时间：2023-10-07 15:58:00
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇护理质量管理细则，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 质量控制;持续改进;护理质量
为全面提高护理质量,满足广大患者的护理服务需求,在日常护理工作中加强质量控制,以促进护理质量的持续改进,黑龙江省鹤岗市岭北人民医院护理部在工作中实施了建立护理质量控制系统,落实质量控制制度和标准、完善各项护理工作服务流程、控制环节质量、提高护理人员素质等护理质控方法,取得了明显的效果,现报告如下。
1 方法
1.1 建立整体护理质控系统 本院按卫生部开展“医院管理年”活动要求及省卫生厅下发的二级综合性医院评审考评细则及医院护理工作实际,建立了院、科二级护理质控组织。
1.1.1 院护理质量控制 组织由护理部主任及各科护士长组成,根据每位护士长的业务专长,分别组成相关的质控小组,如护理文书组、病房管理组、消毒隔离组、急救药械组、基础护理组、专科护理组、供应室、手术室、门诊护理质量组等,负责对全院护理质量持续控制。
1.1.2 科室护理质量控制 组织为科护士长及2～3名高年资护士组成的科室护理质控小组,负责本科室护理工作质量控制。
1.2 落实质量控制制度和标准
1.2.1 建立健全各项工作制度、标准 护理部根据实际制定了40项护理工作相关制度,制定了护理文件书写、护理技术操作、病房管理、分级护理质量、消毒隔离、科室管理等45项工作质量标准,并按医院护理单元的功能特点制定了门诊静点室、供应室、手术室、临床科室护理工作质量控制考评细则,护理部组织全院护士进行学习,要求每位护士能够掌握制度标准,在工作中认真执行。
1.2.2 落实护理质量考评制度 院护理部组织各质控小组每月定期对全院各科室护理工作进行检查、指导,每周不定期抽查,根据标准要求及考评细则,对每个科室的护理工作进行客观评价汇总,在每月的护士长会议上,由护理部主任主持对全院护理质量进行质控反馈,对质量缺陷及问题,帮助科室分析原因,指导制定整改措施,完善质量管理,对难于解决的问题积极向主管院长汇报,给予协调解决。
1.2.3 落实护士长夜查房制度 实行护士长夜查房制,强调护士长夜查房时检查全院各护理岗位职责落实情况,各科室护士工作情况,以便及时发现工作中存在的问题,减少护理缺陷和差错的发生。
1.2.4 落实护士长节假日带班制度 强调节假日护士长带班时加强对全院各护理单元的质量管理控制、监督、指导各科室值班护士各项工作,帮助及协调处理护理工作上的难题,保障护理质量和服务安全。
1.3 完善各项护理工作流程 护理部指导各科室制定出适合工作特点和发展需求的各项工作流程,如门诊静点室工作流程、患者入出院工作流程、节假日工作流程、抢救工作流程、责任护士工作流程、治疗班工作流程、夜班工作流程等,组织全院护士根据科室工作特点加以培训学习,以书面考核和实际操作相结合,对照工作流程,及时发现工作中的缺陷及问题,及时给予批评指正。科护士长每天检查各班工作情况,做到勤督导、常培训,保证护理工作服务质量。
1.4 控制环节质量 围绕整体护理工作流程选择监督与评价的重要环节,如患者入院接待、患者评估、基础护理、重症护理、用药护理、健康教育等,作为护理质量持续提高的突破口,强调对重要环节的质量控制。工作中要依照护士职责和个人特长,将各班护理工作进行分工,充分发挥每个人的主观能动性,通过抓环节质控,严格治疗室的管理,检查夜班、交接班、节假日工作情况。检查急救药械完好率;检查护理文件书写情况,进行患者满意度调查,对轮科及见习护士进行工作考核,通过护士自查、护士长检查及护理部抽查,对于及时发现科室工作缺陷、协作精神好的护士给予不同程度的奖励,护士长每天科室自查,做到人人有考核,月月有记录,结合院护理部质控反馈的情况,采取奖优罚劣的方法,使全体护士对护理质量控制有充分的认识,提高了护士参与质量管理的积极性,增强了护士的整体观念,促进科室护理质量的持续提高。
1.5 提高护理人员素质 护理是科学、技术、艺术和爱心的结合,护士除具有良好的理论知识、熟练的操作技能,还必须加强情感智力和心理素质的培养。在护理工作中除加强护理业务培训,理论和操作考核外,开展护理美学、心理学、伦理学等方面的讲座,培养护士的专业认同感和自豪感,以提高护士的综合素质。让护士在工作中树立为患者服务的思想,体现人文关怀,尊重患者的人格和权利,满足患者需求。
2 效果
通过以上质量控制方法,提高了护理人员的全面素质,树立了“质量第一”的观念,护理人员主动参与质量控制,进行质量管理。从2008年到现在,本院护理缺陷发生率由15%降至3%,未发生过严重护理差错。护理服务得到广大患者的好评,患者满意度由2008年的85%提升为97%,护理质量控制形成了一个良性循环,促进了护理质量的持续改进。
3 结论
护理质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分,抓好护理质量管理对促进和提高医院整体医疗水平有积极的作用。随着医疗模式的转化,新的身心整体护理模式对护理质量提出了更高的要求。要提高护理质量,满足患者服务要求,就必须加强护理质量管理,及时发现问题,探索新方法,采取新措施,解决新问题。作为护理管理工作者,必须长期坚持加强护理质量的控制,才能实现护理质量的持续提高。
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护士
在全国上下纷纷争创“优质护理服务示范医院”和“优质护理服务示范病房”的大环境下，科室积极组织全体护理人员学习《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务规范》、《常用临床护理技术服务规范》等件内容。
通过学习，科室要求每位责任护士了解掌握服务内涵、服务项目和工作标准。在临床护理工作中为了锻炼患者的生活自理能力，对于病情稳定的康复期患者要求护理人员耐心的给予指导、协助，对于一些生活不能自理、病(危)、卧床等患者要求我们护理人员定期为其理发、修剪指甲，每天定时为其洗、擦、喂水、喂饭，协助其大小便等。通过对《住院患者基础护理服务项目》、写作《基础护理服务规范》、《常用临床护理技术服务规范》的学习，规范了基础护理的范围，强化了基础护理的落实，提高了护理服务的质量。
二、加强质量控制，提升护理工作质量。
科室认真落实护理部—科室两级网络的护理质量管理，在科室内抽选部分有责任心的护理人员参加科一级的护理质量管理，每周、每月坚持自查、抽查，对自查及抽查的结果及时反馈，特别是在简化护理文书之后，科室加大了对简化后护理文书书写的规范的自查，发现问题及时反馈给当事人。
除此之外，还加强了对科室中、夜班、双休日、节假日的查房，以便于及时发现科室护理工作中的不足及缺点，并及时给予纠正。
三、开展康复训练，提高患者生活自理能力。
针对科室患者的特殊性，为了提高患者的生活自理能力及社会适应能力，科室经过精心的准备、组织，先后开展“包粽子”大赛，象棋、麻将、****竞赛，洗脸、刷牙、洗衣、整理床单位等训练，通过这些活动及训练极大地提高了患者的生活自理能力。
四、开展各种形式的学习，提高护理队伍素质。
科室根据收治患者的特点定期开展相应的业务学习，在每月的护理工作会上护理人员之间相互交流这一段时间护理工作感受、经验，包括对不同患者应该怎么样护理，某项操作怎么做更有利于患者的舒适等等，特别是外出学习、进修、参观的护士，回来就要向其他同事回报学习的感受极其经验，不同形式的学习使护理人员之间得到了很好的交流，与此同时也提高了护理队伍的整体素质。
