时间：2023-10-10 10:42:29
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床医学心理学方向，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
随着医学科学的发展，传统的生物医学模式正在转变为生物-心理-社会医学模式，要求临床医生具备的知识结构应符合这种模式要求。为此，医学院校陆续开设了心理学课程，成立相应的教学组织。我校自1986年起在临床医学专业开设了医学心理学课程，后又相继在麻醉学、口腔医学、中西医结合、护理学等专业开课，学时由20~50不等，2000年起临床医学本科开设医学心理学30学时。20年来，医学心理学在医学教育教学中占有一定的地位，但也存在一些问题，笔者通过对20年医学心理学教学实践的回顾，探讨解决对策，展望其发展未来。
1 医学心理学教学实践回顾
11 社会需求与医学心理学教学地位的确立 对健康和疾病，人类经历了神灵主义、自然哲学、机械论、生物医学和生物－心理－社会医学模式五个阶段。随着社会的发展和进步，临床工作中一些非生物、物理、化学性因素所致的疾病，用生物医学模式不能完全解释，一些心理社会因素所致的疾病用医学心理学的理论与方法治疗收到了理想的效果。医学心理学提出的对健康和疾病的五个基本观点：完整整体、认知与自我评价、心身统一、社会对个体影响，主动适应调节，对指导临床实践具有重要意义，这就决定了医学心理学的教学地位和作用。
笔者曾在2006年、2007年临床医学专业两届本、专科教学过程中组织指导部分学生分别深入我校临床医学院有关临床科室对病人进行问卷调查，调查结果表明：外科组住院病人问卷调查中有焦虑情绪的患者占69%，心理困扰占81%，有关联观念的占51%，有后怕心理的占22%，性格改变的占15%，无主见的占18%，孤独感者占11%。内科组中有情绪郁闷的占31%，有忧患心理的占41%，对所患疾病产生情感淡漠的占22%，过分敏感的占15%，有疑病心理的占32%，患病后缺乏温情的占16%，奇异的信念和想法的占9%，有自卑感的占21%，依赖性强的占12%，有失望倾向的占13%，患病后生活习惯改变的占23%；住院病人中生物因素致病占71%，心理社会因素所致疾病占21%，其它占8%。神经科组中有情绪极易冲动的占15%，有人格障碍的占4%，自控力减弱的占15%，有疑病质的占8%，有焦虑症占13%，早衰的占3%，有掩饰倾向的占4%。
通过问卷调查，学生体会到临床各科不仅纯生物性疾病病人中大部分病人多数存在程度不等的心理问题，心理社会因素所致的疾病单纯地用生物医学模式的观念和方法治疗往往都比较难以达到满意的治疗效果，如果分别不同情况辅以某些心理治疗可能更加奏效。从而改变了学生单纯的生物医学模式的观念，激发和提高了学生学习医学心理学的兴趣和积极性，感受到在医学教育中设立医学心理课程的必要性和适用性。
12 学习医学心理学的作用 医学心理学课程的一部分内容是心理学的基本理论和方法学，一部分是临床心理学和心身疾病防治理论与方法。
学生通过医学心理学的学习，提高人际交往的能力和沟通技巧，表现在提高了待人接物的能力明显，学会正确处理人际关系；提高了对心理应激事件的应对能力；提高了对心身疾病的认识和处理能力；掌握了心理测验和常用的心理治疗的原则方法；明显改进思维方法和思路，改进了学习方法和记忆方法，提高了记忆力和思维能力；明显增强改善自身心理调节能力。
教学中以情暖人，预防心理疾病，培养学生的健康人格。心理教育通过各种人格特质(如需要、动机、爱好、气质、性格、能力等)对思想道德品质起作用，对构成德育的知、情、意、行四个心理成分产生影响，同时心理教育在完整的生命过程中发挥着承上启下的作用。只有在心理健康发展的前提下，人们才有可能从内心深处去接受德育，去认同社会的秩序、规范和价值。因此，德育必须在心理教育的平台上才能更好地拓展与深化。没有心理成分的健康发展，就不可能有良好的思想品德的产生。随着社会的发展，人们不断面临新的挑战和压力。紧张和由此而来的心理失衡是现代社会难以避免的困扰，负性情绪(如逆反、孤独、寂寞、空虚、困惑、焦虑、自卑等心理)在疾病生成过程中的病因性作用已经十分明显。一方面，青少年学生中有心理问题的人数呈上升趋势;另一方面，心理医生和心理咨询师极其缺乏，心理问题严重影响着学生健康成长。因此，预防心理问题、系统培育心理素质依然是重中之重。这就需要心理工作者和德育工作者乃至全体教育工作者的共同努力。作为德育工作者应当尽可能地提高心理素质，钻研心理学及相关的医学知识，尤其是精神卫生知识，正确对待学生中常见的心理障碍(如焦虑、抑郁、强迫、恐惧等)，帮助学生改善个性，走出心理阴影，让学生获得心灵的宁静与健康。爱因斯坦有言：“优秀的性格和钢铁般的意志比智慧和博学更为重要。”因此，培养健康人格对人的全面发展是十分重要的。适当的人格教育可以帮助学生形成良好的自律意识，发展潜力得到最大限度的开发，智力与非智力因素得到和谐发展。青年期是人格品质形成或“定型”的关键时期，这个时期形成了积极品质，就会自我观念明确，追寻方向肯定;否则就会出现心理危机，人格分裂。因此，必须重新审视德育观念，抛弃传统德育观中的“狭隘性”和“功利性”，着眼于人的发展，着力于提高学生整体素质，确立以学生为本，促进学生全面发展的德育观。
2 医学心理学教学中的若干问题
21 教学目标不明确 医学心理学具有很强的理论性与实践性，教学的目的是满足临床医生的需求。目前各类教材除较大篇幅突出基本知识外，适当加重了心理咨询与治疗、心理测量与心理卫生以及临床疾病与心理社会因素的关系等应用性较强的章节，但是由于教学与实践的脱节，实践性较强部分的教学效果不明显。教学目标仍以旧的教学模式为主，只强调知识结构的完整性、系统性，忽视实践操作。按照目前的教学，医学生很难获得适当的心理-社会-生物的整体观，很难树立整体医学的目标，不能从内心里把医学心理学作为一种态度，以指导如何应对病人及其周围环境。
22 课程安排时段不合理 随着医学教育的改革的推进，我校1997~1998年度一、二年级同时开设医学心理学，两个年级的课程内容、授课老师、考试题目及时间均相同，二年级考试成绩优于一年级（见表1）。表1 一年级与二年级医学心理学成绩的比较
由表1可知，二年级医学生的教学效果明显优于一年级学生。这是因为医学心理学是心理学与医学相结合的一门学科，涉及许多医学知识，二年级学生已学习相当大部分医学课程，并且开始了临床见习，医学理论知识的积累以及与病人接触的亲身体会，使学生易于理解和掌握医学心理学知识，并懂得心理学知识对临床工作的重要性。一年级上学期学生显然不具备这些条件，故医学心理学课程安排在一年级不太合适。
23 教学课时数不足 据shepherd调查，内科门诊病人的38%根本无躯体疾患，仅有心理精神状态。gummings指出美国60%的病人是情绪引起的躯体症状，但并无躯体疾病。我国传统的心理特点是：习惯以躯体不适表述精神症状和心理问题。这也是临床许多病人久查“无病”，增加医师工作量和病人痛苦的原因。随着都市化和工业化的发展，人们工作、学习、生活的快节奏及人际交往频繁化，将会使精神卫生问题更突出，与之有关的老年问题，青少年问题，酗酒、药瘾、事故、犯罪、吸毒等问题也日益严重，这都需要临床医师有足够知识，需要通过医学心理学和精神医学来解决。我国近期颁布的医师法要求执业医师必须具备医学心理学的知识，也充分说明对医学心理学的进一步重视，但目前我们的医学心理学课约为20~36学时，无法满足新的知识结构对于教学的要求，甚至无法满足职业医师考试大纲范围的教学要求。
3 医学心理学教学改革势在必行
31 使学生明确学习目的与意义 使学生明确每个课题的学习目的与意义，在讲授医学心理学课程之前，应向学生讲明课题的目的、要求及重要意义。这种意义既包括教材在学科体系中的地位和意义，也包括本课题知识的社会意义。例如：在讲“记忆”时，首先讲明记忆是整个心理活动的基础，没有记忆，人们只能每次都重新去认识那些已经接触过的事物，人的认识活动只能停留在感知阶段，其它一切心理活动无法进行;同时要强调记忆在学生学习活动中的重要作用。离开记忆，复杂的心理活动就不复存在了，知识经验的积累和学习也会无法进行，人的个性品质与聪明才智也得不到发展，甚至难于独立地生活在社会之中。只有把学习知识的重要意义与学生自身的利益结合起来，才能调动学生的学习积极性，产生一种强烈的学习愿望，推动他们去积极主动地学习。否则，一个不明白学习的具体目的和意义的学生，就很难充分地发挥其学习的积极主动性，结果只能是教师“一言堂”，无法提高教学效果。
32 充分发挥学生的主体作用 教师施教的目的和任务，最终都要落实到学生身上，要让学生在知识、能力、思想诸方面获得进步。只有把学生看成是学习活动的主体，并且在教学进程中让学生成为学习活动的主人时，教师才可能有效地实现教学的目的、任务，教师在多大程度上让学生成为学习活动的主人，也就能够在多大程度上实现教学的目的、任务。离开了学生自己积极主动地学习，教师的一切努力都将成为泡影。所以在医学心理学教学中笔者特别注意一方面激发学生的学习动机。同时也给学生表现的机会，发挥他们的聪明才智，谈出自己的观点，介绍自己的看法。例如：在讲到“心理应激”时，先让学生查阅有关“心理应激”的各种相关资料，然后提出一些具体问题，如：关于“心理应激”都有哪些不同的观点?你持什么意见?应激事件与人的心身健康之间存在什么样的关系?然后分小组讨论，最后就学生讨论的结果进行分析总结，从而使学生理解并掌握有关“心理应激”的概念及相关的知识。当然也可以鼓励学生提出问题，正如爱因斯坦说的：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。“因为一旦提出了问题，学生才会动脑思考如何去解决，那么在解决问题的过程中就能体现出他们的聪明才智和新思想及新观念，体现出他们的创新能力和精神。这样的课能充分调动学生学习的主观能动性，激发学生的学习动机和学习热情，这样形式的课学得明白，记得扎实。
33 注意教学内容与方法的新颖性 新异的刺激会使人产生探究活动，因此，教师在教学过程中，必须要尽可能地使所教的知识具有新颖性和特色。如果内容是枯燥无味的，就应该运用自己的智慧去挖掘其中的新异因素，或举生动的例子来说明问题，以激发学生的学习动机。例如：在讲“什么是表象”时，事先让学生在一张白纸上画出在自己的记忆中的某种客观事物的形象，然后在讲解时就利用学生所画的事物的例子，讲明表象就是保持在记忆中的客观事物的形象，即感知过的事物不在面前时而在头脑中再现出来的形象，进而说明表象的特征——形象性和概括性，同时让学生就所画的事物比较一下表象与感知觉有何区别和联系。采用这种方法，学生觉得新颖，而且学习起来特别认真，注意听讲，效果很好。既不脱离教材，又使学生容易理解，记忆深刻。
34 创设“问题的情境”，激发学生的学习积极性 在正式讲授教学内容之前，提出与课程有关的若干问题，以引起学生的好奇与思考，这是激发他们的求知欲和内在的学习兴趣的有效方法和手段。例如：在讲“感觉的适应”时，如果直接介绍适应是在刺激物的持续作用下引起感受性的变化，学生很难理解。不妨先提出问题：为什么冬天刚穿上棉衣棉裤时觉得很沉而累，而时间久了怎么觉得轻了一些?为什么刚进入冷水中游泳时会觉得特别凉而过一会儿觉得暖和了一些?另一方面是对教师的情感要求，教师应当处处严格要求自己，不断完善提升自己的人格形象和修养，以自己的人格魅力感召学生，从深层次上增强吸引力，达到“亲其师而信其道”的效果。
