时间：2023-10-11 16:33:06
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[关键词]企事业单位补充医疗保险 现状 完善
一、企事业单位补充医疗保险背景
企事业单位补充医疗保险是一种用人单位在参加了基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由用人单位自主主办或参加的一种补充性医疗保险。其实质是一种员工福利,资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润。其优点为:1.对于用人单位来说,补充医疗保险能激励员工、提高效率;2.对于劳动者来说,补充医疗保险能降低患病后收入下降的风险,是一种福利性保障措施。但是企事业单位补充医疗保险有着不可忽视的缺点:1.不符合大数法则,经营风险较大;2.对于效益不好的企业,建立补充医疗保险制度会增加不少运营成本。
二、目前我国企业补充医疗保险发展不平衡
1.基本医疗保险制度的不健全,直接导致企业补充医疗保险的发展窘境。基本医疗保险是企业补充医疗保险的基础,基本医疗保险不健全使得困难人群急需医疗保障却没有参保资金,医疗保险基金运行承受着巨大的支付风险,企业补充医疗保险自然也难以逃脱发展窘境。
2.现行医疗保险管理机制未能有效地规范医疗服务和控制医疗费用增长。由于劳动和社保部门与各种医院机构没有直接利益关系,医院缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制;再加上医患之间的信息不对,称以及道德风险等原因,我国居民不合理的医疗费用支出总额巨大,给医疗保险基金带来额外的的压力使保险公司补充医疗保险业务的开展面临诸多问题。
3.技术和经验的限制。使得企业补充医疗保险的险种难全面满足企业需求。目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的现状,但是,在现实中,企业往往希望可以根据自身职工实际情况订做适合的补充医疗保险方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前国内医疗保险行业无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远不能满足不同企业的需要。供需之间的矛盾严重制约了企业补医疗保险的发展。
4.经办方式的两难选择。我国企业补充医疗保险主要有两种途径可供选择:由单位内部承办或者由商业保险机构承办。如果由单位内部承办,会增加内部管理成本;若委托商业保险公司承办,虽可减少单位内部管理成本,操作简便,但商业保险公司会从中赚取大额利润。因此,经办方式的选择将直接影响补充医疗保险资金的利用率。
5.商业保险公司承办的企业补充性医疗保险问题:
(1)商业性企业补充保险缺乏合理有效的风险控制手段。作为一项新兴的险种,企业补充医疗保险面临极大的经营风险,导致补充保险表现出赔付率极高的非正常现状。造成这种结果的直接原因是寿险公司缺乏足够的风险控制手段,主要体现在内部和外部两个方面:一方面,寿险公司未完全掌握企业资料,很难厘定出科学合理的费率;另一方面,寿险公司、医院和被保险人三者间缺乏相互制约机制,寿险公司无力控制被保险人不合理的医疗费用支出。
(2)商业保险型企业补充医疗保险市场恶性竞争。为抢占客户,赢得相当的市场份额,商业保险公司不惜压低保费,这极大地加大了保险公司的负担,使其开展此项业务时长期亏损。
另外,由于企业补充医疗保险是寿险公司与企业其他寿险产品开发和竞争的最佳途径,为了争夺或者留住宝贵的客户资源,寿险公司不惜一再降低保费,导致恶性竞争。
三、企业补充医疗保险的对策及建议
1.国家相关监督部门应加大监督力度和广度。国家的相关职能部门应充分发挥其在各自领域内的作用。(1)劳动和社会保障部门应进一步加大基本医疗保险的推进力度,加快基本医疗保险制度的改革,并制订相应的法律法规,为企业补充医疗保险发展创造良好的政策环境;(2)医疗卫生监管部门应加强对医疗机构的监查力度,严厉杜绝昂贵用药、做大检查等弄虚作假的行为,为企业补充医疗保险发展创造良好的社会环境。
2.商业型企业补充保险应加快行业自律、杜绝恶性竞争。恶性竞争导致了整个商业型企业补充医疗保险市场的混乱,使得保险公司面临严重亏损和极大的风险。保险公司应眼光长远,毕竟业绩的好坏还是决于公司的服务、信誉,以及价格地综合评判。
3.参保单位应选择有发展前景的保险公司合作。企业补充医疗保险的参保单位也应避免短视行为,选择有实力、有信誉的寿险公司;各参保企业还应加强对职工的宣传教育,转变职工的观念,提高职工的合法保险意识。
4.应加快企业补充保险制度研究进程。应加快对企业补充医疗保险赔付规律的研究和统计,并在此基础上厘定更加科学合理的保险费率、有针对性地设计险种。
5.严把审核关,降低风险。保险开办方应完善内部管理和考核制度,加大核保、核赔力度,严格进行风险识别、选择和控制。对于所承保的业务,不单纯地以规模来考核,避免造成承保范围扩大、承保质量下降、经济效益削弱等现象。
6.加强与医疗机构地联系与合作。一方面,企业补充保险开办方应加强与医疗机构的联系与沟通,制定比较完备的医疗费用表,使医疗费用的支付更加客观、标准、透明,减少人为因素的干扰。另一方面,公司可以适当地聘请医疗方面的专家作为顾问,对于医疗费用支付较高的疾病作出费用评估,以加强对医疗机构的监督。
参考文献:
[1]王 红:完善企业补充医疗保险办法. 加大医疗保险的保障力度. 王 红. 《中国高新技术企业》. 2009年第10期
[2]崔庆瑜 高艳丽:关于医疗保险改革的思考. 《经济师论坛》. 2009年第9期
现阶段，我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是医疗保险，二是商业医疗保险。
（一）社会医疗保险的现状
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因和生活，而给予帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗（行政机关、事业单位职工、大学生）和劳保医疗（职工）制度。但因其本身存在种种弊端，所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、四方正在实践中深入地探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：
1.多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金；职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病（一般为门诊疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。
2.大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。自80年代末期开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。
3.以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案，对外地劳务人员实施住院医疗保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。
4.离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。到1997年9月底，有110万企业离退休人员被覆盖进来。
5.一些初步改革的试验。多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。
（二）商业医疗保险的现状
相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险，但是业务量并不大。目前在广州人寿保险市场上主要的医疗险种有：中保人寿保险公司开办的重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险，平安保险公司的重大疾病、平安康乐、住院安心和住院医疗保险，友邦保险公司开办的防癌保险等九个险种。从保险的责任范围来看，中保人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。从中保人寿保险公司广州市分公司1997年个人寿险业务的汇总情况来看，重大疾病医疗占健康保险业务的绝大部分的份额，达到了90%以上，住院津贴只占不到10%的业务份额。
截止1997年10月，我国享有公费医疗、劳保医疗保险的人约为1.7亿，占全国人口的13%，1996年有合作医疗保险的行政村约占17%，而商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右（约占总人口的0.4%）。1996年我国卫生总费用为2100亿元（人民币，下同），用于医疗服务方面的费用大约为1700亿元；1996年商业健康险保费收入约13亿元，全国人均1元，仅占医疗服务费的0.76%，占GDP的0.019%，说明目前商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，目前在我国，仍然主要由社会医疗保险保障着人民享受医疗的权利，维护着社会的稳定。
二、我国医疗保险的发展趋势
（一）商业医疗保险的重要性日益显露
随着、医疗、经济、人文等方面的变迁，造成了人工作紧张，随之相伴的是生活无、消耗过度、运动量不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大。新近出版的《国际保健》杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位，我国列第14位，我国大陆列第20位。报告还表明，东南亚国家的医疗健康问题备受关注，医疗方面的开支将大幅度增加。我国1992年人均住院费用才737.9元，到1996年已达2189.60元，年均增长31.25%.广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中，医疗费分别占在职职工工资总额的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增长43.2%.都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。
（二）商业医疗保险前景广阔
1.社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例，以期节约开支。如广州市原有的公费医疗办法规定，全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用，而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律自负20%.随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。
