时间：2023-10-08 10:23:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学神经科学专业，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】医学教育；神经科学；神经矩阵网络；丘脑皮层结构；本科教材；教学改革
随着神经科学这个新兴的学科在国际上蓬勃发展，它逐渐把神经系统各相关的学科融入进其中，极大的促进和引领了脑科学的发展，涌现了许多令人鼓舞的研究成果。近年来，值此机遇，我国也制定了“一体两翼”的中国脑计划，目的是以神经科学的基础研究为“一体”，融合神经医学及人工智能，共同促进我国神经科学体系的建设。为应对这些神经科学研究迅速发展的挑战和历史的机遇，许多院校设立了神经科学课程或专业，甚至独立的学院。而在医学本科教育中，对于医学生神经科学知识体系的正确构建，我们认为是非常基础及重要的，也是医学本科教育改革实践中应该认真思考的一个重要问题。为此，我们做了一些系统的思考和局部的尝试。
1目前我国医学教材的现状
我国的临床本科五年制或七年制教材设计中，有关神经科学的知识分布在生物化学、生理学、组织胚胎学、局部解剖学、系统解剖学、神经病学、外科学神经系统部分、医学心理学、精神病学等各科教材里面，教材总体上继承前苏联神经科学的思想，即谢切诺夫和巴普洛夫的反射理论。整个知识点的设置，基本围绕该观点展开。不可否认，巴普洛夫的反射理论取得了巨大的成就，建立了心理学的行为学派。但是，在涉及到丘脑皮层这个矩阵网络意识系统的症状学时，这个理论显得非常无力，用这个理论教育出来的医学生显得非常茫然。恰如陈宜张院士所说：“对脑功能的解释而言，此观点显然是不全面和不确切的”。
2目前神经科学体系的情况
其实，在神经科学的整个发展过程中，模式处理、神经网络等观点一直被神经科学家们所注意，并产生了大量的研究成果。早期赫布就在其著作《TheorganizationofBehavior》中提出了神经群体协同学习的理论，威廉詹姆斯也在其著作《Theprincipleofpsychology》中提出了脑的整体统一工作的观点。赞特高塞在解剖学上揭示了皮层网络的功能单位-皮质柱，休伯尔和威赛尔更是因为发现视皮层皮质柱[1]的生理特性而获得了1981年的诺贝尔奖。而KarlvonFrisch等更是揭示了生物行为的主动性获得了1973年的诺贝尔奖，修正了反射理论。目前，随着神经科学各学科的发展融合及计算机模拟神经网络研究的进步，我们知道了中脑之上的丘脑-皮层网络系统负责产生意识和认知能力[2]，而该系统属于等级构筑的矩阵网络系统[3]。另外，这个丘脑皮层等级网络系统的各层级矩阵间有着非常多的交互联系，特别是皮层与丘脑间的交互联系[4]。而巴尔斯提出的全局工作空间模型[5]和在其基础上发展的丘脑动态核心理论[6]是比较符合目前所知道的丘脑皮层等级矩阵网络的意识结构[7-8]的工作原理的。针对这些神经科学的发展成果，很多院校开设了神经科学专业，特别是欧美很多大学设置了Neuroscience专业，系统的教授神经科学的知识。由于教材的原因，我国医学领域被人为割裂了与最新神经科学的联系，神经医学不能有效地融合到中国脑计划的医学一翼中去，不能有效从脑计划的一体和另一翼中有效汲取养分而发展，这是非常令人痛心的。因知识体系的落后，使得目前的临床神经医学执业医生普遍对神经功能性疾病无从下手，诊治观念非常落后，基本处于人云亦云的状态，无法独立运用正确的基础知识进行思考。
3本科学生对神经科学知识的了解程度
我们在神经外科的临床教学中感觉到，五年制临床本科同学往往对脑叶的症状学无法理解。学生只知道解剖学教材曾提到皮层存在Brodmann分区（那是大纲中的了解内容），但是对皮层分区形成的原因是由细胞柱区域聚集形成神经网络的模块一无所知，对神经网络的构成及功能实现方式更是闻所未闻。在临床教学中，大脑的定位定性诊断思想和依据该思想制定治疗思路的道理很难正确教授给本科同学。上位脑干之上的丘脑皮层意识系统是神经矩阵网络的集大成者，网络结构非常发达，不正确理解该结构就不可能理解该部位疾病的诊治。而如果需详细讲解该系统的结构和原理，在完整且系统的教授的情况下，可以安排四年的本科课程，这是目前医学教育中不可能实现的。而根据我们的教学体会和学生的反馈，要了解基本的简单原理也需要1.5~2个学时。为了解决目前神经学科教育面临的这种困境，我神经外科尝试采取了穿插融合、有所取舍、有所突出的方法去改善学生的神经科学知识结构。
4我们的教学应对方法
4.1补充完善教材缺陷的构思
在我校的教学大纲中神经系统的外科各论安排了6个学时的理论课和9个学时的见习课。这些学时范围内需要讲述：颅内压力问题、脑疝问题、颅脑损伤问题、脑肿瘤问题。其中脑损伤和脑肿瘤中涉及皮层丘脑节段的病灶才会用到神经网络的知识去理解脑叶的症状学和丘脑在系统中发挥整合作用的核心地位。虽然意识和认知问题属于重大科学问题，而且在神经系统疾病诊治中理解神经网络如何产生该功能有重要指导性作用，但是，由于大纲并没有太多要求，学生是否有兴趣去了解这些教材中缺失的神经科学知识？教学实践中，我们发现，60%~70%的临床本科同学对这方面是很有兴趣的，而如果提出一些特别的损伤病例，比如外伤中的闭锁综合征、嗅沟脑膜瘤的独特额叶症状表现等，去展示神经系统的局灶症状学，并说明意识和认知网络的并行处理结构和功能的网络实现方式时，由于症状的趣味性，会激发同学的广泛兴趣。因此，我们推断，只要我们在课堂中灵活运用有趣的病例讲述和解释，并适当介绍一些神经科学的参考书籍的话，是有可能继发出同学对神经科学的学习兴趣并促进对神经系统外伤、肿瘤、脑疝等的局灶症状学的理解的。而我们反复思考推荐的神经学参考书目录是：《神经生物学：从神经元到脑》《神经科学探索脑》《认知神经科学》《认知、大脑和意识》《昏迷和意识障碍》《王忠诚神经外科学》。推荐这些书的目的是提供一个神经科学大体的理论框架，从基础的解剖、生理到系统的整体神经计算，然后到临床的相关问题。可能被誉为神经科学圣经的埃里克.R.坎德尔主编的《神经科学原理》中文导读版知识更系统，但是毕竟本科同学推荐英文书籍会面临很大的语言障碍，我们没有选择。
4.2具体的教学实践实施方法
在具体的教学实践中，我们首先在颅脑损伤和颅内肿瘤共4个学时的理论课学习阶段，反复在课堂讲学中穿插运用神经网络的知识帮助同学理解脑叶的症状学，使学生对该结构的功能实现方式有初步的了解，让同学基本认识到皮层的功能单位是细胞柱（cortexcolumn），并且相同功能的细胞柱聚集形成模块即布雷德曼（Brodamn）分区，而且皮层网络模块间、皮层与丘脑网络间有广泛的相互联系。经过这样的介绍，同学很容易理解了运动或感觉区随精细运动或感觉的程度增加，细胞柱增多，代表区面积增大的道理。并且通过介绍突触汇聚修饰的原理让学生了解如辅助运动区等次级联络皮层的细胞柱群参与编码更复杂功能的方式，并学会推断其他联络区细胞柱群可能的电生理反应特性从而理解可能出现的症状学。通过如此简单的讲解，有效解决了学生在阅读《外科学第九版》中讲述肿瘤影响脑叶功能时无法理解而死记硬背的问题，迅速引起了学生的课堂注意及兴趣。然后，在课程结束时列举可以参考的神经科学文献，让感兴趣的学生自行学习，丰富其知识体系。而后，在理论课后的临床见习课中，结合病例的症状、体征，穿插讲解该神经网络的知识及临床应用，适当重提大课提到的神经网络知识，观察学生的表情反应，适当延伸或者不延伸。如果见习讲解时发现有的见习组神经科学知识丰富的同学和感兴趣的同学较多，则适当延伸讲解丘脑在意识和认知系统中的重要整合地位，让同学理解神经外科手术中保护丘脑的重要性。而如果小课课堂发现对重提这些知识感兴趣的同学较少，则不进行知识的延伸讲解，仅仅重点强调皮层网络的分布式计算原理及实际应用中如何通过该原理去理解教材的论述。在所有批次的见习小课中，我们都形象的比喻：丘脑皮层矩阵网络系统是用“丘脑去感觉，而用皮层去思考”。碰到合适的病例，而且小课课堂反应较良好，大部分同学具有强烈的兴趣时，可以让学生使用心理学的“内省”的方法去体会这个过程，理解脑的症状学。但是，我们教学中始终在讲授者心中强调重点突出的重要性。因为系统的学习神经科学知识必须要四年的完整本科教育，而更深入的研究与理解神经系统中最被广泛关注的丘脑皮层意识与认知系统则需要更进一步的学习与研究，如果幻想仅仅通过几个学时的简单讲解就让临床本科同学非常精通神经科学的知识是非常不切实际的。我们曾在部分见习组中试图更加详细讲解神经网络的知识，这种冒进的做法反而会让学生感觉到神经学是一门高深的理论，收不到明显的教学效果。所以，我们始终以让学生能理解教材中脑叶症状为重点教学目标，如果课堂反应好则适当延伸讲解皮层下中枢的重要性。通过这些教学改革的尝试，同学们普遍反映，从原来的对神经网络和神经科学的一无所知到有所了解，并能开始对脑叶的症状学有所理解。这些效果使我们非常欣慰。我们总体的感觉是，1~2个学时的讲授，且见习中穿插病例的解释，就能让学生对神经科学和神经网络有初步的概念。并且课后介绍的参考书籍，作为神经科学的知识系统的主干，提供了学生在以后的学习中进一步拓展自己的知识面的机会，那些立志向临床神经学发展的同学利用这些参考书籍能迅速形成更加系统和丰富的知识体系。
4.3实施教学中遇到的困难
