时间：2023-10-11 16:32:53
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇危化间管理制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词 手术药房 术中用药 退药 特殊药品 高危药品 抗菌药物
中图分类号：R954 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)02-0068-03
我院是一所大型三级甲等综合性教学医院，全院共有床位1700余张，手术室46间，每年手术治疗患者出院近3万人次。随着手术室工作量与日俱增，手术用药的不可预知性因素也有所增加，确保术中用药安全、有效、便捷、经济的重要性日益凸显。2009年4月我院于新手术楼启用之际，正式挂牌成立上海市第一家手术药房，通过建立和完善严格的手术室药品分类管理制度来确保手术用药管理科学化、制度化和规范化。
1 有利于手术室药品管理科学化、规范化
退药是长期困扰药剂科科学有序管理药品的问题。在我院，术后退药几乎占住院药房退药总量的50％。为-缓解术后退药多而频繁的问题，手术药房针对不同病种手术的用药制定手术室基本药品目录和基数，各手术间、诱导室、苏醒室、抢救车储备一定品种、足够数量的药品。普通药品实行基数补充法，每日由药师按照手术系统药品出库信息单进行审核、调配、核对，并送至各手术间。为满足手术患者个体化用药的需求，我院在手术室推行“先用药，后结算”的模式，目前设立4种手术药箱(介入手术药箱、神经外科手术药箱、血管外科手术药箱和移植手术药箱)，并确定相应的药品基数。除移植手术药箱外，其它手术药箱每日由药师在规定时间送到指定手术问，交给具有护师以上专业技术职务资格的护理人员清点、签收、保管、使用、记录用量。手术结束后，由药师到手术间核对药箱内药品剩余数和使用清单记录数相加是否与基数一致，确认一致后，由药师登录手系统，按照实际使用量记账。药箱收回手术药房，药师再次核对是否与手术系统信息一致，确认一致后，方可进行调配，补足药箱基数，备用。如有移植手术时，由手术医师提前通知手术药房，药师收到通知后，按照移植手术药品目录基数进行调配、核对，然后按以上操作流程执行。
以往由于手术用药的不可预知性，每位手术患者需要由病区从住院药房领取足量药品带至手术室，术后再将多余药品退回住院药房，这样的流程耗时3～4d。由于退药存在时间差，当患者出院而撤走病历后，药品费用无法退回其账户，给患者造成损失。药品一旦离开药房，往往缺乏有效监管，特别是需要低温保存、避光保存的特殊药品，其质量很难得到保证。对于退回的药品，药师只能简单地对外观、批号、有效期进行检查，而无法对药品内在质量进行监控，一旦出现问题很难追溯。
如今，药品始终在手术室的洁净环境中流通，温度、湿度、光线等适宜且稳定，患者用药安全、有效得到保障。术后，药师能根据患者使用药品情况及时记账，避免药品漏记、错记、多记或少记的现象，患者用药便捷、经济得到保障。手术用药的流通、使用等环节的纰漏被逐一填补，逐渐形成一种科学、有序、严谨、规范的动态化管理。
2 有利于加强手术室特殊药品管理
特殊药品是指品、、医疗用毒性药品及参照品管理的药品。门、急诊药房和住院药房的特殊药品管理经过多年实践已趋规范，而手术室作为医疗机构特殊药品用量较大的科室之一，长期以来由于种种原因，药学专业人员未能直接参与管理。囿于对手术室运转情况了解的局限性，监督执行医疗机构品“五专”管理制度、《特殊药品管理办法》和《处方管；理办法》的难度较大。信息与处方不符、空安瓿与使用数量不符、麻醉医师用药后委托护师代为开具处方、特殊药品白天存放不加锁等现象时有发生。
手术药房建立后，特殊药品统一由其管理，严格执行医疗机构特殊药品“五专”管理制度。特殊药品储存在手术药房的保险柜内专柜加锁，实施24h红外线防盗监控。由具备药师以上专业技术职务资格并经品临床使用与规范化管理培训考试合格的专人(双人双锁)负责管理。建立特殊药品专用账册，进出逐笔记录日期、品名、生产厂家、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、凭证号、领用部门、发药人和复核人。每日早、晚清点特殊药品各一次，做到账物相符，日清日结。
针对手术需求，我院设立4种箱：常规箱、急诊箱、移植箱和内镜箱。常规和急诊箱加锁置于药车中，每日7：00由药师发放给具有医师以上专业技术职务资格并经考核合格取得品处方资格证的麻醉医师，麻醉医师清点、签收后负责保管。麻醉医师使用后及时、准确开具专用处方，登录手术系统记账，并将专用处方、空安瓿、剩余药品放回箱中，供药师整理和核查。药师整理前一日回收的箱，逐一审核处方，对符合规范的处方再次核对手术系统特殊药品出库信息与处方、空安瓿种类、批号和数量是否一致，确认一致后方可进行调配，补足药箱基数。空安瓿回收后由专人登记日期、药品名称、规格、批号、数量，并与特殊药品专用账册核对并确认一致后，送至指定地点监督销毁，并做好记录。每日麻醉专用处方由药师根据分类编号装订，保留3年备查。药师将患者姓名、病区(包括床位)、药品名称、规格、数量、处方医师、发药人、复核人专册登记。每日下午，药箱由药师清点后确认使用数和剩余数并收回，留待次日整理、调配、复核。移植和内镜箱在有相关手术时由药师交给麻醉医师签收、保管和使用，麻醉医师操作规程和药师操作规程与常规箱的情况相同。
自从药学人员直接参与手术室特殊药品的管理以来，手术室特殊药品准确、合理、便捷使用得到保障，规范和加强了关键环节的药物交接程序，限制了无关人员接触，做到了特殊药品空安瓿种类、数量、批号三者“账物相符”，有效杜绝了特殊药品的滥用和外流。
3 有利于加强手术室高危药品管理
美国药物安全使用协会(ISMP)将高危药品定义为：由于错误使用而有很大可能对患者造成严重伤害或危险的药物。而我们国内医院目前对于高危药品的定义尚未统一，常将高危药品与普通药品混放在一起，建立高危药品管理制度的医院屈指可数。特别是对于需要迅速、准确用药的科室(如手术室)，若高危药品分类不清晰、标识不醒目，因误拿、误用而危及患者的隐患始终存在。
根据高危药品定义，结合我院基本药品目录，本院将一些常用的、风险因素高的品种列入手术室高危药品目录，进行分类管理，主要有以下6类：高浓度电解质；吸入和静脉；细胞毒性药；抗凝溶栓药；肌肉松弛药：胰岛素制剂。手术药房制订并严格执行高危药品
管理和操作规范：在手术药房设专柜、手术间设专用药箱和药盒存放高危药品，避免与普通药品混合存放，并设置醒目标识；每天由药师进行基数检查和药物补充，调配、发放均实行双人复核制度，确保准确无误；药师定期与临床医护人员沟通，开展高危药品相关资讯宣教；加强高危药品的不良反应监测，评价其疗效和安全性，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。对高危药品进行规范化管理后，在有效提高医院高危药品管理质量的同时，显著提高了临床用药准确性，提高了医疗质量，改善了医患关系。
此外，住院患者常规细胞毒性药通常由静脉药物配置中心集中完成冲配，而介入手术使用的细胞毒性药在手术室中冲配，缺乏必要的防护措施，护师在配制和使用抗肿瘤药物时会因长期低剂量直接接触(呼吸道吸入、皮肤吸收、口腔摄入)抗肿瘤药物而对健康带来危害。经过药剂科、护理部、设备科等多方协调，手术室护师得以在净化室、生物安全柜、隔离衣等防护措施齐全的环境中负责细胞毒性药的冲配。在确保药品质量的同时，有效加强了职业防护，保障了护理人员的健康。
4 有利于加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
手术部位感染和全身性感染是患者术后最常见的院内感染。临床实践和研究证实，在围手术期合理预防性应用抗菌药物可显著降低感染发生率，提高患者治愈率。抗菌药物使用不当或滥用(术后连续多日用药与术前短期足量用药相比)并不能进一步降低手术部位的感染发生率，反而增加耐药菌株产生和菌群紊乱的可能，同时亦加重药物不良反应，还加重患者的经济负担。
手术药房临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，对外科围手术期预防应用抗菌药物作了规范要求，建立了抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的处方权限，并结合临床实际，综合考虑手术种类、部位、术中可能污染伤口的病原菌种类等因素，从以下方面评价和判断抗菌药物使用是否合理：用药适应证、药物品种、给药起始和持续时间、给药方式、给药剂量、术后停药时间、联合用药情况等。强调综合性防治措施，摆脱对抗菌药物的过度依赖，重视无菌操作、消毒、隔离等简便、经济的传统措施。
临床药师参与围手术期预防性使用抗菌药物的监督和管理后，清洁手术不使用抗菌药物，术前给药时间
5 有利于人力资源优化配置
以往药品在住院药房、病区、手术室之间的多次流通(反复领取和退回)制约了各部门挖掘潜能、提高效率。以介入科(22病区)为例，以前术中用药领用流程涉及医师、药师、病区护师、手术室护师、工勤人员等多个工种，每日约需7h。新的术中用药供应流程只需药师和手术室护师每日花费1.5h，医师、病区护师、工勤人员的劳动力得到解放，药品在手术楼内的“小流通”与原先在医院内涉及各病区、住院药房、手术室的“大流通”相比，医、药、护等各部门人力资源得到集中优化配置，工作效率显著提高。
6 结语
我院1年多来的实践证明，设立手术药房、对手术室药品进行分类有助于加强对特殊药品、高危药品、抗菌药物等重点门类药品的监管，对科学化、动态化、规范化管理术中用药大有益处。各级医院建立适宜规模的手术药房，制定切实可行的制度是大势所趋。目前，我国手术药房的建设尚处于起步阶段。笔者希望与兄弟单位就如何建立更加行之有效的管理体系进行更多的探讨与交流，在不断实践中改进和优化术中用药的现有管理模式，进一步规范手术药品管理，降低医院运作成本，提高工作效率，改善药学服务质量。
参考文献
1 陈慧英，王春颖，张捷，等，我院住院病人药品退回情况分析，医学信息，2008，21(12)：2296－2299
关键词：安全性；高危药品；药房；管理；问题；方法
高危药品通常用于患者病情高危时刻，其使用具有一定风险且非为临床治疗常用药，因此与其他治疗性常用药相比其管理中出现用药不当的情况较少，但若出现用药失误其后果往往比常用药物不良反应严重的多[1]。因此国家相关部门对药房高危药品管理以及临床应用制定了明确规定，医院药房管理人员应严格按照相关规定并结合医院实际情况，对药品的管理与运用进行严格把关，确保临床高危药品的用药安全性，为患者生命安全以及临床治疗效果提供保障。
1 药房药品管理中存在的问题
1.1药品未分类管理 观察发现西药药房在对高危药品进行管理时，未设置专用药柜以及药架对药品进行分类管理，部分需要冷藏等特殊条件存放的药品存放不达标准，对药品安全性、药效有影响。药房药品摆放空间不足无法满足日常需求且药品存放量少，有部分药品标签、条目缺失。
1.2药品标示有问题 高危药品对人体有一定伤害性，但药房在对药品进行存放时未摆放警示牌标示以及对用药禁忌等做出明确提示，造成临床有出现用药不当的可能性，其轻则影响治疗，重则影响患者生命，且影响医护人员的工作效率。
1.3医护人员专业知识欠缺 鉴于高危药品对人体伤害性大，国家相关部门对高危药品制定了严格用药规则，但临床工作中发现部分药品管理人员对于高危药品的药效药理、适用范围、用药禁忌等专业知识未完全掌握、了解，造成用药不当以及用药过量、过少等问题的出现[2]。其轻者可能对治疗效果造成一定影响，严重者对患者生命安全造成威胁。例如剂量过大而导致恶心、呕吐以及过敏等不良反应[3]。
1.4其他问题 由于高危药品应用范围有限，观察发现在药品管理过程中存有药品过期的现象存在，药品过期其毒副作用会上升，若出现误服情况会对患者造成严重危害。
2 药房高危药品管理与用药安全策略
2.1用药安全 高危药品多有明显药理作用，其即能在极短时间内挽救生命也可在短时间内危害患者的生命，且在用药治疗中易出现严重不良反应，因此临床高危药品的用量剂量以及临床不良反应的处理方法在实际用药安全中尤为重要，但目前有部分药房药品管理人员对高危药品概念认识存在不足，医院需加强对药品管理人员培训，提高管理人员对药品适用范围、用药剂量、用药禁忌等专业知识的了解，加强高危药品概念学习，强化医护人员、管理人员对相关医疗应急处理水平。此措施不仅能增长医院人员的专业知识且可有效提高工作效率与工作质量，医院可以定期请有关专业人员定期讲授相关药品知识以及药品所出现的不良反应和问题应对方式，同时不定期对管理人员用药禁忌证、不良反应及其处理方法、安全用药剂量等专业知识了解程度进行抽查，避免因药品管理人员个人专业性问题所致用药安全问题[4-5]。药物配伍不当易增加肝肾毒性、抑制体机体蛋白质合成，有严重危害性。临床研究显示因药品配伍不当造成的不良反应约为7.6%，其临床常见表现为皮疹、呕吐、睡眠不佳、过敏性反应等，不仅影响治疗效果，且可致病情加重[6-7]。
2.2管理制度 用药管理制度的完善可有效影响临床用药安全，因此药房需不断完善用药管理制度，医院药房管理人员应根据国家对高危药品管理以及临床应用制定的规定结合医院实际情况制定相应药品管理制度[8]。
药品验收管理的完善可有效从源头避免出现药品质量不合格等问题，相关验收人员在验收过程应按验收制度，对药品质量进行严格检查并仔细对比，一旦发现不合格药品应及时将药品名称、供应商、厂家等信息记录并及时向上级报告予以相应处理。对于药品批号、生产日期、存放时间、审批日期、有效期等不全或缺损药品以及检验报告、包装等不合格产品应及时进行记录并向上级报告退返药品，对药品进行分类建档和统计管理，且进行建档时应仔细、详细核对药品信息，避免药品错发错用等问题的出现。且应在临床使用时对药品发放权限进行设定限制用药，且药房药品应根据高危药品种类、数量合理、科学规划存放位置并设置专门的空间以及足够区域进行存放。
管理人员应按存储规定对于需冷藏、避光等特殊保存的药品进行存放，将所有高危药品按对人体损害程度以及风险程度进行分级，严格控制如胰岛素等对患者有造成严重损害可能性的药品。所有药物从验收、处方使用到发放整个过程应遵循"先进先出"原则，且药房管理人员应定期对药品有效时间等进行检查，确保药品质量合格在使用期限内。将高危药品与普通药物隔开，专门为设立多层次药柜实行专药专柜政策，对于高危药品的取放、调配 、发放，应做到多次确认，避免错误发生，对于新引进的药品需严格检查药物规格、日期、有无检验报告，从根本上降低用药安全隐患，药品存放时设置黑色醒目标识牌并对用药禁忌等做出明确提示。医护人员由于工作压力较大，长期处于精神紧绷和身体疲劳状态，因此有受工作环境因素导致用药失误的可能性，因此医院需制度相关轮休制度，保证医护人员以及管理人员身心健康。
3 总结
医院领导应严格遵守国家相关部门制定高危药品管理规定，不断完善医院药房药品管理制度与体系，降低临床用药不当现象的发生率，保证临床用药的安全性，为患者安全用药提高保障。为有效避免药房高危药品用药不当以及管理问题，需对药品存放、警示牌摆放、标识的明确等问题高度重视，需加强药品管理人员以及医护人员对药品用法剂量、禁忌症等专业知识的了解掌握，严格执行验收制度，减少药品的不合格情况，从源头增加用药安全性。
参考文献：
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[6]赵维仕，庞燕，李锐曦，等.病区高危药品规范化管理的实践效果研究[J].中国药业，2013，22（13）：62-63.
