时间：2023-10-10 16:08:26
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇精神疾病专科管理制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
卫生部印发2012新农合工作要点
2月27日，卫生部报告新农合2012工作重点，2012年以新农合筹资水平提高为契机，适度调整基金支出结构和新农合补偿方案，进一步提高保障水平，探索建立多层次的重大疾病保障体系，努力完成2012年各项任务。
一是进一步提高新农合筹资标准和保障水平。全国新农合参合率继续保持在95%以上。人均筹资水平达到300元左右，各级政府财政补助标准达到每人每年240元；二是加快推进新农合支付方式改革。进一步规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，推动基层医疗卫生机构转换运行机制；三是积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作；四是继续强化新农合监督管理；五是扎实做好新农合精细化管理。加快新农合信息化建设，推进“一卡通”试点工作，推动《新型农村合作医疗管理条例》及早出台。
江西财政补偿面临不可持续难题
2009年，江西省在公立医院启动了取消药品加成的尝试。3家三级专科医院和1家二级综合医院作为试点对象，不再对药品进行加价销售，让出的利润缺口由政府财政专项资金补偿。两年时间过去了，4家试点医院出现了单靠财政投入难以为继，改革推开的难度增大等问题。
据了解，江西省试点的4家医院，省、市、县三级财政每年需要投入2700万元。据此推算，如果将改革覆盖到全省所有县级医院，需要财政补偿资金8.51亿元。而随着试点医院的业务量增长，需要补偿的资金缺口会越来越大，财政很难负担，同样无法回避的是，取消药品加成的改革对目前存在的医药灰色利益链无能为力。目前江西省正在积极探索缓解此问题的道路。
陕西全面启动县级公立医院综合改革
2月16日，陕西省召开全省医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革启动大会。陕西省医改领导小组组长、省长赵正永宣布全省县级公立医院改革全面启动。会议印发了《陕西省人民政府关于推进县级公立医院综合改革指导意见》及相关配套政策文件，确定以取消药品加成、改革补偿机制和分配制度为重点，在全省所有县级公立医院实施综合改革。具体包括：落实财政投入政策、取消药品加成、调整医疗服务价格、建立新式管理制度、相关改革措施还包括加强县级医院人才队伍建设、继续推行便民措施、完善监管机制等。
京13种重性精神疾病患者门诊用药免费
今年年内，北京市户籍的重性精神疾病患者使用基本用药目录中的精神疾病药品时，将可享受免费待遇。市卫生局妇幼精神卫生处有关负责人介绍，以前本市的贫困重性精神疾病患者已经实现了免费用药，今年，这一惠民政策有望覆盖13种重性精神疾病患者。
据悉，目前北京市登记在册的重性精神疾病患者大约有6.1万人。重性精神疾病患者门诊免费使用基本用药目录范围内的精神疾病药品后，每个人每个月大约可以节省100元，为此政府每年将多投入6000万元。而且北京市社区卫生服务机构已经配备专、兼职精神科医务人员，定期对辖区内的重性精神疾病患者进行医学访视，并将病人资料及每次访视内容及时录入到北京市精神卫生信息管理系统。
一、精神科医患纠纷根源
精神科医患纠纷既有医方原因，也有医方以外的原因。医方原因包括医院管理不规范、医疗设施落后、医疗护理不到位、医务人员责任与素质不高等[3]。由于精神卫生立法滞后，精神科医院管理制度不健全，即使有制度也很难落实到位，使本该规范、标准的流程、机制未得到体现。精神科医院属于社会公益单位，因财政投入不足，设施落后，管理难度增加，医务人员工作压力大。针对患者及其家属的健康教育不到位，一些保护性的约束措施未及时与患者家属沟通，引起家属误解和抵制。精神科药物毒副作用大，用药不当易致意外发生。加上精神科医务人员经济待遇较综合性医院差，部分医务人员心理不平衡，人才流失现象严重。有些医务人员素质低、责任心差，服务患者简单粗暴，错漏较多。这些问题很容易导致医患纠纷。院方以外的整个社会都没有对精神卫生引起足够重视，精神病患者往往受到歧视和孤立而成为弱势群体。精神卫生法制基础差，精神疾病司法鉴定在民事领域不受重视，过去几年大量“上访户”被送进精神科医院，他们正常的权利未得到应有尊重和保障。精神疾病知识的不普及，媒体带有偏见的报道，更对医患纠纷起到推波助澜的作用。
二、以党的群众路线作为思想政治工作的出发点和落脚点，构建和谐医患关系
1.坚持全心全意为人民服务的宗旨，以加强医德医风教育作为切入点医疗行业是社会窗口行业，医务人员的服务质量是影响医患关系的根本。党的群众路线的宗旨是全心全意为人民服务，这也是思想政治工作的出发点和落脚点。医院思想政治工作的对象主要是院内医务人员，医务人员的服务对象是就医患者，实际上广大就医患者也成为医院思想政治工作的延伸对象[4]。医务人员服务质量差造成医患关系紧张，易产生矛盾和纠纷。而提高医疗服务质量必须转变医务人员的工作作风和服务态度，坚持“为病人服务”的原则，始终把患者利益放在第一位，这与党的群众路线的出发点和落脚点完全是一致的。医院思想政治工作是做人的工作，坚持群众路线就要注重实际，贴近群众，清楚医务人员所思所想，知道病患者的实际需求。在这个基础上找准切入点，以行之有效的方式开展医德医风宣传教育活动。最好的教育方式是领导干部以身作则，言行一致，以普通党员的身份参加各项活动，在医德医风建设中发挥表率、示范作用，例如党委成员分散到各个支部中，深入群众解决实际问题。其次，开展医德医风教育活动，推选医德医风监督员，通过举办主题座谈会、演讲比赛、征文活动推动医德医风建设，提高医务人员的职业道德水平。最后，通过制度建设保障医德医风建设成为长效机制，应健全医疗质量管理制度、护理管理制度、岗位责任制等制度规章，完善各类操作流程、意外事件防范流程等流程规范，建立应急事件预案管理机制等。
2.坚持精神科医院公益公办的理念，以提高精神病医疗质量为着力点精神病患者同普通疾病患者一样，应得到社会的尊重和积极有效的治疗，而不应把精神病院当成关闭精神病患者的“监仓”。精神病专科医院是公益医院，构建和谐医患关系应把提高精神病医疗质量作为医院建设的重点。提高医疗质量必须增加投入，思想政治工作者应协助医院做好宣传工作，争取财政和社会方面加大对精神卫生事业支持的力度，改善基础设施，增加精神病治疗的科研投入，加强精神病医护和管理人员的培养。为了创造良好的社会氛围，转变社会上对精神病院的种种偏见和错误认识，应加大正面宣传力度，并接受社会的公开监督。鉴于精神疾病的特点，建立良好的医患沟通机制具有特殊的意义。尊重患者及其家属的知情权并保护患者的个人隐私也是改善医患关系的重要途径。思想政治工作者应引导医务人员坚持以人为本的原则，设身处地为患者及家属着想，真诚关心病人和爱护病人，消除患者紧张、焦虑和恐惧心理，同时也降低患者家属的敌意和不信任感。鼓励医务人员加强学习和参加医疗技术培训，在提高自身素养的同时也能改进医疗护理质量，为构建和谐医患关系奠定基础。
3.坚持塑造和谐的精神科医院文化，以解决群众实际困难作为立足点医院文化是医院全体人员共同的价值观和行为准则，塑造和谐的医院文化不仅可以增强医院的凝聚力，也有助于创造和谐的医患关系。针对精神科医务人员职业压力大和职业倦怠等问题，思想政治工作者应努力帮助解决他们关心的热点、疑难问题和工作生活中遇到的实际困难，让医院成为一个可以信赖和依靠的大家庭，有利于医务人员精神境界的提升和专业特长的发挥。
三、小结
党的十两个百年目标的确立，和谐社会的理念更加清晰和具体。医患纠纷影响社会和谐和人民群众对卫生医疗事业的信心，需要引起广大医务工作者的重视和关心。医院思想政治工作在构建和谐医患关系中可以发挥积极建设作用，坚持以党的群众路线作为思想政治工作出发点和落脚点，就一定能够开创医院工作的新局面，促进医院健康和谐发展。
作者：梁钰君单位：佛山市第三人民医院
[关键词]精神科；纠纷；安全问题；护理
[中图分类号]R473，74
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-102-02
随着新的《医疗事故处理条例》的执行和举证倒置原则的采用。医护人员面临的挑战十分严峻，保证医疗安全。防范医患纠纷是当务之急。精神科的护理工作由于长期以来的特殊性，人们对精神病人既存在很大同情心，又存在偏见，很容易发生其他医院所没有的护患纠纷。
1潜在的护患纠纷
1.1未能认真履行告知义务
按照我国有关法律规定，病人应该享有生命权、知情同意权、保密权、自、隐私权。对住院的精神病人，护士往往认为跟他们说不清道不明，在入院时有时未能将其病情、治疗风险、疾病预后等详细告知家属或告知不全而达不到效果，一旦发生意外则不能理解或否认已告知，而发生纠纷。
