时间：2023-10-11 16:33:03
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗事故处理条例全文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、引言
近几年来，全国各地医疗事故频频发生，这里面既有医务人员的服务态度和服务水平问题，也有现代危重疑难病型和医疗设备技术问题。病员的伤亡，巨额的赔偿，无序的纷争，持久的诉讼，医患纠纷已经引起了人们的十分关注。那么，作为司法工作人员，应当正确把握医疗事故中的民事责任和赔偿原则，就显得十分必要。为此，本文结合我国现行法规的规定和审判实践，对医疗事故中的民事责任和赔偿原则作一浅析，以期能为同仁、学者提供一点参考。
二、关于医疗事故中的民事责任
新的《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定比《医疗事故处理办法》较为科学，内涵更加周延，原办法规定构成医疗事故必须是导致功能障碍，新条例则规定是过失造成患者人身损害。也即过去不能认定为医疗事故的造成人身损害，但没有造成功能障碍的医疗损害，现在可以定为医疗事故。如新条例第2条规定，“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从中我们不难看出，只要在医疗过程中，违法或违章过失造成患者人身损害的，都属于医疗事故。那么，医疗事故发生后，责任主体究竟应当要承担什么样的民事责任呢？我国《民法通则》第106条规定，“公民、法人违反合同或者不履行其它义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”第119条规定，“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”因此，对于过错行为，只要造成损害，均应承担民事责任，更何况医疗事故所侵犯的多为人的生命健康权。但是，在处理具体的医疗事故中，我们应从下列几个方面把握其责任性质和处理规则。
（一）、关于医疗事故的责任性质与责任竞合
由于医疗活动本身的特殊性，国内外民法立法、判例与学说对医疗事故赔偿责任的性质众说纷纭，或为侵权责任，或为违约责任，或为二者的竞合。笔者认为医疗事故的责任性质主要把握以下几种情形：
1、医疗单位在医疗过程中发生医疗事故的性质与责任竞合
在医疗活动中，就诊人有权要求医疗单位按照医疗科学和行业惯例、规定的要求，合理、谨慎地对就诊人诊断、治疗、护理；医疗单位有向就诊人索取相应的医疗费用的权利，故医疗单位与就诊人之间存在互为对等给付的义务，双方构成合同关系。医疗单位因过失未适当履行其合同义务，构成违约。而这一不适 当履行行为同时又侵害了就诊人的生命健康权这一绝对权，对就诊人造成了一定的损失，又属于侵权行为。这里的违约行为和侵权行为都是医疗者对就诊者的一种加害行为，在这种加害给付的情况下，加害人的过错行为既可以承担侵权责任，又可以承担违约责任，构成责任竞合。相对应的，受害人也既可根据侵权法请求赔偿，也可根据合同法请求赔偿。但基于民法公平原则的考虑，多项请求权并不意味着其在法律上可以同时实现这两项请求权，责任人应依据受害人的选择仅承担其中之一。这里必须注意，请求赔偿的前提必须有人身损害的结果存在，否则，赔偿无从谈起。
2、关于医疗单位拒绝就诊行为的责任性质与责任竞合
按各国立法通例，医疗单位法人在医疗合同关系要约与承诺过程中，负有强制承诺的义务，即就诊人来院求治，应视为要约。我国新《合同法》事实上也采纳了此观点。医疗单位的设立（这里不包括个体诊所），意在向公众提供医疗服务，以备急需，其负有向任何前来就诊者提供医疗服务的义务和向就诊人收取医疗费用的权利，就诊人到医疗单位求治的行为表明了其急迫需要，他们一般会接受治疗和交费。故可根据诚实信用与公序良俗原则，认定基于就诊人求治这一事实，构成二者间合同关系的成立。此关系是因法律的直接规定而认定（而非推定）双方的意思表示一致。对于危重病人医疗单位应当立即抢救；对限于设备或技术条件不能诊治的病人，医疗机构应当及时转诊。故在因医疗单位拒绝接受就诊造成损害时，可要求其承担违约责任③。同时，由于事关人的生命，基于社会公共利益的考虑，各国均对医疗单位的缔约自由加以限制，规定在其业务范围内有承诺缔约的义务。因此，拒绝就诊本身就意味着基于故意对作为义务的违反，对因此而产生的损害自然应当承担侵权责任。故在此情况下，也构成责任竞合。
3、关于责任竞合的处理原则
由于侵权责任和违约责任在法律上存在巨大的差异，因此对两种责任的不同选择将极大地影响当事人的权利和义务。具体就医疗事故来说，一方面，因合同关系相对于法律关系，当事人双方处于相互信赖的关系之中，法律要求他们负注意程度（指在合同约定中）远高于绝对法律关系的注意义务。故在绝对法律关系中已尽了一定的注意义务而被免责的，在合同关系中也可能因注意程度不够而需要承担责任。另一方面，因侵权责任的损害赔偿不仅包括物质损失的赔偿，还包括人身伤害和精神损害的赔偿；而违约责任的赔偿仅限于物质损失的赔偿。此外，在诉讼时效、诉讼管辖等方面，二者也有区别。
所以，正如王利明先生所指出的“是依合同法提起合同之诉，还是依侵权法提起侵权之诉，将产生完全不同的法律后果，并严重影响到对受害人利益的保护和对不法行为人的制裁”④。对责任竞合，外国立法有禁止、允许和有限制的允许三种作法。从尊重当事人的意志和利益的角度出发，自然以允许当事人从中选择一种民事责任提出请求为妥。此观点亦曾为我国法律所采纳。新的《医疗事故处理条例》出台后，众采以侵权责任提出请求，这既考虑到只要过失造成人身损害就应赔偿，又兼顾到对受害人的精神赔偿，因违约责任是不对精神损害进行补偿的。但在特殊情况下，笔者认为受害人有权进行选择，如在根据侵权责任时效已届满时或加害人已尽了相当的注意义务可能被免责时，则可以违约责任进行诉求。
（二）、关于医疗事故中民事责任的归责原则
基于合同关系提出请求时，合同责任采用过错推定责任为归责原则，此乃各国立法通例，自不待言。而侵权法的归责以过错责任为原则，对过错推定责任和无过失责任须法律明文规定。
由于现代医学的发展使医疗技术水平大大提高，但同时也更为复杂，更有风险。一些国家在医疗事故领域开始采用无过失责任。据此，有人主张我国也应仿效之，但本人认为此说不妥。
首先，我国民法中，在民事责任领域，过错是其核心问题，因为过错责任原则和过错推定责任原则“对于淳化道德风尚、建设社会主义精神文明至关重要”，有“确定行为标准，督促人们的合理行为，自觉履行对他人的法律义务，有效增强人们的法制观念和法律意识；预防损害的发生；协调利益冲突”⑤之功能。所以，在归责时应坚持过错责任。而“无过错责任原则的适用范围是用法律特别限定的，不允许任意扩大其适用范围”⑥。根据我国《民法通则》和《医疗事故处理条例》的有关规定，医疗事故不适用无过失责任，因其责任性质为侵权责任，其归责原则应为过错责任原则。
其次，由于生老病死本属自然规律，医疗过程本身就是充满不确定性的，同时，在医疗过程中损害局部以保护全局往往是治愈病症所必须付出的代价，要求不对就诊人造成损害几乎是不可能的。
尤为重要的是，无过失责任的承担是以行为人从事的活动具有某种特殊危险性为前提的，医疗活动本身不具有这种高度危险性。在医务人员尽了合理、谨慎的注意后，还要求其承担责任有失公平。因此，不考虑不可抗力的影响，采取无过失责任未免要求过于苛刻。尽管无过失责任是与责任保险制度紧密联系的，但不考虑医务人员有无过失就要求其承担责任，必然大大加重医疗单位法人的支付保险费的负担，损害其利益。同时，无过失责任就是社会责任，医疗单位法人必然将保险费的负担转嫁给社会，使医疗费暴涨，最终损害社会利益⑦。
第三，无过失责任不考虑双方的过错，仅以因果关系的存在即要承担民事责任，这样就使责任的承担失去了道德的可非难性，实际上纵容了损害的发生。因此，我国新颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》采用过错推定原则，即行为人若不能提出合理的抗辩事由证明自己没有过错的话，则将被推定为有过错。该原则兼具无过失责任原则和过错责任原则之长，既体现了承担责任的道德可非难性，又减轻了受害人的举证责任，兼顾了当事
⑦参见尹飞《论医疗事故中民事责任的若干问题》。
人双方的利益平衡，体现了民法的公平原则，应当作为医疗事故民事责任的归责原则。
根据这一原则，医疗事故的民事责任其构成要件为：事业单位法人的行为与损害结果间具有因果关系和在医疗过程中存在过失。但医疗单位法人可以通过举证证明损害结果与医疗行为无因果关系和自己的医疗行为无过错而获得免责。
同时，在判定因果关系时，考虑到医疗活动的专业性，对作为非专业人员的受害人来说，医疗事故与损害后果间的因果关系难以判断，故对其举证，还可实行因果关系推定，即在侵权行为和损害结果之间，只要有“如无该行为，即不会发生此结果”的某种程度的可能性，即可认为有因果关系。
（三）、医疗事故中的过错与责任主体
在依法从事医疗服务的公民（即通常所说的个体诊所）出现医疗事故时，对其故意或过失造成的损害，其责任自应自己承担。但根据过错推定责任这一归责原则，法人只有在有过错的情况下，才对行为的损害后果承担责任。由于法人是社会组织体，其行为是通过其内部成员的行为来进行的。不管是法人的内部成员纯粹基于法人的意志而追求某种违法的后果并致他人损害，还是法人内部成员和人在执行职务和行使权限的过程中因疏忽或懈怠而造成他人的损害，其过错都要通过具体的个人行为表现出来。在医疗单位法人进行医疗活动过程中，其过错也是通过其内部人员行为中的过错表现出来的。在法人机关成员执行职务有过错行为时，由于其与法人之间存在代表关系， 其行为即被认为是法人的行为，其过错也就直接表现为法人的过错。而在法人的一般工作人员执行职务时，在合同关系中，因其系法人的履行辅助人，基于合同的相对性，其行为的责任自然由法人承担；在追究侵权责任时，由于其系由法人雇佣或聘请，因此法人对其有选任和监督的义务。当其出现过错时，就表明法人有“选任和监督的过失”，理应承担责任。
但在法人内部成员故意造成损害时，由于其已不是在执行职务，其意志已非法人的意志，体现出的是自己的人格，因此，除应当承担相应的刑事、行政责任外，还应当承担民事责任。但若法人不能举证证明自己不存在“选任和监督的过失”，则因其客观上为故意侵害行为提供了条件，视具体情况也可以要求其承担连带责任。如某人性格存在严重缺陷，在与就诊人发生口角后借手术之机对就诊人实施报复，造成损害，医疗单位法人因有选任过失而应就此承担责任。
（四）、免责约款的效力
在治疗前或治疗过程中，就诊人或其家属常会被要求签定免责合同或免责条款，在依侵权责任提出请求时，因侵权责任不以双方的约定为免责事由，故其无效力发生。但在依违约责任请求时，这种合同或条款的效力有无对责任承担意义重大。在纠纷中，医疗单位常以此为由拒绝承担责任，其实是与法律相悖的。我国《合同法》明确规定“造成对方人身伤害的免责条款无效”。同时，在医疗事故中，并不应采取无过失责任，无论是基于事实还是基于推定， 过错总是追究民事责任时首先要考虑的问题。因此，若约定在无过错造成损害时应予免责，则这一约款毫无意义，因无过错本来就不会承担责任。即使受害人确实同意在约定过错造成损害应予免责，但由于生命健康权的极端重要性，各国立法一般明文规定对于故意或重大过失致人身伤害的免责约款无效，甚至对加害者追究刑事责任。然而在就诊时，若不及时治疗，就诊人就有病情加重甚至死亡的危险，医疗单位此时要求签订“生死合同”，实际上是乘人之危，就诊人有权请求撤销。但是，考虑到医疗行为本身是一个充满风险的过程，对于免除人身伤害的免责条款如果一概不承认，则势必使医生缩手缩脚，不利于救死扶伤⑧。因此，在一般否认对人身伤害的免责条款效力的前提下，不妨允许法官依据具体情况及公平原则自由裁量。
同时，因医疗服务合同标的、效果难以事先确定，医疗事故的损害亦事先难以估计等特殊性，双方就损害赔偿数额事先达成的协议往往也难保公平，医疗单位法人也往往乘人之危，故对这类协议的处理应同免责约款。
三、关于医疗事故中的损害赔偿
尽管我国《民法通则》规定了十种责任形式，但由于损害赔偿可以最大限度地保护受害人的利益，并可以有效地遏制不法的和反社会的行为 ，“损害赔偿责任是民事责任中最重要和最常见的责任形式”⑨。由于此种责任是财产责任的主要承担方式，直接涉及人们的经济利益，其承担也较困难，因此往往也是法律纠纷中当事人双方争执的焦点所在。