4 医学心理学的发展前景
实践证明医学心理学理论与方法运用于临床，受到病人的欢迎，有着广阔的前景，得到病人和临床医生的认同，主要是有他的实用性和有效性，解决了许多心理疾患的实际问题。21世纪医学心理学的发展前景将比以往任何时期都要乐观。随着各种新技术和新研究方法的出现，将使医学心理学的研究，治疗手段更加精确和准确。eeg的出现使得心理学家对人的脑电活动进行准确的记录与分析。例如，通过夜晚帽可在人正常睡眠中灵活方便的收集数据，meg、mri、pet等技术的出现极大的促进了认知神经科学的发展，脑外科技术、微电子技术，基因技术以及计算机模拟技术的发展将为心理学研究提供了更多的便利。esm等各种定性研究方法有助于了解实际生活中与人们的心理行为特征相关的变量，从而为医学心理学理论研究和严格的实验研究奠定了良好的基础。
【关键词】重症颅脑外伤；心理学；护理
目前的医学模式提倡生物-心理-社会医学模式，心理因素对人类健康的影响备受关注。重症颅脑外伤后患者突然遭受重大意外伤害，躯体心理均承受着巨大创伤，部分患者尚会出现情绪休克。因此，恰当的心理护理，可缓解其各种不良情绪，有助于疾病恢复。
本研究应用评定量表评估重症颅脑外伤患者的心理状况，探讨心理护理在重症颅脑外伤患者中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年04月至2011年03月间于厦门大学附属第一医院杏林分院神经外科住院治疗的重症颅脑外伤患者116例，其中男性72例，平均年龄为31.2±8.6岁；女性44例，平均年龄为33.7±10.9岁。入组标准：①.明确诊断为颅脑外伤的住院患者；②.年龄≥16岁；③.小学以上文化程度；④.格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分；⑤.既往无精神疾病。试验分组：随机分为对照组和试验组各58例。两组在年龄特点、GCS评分、性别、心理特点方面无统计学差异，具有可比性。
1.2方法 所有患者入院后均予紧急处置和积极治疗，当生命体征平稳、意识状态有所恢复后（GCS评分≥13分），采用Zung自评抑郁量表（SDS）、Zung自评焦虑量表（SAS）[1]、症状自评量表-SCL90敌对分量表及症状自评量表-SCL90人际关系敏感分量表[2]评估所有患者的抑郁、焦虑、敌对及人际关系敏感情况。对照组患者继续神经外科常规护理，而试验组患者增加针对性的心理护理。所有患者在出院时再次采用上述评定量表行心理评估，了解其心理变化情况。
1.3统计分析 应用SPSS11.5统计学分析软件完成。计量资料用均数±标准差表示, 两组间计量资料比较采用t检验,两组间计数资料比较采用u检验。P＞0.05为差异无统计学意义，P
2 结果
2.1 两组患者后遗症情况及住院天数（表1）。
注：两组比较，P ＞0.05，无显著差异。
2.2 两组患者心理护理前及出院时SDS得分、SAS得分、症状自评量表-SCL90敌对分量表的得分和症状自评量表-SCL90人际关系敏感分量表的得分（单位：分）（表2）。
注：*为与试验组心理护理前比较：P＞0.05；#为与试验组出院时比较：P＜0.05；为与试验组心理护理前比较：P＜0.05；为与对照组心理护理前比较：P＜0.05。
3 讨论
目前整体护理的观念已深入人心。作为现代整体护理的重要组成部分，心理护理与生活护理、技术护理相辅相成，有机结合，其作用与地位日益显现。正确评估患者的心理需要，充当患者的咨询对象，建立治疗性关系，协调各种因素[3]，方可开展良好的心理护理，并帮助患者消除心理障碍或缓解心理压力，让患者心情愉快地接受治疗和护理，促进患者身心的全面康复。
本研究采用的心理护理措施如下[4]：（1）.抑郁。①.支持性心理治疗：积极给予言语和行为上的支持，着重对患者从家庭情感上进行激励，改变患者的情绪状态，使患者恢复对生活的信心。②.认知治疗：与患者深入交谈，权威性劝导和贴近现实生活的解释可以改变患者的消极认知，让患者更好的面对现实，处理好实际问题。③.疏导心理治疗：调动患者的积极性并强化其心理上的闪光点，鼓励患者热爱生活，多做自己感兴趣的事情以增加活动量，提高情绪，改善精神状态。同时帮助患者分析人格方面的缺陷对疾病的不利影响并克服这些因素，防止其成为身体康复的制约。（2）.焦虑。①解释法：与患者建立良好的沟通，解释目前的症状及可能的病情变化，并告知其较佳的预后，减轻患者心理负担，预防焦虑症的发生。②松弛法：主要采用东方静默法，让患者有意识地闭眼默念“松”，按次序调整身体各个部位，使整个机体逐步放松，心情轻松愉快，达到舒适、怡然自得的境地。此外，柔和舒缓的音乐也可让患者身心放松。③系统脱敏法：在患者处于全身放松状态下，让能导致微弱焦虑的刺激在其面前重复出现，当不能引起患者焦虑时增加刺激的强度。以此类推，直至患者的焦虑情绪完全消失为止。（3）.敌对。在护理工作中做到宽容、真诚相待，语言亲切、态度和蔼，不断给予安慰鼓励，用爱心给他们温暖，消除敌对情绪。（4）人际关系敏感：重症颅脑外伤患者社会位置的缺失、感情的失落、前途的迷茫等极易产生人际关系的敏感，应及时进行疏导。鼓励患者向亲朋好友、医护人员倾述内心的苦衷和烦恼，帮助患者重新定位自己、认识自己，从而面对新生活。
重症颅脑外伤患者并发症及后遗症多，愈后差且恢复时间长，普遍存在突出的心理问题。在本研究中，试验组与对照组患者肢体偏瘫等后遗症情况差异无统计学差异（P＞0.05），提示患者躯体性疾病的治疗效果主要与临床诊疗有关。但与对照组患者相比，试验组患者的住院天数有减少的趋势，在一定程度上说明，经过心理护理的患者依从性较高，更能积极主动配合治疗，可能能在一定程度上加快康复过程。此外，在心理护理前，试验组患者与对照组患者的SDS得分、SAS得分、敌对分量表的得分以及人际关系敏感分量表得分差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者具有良好的可比性，而出院时，两组患者的相关心理评估得分均较心理护理前有改善，差别有统计学意义（P＜0.05），提示随着病情的好转，机体机能的一定程度恢复，患者的心理状态均得到一定的改善。但本研究同时发现，两组患者出院时的各项相关心理评估得分差别仍有统计学差异（P＜0.05），说明通过实施专职性心理护理，患者不良心理因素得到更好的调整，抑郁程度进一步较弱，生活态度更加乐观积极，充满活力，心境愉快，苦闷的情感与心境明显消退。患者不易焦虑，不再坐立不安、神经过敏，显示出心平气和的状态，同时患者更易表现出友好的思想、情感和行为，敌对感明显弱化，脾气趋向温和。待人友好，在人际关系上越能应付自如，交流自信、胸有成竹，并抱有积极的期待。综上可见，心理护理在促进综合心理素质的提高方面具有不可替代的作用，对重症颅脑外伤患者的整体健康至关重要。
参考文献
[1].姜乾金.医学心理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2002：109-110.
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[4].姜乾金.医学心理学[M]. 供8年制及7年制临床医学等专业用.北京：人民卫生出版社，2005:135-156.
作者简介：
1教育历程与现状
1998年，山东省卫生厅在我校成立了“山东省全科医学培训基地”，根据上级要求，我校以“山东省全科医学培训基地”为依托开始探索尝试全科医生在职岗位培训工作，制定出了全科医生在岗培训短训班、专业证书班所需要的教学计划与课程体系，并将其付诸实施［3］。1998年与1999年2年间我校连续举办全科医生与全科医学管理干部培训班3期，共有163人结业，这些学员学成后返回原单位，现已成为滨州、东营、潍坊等地区全科医疗与社区卫生服务工作的骨干力量。
2000年，我校全科医学教育已经初具规模。当时，全日制全科医学专业方向(三年制)在校学生已达362名。至2002年，已先后有5届专科毕业生毕业，共计808名。自2003年开始我校又招收临床医学专业全科医学方向本科生，学制为5年，其中3年基础课，1年临床课与全科医学方向专业课，1年实习课，毕业时授予医学学士学位。临床医学专业全科医学方向主要以培养适应社会主义建设需要的，德、智、体全面发展的，具备临床医学、预防医学和全科医学的基本理论和基本技能，能在社区卫生服务机构、医疗卫生单位、医学科研部门等从事医疗、预防、保健、康复和医学科学研究等工作的高级全科医学专门人才为目标。学生所学的课程涉及基础医学、临床医学、预防医学、全科医学总论及各论、人文社会科学等领域，共计近50余门。学生毕业后可以从事我国大中城市正在蓬勃开展的社区卫生服务及全科医疗工作，也可以在综合医院从事专科医疗或在科研机构从事医学科学研究工作［4］。
为适应全科医学教育教学需要，我校于2003年组建了全科医学教研室。该教研室主要担负本科生和成人培训的全科医学教育教学工作;2004年7月，我校又成立了全科医学系，以推动全科医学教育又好又快地发展。此后，我校又陆续组建了社区医学、社会医学、康复医学、老年医学、医学心理学、医学伦理学等相关教研室，以发展壮大全科医学教育教学力量。经过多年的建设与发展，我校已初步建立起了一支以教授、博士为学科带头人，硕士为主体，中青年教师为骨干的全科医学教育师资队伍，这支师资队伍所开展的教育教学工作基本满足了全科医学方向的专业培养要求，保证了全科医学方向的专业培养质量。
2008年我校面向全校各专业学生开设了《全科医学概论》选修课程，学生选修率几近100%。许多临床、预防、口腔、麻醉等专业的学生选修《全科医学概论》课程后对全科医学与全科医生产生了浓厚兴趣，并表现出全科医生职业认同及从业选择意向。2011年经教育部批准，我校设立了全科医学硕士研究生学位点。迄今为止，我校已形成了在校学生全科医学教育、全科医学专业方向学历教育、在职培训、转岗培训、研究生教育等多种形式并存的较为完善的立体化全科医学教育体系。
2认识与体会
2.1“提高认识”是搞好全科医学教育的前提建立全科医生制度，推行全科医疗模式，是我国医疗卫生改革的主要内容，是扭转“看病难，看病贵”困难局面的重要举措，也是改善当前医患关系紧张，医疗卫生服务环境恶劣的社会策略。推行实施全科医疗，就必须培养高质量的、居民们信得过的全科医生，就必须大力发展全科医学教育。各级政府与组织，尤其是高等医学教育行政管理部门和高等医药院校，应该深刻认识开展和加强全科医学教育的重要意义，切实提高发展全科医学教育的自觉性与积极性。这是搞好全科医学教育的思想前提［5］。