【关键词】护理风险;原因;风险管理
【中图分类号】R254【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0089-02
医疗行业是一个高风险高技术性的行业,而护理工作又是临床一线工作,不可避免的,护理风险事故时有发生。护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性[1]。随着人们法律意识和自我保护意识的提高,以及新的《医疗事故处理条例》的实施,使通过护理风险管理来降低护理风险发生率成为目前临床护理工作者丞待解决的问题。利用科学系统的方法分析护理风险产生的原因,提出有效的管理和防范策略以减少,避免护理风险的发生。防患于未然,是医院利用较低的成本,避免风险事件的发生,获得较大的经济利益和社会利益的有效方法。
1 护理风险发生的原因分析
按照事件发生是否由护士本身引起,将护理风险发生的原因分为直接原因和间接原因[1],直接原因是指护理风险由护士本身引起,间接原因是指风险事故由医院环境或其他部门引起。某院2006 年1 月～2007 年6 月各护理单元呈报的145 件护理风险事。件分析数据显示[1]由直接原因引起的护理风险事件占77.48%,间接原因引起的占22.52%。
1.1 直接原因引起的风险事件。
1.1.1 护士工作责任心不强、服务质量差规章制度执行不严,没有严格执行查对制度或违反技术操作规程,出现各种错误,包括医嘱处理错误或遗漏,执行治疗护理出错;刺激性药物输注时渗漏,引起局部组织损伤,输液时液体内有絮状物或橡皮屑,特殊药物应用时剂量不准确;护士态度不端正,工作疏忽大意、敷衍了事,延误治疗或抢救时机;缺乏临床经验及正确判断能力 ,对各种抢救技巧技能掌握不好、操作生疏、相关知识缺乏宣教失误等;
1.1.2 给药错误:主要发生的原因是护士在执行医嘱和操作的时候没有认真执行“三查”“八对”制度;操作过程中存在有定势心理,缺乏与医生的沟通;药品混装,没有实行药品规范管理,使外包装,剂型相似的药品拿错用错;没有正确意识到本职业的高风险性,存在漠视和侥幸心理;护士职业素质不达标,没有较高的药品用法用量等常识;医嘱转抄、核对及执行等操作步骤较多,较杂乱。
1.1.3 病情观察缺陷:对病人的病情了解不够,不注意倾听病人的主观感受;过分依赖机器显示数据,临床经验不足,存在思维定势,缺乏对疾病变化的预见性,对病人病情不能做出正确评估,处理不当;工作较繁杂,护理巡视次数不够。
1.1.4 沟通欠缺:整体护理得不到充分的实施,单纯的因执行医嘱而操作,缺乏与患者及其家属的沟通,态度冷漠,言语不当,没有尽到相关的告知义务,使得相关护理管理制度和健康教育不能顺利进行,病人没有掌握疾病相关知识和注意事项。
1.1.5 管理制度不健全:管理者缺乏科学管理知识和经验,风险意识淡漠导致质量管理不佳,不仅是发生纠纷和事故的主要原因,也是对病人安全的最大威胁[2]。目前管理中存在最普遍的问题是岗位设置不合理,护士配备不足,与工作量不成正比。临床护士长期处于高度紧张疲惫状态,护士严格遵循常规制度工作的人力、精力得不到保障 ,少数护士由于过度疲劳,身心疲惫,产生厌烦心理,工作状态不佳;基础护理落实率低,一些工作流程被简化 ,使得护理服务质量下降,病人的认同感下降。另外,诊疗技术的不断更新和危重病人的增加,使护理工作的难度加大。其次,管理不科学,风险事件处理不当。管理者对风险事件,不去找原因以防范类似的事件发生,只是一味地重罚、追究当事人的过失和责任,其结果一是造成人心惶惶,加重护士的压力,二是不能创造良好的工作环境,为了免于受罚,护士相互推卸责任,不利于内部团结和发扬团队精神, 三是会导致护士为了避免出错,能少做就决不多做,工作的主动性和责任感下降。
1.1.6 其他:由于在收集病人资料过程中的信息来源不同,致医、护对病人的病情记录不相符,医嘱开具时间与护士执行时间不相符,医护间对护理级别的界定不一,滥用口头医嘱过后补漏,病人病情变化时医护应答不及时[3];标本错误,随着医疗技术检验水平的提高,需要由护士采集的标本较以前多,就很有可能在核对,采集,分送过程中的某一环节出现差错;投诉,主要是因为护士自身的态度和言语不当引起;人员管理制度不健全,随着医院人事制度改革的深化,合同制护士大量增加,实习护士,新毕业生,进修护士流动加大,使得护理职业的多种规章制度未能得到有效实施,可能导致风险事件发生而不能落实到具体的人员上[4]。
1.2 间接原因引起的风险事件。
1.2.1 药物性因素 用药不当,药物配伍不当都可能给患者带来伤害,造成药源性疾病,造成不良后果。
1.2.2 医院环境及基础设施安全隐患护理设施不安全是发生最多的风险事件,还有保安问题、皮肤损伤、摔伤以及环境污染和交通问题。如医疗护理仪器维护、检修是否及时,设备状态是否完好,一次性物品的质量、消毒液及消毒灭菌设施的安全度有无保障,供电、供氧情况及食品有无污染,洗手间的扶手、呼叫系统、通风状况及热水器的性能情况,病房地板干净和平滑与否、光线、噪音、病人使用的物品拿用是否方便。在医院系统中,医疗设备运行及医疗服务室一个动态过程,所有人员的操作都存在风险,如果管理者疏忽大意,要求不严,管理不当,对护理工作中的不安全因素缺乏预见性,未及时采取措施或措施不当,不仅给患者带来损害,也给医务人员带来危害。
1.2.3 患者和社会因素:病人的病情严重、特殊、复杂或目前人类对该疾病的无能为力,当因病人或家属的相关知识有限,又对医护人员有过高的期望时,往往会误认为是医疗护理行为不当或医疗措施不得力而引起纠纷。病人心理不良,在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机,如没有及时得到护理人员的有效心理支持易产生纠纷,可视为病人自身的风险因素;另一方面,公众对医院的关注逐渐增加,新闻媒体热衷于对医疗纠纷的报道,又由于某些媒体工作者医学知识欠缺,导致报道的片面性,诱发病人对医护人员产生信任危机,甚至激化医患矛盾。
2 护理风险事件管理
护理风险管理是一种管理程序,是对现有的和潜在的护理风险的识别,评价和处理,以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害和经济损失。实际上是把发生护理风险事件后的消极处理变为护理风险事件前的积极预防[5]
2.1 护理风险管理程序。
2.1.1 护理风险的识别:护理风险识别[6]就是指我们根据《医疗事故处理条例》相关的文件,对现有的临床资料及未发生的潜在风险进行全面系统的分析的过程。护理风险识别考研通过三种方法进行。第一种,就以往已经发生的风险事件临床资料进行全过程分析,归纳总结发生风险事件的高危科室,高危时段及高危人群,据调查[7],高危科室分布于外科,内科,产科,急诊科。高危时段一般是交接班时,夜班时。高危人群是指低年资护士,轮转护士,进修护士和护生,需对上述环节进行重点预防;第二种,就潜在的风险事件进行流程分析,确定发生护理风险的高危环节,加强质量控制;第三种,调查及报告表,大多数医院的管理制度中,护理风险事件的发生通常与个人和科室的奖金绩效挂钩,就可能导致有的科室漏报隐瞒部分已发生的风险事件,但就如法律的作用是预防犯罪而不是惩罚犯罪一样,相关规章制度的制定是预防不安全事件的发生,因此,要鼓励工作者积极填写调查及报告表,确保风险事故识别的全面性。
2.1.2 护理风险的评价 护理风险评价是对已发生的或潜在的风险事件进行危险程度,发生可能性,发生概率,损失程度及危害程度的量度分析和描述[8]。风险评价一般运用概率论和数理统计方法来完成,其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率风险损失概率分布特征的重要指标,一般频率、幅度小的损失标准差小,频率低、幅度大的损失标准差大[8].通过护理风险评价,使管理者有效加强重点环节的管理,利用有限的人力物力资源最大限度提高医院效益。
2.1.3 护理风险的处理 是对护理风险事故进行了识别和评价的基础上,针对具体的问题提出处理的意见和措施,对于潜在危险,可以进行风险预防,了解护理风险的现状,风险发生的规律和特点,加强护理风险教育,护理风险预案的制定和演习等;对于已经发生的护理风险事件,就采用风险处置方法,李亚洁、张立颖等将风险处置方法分为风险滞留和风险转移,医疗机构将风险事件产生的损失和责任自我承担和消化,称为风险滞留;将风险责任转移给其他机构,如保险公司或是整个医疗行业机构,称为风险转移。另外,还包括相关管理者所做的法律应付准备,妥善保管,按要求封存患者相关资料,因此,就要求护士在日常工作中,严格要求自己,规范护理文件的书写,不得杜撰,涂改和漏记。
2.2 护理风险防范策略。
2.2.1 建立理想的风险管理环境 要养成严谨的护理工作作风,日常工作中互相监督,互相指导,要克服冷漠,轻视,侥幸等应对风险事件的不良心理;建立护理风险事件预案,指导护士正确识别工作中可能存在的风险及发生时应该采取的紧急措施[10],提供护士的心理安全保障,减少高危风险的发生和风险发生时,最大限度减少病人的伤害和医院的损失,保障护士自身和病人的安全。
2.2.2 设立护理风险管理小组由护理部组织临床经验较丰富的科室护士长设立风险管理小组,定期到各临床科室对护理操作,护理记录及护理环境进行检查,纠正和规范各环节的不足和差错;根据调查表和科室风险事件报告,精确地对具体风险事件进行识别和评价,总结出高危事件,高危环节和高危人群,重点管理,并制定院内统一标准操作手册,由各科护士长带领学习,保证落实;管理小组要建立直线式信息反应系统,对发生的护理风险事件要做出快速反应,妥善处理,最大程度减轻事件对患者及当事人的影响[3]。
2.2.3 完善护理风险管理制度护理部根据《医疗事故处理条例》,制定符合医院具体情况的相关规定制度,如《病区安全管理制度》,《病区药品管理制度》,《节假日护理安全制度》,《护理安全责任制制度》等[4]。目的在于:第一,为整个医院的护理管理提供统一的标准,将细化,具体化的制度体现在各种护理工作中,约束护士的行为;第二,在发生护理风险事件后的处理环节上,有法可依,有据可循,指导风险事件处理工作的顺利进行。
2.2.4 加强教育由护理部或各科室定期进行教育培训,特别是高危人群的培训,培训内容包括护士对自身的认识,法律的认识和对风险事件的识别和防范等,护士自身的认识是指护士通过对自己性格和能力的分析是否适应现在的工作岗位,如粗心,情绪化等心理素 质是不适应护士的工作需求的,是需要改进的,除此之外,作为一名临床护士,还需要有相关科室常见病的病理生理和药理等学科的基本知识。对法律的认识是指要在对我国普通法的了解基础上,熟悉《医疗事故处理条例》的相关内容,掌握自己的权利和义务,并由此对在自己的职责范围内,哪些事件,哪些环节容易出现护理风险,做到心中有数,有效预防。
2.2.5 规范护理行为护理工作是一项特殊,繁琐的工作,现在许多护士的工作趋于机械化,加之繁重的工作任务,不规范的护理行为的发生难以避免,因此,要提倡整体护理,其优点在于:第一,充分了解病人的一般情况,疾病和心理状态等特征,准确记录病情,及时发现病情变化,有效减少护理风险的发生;第二,建立良好的护患关系,提升自身的职业道德感和同情心,自觉规范护理操作。除此之外,还可以定期进行护理技能操作培训和考核,并根据考核是否合格,适当与个人的绩效奖金挂钩,勉励大家积极主动的熟练各项操作。