2.1997年国务院在关于卫生改革与发展变化的决定中明确提出：“‘九五’期间，要在搞好试点、经验的基础上，基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展各种形式的补充医疗保险。”党的“十五大”报告明确指出：“……采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股份合作制、出售等形式，加快放开搞活国有小型企业的步伐。”“实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效……”。随着这些经济体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的发展和人们生活水平的提高，他们表现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向。
3.商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据我国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布，至2月底，台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%.其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右。
（三）竞争将日趋激烈，保障范围更广泛
有关专家预测，到2000年我国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争。经营主体的增加，必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象，虽然说依目前的医疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难，但是险种的成功开发既可体现出公司的实力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加无形资产，同时，还可以促进其他主险业务的发展。
我国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险，但从长远的角度来看，商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险。另一方面，随着的发展、医疗费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加，现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富，不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。
三、我国现阶段医疗保险存在的及建议
（一）存在的问题
1.需求量大，而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。
为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理；或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。
2.专业人才缺乏，人员少。经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。
3.经营时间短，经验少。广州市的医疗保险是从1986年下半年由原人民保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。1997年中国平安保险公司广州分公司率先在市场上以主险的形式推出住院安心保险，随后中保人寿保险有限公司广州市分公司推出了颇受市民欢迎的“住院医疗保险”，但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。
4.品种少，保障方式单一。据统计，人一生的死亡高峰期有三次，即婴幼儿时期、15-20岁青少年时期和老年时期。而现在市场上的医疗险种的可保对象都为全体人群，没有针对某一特定群体的险种。另外，现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型，而住院费用型的较少，门诊型的可以说还没有，虽然个别保险公司的防癌保险包括了门诊医疗的责任，但如果是癌症门诊，一次只有10元津贴，达不到保障效果，属于纯商业性的宣传目的。
（二）加快发展商业性医疗保险的建议
1.明确目前推出医疗保险的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下，推出医疗保险的目的还不是为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益，而是为了：（1）提高公司声誉，树立公司形象；（2）促进其他主险业务的发展；（3）扩大客户群体。
2.加强对医疗机构的监督管理。一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。必须采用另外的医疗模式来代替目前采用的定点医疗方式，在新的医疗模式中，保险公司允许被保险人在任何允许开业的医疗保险服务机构或私人诊所自由就医。各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以形式强制实施。这样一来，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场竞争中被淘汰。医疗费用的合理化，使保险公司与被保险人的利益得以保障。这种自由医疗模式，一方面打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。
3.搞好市场调研，掌握市场需求。我国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。
4.加强医疗险种的开发、销售和管理。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是我国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。
5.培养人才，满足竞争需要。寿险公司在近阶段要充分利用各种渠道，加快“一专多能”的保险人才的培养。同时要有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗管理人才，从长远的经营战略上看，是必要的和重要的。随着保险市场国际化进程的加快和医疗保险市场的建立，只有加快培育高质量的专业人才，才能适应未来保险市场竞争的需要。
一、基本运行情况
城镇职工医疗保险：截至2020年5月底，职工参保人数共49707人，其中在职38265人，退休11442人。基金总收入6660.77万元。参保职工发生医药总费用5362.82万元，基金费用4776.30万元。受理、审核、结算基本医保、生育医药费零星报销506人次，基金支付338.88万元。
城乡居民医疗保险：参保752232人，筹集资金6.01亿元，其中个人缴费1.88亿元，中央、省、区级配套资金4.13亿元。城乡居民基本医疗保险基金总支出22511.46万元，
涉及264297人次。（其中：普通住院与单病种统筹支出15783.26万元，涉及32125人次；门诊统筹支出5224.98万元，涉及248769人次；生育定补支出213.62万元，涉及2149人次；意外伤害支出1288.44万元，涉及2414人次）。
二、主要工作开展情况
（一）全力抗击疫情，做好临时综合保障。
一是强化落实，积极响应防控方案。第一时间成立病毒防控工作领导小组，迅速执行《省医疗保障局省财政厅关于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖医保秘〔2020〕8号）和《关于应对病毒感染疫情临时新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》，明确兜底政策，充分发挥基本医保兜底保障作用。二是救治为先，执行特殊报销政策。对确诊为“病毒感染肺炎”的患者，执行临时特殊报销政策，对异地就医患者先救治后结算。将国家卫生健康委《病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。向医共体牵头医院四院和人民医院各拨付100万元，用于确诊和疑似患者费用预付工作。对于疑似患者医疗费用，参照确诊患者，执行同等住院报销政策。三是建立台账，执行防控日报制度。根据我区肺炎疫情发展动态及定点医院收治状况，建立疫情防控工作台账，按照区疫情防控指挥部决策部署，严格执行日汇报工作；建立全局职工疫情防控健康台账、疫情防控物资领取台账，严格管理，对防控物资领取和使用进行登记并坚持每日更新。四是驻点社区，做好疫情排查。年初二开始，组织17名党员干部驻点长安社区，协助做好高风险地区返乡人员隔离观察，小区进出人员登记测温，逐人逐户发放《疫情防控告知书》，梳理排查风险隐患。五是多措并举，扎实经办服务。积极推进网上办事，简化异地就医备案手续，方便企业办理医保事项。为确保业务正常办理，办事大厅对特殊慢性病申请、审核，新生儿参保、意外伤害等业务实行线上办理；转诊和特殊药品审批通过电话办理；生育备案实行网上登记，疫情过后补交材料，切实保障群众的急事难事能够得到及时办结。
（二）聚焦脱贫攻坚，抓好工作落实。
一是强化中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、主题教育及各类检查发现问题排查整改工作，制订专门整改方案并扎实推动，确保取得实效。二是持续做好参保群众就医服务。积极督促第一、二医共体、开发区牵头及成员单位及时做好2020年非联网医院零星医疗费用审核兑付工作，为7月份国家脱贫攻坚普查奠定基础。派出工作人员驻点人保健公司监督指导“2579”补充医疗费用和医疗再救助审核兑付工作。三是严格落实医疗再救助“一户一策”政策。通过大数据梳理出2018年至2020年4月30日各乡镇街（含开发区）医疗费用个人自付3000元（在册贫困人口）、5000元（非贫困人口）以上的明细表以及各乡镇街（含开发区）三类人群（未脱贫户、边缘户、重点户）医疗费用个人自付明细表，点对点发至各乡镇街（含开发区）扶贫工作站负责人，帮助其梳理符合条件的人员，确保打赢脱贫攻坚收官战。截至目前，2020年度补充医保“2579”支付1206人次，补偿金额567.13万元；2020年度医疗再救助265人次，补偿金额385.68万元。四是实施“挂图作战”，开展“大走访、大调研”活动。结合决战决胜脱贫攻坚及国家普查实际需要，印发《区医保局脱贫攻坚“挂图作战”工作方案》、医保脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动实施方案、三类人群医保待遇保障政策落实排查及问题整改方案等文件，并在五月份开展“大走访、大调研”活动，全力推动工作落实。五是开展医疗保障“基层服务月”工作。六月份组织全体党员干部下沉到乡镇开展面对面、点对点的指导、帮助，围绕医疗保障政策、健康脱贫、民生工程等方面工作，聚焦医疗保障在基层管理中存在的堵点、难点，进一步优化医保服务，持续纵深推进医疗保障工作，补齐短板、落实贫困人口动态清零。六是强化政策宣传和业务培训。印制相关政策业务明白纸，先后对乡镇街分管领导和经办人员、区乡定点医疗机构领导和医保办负责人开展两次医保及健康脱贫政策宣传和业务办理培训。
（三）推进民生工程，完善待遇保障。