1.2不注意保护病人隐私
精神病人比其他患者蕴含有更多的隐私，有的因为诊断、治疗护理的需要，把一些个人隐私如有关婚姻及性生活的内容告诉医护人员，而护士却在不适宜的场合谈论，未意识到自己的言行已侵犯了病人的隐私权和保密权。一旦泄露病人的隐私，可能对一些痊愈的病人产生严重的心理伤害，导致严重后果而产生纠纷。
1.3专科护理知识不足
忽视病人心理护理，缺乏整体护理知识，护理人员识别精神症状和与病人沟通交流的技巧缺乏，不知如何针对病情实施心理护理。在与精神病人接触时，很多护士由于言语粗暴、态度生硬而导致病人病情突变而发生意外。
1.4护理记录不规范、不完整
由于护士对护理记录的重要性认识不足、专科表格设计不够完善，以及护理人员的专科记录水平不够等原因。对病人住院过程中出现的病情变化、处理经过、结果等多无记录。有的只着重对精神症状的记录，而忽视基础疾病和并发症的预防等方面的记录而导致医患纠纷。
1.5精神卫生工作的问题
观念上的滞后，也是引起纠纷的原因。除了精神科工作人员法律知识的缺乏外，病人的监护人对监护责任的认识缺乏也是一个很重要的原因，据沈均等的调查显示，住院精神病人因自伤、自杀等引起的问题，86％的精神病人家属认为医院应该负全部责任。
2对策
2.1加强业务培训，提高综合素质
组织护理人员学习《条例》等有关的法律、法规，依法行护，自觉维护护患双方权益，预防护患纠纷的发生。另外，鼓励护士参加各种形式的继续教育，加强专科知识的学习，转变服务理念，改善服务态度，掌握危重病人抢救技术，提高对突发事件的应变能力。
2.2认真履行告知义务，避免纠纷发生
在病人入院时医务人员即将病人的现状、诊断、治疗、用药、药物的副作用、所患疾病的转归、预后、可能出现的并发症、意外等如实、反复地向患者家属告知，征求其同意并在《知情同意书》上签字。在进行特殊治疗或参与科研、教学，对患者进行录音、录像以及病情不允许出院而家属强行坚持出院等情况，都应该在病历上让家属或患者签字，以便发生纠纷时有据可查。
2.3完善护理规章制度，杜绝安全隐患
2.3.1严守护理操作规程
在既往的多数涉及精神病人的医患纠纷中，不论情况如何，医方总会败诉，造成这种现象的根本原因是，医院无过错情况缺乏有效判定标准。因此，精神病院按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程提供给病人正确的服务是无过错的前提。
2.3.2加强病人管理制度
医院应根据实际情况，在不与国家法律法规相抵触的前提下，制订出更加具体、严格可行的医院规章制度，如“病人管理制度”，实践证明严格的管理会有相应的回报。我科设有外出病人请假本，避免了许多麻烦。
2.3.3完善安全防护设施
精神病房的设施应符合要求，医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据能证明其没有过错，医院应当使人们相信，在防止意外事件的发生方面，医院已经采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院所不能防止的，才有可能减免责任。
2.4设计完善的专科记录表格，规范护理记录
学习有关护理文件书写规范，提高护士对护理记录重要性的认识，护理观察要及时、准确，护理措施要具体落实到位。因此，科室应根据专科特点，设计出方便、实用的护理记录表格，以护理观察和具体的护理活动作为重点，及时、准确、真实、详尽地做好护理文书的记录。
2.5加强精神卫生知识的普及
【关键词】巡回护理工作；精神科护理；安全管理；重要作用；应对策略
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4407-01
精神科护理是临床医学各项护理中风险最大的一个行业，不仅关系到精神科患者的安全问题还涉及到护理人员自身的安全问题，精神科护理工作的安全管理是否到位是衡量护理工作的唯一也是最重要的一项指标，也是患者在就医选择时最直接也是最重要的唯一参考标准。本文就针对巡回护理在精神科护理安全管理中的作用进行了详细的分析与论述。
1 精神科护理安全管理的专业特点
患有精神疾病的人群是精神科护理工作的对象，面对这一个精神与行为异于常人的特殊群体，精神科护理安全管理人员必须具备专业的职业技能与素养。精神存在异常的患者心理构造并不健全，心理构造的残缺会导致思维发生紊乱，对客观事物不能正确到位的理解与认识，以至于不能很好的适应社会生活。受病态支配的精神科患者不仅对自身疾病缺乏自知力且行为不受到大脑的支配，因此日常生活中十分容易发生如自杀、伤人、破坏公务或者走失等意外。由此可见[1]，针对精神科患者的护理工作必须是全方位的，不仅对患者进行日常的发药和输液等基础护理，还要对精神患者进行专科护理，专科护理包括对患者的行为约束、心理疏导护理以及对患者家属进行健康教育等几方面内容。精神科护理人员的巡回护理制度的设置是十分必要的，对患者实行全天24小时的连续监护不仅可以及时追踪患者的病情，还能依据不同患者的状况提供一套科学的、个性化的护理对策，使患者的安全得到保障。
2 巡回护理针对精神病病人自弃的防范措施
患有精神疾病的人群通常存在很多性格缺陷，精神疾病患者不能处理自身的人际关系以及自身的社会心理问题，情绪很容易根据精神症状的干扰而波动。巡回护士对抑郁症患者的护理工作就应该避免过多的言语交流，默默观察并且陪伴；应对有自杀观念的患者护理人员应当正确的引导患者表达出内心痛苦，从而帮助患者减少自身的焦虑感，并重新塑造患者正确的价值观、人生观，在患者主动寻求帮助的时候及时传授给患者缓解危机的方法；面对狂躁具有攻击性的患者护理人员应该用以冷静的态度来对待患者，传授给患者控制情绪的方法；另外，存在一些精神疾病患者会出现一些幻想和妄想，这是护理人员应该站在患者的角度去倾听，真正了解患者的内心世界，使患者把自己的真实情绪宣泄出来。总而言之，护理人员要针对不同的患者使用不同的心理疗法，用自己最热情、最耐心的一面去帮助患者稳定情绪并且面对现实，从而积极配合治疗。
自我放弃治疗是在精神病患者中最常见也是最严重的一项事故，因此，对精神病患者进行正确的心理防护工作可有效的避免患者放弃治疗选择自杀的现象发生。本文现针对精神病患者自弃现象的防范措施进行了总结，具体内容如下[2，3]：第一，精神病患者的心理护理工作十分必要，到位的心理护理工作不仅能消除患者的心理顾虑和内心恐惧，还能让患者正视自身的疾病，认识到疾病治疗的重要性和必要性，充分调动起精神病患者的主观能动性，使之积极配合治疗，避免自弃的现象发生。第二，高度的警惕性是巡回护理人员必须具备的职业素养，巡回护理人员要对患者进行严密的观察，加强巡视的力度，对反常的患者进行重点看护，如感受到患者的反常及时作出处理。第三，精神科要改善科室的会客管理制度，使护患关系处于一个最和谐的水平，杜绝精神疾病患者接触刀具等危险物品的机会发生，另外，在与患者进行沟通时最好有患者家属的陪同，可以在一定程度上安抚患者的情绪，从而察觉患者的各种念头。最后，在精神疾病患者准假出院时期的护理工作仍然不能松懈，护理工作人员一定要向患者家属交代好注意事项，尤其是药品监管与监服这一项目，患者家属一定要及时向医院汇报患者的情绪变化、异常言行以及药物引起的各项副作用等状况，护患之间的及时沟通可以确保患者在假出院期间的人身安全。
3 巡回护理的具体措施
巡回护理的另一项工作重点就是交接班护理，护理工作人员在进行交接班时要提前到岗，对患者人数以及患者的保护袋和被服进行仔细的清点，有些患者需要护理人员的面对面交接，这些患者包括危重病患者、新患者、严重木僵、重度痴呆以及重度抑郁症、焦虑症、狂躁症的患者。面对面的交接可以避免患者冲动、走失或者自杀等行为的出现。另外，进行交接工作的时候一定要详细记录并且交代清楚患者的状况。
巡回护理人员要对患者进行基础的护理，督促并且协助患者清理自己的个人卫生，及时提醒患者进行剪指甲、更换衣服被褥、理发剃须等事项，使患者的日常生活规律条理起来，避免对自身带来伤害也减少了危及他人的可能性[4，5]。另外，巡回护理人员要时刻注意患者的饮食状况，杜绝患者吞食异物、捡拾脏物的现象发生，必要时护理人员要对患者进行正确的喂食，还要适当的调理一些暴饮暴食患者的饮食习惯。同时，护理人员要谨记患者睡前不宜参加各项对情绪有影响的活动这个原则，定时对患者的睡眠情况进行检查，避免患者蒙头睡觉或者假装睡觉的现象发生。
4结语
纵观全文可以看出，精神科巡回护理人员就担当者十分重大的责任，在护理的工作期间不仅要确保患者的人身安全，还要时刻提防患者是否对自己怀有敌意随时准备攻击。在工作中必须仔细了解每位患者的内心世界以及每一时刻的心理动态，从而根据不同患者的不同状态来制定一套有针对性的、个性化的护理措施，进而真正的确保患者的人身安全。因此，巡回护理在精神科护理安全管理工作中占据着举足轻重的地位，精神科护理人员在实际工作当中应有高度的责任心，做好真正到位的巡回护理工作，对患者实施全面的安全护理来切实保障患者的安全。