因此，在民事责任领域，根据价值规律和公平原则的要求，全面赔偿原则是各国司法实践的通例，也是现代民法理论中的基本原则之一。全面赔偿原则即对侵害行为，不论行为人在主观上是出于故意还是过失，也不论行为人是否受刑事、行政制裁，均应根据财产损失的多少、精神损害的大小，确定民事赔偿的范围，它要求不仅要赔偿直接损失，还要赔偿间接损失；不仅要赔偿财产损失，还要赔偿间接损害。正是通过对损害的全面赔偿，使责任人负担某种不利益，在补偿受害人的损失维护其权利的同时，制裁责任人的过错行为，从而充分起到民事责任制度应有的作用。我国《民法通则》也将其作为损害赔偿的一般原则。如新的《医疗事故处理条例》规定根据伤残等级，按照事故发生地居民平均生活费计算，自定残之日起赔偿30年；但是60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
（一）、企业性医疗单位法人的损害赔偿范围
因其设立目的在于营利，按照价值规律的要求遵循等价有偿原则进行市场运作，故其收取的医疗费用的高低与其付出的劳务在价值上是相等的。既然在获得利益时适用等价原则，则在遭受不利益时，也即在因过失造成损害时，出于公平的考虑，同样应当适用这一原则。所以，在损害赔偿企业性法人中当然应当对其过失造成的损害予以全部赔偿。只有这样， 才能充分起到民事责任制度保护公民民事权利，补偿损害，制裁过错行为和教育责任人的目的。
在未因医疗事故造成原办法所规定的就诊人死亡、残疾或组织器官损伤导致功能障碍时，宜依合同法请求医疗单位承担违约责任。此时，应赔偿就诊人的履行利益，即通过赔偿使受害人在财产上恢复到若医疗单位法人合理、谨慎地履行其合同义务后所能达到的状态。笔者认为主要包括：1、自发生医疗事故至通过治疗使就诊人恢复到若未发生医疗事故（或曰若医疗单位法人合理、谨慎地履行其合同义务后）所能达到的状态，这一过程中所花费的医疗、营养费用及因病情加重而转院所花费的交通费等费用；2、因医疗事故误工减少的收入；3、因医疗事故给就诊人造成的可得利益的损失。在承担侵权责任时，应赔偿被害人因其生命健康权受到侵害而遭受的一切财产损害，即所谓维持利益。根据这一原则及我国法律和司法解释的规定，并参照外国立法例，笔者认为在未造成就诊人死亡时，赔偿内容主要包括：1、使就诊人恢复到医疗事故前状态所花费的医疗、营养、交通等费用；2、因医疗事故延长治愈时间造成误工所减少的收入；3、因医疗事故造成残疾所减少的和将会减少的收入及因此多支出的费用。对造成就诊人死亡的，除前两项外还应赔偿因死亡而不能获得的收入和丧葬费。此外，对因医疗事故造成的精神损害视其过错程度与情节轻重予以赔偿，以体现其制裁、抚慰与补偿的功能。对故意或有严重过失者、情节恶劣者，应要求其承担惩罚性慰抚金。
（二）、公益性法人的损害赔偿范围
生命健康权是基本的民事权利，也是最基本的人权。对因过错而造成的损害亦应足额赔偿。但毕竟公益性医疗单位法人的设立以维护社会公共利益为目的，旨在向社会尤其是低收入者提供最基本的医疗保障，我国尚处于社会主义初级阶段，社会主义制度的意识形态强调集体主义，公而忘私，初级阶段的国力则决定了国家还无法提供充分的社会保障。在这种情况下，一方面，因公益性法人的设立有利于促进社会主义良好的道德风尚；另一方面，因用于此方面的经费有限，若采用完全赔偿原则，则势必把大量经费用于赔偿而使公益性医疗单位法人无法正常运转。如原告方某（女）诉被告某市医院人身损害赔偿即医患纠纷一案，原告因尿失禁到被告单位就诊，经行开刀手术出院后，原告总感膀胱疼痛，认为被告手术不成功，诉请法院判令被告赔偿其各项费用近10万元。而经庭审查明原告的直接损失也不过近万元。如果一律强调全面赔偿，医院必将早早关门。基于社会公共利益的考虑，可对公益性医疗单位法人医疗事故的损害赔偿的范围略加限制：一是对依合同法判令承担违约责任者，不再赔偿其可得利益；二是对依侵权法判令承担侵权责任时，对医疗事故造成的财产损失，自应全部赔偿。
但对精神损害，则仅在有严重过失或故意时予以赔偿，不适用惩罚性慰抚金，具体数额由法官根据社会一般观念及当事人经济情况决定。同时，在造成就诊人死亡的情况下， 无论因此遭受精神痛苦而请求赔偿者有多少，仅按一个人请求予以赔偿，赔偿金由受害人按与死亡人关系密切程度及经济状况分享。
同时，在处理公益性法人医疗事故的民事责任时，由于公益性法人其医疗条件、医务人员专业水平往往低于企业性法人。因此，应当注意区别主观努力与客观条件的差异，在归责时应根据其具体的条件来判断行为人是否有过错，不能按条件较好的医疗单位的水平来衡量条件较差的医疗单位的主观过错。
以上处理对从事医疗事业的个人或其他组织发生医疗事故时的民事责任问题，也同样适用。对现实生活中的医疗事故，也应根据其收费情况，按上述分析确定其责任范围。
四、法院审理此类案件时应注意的几个问题
一是如何确定诉讼时效的起算点。
根据我国《民法通则》第136条的规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年，从“知道或应当知道权利被侵害之日”起计算，否则就丧失了胜诉权。医患纠纷案件当然也毫不例外地适用这一规定，医院则更是常常利用这一规定来抗辩起诉者，因为绝大部分医患纠纷案件，都是在患者身体受到伤害1年之后才提起诉讼的。这里我们必须明白，普通患者不具备医学专业知识，即使身体受到伤害也无法确定这种伤害与诊断行为有因果关系，谈不上向医方主张权利；而有些损害事实发生后，其损害结果是要经过一段时间才逐渐呈现出来⑩。如原告熊某诉被告某镇政府因计划生育上环节育手术引发的人身损害赔偿纠纷案就是一例，原告熊某1996年2月6日在被告的下属单位-镇政府计生服务所做了上环节育手术，1997年10月20日因怀孕又到该计生服务所做了人工流产手术，工作人员对原告宫内是否有节育环未做任何检查，又给原告施行了上环节育手术。后因原告宫内出血，同年11月10日原告再次到该计生服务所做取环术，并取出一环。之后原告再次怀孕，于1998年1月6日仍到该计生服务所做人工流产并施行了上环节育手术。同年春节之后，原告到上海做工，总感身体不适，之后症状逐步加重。2000年6月13日经上海市某医院B超检查，发现原告宫腔内有二环。同年8月，原告到上海市某妇幼保健医院治疗，确诊其宫内有二环，其中一环嵌顿子宫前壁部分突出浆膜层。原告住院治疗出院后，在多次找被告协商解决无望的情况下于2000年10月诉至法院，要求被告赔偿各种费用合计5万余元。而本案被告则认为即使原告在1998年1月受到伤害，到2000年10月起诉，其也早已超过诉讼时效，请求法院驳回原告的诉讼请求。因此，笔者认为，该类案件诉讼时效起算时间应从以损害后果症状固定时开始计算，而确定症状固定的证据一般包括成熟的医学理论、法学规则、医生证明，病历、诊疗检查单等，双方不要过多地在诉讼时效上纠缠，拖延法院审理案件的时间；法院也应积极果断地采信有关证据，加快办案节奏，及时化解矛盾，以体现法院“效率优先，兼顾公平”的办案指导思想，决不能简单地以其超过诉讼时效而驳回患者及其家属的诉讼请求。
二是正确把握“举证责任倒置”原则。
最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》出台后 ，明确规定了在审理医患纠纷案件时要严格适用“举证责任倒置”原则。然而在审判实践中，我们发现一味追究“举证责任倒置”、在责任分配上存在一些问题，如一些经过若干年才提起诉讼的医患纠纷案件，在举证上以往是考虑到患者不能，现在又出了医方也不易的尴尬局面，因医方难以获取患者在诊疗行为之前及之后的相关信息，一起往往是多因一果的医患纠纷案件，医方若希望举证证明多种原因的存在，势必需要患者的协助，而医患双方正在发生的争议决定了患者对于这种协助一般会采取拒绝的态度。依据现行的证据规则，医院若举证不能，就要承担败诉的结果。因此，法院在严格执行这一举证规则的同时，可依据公平原则和诚信原则赋予法官行使自由裁量的权力，严格按照《医疗事故处理条例》第28条规定的举证责任倒置范围，根据案件审理需要，在具体案件中自由分配举证责任，尤其注意调查举证责任在当事之间的轮换。
[关键词] 安全;教育;传染科;护理管理;研究
[中图分类号] R47[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)08(c)-095-02
传染是病原体侵入人体后与人体相互作用或斗争的过程。国家对传染病实行预防为主的工作方针。传染病遵循防治结合、分类管理的原则。在传染科工作因工作的环境以及传染病在人们的潜意识里的恐惧心理,因此护理人员在工作中存在很大的风险。特别是新的《医疗事故处理条例》实施以后,引起了传染科护理管理者对安全管理工作的高度重视。在如今的护理工作中需要建立8个观点、3种意识。8个观点是:安全第一、预防为主、安全也是生产力、安全就是效益、安全就是质量、安全超前、风险最小和安全科学管理的观点。3种意识是:自我保护的意识、保险防范的意识和防患于未然的意识[1]。为确保住院患者及医护人员的安全,避免发生护理纠纷,从2007年1月~2008年1月我科将安全教育作为一种管理思路运用到传染科的护理管理中,收到良好的效果。现将我们的做法介绍如下:
1方法和步骤
1.1明确目标,树立工作责任心
1.1.1坚持依法执业,规范行医 加强传染科护理人员安全培训,树立护理安全意识和自我保护意识。护士长定期组织全科护理人员学习及考核《医疗事故处理条例》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》、《传染病防治法》、《护士管理办法》及医院制订的各项规章制度和护理常规等内容,在护理实践中增强法律意识和自我保护意识。
1.1.2 加强道德修养,树立良好职业形象 自觉以《医德规范》严格要求自己,诚信奉献,以高尚的医德,良好的修养认真履行工作职责。用真诚善良之心尊重、同情、理解、关爱患者,实施人性化服务,以此建立良好、和谐的护患关系,在患者及家属的心目中树立良好形象,更好地防止和减少护患纠纷的发生。
1.1.3 强化安全的内涵,树立护理安全观念 护理安全是指在护理活动过程中,无护理并发症、差错、事故及纠纷,涉及参与护理活动的每一人员及各个环节。让护理人员在日常的护理工作中,自觉地运用学到的相关法律知识,全身心地为患者服务。
1.1.4 重点培养科室重点人员,使之转变观念 在护理安全工作中,控制的重点环节是对重点人员进行培训。对新转入科室的、性格不稳定的、对传染病感到恐惧的、工作不踏实的护理人员,护士长要经常与她们谈心,了解她们的心理,关心她们的工作和生活,使之转变观念,增强责任心,安心工作。
1.2降低风险,保障安全
1.2.1查找安全隐患,保证患者人身安全 患者安全是医疗质量的重要组成部分,由于医疗服务体系非常复杂,在为患者带来康复希望的同时,也不可避免地存在着不安全的因素。降低医疗风险,避免不安全的医疗服务,共创医患双赢局面,已成为全球医疗界共同追求的目标。1999年,美国医学研究所在一份《人人都会犯错误――建立一个更为安全的医疗体系》报告中指出,美国每年估计有44 000~98 000人死于可以预防的医疗差错。这提示医院必须重视查找医疗安全隐患,希望在更安全的系统里减少人为犯错误的机会,前瞻性地发现和降低医疗风险,保障患者生命安全。
1.2.2 严格遵守制度和流程,更新观念,正确认识差错 组织学习各种制度和流程,建立这样的意识:“流程是管理的重心”。强调制度和流程是质量改进的起点。护理操作规程是广大医务工作者经过实践,不断充实、修改、完善而逐步形成的,其每一项都有其可行性、必行性和科学性。护理操作规程是预防差错事故的要素,也是防范护患纠纷的准则和依据。对工作流程的重视,使护理人员更换观念,尤其是对差错的正确认识。以往医护人员发生差错,会千方百计隐瞒不报,通过学家逐步认识到:很多差错的原因源于服务流程上的问题,重要的是要分析原因,找出缺陷,不断改进。鼓励出现差错时积极上报,并要求当事人及有关人员认真查找缺陷,提出改进措施。同时鼓励自觉上报各类意外事件和安全方面存在的隐患,通过比较分析,不断改进工作中影响范围广、风险高及易发生问题的环节。如住院的传染病患者的管理问题;护理人员在护理传染患者、进行护理操作时的安全问题;职业暴露、个人防护的问题;消毒隔离措施落实过程中的安全问题;医疗废物的处理问题等等。传染科主要风险及常见原因见表1。
1.2.3 正确认识风险,预防为主 学习对照《医疗事故处理条例》及相关配套文件,分析以往存在的问题和教训,正确识别目前的安全隐患、主要的护理风险和常见的原因。
1.3 制订适合本科室的各种服务质量标准以及避免各种风险的措施
以国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》为指导,
表1 传染科主要风险及常见原因