2.2“领导重视”是搞好全科医学教育的保障在各级政府和组织以及高等医药院校内部，如果没有领导的重视，就很难能够真正开展或进一步搞好全科医学教育。因为全科医学教育需要各种资源，没有领导的重视就不能获得这些资源，开展全科医学教育就只能是一句空话。为了引起各级领导对全科医学教育的重视，全科医学教育工作者、全科医生及其他相关人员要积极向领导者们建言献策，向各级领导宣传开展和加强全科医学教育的重要现实意义，启发各级领导决策层对于开展全科医学教育的意识与积极性，主动做好领导的参谋，帮助各级领导设计、规划和组织实施全科医学教育工作［6］。我校历届各级领导均十分重视全科医学教育工作，校党委、校长班子多次研究商讨全科医学教育事项，为我校的全科医学教育工作策划布置、排忧解难。领导的重视与支持是我校全科医学教育得以良好发展的重要因素。
2.3“科学组织与实施”是搞好全科医学教育的关键科学合理的筹集各种教育教学资源，积极探索全科医学教育规律，借鉴学习美、英、加拿大等国家的先进经验，把国外的先进经验与我国医疗卫生实际相结合，对于搞好全科医学教育工作十分重要。对外国的全科医学理论与技术要合理的学习、消化、吸收并结合国内实际进行再创新，形成中国特色的全科医学;要不断地总结全科医学教育经验规律，科学的组织实施各项教育教学工作，按照教育规律尤其是按照全科医学教育规律办事，只有这样才能培养出高质量的全科医生，才能培养出符合社区居民健康需求的、受到城乡老百姓欢迎的全科医生。
2.4“师资队伍”是搞好全科医学教育的基础发展全科医学必须要有一只高质量的师资队伍。各门课程的教学、学生的教育以及各项技术技能的训练均离不开教师。我校采取培养与引进相结合的策略，建立起了一支老中青相结合，学历、年龄、知识、学缘等各方面结构均较合理的全科医学教育师资队伍，为我校全科医学教育的可持续性发展夯实了坚实的基础。
作者：赵拥军 丛建妮 胡西厚 盖立起 单位：滨州医学院社会医学与全科医学教研室 滨州医学院卫生管理学院
关键词： 四年制医学检验专业 培养方案 教学改革
我国高等医学院校于20世纪80年代相继开设医学检验5年制本科专业，发展至今已形成完善的教育体系。随着形势的发展，国家教育部将医学检验专业（101001）纳入新成立的一级学科医学技术类（1010）之下，授予理学学士学位。因此，对于原来以培养5年制医学检验本科的院校来说，如何使医学检验专业教学适应新的形势，重构医学检验专业四年制本科培养方案，是摆在医学检验专业教育工作者面前的一个重要课题。笔者结合本校于2013年开设四年制医学检验本科专业的改革，回顾对重构四年制本科培养方案的体会与思考。
一、明确四年制本科医学检验专业的培养目标
四年制本科医学检验专业的培养目标是检验技师，直接从事医学检验及医学类实验室工作，特点是实践能力强、具有一定科研潜能的应用型医学检验专门人才。
二、课程体系设置
制订人才培养计划、构建课程体系是特色专业方向培养的核心，是教学改革的重点和难点[1]。目前我国医学检验教育仍沿用传统的医学三阶段论，即医学基础课、专业课、临床实习按顺序、分阶段进行，其优点是以学科为中心，循序渐进地教学，注重学科的系统性和完整性[2]。这种课程体系在过去二十多年的医学检验教育中发挥了令人瞩目的巨大作用，为我国的现代化医疗事业培养了大批高素质医学检验人才，并且在未来的医学检验教育中还会继续发挥积极作用。四年制医学检验专业本科教育学制短、任务重，要在课程设置上既注重完整的知识传授，又培养学生岗位基本能力，需要在强调学科系统性的同时，避免教学内容的相互重叠。必修课程学时过多，让学生能够有时间了解检验相关学科的知识，培养综合能力，使学生的知识、能力、素质得到协调发展，适应临床第一线对技术人才的实际需求。本校的四年制课程设置如下：
1.注重人文教育，开设通识教育课程：思想道德修养与法律基础，基本原理，中国近现代史纲要，毛论、邓论、概论，形势与政策，职业生涯规划指导，卫生法学等。
2.公共基础课为专业学习打基础，主要开设课程有：大学英语，体育，高等数学，计算机，无机化学，有机化学，分析化学，医用物理学等。
3.大类基础医学课，为专业学习打下医学基础，主要开设课程有：正常人体解剖学，组织胚胎学，生理学，生物化学，病理学，病理生理学，医学统计学，医学免疫学，医学微生物学，医学心理学，内科学，外科学总论等。基因检测在临床应用中不断深入，开设基因诊断学和医学伦理学课程。
4.根据检验专业特点，开设专业教学课程，包括：血液学检验，临床生化检验，临床分子生物学检验，微生物学检验，免疫学检验，检验仪器分析，临床检验学，寄生虫及检验，检验专业英语，输血与输血技术，临床实验室质量管理等覆盖医学检验各个方向的专业课程。
三、加强临床实习，增强实践技能
根据医院检验技师岗位的要求，现在医院检验科从业人员中绝大多数是检验技师系列，四年制医学检验本科归于医学技术类就是适应这一实际需求。加强临床实习，有助于培养动手能力强的、适应新的医学检验发展形势的人才。具体分阶段进行：
1.在第二学年安排临床见习，使学生早期接触临床，可以以各医院检验科及试剂、检验仪器生产企业为依托，时间2周左右。在第三学年的专业课程教学中，在实验教学改革中引入CBL教学，在有限的课堂教学时间内激发学生的学习兴趣，掌握好常见的检验指标，使学生应用基础理论知识初步接触临床，对临床有一定的感性知识，了解医学检验内涵及发展。
2.强化临床实习前的岗前培训，安排在进入临床毕业实习前进行。针对专业实习要求、医学检验综合技能培训等项目进行。树立学生正确的职业态度，有助于提高临床实习质量。
3.临床实习强化检验的综合技能。在第4学年进入临床实习，时间52周。其中10周设置为临床内科实习，使学生对临床对检验的需求有初步的感性认识；32周检验专业的轮转实习，在此期间加大力度训练检验的操作技能，结合临床资料分析检验结果及掌握其临床应用的能力。10周设置为毕业论文撰写，在临床实习开始，针对每位学生安排一对一的实习指导老师，在进入专业实习时即在指导老师的指导下进行专业实践课题设计，提交开题报告，由实习单位组织专家对课题进行评估。让学生经历从选题方向、查阅文献、确定方案、着手实验、反复验证，再到论文的写作与修改一系列过程，这样不仅能培养学生的学习兴趣，而且能锻炼学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。
4.严格专业出科和毕业综合考核。各专业出科考试安排在某个专业轮转结束时，如该生轮转完生化检验，则在出科前进行考核，考核结果记录入实习综合考评表。实习结束返校后进行毕业综合考核，毕业考核主要为论文答辩，成立答辩委员会，专家根据论文实际工作，提出一些问题和建设性建议，让学生从多个角度分析论文设计，为以后进入工作岗位培养基本的科研思维并巩固医学检验专业技能。
四、结语
检验医学是现代精密的实验室科学技术与临床医学知识的有机融合，是医学领域中发展较迅速的学科之一，其外延已经扩展到与人类健康有关的检验、试剂研发、仪器设备制造和产品营销等[3]。
对于新形势下四年制医学检验本科培养，尤其原来以培养5年制医学检验本科的院校来说，必须进行高效的课程体系整合并采用先进的教学方法，优化实验教学，强化训练学生的临床检验基本操作技能，借鉴较早开办四年制医学检验本科教学院校的先进经验，培养创新型应用型高素质人才[4]，为全面推进医学检验四年制人才培养模式改革和学科长远发展奠定基础。
参考文献：
[1]候振江，李红岩，李吉勇.以就业为导向，构建医学检验专业课程体系[J].检验医学教育，2008，15（2）：4-7.
[2]陈敏，胡建达，林孟戈，等.医学检验专业本科教学改革初探[J].福建医科大学学报，2006，7（2）：66-67.
编者按：心理治疗是解决人们心理问题的有效方法之一。心理治疗虽然是一种专业技术，但通过学习掌握一些相关的知识，对自身的心理保健乃至为自己或他人“排忧解难”也会大有裨益。心理治疗基于不同的理论。其流派和方法很多，从本期开始增设有关心理治疗方面的知识介绍，以飨读者。
随着社会的进步，经济的发展，人们新旧观念的碰撞和价值取向的多元化，导致社会竞争压力增加，剧烈地冲击着人们的内心世界，出现众多的心理矛盾或心理困惑，精神疾病和心理障碍的患病率也逐渐上升。而且，随着人民生活水平的提高，心理保健意识不断增强，人们已不单单满足于身体无病和心理无障碍这些小小的需求，还需要保持心情舒畅，愉快地生活和工作；不仅渴望解决心理上的病痛，更需要营造良好的心理环境。在普遍增进对精神(心理)卫生知识了解的情况下，心理治疗和心理咨询已成为人们重点关注的内容之一。
人的健康包括躯体健康和心理健康两个方面，对人体疾病的治疗也包括躯体治疗(药物、手术、理疗等)和心理治疗两大部分，故心理治疗是同躯体治疗相对应的一类治疗的总称。
心理治疗也称精神治疗，是应用心理学的原理和方法，医治或改善病人的心理、情绪、认知及与行为相关的问题，解决病人所面临的心理困难，减缓病人的焦虑、抑郁、恐惧等情绪症状，改善病人的非理智认知和非适应行为，包括对人对事的看法和人际关系，并促进人格的成熟发展，以适当有效的方式应对所遇到的各种事物，适应社会，适应生活。
心理治疗是解决人们心理问题的一种有效方法，它与精神刺激是相对立的。精神刺激是通过言语、表情、动作与行为给人造成精神上的打击，而心理治疗则作用相反，也是通过言语、表情、动作与行为来向病人施加心理上的影响，解决其心理上的矛盾或问题，达到治疗疾病的目的。由于很多躯体疾病也常常伴随着明显的心理因素，甚至是主要的致病源，使得心理治疗不仅仅局限于心理学科，其他各临床医学科也常常应用心理治疗的方法来帮助解决患者的疾病问题。
心理治疗的主要目标，一是解决症状：由于心理问题或躯体上的不适症状，妨碍了社会功能，造成心理痛苦，需要从心理治疗帮助解决病人心理上的冲突和痛苦感受；二是提供支持：在急或慢性应激的情况下，病人耐受不了或应付不了危机环境，心理治疗可以帮助他们增加对环境的耐受能力，使之保持正常的社会功能；三是改善认知：由于习惯的认知方式和固定化了的错误信念导致心理上的困惑或痛苦，需要通过心理治疗达到重建良好的认知方式和改变过去错误认知的目的，从而消除不良感受和反应。
从严格意义上讲，心理治疗是一种严肃的专业的方法，心理治疗工作者以医学心理学的各种理论为指导，应用各种心理学技术，在良好的医患关系基础上，通过言语的或非言语的交流方式，或还需借助某些仪器与一定的训练程序，达到改善病人心理症状的目的。然而，从广义的角度看，在亲属、朋友或同事之间也可以通过解释、说服、劝导、支持、同情、相互之间的理解来改变对方的认知、信念、情感、态度等，以这种心理影响来达到排解困难、降低痛苦的目的。从这个意义上来说，亲戚、朋友之间也可以进行“心理治疗”，这可以称之为非正式的或一般性的、支持性的心理治疗。当然，也可以学习一些专门的心理治疗理论和技巧，应用于自身的心理保健会大有裨益。
值得提出的是，患者接收心理治疗，实际上是在心理治疗工作者的帮助下，既是努力发挥自身主观能动性的过程，也是自身不断学习树立良好心理的过程。通过心理治疗，促进病人的心理行为朝着积极有利的方向转化，主动调节自身的适应能力，改变消极的心理状态，达到积极的心态(包括乐观情绪、无畏精神、友善态度等)。同时，心理治疗还能发挥心理对生理功能的积极影响。这种影响是通过心理神经、心理内分泌和心理免疫等心身中介机制来完成的，换句话说是心理治疗激发了人体内的神经系统、内分泌系统和免疫系统的调节功能，从而增进心身健康，这也是心理治疗获得疗效的生物学基础。
心理治疗种类繁多，基于不同的理论体系形成多种不同的治疗方法，如认知治疗、行为治疗、精神分析治疗等，又因治疗方式的不同区分为个别心理治疗、家庭心里治疗及集体心理治疗等。