五、加强科室考核，促进管理。
为了很好的落实临床护理工作中的各项工作，针对科室人员分布的特点科室制定了《五病区护理人员考核细则》，《考核细则》包含了劳动纪律、护理质量、护理安全、服务态度等内容，《考核细则》中不光有明确的处罚金额，也涉及到了对规避了护理安全、风险及表现出色受到医院、护理部等各级表彰人员的奖励措施。总之，奖惩兼并制度的实施定不但促进了管理，同时也提高了大家的积极性。
六、工作中的不足。
虽然201x年的工作很顺利，没有发生任何医疗纠纷及投诉事件，但是，工作中也存在一些不足，表现如下：
1、个别护士无菌观念不强，无菌操作时不带口罩，一次性无菌物品用后处理不及时。
2、学习风气不够浓厚，撰写学术论文较少。
3、健康不够深入，最全面的参考写作网站缺乏动态连续性
关于口腔医生工作计划优秀范文 一、提高医疗质量
1、继续贯彻医院管理年和医疗质量管理效益年活动，按照医院管理年活动方案抓好督导；三级医院试行ISO9000认证；开展医院评价的试点工作；按照《x市医院管理年和医疗质量管理效益年活动考核细则》和《关于在医院管理年暨医疗质量管理效益年活动中建立院长考核评价制度的通知》开展相应工作；对全市各医院医疗质量的薄弱环节、社会反映的热点问题进行督导检查，制定有针对性的措施，促使各医疗机构自觉的抓好医疗质量的环节控制，提高整体医疗质量，减少医疗事故的发生。
2、抓好《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》的贯彻落实工作，对开展较好、取得一定创新经验的单位进行表彰，对取得的经验进行整理，形成规范，全市推广。
3、筹建市120急救指挥中心，使卫生资源共享，统一医疗急救规范，做好医疗急救队伍的技术培训，提高我市医疗急救能力和水平。
4、做好全市血液管理工作，加大对无偿献血的宣传，确保临床用血；加强对血液的检测，提高血液质量，降低输血的医源性感染，严防传染病、爱滋病等疾病经血传播的发生。
5、举办药学、医院感染、卫生部“十年百项”和卫生厅“五年百项”卫生科技推广项目等专业培训班，提高卫生技术人员的技术水平，确保各个专业的医疗质量。
二、降低整体医疗费用
按照省、市制定的相关规定完善措施、开展工作，重在制止乱检查、乱收费、高收费等违法违纪的现象，而不是要降低法律授予的收费标准，从而规范收费行为，树立卫生行业形象，解决人民群众看病贵的问题。配合纪检监察、规划财务做好违法、违规、违纪收费的监管和查处。
三、提高服务质量，改善就医环境
1、深入贯彻落实《关于在全市开展惠民医疗服务的通知》、《关于进一步加强和改进方案，范文库欢迎您，采，集医疗服务的通知》和《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》，在改善服务态度、规范病房管理、提高服务质量、简化就医流程、推行宾馆式服务的规范服务模式、改善就医环境上制定切合实际的措施，抓好落实。
2、深入开展不设床位医疗机构规范化建设工作，进一步改善门诊部、诊所、医务室等不设床位医疗机构的就医环境。
四、做好城市卫生支援农村卫生工作
1、继续做好“三夏”期间万名医务工作者支农活动，在活动中间注意做好宣传、组织和督导，使“三夏”期间支农活动开展的扎扎实实、确有成效，起到宣传卫生的作用。
2、按照卫生部、卫生厅关于进一步做好城市卫生支援农村卫生工作做的扎扎实实，健全城市卫生支援农村卫生个人档案，按照100分制的要求，把医院的卫生支农与医院院长考核挂钩，把卫生技术人员支农与职称晋升和执业注册挂钩，使之形成长效机制，真正把城市的医疗服务和医疗水平带到广大农村，使城市卫生支援农村卫生工作落到实处。
3、探索城市居民就医新模式。开展公立医疗机构办社区卫生服务机构或转办社区卫生服务机构的试点工作，实行双向转诊制度，下半年全市推广，为下一步实行城市居民医疗保险制度奠定基础。
关于口腔医生工作计划优秀范文
20____年是医改各项具体措施实施的一年，是挑战和机遇并存的关键一年。门诊护理工作根据护理部的各项工作要求，紧紧围绕“以人为本”的服务宗旨，在做好护理安全的前提下，以提高科室护理人员素质，夯实基础和护理质量的持续改进为目的。狠抓计划落实;作好质量控制;主动创新改善服务措施。提高科室护理服务质量，为医院的发展添砖加瓦。
一、20____年护理管理目标(略)
二、护理管理具体实施细则
一)作好质量控制，保证护理质量的持续改进。
1)、根据护理部工作要求及科室自身工作特点制定本年度工作计划，突出重点，做到季有安排，月有重点。
2)、充分发挥质控小组的作用，做好日常的监督检查工作，建立护理质量目标实施内容的监督、效果评价反馈及整改机制，持续改进措施落实到位，做到有检查、有记录，利用每月护理查房时间召开科内护理质量分析会，每季度进行效果评价。
3)、落实护士长每日五次查房制度，对各班工作进行监督检查，对护理质量进行检查指导。
4)、形成优良的团队协作精神，根据护理人员工作特点进行合理排班、搭班，在工作中形成团结、互助的优良氛围。
5)、每月召开工作座谈会一次，有改进记录。
6)、加强科内感染控制管理工作，定期组织护理人员培训学习。
二)、主动创新改善服务措施，提高护理
1)、主动响应我院提出的优质服务示范工程活动的号召，作到“三勤”“四轻”“五主动”“六心”“七声”服务，从小处着手，抓好服务的环节，不断丰富服务，提升服务质量。
2)学习我院下发的《优质护理服务手册》，要求护士着装规范，举止符合职业要求，创造优质服务的氛围。
3)、各诊室整洁、舒适、肃静，安全，便民措施到位。
三)、严格物品管理，杜绝浪费
1)、常用仪器、物品、设备功能优良，定期维护保养，护士长每周检查并有记录
2)、各种备品按需请领无积压，摆放有序、符合要求，杜绝浪费，严禁私自购买医疗器械及用品。
3)、急救器械做到“五定”护士长每周检查并有记录，护士掌握相应抢救设备的使用。
四)、护理安全管理计划
护理安全是衡量护理服务的重要质量指标，也是患者就医选择的最直接、最重要指标之一。
1、加强安全知识培训，营造安全文化氛围。
加强安全知识培训，定期组织医务人员进行各类应急预案的学习，参加医院医疗安全的培训，学习护理安全管理手册。每月在科会上就本月发现的有关医疗、护理质量安全的隐患、问题进行公布，全科人员进行讨论、分析、提出行之有效的整改措施，形成医疗、护理质量安全，人人参与管理的优良氛围。
2、建立护理质量控制小组，发挥其作用。
建立护理质量控制小组，成员由高年资、认真负责护理骨干担任，每周针对护理质量分别进行检查，每月进行汇总，反馈，对质量控制员提出的护理问题及时与护理人员沟通、查找原因，寻找对策，制度相应的预防及改进措施。
3、持续规范护理行为
在护理部的领导下，组织全科护理人员共同规范护理工作流程。将科室各岗位工作流程在实践中进行细化及调整，使各项护理工作落实到位。
4、落实风险监控管理措施。
建立质量反馈信息本，由护士长与质控小组成员每周将护理质量出现的问题书写于反馈本上，所有护士随时查看质量控制反馈本，并对发生问题进行整改，护理质量监督小组对问题进行跟踪及质量改进。
5、加强对实习生、见习生的管理，明确带教教师的安全管理责任，杜绝实习生单独进行操作。6、密切团队协作精神。