参考文献
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[3] 陈月清.潘继红.李金柳.182例护理不良事件原因分析及对策[J].国际卫生导报.2010.1616：2028-2031
1 相关概念介绍
1.1 床位分类管理
由政府主导建立分工合理的基本医疗服务体系，根据医疗机构功能定位划分床位类别，合理利用不同定位医疗机构的资源，主要将床位划分为治疗性床位、康复护理性床位、其他类床位。
1.2 治疗性床位
主要收治疾病急性发作期、危重期及疑难重症患者，主要指三级综合医院、二级甲等医院、专科医院床位。
1.3 康复护理性床位
主要收治急性期治疗后病情相对稳定，符合治疗床位出院指征，但需进一步康复治疗与护理的患者；诊断明确需要长期治疗的慢性患者；各种肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；一般常见病、多发病患者；老年护理患者等。主要指二级乙等医院、老年护理院、社区卫生服务中心等机构床位。
1.4 其他类床位
主要指疗养院、麻风病院等少数特殊医疗机构床位。
1.5 慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD）[2]
指从发现之日起算，超过3 个月的非传染性疾病。这些疾病主要由职业和环境因素，生活与行为方式等暴露引起，如肿瘤、心血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，糖尿病，精神疾病等，一般无传染性。
2 国内外床位分类管理现状
我国国内目前还没有对床位进行分类管理的先例，主要分类方法是对医院进行分类，常用3 种分类方法[3]。按技术水平和服务层次可以分为一级医院、二级医院、三级医院；按收治范围可以分为综合医院和专科医院；根据经营性质可以分为营利性医院或非营利性医院，其中第三种分类方法决定了医院的运行目标。2000年2月国务院办公厅下发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》[4]，提出将我国的医疗机构根据其经营性质分为非营利性和盈利性两类。非营利性医疗机构[5]是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余不能用于投资者的回报，只能用于自身发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经营回报的医疗机构。他们二者区别的关键点在于收支结余是否用于投资者回报。但是从实践上看，实行医疗机构分类管理后，公立医院并未因其“非营利”的性质使医疗费用不合理上涨的势头得到有效遏制[6]，公平有序的竞争环境也未能得到建立，公立医院一统天下的垄断局面没有根本改变，非营利性医疗机构实际上是真正的营利者。因此，根据经营性质对医疗机构进行分类并没有实现降低医药费用和有效分流患者的初衷，必须探寻新的规划配置方法。
国外多数国家没有明确的床位分类措施，其医院分类按照治疗疾病的性质来区分，大型综合医院和专科医院主要治疗急性病患者，社区卫生服务机构主要收治慢性病和康复期患者，将患者分类进行管理[7-9]。我国目前的就医模式还是患者自主选择就诊机构，导致大量患者无论疾病轻重都涌向了大医院，没有形成合理的分流。多数发达国家居民的就医模式倾向于社区首诊制度（The system of the first treatment in the community）[10]，即居民在患病需就诊时必须接受家庭医生（或称全科医生）首诊，除非是急诊，如果寻求专科医生的服务，必须要经过家庭医生的转诊，避免了患者自主选择医疗机构的盲目性，真正体现了医疗机构分类的意义。这样分类患者的就诊模式究其本质实际上是对疾病进行了分类，即分为急性病和慢性病。
大型综合医院和专科医院的急诊和住院病房是治疗急性病所用，而社区卫生服务中心是治疗慢性病、急性期后需继续康复疾病或长期需照顾的慢性病的场所。社区首诊制度减少了医疗费用的增长，合理分配了医疗资源，并为社区居民提供了便捷、及时、连续的基层卫生服务。但由于社区首诊制对硬件设施和医务人员技术水平要求均高，不能一蹴而就，短期内达到发达国家水平比较困难。
日本由于老龄社会的到来和疾病谱的变化导致老龄患者急剧增多，住院天数延长，医疗费用快速增长。为此，日本在2001 年进行的第四次医疗法修改中对医院病床分类进行了修改，明确地将病床分为以急性期疾病为主的“一般病床”和以慢性期疾病为主的“疗养病床”，以及精神、结核、传染病床[11]。我国目前的卫生服务需求与日本有许多相似之处，尤以老龄化问题最为突出。人口老龄化是世界性问题，但中国的老龄化速度是目前全球最快的，自2000 年进入老龄化社会以来，中国局部地区已经出现了老年人口高龄化的趋势[12]。上海作为我国最早（1979 年）进入老龄社会的城市[13]，其卫生服务的压力与需求可想而知，病床分类的经验值得借鉴。急性期医疗和慢性期医疗有很大的区别，前者以治疗的质量为重点，应强加人力资源的配置，集中强化治疗、专门治疗；后者以治愈后的生活质量为重点，以康复治疗和长期疗养为主，尽可能使患者恢复正常的社会生活。这样的分类管理方法必将缩短治疗性床位的平均住院日，增加床位周转率，同时是慢性比格恢复和急性病的康复期治疗更趋向集中化，便于管理和协调。
3 床位分类管理制度对护理工作的影响
启动病床分类管理，将使部分区县医疗机构和社区卫生服务机构发挥贴近百姓和患者的优势，更好地开展术后康复护理、健康指导等综合服务；使大型综合性医疗机构和专科医院更好地服务于疑难杂症患者，发挥资源技术优势，向高、精、尖方向发展。护理人员作为与患者接触最多，直接为患者进行服务的医务人员，在实施床位分类管理后工作内容有所集中，将同时面临机遇和挑战。根据床位性质的划分，不同的医疗机构将承担不同的医疗任务，其工作人员将有不同的工作重点。作为治疗性床位机构的护理人员，由于其服务对象集中于急危重症患者，必将对其专科技能和综合素质提出更高的要求，要有极好的应变能力和敏捷的思维，工作带有强烈的专科性质[14]。康复护理床位医疗机构的护理人员将主要服务常见病、慢性病、多发病及术后康复等患者，其工作性质更倾向于社区护士[15]，不仅要掌握常规护理技术，更要具有良好的沟通能力和广博的医学知识，善于引导患者坚持长期治疗，擅长健康宣教。《中国护理事业发展规划纲要（2005～2010）》[16]中明确指出要根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。将分步骤在重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤患者护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，提高护士队伍专业技术水平。同时，要提高社区护士队伍的业务素质，在社区卫生服务中大力发挥护理服务的作用和功能，提供符合社区人群健康服务需要的多样化护理服务。这是前所未有的发展机遇。然而，我国的护理教育以培养通科护理人才为主，尚无专科护理教育和社区护理教育模式[17]。我国在上世纪90 年代左右有专家提出培养专科护士的观点，进入21 世纪后，专科护士逐渐出现，比较成熟的有造口护士和ICU护士[18]。截止到目前，我国还没有直接从学校培养的社区护士，他们多是经过岗位培训后持证上岗的[19]。由此可见专科护理和社区护理人才的培养机制均有待完善和发展。两类人才的培养能否满足其数量需求和质量要求，护理技术的发展能否与不断更新的医疗技术同步，也是所有护理人员面临的巨大挑战。
毋庸置疑，床位分类管理制度将会给护理工作同时带来机遇和挑战，它能否彻底缓解三级医院就诊的压力，解决人民群众“看病难、看病贵”的现状，既和医疗、护理的技术发展相关，也与各类制度、法律关系密切，该制度的运行需要多方单位共同努力，协调合作。
参考文献
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【关键词】卫生 民生 效益
【中图分类号】D61【文献标识码】A【文章编号】1672-5158（2013）02-0337-01
近年来，广元市利州区卫生惠及民生工作紧紧围绕中央十七、十精神，加快科学发展，率先全面小康，把利州建设成广元经济、文化、生态强市核心区的奋斗目标，进一步深化医药卫生体制改革，以民生工作为主旋律，创出了一流业绩，打造出了一大亮点和特色。
一、健体系 百姓就医环境改善