一是结合实际制订本年度我区医保四项民生工程并组织具体实施。严格落实市局及市区民生工程管理部门要求，做好各类业务报表的统计和填报，民生工程信息、图片及群众话民生等资料报送。二是做好2020年度城乡居民医保参保筹资工作。做好信息录入及维护，职工医保关系转移办理。加强与税务部门的协调沟通，核准2020年度全区城乡居民基本医疗保险参保人数，完成参保群众信息录入工作，截至目前，已完成752232人参保信息录入。三是督促指导保险公司做好大病保险和外伤住院医保业务承办。四是贯彻落实市城乡医疗救助政策、标准。会同相关部门共同制定我区2020年《区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，2020年累计直接救助35266人次，发放救助资金1345.4万元。五是特困供养对象二次救助。对贫困人口中因病住院，经综合医保报销后，合规费用剩余较高的特困供养对象实施二次救助；对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者继续实施医疗救助，确保救助对象不因病致贫、因病返贫。
（四）打击欺诈骗保，提升监管实效。
一是开展2020年打击欺诈骗保专项检查。根据《市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》部署，对我区两机构一账户开展自查自纠；配合市局对四县三区基层医疗机构开展现场复查审核工作。二是扎实开展“双随机、一公开”工作。研究制定《区医保局统一随机抽查事项清单》和《区医保局2020年度“双随机、一公开”抽查计划》。顺利完成《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保政策宣传情况检查》和《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保违法违规行为检查》两项抽查任务。三是开展打击欺诈骗保宣传月专项工作。制定《区打击欺诈骗保维护基全集中宣传月活动实施方案》，成立领导小组及督导指导组，积极开展广场宣传和扶贫义诊。四是积极开展基金监管培训。6月初，就自查自纠、专项行动、村室管理等方面为全体工作人员进行专题培训。五是做好行政执法案卷自查自评。按照区依法行政工作领导组部署要求，完成了我局2019年度依法行政情况自评工作和2019年1月1日至2019年12月31日期间我局行政执法案卷自查自评工作。
（五）规范管理服务，优化工作效能。
1、加强两定机构管理，规范医药服务行为。一是对全区240家定点医药机构2019年度医保协议履行情况进行年度考核，根据考核结果签订2020年度医保定点协议。在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医保定点机构遵守和履行协议责任。二是做好医保信息数据库维护。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》及省局、市局相关要求，及时做好“两定医药机构”及医保医师、护士、药师数据库维护工作，上半年全区医保定点医疗机构76家，定点药房232家，医保医师2613名、医保护士2894名,药师232名已全部完成维护及报送。
2、提升服务水平，简化办事流程。一是协助建立与疫情防控需求相适应的业务办理流程。疫情期间，指导定点医疗机构开展各项医保业务线上办理，减少人员集聚。及时恢复参保群众特别是贫困人口非联网医药费用零星报销业务，确保及时获得医保待遇补偿。二是认真做好政务服务“三个一”工作，推行“一网办、一次办、一窗办”改革，全面提高“最多跑一次”事项比例。开通QQ、微信等线上受理渠道，放宽办理时限，办理慢性病申报、新生儿参保、生育保险、意外伤害、异地就医转诊等业务。三是以共管账户为抓手，管理好医保基金使用。与第一、二医共体及市人民医院签订协议，设置城乡居民医保基金共管账户，安排城乡居民股负责对城乡居民医保基金使用进行全程监管。简化办事和资金审批程序，进一步明确单据传递步骤和资金拨付时限，提高办事效率。
3、落实药品耗材招采制度,做好药品供应保障。一是督促供货企业做好病毒感染的肺炎防控治疗药品供应保障，指导医疗机构按照病毒感染肺炎基本医疗保险病种对照编码，临时新增服务项目，即时维护核酸检测与抗体检测项目价格。截止6月底，区发热门诊检测473人，其中住院检测55人次，医保基金支付0.8万元。二是认真落实《关于做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕2号），关于“17+13+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求，实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，2020年上半年全区抗癌药采购12.6万元，医保局即时预拨，医共体按时回款。
4、强化政策宣传和业务培训。一是印制政策及业务明白纸，组织开展健康脱贫政策宣传、打击欺诈骗保暨扶贫义诊活动。二是积极参加市“打击欺诈骗保抖音短视频”大赛，组织拍摄、积极参选，获得三等奖。三是组织开展党风廉政建设暨业务培训，邀请区纪委监委同志做党风廉政建设专题培训。四是充分利用网络、媒体宣传平台，在学习强国、网络广播电视台、中国医疗保险网、市局网站、市民生工程网、皖西日报、新闻网、中安在线等多家媒体平台报道、宣传政策，取得良好的宣传效果。截至6月底，在各类媒体、报刊发表文章共计45篇，图看民生52张，积极宣传民生工程实施过程中的典型案例和经验做法，取得良好效果。
（六）落实“四送一服”，解决企业困难。
一是贯彻落实省、市、区“四送一服”集中活动要求，实地走访调研康复设备有限公司和市乳业有限公司。深入企业生产车间，详细了解企业发展现状、产品工艺、技术水平、发展规划以及存在的困难等情况。二是按照包联方案要求，深系包保企业，询问企业需求，开展政策宣传、咨询解读等工作，帮助企业解决实际困难和问题，为营造“四最”营商环境提供积极助力。三是助力复工复产。疫情期间，以电话、微信等方式与企业取得联系，了解企业复工前准备情况及复工后防控措施，力所能及的为企业送温暖、解难题。严格执行市《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》，确保参保职工在肺炎疫情期间正常享受医保待遇，为我区企业和职工复工复产营造良好环境。
（七）深化党建引领，推动干部作风建设。
一是常态化组织开展警示教育典型案例学习活动。把警示教育作为落实党风廉政建设的重要抓手，将“三个以案”警示教育、“不忘初心、牢记使命”主题教育融入党建活动。认真开展“严强转”专项行动，全面自查自纠，以查促改。二是全面落实党风廉政建设责任制。制定党风廉政建设主体责任清单，明确领导班子、科室负责人之间的责任，明确党员干部在党风廉政建设中的主体责任，落实“一岗双责”，确保党风廉政建设各项工作任务落到实处。三是加强作风建设，严肃工作纪律。制订日常绩效考核实施细则，严格工作纪律，切实提升工作效率。畅通投诉举报渠道，严肃监督执纪，准确运用“四种形态”，对违纪违法行为做到“零容忍”，形成不敢腐的威慑。四是建立领导干部窗口服务日制度。设立“干部服务”窗口，周三领导服务日活动，由班子成员轮流值班，推进局领导班子工作下沉、服务下沉，了解综合窗口目前的运作情况，进一步提升群众工作能力和为民服务水平。
三、下半年工作打算
（一）全力落实医保扶贫政策。一是按照挂图作战要求，以开展医疗保障“基层服务月”活动为契机，进一步加大医保扶贫特别是我区补充医保2579、补充医疗再救助一户一策政策落实力度，实现医保扶贫问题动态清零。二是做好9月份即将开展的脱贫攻坚国家普查医保方面业务保障工作。
（二）严格执行医保市级统筹待遇保障政策。按照省市主管部门规定，认真做好医疗保障政策在我区具体落实工作，监督、指导“两定”机构、商业保险公司准确执行各项医保政策，维护参保群众权益和医保基全。
（三）扎实做好医保民生工作。扎实推动医保四项民生工程我区实施工作，及时发现并解决存在的问题，不断提升运行效率，使有限医保基金发挥最大的报销效益。配合税务部门做好2021年度城乡居民医保参保筹资工作，负责信息录入及维护，职工医保关系转移办理。协调区扶贫局、民政局、退役军人事务局、卫健委做好五类人群2021年度城乡居民医保参保补贴工作。
（四）深入推进医保支付方式改革。进一步完善评估医疗机构推进医保支付方式改革落实情况的建设机制，重点在围绕按病种付费、总额控制、DRGS等方面制定阶段性建设目标，进一步提升城乡居民医保基金使用效能。
“生命小康”不仅是“头痛医头，脚痛医脚”的治疗模式，真正的生命小康是治未病之病，也就是在未病或小病之时就把潜在的大病隐患消除。显然，生命健康水平的提高不可能全部依靠公立医院有限的医疗资源和服务水平来实现，
虽然目前民营医院还存在许多不足之处，但这并不妨碍民营医院成为提高全民健康水平的重要角色。
民营医院走两极公立医院做中间
当基本医疗已经不能满足一些先富起来的人需要的时候，个性化、多元化的医疗市场需求就会越来越大。“公立医院的基本医疗还没有做好，怎么能去给少部分人做更高端的需求呢？”北京维多丽亚医院董事长吕健国说。
吕健国介绍，民营医院所选择的科目，一般是公立医院不重视、不愿做，社会需求较大、私密性很强的科目，比如妇科、男科。还有一些是因为公立医院对患者的人文关怀不够，虽然需要一些专业技能，但又不需要手术住院的，比较安全而且见效快的科目，比如齿科。
这些科目需求的增长，也体现了一个国家经济社会的发展状况。以齿科为例，北京市1999年私人牙科诊所还不到100家，现在这一数字已经发展到1600家。瑞尔齿科总裁邹其芳在接受《小康》采访时说：“国民对口腔保健的认识提升很快，而且还有很大的发展空间。在北欧，每700人就有一个牙医；在美国，每1000多人中有一个牙医；而中国，每3万人才有一个牙医，这一数字的悬殊对比也说明了中国齿科市场的潜力很大。”
他认为，现在看牙医俨然成了一种时尚和品质生活的象征，牙齿诊疗机构社会地位的转变在某种意义上也是生活质量进步的体现。
在医疗界，当前医疗服务结构被细分为三个层次，预防医疗服务、基本医疗服务和高端的医疗服务。公立医院更多地承担基础医疗服务，面对数量巨大的服务对象，不可能注意到太多的服务细节，这就为民营医院的发展留下了巨大的生存空间。北京和谐医院负责人认为，“民营医院走两极，公立医院做中间”的分工是一种最合理的结构。公立医院应充分利用所拥有的丰富医疗资源，解决疑难杂症，同时利用国家的政策、资金支持，做好社区医疗服务，满足低收入者的最低医疗需求；而民营医院应作为公立医院的有力补充，以公立医院无法开展或不愿开展的诊疗项目为核心，加强对患者的服务，满足民众的个性化需求。
服务是竞争力
民营医院是按照《公司法》来设立，按企业模式运营的，从这个意义上来讲，民营医院与其他民营经济没有区别，所不同的是，民营医院是专业性更强的服务行业。
吕健国表示，现在很多人对民营医院的偏见在于没有把医疗卫生当作服务业。既然是服务业，不同的服务档次就应该有不同的价格。比如去酒店，三星的和四星的就可以价格不一样，有不同的价格才会有不同的服务。
服务业的核心是能为顾客提供更多的增值服务，这在齿科和体检机构体现得最为明显。比如，一位患者来到瑞尔齿科，他从前台登记到治疗、配药的整个过程，都有专业人员陪同；医生会向患者解释治疗计划，患者可以参与治疗方案的制订过程，并权衡各种方案的利弊，共同确定最终的治疗方案；每个人都是在单独的诊疗室接受治疗，以保护患者的隐私权；每一个患者都有自己的档案，当患者提前预约后，医生会根据以往的就诊记录制定医疗方案。而这些在公立医院都是难以享受到的服务。
