时间：2023-10-11 16:32:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗救护方案，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：院前急救；医疗救护员；规范化培训；柯氏评估；效果研究
上海市浦东新区医疗急救中心为独立型急救运行模式，每辆急救车配备一名急救医师、一名驾驶员和一名担架员。近年来，公众的健康意识不断提升，在强化不同岗位从业人员急救能力的基础上，努力提升急救小组的整体急救能力。然而在当前的用工制度中，驾驶员和担架员均为政府购买服务形式，在招录时没有设定统一的准入标准，岗前培训和在岗培训缺乏规范化，致使急救辅助人员的急救技能水平和协调配合能力参差不齐[1]。为此，本研究借鉴国外医疗救护员的培训模式，制定科学合理的培训方案，对院前急救辅助人员进行规范化培训，为院前急救开展医疗救护员培训提供参考依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 从事院前急救辅助工作2年以上的急救辅助人员，通过急救理论考核和心肺复苏技能考核进行初步筛选，依据成绩择优和个人自愿的原则，有107人入选作为培训对象，包括驾驶员75名，担架员32名。平均年龄为（41.17±9.04）岁，平均工龄为（7.62±6.27）年，大专学历14人，学历方面，大专14人，高中、高职学历41人，中专、技校22人，初中30人。
1.2培训方案 根据我国对医疗救护员这一职业的工作职责范围，借鉴国外医疗救护员的培养模式，结合急救中心的实际情况，制定院前急救医疗救护员规范化培训方案，包括培训内容、培训方式、培训计划、考核方式和激励晋升机制等。
培训教材采用《医疗救护员》（茅志成主编）和《上海市院前急救质控手册》。
培训师资由院前急救专家、具有中级职称资格的高年资院前急救医师和卫生学校老师组成。
培训内容包括理论培训、急救操作技能培训和综合培训。理论培训包括人体结构与功能、救护基本技能、常见急性病症初步救护、心肺复苏、创伤救护、意外伤害现场救护、灾害事故现场救护等内容，总授课时间为66学时；急救操作技能培训包括包扎止血、骨折固定、坠落伤的搬运、心肺复苏、气道异物梗阻急救手法、急救设备（监护除颤仪、呼吸机、心电图）操作和气管插管流程等，培训时间为18学时；综合培训包括职业规范、职业道德、突发事件应急救援流程、岗位职责以及案例讨论等，培训时间为时。
1.3培训方案 评估发放问卷调查，应用柯氏评估模式对培训方案进行评估，采用五分法（很好、好、较好、一般、差）进行衡量。通过反应层评估学员对培训方案、培训内容的评价，通过对中心业务数据的分析来评估急救辅助人员是否有助于提升院前急救的服务效能。
1.4统计学分析 采用SPSS11.5统计软件，计量资料采用（x±s）表示，采用独立样本t检验；计量资料采用构成比表示，采用χ2检验。P
2 结果
2.1培训方案科学合理，具有普适性。培训方案适用于不同年龄、工龄、学历、岗位的院前急救辅助人员，参训人员在培训的实用性、记忆程度、难易度、工作帮助程度、培训课程的课时安排、培训形式、老师授课水平以及培训的整体评价等方面没有差异（P>0.05）。参训人员建议增加沟通交流技巧和静脉开通方面的培训。
2.2培训方案贴合实际，具有实效性。在个人自评中，急救技能提高和培训课程接受程度培训前后没有差异（P>0.05），工作态度和培训收获在培训前后有显著性改变或提升（P
2.3规范化培训可改善行为能力。通过对急救班组的随车医师、分站长和业务科长进行他评，急救辅助人员通过规范化培训后，在医疗辅助能力、团队协作意识、岗位责任意识、风险防范意识和主观能动性五个方面有显著性改善（P
2.4规范化培训可提升综合服务效能。对2014年、2015年的业务数据进行同期对比分析发现，尽管在急救资源配置没有明显增加、急救业务量显著增长（7.55%）的情况下，急救回车率、迟缓放车率分别下降0.66和0.9个百分点，平均反应时间和平均周转时间减少0.4和0.61min，1min出车率和急救服务满意度分别上升2.79和0.26个百分点。
注：急救回车率指接到急救呼叫电话后不能调派的急救出车比率；迟缓放车率指接到急救呼叫电话5min以后才能调派的急救出车比率；1min出车率指一线急救当班人员接到调度出车指令1min内就出车的比率。
3 讨论
医疗救护员作为一个卫生行业新职业，目前在国内没有统一的培训标准和培训教材，对院前急救辅助人员按照医疗救护员的培训方式开展比较规范化的培训，培训后应用柯氏评估模式让学员对培训效果进行评估。
以往的培训实践表明，受训员工在培训中学习效果及其状态会显著影响最终的培训效果。当受训的员工在培训前能够了解将要培训的内容，他们会感到单位对其个人发展和个人价值的重视，员工的满意度也会随之增加[2]。本研究在开展培训之前通过发放调查问卷，充分了解员工对于培训的认可度，能够参加学习时间，期望学到的知识以及奖励等信息，然后结合单位实际情况制定培训等级方案以及奖励标准，使得学员在参加培训之前就已经了解整个培训的目标。
以往研究表明，受训员工的工作经验对培训效果具有重要影响，工作经验越多，其参加培训后的效果就会越好[3]。本研究中，参训人员年龄20～58岁，平均年龄为（41.17±9.04）岁，工作年限2～20年，平均工龄为（7.617±6.27）年，不同的岗位、不同的年龄、不同的工作年限，培训效果肯定不同，这些在培训人员的自评中得以证实，在对数据进一步分析中发现驾驶员岗位的、工作年限较长人员培训后在工作态度的转变和培训收获高于担架员岗位的工作年限较短的人员。
培训员工最直接的目的是帮助员工更好的发展，而员工发展的最终成果是促进单位组织的发展[4]。2014年、2015年业务数据对比分析中显示，2015年急救回车率和迟缓放车率均较去年同期有所下降，急救反应时间、平均周转时间较去年同期缩短，1min出来率和满意度测评较去年升高，这些均表明开展医疗救护员培训后，员工的工作积极性明显好转，急救服务效能有了提高。
4 结论
医疗救护员规范化培训能够较好地提升急救辅助人员的综合素质及能力，从而提高急救服务效能，提升院前急救的服务水平。柯氏评估模式能够比较全面客观的反映医疗救护员规范化培训的效果，是一项比较好的分析工具。本研究中也尚有一些不足之处需在今后的规范化培训中加以改进，①培训时间的合理安排，在不脱产的情况下，为使参训人员能接受到比较全面的知识，应延长培训时间，增加培训批次；②丰富培训内容，将沟通技巧、心理学等边缘学科知识进行培训；③改进培训方式，增加案例讨论，提高和激发学员的学习积极性，调动学员思考问题的主动性。④考核测评范围更广点，内容更多点，这样能够更加全面、更加客观的评估培训效果。
参考文献：
[1]刘静，郝艳华，吴群红，等.院前急救模式与急救人员岗位培训国内外比较分析[J].中国卫生资源，2013，16（1）：30-32.
[2]李辉，刘凤军，汪蓉.企业培训研究新视角：培训前涉因素与培训效果关系研究-兼论工作满意度的中介效应[J].南开管理评论，2011，14（4）：118-128.
