律的总结。随着历史的推进和社会的发展，某些疾病也表现得不那么典型了。
4疑难病治疗思路与方法
4.1区分标本
疑难病病情复杂多变，有许多头绪，抓住任何一点进行治疗都有一定道理，标本缓急不易区别，需善辨缓急而抓住主要矛盾。或先治其标，或先治其本，或标本兼治。标本兼治之中又有熟轻熟重，熟多熟少之不同。尤其是在久治不愈的慢性病证中，区别标本轻重缓急更为重要。
4.2突破常规
一些疑难病，采用中医传统治法，即使辨证准确，用方用药合理，但其疗效却不一定满意。对这类病证，不必一味拘泥于传统辨证或固守某法某方，而是应开拓思路，融汇新知，老法新用，中西结合，以提高临床疗效。如西医诊断的消化性溃疡，中医传统按胃脘痛辨证论治。近年有报道按“胃疽”、“疮疡”论治，取得了较好疗效。
4.3吸取现代科学研究成果
实践证明，把现代中药药理研究成果与传统中医辨证论治结合起来，用于治疗一些疑难病，是一条大有潜力的途径。从总体讲，中医学作为一门科学，必须不断地吸取现代科学研究成果，为我所用，补己之短，以求发展，而不能孤芳自赏，固步自封。
4.4另辟蹊径
拓宽思路，仔细分析病情，另辟蹊径，往往可取得意想不到的效果。临床上耳聋多从肝胆、肾调治。然而干祖望认为，许多耳聋患者，并无肝胆肾经见证，反有肺卫不和之状，取宣肺之品疗效甚佳。还有的耳聋，从清心泻火入手，往往收到意料不到的效果。
4.5多法联用
多法联用，不是将各种不同性味功效的药物杂乱无章的堆砌。“其处方既寓有巧思，配伍又极其精密，这是中医处方学一个造诣很深的境界。”
4.6抓住主要矛盾
每一病证均有一或两个主症，这是辨证的主要依据。与主症相伴的是兼症、次生症，或是其它疾病造成的症，属于主症之外的它症。有时它症表现也很突出，达到喧宾夺主的地步，易使辨证误入歧途，久治无功，所谓“大逆以多歧亡羊”故也。这是症有层次，纵向辨证抓主症、原发症。同样，亦有同一患者身患多种疾病，原有疾病的症会干扰后患疾病的辨证，若不分主次，按全身整体辨证入手，往往见症庞杂、辨证繁复，病机主线欠明，使治疗针对性削弱。
4.7相对守方
“病来如山倒，病去如抽丝”，“治慢性病如相”“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”医师在辨证顽疾沉疴时必须胸有主见，对疾病的发展趋势应有正确的、足够的估计，此类疾病的治疗当以年计，甚则终生治疗（如某些内分泌病、自身免疫病、遗传性疾病等）。辨证不宜乱事更张，治疗应向患者说明以争取配合。这有赖于医师平时对专业知识的扎实掌握，同时亦须旁通心理学、社会学知识，只有多闻博识，才能如此胸有成竹、水到渠成。如重症肌无力、多发性硬化的治疗都是辨证明确、守法不更，坚持治疗数年而收效的。慢性萎缩性胃炎最少也需要半年时间。
4.8先解决次要矛盾
次要矛盾解决后，主要矛盾便迎刃而解。先把主要疾病周围的兼症、并发症、续发症一个一个地消灭，然后把主症也清除掉。其一，把相关疾病同时治愈，主症就单纯而可取猛药，可以一鼓而擒之。其二，病与病之间有联系性的，喉科的加咳嗽，更其是喉源性咳嗽，你治不好咳嗽喉病也难愈；喉病存在一天，咳嗽照样一天也不息止。中医一贯强调“急标缓本”“先本后标”等治法，有时把“撒一网”的一锅端治法，常常置诸脑后。
4.9中西药结合
应该注意合理应用中西药物，即在指导思想上取中药之长和西药之长，进行具体方案上的结合，其结合成功的标志应当在疗效的提高。如：尿结石总攻疗法中，用中药排石汤加阿托品扩张输尿管，明显提高了排石效果；肝硬化腹水病人，发现病人在应用速尿等高效利水药物而不能排尿时，加用行气利水的中药收到了理想的利尿效果。
5如何提高疑难病辨证治疗水平
5.1崇高的医德
（1）具有崇高的医德。
（2）对中医全部理论要精通、能变化、善运用。