3 小结
护理风险存在于护理工作的每一个环节,除上述内容外,还有许多未知的危险相关因素,因为护理工作的特殊性,侵入性和局限性,护理风险不可避免,但是并不意味着护理风险防不胜防,最重要的是,本着白衣天使的使命,努力提高自身的职业素质,全方位为病人着想,才能有效的将消极处理变为积极预防。
参考文献
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【关键词】 风险管理；护理；干部病房
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0463-01
风险管理(Risk Management，RM)是指对现有和潜在的风险的识别、评价和处理, 以减少风险事件的发生, 以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[1]。护理风险是现实的，也是潜在的[2]。贯穿在护理操作各个环节之中[3]，若处理不当，会给患者带来不良后果，影响患者的康复和治疗，是造成护理纠纷的重要因素，给患者和家属带来痛苦[4]。如何健全护理风险管理制度、建立新型护患关系、完善护理风险管理程序成为现阶段护理的焦点。
我科是以收治老年病人的综合性临床科室。病人以高龄为首要特点，大部分身患多种疾病，复杂的病情决定了护理的多重性，即增加了护理风险。
新护士及工作5年内的护士，为护理风险的高危人群环节上发生风险的因素主要是:65%是沟通，63%是人员培训。50%是患者评估，43.5%环境设备，38%资料提供，28%经验，23%人手缺失，18%是其他原因，加强高危人群的管理是降低护理风险的重要环节[5]。
我科实行责任护士、病区责任组长、科护士长三级递进式护理风险管理制度。在病人住院治疗期间，责任组长及责任护士需做到充分了解病人的病情进展，掌握病人的各项治疗及用药情况，做到可以及时、详细的解答病人的各种护理相关问题。
做好各项宣教，增加有效沟通，降低护理风险：
1 病区环境的介绍：详细介绍病区环境，带病人在病区内确认主任办公室、护士长办公室、医生办公室、护士工作站、开水间等所在位置。
2 病房环境的介绍：详细介绍所在病房的位置，带领病人熟悉病房的各项基本配备，向患者讲解呼叫器的使用、洗手间内紧急呼叫按钮的使用、标本收集盒的安放位置等。
3 医护人员的介绍：向病人介绍主治医生、责任组长、责任护士的姓名及主要工作职能，并详细每日的查房制度及各项护理工作的基本流程。
4 住院安全的宣教：病房内禁止吸烟，氧疗带上严禁充电，物品妥善保管、防偷盗，提高安全防患意识。
5 护理评估的宣教：入院后，做好护理评估，针对评估结果，向病人详细讲解防跌倒、防坠床、防压疮、防烫伤、有无药物过敏史等各项基础健康教育，必要时床尾悬挂风险标识，正确使用床挡。
6 检查相关的宣教：由于病人不熟悉院内环境及检查流程，我科配备专门的陪检护士，并由责任组长及陪检护士向病人双重讲解各项检查前后的注意事项。
7 疾病护理的宣教：针对医生的诊断，做好病人相关疾病的健康教育。例如：饮食搭配、运动指导、心理护理等。
8 护理相关的记录: 在实施各项护理操作前，尤其是一些有创的操作前，要征得病人或病人家属同意，并在相关知情同意书上签字，若发生医疗纠纷，可作为已履行告知义务的法律依据。
老年病人由于记忆力衰退，我们在日常护理工作或向病人宣讲健康教育时，应强化有关的护理告知内容，多次重复，运用间断性提问的方法，增强记忆。详细耐心地回答患者及其家属的问题直至其明白为止，达到最佳护理效果。
加强风险管理是提高护理服务质量的有效途径, 风险管理的最终目的是减少护理差错事故发生, 保证患者的生命安全及不必要的损失[6]。为降低护理风险，护理人员要从多途径、多方位、多元化的角度对护理风险进行正确识别，制定切实可行的风险管理计划和管理措施，达到提高护理质量，把护理风险降到最低处，确保护理安全的目的[7]。
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【摘要】目的探讨跌倒风险评估制度在住院患者中应用效果。运用“住院患者跌倒危险因素评估表”对患者进行跌倒风险因素评估，根据评估得分，实施针对性护理，观察住院患者的跌倒发生情况。结论 对住院患者实施跌倒危险因素评估，及时发现潜在的危险因素，进行必要的护理干预，可有效预防住院患者跌倒的发生，保障住院患者的安全。
【关键词】跌倒；危险因素；护理措施
跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[1]。跌倒是住院患儿和老年患者常见问题，可以导致严重的身体损伤。5%～15%的跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤、骨折和脱臼等伤害，损伤最严重的是髋部骨折[2]。因住院患者跌倒而引发的医疗纠纷和医疗康复支付，不仅影响医院的社会效益，也为患者造成负担。我院自2010年应用“坠床与跌倒危险因素评分表”对部分新入院患者在2 h内，进行跌倒风险因素评估，根据评分不同采取相应的护理干预，使护理措施更有针对性，有效防止跌倒事件的发生。
1方法和内容
方法 应用“坠床与跌倒危险因素评估表”，在2 h内除了疾病常规护理以外，根据患者的年龄、有无跌倒史、服药史、认知、肢体活动情况及视物情况等，客观对患者进行跌倒高危因素评估。对言语不清或意识障碍的患者应向可信的人了解情况，真实地评估结果。评分在1～5分为危险度Ⅰ，表明有发生跌倒可能；6～15分为危险度Ⅱ，容易发生跌倒；16分以上为危险度Ⅲ，表明经常发生跌倒。对评分在16分以上患者及时报告病区护士长，填写高危跌倒预报，及时采取相应的预防措施，患者的床尾挂醒目防跌倒警示牌，并在护理记录单上记录。
评估内容主要包括以下几方面：①患者在家或住院有无跌倒病史，最近3个月内有无跌倒记录；②不稳定的步态或不平衡的坐姿，步行时是否需要帮助；③接受药物治疗，患者是否使用了引起头晕、性低血压的药物；④患者有无肢体的运动障碍、感觉障碍；⑤精神状态，认知行为受损，如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；⑥有无多一个医疗诊断。
1.3护理措施
1.3.1加强护士安全教育，增强安全意识 使每个护士自觉建立安全观念，熟悉护理安全管理制度，掌握跌倒评估及预防的相关技能，辨别高危人群，熟练运用护理干预技能。
1.3.2根据评分判定的不同危险度采取有效的干预措施 ①危险度Ⅰ的患者，加强环境防护，病室内光线充足，地面保持清洁干燥；卫生间、开水间应增加防滑垫，并贴以警示牌，物品摆放有序、固定，提供足够的活动空间；对患者及家属进行预防宣教，使患者对自身能力有较为适当的评估，充分认识跌倒的危险性。②危险度Ⅱ的患者，在危险度Ⅰ的患者干预措施上，加强巡视和生活护理，注意落实防范措施。③危险度Ⅲ的患者，在上述措施基础上，对此类患者做到心中有数，安排在护士站附近的病房，严格进行床头交接班制度，重点巡视。病区设施安全，危险环境有警告标志，患者床尾挂防跌倒警示牌。卧床休息时，及时加床栏。下床活动时，指导患者做到3个半分钟，即醒后半分钟再起床，起床后半分钟再站立，站立后半分钟再行走[3]。了解患者既往史，服用药物的种类、剂量、及药理作用，督促按时、按量服用。告知镇静、安眠药上床后服用；服用降压、降糖、利尿药时，注意监测血压、血糖，严禁擅自增减或停用降压药、降糖药，防止因低血糖、低血压发生而引起意外跌倒。指导患者正确服用药物是预防药物不良反应的重要措施。对烦躁的患者，应上床栏，必要时适当约束患者。
1.3.3对老年患者跌倒的预防措施及护理：老年患者是最容易发生跌倒现象的，这是因为本身年龄大了，身体机能在衰退、协调力在下降，老年人的疾病也是导致跌倒发生的重要因素，如老年痴呆、帕金森、冠心病等。对于老年人的跌倒预防及护理要评估到患者的年龄、疾病、精神状态、家人陪护情况、自理能力、既往病例、药物评估等方面。护理人员应特别提高警惕，对于活动不便或者少于家人陪伴的患者要多加注意，建立主动服务的意识，尽量不要让患者身边无第二人存在。
1.3.4 心理护理：患者住到医院后，心理难免产生落差，对于疾病的恐惧使他们心理压力增大，造成谨慎恍惚，加大跌倒的发生率。护理人员此时要积极与患者进行沟通交流，也可进行同病室里病友间的相互交流。与患者家属及时沟通，告知疾病的状况，家属陪伴的重要性。
2结果
近年来，由于医院管理理念的进步和患者的自主意识的增强，住院患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。我国2008年在全国开展的医院管理年活动中就把患者安全放在首位。中国医院协会制定的《2008年患者安全10大目标》，“防范与减少患者跌倒事件发生”是其中之一。现代管理要求，安全管理应贯彻预防为主。评估住院患者跌倒危险性已被公认为有效和必要的防范措施[4]。
评估的目的是找到潜在跌倒的高危人群，通过对住院患者实施跌倒危险因素评估，从中筛查出确实存在跌倒危险的高危患者，并提供预防跌倒保护性措施，使临床护理工作更加有针对性，克服因认识和重视程度不够导致的对防范工作缺乏预见性和主动性，提高各级护理人员的主动防范意识，避免跌倒预防的盲目性和被动性，降低跌倒的发生率。
跌倒风险评估制度的实施，提高了患者及家属对跌倒风险的认识。护理人员通过告知患者及家属，患者的跌倒风险评估的危险度，让他们更直观意识到发生跌倒的可能性及危险性，积极配合护理人员做好各种防范措施。结果显示，干预组通过对患者跌倒风险评估，确定跌倒高危患者，严格执行保护性预防措施。
跌倒风险制度的实施，提供了简单有效、操作性强的预防跌倒模式，根据评分判定不同的危险度而采取相应的干预措施，使防止跌倒护理工作常规化、程序化、规范化，减少住院患者因跌倒而引起的医疗纠纷和医疗康复费用支付，给医院带来一定的社会效益，也为患者减轻负担，从而提高了护理的内涵质量。
患者发生跌倒的原因是多方面的，跌倒的可能性随着危险因素的增加而增加，预防跌倒是医务人员重要职责之一。因此对住院患者实施跌倒风险评估，对存在跌倒高风险的患者，及时向患者及家属宣教，从根本上认识到发生跌倒的危险因素及严重后果，熟练掌握预防措施，达到从源头上预防的目的，最大限度地杜绝医疗事故和医疗纠纷的发生，保障住院患者安全。住院患者的安全防护应贯穿于整个住院治疗护理之中，管理者应把患者安全护理放在首位。建立护士长安全检查制度，要求护士长对所辖患者的病情轻重缓急做到心中有数，对重症患者的安全通过护理查房能够提出指导性意见，对病房的呼叫系统、地面、床的滑轮及位置、浴室等环境设施、患者行走路线扶手的稳定性、助行器、夜间照明等环节每周进行1次详细的检查，发现并解决各种隐患问题。定期组织护士学习有关法律、法规及各种安全管理制度，制定护理安全防范措施，提高护士安全管理的意识，做到常抓不懈。
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【关键词】 临床；护理质量；安全管理
护理安全是衡量护理质量的重要质量指标，是优质护理服务的关键，又是防范和减少护理差错、事故发生的重要环节。在临床护理工作中，强化安全意识、规范护理行为，提高服务质量提高临床护理质量，有利于更好地满足病人的需要，有利于增强护理人员的工作责任心，从而减少或杜绝护理差错事故的发生。还有利于临床的发展及护理队伍的建设。本文从分析临床护理质量控制和安全管理存在的若干问题入手，探讨提高临床护理质量的途径，报道如下。