依据中华人民共和国卫生部颁发的《全国医院工作条例》,按照等级医院建设标准,融进以患者为中心的整体护理观念和整体护理工作模式下的工作要求,制订服务质量标准。要求每名护理人员严格遵守各项诊疗护理常规,并对每个风险提出相应的控制措施。如:①传染病患者私自外出、购物有可能对环境造成传染的措施为:患者入院时接诊护士实行“首诊负责”,要求热情接待,对患者介绍“患者入院须知”、住院环境、传染病的传染途径和隔离要求,提供的便民服务。②住院患者的费用问题易引发护患纠纷的措施为:在新患者住院时就主动超前介绍实施“一日清单”的目的,患者需要做哪些检查及治疗。说明解释等服务性工作主动超前告知可增加患者及家属对护理人员的诚信度,避免患者及家属的疑虑和误解,为防范护患纠纷奠定良好的基础。③交叉感染:严格落实院内感染的各项措施,健全传染科管理制度,在护理工作中严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度,对患者做好个人健康宣教。
1.4 重视细节管理,满足患者需求,建立良好的护患关系
国际医疗卫生机构认证联合委员会Donna Dismore指出:医疗机构必须建立连续监测患者安全的系统,以构建零风险的就医环境为最终目标。“患者来到医院,所有合理需求都应得到满足”而满足患者的合理需求,正是通过无数细节管理来实现的。例如:检查科室内有无火灾隐患,病区走廊安装的监控设备、防盗系统是否值得信赖,患者住院是否“环保”,科室所用的消毒用品从进入,到储存、使用、废弃,最后移出科室,都有专门的责任人负责管理,由专门的环保机构统一处理。如酒精在一个摆放点不能超过15 L,不能与氧化剂等放在一起。所有可能出现的意外情况,都有一套紧急处理预案,达到患者住院“环保”的要求。在护理工作中体现人性化服务,最大范围消除患者痛苦。新患者入院,医护人员就会评估其有无疼痛,疼痛的部位、强度、持续时间,提出干预措施,干预后要观察效果,然后将整个过程记录在案。以满足患者安全需求为出发点,对细节的安全进行评估,有效防止不良事件发生。
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1.5加强风险监察,坚持患者出院随访制度
护士长每月定期召开科室护理人员会议,学习相关法律法规,对科室开展的新业务、新技术在实施前组织学习,坚持每日晨会时强调大家注意护理安全。每月召开科室不安全隐患分析讨论会,分析原因并提出整改措施。护士长定期征求住院患者、患者家属、出院的患者及医生的意见,并将征求到的意见及时反馈给相关的护士,帮助分析原因,提出改进建议,督促护理工作质量的提高。
1.6加强职业防护知识的学习
医务人员特别是护士属于被感染的高危人群,以往不怕脏、不怕累,只保护患者不保护自己的思想已不值得提倡,防止职业暴露已被提升到议事日程上来,通过相关法律、法规的学习,针对HIV、HBV、HCV及艾滋病病毒感染等职业暴露,护理人员首当其冲的实际问题,对于在传染科工作的护理人员来说尤为重要[2]。结合世界卫生组织提出的“安全注射”,教育护士加强自我防护,树立既要保护患者,又要保护自己的意识,正确戴口罩、手套,养成接触患者时衣帽整齐的习惯,严格掌握洗手和手消毒指征,接触患者血液、体液时采取标准防护措施,发生职业暴露时及时处理并按程序要求上报[3-4]。如暴露于乙肝患者的血液或体液时,应在24 h内接种高效价免疫球蛋白,同时进行乙肝病毒标志物检查,阴性者注射全套乙肝疫苗;若为丙肝患者可注射干扰素300 U/d,共3 d,观察6~9个月[5]。若暴露于HIV感染者的血液、体液时,短期内口服大剂量叠氮脱氧核苷(AZT),尽快检测暴露者血中HIV抗体,并登记备案,然后进行周期性复查(如6周、12周、6个月等)[6]。
2效果及体会
2.1提高了传染科护理人员识别护理风险和防范的能力
护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类,并分析发生的原因,查找不安全的隐患,识别传染科目前存在的主要风险及常见原因,提出可行的预防措施,要求护理人员在工作中认真落实,从而减少护理风险的发生。
2.2增强传染科护理人员的护理安全和服务意识
为了适应市场经济服务的需要,护理人员必须更新观念,转变服务理念,树立“以患者为中心”的服务宗旨。通过安全教育,形成浓厚的安全氛围,增强了服务意识,变被动服务为主动服务。
2.3提高了护理质量及住院患者的满意率,减少护理差错的发生
通过进行安全教育,提高了护理人员的法律意识及自我保护意识。在护理工作中认真落实各项制度,2年来共收住院患者1 235例,抢救危重患者129例,住院患者及家属对护理工作的满意率达95%以上,护理差错的发生率为0。
3小结
通过进行护理安全教育,增强了护理人员的法律意识,减少了护患纠纷,纠正了护士以往的不良习惯,杜绝了违规操作现象,提高识别传染科护理风险的能力,减少护理风险的发生,确保护理质量。对发生职业暴露的护士,科室要给予关心爱护,提供积极的心理支持。
[参考文献]
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作者单位：511500清远市清远市清城区人民医院
李凤英：女，大专，主管护师
摘要目的：浅谈护理风险管理在提高ICU护理质量和职业认同感中的应用效果。方法：2013年7月起，本院ICU开展护理风险管理模式，比较护理风险管理实施前（2013年1~6月）与实施后（2013年7~12月）护理质量考核评分以及护士对护理职业的认同感。结果：实施护理风险管理后护理人员各项护理质量评分均高于实施前（P＜0.05），护理人员对护理职业认同感高于实施前（P＜0.05）。结论：采用护理风险管理模式后，不仅提高了ICU的护理质量，还提升了护理人员对自身职业的认同感。
关键词 ICU；不良事件；风险管理；护理质量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.057
重症监护病房（ICU）作为医院危重病患最集中的地方，也是护理不良事件发生率较高的场所，加强护理安全工作模式的管理、提高护理工作质量成为当下研究的焦点话题［1］。护理质量不仅取决于护理人员的素质和技能水平，更依赖于护理质量管理水平。据相关报道提出［2］，ICU的护理管理过程中，发生的不良事件率高达18％，给患者的生命安全带来了严重威胁。本研究为增强护理人员抗风险能力，以ICU为示范科室，于2013年7月实施护理风险管理模式，收到良好的临床成效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院ICU开放床位15张，本科室护理人员30名，年龄18～43岁，平均年龄（26.5±3.8）岁。学历：在读硕士2名，本科24名，大专4名。职称：副主任护师1名，主管护师1名，护师13名，护士15名。护士与床位比例为2：1。
1.2方法
1.2.12013年1~6月采取常规责任管床制，即由小组长根据患者人数、患者病情严重程度及上班护理人员数，分配1～2名护理人员对1例患者实施全面的整体护理。责任护士对所管患者的生活起居进行照料，遵照医嘱准确完成治疗，并配合医师完成各种诊疗。根据患者患者病情给予针对性护理措施，如各种管道的护理、吸痰护理、呼吸机使用护理等。
1.2.22013年7~12月实施护理风险管理模式，旨在提高护理人员的风险管理意识，从而提高护理质量。
1.2.2.1提高护理人员风险管理意识，建立预警机构。由护士长和资深的护士收集科室不良风险事件，并对其进行归类处理。每周三下午由护士长对科室所有护理人员进行护理风险教育和法律法规教育，通过分析科室既往所发生的风险事件，并将《医疗事故处理条例》相关原则进行讲解，使护理人员从中吸取经验教训，以提升护理人员的风险意识和法律意识。
1.2.2.2建立三级护理质控网，防范于未然。三级质控由护士长、责任小组长和责任护士组成。责任小组长在护士长的指导下制定科室月护理质控计划，并根据当下工作重点对计划进行微调，质控每月有必查项目和重点检查项目，设置质量控制审核表［3］。责任护士根据护理质控计划每周进行护理质控，小组长每月检查2次，根据检查结果组织护理质量分析会议，并将分析结果汇报于护士长，护士长根据现存问题提出改进意见，让护理人员都能遵守各自职责和义务，并能及时掌握相关信息，不断发现和总结新的安全隐患，明确防范措施，确保护理活动优质高效。
1.2.2.3规范护理文书书写要求。护理文书是重要的法律文件，客观记录了患者病情发展和治疗护理的过程［4］。根据《医疗事故条例规定》患者有权复印护理记录，若发生护理纠纷，护理记录将被依法封存。ICU的工作性质是拒绝家属陪护，为此家属对护理人员的工作流程缺乏相应了解，从而增加护患纠纷的发生率。护士长定期对护理文书的书写格式、内容和要求进行培训，对科室护理人员易犯错的共性给予提出并纠正，保证护理记录客观、真实、准确、及时、完整和规范。
1.2.2.4加强专业技能培训，增强服务意识。ICU配设先进的仪器种类繁多，大大增加了仪器故障的发生率。护士长通过制定各种紧急预案，以提高护理人员专业技术水平，如模拟紧急停电呼吸机的应用、各种原因导致微量泵报警等，使护理人员遇事临危不乱，确保护理安全。同时，加强护患间的交流，认真听取患者主诉，对行人工气道、失语的患者提供写字板，便于及时解决患者现存问题。为患者服务时做到“四轻”，及时处理仪器报警故障，夜间将仪器报警声音调至最小 ，减少仪器设备噪声，努力为患者创造舒适安静的治疗环境。
1.2.2.5增强自我保护意识。护士长将《护士条例》《医疗事故处理条例》等各项法律法规打印放置在排班本首页，提醒护理人员在护理活动过程中严格遵守各项规章制度，说话办事严谨、科学。
1.2.2.6完善护理不良事件报告制度及奖励制度。建立非惩罚性的护理不良事件上报制度，提倡对护理不良事件的发生不应隐瞒，应坦然面对，分析其中发生的原因，在错误中吸取教训并提升自我［5-6］。同时，建立奖励制度，提高护理人员自身的积极性，对每月表现最佳的护理人员或搭档应予以适当奖励。每月末进行工作总结，对于没有发生事故的月末我科进行聚餐活动，犒劳大家的辛勤付出，同时也能加强团队间的交流；对于发生事故的月末我科进行讨论及检讨学习，以便督促大家相互提醒，弥补工作中的缺陷，避免重蹈类似的护理差错。
1.3观察指标分别在实施护理风险管理前后由护理部质控人员对ICU病房护理人员进行考核：（1）护理质量考核内容包括基础护理、专科护理、分级护理、病房护理、消毒护理、护理文书书写规范及技能操作7个方面，每项满分均为100分［7］。（2）护士职业认同感。参照陈艳等［8］设计的护士职业认同感问卷进行评价，此问卷共有职业认同、职业目标、职业态度、职业价值观、职业自我概念5个维度，每项最高20分，满分为100分，所得分值越高表示护士对职业认同感越高。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1护理风险管理实施前后30名护理人员护理质量考核情况比较（表1）
3讨论
“医疗护理风险无处不在”这一热门话题已成为医疗界的共识，尤其是ICU病房。因为ICU病房患者病情急重，病种繁多且错综复杂，加之各种侵入性治疗操作多、仪器设备使用率高，导致护理风险随之增大。随着人们应用法律武器保卫自我的意识愈发增强，面对当下紧张的医患关系，除了强化护理人员的急救知识、应急能力外，还应就整体环境着手整改，加强护理风险管理应对措施［9］。风险管理作为管理学的一部分，从上世纪80年代被欧美企业管理者引入医疗卫生行业，逐渐演变成现今的医疗风险管理模式［10］。本文通过对护理不良事件进行分析，有效建立护理风险管理制度，最大限度地防止了护理不良事件的发生，维护了患者的安全，有效促进了护理质量的提升，提高了护理人员的职业认同感。
本研究通过针对ICU护理不良事件进行分析归纳，并采用相应的护理风险管理对策，妥善处理各种干扰因素，确保护理安全，从而提高护理质量。三级护理质控网的应用，改变了传统护士长1人管理整个科室的现象，使科室护理人员都参与到护理质量安全管理中，切实做到自我管理、层层管理，积极调动了护理人员的主观能动性。根据研究结果可知，护理风险管理模式后科室护理人员在基础护理、专科护理、分级护理、病房护理、消毒护理、护理文书书写规范、技能操作7项考核中评分均高于实施前（P＜0.05），提示护理风险管理能有效促使护理人员自身强化训练，提高自我能力，以便更好地服务于患者。当然，护理质量的显著提高离不开护理人员的责任心。同时护理风险管理实施前后护理人员的护理职业认同感亦有所不同，实施后护士职业认同感分值均高于实施前（P＜0.05）。由此得知，护理风险管理的实施充分体现了以人为本的服务理念，护理人员将患者的需求和利益摆在首位，以优质、安全的护理服务促进了患者的身心康复，并满足了护士自身职业认同感。
综上所述，ICU护理不良事件因素较为复杂，通过采用护理风险管理模式，从根源解决医疗体制管理缺陷，加强护理人员责任意识及自控意识，提高了护理服务质量，也满足了护士自身职业认同感。然而，如何更细化实施护理风险管理模式，更好地防微杜渐，仍需医护人员共同努力及深入研究。