（3）知识要广博，尤其是对于边缘科学。
（4）善于捕捉信息、利用信息。
治疗疑难病要求医生具有高度的医德责任，崇高的医德情感，善良的医德良心和严格的医德守密行为。疑难病的诊治不同于常见病、多发病的鲜明的个性特征。一是特异性：靠习惯的、常规的思维方式，规范化、程序化的诊断手段，原有的、现成的治疗措施，是很难奏效的。二是挑战性。三是风险性。要闯、要创，要冒风险，甚至要付出遭受挫折和失败的代价。四是敏感性。医患双方对此类疾病心理上都比较敏感，患者自身负担重，压力大，强烈的求生心理，驱使其有病乱求医，有病找名医，由此所致容易出现一些不良的求医行为；医务人员面临难题多，办法少，强烈的治病救人心理，驱使其在实践中探索，在缺少办法中寻找办法，由此所致也容易发生一些不规范行为。
5.1.1医德责任
必须把疑难病患者的利益和需要放在第一位，尽职尽责地诊断治疗；应该排除一切不利于诊治的各种干扰，尤其是不得用经济效益的动机背离这一崇高原则；三是对疑难病患者健康负责的医德责任感，应该成为一种高度自觉的行为和习惯。
5.1.2医德情感
医德情感是指医务人员关心、同情、热爱患者，发自社会主义人道主义的同情心，待病人如亲人的心理反应。不断提高疑难病的诊治水平，才能逐步地对诊治疑难病达到倾心、执著的程度，一切为了患者，为了患者的一切，把自己的全部心血、智慧、技术、精力奉献给服务对象，才能在工作中做到，当从一个方位观察问题不行，再换一个方位时，仍然对患者一心一意，全力救治；当从一个角度分析问题不行，再变一个角度时，仍然对患者一往情深，尊重关心。当通过一种途径和手段难以解决问题，再选择一种途径和手段时，仍然对患者一如既往，认真负责。
5.1.3医德良心
诊治疑难病，在思维、途径、手段和措施上往往不同于常见病、多发病，探索研究，试验选择，求新求异的情况较多，因此用职业良心约束自己的职业行为，显得尤为重要；做到在提出独到的见解和主张，采取创新性的医疗措施的过程中，能够心地善良、慈悲为怀，正确选择合乎医德的行为，避免不合乎医德行为的发生；在运用没有既成方法直接套用，不存在确定规则可供遵循，而想别人所未想，做别人所未做的过程中，能够自我誓约，谨慎行事；在实施不是他人已考虑成熟、运筹帷幄的成功做法，而是在医学活动的空白地带“垦荒”的过程中，能够长善救失，趋利避害，发扬长处，克服不足，争取最佳治疗效果。
5.1.4医德守密
一是对患者为了诊治需要提供的各种个人的秘密与隐私，不应随意泄露，更不能当作“奇闻”、“笑料”任意传播；二是患者不愿向别人透露的诊治信息，包括病因、诊断、治疗、进展和预后等要为其保守秘密；三是关于某些患者的病情及结果，不要轻意告诉本人。
5.2精通中医理论，灵活变通应用
多读书从历代中医古典中，从现代科技书籍都可以得到灵感；中医任何论点，都是近乎固定的。但在实际运用时，必需顾及临时的实际情况，不一定刻舟求剑地死抱着书本；不读无用之书。什么是无用之书呢?如（1）那些套用经文的书，不论需要不需要，适合不适合，都套用1～2句经文，以为是突出中医本色。可是真正显示出中医的理论，却不是一两句经文。而且甚至经文和你文有矛盾。（2）刻板常规的书。风寒证都是舌苔薄白，脉浮紧，治以辛温解表。风热证都是舌苔薄黄，脉浮大，治以辛凉解表。
5.3一专多能
由于分科过细，若病人的临床表现不典型或复杂多样，致有些疑难病仍得不到及时确诊。因此，全科医生应不断学习专科的知识，专科医生应不断扩展整体观点，这对于疑难病的思考大有益处。一个好的专科医生，往往有很强的全科基础，一个好的全科医生，常常是一种或几种专业的专家。一些需专科医生诊治的疾病对非专科医生来说也是疑难病。
5.4终身学习