星海街道开展山洪灾害应急演练
“我宣布，大武口区星海街道兴民村山洪灾害应急演练开始！”近日,星海街道办事处组织机关干部职工、村干部、卫生院救护人员、派出所民警和村民等100余人在兴民村开展了山洪灾害应急演练，以增强辖区群众防汛防洪意识，熟练掌握山洪灾害应急技能，提高山洪灾害突发事件应急处置能力。
为确保演练成功，星海街道制定了演练方案，成立应急演练指挥部，下设综合协调组、秩序保障组、医疗组、保障组、调度组、转移组、应急抢险队，并专门召开演练方案协调会，对各应急小组进行详细分工，明确各岗位人员职责和任务，要求各组成员各司其职，全力协助现场完成应急救援工作。
下午15：00演练正式开始，“报告指挥长，兴民村一小时降雨量35毫米，水位持续上涨，情况十分危险，请指示！”星海街道防汛指挥部接到检测员紧急报告后，随着指挥长一声令下“各工作组注意，立即启动兴民村山洪灾害应急预案一级响应，开始人员转移工作”。此时，已集结待命的秩序保障组、医疗组、调度组、转移组、应急抢险队等精干力量火速赶赴灾害现场，立即开展搜索受灾群众，救援被困人员，带领受灾人员逃离等工作。预警员用铜锣“立即转移信号”，兴民村无线广播开启并进行重复广播；转移组按预定路线和地点转移村民撤离至安全地带，老弱病残者使用车辆转移；秩序保障组对危险区设置警戒实行严格管控，并维持好现场秩序；面对出现重伤员的情况，医疗组人员迅速行动，对伤员进行现场紧急救治、包扎伤口，并用救护车将伤员送到医疗救护站进行进一步救护治疗，同时，安排防疫员背负消毒设备在临时帐篷进行消毒；应急抢险队装卸、搬运抢险物资，对抢险点进行抢险；保障组成员在安置点食品发放处给转移群众发饮用水、食品和生活必需品。下午16：30，山洪灾害应急演练圆满完成。
随后,星海街道副书记、武装部部长张东海作了总结讲话。他充分肯定了此次演 练所取得的成绩,整个演练过程有条不紊，反映迅速、措施得当，各部门人员之间配合默契，注重团队协作和规范操作，实战效果良好。同时要求街道机关各办站所（中心）、各村、社区进一步提高对山洪灾害应急演练工作重要性的认识,进一步增强责任感和使命感,进一步完善工作机制,切实履职尽责行,齐心协力,安全度过今年的汛期。
此次演练出动了警车、抢险救灾车、医疗救护车等各类救援车辆。通过演练，检验了星海街道山洪灾害应急预案的实用性和可操作性,检验了干部职工和辖区群众应对防洪险情的应急响应和抢险救援能力，使大家熟悉掌握了应急预案的程序和避险步骤，提高了星海街道处置突发事件的能力，锻炼了民兵应急队伍的抢险能力,也为今后应对突发应急事件提供了宝贵的经验。
针对航天员的医疗保障和设想，应制定各种复杂抢救预案，急救设备、药品、物质配备基数合理的优化和改进，对抽组人员的专业技术和身体素质进行集中培训和发射前反复实战演练。神九载人航天任务，有三名航天员，其中一名女航天员，我们在第三责任区组建9人的载人航天救援队，高级职称医生6名和高资历护士3名，救护车一台，直升机3架。应急返回着路现场、后送途中、后支医院医疗救护、医疗对接、医监医保救护演练。在救护车、救援直升机上配置了全套高级便携式急救设备和高机动性的后送工具。返回舱着路情况的复杂性，航天员意外伤害的地点和位置不确定，给航天救护队救援工作带来的复杂性，现场救援条件恶劣，航天员被动出舱费时，航天服对航天员紧急快速诊断和治疗带来一定的困难。救援直升机是以直升机作为运载工具，搭乘救护人员及急救设备，在第一时间用最快的速度前往事发现场，航天员意外伤害的医疗救护平台创新的转移到三架救援直升机上，可分别展开急救和基础生命支持。对伤员实施及时有效的医疗救治，可根据需求将伤病员运往上级医疗机构进行后续救治。遵循救援医学救护原则，发挥直升机救援的最大优势，救援直升机可以直接飞到伤员身边，迅速对伤员实施救治或将伤员运离危险地区，送往医院。在没有着路条件的特殊情况下，救援直升机采取悬停或索降的救援方式，为伤员提供安全、快捷有效的医疗救治。
救援直升机受飞行速度、天气、空域、通讯等受多种因素的制约，直升机救护空间非常有限，只能在救援直升机上展开生命复苏、止血、固定、抗休克和简单紧急救命手术，来完成基础的的生命支持。飞行的不稳定性给医护人员带来一定的困难，飞机起飞或降落时加速度引发超重或失重，以及高空缺氧、低气压、飞机噪音和颠簸等，给伤病员带来一系列生理变化和胸腹腔压力改变，加重伤情。在空中飞行过程中实施急救和监护，参与抢救和救援人员要适应高空、密闭、高温、噪音、摇摆的工作环境，均是影响直升机医疗救护的限制因素。能够适应和胜任各种情况下实施抢救。经过空中反复训练，才能在飞行中成功地完成了气管插管、静脉穿刺、脾切除术和规范化心肺复苏等救治水平，为成功地抢救伤病员打下了坚实的基础。空中医疗护理操作时尽量选择飞行平稳时进行，减少飞机对救治操作的影响，空中严密观察航天员的生命体征，充分的镇静镇痛，建立通畅的静脉通路，出现呼吸道梗阻时应尽快清理气道，迅速置入喉罩或行环甲膜切开，保持良好的通气。航天员的医疗保障及救护工作，采取立体式医疗救援模式，最大限度保障意外情况下航天员的安全，圆满完成了航天员的医疗保障任务。
载人航天是人类挑战自然、探索宇宙的科学实验工程，体现国家的综合国力和整体科技水平，航天技术的不断发展和提升。航天救护队装备了全套高级便携式急救设备，将灾难救援及危重病急救的研究成果，应用于载人航天工程医疗救护与保障，这在航天医学中的新理念，新课题。对载人航天航天员意外伤害提出有效的防治预案，针对载人航天航天员可能发生意外伤害的原因。载体是载人航天医疗救护直升机及医疗救护车，确保意外情况下航天员的安全。载人航天医疗救护队应具备救援时效强、专业性高，医护人员还应有高超的现场分析判断、急救处置、紧急防护能力。必须贯彻现场急救的理念，具体实施控制出血、解除窒息保持呼吸道通畅等应在“急救白金10min”内完成;休克应在“抗休克30min”内有效的干预并控制;头、胸、腹盆腔等内脏出血应在“黄金1h”内进行确定性的手术。加强现场急救标准化链式流程，医疗与伤员同在，立体救护;无缝隙前接、转运、后送等救治理念。载人航天医疗保障系统在装备、方案、试验等方面能满足安全性的要求。在主、副着陆场及各责任区的医疗卫勤保障工作能够体现急救医学“快速反应，立体救援”的理念［3］。载人航天医疗救护直升机在航天员的医疗保障及救护中起着十分重要的作用它有机动性强、速度快，飞行高度较低的优点，创造了反应速度快、技术装备一流。随着现场急救技术的迅速发展，传统的急救观念不断更新，国家和军事实力的不断提高，非战争军事行动日益成为国家军事行的常态化。使救治规则、卫勤保障原则更趋于合理化，人性化，抢救成功率更高。加速发展我军空中医疗救治和装备，不断提高局部战争环境下伤病员空中医疗救治、后送和灾难救援能力。为野战和灾害等特殊环境下医学救援，提供先进的医疗救援模式。
作者：刘健 王宝成 张荣伟 付强 单位：总医院麻醉科
一、各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构要依照国家相关法律法规的要求，设立安全管理机构，配备安全管理人员，并研究制定本部门、本单位应对火灾、地震、长时间停水、停电、水源污染等各类灾害事故的应急预案。
二、各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构在防范、处置灾害事故中，要坚持预防为主、常备不懈、快速反应、有效处置的工作方针。