近年来，利州区共投资1.6亿元，完成卫生灾后重建项目21个、扩大内需项目4个和村卫生室建设41个，新建、改、扩建乡镇卫生院10个、社区卫生服务中心4个。投入300余万元经费，按照乡、村级卫生组织标准逐一打造与建设，实行在“功能布局、科室设置、标牌、科室牌、管理制度”上的“五统一”。12个乡镇卫生院、4个社区卫生服务中心、125个村卫生室（其中甲级为100个，乙级25个）达到了标准化建设标准，超额完成了上级下达的“民生工程”目标年度任务。精神卫生中心在2008年以前占地面积22亩，建筑面积仅1.6万平方米，为国家二级甲等医院。目前，该中心占地面积达60余亩，建筑面积达3.9万余平方米，2012年成功创建为省内唯一一家县级国家三级甲等精神病专科医院和省级数字化医院；东坝、嘉陵、上西三个社区卫生服务中心成功创建省级示范社区卫生服务中心，全区各医疗卫生机构面貌焕然一新，医疗设施设备更加先进齐备，医疗流程更加规范标准，农村三级医疗卫生服务体系更加健全，医疗服务能力得到大幅度提升，人民群众就医环境得到了极大改善。
二、保基本 群众实惠得以享受
自2008年以来，利州区城乡居民医疗保障水平得到了明显提高，做到广覆盖，可持续。目前利州区参加各类医疗保险人数达到37.99万人，城镇职工、城镇居民、新农合政策范围内补偿比分别达到了75%、75%和63%，基层医疗机构新农合的补偿比由2008年的60%上升到今年的90%。其中，新农合补偿封顶线由2011年的10万元提高到今年的30万元，位居全省前列。各级财政对卫生事业投入落实到位， 2011年至今，区财政对基本药品零差率销售、公共卫生服务等分别按户籍人口每人4.25元标准予以补助。共计投入406.71万元。为稳定乡村医生队伍，区财政每年投入村医补助87.6万元。各项惠民政策落到实处。政府举办的基层医疗机构全部实行药品零差率销售，2012年药品零差率销售2002万元，让利于群众701万元。
三、强服务 公共卫生情暖万家
按照国家医改政策“促进基本公共卫生服务逐步均等化”要求，把城乡居民享受均等化公共卫生服务落到实处，从2010年起，建立居民健康档案469946人，建档率83.9%，开展各类健康教育知识讲座3000余期，累计发放健康资料30万份， 2012年全区发现和报告传染病人和疑似病人数850例，处置突发公共卫生事件81次（包括学校、托幼机构疫情流调），完成1类疫苗接种280469 人次，完成0-6岁儿童保健94800人次，孕产妇保健35833人，孕产妇健康管理11715人次，系统管理65岁以上老年人52187人次， 高血压病人数32638人，糖尿病病人数14550人，重性精神疾病1374人，得到了有效管理和规范治疗，配备了卫生监督协管员50人等十一项免费基本公共卫生项目全面开展。
【摘要】 目的：探讨住院精神病患者实施冲动行为干预治疗的原因及护理干预对策。方法：采用回顾性调查分析某三甲精神病专科医院某科室收治住院的男性精神病患者实施冲动行为干预治疗60例并采取相应的护理干预对策。结果：住院精神病患者冲动行为干预治疗原因主要与精神症状否认有病有关，表现主要为不配合治疗及攻击行为比例最多，时间多发生在早上，方法以保护性约束法占比例最多。结论：实施冲动行为干预治疗可以维护良好的住院环境，提高精神病患者的治疗效果，有利于患者病情的早日康复。
【关键词】：精神病 冲动行为干预治疗
精神病患者的冲动行为常给个人、家庭、医院乃至整个社会的安全造成威胁。它是精神病患者在住院期间危险因素之一，也是造成护患冲突及纠纷的原因之一。为了减少冲动行为，尤其是攻击行为的发生，避免护患冲突的发生，保护医护人员的自身安全，实施冲动行为干预治疗是重要的手段之一，才能保证护理工作顺利的进行。
1、 对象与方法
1.1 临床资料选取某三甲精神病专科医院某科室2012年7月～9月收治的男性住院患者，均符合中国精神障碍分类方案与诊断标准CCMD-3诊断标准。患者60人，其中精神分裂症患者45例，精神活性物质精神障7例，情感性精神病5例，脑器质性精神障碍3例。年龄18～58岁，平均（32.4±10.2）岁；已婚14例，未婚44例，离异2例；小学文化程度10例（占16.67%），初中34例（占56.67%），高中8例（占13.33%），大专及以上8例（占13.33%）。
1.2 研究方法 对某科室收治的60名曾使用冲动行为干预治疗病例进行调查及回顾性分析。
2、 结果
2.1 冲动行为原因：精神症状支配的28例 （占46.67%），否认有病占20例 （占33.33%），要求没有满足占7例 （占11.67%），接触态度占5例 （占8.33%）。
2.2 冲动行为的表现：冲动毁物行为9例（占15%）、对他人的攻击行为（包括口头攻击和身体攻击）22例（占36.67%），不配合治疗（如住院，拒食，拒药，输液，肌注）26例（占43.33%）、外跑未遂4例（占6.67%），自杀自伤行为1例（占1.67%）。
2.3 冲动行为发生的频率：每人1-2次的52例（占86.67%），3次及以上的8例（占13.33%）。
2.4 冲动行为发生的时间：早上（8点-12点）44例，中午（12点-14点）7例，下午（14点-18点）7例，上夜（18点-1点）18例，下夜（1点-8点）3例。
2.5 冲动行为干预治疗的方法：保护性约束法57例，隔离法3例，语言干预5例，强制给药及MECT治疗占25例。
3、 护理对策
3.1 掌握病情，评估冲动行为的发生率：医护人员在接触住院精神病患者时，应了解其背景资料，病情及思想动态。对既往有冲动行为、自伤、伤人行为或幻觉、妄想明显的患者应加强防范，在询问病史的同时也要注意安排好患者，避免出现冲动伤人行为。评估冲动行为的发生率，医护之间也要做好沟通交流工作，并在医嘱、三防交班本中体现，及护士专用黑板上用统一的特殊标记“方块”表示。
3.2 加强病室的安全管理，保证病房安全：对新入院及会客的病人严格执行危险物品管理制度。严把入院关，严格检查禁忌品，包括所有的锐器，打火机，玻璃等，每周定期做好安全检查工作，及时清除病房内所有危险物品。
3.3 加强巡视，严密观察患者病情变化：护士应加强工作责任心，上班时要坚守工作岗位，严格执行巡视制度，做到每15-30分钟巡视病房一次，尤其在夜间及清晨人员少时。保证每个患者的活动都在工作人员的视线以内，发现异常及时采取措施并严格交班。及时发现冲动行为先兆，力争将冲动行为消灭在未发生之前。
3.4 根据病情，对症处理：针对不同患者的病情要采取针对性的措施，如因命令性幻听，被害妄想，抑郁自伤等精神症状控制下导致出现冲动倾向的患者；对有兴奋躁动，谩骂怒视他人，情绪激动，拒绝治疗等冲动先兆的患者时，医护人员要保持冷静，以亲切耐心的态度、镇静而温和的语言友善地引导和全面教育。对经过心理疏导无效或已经出现冲动的患者，护理人员在积极稳定病人情绪的同时在多人协助下给予单独隔离并遵医嘱对病人保护性约束，使用约束过程中要加强巡视，定时调整约束带松紧度，观察约束部位血运循环情况。
3.5 正确使用沟通技巧，做好心理护理：医护人员与精神病患者接触时应注意接触的方式、方法。对不合作的患者，护士态度要和蔼、耐心、语言委婉，不要激惹患者，更不能训斥、威胁、恐吓患者，使其对医护人员产生信任感和安全感。要耐心说服教育，满足其合理要求，并指出冲动的后果和危害，在做各项治疗操作前，做好解释工作，得到患者的信任，积极配合治疗。对实施冲动行为干预治疗前若有家属在场应做好家属的心理工作，尊重其知情同意权，说明约束的目的，取得家属的理解信任与支持。
4、 讨论
冲动行为干预治疗属于精神心理卫生专科里的术语，是对于患者突发冲动行为：包括暴力、毁物、伤人、自伤、自杀等，医护人员及时实施控制、预防和保护的治疗。本研究显示，冲动行为患者以精神分裂症占多数。发生冲动行为的主要原因是受到幻觉妄想等精神症状的支配，并与自知力缺乏有关，还与我们平时的工作环境和方法、言行举止等有关。暴力行为的发生与工作人员的工作方式和态度有一定关系，这就为护理工作的重点和改进指明了方向1-3。因此，在患者有精神症状的前提下护理人员要以良好的心境去护理患者，及时与患者沟通，做好患者的心理护理。冲动行为主要表现为不配合治疗及冲动伤人行为。由于精神病人多数无自知力，住院都不是自愿的，所以拒绝接受治疗，或有伤人行为，所以我们要有预见性，预先评估患者的冲动行为，及早采取有效的干预措施，可减少不必要的伤害。冲动行为发生的时间大多在早上及上夜时段，可在这两个时间段加强工作人员的力量。冲动行为干预治疗主要采取保护性约束法，在使用的过程中要做好解释工作，让患者及家属认识到这不是作为惩罚的工具，而是一种治疗的方法。在实施冲动行为干预治疗的同时对重点病人及时有效的药物治疗、加强精神心理疏导也是减少冲动行为发生的最重要措施。另外大力宣传精神疾病知识教会患者通过合理释放，转移注意力等方法有效控制自己的情绪，做到早期发现、早期治疗。
参考文献
[1] 陈素坤，王秋霞.护士职业压力与心理适应的调查研究[J].中华护理杂志，2006，37（9）：659—662.