利用主观和客观可利用的一切形式，持之以恒地进行医学再教育，即所谓的“终身学习”，从理论-实践-理论-再回到实践，不但提高对疑难病的认识和诊疗水平。疑难病症是一个相对的、动态的概念，今日之疑难病症则为明日之众所周知病症也。名医也有治不了的病，名医同样要加强学习。
5.5充分应用中西医结合研究成果
做到“心中有西医”，“眼中无西医”。心中有西医，是在对疑难病的诊断上，在治疗效果监测上，在预后的判断上，一定要应用现代医学的手段和技术，尽量做到诊断明确，使知道我们面对的究竟是一个什么疾病，它的目前治疗水平怎么样?西医有无特效的治法和药物?它发展到哪个阶段?预后如何?有没有给中医留下治疗余地?辨病不只是为明确病名。要认识疾病发展全过程总规律，因此还要尽可能弄清疾病的病理组织变化，生理功能紊乱及相应的生化或分子水平的改变基础。更有一些疑难病通过中西医综合治疗后，临床症状消失了，但西医的实验室指标并未得到改善，实际上病情仍在发展，如慢性肝炎，病人感觉一切都很好，化验却发现转氨酶依然很高，此时如不借助西医诊断而仅根据临床症状消失而停止治疗，慢性肝炎失去监测而酿成肝硬化，从而失去了有效的治疗时机。“眼中无西医”：抛开西医传统认识对治疗的束缚，完全用中医理论去辨证治疗，只有这样才能变不治之证为可治之证，在确立治法方剂选用药物时不受西医的干扰。辨证之前，先要将患者的临床表现翻译成中医的术语。如肺炎球菌肺炎，西医的临床表现为寒战、高热、周身疼痛、衰弱乏力、咳嗽、咯痰、纳差、恶心呕吐、腹胀等，再加上脉数舌红苔黄显然是一个邪热壅肺证。
5.6深入分析以前的治疗经过
包括中西医治疗在内。通过分析以前治疗用药后的反应而得到反射出许多足供辫证的极好根据。（1）明了用过而乏效的方药，不使走重复之路。（2）分析当时的病情背景。（3）分析出是否由于错误的治疗所造成的疑难病症――错误的治疗导致疑难症者很多很多，所以古人常有“不死于病而死于药”的感叹。
无为县中医院骨科，安徽无为 238300
[摘要] 目的 探讨分析临床上采用中医疗法治疗胫腓骨骨干双骨折的疗效，为临床治疗提供依据。方法 随机选取2009年8月—2012年12月期间我院收治的诊断为胫腓骨骨干双骨折的患者50例，按照治疗方法的不同将所有患者随机平均分配为实验组和对照组，对实验组的25例患者行中医正骨手法配合及骨牵引复位固定治疗，对照组的25例患者则采用切开复位钢板螺钉内固定术或者透视下闭合复位髓内钉内固定术进行治疗，将两组患者的临床疗效进行对比，并对结果进行讨论分析。结果 术后一年随访结果显示，实验组患者中痊愈20例，有效4例，无效1例，治疗总有效率为96%；对照组患者中痊愈15例，有效5例，无效5例，治疗总有效率为80%，实验组疗效远优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用中医诊疗方法治疗胫腓骨骨干双骨折，疗效显著，患者预后得到极大程度改善，建议在临床上进一步推广。
[
关键词 ] 胫腓骨骨干双骨折；中医诊断治疗；临床效果
[中图分类号] R683
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0140-02
胫腓骨骨干骨折主要指的是发生于胫骨干、腓骨干的单骨折及胫腓骨骨干双骨折[1]，其中，胫骨干的单骨折现象和胫腓骨骨干双骨折现象在临床上多有发生，是较为常见的一种全身骨折现象[2]。本次研究通过回顾性分析我院2009年8月—2012年12月期间收治的50例胫腓骨骨干双骨折患者的病史资料，对中医诊疗方法在胫腓骨骨干双骨折治疗中的效果进行探讨分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2009年8月—2012年12月期间我院收治的诊断为胫腓骨骨干双骨折的患者50例，按照治疗方法的不同将所有患者随机平均分配为实验组与对照组，实验组患者25例，其中男性16例，女性9例，年龄分布为18~69岁，包括10例高处坠落致伤，6例重物砸伤，8例交通事故致伤及1例挤压致伤；对照组患者25例，其中男性15例，女性10例，年龄分布为20~72岁，包括9例高处坠落致伤，5例重物砸伤，10例交通事故致伤及1例挤压致伤.两组患者在性别、年龄、病情等方面的差异没有统计学意义（P>0.05），对实验结果无影响。