1 护理安全和质量管理方面存在的问题
1.1 护理人员因素
部分护理人员法律意识比较淡薄，卫生法律、法规、规章和规范等执行的不力，行为不规范；“以病人为中心”的服务理念没有得到很好的落实，服务意识、服务作风、服务态度和服务流程有待改进；绝大部分护理人员认为自己在医疗活动中，只是机械地执行医嘱，而忽视了对病人的心理护理，不能及时开展护患沟通；患者的利益没有得到充分的尊重和保护
1.2 病人因素
服务对象对护理人员的期望值过高。住院后，患者及其家属很可能极其焦虑、紧张，他们对护理人员的服务期望值很高，特别是当病情出现变化时，这时如果护理人员不能和患者家属及时沟通与交流，患者及家属容易对护理人员的护理质量产生怀疑；同时，由于期望与客观现实往往存在差距，病人对医院提升护理质量的要求也越来越高，而个别媒体片面报道医疗纠纷，导致病人对医院失去应有的理解和信任，不愿意服从护理人员的管理，不遵守医院的规章制度，护理人员与患者及家属很容易产生纠纷。医务人员承受着巨大的舆论压力，加大了护理工作的难度，间接影响护理工作，也会导致不安全因素发生。
1.3 护理管理因素
护理质量评价内容的设置与患者需求相矛盾。许多医院的原有护理管理制度没有把病人放在首位，很多制度都是为方便医院管理而设定的，很少为患者考虑。护理质量管理制度不完善、质量监控不力等造成临床护理质量的检查和安全控制流于形式。同时由于上级对下级的监控缺乏力度、培训不到位。护理人员缺编、护士工作压力大、待遇低而增加了不安全因素。
1.4 医疗基础设施因素
医疗基础设施不完善，病房内无放跌倒、防滑的警示标志，卫生间无紧急呼叫铃，冷热水无标志，病床无护栏等，医疗废弃物未按医疗废弃物管理制度执行，各种医疗仪器设备陈旧无人检修、保养，造成在抢救病人时出现故障甚至无法使用，带来不良后果。
2 加强护理安全和质量管理的措施及对策
2.1 加强护理安全及法律知识的培训，严格执行各项规章制度 法律和制度是安全护理的保障，需要对护理人员经常进行安全教育和法律教育，围绕如何有效保护病人和工作人员的生命安全，分析有哪些不安全因素以及产生的原因，使护士认识到护理工作的风险性；增强护士自律及依法护理的意识，使护士从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护护理安全，牢固树立“安全第一，质量第一”、依法施护的观念和自我保护意识。严格执行护理规章制度及诊疗护理常规，准确履行自己的职责，使各种潜在风险得到有效控制，满足病人要求，使病人得到安全可靠的护理。护理部要加强实习护士、进修护士、见习护士的安全管理，实行岗前培训。加强各项规章制度的贯彻落实，定期或不定期进行考核和检查，明确护理人员如果不遵守规章制度和操作常规引发差错事故时，护理作为其主体，必须承担相应的责任。提高护理人员执行规章制度的主动性、自觉性、严肃性，提高护理人云对法律法规的认识，让其懂法、手法、依法，切实为病人提供安全的护理服务。
2.2 健全护理质量管理体系
完善护理工作全过程各个环节的质量管理制度。建立医院护理质量的考核和追究制，成立以护理部、科护士长、护士组成的三级质量控制小组，健全和落实安全管理制度，坚持预防为主的原则，定期检查，对查出的问题进行分析整改，制定相应的规章制度和流程，对于护理缺陷中的高危因素、高危环节、高危人群、高危时段、高危意识等应做好预防措施，经常查找安全隐患，及时解决现存问题，将安全管理纳入病房的目标管理，使护理质量始终处于受控状态。每周对急诊科、供应室、手术室等关键科室进行检查指导，规范工作流程，强化院感控制理念。
2.3 重视护理人员的专业与技能的培训，提高护理人员整体素质。护士的素质能力与护理安全有着直接的联系，故要鼓励护士参加各种形式的继续教育，拓宽护士的知识面。护理管理者要与时俱进，带领广大护士不断学习。在完成临床护理工作的同时，通过护理查房、业务学习等形式加强对新技术、新知识的学习，以适应医疗技术的发展。院内要加强业务培训，认真实施各级护理人员的培训计划，定期有计划选派护理人员进修。通过科室之间的交流，相互学习护理经验和技术，使护士的理论水平和操作技能紧跟学科的发展，同时也要求护士学习心理、人文、社会科学等知识，提高与病人的沟通能力。护理安全和病人的生命息息相关，只有加强护理安全管理，提高护士的安全意识，加强工作责任心，转变护理观念，并围绕护理质量管理要求不断改进各个环节中潜在的问题，才能从根本上提高护理质量，消除护理隐患，避免差错事故的发生，保证病人安全。
2.4 关心护理人员，合理配备、使用人力资源。医院要关心护士身心健康合理配置护理人力资源，提高护理人员工资待遇，完善职称评定、晋升等工作，体现护理人员劳动价值，使其安心本职工作。护理管理者在工作上按规章制度严格要求护士的同时，了解护士工作和生活困难，及时给予帮助和支持；鼓励护士进行自我身心放松活动，使之形成健康的心理和积极向上的精神状态；经常与护士谈心交流，应根据不同时段护理工作的变化，动态调节护士人数，使护士超负荷工作的现状得到改善。同时可根据护理人员的才能、资历等安排适合其能力的工作，改善工作环境，防止因疲劳过度或压力过大照成差错事故的发生。
2.5 完善医院基础设施和医疗设施 应从方便病人和家属“医、食、住、行”的角度尽可能完善医院基础设施，为病人提供人性化服务。加强医疗仪器、设备的维护保养，提高仪器、设备的完好率。急病人所急，及时提供医疗资源和治疗服务。
关键词:安全管理;安全教育;实验教学;安全培训
农学综合实验室实验仪器、设备众多，还需要使用一些易腐蚀实验试剂，如果不正确操作，极容易发生安全事故，因此，实验室的安全管理为重中之重，从安全与环保的角度出发，本文总结探索出更好的管理方法，经过实施，效果良好。
一、农学综合实验室实验教学现状
农学综合实验室是天津农学院市级农学综合实验示范中心下设重点实验室，承担着农学、种子专业的作物学实验1、作物学实验2、作物栽培学、作物育种学、种子学等实验课程，还承担着本科生、研究生的毕业论文、大学生的创新项目，教学科研任务繁重，做好实验室的管理工作，是保证实验教学正常进行的必要保障，实验室的管理水平和实验教学效果密切相关［1］，而实验室的安全工作更是重中之重。但目前农学综合实验室管理仍存在许多问题:(一)实验室师生安全意识淡薄。师生普遍重视实验操作，实验数据的整理，却往往忽视实验室安全问题，觉得这些问题与自己无关，将实验室安全检查、学校的安全规范要求看成是负担，安全意识淡薄，这是造成实验室事故发生的很重要原因。(二)实验室功能分工不清晰。由于历史原因，农学实验室的教学科研实验室功能分设不清晰，一个实验室既有本科生教学，又有本科生毕业论文工作，老师们的一些科研任务也要在实验室完成，这就造成实验室高度负荷运转，尤其是大功率电器烘箱众多，尤其是作物生育期性状调查时，有时一个实验室3台大烘箱同时运转，如果有学生图方便，烘箱昼夜运行，有很大的安全隐患。(三)废弃实验垃圾有时处理不到位。实验所产生的垃圾分为固体和液体，实验所产生的废弃物如果直接扔掉会造成环境污染，要谨慎处理［2-3］。
二、加强农学综合实验室管理中安全管理的措施针对以上问题农学综合实验室制定以下安全措施
(一)完善实验教学管理制度，安全意识要随时刻在师生心中。只有安全意识越强的人员，其实验行为才能更加倾向于安全操作，低年级的学生初进实验室会小心注意，时间久了安全意识便渐渐淡薄，有时就不按流程操作，为了确保实验教学的安全有序进行，制定有效的管理制度，也可以相应降低实验室安全隐患。因此，农学综合实验室进行管理的过程中，做到了如下几点:1．在学生进实验室前先进行网上实验安全考试学生在进实验室前要在线上进行实验安全考试，通过考核，学生心里对实验安全方面有了大概的了解，为进实验室实验规范操作打下基础。2．对学生进行安全培训在学生进入实验室后，实验教师利用视频、录像、幻灯片，对学生进行全方面安全培训，水电安全，化学药品使用，防盗安全。对仪器设备、实验试剂的使用和操作制定出了详细标准。3．明确管理职责和责任主体，制定严格、合理的考核标准，赏罚分明如果不制定相应的奖惩制度，就会造成相关管理人员重视度不够，因此对实验管理人员，要明确岗位职责，制定合理的考核标准，赏罚分明。赏罚直接和年终考核绩效挂钩，如果出现重大的安全管理事故，相关责任人则不能参加高一级职称申报和年终评优。4．对危化品制作成周知卡上墙对危化品的防护及急救都有备注，危化品周知卡都挂在实验室显著的位置，教师让学生们观看，讲解讨论，对药品的特性及操作有清晰的了解。(二)规范仪器设备使用标准，定期进行安全检查。1．使用仪器操作要详细讲解，不能马虎。在农学综合实验室教学过程中，使用的仪器设备数量较多，规格各异。大功率烘箱使用是重点，实验教师把说明书整理成简单明了的步骤，贴在仪器旁边，当学生使用仪器时，实验管理人员向学生演示操作步骤，并严格要求学生按照规范进行操作，避免因操作不当对仪器和学生产生损害。并且严格要求烘箱使用绝对不能过夜，如需烘干样品时间较长，晚上必须把烘箱关闭，杜绝安全隐患。2．对常年使用的设备随时检查维护。对常用仪器设备，实验室管理人员要定期对仪器进行安全检查，调试，如果有的仪器设备有安全隐患，要及时维护和更换，以保证教学科研正常运转。3．精密仪器设备专人管理，专人使用。对于价格在10万元以上的精密仪器设备，要专人使用，实验室管理人员定期对仪器设备使用进行培训讲解，仪器定期维护。没有培训过的人员不能随意使用，以免操作不当，仪器损坏，产生不必要的损失。(三)加强试剂安全管理。1．加强试剂安全管理，执行五双管理。危险化学品中的毒害品，要参照对剧毒化学品的管理要求，落实“五双”即“双人验收、双人保管、双人领取、双把锁、双本账”的管理制度。2．实验室根据药品特性，药品分柜存放。将性质相近的危险药品储存在单独的空间，并清楚地标注其名称和特性，且由专人负责，做好出入库详细记录。对剧毒化学品，上交到学校实验管理科统一保管，使用时按使用量称取使用，要两个人登记才可取出药品，专人记录，保证药品来源去向可追踪。3．规范申报环节，化学品统一在化学品平台采购。化学药品在化学品平台进行申报购买，化学品平台的商家都是有正规合法商家，药品来源可查。老师根据需要只购买所用样品的最小剂量，药品常用常买，避免因库存多产生安全隐患。根据化学品分类，放在符合要求的储存柜里。每次使用，及时填写使用纸质记录，和化学品平台电子使用记录。严禁老师从其他不合法途径购买管控类化学药品，必须保证化学药品来源合法化。4．使用时做好防护措施。危险化学试剂在使用时，一定做好完备的防护措施，如戴防护口罩，戴乳胶手套，在通风橱内进行正确操作。5．规范废液处理措施。当处理实验废弃物时，未达环保要求的“三废”严禁直接排放，根据产生的废液种类，分别倒入相应废液桶，定期上交给学校交由相关公司处理。不能随意倒入下水道处置，对环境产生危害。固体废弃物也要根据种类放入固体废弃物纸箱，由学校定期收集交由相关公司处理。(四)加大实验室安全管理经费投入1．实验室电线线路改造。学校加大了实验室管理经费投入，整栋楼进行了线路改造，重新布局跑线，解决了实验室线路老化，使用大功率电器就掉闸的问题。2．相关实验室安装排风扇、洗眼器。学校根据每个实验室的具体情况，在使用化学药品的实验室，安装了通风橱、排风扇、水池旁安装洗眼器，当学生操作有危险时，实验管理人员能第一时间处理，抓住了处理的黄金时间。3．实验配备急救箱、灭火毯、灭火沙。每个实验室均配备一个急救箱，里面配有烫伤膏、棉签、碘伏、云南白药、创可贴、藿香正气水等急救药品。同时配备灭火器、灭火毯和灭火沙，一旦实验室产生微小火苗时，能第一时间扑灭。4．实验室根据功能进行分区使用。农学综合实验室根据教学和教师们科研情况，进行了实验室分区划分，一个小的实验室改造成样品前处理室，土壤样品的风干，处理，研磨，植物样品的研磨都在这个实验室进行，有效避免了因处理样品的灰尘对其他仪器设备的损坏。5．校级、院级领导重视，定期组织督导对实验室进行逐项检查。(1)四级管理制度。为了使实验室安全管理责任落到实处，每年学校、学院、系、实验室人员四级管理体系，签订实验室安全责任书，明确各级权责，坚持“谁使用，谁负责”的原则，形成从学校到实验人员齐抓共管的模式。实验室安全责任人每天对实验室内水、电、危化品、灭火器状态、门窗等每天进行自查记录［4］。(2)教学督导定期巡查。学校督导会定期检查实验室的各项安全措施实施情况，随时通报检查结果，起到了很好的督促作用。