关键词：康复健康教育；指导表；脊髓损伤；效果
脊髓损伤（spinal cord injury ， SCI ）是世界各国的高发病患之一，是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能的障碍。外伤、医源或血管等因素皆可导致脊髓损伤，呈现出高发生率、高致残率、高耗费的特点。在脊髓损伤患者中，青壮年患者居多。多数脊髓损伤患者生活自理能力缺陷，如果对患者护理不当，很容易会发生压疮、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症[1]。随着康复医学的快速发展，SCI患者康复治疗也取得显著成效，有研究表明[2]通过康复健康教育能提高患者康复治疗依从性。因而在为SCI患者实施整体护理过程中，根据护理管理新模式，安徽医科大学第一附属医院康复医学科设计出康复健康教育指导表。以使用标准化、程序化的健康教育流程，确保护理工作的连续性、高效性，使患者得到最佳护理服务[3]。经过一年的临床应用，取得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1康复健康教育指导表的设计 康复健康教育指导表宣教对象为患者和家属，由脊髓损伤专科医生、治疗师、护士长、专职健康教育护士、专科护士在查阅文献的基础上共同制定，其内容包括入院时、住院康复治疗中、出院前、出院时指导教育及效果评价。
1.1.1入院时指导教育 内容包括主管医生、责任护士、病区环境、管理制度、探视陪客制度、订餐制度、呼叫器的使用、腕带的目的、安全管理、检查内容目的及注意事项。
1.1.2住院康复治疗中的指导教育 内容包括相关疾病知识、康复护理营养指导、用药指导、管道护理、心理康复知识、康复护理技术指导（如良肢位摆放、垫的使用方法、肢体主被动运动、转移、步行训练、呼吸功能训练、ADL训练、皮肤清洁与护理、膀胱功能训练、肠道功能训练、肌力训练、辅助器具的使用）、相关并发症的预防、安全防护、各种意外的预防与处理（起立时低血压、自主神经过反射、痉挛）。
1.1.3出院前的指导教育 内容包括家庭设施改造内容、自我监测病情方法、日常生活注意事项、心理调节、持续康复锻炼方法。
1.1.4出院时的指导教育 包括办理出院手续流程、定期复诊时间、出院带药指导、安全指导、疾病保健预防措施。
1.1.5效果评价 分为掌握、了解、不了解三个等级，在相应栏内打“V”，有教育者及教育对象签名。
1.2 研究对象 选择2013年3月～2014年5月在我科收治的住院时间超过二个月的脊髓损伤患者50例，男性28例，女性12例，年龄22～64岁，平均年龄（38.5±17.2）岁，所有病例均有不同程度肢体、肠道、膀胱功能障碍，生活不能自理，排除严重心肺肝肾重要器官功能障碍，严重精神疾病或拒绝治疗者。将患者随机分为两组：实验组25例、对照组25例，两组患者在年龄、经济收入、职业、文化程度、病程、病情及入院时SCI患者疾病康复相关知识掌握情况等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3康复健康教育方法 两组患者均实行责任制整体护理，均给以药物治疗及常规康复治疗。对照组给予常规模式的健康教育，入院时由首问护士进行入院宣教，责任护士在患者住院期间随机介绍疾病相关知识，予以健康指导，出院时由主班护士行出院指导。
实验组由责任护士严格按照康复健康教育指导表对患者从入院到出院实施连续、动态、有计划的康复健康教育，由护理组长评价。患者入院时，由首问护士向患者解释康复健康教育指导表所要达到的教育目标，取得患者的理解和配合，同时完成入院时的指导教育内容；患者住院治疗期间由责任护士根据该表内容、患者病情进展对患者实施治疗中、出院前的康复健康教育并负责签名，每周护理组长对患者相应疾病知识掌握情况进行评价；对于健康教育效果不理想的患者，进行反复的强化教育，直到达到目标为止[4]。护士长在晨会交接班时了解患者对健康教育指导表内容掌握情况，督促做到真正实际的落实；在出院时由责任护士做好出院时指导。
1.4观察指标 观察比较两组患者对疾病相关知识认知能力、护理工作满意度及并发症的发生率、健康教育质量效果评价情况。
1.5评价标准及方法 在患者住院治疗10w时，由责任护士给患者发放问卷调查表，分别采用《SCI患者健康知识问卷调查表》，以知道、部分知道、不知道作答，共16题，每题2分，总分32分，知道2分，部分知道1分，不知道0分三个标准，知识认知水平达标：>20分。医院自行设计表格《住院患者对护理工作满意度调查表》，以满意、一般、不满意作答，共24题，每题2分，总分48分，满意2分，一般1分，不满意0分三个标准，满意度达标：>40分。我科自制表格《健康教育检查效果评价表》，以肯定、基本肯定、否定作答，共10题，每题5分，总分50分，肯定5分，基本肯定3分，否定0分三个标准，效果评价达标：>45分。并发症发生率评价：在治疗10w进行疗效评价，包括肺部感染、泌尿系感染、压疮、双下肢深静脉血栓、便秘、关节僵硬。
1.6统计学方法 数据资料利用SPSS15.0软件对研究数据进行统计分析，计量资料进行t检验，计数资料进行？字2检验，P
2结果
在患者入院开始进行问卷调查，两组SCI患者疾病知识认知水平评分比较差异无显著性（P>0.05）；实验组患者在接受使用健康教育指导表10w后，SCI疾病相关知识水平的提高对疾病知识的掌握率显著高于对照组（P
3讨论
随着健康概念的逐步更新，康复护理健康教育应符合现代医学发展的模式，应有计划、有组织、有系统的进行健康教育，作为一种新的服务模式，已经成为整体护理的重要组成部分。常规的健康教育已经不能够满足患者需求[5]。在康复护理活动中，要加强康复健康教育，使护理人员与患者进行充分的了解，保证护理工作高效运转，提高护理人员的健康教育水平，为患者和家属提供一定的健康指导，提高患者满意度[6]。并建立了密切的合作型以及共同参与型的关系，将"替代护理”转变成“自我护理”，使患者认识到脊髓损伤的康复是一个缓慢而艰难的过程，并使患者意识到自我的价值，面对现实，最大程度的恢复肢体残存功能[7]。
我科康复健康教育指导表在临床上使用，观察有以下效果：①提高患者对护理工作的满意度：为SCI患者提供从入院到出院的系统、动态、连续又有针对性的健康教育，使患者对健康教育的需求得到满足，增强了护患之间沟通交流，同时对患者进行耐心详细的讲解，让患者感觉到受重视，避免了遗漏或疏忽的情况发生，促进了护患关系的融洽，有利于各项护理措施实施，取得患者信任；②提高了康复健康教育质量及患者对疾病相关知识的认知能力：因绝大部分护理人员很少或从不主动向患者进行健康教育[8]，该表的制定要求科室每位护士都要学习培训并在临床工作中严格完成健康教育指导表的内容，提高了康复健康教育的执行率，同时又统一了教育内容，避免因年轻护士专科知识和经验的缺乏造成低效教育。又保证了持续健康教育，提升对患者康复健康教育的效果，提高患者自我管理能力[9]。其次，护士长、护理组长、健康教育护士、责任护士在健康教育管理工作中协调配合，各司其职，使其确实落实在实践工作中。并实行多种宣教形式，便于患者理解和记忆，有效促进患者对健康教育相关知识的掌握；③减少SCI患者并发症的发生：因患者生活自理能力下降，需长期卧床，容易发生各种并发症，通过反复强化康复健康教育内容，让患者及家属掌握并发症相关知识，进而对潜在并发症进行预防和护理，主动积极配合，参与康复治疗、护理。
康复健康教育指导表在临床应用突出了专科特点，规范了护士健康教育行为，使护士在工作过程中的服务质量、知识价值、技术价值得到发挥，激发和调动了护理人员内在活力和学习热情，使其主动有计划地进行护理工作，实现自我价值，提高综合素质。该表内容具体、科学、准确、方便，将其应用于康复健康教育之中，提高了护理健康教育质量、患者满意度及患者对疾病相关知识的认知能力，并降低了并发症发生率，在临床具有使用价值。
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据该局局长黄远才介绍，大竹县卫计局在推进医药卫生体制改革中，主要抓好以下几方面工作。
着力“三个到位”
在组织保障上下功夫
一组织领导到位。一是建立领导机构。成立以县长为组长，县级相关部门负责人为成员的医改工作领导小组，并下设办公室，具体负责医改日常工作。二是定期研判决策。领导小组定期召开由发改、人社、财政、卫生计生等有关负责同志参与的专题会议，及时研讨和解决医改过程中出现的问题和困难。三是加强统筹协调。医改办多次组织相关部门实地调研，实地分析，实地指导，协调解决医改遇到的问题，及时总结医改中好的做法和经验，确保工作扎实有序开展。