1.2 治疗方法
对照组的25患者采用切开复位钢板螺钉内固定术或透视下闭合复位髓内钉内固定术进行治疗，实验组患者使用中医正骨手法配合跟骨牵引进行复位固定治疗，同时在术后的不同恢复时期给予患者一定的活血化瘀类中药方剂进行辅助治疗：①对不存在明显移位的患者，使用中医正骨手法，对骨折端按压进行骨折复位，使骨折端相互嵌陷，然后采用小夹板进行外固定，钢托（南京麦瑞仓储设备有限公司）置于患肢踝关节中立位，固定4-7周；②对于有明显移位的患者，则采用跟骨牵引联合中医正骨手法进行骨折复位治疗，一般只需要牵引4~7周即可，在完成整复后，使用小夹板进行外固定，同时牵引继续维持。夹板固定部位选取骨折超膝部位上1/3处及骨折超踝部位下1/3处。在进行牵引时，需要选取合理的牵引重量和方向，同时小夹板固定时应选取合理的固定力度。
实验组患者在固定完成后的早期，主要为术后1~3周内，在术后第2日，给予患者患肢足趾、跖屈背伸踝关节就股四头肌以适当的活动，通过进行早期锻炼，促进患肢的功能尽快恢复。给予患者桃红四物汤（药单为当归、熟地、川芎、白芍各15 g）等活血化瘀药方，同时应定期进行X线片复查，适时调整夹板（东莞市林源夹板有限公司）及牵引力度。根据X线片检查结果当患者骨折进入恢复平稳期时，给予患者舒筋通络，强筋壮骨类药物进行治疗。
治疗中期阶段，主要为术后4~7周，继续给予患者患肢足趾、跖屈背伸踝关节就股四头肌以适当的活动，同时进行X线片复查，若患者骨痂生长状态良好，则可以考虑去除掉牵引，维持骨折超膝关节1/3处和骨折超踝关节下1/3处的固定，此时，由于患者已经有了一段时间的恢复，骨折状态相对平稳，应适时给予患者舒筋通络、强筋壮骨及养血和营治疗，方剂主要成分为：白芍12 g、落得打8 g、乳香12 g、骨碎补8 g、土鳖虫6 g、续断10 g及自然铜8 g等，水煎后服用，早晚分2次服用。
治疗后期，即8周后，对患处进行X线片复查，观察骨痂的状态，若骨痂的生长状况良好，则可以考虑将小夹板和钢托逐步去除，同时指导患者进行张屈伸膝关节及跖屈背伸踝关节活动。由于患者长时间卧床，一般会存在程度不同的腰酸腿软、腰背隐痛及四肢无力的症状，此阶段的治疗应考虑以养气血及补肝肾为主，方药的主要成分为党参15 g、丹参25 g、麦冬12 g、生地10 g、黄芪12 g及红花15 g、桃仁15 g，水煎后服用，分早晚服用。
1.3 疗效评价标准
痊愈：患者临床无肿胀或疼痛表现，局部无叩痛或压痛，患肢未出现明显缩短，且对线对位结果满意，同时在骨折线附近有连续性骨痂通过，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°以下，踝关节屈伸功能受限程度小于5°。有效：患者肿胀及疼痛症状有明显改善，部分症状消失，存在局部轻微的叩痛和压痛，骨折线不清晰，对线对位满意，患肢缩短程度小于2 cm，骨折成角小于15°，关节活动受限程度中等，踝关节屈伸功能受限程度位于30~45°之内。无效：患者肿胀及疼痛症状无明显改善，仅有小部分症状消失，存在明显叩痛或压痛，患肢短缩在3 cm以上，膝关节屈伸功能受限程度大于45°，踝关节屈伸活动功能受限程度大于15°，伤肢的负重能力受到严重影响。
1.4 统计学方法
采用spss 17.0统计学软件对数据进行处理，使用χ2检验对计数资料进行检验，P<0.05时认为差异具有统计学意义。