三、各级卫生行政部门负责对各级各类医疗卫生机构制定和完善灾害事故应急预案，技术培训和演练，人员疏散、转移、救治方案以及应急处置工作等，进行监督、检查和指导。
四、各级各类医疗卫生机构制定的应急预案，应明确医疗卫生机构灾害事故应急处置组织机构、指挥体系、工作职责，明确人员疏散、报警、指挥程序以及现场抢险程序等事项，做到分工细致、岗位职责明确、责任落实到每一个人。
五、各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构制定的灾害事故应急预案，应明确规定灾情信息报告时限、报告方式、报告程序、责任报告人等内容。各级卫生行政部门要在第一时间内上报灾情信息，对人员伤亡以及疏散、转移情况等要在接到医疗卫生单位报告后2小时内核实上报。
六、医疗卫生机构的全体工作人员在发生灾害事故时均应主动及时到达现场，在现场指挥部统一指挥下投入救灾与抢险救援工作，有组织地开展医疗救护工作。
七、在灾害事故的应急处置中，各级各类医疗卫生机构要把人员的疏散、转移、应急救治作为突出的重点内容，尽最大可能避免和减少人员伤亡。
八、医疗机构在灾害事故应急预案中，要专门制定医院病区（包括急诊、住院）人员疏散、转移方案。方案内容应包括：
（一）灾害事故发生时，病区医务人员应当立即按照本医院应急预案规定的程序报告，并首先组织患者和现场人员疏散和转移。
（二）对于能够自主行动的患者、在他人协助下能够行动的患者、不能自主行动或者由于病情严重不能移动的患者，分别制定有针对性的疏散、转移方案，并采取必要的防护、救护措施。
（三）按照国际通行的伤病员检伤分类方案，对在事故中受伤的人员以及转移出的患者进行检伤分类处置。即按轻、重、危重、死亡分类，分别以“蓝、黄、红、黑”的伤病卡（以5×3CM的不干胶材料做成）作出标志，置于伤病员的左胸部或其它明显部位，便于医疗救护人员辨认并采取相应的急救措施。
九、各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构制定的灾害事故应急预案，应明确规定伤病员转送至其他医疗机构的原则、程序、途中救治措施、交接手续等。灾害事故发生地的各级各类医疗机构都有义务接收转送的伤、病人员，并承担医疗救治责任。
十、各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构要定期对全体人员进行灾害事故应急处置知识、技能培训，并组织灾害事故应急预案模拟演练。
关键词：医保患者；消化道出血；药物治疗；临床疗效
消化道出血是指从食管至的管道出血，是一种临床常见严重症候。少量消化道出血常无特异临床表现，若出血甚急，可致周围循环衰竭，并发感染、休克，死亡率约为8%～13.7%，严重威胁患者生命健康[1]。消化道出血治疗包括保守治疗与外科手术治疗，药物止血是保守治疗主要方法，合理用药是关键。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2011年5月～2013年7月我院住院部和急诊科收治消化道出血患者246例作为研究对象，其中男156例、女90例；年龄5～84岁，平均（45.6±4.5）岁；原发194例、继发62例；黑便125例、呕血55例、头晕18例、休克5例。纳入标准：①入院时均给予保守药物治疗；②本院收治，非转院，未转科。其中参与医保患者165例为医保组，其中参与类型新型农村合作医疗104例、社会医疗保险32例、商业保险19例、混合型10例。55例未参与医保，为普通组。两组患者性别、年龄、病情等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 研究方法：对246例消化道出血患者临床资料进行回顾性分析，对比医保组与普通组止血用药方案。
治疗与护理方法：①患者均安排急诊、门诊关于消化道出血救护路径，绝对卧床休息，安置安静、整洁病房，给予禁食、吸氧，同时监测血压、脉搏、呼吸等各项生命体征，尽快明确病因，制定治疗与护理方案；②补充血容量：纠正消化道衰竭，补液治疗纠正水、电解质紊乱，若患者失血过多，伴有头晕、休克等症状，及时全血输血纠正，同时观测患者血压等体征变化，调整补液速率与剂量；③明确病因、病情，制定用药方案，用药方案主要药物包括止血药、制酸药、血管收缩剂、生长抑素类药物、血管升压素、非选择性β-受体阻滞剂。
1.3观察指标 肠道功能恢复时间、正常饮食时间、住院时间。
1.4统计学处理 资料数据均应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P
2 结果
2.1初次用药方案 医保组104例患者初次用药制酸剂67例（64.42%）、生长抑素12例（11.54%）、止血药10例（9.62%），普通组41例（74.55%）、6例（10.91%）、6例（10.91%），医保组预防用药选择非选择性β-受体阻滞43例（41.35%）、普通组23例（41.82%），差异无统计学意义例（P>0.05）；医保组初次用药血管收缩剂15例（14.42%）高于普通组2例（3.64%），差异有统计学意义例（P
2.2疗效指标 医保组肠道功能恢复时间（3.9±0.5）d早于普通组（4.4±0.6）d，住院时间（10.4±3.8）d高于普通组（7.2±4.3），差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
消化道出血是临床常见症候，病情可轻可重，但多数患者发病急骤、进展迅速，若不能得到及时救护，易造成不良后果。消化道出血的急诊急救是医院必备技术之一，各地方医院诊治经验均较丰富，急诊急救路径已基本成熟。查体、补液、输血、止血、纠正休克等均为常规救护手段，其中药物治疗是应用最广泛的治疗方法。药物治疗需对症治疗，关于消化道出血流行病学研究也较多，十二指肠球部溃疡、胃溃疡及食管胃底静脉曲张是消化道出血最常见的三大病因。十二指肠溃疡止血治疗主要药物为制酸药、胃黏膜保护剂等，其中部分止血药属于胃黏膜保护剂范畴。本次研究中，两组患者制酸剂使用率均局首。
值得注意的是，医保组血管收缩剂使用率高于普通组，可能与医保组患者潜意识认为自身抗风险能力较强、主动性更强、对医疗护理的开展影响更大有关。血管收缩剂是治疗胃门静脉出血常用药之一，针对病情急骤者，应用血管收缩剂可提高止血效果，但使用存在一定的风险，使用需谨慎。
从疗效指标上看，医保组肠道功能恢复时间早于普通组，可能与医保组病房标准有关，医保组经济收入相对更高，对医疗护理服务质量要求较高，对医院医护工作的开展造成了一定的影响。两组间正常饮食恢复时间差异无统计学意义例（P>0.05），一般来说，消化道出血患者恢复正常饮食在接受治疗后4～6d，且因用餐时间相对固定，患者正常饮食恢复时间差异较小，少数病情较重患者正常饮食恢复时间才可达十数日不等[2]。原则上若患者各项生命体征转归、饮食恢复、生理状况良好便可出院，出院时间一般在消化道出血患者恢复正常饮食后1～2d，观测期内若患者无复发征象，便可出院；但若患者有需要也可延长数日，拥有医保者住院、用药需求更强，支持类用药使用率更高。
综上所述，消化道出血药物治疗受医保影响；医保患者用药、住院需求更强，对院方药物治疗方案的选择造成一定影响；医院应注重合理用药，对症治疗，规范治疗，降低用药风险，节约医疗资源。
参考文献：
[1]周桂叶.上消化道出血的药物治疗现状[J].中国医药指南，2011，9（1）：38-39.