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印发《医疗新技术、新项目管理办法》
（第一次修订）的通知
各科室：
为了进一步规范我院医疗新技术、新项目的临床应用管理，促进学科发展，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》、《四川省第二、三类医疗技术临床应用能力技术审核工作制度》等有关规定，结合本院实际，医院医疗技术委员会组织专家对我院《医疗新技术、新项目管理办法》进行了第一次修订，现全文印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
附件：
1、医疗新技术、新项目管理办法（第一次修订）
2、新技术、新项目申报书
3、新技术、新项目收费申报备案表
4、开展新技术、新项目需购买设备、器械申请审核表
XX县人民医院
2018年7月30日
附件1
XX县人民医院
医疗新技术、新项目管理办法
（第一次修订讨论稿）
第一章 总则
第一条 目的
为了加强医院对医疗新技术、新项目的规范管理，保障医疗安全，促进学科发展，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》、《四川省第二、三类医疗技术临床应用能力技术审核工作制度》等法律法规，结合本院实际情况，特制定本办法。
第二条 概念
本办法所称新技术、新项目是指医院新开展的、尚未使用的包含可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的医疗技术项目
第三条 适用范围
本办法适用于医院范围内临床、医技、护理开展新技术、新项目的管理。
各科室开展的医疗新技术、新项目必须对应相应诊疗科目，医师开展的新技术、新项目应与其执业范围相一致。
第四条 管理组织和职责
1、医疗技术委员会负责对新技术、新项目的准入审查、鉴定审批、动态监管、验收审核；负责制定和完善医疗技术监督评价、中止、技术损害处置预案等管理规定；负责对实施新技术、新项目的人员的技术授权和动态监管；负责对新技术项目实施过程的督查与持续改进。
2、医学伦理委员会负责对新技术、新项目的医学伦理审查。
3、医务科承担医疗技术委员会办公室职能，负责初步审查临床提交的新技术、新项目申请材料；负责医疗技术委员会对新技术、新项目进行鉴定、审批的筹备工作；负责对新技术、新项目的发文、建档、监管、验收工作；负责对新技术、新项目转为常规技术的移交、归档、请奖等工作。
4、质控办负责对新技术、新项目的质量监督管理。
5、医保办负责新技术、新项目有关收费项目的审查以及新增收费项目的申报、审批、备案等相关工作。
6、设备科负责开展新技术、新项目所需要的医疗器械、医疗设备的购进。
7、科教科承担伦理委员会办公室职能，对新技术、新项目进行伦理学论证、审批、备案的各项工作。
8、各科主任负责本科室医疗新技术、新项目的全面质量、安全管理。
9、项目主持人负责新技术、新项目的具体实施，包括申报材料准备、参与人员技术培训、准入后执行、项目自查总结等工作。
第二章 立项管理
第五条 医院对新技术、新项目实行立项审核制度，经“两委会”批准立项的新技术、新项目方可在医院内实施。
第六条 医院对新技术、新项目实行分级管理，按照项目的科学性、先进性、安全性分为国家级、省级、市级、院级等四级。
1、国家级：指具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展或尚未使用的医疗技术、项目。
2、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展或尚未使用的医疗技术、项目。
3、市（州）级：具有省内先进水平的新成果，在市（州）内尚未开展或尚未使用的医疗技术、项目。
4、院级：具有市内先进水平，在本院尚未开展或尚未使用的医疗技术、项目。
第七条 准入条件
医院鼓励研究、开发、引进和应用国内外先进医疗技术。禁止开展卫计委和或国家法律法规已明令禁止的、已经淘汰的或技术性、安全性、有效性、经济性、伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术和项目。申请新技术、新项目应符合以下条件：
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，符合社会伦理规范。
2、拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、项目负责人应具有在本院注册的主治医师或相当于主治医师及以上专业技术职称或硕士及以上学历的临床医技人员。
4、开展新技术、新项目要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目和专业技术能力相一致。拟开展第二类、第三类医疗技术临床应用前，项目负责人应向医务科提交申报材料，由医务科负责向上级卫生行政主管部门提出申请，经指定部门审核批准后方可在本院实施。
5、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，提供加盖本企业印章的复印件备查；不得使用资质证件不齐的医疗仪器开展新技术、新项目。
6、拟开展的新技术、新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，提供加盖本企业印章的复印件备查；不得使用资质证件不齐的药品开新的诊疗项目。
7、拟开展的新技术、新项目应遵循卫计委《医疗技术临床应用管理办法》等法规，执行医院《医疗技术临床应用管理制度》、《手术分级管理制度》、《医疗高风险技术资格许可与授权管理制度》、《重大手术报告审批制度》等管理规定。
第八条 提交材料
开展新技术、新项目应提交以下材料：
1、项目申请书：包括技术原理和先进性，在国内外的应用情况；技术开展的必要性和可行性论证；技术应用方案；专业人员、设施、设备条件；临床应用效果评价方法及科室承诺等内容。
2、知情同意书（样式）。
3、项目经费来源证明或相关说明。
4、相关法律法规规定应当具备的资质证明。
5、涉及知识产权应提供知识产权归属协议。
第九条 受理程序
1、申报：项目主持人须详细填写《医疗新技术、新项目临床应用准入申请书》。涉及新的收费项目和需要新购医疗器械设备的，应同时填写《新技术、新项目收费项目医保审核表》和《开展新技术、新项目需购买设备、器械申请审核表》，并附相关报告等资料送交医务科。
2、审核：医务科对项目申请资料初审合格后，于收到申请书的30个工作日内，报请医院伦理委员会和医疗技术委员会进行评估、鉴定和审核。
3、审批：经医疗技术委员会和伦理委员会讨论决议后，医务科将审批意见发送给项目负责人，准予开展的发送《准入通知书》。需要医保审核办理的收费项目，经医保办批准后实施。
第十条 不予受理情形
出现下列情形之一的，医疗技术委员会不予受理：
1、拟申请的医疗新技术、新项目已被上级卫生行政主管部门废除或者禁止使用。
2、距上次否定性结论出具时限不足6个月的。
3、拟开展医疗新技术、新项目的主要专业技术人员在一年内发生三级以上医疗事故并负主要责任的。
4、因超范围行医受卫生行政部门处罚不足1年的。
5、提供材料不真实的。
6、违反上级卫生行政主管部门规定的其它情况。
第三章 应用、监督和管理
第十一条 培训与授权
医务人员在实施医疗新技术、新项目前，应接受相关技术项目的专门培训。按照医院医疗技术分级授权管理等要求，涉及有创操作的医疗技术包括手术、介入、麻醉及内腔镜等高风险技术项目，相关医务人员应获得医疗技术委员会授权并在医务科备案。
第十二条 实施管理
1、新技术、新项目准入后由医疗技术委员会负责全程监管。
2、实施新技术、新项目的医务人员应严格执行《医疗机构医疗技术临床应用管理办法》及医院相关管理要求。
3、项目负责人应向医疗技术委员会提交书面自查报告，提交时间为自批准实施之日起第6个月、第12个月和第24个月。医务科负责收集、汇总技术监控相关运行材料。
4、由业务院长或业务副院长牵头,医务科、质控办等职能部门应定期对新技术、新项目的质量、安全、疗效、经济和社会效益等进行追踪管理和评价，对实施过程中出现的问题提出监管整改措施。
5新技术、新项目在监管运行2年期满后，由医务科提交医疗技术委员会进行验收审查。验收通过后医务科向项目负责人书面验收通知书，转为常规医疗技术项目管理。
6、对不能如期完成的技术项目，项目负责人应向医疗技术委员会详细说明原因。医疗技术委员会根据技术项目实施情况向项目负责人提出书面处理意见。
7、开展器官移植等第三类医疗技术、首创新技术、新项目以及首例第二类医疗技术项目时，应将医院伦理委员会讨论情况载入相关病历。
8、新技术、新项目准入实施后，项目负责人应妥善保存好有关技术资料；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
第十三条 首例病例讨论
为保证临床应用安全，在首例新技术、新项目实施前，项目负责人应认真查阅、收集、整理国内外相关著作及文献，写出书面综述或论证报告（附相关资料），制定各种防范意外情况的应急预案，提交科主任组织全科集体讨论。参与人员应包括业务院长或业务副院长、医务科科长、质控办主任、科室正（副）主任、相关护理人员和技术人员，充分发表意见并详细书面记录。
第十四条 高风险技术审批
凡是涉及高风险的手术、介入、麻醉等新技术、新项目，在监管运行期内应严格履行手术审批制度，在每一例实施前均应经科主任、医务科、业务院长或业务副院长逐级审批。
第十五条 知情同意
新技术、新项目开展前，主管医师应向患者或其委托人进行沟通，重点交待该项技术项目的、意义、可能的风险及防范措施，有无替代治疗方案等，尊重患方选择，医患双方共同签署知情同意书后方可实施。
第十六条 技术损害防范
在开展新技术、新项目过程中因技术复杂、操作难度大等原因，可能给患者造成难以预料的损害。
一旦发生技术损害或意外损害，当事医务人员必须立即采取补救措施，尽量减轻患者的损害后果，同时报告上级医师。上级医师处理有困难时应立即报告科主任。科主任应立即报告医务科，必要时报告分管院长或院长，及时启动医疗技术损害处置预案。
第十七条 效果评价
项目负责人应定期对新技术、新项目开展的疗效、安全性、风险性和效益等进行分析、追踪和评价，形成书面报告，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
第十八条 项目负责人变更
新技术、新项目经审批后应按计划实施，若有技术项目增减、项目负责人变更等情况需报经医疗技术委员会审核、批准、备案后方可进行。
第十九条 暂停或终止
新技术、新项目运行期间，如果出现以下情形之一者，由监管部门提交医疗技术委员会讨论，决定暂停或终止该技术项目。
1、申请开展的医疗新技术新业务已被上级卫生行政主管部门废除或禁止使用的。
2、开展医疗新技术新业务的主要专业技术人员发生三级以上医疗事故并负主要责任的。
3、在医疗新技术新业务实施过程中因客观原因导致该技术不能继续开展的。
4、自准入之日起2年内尚未开展10例的。
5、违反上级卫生行政主管部门规定的其他情形。
凡是已被终止的新技术项目重新开展时应按照本办法规定重新申报。
第二十条 激励机制
文章编号：1003-1383(2007)02-0218-03
中图分类号：R 473.72文献标识码：B
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施，《条例》第十条规定［1］：“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间，护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录［2］。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一［3］。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析，发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性（简称 “五性”）缺陷的问题较普遍，应引起我们的重视，必须采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律效用，降低护理风险。
资料与方法