通过人性化关怀举措及已建立的每月一次的全科室医、护、员沟通制度。密切团队协作精神，在医-护、护-护之间形成优良的协作精神，以提高病人赞誉度，减少医疗、护理差错事故的发生。
五)、抓好三基三严
1、门诊20____年将通过各种渠道，鼓励在职人员参加护理自考和函授学习，提高学历。
2、认真抓好继续教育，不断更新专业理论知识，提高护士专业理论水平，20____年拟外出进修学习人员4人，专业为全科护理。
3、坚持每周科内的护理知识学习，每月参加全院组织的护理新业务新技术，专业技术培训。规范护理查房，提升查房质量，以提高专业知识水平及实践能力。
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一、医疗方面
为了进一步加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，成立医疗质量督察小组：分内科系统、外科系统、门诊、医技等小组，负责规范、督察全院临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。
(一)临床科室
重点抓病案质量(包括现住院病案、归档病案)、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。
1、病案质量：严格按《福建省病历书写规范》(2003年修订版)，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月不定期组织督察小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。
2、合理使用抗生素：依据石狮市医院2004年9月编写的《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)，督察临床医生是否合理使用抗生素。参照该书第三节“抗菌药物合理应用的评价”查看①使用的适应症、禁忌证。②预防性应用抗生素的原则。3、抗菌药物治疗的疗程。4、抗菌药物的治疗剂量和给药途径。5、联合用药与配伍禁忌。。
3、防患医疗差错、事故及纠纷：①从既往的病历检查中发现电脑打印病历的许多漏洞与隐患，为了真实、及时记载病人的病情变化，规定入院记录、首次病程及手术记录等记录可由电脑打印，病程记录必须用钢笔书写。②强调真实、准确做好《死亡病例检查登记》、《重危疑难病例讨论登记》、《抢救危重病人登记》及医师交班本等项目记录。3、科内组织诊疗规范及相关法律法规的学习。
(二)门诊部
1、进一步完善各科门诊功能，做好感染性疾病预检分诊。
2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。
3、组织质控督察组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。定期(1-3个月)组织督察组依照《福建省病历书写规范》(2003年修订版)及《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)查评门诊病历及处方。范文大全
(三)医技辅助科室
组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比内容、方法及奖惩制定。
具体待定。
二、科、教方面
(一)科研工作
1、有计划、有针对性组织1—2个科研课题，并为此创造条件而努力。
2、与上级医院联系，开发科技含量高的项目。
3、结合我院实际情况，不断寻找新增长点的专业、项目，如：各科尚未开设的专业，高压氧仓的设置、体检中心等。
(二)教学工作
1、院内人员继续教育管理
为了配合我院人事管理，建立个人和科室医疗质量技术档案，为今后岗位竞聘、评聘分离、评职称、选先进等提供有力依据，实现量化管理，依据卫生部、人事部卫科教[2000]477号文件中《继续医学教育规定》(试行)及福建省卫生厅、人事厅闽卫科教[2002]290号文件中《福建省继续医学教育学分管理实施细则》，负责真实、准确地登记全院除护理专业以外的专业技术人员学分，杜绝弄虚作假。
a、督促各医疗部门有计划做好外出进修安排，注意技术人员梯队的培养。规定申请外出进修学习、培训的人员，需经医务科同意，医院方可出具介绍信联系。外出进修学习、培训的人员回院后须及时汇报学习成果及介绍上级医院的先进技术、管理方式等，方可重新上岗。
b、强调院内外学术活动的重要性，与继续教育学分及技术档案相结合。上报科技成果鉴定、科技成果奖的，需经医务科同意后，才能加盖院章。
2、院外进修、实习生人员管理
a、进一步加强组织纪律性的管理。
b、强调基础知识、基本理论、基本技能的训练。
3、其它
a、督促临床科室做好教学查房或三级查房、组织科内各种类型的业务学习，提高带教质量。
[关键词] 科室; 三级质控; 质量反馈; 护理质量
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-261-02
护理质量不仅关系到病人的生命与健康,也关系到医院在社会公众中的形象，是护理管理工作的核心[1]。为强化全员质量管理意识，实行全程质量控制，充分挖掘护理人员的潜能，我科自2008年1月建立了由质控员-质控组长-护士长三级质控体系, 对本科护理质量进行检查、评价、反馈、整改，取得了良好效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 科室床位37张，护理人员16人，均为女性，年龄21-41岁，平均33岁。学历：中专3名，大专10名，本科3名；职称：初级14名，中级2名；职务：护士长1名，护士15名。
1.2 方法
1.2.1 三级质控体系的建立及其职责
1.2.1.1 一级质控 各质控组成员是质控体系的基础[2]。每组护士2-3名，在质控组长的分管下负责科室的某一项护理质量的管理。根据护理质量检查标准，每日对自己的工作进行回顾性分析，每周对分管的护理项目进行检查、督促当事人进行整改，评价整改效果，并做好记录。护士的分配是采取“补弱”的原则，如护理文书书写方面较差的护士分配在护理文书小组，这样分配的好处，一是护士可以针对个人存在的问题随时请教小组长，二是利用检查的机会提高自己的业务能力等。
1.2.1.2 二级质控 各质控小组组长是质控体系的重心[3]。质控组长的选拔原则是业务素质高、工作责任心强、热心护理管理，有较强的沟通能力；通过个人自荐、业务考核、民主评议三个步骤完成，护士长根据个人业务特长、工作能力等分配所负责的质控小组，如文字水平高的护士负责护理文书小组，专科护理技能好的负责病房管理小组。我们成立了病房管理；护理制度、护理服务；护理文书、护士培训；急诊急救、消毒隔离4个质控小组，每个小组设组长1名，科室其余的11名护士平均分配到各质控小组；病房管理小组护理质量检查的范围包括患者的基础护理、特一级护理质量；急诊急救、消毒隔离小组负责急救药品、物品、毒麻药品、护理风险、应急预案实施、消毒隔离措施等的检查；护理文书小组负责护理文书书写、护士培训的实施情况；护理制度、护理服务小组负责制度职责落实、护理服务流程、对患者的健康教育等检查督导。各小组组长年初制定小组计划，每周质量检查和分析，半年小结，一年总结。
1.2.1.3 三级质控 护士长是质控体系的核心[2]。负责科室护理质量的全面管理工作，根据护理部全年工作计划和目标，结合专科特点组织全科护理人员反复讨论、制定切实可行的科室计划并组织实施。护士长每周进行专项质量检查，平时随机抽查，并做好记录。每周一组织科室护理人员对上周检查结果进行总结、分析，强调以预防为主纠正偏差，将不安全隐患消灭在萌芽状态[3]。