当然，实际教学中也发现了很多的困难。主要的困难仍然是医学教材中基础阶段神经科学知识的编写不够完整，同学对皮层丘脑网络几乎一无所知，而我们临床阶段教学在介绍一些简要的知识后立即讲解其应用，很多平常没有一定课外知识积累的同学开始会觉得课堂内容跳跃过大，无法理解，在课程进行到最后的两个学时时，学生才开始有所领悟。但是，教学中也发现有些有兴趣的同学已经有一定的知识积累，知道一些皮层细胞柱结构和网络工作模块的知识，很快接受了神经网络的知识并理解了其症状学，还能进一步提出一些学科前沿的问题。针对课堂发现的问题，我们认为解决之道还是在进一步于课堂教学中凝练穿插融合、有所取舍、有所突出的思想和课堂技巧，正确认识临床本科同学目前的神经学知识体系，才能明显提高教学效果。
[关键词]神经生物学 课程内容 教学心得
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2013）18-0052-02
[收稿时间]2013-06-10
[作者简介]范娟（1980-），女，陕西蒲城人，讲师，研究方向：神经生物学方面的教学和研究。
神经生物学是研究脑的结构和功能的一门学科，是生命科学的前沿学科之一。它是融神经解剖学、神经生理学、神经化学、分子生物学、心理学、神经药理学、神经病理学等多个学科为一学科，是从系统、器官、细胞和分子多层次探索神经系统结构和功能的一门学科。神经科学作为生命科学的一个分支，在20世纪的后20年里得到了飞速的发展，目前已经成为生命科学领域内最重要和最为活跃的学科之一，也是综合性最强的学科之一。在许多欧美国家的高等院校，已经将神经生物学（或神经科学）作为生物类专业和医学专业本科生的一门必修课。随着我国高等教育与国际的逐步接轨，越来越多的学校也将神经生物学作为生物类本科的一门必修课或选修课。
对于师范类院校，在生物类师范和非师范本科生中开设神经生物学课也是十分必要的。对于师范生，神经科学的发展和教育模式的发展息息相关。许多教育模式的提出都基于脑科学的发展。对于将来要成为教师的师范生来说，只有了解脑科学，关注脑科学的发展，才能思考适于脑的教学模式和氛围。对于非师范学生，通过这门课使他们对神经科学有一个整体认识，并且了解神经科学的发展和前沿，这有可能开启他们对神经科学的兴趣，成为他们从事神经科学工作的开端，为我国的神经科学领域吸引更多的人才。
因此，从2006年起，我们学校在生物类师范和非师范本科生中开设神经生物学作为选修课。经过几年的实践，我们对于神经生物学的教学取得了以下几点心得：
一、加强岗前培训，严把授课资格
每年对任课教师进行岗前培训，学习相关的教育理论、教育技术和教学管理制度，并进行实验技术培训。通过这些知识的系统学习，加强教师的理论水平。新教师在一年之内必须完整地听一轮本教研室神经生物学理论和实验教学课，由于我们的课程内容和神经解剖学、神经生理学、神经药理学、分子神经生物学等内容密切相关，所以新教师也要听相关课程的一些理论和实践课，以免重复内容太多，同时也学习其他教研室老师的经验。教研室安排指定的教学经验丰富的老教师对青年教师进行一对一的辅导，从课堂教学设计、幻灯片制作、教案书写和讲课语气等多方面给予指导。严格执行新课预讲试讲制度，新教师在承担教学任务前必须在教研室进行预讲。
二、合理设计课程内容，满足多方面需要
该学科的主要特点是范围广、牵扯面多，需要讲授的内容繁多，而且发展极为迅速，每章内容都是一个新的体系，内容所涵盖的知识点既有一定的深度又有一定的广度。同时神经生物学这门学科还面临着课程内容多、学时少等诸多问题。除此之外，因为神经生物学是一门多学科交叉的学科，所以需要尽量避免与其他学科内容重复。针对这些问题，怎样设计整个课程内容就显得非常重要。过于简单很难引起学生的兴趣，因为其中部分内容他们已经通过别的课程学习过；而过于精深，学生则很难听懂，容易引起厌学情绪。因此，我们在课前了解不同专业、不同层次的学生的知识基础、能力基础和思想基础，尽量满足师范类和非师范类两种学生的需要。在具体实施中，我们首先讲解神经生物学基本的问题，如神经元的结构和功能，神经元间的信号传递与调控，信息整合等；其次，介绍神经科学的几个主要方面，如各个神经系统的感觉、运动、情绪、学习记忆、认知等功能及神经系统的发育、可塑性问题；最后，为了满足学有余力的学生更进一步的需要，聘请校内外神经科学领域的专家，就他们所研究的领域进行专题讲座。每次讲座后，学生就专家讲座的内容进行提问，一方面培养了学生的科研思维能力；另一方面，通过这种与专家的交流，进一步激发了学生对于神经生物学学习的兴趣。而每次授课后，专家除了当堂针对同学感兴趣的问题进行解答外， 还留下联系方式， 以便进一步交流指导。这种专题讲座的教学形式极大地调动了学生们的学习积极性，受到了学生们的普遍好评。
三、注重神经科学研究方法的讲授
多学科、多层次的综合研究被认为是神经科学研究的一个显著特点。因此神经科学研究涉及的研究方法范围非常广泛，包括形态学方法、生理药理学方法、生物化学方法、电生理学方法、分子生物学方法、脑成像（Brain imaging）技术等，从形态到功能，从整体到分子。那么在研究中到底采用哪种研究手段，而每种研究方法都能解决哪些问题，这是学生非常关心的问题。我们通过神经科学研究方法的讲述，让学生了解每种实验方法可以解决什么样的问题。而这一方面使学生能比较顺利的阅读文献，另一方面有助于学生在日后的科研中，针对他们的研究目的，选择合适的研究方法。
四、及时更新教学内容，紧跟学科发展前沿
由于神经生物学理论性强，学科知识的广度、深度和跨度较大，新理论层出不穷，知识更新迅速。因此，我们在围绕一些基本概念及理论之外，不断检索新的文献，吸收学术界最新的科研成果，及时充实更新教学内容，重点反映学科发展动态，如在讲到神经胶质细胞时，除了讲授关于神经胶质细胞的基础知识之外，还介绍了本校的研究人员最近在国际权威学术期刊《细胞》杂志发表的关于神经胶质细胞调控大脑的学习记忆功能的研究进展。通过这种形式，让学生掌握了神经科学领域的基本知识、基本原理，同时又了解了神经科学领域的发展动态。
五、通过“Journal Club”的形式，培养学生学习新知识的能力
根据课程的进度，由授课教师提供相关神经科学领域最新英文文献，指定学生3人一组，经过个人阅读和小组讨论，最终总结成PPT进行汇报。由于在课堂上，教师往往是通过讲授向学生灌输知识，学生被动接受，学习效果欠佳。而通过“Journal Club”的形式，能够让学生在掌握所学知识的基础上，主动学习知识、开拓视野、提高学习兴趣，学习科学的思维方法，使科研能力得到锻炼。并且经过一个学期试行的效果来看，学生分析问题和解决问题的能力大大提高，口头表达能力也大大进步。
六、合理利用多媒体，提高课堂教学效果
神经生物学课堂教学内容丰富，信息量大，单纯采用传统的板书和挂图等教学模式很难达到良好的教学效果。而合理利用多媒体教学，则能取得较好的成效。多媒体在信息传递方面具有良好的集成性，能把多种信息通过声音、图形、动画、视频、文本等不同表现形式同时展示于学生面前，有利于学生更好地理解所学内容。在教学中采用一些模式图、图片以及动画等，使得深奥的原理以及复杂的过程变得简单易懂。例如，在讲到大脑中枢神经系统的结构时，如果单纯通过板书和挂图，则比较抽象难懂，需要学生有比较高的空间想象能力，而三维立体动画则比较直观易懂，一目了然，易于学生掌握和理解。同时，多媒体大大节省了教师授课的板书时间，从而使课堂教学效率得到显著提高。但是不能过度依赖多媒体课件。有的老师忽视传统的教学方法，在课堂上从头到尾也都是多媒体图片，甚至出现一些教师离开多媒体课件后无法进行教学实践的情况。因此应该是在传统教学的基础上，合理利用多媒体，提高了学生对知识的理解和掌握问题能力，这样才能取得良好的教学效果。
七、课堂教学之外，开展辅实验研究和观察
在课堂教学之外，我们还根据本学院的实际情况，带领学生参观相关老师的实验室，了解他们的科研情况，让他们对科研有一定了解。一些对这些老师的研究方向感兴趣的同学，还会主动联系这些老师，参与到他们的研究小组中，平时参加这些老师研究小组的组内研讨会，对感兴趣的研究方向进行深入的文献阅读。在了解现有的研究状况的基础上，进而大胆提出自己的想法，并与指导老师讨论。在老师的指导下，对他们的研究想法，设计出一套合理的实验方案，并进行预实验。进而进行更深一步的研究。从这几年实施的情况来看，取得了较好的成效。多名学生已在神经科学及其相关领域的杂志上。通过课堂教学之外开展辅实验研究和观察，大大提高了学生的科研能力，并进一步激发了学生对神经科学研究领域的兴趣。
近几年，通过以上几个方面的努力，学生的学习兴趣大大提高，对于神经科学的发展有了比较全面的了解，取得了较好的教学效果。并且培养了学生勇于探索、善于实践、主动求知的精神，符合我们学校目前建立国际知名的研究型大学的目标。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 王建军主译.中文版：神经科学-探索脑（第二版）[M].北京：高等教育出版社，2011.
[2] 周加仙.“基于脑的教育”理论述评[J].外国教育研究，2007，2（34）.
[3] 杨萍，阮怀珍，邓其跃.提高神经生物学课堂教学质量的探讨[J].西北医学教育， 2009，17（3）.
University,Birmingham, UK.
Biology of Sensory Systems
2008, 520pp.