中国首家360°健康全管理服务机构――“爱康国宾体检中心”的服务方式就体现了对顾客的人文关怀。这是一个健全、完整的服务体系，能够为个人及团体提供从健康体检、家庭医生、慢病管理、医疗，到健康保险等全方位服务。
爱康国宾CEO张黎刚说，这个领域竞争的核心是服务。因为中国有一流的医生，有一流的设备，但缺乏的是一流的服务，没有把病人当成客户看待，没有真心为他们提供更好的客户服务。
在爱康国宾，体检只是健康管理中的第一步，还需要对被检查者进行信息分析、行为干预并制定干预方案。也就是为客户提供健康体检、健康评估、医疗服务等一整套医疗服务健康全管理。
呼唤“福利”
任何一个行业的公平与竞争都是相对的，目前民营医院受到地域经济、政策、自身诊疗范围及管理经营理念等因素的影响，发展良莠不齐。
北京和谐医院负责人介绍说，康复类型医院对资金、技术、场地、人才等要求门槛较高，同时，与其他专科相比，资金回笼周期较长，使得一般的投资者及公立医院很难或不愿开展，因此，康复类型的医院竞争压力相比其他类型要小一些。但目前有不少医疗机构打着康复医院的旗号，却缺乏必要的诊疗设备及专业医疗人员，这就扰乱了诊疗市场的正常秩序。
另一方面，与公立医院相比，民营医院同属“治病救人”的医疗机构，行使的社会职能与公立医院并无二致，但却不能享受到更多的“福利”。虽然有三年的免税期，但三年后，税收部门在制定政策时并没有把医疗投入高、风险大、回报周期长的投资特点考虑在内。而公立医院的政府财政补贴大概要占到总收入的8％到10％，且没有税收负担；民营医院除没有财政补贴外，过了免税期后，还要承担8％左右的税收，这对尚未盈利的民营医院来说简直是雪上加霜。
强调服务意识，经营灵活，疾病专业性强是民营医院的优势所在；劣势在于政府支持、资金、规模、人才、技术、医疗保险、税收等，几乎全部是硬件要素。北京和谐医院方面认为，民营医院目前只能在夹缝中生存，只有等待政策放宽或者借助外部资本方能加以改善。
但现在的情况是，公立医院盈利多，不交税；民营医院盈利少，要交税，其大部分盈利都投入医院的扩大再生产，但依然被定性为盈利性医院，被要求承担与一般企业相同的税率、税种、税费。
吕健国说，税收确实是民营医院发展的一个负担，民营医院发展的过程比较长，不像其他工业企业，也不像饮食、百货等其他服务业，其前期投入产出的过程不一样。因为医院的专业性太强，这导致其前期投入特别大：一方面是固定资产投资，比如设备；另一方面，人力成本也非常高。
而公立医院长期以来是国家投入建设，固定资产存量规模相当大，如果以全成本核算，公立医院资本的运营效率是相当低的，但因为国家承担很大一块支出，公立医院与民营医院竞争就会对民营医院造成非常大的压力。
盈利不是区分标准
在这场竞争中，吕健国并不赞成以是否盈利来区分公立医院和民营医院。
他说，公立医院同样也在市场化，也需要盈利，与民营医院相比，只是存在谁出资谁买单的问题。“药品是生产厂家供应的，生产厂家是市场化的；耗材厂商是市场化的，也要讲市场规律的，公立医院除了人还没有市场化之外，其他都市场化了，难道公立医院就不该获利？难道公立医院就不挣消费者的钱吗？”民营医院是股东出资其分红被股东拿走，公立医院也是靠技术服务和药品盈利，只是盈利不被出资人拿走而已。
为了长期生存和发展，民营医院更注重质量和品牌，因为他们没有强大的资金和政策后盾，一旦出了事，可能就会“卧倒”再也起不来了。
事实上，民营医院经过近十年的发展，大多数民营医院已经摆脱了急功近利的初级阶段，他们具有更长远的战略意识。瑞尔齿科总裁邹其芳介绍说，瑞尔齿科在开业之后的第三年才开设了第二家诊所。并不是因为没有钱，而是他觉得民营医院需要不断总结和完善，在技术、服务层面不断精益求精。“这个行业和其他行业不一样，急功近利在这个行业是不可能成功的。如果说瑞尔现在有了一些成绩，那么成功的秘诀就在于没有急功近利，而是脚踏实地。”
北京维多丽亚医院董事长吕健国说，大多数民营医院并不是人们想象中的“见钱眼开”。他认为，国家针对两种不同所有制性质的医院也有公平的一面，比如，民营医院的服务项目价格基本都是市场化的，收费标准可以比公立医院高一些，提高价格的根据是提高了服务质量，增加了个性化、多元化的服务。有了这样一个机会，就放大了获利空间。
然而，为了早日收回投资并盈利，采取了大量短期行为的民营医院不是没有。这样虽能带来短期的经济效益，却不能带来广泛的社会效益，甚至影响整个行业在社会和患者心目中的声誉。
北京和谐医院负责人认为，必须提高进入门槛，严格界定对资金、设备、技术人员和管理人员的要求，再给予不同的资质和业务范围，大的可以办医院，小的可以搞社区，而不是鱼龙混杂，良莠不分。
目前国内养老机构接收的老人主要分为自理型、助养型，以及养护型三种类型，但尚未将失智老人作为单独类型服务。失智症属精神失能，需要家庭成员付出更多的精力和财力来照顾，目前我国至少有1000万个家庭的老人深受失智症的困扰，急需有效的帮助。
方案提交人：远洋地产养老服务品牌“椿萱茂”
远洋地产是涉足养老业务较早的房地产企业，2009年投入国内外养老市场研究，经过4年时间沉淀成立了“椿萱茂”养老品牌。当前养老单体项目是众多房地产商推进养老项目的开发趋势，候鸟式养老、分时度假的概念成为养老噱头，这种大规模、集中式养老项目容易形成孤立的“老人城”，市场上真正的养老需求是那些失能、失智，具有刚性需求的老人和家庭，供给与需求存在较大偏差。
瞄准失智老人这个空缺的刚需型服务市场，2013年8月，与哥伦比亚太平洋管理公司及美国最大养老管理运营商Emeritus合作，椿萱茂面向自理型、护理型的老龄群体，在北京亦庄建造“椿萱茂老年公寓”。去年5月椿萱茂在北京双桥推出老年公寓，携手中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会在公寓内设立了失智照护专区。
与众多注重房屋销售规模的养老地产项目不同，椿萱茂选择轻资产的方式做养老服务产业，即不限制在远洋地产内，而是租赁环境合适养老的地方，再将建筑改建成老年公寓。与此同时，该公司还与美国失智照护运营商Meridian合作引进了包括失智照护大师NaomiFeil创立的认可疗法等，打造专业的老年失智照护解决方案“忆路同行”。这意味着国内首次出现了失智照护专业机构，是目前国内减轻这类家庭精神和心理负担的一套完整的解决方案。
方案点点看
椿萱茂的项目建设体系结合了中国文化特点以及长辈生活习惯，“因地制宜”建立一套老人过去熟悉的生活体系，从硬件（居住环境）到软件（生活照料服务）上为老人精心打造“快乐的家”。
以北京双桥公寓为例，椿萱茂在居住环境上有一套完整的设计方案，主要通过帮助老人“回到过去”方式，解决因不能适应现在生活而带来的焦虑感。“设计最大的特点是连接他们感官上的刺激上，每一件长辈所熟悉的东西都可能把他们带回过去年轻的时候，能让他们放松和保持快乐。” 椿萱茂失智总监赵丹告诉《二十一世纪商业评论》（下称《21CBR》）记者，比如公寓 6楼空中花园回行设计、5楼设置上世纪50-80年代怀旧博物馆、每一层地板设计、墙面的颜色搭配都是由实践经验丰富的专家指导下推进的。
在软件上，椿萱茂的“忆路同行”是一个延缓失智进程的组合型医疗法。它包含五大类活动――脑力活动、身体锻炼、营养补充、精神愉悦以及社交活动。入住的失智老人，日常可以享受六餐服务（三餐均加上富含抗氧化物营养餐），用餐时也可以与同住的老人进行简单的交流，也可以找到同伴一起参加饭前百步走、瑜伽、太极等活动锻炼身体。每个月椿萱茂还会组织生日会、家庭聚会、外出购物等社交活动，帮助失智老人再次融入生活。“每天早上从8：30开始到晚上7：30，我们主张长辈们除了睡觉时间，在公共的空间一块活动。”赵丹说。 1. 失智护照大师Naomi Feil 。2、3. 老人在参加活动。
目前椿萱茂护理人员与老人的比例是1：1.2，1是综合的匹配，包含护士、医生、主管以及护理经理等护理人员，针对1.2位老人提供服务， “如果通过有关部门许可，未来长辈感冒发烧等简单医疗方面可在公寓医疗站解决，但涉及复杂医疗操作的还是要去医院，公寓离医院只有5分钟车程。” 椿萱茂（北京.双桥）老年公寓总经理杨雪表示。
关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
[9]俞根元.堵住基金流失的暗道.中国社会保障,2004,(6),44-45.
强化产业扶持 拓宽增收渠道
打赢脱贫攻坚战，产业扶贫十分关键。今年以来，大安市把多元发展产业作为主攻方向，让贫困户的腰包鼓起来。
大力发展光伏。今年规划实施了光伏扶贫项目12.1万千瓦，其中，集中式电站8万千瓦、村级电站1000千瓦、贫困村村级电站4万千瓦。除绿能光伏外，6月30日前实现并网，惠及7600户贫困户，户均增收3000元以上。
做大庭院经济。对贫困户发展庭院经济，每平方米补助3元，每户最高不超过1000元。全市94个建档立卡贫困村均实现整村发展庭院经济。同时，市财政出资140万元，对3个整村推进乡镇的非贫困户每平方米补贴2元，每户最高不超过1000元。截至目前，全市共有25549户发展庭院经济，面积1010万平方米，占贫困户总数的73.6%。方寸地成为聚宝盆，今年大安市庭院经济收入将达3155万元，户均收入1235元左右。
实施合作带动。制定出台了《大安市扶贫贷款贴息实施方案》，为中小企业担保公司新注资5000万元，专项用于扶贫贷款担保。通过政策撬动，扶持龙头企业和合作社带动更多的贫困户实现“搭便车”致富。已发放贷款6660万元，带动1982户贫困户。对有种植大棚意愿的二星、三星贫困户，补贴标准由去年的每户5500元、8000元，统一提高到每户12000元。截至目前，共拨付资金2380.8万元，发展大棚1984栋，合作社带动占比78%。对有发展畜禽养殖意愿的二星、三星贫困户，补贴标准由去年的每户3000元、5000元，统一提高到8000元。截至目前，共拨付资金3799.2万元，帮助4721户贫困户发展畜禽养殖11.4万只（头、匹），合作社Ф占比64%。通过龙头企业和合作社带动6167户贫困户发展庭院经济，占贫困户总数的52.5%。
实施生态扶贫。按计划总投资的60%以上，对人工草地建设、草原更新复壮改良、草原水利设施建设和草原围栏建设进行补助，二、三星贫困户以自身享受的1万元贴息贷款入股，草原建设保护主体从收益中拿出10%～15%给贫困户分红，保证每户贫困户5年内分红5000元。截至目前，新打井170眼，购置永久性喷灌机20台（套），储备草种30吨，实施围栏草原8万亩、改良草原9万亩、补播种草2万亩，可带动贫困户1000户以上。
强化基础建设 筑牢发展根基
加大了基础建设的投入。今年将完成农户围墙、大门，道路、绿化美化、环境卫生、给排水建设、公共服务设施、村容村貌等建设。已绿化美化125万平方米，植树20.8万株。87个农村文化小广场开工建设。已建成面积在30平方米以上的农村电商服务站180个，实现贫困村全覆盖。加大对“八乱”现象治理力度，累计清理垃圾1.96万立方米、柴草垛1738个、粪堆1.27万立方米、乱建126户、乱画253户、乱挂170户、沟渠1.34万立方米。
强化“三项保障”确保脱贫实效
通过政策组合叠加，筑牢多重保障线。教育方面，已投入资金800万元，实施学前补助、特殊教育、义务教育等7个项目。实施贫困家庭大学生“生源地”助学贴息贷款项目，保证担保金不低于200万元。截至目前，累计落实资金152.3万元，资助全市1970名贫困户子女。在此基础上，对就读普通高中的285名贫困户子女，每生每年补助资金提高到5000元。