1.2.2 制定护理质量检查标准和评价细则 庄文平[4] 在对12所二级医院的检查中发现，二级医院质量检查体系不完善，无统一的护理质量检查标准，造成护士长质量检查扣分随意性较大，不能很好地落实质量控制制度。科室根据护理部质量检查标准，结合科室实际情况，组织护士在反复讨论的基础上，制定出切实可行、操作性强的质量检查评价标准、护理质量检查制度及质控小组职责，使护理质量检查做到有据可依。
2 质控小组成员的培训 培训质控小组成员的过程并不复杂，因为科室护理质量检查标准是经过大家反复讨论制定的。护士长组织全体护士对护理质量检查评价标准的内容逐一解读，当场解答疑问；质控小组成员明确自己的职责，掌握各项护理工作质量标准评价的方法,以便在工作中正确把握，能不断发现和改进工作中存在的问题。
3 实施
3.1 检查 科室护理质量检查有定期检查和随机检查两种形式。质控小组长完成本职工作外，带领小组成员实行每周一次的定期检查，是对所负责工作的全面检查；随机检查就是在实际工作中，随时关注护理质量。两种检查方法结合的好处是,定期检查全面、系统，使护理质量检查做到了连续性，增强了护士的工作责任心；随机检查的方法，可以使护士在实际工作中随时发现问题，一是减轻了“负责检查”带来的工作量和压力；二是能将检查存在的问题第一时间反馈给工作出现偏差的护士，了解问题出现的原因，制定整改措施，以便及时修正错误，保证了即使工作出现偏差，也能及时发现，随时整改。
3.2 记录 各质控小组检查存在的问题，采取“不记名”的方法记录在“科室护理质量检查记录本”上，只记录发生的问题，不记录发生问题的责任人，一是可以减轻护士的思想压力，二是可以让记录更真实、完整，三是护士长在科室管理中可以做到“对事不对人”，让护士感觉到护士长管理公平公正，并且做到了经验共享。
3.3 质量反馈 科室规定每周一晨会是反馈本周护理质量检查的时间。参加会议人员包括：全科护理人员、值班医生，并邀请科主任参加。首先是小组长汇总检查情况，内容包括存在的问题、发生的原因、整改措施及效果评价，对因制度、流程等不完善发生的不良事件，还要提出有针对性的建议和意见；然后小组成员可以发表自己对科室质量管理的看法，或是提出疑问；最后护士长总结上周的护理质量检查情况，安排本周工作重点，其中上周质量检查存在的问题是本周护理质量检点，护士长还要对上周检查存在问题的整改情况进行检查督导；科主任从医疗角度对护理工作提出意见建议，并进行专科理论知识的指导。每周反馈一次检查情况，不但及时解决工作中发生的问题，提高护士参与科室护理质量管理的积极性，还能集思广益，更能提高护士的业务水平和管理能力，也加强了医护之间的沟通，医生增加了对护理工作的理解和支持。护士长在月底汇总一个月来护理质量检查情况，并分析问题发生的原因，提出整改措施，完整地记录在“护士长手册”上。
4 体会
4.1 人人参与，科室工作齐抓共管 直接参与护理质量检查，充分发挥了护士的主观能动性及参与意识，护理质量管理不是护士长一个人的事，护士也不再对质量检查有敌视情绪，而认为是日常护理工作的一部分；护士在检查他人工作的同时，对自己的工作也更加认真，做到了互相监督，加强了护士之间的协作精神；护士参与科室护理质量管理，改变了传统的管理者和被管理者的关系，护士感觉自己不再是被动接受护士长的管理，而是也参与到管理当中去，提高了护士的工作积极性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不记名”记录问题的方法，使护士将护理质量检查的重点放在查找护理缺陷的原因和杜绝措施上，做到了经验分享。
4.2 责任到人，护理质量显著提高 4个质控小组责任明确，医院组织的护理质量检查，查到哪个小组存在问题，由哪个小组负责，增强了护士的责任感；而且4个小组长责任在肩，必须在业务上做到精益求精，才能发现问题，解答疑问，更有效地解决问题；以前，我们发现低年资护士是护理工作出现偏差的主要人群，其主要原因，就是业务能力不强，工作经验不足，护士参与护理质量检查，给她们很好的学习机会，工作中发现错误带来的经验，比单纯说教更能让她们吸取教训，有利于低年资护士的成长；护士在具体工作中发现问题后提出的整改措施，是护理实践得出来的经验，贴近临床；护士在工作中得到锻炼，各方面能力不断增强，最终促使了护理质量的提高；每周一次反馈护理质量检查结果，本周检查存在问题，就是下周护理质量检点，做到了护理质量的持续性改进。2008、2009年与2007年医院对科室护理质量检查对比发现，基础护理质量由2007年的93.05分分别上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分别上升到97.40 、98.19分，消毒隔离工作由2007年的92.33分分别上升到97.90 、99.08分，护理文书成绩由2007年的92.79分分别上升到96.80 、98.51分。
4.3 及时纠错，护理安全得到保证 护士参与护理质量检查，人人掌握护理质量检查的标准和评价细则，提高了护士的质量意识、问题意识、改进意识及参与意识，能更自觉地执行各项规章制度，对照标准进行自我检查控制，减少了工作的失误；科室质控小组的成立及运作方式，形成了科室质量控制体系,能及时发现护理工作中存在的或潜在的薄弱环节,使各项工作更有预见性；随机检查的方法，重在操作过程中的质量控制,而不是事后监督，发现的工作偏差及时修正，避免和杜绝护理缺陷和差错的发生，确保护理安全。2008、2009年，科室无护理差错事故、纠纷发生，病人满意度也由2007年的92.12%分别上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。
4.4 参与管理，工作能力得到锻炼 质控小组由科室一线护士参加，改变了医院护理质量由护理部、护士长检查，护士被动接受检查、服从管理的现状，使护士对质量管理有了新的认识，不再应付护理质量检查，而是把质量检查看作日常工作必不可少的一部分，是提高护理质量的手段之一，这种思想上的转变，让护士有积极的心态接受检查督导；每周反馈质量检查结果，讨论分析存在问题的原因，无形中护士学到了护理质量管理的知识，管理能力得到了提高，同时拓展了护理管理工作的内涵；护士在质量检查中发现问题，提供了对护理工作思考的机会，有利于护士的个人成长。
4.5 互相体谅，医护关系空前协调 科主任和值班医生参与护理质量反馈，让医生更加理解护理工作的内涵，体谅护理工作的难处，增加了对护士工作的支持度；医生从医疗角度对护理质量的提高提出指导性意见和建议，使护理工作更贴近患者，满足临床需要；医护关系的和谐，促进了科室的发展，促使了医疗护理质量的共同提高。
总之，通过实施护理质控三级体系，基层护士直接参与护理质量检查，激发了护士的工作积极性和创造性，增加了护士的成就感；转变了传统的护理质量管理理念，使护士从被管理者变成了管理者；增加了管理透明度，强化了护士的质量意识和参与意识，将质量管理的重点放在操作过程的控制上，而不是事后监督，从而使护理质量得到持续改进，病人满意度明显提高。
参考文献
[1] 李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:7.
[2] 王虹，郭健丽，范植蓉，姚平.建立科室三级质控体系 全面提高护理质量[J].中国护理管理杂志，2004，45:47.