Paperback
ISBN: 9780470518632
WileyBlackwell
克里斯•史密斯
本书是一部关于感觉系统生理学的专著,作者为英国阿斯顿大学的克里斯•史密斯博士。自2000年本书的第一版出版以来,特别是由于分子生物学的应用,感觉生物学的研究获得了巨大的发展,许多新的见解被提出。这些成果说明了跨物种和跨感官的生物特性在分子结构和感觉细胞生理学上的相似性,往往预示着可以追溯到5亿多年前的共同的祖先。因此,本书进行了全面的修订,采用了分子的、进化的和比较的方法,概述了脊椎动物、无脊椎动物和原核生物的感觉系统,并将重点放在人类感觉上。
本书包括6个部分,分别是:1.感觉系统的一般特征,机械感觉、化学感觉、电磁辐射感觉和其它感觉系统,最后是本书的总结和哲学相关讨论;2.更加强调对分子生物学和细胞机制的论述;3.关于基因组学和感觉系统;4.关于TRP通道、突触传递、神经系统的演化和节肢动物感觉系统;5.单孔目动物的电感觉、语言和FOXP2基因、镜像神经元和疼痛的分子生物学;6.更新了人类嗅觉和味觉通道的部分。
本书的作者克里斯•史密斯在伯明翰大学获得动物学学士学位,在伦敦大学获得数学/物理硕士学位,在阿斯顿大学获得神经科学博士学位,其后一直在阿斯顿大学从事学术研究。他先后被任命为助理讲师、讲师、高级讲师、高级教师(生物科学),1990年任理学院院长,1991年任生命与健康科学院院长,1996年退休后任荣誉客座教授。克里斯是英国生物物理学会会员、英国神经科学协会会员、皇家医学会会员、英国皇家学会会员。在2005年他获得了国际神经科学历史协会的终身成就奖。
作者丰富的教学和科研经验,书中的400余幅插图、框图、补充材料以及每章的参考书目,使本书成为生物学、动物学、动物生理学、神经科学、解剖和生理心理学专业大学生的优秀教材。同时,本书也可作为视觉科学、神经生理学、神经病理学、发育生物学等专业的研究生教材。
张文涛,助理研究员
(中国科学院半导体研究所)
这里是6个国家神经外科重点学科之一，这里是全军神经外科专科中心及唯一的神经创伤防治重点实验室，这里是国家神经外科专科医师培训基地。穿过诊室外密密麻麻等待治疗的人群，记者来到西南医院神经外科办公室，见到了匆匆赶到的科室主任冯华教授。
开始采访前，冯教授先给记者普及了一个基础知识，有不少人将“脑外科”和“神经外科”混为一谈，这是不正确的。脑外科指的是与脑有关的疾病，而神经外科包括脑、脊髓及外周神经的病变，如脑外伤、脑肿瘤为主的神经肿瘤、脑血管疾病、癫痫等，其范围更广。
因为触动，所以改变
作为国内最先开展周围神经减压术的单位之一，冯教授带领他的团队，为众多面临周围神经损伤（以糖尿病为代表），但药物、物理方法等疗效有限的患者提供了新生的机会。谈到开展周围神经减压术的初衷，冯教授的眼神定格在远处，“在医院，我是一名医生，但回到家，我也是一名糖尿病患者的家属，患者的痛苦我能体会。”
冯教授告诉记者，自己的岳母也是一位老“糖友”，也曾因糖尿病并发症而住院，为照顾岳母，减轻其痛苦，家人花费了很多精力。其间，冯教授也看到有患者因并发糖尿病足，面对溃烂的双脚，不断换药，然而仍被迫接受截肢的无奈眼神，这带给他很大的触动。他在思考，有没有一种方法可以改变糖尿病足患者截肢的命运。一次偶然的机会，在世界顶尖的美国霍普金斯大学，医学专家 Dellon向冯教授展示其所进行的研究――针对糖尿病外周神经病变开展的周围神经减压术，这带给冯教授很大的启发。回国后，冯教授带领自己的团队踏上外周神经减压的探讨之路。
周围神经病变是一组临床上非常常见的疾病，是指各种原因引起的发生在周围神经的病变，其原因有外伤、运动性损伤、糖尿病、椎间盘突出、炎症、肝炎、中毒、营养缺乏、肿瘤等。症状主要表现为四肢麻木、疼痛、运动障碍、感觉过敏、局部皮肤温度降低等。
50％的糖尿病患者有周围神经病变
也许有患者会问，糖尿病足截肢和外周神经有什么关系呢？我们知道，糖尿病在我国的发病率不断攀升，而糖尿病性周围神经病变是糖尿病的主要并发症之一，既往认为约有10％的糖尿病患者会出现四肢麻木、 无力、 疼痛等周围神经症状，但近期的调查发现， 其发病率远远高于这个比率，为50％左右。
当糖尿病患者出现手脚发麻、疼痛、踏棉花感、四肢紧绷感等症状，检查会发现神经传导速度减慢和潜伏期延长。这些症状的后果很严重，因为感觉能力下降会使人失去自我保护的能力，如出现皮肤压伤、烫伤，甚至会因为感觉能力下降出现摔伤、骨折等。这些损伤又会增加患者皮肤感染的几率，诱发皮肤溃疡和坏疽，最终导致截肢的恶果。
虽然，经过40余年的临床和实验研究，目前糖尿病性神经病变已经有标准化的治疗方法，如严格控制血糖、缓解疼痛和加强足部护理。临床上采用甲钴胺、前列腺素等药物治疗，国内还采用中药及针灸等方法治疗。但这些方法并不能使所有患者病情得到有效控制，即使正规使用了胰岛素等药物，仍有约五分之一的患者会出现糖尿病性周围神经病变。
因此，我们不得不重新考虑，我们还能为这些患者做些什么？
神经减压，从本入手
冯教授说，通过研究我们发现，患者出现糖尿病足的原因主要包括3点：
1.神经挤压。神经被挤压到相对狭小的空间，进而表现为相应支配区域出现活动不灵活、麻木和疼痛等症状。
1．1理论联系实践国内外大量教学改革尝试显示，在理论教学阶段加强基础理论与临床的联系，比在临床阶段强化基础理论效果要好，且可行性强［1］。哈佛大学的“案例教学法”是最节约时间、成本最低的“社会实践”，是通过理论课模拟社会实践的优秀教学方式［2］。但案例教学法的成败，关键在案例分析的数量和讨论的深度，唯有时间充足的长学制、充分深入讨论便捷的小班教学才符合案例教学法的要求。八年制是实施案例教学法的良好对象，故我们参照哈佛大学MBA课程的案例教学法模式，首先创建一个典型病例库(具体参照1．2)，然后依照循序渐进的教学原则，将其整合成一个个由易到难的案例，分成以下三类实施神经病学的案例教学法:一是评述型，即对病例中的医生诊疗过程加以评述;二是分析决策型，即假设自己是接诊医生，将如何开展诊疗过程;三是虚拟完善型，即根据既往其他学科知识或疑难病例，对给出的简单病例加以修改，使其变得更加复杂完整，但修改必须合乎逻辑并给出理由。除此之外，在临床见习、实习阶段，我们也积极巩固他们的神经病学理论知识。例如，参加每周一次的影像学“阅片会”，由影像学教师阅读分析典型和疑难病例的磁共振或CT片，全科医生共同学习讨论;同时，要求他们参加每周一个晚上的神经疾病专题讲座，再一次复习强化相关理论知识，进一步了解神经科常见疾病的最新进展。对于周末有时间的同学，鼓励他们参加本校主办的各种神经科学学术活动，聆听国内外专家的学术报告，了解神经病学的发展前沿和最新动态。
1．2重视见习、实习过程中临床基本功训练优先选派英语口语较好的副教授以上教师脱产教学，除了全面准确采集病史以外，很重要的一个环节就是神经系统体格检查的标准化培训［3］，这是见习阶段的重点所在。首先让学生观看教学资料库中录制的神经系统体格检查的录像(包括神经系统体格检查内容、方法、结果判断及典型的阳性体征)，然后学生分组(每组二人)互相练习，老师示范、指导和纠错，最后进行总结、评价。未掌握者可借用体格检查工具课后继续练习，并在神经科见习结束时予以考核，力求每个学生准确掌握神经系统体格检查的方法。
1．3重视临床思维的培养例如每单元选择几个神经科常见疾病的典型病例，首先由学生询问病史、进行体格检查、收集辅助检查结果，然后提出问题，共同对患者进行诊治。在此过程中，教师从旁引导、适当解惑答疑，并做最后总结，同事重视和相关疾病的诊断、鉴别诊断和诊治方案的横向对比。对于讨论过程中有争议的问题或疑难问题，让学生课后查阅相关书籍或文献，在随后的见习课中再讨论。这样，不仅保证见习效果，而且可以激发学生学习的主动性和积极性，锻炼其临床思维，拓宽学生的医学理论视野。再比如，在实习阶段，我们一般由教学经验丰富的教授担任其临床导师，除了上述教学方法外，积极组织他们参加每周一次的“疑难病例讨论”，由学生提前熟悉病史，查阅相关文献后，整理并汇报病史，分析病情，提出诊疗措施，然后由临床导师补充、讨论并做最后总结。
1．4培养神经科基本临床操作能力临床操作能力的培养也是见习和实习阶段的重要内容之一。对于神经科常用的腰椎穿刺术，一般由见习老师带领学生到学校临床技能中心，使用腰椎穿刺教学模型，进行模拟穿刺。穿刺前首先由学生汇报腰椎穿刺的适应证、禁忌症、操作方法、注意事项，出现意外情况的处理措施等，老师正确示教后，学生逐个操作，直至完全掌握。实习阶段，则由高年资的主治医生带领操作实习。而对于肌肉活检、神经活检、血管造影等操作，见习时由老师讲解操作要领和示教，实习阶段学生充当助手参与操作过程。这样，我们通过理论学习到模拟训练，再到临床见习，直至最后参与操作，循序渐进，不仅锻炼了学生的临床操作能力，而且也激发了他们的学习兴趣。
2专业英语应用水平的培养