市场营销是市场经济的产物，营销策划是市场经济的操盘手，是实现经营目标的策略和保障。公立医院的经营策略必须面向市场，逐步改变内部经营管理中不适应市场经济发展规律的问题，主动去适应市场，做好市场营销策划这一新课题，才能缓解“看病难、看病贵”的矛盾，维持医院的持续经营与发展，改变公立医院在社会公众中的形象。
目前社会普遍关注的是公立医院的收费是否合理以及该为医疗服务买单的问题，透过现象看本质，首先应该解决的仍然是医院在经营管理中的问题。如医疗服务收费，它是医疗成本的补偿方式，也是医院持续经营的前提，医疗收费价格必须符合市场经济运行规律，才能为公众所接受。政府部门对医疗价格的定价客观上仍然是遵循这一规律的。无论谁买单，医院始终是医疗服务市场的“供方”，必须面向服务的“需方”，因此公立医院的经营策略必须面向市场，逐步改变内部经营管理中不适应市场经济发展规律的问题，主动去适应市场，做好市场营销策划这一新课题，才能维持医院的持续经营与发展，缓解“看病难、看病贵”的矛盾，改变公立医院在社会公众中的形象。
1 改变医院对医疗服务对象的定位
（1）长期以来，公立医院习惯于“看病”不看人，科室按病种设置，服务项目、就诊流程、诊疗环境均是按病种需求设定，很少从人性的角度考虑患者的需求。将医院的服务对象定位于人的需求，视患者为顾客，一方面找出与顾客的接触点，设计医院的服务流程，扩充直接面对客户的服务项目，尽量做到客户需求无盲区，充分体现无微不至，宾至如归。另一方面以人的服务为主体，提倡和激励职工树立起营销的主观能动性，要求职工同时具备的技术服务能力和职业服务能力。（2）医院应调整经营策略，合理、充分地利用医院的人力和物力资源，提供多渠道、多层次的服务。医院习惯于依靠技术与设备吸引患者，在这点上中小医院无法与大医院竞争。于是出现大医院超负荷运转，变成医药超市，医疗质量难以保证，而中小医院业务量不饱和，医疗资源利用率低的现象，从而导致群众看病难看病贵。这种现状足以证明公立医院的医疗服务定位没有满足市场的需求，各级医院没有形成多层次、各具特色的服务体系。（3）建立平等、相互信认的医患关系。由于医院与患者信息不对称，医院的客户始终在被动地消费，客观上医患双方地位是不平等的。近年来不少医院实行了患者选医生，虽然不能解决本质上的矛盾，但从形式上提高了患者的消费地位，增强了消费者的信心。
以上三点是围绕公立医院的市场营销所应进行的观念性的转变，体现了以人为本的服务理念。以人为本是服务行业的通用的营销策略，公立医院与普通的服务行业最大的共性是提供技术与劳务服务，最大的区别是医院的非营利性，因此，在借鉴服务行业的营销策略时，应充分考虑政府的公共卫生政策和服务宗旨。一方面是以服务于人的需求为对象，设计医院的服务流程图，分析服务流转的过程，找出与顾客的接触点，扩充直接面对客户的服务项目，尽量做到客户需求无盲区，充分体现无微不至，宾至如归。另一方面是以人的服务为主体，提倡和激励职工树立起营销的主观能动性，要求职工同时具备技术服务能力和职业服务能力。因此，医院的营销策划就从顾客的需求入手，合理、充分地利用医院的人力和物力资源，对以下各方面的工作实施有效的经营策划。
2 管理顾客为需求，视顾客需求无小事
近年来卫生系统开展的以“患者为中心，以医疗质量为主题的医院管理年活动，从职业道德的角度出发促进了医院的服务意识，改变医务工作者对患者的态度。但从市场营销的角度来看，还应进一步将患者转变为医院的顾客―“上帝”。许多医院也成立了市场服务部，但其工作任务大多是联系各地区的医保中心、一些大的企事业单位及做社区宣传广告而已，没有一个系统的市场管理策略。在服务行业，顾客的需求，就是服务的标的，市场营销部应将搜集顾客的需求作为日常工作，将有市场价值的需求交与业务部门研究、讨论，设计出新的服务项目。一些新项目不只是针对疾病的治疗手段，而是根据顾客的要求和医院的实力，推出有特色的服务项目，能吸引顾客主动消费。另外在顾客管理的工作中还应注重发展与顾客互利互惠的关系，延伸服务空间，通过为顾客建立健康档案、家庭回访，组建健康俱乐部，经常性地举办疾病防治知识讲座， 提供病友间互相交流的场所等，以医院文化促进与顾客的联系，达到疾病宣传与提高医院知名度的双重功效。
3 精心设计服务流程和服务环境，提供与消费层次相匹配的医疗条件
3．1 多功能的前台服务：一目了然的简介说明，方便快捷的查询和预约服务，热情、专业的导医服务，根据顾客需求提供建议、咨询和特别服务等。
3．2 流程通畅、舒适、幽雅、设施齐全的就医环境：医院的建筑设计除了必须符合医疗专业要求外，应尽量在细节上体现人文关怀，减轻顾客的心理压力。特别是针对儿童、老年人、残疾人需配备一些特殊设施。
3．3 让顾客明明白白地消费：目前各医院为顾客提供价格查询和费用清单，对医院起到了一定的监督作用。但这种事后告知的方式，并不能让顾客明白所有医疗收费项目及药品同治疗方案的必然联系，顾客只能事后被动接受。真正做到让顾客明白消费，应是事前告知治疗方案和相关收费标准，并让顾客作出选择。这就需要医患之间有足够的时间和便捷的方式进行沟通，因此，适当的加大服务成本是必不可少的。
3．4 尊重顾客的选择，当好顾客的参谋，做好医患勾通：让顾客理解和认同医生的治疗方案，主动配合治疗，才能提高疗效，使顾客满意，同时还可减少医疗事故和医疗纠纷的发生机率，减少了医疗风险成本。
4 具有竞争力和灵活性的弹性价格政策
服务定价是以成本为基础，但市场因素对价格的影响不容忽视。医疗成本的特点是固定成本比重较大，业务量对单位成本的调节作用非常明显，因此各个医疗机构的成本差异相当显著。价格反映出医院的市场定位，业务量是市场对医院服务定位最好的反馈。在市场的调节作用下成本、价格、业务量相互影响牵制，因此定价策略是市场营销中的重要环节。一般情况下，应根据顾客的需求制定出不同档次的收费价格，如制定出常见病的单病种定额收费价格，同时考虑医院的公益性，如对老年和特困顾客制定优惠价格。目前公立医院执行政府制定的医疗服务价格，是按医疗项目收费，医院在执行时依据医生的医嘱将这些价格记录到患者的费用中，患者可以查询，但无法选择，感觉如“砧板上的肉”，他们在消费的过程中非常紧张，甚至于对医院的常规检查产生抵触情绪，担心最终消费会超出自己的承受能力，当然谈不上满意消费。而根据病种制定的价格则可使顾客消除疑虑，做到明白消费，放心消费。
5 多渠道的广告宣传和展示，提高医院的知名度和社会形象
5．1 通过新闻媒体进行宣传：如开设疾病宣传专栏或做专题采访，介绍疾病的防治办法和治疗的案例，
5．2 承担公共卫生任务：开展义诊、疾病宣传和专题讲座，对重点人群开展定期的检查和宣传，树立良好的社会形象。
5．3 建立网站：以最广泛最快捷的宣传方式介绍医院的特色专科和知名专家，传递最新的医讯，方便顾客查寻，同时收集顾客的需求，成为医院对外联络和宣传的窗口。
6 制定员工培训计划
人才培训是营销策划又一重要的内容。医院经营管理的主体和原动力来自于一支懂管理、懂业务、有道德、有责任、爱岗敬业的高素质的员工队伍，他们生动地展示出医院的形象和医院的文化。要让这样一支队伍发挥出最大的潜力，就需要进行不断的培养和严格的训练，使之不断地补充新的知识，适应医院管理和发展的新要求。
现阶段，我国的持续发展、医疗体制的改革，大大刺激了人们对商业医疗保险的需求。我国已经加入WTO，外资保险公司即将大批涌入。可以预见，在未来的几年，医疗险市场将是竞争的焦点之一。
一、区分不同因素开发医疗险产品
1.针对不同人群设计险种
一是基本医疗保险未覆盖的人群，如农民、学生等，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以为这些人提供全方位的医疗保障计划。二是拥有社会医疗保障的人群，可从两个方面对其增加保障，即超过社会统筹基金最高支付限额的医疗费用（自负费用）和不属于社会统筹基金支付项目范围的医疗费用（自费费用）。前者需要一些高免赔额、高保障的产品，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；对于后者，例如社会保险范围之外的医疗费用、就医过程中的费、营养费、误工费等等，可以通过费用型或补贴型等多种形式的保险来补充。
2.针对不同地区设计险种根据不同地区经济发展水平、原有医疗保障基础以及人口、地域疾病等特点，提供适合现阶段该地区需求的医疗险种。
3.可将医疗保险分为几个层次低层次为费用补偿型险种，满足客户的医疗费用补偿需求；中等层次能在医疗费用补偿的基础上提供医疗津贴和收入损失补偿；更高的层次可以适应较高经济收入群体的需求，及时制定出全方位、多功能的医疗保险项目，特别是发展一些能够满足特需医疗服务和保健项目的综合医疗保险方案。
二、开发新型医疗险种
借鉴国外的医疗险经验，我们可以考虑开发下列几个新医疗险产品：
1.收入损失保险（或丧失工作能力收入保险）
指的是当被保险人由于疾病或意外伤害导致丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或收入减少时，由保险公司在一定期限内给付保险金的保险。它主要是保障被保险人在丧失劳动能力后仍能有一定的稳定收入。
市场上类似收入损失的险种仅是提供医疗津贴或残疾金，定期补偿其收入损失的险种极少见。因此，保险公司可开发此类险种，在被保险人因疾病或意外事故而丧失工作能力时，由保险公司按被保险人在丧失工作能力前的收入水平的一定比例定期给付保险金，以补偿其收入损失。这种保险可以采用团体保险和个人保险两种方式，保险责任期限也可以有长短期之分。
2.老年护理保险老年护理保险是为那些因年老患病或伤残需要接受长期护理的被保险人提供费用给付或护理服务的保险。
老年护理保险是一国社会保障体系中的新型分支，自西方国家开办以来，呈现出大力发展的势头。虽然目前我国太平洋等保险公司已推出老年护理保险，但其仅仅在规定年龄后定期给付一定数额的保险金作为护理费，与国际上的老年护理保险仍有较大差距。借鉴国外先进经验，对于我国建立社会保险体系大有裨益。
3.为企业提供基金式账户管理服务保险公司向客户企业提供一个单独的类似于基金的账户，用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司附加相应的管理、精算和投资服务，还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。保险公司根据提供的服务收取相应的手续费。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。
4.现有医疗保险的发展和延伸（1）提前给付期权。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时（一般来说这些疾病要么属于绝症，要么费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命），则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。目前，我国有的保险公司在条款设计时采用了类似的延伸服务，比如平安公司在重大疾病保险中加入“生命尊严”给付条款。如何进一步将该设计思想运用到人寿险中，为人寿险增加医疗保障服务，是一个值得探讨的问题。
（2）加保选择权益。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，如果其在未来某个时期内收入有所增加，则有增加保险金额的权利，而不论当时健康状况如何。被保险人在申请增加保险金额时，只需出示收入增加的证明。这实际是为客户在年龄渐大后提供的一个优惠投保的权利。