上海是人口多、密度大的超大型国际化大都市，急救医疗服务需求日益增长，既有平时快速抢救病人、保障市民健康的需要，又有发生自然灾害、突发事件后快速组织急救工作、保障城市安全的需要。因此，急救医疗服务立法对于保障市民生命健康和城市公共安全至关重要。但是，急救医疗服务立法也非常复杂，既事关群众生命、健康，关系千家万户，社会关注度高，又涉及卫生计生行政部门、其他相关政府部门、医疗急救中心、开展急诊急救服务的医院等多方面主体，涉及面广。急救医疗的改革还与正在稳步推进的深化医疗卫生体制改革密切相关，需要在深化医疗卫生体制改革的大背景下思考、谋划急救医疗立法。本市急救医疗立法起步较晚，基础工作尚不扎实。基于上述考虑，市人大常委会高度关注急救医疗服务立法，更加注重发挥自身优势，更加深度介入、参与条例起草工作，更加积极发挥相关领域专家、市人大代表作用，从而提高条例的针对性、有效性。
常委会深度参与立法调研起草
2013年，市人大教科文卫委在参与五年立法规划编制过程中，积极主张并坚持院前急救、院内急救、社会急救“三位一体”的急救医疗服务立法理念，推动有关方面达成共识，使之成为规划的正式项目。
2014年，教科文卫委制定《关于开展2014-2015年立法调研活动的工作方案》，开展系列立法调研工作。一是以个别访谈的方式，走访曾在或仍在卫生行政部门或综合性医院负责医政工作、拥有长期管理急救医疗工作经验的老专家，听取他们对立法结构、主要内容的意见和建议。二是调研市医疗急救中心和闵行区医疗急救中心，发现院前急救存在一些突出问题，包括救护车难叫、等待时间较长的现象一定程度存在；急救医师待遇不高，工作强度大，人员流失严重；非急救病人呼叫救护车现象普遍，比较稀缺的急救资源被大量非急救病人占用。三是暗访部分二、三级医院急诊科，感到不同级别医院急诊室利用情况反差明显，一些二级医院急诊资源利用率较低，造成医疗资源浪费，而许多三级综合性医院急诊室收治大量非急诊患者，急诊分流不畅，导致急诊室人满为患，急救“压床”现象比比皆是。四是与来自红十字会的市人大代表沟通，了解到由于缺乏法律保护和培训力度不足，掌握急救技能的公民不敢救人，有意愿救人的又无能为力，“不敢救、不会救”现象普遍。五是考察杭州、广州、深圳、南宁等城市，了解本市急救工作的开展情况和存在问题，学习兄弟城市的有效管理措施和立法经验。六是会同市人大常委会法工委、市卫生计生委、市政府法制办、市立法研究所等单位联合开展急救医疗服务立法课题研究，先后形成了立法研究报告和《上海市急救医疗服务条例（草案建议稿）》。在这些调研工作的基础上，委员会梳理出立法涉及的39项主要问题。
2015年，教科文卫委制定了立法相关工作方案，充分发挥立法中的主导作用，遵循科学立法、民主立法的原则，提前介入调研和起草工作。第一，分别设立领导小组、专家小组、代表专业小组、工作小组，各自承担研究、决定立法中的重大事项、针对立法中的重大问题和草案主要内容提出专家意见、深度参与立法调研、从事具体工作等职责，做好立法的组织保障。第二，定期与政府相关部门召开双向通气会，沟通起草工作的进度，讨论立法主导思想和关键条款内容。委员会办公室还参与市卫生计生委和市政府法制办相关处室的具体起草工作。第三，针对立法涉及的与市民密切相关的难点问题设计问卷，如由谁决定120救护车上的患者送往哪家医院、急诊室就诊顺序如何决定，由800余位市人大代表在联系选民过程中开展调查，了解市民呼声。第四，召开三次专家、代表研讨会，针对立法草案文本，听取来自医疗卫生领域、法律实务部门等方方面面的意见和建议。
草案明确院前、院内、社会急救相关规定
在11月16日召开的市十四届人大常委会第二十四次常委会上，市政府提出的《上海市急救医疗服务条例（草案）》被提交审议。草案共七章六十一条，主要包括总则、院前急救医疗服务、院内急救医疗服务、社会急救、保障措施、法律责任和附则。总则部分，草案第4、5条明确，市和区、县人民政府应当加强对急救医疗服务工作的领导，将急救医疗事业纳入国民经济和社会发展规划，建立完善的财政投入机制和运行经费补偿保障机制，完善急救医疗服务体系，保障急救医疗事业与经济社会协调发展。市卫生计生行政部门主管本市范围内的急救医疗服务工作；区、县卫生计生行政部门负责管理本辖区内的急救医疗服务工作。院前急救部分，草案第10、14、18、23条明确了院前急救机构的建设要求，救护车配置与使用方面的要求，规范了院前急救呼叫受理和指挥调度，强调了院前急救的送院原则。院内急救部分，草案第30、33、34、36、37条提出了院内急救能力建设要求，完善了院前急救与院内急救的衔接机制，强调了首诊负责制，规定了转诊分流的要求和引导措施。社会急救部分，草案第39至42条鼓励紧急现场救护，明确了应当配备急救器械和相应人员的场所和单位，明确了特定人员的培训要求，提出了普及性急救培训的要求。保障措施部分，草案相关条款明确了救护车通行的保障措施、信息共享与信息化保障的要求、突发事件的急救保障措施。
人大审议提出修改完善建议
教科文卫委在充分肯定草案具有较强针对性和可操作性的同时，根据两年多以来的立法调研工作，提出了三方面修改意见和建议。一是强化院内急救体系建设，市卫生计生行政部门要统筹全市院内急救体系建设，制定包含全市、区域、综合性医院、专科医院以及部分专病急救的院内急救规划，制定不同等级、不同类型医院的急诊科室建设标准，制定分级救治标准、急救急诊流程、突发事件救治流程、转诊标准并向社会公示，设置急诊科室的医院应当重视急诊科室建设院前、院内急救的交接，优化医院考核指标体系，合理设置急诊科室考核指标，市、区县人民政府以专项经费方式对院内急救体系建设予以适当补贴。二是强化社会急救，包括扩大配备必要急救器械、药品的场所范围，扩大急救培训的覆盖面，明确市、区县卫生计生行政部门是社会急救培训的主管部门，承担制定规划、统一课程、设定社会培训机构标准等职责，强化对施救者的法律保护。三是强化急救人员队伍建设，主要是院前急救人员待遇保障的条款扩大适用于包括院前和院内急诊科的所有急救人员，市卫生计生行政部门应当指导、扶持急救、急诊学科建设和人才培养，提高医疗急救和急诊医学科学技术水平。
在常委会会议上，组成人员纷纷对草案提出意见和建议，主要包括院前急救与院内急救在篇幅、内容上的协调、院前院内交接工作在10分钟内完成的合理性、院内急救各项措施的细化和落地、社会急救领域责任主体的明确、救护车通行保障措施的操作性、社会群体权利和义务的界定、紧急施救行为的免责等。
1地震灾难人员死亡评估
地震灾难的人员死亡可分为震后立即的初始死亡与震后30d的最终死亡两部分。地震灾难的初始伤亡与地震时地质物理破坏强度，如震级、烈度、震源深度、震型（主余震关系）、地震断裂带走向和发生时间等震情有关，也与震区地质构成、地形地貌、人口居住、建筑物结构、山体垮塌、道路损毁、房屋损毁等灾情密切相关。多因素多变量的复杂组合构成了每次震情、灾情、初始人员伤亡和伤情构成的差异，形成了每次地震医疗救援面临的差异化内在规律。由于对大自然认识局限，迄今尚无法准确预报地震，难于大幅度有效降低地震初始伤亡。最及时、有效、合理使用医疗资源与抗震救灾时针对震情、灾情而预估初始伤亡人数制定的医疗救援方案，组织和实施方案的有效性以及医疗资源合理调度、优化使用有关。医疗救援投入产出效益主要体现在合理、有效使用医疗资源情况下，缩小震后最终死亡与初始死亡人数的差值。近年来我国抗震救灾体系逐步完善，应急救援队伍力量大大增强，医疗救援能力得以提升，地震灾难医疗救援投入产出效益明显提高。
2搜救黄金时间和医疗救援黄金时间
损伤机制以高处坠落、砸伤与跌伤多见，房屋破损所致的掩埋和挤压伤少。在伤情构成中颅脑躯干伤构成比例高，许多伤员需要损伤控制性急诊手术治疗，因此我们需要重新认识黄金时间，搜救被掩埋者的黄金时间是震后72h，但颅脑躯干伤的医疗救援黄金时间应在震后24h以内。芦山地震山体道路毁损较轻，陆路交通迅速恢复，整合式分级医疗救治体系高效运作，使得现场救援与伤员分级转运也较为顺利，震后30d死亡率和伤残率明显降低。地震灾难发生后有线通讯与移动通讯极易受损中断，震区灾情难于及时了解。芦山地震后直升机与无人机及时升空航拍，了解震区山体滑坡、道路毁损和房屋倒塌等灾情，并预估初始伤亡情况，及时制定伤员快速转运、分级救治方案，使后方华西医院地震伤员住院30d死亡率由“512”汶川地震的1.69%（31/1856）降至0%（0/316）。
3地震伤员后方转运模式