在神经病学的理论教学阶段，我们构建神经病学词汇库，包括重要概念的英文单词、简写等，要求学生有目的的记忆;在理论大课教学过程中，授课老师的英文版课件，不仅要讲解各个章节的重点和难点，还要求融合神经病学的英文经典教材和前沿信息，由教研室课前组织统一试讲并审阅;视频录制、课堂授课都尽量用英语讲解和板书，对于重点和难点，穿插少量汉语解释。课后推荐学生阅读神经系统疾病相关的英文综述。学期结束考试时也要求用英文答题。在见习和实习过程中，尽量安排他们和外国留学生为一组，有英语口语好的老师担任指导教师。每周至少进行一次英语教学查房，汇报病史、分析病例，鼓励学生用英语回答。在遇到外籍患者时，首先让他们自己用英语采集病史、体格检查和诊断处理，老师进行辅导和把关。在文献汇报、疑难病例讨论中，鼓励学生用英语交流。临床实习结束后还要求书写一份神经科常见疾病的英语病历。对于英语口语很好的同学，鼓励他们担任来校讲学外籍专家的大会翻译。
3临床科研思维和能力的训练
在案例教学法过程中，针对临床问题，教师有意识地引导学生进行科学思考，讲述该问题的最新研究成果和发展动态，鼓励有兴趣的学生系统查阅文献，进行回顾分析;组织参加各种神经病学讲座，并撰写总结报告;课堂上适当介绍本学科各个研究方向的最新进展，组织学生参观实验室。在见习和实习阶段，重点是结合临床实践，提高临床试验的研究水平，例如特殊病例或罕见疾病的归纳、分析和总结，要求他们进行病案检索和文献回顾分析，结合病例特点，完成病例个案报告或病案系列报告;同时，引导他们在临床工作中发现临床问题，通过阅读相关文献后，对大型临床试验的设计、研究目的、研究内容、研究方法和技术路线、预期的实验结果及其研究的意义作认真分析，了解临床试验设计的技巧和组织实施过程，并介绍本学科正在开展的临床试验研究项目。通过这一系列的方式，培养他们的临床科研思维。在此基础上，我们还鼓励他们到实验室掌握常用的实验技术，如病理切片及其染色、细胞培养、分子生物学相关技术、动物的饲养和繁殖等;要求他们掌握如何规范地收集和保存临床标本(血液、肌肉活检标本、脑脊液等);有条件者，在科研型博士的带领下，针对相关临床问题设计实验，并亲自完成实验操作，让他们在今后遇到不同问题时，知道应该使用哪些实验手段解决问题，并熟悉具体的实验技术。最后，在导师的指导下，撰写中英文的临床总结论文或实验研究论文。
4存在的问题和展望
临床医学八年制是目前医学教育的最高层次，是一种精英教学模式。其中临床能力是基础，科研是紧跟医学前沿的国际化需求，英语水平是两者结合的桥梁和手段。在几年的神经病学教学实践中，我们运用案例教学法结合其他多种教学方式，有效地提高了八年制学生的学习兴趣［4］，而且把一些复杂枯燥的疾病概念，通过一个个具体的病例形式生动地展现出来，减轻了他们记忆的难度，教学效果明显得到提高。双语教学在神经病学课程中顺利开展，学生的英语听说读写能力，尤其是专业英语的应用能力明显增强，并在一定程度上锻炼了他们的科研能力。由于八年制医学教育培养模式开展时间不长，培训制度尚不完善，教学资源相对有限，而且八年制学生时间紧、课程重、需要学习的内容多。尽管我们取得了一定的成绩，却也存在一些问题，譬如，带教老师英语水平参差不齐，学生在见习、实习阶段缺乏有效拓展，没能充分发挥双语教学的优势，大多数学生英文阅读能力尚可，病例写作、口语交流能力却不足;其次，由于没有严格的科研考核压力，科研能力的培养大部分也只是停留在理论层面，许多学生疲于应付繁忙的临床学习和实践，无暇顾及科研能力的培养。针对上述问题，我们今后尝试增加英文写作训练，例如参考USMLE(美国执业医师规范化考试)病例库，规范八年制医学生的英文写作;同时，强化英语听说技能训练，如增加英语病例讨论的次数、开展英语读书报告会、组织留学生及国外交换生相互交流学习，为听说训练提供更多的平台;另外，建立更加系统、对口的科研培养体系，把科研也作为八年制神经病学教学考核内容之一。
关键词：研究生培养；神经内科；学生住院总医师；
Abstract：Objective To discuss the method and effect of setting up the chief resident for students. Methods The questionnaire was paid to the graduatesand postgraduates. Results Students chief resident of graduateswith higher scores in clinical skills than that of the unfinished graduates （P
Key words：Postgraduate training； Neurology； Chief resident for students
广东省中医院神经一科是一个集合医、教、研的综合型科室，每年培养出一大批专科硕士研究生、博士研究生，这些研究生在科室学习期间是我科一线临床工作重要组成部分，同时也承担着我科部分科研工作。因此，提高研究生临床、科研水平，培养综合型人才是我科在研究生培养方面的重要任务之一。然而当前有一些神经科研究生由于缺乏临床经验，处理突发能力欠缺，面对神经内科危急重症的时候，不能做出快速判断，延误院前抢救时间，不利于其医学职业生涯的发展。因此，为了加强专科研究生快速识别专科疾病能力，提高急诊综合抢救水平，巩固专科基础知识，自2010年开始，我科针对临床医学专业学位研究生设立“学生住院总医师”一职。5年期间，广东省中医院脑病中心共培养出硕士研究生43名，博士研究生21名，其中完成学生住院总轮训的研究生共40名。现为评价学生住院总医师5年实施成效，采用问卷调查的方式分别对在读研究生和毕业的研究生进行调查，评估完成学生住院总医师轮训对其职业生涯的影响以及在临床、科研方面胜任能力的改变（图1）。
1学生住院总医师实施方法与培养方式
1.1 准入制度：为了保证医疗安全和临床工作顺利进行，研究生在进入学生住院总医师轮训前首先必须完成急诊或ICU 至少3个月的轮训；其次必须通过准入考核，内容包括神经科基本解剖知识，神经科查体，神经科诊断思维，神经科常见病诊治原则，危急重症治疗原则。满足以上两个条件的研究生方可进入学生住院总医师的轮训。我科设定轮训任期为3～4个月，任期间采用2人轮流倒班制。
1.2. 学生住院总医师临床能力培养：
1.2.1 急诊会诊专科患者：
急诊科是神经内科患者重要来源之一，如何快速识别专科疾病，降低急诊延误率是神经科医师重要任务之一，也是专科研究生必须具备的专业技能。学生住院总医师在二线医师直接协助下，可独立至急诊会诊、收治患者，并根据患者病情联系影像科室行相关检查，或协助介入科医师行手术治疗，协调好急诊-影像科-神经科-介入科之间的联系以及患者转运工作，最大程度减少院内的延误率。
1.2.2 熟悉病房患者病情：我科要求学生住院总对每日新收治患者的病情要有全面了解，并掌握重症病区患者的病情，能独立解决一般紧急医疗事件，协助一线、二线医师完成抢救工作。
1.2.3 完成病房所有常规操作：我科除了训练学生住院总医师的临床思维，同时强调要提高临床实践操作能力。因此，我科要求学生住院总医师需独立完成每日病房所有穿刺术，包括胃管留置和尿管留置，同时能协助护士完成日常护理工作，协助手术医师完成全脑血管造影术。
1.2.4 学生住院总医师协作能力培养：除了临床的事务，学生住院总医师还需协助科务秘书完成日常事务。例如病房内周期性开展的文献复习和教学查房和病例讨论等学习安排，要求住院总医师参与协调相关工作并在学习中起到引导研究生的作用，从中也提升自己处理临床病例能力。此外，学生住院总医师在晨交班时会即时对夜班情况进行汇报和总结，即时发现问题并修正。
1.2.5 学生住院总医师科研能力培养：我院神经一科承担多项科研任务，汇总了神经内外科、神经介入、神经影像、神经重症和急诊、神经康复等临床资源，依托此平台，对神经内科住院总医师的科研能力培养可以达到事半功倍的效果。我科要求学生住院总医师需参与到科室的前瞻性研究，并适当进行数据管理。
1.3 综合考核 所有完成轮训的研究生，将对其专科基础知识以及临床技能进行全面考核。在轮训3个月期间，要求能够独立完成腰椎穿刺术30例，成功率在90%以上；能够独立完成深静脉穿刺术10例，深静脉穿刺成功率在80%以上。
2资料与方法
2.1 资料 针对毕业后研究生发放职业现状及临床水平调查问卷进行回访，针对在读研究生发放改编的胜任能力调查表[1]。
2.2 统计方法 所有数据采用SPSS 17.0 统计软件处理，两组基线比较统计方法采用t检验、χ2检验或秩和检验；两组等级资料作秩和检验。
3问卷调查结果
3.1 学生住院总轮训对其职业生涯的影响 本次共发放调查问卷64份，有效回收问卷45份，有效回收率70.3%。其中成功回访硕士研究生35名（77.78%），博士研究生10名（22.22%），共有29名（63.04%）研究生完成了学生住院总医师的轮训，部分研究生因其他工作任务而未进入学生住院总医师的轮训。我们根据学生住院总轮训的情况将调查到的毕业研究生分成“未完成住院总轮训组”和“完成住院总轮训组”，分别比较两组毕业生职业生涯的情况，见表1。
结果提示，完成学生住院总轮训的研究生，其毕业后就职三甲医院的百分率、以及从事神经专科临床行业高于未完成学生住院总轮训的研究生。而在临床水平评价方面，完成学生住院总轮训的研究生在“穿刺操作能力”、“阅片能力”、“神经系统查体”三个临床技能得分高于未完成学生住院总轮训的研究生，两组比较具有显著性意义（P
3.2学生住院总轮训对临床胜任力的影响 此外，我们还针对在读28名研究生发放临床胜任力调查问卷，评价完成学生住院总医师前后其临床胜任力的改变见表2。