（3）医疗津贴调整给付。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，可以在保险金给付期间根据生活费用的变动而调整给付金额。通常每年调整一次，调整的依据是通货膨胀率。它能够有效地保证被保险人得到的保险保障不会因为通货膨胀而受到很大。
三、产品设计中的风险控制
1.根据公司实际情况开发新产品首先从公司财务状况考虑。如果公司财力雄厚且准备金充足，可扩大医疗险业务领域；而对于规模小、财力较弱的公司，可先设计几个主要险种，不必求全。
其次从公司对医疗险的管理经验来看，如果公司经验丰富，可以开发一些综合性医疗险种，否则，可先开发一些功能单一、便于管理的医疗险种。
商业保险公司的产品开发战略应该是本着先易后难的原则，不可操之过急，以免业务难以控制。从情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品。从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿型的医疗保险产品。从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种。这一原则既符合医疗保险风险控制工作的，实践证明也是非常有效的。
2.在产品中设置一些自我保护性条款商业医疗保险由于是自愿投保，逆选择风险较大，因此在产品设计时，应加入一些自我保护条款。在商业医疗保险的产品开发阶段，除了对被保险人群的疾病风险进行准确地估计，并在此基础上制定合理、准确的保险费率外，在条款设计时恰当地除外责任、规定合理的免赔额、自负比例、支付限额、等待期等进行自我保护，这是医疗保险取得成功的基础。
1.1研究对象的选择
我国现有127所高等学校开展生物医学工程专业本专科人才培养工作，其中96所为综合性或单科性理工类院校，31所为单科性医科院校。所有院校的专业课程体系结构中都开设了人文社科类、医学类基础类、理工类基础课程、工程类核心课程及其相关选修课程，不同院校的课程体系结构不同，在学分、学时及其实施等多方面有不同程度的偏颇。一般来说，多数综合性或理工类高校偏向于电子类、计算机类等理工方向，多数医科类高校侧重于生物材料与生物力学、影像工程、医学物理、医学仪器等领域。我们从10所国家特色专业建设点高校中选择了“单科性院校———南方医科大学”和“综合性院校———湖北科技学院”的生物医学工程专业（医学物理方向）的课程体系进行比较分析研究。
1.2研究资料的主要来源
南方医科大学的研究资料来源于该校生物医学工程学院提供的专业培养方案的电子版和该校特色专业建设点主页；湖北科技学院的研究资料主要来源于原咸宁学院教务处编印的本科人才培养方案（2010年版）、学院主页及其他查询调研。
1.3主要研究方法
基本研究方法参照笔者前期生物医学工程专业课程体系研究的思路[2]，文献材料的收集研究采用系统研究法、比较法、统计法对院校专业、课程设置等多维要素进行多方面的比较分析，找出特点、规律，发现存在的问题，以求得启示。
2南方医科大学生物医学工程专业（医学物理方向）本科课程体系
2.1生物医学工程专业本科简况
南方医科大学（以下简称南医大）生物医学工程专业本科及其相关专业有医学影像工程、医学信息工程、医学仪器检测、医学物理、电子信息工程和计算机科学与技术等专业办学方向，还有“卓越工程师培养计划”。2007年成为教育部高等学校第一类特色专业建设点，并建设有国家级精品课程1门、省级精品课程和研究生示范课程多门，出版了国家级教材多部，多次获广东省教学成果奖。
2.2生物医学工程专业（医学物理方向）核心课程群
南医大生物医学工程专业的主干核心课程有高等数学、大学物理、模拟电子技术、数字电子技术、C语言程序设计、微机原理与接口技术、人体解剖学、生理学、医用X线机系统原理、现代医学成像技术、数字图像处理、大型医疗设备质量保证、医学电子仪器原理与设计、放射物理与防护、放射治疗学、肿瘤放射物理学、医学影像学、核医学等。
2.3生物医学院工程专业（医学物理方向）课程结构
南医大生物医学工程专业的课程体系结构分为政治理论与人文素质课程、公共基础课、学科基础课、专业课四段式课程构架模式。课程总学分/总学时为150学分/2668学时，其中理论课与实验实践的学时比例为2199∶469（1∶0.21），必修课与专选课的学分比例为102.5∶47.5（1∶0.46），学时比例为1804∶864（1∶0.48）。
2.4集中实践训练环节
南医大的集中实践训练折合为32周、1280学时。其中，模电课程设计1周、40学时；数电课程设计1周、40学时；信息技术、放射治疗计划、软件工程等课程设计各2周，均为80学时；生产实习4周、160学时；毕业设计（论文）14周、560学时；军训与劳动2周、80学时；创新课程4学分、160学时。
2.5本科毕业生基本就业方向
课程体系中的主要课程及其相应目标决定毕业生未来的就业岗位和就业方向。南医大生物医学工程专业（医学物理方向）本科毕业生就业方向主要是在医疗卫生机构从事医学物理师的工作，也可在医学科研机构、高等院校、企事业单位从事医学物理方面的研究、教学、开发和管理工作，还可攻读本学科或相关学科硕士学位。
3湖北科技学院生物医学工程专业（医学物理方向）本科课程体系
3.1生物医学工程专业本科简况
湖北科技学院（以下简称湖科院）生物医学工程专业本科及其相关专业有医学仪器、医学影像工程、医学物理、医学信息工程、听力学、眼视光学（注：医学信息工程、眼视光学、听力学方向没有正式纳入人才培养计划实施中）6个培养方向。2007年生物医学工程专业获省级品牌专业，2009年成为教育部财政部高等学校第一类特色专业建设点，并建设有3门校级精品课程，出版了医用传感器、医学影像设备、医学物理学、医疗器械营销实务等多部国家级教材，多次获得湖北省教育厅、市级教学成果奖。
3.2生物医学工程专业（医学物理方向）核心课程群
湖科院生物医学工程专业的主干核心课程有高等数学、普通物理学、模拟电子技术、数字电子技术、微机原理与接口技术、数字信号处理、医学图像处理、医学成像系统、基础医学概论、放射肿瘤学、生物物理学、放射物理与防护、医学影像学、核医学、医用传感器、放疗与核医学仪器、放疗物理与放疗技术等。
3.3生物医学院工程专业课程结构
湖科院生物医学工程专业的课程体系分为通识教育课（通识教育必修课、通识教育选修课）、学科基础必修课、专业课（专业必修课、专业选修课）三段式五层次课程构架模式。课程中的总学分/总学时为158学分/2810学时，其中理论课与实验实践的学时比例为2260∶550（1∶0.24）；必修课与专选课的学分比例是121∶37（1∶0.31），学时比例是2180∶630（1∶0.29）。
3.4集中实践训练环节
湖科院的集中实践训练共47周，其中专业实习26周、毕业设计（论文）10周、就业实践8周、军训3周；而劳动教育、社会实践、课程实习分散安排，放疗技术、医学仪器设备、模电、数电等课程设计教学团队分散实施，没有记入训练周。
3.5本科毕业生基本就业方向
湖科院生物医学工程专业（医学物理方向）本科毕业生就业方向主要是在二级以上医院配合放疗医师制定放射治疗方案，实施治疗方案；在其他医疗卫生保健机构从事医疗仪器、设备使用维护与维修；也可攻读本学科或相关学科硕士学位。
4生物医学工程专业（医学物理方向）本科课程体系的比较分析
4.1专业课程体系架构的比较分析
南医大生物医学工程专业（医学物理方向）本科课程结构由政治理论与人文素质课程、公共基础课程、学科基础课程、专业课程四段式课程构成。公共基础课程只开设必修课，其他每段课程均开设必修课、选修课，段内必修课与选修课交织在一起。而湖科院生物医学工程专业（医学物理方向）本科课程结构由通识教育课程、学科基础课程和专业课程三段式五层次课程结构组成。学科基础课程没开设选修课，通识教育课程、专业课程均开设必修课、选修课二层次。南医大是为数不多的没有开设医用化学课，却把C语言程序设计课程纳入核心课程的院校，未开设医用化学课程表明专业远离生物或高分子材料类的发展方向。南医大将高等数学、大学物理学列入公共基础课程可能是因为该校属于单科性医科院校，故将其列入所有专业的公共课。南医大公共基础课程没有选修课，湖科院则是学科基础课程中未设选修课。这意味着在公共基础课、学科基础课段建立大一统的具有相对稳定性的课程教育平台有利于实现大基础、宽口径、后分流的人才培养模式的选择与创新，适合于拓展专业培养方向，而南医大更能体现出平台宽口径。从医疗市场及其个性化课程来看，湖科院没有开设临床医学概论课程，而南医大开了56学时，这显示出湖科院面向市场的个性化课程存在缺陷，没有很好地研究未来就业岗位需要的人才。两所院校的共同缺点是均没有开设放射治疗剂量学课程。
4.2课程体系教学任务备配的比较分析
4.2.1专业课程总学分、总学时、理论课与实验学时比例的比较分析经过比较可以看出，湖科院的学分、学时、理论课与实验学时比例分别高出南医大8学分/142学时，比例高出1∶0.03，但差异相差无几。上海交通大学的生物医学工程专业课程总学时为1831学时，实验课学时为243，占总学时的13.3％[3]。与上海交大相比，两所院校的比例均高于上海交大，这显示了211工程大学人才培养重理论教学与实践研发、重自主学习之源。4.2.2必修课与专选课的比较分析选修课是课程结构中必要的组成部分，是对必修课的优化性的适时、适宜性补充，可弥补教学计划中课程内容的不足，调和、衔接课程内容的顺序性，也可适应市场与社会发展的需要。南医大的必修课与选修课学分、学时比例分别是1∶0.46、1∶0.48，而湖科院则是1∶0.31、1∶0.29。这表明南医大的选修课学分、学时比例高于湖科院，且选修课偏重于学科基础课程和专业课，容易造成学科、课程与教材建设方向性不明，专业建设稳定性差。笔者建议，开设选修课学时数以不超过必修课的10％为宜，有些课程还可以专题讲座的形式进行[4]。学科基础课程不开选修课最适合建立宽口径的专业培养平台，以保持课程稳定，在这方面湖科院做得较好。4.2.3学科基础课程学分、学时、理论与实践学时比例的比较分析学科基础课程学分、学时分配数据从表1和表2中可看出，湖科院的学科基础课为67学分，高于南医大的54.5学分，高出12.5学分；湖科院的学时为1161，高于南医大的950，高出211学时；南医大的理论∶实践的学时比例是808∶142（1∶0.18），而湖科院的理论∶实践的学时比例是896∶265（1∶0.30），高出1∶0.12。如果从学科基础课的学分、学时占总学分、学时的比例看，湖科院为40.7%、41.3%，南医大是36.4%、35.6%，两所院校差异相差无几，但是理论∶实践的学时比例高出1∶0.12，有非常显著性的差异，显示出湖科院在学科基础课教学中重实践教学，着重培养学生的基本技能。这种差异性反映出湖科院是综合性院校，涵盖医学、理学、工学等十大学科门类，组建了18个教学院部，给实践教学创建了良好的条件和丰富的共享资源。4.2.4医学课程学时的比较分析南医大开设的医学课程是人体解剖学、生理学、病理学、放射生物学、放射治疗学、医学影像学、核医学、临床医学概论，总学时为336学时。湖科院开设的医学课程是基础医学概论（解剖、生理、生化）、细胞生物学、放射生物学、病理解剖学、病理生理学、核医学、放射诊断学，总学时是37时。从学时比较来看，湖科院的医学课程学时高出南医大43学时，两所院校开设的医学课程门数与学时数相差不大。两所院校的比较分析与赵娜等人报道的“医学院校开设的医学基础课程比例高于理工院校，能够为该专业的学生提供较为系统的医学类课程教育，完善学生的临床知识体系，有助于该专业教学和科研水平的提高”论点不符[5]。从邓军民等人的报道资料看，首都医科大学的生物医学工程学院开设的医学课程有6门，共472学时[6]，远高于同质同类院校的南医大的260学时，也高于综合类院校的湖科院的175学时。