三、效果和总结
各项管理措施实施后，从教师、实验管理人员、学生都对实验室安全有了充分的认识，大家都遵照以上步骤执行，实验室在保证安全的情况下正常有序发展。高校实验室的安全管理工作是一项长期、复杂、系统工程，实验室精细化管理的过程是全员参与的过程，需要全体进实验室的师生共同参与［5］，加强对农学综合实验室教学中的环保理念和安全管理，是实验室老师、管理人员必须长期重视且不断完善的一项工作。我们要不断优化管理细节，调整管理方案，保证实验教学过程的安全、高效。
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[关键词] 静脉用药调配中心；24 h运行；设计；管理
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0161-03
Designs and managements of PIVAS 24-hour mode of operation
LU Junhua1 ZHU Peiyou2 BAO Yinglin2 ZHANG Jianxiu2 XIE Fadong2
1.The Seventh People's Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255400, China; 2.The Frist Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255200, China
[Abstract] In order to provide a reference of improving the Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS) clinical service functions, this article introduced designs and managements of PIVAS 24-hour mode of operation in our hospital, especially designs and managements of doctor's advice for clinical skin tests and urgent medical advice. Advanced information technology design and strict scientific management system are the strong guarantees of PIVAS 24 hours of normal operation and the orderly conduct.
[Key words] Pharmacy Intravenous Admixture Service; 24-hour mode operation; Design; Management
建立静脉用药调配中心（PIVAS）是为了加强对药品使用环节的质量控制，保证药品质量体系的连续性，提高患者用药的安全性、有效性、经济性，实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变和以患者为中心的药学服务模式，提升静脉药物治疗水平，提高医院的现代化医疗质量和管理水平[1]。本院PIVAS采用自主研发的医院信息系统（HIS）嵌套上海大通医药信息技术有限公司研发的合理用药监测系统（PASS），实行24 h不间断调配，已成功运行2年，现将设计与管理经验介绍如下，以供其他医院参考。
1 设计
1.1 布局设计
本院的PIVAS由山东齐都药业有限公司承建，2008年11月建成，2009年3月开始运行。主体面积800余平方米，净化面积400平方米。分上、下楼，配套设施机房、淋浴间、卫生间在二楼，净化区域在一楼。采用外回廊、内双仓结构，净化级别依次为30万级、10万级、万级、局部百级。双仓分正压仓和负压仓，各有12个配位，其间安装传送带，减少配置人员的流动和工作负荷并能增加物品放置空间。正压仓负责全胃肠外营养（TPN）及普通药物的配置，负压仓负责抗生素及化疗药物的配置（仓内压力维持在5～10 Pa），24 h运行，负责28个病区长期医嘱、临时医嘱、加急医嘱、皮试液、TPN的配制，按每小时1个批次送达病区。
1.2 信息化设计
本院PIVAS每天审核医嘱约1 500条，其中皮试液、加急医嘱300条左右，配置输液4 000袋。要保证输液配置的及时性，除了建立一系列标准操作规程（SOP）和质量管理体系外，还必须充分利用信息化手段，在管理和工作流程上进行合理的改造[2]。PIVAS应用本院自主研发的HIS运行系统对其流程和环节进行监管，嵌套上海大通医药信息技术有限公司研发的合理用药监测系统（PASS），对医嘱的配伍禁忌和药物相互作用进行判断，两系统的有机结合，确保了PIVAS各项工作的有序进行。
1.2.1 医嘱设计 为了满足病区的要求，信息系统对医嘱按配送要求分为7类：长期医嘱、长期按点、临时常规、临时按点、加急医嘱、皮试医嘱和静点急救。静点急救是为了方便病区补充科室备用药品，此类医嘱不经调配直接将药品送达科室。其他医嘱分类别按时间点送达：长期医嘱当天按医嘱时间点送达，从第2天开始按批次定义的给药时间点送达；长期按点，每天按医嘱指定时间点送达；临时常规，默认1 h送达病区；临时按点，按医嘱时间点送达病区；加急医嘱、皮试医嘱，0.5 h内送达病区。计算机根据批次定义规则定义给药批次，所有时间点PIVAS无权修改。
1.2.2 医嘱审核设计 审核医嘱窗口设计的是单个患者医嘱审核，包括住院号、患者基本信息、主管医师编号、入院日期、诊断、过敏史/皮试记录、检验/放射项目、各种检验返回信息、当前患者所需审核医嘱内容以及医嘱入录时间、病区定义的配置时间安排等。
1.2.3 标签和随行单设计 输液标签实行条码化管理，每条审核通过的医嘱配置1个相应的条码，通过扫描条码入仓计费、出仓随行、护士接收。随行单分纸质和电子版，电子版用于确认和查询，纸质版用于送药工人与护理人员签收。
1.2.4 查询设计 信息系统可实时查询医嘱的录入时间，开始执行和结束时间、每袋输液的入仓和出仓时间、打包随行时间以及随行单详情。单个患者信息，可以查询该患者入院以来的长期医嘱和临时医嘱内容，当天所有已配置和未配置信息以及每袋输液的当前状态。
1.2.5 警示设计 为了加强对加急医嘱、皮试医嘱的管理，在信息系统中设计了静配中心预警控制和语音提示功能，内容有皮试预警、加急预警、按点预警、入仓和出仓预警，不同的预警系统有不同的语音提示。停止医嘱、作废输液、已入仓计费输液、库存不足不能入仓计费的药品，在入仓时均有语音提示和文字显示。
1.2.6 权限设计 不同的用户名设定不同的权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》对药品进行权限设计，未经授权科室需办理审批手续后方可使用特殊使用类药品，并由指定用户名编辑药品信息，开通科室。设定药品库存调整和某些特殊信息的查询权限，确保药品管理到位。
1.3 人员组成
本院PIVAS由药学人员、护理人员、送药工人和工勤人员组成，药学人员负责处方审核、贴签、排药、复核、入仓、出仓、配药筐清洗以及药品外包装的去除，护理人员负责输液配置和配置间的清洁消毒，送药工人负责成品输液的配送，工勤人员负责控制区和洁净区的卫生清洁。
1.4 药品排列
本院PIVAS的排药区在10万级净化区，空间相对狭窄，将药品按药理作用和配置仓功能大致分为4组，相对集中摆放。神经系统、心血管系统、呼吸系统为一组，消化系统、血液系统、内分泌系统及其他静脉滴注用药物为一组，抗生素类、抗肿瘤类及抗病毒类药物为一组，不需调配及冷藏类药品为一组。将每天的工作人员按药品分类分为4组，每组在各自的工作区域排药，减少集中排药时人员拥挤和排药车的无序摆放，改善排药秩序，减少差错发生。
2 管理
为保证静脉用药的配置质量，PIVAS必须具备严格控制的洁净环境和完善的质量管理体系以及受过良好系统培训并严格按照操作规程进行加药配置操作的工作人员，缺一不可[3]。
2.1 人员管理
由于静脉用药是将各种输液直接输入到人体静脉中，输液剂可随血液循环在30 s内迅速遍布全身，其作用即可发生[4]。因此各岗位的工作人员在进入PIVAS前，要进行岗前培训和教育。树立“一袋液体一条生命”，责任重于泰山的观念，学习《静脉用药调配质量管理规范》和《静脉用药调配操作规程》以及各项规章制度。护理人员进行标准操作规程和无菌技术的操作培训，掌握冲配技能并具有独立操作能力经考核合格后上岗。药学人员进行相关法律法规和基础专业知识的培训，熟悉临床用药特点及配置注意事项，掌握药品说明书的相关内容，并能结合各项检验数据对用药适宜性进行有效判断。注重职业道德教育，维护患者用药权益，培养具有良好的职业素质和合作精神的团队[1]。
2.2 制度管理
制度的建立是管理的基础，只有制定完善的工作制度及规范的标准操作规程，工作中才能有章可循，有据可依[5]。因此，按照《静脉用药调配质量管理规范》的要求和本院PIVAS运行的实际情况，建立交接班制度、设备使用和管理制度、效期药品管理制度、入仓出仓制度、卫生管理制度等，定期学习，加强质量管理。
2.3 药品管理
药品在缓冲区去除外包装时，按照药品的不同分组，用相应颜色的储物盒传递，减少药品上架时造成的破损。上架时认真查对两药盒的药品效期，严禁混批号放置，近效期药品放入警示牌，坚持先进先出、近期先出的原则。高危药品用红色储物盒放置并做标记，效期药品和储物盒颜色有专人负责查对。贵重药品和排药易混药品每天核对数量，做到帐物相符，其他药品每季度盘点，盘点结果经负责人审核后输入计算机，自动更新药品库存。破损药品专人登记，有问题的成品输液分析原因后由负责人统计报损。
2.4 环境管理
PIVAS是一个相对封闭的环境，内部结构复杂，洁净度要求高，必须保证药品调配过程中的每一个环节都不会受到微生物的污染。由专人负责10万级净化区地面墙面的清洁消毒，拖鞋、病区送药筐每天用消毒液清洗，严禁不同净化级别的衣物鞋帽混穿，进出洁净区坚持洗手，非配置人员不得随意进出调配间。当班护士在每一批次配置完成后，按照《医疗废物管理条例》将医疗废物分类包装传递出洁净区，并按无菌操作规程对台面进行消毒灭菌。严格执行日清洁和周清洁制度，坚持每月请承建厂家对净化设备检修1次，对不同净化等级区间、水平层流态、生物安全柜做沉降菌监测一次，每季度在工作状态下检测微粒1次。