结果显示，我科研究生在完成学生住院总轮训之后，“医学知识技能”、“急危重症抢救能力”、“人际交流与沟通得分”、“管理技能得分”四个胜任能力评估得分均较未完成轮训的研究生高，两组比较具有显著性差异（P
4 5年住院总医师实施评价
4.1 实施学生住院总有利于其职业生涯的发展 通过调查问卷的结果显示，担任学生住院总医师的研究生其毕业后就职于三甲医院以及大城市的比率远高于未担任学生住院总医师的研究生。有研究显示，三甲医院更青睐于综合型的医学人才[2]。我科学生住院总医师培训计划是根据科室自身需求，针对研究生的特点对其临床、科研等方面而制定，完成住院总轮训的研究生能够满足当前绝大部分三甲医院的需求。
4.2 实施学生住院总医师有利于其临床水平的提升 调查问卷的结果显示，完成学生住院总医师轮训后其临床、科研胜任力远高于未完成轮训的研究生。一项基于急诊医师的研究显示，参与规范化培训与否是其临床胜任能力的关键因素。而我科设立的学生住院总医师从临床考核，到临床培训其严格程度不亚于甚至高于一般住院医师规范化培训的要求。虽然学生住院总医师轮训间期只有3～4个月，但在轮训完毕后仍要求研究生继续在相应的临床和科研岗位发挥作用。因此，通过5年实施学生住院总医师成效来看，我们认为实施学生住院总医师有利于其临床水平的提升。
4.3实施学生住院总医师有利于提高其医患沟通能力和管理能力 此外，我们调查问卷的结果也提示担任学生住院总医师能够提高研究生的医患沟通能力和管理能力。正如前文所提到，当前大型三甲医院越来越青睐综合型人才，医患沟通能力和管理能力是其中不可或缺的能力之一。吕玉波院长提出中西医结合人才应该具备扎实的医学基础知识，同时具有较强的医患沟通能力和科学研究能力，应是知识、素质、能力均衡发展的高素质人才[3]。因此，我科在培养学生住院总医师临床和科研能力的同时，也注重其沟通和管理能力，以期培养出综合型人才满足社会需求。
4.4实施学生住院总医师对降低院内延误率有积极作用 “时间就是大脑！”从缺血性脑卒中的发生开始，其最佳的抢救时间只有短短的6h，因此如何缩短发病到抢救的时间，和时间赛跑，挽救存活的大脑组织，一直是全世界关注的热点问题。缺血性脑卒中患者在发病6h内到达急诊后，需要急诊、影像科、住院部、介入室医疗人员四点一线的紧密配合，这其中便需要专科的医生来进行协调，最大减少院内延误率，而我科设立的学生住院总医师正好满足了这一点。与此同时，担任学生住院总医师的研究生还能极大提高自身应急水平和院前抢救能力，对其临床水平的提升和职业生涯的发展具有重大的意义。
5不足与展望
根据对毕业研究生回访的调查结果显示，完成住院总医师轮训与否似乎对其科研能力未产生重大的改变。这提示我们在对学生住院总医师的科研能力培训方面仍存在一些问题。我科要求学生住院总医师在轮训期间参与到科室的课题研究，但对其科研能力的培养并没有一个完善的考核和固定的指标，因此，在接下来的新一轮的学生住院总医师改革当中，将注重其科研能力的培养，提高科研素质，定期展开科研培训班，以加强我科研究生的科研能力，以期培养出全面均衡发展的高素质人才。
参考文献：
[1]李祥文.急诊专科医师胜任力评价指标的提取研究 [D]： 北京中医药大学.2014.25-37.
中图分类号：R749 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）002-0081-03
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1 精神医学：应用医学本质上的特点
精神医学跟其他各科医学，如内科、外科等，总体上都是属于应用医学；从业者不仅需要基本的医学知识，还得有临床上的应用技术与经验，包括如何建立适当的医患者间的关系，如何应对和帮助有困难的病人及其家属。可是精神科，因其医学上的特点，更需要有特殊的要求。精神科医师跟其他临床专业的医师比较，要具有比较广泛的知识，包括一般心理学及与精神境界有关的抽象性的知识，多变的人生经验与精神障碍的关系，动态的心理反应与防御方式，也更要求能熟悉如何处理人与人的关系，应对有心理问题的各种各样的病人，并知道如何帮助病人善用支持系统，经由家属来辅助心理有困难的患者。因此，临床上的技术与经验特别需要重视，并且要善于运用。
2 医学生的精神医学基本训练
大凡有水准的医学院，要对医学生提供有关医学心理学及基本的精神科医学知识，包括各种精神病理、治疗模式与途径，以及护理的要领。当然也要提供积累临床经验的各种培训，能熟悉各种疾病的基本情况，能掌握如何跟病人会谈，了解如何进行精神医学的诊断程序。这样可以帮助医学生不管将来从事何种专科，都能够对精神医学有基本的知识与初步的经验，以更有助于从事他们将来选择的专业。换句话说，不管他们将来做内科、小儿科、妇产科还是外科医师，都要能了解在面对有精神上困难的患者时，如何去接触、会谈并完成初步的诊断，给予基本而适当的治疗，以及在必要时，如何转诊或请精神科医师来会诊。对于有志于以精神医学为专业的学生，也能够获得初步的知识与经验，以便进一步接受专业的训练。
3 精神科住院医师的训练
3.1 基本的观念与不同的模式
跟内科系统的医学比较起来，外科系统的医学，住院医师在其专科训练时，需要比较多的时间去学习临床上的技术与要领。因为，外科系统的医疗，特别是开刀，除了知识以外，还需要有熟练的临床技巧。因此，外科系统医学需要有较长时间的临床训练，让学习的住院医师有机会观察、学习、模仿、尝试临床上的各种运用技术。在其过程中，还得时时接受资深医师与教授的督导。精神科的专业训练也是如此。并且在其训练的过程中，有不同的模式。
最简单的模式，就是在病房一直接受资深的主治医师或教授的指导，练习与负责看病人，年复一年，经由长期的学习，而得到所需的知识与经验。这可以说是向师傅学习的模式，并没有一定的事先规定的训练课程。这样的模式，实际上就是住院医师经历“徒弟”制度而学习，而从现实的角度说来，也是帮助医院完成对病人的医疗工作，经由教学被训练倒是次要的。
另外一种模式，是事先有计划与规定的学习课程与必须经历的临床经验，按年逐步进行。这是比较先进而注重训练的教学机构常采用的方式。虽然住院医师无形中也在帮助医院执行医疗工作，但是被训练是主要的目标。
换句话说，住院医师的临床工作与训练课程要每年有进展而又有所不同，即随年资而逐渐提升水准。在整个住院医师的训练期间，不管是3年或4年，都要有事先规划的训练课程，按课程执行。有的国家还规定住院医师的训练要符合国家规定的训练规章，包括是否有系统的程序、足够的临床资源，才能向提供训练的机构颁发认定资格，以能继续接受住院医师到其训练机构，执行训练课程［1］。经由这样课程训练的住院医师也才有资格接受国家专业的资历考试与检验。
3.2 供参考的模式
每个国家或地区因不同的历史与背景、所遵循的医疗系统与教育制度（包括师资问题），以及现实上的种种因素，而实行不同模式的住院医师训练。本文介绍一种4年制度的训练模式，以供参考。
3.2.1基本规约
（1）受训的住院医师在各种临床工作外，也要定时参加各种教学活动，包括：专题讲课、个案讨论会、个案督导等，充分接受有计划性的教学课程。原则上，在每星期的时间里，临床工作时间大致占一半，另一半时间要参加教学活动。（2）住院医师需要从事各种临床工作，包括：住院病房、门诊、急症处的医疗，参与精神科会诊包括儿童精神医学、老人精神医学、公共（社区）精神医学等。另外也要接受内科与神经科的临床工作，充实躯体性疾病的诊断与医疗经验。
3.2.2 各种临床工作
在4年训练期间，根据情况而安排各种临床工作的时间与分量。具体的例子如下：住院病房的临床工作最少6个月，但总共不超过12个月；门诊医疗至少12个月。精神科急症处3个月，精神科会诊2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，社区精神医学（包括司法精神医学）3个月。另外要包括内科或者小儿科等的临床工作6个月，神经科2个月。
这些各种临床工作，要考虑住院医师受训的年代与经验而依次分配，从基本的医疗逐渐升为比较需要经验的临床工作。如：在第1年接受内科病房6个月的临床工作；2个月的神经科临床经验，把握躯体疾患的诊断与治疗，并开始参加精神科病房工作；第2年除了继续病房工作以外，可以开始急症处的医疗、精神科会诊等性质的临床工作；第3年主要从事门诊，并附带参与儿童精神医学或老人精神医学的临床工作；第4年参与社区精神医学（包括司法精神医学），并从事自己负责的临床研究工作。
3.2.3各种教学活动
3.2.3.1 专题讲课讨论
――各“专题讲课讨论”(seminar)指派专门教授负责举办，每星期就每个专题举办1次，每次1.5小时。每年可有两种专题讲课并行进行，即每星期要参加两个专题讲课讨论。每个专题讲课，原则上住院医师要查阅若干篇指定论文作为参考，以备讲课时讨论。
在4年受训期间，要有计划性的安排“专题讲课讨论”的题目与时间。即：配合住院医师临床经验的需要而编排其题目与大致的时间。如，第1年住院医师：精神医学病理与诊断2个月，精神科急症医疗2个月，精神医学会谈技术2个月，药物治疗2个月；第2年住院医师：各种精神疾病6个月，精神科会诊2个月，物质滥用问题2个月，心理治疗的原则与方法6个月；第3年住院医师：心理治疗有关理论与各种模式6个月，婚姻与家庭治疗2个月，群体心理治疗2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，文化精神医学2个月，临床研究2个月；第4年住院医师：高级心理治疗6个月，社区精神医学4个月，司法精神医学2个月，临床就业的知识与经验1个月。