2 结果
对两组患者进行为期1年左右的随访，对疗效进行统计，两组患者的疗效对比结果见表1，实验组患者中20例痊愈，4例患者治疗有效，1例患者治疗无效，总治疗有效率为96%，对照组患者中15例痊愈，5例治疗有效，5例患者治疗无效，总治疗有效率为80%，其中，实验组患者局部叩痛和压痛程度明显轻于对照组患者，实验组取得的疗效远优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
胫腓骨骨干双骨折是一种常见的全身长骨骨折疾病，在临床上具有较高的发病率[3]。根据对胫腓骨的生理解剖结果来看，胫骨横切面为不标准的三棱形[4]，在下段约1/3出，呈四方形，骨骼形态在下段1/3处及中段1/3处发生了变化，从而极易诱发骨折[5]。
临床上对于胫腓骨骨干双骨折的诊疗手段多为骨牵引配合小夹板固定，但是正骨复位效果并不理想[6]。在本次研究中，通过对实验组患者进行中医正骨手法复位及跟骨牵引，配合小夹板进行外固定，同采用切开复位钢板螺钉内固定术或透视下闭合复位髓内钉内固定术相比，患者骨折部位的复位效果更加明显，同时在治疗的不同时期辅助不同的中药方剂，显著的提高了患处的愈合情况。
在临床诊断方面，由于在皮下骨折之后胫骨较易摸出，所以胫骨骨折的诊断并不是非常困难。但是由于腓骨不是很容易摸到，而且骨折线通常比胫骨骨折线高，如果在诊断的时候不细心处理，就容易造成漏诊。胫、腓骨骨干双骨折大多数是由于直接暴力所导致，在收到直接外力时，外力总是来自于外侧，扭转间接暴力大多是身体为内旋，小腿则为相对外旋，而小腿的肌肉又在胫骨后侧以及外侧，导致胫、腓骨骨干双骨折移位趋势多是向前内成角或远骨折段的外旋。本次研究中，主要通过三个方面对胫腓骨骨干双骨折患者进行治疗：早期主要进行消肿止痛及活血祛瘀治疗，中期时主要进行接骨续筋及补肝益肾治疗，后期时主要进行舒筋通络及强筋壮骨治疗。实验中，实验组患者中20例痊愈，4例患者治疗有效，1例患者治疗无效，治疗总有效率为96%高于对照组（总治疗有效率为80%）。中医理论认为，骨折患者主要存在血气虚弱等症状，因此根据不同时期患者恢复的状态不同，给予不同的方剂进行辅助治疗，能够收到良好的治疗效果[7]。实验组25例患者通过在不同治疗时期内采取相应方剂进行辅助治疗，患者的身体状况明显优于对照组患者，对患处愈合起着明显的促进作用。
相关研究表明，胫腓骨骨干双骨折患者常在术后出现肿痛等不良症状，主要是由于手术损伤及骨折创伤造成的。本次研究中，患者在经跟骨牵引配合中医正骨手法进行复位治疗后，给予适当方剂辅助治疗,有效地降低的患者术后疼痛情况及肿胀存在时间，取得了优异的效果，实验组治疗总有效率为96%，且实验组患者局部叩痛和压痛程度明显轻于对照组患者，实验组取得的疗效远优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。中医理论认为，当归、红花及桃仁等药物具有消肿止痛，活血化瘀的效果；土鳖虫、续断等药物能够有效地促进断骨的愈合，因此，在患者进行治疗期间，根据X线片的检查结果，结合患者骨痂的生长情况，适时地采用不同的方剂配合治疗，能够有效的改善患者预后情况，提高治愈率[8]。
综上所述，在对胫腓骨骨干双骨折的治疗中，采用跟骨牵引及中医正骨手法复位，配合小夹板外固定，同时结合中医汤剂辅助治疗，能够显著地增强疗效，改善患者预后，建议在临床上进一步推广。
[
参考文献]
[1] Alain c.Masquelet,Christopher J.McCullough,Raoul Tubiana,et al.Voies d‘abord chirurgicales du membre inferieur，1994:543-556.