2.5 医嘱管理
药师根据《处方管理办法》、《静脉用药调配质量管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定审核处方。对有疑问的医嘱，参考药品说明书、《新编药物学》、《药物临床信息参考》、《临床静脉输注药物使用手册》等权威书籍与临床医师或护士积极沟通，确定医嘱正确性。对有配伍禁忌和不能保证输液质量的用药医嘱，及时与医师联系要求修改，并做好相应记录。
2.6 时间管理
PIVAS的工作时间性强，将各个环节的工作按时间点有序排列。前1天15：30，将第2天长期医嘱中，7：00、8：00 2个批次的医嘱配置条码、批次整理后排药核对，第2天早晨6：00计费入仓。每个时间段的半点打印下一批次标签，如早上7点半上班，打印9：00～10：00批次，7：45排药核对，8：15计费入仓，8：30入仓配置，9：00成品核对出仓，9：30～9：45送达病区。临时医嘱按时间点送达，加急医嘱、皮试医嘱优先配置发送，保证0.5 h送达。青霉素类药物的成品输液保存时间短，按加急医嘱处理，也要求0.5 h送达。工人接收成品输液要在签收本上记录传出时间和数量，护士在出仓随行单上记录接收时间并确认签名，由送药工人交回PIVAS保存备查。
2.7 特殊医嘱管理
在PIVAS首先体现对加急医嘱、皮试医嘱的优先处理，不分时间点和批次，产生的加急医嘱、皮试医嘱，用专用红色排药筐由专人负责排药核对，及时计费入仓，提醒配置人员有加急或皮试医嘱，优先配置后传出仓外，出仓人员优先发送红色框的成品输液并在送药箱上加挂“加急”字样的红色警示牌，告知送药工人立即配送，确保规定时间内送达。
2.8 午班管理
中午班由护理和药学人员各4名组成，药学人员1名负责审方、1名负责出仓、其他2名负责排药核对，护理人员负责配置。共同完成13：00以后3个批次的输液配置。另外，按照分工完成其他工作，如药学人员负责排药车、药架、储药盒的清洁消毒，传进药品的上架、贵重药品的清点及次日第一批次药品的排药核对；护理人员负责万级净化区内地面、传送带等的清洁消毒。
2.9 夜班管理
由1名药学人员和护理人员组成，从17：30到第2天7：30。药学人员主要负责夜间医嘱审核、排药、入仓、出仓，空调风机的开关以及净化系统参数的设置，并负责第2天一、二批次药品入仓和停止医嘱药品的整理。护理人员负责万级净化区空气消毒，夜间输液的核对、配置，第2天第一批次入仓药品的摆放、配置。为保障夜班工作质量，严格强调二人核对制度。随着工作量的增加，添加药学小夜班辅助岗位，主要对第2天一、二批次药品的再次复核，协助夜班人员拉环、启盖，减少夜班工作人员压力。
2.10 停止医嘱的管理
一、二批次的停止医嘱，由夜班人员查对后放在指定位置。发送完一、二批次成品输液，查对无误后，再由其他2人核对放回原位。其他批次的停止医嘱，由专人负责及时处理。
2.11 高危药品管理
10%氯化钾、抗肿瘤类药、胰岛素等高危药品，用红色储物盒放置，粘贴高危药品专用标签，用以警示。排药时，10%氯化钾在输液标签上划线，抗肿瘤类药用专用蓝色排药筐，加强在排药和加药过程中对高危药品的识别与管理。对胰岛素用药，护士需要用红笔在药品标签上的胰岛素前打勾，出仓时，再次核对是否打勾，确保用药安全。
2.12 半量药品、冷藏药品的管理
溶媒不整量或药物不整量时，在排药时分别放入不同颜色的文字标示牌。需冷藏的药品，将输液标签贴好，分别放入排药筐中，核对好溶媒后放置于冰箱前，每一批次入仓时，从冰箱中取出所需药品放入排药筐，经第2人核对后入仓。以减少冷藏药品的暴露时间。
3 讨论
本院是拥有1 200张床位的地市级三级乙等医院，夜间各个科室常有患者入院。PIVAS 24 h运行，将夜间由护士承担的药物配置工作归由PIVAS承担，不仅可以最大程度的保证患者夜间的用药安全，而且可以减轻夜班护士的负担，提高夜间的护理服务质量。每小时1个批次的配送模式，可以保证成品输液的稳定性，每小时1次计费，将计费置于药物配置之前，可以最大限度的减少病区退费。皮试医嘱的集中配送，减少了各个病区分别配置造成的药品浪费。
PIVAS 24 h运行，同步到位的管理措施至关重要。在管理上充分利用信息化手段进行合理的监控，加强对加急医嘱、皮试医嘱的管理，保证用药的及时性。信息系统中设计的静配中心预警控制和语音提示功能，在实际的工作中体现了对每小时1个批次配送模式的时间管理和自查功能。制定的各项管理制度药品质量管理小组每月1次检查执行情况，将检查结果整理汇总，制定整改措施。在不断的整改和磨合中，PIVAS的管理也日渐成熟。但是由于是24 h运行，也造成了设备成本支出增加、夜班工作量大、需要人力资源相对增加等矛盾。怎样更好地定位PIVAS，完善 PIVAS的服务功能，仍是今后一段时间药学人员思考的问题。
[参考文献]
[1] 吴永佩，焦雅辉. 临床静脉用药调配与使用指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：397-454.
[2] 鲍应麟，张红卫. “门诊一卡通”系统的设计与实践[J]. 中国医学教育技术，2009，23（3）：255.
[3] 金岚，李方，陆晓彤. 静脉药物配置中心岗前培训和再教育[J]. 医药导报，2009，28（6）：817.
[4] 李文硕，王国林，于永浩. 临床液体治疗[M]. 北京：化学工业出版社，2007：37.
一、明确工作任务，规范安全管理
1．明确工作责任。按照“党政同责，一岗双责，失职追责”、“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的原则，层层签订《安全工作目标责任书》；全面贯彻落实《中小学校岗位安全工作指南》，做到职责分明，责任到人，切实建立起学校安全管理责任体系。
2．加强例会制度。学校每月召开安全管理工作例会，掌握情况、分析形势、研究对策。针对发现的安全隐患，能解决的及时研究解决；一时解决不了的，制定整改计划，序时推进整改，直至彻底解决。
3．强化排查整治。采取综合检查与单项检查相结合、学校自查与教育局督查相结合的方式，实现安全检查全覆盖，安全隐患零容忍，排查整治过程实行痕迹化管理，保证有迹可循，确保排查整治到位。
4．实行台帐管理。学校对重要部位实行每日检查制度，并及时记录时间及发现隐患和整改情况。严格执行“隐患排查-建立台账-落实整改-复查销号”的管理制度，确保开展隐患整改到位。
5．完善联防机制。完善学校安全联防机制，努力实现校园周边综合治理工作常态化、制度化。协调相关部门适时开展校园周边隐患排查整治活动，有效解决校园周边交通、网吧、流动饮食摊点等方面存在的问题。
6．强化责任追究。坚持事前追究制度，凡发现存在安全隐患、防范措施不力的学校，责令限期整改，逾期整改不到位的，对主要领导及分管领导进行约谈。凡发生安全责任事故，坚持“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃追究相关责任人员的责任。
二、加大排查力度，切实消除安全隐患
7．加强消防管理。巩固“四个能力”(检查消除火灾隐患能力、组织扑救初起火灾能力、组织人员疏散逃生能力、消防宣传教育培训能力)建设成果，提升学校消防安全水平。严格执行消防安全制度，打牢消防安全基础，树立“隐患就是事故”意识。落实校园消防安全检测规定，做到灭火设施、器材和消防标识配备齐全。保持校内疏散通道、安全出口和消防车道畅通。
8．加强校车管理。加大校车安全工作领导责任、安全管理责任落实力度。完善校车档案，并有校车、驾驶员和随车照管员安全管理制度，学生日常乘车要有记录；严格规定校车驾驶人员的资格条件，对校车驾驶人员定期进行安全培训。加强乘车学生安全管理和安全教育，每学期至少组织一次校车突发事件应急演练。坚决打击非法营运“黑校车”，杜绝违规和存在隐患的车辆驶出校门、驶入路面，切实打牢校车运行安全基础。
9．加强治安管理。学校落实门卫管理制度，实行24小时封闭式管理，严禁外来人员、车辆进入校园。加大管制刀具和危险器械管理。各学校主动争取属地派出所合作与支持，加大对管制刀具、有毒有害、易燃易爆等危险品的排查管理力度。严格执行日巡查制度，严禁各类危险器械进校园。
10．加强食品安全管理。严格按照国家、省、市相关规定，做好学校食堂的原材料采购、加工、销售、餐具清洗消毒、每餐留样等工作。定期对饮用水进行检测。强化从业人员的卫生知识培训，做到从业人员持证上岗。中小学和幼儿园在厨房、配餐间、操作间等安装监控摄像装置，实现食品制作实时监控。
11．加强宿舍管理。学校要严格落实管理人员值班值宿制度、领导带班值班制度和巡查检查制度。杜绝学生无故旷寝、外人留宿、宿舍内使用明火、存放危禁物品等现象。特别要注重完善和强化对女生宿舍的管理。严禁夜间锁闭宿舍应急疏散门。
12．严防踩踏事故。各校要周密安排、精心组织各项大型活动，坚持放学时段教师引导疏散学生制度，建立课间防踩踏岗位责任制，加强教育引导，杜绝学生踩踏事故发生。
13.开展校园欺凌与暴力专项治理。学校应主动邀请公安、司法等相关部门到校开展以防范校园欺凌为主题的法制讲座，并组织广大师生认真学习校园欺凌事件预防和处理的相关法规、政策和措施，明确相关岗位教职员工预防和处理校园欺凌事件的职责，进一步增强预防校园欺凌工作的针对性与实效性。
14.加强疫情防控。严格执行师生教职工因病缺席登记报告跟踪制度、重点场所消杀通风制度、个人卫生清洁制度、学校健康管理制度、食品卫生安全制度、物质储备等制度），做到措施到位，责任到位，物资到位。
15.全面排查校园周边小餐桌、小公寓情况，会同市监等部门做好规范、清理和整改工作。
三、加强教育培训，强化安全意识
16．抓好安全教育。在安全月、防灾减灾日、119消防宣传日特定节假日等特殊时期开展系列安全教育活动。根据季节特点，适时对学生进行以防火、防震、防雷、防电、防溺水、防欺凌、防交通事故、防食物中毒、防一氧化碳中毒等为主要内容的安全知识教育，使学生掌握必要的自我防范常识，提高自我保护能力。中小学校每学期学生安全课不少于8课时，每月至少组织一次应急疏散演练，幼儿园每季度至少组织一次应急疏散演练，提高学生的逃生自救能力。
17．抓好业务培训。教育局校安办组织学校领导和安全管理人员的专业学习和培训，特别要组织好新的《中华人民共和国安全生产法》的学习，进一步提高工作能力。学校要做好教职工的安全知识培训和食堂从业人员相关专业培训，提高全员的安全意识和知识水平。
18．抓好遵纪守法教育。充分发挥法制副校长的作用，采取学生喜闻乐见的形式教育学生遵守学校纪律，遵守国家法律，增强法制观念，养成遵纪守法的良好习惯，自觉抵制各种违法行为。
四、夯实工作基础，提高应急处置能力
19．加强档案管理建设。重视安全档案建设，提高档案管理水平。按照创建“平安校园”的标准要求，进一步规范各类档案资料的收存、归档工作，做到数据准、情况清、信息明、材料全。
20．加强人防、物防、技防建设。
（1）全市各校专职保安配备达到100%。
（2）校园封闭化管理100%，按校门前配备硬质防冲撞设施。
（3）校园警务室警务装备和防护装备全部达到标准要求。
（4）“一键式报警”装置处于良好状态并与公安部门联网，从业人员会使用和解除“一键式报警”设置。
1完善护理质量控制体系，保障护理质量监督水平