3.2.3.2 个案讨论会
――每星期举行1次，每次1.5小时。原则上各年级的住院医师都参加，以便相互学习。除了负责主持的教授以外，通常还有几位教授参加，至少有1位是被请来担任讨论者。由所有住院医师轮流报告自己医疗的个案。原则上所报告的个案要包括：门诊、病房、会诊、急症、儿童、老人、神经科等各种不同病人，也鼓励报告心理治疗长期治疗的个案。在形式方面，负责报告的住院医师报告病情30分钟，教授跟病人会谈30分钟（或者播放住院医师跟病人会谈录像），由参加的教授们与住院医师一起相互讨论30分钟。
3.2.3.3 个案督导
――每位住院医师被指定同时有两三位督导教授，每周接受各督导教授的督导；每次督导1个小时，共接受2~3小时的督导。每半年至一年更换督导教授，因此住院医师有机会跟不同督导教授接触并受其督导。
3.2.3.4 访问学者教学
――由科里邀请外地来的知名“访问学者”(visiting professor)来做短期讲学，为期1周。每年邀请3位左右。被邀请的是国内或国际有名望的专家，就他们各自的专长而讲课，1周内就其专题而作连续性的讲学5次。
3.2.3.5 精神科学术报告会
――精神科每星期举办1次学术报告会，由教授、临床教授报告他们的专题。资深住院医师也被请报告他们的临床研究结果。除了住院医师、教授们以外，当地的精神科医师也参加，当作是他们的在业再修课程。
3.2.3.6 临床研究
――在4年训练期间，每位住院医师自己要从事并完成一项临床研究课题。课题由自己选择。从第3年开始从事研究，第4年完成，并在精神科学术报告会上报告。其主要目的，不但是学习科研的知识与经验，还学习如何能客观地评价他人已发表的论文。
3.2.4心理治疗在临床经验上的要求
（1）被分配到门诊的住院医师，负责初诊病人的会谈与诊断，并由上面资深的教授复查，包括药物的处方等。所有被某住院医师所看的初诊病人，原则上由该住院医师负责日后的复诊，继续诊治该病人，保持其追踪连续性。在复诊时，每次会谈后，仍由教授复查。住院医师负责初诊与复诊的病历记录，由教授复查后签名，表示负责。
（2）在整个一年到一年半期间的门诊临床经验里，除了普通的门诊医疗，包括药物治疗以外，规定要有若干数目的心理治疗个案经验。即从初诊病人当中，选择若干病人，施与以心理治疗为主的医疗工作。
（3）心理治疗的个案要广泛，包括：精神病患者，神经官能症患者，边缘性格障碍者，创伤后应激障碍患者，物质滥用者，普通日常心理困难者，婚姻问题者，家庭人际关系问题者以及其他各种病情患者的治疗。
（4）除了一两个月的短期或中期的心理治疗以外，至少要有半年至一年的长期治疗者3案例左右，获得长期治疗过程上的体验。
以上所举，只不过是个例子，仅供参考之用。这样的训练模式，主要是强调现代的精神科医师要有广泛的临床知识与经验。包括“生物-心理-社会文化”的综合性取向，不仅是要能治疗严重的精神病患者，还要能注重如何治疗各种各样的精神疾患者，包括轻度的精神病患者及广众的一般人的心理困难；知道如何使用药物治疗，也懂如何提供心理辅导，这样才能从事于广泛定义的心理卫生的工作，适应现代社会的需要。
4 讨论与展望
不可否认，中国在近代的历史里，在整个医学的范围里，精神科在早期并没有被重视，也没有好的训练制度。近年来，虽然已经开始重视精神医学的重要性，包括心理卫生的需求，但是，在实际的精神科医师的训练里，还是多半采取师徒训练的老方式，而且是以在病房医疗严重精神病患者为其主要临床工作，少有门诊的经验，而教学活动并没有系统化、按时间进展化，教学的分量也不够，还需要逐渐改善。当前的困难，除了现实上的因素（包括提供医院的医疗工作的负担）以外，最主要的，还是观念上的问题，即并没有充分认识到住院医师的训练主要是在“训练”而提供学习，并非提供医院医疗上的需要。当然，如何培养各种有足够经验的精神科里各种专科的资深教员，也是另外一个因素，但只要有其观念与目标，是可以逐渐改善的。中国近数十年来，经济方面突飞猛进，相信医学的教学也可以改善。
虽然心理卫生的工作要依靠各种职业背景的人员一起协作进行其任务，但还需要依靠有广泛临床知识与经验的精神医师为其主干［2］。所以就要用心培养具有各种临床知识、经验，并且有心理卫生观念与理念的精神科医师。而如何培养这种全天候的心理卫生工作的主干者，其头一步就是要改进其训练制度。我们都知道：“下医治病，中医预防病，而上医治国”，希望能透过比较完善的、有系统与计划的训练制度，培养更多的精神科的上医，才对社会、国家有贡献。
参考文献
［1］美国医学协会.住院医师训练基本要求与规格-精神科住院医师的训练［M］. Washington DC:American Medical Association,2009.
[关键词]脑梗死 偏瘫 早期康复
脑卒中是常见病、多发病,严重危害人类健康,其功能残疾率很高,为70%～80% [1] ,严重影响了患者的身心健康和生活质量。本院于2007～2008年对神经内科收治的72例急性脑梗死偏瘫患者,进行早期康复的对照研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择急性脑梗死患者共72例。随机分为早期康复组(研究组)及对照组,研究组36例,男19例,女17例,平均年龄(60.4±7.3)岁;其中左侧偏瘫21例,右侧偏瘫15例;梗死部位在基底节16例,皮层6例,丘脑4例,脑干2例,多发性8例;既往史积分5.6±3.4,伴发病积分4.8±3.6。对照组36例,男18例,女18例,平均年龄(59.1±7.8)岁,其中左侧偏瘫19例,右侧偏瘫17例,梗死部位在基底节18例、皮层5例、丘脑3例、脑干3例、多发性7例,既往史积分5.4±3.7,伴发病积分5.0±3.2。两组间各项比较均具可比性(P>0.05)。
1.2 入选与排除标准
急性脑梗死首次发病年龄为45～80岁、病程在12～72h、临床诊断符合1995年全国第4次脑血管疾病会议通过的标准[2],并经头颅CT或MRI证实,排除意识障碍、智力低下患者。
1.3 方法
全部患者均给予脑梗死基础治疗,研究组患者于病情稳定后72h,由经过专业训练的治疗师进行系统的早期康复训练,每次30min,每周4次。具体方法如下:(1)支持性心理护理。分析和掌握患者的心理活动,对患者进行安慰、支持鼓励,用乐观鼓励性的语言积极地引导患者,建立良好的医患关系。(2)认知疗法。向患者及家属介绍脑梗死的基础知识,通过宣教提高患者对疾病的认识,解除或减轻不必要的悲观、失望等负性情绪,恢复对周围环境的适应,主动配合医生治疗,唤起希望,树立信心,从而达到治疗目的。(3)康复训练。系统、分阶段并有针对性地进行,即在医生指导下,让患者尽最大努力进行主动康复训练,循序渐进,从翻身、端碗吃饭、坐立坐平衡,逐步过渡到站立、站立平衡、自行行走。即使患者短期内达不到上述要求,也要在大脑中反复强化这一意念,树立起一定能站立起来的坚强信心。上述3个过程,相互贯穿强化。
1.4 评定方法
使用简式Fugl.Meyer运动功能评分[3](FMA)和日常生活活动能力(ADL)的巴氏指数(MBI)评分[4],比较两组的治疗效果,两组患者连续治疗6周,治疗前和治疗6周后由同一个人进行疗效判定。
1.5 统计学处理
评分均值均以x±s,两组治疗前和治疗6周后组间比较采用t检验。
2结果
两组治疗前和治疗6周后,FMA和MBI评定可见,经过6周治疗后,FMA和MBI评分较治疗前有显著性差异(P
3 讨论
早期康复是治疗脑梗死后患者偏瘫的重要环节,疾病初期,患者由健康人突然变为病人,他们的心理也同样遭到创伤,难以接受现实,往往表现出抑郁、焦虑、悲观、失望等负性情绪,而临床医生在早期康复阶段,往往只重视患者的躯体症状,对患者发病后的情感障碍缺乏必要的认识和关注。本组资料显示,经过6周早期康复治疗后,研究组FMA和MBI评分明显高于对照组(P
目前,综合医院对脑梗死后患者偏瘫进行早期康复治疗的并不多。作者认为,在脑卒中的早期,医生除了重视患者的躯体症状外,应提高对脑卒中患者情感障碍的认识,有针对性地对患者进行个体化的早期康复训练,强调身心一体,有助于脑卒中患者肢体功能恢复,以提高患者的生活质量。
[参考文献]
[1]李红玲.脑卒中偏瘫患者早期康复的远期疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(1):15.17.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.380.
[3]高谦、卓大宏.一种新的脑卒中患者运动功能评测方法[J].中国康复医学杂志,1994,9(6):244.249.
[4]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.383.
[5]戴玲,陈旗,王翔.作业治疗对偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(1):20.22.