在很多情况下，人们常常将心理治疗与心理咨询相混淆。那么，什么是心理咨询呢?“咨询”一词的字面涵义是“征求意见”的意思，包括有咨询、商议、建议、忠告的内容。咨询可以涉及各个行业、心理咨询仅仅是广义咨询中的一个类型，其他还有诸如法律咨询、婚姻咨询、出国咨询等。心理咨询是指在心理方面给予咨询对象(来访者)以帮助、启发和辅导，帮助来访者获得更多、更强的自助，启发来访者的自身潜能得以充分发挥，辅导来访者正确认识自身的经验和问题。心理工作者通过与来访者之间的人际互动，就来访者咨询的内容展开积极讨论，强化来访者通过自觉的努力以自己的力量解决自己咨询的问题，从而摆脱心理困扰，增进心理健康。心理咨询实际上是一种在心理上的助人与自助过程，而非医生与患者之间的治疗与被治疗的关系。
心理咨询的来访者可以是病人或有心理问题的人，也可以是健康者或正常人，并非都是要解决疾病的痛苦；而心理治疗的对象则是病人(精神疾病或心理障碍者)，需要通过治疗(当然也有心理辅导的内容)改善症状和缓解痛苦。这样看来，心理咨询与心理治疗还是有所区别的。而且，从心理咨询与心理治疗实施者的专业训练背景，来访者或就诊者及其所需要解决的问题与方式也是不尽相同的。但从临床实际及其作用看，心理咨询实施者常常由精神或心理科医生担当，心理咨询和心理治疗的心理学原理又大同小异，且都是要解决心理上的问题，故两者之间似乎又无严格的本质区别，有学者认为，不妨将心理咨询看成是心理治疗的一个特殊类型。
1研究内容
1.1传统双语教学法根据教学大纲进行集体讲课，主要方式为课前预习，课堂中主要为教师口语讲授，并以中英文对照幻灯展示，课后要求复习并留题思考。1.2PBL联合双语教学法授课教师预先将有关问题交给学生，学生自行分组并进行相关的查找以及讨论。在课堂中教师采用英语多媒体，并用中英文结合的方式总结学生的讨论结果同时引导学生下一步的学习方向。
2研究指标及成绩分析
2.1考试成绩分析在试卷设计中，60%为教科书中内容(客观题)，40%为临床病例分析及研究治疗进展(主观题)。统计结果见表1。由表可见，两组学生的客观题成绩并无明显差异，但是在病例分析及研究治疗进展成绩方面，PBL联合教学组比传统教学组有显著性优势。2.2学生满意度调查在课程结束后，学生填写了“眼科学教学满意度调查表”。分析结果见表2。可以看出，联合教学组在学习满意度为88.46%(23/26)明显高于传统教学组的61.53%(16/26)。PBL联合教学组学生在信息收集能力、信息分析能力、外语口语表达能力、自学能力及团队协助能力方面都有明显的提高。
3讨论
眼科学是外科专业的二级学科，它是研究眼科疾病的病理生理、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断及治疗、预防的一门专业性极强的临床医学学科。在双语教学中，教师对于医学专业英语一般能做到熟练掌握，但对公共英语则因人而异。加之中国为非英语语系国家，大部分教师在教学中其丰富的临床和教学经验受到语言表达壁垒的制约而难以充分发挥，尤其对复杂机制的阐述，更难做到如母语表达般深刻透彻、深入浅出。七年制学生虽然由于入学时成绩普遍较好，公共英语要求颇高，在进行眼科学专业课程时，都已经通过了CET-6级考试，一般的交流问题不大，但对于专业英语则存在词汇量缺乏，交流相对困难等问题［3］。如果在双语教学中，仍然以教师讲课为主，满堂灌输，学生被动的“填鸭式”学习。学生缺乏兴趣和积极主动性，不善于利用各种课外资源学习，也没有发现问题、解决问题的能力。PBL方法中，教师不再是以绝对主角出现在教学中，而是起到引导学生学习，真正做到以学生为学习的主体，提高他们学习、记忆和理解的能力，培养临床思路，调动他们的学习积极性，点滴培养学生养成正确处理及解决问题的能力。同时，PBL教学也在实际上不断地促进教师学习、更新并积累知识，拓宽知识面和临床业务能力。国内外均有文献报道［4，5］，认为PBL实验组可以有效的提高学生的成绩是因为该教学方法有效的提高了学生的学习能力。作者的研究也表明，在没有合适的双语眼科教材的前体下，为了让学生更好的掌握专业英语，提高学生在双语教学的兴趣，采用PBL联合双语教学，可以提高学生主动学习的能力，加强了他们信息收集、分析能力，培养了学生的团队协作能力，激发了学生对于双语教学的学习兴趣，全面培养了学生在英语听、说、读、写能力。真正做到了提高教学质量。在实际操作中，作者也总结出了以下几点注意事项:①在开始PBL教学之前，所有参与该教学方案的教师，必须统一思想，明确该教学方法的以学生为中心，以问题为引导的主旨，充分认识到教、学相关，激发学生学习兴趣，正确引导学习方向，实现自主学习。②教学问题的设计，不单从教学大纲和教师的认识出发，还应该随时关注学生的反应，及时调整问题的设计，使其更具有可行性。③在讨论中，教师应该主动把握住讨论的主题，鼓励人人参与讨论，并及时合理的调整讨论的氛围和深度。④在考核学习效果时，应该建立可行的考核方式，知识点和思维方式的考评并重。⑤鼓励学生提前做好预习准备工作，熟悉眼科的专业英语词汇，大胆的发言，充分表达自身观点。⑥指导学生在教学前后如何利用pubmed、万方及知网等专业网站去发现问题，解决问题，养成独立思考的能力。⑦眼科是一门专业性非常强的学科，在学习的同时，主动参与到临床的见习及实习，能够更好的掌握理论知识点。大家知道，一本理想的教材是学生学习的基本向导，也是教师进行教学的基本工具。国内并没有合适的双语教学的眼科教材，现在国内能找到的原版的教科书，由于其知识的更新无法跟上眼科学的发展，教师只能根据其各自的教学内容的难易程度并参考文献，制作教案以及多媒体幻灯，希望除了基本知识点外还能真正反映出新内容。但在学生的专业英语水平以及教师资源的限制下，并非所有的内容都能采用PBL联合双语，作者则把PBL教学时数控制在25%左右，希望在现有条件下，PBL教学能够实际的开展并有效。总之，PBL教学方法在眼科学的双语教学中是可行的，也是深受学生欢迎并在教学改革中具有积极意义的，但PBL作为一种开放式的教学模式，其成功的实施是基于教师对自己专业知识的熟练掌握，同时还要能具备教育心理学和医学心理学的素养。可见提高授课老师的自身素质对于提高教学质量也是任重而道远。
作者：王茜 刘苏 单位：重庆医科大学附属第二医院眼科
1、目前医学毕业生的就业形势
1.1城市医疗人才呈饱和状态。经过多的不断培养和补充，城市的医疗人才状况到了根本的改善，北京、上海和沿海发达城市还出现了饱和或超员。很多医疗机构正进行人事制度改革和调整，用人指标有限，难以大量接受毕业生。现今医学类毕业生的就业方向将发生变化，城点补充社区，农村重点补充乡镇，整个就业重心下移。
1.2医学各专业供需的矛盾。医学影像学、医学检验、麻醉学、护理本科等专业的毕业生依然走俏，临床医学不太理想，法医学的社会需求量有限，预防医学就业比较困难。
1.3学历层次的供需矛盾。目前在医学专业毕业生中，研究生就业情况比较好，本科生的就业率与各个专业相关，基本上处于供需平衡状态；专科生就业情况不是很乐观。[1]
1.4毕业生期望值很高。部分医学毕业生的择业心态和择业价值观存在一定的问题，就业目标集中在经济发达的大中城市；尽管大城市、大医院的就业门槛很高，竞争日趋激烈，部分本科生都不愿意去基层医院，而基层医院往往是近几年来接收毕业生的主力。在县及以下乡镇医院，由于当地的经济相对落后，医疗水平和设备比较低，医疗药品也不足，对学生的需求旺盛，甚至到了求贤若渴的程度。
2、提高就业服务水平，从多方面提升医学生就业竞争力
2.1要摆正毕业生就业工作在学校各项工作中的位置。要以就业为导向，转变办学指导思想，逐步实现以文凭为本位向以能力为本位的转变，实现从过于注重理论灌输向注重提高学生综合素质的转变，不仅重视知识的传授，更重视引导学生积极探索新事物。根据文献资料显示，毕业生对就业质量最关注的因素分别有：行业发展前景、适于施展个人才能、适合自己能力与性格、工资收入、其它福利。[2]学校在就业服务过程中要重视培养学生努力发现问题、解决问题的能力和创造力，发挥学生的独立性，使他们在理解知识的基础上，掌握科学的思维方法和创造性活动的经验、特点以达到提高学生独立研究问题的能力，彻底改变不能适应时代要求的教学模式。必须重视教学改革，注重专业教育和基础教育的衔接课程，重视对学生进行的临床教学实践培养环节的实际效果。
2.2建立专业化、全程化就业指导体系和服务模式。目前高校的学生就业指导工作尚缺乏系统全面的体系，主要以择业技巧等基本知识为指导内容，以提高就业率为根本目标，往往忽视了学生职业发展所需的就业能力和素质的培养，所以不能从根本上解决大学生的就业问题。专业化、全程化的就业指导是一个全面、系统、完整的体系。就业力是一种持续保持职业生涯长青的能力。它的核心包括工作能力、求职能力和适应能力，主要包括四方面的内容：一是知识，二是技能，三是经验，四是职业素养。[3]从职业生涯规划到就业指导，从基础就业力培养、专业技能的强化到核心竞争力打造；从就业指导人员的专业指导到专业教育的就业指导渗透，都应围绕着如何提高就业力来进行。
2.3拓宽医学毕业生就业的渠道。如今国家号召广大毕业生积极创业、到基层就业，为毕业生提供了更为广阔的就业平台。从卫生改革的指导思想来看，无论是卫生服务、医疗保障、还是卫生执法监督也涌现出了许多新的岗位供医学毕业生选择。在生命科学不断发展的前提下，医学相关行业也得到了飞速发展。许多与人的生命、健康、体育、康复有关的预防、保健、咨询、经营、推销、审核等单位蓬勃兴起，这些都将是医学专业学生驰骋的舞台。伴随着医学模式由传统的生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变，医学与其它学科产生了交叉和融合。整个社会对医学社会学、医学法学、医学经济学、医学美学、医学心理学和医学伦理学学科的人才需求量将大大增加。这些学科的建设和发展需要大量医学的高级人才，医学毕业生自然是首选对象。
2.4强化学生综合素质教育。从这几年的就业情况来看，除扎实的专业知识和良好的技能外，医学生的综合素质越来越为用人单位所重视，这就要求医学生必须具备较高的综合素质，只有这样才能在就业市场中稳操胜券。[4]根据就业市场不断发展的前提下，确定自己的办学模式、办学层次、专业设置和教学内容，做到超前预测、超前设计、超前培养。同时扩大选修课的范围，拓宽学生的知识面，增加应用性、操作性、技能性的课程，使医学毕业生有更多的就业机会。[5]学校应坚持素质教育以引导学生德智体全面发展重视自身综合素质的培养和提高，根据医学生的特点和不同阶段学生的特点开展素质教育，有的放矢，因材施教。
关键词 ：全科医学;文理科学生;学习差异性;调查
全科医学是一门综合性医学专业学科，是独立的临床二级学科①。全科医学改变了传统的“以疾病为中心”的卫生服务理念，强调以人的健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围”，提供预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”式的综合性卫生服务②。