头颅躯干受伤且伤后不能行走者需集中观察生命体征，随伤后时间推移，相当部分伤员因颅腔、胸腔、腹腔内进行性出血而需要损伤控制性急诊手术，应当优先转送到后方医院。山区抗震救灾医疗救援实践证明，依靠手术救护车、手术医疗方舱在现场实施损伤控制性紧急手术的作用极其有限，成本高昂且效益不佳。及时直升机转运或毁损公路段两端救护车接驳，毁损公路段人工转运伤员能达到及时救治的目的。“512”汶川地震能送达后方华西医院的颅脑胸腹伤员仅占住院伤员总数的14%，颅脑胸腹手术仅占地震伤员手术总数的4%；由于及时转运分级医疗，“420”芦山地震华西医院的颅脑胸腹伤员占37%，实施颅脑胸腹手术占9%，显著降低了颅脑胸腹损伤死亡。外地驰援地震现场的医疗队应以年青力壮的急诊、重症监护医护人员为主体，以伤情评估、分拣后送和现场急救处理为主要任务。专家和外科专业医师应主要在前方或后方医院进行危重伤员抢救损伤控制性手术、确定性专科手术和专科治疗。
4危重伤员分级管理
对于延迟进入后方医院伤口污染重的批量伤员，需在进入急诊区域前更换衣物、进行伤口涂片镜检革兰氏阳性杆菌，筛查特殊感染者。伤员急诊时血色素、血气分析、乳酸与碱剩余检测有助于快速甄别重症伤员，早期发现需急诊手术治疗颅内继发性损伤和进行性胸腹腔内出血伤员。伤员入院后需组织多学科专家定时巡查伤员，及时发现生命体征不稳定的重伤员，按需施行损伤控制性手术或高级生命支持治疗。大量重伤员入住重症监护室抢救时应进行评估，分级管理；感染与多器官衰竭是死亡的重要原因，多学科小组工作模式能显著提高危重症伤员抢救成功率；加强早期康复和心理治疗能有效减少伤残率。综上，地震灾难医疗救援实践提示：成功的地震灾难医疗救援取决于最大可能地减少地震伤员的死亡、致残和最及时、有效、合理地使用医疗资源，即提高医疗救援投入产出的效益。
作者：石应康单位：四川大学
一、实施范围
凡发生森林火警，由着火所在地组织扑救，发生森林火灾，都应按行政区管辖范围，由着火所在地的指挥机构启动本级森林防火实施方案，必要时上报办事处森林防火指挥部（简称办事处森防指）请求支援。
办事处森防指根据火灾情况，给予救援，对火情严重、发生下列火灾的，请求区级上一级森防指给予援助。
1、市级以上自然保护区的森林火灾。
2、威胁居民区和重要设施安全的森林火灾。
3、造成人员伤亡和重大损失的森林火灾。
4、区、县行政交界地发生的森林火灾。
5、燃烧时间较长，燃烧面积超过20公顷的森林火灾。
6、其他需要上级救援的森林火灾。
二、处理森林火灾的基本程序
（一）逐级报告制度
1、发生森林火灾的单位，必须立即向所在地森林防火指挥部（简称森防指）报告。
2、办事处森防指接到火情报告后，根据预案立即安排，扑救火灾。
3、森林火灾扑灭后，火灾发生地的单位要将起火时间、地点、过火面积、火势发展趋势、已出动或到达的扑火人数、火势分析、火场气象信息等上报办事处森防办，由办事处森防办上报区或市森防办。
（二）就地处理
各单位在向上级报告的同时，要立即按照本《预案》，对森林防火实施紧急就地处理。
（三）请求支援
在本级《预案》难以快速控制火情的情况下，要向上级森防办说明火灾发展趋势，提出请求支援的具体事项。
三、办事处《预案》的实施程序
（一）办事处森防办值班员接到森林火灾报告后，立即向办事处森防办主任报告，办事处森防办主任视情况逐级报告副总指挥、总指挥、直至上级林防办。
（二）办事处森防办主任要根据火场实际情况或镇森防指领导同志的指示、委派赶赴火场，和各管理区、村有关领导一道组成扑火协调组，帮助着火地协调解决重大问题和督促火灾扑救工作。
四、办事处《预案》的实施内容
（一）组织领导
1、办事处森防指的主要职责：
森林火灾发生后，办事处森防指总指挥、副总指挥视情况到镇森防火办坐阵指挥，必要时由办事处森防指召集有关成员单位研究、部署森林火灾扑救工作从实际出发，制定扑火救灾实施方案；负责统一组织、调动和调整扑火力量，指挥扑火救灾工作；负责后勤保障、火场保卫和医疗救护。下设扑救组、后勤组、保卫组和医疗救护组。
（1）扑救组：组长由火灾发生地管理区总支的主要领导担任。办事处扑火专业队参加扑救组职责是：
--全权负责火灾扑救工作，紧急制定现场扑火作战方案，并组织实施；
--准确掌握火情变化和发展趋势，及时调整和调动扑火队伍，并负责向上级报告扑火进展情况及问题；
--及时提报扑火救灾人力、物资需求计划；
--根据上级部署和前指决定，调整作战方案，做好火场清理、火场看守的工作。
（2）后勤组：组长由党政办和财政所负责人担任。
后勤组职责是：
--根据火灾现场提出的人力、物资需求计划，及时从后方组织扑火人力、物资（包括扑火人员、扑火工具、汽油、柴油、机油等）及食品，保障前方扑火需要；
--统一组织管理扑火救灾车辆；
--负责扑火信息的调度，确保联络畅通；
--负责安排扑火人员食宿；
--负责组织财产转移或受灾群众的转移安置。
（3）医疗救护组：组长由卫生院领导担任。
医疗救护组职责是：
--组织管理好现场医疗救护车辆和医疗卫生人员；
--及时组织抢救伤病员；
--搞好食品检疫和防疫工作；
--接收、管理救灾药品。
（4）保卫组：组长由派出所领导担任。
保卫组职责是：
--负责火因侦察和火案嫌疑人员的拘留、审理工作；
--负责维护火场治安和交通疏导工作；
--负责前指和火场物资保卫工作。
（二）扑火力量
扑火力量的动员和组织应遵守以专业、半专业扑火队为主、以动员群众为辅和非经专业扑火培训人员的一般不直接扑打火头的原则。火场直接扑打火线人员以专业、半专业扑火队和经过专门训练的驻军、武警部队为主；火场清理以本级扑火专业队、驻地武警、民兵、预备役部队和义务扑火队为主；火场看守以半专业扑火队和义务扑火队为主。
办事处森防扑火出动实行“梯队”制，把各管理区扑火力量分成四个队伍，一旦发生重大森林火灾，由办事处森防指统一指挥，就近调动，分批次下达出动命令。
1、*管理区
主力梯队为办事处组织的扑火专业队，预备梯队为森林防火重点村居的义务扑火队。
2、渴马管理区
主力梯队为办事处组织的扑火专业队，预备梯队为森林防火重点村居的义务扑火队。
3、邵而管理区
主力梯队为办事处组织的扑火专业队，预备梯队为森林防火重点村居的义务扑火队。
（三）扑火队伍调动程序
在森林防火符合本《预案》之规定，需要动用本《预案》时，办事处森防指按照下列程序调动扑火队伍：
第一梯队：办事处森防指依据火灾情况，下达出动命令，就近调动主力梯队中的兵力赶赴火场，也可根据情况，就近调动预备梯队兵力赶赴火场。
第二梯队：在就近主力梯队80％到达火场，火势仍无法得到有效控制的情况下，由办事处森防指决定再调动其余主力梯队和预备梯队兵力，组成第二梯队。
第三梯队：在主力梯队、增援梯队全部调往火场，火势还无法得到控制，并有酿成大灾的危险，急需大量兵力补充的情况下，由办事处森防指请示区级及上级森防指组成第三梯队。
（四）通讯联络保障
火场联络要发挥常设固定通讯工具的作用。发生火灾时，指挥作战的领导和工作人员以及扑火队长必须携带手机等无线通讯器材，确保联络通畅。办事处森防指值班电话：87591801、87591806。
（五）火情监视和火场天气预报
当地气象台负责火场地区的天气实况和天气预报服务工作，并利用各种通讯手段，保证及时、迅速、准确地报告本级森防指。
（六）扑火机具
办事处防指扑火专业队及公安系统的扑火机具要自带，管理区、村的扑火机具由当地管理区、村解决，不足部分由办事处森林防火指挥部协调解决。
（七）后勤保障
后勤组要协调好相关各职能口的关系，根据火场情况备齐备足森林防火器械，安排好出警车辆和扑火人员的就餐。
（八）火案查处
发生森林火灾后，派出所要立即随同扑火人员赶赴火场立案侦察，与林业站一道及时查明火因，对肇事者和责任者，司法机关要依法做出处理，处理结果逐级上报。
（九）责任制度
1、森林火灾实行行政领导负责制，对出现组织、行动和战略战术上的过失行为，直接追究相关责任人的责任。
2、扑火工作结束后，办事处森防指、发生火情的办事处及村要立即组织扑火战斗评估，全面查找扑火全过程中的成功经验和各环节上的失误问题，确定出相应处理对策和处理意见。
3、通讯联络、扑火调度实行岗位责任制度，出现问题，按情节追究责任人的责任。
五、其它
[关键词] 转变模式；提高效率；扩大服务；救护车
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（c）-135-03
The discussion of improving the efficiency of ambulances
FU Zhenliang
Ningbo Medical Emergency Center, Zhejiang Province, Ningbo 315040, China