近年来，随着医疗水平的不断提高，人们对手术室护理质量管理的要求也越来越高。手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重要场所，有着变化快、要求高、流动性大的特点，因此护理工作具有复杂性的特点，本研究主要研究手术室护理质量管理中存在的问题，并采用持续质量改进方法找出相应的解决措施。
关键词：
持续质量改进；手术室护理；质量管理
0引言
持续质量改进是一种追求产品质量达到更高标准的有效方法，它的主要观点在于过程管理，使产品能够更加符合消费者的需求，现阶段它已经成为了医院质量管理的重点[1]。持续质量改进的核心思想主要是将提高护理质量作为中心任务，保证全体护理人员的广泛参与，全方位的对护理工作进行质量控制，整个护理过程都要保证以患者为中心[2]。手术室的工作节奏非常快，患者的病情较为复杂，很容易发生意外情况，因此对手术室护理质量进行有效管理是十分必要的。
1完善各项规章制度
改善手术室原有的各项规章制度，重新划分岗位职责，根据实际工作情况，制定出一套新的管理制度，例如手术室安全管理制度、安全核查制度、感染预防与控制制度以及手术室器械清洗灭菌检查追踪制度、手术室工作防护制度以及层流手术室管理制度等[3]。完善手术室的护理操作标准，建立健全手术室工作流程。
2加强围手术期护理
在围手术期的护理应该遵循一切以患者为中心的原则，术前、术中、术后都应该做好相应的护理工作，制定术前方式工作的相关流程与细则，在护理过程中应用临床护理路径，手术完成后进行回访调查[4]。手术前也要做好相应的访视工作，制定护理评估以及护理诊断标准，在手术进行过程中要为患者提供个性化的护理。根据围手术期的护理过程实施护理，避免护理过程中出现缺陷，并制定出相应的应对计划。
3做好危机管理
根据手术室的工作特点，要制定相应的应急方案来应对手术过程中发生的各种意外情况，例如手术过程中突然停电、患者发生不良反应、患者出现输血反应、医疗器械准备不全、患者心跳突然停止、突发火灾、患者误吸等[6]。其次，要加强对护理人员的危机培训，使其能够在发生意外的情况下知道应该如何应对，同时，在管理过程中要强调将相应的医疗器械以及药品准备到位，防止突发事件的发生。
4加强人员培训
在平时的工作过程中要加强对护理人员的培训，主要包括新技术培训、围手术期护理培训、心肺复苏培训、法律法规培训、专科知识培训、手术室操作培训等[7]，根据不同的培训内容可以制定出不同的培训方案以及考核标准，在培训之后，要对相关人员进行考核，做到全员培训与全员考核，采用培训的方式来扩展护理人员的知识面，帮助他们提高自身的工作能力，确保护理质量达到相应的标准，使手术室护理工作质量能够得到持续改进。
5做好消毒隔离工作
在实际的工作过程中，要重点做好传染源、易感人群以及病毒传染途径这三个方面的工作。针对这三个环节，要制定出相应的预防措施，并且严格按照手术室的消毒隔离制度做好相应的工作，例如进行空气以及相关物品的消毒与隔离工作，遵循医用垃圾管理制度以及废弃管理制度，加强对医用垃圾的管理以及废弃物的处理。腔镜的消毒方法要严格按照《消毒技术规范》中的相关标准来进行，防止院内感染[8]。
6结论
护理人员对于患者的术前访视要针对患者的具体情况进行个性化护理，使患者对护理人员有充分的信任，减少护患纠纷，提高患者的适应能力，协助患者脱离危机状态，根据手术前的风险因子，进行深入分析，最终制定出对患者有针对性的护理计划，将以患者为中心的指导思想充分体现。以往的护理管理方法在手术室护理管理的过程术中出现了许多问题，在这种传统的护理模式下，很难发现潜在的问题，因此严重缺乏预见性。手术室护理安全在手术室护理管理中占有十分重要的地位，针对手术护理管理中存在的问题，应该采用有针对性的措施来解决，及早发现管理过程中存在的问题，并进行有效处理，要将患者的安全放在第一位，杜绝医疗事故以及医疗纠纷的发生。
作者：潘桂芝 单位：内蒙古赤峰市宁城县医院手术室
参考文献
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指导思想
实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。强化各种医疗技术把关制度,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多种因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。
建立有效的质量管理体系
医院医疗质量管理委员会:医院医疗质量管理委员会由院领导和科主任组成,为常设办事机构。职责:①医疗护理质量管理委员会职责:教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。掌握医疗卫生相关政策、法规,全面协调解决院内医疗护理活动中的各种问题。全面或专题的进行医疗护理质量评价分析,提出对今后工作的指导意见。②医疗质量控制科职责:医疗质量控制科接受主管院长和院医疗质量管理委员会的领导,对医院医疗质量行使指导、检查、考评、评价和全程监控职能,督促各种制度和规程的执行。定期检查,采取有效措施,严防差错事故的发生。定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定。③科室质控小组职责:科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下,在医院质量管理委员会的领导下进行质量管理工作,执行医院质量管理委员会制定的统一质管标准,落实规章制度,定期进行考核、评比、上报。
对各级医务人员的要求:①门诊医师:严格执行首诊医师负责制。②病房住院医师:患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写。③病房主治医师:及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。④病房主任(副主任)医师:组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
强化医疗质量标准化管理
我院制定了一系列医疗规章制度和质量管理标准。在基础质量方面的制度和标准是注重培养和规范医务人员的业务素质和医疗服务诊疗行为;在环节质量方面的制度和标准是加强关键环节、重点对象的自我监控和监督管理;在终末质量方面的制度和标准是查找医疗缺陷,加强质量评价和信息反馈。建立了《病历书写制度》、《疑难病历讨论制度》、《病历质量控制制度》、《医疗安全管理制度》和《质量控制考核细则》等规章制度和质量管理标准。
针对各科室和各关键环节的工作实际,严格落实首诊负责、值班、查房、会诊、交接班、急危重患者抢救、围手术期患者管理、死亡病历讨论等制度,并将各项管理指标进行量化,制定质量评定标准。由于制度完善、标准明确,使医疗过程的各个环节都有相应的制度来规范和约束,使医疗质量管理监督、检查有依据,衡量优劣有尺度,确保医疗质量管理工作的顺利实施。
加强医疗质量监控管理
我院主要采取科室自我约束和院级宏观监控两种质量控制办法。①科室自我约束:抓好科室逐级控制。建立了主管医师、上级医师、科主任三级质量管理模式,即所有患者的诊疗都实行三级负责制,明确各类患者、各关键环节三级查房、诊疗职责和实施期限,并通过病历记录体现落实情况;医技科室实行重要辅助检查结果逐级审查制度,从而形成以个体管理为主,逐级把关,相互控制的质量责任制,即时控制医疗缺陷。实行单病种质量管理与控制方案。采取自我控制。主要是严格执行各项医疗规章制度和质量标准,切实做到质量自我检查、自主管理。②院级宏观监控、考核:注重加强人才培训和考核,提高人员素质。对新分配、调入或进修人员实行上岗前培训,考试合格方可上岗。每年对各级医师临床技能进行综合考核,住院医师重点加强“三基”训练,考核病历书写、体格检查、临床基础理论和基本操作等;主治医师以上人员突出抓好“三新”教育,即新技术、新理论、新进展,考核急救技术、专科技术、疑难病历分析等。积极开展技术比武,采取送出去、请进来的办法进行人才培训,邀请专家来院讲学,指导开展新技术、新业务,适时组织合理检查、合理用药、医疗文书书写、院内感染监控及各类技术操作等专题讲座和考核,提高医务人员的业务素质。
加强科间交叉质量控制:临床科室重点是抓好现住院病历审查。每月组织临床科室主任及副主任医师对现住院病历进行交叉抽查和重点科室集中审查,评定病历等级;医技科室的医疗质量按照《质量成本控制考核细则》进行综合考评,重点考评诊断符合率和报告发送时限,以及门诊部、急诊科、手术室等诊疗重点环节科室的医护规章制度落实情况;检验科和感染控制科每月对院内感染情况进行分析;临床药理科每月对临床合理用药情况进行检查,对药物不良反应进行监测。
抓好终末病历的审查:重点是审查病历的内在质量,包括诊断、鉴别诊断是否正确,检查是否及时、合理、正确,治疗是否正确、有效、彻底,医护规章制度和技术操作常规是否落实等,着重查找医疗缺陷。问题突出的病历由专家书面写出存在的问题,发回原科室,限期组织讨论,查找问题,制定整改措施。