二经费投入到位。按照“保工资、保运转、保发展”的要求，财政优先安排资金，加大投入保障医改工作。全额到位新农合政府补助资金，兑现落实“取消药品加成”政策以来的经费缺口，医保、新农合基金全额支付一般诊疗费，及时拨付基本公共卫生服务经费，医改财政补偿机制初步建立。
三队伍建设到位。通过公招考试、考核引进基层医务人员，加大在职人员的培训和进修学习。坚持多劳多得、优绩优酬的绩效工资分配制度，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，稳定高学历高层次人才队伍。选派11名医技人员到汶川、九寨沟、甘洛，52名医护人员到县辖乡镇卫生院进行对口支援工作，帮助受援单位开展业务和培养业务能手。
强化“三大抓手”
在机制创新上出实招
一狠抓政策落实。一是严格政策执行。出台《大竹县县级公立医院综合改革实施方案》，完善收入分配和内部管理制度，创新推出多项控制医药费用增长的措施，政策执行力不断加强。二是完善基药制度。全县所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）先后从2010年、2011年起实施基本药物制度，严格执行100%网上阳光采购、100%零差率销售、100%集中支付药款。三是加强监督管理。采用明查、暗访等形式开展定期和不定期巡查，及时掌握医改工作进展情况，有效干预医改目标偏向，确保医改措施全面落实。
二狠抓战略布局。一是加强能力建设。编制医疗机构设置规划，明确医院床位规模和建设标准。县人民医院、县中医院分别达到三级乙等、二级甲等医院标准，县疾控中心、县妇幼保健院分别创建为二级甲等疾控机构或妇幼保健机构，乡镇卫生院100%达到甲等或乙等乡镇卫生院标准，95%的村卫生室达到标准化村卫生室建设标准。二是推进社会办医。坚持以公立医疗机构为主导，民营医疗机构为辅助的原则，鼓励民营资本注册开办医疗卫生机构，现有民营医院7家，其中专科医院2家，对公立医疗机构形成了较好的补充，初步形成了全县医疗市场的良性竞争格局。三是完善分级诊疗。出台《大竹县医疗机构分级诊疗实施方案》，充分发挥医保支付政策的杠杆作用，有序推进县级医疗单位与基层医疗单位的双向转诊，县域内就诊率达90%以上。
三狠抓工作创新。一是改革付费方式。出台按床日付费、按病种付费、总额付费等多项改革政策，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合县域内实现费用直接结算。二是优化诊疗服务。县级公立医院开展现场预约、电话预约和出院复诊预约服务，优化门诊诊疗流程，实行错峰、分时段诊疗。全面推广叫号服务，合并挂号、收费、取药等服务窗口，简化就医手续，缩短群众等候时间。三是破除以药补医。县人民医院、县中医院先后于2012年10月、2013年10月起执行“取消药品加成”政策，认真落实政府办医责任。
实现“三升一降”
在改革效果上见真章
一医疗保障水平稳步提升。一是保障面更宽。职工医保、居民医保和新农合参保人数分别为4.21万人、12.82万人和88.62万人，参保率较往年稳步增长。二是筹资额更多。城镇居民医保筹资额360元/人，筹集资金4613.51万元；新农合筹资额为470元/人，筹集资金41653.33万元。三是补偿率更高。职工医保最高支付限额为20万元/年，居民医保最高支付限额为12万元/年，新农合最高支付限额为13万元/年。职工医保、居民医保、新农合住院费用最高报销比分别为92%、80%、85%。
二医疗服务能力显著提升。一是基础设施建设不断完善。县人民医院、县中医院共投资1.7亿元，新建门诊住院医技综合大楼达5.6万余平方米。投资1.1亿元，完成50家乡镇卫生院一个以上新建或扩建项目和设备项目，完成77家村卫生室建设项目并投入使用。二是基本公共卫生服务全面推进。建立居民电子健康档案86.14万份，规范化建档率达98%以上；管理高血压患者7.83万名、糖尿病患者3.42万名，规范化管理率分别达95.97%、96.62%；管理重性精神疾病患者2912人，管理率达80.12%。三是重大公共卫生服务项目大力实施。农村孕产妇住院分娩率99.95%，住院分娩补助项目补助4万余人；开展自愿免费婚前医学检查2.71万余对，婚检率达83.23%；适龄妇女免费补服叶酸3.44万人；HIV、梅毒、乙肝孕产妇检测率达99.97%；完成农村妇女免费“两癌”筛查6万余人、贫困白内障免费复明手术570人。
中图分类号： 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2010）012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神卫生服务（mental health service）是“提供有效精神卫生干预的各种措施”［1］。随着社会经济的发展和健康状况的转变，精神障碍作为我国重大的公共卫生问题［2-3］，引起了社会各界的广泛关注和重视。近年来，我国各级政府已出台一系列精神卫生政策［4］，以满足社会对精神卫生服务不断增长的需求。
对精神卫生服务进行系统和科学的评估，是一个国家、一个地区精神卫生服务良性发展的重要基础。世界卫生组织为推动各国对精神卫生系统的评估，于2003年了用于评估精神卫生系统的专用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修订［5］；世界各国，包括我国对精神卫生服务的需要与需求、精神卫生服务的利用进行了大量的研究［6-7］。
精神卫生服务评估的内容除了精神障碍的治疗形式和结构外，还包括精神卫生服务的结构、可及性、质量、利用、价格和有效性等［8-9］。本文根据我国的实际情况，从精神卫生服务的供方（精神卫生系统及其提供的服务）和需方（公众对精神卫生服务的需要、需求和利用）两个方面提出一个基本框架，为我国的精神卫生服务评估和研究提供参考。具体评估指标可在这个框架的基础上，根据实际需要进行设计，本文不予详细讨论。
1 精神卫生系统及其提供的服务
世界卫生组织将精神卫生系统（mental health system）定义为以促进、恢复和维持精神健康为主要目的的所有活动，包括以改善精神健康为目标的所有组织和资源［5］。2005年版的WHO-AIMS［5］将精神卫生系统及其服务分为6个维度进行评估，即：①政策与立法框架，包括精神卫生政策、计划、立法，人权监督和培训，精神卫生服务筹资等；②精神卫生服务，包括精神卫生服务的组织整合、门诊设施、日间治疗设施，社区为基础的住院机构、社区居住设施、精神病院、司法住院设施、其他居住设施、精神卫生机构社会心理治疗的可利用性（availability）、基本精神药物的可利用性、获得精神卫生服务的可及性等；③初级卫生保健中的精神卫生，包括初级卫生保健机构医生与其他职员接受精神卫生培训、与精神卫生专业机构的联系、精神药物的可用性、与传统治疗者或民间治疗者的互动等；④人力资源，包括人力资源的数量，精神卫生专业人员的培训、精神卫生服务使用者及其家庭成员组织和活动等；⑤公众教育及与其他系统的联系，包括精神卫生公众教育与知晓行动、与其他系统的合作与互动等；⑥监测与研究，包括精神卫生服务的监测和精神卫生服务研究等。
根据我国的实际情况，建议目前将精神卫生系统及其服务的评估分为以下几个部分。
1.1 精神卫生政策与计划
精神卫生政策通过确定精神卫生的蓝图、价值取向、原则和目标，通过建立达到该蓝图的行动模式而提供对精神卫生服务的全面指导［10］。精神卫生计划则明确实现政策目标的详细策略和需要实施的各项活动。过去二十多年间，世界卫生组织一直倡导和鼓励各成员国发展自己的精神卫生政策和计划，对政策和计划进行监测和评估，并于2007年提出了一个监测和评估精神卫生政策与精神卫生计划的指南［10］。完整的精神卫生政策和计划的评估应该包括对政策和计划制定过程、实施过程和结局的评估3个部分。
1.1.1 精神卫生政策和计划制定过程的评估
应在启动制定过程之前就开始进行，并贯穿于整个制定过程中。基本的评估框架应包括3个方面：（1）政治上的正确性。任何一项公共政策都体现一定的价值观，代表着政府的执政理念。在一个国家或社会中，政策的政治正确性在很大程度上决定了该政策是否能够最终和执行。作为一个相对抽象的概念，政治正确性的可测量性并不强，但它仍然是可以评估的。例如，制定的或将要制定的精神卫生政策，包括其具体内容和实施计划，是否能够体现“以人为本”、“建设和谐社会”、“促进精神文明的建设和发展”、“代表最广大人民群众的利益”等党和政府执政的核心理念，是否与相关的法律、法规保持一致。（2）内容的完整性。一项精神卫生政策及其相应的计划应包括产生背景、目标和目的、针对的重点人群和重点精神卫生问题、组织方式、实施策略和方案、监测和评估指标、反馈和修订机制等方面。（3）执行的可操作性。可操作性是指执行者能够将政策和计划付诸具体行动的程度。在制定精神卫生政策和计划时，第一应考虑社会经济发展水平、民俗文化观念、精神卫生资源、健康保障体系等宏观环境是否能够支撑政策和计划的有效执行；第二要考虑政策和计划覆盖的区域和部门执行和接受监测、评估的意愿；第三要考虑实施过程中可能存在的问题及解决的机制；第四要明确政策和计划执行的策略、活动内容和形式、监测和评估指标的可测量性等。