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[6] 王正祥, 张乃鼎,洪建斌,等.桡骨远端关节内骨折手术与非手术疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(11):766.
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[关键词] 中医；肝纤维化；肝硬化
[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-085-01
近年来随着乙型肝炎病例的不断增多，其引起的肝纤维化和肝硬化的发病率也随之增加[1-2]。患者可能出现乏力、纳差、腹胀等临床症状，严重者可出现肝脏血液循环障碍，甚至可能出现食管静脉破裂大出血，危及生命安全。本研究通过对本院收治的肝纤维化和肝硬化患者临床治疗情况进行观察和分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2006年1月~2009年3月收治的肝脏纤维化、肝硬化患者120例作为观察对象，其中，男性75例，女性45例，年龄40~75岁，平均（53.6±12.1）岁，病程2~25年。患者均为乙型肝炎引起，临床诊断均参照中华医学会肝病学分会制定的诊断标准[3]。120例患者HBsAg阳性，血清肝纤维化指标[透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）]均异常增高。所有患者均在知情同意的情况下依据治疗方式不同分为观察组90例和对照组30例，两组患者性别构成比例、年龄分布、病程长短、临床实验室检查情况经过统计学分析比较，差异均无统计学意义，P>0.05，提示研究结果具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：口服阿德福韦酯片，每日1次，10 mg/次。观察组：采用自拟中药方剂：由柴胡、党参、白术、苻苓、枳实、青皮、当归、白芍、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、鳖甲、地龙、甘草等15味药物组成。以200 ml开水冲后分2次温服，各组患者同时辅助保肝药物进行治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者纳差、乏力、胁痛、腹胀等临床症状改善情况；观察两组患者肝脏纤维化指标HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C变化情况。
2 结果
2.1 两组患者临床症状改善情况的比较
见表1。观察组纳差、乏力、胁痛、腹胀改善情况明显优于对照组，P
2.2 两组患者肝脏纤维化指标变化情况的比较
见表2。观察组肝脏纤维化指标HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明显低于对照组，P
3 讨论
乙型肝炎病毒感染已经成为一种全球重大公共卫生问题，15%~20%有病毒活跃复制的慢性乙肝患者在5年内发生肝硬化,而慢性肝硬化患者的5年生存率仅为55%，同时乙肝患者发生肝细胞癌的危险较非乙肝患者升高了200倍[4]。肝纤维化为诸多慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理组织学变化，是影响慢性肝病预后的重要环节[5]。肝硬化是由于气虚血滞，以致瘀血滞流，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾大），进而凝缩坚硬，推之不移；若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露[6]。中药汤剂主要具有疏通脉络、健脾养肝、凉血活血、软坚散结、清除肝内淤积、改善肝脏微循环等作用。本研究通过自拟中药方剂治疗的观察组和西药治疗的对照组进行比较，结果表明，观察组纳差、乏力、胁痛、腹胀等临床症状改善情况明显优于对照组。同时观察组肝脏纤维化指标HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明显低于对照组。综上所述，中医治疗肝纤维化和肝硬化的临床疗效明显，值得临床推广应用。