我院是一所办学历史近六十年的三年制的医学专科院校，原设有临床医学等七个的专业，2008 年增设了全科医学专业，并尝试文理科学生兼收。为了弄清影响全科医学专业文理科学生学习的因素，了解文理科学生学习差异性，探讨文理生兼收的可行性，为全科医学专业招生和教学工作提供第一手资料，笔者对我院2010级全科医学专业的学生进行了调查和研究。
一、对象和方法
研究对象：抽取我院2010 级全科医学专业学生229名，其中：文科生127人，理科生102人；女生117 人，男生112 人。学生平均年龄19.8岁。
方法：采用问卷调查和座谈两种形式。自行设计问卷，经信度检验R＝0.89。向全科医学生发放229份问卷调查表。以无记名方式，收回有效问卷229份，回收率100%，问卷均要求如实回答，不记名，并对结果进行分类统计及统计学处理。
统计学方法对收集到的资料分别用Excel 2000和SPSS13．0进行建库和统计学处理。成绩以( xˉ± s)表示，采用独立样本的t检验，P<0．05表示差异有统计学意义。
二、结果与分析
1.专业喜欢度差异：文科生和理科生专业喜欢度基本相同
从表1中可以看出，文科生和理科生喜欢全科专业的人数比例很接近，都有近70%的同学喜欢所学专业；在座谈会上，文科生和理科生的代表都对全科医学专业的前景充满信心。同时，大部分文科生和理科生都觉得学习全科医学专业压力大，但文科生在学习方面压力大的比例明显高于理科生，因为大一课程主要是医学基础课，而医用化学、生理学、免疫学等医学基础课需要用高中理科知识作基础，因此，文科生感觉更吃力是十分正常的。而到了大二，文科生就会感觉轻松不少，因为此时学的是医学专业知识，大家都在同一起跑线上，而且很多医学专业课需要记忆，文科生在这方面的能力还略强些。
2.学习主动性差异：文科生比理科生的学习主动性更强
从表2可以看出，不管是学习主动性程度还是对课程预习情况，文科生在这方面比例都更高，说明文科生肯花时间，掌握学习主动性，而不是被动地接受。文科生觉得自己的数理化知识学得相比薄弱，所以在课前会更花时间，努力预习，能够大大提高对所学内容的接受、领悟程度，“勤能补拙是良训”，通过辛勤地学习可以弥补知识的缺陷。
3.学习互补性：文理科学生在学习上可以互补
表3显示，无论是文科生还是理科生都认为合班学习的人数几乎占2/3。合班上课的好处是因为文理科学生在学习上可以互补，可以经常在一起交流心得。文科生更擅长记忆和沟通，而理科生更擅长理解和逻辑。所以，合作性学习模式值得提倡。
4.教学方式选择差异：文理科学生都不喜欢单一的教学方式
表4显示，学生认为任课教师上课方式还存在一些问题，需要加以改进。认为教师能因材施教只占1/3，大部分对教师的授课方式过于单一。因为现在的学生大多是“90后”，思维活跃，喜欢接受新鲜事物。无论是文科生还是理科生都不喜欢传统意义上的讲授法，而更喜欢启发式教学或合作性教学。由此可见，教学方式需要加以改进。
5.课程设置满意度差异：文理科学生都有部分学生对课程设置不满意
从表5可见，无论是文科生还是理科生学生对课程设置基本满意，不满意的占少部分。经过座谈了解到部分学生对目前课程不满意的地方。比如有些课程为了强调自身学科的系统性和完整性而导致课程之间内容重复，现行教材中相互重复的内容则在某一课程中单独讲述。
6.学习成绩差异：文理科学生学习成绩无显著差异
表6显示，全科医学专业学生在公共文化课、专业基础课、专业课的成绩都无显著差异（P>0.05），说明医专全科医学专业是可以招收文科生的，而且可以合班上课。
三、对策及建议
为进一步提高他们的学习效果，探讨文理科生兼收的可行性，根据对全科医学专业文理科生学习主动性、学习方式、教学方法、课程设置等具体情况的综合分析，笔者提出以下建议。
1.夯实学生基础，激发学生兴趣
由于文科学生学习医用化学、生理学等学科感到吃力，为解决这一难题，课堂教学应注重基础知识补充，课外应加强基础知识辅导，从而增强文科生学习的信心，消除他们对学医学的恐惧心理。在教师指导下可以由学生组织开展丰富多彩的课外活动。对文科生相对薄弱的课程章节可以专题或讲座形式提高他们对该内容的理解与授受。充分调动学生参与学习的积极性与主动性，使其从中感到快乐，有成就感，以激发学生学习的兴趣。
2.促进学习互补，达到共同提高
文理科学生知识可以互补。文科生接受能力强，学习思想政治理论课、社区中医药应用、医学心理学等课程更有优势；理科学生理解能力强，学习生物化学、医学统计学、细胞生物学等课程优势明显。所以，可以推广文理学生“一对一”结对学习或成立文理学生混合学习小组进行合作性学习。通过这些形式可以培养学生团队合作和创新能力，让学生共同学习，共同提高。
3.注重动手能力，培养实践技能
目前，高职高专几乎撑起了我国高等教育的“半壁江山”，其培养方向主要是培养应用技能型人才。学校在条件允许的情况下，应多增加教学实验设备，培养学生实践操作能力，让学生得到更多的动手、操作、训练的机会。不管是文科生还是理科生都喜欢能有更多实践操作的机会，教学实验设备足够宽裕，学生可以得到很好的锻炼和提升。研究结果表明绝大多数师生认为开设实验课是有必要的，而且实验课中应增加社区参观或见习内容③。
4.改进教学方法，做到因材施教
教学方法上，为突破文科学生对化学等学科学习困难这一难题，可要求教师在课堂上采用启发式教学，引导学生思考中学习。在选修课课时较少的情况下，可采用案例教学、小组讨论、角色扮演等教学方法，来活跃课堂气氛，改善教学效果④。此外，可借鉴国内外的其他医学院校的的经验，采用基于问题的教学方法对医学生进行全科医学的教育⑤。这种教学方法可以调动学生的积极性，激发针对医学教育的特点，充分利用社区医疗背景探索榜样学习、合作学习、角色扮演、录像录音、直接应诊、示范教学、模拟教学、讨论等各种方法，以学生为主体，激发学生思维，提高学生分析问题和解决问题的能力，从而提高教学效果和教学质量。
5.避免课程重复，做到有的放矢
医专全科医学专业的学生基础差、起点低，同时只有两年在校学习理论知识时间，所以课程设置应该做到重点突出、兼顾其它。根据农村社区全科医生的能力要求，应删除基础课程中与基层社区卫生工作无太大实际意义的临床反复验证性实验内容，避免各课程为了强调自身学科的系统性和完整性而导致课程之间内容重复，现行教材中相互重复的内容则在某一课程中单独讲述；新教材编写中强调农村常见病、多发病的诊断与防治。全科医学专业课程设置的重点是临床医学各科，尤其是内科和外科的常见病和多发病的学习，把与本专业关系不大的课程改为选修，删除相关课程中的重复内容。
引文注释
①梁万年.社区卫生服务管理[M].北京：人民卫生出版社，2001.
②祁国民.全科医学教育文件选编[Z].北京：中国协和医科大学出版社，2000。
③李迎春,胡传来.医学生本科阶段全科医学教育实践与体会[J],实用全科医学,2006,2(4):193
④何旖旎等.开展全科医学本科教育的实践与探讨[J]，中华全科医师杂志,2009,10:730⑤ Brickell JM，Cole CM． Using a problembasedteaching format to teach CLS studentsinterdisciplinary health care practice. Clin LabSCi,1996,9:48-54．
关键词：高职高专；放射治疗技术；人才培养
随着我国大量先进的放射治疗设备的应用，放射治疗技术日新月异的发展，对高素质放疗技术人才的需求也越来越多。目前，与国外以及港台等发达地区相比，我国放射治疗技术的培养机制比较滞后，人才培养已远远不能满足，且大大落后于放疗技术和设备的发展。我校于1998年在全国率先开展放射治疗技术人才的培养，经过18年专业培养实践，总结出一些经验和体会以供探讨，同时对未来放射治疗技术人才培养进行了思考。
1 国内放射治疗技术人才现状
1.1国内放射治疗技术人才极度匮乏 目前，除各省、地（市）设有肿瘤专科医院外，相当部分的省、地（市）属综合医院和肿瘤发病率较高地区的县医院，相继开设了肿瘤治疗中心或放疗科。放疗科由放疗医师、物理师、技师、工程师和护士组成，每一个肿瘤患者的放射治疗都是多人合作的结果，而技师是医师的得力助手，需要一定时间的放疗技术专业课程学习和实践培训与考核才能上岗。据我校全国范围调研的资料显示，绝大多数医院，放疗技师极端缺乏，相当多的技师是由护士转行而来，部分是由原来放射科拍片技师转来，还有部分是新参加工作的影像专业毕业生，余下的就是自己科室以师傅带徒弟的方式带出来的，大多数未经专业系统训练。因此，造成了有些单位放疗科具备了先进的放疗设备，而没有一个合格的使用者，也成为诸多医疗纠纷和技术失败的主要原因。
1.2国内高职高专放射治疗技术专业教育堪忧 现代放疗设备和技术发展要求放疗技师至少具备专科水平，具有相关专业知识，通晓设备性能，掌握设备的操作，熟知放疗过程的各个步骤，参与实施质量控制与质量保证，以及良好的沟通能力。2015年，《高等职业学校专业目录》中单独设置放射治疗技术专业，鼓励进行系统的专业培养和成熟的专业建设标准，但是由于社会对放射治疗技术的认识欠缺以及开设放射治疗技术专业的学校较少，每年招收的学生数量较少。自1998年以来，我校与山东省肿瘤医院合作办学，在医学影像技术专业开设了放射治疗技术方向的培养，先后开展了中专及高职两个层次的放疗技师培养。直到2015年，《高等职业学校专业目录》中单独设置放射治疗技术专业后才正式以放射治疗技术专业进行招生，但仅招收了5名学生。近来，上海健康医学院也开设了放射治疗技术及设备专业。由于起步较晚，开设此专业的学校较少，人才培养方案不成熟。
2 我校放射治疗技术专业教育教学实践
2.1贯彻“学生为本”的教育理念 我校充分认识到放疗技师的职业能力=知识+技能+职业素养，在培养过程中遵循以职业技能培养为主线，兼顾职业素养的培养，序化内容、整合课程构建肿瘤放射治疗技术专业核心课程群，其中，基础课程包括《生理学》、《病理学》、《放射治疗物理学》、《放射治疗生物学》，《断层影像解剖学》《医学伦理学》、《医学心理学》、《医学法学》、《人际交往与医患沟通》课程；相关专业课程包括《临床肿瘤学》、《肿瘤影像诊断学》；专业课程包括《放射治疗设备学》、《放射治疗计划学》、《放射治疗技术学》；专业实践课程《常见肿瘤的模拟定位与摆位技术》。在课程设置上，针对放疗专业的特点和时展要求，特别开设了断层影像解剖；在培养模式上，加强职业素养培养，融入人文素质教育课程；在教学模式上，吸取幕课-mooc（大规模开放式在线课程）精华，实施“翻转课堂”教学模式，改变传统的以教师为主体的授课方式，以学生为中心，发展信息化教学能力，完全按照岗位工作任务、工作流程、技术标准组织实施课程教学，形成校内教学与岗位要求对接。
2.2重视实训实习教学 在校实训教学中，借助于图形/图像、仿真和虚拟现实等技术在计算机上营造可辅助的、部分替代甚至全部替代传统实训操作环节的相关软硬件操作环境，提高实训教学效果。在院见习教学中，利用与山东省肿瘤医院合作办学的优势，把第四个学期的课堂放在医院中，由临床科室实施专业课教学，在真实的工作环境边教、边学、边实践，践行“做中学、学中做、做学一体”的职业教学模式，使专业课程教学与放疗技术岗位工作实际对接[1]。