开展疑难病例讨论:由医务科选定讨论病例,全院医护人员参加讨论,最后由专家结合病例进行讲评和相关业务理论知识讲座。
定期进行医疗质量状况分析:每月对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率、甲级病案率等主要质量指标进行统计分析,作为评价科室医疗质量的重要依据。
加大质量评估和奖惩力度
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0159-02
护理质量管理是护理管理的核心，护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分。护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，对于明确医疗责任，提高护理质量和效率，提高护理人员的业务能力，积累基础性医学研究材料具有重大意义[1]。新《医疗事故处理条例》明确规定：可复印的医疗文书中护理文书约占1/3，其中包括体温单、医嘱单、护理记录单，一旦发生医疗纠纷，护理文书就成为法律上的物证。近年来我科运用PDCA这一现代质量管理的理论及控制方法，提高护理文书动态、全程的质量控制，做到“强化前馈，同期控制，定期反馈”，取得了一定的实效，现介绍如下：
PDCA是美国统计质量管理专家戴明提出的全面质量管理模式，它将一个工作流程分为四个管理阶段，即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。[2]
1计划阶段
分析现状，发现问题，找出原因。下表A组为运用PDCA方法质控前两个月，B组为运用PDCA初期阶段，C组为运用PDCA后成熟阶段，三组随机抽查我科护理文书各100份为分组样本。
此表中四类护理文书从外观整洁度、完整性、规范化以及专业技术等方面列举了有代表性的书写缺陷项目。发现(A组)存在的最大问题在于文书整洁方面：涂改、粘刮、字迹不清、签名难辨认等现象比较普遍；其次，完整性方面比如体温单漏填大便、体重、出入量，24小时出入量记录与危重护理记录单不符，医嘱单漏填药物敏试结果等也较多；专业技术方面比如护理记录单未反映专科护理特点、护理记录缺乏连贯性、与医生的记录不符等也很突出；由于直接关系到记录护士的法律责任，大家认识较好，所以各种记录中均没有未注册护士的独立签名。
以上问题我们在科例会上提出讨论，总结到：①法律意识淡薄。护士自我保护和留取证据意识淡薄，护士考虑最多的是如何解决患者的健康问题，对文书的价值和责任仅止于签名、真实等表面简单的认识，忽视了潜在的法律隐患。如果对可能引发护患纠纷的问题认识不足，如重要信息漏记、抢救记录不完善、与医生记录不一致、模糊用语等，纠纷发生时以上均可造成举证不能[3]。②思想重视不够。部分护士缺乏工作责任心，思想上不够重视，记录时注意力不集中，记录后未认真检查，以致护理记录出现不准确、不完整，无法如实反映患者的病情变化，轻者影响医生修订治疗方案，重者可能导致误诊、误治，引发纠纷[4]。③业务不扎实。护士专业知识储备和理论修养欠缺，会出现诸如缺乏专科护理特点、记录不连贯、对危重患者重点观察不够，记录内容不详等问题。④我科护理人员与床位之比为0.21：1，床位使用率＞95%，所以讨论中也有护士提出护理人力不足，工作繁忙紧张，压力大是造成文书页面整洁欠佳的主要原因。
2实施阶段
2.1针对以上问题，我们首先加强法制教育组织全科护理人员认真学习《医疗事故处理条例》，以保证各项护理记录的客观、准确、及时、完整，使护理行为符合法律规范。
2.2增强责任心，提高业务能力加强“三基”培训，开展包括每月组织护理人员业务大查房、读书报告会、每周护理小查房、护理病历点评、每日一问等质控活动。支持鼓励在职护士继续深造，以提高护士在人文、专业方面的综合素质。
2.3规范护理记录组织护理人员认真学习《四川省护理文件书写规范》和我院护理部根据此规范制定的护理文书书写细则，并制定我科常见病的护理记录书写示例。
2.4健全护理记录质量控制体系改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理、环节管理，实行分层负责层层把关，做到每个护士自查，交接班检查，小组互查，科室质控护士或护士长每天抽查，对每天的新病人、手术病人、危重病人进行护理文书点评，提高护理人员护理记录书写能力，护士长及专业组长对出科病历进行质控，并接受护理部每月不定期的检查。
3检查阶段
我们专门设计了文书缺陷细分统计表，作为我科自查自评标准，以及实施评价的依据。通过自查、互查、抽查及护理部督查相结合，并在周例会上进行集中讨论分析，对存在的问题进行动态跟踪。
4处理阶段
PDCA质控方法实施一段时间后的统计表明，在法律免责方面如签名潦草、漏项缺项、漏记重要护理信息等方面有明显的改进。但对于记录的连贯性、专科特色等问题，由于涉及护士自身专业理论和实践经验的积累，一时难有大的改观，需要程序上的不断强化和护理人员自身的积极主动性，所以这是一个须长期坚持不懈的工作。处理问题我们主要通过周例会，把总结出的进步和存在的不足，当作推动下一个循环的动力和依据。问题跟踪至细节，责任落实到个人，并与绩效挂钩，护士对小组长负责，小组长对护士长负责，护士长对全科护士负责，在科室里形成一个循环督促的质控保证体系。一周一讨论，讨论有反馈，通过反馈，避免已经发生的偏差再次发生，及时采取控制措施，使文书质控在护理管理中起到主导作用。
5讨论
综上所述，PDCA循环的各步骤中，在P这个阶段我们提出文书书写存在的每个问题，它是循环的开始也是上一个循环的后继，D是循环的主要内容也是文书管理工作的具体活动，C是文书质控的督促和保证，A是循环的重点阶段，由它决定哪些问题进入后一个循环，此阶段也强调了巩固成绩的重要性。在文书质量管理体系中运用PDCA循环，可以保证各环节的活动有条不紊，使工作质量随着螺旋上升的不断循环得以持续改进。更重要的是它能够不断完善文书质量管理体系本身，使其具备“造血”功能，为不断提高护理服务质量提供一个有效的平台。
参考文献
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基本信息
岗位名称 职位类别 岗位目标 妇产科护士长 临床护理 直接上级 相关 （协作） 岗位 护理部、 科主任 所属部门 妇产科、护理部 其他临床科室，职能部门等。
在护理部主任、科护士长的领导和科主任的业务指导下，负责本病区的行政管理和护理工作。 单独主持病区工作的副护士长履行护士长的岗位职责。
岗位职责
1、计划管理： 根据护理部工作计划，结合本病区情况制定本科工作计划，并组织实 施。 2、临床护理： 合理安排和检查本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术患者 的抢救和护理工作，对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲 自参加实践。 定期参加科主任查房，参加科内会诊及大手术、疑难病例、死亡病 例的讨论，及时了解病情变化及对护理工作的要求。 教育护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、规 章制度及技术操作规程，严防差错事故。 组织护理人员的业务学习及技术训练，并注意护士素质的培养。 负责病房管理，保持病室环境的整洁、安静、安全，加强病人、陪 探视人员及卫生员、护工的管理。 深入病房，了解病人的病情、思想及生活情况，定期召开公休座谈 会，听取医疗护理及饮食方面的意见，认真分析研究，提出改进措 施。 负责本病区医疗器械、被服、用品的计划请领、报销和保管工作， 检查病房急救药品、器械，保持完好备用状态，加强对毒麻药品的 管理。 了解本专业国内外护理技术发展动态，积极组织开展护理新技术、 新业务及科研工作。 3、护理质量管理： 负责本病区的护理质量管理，保证本病区护理工作的合理性、合法 性及安全性。 根据国家的法律法规和医院的各项规章制度，督促本病区护士实施 各项与护理相关的制度。 根据医院质量管理要求，建立和完善本部门护理质量管理细则，优 化部门护理工作、服务流程。 严格执行各种报告制度，包括特殊事件报告制度、不良事件报告制 度、难免压疮报告制度等。 协助处理各类护理投诉及纠纷，并承担相应的责任。 4、护理人员管理：
工作标准
1、有年度工作计划与总结。 2、有季度安排，月计划、周安排。
1、护士长具有专科护理学术带头人 的水平。 2、积极开展以病人为中心的人性化 服务。 3、病区有专科护理常规和技术操作 规程等资料。 4、有护理人员在职培训和继续教育 计划和实施方案 5、进行护士长日间五查房和病区护 理全面质量检查，发现问题及时纠 偏。 6、各种报表按要求及时准确完成， 原始资料记录
准确、完整。
1. 护 理 质 量 指 标 达 到 等 级 医 院 标 准。护理工作满意度不低于 90﹪. 2.基础护理合格率≥90﹪. 3、特一级护理合格率≥90﹪. 4、抢救物品完好率 100﹪. 5、无菌物品合格率 100﹪. 6、健康教育质量达标率 100﹪.