随机抽取2005年7月至12月我院儿科、妇产科、内科、外科等9个科室住院病人出院病历100份，其中一般患者护理记录单70份，占70%，危重病人护理记录单30份，占30%。以《条例》、广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》第2版、我院制定《护理文书书写规范》实施细则及护理记录质量控制标准为依据进行检查。
护理记录中潜在的法律性问题
1.护理记录真实性缺陷 护理记录具有一定的科学性,要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程［4］。100份护理记录中有21份存在记录失真性缺陷，占21%。表现有字迹不清、涂抹、粘刮，记录与病人病情、护理常规、医嘱或其它护理文书（如体温单）不符，代签名如巡回护士代器械护士，实习生或进修生代教师签名，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。
2.护理记录客观性缺陷 护士在书写护理记录时,要客观反映病人病情治疗及护理过程。100份护理记录中有32份(占32%)存在客观性缺陷问题。护士对主、客观性资料的基本概念模糊，仍用书写交班报告式的回顾性记录，没有体现“写你所做，做你所写”，主观臆断性记录较多，如“生命体征平稳、体温高热、睡眠好、无缺氧征、吃奶好、二便正常、病重请下班注意观察”等，没有对所测量数据、病人客观表现以及治疗护理过程的客观记录，此类具有客观性缺陷的法律文件可靠性不强。
3.护理记录完整性缺陷 对病人所施的一切护理与观察的结果记录、前后内容应连续、完整。危重、病情突然变化及死亡病人等等护理纠纷高发人群的护理记录完整性更为重要。100份护理记录中有40份(占40%)具有不同程度的记录完整性缺陷。没有应用护理程序思维模式书写的交班报告式的护理记录仍普遍存在。主要有几种形式：①有护理问题,无护理措施及效果记录的完整性缺陷：如体温39.9℃或血压165/110 mmHg。没有处理或护理措施的记录。②有处理或护理措施，无病情变化或护理问题及效果记录的完整性缺陷：如8 Pm遵医嘱口服心痛定10 mg。没有用药后效果的观察记录。③有护理问题及措施，无护理效果记录的完整性缺陷：如上午9∶00安静下胎心率180次/分，12小时胎动数9次，9∶05分报告××医生，9∶10分遵医嘱给孕妇鼻塞吸氧，2 L/分，30分钟。没有吸氧30分钟后胎心率复测结果记录。④病情观察、治疗或护理措施记录的完整性缺陷：如孕妇主诉阴道有液体流出，抬高臀部后阴道流液停止。没有记录阴道流液及报告医生的时间，流出液颜色、气味及性状，抬高臀部的高度记录。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。没有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出气囊（水囊）内的气体名称（液体名称、量）等关键环节的记录。留置胃管等介入性护理操作及输血等特殊治疗过程观察记录均存在完整性缺陷问题。此外，护理记录存在连贯性的缺陷，如上一班给高热病人采取降温措施，下一班没有对病人体温复测结果的记录。
4.护理记录准确性缺陷 护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程［5］。本组100份护理记录中有12份(占12%)存在准确性缺陷问题。其中，有2份(占16.6%)为术前诊断与术后诊断、医疗、病房护士护理记录与手术护理记录不相符或不准确，有1份(占8.3%)为病人出、入院时间、危重病人病情变化时间、报告医生时间、抢救时间存在护理记录与医疗或其它护理文书（体温单）不符及抢救用药的不准确。如术前护理记录病人诊断为急腹症，术后医疗诊断为肠套叠，护理记录无更改。护理记录上午9∶00患儿心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫绀，医疗记录上午9∶20分护士报告患儿病情变化，心率160次/分，呼吸62次/分。对病情变化、抢救、死亡、治疗护理的时间、关键环节不准确等记录，均是最严重、最容易引起护理纠纷，造成院方举证不利的因素。
5.护理记录及时性缺陷 护理记录不及时将使护理人员处于被动，特别是抢救护理记录。《条例》明确规定“于抢救患者毕6 h内据实补记并标明”。一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改［6］。及时书写护理记录是保证记录真实、准确、完整的条件之一。在临床工作中存在以护理工作繁锁、人员紧缺等为由，不及时完成护理记录的问题，必须高度重视。
对策
1.加强培训，提高护士法律及护理风险防范意识 随着《条例》以及配套法律法规的实施，病人法律意识明显增强，而护士不熟悉国家医疗法律法规，不直接参与护理纠纷的处理，封闭式处理纠纷的管理方式，并因护士抱着护士少，工作忙，没有时间也没有必要将实施的护理、治疗过程记录，能少写尽量少写甚至不写的思想等原因，不能从法律的角度去审视护理记录中潜在的法律问题，护士法律意识在一定程度上滞后于部分病人，然而有缺陷的护理记录使护士在护理纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任。因此应将《条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《药品管理法》等国家医疗法律法规列入护士培训计划，定期进行护理风险教育。组织学习有关护理规章制度、护理记录书写规范、诊疗护理常规及操作规程。这也是医疗质量管理年要求重点管理的内容之一。我院成立三级培训管理组织机构，制定培训计划，并组织落实。如聘请医院法律顾问为护士进行了有关护理记录中潜在的法律性问题及护理纠纷防范与处理等专题讲座。护理部通过护士长例会将护理纠纷发生的过程、原因分析及整改措施向全院护士通报，对护士进行相关法律法规考试，不断提高护士法律及护理风险防范意识，保证护理记录的真实性、可靠性，有效地回避护理风险。
2.提高护士护理记录书写规范化能力 扎实的护理文书书写基本功、护理文书书写规范化是保证护理记录质量的前提条件。护理文书书写方法的改进很大方面是护士思维方式的一个大改革，而护士在长久以来所养成的固定思维模式和相对较低的文化素质是护理文书书写的最大障碍［7］。此外，护士没有接受正规文书书写培训，不熟悉护理记录书写规范，正确理解和运用护理程序上也存在缺陷和误区，护理常规、技术规范不熟悉，落实不到位等等原因，均是造成护理记录书写客观性、完整性缺陷的主要因素。因此，护理部以专题讲座、护理查房、护理病历讨论以及晨会提问等多种形式加强对护士长、护理骨干在护理常规、技术规范、护理记录规范化书写以及正确理解和运用护理程序来观察、收集和书写护理记录的思维模式等方面的培训，同时，加强对护士业务知识及综合素质的培养，有计划组织护士进行专业知识的学习，鼓励参加护理大专或本科高学历的学习，从而达到提高护士护理记录书写基本功，适应运用护理程序书写护理记录的思维方式改革，使护理记录书写规范化，减少客观性、完整性缺陷的潜在法律性问题，保证护理记录书写质量的目的。
3.建立完善质控体系，加强对质量全程控制与管理 护理质量管理是护理管理的核心,护理文书质控管理是护理管理的重要组成部分［8］。检查发现，护理管理者及护士对护理记录质量控制的重要性认识不足，如护理记录质量控制审签均为病区护士长一人包办，此外，因对护理记录书写规范及质量控制标准不熟悉，病区护士紧缺，整体结构比例欠合理如中高级职称护士少等因素，造成对护理记录质控管理起关键作用的基层质控流于形式，使存在“五性”缺陷的潜在法律性问题的护理文书“带病”归档。一个切实可行的质量标准在质量控制过程中是必不可少的，是质量控制的依据。护理文书质量标准包括规范护理记录单各个环节的书写要求、重点及分值。我院以卫生部及本省制定的《护理文书书写规范》及本院的《护理文书书写规范》细则为指导原则，制定了护理记录质量控制标准，并组织全员培训，重点培训基层护理管理者及护理骨干，掌握质量控制标准。进一步建立和完善了护理记录质量控制网络，实行院―大科―病区三级质控管理体系，抓好基础、环节及终末三个环节质量的管理，转变只重视终末质量，忽略基础和环节质量管理的旧模式，遵守环环相扣，疏而不漏是环节管理的原则，使护理记录中潜在法律性问题在形成文书过程中得以纠正，保证记录的终末质量。各级质控小组运用PDCA管理方法，对护理记录质量进行有计划、实施、检查及处理地循环控制，以解决问题为质控最终目的，对发现的问题及时分析和整改，对护理记录书写质量目标进行统计与测评，并将结果通过护士长会议或科内会议向护士通报，充分调动护士参与管理的积极性。我院2002年引入ISO（国际标准化组织）9001：2000标准，对我院护理记录质量进行国际化、科学化及规范化管理， 培养护士“做你所写，写你所做”实事求是的工作作风， 体现人人参与管理，持续改进的管理新理念，保证护理记录 “五性” 的完整。
我院护理记录中存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性缺陷，因此，提出普法及护理记录书写规范培训，规范护理行为；制定具体的护理记录书写规范及相应质量标准；抓好文书基础、环节及终末全程质量的控制等相应管理对策。达到增强护士法律法规及自我保护意识，护理记录水平提升，体现护理记录的“五性”原则，提高护理记录质量，提供有效的法律凭证，主动负责的对策能有效地降低护理风险的结果。
摘要:目的探讨危险因素警示录在临床护理中的应用效果。方法根据临床护理工作特点及临床护理工作中存在的常见问题,制定护理危险因素警示录161条,并应用于临床。结果应用后护理差错、护患纠纷明显减少,患者对护理服务的满意率显着提高。
关键词:临床护理; 危险因素警示录; 护理差错; 护患纠纷; 护理服务
积极的医院安全文化建立对患者医疗安全的促进极为重要,它被认为是患者安全管理的灵魂和关键。为了提高护理管理者和广大护理人员对护理安全及安全管理的意识,把发生护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防,使护理管理者预见护理工作中的薄弱环节和重点环节,采取针对性防范措施,提高管理效率。我院于2008年8月制定了护理危险因素警示录(下称警示录),下发给所有的护理人员并应用于临床,取得了较好的效果,介绍如下。
1资料与方法1.1一般资料我院开放床位1 400张,年均收治患者35 520例。护理人员702人,男23人、女679人,年龄21~55(31.1±2.5)岁;学历:中专35人,大专596人,本科71人;职称:初级456人,中级217人,高级29人。
1.2方法1.2.1警示录的制定与应用1.2.1.1警示录的制定先由每个科室护士长组织全科护理人员讨论,总结近几年护理中出现的缺陷、差错、护理隐患,对讨论的内容进行归纳总结,找出危险因素,制定防范措施;护理部组织科护士长对各科提出的危险因素进行总结、分析、修改、提炼、整理,制定出危险因素警示录,其中危险药品警示录36条、危险医嘱警示录33条、危险操作警示录92条,将各条目按共性及各专科分类,然后将其装订成册按科室发放给每名护士。
1.2.1.2警示录的应用首先对护理人员进行分层培训医学教育|网搜集整理。主管护师采取自学的方式培训;护师采取定期讲座和自学的方式培训;护士采取定期讲座、带教老师指导和自学的方式进行培训。每次讲座结束后采取笔试进行考核;利用每天的晨会由护士长随机抽查提问进行考核;每月由护理部组织对全院护理人员进行考核,不合格者由护理部指定老师帮教,直至考核合格。要求护理人员对本专科的危险因素熟练掌握,在实践工作中灵活应用警示录中的各项警示,在工作中遇到危险因素时多查对1次,以确保护理安全。另外,各科室根据警示录的内容在适当处粘贴明显标识,如在存放氯化钾的抽屉上贴红色标识“请严格核对药物剂量”;对危险操作在用物存放处粘贴“此操作风险大,严格遵守操作规程”;对有跌倒危险的患者在床尾粘贴“防跌倒”标识等。各专科根据自身的工作特点结合警示录也有特殊的温馨提示卡,如手术室在器械台侧面粘贴“请仔细清点用物,确保无误”标识等。
1.2.2 评价方法收集2007年8月至2008年7月(应用警示录前)和2008年8月至2009年7月(应用警示录后)的以下数据并进行比较。①护理差错、护患纠纷的发生情况。按照《医疗事故处理条例》中对护理差错的判断标准对护理部登记的2007年8月至2009年7月的数据进行统计。②患者对护理服务的满意率。护理部每季度组织对30个临床科室患者满意度进行调查,内容包括服务态度、操作技术、护患沟通、责任意识、用药指导、健康指导6个方面,患者选择满意、不满意作答。每科室发放调查问卷10份,应用警示录前后各发放问卷1 200份,均有效收回。
1.2.3统计学方法将所有数据输入SPSSl3.0,采用统计描述和Y2检验,检验水准a=0.05.