[参考文献]
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关键词：新医科；耳穴诊治学；耳针；养生保健；实践教学
耳穴诊治学，也称为“耳穴”“耳穴疗法”“耳针疗法”，在我国属于中医针灸的重要组成部分，多在针灸学或刺法灸法学课程中，以“耳针”章节学习，操作多由针灸医师实施。耳穴诊治疗法具有简、便、效、廉、验等特点，具有养生保健、康复养老、军队航天、穿戴设备、人工智能等诸多应用场景，是一门很有发展前途且有强大的生命力的疗法。中国古代较多耳穴诊治记载，古埃及、古希腊及古罗马帝国等人类的早期文明也均发现了耳穴的节育等治疗作用。1956年法国PaulNogier（诺吉尔）提出形如胚胎倒影的耳穴分布图，激起医学界对耳针领域的研究热潮，其运用范围和影响力不断增强，现已形成了亚洲、欧洲、美洲3大主要学术流派。我国率先制定的耳穴国标运行了近30年，为国内甚至国外的耳穴疗法的推广、临床应用以及科研教学的使用起到了重要的作用。美国2020年将耳穴写入美国退伍军人事务部和美国国防部临床实践指南[1]，战场耳针也已应用于美国战场急救处理伤员[2]。笔者调研北京中医药大学的硕士生在本科阶段耳穴相关课程的学习，结合自身的耳穴相关的教学实践中进行了一番探索与实践，现将个人调研及反思归纳如下，以期为广大教育同仁提供些许教学参考。
1耳穴课程学习的调研
笔者于2017年，调研2016级北京中医药大学针灸推拿学院在读研究生，调研其在本科阶段耳穴相关课程的学习情况，具体信息包括就读年份、学时、院校、专业、课程名称等。本次调研共收到37名学生的调研报告。37名学生主要来自2010年、2011年入学的本科生。其就读院校主要来自：北京中医药大学、海南医学院、河北大学、河北医科大学、河南中医药大学、黑龙江中医药大学、湖北中医药大学、辽宁中医药大学、山东中医药大学、陕西中医药大学、云南中医药大学（原云南中医学院）。专业分别来自：中医学、针灸推拿学、中医骨伤、临床学院、中西医结合。耳穴学习的课程名称分别为：刺法灸法学（含辅修）、针灸学。以上不同院校、不同专业和不同的课程，耳穴相关的学时均不同。调研结果显示：（1）相较于不同的专业，就读针灸推拿学专业的学生学习耳穴学时最高（3.78学时），学时数长于中医学（1.91学时）、中医骨伤学（2学时）、中西医结合（2学时）和临床学院（0学时）。在临床学院和中医骨伤学中均有1名学生未学习过相关课程。（2）相较于不同的课程，在刺法灸法学课程的学习时长（3.60学时）长于针灸学（2学时）。无相关课程的学生有2名，均未学习耳穴的相关知识。（3）耳穴的学习内容调研发现耳穴学习的内容仅限于耳穴的分布规律，而对耳穴的诊断方法和治疗各论均很少提及。（4）耳穴的课程教育未使用独立的耳穴教材。见表1、表2。
2教学模式的实践
耳穴诊治学（原名：耳穴在养生保健中的应用）主要面向中医学和非医学各专业（护理学、管理学、人文、法学等）的全日制本科生，为一门相对独立，融理论与实践于一体，注重理论教学与临床实践的有机融合，培养临床综合能力的课程。
2.1教材
教材使用中国针灸学会耳穴诊治专业委员会组织耳穴诊治一线工作的教师、医生等相关专家撰写的国家高等中医药院校创新教材《耳穴诊治学》[3]，为可供选择的首部系统化的官方出版的耳穴诊治学教材。在此之前，教材参照《耳穴名称与部位》《耳穴名称与定位》和国家标准耳穴相关的操作规范《针灸技术操作规范第3部分耳针》《中医治未病技术操作规范耳穴》等国家标准和专家的经验集。
2.2教学内容与设计