2.3创新师资队伍培养模式 近年来，很多高等职业院校，大力引进和招聘了一批高学历的年轻教师，这些年轻教师大多是从学校到学校，接受的是传统的学科型教育，过去重知识、轻能力、重书本、轻实践的观念深深地植根于其经验、习惯之中，面对新职业、新技术频出，面对“教学做一体”、“行动导向、任务驱动、项目教学”、“学中做，做中学”等新理念、新模式和新方法，不少教师难以适应。我校通过制度建立一支主要以山东省肿瘤医院放疗科技师为主，综合性医院的放疗科技师和校内教师共同组成的“以技师为主体，院校合作共建”的师资队伍教学团队。放射治疗技术专业学生前期一年半的专业基础课程在学校完成，后期一年半的专业课程在医院完成。通过这种师资队伍建设模式，校内教师就能走出校门，深入临床一线边工作、边调研，把握岗位职业技能需求对学校教学的要求，适时修改、完善培养目标；而临床兼职教师认真研究教学规律、掌握教学心理、教学方法、教学内容的组织实施等诸多教学技能以确保教学目标的完成。
2.4国际学术交流，开阔师生视野 1998年，我校与日本岛津制作所签署合作办学协议，并成立了山东岛津放射技术教育中心。合作以来，日本京都医疗科学大学每年两期选派师资进行医学影像技术培训讲座，通过学术交流与技术合作，开阔了师生的视野。
3 放射治疗技术人才培养思考与探讨
3.1设置放射治疗技术专业的必要性 自1998年，我校开设医学影像技术专业（放射治疗技术专业方向）以来，毕业生就业非常抢手，远远不能满足放射治疗技术专业领域的快速发展。高职高专教育的学制都是采用三年学制，其中两年在校学习，一年在临床实训实习的培养计划。比较国际上诊疗放射线技术专业的培养方案（两年半在校学习，半年进行临床实训实习），缺少了半年的在校学习时间。另外，大多数院校开设的放射治疗技术专业没有完全独立，都是在医学影像技术专业的基础上开设的放射治疗技术专业方向，而医学影像技术和放射治疗技术的专业基础课程和核心专业课程有相当的差异性，对于两个亚分支的专业人才培养在理论和实训上都存在教学时间上的不足，非常有必要单独设置放射治疗技术专业。目前，由于放射治疗技术专业刚刚独立开设，加之招收放射治疗技术专业的学校不多，在培养模式及教学体制等诸多方面还需要进一步完善。
3.2多层次设置放射治疗技术专业 美日等发达国家以及我国的台湾地区都已经拥有比较成熟的齐全的放射治疗技术专业体系和学科体系，而我国，放射治疗技师教育层次不高，整体素质偏低，培养机制相对落后，我校的放射治疗技术特色专业在也仅在高职高专院校中起到了一定的引领示范作用，对于本科及以上层次技师的培养院校很少，希望我国加快培养速度，扩大培养层次，提高培养档次，中职、高职、本科、硕士和博士培养层次能够自成体系，上下衔接，与普通教育体系平行发展，齐头并进。
关键词：实习医学生；临床能力；培养
中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）09-0210-02
医学是一门实践性很强的科学，随着社会的进步和医疗事业的不断发展，社会和人们渴望高质量的医疗服务和临床能力强的医师。医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合，医学生必须通过临床实践学习疾病的诊断与治疗知识，训练临床思维，掌握临床技能。因此，医学生培养的重点应该是临床能力的培养。同时，加强临床能力培养也是符合医学生教育规律，符合国家教育政策，并与国际接轨的。
所谓临床能力（clinical competence）就是完成医疗保健活动所需的特殊能力。临床能力通常被定义为知识、技巧和专业行为的综合，临床能力包括：收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断、做出医疗决策、执行医疗决策、继续治疗护理、正确处理医患关系等方面[1]。
内分泌疾病的临床特点：①内分泌疾病与代谢性疾病的复杂性：内分泌疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的，体现在机体各系统组织器官的生理活动都要受影响，而且多种激素之间、内分泌系统、神经系统、免疫系统和物质代谢之间也存在相互作用；内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素、免疫学密切相关；此外，内分泌与肿瘤科存在相互影响。内分泌学与许多学科关系密切，包含已渗透到临床的几乎所有专业。②实验室检查的重要性：完整的内分泌诊断包括功能诊断、病理诊断（性质与部位）、病因诊断三个方面，都需要实验室检查。在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT、MRI等一般资料外，还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。③药物治疗的广泛性：多数疾病需要药物治疗，而且有的疾病需要长时间用药或终身用药；由于正常人部分激素分泌具有生物节律性及激素对代谢的影响，导致激素的给药时间、方法、剂量与普通用药不同，使用不当易产生副作用。④急危重并发症的多样性：内分泌疾病如不及时治疗或治疗不当，可并发危重急症或危象发作。
如何引导医学生进行临床实习，使基础理论和临床实践密切结合，掌握基本技能，提升临床能力，我们结合内分泌疾病的临床特点从以下几方面进行。
一、转变观念，提高对医学生临床能力要求的认识
教育观念和教育思想的转变是教育教学改革成功与否的关键。我们认识到临床能力的培养对于一个医学生来说，在日后的临床工作中会起到非常重要的作用，对一个医学生的一生都会产生深远的影响。所以我们应该在教学理念、教学方式方法、带教水平上，提高对医学生临床能力要求的认识。
二、加强临床实习生技能训练
1.教学查房。病房是培养医师最好的课堂，教学查房是培养学生临床思维能力的最佳途径，利用教学查房，指导实习生的临床实践，提高对疾病的观察分析处理能力。为提高教学查房效果，每次查房前都提前通知学生查房的内容，要求学生熟悉病情，查找疑难问题，并参阅有关资料，在查房过程中通过提问，检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度，鼓励学生发表见解，最后由老师做出概括性的总结。这样训练有助于督促学生复习基本概念、基本知识，使学生养成带着问题查阅教材及参考书的习惯。
2.疑难病例讨论与分析。利用临床典型病例对实习生进行分析讲解，组织实习生参加疑难病例、死亡病例，甚至参加医疗差错及事故分析，跟带教老师参加院内、科间会诊，出专科门诊，使实习生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室典型病例、疑难病例讨论中，首先让实习生充分表现自己，最后由带教老师做出启发式的点评和小结，这些方法为学生提供了反复锻炼口头表达的良好机会，进一步加强思维条理性、逻辑性训练，有助于实习生的学习兴趣和临床思维能力的提高。
3.小讲座。结合病房中的病例，定期地为实习生举行临床知识讲座，提高他们对疾病系统、横向、纵向的分析能力。
4.管理典型病例。通过管理典型病例，进一步熟悉和掌握内分泌疾病的诊断和治疗方法，并能有效地加深对内分泌疾病的认识和理解，这对临床实习生来说是十分重要的。
三、培养学生的循证思维方式
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施[2]。循证医学代表了现代医学的前进方向，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇。
在临床实习中，我们应用循证医学方式引导实习生们学习，以临床问题为基础，整个过程中不是由教师准备病例和查寻资料，而是由主管病人的实习医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例，提出需要解决的问题，提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论，评价研究证据的真实性和实用性，最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策。
学生们根据病人的病史、体征、检查结果，提出需要解决的问题，共同讨论，使临床思维能力得到明显的提高；同时锻炼了检索文件的能力，学生学会了如何利用检索工具，全面迅速地查寻研究证据；学会了如何评价研究证据的真实性、临床重要性和实用性，学生们对于查寻到的研究证据进行真实性、临床重要性及实用性的评价。通过学习，按照循征医学的评价标准，使他们学会了如何对研究证据进行评价，将最好的研究证据应用于自己主管病人的诊断、治疗决策中，提高了临床诊疗水平。
四、改革出科考核方法
实习科室考核穿插在平时的实习当中，在平时的病例分析、回答问题、技能操作、职业道德、考勤等方面综合给予成绩评定。
五、加强临床一线教师培养，提高教师的带教能力
临床教师的能力和水平在一定程度上反映了医学生临床能力培养的速度和程度，要培养实习生的临床能力，提高实习生的综合素质，首先需要建立一支教学意识强、业务水平精、高素质的临床教师队伍。多年来，我院通过举办多期“中青年教师素养培训班”，开展教研室活动、集体备课、教案讨论、典型病例讨论、授课比赛、学术活动，开展科学研究及教学研究，外出进修学习等，提高教师的综合素质。同时我科对年轻教师实行传帮带方式，分组管理临床病例，有助于年轻临床带教老师的成长。
六、加强人文素质教育
随着医疗模式由“生物医学模式”转变为“生物―心理―社会医学模式”，医疗重点也从“以疾病为中心”转向“以病人为中心”[3]。这就要求临床医师不仅要具备较高的医学专业技术水平，还要具有人文、社会科学知识，如医学哲学、医学伦理、医学社会学、医学心理学、职业道德等多方面的知识，学会与病人的沟通交流，拓宽在疾病诊疗过程中的思路。要求高校应尽快转变观念，既要传授科学知识，又要“育人”，让学生认识自我、关心他人、关爱生命、理解社会，成为科学与人文素质协调发展的现代医学人才。
临床带教老师在教学中要强调医疗服务的整体感，即从局部到全身，从医病到医人，从个人到群体，从生物学扩展到社会医学，不但要了解疾病，还需要了解病人，了解病人的社会关系，把病人和社会的利益放在首位，尊重和同情病人，促进疾病的全面恢复。例如糖尿病合并慢性并发症的患者，由于长期受疾病、生活方式改变、经济和家庭等因素的影响，许多病人存在心理异常，一种表现为满不在乎，照常不控制饮食、吃喝，生活无规律；一种自暴自弃，拒绝治疗，精神抑郁、焦虑、人格异常等。实习生就需要对这类患者的病情有理智的认识和理解，保持良好的沟通和疏通，增强他们对疾病治疗和生活的信心，积极配合医师的治疗。
总之，我们结合内分泌疾病的临床特点，给内分泌临床实习医学生在临床思维、技能训练上的指导，提高他们的临床能力，取得较好的效果，为他们将来的医学执业打下良好的基础。
参考文献：
[1]张俊琴，高歌军，季红.临床能力量化考核指标建立的研究与实施[J].连云港职业技术学院学报，2003，3（16）：78-80.
[2]熊鸿燕，易东，李亚斐.医学科研方法――设计、测量与评价[J].重庆：西南师范大学出版社，2005：219-248.
[3]王雪静.生物―心理―社会医学模式下的医学教育[J].中国现代医药杂志，2006，（9）：146.