2结果2.1应用警示录前后护理差错、护患纠纷的发生情况。
3讨论护理质量是医院质量管理的重要方面,质量的好坏直接影响医院的发展。建立护理风险管理机制,使护理管理者预见护理工作中的薄弱环节和重点环节,采取针对性防范措施,可提高管理效率。基于此,我院制定了警示录并应用于临床。结果显示,应用警示录后,护理差错、护患纠纷的发生例次明显减少,患者对护理服务的满意率显着提高,与应用前比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。说明警示录来源于实践工作,具有实用性、科学性,对提高护理质量、减少护患纠纷发生可以产生积极的作用。
警示录的制定凝结了所有护理人员的智慧,大家集思广益,将日常工作中的薄弱环节、危险环节一一列出,再由科护士长和护理部人员总结、提炼和归纳,最终形成既有共性又有个性的警示录,条目清晰、容易识记。对全院护士进行培训和学习后得到了认可,它提高了护理人员的风险意识。应用以前护理人员工作压力大,在处理医嘱、进行操作、使用药品时总是担心出错,认为处处是危险却又无法处处防范,因此总处于高度紧张状态。有了警示录的帮助,护士在工作中容易抓住重点环节、关键环节,有的放矢地进行各项护理工作,使工作更加轻松自如。另外,各科室处处有温馨提示,在护士疲惫或放松时适时提醒,使危险时间可能发生的意外事件下降,防范了护理差错和护患纠纷,也让患者感受到护理人员的人文关怀,构建和谐护患关系,提高了患者对护理服务的满意度。
手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断及抢救的重要场所，而外科是医疗行业中具有“高科技、高风险、高难度”特征的专业。手术室风险无处不在，护理与患者的生命息息相关，任何疏忽大意都可能造成严重的后果。随着社会的进步，人们生活水平的提高，人民群众的维权意识的增强及新的《医疗事故处理条例》的实施，给手术室护理人员提出了更高的要求。所以，强化安全护理意识，树立安全第一，做到防患于未然，防止差错事故的发生尤为重要。
1 强化安全意识，组织全科护理人员学习安全文化 对于医院而言，安全文化尤为重要，它涉及到病人的生命安全，涉及到医患、护患关系。美国围手术期注册护士协会把护理安全文化定义为一个组织具有风险知识、安全第一的工作理念，把差错作为组织改进的机遇，建立差错报告系统及有效的改进机制。认为如果一个组织缺失护理安全网，那么大部分病人将得不到安全的保障。护理安全文化是对护理质量控制评定的重要指标之一。通过对安全文化的学习，提高全科护理人员对安全的认识，从而使手术室护理水平得到提高。
2 查找手术室常见的安全问题，进行分析
2.1 常见的安全问题：接错病人、用错药、错误输血、压疮、灼伤、碰伤、坠床、烧伤、标本丢失、开错手术部位、摆放不当造成的神经损伤、器械、敷料、针等遗留病人体腔、手术部位的感染、引流管脱落、护理文书写错误等等。
2.2 原因分析：
2.2.1 手术室护士的年轻化，他们缺乏法律意识及自我保护意识。随着手术室护理工作量的日益加大，工作的繁重，加上时间长，压力大，造成护理人员身心疲惫，注意力不集中。
2.2.2 手术室各项规章制度不健全。如核对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、护理文书记录书写制度、器械管理制度等。
2.2.3 护理安全教育活动开展不充分，过程管理不到位，护士对自身的错误认识不全面，解决方法不明确。
2.2.4 没有建立全面的护理工作流程，医疗技术的迅猛发展，手术室大量先进仪器的引进，新技术、新业务的开展，加大了手术室工作的量和复杂性，手术医生掌握新仪器的使用，而手术室护士没有得到学习，造成技术上的落后。
2.2.5 感染控制意识不强，无菌观念差，操作不规范，有些护士只注重术中配合，对器械清洗的重要性缺乏认识，致使清洗不彻底，影响灭菌效果；对执行消毒隔离的敷料、器械消毒记录不完备，没有制定严格规范的手术室消毒、灭菌工作流程表；术前术中抗生素没能按医嘱规范合理应用；病人术中保暖不到位。
2.2.6 手术室护士与手术病人沟通不到位，缺乏亲和力，不注意语气和态度，解答问题不全面，不能使手术者在心理上获得满足感、安全感和信任感，从而影响手术效果。
3 建立健全手术室相关制度及流程
3.1 建立手术室查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规范、护理文书记录书写制度及特殊药品、器械制度等，完善相关工作流程，加强手术室护理人员的责任心，把责任落实到位，确保技术服务质量。现在随着护理学科的不断发展，以及优质护理服务的实施，使手术室护士由单纯的手术配合扩展到手术患者围手术期护理。树立“以病人为中心”的服务理念，尊重爱护患者，培养主动服务理念，为患者提供优质的护理服务的同时，保证患者的安全。从制度流程管理、手术间的管理、规范护理技术操作、规范护理文书的书写、加强感染控制等方面进行护理安全管理，规范并制度护士的行为。
3.2 降低护理风险，加强薄弱环节的管理。手术室护士长应加强对手术间的巡视，发现不安全因素及时解决，合理安排人力资源，实行弹性排班，避免超负荷工作，实行绩效考核管理，充分调度护理人员的工作积极性。手术配合时合理搭配人员，发挥各级人员的主观能动性，即提高了工作效率又降低护理风险。
3.3 提高安全意识，强化服务理念，加强对低年资护士的法律意识教育。加强对年轻护士业务技能培训，组织学习相关的法律法规、职责制度，学习全国手术室意外事件典型案例并讨论等，将安全理念渗透到每个护理人员心中。加强对低年资护士应急能力的培训。对于新开展的手术、疑难病例、特殊术式、危重病人术前进行评估及讨论，提出护理方案，有效控制风险。
3.4 重视手术病人主诉，熟练掌握沟通技巧并灵活运用。在术前一日进行术前访视，工作中注意随时观察病人的情况，术前谈话需注意几点：一是术前谈话一定要在手术签字前进行；二是注意与病人及家属谈话时的语气和态度；三是应将手术风险如实告知家属，并认真解答所有问题，以免发生纠纷。
3.5 建立有效地报告系统，以利于护理质量的持续改进。科室建立护理质量缺陷登记本，定时汇总总结，发现不良事件及时上报，对于隐瞒不抱着进行批评教育，严重者进行处罚。并及时组织全科护理人员对发生的不良事件，进行讨论、分析、总结，剖析原因，查找缺陷，制定修正措施。
[关键词]护理服务；意识；护患纠纷
[中图分类号] R471 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-105-02
护理服务价值是护理服务劳动产品的价值和服务本身所创造的价值的总和。提升护理价值的目的是使广大护理人员重视护理价值，分析护理价值，研究护理价值和开发护理价值。在临床护理工作中，由于患者受疾病、职业、文化水平等的影响，使护患纠纷在工作中随时都有可能发生。加强服务意识，是当前医院管理中最重要的课题之一[1]。通过提高护理人员服务意识，加强护理人员的技能培训，落实医疗规章制度，提升自身道德素质修养及灌输护理服务价值理念等，明显降低了护患纠纷的发生，为构建和谐医院、和谐科室、和谐的护患关系提供了强有力的保障。
1一般资料
收集本科2005年1月～2009年12月护患纠纷48例，患者发病住院至发生纠纷时间为2 h～2周。护理人员的优质服务意识欠缺、沟通缺乏艺术性病例32例（66.7%）； 工作制度、护理安全教育不落实10例（20.8%）；护理文书书写不规范6例（12.5%）。
2 结果
48例护患纠纷案例中，47例经过对护理人员的技能培训，落实医疗规章制度，提升自我素质修养及护理服务价值理念，护患纠纷完满解决；1例最终进行司法途径解决。通过上述针对性措施及改进，可有效避免护患纠纷的发生，提高患者满意度。
3护患纠纷的原因分析
3.1 患者及其家属对护理服务态度不满意
在临床工作中一些护士缺乏主动服务意识，态度冷漠，语言生硬，在和患者沟通时不能做到与患者对视，或肢体语言不当，无耐心，说话不严谨，解释不到位等，造成患者及家属心情不愉快，对护士的信任度大打折扣，从而引发护患纠纷。
3.2护士业务能力欠缺，患者对操作技术不满意
在本科发生的护理纠纷中，有4例是因为操作技术欠佳使患者家属不满意，如小儿、年老体弱或急性失血者穿刺未能一次成功，或护士对某些医疗设备不能熟练使用延误了治疗等。
3.3责任心不强
个别护士在工作中缺乏责任心，在诊疗过程中不遵守规章制度，如不认真执行三查七对制度，巡视病房不仔细，未及时发现问题，慎独精神较差，以致于造成护理质量下降，甚至给患者带来不同程度的伤害，如输错液体及液体外渗都是由于责任心不强而引发的护理纠纷。
3.4患者的自我保护意识和维权意识加强
随着社会的进步及《医疗事故处理条例》的出台和实施，患者的法律意识和维权意识逐渐增强。
3.5 其他
由于护士与患者接触的时间最多，因而产生矛盾的机会也最多，有很多非医疗护理上的问题患者或家属都向护士来询问，如果说“不知道”或解释得不满意，都有可能引起不满或纠纷的产生。
4 如何防范护患纠纷的发生
4.1学习卫生法规，加强道德修养
护理人员应认真学习有关卫生法规，增强法律和自我保护意识，加强道德修养，认真履行工作职责。真正地尊重、理解、关心患者，建立良好、和谐的护患关系。
4.2 严格执行规章制度，确保质量安全
严格执行规章制度，保证医疗、护理安全。强化质量意识，提高质量水平[2]。
4.3 转变服务理念，增强超前服务意识
为了适应优质护理服务的需要，护理人员必须转变观念，树立“以患者为中心”的思想。变被动服务为主动服务，善于发现和总结护理工作中存在的问题及对策。如当前住院患者的费用问题成为引发护患纠纷的热点之一，因此，主管护士对新入院患者除介绍“患者入院须知”及住院环境外，还应主动超前介绍实施“一日清单”的目的，所做检查及治疗的目的及意义，说明解释等服务性工作主动超前可增加患者及家属对护理人员的诚信度，消除患者及家属的疑虑和误解，为防范护患纠纷奠定良好的基础。
4.4 护理文书书写要规范
长期以来，护士主观上更多地考虑患者健康问题，往往忽视自已身边的法律问题，特别是在举证责任倒置情况下，极易引发医疗护理纠纷。因此，护士应加强法律知识的学习，用法律来约束自已行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。
4.5 严格执行各项护理操作规程
护理操作规程是广大医务人员经过反复实践，不断充实、完善的，其每一项都具有其可行性、必行性和科学性，是防范护患纠纷的重要依据。因此，护理人员应严格执行各项护理操作规程，不可随意更改或简化。据本院2004~2007年数据统计，30.5％的投诉以及纠纷来自护士不严格执行护理规章制度造成的护患矛盾，远远大于21.8％的医患矛盾，最终导致产生差错的概率增加[3]。
4.6 尊重患者的权利
1知情权，如患者及家属有权知晓疾病的诊断、治疗、护理等。2消费同意权，任何一项治疗、检查、护理或使用贵重药品都要征得患者及家属同意并签字。3隐私权。对有隐私的患者，护理人员不得歧视并为其保密，使其积极配合治疗及护理。
4.7 语言严谨，构建和谐的护患关系
护理人员在与患者及家属交谈过程中语言要严谨，医护人员的语言有着特殊的作用。良好的语言可以治病，而不良的语言刺激却可以致病。多使用安慰性、鼓励性和保护性语言[4]。说话要有艺术性，风趣、婉转，使对方易于接受，做到有效沟通。
5小结
总之，只有通过提高护理服务意识，加强责任心，最大限度地满足患者的各种合理需求，才能减少和控制护患纠纷发生，构建和谐的护患关系，取得良好的经济和社会效益。
[参考文献]
[1]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志,2004,20(3):6-8.
[2]王群.护理安全管理的实践与体会[J].中华实用护理杂志,2006,22（6）:74-75.
[3]李宜.基层医院护理人员涉及的安全问题及对策[J].中国实用护理杂志,200521(2B):53-54.