4.3专业课程与就业方向的比较分析
从整体上讲，主要课程的设置要面向社会、面向市场，在很大程度上决定、支撑着就业方向、就业岗位。两所院校对就业方向的总体整合表述主要是在医疗卫生机构从事放疗方案的研制与放疗技术工作，也可攻读本学科或相关学科硕士学位。南医大的就业方向偏重在医疗卫生机构从事医学物理师的工作，也可在科研机构、高等院校、企事业单位、医疗科研机构从事科研、教学、开发和管理工作。而湖科院则偏重于在二级以上医院配合放疗医师制定放射治疗方案，实施治疗方案；也可以在医疗卫生保健机构从事医疗仪器、设备的使用维护与维修。这些都是对各高校的办学特色的理性表述。
4.4集中实践教学环节的比较分析
实践教学环节是集中培养学生动手能力的主要措施。南医大的集中实践训练为32周，与湖科院的47周相比，从表面上看少了15周，但由于各校的集中实践教学环节方式、方法与途径各异，比较的实际意义不大。两所院校的集中实践教学环节虽各有长短，但都没有达到高等学校理工类人才培养的基本要求和标准。但与泰山医学院应用物理学专业（医学物理学方向）的实践教学环节为59个训练周相比，两所院校的实践教学环节训练周太少。湖科院的微机在医学仪器中的应用、放疗仪器设备的设计、放疗与核医学仪器、放射物理与防护、放疗物理技术等课程设计在操作层面上分别由医学仪器、医学物理教学团队分散安排，这也是一个值得探讨的问题。
5创新专业人才培养方案，优化课程体系目标的几点建议
通过专业课程体系的比较分析，依据生物医学工程专业人才培养的社会需要，借助生物医学工程教育专业本科国家标准建设的向导，配合专业评估与专业认证的实施为载体的课程体系，现提出以下几点建议。
5.1坚持办学理念创新，探究专业培养创新的前沿，明确专业培养目标
理念创新与目标要求可参照东北大学生物医学工程专业的培养目标，综合利用中外优秀的办学资源，发挥国内外企业、集团公司的科研、教学和市场优势，实现“产、学、研”合作与合作教育，培养适应生物医学工程学科前沿的科技领域的发展需要，精通专业基础理论、专业知识与技能，具有创新意识、创造能力的高级专业人才。
5.2深化课程体系改革，优化、纯化课程知识结构
（1）当代课程体系改革宜突破传统三段式的课程结构，建议建立新三段式九层次课程结构，每段课程均开设必修课和选修课。以西安交通大学的生物医学工程专业课程体系为例，通识教育课程分为思想政治教育、国防教育、大学英语、计算机等不断教育课程和公共基础通识教育课程；学科教育课程分为基础科学教育课程、专业主干课程、专业课程；集中实践教学分为毕业设计、课程设计、放疗技术实践、课外实践（社会实践、科技与竞技活动）。（2）必设临床医学概论、放射治疗剂量课程，且其课程教学时数不低于180学时，有利于提高放疗计划方案制定的参与性、科学性和临床放疗的合理性，提高放疗质量与效益。（3）学习清华大学，结合本校特点探索夏季小学期制，满足学生的个性化课程选修，拓展实践的时间、空间，采用多元教学及实践活动设计，全面提高人才培养质量。
5.3明确课程体系改革思想，规范课程主导原则
课程体系设置可参照浙江大学的生物医学工程专业，主要课程设置有计算机与网络技术、电子电路设计、传感器与仪器设计、信息与图像处理、生命科学类五大模块。要求在课程体系的结构、内容之间，其知识容量应该有合理的比例，淡化学科自身的重要性，打破学科界限，避免结构与知识出现较大的偏颇局面，也应避免面向市场、就业岗位的选修课冲淡学科基础或主干课程，对开设的选修课一定要突出个性化。另外，鼓励将学科前沿的新知识、新技术、新成果快速引入主要课程内容中，拓宽学生的知识视野。
5.4谋划课程体系策略，控制课程教学时数比例
根据国家级特色专业建设质量工程评估体系的要求，四年制本科生物医学工程专业人才培养的实际需要，课程总学时应控制在2600~2800。课程学时分配应适度减少专业课学时，相对增加实践教学学时，适量增加选修课和学生自主学习的时间和空间，减轻学生负担。对理论与实践课学时的比例控制，原则上要求研究型高校在增加学科基础课理论学时的同时，宜将理论与实践课程的学时比例控制在1∶0.3左右，专业课控制在1∶0.4左右；而教学型高校宜适度减少学科基础课，把理论与实践课程的学时比例控制在1∶0.35左右，专业课控制在1∶0.45左右。专业课程体系中的所有课程都必须以不同程度、形式、方法开展实践教学，尤其是要注重专业课。
6结语
大病保险洛阳模式国内外经验
一、前言
近年来，我国医疗保险工作取得了重大进展，基本医保已经覆盖城乡全民，老百姓抗疾病的经济能力有了一定增强。然而大病医疗保障制度尚未完全建立，为推进我国新医改的进程，2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动。
城乡居民大病保险介于补充保险和基本保险之间，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基于保险上的再保险，其必要性在于减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。为此，探索我国大病医保现状，利用商业保险公司特有的行业优势，研究其参与大病医保运行的条件，补充并完善我国基本医疗保障体系就具有其现实意义。
二、国内外大病保险模式浅析
在世界范围内，德国于1883年在俾斯麦的领导下建立了医疗保险，拉开了建立健全现代社会医疗保险的序幕。
一向主张政府干预与市场调和相结合的社会市场经济模式的德国在医疗保险方面，贯彻团结互助、社会共济的原则，通过1883年颁布的《疾病保险法》的强制实施，运用大数法则分摊风险的机制，把少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员，同时在缴费上由雇员、雇主和政府三方分担责任，政府发挥着协调各方利益和控制费用的作用，并在此基础上制定居民是否需要强制性的在法定医疗保险公司购买特定保险的收入标准范围。
美国采取商业医疗保险主导模式，通过商业机构按照市场规则自由竞争，以私人商业保险为主，同时社会医疗保险中包含重大疾病医疗保险。上世纪80年代，美国逐步推行了医疗保险制度改革，其中以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，奥巴马政府在改革中强调保证全民享有全民医保，政府成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任，但最终还是由纳税人均摊。
我国在构建大病医疗保险体系的过程中，立足于自身经济发展水平，积极借鉴国外经验，并综合考虑社会需求偏好以及社会各参与方的利益，形成具有地方特色的大病医疗保险模式。
江阴模式是太平洋保险在江苏江阴、云南楚雄一带设计了“总额预付+ 按病种付费+ 微观监控”的支付制度，进而承担了与医院谈判、签约和执行支付协议方面的重要职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。政府在基本医疗保障之外，组织个人再缴一定比例的资金来购买大病医疗产品，实际医疗费用中超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。
以政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式是太仓模式与湛江模式的主要特色。但总体说来政府为主，商业保险公司的参与程度较低。从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。政府主导的成分较大，商业保险公司只是起到配合基本医疗保险、提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，参与成分较大。
三、洛阳模式中的问题
2005年开始，洛阳市社会保险事业管理局践行科学发展观的要求，在服务理念与管理体制上勇于探索、大胆创新，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，与陆续推出的“五险合一”、“委托管理”和“购买服务”的管理模式以及“二次报销”、“再报销”和以洛阳银行为网点的参保缴费方式，即所谓的“洛阳模式”，以“政府主导，专业运作，管办分离，合署办公，医院直补”为其主要特色，在发展过程中，其自身的弊端也渐渐显露，存在以下问题：
1、委托管理问题
委托管理是指政府坚持社会保险管理职能不变的基础上，基金筹集、财务专户管理制度不变，社会保险部门负责的信息数据、门诊大病审批、异地就医审批等管理权限不变，统一委托管理制度、经办项目、业务流程。但现今，委托管理有很多问题不是十分明确，同时其资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等等目前仍存在许多缺陷，需要国家出台相应的政策规定。
2、补偿滞后
为了缓解“因病致贫”、“因病返贫”，大病保险对住院人员个人自付（医保范围内的费用）医疗费用达到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再给参保人员一定补助。但由于大病二次报销属于事后补救，无论报销多少，都无法从根本上减轻患者和家庭的痛苦，也给国家带来了沉重的负担。
3、风险问题
基本医保、大病医保风险程度不同，基本医保和大病保险个人缴费的合并，一定程度上减少了保费上缴额度，同时大病保险运营风险增加，这样要求必须实行高效、集约的保费运营，易出现保费缺口的风险。
4、信息不对称问题
由于洛阳模式中既有政府又有商业保险公司、城乡居民，参与方较多，易出现信息的滞后或披露，使信息传递、呈现出现差错，给居民带来不必要的麻烦。
四、完善洛阳模式的对策以及建议
1、明确职责，加强参与主体的协调与合作
开展大病保险工作需要政府各部门
通过提高认识，明确责任同时加强沟通协作，共同推进工作。在制定大病保险基本政策、医保信息系统建设、资金管理使用以及对商业保险机构公开招标等方面统筹管理，协调运作，同时对商业保险机构日常业务和行为进行监督管理，建立对商业保险机构的奖惩评价机制。
2、多渠道完善配套政策和措施
政府在宣传方面应该加强引导，充分利用传媒、互联网、手机等各种渠道和途径向参保人员普及大病保险相关政策、报销方法，对定点医疗机构医务人员进行大病保险政策宣传和培训，同时通过公布监督咨询电话和投诉渠道，以及社保官方网络平台广泛接受社会公众监督。其中，政府还要及时完善相关法律以及配套政策和管理措施。
3、创新辅助金融产品
以便利居民就医、方便医院操作为目的，可以进一步加强金融产品的开发与运用，以简化运作流程。例如，开发新型专属医保IC卡（单独的医保卡号）。通过此IC卡可记录参保人员的病历、就医情况，及居民保费的存续支出等状况，方便商业保险公司的及时理赔，也便于医护人员及时知晓病患的基本信息，减少医疗风险。另外可在医保卡上设置专属二维码，可用于在紧急情况下对乘坐救护车、的士、公交车的快速支付，以节省宝贵的治疗时间；在医院内也可节省挂号、就诊以及后期住院、药物治疗的时间，方便医院各个科室内的信息传递、提高医疗服务效率。对于异地就医，只要持有该卡即可享受与属地相同的医保标准，以此健全并完善大病保险制度体系。
参考文献：
[1]孙冬悦.大病医疗保障制度的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究，2013（06）.