护理质量评价是护理管理中的控制工作，是对所订标准或目标实现程度、效果作出判断的过程[2]。同时也是一个沟通过程。护理质量评价人员的思维和观念、评价方法和力度是影响护理效果评价准确性的因素，并具有很强的导向作用。
1.1完善三级质量控质网络 在原有三级质控网络的基础上，增加科室内质控小组监督环节，完善护理部主任-科护士长-护士长三级质量组织管理。科内质控小组认真学习研读质量标准，并对照标准逐一落实各项工作，同时充分发挥监督控制作用，对科内各项工作周期性检查，发现问题及时提出改正，从源头扼制问题的出现，从而进一步提高护理质量。护理质量管理委员会在此基础上继续发挥快速、有效、指挥、协调和监督作用，对全院护理质量进行每月考察，协助护理部全面控制医院护理质量。
1.2修订完善质量控制标准促进护理质量管理的规范化、标准化 认真学习领会优质护理服务文件精神，依据临床护理质量标准基本要求，基础护理指导原则，结合三级中西医结合医院评估细则，针对重点环节明确护理工作目标，细化每个阶段，制定各个环节、各个程序、各个岗位的行为标准，细化更新了中西医结合护理质量评价标准，着重考察科室中医操作项目的开展和实施，坚持每月对护士进行中医、西医各一项护理技术的系统规范培训和考核，提高全员护士中西医操作技能。在原有基础上加大中医护理方案落实、中医创新项目的开发、中医特色服务项目的应用以及中医特色健康教育的开展等护理服务质量评价的权重系数，发挥督导在质量管理过程中的主导作用，形成了包括中西医结合护理、临床护理质量、优质护理、护理质量指标，护理操作、综合考评等6项考察内容的系统的中西医结合护理质量评价标准，保证实际工作和标准要求的一致性。
1.3改变督导方式 全面调整护理部护理质量控制委员会成员分工，由最初的全体质委会成员集中统一全院检查，调整为分组分片检查，优化人员调配，提高工作效率，在保证督察质量的基础上达到互查效果，合理地进行护理质量控制。针对当月存在的薄弱环节进行系统分析，提出整改措施，针对性地对护士进行培训，采取"分析-研究-改进-调查-再改进"的程序进行定期、定向专题检查。行政办公室专设护理值班岗，护士长按排班表每日巡查各病区督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。引进竞争机制，每月检查结果在院内公示，与科室绩效挂钩，激励护士的质量意识，使护理工作处于良性循环状态。
2加强安全管理，提高护理质量
护理安全和患者的生命息息相关，只有加强护理安全管理，提高护士的安全意识，加强工作责任心，转变护理观念，并围绕护理质量管理要求不断改进各个环节中潜在的问题，才能从根本上提高护理质量，消除护理隐患，避免差错事故的发生，保证患者安全。
2.1完善护理工作全过程各个环节的质量管理制度 健全和落实安全管理制度，坚持预防为主的原则，定期检查，对查出的问题进行分析整改，制定相应的规章制度和流程，对于护理缺陷中的高危因素、高危环节、高危人群、高危时段、高危意识等应做好预防措施，经常查找安全隐患，及时解决现存问题，将安全管理纳入病房的目标管理，使护理质量始终处于受控状态。同时定期对急诊科、ICU、手术室、内镜中心、血液净化中心等特殊科室进行检查指导，规范工作流程，强化医院感染控制理念。
2.2开展护理质量评价核心指标监测和上报工作 针对全市护理工作中发生率较高的压疮发生、坠床跌倒、脱管和给药错误等护理缺陷问题，重新梳理院内不良事件上报流程，细化不良事件上报表格内容，使之与全市上报系统要求相符合，从而对每例不良事件进行全面记录和收集。开展护理质量评价核心指标上报培训，使全院科室认识护理质量评价核心指标监测的重要性，掌握科学、规范的指标计算和收集方法，每月上报核心指标相关数据，并对收集数据进行总结分析。
2.3规范护理不良事件分析讨论工作 全院科室详细记录每月不良事件，认真进行根因分析，查找原因，制定整改措施，规范护理工作。护理部汇总每季度全院不良事件及核心指标监测情况，对相关数据进行单项指标趋势分析，并与市重点单位平均值进行比较，判断医院在指标控制中所处的水平以及可改善的空间。从每季度上报事件中筛选典型事例，组织全院科室利用鱼骨图深入剖析事件原因，讨论改进措施，针对相关事件重新梳理规范工作流程，从每个事件中借鉴经验教训，提炼总结，防微杜渐，从而保障护理安全，提高护理质量。
3结果
在持续完善的中西医结合护理质量控制体系督导下，我院护理质量持续改进、不断提升，2015年全院质量检查平均分数和患者满意度均高于2014年，见表1。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入学习贯彻“十”精神，紧紧围绕区委区政府“六大战略”和建设“六个示范区”总要求，以强化和落实企业安全生产主体责任为重点，以安全生产事故预防为主攻方向，以规范生产经营建设为保障，加强执法，强化培训，创新机制，标本兼治，综合治理，全面落实安全生产各项措施，努力遏事故、保平安、促和谐，为我区经济社会又好又快发展提供坚强有力的保障，为建设现代化生态港口强区创造安全稳定的环境。
二、总体目标
（一）有效控制较大及以上事故和社会负面影响较大的生产安全事故（件），坚决杜绝重大事故；
（二）不突破市政府下达的安全生产事故控制指标，减少一般事故，各类事故总量持续下降；
（三）全面完成年度重点工作任务，着力解决突出问题，强化安全生产管理基础，安全生产环境进一步优化。
三、重点工作
（一）转变两个观念，促进安全生产理念创新
1、牢固树立“科学发展、安全发展”理念。紧密联系安全生产工作实际，认真学习贯彻党的十精神，全面落实《市人民政府关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的实施意见》，制定区级人民政府贯彻落文件实施意见，把科学发展、安全发展的理念落实到社会管理、生产经营建设的每一个环节，切实走科学发展安全发展之路。
2、着力推动安全监管观念转变。坚持强化监管，服务企业的方针，切实推动工作重点由控制伤亡事故向全面预防转变；综合监管由被动防范向源头控制转变；企业安全基础工作由政府推动向企业自主转变；隐患排查治理由突击整治向规范化、制度化转变；执法检查由常规检查向专项执法、部门联合执法转变。
（二）强化三个责任，推动安全生产责任落实
3、严格落实企业主体责任。引导督促企业法定代表人、实际控制人强化安全生产第一责任人的责任，自觉落实企业主体责任，加大安全生产投入，强化《企业安全生产责任制》、《企业安全生产管理制度》、《岗位操作规程》“三项制度”建设，足额配备专（兼）职安全生产管理人员，认真开展全员化培训工作，定期开展隐患排查治理，加强技术改造和安全生产标准化建设，强化企业安全基础，切实提高企业本质安全水平。
4、严格落实政府监管责任。定期召开安全生产例会，及时通报安全生产控制指标完成情况，确保安全生产工作每季度有部署、有分析、有落实。进一步完善安全生产责任机制，将安全生产绩效纳入各级领导干部政绩业绩考核，纳入社会主义精神文明、平安建设、党风廉政建设、社会管理综合治理考核体系，建立并落实安全生产奖励、警示、行政问责等制度。继续深化各镇（街道）安全生产月度考核，进一步完善考核标准和考核办法，促进安全生产日常工作的开展。依法强化事故查处，认真调查处理每一起事故，按照“四不放过”的原则，严肃事故责任追究。
5、严格落实属地管理和行业监管责任。各镇（街道）要对照《关于印发镇海区各镇（街道）安全生产监督管理职责规定的通知》的要求，认真履职，进一步明确并落实所属部门和村（社区）安全生产职责，切实落实安全生产“属地管理”责任。各行业主管部门要对照《关于印发镇海区有关部门安全生产监督管理职责规定的通知》文件的分工，各司其职，切实加强对本部门、本行业、本系统安全生产工作。要强化配合，通力协作，自觉接受区安委会办公室的协调指导，形成齐抓共管的格局。
（三）严查严打严防，促进安全生产秩序规范
6、加大安全生产执法检查力度。积极开展专项行动，强化安全生产执法检查，突出工伤多发企业等重点领域联合执法，以加强执法促企业安全生产主体责任落实。各镇（街道）要充分发挥安全生产委托执法的作用，多方式、多手段开展执法监察工作。负有安全生产行政执法职能的部门，要认真编制执法计划或方案，集中主要力量，加强职责范围内安全生产监察执法工作，营造安全生产执法监察的强大声势。
7、推动“打非治违”常态化管理。坚持把“打非治违”作为有效防范和遏制事故的重要手段，出重拳、动真格，严厉打击，推动建立规范的安全生产秩序。坚持部门协作，按照“属地管理为主、行业部门监管全覆盖”的要求，探索完善无证无照安全隐患排查整治常态化机制，进一步挤压安全生产非法违法行为空间。坚持依法惩治，对“打非治违”过程中发现的问题，严格查处，切实做到“四个一律”，防止前纠后犯、死灰复燃。
（四）强化安全基础，促进安全生产环境优化
8、攻坚企业安全生产标准化建设。按照《镇海区深入开展企业安全生产标准化建设工作实施方案》的要求，全面完成规模以上企业安全生产标准化三年创建目标。积极推进建筑、交通工程建设、市政工程建设和道路交通运输等企业安全生产标准化建设，启动规模以下企业四级安全生产标准化建设，全面完成金属园区内企业安全生产标准化建设。
9、推进企业安全生产诚信机制建设。积极引导、鼓励企业参与安全生产诚信机制创建，加大企业信用等级评定和考核工作力度。出台安全生产“黑名单”制度，认真执行《镇海区企业安全生产信用激励约束政策》，全面建立工矿企业诚信管理体系。
10、深化隐患排查治理。认真贯彻《市安全生产隐患排查治理管理办法》，强化组织培训、技术手段、严格执法等综合措施。各镇（街道）、各行业主管部门要进一步落实隐患排查治理责任，督促企业定期排查事故隐患并做好申报工作，确保企业自报率100%。
11、加强应急救援管理。健全应急管理组织体系，及时修订安全生产预案，规范政府（部门）预案管理。建立社会应急救援联动机制，及时规范有效实施救援。加强应急物资配备，确保应急物资保障到位。开展应急演练，全面提升应急技能。
（五）突出重点领域，深化安全生产专项整治
12、危险化学品领域。加强源头监管和日常监管，严格危险化学品企业安全许可，实行每季度通报许可和书面提醒告知制度。加强危化品使用企业和重大危险源监管。根据区域危化品管理的特点变化，探索建立危化品行业区域协作机制（镇海区、石化区、港区）。根据《市公共区域油气管道安全生产事故隐患排查治理指导意见》要求，建立油气管道制度化管理机制。继续实施精细化工行业整治三年行动，计划提前一年完成。
13、交通运输领域。严格落实严重道路交通违法行为五条常态严管措施，进一步加强对危化品运输车辆、校车、客运车辆等重点车辆的管控。完善交通安全设施，完成危化品运输综合服务中心建设，抓好危化车辆专用通道交通设施改造，加快推进九龙大道、中官路等路口电子监控更新建设，加强临水临崖路段、危桥的改造。严防各类交通事故，强化骆霞线与庄俞公路交叉口等事故多发路口综合治理，确保道路交通万车死亡率不突破市政府下达的控制目标。
14、消防领域。进一步完善“五位一体”的基层消防组织体系、区-镇（街道）二级消防安全委员会工作机制和消防基础设施。加强消防管理，深入推行网格化消防火险隐患排查整治工作，切实开展好“除隐患、保安全”等消防专项行动。积极开展消防安全常识宣传行动和火灾应急救援演练，切实增强全民消防安全意识和逃生自救能力。实施金属园区转型升级方案，提升园区安全保障条件。