关键词 卫生服务 和谐模式 社区(全科)医生 培养
在最近出台的国务院办公厅《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》明确指出“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”将是今后一段时间工作的重点。笔者理论结合实践，积极构建了一个新型特色卫生服务模式，即“54321模式”，并就如何实施该模式培养合格社区(全科)医生方面进行了研究。
构架新型特色模式的理论和实践基础
构架新型特色模式的总的指导思想是，卫生服务系统实施“公平优先，逐渐达到公平与效率的统一”的目标。具体的理论和实践基础如下。
医疗卫生保健体系和制度的改革是决定新模式改革的方向盘 目前，国家已经明确表示，中国医疗卫生体制改革应该以公有制为主导。这就给新模式改革提出了一个严峻的问题，如何在理解政策的基础上深层次地改革目前医疗卫生体制的运行机制。
人口结构和疾病谱的变化是新模式改革的晴雨表 目前中国已经进入了老龄化社会，老龄化社会的特点是慢性病发生率高、病程长、疾病负担重；另外，目前疾病谱已经由原来以生物性疾病为主的态势转变为以慢性病为主的态势。
社会经济文化的地区性差异，决定服务人群的特点，这也是调整新模式改革的指南针鉴于中国地方大，各个地区都有自己特有的卫生区情，各个地方卫生机构必须根据自己的特殊区情调整自己的改革思路，以便满足居民的需求，提高居民的满意程度。
医疗卫生人力资源状况是新模式改革的支撑力量在医疗卫生改革的大潮中，医疗卫生人力资源的强弱是决定改革成功的重要因素。
新型特色卫生服务模式，即“54321”模式的构架和解析
模式构架“54321”模式的构架：5定，即定首诊医院(社区)、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群：4付，即政府、保险机构、医院(社区)和个人4方付费：3督，即政府、居民、社会(第三方)进行监督；2转，即首诊医院(社区)和综合性医院双向转诊：1考，即1年1次考核。
模式解析在5定方面：定首诊机构要注意的是首诊机构应该不分形式和体制，实施介入制度：不管机构是医院还是社区卫生服务机构，主要经过考核和准入达到要求就可以承担该重任。医疗保险费用的确定要考虑付费形式，即是按照项目付费还是按照病种付费，同时要考虑付费比例，就是在不同的医院(社区)就诊要有不同的报销比例。医疗质量要保证，不管在医院还是在社区卫生服务中心，都应该按照临床指南实施临床治疗。公共卫生首先要界定服务项目，在界定服务项目的基础上，对每一个项目进行流程化管理。服务人群的确定可以按照两个方面进行试点，一是按照行政区划，即利用行政人口的划分开展服务，例如在城市以街道办事处的区划开展工作；二是可以按照服务的可及性开展服务，例如可以利用15分钟服务圈进行区划开展工作。
在4方付费方面：首先是政府要提供公共卫生经费，公共卫生经费的数量要先论证公共卫生的项目，在此基础上要进行公共卫生服务项目的流程化研究，然后制定费用的标准。保险机构付费是关键环节，不仅要测算数量，更重要的是确定保险付费的起步线、共付线和封顶线。机构即首诊医院(社区)进行付费是增加机构费用意识，当一旦采取政府购买服务的方式，同时又有总额拨付的形式，经费的控制是非常重要的，实施首诊医院(社区)进行在一定的情况下付费有助于经费的控制。个人方付费，主要目的是增加个人费用意识，要告诉人们，在任何情况下，政府在医疗方面都不能全部免费，人们要支付一定比例的医疗费用。
在3方监督方面：首先是政府监督，重点在机构的介入监督，机构的运行监督和机构的产出监督不如在反应性方面，政府要监督机构的第一时间救助病人的能力。居民监督的关键是在满意度和幸福度方面，社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。社会(第三方)重点评价机构服务的反应性，特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理和和谐。
在双向转诊方面：首诊机构和综合性医院双向转诊重点要考虑3个方面，第一是双向转诊的政策层面，比如医疗保险机构和政策的介入，卫生行政的干预和政策界定；第二是制度方面，双向转诊的双面机构要有一定的制度约束，比如进行契约式管理和实施：在形式方面要采取多种形式，比如在人才培养、人才带教等方面的考虑。
培养合格社区(全科)医生
高等医学院校在当前的社区(全科)医生培养中的责任高等医学院校在当前的社区(全科)医生培养中应该扮演一个什么角色呢?笔者从1996年开始研究在高校社区(全科)医生的培养问题，认为在理论和实践方面应该具备以下几种架构：①高等医学院校应成立社区(全科)医学教学机构或研究机构；②高等医学院校应该具备专门的社区(全科)医学师资，从事社区医学理论和技能的教学；⑧高等医学院校应该具备系列的社区(全科)医学教学参考书；④有条件的高等医学院校应该成立社区(全科)医学系；⑤如果有可能，应该在少数高等医学院校培养社区(全科)医生(5年制本科)。
社区(全科)医学高等教育的可能性和可行性①社区医学高等教育是时代赋予的责任。②社区(全科)医学高等教育是确立信念的重要前提。相比专科医生，社区(全科)医生的最大问题就是理念问题。设想一个经过5年专科培训的临床医生，在毕业后再经过多长时间的在职培养，想在观念上转变生物医学的理念为生物一心理一社会医学的理念是非常困难的，实践上已经证明了这一点。相反，一个经过5年社区医学培养的医生，从理念上已经奠定了社区(全科)医生的基础，社区(全科)医生的根基已经夯实，毕业后不仅人可以在社区工作，心也能留在社区，实践也已经证明了这一点。③社区(全科)医学高等教育已经具有重要的实践基础。从1998年来，笔者在江苏省一些高等医学院校进行了实践，8年来培养几百名社区医生，已经取得了较好的经验，充分表现了社区(全科)医学高等教育的生命力。
社区医学(全科)高等教育的方式和模式
高等医学院校在职非学历教育 首先高等医学院校应该有在职非学历教育的方式，主要是对地方上社区卫生服务中心的卫生工作人员采取“缺什么补什么”的培养方式；具体课程包括社区医学概论、社区卫生服务管理、现代社区医学等教科书；主要目的是使社区卫生服务工作人员了解社区医学的理论和思想，具有基本的社区医学技能。
高等医学院校在职学历教育 高等医学院校在职学历教育的方式主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生，经过成人高考后入学，通过3年正规社区(全科)医学学习，并结合临床实习和社区调查研究实践教学，使其达到社区医
生的要求，并授予一定学历。
高等医学院校5年制社区医学(全科医学)教育 高等医学院校社区(全科)医学教育的培养对象是参加高考的应届高中毕业生，参加高考后入学，经过5年(本科)的社区(全科)医学正规学习，并结合临床实习和社区调查研究实践教学，使其初步达到社区(全科)医生的要求；课程包括：①生物医学基础：②临床医学：主要包括诊断学、药物治疗学、临床常见病症处理、急救学、中医学和老年病学等，约占总学时数的50％。⑨行为医学：主要开设社会医学、流行病学、社区医学、社区医学概论、社区卫生服务技能学、医学心理学、卫生学和卫生管理学相关学科等，约占总学时数的30％。
实践运作在实践层面，总的原则是临床技能通科化，社区技能社会化。在职非学历教育的方式，应该有一定的社会实践时间，实践时间由各地具体制定。在职学历教育的方式要严格实践的时间，一般要有1年左右的时间在社区和一定级别的医院实践，在临床实习要以大科室为主线，辅以小专业；在社区方面，要加大实习力度，预防机构、科研机构、城市社区等都要作为实习机构，实践内容应包括家庭病床、远程会诊、社区服务、医院内感染、信息管理、社区调研、卫生防病和妇幼保健等基本知识。
社区(全科)医学高等教育的可持续发展的设想
提高认识，统一思想，制定和完善规划 首先是政府部门要结合卫生行政和高等院校，提高认识，统一思想，完善规划，有关部门要建立社区(全科)医学培训网络和有效的运行机制，保证社区(全科)医学师资培养、人才培训、基地建设和教材开发的经费投入：各有关部门要密切协调，医学院校和卫生机构要积极参与，把社区(全科)医学教育纳入社区卫生服务建设和医学教育发展的总体规划中，把人才培养摆在优先发展的位置，统筹考虑，协调发展。
王庆其:1944年出生于上海嘉定。1981年毕业于中国中医科学院研究生院。长期从事中医内科临床及《黄帝内经》教学研究。现为上海中医药大学教授、博士生导师,上海市名中医,国务院有突出贡献专家,中华中医药学会内经学专业委员会顾问。
发表学术论文150余篇,主编学术著作20余部。代表作《黄帝内经心悟》、《内经专题研究》、《内经临证发微》、《内经临床医学研究》等。曾获国家中医药管理局科技成果二等奖、国家新闻出版署一等奖、中华中医药学会科技进步二等奖、上海市教委优秀本科教材一等奖等。
《黄帝内经》(简称《内经》),是我国现存医学文献中最早的一部经典著作。它集中反映了我国古代的医学成就,创立了中医学的理论体系,奠定了中医学的发展基础。它总结了秦汉以前的医疗经验,汲取和融会了古代哲学及自然科学的成就,从宏观角度论述了天、地、人之间的相互联系,讨论和分析了医学科学最基本的命题――生命规律,并创建了相应的理论体系和防治疾病的原则和技术。两千余年来,历代医家正是在《内经》所提供的理论原理、应用技术及其所采用的方法论的基础上,通过不断的探索、实践和创新,使中医学术得到持续的发展,为中华民族的生存、繁衍以及人民的健康作出了不可泯灭的贡献。这也是《内经》之所以被历代奉为“医家之宗”的重要缘由。历史已经推演到21世纪,现代科学的飞跃发展,推动了医学科学的不断进步。当前我们重新审视这部古老的经典,它的现代魅力究竟在哪里呢?