[Abstract] The Fifth Plenum of the 17th CPC Central Committee called for ensuring and improving people's livelihoods by gradually perfecting the fundamental public service system that should be working in line with China's overall situation, relatively comprehensive, covering urban and rural areas, and sustainable; by enhancing the government's capacity for safeguarding people's livelihoods; and by promoting equal fundamental public services. First aid as part of the public health service system, lack of government investment in the current circumstances, in addition to government to increase investment, we had to fully exploit the existing emergency resources, speed up the pre-hospital system, and gradually promoting equal fundamental public services between urban and rural areas, different regions and different sectors.
[Key words] Change model; Improve efficiency; Expand services; Ambulanas
非典、甲流过后，党和政府高度重视公共卫生事业，在国家财政并不富裕的情况下，国家投入巨资在全国范围内开展“两个体系”建设。尽管紧急医疗救援仅占投资总额的10％，但毕竟使急救医疗体系的基础设施和基本装备发生了较大的变化。2010年8月宁波市政府办公厅又正式转发市卫生局等部门关于加强宁波市院前急救体系建设的实施意见，这标志着本市院前急救体系建设，从此翻开新的篇章，踏上新的进程。那么医务人员就应该利用好现有资源，通过强化科学管理，发挥其最大效能，来提升院前应急救治能力。
1 院前急救资源现状
2010年全市急救中心、站（分中心）共11家，下设30个急救点，救护车辆总数为108辆，具体分布见表1。
现有急救资源总量不足，布局不合理。近年来，全市院前急救服务年求救人次和救治人次均以20%的速度递增，虽加大了对急救服务体系的建设和投入，但急救患者排队等待救护车的现象还仍然存在，急救资源总量不足表现明显。现有急救站的设置选址大多均依托城区二级以上医院房屋等基础条件而确立，未按全市服务人口和服务半径科学合理布局并设置急救点。一方面随着城乡一体化建设步伐的加快，城区不断向四周扩展，急救服务的半径不断扩大，急救反应的时间也相应增长，急救的质量受到影响，院前急救服务能力受到挑战；另一方面农村享受不到院前急救服务，而现有急救资料又得不到充分利用，以市急救中心和县急救站为例，见表2、3。
2 救护车运转模式和职工思想状态分析
2.1 车辆运转模式分析
从1972年宁波市急救中心成立开始，车辆实行一人一车制度，这种“单一循环、车跟人跑”现象，它有什么优缺点？是利大于弊，还是弊大于利？笔者通过对以下层面进行研究探讨：
2.1.1 理论依据救护车是院外抢救生命的最基本工具，到人的生命受到威胁时，能否提供及时、快速、有效的急救服务，是检验一个急救中心好坏的唯一标准。为确保车性能时刻处于良好状态，中心站实行一人一车制度既是兄弟单位、部队或运输单位的习惯做法，也作为一种模式加以固定，并上升为理论依据。
2.1.2 行为分析一是建站初期汽车司机十分紧缺，各单位处于车多人少局面；二是好管理，一人一车制度责任容易落实到人；三是便于组织考核和评估。
2.1.3 效益评估从表2、3中分析，一个急救点按二班倒，实行24 h运转，需要2台车，那么5个急救点，就需12台车，有2/3的车辆处于空置（休息）状况，扣除应急因素的1/3，还有1/3车辆处于空置、休息状况，车辆利用率低。
2.1.4 成本核算以1辆普通救护车为例，见表4、5。
救护车和基本装备维修与折旧：伊思坦纳，车价含税和保险310 000元，车载GPS系统10 400元，对讲机系统3 800元，必要的医疗器材182 600元，总计506 800元；1～5年平均维修成本：2005年2 397元，2006年3 291元，2007年4 189元，2008年4 612元，2009年8 696元，合计23 185元，年增加速度为14.48％、1 259元；6～10年平均维修成本预测：2010年8 096元，年增加速度为14.48％、1 172元，后5年维修总费用预算46 340元；10年车辆平均维修成本预测：69 525元，平均每年维修成本6 952.5元；10年折旧：车辆折旧31 000元/年，车载GPS对讲机折旧1 420元/年，必要医疗器材折旧26 244元/年，合计每年折旧维修费用65 616元；平均行驶里程：20 870公里/年，208 700公里/10年。
2.2 职工思想状态分析
职工对现有一人一车制度非常适应，在不改变现有模式的情况下，推行一种新的运行制度，有一定阻力。原因：①长期养成的习惯方式；②历史遗传因素；③个人经济利益；④管理理念；⑤创新创业。
2.3 效用评价
救护车总量32辆，5辆作为应急，有11辆处于空置（休息）状态，资源没有得到充分利用，实际效用低。而成本消耗每辆救护车达65 616元/年，10年累计656 160元，11辆总共7 217 760元，费用之大令人难以置信。在当前政府投入并不完全到位的情况下，要求合理利用现有资源的呼声一浪高过一浪。
3 急救车辆运行模式研究与探讨
救护车的数量：32辆；总体目标：利用合理空隙，努力提高使用率；具体目标：在有限时间内，使车辆得到充分利用，来扩大急救点或增加班次，满足人民对院前急救、护送的需求。依据：满足正常急救需要，兼管急救工作不确定性因素、突发事件和跨区急救等，同时参照兄弟单位成功案例。
3.1 备选方案
急救值班点，二人一车、应急备车、跨区急救；按车辆总数设点。
3.2 模型可行性分析
3.2.1 备选方案一按点设置：一个急救值班点，按1辆救护车24 h二班制运转计算，配置3台救护车，其中2台为当班车，1台为应急备用车和跨区保障车，那么6个站点需18辆救护车，另下送二班制配3辆救护车，共计21辆救护车。余下11辆救护车，可新增3个急救点需要9辆，2辆为增加下送力量和第二梯队应急备用车，合计32辆。
3.2.2 备选方案二按车辆总数设点：总数32辆，一个急救值班点，按24 h二班制运转计算，每点配日、中夜班1辆，配机动备用车1辆。现6个站点需12辆，应急备用车和跨区保障车6辆，下送3辆，共21辆。可新增4个急救点需8辆，新增应急备用车和跨区保障车3辆。
3.3 模型评估
见表6。
3.5 优点
①使车辆利用率达到最高；②应急备用车辆得到充分利用，既有平时车辆保养维修之用，又有突发事件备用功能；③跨区急救用车得到保障；④运行成本降低；⑤可扩大急救点或当班力量；⑥涉及面小，仅2人，易落实责任。
3.6 缺点
①对车辆损耗增加；②维修成本上升；③管理难度大；④对职工思想理念上带来冲击。
4 效益最大化建议
院前急救医疗机构是公益性事业单位，它的职能就是要为老百姓提供安全、有效、方便、廉价的医疗急救服务，体现生命安全、质量可靠，合理控制费用，提高“120”资源使用效率，保障“120”的持续长久发展。为此，从上述优缺点、行业特性和可行性分析，本文建议实行“二班一车”制度，加强内部管理，严格交接制度，合理安排车辆。能否做好这项工作，关键在于人的因素，随着时代的变迁和社会进步，特别是最近市政府办公厅转发市卫生局等部门关于加强宁波市院前急救体系建设实施意见的通知后，对院前急救提出了更新、更严、更高的要求，那么如何利用现有资源，发挥其最大作用，不仅是领导对我们的要求，也是市民最大的愿望，相信通过教育和引导，职工的思想观念一定能够改变。
[参考文献]
[1]陈仲强.提高医院运行效率势在必行[N].北京大学医学部新闻中心,2010-08-30.