1、护理人员配备合理。
在护理部和科主任领导下，负责本病区护理人员管理。 2、有护理人员考核标准。 按照定岗定编的原则，合理设置护理人员结构，合理配置护理人员。 建立病区护理绩效管理体系。 （包括考核、奖惩、反馈及辅导等） 负责安排本病区护理人员的入职指导、在职培训和继续教育。 5、教学及科研： 组织本病区护理人员开展护理教学、科研工作，完成护理教学、科 研任务。 制定本病区护理教学、科研计划，并组织实施。 组织引进或开展护理新技术、新项目。 组织护理带教和业务指导。 组织开展护理科研活动，提高病区整体护理水平。 负责护理实习、进修人员管理 督促检查带教质量。
1、 有护理教学计划并组织实施。 2、 带教教师资质符合要求，并有教 案。 3、 新业务、新技术开展通过审批， 并制定护理常规和操作流程。
科室管理职能
根据护理部授权，具体分管科室人员管理、质量管理、设备仪器管理、病房管理、奖金核算、物价、医保、院 感、业务学习及学术活动管理等科室管理职能。 1） 科室日常事务管理：协助科主任制定科室规章制度、流程，起草各种计划、总结、申报材料等，参与科室 内部重要事项的决策，协助管理科室日常事务，重要事项及时报告科主任、护理部。 2） 人员管理：根据护理部授权，与科主任协作负责本部门人员管理工作。 协助做好岗位聘任工作 协助进行绩效考核，包括各类考核数据的收集、整理，了解、记录员工绩效表现。 协助与相关职能部门进行有关人员管理方面的联系、沟通。 3） 协助组织院内外讲座及各类学术活动。 4） 督促落实本部门设备仪器管理制度，规范和完善操作、维护流程。 5） 奖金核算：根据人力资源部授权，负责本部门奖金核算工作。 协助护理部制定和完善本部门绩效考核、奖金分配制度。 负责与人力资源部奖金核算方面的沟通联系。根据奖金分配制度，核算本部门的奖金。 6） 督促、检查本部门员工遵守各种物价、医保管理制度。 7） 协助科主任做好物价、医保违规情况的调查、处理及整改。 8） 协助科室各类宣传材料的整理、更新及各种对外宣传活动等工作。
任职要求
性别要求 专业要求 工作经验 女 妇产科护理专业 临床护理 10 年工作经验 知识名称 知识要求 专业知识 管理知识 主
要内容及对应水平 熟悉本专业知识、各项工作流程及操作规范，熟练掌握各项护理操作技能， 包括各项应急抢救技能。 熟悉人员管理、奖罚激励等方面的管理理论及实际操作，有较强的沟通、 协调能力。 年龄要求 技术职务 不限 主管护师 教育水平 身体条件 大学本科 健康
人文知识 法律法规 质量管理 计算机知识
熟悉社会道德规范，掌握先进的服务理念，了解医院文化及风土人情。 知晓相关医疗护理方面的法律法规。 熟悉质量管理的相关知识，掌握常用的质量管理工具。 掌握常用办公软件的应用。
工作条件
人事制度改革是方向、是出路，改革要面临许多困难，但不改革，将会有更大的困难出现。护理部首先要明确这一观点，找准合理的定位，“跳出护理看护理”，以良好的心态积极主动参与改革。应当好领导的参谋，为领导提出可行性的参考意见，取得领导的理解，信任与支持。利用多渠道形式向护理人员讲解有关人事制度改革的精神，思路及发展趋势，统一思想，充分认识改革的必要性，消除不满情绪和抵触心理。以改革为契机，使全院护理人员既有紧迫感，又有危机感；既树立竞争意识，又增强服务意识和质量意识，优化护理队伍，促进护理质量提高。
二、抓好护理队伍建设，提升护理队伍素质。
全院护理人员要认识到“先天不足”已成为我们不断求学的动力而非阻力，树立自强、上进、刻苦钻研专业知识的精神，只有通过努力学习来积累知识，才能提高自身素质和业务能力。才能逐步把目前以中专学历为主体转变为以专科、本科为主体的护理队伍。护理部将采取多种渠道，为护理人员提供学习机会。
1、鼓励中、青年护士参加自学、广播电视大学考试，到年底大专学历以上人员占护士人数的55%。
2、鼓励护理人员参加护理本科、研究生学习，到年底本科学历人员达6人。
3、选送护理骨干到省内外短期护理知识培训班学习，以管理知识、专科知识进展为主。
4、坚持每月在院内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训。每月科内业务学习1—2次，护理查房1次，操作培训等。护理部重点要规范护理查房，提升查房质量，以提高专业知识水平及实践能力。
三、护理质量管理是核心。加大质量控制力度。
1、护理单元推广护理工作量化考核。护理部拟定护理工作量化考核方案及实施细则，采用工作量，工作质量和质量缺陷相结合综合考核。各护理单元认真组织实施，进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。
2、以过细、过精、过实、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。护理部将深入科室规范各环节管理。
3、坚持三级质控组每季、月护理质量检查，考核，及时通报检查中存在的问题以及改进的措施，对检查出的结果进行排名次，形成科室间的相互竞争，年终护理质量前三名的科室给予一定奖励，连续两年后三名的科室予以惩罚。
1保持评审成果建立常态化长效管理机制
1．1坚持核心制度培训考核常态化按照标准修订完善的护理工作作业指导书，涵盖了护理工作质量标准、护理技术操作作业指导书、护理管理作业指导书、护理核心制度，这些都是护理工作的法规依据，护理部坚持常规化的培训和考核制度，制作《应知应会手册》，有计划、分阶段、分层次进行强化培训，使护理人员达到熟练掌握和准确运用，护理部及时跟进检查临床护士落实新标准的效果。
1．2坚持护理质量考评常态化按照各月常规检查项目和重点监控内容对全院各护理单元进行全面的质量和效率考评。实施月讲评:即通报护理病区工作负荷和当月工作完成及重点质量检查情况。季评价:将日查、月查、季查问题汇总入质量指标进行综合评价。年总结:继续教育、专业考核、论文、科研、各月效率指标、质量指标及重大特殊工作完成情况。依照护理单元综合考评细则和护士长目标管理责任制评分标准每年进行评分排序，评选优秀护理单元和优秀护士长。
1．3坚持质量持续改进常态化按照医院ISO9000标准，组织跟踪验证和持续质量改进。科室和护理部分别对反复发生的问题(发生两次及以上)、普遍发生的问题(科室内3人以上发生或全院5个科室以上发生)以及性质严重的问题，开具《预防和纠正措施计划单》，进行原因分析、制订改进措施和效果评价，同时与绩效挂钩。
2应用追踪法实施护理质量全程管理
护理部继等级医院评审后，运用追踪法对患者“门诊就诊－住院护理－各种检查－手术－出院”全程就医服务质量进行评价［2］。医院护理质量管理小组按照追踪法流程分别对门诊就诊患者和住院治疗患者的服务质量进行全程跟踪检查。分为两个跟踪小组，一组跟随门诊患者就诊全过程，了解挂号窗口(沟通交流)、导医咨询(告知准确)、分诊引导(服务细节)、医技检查(患者身份识别)、交费取药(方便快捷)等环节的工作质量;另一组跟随一名急诊入院患者就诊、办理住院、入住科室、接受诊疗护理等环节，了解急诊科的抢救流程、住院部的窗口服务、收治科室诊疗的及时准确性和护理接诊的规范化(住院接待、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估)以及放射影像部门(与临床科室的沟通、患者识别程序)、检验部门(标本签收、结果发送、检验数据风险设定、危急值报告)、手术室(与病房交接流程、手术安全核查制度落实)等部门的工作质量，对个案追踪发现的问题及时进行汇总，召开小组分析会议，转入系统追踪，追踪每个工作环节以及为患者服务的整个流程，检查各服务环节中的真实情况以及各环节衔接有无疏漏，从而核实护理管理的各项制度是否落实，基础质量、环节质量和终末质量是否达标。针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部，专家组开会沟通对增建或修订的制度进行讨论，确定是否推广和实施。