1.1.2 精神卫生政策与计划实施过程的评估
与督导过程密切联系在一起，重点是政策和计划在执行过程中存在的问题及其产生的原因，以促进计划的实施或根据情况对计划做出必要的调整。其主要内容包括：（1）是否按要求完成了相关的投入（如人力资源和经费投入），即投入评估（input evaluation）；（2）计划中规定的主要行动是否得到了实施，即过程评估（process evaluation）；（3）是否实现了各种主要行动的预期产出，即产出评估（output evaluation）；（4）是否实现了政策和计划的目标，即影响评估（impact evaluation）。
1.1.3 结局评估
是否实现了精神卫生政策与计划中所规定的蓝图和目标是结局评估的重点，评估的内容主要是精神卫生结局，如是否提高了目标人群的精神健康水平，是否提高了公众对精神卫生的重视程度，是否提高了精神障碍患者的就诊率和治疗率等，具体指标因政策目标的不同而不同。除此之外，结局评估可能还需要包括一些其他的内容（如成本-效益等经济学指标），以帮助政策制定部门总结经验和教训，制定更为合适的精神卫生政策和计划。
1.2 精神卫生系统
精神卫生系统是精神卫生服务的提供者或精神卫生服务资源，可从以下5个方面进行评估。
1.2.1 完整性
即各类精神卫生机构及其服务的齐备程度。一个国家或地区的精神卫生系统必须为公众提供不同层次、不同内容的精神卫生服务，所以其精神卫生系统除了精神卫生专业机构外，还应包括其他提供精神卫生服务的机构或资源，如疾病预防与控制机构，综合性医院，初级卫生保健机构，社区、学校、军队、收容所、养老院、监狱等机构的精神卫生服务部门。在服务内容方面，应包括社区精神障碍患者的早期发现；精神障碍患者的诊断、治疗、康复和管理；精神障碍的三级预防，包括与心理障碍密切相关行为问题（如自杀、伤害）的预防；针对不同人群的心理健康教育和心理健康促进等内容。
1.2.2整合性
即各类精神卫生服务提供者有机地联系在一起的程度，主要是精神卫生专业机构与社区精神卫生服务提供者、非专业精神卫生机构之间分工和合作的程度，包括信息共享、双向转诊、技术指导、合作行动等方面。
1.2.3可及性
可及性可以定义为目标人群能够利用精神卫生系统提供的精神卫生服务的程度。评估可及性的指标主要有两大类。其一是精神卫生系统的地理分布，可用居民与精神卫生服务机构之间的距离、获得精神卫生服务所需要的时间进行评估。其二是居民能够支付和负担精神卫生服务费用的能力，可用精神卫生服务费用水平、医疗保险覆盖比例（包括病种覆盖和人群覆盖）、居民自付费用比例、居民精神卫生服务负担比率等。
1.2.4公平性
即平等地为所在地区居民提供精神卫生服务的程度。包括的主要内容有：精神卫生服务设施、技术力量分布的公平性；精神卫生服务筹资的公平性；精神卫生服务负担的公平性；精神卫生服务过程的公平性等。
1.2.5可接受性
即相关机构提供的精神卫生服务为公众接受的程度。估计目前公众对精神卫生机构提供的专业服务的接受程度远低于其他医疗服务，但这个问题从来没有得到过系统的评估和研究。
1.3 精神卫生服务能力和水平
精神卫生服务能力指能够提供的各类精神卫生服务量，包括精神卫生专业机构的数量和规模，常用指标如床位数、年住院人次/年出院人次等；社区精神卫生设施，包括社区精神卫生服务中心、中转站、日间站、夜间站等；人力资源，包括如精神科医生、护士、临床心理学家、心理咨询师、社会工作者等各类相关人员数量及质量等指标；非专科医务工作者接受精神卫生专业培训的情况；基础条件，包括房屋、必备医疗技术设备等；各类精神卫生设施维持、运转和发展所需要的经费及其来源等。
精神卫生服务水平，即各类相关机构能够提供的精神卫生服务类别，主要包括3个方面：其一是常用精神药物（psychotropic medicines）的可及性，评估的重点应放在非专业精神卫生服务机构，如综合性医院和初级卫生保健机构；其二是心理社会干预（psychosocial intervention），如心理治疗、社会支持、心理咨询、康复指导、心理技能训练、心理健康教育等，可用病人（住院、门诊、社区等）接受这类服务的百分数进行评估；其三是精神科急症处理能力,如精神卫生专业机构、初级卫生保健和综合性医院处理自杀、暴力、药物严重副作用的能力。
由于缺乏对精神障碍的正确认识、对精神障碍患者存在严重的社会歧视、精神卫生服务缺乏可及性等原因，世界各国都有大量精神障碍患者求助于初级卫生保健机构和综合性医院的医生，因此，评估这些医生识别和处理精神障碍的能力具有重要的意义。目前可以使用的评估方法主要有3类，第1类是使用自评问卷，观察评估对象掌握精神卫生知识的程度；第2类是由经过培训的精神科医生使用统一的诊断标准对患者进行再诊断，观察这些医生对精神障碍的识别率；第3类则是使用标准化病人（standardized patient）检验这些医生对精神障碍的识别和处理能力。这些方法各有优缺点，可根据评估的实际需要选用。
1.4 精神卫生服务的人力资源
广义的精神卫生服务人力可以大致分为3大类。第1类是提供精神卫生服务的专职人员，如精神科医生、护士、社会工作者、临床心理学家、心理治疗师、心理咨询师等；第2类是提供精神卫生服务的非专职人员，如初级卫生保健机构和综合性医院的医生、护士、社会工作者，在非医疗机构工作但涉及精神卫生服务的人员；第3类是为精神卫生服务提供支持的人员，如技术辅助人员、行政管理人员等。
精神卫生服务人力资源的数量及其分布：通常用每千人口、一定地理区域内各类精神卫生服务人员的数量作为指标。
精神卫生服务人力资源的结构：包括人力资源的年龄、性别、教育程度、专业背景等方面的构成。我国缺乏系统和严格的精神科专科医师、护士培训制度，所以对精神卫生服务人力资源的教育程度评估具有非常重要的意义。
毕业后教育：精神卫生服务相关人员需要不断地接受培训才能掌握精神卫生专业的新概念、新理论、新技术和新方法，因此需要对精神卫生服务提供者接受各类毕业后教育的情况进行评估，可用每类人员每年接受正式培训的天数作为评估指标。
非专职人员接受精神卫生服务培训的情况：包括工作在初级卫生保健、综合性医院、监狱、警察局、收容所、养老院、媒体、社区等有可能接触精神障碍患者的工作人员接受精神卫生服务培训的情况。
精神卫生人力资源的补充：每年毕业的精神科医生和护士、临床心理学家、心理治疗师、心理咨询师、社会工作者的数量。
精神卫生人力资源的规划和管理：精神卫生人力资源的规划及规划的依据；精神卫生人力资源的管理、监督、指导和激励措施等。
1.5 精神卫生服务的监测与研究
精神卫生服务监测，是通过精神卫生机构收集和报送资料，形成精神卫生服务系统信息系统。对精神卫生服务监测的评估指标主要包括：①精神卫生服务信息系统的建设情况及其资料收集、报送和管理制度；②精神卫生服务设施报送资料的完整性和及时性；③将精神卫生服务监测提供的信息应用于发展精神卫生系统、提高精神卫生服务水平的程度。
精神卫生服务研究主要是指在精神卫生服务领域投入的人力和经费，主要包括4个方面：①各级政府的经费投入，包括投入的绝对数（金额和项目数等）和相对数（精神卫生服务研究投入金额占所有卫生服务研究金额的比例，占精神卫生领域研究总经费的比例等）；②专业人员参与精神卫生服务研究的程度，主要是精神科医生和护士、临床心理学家、社会工作者主持或参与精神卫生服务研究的比例；③精神卫生服务论文、著作的出版情况，可用过去五年中论文和著作的数量代表；④精神卫生服务研究的范围，评估相关研究是否涵盖了精神卫生服务的主要内容。
2 精神卫生服务的需要、需求与利用
精神卫生服务需要（need）是指取决于居民实际精神健康状况与理想精神状况之间的差距而提出的对精神卫生服务的客观需要；精神卫生需求（demand）是从经济和价值观出发，在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的精神卫生服务量。因此，有需要不一定有需求，而没有需要也可能寻求精神卫生服务。
2.1 精神卫生服务的需要
精神卫生服务的需要是居民精神健康状况的实际反映，可以通过筛查和精神障碍流行病学调查进行评估。评估精神卫生服务需要的指标主要有以下3大类。
2.1.1 精神障碍频度