[2]张连菊.浅谈成本核算在医院管理中的作用[J].中华现代医院管理杂志,2006,4(9):41-43.
[3]董艳红.如何搞好医院的成本核算[J].中华现代医院管理杂志,2006,4(9):93-94.
[4]康盛兰.医院实行成本核算的实践与效果[J].中华现代医院管理杂志,2009,7(1):24-25.
[5]王铁民,马超.浅谈急救中心(站)救护车的使用与管理[OL].中国急救网,2010-09-19.
[6]张颖,李金年,张远坤.浅谈急救中心救护车配置标准[OL].中国急救网,2010-12-25.
[7]梁椋.大处着眼、小处入手,不断提高车辆保障质量[OL].中国急救网,2010-12-19.
一、目标和任务
(一)工作目标
2008-2010年根据《××县新三年“兴边富民工程”行动计划实施细则》，以及项目年度安排组织实施规划的7个卫生项目，根据项目资金到位情况，计划2009年组织实施(08年)1.县人民医院住院楼改扩建，县疾控中心、乡镇卫生院及村卫生室冷链设备装备，2.乡镇卫生院救护车、急救设备装备，3.县保健院医疗设备装备，4.乡村医生培训，5.村卫生室建设。2010年根据项目资金安排组织实施1.县保健院整体搬迁，2.出入境人中及性工作者艾滋病宣传培训。具体情况初见上级项目安排而定。通过二年努力，确保2010年底前完成新三年“兴边富工程”，缓解农民“看病难、看病贵”的突出问题，促进全县卫生工作的健康发展。
(二)具体任务
1.县人民医院住院楼改扩建：扩建2976平方米，增设住院病床150张，全院住院病床达到300张。由县医院组织实施(08年已完成)。
2.县保健院整体搬迁建设项目：计划成本将县保健院搬迁至新城，新建3000平方米综合楼，设住院病床80张，计划总投资450万元。计划09年实施，由县卫生局、保健院共同组织实施。
3.县疾控中心、乡镇卫生院、村卫生室冷链设备装备：装备疾控中心泠链运输车1辆、每个村卫生室配置冰箱1台(共52台)。由省卫生厅全省招标采购，卫生局负责分发。计划09年实施。
4.乡镇卫生院救护车、急救设备装备：计划装备勐仑、关累、勐捧、尚勇卫生院救护车各1辆，易武、象明、瑶区卫生院医疗设备各10万元。由省卫生厅全省招标采购，卫生局负责分发。计划09年实施。
5.出入境人员及性工作者艾滋病宣传培训：计划2010年实施。由县卫生局艾滋病办公室、疾控中心、××出入境检验检疫局共同组织实施。
6.县保健院医疗设备装备：计划投资10万元购置麻醉机1台，由省卫生厅全省招标采购，计划09年实施。
7.乡村医生培训项目：计划培训50乡村医生，培训时间三年，每名学员项目补助1500元。培训工作由州卫生校组织实施，县卫生局负责安排学员。
8.村卫生室建设：计划新改扩建26个村卫生室，总投资124万元。2009年实施。新建按5万元标准建设，改扩建根据建设内容而定。。
二、实施步骤
(一)准备阶段(2009年2月—3月)。各项资料进行收集、整理，制定合理的实施方案、上报项目可行性研究报告。
(二)实施阶段(2009年4月—2009年10月)。按照建设方案和标准，规范化实施，定期向发改局上报工程进度。县卫生局适时深入实地开展指导，确保建设任务按期完成。根据建设进度和工程实际，先达标，先验收。
(三)总结验收阶段(2009年11月)。工程完工后，由县卫生局组织人员对建设项目进行自评验收。再向县建设工作领导小组申报，由县建设领导小组组织复查。验收合格并上报州卫生局和财政局后，省上统一将招标设备配置到位，由县卫生局分发各项目乡镇一并交付使用。
三、工作要求
(一)加强组织领导。为确保新三年“兴边富民工程”建设工作顺利完成，切实加强组织领导和工作协调。卫生局设项目办公室，负责建设项目的总体工作和管理工作。项目建设的各医疗卫生单位要加强建设项目的领导，成立相应的工作机构，抽调专人负责建设项目的实施。
主要从病原学、流行病学、临床表现、诊断、辅助检查、治疗、转运要求和转运流程等方面进行培训，具体培训内容如下：
一、病原学
甲型h1n1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（influenzavirusa）。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃30分钟可灭活。
二、流行病学
（一）传染源。
甲型h1n1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型h1n1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。
（二）传播途径。
主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
三、临床表现和辅助检查
潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。
（一）临床表现。
表现为流感样症状，包括发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。
可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
患者原有的基础疾病亦可加重。
（二）实验室检查。
1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
2.病原学检查
（1）病毒核酸检测：以rt-pcr（最好采用real-timert-pcr）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型h1n1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型h1n1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
3.血清学检查：动态检测血清甲型h1n1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
（三）其他辅助检查。
可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。
四、临床分类处理原则
（一）疑似病例：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型h1n1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。
（二）确诊病例：由定点医院收治。收入甲型h1n1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。
五、治疗
（一）一般治疗。
休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
（二）抗病毒治疗。
应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型h1n1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。
（三）其他治疗。
1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。
2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
3.对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。