科技巨头布局人工智能
在欧洲，“欧盟人脑计划”将通过ICT的庞大资源库，更有效地为神经科学和医疗领域提供技术支持。长远来说，该计划将为各类脑部疾病提供更好的治疗方案，以及通过探索大脑运作模式，研发更先进的ICT技术。“欧盟人脑计划”的主要研究领域可以大致划分为三大类：未来神经科学、未来医学、未来计算。旗下涵盖13个子项目，其中包括老鼠大脑战略性数据、人脑战略性数据、认知行为架构、理论型神经科学、神经信息学、大脑模拟仿真、高性能计算平台、医学信息学、神经形态计算平台、神经机器人平台、模拟应用、社会伦理研究和“欧盟人脑计划”项目管理。
作为“欧盟人脑计划”神经形态计算系统项目和SpiNNaker计划的的负责人，Steve Furber博士透露说，目前“欧盟人脑计划”的最新进展是近期将对外开放一系列欧盟人脑计划的平台系统，让更多研究者、专业人士可以使用这些先进的系统。现在谁都可以申请使用内置500，000个特制ARM处理器核心的“脉冲神经网络架构（SpiNNaker）计划”和德国海德堡的“大脑规模（BrainScaleS）计划”的设备，以及其他平台系统。我们在3月30日举行会宣布这一举措，并在4月1日正式实施对外开放。通过开放平台系统的共享，我们相信一定能够极大地促进世界范围内的大脑科学研究的发展，为每一位参与到大脑科学研究中的科学家们提供广阔的发展前景和机遇。
扎克伯格也在他的Facebook上透露，他2016年的新目标是打造一个人工智能助手。事实上，他对人工智能的布局早已开始，早在2014年，他就以个人身份入股了人工智能公司 Vicarious，因为他觉得人工智能可以提升互联网服务的智商，从而对于用户变得更有价值。
除了Facebook，另一个科技巨头谷歌也在人工智能领域动作频频，它收购了8个机器人公司和1个机器学习公司，并在许多新的业务中使用了人工智能技术，比如无人驾驶汽车。同时，谷歌还利用人工智能技术来改善其现有业务，比如安卓手机操作系统或者谷歌搜索引擎。
中国人工智能商用元年
而在国内企业中，进军人工智能的科技企业也不在少数。早在2009年，百度就提出通过推进人工智能实现国家综合国力的弯道超车。百度身体力行，2014年5月将AI最权威的学者之一、谷歌大脑项目之父吴恩达纳入麾下。眼下百度人工智能实验室搭建了作为百度人工智能核心的“百度大脑”，融合了深度学习算法、数据建模、大规模图形处理器（GPU）并行化平台等技术，拥有200亿个参数，构成了一套巨大的深度神经网络。
腾讯也不甘示弱，基于微信平台，开发了多种模式识别功能，推出了“微信智能开发平台”，将微信的图像识别能力和语音识别关键词技术向第三方开放，“扫一扫”和“语音转文字”功能就是典型应用。
从国家意志来说，2015年7月，国务院印发《“互联网+”行动指导意见》，明确人工智能为形成新产业模式的11个重点发展领域之一，将发展人工智能提升到国家战略层面，提出具体支持措施，清理阻碍发展的不合理制度。统计显示，到“十三五”末，我国机器人产业集群产值有望突破千亿元。
“十三五”规划纲要首次出现“人工智能”一词，在科技创新2030项目中，智能制造和机器人成为重大工程之一。培育人工智能、智能硬件、新型显示、移动智能终端等，被列入战略性新兴产业发展行动。种种迹象表明，2016年，不仅是“十三五”起步之年，也是我国人工智能商用元年。
而市场也普遍认为如今人工智能已经在诸如智能穿戴设备、无人机、虚拟客户服务、智慧城市、安防、基于大数据的业务分析等领域得到应用，节省了大量人工成本。随着人工成本的增长，人工智能的经济效益优势将会愈发明显。在技术突破、应用领域拓展以及相关扶持政策推动下，人工智能的大潮即将来袭，万亿元的市场规模值得期待。
人工智能的现实入口
在教育领域，你想象一下这样的世界，任何一个孩子都可以使用智能手机访问熟悉其学习风格的个人导师，以便提高学习成绩。
“比如遇到问题需要帮助的学生，可以将问题拍摄下来，并上传到专门应用中。机器人识别出问题，并给出相关答案。由于机器人了解提问者的学习风格，它可以引导他们解决这个问题，跳过他们已经了解的知识点，重点集中在需要帮助的方面，而非仅仅提供标准答案。由于机器人很了解你，它甚至比负责全班同学学习情况的人类教师更加胜任，因为后者需要应对不同学习风格和不同水平的学生。”Uber联合创始人、独立创业家奥斯卡. 萨拉查说。
除了教育领域，医疗领域恐怕是人工智能商业化的最主要领域了。此前研发出“深蓝”打败国际象棋世界冠军的科技巨头IBM在医疗领域耕作多年。2013年，IBM研发的认知计算系统Watson已正式向癌症“宣战”。美国Bumrungrad国际医院采用为肿瘤学而开发的Watson解决方案――已由世界一流的肿瘤医生及研究人员进行过培训，让Watson为其遍布东南亚、包含超过100万名癌症病患的庞大网络提供支持。
早在2011年Watson参加“Jeopardy！”电视问答挑战赛并获得冠军后，IBM坚信继制表计算、可编程计算之后，人类的第三个计算时代――认知计算时代，已经拉开帷幕。几年时间里，Watson已经取得了巨大进步。Watson原来只有1个 “深度问答”的API，现在已经有42个API应用于36个国家的几十个行业，内容涵盖文字图像识别、自然语言理解、专业知识学习、人类情绪分析等各个领域，并且有更多的API正在孵化当中。在医疗、教育、旅游、零售等各个行业里的成功案例已经开始有井喷之势。
据IBM大中华区全球企业咨询服务部合伙人、电子行业总经理徐闻天介绍，IBM将与Medtronic加强合作，利用IBM认知解决方案处理来自Medtronic可穿戴医疗设备及其他情景化来源的数据，并提供个性化的糖尿病管理。
病虽不重，却是重要警示
听到“梗死”这个词，很多人可能会非常担心。脑腔隙性梗死是一种什么病？它跟脑梗死有什么关系？张教授是这样解释的：腔梗首先是一种脑梗死的临床亚型，多发生在大脑深部和脑干中线的一些部位，由于供应这些部位血液的动脉多是脑动脉的末梢，分支细小（直径400~500微米），供血范围有限，单一小支的闭塞只引起很小范围的脑组织坏死，坏死的脑组织被吸收形成小（直径一般小于1.5厘米）的腔隙，是表现为各种腔隙综合征的一种脑梗死。在我国，腔梗非常多见，约占脑梗死的20%以上，这一比例比西方人高。
其实，一般情况下腔梗只是一种轻型临床病变，患者大多恢复良好。但是，患者却要对这种病引起重视，因为，腔梗常常是高血压脑动脉严重硬化的一个标志，是更大、更多次卒中的前兆。
腔梗何以发生
导致腔梗的原因很多，其中最重要的是高血压没有较好控制，引起脑深部穿动脉管腔狭窄阻塞而发生梗塞。第二大病因是微栓子，当机体有动脉粥样硬化斑块并有破溃脱落时，就会发生这种微小栓子。第三大因素是糖尿病，它可以引起小血管损害。
腔梗的症状依发生的部位而不同。腔梗可能发生大脑深部的静止区，患者不会感到明显的肢体麻木和瘫痪，也可以是在运动区和感觉区的传导路径中，则会有言语不清晰、肢体麻木无力等症状。但因一般病变范围很窄，对人的影响也相对小，比如单纯表现为无力，或只表现出麻木，或仅有很局部肢体的瘫痪。有时只是因为高血压或者偶尔有头晕等不适，去做CT检查以排除脑部问题才意外被发现患腔梗的。但若腔梗发生在脑中的关键部位――如内囊，哪怕是很小的病灶，也足以导致瘫痪等类似大中风的临床症状。
危 害
由于“腔梗”早期临床症状轻，很多老年人得了腔梗后并不在意，这显然是不对的。张教授解释道，身体的血管就像是一棵树，腔梗就发生在“树梢”上，尽管病灶很小，却潜伏着巨大的危机。因为患者体内普遍的小血管――所有的“树梢”都出问题了，脑部有腔梗，极可能在其他部位也发生了梗塞。由于高血压没有得到有效控制，腔梗的复发性很强，当在不同部位反复多次发生大量腔梗后，形成腔隙状态，脑组织缺血缺氧，就会出现如意识障碍（痴呆），甚至瘫痪等大中风的症状。另外，如果对微栓子不加以控制，它们就会在体内随意堵塞小血管，引起严重的问题。还有，反复腔梗的人由于脑部小血管的血管壁被破坏得比较严重，也会发生微小动脉瘤，加之高血压的因素一直存在，这些微动脉瘤一旦破裂，就会发生脑出血了，这就是严重的问题。
警惕蛛丝马迹
腔梗需要引起患者的重视，张教授再一次强调了这个观点。如果患者的高血压一直没有得到有效控制，虽然没有明确的症状，或仅出现头痛、头晕，肢体短暂的麻木、无力，哪怕很轻，也一定要去检查，多数情况下都可能发现腔梗病灶的影像学改变。经济情况允许的患者，可以做核磁共振（MRI）检查，目前这是腔梗最好的诊断方法。常规的CT检查结果不一定准确，因为急性期（24小时内）的腔梗，CT扫描均为阴性，直径小于10毫米的病灶在发病后1周亦难以用CT查出，后颅窝处的病灶根本就无法看到。血管造影不能看到小血管的病变，故不用于腔梗的诊断。如果查出腔梗病灶，就一定要进行干预了，以防止发生痴呆、卒中等更严重的疾病。
（张苏明主任每周二下午、周三上午有专家门诊）
【关键词】高血压；脉压；脑梗塞
文章编号：1004-7484（2013）-02-0653-01
1 对象和方法
1.1 研究对象 120例高血压患者进行头脑CT检查，明确脑梗塞的41例患者是1999年至2001年收住我科的患者，其中，男：75例，女：45例。年龄38至81岁，平均年龄（59±5.3）岁，排外心脏瓣膜病、糖尿病﹑内分泌病﹑肾脏病及系统性疾病。所有患者均符合第四届全国脑血管疾病会议修订的诊断标准［1］。
1.2 研究方法
1.2.1 血压测量 血压均由经过严格培训的专业人员测量，采用台式水银柱血压计，测量前休息15分钟，取平卧位，测右上臂肱动脉压（DBP），分别以第一点和第四点为记录值。
1.2.2 高血压的诊断 严格按1998年WHO∕ISH制定的诊断标准。凡SBP≥140mmHg和／或DBP≥90mmHg，诊断为高血压。按脉压＜60mmHg，60-80mmHg和＞80mmHg，分为三组观察。
1.3 统计学方法 全部数据均通过SPASS软件进行统计，计量资料用 χ±s表示，多组均数比较，用分差分析，等级分组资料采用卡方检验。
2 结 果
从表中可以看出甘油酯，胆固醇、平均动脉压P＞0.05无显著性差异。但从表中可以看出SBP及DBP两项进行q检验，组间P＜0.05，有显著性差异，随着脉压差增加脑梗塞的发生率明显增高。
3 讨 论
近年来，许多学者以SBP、DBP的高低率预测心脑管事件发生率的高低。但在国外许多研究表明高血压患者脉压是心脏事件和中风的独立危险因素［2］，引起脉压差增宽有两种机制参与［3］：①直接机制，主动脉和大容量血管的动脉硬化性僵度增高，血管壁结构改变，大动脉弹性与顺应性降低，收缩期时血液流入使压力升高，产生高的压力波。②间接机制，脉波通过僵硬度大的血管时速度较快，波反射提前，从外周返回的压力波反映于收缩中期而非舒张期，增大已升高的收缩压，除去舒张压的一个主要的支撑，脉压增大。近年来，国内的流行病学及临床研究显示，在中老年正常血压和高血压病人中，PP是心脑血管疾病的发生和死亡的独立危险因素，其预测作用甚至大于SP和DP。随着PP升高，脑卒中的危险性也随之升高，PP能更可靠地预测心脑血管事件的发生［4］。本研究也支持该结论、因此临床医生在治疗高血压患者中不仅要降低SBP、DBP同时应缩小脉压，从而更好地预防靶器官损伤，但是目前对以下问题缺乏大规模临床试验进一步阐明如何控制PP以及PP控制多少为标准最有利于心血管疾病人。
参考文献
［1］中华神经科学会，中华神经外科学会，各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：379-380.