应用PDCA循环体系管理护理不良事件医院护理质量管理小组将PDCA的循环体系运用到护理不良事件管理中，针对临床科室发生护理不良事件不能及时、主动上报或隐瞒不报的状况，经过头脑风暴法、与护士座谈等多种形式找到原因，制订对策，告知护理人员认识护理不良事件主动上报的意义和方法，建立完善的不良事件上报流程;制订不良事件上报率达95%以上的目标。对积极、主动、及时报告护理不良事件的当事人实施非惩罚机制;对他人发生的错误主动上报并积极采取补救措施，减轻或避免对患者造成伤害的，经医院护理质量管理小组讨论给予相应的奖励和表扬;护士长积极上报科内发生不良事件，护理部不扣质量分，但对于发生差错后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的情况予以加重处罚，护士长需同时负管理不当责任，进行加倍处罚。针对护理不良事件中暴露出护理制度、分工、系统管理、流程等方面的问题进行根本原因分析，制订改进措施，遗留问题进入下一个PDCA循环解决。
统计学方法应用SPSS13．0统计软件包，计数资料用例数、百分比进行描述，采用2检验比较等级医院评审前后护理质量合格率、患者对护理工作满意度和护理不良事件发生率。
3效果
3．1护理质量合格率上升(见表1)
3．2患者对护理工作满意度提高(见表2)
3．3护理不良事件发生率降低(见表3)
4体会
4．1巩固等级医院评审成果可有效提高护理质量表1结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了护理质量的各项指标(P＜0．01)。新的等级医院评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，凡事都应有明确的责任部门和责任人［3］。依据评审标准，健全了各级护理管理组织，明确了管理的职责、任务和目标，各级质量监控组织积极发挥职能作用，针对临床实际进行有重点、有计划、有目标的检查，并对发现的问题及时进行小组分析，找出影响因素，制订改进措施，进行跟踪问效，使问题得到及时纠正。同时经过强化培训和考核，促进了护理人员熟练掌握标准;护理部对临床护理工作中落实制度的执行力跟进督导，形成了常态化长效机制。护理人员主动用标准规范自己的工作，用制度约束自己的行为，积极参与科室的质量管理，促进了护理内涵质量的提升。
4．2巩固等级医院评审成果可有效提高患者满意度表2结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了患者满意度(P＜0．01)。将评审中引用的追踪法沿用到医院就诊患者和住院患者全程服务质量的自我评价中，得到满意效果。追踪法强调以患者为中心，通过患者的就医过程，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［2］。护理部护理质量管理小组通过每季度一次的追踪检查，及时发现医院内护理人员的服务质量和各部门的环境、设施及就诊流程是否方便快捷地满足患者需求，发现问题及时整改，优化了服务流程，使患者得到了全方位的护理，在对门诊、住院、手术患者分别进行的问卷调查中满意度明显提高。
1.做法[2，3]
1.1制定护理质量管理标准 制定护理质量管理标准是目标管理中的一个重要课题。根据护士的分工，对每个岗位每人所负的职责，做到何种程度才算合格地完成指标，制定出细则，以分级护理中一级护理工作为例（指对危重病人、手术病人的护理），质量标准如下：
1.1.1护士做到“五知道” 即知道病人姓名、诊断、病情变化、饮食、护理计划。
1.1.2病人的口腔护理 保持病人口腔清洁，无污染及臭味，及时发现口腔的异常情况，如溃疡，及时通知医生进行处理。
1.1.3皮肤护理 保持病人皮肤的清洁、干燥，对危重病人、晕迷病人要定时翻身，检查有无褥疮的发生及其他破溃情况。
1.1.4床单被套要平整、清洁、干燥。
1.1.5保持各管道通畅 各种引流管、导管定期更换，对留置导尿管者，每日用1∶1000新洁尔灭溶液清洗尿道口。
1.1.6特别记录单需填写完整（包括床号、姓名、住院号、页数、诊数、日期、时间），记录准确及时（体温、脉搏、呼吸、血压、病情、药物治疗、护理措施、出入量）。
1.1.7抢救物品 氧气、吸引器、监护仪等抢救物品备好，每天检查性能是否完好。抢救车需及时补充所缺药品，保持用物齐备。
1.2组织落实 基础护理工作是临床护理的重要部分，由受过专业训练的护理人员来完成。
1.2.1分级护理 认真执行分级护理，由护士长按病情及时更换分级护理标记，使护士明确工作目标，将危重病人收治于监控室，设专人护理。
1.2.2按护士的年资及技术职称进行分工 年资较高的护士多被分配担任值班护士、带教老师、责任护士等；临床护理岗位多由年轻护士轮换。护士长经常指导青年护士的业务技术，以保证护理质量及提高青年护士的技术水平。
1.2.3考核考评 护士长对基础护理给予经常性的考核、考评，使护士认识到基础护理与治疗同样重要。如每天早晨交接班时，检查新病人、重病人的护理，并结合检查情况进行讲评。每日巡视病房三次，包括了解病人情况、解决病人问题、检查护理工作。护士长对护士护理质量的优劣作为评定的依据。
护理部将基础护理内容作为每月一次检查病房护理质量的内容之一，给予记录评分。每年年终评出先进集体，并给予一定的奖励。
2.体会
2.1提高对基础护理的认识 基础护理是每位临床护士每天要接触的工作。但是部分护士在思想上常认为执行医嘱是必须做的，不做算差错。但护理工作却做多做少无所谓。一般人都认为基础护理就是指铺床、皮肤护理、口腔护理、打针、发药、导尿、无菌操作等，这是不够全面的。病人在患病期间，许多基本生活都不能自理。病人的饮食、氧气、休息、睡眠等需要得到满足，同时病人在医院里常会缺乏安全感，得不到应有的尊重，得不到他人的呵护，甚至会放弃理想，产生轻生的想法，这些都需要护士去帮忙。所以，基础护理包括了护士应掌握的基础技术操作，也包括护士应根据病人的基本需要所提供的护理，既有日常生活护理，也包括心理护理。基础护理需要推广，只有受过专业训练具有丰富临床经验的人才能担负起这份工作。
2.2做好基础护理工作，全面提高护理质量
2.2.1做好基础护理有利于与病人沟通，护士通过病人的言行来了解他们的心理，患者有什么想法、顾虑都敞开心扉和护士说，护士可以有针对性的对他们进行健康教育。
2.2.2有利于观察病情的发展及转归 做好护理过程有利于观察病人的病情变化，将病情及时反馈给医生，以及时发现并发症等。同时对症处理，为进一步明确诊断提供资料。
2.2.3基础护理是专业护理的基础 例如，护理病人饮食，不仅是给予病人进食，而是给予正确的饮食指导，饮食不但增强体质，还起到治病的作用，这就要求护士需要把基础工作做好。
中医院医疗质量管理工作总结一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量
（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。，我院在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写实施了《市中医病历书写实施细则》和评分标准，通过近一年的运行，我院住院病历的书写在全市中医系统住院病历质控检查中，总分为全市第二位，前十名优胜病历中我院占三位，前二名均为我院医务人员。
（二）优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出限时承诺。护理部门在开展星级护士评选活动中涌现了一批先进护士，全年评出星级护士56名，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达96%。
（三）实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。如何提高管理者自身素质和加强全院医务人员的素质教育是质量管理的基础。提高医疗质量不是单靠几位管理者或部分医务人员的努力可以实现的，而是需要医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。
（四）建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、
考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理