4．合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。
六、转运要求
（一）转运救护车辆车载医疗设备（包括担架）专车专
用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。
（二）医务人员、司机穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、防护口罩和防护眼镜。
（三）医务人员、司机接触甲型h1n1流感疑似病例或确诊病例后，要及时更换全套防护物品。
（四）救护车转运时应当开窗通风。
（五）医务人员和司机的防护、车辆、医疗用品及设备消毒、污染物品处理等按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》及相关规定执行。
（六）转运甲型h1n1流感疑似病例或确诊病例后，救护车辆必须返回急救中心（站）消毒后再转运下一例患者。
七、有关工作流程
（一）转运流程。
穿、戴全套防护物品出车至医疗机构接患者患者戴口罩和手套将患者安置在救护车将患者转运至接收医疗机构返回车辆及设备消毒人员防护消毒。
（二）穿戴及脱防护物品流程。
穿戴防护物品流程：洗手或手消毒穿工作服戴防护口罩戴工作帽戴防护眼镜穿隔离衣戴手套。
脱防护物品流程：摘手套洗手或手消毒摘工作帽摘防护眼镜摘防护口罩脱隔离衣洗手或手消毒脱工作服。
（三）医务人员、司机清洁消毒：手消毒淋浴换干净衣服。
【摘要】 目的 完善院前急救出诊管理方案，提高急救护理质量，降低护士出诊风险。方法 全面分析总结院前急救护士出诊过程中的步骤及易产生风险的环节，制订管理细则。结果 对护士出诊风险做评估分析，制订、修正、完善管理条例，使护士出诊风险发生率降低。结论 院前急救护士出诊风险较高，护理管理者应通过风险评估、环节控制，降低出诊风险，保障医疗安全。
【关键词】 院前急救 出诊风险 管理
院前急救是指在医院之外的环境对急、危、重症患者的救护，包括现场急救和转运途中救护，是急诊医疗服务体系中的首要环节和基础。近几年来，院前急救医疗纠纷的案例多有报道，因此医务人员必须加强出诊风险和细节管理，才能防范和减少护理纠纷。本文就常见院前急救护士出诊风险进行探讨，提出护理管理对策和防范措施，预防纠纷的发生。
1 院前急救护士出诊风险发生的原因
1.1 出诊前风险
1.1.1 呼救信息接收不准确。呼救者常因事发突然而情绪紧张，不能准确描述地点，病情等重要信息。
1.1.2 到达现场时间长 医护人员及司机的急救意识不强，出诊速度慢；或接诊途中出现意外，如遇到堵车等突况没有及时调派其他车辆出诊，也没有和患者联系说明情况，延误抢救时间。
1.1.3 急救药品、器械不足
1.1.3.1 出诊护士经验不够，不能对现场情况做出全面评估，导致急救药品、物品准备不足。
1.1.3.2 责任心不强，接班时没有对出诊物品进行交接和清点。
2.1 现场救护风险
2.1.1 现场环境条件限制
急救现场多为家里或路边等公共场所，环境复杂，干扰因素多，家属或路人目睹抢救全过程，家属通常会情绪过激，影响医务人员工作展开。特别是在夜间出诊，光线差，急救操作会受到影响。
2.1.2 护理操作不熟练
护士通常因患者病情紧急而精神紧张，如果急救技术操作不过硬或动作过慢，加之出诊护士通常只有一位，需要建立静脉通道、推药、配合插管、测血压等，常常手忙脚乱，引起纠纷［1］。
2.1.3 医嘱执行错误 现场急救中执行的是口头医嘱，会出现复述错误等情况，导致处置不当影响急救。
2.1.4 忽略了家属的知情同意
现场急救争分夺秒，容易忽略患者和家属的知情同意权，特别是紧急抢救技术如气管插管等时，未取得家属的同意，一旦患者抢救不成功，容易引起医疗纠纷。
2.1.5 传染病感染风险
护士未戴手套或在抢救过程中手套破损等，一旦被刺伤就加大了被感染的风险；呼吸道传染病在转运途中也有感染护士的风险。
2.1.6 暴力伤害风险
与患方沟通不足或信息传达不准确，在患方情绪不稳定的情况下，容易对护士造成暴力伤害。
3.1 转运途中的风险
3.1.1 未向患者或家属交代途中可能出现的病情变化和风险，没有与患方签署转运同意书。一旦病人病情急骤变化，从而产生纠纷。
3.1.2 转运途中护士护理不细致，造成管道脱落或病情观察不及时，易产生纠纷。
3.1.3 不正确的搬运方式和护送过程（如坠床、车辆故障等），特别是居住条件拥挤的地方，容易让患者再次受伤。
4.1 其他风险
护理记录不准确或不齐全，急救现场资料丢失（特别是死亡心电图遗失），急救车车速快等都是安全隐患。
2 院前急救护理中的风险防范
2.1 加强急诊管理，重视急诊科硬件及软件建设
2.1.1 做好急救车的保养，定期检查车辆故障、性能，每天进行消毒，排除不安全隐患，确保行车安全。
2.1.2 加强交接班制度，严格器材物品交接。坚持每班认真检查做好登记，使急救器械、药品应处于完好备用状态，确保急救物品100%符合要求。
2.1.3 制定完善的出诊规章制度，加强规范化流程体系的建立。
2.1.3.1 规范120接诊流程：应配备录音电话，详细记录出诊地点、路线以及联系方式，如地点不容易寻找，应让家属到醒目地段等待，缩短时间。另外用简短易懂的语言指导患者或家属自救自护。
2.1.3.2 疾病处理流程体系建立：如建立心肌梗塞的处理流程、呼吸心跳骤停的处理流程，有助于护士以规范的方式、最短的时间抢救患者。加强口头医嘱双人查对复述制度。
2.2 加强急救人员综合素质培养，提高急救护理质量
2.2.1 培养职业道德情操
急救护士必须热爱护理事业，具有救死扶伤的敬业奉献精神。树立“时间就是生命，生命高于一切”的急救理念。
2.2.2 加强急救知识技能培训
通过定期讲座、教学示范、护理查房、技术考核、急救演练等方式与医生进行配合练习并定期考核，使护士抢救有条不紊。
2.2.3 加强法律知识和风险意识的培训
护士必须进行有关法律知识的学习，维护自身的合法权益，还应加强医疗文书规范书写，落实院前急救记录，到院时要与科室做好交接工作［2］。对拒绝来院、途中有危险或到现场后患者已死亡的情况，需要填写院前急救知情同意书并让家属或患者签字认可。对于抢救效果不理想的情况，应及时将病情转归、治疗过程主动告知家属，杜绝纠纷的发生。对于没有家属的患者，应清点随身物品（最好有旁观群众或警察做证），妥善保管并签字，避免财物方面的纠纷。
2.2.4 加强沟通技巧培训
重视人性化服务，加强医患沟通。如患者可能救治无效时，要在第一时间告诉家属，使其先有思想准备。如患者已死亡，医务人员不可立即离开，一切抢救用物需征得家属同意后撤去，以防家属感情上不能接受而发生纠纷［3］。
2.2.5 加强职业防护教育
定期进行职业暴露防护讲座和职业暴露防护培训，每个急救护士均要接受职业安全防护技能训练。严格执行医疗废物处理程序，避免被针头等利器刺伤。
2.3 加强护士长风险干预管理
2.3.1 加强护理质量管理
对护士出诊时可能产生的护理风险进行评估，侧重风险预防，重点环节把好关。重点是急救物品是否完好和备齐，急救组人员的应急反应速度，现场急救配合能力等，并在护士会上进行分析和总结，提出防范措施。
2.3.2 加强护理人员管理
护士长实行排班优化组合，合理安排护士轮班，使护士休息与工作劳逸结合，保持对工作的积极投入。
总结
院前急救是急诊医学中的前沿阵地，为病人到医院进一步治疗奠定基础。因此，急诊科护士只有扎实工作，积累经验，对各个环节的风险进行严格控制和管理才能适应不断发展的急救护理事业，降低出诊护士风险，提高急诊医疗质量。
参考文献
［1］ 黄雪梅，院前急救护理工作中常见的纠纷及防范措施，中国医学创新，2009，2（4）75-76