一、世界医学史的奇迹
《内经》现有几十种文字的翻译本,流传于世界几十个国家和地区,其学术的运用和研究相当广泛,这在世界医学发展史上不能不说是个奇迹
在世界医学史上,曾经有过多种传统医学,如希腊、罗马、印度、埃及、阿拉伯等。但经过漫长的历史,除中国的传统医学得到了延续外,其他几乎全部沦为民间医学,或者出现了断层现象。这在世界医学史上是令人深思的。
埃及人曾经创造过令人叹为观止的医学成就,但自从公元前332年埃及被马其顿王亚历山大大帝征服以后,它的文化和传统医学便开始希腊化。此后又随着罗马被阿拉伯人入侵,埃及文化先后被融化到基督教文化及伊斯兰文化圈内,只留下金字塔、木乃伊供人凭吊。
印度传统医学虽然也曾经有丰富的内容,但约在公元前1500年受到雅利安人入侵后,也遭到了毁灭。
古希腊-罗马的医学曾经随着国家的繁荣而盛极一时,后来由于内部原因导致外敌入侵,文化先后中断,而其传统医学在近代西医学发展之后,遭到遗弃和散佚,其和阿拉伯医学几乎全部被取代了。
在《内经》问世以前的中医学,尚处于较为零星的不成系统的医疗经验积累的阶段,无理论可言。至春秋战国时代,“诸子起,百家争鸣”,朴素的唯物主义哲学发展起来,出现了道家、儒家、墨家、法家、阴阳家、名家、兵家等学派,这是我国古代历史上学术思想最为活跃的时期,为医学理论的形成奠定了思想基础。
《内经》作者自觉地吸收了当时比较先进的哲学思想,并与医疗经验有机结合,使之升华,形成了脏象学说、病因病机学说、诊法学说及疾病防治学说,为中医学奠定了较为完整的理论体系,也为中医学的发展提供了理论依据和指导方法。这也是中医学历千年而不衰,而且在世界传统医学中独树一帜的重要原因。
以《内经》为代表的中医学术之所以能够延续至今,其真正的魅力在于:一是它的养生保健和治病的实用价值,中医学对中华民族的繁衍昌盛作出了卓越贡献;二是它拥有中国传统文化特殊的认识自然和生命的思维理念;三是它有一套至今魅力不减的理论体系的指导。自《内经》之后,中医学术虽然代有发展、流派纷呈,医学著作汗牛充栋,然而追溯这些学说、流派、著作的渊源,无一不是导源于《内经》。据说《内经》现有几十种文字的翻译本,流传于世界几十个国家和地区,其学术的运用和研究相当广泛,这在世界医学发展史上不能不说是个奇迹。
二、“天人合一”的医学模式
《内经》认为,人是自然界的产物,人的生命现象是自然现象的一部分,人与自然是一个不可分割的整体,它们遵循着同一自然规律
中国古代先人们无论探讨宇宙的生成或寻找生命的奥秘,都是围绕着天人关系这个核心展开的。天、人是中国哲学的一对范畴,天人之学是中国哲学的思维起点,也是中国人最基本的思维方式。
《内经》是从研究天到研究人,从探讨人到探讨天,提出了“人与天地相参”,“善言天者,必验于人”的观点。可以认为,《内经》是以“天人一体”为理论核心,探讨人体生命活动规律的医学经典。
所谓医学模式,是指人们认识和处理健康与疾病的基本观点和方法。《内经》确立了“天人合一”的医学模式,认为人是自然界的产物,人的生命现象是自然现象的一部分,人与自然是一个不可分割的整体,它们遵循着同一自然规律。于是,它将人体放在自然环境和社会环境这些大背景下来考察生命的活动规律。
《内经》要求每一个医生应该“上知天文,下知地理,中知人事”。“天文”、“地理”,概指自然环境种种影响因素;“人事”,泛指社会人际之事,大而至于社会政治、经济、文化、民风习俗等,小而至于病人的政治经济地位、家境际遇及个人经历等,这些内容均与人体心身健康有着密切的关系。“天人合一”医学模式贯穿于整个中医学理论体系之中,指导人们认识人体生理病理及诊治疾病和预防保健等医疗实践活动。
基于上述思路,《内经》关于健康的定义可以归纳为:1.躯体无异常变化,所谓“平人者不病也”;2.内部机能和谐,“形与神俱”;3.对外界环境适应,“顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处”。简单地说,健康的本质就是和谐,人与自然的和谐、形与神(生理和心理)的和谐。人们的医疗实践活动就是为了调整和维护这种和谐。《内经》的医学模式告诫医生不仅要注意患者的“病”,更要注意生病的“人”,知道谁生了病,有时比了解生了什么病更为重要。疾病不过是致病因素作用于机体的一种反应,不同个体对疾病的反应是不同的,个体总是按照自身的反应和体验呈现出种种临床症状。
令人惊奇的是,《内经》“天人合一”的医学模式与近年医学界提出的“社会-心理-生物医学模式”的基本观点是相通的。这表现在两者都不把“人”作为一个超然独立的实体,而是看作自然社会环境中的一员。因此,认识健康与疾病,不仅着眼于个体,更着眼于人与自然社会环境的相互联系。其次,两者都注意到精神心理因素在个体健康与疾病中所起的作用,强调社会心理因素的重要性,这就使得人们对于健康和疾病的认识及处理,不至于陷入单纯生物因素的死胡同。这对于推动中医学术发展和提高诊治疾病、预防疾病的效果,具有深远的指导意义。
三、彰显东方文化色彩的学术理念
形神合一的观点是中医学的生命观。人是形神相偕的统一体,神不能脱离形体单独存在,有形才能有神;神是形的生命体现,形没有神的依附就徒存躯壳而已。形神和谐是健康的象征,形神失调是疾病的标志
发源于黄河、长江流域的中国古代科学,以经验积累加直觉领悟形成了其基本的认知方式,它偏重于综合整体、取类比象的方法,着重系统功能的研究。这与发源于古希腊的西方科学迥然有别,后者以形式逻辑加实证主义作为其基本的认知方式,它偏重于分析还原的方法,着重形质实体的研究。《内经》理论体系的建构方法决定了其学术特点,归纳起来有三:
(一)整体地把握生命规律。《内经》在探究人体生命活动规律过程中,并不是把人体分割成各个部分孤立地加以分析研究,而是从人体内部之间的相互联系和人体与自然界相互联系中加以认识的。
《内经》认为,人是一个有机整体,构成人体的各个组织器官,在结构上相互沟通,在功能上相互联系、相互协调、相互为用,在病理上相互影响。《内经》脏象理论是以五脏为中心组成五个功能系统,通过经络,将六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成一个整体。
形体和精神是生命的两大要素,形神合一的观点是中医学的生命观,也是心身统一论的理论基础。人是形神相偕的统一体,神不能脱离形体单独存在,有形才能有神;神是形的生命体现,形没有神的依附就徒存躯壳而已。形神和谐是健康的象征,形神失调是疾病的标志。
人类是宇宙万物之一,与天地万物有着共同的生成本原。《内经》说:“天地合气,命之曰人”;“人以天地之气生,四时之法成”。人产生于自然界,赖自然条件而生存,人的生命活动必然受到自然环境的制约和影响;人处在天地之中,人的生命现象也属于自然现象的一部分,因此,自然变化的某些法则与人体生理活动的原理是一致的。《内经》正是从整体认识人体的基本观念出发,要求医生在诊治疾病中不仅着眼于病变局部的情况,而且重视整体对局部的影响;不仅注意人体本身的变化,尤其要联系自然社会环境因素对人体的影响。在诊断疾病时要审察内外,治疗中立法用方因时因地制宜;养生中必须顺应自然,维持人与自然的和谐。
(二)辩证地对待生命活动。脱胎于中国古代哲学的《内经》理论体系,十分注意用辩证的目光对待生命活动。《内经》不仅认为一切事物都有着共同的物质根源,而且一切事物都不是一成不变的,各个事物不是孤立的,它们之间是相互联系、相互制约的,生命、健康和疾病是普遍联系和永恒运动变化的。
《内经》借助古代阴阳学说的观点阐释人体生命活动中存在的对立、统一规律。人体的结构再复杂,均可以阴阳来划分,阴阳中又可分为阴中之阳和阳中之阴等。从人的生命活动过程而言,人体阴阳对立双方在矛盾运动中此消彼长、此盛彼衰,不断维持动态平衡的过程。例如,生理活动中物质与功能的转化,就是一对由平衡到不平衡,在矛盾运动中不断求得新的平衡的阴阳对立统一的过程。“阳化气,阴成形”,从有形物质转化为无形物质,是“化气”的过程,是“阳”作用的结果;从无形物质转化为有形物质,是“阴”作用的结果。阴阳之间化气、成形,生生化化,从而维持着正常的生理过程。“阴平阳秘,精神乃治”,是对正常生理活动的概括,一旦阴阳失和,即是病态。“阴胜则阳病,阳胜则阴病”,“阴阳离决,精气乃绝”。《内经》理论体系就是运用阴阳对立统一的观点来分析、解释人体的生理、病理现象。疾病的发生发展既然是阴阳失调所致,因而协调阴阳,就成为治病的基本准则。
(三)从功能概括生命本质。《内经》说:“夫候之所始,道之所生。”“候”,是表现于外的各种现象、征象;“道”,是法则和规律的意思。说明根据事物的外在表现,可以总结出事物变化的法则和规律。
《内经》关于生命本质及其规律的认识,主要是通过对自然现象和人体生理、病理现象的观察、总结、概括而来。“道”源于“候”。天道玄远,神妙莫测,但可以通过气象、物候的观察,总结大自然变化的规律。同样的道理,人体的脏腑藏匿于体内,医生无法了解其生理活动情况,但可以通过观察活体表现在外的生理病理现象,来把握生命的本质及其活动规律。
《内经》理论体系的形成,就是先人们在长期与疾病作斗争的生活与医疗实践中,仰观天象,俯察地理,远取诸物,近取诸身的结果。研究表明,《内经》脏象学说的形成,古代医学家除了通过尸体解剖获得对人体的初浅了解以外,更重要的是对活着的人体进行动态的观察,通过分析人体对不同环境条件和外界刺激的不同反应,来认识人体的生理活动规律,即从“象”把握脏。
四、现代养生保健和治病的宝典
当前国际医学界出现了一股“中医热”,与其说是“中医热”,不如说是“针灸热”。中国医学走向世界是以针灸为先导的
《内经》162篇,把养生放在首要位置,强调防重于治。《内经》以“渴而穿井,斗而铸锥”为比喻,说明“病已成而后药之”,“不亦晚乎”的道理,突出“不治已病治未病”的预防思想。
《内经》认为,养生的目的是为了维护人与自然的和谐、形与神的和谐、脏腑气血阴阳的和谐,借以维护健康,达到延年益寿。养生的内容主要有:顺应自然,效法自然界四时阴阳消长变化来调摄;情志方面要“恬虚无”,“精神内守”;饮食方面要“食饮有节”,“谨和无味”;劳作方面要“形劳而不倦”,避免“醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真”等等。
金元时代医家张子和曾说,《内经》还是一部治病的法书。《内经》所阐述的中医学理论是分析人体生理病理,指导疾病的诊断、治疗、预防的重要武器,至今仍然具有重要的实践价值,这是中医理论的生命力之所在。
另据粗略统计,《内经》还记载了多种病证,尤其对热病、疟病、咳嗽、风病、痹病、痿病、厥病等病证的病因病机、临床表现和治疗方法作了专题讨论,许多内容和观点至今仍是临床实践所必须遵循的原则。
在治疗方面,《内经》提出了因人、因时、因地制宜及因势利导、治病求本、同病异治、异病同治、标本缓急、补虚泻实、寒热温清、预防与早治等原则。在治法方面,除了针灸和药治外,还广及精神疗法、按摩、导引、药熨、渍浴、术数等方法,这些说明了《内经》治法的广泛性和多样性,其中有些疗法,如针灸、按摩、导引、精神疗法、饮食疗法等,已引起中外学者的重视。
当前国际医学界出现了一股“中医热”,与其说是“中医热”,不如说是“针灸热”。中国医学走向世界是以针灸为先导的。
经络现象是《内经》的一大发现。经络学说集中体现了中医学用整体系统的观点观察人体和治疗疾病这一特点。对经络现象的研究吸引着越来越多的国内外学者,他们运用多种现代科学研究方法,初步证实了经络现象的客观存在。
对于经络实质的探究,成为近年来学术界研究的热点。针灸疗法除用于处理常见病外,还用于治疗肿瘤、不孕症、减肥、戒毒、艾滋病及针刺麻醉等。可见,以《内经》为发端的经络学说和针灸疗法,已经显示出其无法泯灭的科学光彩。
五、多学科研究医学的典范
《内经》对中医学的贡献,不仅在于它汇集了秦汉以前的医学成就,而且也展示了多学科研究医学的典范
总览《内经》,其内容远不止涉及医学一门学科,它还广泛吸收了中国古代劳动人民和科学家对天文学、历法学、气象学、生物学、地理学、心理学以及哲学等多学科的研究成果。《内经》对中医学的贡献,不仅在于它汇集了秦汉以前的医学成就,而且也为我们展示了多学科研究医学的典范。
例如,《内经》记录了春秋战国时代气象学成就,“五日谓之候,三候谓之气,六气谓之时,四时谓之岁”。对四时、八节、二十四气有了较早的应用,对气象变化与人体健康和疾病的关系有了比较深刻的认识,创立了古代医疗气象学――运气学说。
《素问・异法方宜论》中叙述了东南西北中五方地域的地理环境、气候变化、当时的民风习俗、饮食习惯、体质特点、多发疾病及治疗特点,这是医学地理学的雏形。
《内经》十分重视心理活动与健康、疾病之间的关系,从心理活动产生的生理基础,到情志过用导致疾病的发生以及运用心理疗法防治疾病,均有较为详细的阐述,奠定了具有中医特色的医学心理学。
《内经》还记述了较为丰富的生物钟思想,认识到人体脏腑、经络气血的变化存在着昼夜节律、潮汐节律、周月节律、周年节律,顺应这些节律的变化有利于维护健康,否则容易导致疾病,等等。
《内经》的多学科内容还有很多,限于篇幅不能一一尽述。《内经》时代这种多学科综合研究的形式,一方面固然反映了古代科学尚未精确分化的特点,另一方面也说明了医学科学与其他自然科学以及哲学之间的互相联系、互相渗透。这种学科之间的联系、渗透、融合,正是产生新学说、新理论的重要途径,也是学术发展的重要规律。这就是为什么《内经》所确定的理论原则至今还有一定生命力的根本原因。
现代科学已逐渐由高度分析的方法,趋向高度综合及综合与分析相结合的方向,而中医学术的发展越来越需要借助于与之相关的现代科学的理论和方法,才能有希望获得突破。这一思路,不正是可以从《内经》的成功中得到深刻的启迪吗?