1提高手术室护士的法律意识
要组织手术室全体护理人员进行相关法律法规的学习，如《医疗事故处理条例》《消毒技术规范》《医院感染管理规范》《内镜清洗消毒操作技术规范》等［2］，要深刻领会文件内容，利用业余时间加强法律法规知识的学习，要做到知法守法、依法行护的准则，全面提高自身的安全和法律意识。定期聘请相关专家进行讲座，组织手术室护士进行集体学习，要认真记录讲座内容，结合实际工作情况进行总结，每季度进行一次科室内护理安全的法律法规知识考核，了解护理人员对相关法律的掌握情况，有方向的进行培养，提高护士们的安全意识。
2提高手术室护士的综合素质
护理人员的素质是提高护理质量的根本所在，也是整个医院服务质量的体现，是护理安全的重要保障。护理人员只有具备专业的知识、过硬的技术、高度的责任感，才能具备敏锐的观察和判断能力，及时的发现工作中的安全隐患并进行预防控制，才能避免风险事件的发生，更好的为患者服务。我们针对不同阶层护士制定了不同的培养方案。①新入科护士实施入科培训计划，按照手术室工作内容制定1周的重点培训和为期6个月的综合培训，重点培训内容主要针对无菌操作、感染预防、手术安全等方面，综合培训则包括术前准备、手术配合等专业内容，使新护士能够迅速的融入到手术室工作中来。②其他护理人员则重视在职继续教育，按照护士、护师、主管护师等级别不同，进行不同内容的在职继续教育，除护理安全管理方面的内容外，也要加强专业护理内容的培训，着重培养前瞻性护理的意识，从而防范于未然。
3完善手术室规章制度
3．1完善护理制度许多护患纠纷都是由于护士未认真按照规章制度进行操作所引起的，因此必须完善护理制度，加强监管措施，确保制度能够落在实处，对护士能够起到一个监督、指导、管理的作用。要结合实际，对交接班、查对制度、药品管理、手术间管理、护理文书书写、医疗废品管理等内容进行进一步的补充和完善。
3．2优化工作流程制定围手术期患者的护理流程，在以往工作流程基础上进行优化，包括手术器械准备、手术配合程序、医疗器械清洗、贵重器械管理等，全面提高手术室工作效率。
3．3规范器械管理随着医疗技术的发展，各种新设备和新器械也不断应用于临床，为了让这些物品能够更好、更安全的为患者服务，手术室必须加强对手术器械的监管。对于外来器械、材料要加强管理，严格消毒灭菌，完成检测，用于患者的手术器械和植入物要验证合格，必要时根据性能进行高压灭菌或戊二醛浸泡灭菌，严格杜绝不合格、不安全的产品用于患者。
3．4建立麻醉医嘱制度麻醉医嘱指的是在围手术期为了实现麻醉措施而共同执行的而具有指令性的医疗文书，其主要内容包括麻醉处理、术中用药、液体出入量、术后镇痛等情况，并记录特殊情况的处理方案及过程。建立麻醉医嘱制度能够有效的实现临床麻醉的规范化管理，建立监测机制，进一步的规范手术室医疗护理行为，确保患者的护理安全。
4加强手术室感染管理
医院感染一直是影响护理质量的一个重要问题，由于手术治疗的特殊性，患者更易发生感染，因此做好手术室的感染管理是十分重要的。要求手术室医护人员要严格按照卫生部下发的《医院感染管理规范》进行操作，安排专人负责手术室的环境管理，定期进行空气、地面、物体表面的消毒，做好手术室医护人员的手卫生监测。加强医疗废物管理，遵照《医疗废物管理条例》中的相关规定进行医疗废物的分类和处理，对于合并有艾滋病、乙肝等传染病的患者，在器械使用后要双重消毒，敷料按要求焚烧，做好每一个环节的监管。此外，要做好医护人员的职业防护措施，避免形成交叉感染。
5规范手术护理记录
5．1完善手术护理记录单根据卫生部下发的《病历书写规范》相关规定，制定手术室的手术护理记录单，记录单中要求记录手术的一般情况、术前访视、手术过程、术后情况、器械敷料使用及灭菌包监测等内容，由当天负责的医生、护士分别前面归档，一旦发生问题有据可依。以此来提高手术室医护人员的警惕意识，减少风险事件的发生。
5．2清点物品记录在术前术后要将手术物品进行清点，详细记录在物品记录单上，若出现术前、术后器械物品不符的情况，则应当如实在物品记录单上写明原因，并由护士长或管理人员查找原因，明确责任。各项记录要及时、客观、真实、准确，为举证责任倒置提供必要法律依据。
6确保手术室安全管理持续改进
6．1成立质控小组由护士长担任组长，资深护师担任成员，成立手术室质控小组，负责对各岗位护士职责和护理安全的检查和监督。质控小组要完善各级人员的质量考核标准，包括巡回护士、器械护士、值班护士等工作职责的确立，要求每个护士都能严格按照规定完成工作。同时要做好专科操作的指导，对于普外、脑外、心外、泌外等不同科室不同术式的目录、物品准备、手术步骤等进行统一规范，实施流程管理，在提高护理人员工作效率的同时也提高护理安全。
6．2加强围术期质控（1）术前质控：要求手术间空气消毒达标，温湿度适宜，在术前30min内进行室内温度的调节，检查手术物品是否符合手术要求，定期清洁手术推车，检查车身、车轮以及各轮轴处是否完好，一旦发现问题及时修理。巡回护士在术前核对患者基本信息、疾病诊断及手术名称，再次检查手术器械是否齐备，确保手术安全、有序进行。在患者送入手术间后要和手术医师进行再次核对患者信息。（2）术中质控：严格执行查对制度，在手术台上做到“四查”，分别由手术医师、巡回护士、器械护士进行器械清点，由巡回护士将器械和敷料记录在物品记录单上，术中根据手术需要将添加器械及时记录，器械护士要管理好所有手术物品，防止术后遗漏，巡回护士要密切观察患者的病情及生命体征变化，随时准备抢救，手术结束后认真完成与病区护士的交接，重点交代术中监测和观察的内容。
7成效
提高了手术室护士的安全意识和风险识别能力，在加强手术室护理安全文化建设后，手术室护士的安全意识得到了全面提高，在科室内形成了良好的安全氛围，增强了护士的预防控制意识。而通过全面的培训措施，提高了护士对风险隐患的识别能力，护士们熟练掌握了护理风险发生的常见原因，并能够创新性的提出防范对策并落实。减少了手术室护理差错的发生，在加强手术室护理安全文化建设后，2014年全年的护理差错发生率为0．12％，与实施前的2013年的2．6％相比，护理差错的发生率明显降低，全面提高了手术室的护理安全质量。
8结语
[中图分类号] R248.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-175-01
随着我国医疗卫生事业的不断完善，人们对医疗护理的期望值也越来越高。妇产科作为存在护理安全隐患较高的科室之一，这就要求我们必须对各种安全隐患产生的原因进行分析，并采取有效措施进行预防和解决，这样才能真正提高妇产科护理工作的整体质量。现就妇产科护理安全隐患及对策进行初浅探讨。
1 隐患
1.1 护理人员风险意识不强 部分护理人员法律意识淡薄、风险意识不足，对各种法律、法规也欠缺了解，重视度不够。对孕妇未认真、严密观察产程进展，不严格执行产后护理常规，这样可能造成新生儿、产妇出现异常。未认真执行“三查七对”，发错药、接错液体的现象仍有发生，出现急症时没有及时告知患者及家属就忙于处理，引起护理纠纷的发生。
1.2 护理人员业务水平低 各种新技术、新设备的广泛使用，各类新药的快速更新，都对护理人员的业务水平提出更高要求。护理人员的知识欠缺、技术不熟练、临床工作经验不足，会在抢救危重患者的关键时刻，不能迅速准确地配合实施抢救措施，给护理安全埋下隐患。如助产护士对静脉输注缩宫素的孕妇未能及时、正确监测产程及宫缩情况，可能导致新生儿缺血缺氧、脑瘫；在肩难娩的过程中，动作不到位，有可能出现差错，从而引发纠纷。
1.3 患者自身的因素 妇产科病人有其自身的特殊性和危险性，已增加了医疗和护理难度，很多孕产妇对医院规章制度不了解、不遵守，不配合，结果发生意想不到的情况，这种情况往往会导致医疗纠纷。再者，产妇在分娩过程中出现意外，如不能及时与患者本人和其家属沟通，就容易出现期望与现实情况不符而导致患者的不满意情绪，也会引发纠纷。
1.4 急救药品、设备潜在的安全隐患 急救药品配备不良，对医疗设备性能、操作规程不熟练、保养不良等也是造成不安全的因素。如各类监护仪器、抢救设备没能处于良好状态，紧急情况下容易出现延误抢救时间等等，也容易引发纠纷。
2 对策
2.1 增强护理意识 加强法律知识的学习，提高防范意识。护士应自觉学习《护理管理办法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规知识，不断增强法制观念和职业责任感。只有这样，才能做到知法、懂法、守法、用法，才能避免护患纠纷的发生，以维护护患双方权益和降低护理风险。有些护理风险的发生源于护理人员的头脑中缺少风险源于“细节”的意识，因此，护理人员要加强细节护理。一般而言，护患纠纷发生之前都有一个过程，积累到一定程度才会发生，护理人员如果有较强的防范意识和高度的警惕性，及早采取防范措施，就可能避免纠纷的发生，因此护理安全要落实到护理工作的全过程。
2.2 改善服务态度,提高护理质量 护理人员必须树立“以病人为中心”的整体护理理念。树立“以病人为中心”的服务思想，不断强化护士的优质服务意识，提高服务效率，改善服务态度，力争在最短的时间内让患者体会到最好、最全面的优质服务，对患者及家属提出的疑问及时解答，特殊情况应随叫随到，情况复杂时，须分清轻重缓急，努力避免出现护理质量问题。
2.3 加强护患沟通 针对患者对护理质量的高期望，护理人员必须树立与病人及家属沟通的服务意识，最大程度的减少由于语言不当引起家属不满而引发的纠纷。护理人员要持宽容、谅解及忍让的态度，要充分理解患者及家属的心情，无论遇到什么情况，都不与患者及其家属发生正面冲突，以缓和医患矛盾，避免矛盾激化。对个别素质差的患者，应态度和蔼，不卑不亢地冷静处理，用实际行动感化患者，引导患者，使患者自觉地进入患者角色，听从护士的安排和治疗，从而改变自身的行为。
2.4 加强药品和设备的管理 完善设备和药品管理，做到急救药品和器材随时处于应急状态。对急救设备做到专人管理，随时检查医疗设备是否完好无损，定位、定量、定时保养维修，让设备在急救时随时待命，保证药品充足，对使用的药物做好记录备案，以备随时使用。
2.5 提高护理人员业务能力 实际工作中应选派由理论基础好、实践工作经验丰富的医生负责对护理人员进行定期培训，培训内容包括专科知识、急救技术等。加强培训实践，并指定专人带教。鼓励护士不断的学习，以增强自身知识面，改正不当的护理行为。加强护理文件书写的规范管理，提高护理质量，护理病历反映护士在观察、治疗、护理患者过程中的行为，记录护理工作的每个细节，是衡量护理工作好坏、责任心的主要依据，要求真实、客观、完整、准确、及时。医院及临床科室应经常进行护理文书书写的检查，发现书写中存在问题，应及时提出并采取相应的改正措施，重视护理文件的质量管理，使其有章可循，有法可依，杜绝护理文件记录缺陷引起的护理纠纷。
关键词：社区门诊；护理风险；防范对策
护理风险是指在医院内患者护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]，它始终贯穿于操作、处置、配合、抢救等各环节和过程中，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都可能带有风险[2]。社区门诊由于学科少、设备单一，人员配备不足，很容易出现护理差错和医疗纠纷，为了更好地服务辖区居民，减少护理风险的发生，门诊在提高护理质量的同时对护理工作中的风险因素进行了深刻剖析并采取了更加严密的防范措施，取得了较好的效果。现报道如下：
1社区门诊护理中的风险因素
1.1社区门诊护理人员因素 护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生具有直接关系，是维护安全护理的基础[3]。社区门诊承担着整个小区居民预防保健、诊断治疗任务，空间虽然很小但是布局缺一不可，对护理人员的要求很高，而现实中社区门诊普遍存在护理人员素质水平参差不齐，工作责任心不强，缺乏同情心，不遵守操作规程，特别是年轻护士专业知识不扎实，操作不熟练，抢救患者时协助能力不强等因素对患者安全构成威胁，加上护理人员配置不合理，人少工作超负荷，长此以往产生懈怠情绪也是导致工作出现失误的危险因素。总体来说可以从以下几方面来看。
1.1.1业务素质 一般由于不具备可靠的专业技术知识，对于患者在输液等过程中可能产生的危险性预见能力不强，增加的护理的风险性；观察病情不仔细，导致护理过程中发生的意外的应急抢救能力较弱，或者抢救不及时，同时还可能出现对于抢救的设备使用不清楚等问，延误抢救最佳时间；护理过程中会产生操作失误，或者出现护理纠纷等；护理的基础理论知识不全面，对于患者所提出的问题无法有效的解答，容易引起患者的不满情绪。
1.1.2身心因素 护士的心理素质与护理事故紧密相连。如果护士带着个人不良情绪进入护理工作，会直接导致护理工作的失误。例如惧怕型、侥幸型、报复型、隐讳型等心理问题的护士人员都极易产生护理的安全隐患和失误。
1.1.3法律意识淡薄 随着社会文明程度的不断进步，人们对法律的意识，特别是维权意识逐年增强，患者自身和家属对于医疗机构的失误和要求越来越高。如果护士对于相关风险所带来的法律问题不清楚，或者相关意识较为淡薄，很容易在患者追究法律责任中处于不利地位，一般的表现可能是在护理工作中出现问题没有进行及时有效的补救，没有想到患者会追究法律责任。