主要是患病率（prevalence rate）和发病率（incidence rate）。在有关精神障碍频度的评估中，由于采用的方法不同（特别是筛查和诊断工具不同），不同研究间的结果可能会存在较大的差异。
患病率：患病率是某一特定时间内某病新旧病例占调查总人数的比例，又分为时点患病率和期间患病率两种。当观察时间为某一具体时点时称为时点患病率，当观察时间为某一特定观察期时称为期间患病率。时点患病率的观察时间通常不超过一个月，而期间患病率的观察区间通常超过一个月。由于大多数精神障碍都表现为慢性病程，所以在相关研究中更多地使用期间患病率（如年患病率、终生患病率等）作为评估指标。
发病率：是指一定时段内新发病例人次数占调查总人数的比例，代表某时期研究人群发生某种疾病危险性的大小。由于很多精神障碍起病潜隐，患者本人及患者家属不一定能准确地报告起病时间，因此在精神卫生服务需要评估中，其实际价值不及患病率。
共病（comorbidity）的发生情况：包括不同精神障碍共同存在的情况和精神障碍与躯体障碍共同存在的情况。前者的例子有精神分裂症患者同时患有精神活性物质所致精神障碍；后者如抑郁症患者同时患有慢性躯体疾病等。由于精神障碍的诊断和分类比较复杂，目前有关共病的定义在学术界还没有完全统一。
2.1.2 精神障碍的严重程度
评估的指标比较多。用于一般慢性疾病严重程度的评估指标大致有两类，一类是用人群中某种功能障碍人数的比例，如卧床率、活动受限率、休工（学）率、失能率、残障率、病死率等；另一类用人群中活动受限的天数来代表，如卧床天数、休工天数、休学天数等。除这些指标外，在精神卫生领域还采用精神障碍对社会功能和生活质量的影响进行评估。
近年来，潜在寿命损失年（potential years of life lost,PYLL）、伤残调整寿命年(disability adjusted life year,DALY)、健康寿命年(health life year,HeaLY)、质量调整寿命年(quality adjusted life year，QALY)等评估疾病负担的指标得到了广泛的应用，可以较好地衡量精神障碍对生活质量产生的影响，间接地反映精神卫生服务的需求。例如，20世纪90年代世界卫生组织、世界银行、哈佛大学联合进行的全球疾病负担研究，根据各种疾病从发生到死亡所损失的全部健康寿命年（即DALY），发现精神障碍占整个疾病负担的15%以上，在全世界范围内促进了对精神障碍的关注和重视［11］。
2.1.3 人群精神卫生素养
精神卫生素养（mental health literacy）可以定义为帮助认知、处理和预防精神障碍的知识和信念［12］。提高人群的精神卫生素养是精神卫生服务的重要组成部分，而精神卫生素养的高低间接地反映人群对精神卫生服务的需要程度。在人群精神卫生素养评估中，目前存在的主要问题是难以定义普通公众需要掌握的精神卫生知识，因而缺乏可靠的评估工具。一般采用的精神卫生知识和态度自评问卷调查，其效度方面存在比较明显的缺陷。2009年，卫生部疾控局精神卫生处在组织有关单位测试的基础上，推荐了“精神卫生与心理保健知识问卷”、“精神卫生素养病例测验”、“精神疾病相关态度问卷”、“中学生心理卫生知识问卷”等工具，并提出了抽样建议和使用方法，可作为研究人群精神卫生素养的基本工具［13］。
2.2 精神卫生服务的需求与利用
精神卫生服务利用（mental health service utilization）是指居民实际利用精神卫生服务的数量，即精神卫生服务的有效需求量。其评估的指标主要有3类：（1）门诊服务利用。包括对精神卫生专业机构、综合性医院、初级卫生保健、心理咨询机构等提供的门诊精神卫生服务的利用。其常用的指标为①就诊率，即调查前两周内因精神卫生问题就诊的人（次）数与调查人数之比；②两周患者就诊率，即调查前两周内精神障碍患者就诊的人数与两周患者总例数之比；③两周患者未就诊率，即调查前两周内精神障碍患者未就诊的人数与两周患者总例数之比。（2）住院服务利用。评估社区居民因精神障碍住院的人数、天数等指标了解居民对住院服务的利用。（3）急诊服务利用。评估居民因精神卫生问题而利用急诊服务的情况。
对心理健康教育、心理技能训练等促进心理健康措施的利用情况，可根据实际情况确定评估指标。
3 精神卫生服务及其影响因素的综合评估
对精神卫生服务的利用是由需求和供给两方面决定的，所以必须进行综合分析才能反映其真实情况。在这里，我们推荐使用求助延误、诊断延误、治疗延误和康复延误作为精神卫生服务利用的综合评估指标［15］。
3.1 精神障碍求助的延误
医学人类学家Kleinman提出［14］，一个人有了不适的主观体验后，首先通过其家人及密切的社交圈子确定是什么性质的问题，是由什么原因引起的，是否需要向外界寻求帮助，以及到哪里寻求帮助。在精神卫生领域，由于人们对精神卫生问题的认知和归因在很大程度上受到社会文化的影响，所以其求助行为（help-seeking behavior）及求助途径进行评估研究具有特别重要的意义。评估的主要问题有两个方面，其一是在特定人群所有精神障碍者中，有多大比例曾经寻求帮助？决定精神障碍患者求助或者不求助的主要因素有哪些？其二是在曾经求助的精神障碍患者中，有多大比例求助于超自然力量、民间治疗、初级卫生保健机构或综合性医院以及精神卫生专业机构？影响这些选择的主要因素有哪些？如果患者首诊于初级卫生保健机构或综合性医院，有多大比例的患者被转诊到精神卫生专业机构？哪些因素影响是否转诊和转诊的途径？
及时和正确的求助行为是精神障碍患者获得早期诊断和治疗的决定性因素之一。求助延误（delay of help-seeking）是指患者及其家属确定精神不正常后寻求帮助，特别是寻求专业帮助的时间。可以用某人群精神障碍患者求助于精神卫生专业机构的百分数和求助延误的时间进行评估。决定求助延迟的主要因素包括：①精神障碍的严重程度、病程特点（急性或慢性起病）、症状特点（症状是否容易认知）等。②患者所在社区文化对精神障碍的归因（attribution）。对引起精神障碍原因的认识在很大程度上是由患者所在社区的文化决定的，归因不同，求助途径就不一样。③医疗保障、患者及其家庭的经济支付能力。④初级卫生保健机构、综合性医院对精神障碍的识别和处理能力。⑤精神卫生专业机构的可及性。⑥社会对精神障碍患者及家属的歧视程度。
3.2 精神障碍诊断的延误
广义的诊断延误（delay of diagnosis），是指患者从产生症状到获得正确诊断之间的延迟；狭义的诊断延误指患者就诊于医疗机构后，获得正确诊断之间的延迟，可用百分数和延误时间描述。影响诊断延误的主要因素有：①精神障碍本身的特点。大多数精神障碍起病较慢，缺乏客观的生物学标志（biological marker）作为诊断依据，因此即使患者在出现精神症状后立即求助于专业机构，也需要一定的时间才能获得正确的诊断。事实上，不论是美国《精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-IV）、世界卫生组织《国际疾病及相关健康问题分类第十版，ICD-10》还是《中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》均对常见的精神障碍的诊断确定了病程标准。②精神卫生专业服务的可及性，如精神障碍患者到专业机构求治所需要的时间、支付专业服务费用的能力。③初级卫生保健机构和综合性医院对精神障碍识别的能力，以及将患者转诊于精神卫生专业机构的及时程度。④部分精神障碍患者反复辗转于不同的专业或非专业医疗机构求助，也是导致诊断延误的重要原因。
3.3精神障碍治疗的延误
广义的治疗延误（delay of treatment）是指患者从产生症状到接受治疗的延迟，狭义的治疗延误则是指从获得正确诊断到接受系统治疗的延迟。可用人群中精神障碍患者的治疗率、未治率、延误的时间等指标进行评估。仅仅评估患者是否接受过任何抗精神病治疗是比较容易的，但其意义有限；如果要评估患者是否接受过系统的治疗，则需要对“系统的治疗”做出明确的、可操作、可测量的定义。影响治疗延误的主要因素包括医疗保障、患者及其家庭的经济支付能力、对医嘱的遵守程度、医疗机构特别是精神卫生专业机构的服务态度和服务水平等。
3.4 精神障碍康复的延误
精神障碍作为一类慢性疾病，康复是使病人恢复社会功能、重返社区的重要一环。康复延误（delay of rehabilitation）是指患者没有接受康复服务的比例和/或从合适接受到实际接受康复治疗的时间延误。影响康复延误的主要因素包括医疗机构和社区提供康复服务的能力、康复服务的设施及其可及性等。
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