数据挖掘是计算机技术的发展，对信息化发展有着促进的作用。数据挖掘是对信息数据进行查找、分析、整合有利于帮助使用者合理的分析。在商业中应用广泛，有着预测市场、预测风险的机制，帮助企业的发展。现在我们要将数据挖掘带入到医疗信息化管理中去，帮助医生能更快速的判断病情，以及对医生的处方有着一定的参考作用。因此在医院档案信息管理利用数据挖掘技术是信息化对医疗的促进作用。
关键词：
医院信息化管理；数据挖掘；提高医疗水平
在信息化建设不断推进，对医疗水平也有促进作用，在利用信息化建立档案的情况下，医生可以轻松的查找病患的过往病史，防止反复询问病患，减少遗漏的发生。同时医生的处方以及处置系统均被录入在医疗系统中，因此医生可以参考之前医生的处置手段，然后在结合现在病人的情况，做出一个良好的医疗判断，从而提高了治疗水平。因此信息化和数据挖掘对医疗水平有着一定的提高作用。
1数据挖掘的简介
数据挖掘是基于数据库管理的一项新的技术，因为信息化化发展，数据资料等成爆炸式的增长，这些数据资料等之间相互混杂，当使用者想要找到相应的数据资料时如果按照一个一个查找的情况，极难能寻找到相应的资料。数据挖掘就是利用技术从众多文件中找出使用者想要的一些数据，数据挖掘技术是利用科学统计以及关键词技术为基础的一项新的综合技术，有着可以随着数据库大扩大而不断更新的机制。数据挖掘技术在不断发展和更新中有着很多新的功用。比如对比分析法，是将两个相似的数据进行整理，分析两者之间的共同点以及不同之处，这种功能在运用在医疗中十分有效，医生可以找出一些相似案例的处理情况，然后作为参考。这样可以帮助医生更好的拿捏医疗措施的力度，根据病人自身的情况，制定最有效的治疗方案。数据分析还可以进行数据分析，分析未来的发展情况，帮助企业和部门制定相应的策略。在未来发展分析也对医院有重要的意义，根据近一段时间病患的情况来分析流行性疾病的趋势，做好抵御流行性疾病的管控工作。预测未来的发展趋势，对医院内部的人力资源进行合理的调控，保证医院工作的顺利进行。
2数据挖掘在医院信息化管理中的应用
数据挖掘在医院的管理可以是多方面的，其作用主要表现在以下几个方面：
2.1对医疗药品的管理。医疗药品可以通过数据挖掘计算出各种药物的作用能力，药效以及与价格之间的关系。帮助医院在采购药品时选择经济合理的品牌。同时根据药物的使用量和保质期等因素，及时对药物进行补充或更换。
2.2对医疗人员的影响。数据挖掘可以利用在医疗过程中病患对医生的满意程度来建立有关的奖励机制，帮助医疗人员微笑待人，增强医疗人员的素质，减少医患之间的矛盾现象。
2.3对病患的影响。医院为前来就诊的人建立相应的医疗档案，在病患下次就医的时候，档案可以辅助医生做出准确的医疗判断，同时也免去了重复询问病患的病史、过敏史、等情况。同时减少一些药物的试敏工作，减少病患多次试敏。
3医院系统中的数据挖掘算法分析
在我国医院系统中，数据挖掘技术主要是针对医院的信息化管理、医疗服务以及经济运行进行有效的分析，从而了解医院各个方面的有关信息，同时利用挖掘技术可以从众多的医疗资料中发掘有价值的资料，为医院的医疗决策提供必要的数据依据。我国医院采用的数据挖掘计算方法，主要包括两个方面，决策树法以及聚类分析法。
3.1决策树法。决策树是一种常见的数据挖掘方法，就是把问题看做一棵树木。树木从主干不断的分岔，就是将问题进行不断的切分，这样能保障数据的完整性和功用性。利用较多的数据来解决同一个问题。这种方法一般用于配药的过程中，每一份药物都被分成相应的小瓶，在使用时在配置成药液，保障药物的正确性，防止提前配药出现的的失误，同时因为开药、药局、注射是隶属三个部门的，可以防止配药的失误，降低了失误率，帮助医患关系向良好方向发展。
3.2聚类分析算法。聚类分析算法先定义一个合适的变量，再计算两个样本问的距离，当这两个样本间的距离小于某个值时，则这两个样本就属于同一类；当这两个样本间的距离大于某个值时，则它们各自单独成为一类。聚类算法分析可以医疗费用进行统计分析，从而使医院的社会效益和经济达到最优。
4医院系统中的数据挖掘技术应用的主要内容
4.1首先其可以有效提高医院的经济效益。随着市场经济的不断发展，价值的重要性逐渐体现，医院只有不断发展患者的潜在价值，才能够保障医院的长远发展。现在的医院越来越注重对患者潜在价值的考虑，根据患者的要求来提供最佳的医疗服务，在分析患者的潜在价值的基础上，建立相应的预测模型，从而对未来医院可能出现的就诊人数进行大致的判断，在此基础上来采取有效的措施，不断改进医院的医疗技术，对医院的医疗设备进行改进，从而改善医院的经济效益。
4.2其次数据挖掘技术的应用能够为医院培养人才。为了能够有效提高医院的医疗水平和医生的医疗技术，医院会定期的安排专门的人士到国外进修，以此来提高医院医生的医疗能力。但是必将这种可以进修的人数有限，并不是每一个医生都有资格去国外进修。而这些医院要想提高其自身的能力，则可以选取相关的病例资料进行研究，自我进修。但是医院的病例数量庞大，要想筛选出具有参考价值的医疗案例信息，则可以利用数据挖掘技术，同时这种技术也能够对敏感的信息有效的进行过滤。
4.3再次数据挖掘技术的应用可以有效改善药品采购计划，从而在一定程度上降低采购的成本，并提高服务的水平。药品库存是医院每天经营活动的基础，它可以促进库存的有效管理和对患者的服务水平。通常的做法是通过药品的销售量来判断订货量，但这样却忽视了病人的真正需求，因此，我们利用数据挖掘技术来实现药品库存的动态预测，从而有效地减低了库存的成本和提高了服务水平。
4.4最后应用数据挖掘技术可以促进医疗设备的管理医疗设备是医疗机构为广大患者提供良好的服务的重要因素，医院领导通过对医疗设备进行预测分析来判断是否购置医疗设备，我们通过建立数据挖掘模型进行收益预测，从而使医院的管理人员可以判断出是否购置医疗设备来避免资金的浪费。
5结论
医疗档案信息管理的数据挖掘技术帮助了医院提供更好的医疗服务。数据挖掘能帮助医院在配药中减少失误，并制定科学的药物采购计划。同时还一个利用病患的资料，为医生处方提供参考作用，另外对病患的数据进行分析，可以计算出流行性疾病的发展趋势，医院根据相应的情况做好预防措施，做好有关的人力资源调动以及药物储备的情况。结合了信息化管理的方法之后医院的管理和运营将会更加得心应手，提高医疗水平。
参考文献：
[1]马金辉,廖星,杨薇,谢雁鸣,赵维,王永炎.运用大样本HIS数据探索高血压发病时间及虚实证型与节气的规律[J].中国中医基础医学杂志，2014(11).
[2]丁洁.基于数据仓库及OLAP的鞋类销售系统设计与实现[J].太赫兹科学与电子信息学报，2014(6).