1.1.4缺乏沟通能力 医患关系除了医护技术作为基础，很多情况下沟通也是非常重要的环节。良好的沟通可以让出现问题的护理工作得到对方的谅解和及时的处理，但是带有情绪或不良的沟通可能会将小问题扩大化，甚至带来危及性命的重大问题。医者，医病时其实更多的是医心。
1.2社区门诊管理因素 社区门诊各项管理制度是完善的，但是执行力度不够，管理措施不到位。社区门诊和医院相比它的接诊能力有限，稍有难度转上级医院，使护理人员缺乏刻苦学习不断钻研新技术的上进心，养成安于现状的工作作风，加上管理层缺乏监督力度，对科室质量控制标准没有落实，如：过期药品、消毒措施不严、上班人员脱岗、窜岗等都是医疗护理安全的巨大隐患。
1.3就诊者自身因素 社区门诊在承担疾病诊治的同时还肩负着辖区预防、保健和建立居民健康档案的任务。在上门服务的同时，难免出现言语不和，有些患者文化水平低素质差，有不遵医行为，在接诊的过程中期望值过高，对疾病缺乏正确认识，如果治疗效果不明显或病情反复，就产生不信任医生、不配合治疗的过激行为，容易引发医患纠纷。
1.4医疗设备和设施自身缺陷 医疗设备自身的维护不当或者设备自身的局限性等问题，很容易导致使用过程中出现一定的风险性。例如地板太滑，导致医护人员和患者自身容易造成摔倒损伤；紫外线消毒设置没有明显的提示，导致使用不当对人体皮肤和视力造成损伤；用品摆放不合理，仪器维护的不及时都容易造成护士人员与患者的矛盾。
2社区门诊护理风险的管理和防范措施
2.1加强专业理论学习，定期进行技能操作培训 在临床中对护士规范化培训和继续教育是十分重要的，护士长制定培训和学习计划，采取轮流讲课、提问、相互学习、护理查房等方法来提高护士的文化素质，加强法律法规、护理制度、岗位职责的考核，定期进行专业技能操作演练，熟悉各种抢救程序。护理人员只有具备扎实的理论知识、过硬的护理操作技术、高度的职业责任感、敏锐的观察力、判断力和应急处理能力，才能提供有效的安全护理[4]。
2.2进行护理风险教育，加强安全管理制度落实 针对护理人员经验不足、预见性及应激处理能力较薄弱的现状，组织全体护士对存在的风险因素进行全面评估，对近年来的护理缺陷进行分析、讨论，制定门诊护理风险防范预案，成立以门诊主任、护士长、质控员的层级管理模式[5]，做到责任到人，分级负责，形成一个严密的监控网络，有效地减少了护理差错及纠纷的发生。
2.3完善健康教育形式，消除医患纠纷隐患 自从"医疗事故处理条例"出台以来，患者的自我保护意识有了明显增强，加之现行的医疗体制正面临新的形势，患者对医院的期望值较高，容易产生各种纠纷。社区门诊完善健康教育形式，采取多渠道、全方位的宣教模式，改变了以往宣教内容格式化、乏味无人看的局面，通过电视电台、网络论坛、课堂讲座、宣传册、宣传栏、上门指导等多种方法来普及疾病预防知识，同时要求护士在交流过程中运用语言的艺术性、技巧性，用通俗易懂的语言积极与患者沟通，取得患者的配合与合作。对患者提出的各种疑问及时解答，化解因误会引起的护理纠纷[6]。促进和维护护士自身的身心健康，避免医疗机构这样特殊环境、复杂的人际关系所带来的心理和生理压力，提高护士自身心理调节能力，多给与心理和工作上的支持，缓解日常负面情绪阶段所带来的工作压力。护理人员自身也应该通过日常的健康教育来不断的提高自己内心净化的能力，并且积极让护士人员提出缓解心理压力，提升心理素质的有效方法，方法不可拘泥一种，可以根据情况适时进行调整。切忌不可脱离护士工作实际情况，一定根据实际来制定方法和教育内容，这样才能产生直接有效性和实用性。
2.4健全管理制度 充分结合门诊自身情况，不断的完善管理制度，让内部操作和流程，以及各部门进行有效的配合管理，让制度得到很好的落实。护理管理者需要达到职责明确，规范护理规矩，加强对质量的严格监控，强化质量管理的监察力度，提高医疗的安全管理效率，保证管理质量。对于院内的感染管理，要做好空气消毒处理，规范清洁用品的标准，内部保证通风效果，紫外线灯消毒定期进行，早晚各一次，医疗用品尽可能达到一人一个，及时消毒，对于不可反复利用的用品进行严格的销毁。所有用品要及时消毒，避免细菌的滋生，特别是避免有传染性可能的物品进行反复使用。加强人员的管理。护理人员要重视自身医德考评和自身修养的提高，增加投诉管理机制，对于有投诉情况的护士进行严格的审查制度，防止恶劣工作态度的持续影响性，避免问题的反复发生。
综上所述，通过分析护理风险因素，查找安全漏洞，有效地提高了门诊护理安全系数，辖区居民满意度调查明显上升，护士对自己的责任清楚明了，构成逐级负责、环环相扣的护理模式，使护理安全管理工作达到持续、渐进的良好状态，确保了社区门诊护理安全。
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【关键词】儿科门诊；安全管理；提升；护理质量
文章编号：1004-7484（2013）-01-0279-02
安全管理（Safety Management）是管理科学的一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的活动；主要运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。
儿科门诊输液是儿科门诊护理工作的重要部分之一，具有环节多，工作量大，患儿停留时间短，年龄差异大，输液人数多，药物种类多等特点，这给输液管理带来了很大的风险。所以通过护士的主动巡视与家属的积极参与，针对儿科输液难于管理，提出具体措施，通过实施，降低风险隐患。现报导如下：
1临床资料
2010年12月——2011年5月儿科门诊输液中心，因输液引起的医疗纠纷7起，有3起因输液速度过快所致，其中护士原因1起，患儿家长原因2起；有2起因护患沟通不到位，家长不理解而投诉；1起因护理查对不严，患儿少输液体所致；其它原因1起。
2风险因素分析
2.1输液速度过快是输液纠纷中最严重的原因
2.1.1医院管理层认识不足有研究[1]表明，护士对控制静脉输液速度认识的整体水平差距较大，护士对输液速度的巡视观察不够，巡视时仅注意液体是否输完、何时更换液体、有无渗出等，而忽略了对滴速的观察。这反映出临床护士对控制静脉输液速度认知上的不足，也暴露出护理管理上的严重缺陷及功能制护理工作模式的弊端，同时说明护理管理者缺乏对控制静脉输液速度内涵的足够认识，护理伦理道德观念不强[2]。
2.1.2患儿及家属对输液速度控制的认识不足患儿及家属缺乏控制静脉输液速度重要性的认识，当患儿输液时间过长，就表现出烦躁、哭闹与不配合，部分家长就会擅自加快输液速度，缩短患儿输液时间，以达到患儿或者家长的目的。
2.2护士主动服务意识不够是主要原因
2.2.1护士风险意识不够，与患儿家长缺乏有效的沟通由于儿科门诊工作量大，输液环境嘈杂，护士容易出现急躁情绪，穿刺时只注意护理技术操作，而忽略了与患儿或家长的交流沟通，从而产生误解引发纠纷。[3]
2.2.2健康教育不到位护士未告知家长患儿输液的目的、速度、药物性质及输液过程中需要注意的问题，导致家长自行调节患儿输液速度或者离开观察区域输液；护士对药物知识掌握不够，尤其是对药物可能发生的不良反应了解不够，无法对家长进行预见性的告知，当患儿出现不良反应时，家长难以理解而引发纠纷。
2.2.3巡视不到位患儿在输液过程中经常出现脱针、液体外渗、输液不畅、速度过快或过慢、高热惊厥、输液反应等一系列意外情况发生，护士不能主动巡视及时发现问题，导致家长不满，引起投诉。
2.2.4护士缺乏主动服务意识主要是工作年限在5年以下的年轻护士，是发生纠纷的高危人群，低年资护士护患纠纷发生的主要原因是，低年资护士多为90后独生子女，吃苦、包容精神欠缺，加之工作时间短，经验不足，技术不熟练，缺乏与病人交流、沟通的技巧，当出现问题时不会应对而引发纠纷。
2.3查对不严是引发纠纷的次要原因
2.3.1配错液体门诊患者输液时间集中、拥挤，输液治疗工作繁忙、琐碎及操作的重复性，使护理差错的发生概率增多[4]；药品种类繁多，药名复杂，同一种药物，有化学名、商品名、译名等，容易因药名混乱引起差错；护士对新药知识缺乏了解，工作不认真，不到位，未认真执行三查七对（尤其是药品名称、用量）或配药过程疏忽，用错溶媒等。
2.3.2输错液体主要表现为护士在进行静脉穿刺时，只叫排队号或者患儿姓名，因输液环境嘈杂、家长注意力集中在患儿穿刺过程中、部分家属年老反应欠灵敏、患儿名字读音相近便盲目作答[5]，家属认为护士是不会错的，因此，没有进行核对而发生输液错误。
2.3.3少输液体资料显示7起医疗纠纷中一起是因少输液体，导致患儿重新穿刺，引起家长不满而投诉，主要原因是部分患儿因病情需要，需连续输液两瓶或者三瓶，输液时护士告知不清、拔针时护士又未认真查对，导致液体未输完就拔针，而引起家长投诉。
3安全管理措施
3.1制定规范化的输液流程
3.1.1依托我院信息化平台，在儿科门诊推行电子处方、输液排号、电子叫号系统，家长拿着输液排号在等候区等候，通过电子叫号系统，家长有序地带着患儿进行输液，当轮到该编号时，操作护士采用反问式查对方法和家长共同核对患儿姓名、输液编号是否一致，实行信息化后，没有因患儿姓名相同造成错用药现象。
3.1.2实行接药、配药、输液、拔针签名负责制，护士接到输液单后，首先查对皮试结果，再核对药品名称、剂量、用法、质量等，符合要求后在输液单上签名；另一护士重新确认输液单、医嘱及输液排号、姓名、年龄、药名、剂量及用法等无误后方可配制并签名；患儿穿刺时，操作护士和家长共同核对患儿姓名、输液编号，再次核对药名、剂量及用法无误后签名；患儿拔针时，巡视护士再次核对姓名、输液编号、药名、剂量及分瓶标示[6]，无误后拔针签名。实行签名负责制后，配错、输错、少输液体现象明显减少。
3.1.3严格执行查对制度，强化核对意识，将“你做好了三查七对了吗”用红色字体制作警示卡张贴于治疗台、操作台等醒目位置，时刻提醒操作人员要进行三查七对工作[7]。
3.2输液过程中严格控制输液速度
3.2.1输液中加强巡视①根据输液患儿的人数，配备不等的专职巡视护士，依据不同时段患儿的输液需求，实行弹性排班，巡视护士根据患儿的年龄、病情、药物性质调节输液速度。②由于婴幼儿语言表达能力不完善，身体不适时不能及时表达，因此护士应仔细观察患儿的哭闹、手势等非语言动作，对于2岁以内的婴儿注射常用药物时，尽量选用头皮静脉穿刺，穿刺时应避免耳后、枕后静脉，便于观察及护理。③巡视的内容包括：观察患儿的神志、面色、精神情况；注意有无发冷、心悸、胸闷、头晕、恶心、呕吐、皮疹等；输液部位针头有无移位、脱落，局部有无肿胀、外渗，胶布有无脱离等；液体是否输完、速度是否合适，输液管道连接是否完整，有无空气进入的危险等。通过巡视护士的来回巡视，发现问题及时解决，杜绝因速度过快、空气进入等引起的不良反应。
3.2.2深入开展健康教育儿科门诊输液的健康教育应采取家长教育为主，患儿为辅的方法。①口头宣教：患儿等待输液的过程中，由辅助护士1名与患儿家长和大龄患儿进行简单易懂的药物知识、治疗效果、护理方法的宣教，特别强调输液过程中自行调节速度及擅自离开输液区的危害。②书面宣教：结合小儿多发病、常见病和传染病特点发放健康教育小处方；针对家长自行调节速度及擅自离开输液区的现象，在等候区、输液区、观察区、入口、出口等醒目位置张贴各种动物图案的温馨提示卡，如“为了宝宝的安全，请您不要离开输液区”“输液过程中，请家长不要自行调节速度”等引起家长的注意及重视。③电视宣教：在输液等候区悬跨大屏电视机滚动播放健康知识、护理常识及技巧。
3.3防范护患纠纷
3.3.1加强专业知识和技能的培训，提高护士的业务素质每月开展1-2次护患沟通会，针对病人的需求和不同阶段护士的需求制定科学、可行的培训计划，并落实到位。对输液中出现的并发症，制定相关的处理流程。年轻护士实行导师负责制，护士长经常对年轻护士不定期、不定时进行口头提问或考核。经常组织新、老护士交流座谈会，相互取长补短，交流经验，提高服务质量及技术能力。
3.3.2加强儿科护士风险意识定期组织法律知识的学习与培训，提高护理安全意识和自我保护意识。引导儿科护士充分认识风险及风险评估，并加以防范。对护士强调护理安全措施不仅落实在对各种规章制度的学习，更重要的是落实在日常工作中。根据儿科特点，优化输液流程，制定双核对制度、签名负责制度、专职巡视护士职责等，并严格执行。
3.3.3加强与患儿及家长的沟通目前护患纠纷投诉中，患者最不满意的不是技术问题，而是护士缺乏耐心，解释简单，沟通交流障碍。护理人员的沟通任务不仅仅是通知患者有关的疾病和治疗信息，还要通过评估患者的焦虑、表达理解与同情、提供舒适和支持等，创造一种治疗性的有效的护患关系[8]。随着医疗体制的不断改革，《医疗事故处理条例》的进一步实施，病人对护理服务的要求进一步提高，使护士承受越来越大的工作压力[9]。因此，护士就要转变观念把原来被动问答式的交谈，变为主动与家长进行交谈、沟通。如在穿刺不成功时，要以真诚的态度向患儿及家长表示歉意，并给予解释和安抚。
4效果
我院儿科门诊输液中心在领导的重视下，加强患儿输液的安全管理工作，通过护士的主动巡视与家属的积极参与精诚合作，强调注重细节、环节管理，认真落实并履行查对制度，使患儿得到了安全、高效、快捷的输液服务，受到患儿家长的高度赞扬，输液满意度（调查1次/月）由过去的85%上升为95%以上，降低了护理差错和纠纷的发生，提高了护理质量和家长的满意度。
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