［2］Benetos A，Safar M，Ruddichi A，et al.Pulse pressure a predictor oflong-term cardiovascular mortality in French male population ［J］.Hpertenssion ，1997，30（8）：1410-1415.
【关键词】核心医疗制度；神经病学；研究生教学；应用
【中图分类号】G643 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0576-02
核心医疗制度是临床诊疗过程中每个医务人员必须执行的医疗规章制度，目的是为了最大程度地提高临床诊疗质量。我们在临床教学工作中发现核心医疗制度对神经病学研究生教学工作也有促进作用。
1.核心医疗制度在新的医学教学形式下的作用
随着我国医学教育的改革和发展，医学研究生教育出现了一些新的特点，招生的扩大使研究生数量明显增加，教学资源也更加丰富，对教育的要求更加现代化和高精化［1］。但是我们在临床医学教育中也发现随之而来的一些问题。许多学生为了考研，在本科学习阶段忽视临床实习，将主要精力放在外语学习和考研准备上，导致临床基本知识和基本技能水平低下，并且对临床诊疗常规不熟悉。而在研究生学习阶段由于找工作、做科研，在临床上时间也大为缩短，易为毕业后的临床工作造成隐患。
医学研究生除了要在导师的指导下进行科研能力的培养，完成一定的科研论文准备工作外，必须在病房进行临床“三基”能力的锻炼，以提高研究生的医学诊疗能力。以往的临床学习是研究生在带教老师的带领下，参加科室日常诊疗活动，在日常医疗工作中学习。研究生临床能力的培养主要取决于带教老师的临床水平、工作和教学态度，以及研究生自己的沟通能力和学习能力，随意性很大。很多研究生只是被动的参与临床工作，当医生危机感与责任感不强，到实际工作中明显能力不足。
为了适应新的医学教育形势，越来越多新的教学模式被用于医学研究生的教学中，如案例式教学，以问题为中心的教学模式等［2-3］。而我们发现，作为临床医疗工作中比较重要的组成部分，核心医疗制度的教学功能也逐渐显现出来，而且对研究生临床能力的规范化培养非常关键。
2.不同的核心医疗制度对研究生教学的作用
不同的核心医疗制度对研究生教学有不同的作用，下面将分别阐述：
2.1 三级医生查房制度。在神经内科，科主任查房每周至少一次，副主任医师查房每周至少三次，其中副主任医师以上级别要求至少每两周教学查房一次，查房时要求相关下级医师参加。进入临床学习的神经病学研究生基本安排由高年资主治医师带教，分管4-6张病床，要求在上级医师查房前做好充分的准备工作。在查房过程中上级医师要查看研究生体格检查手法以及病历质量，对研究生存在的问题及时纠正，甚至对研究生与病人沟通的技巧都要进行指导。在具体执行中尤其注意神经系统相关检查手段及量表的应用，如每周需要进行的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、简易智能评定量表（MMSE）和焦虑、抑郁等心理评定量表。对常见疾病如脑血管疾病、癫痫、多发性硬化等还要重点检查有没有严格按照临床路径执行，诊疗措施是否按照目前相关指南规范化处理。
通过三级医师查房制度让研究生明白必须把自己当作住院医师看待，而不再只是个学生而已；使研究生必须全面掌握自己负责床位病人的情况，对临床诊疗程序有了直接实践经验，也增加了研究生的责任感和相互协作的团队感。在三级医师查房制度的实行中，上级医师讲述的国内外先进的循证医学理念和学科研究进展，以及在临床工作中遇到的实际问题也迫使研究生多看本专业和相关学科基础和临床知识，增加了临床学习的动力和竞争意识。通过理论和实际的结合，大大提高了研究生的临床工作能力。
2.2 病历书写基本规范。神经内科要求首次病程记录必须由本科医师完成，研究生则在上级医师指导下通过自己采集病史并进行系统的体格检查来完成病历书写，在记录时严格注意时间、位点内的医疗行为。好的病程记录可以促使研究生加强对病人病情的细致观察，全面掌握病情变化，时刻提醒自己做医生应该对病人尽的义务，从而起到规范自己临床工作的作用。通过和上级医师的病历记录对比可以找出自己的不足和临床思维的局限；而反过来，由于上级医师有自己习惯的临床思维模式，研究生有时候通过规范的病史询问和对病人的密切观察，可以完善病人的资料，对临床诊断和治疗提供重要依据。
病历书写基本规范的实施，可以帮助研究生及时发现诊疗过程中的不足，增加独立思考的机会，提高临床思维和解决实际问题的能力；还加强了研究生对医疗文书的法律意义的重视，反过来进一步自觉规范病历书写，促进临床医疗质量的提高。
2.3 值班、交接班制度。日常值班、交接班是医疗行为中最基本、最固定的方式，参加人员多，连续性强，因此可以作为研究生临床学习很好的载体。
为了充分利用日常值班、交接班制度的教学优势，神经内科对研究生做了明确的要求：①严格遵守医院工作纪律，完成从学生到医生的整体转变。②严格执行诊疗规范和程序。要求研究生不得单独交接班，必须先向带班本科医师汇报；遇到患者有病情变化，必须及时请示上级医师，不得自行处理。跟随老师会诊，扩大交叉学科的知识面。在此过程中逐渐训练自己发现问题、解决问题以及总结归纳的能力。③医德医风培养。通过师生间传、帮、带，使研究生注意学习在临床工作中同事间相互协作的和谐关系，遇到问题用积极的方式处理，以保证临床工作秩序及医疗行为正常开展，减少医疗隐患，避免医疗差错事故发生。
通过日常值班、交接班制度的执行，加强了研究生对医疗规章制度的切身体会，使研究生全面了解到科室所有患者的情况，扩大了对疾病病种的掌握程度；也增加了其在临床医疗工作中的参与感和责任心，对毕业以后的临床工作打下了坚实的基础。
2.4 病例讨论制度。包括疑难病历讨论和死亡病历讨论。神经内科规定凡遇到疑难病历、治疗效果不佳、病情严重的病人，均应组织会诊讨论，尽早明确诊治方案，避免不规范治疗。死亡病例则在病人死后一周之内进行，重点是总结经验和教训，提高临床诊疗水平。
神经内科要求研究生轮流进入监护病房，跟随上级医师一起学习神经科危重症的管理。神经内科急重症病人较多，随着我国人口老龄化进程的加快，高龄病人越来越多，其中以脑血管疾病多见。这部分患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、动脉粥样硬化等基础疾病；而在住院过程中常易并发感染、多器官衰竭的合并症，由此导致病情加重，死亡率增加［4］。神经科监护病房病人住院时间长，用药复杂，会诊科室涉及广泛，要求研究生具备更强责任心，密切注意病人病情变化；这也要求研究生必须熟练掌握穿刺等有创操作，熟悉各种监护设施的观察和使用。通过对危重症病人的管理，系统学习急重症诊疗措施和抢救技能，锻炼自己的应急能力和反应速度。
在监护病房期间，疑难病历讨论和死亡病历讨论较多，这要求研究生先对诊疗过程进行回顾和总结；遇到交叉学科的问题，多查阅文献资料，形成自己的临床思维；而通过讨论，验证自身的观点，吸收讨论精华，扩大临床视野。在每一次讨论中研究生都可以获得一些经验和教训，促进他们加快掌握对各种危重症情况的处理，有助于培养他们对临床诊疗各种的兴趣和参与感，对提高临床能力可以起到很好的推动作用。
2.5 医患沟通制度。随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善，患者维权意识不断增强，想要得到的医疗信息越来越多。而医疗保险改革的不成功，政府对医疗投入严重不足，以及一些媒体不负责任的宣传，都导致了现在我国医患关系过度紧张，相互不信任。临床研究生毕业后大部分将走上医生的岗位，因此在研究生学习阶段加强医患沟通意识和技巧的训练尤为重要。
神经内科严格规定研究生不得单独接诊病人，必须跟随值班老师进行诊疗活动，可以在老师指导下与患者及家属进行简单的初步沟通。在病人住院期间重点学习上级医师与病人及家属就病情变化、有创检查及有风险处置前后、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归等项目的沟通方式。在实践中让研究生学习医患沟通技巧，如尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时还要留意自身的情绪反应，学会自我控制；发现存在的问题或潜在的隐患要及时请示上级医师，不要自己处理。
通过加强研究生对医患沟通制度的认识，可以增强他们的责任意识和法律意识；而通过对研究生医患沟通技巧的培训，提高了他们的沟通能力，增强了他们以后当医师的信心；也促使他们进一步努力学习，以提高自身医疗服务质量，尽可能避免以后工作中出现医患矛盾。
总之，医疗核心制度的重要性不仅体现在临床诊疗中，在医学研究生教学中也可以充分发挥其优势，使其成为一种有力而且必需的教学工具，对帮助医学研究生在神经病学专业上进一步发展有极其重要的现实意义。
参考文献
［1］ 李宜辉，王雷，柏建鹰，等.新世纪的临床医学教育［J］.局解手术学杂志，2005，14：268.
［2］ 彭斌，倪俊，徐蔚海，等.“以问题为基础的学习”教学模式在脑血管病教学中的应用［J］.中国卒中杂志，2010，5：782-784.