本课程的教学学时为18学时（12学时理论+6学时实践操作）。（1）理论部分：授课过程以教学目标为导向，在整个教学过程中围绕教学目标展开教学活动，并以此来激发学生的学习兴趣与积极性，激励学生为实现教学目标而努力学习。具体包括应用幻灯片及多媒体视频展示国内、外的耳穴疗法的源流；借助常规的耳穴模型等教具辅助介绍耳郭表面的解剖和定位；结合国家标准GB/T13734—2008，应用标准的语言及解剖结构描述耳穴的定位，进行标准化教学；结合耳穴诊治一体的特点，利用耳穴诊断仪和耳穴相关的治疗仪器、图像及视频、临床案例、现代研究报道等进行实证教学讲解穴位主治、配穴原则、适应证、常见病的治疗及常见的经验穴及耳穴的机制研究。（2）实践操作部分：国标耳穴及常用经验穴的耳穴定位的标定及纠正、耳穴诊断及治疗方法的实训、社会实践义诊（视疫情情况）开展具体疾病的治疗等。
2.3教学实践思考
在教学过程中，中医学和非医学专业学生对耳穴的学习表现出极大兴趣，尤其是非医学专业的学生自身感觉实现自己及家人的调理保健，积极反馈见习的诊治验案。结合学生的建议，教学存在问题及拟定的修正方案：（1）课程中“耳穴的定位”部分，分别通过PPT画图分区、阳性反应点耳、耳郭模型教具、现场耳穴实操点穴及修正等方法进行了学习，但仍有部分学生反映穴位定位记不准。针对此问题，本部分考虑后期增加虚拟现实技术[4-6]，进行VR体验教学，研发并购置耳穴VR虚拟教学平台软件系统实现现代信息技术与教育教学深度融合。（2）90%的学生希望能够增加耳穴的学习时间，了解更多疾病病种的诊治，希望课程安排社区或临床基地（因疫情原因未出校临床），并希望能获得结课后的随诊实训机会。针对此问题，目前课程组拟通过增加社会实践义诊带教的形式，进行理论教学+课堂线下实训+学生社团义诊社会实践带教相结合的新模式课程。（3）社会实践的学生反馈无法跟踪治疗效果形成闭环。基于此，拟构建社会实践大数据共享平台，实现患者与社会实践学生的相互交流，打造社会实践中患者反馈的教学评价闭环，教学相长，解决目前存在的医学生理论学习、实训、义诊和社会实践的疗效评估。在此基础上打造社会公开课，直接面向社会、面向耳穴爱好者的社会实践类的医学科普课程。
3新医科背景下的耳穴诊治学的发展
为适应新一轮科技革命和产业变革的要求[7]，新医科背景下耳穴诊疗体系的建立需要以人工智能、大数据为代表的新一轮科技革命和产业变革为背景，医工理文融通。耳穴诊治从早期的耳穴针刺为主，发展到数十种耳郭刺激诊治形式，一批不同形式的耳郭诊断治疗器具设备随之产生并不断发展。
3.1耳穴诊断仪器的智能化
在耳穴视诊设备方面，一些学者利用耳穴照片结合后期处理的方法使耳穴颜色的识别变得相对客观准确[8，9]。基于图像分析的耳诊断设备[9]，通过AI训练获取每个耳穴位置点对应的图像特征与预设的预存图像特征进行比对分析，提高视诊法的准确性；无线传输技术和云服务技术的结合，智能耳穴信息采集与诊断系统、耳穴诊断治疗仪、简易耳穴诊疗笔的出现使耳穴探穴更为先进与智能，原有的耳穴探穴装置升级到了智能化、精准化、可视化[10-13]。近年来，运用循证医学手段对常见疾病耳穴诊断的可靠性进行验证的研究[14]逐渐增多，为既往的临床发现补充了大量的科学依据，为耳穴诊断提供了更丰富的科学内涵。
3.2耳穴治疗方法和成果转化
我国已颁布国家标准及相关的操作规范，如李桂兰等主持了国家标准《针灸技术操作规范第3部分耳针》（GB/T21709.3-2008）于2008年7月1日起正式实施。2014年刘继洪等人承担2014年国家中医药管理局中医药标准化项目《中医治未病技术操作规范耳穴》（编：SATCM-2015-BZ）并从2018年11月开始实施。耳穴的治疗仪器发展有了巨大的发展，除了各种耳穴贴、耳针器、耳穴按摩仪器等治疗工具的不断改进，也有更多具有针对性的耳穴治疗仪器的诞生。荣培晶[15]在耳甲刺激疗法的耳-迷走神经特异联系和反射功能基础上研制了“耳甲迷走神经刺激仪”，可应用于癫痫、抑郁等的治疗曾作为中国针灸成果转化的代表，亮相于中国国际服务贸易交易会的健康卫生专题展。
3.3耳穴诊治学课程建设及教育体系继续完善