15、建筑施工领域。全面实施在建工程项目施工现场关键岗位QQ视频监控管理制度，加强建筑市场信用体系建设，以信用扣分等手段强化日常安全监管。全面建立三级月履职报告监督制度，建立重点监管企业和工程项目约谈通报制度。加强建设单位和属地建筑施工安全管理职责，突出强化施工现场消防安全管理。加大建筑物安全检查力度，确保不发生建筑物倒塌造成一次死亡3人及以上的事故或事件。
16、特种设备领域。针对性开展特种设备安全专项整治，重点加大人员密集的商场、医院、宾馆、游乐场所以及化工区等重点区域的安全监察力度。深入开展特种设备领域“打非治违”，进一步强化特种设备多部门联系制度和安全“一岗双责”制度，推动形成大监管格局，确保特种设备万台事故率、万台死亡人数不突破市政府下达控制指标。
17、机械制造领域。以防范机械伤害、高处坠落、中毒窒息、触电、物体打击等事故为重点，督促机械企业制订和完善安全操作规程。以强化工伤事故预防为重点，积极开展较大风险作业岗位专项整治，严格危险作业安全管理。
同时，农机、电力、文化、旅游、教育、卫生等担负安全生产监管职责的部门，也要根据本行业、本系统的实际开展整治工作，消除事故隐患和不安全因素，严防亡人事故，共同保障工矿商贸企业万人（参保）工伤事故率不突破市政府下达控制指标。
（六）多方共同努力，加强安全生产队伍建设
18、强化队伍力量配备。进一步建立健全安全生产综合监管机构，不断配强区级安全生产执法力量，优化人员结构，确保人员、装备、办公条件适应安全监管需要。负有安全生产监督和行业管理职责的部门要建立单位安全生产领导小组，切实落实分管领导、责任科（室）和工作职责。各镇（街道）要建立健全镇（街道）安全生产监管机构，推进规范化建设；要进一步加强基层安全生产监管队伍建设，配足配强安监所人员和村（社区）安全生产协管员。
19、加强队伍能力建设。组织集中业务培训班、开展执法检查推进会活动，全面提升基层安全生产监管队伍业务能力。应用安全生产监管综合服务平台，抓好镇（街道）安全生产监管信息系统建设，推进区级安全生产门户网站建设，提升安全监管信息化水平。积极开展岗位培训，实施“百千安管骨干”工程，加强企业安管员的安全生产管理能力建设。
（七）强化宣传培训，营造安全生产良好氛围
一、A企业集团财务管控的现状
(一)院长领导下的总会计师负责制
在财务领导体制上,院长作为财务工作的第一责任人,对整个企业集团的财务管理工作负总责。企业集团管理层设总会计师(主管财务副院长),对集团的财务管理和会计工作负责,并直接对院长负责。集团公司本部设财务部,财务部主任具体负责组织、实施集团的财务管理和会计核算工作。各子公司、分公司设财务负责人,对本单位的财务管理和会计工作负责。
(二)财务人员现状
A企业集团共有财务人员44名,其中:高级会计师6名,占13%;会计师11名,占24%;其他的基本上是初级职称人员。整个集团高级会计师比例较小,财务人员业务能力参差不齐,一部分年龄较大的财务人员没有经过专业学习,一部分近年参加工作的大学生,由于工作时间短,经验不足,还不能独挡一面,财务人员整体素质还有待进一步提高。
(三)制度建设
集团多年来出台了大量的制度,如《货币资金管理办法》、《预算管理办法》、《投资管理办法》、《会计核算办法》、《财务管理办法》、《保险柜管理办法》、《财务资产管理部审批办法》、《工地周转金管理办法》、《昆明院财务管理办法》、《集团投资审批管理办法》、《银行账户管理办法》、《因公出差差旅费管理办法》等。
但不少办法是三年前出台,集团近三年来业务发生较大变化,公司规模和数量有较大发展,原有不少制度已明显不适应新形势的发展,最欠缺的制度是资金管理制度,资金集中管理制度,投资管理制度,境外投融资管理制度、税收管理制度等。
(四)分权式管理模式
由于历史原因,A企业的下属企业均设有相应的财务部门,财务人员归各企业自己管理,集团公司的财务部仅在会计业务方面进行指导,对财务人员的管理比较粗放。集团公司制定的财务制度、管理办法主要针对集团公司本部,虽然要求下属企业也遵照执行,但下属企业是否执行却没有任何监督,有些子公司自己还制定相应的财务管理办法,在一些报销的标准上和集团公司本部也不一致。每年集团公司给下属企业下达一个收入利润指标,只要下属企业能完成指标任务,对其他方面的管理就比较宽松。各企业的财务人员按规定上报财务报表,由集团财务进行合并,集团财务部对下属企业的财务管理仅限于几张报表。这种管理模式,在企业规模较小的情况下发挥了很好的作用,因下属企业的有较大的经营自和财务支配权,管理比较灵活,极大地促进了下属企业的发展。
二、A企业集团财务管控方面存在的问题
近年,随着集团公司规模的迅速扩张,分权式管理的弊端逐渐凸显,分权式的管理越来越不适应企业集团的发展,主要的问题如下:
(一)投资管控风险
从表1可见集团2006-2008三年投资了9亿多,所以资产规模三年翻了一番,下属企业和管理的项目逐年增多。但下属企业各自为政,只考虑局部利益,有时不惜损害集团的整体利益,甚至造成了极其恶劣的影响。
集团制定的制度不能得到很好地贯彻实施,各企业按自己的需要制定制度,导致企业集团内部有些经济事项处理的标准不一致,有的下属企业在职工福利方面不按集团统一规定办理,造成职工之间相互攀比,各企业之间不平衡。
集团内部财务信息化系统独立构建,由于接口不同,财务数据无法共享,总部无法及时获取下属企业的财务信息。投资管控中主要问题:一是收益管理比较薄弱,没有较好的收益管理办法;第二是对被投资单位缺乏经营状况和财务状况的跟踪、分析;三是没有考虑股权的退出管理机制。
(二)资金管控风险
从表1、表2可见集团现金流较好,除2008年受金融危机影响,经营现金流大幅降低,其他年度经营现金流较好,由于前三年集团持续投资,投资现金流为负,2009年投资降低后,投资现金流转小,筹资现金流由入转出,整体看集团现金及现金等价物状况逐年转好。
由于分权管理,对资金的管理过于粗放,整个集团存在“存贷双高”的现象,企业集团一方面有大量银行存款,另一方面又向银行借了大量长期借款资金,每年的财务费用数额不小,没有统筹运用整个企业集团的资源,资金的使用效率低下。
(三)债务管控风险
从表3、表4、表5中可以看出,A集团近四年来,随着负债的增加,财务费用增长较快,由2006年的-440万元增长至2009年的2950万元,占比增长至2.3%,其中主要是利息支出大幅增加,2009年增加到3990万元,较之2006年增加幅度非常大。这从资产负债率也可看出,集团负债率一直处于较高水平,2006年至2008年都超过了80%,资产负债比严重失调,形成了沉重的债务负担,对集团运营造成了较大的危胁。经营性净现金流/总负债的比例波动较大,2007年降到了1.50%,其余各年也仅为10%左右,表明经营现金流也远不足以支付集团巨额的债务,但考虑到债务主要是由预收账款构成后,集团债务结构仍较为合理。
从债务结构来看,绝大多数为预收款项,该部分主要为向关联方企业预收的账款。另一主要部分为长期借款,占总负债的比重从2006年的6.84%上升到2009年的32.99%,增加幅度达382%。可见集团债务管控风险大幅度提高,资本结构虽然
得到了改善,但仍存在一定的风险,利息支出增大,预收账款降低的潜在风险,使得财务风险较大。 (四)费用支出管控风险
虽然集团公司具有严格的费用支出管理制度,但集团下属内部各单位间财务制度并没有完全统一,费用支出存在一定差异;预算制度刚刚建立,运行还不完善,对成本费用支出的控制作用还不明显。
(五)财务人员管控风险
由于集团对各分、子公司财务人员未统一管理考核,导致财务人员更容易倾向所在公司领导的意见,不能很好地坚持原则,甚至有的财务人员参与弄虚作假,导致财务规章制度形同虚设。
由于财务人员业务素质参差不齐,对同一经济业务的处理也不一致,导致企业集团的财务信息不规范、不统一,缺乏可比性。
(六)内部审计风险
内部监督滞后,内部审计力量薄弱,整个企业集团的分、子公司和独立核算项目部总共有三十多家,内部专职审计人员仅有三名,每年的审计任务较重,不能保证审计工作的质量。
(七)对外担保风险
集团每年对外提供较大数额的担保,从表6所示近三年对外担保情况来看,每年担保总额占主营业务收入的比重都超过了70%。其中,绝大多数为对集团内的担保,而且其担保方式大多为连带责任担保。随着对外投资的增加,对子公司的担保量较大,或有负债的增加影响了企业资信水平。
三、A企业集团财务管控体系的改进建议
前文通过对A集团财务管控现状和问题的详细分析,指出了集团在财务管控中存在的突出问题和原因,下面将就如何改进这些问题作一些探讨。
(一)建立健全集团财务管控制度
财务管控制度是由企业管理当局制定的用来规范企业内部财务行为、处理企业内部财务关系的具体规范。企业制定一套较为全面、操作性强、适合集团的基本财务管控制度,有利于规范集团内各子公司的财务管控工作,提高各子公司和集团整体的运行效率。
1.建立统一会计核算制度。统一规范的会计核算体系是整个财务管理体系的基础,有利于其他管理制度的建立和实施,能使会计核算工作达到业务内容完整、科目使用统一、核算口径一致的目的,提供更为真实、准确、及时、完整的对决策有用的会计信息;为分布在不同地点、不同文化、不同企业背景的企业财务人员提供了工作依据;为上级考核提供了方便。
2.建立统一财务管控制度。不断完善各项财务制度,以适应企业发展的需要,通过加强制度建设,规范财务行为,按程序办事,保证国有资产的安全完整。
(二)完善集团财务权限设计
1.资金集中管理。设立资金管理中心作为集团财务部的下设机构,使之不属于任何一家分、子公司,具有较强的独立性,可以对分、子公司的资金运作的合规性、安全性和有效性进行审核,对其实施必要的监控和管理,有效防止分、子公司利用自主经营权挪用集团内部资金,防止集团内部资金管理失控。
2.全面预算管理。A集团制定了一整套全面预算管理制度,从预算的组织、编制、审核、调整、控制、考核、奖惩等方面均作了详细的规定。目前A企业的预算管理取得了一定的成效,特别是在成本费用的控制和固定资产的购置方面,下一步还需不断完善全面预算管理工作,定期对全年预算的控制情况进行分析,根据实际情况及时调整,保证预算的可操作性;年终,分析完成情况,对各分、子公司执行预算情况进行业绩考核,真正做到组织完善、编制科学、调整及时、考核规范、奖惩到位。
3.融资管理。一是明确集团资产财务部职责;二是建立公司债务筹资分级审批制度;三是公司筹资风险管理;四是明确短期筹资程序;五是明确长期借款筹资管理制度。
4.对外投资管理。根据A集团对外投资情况,规定集团公司累计对外投资不得超过公司净资产的百分之五十。集团公司对外投资由院长联席会议审批,其审批权限不应超出公司章程的有关规定。
(三，！)加强集团内部审计监督
A企业集团目前的专职内部审计人员只有三名,在今后的工作中可考虑适当依靠会计师事务所来完成部分任务,把一些内部的审计工作委托给专业人士,一方面可解决内部审计人手不够的问题,另一方面有利于审计的客观、独立。
(四)加快集团财务信息一体化建设
构建一体化的信息系统,集团总部可以实时看到子公司所有的财务信息,能够降低集团与子公司之间的信息不对称程度,提高总部对各子公司财务活动实时监控的能力。
(五)狠抓集团财务人员管理
通过有计划的培训学习等多种形式,不断提高财务人员的专业知识和业务水平,不断提高财务人员分析问题、解决问题的能力。同时要加强财务人员职业道德建设,大力宣传秉公办事、坚持原则的工作作风,在培养干部时注重德才兼备。
