时间：2023-10-12 16:12:00
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医院医疗保障方案，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词:医疗保障制度医院管理
我县地处湘南，比邻广东，地处五岭山脉，农业人口居多，属于国家级贫困县，长期以来，“就医难，用药贵”使得很多老百姓有病不能就医，担心一病致贫。自从2007年普遍开展新型农村合作医疗政策（简称农合）和2009年推广城镇居民保险政策（简称居保）以来，医疗保障体系不再是职工的特权，这种状况正逐步得到改变，也对我院的管理产生了一系列的影响，对医院的管理提出了更高的要求。
一、我院医疗保障制度的实施情况
医保政策在我县已经实施多年，为广大干部职工、离退休老干的生病就医提供了保障，而农合与居保制度的普及推广更在不同程度上减轻了广大病患和病患家庭的负担，让所有人病有所医。我院作为全县的公立性医院，责无旁贷地成为广大群众就医的首选对象，从2007年-2010年间，病人的住院费用和三保（医保、农合、居保）病人医药费用占我院业务收入的比重等数字彰显了医疗保障制度在我院的成功实施。具体数字见下表：
二、加强管理，设置机构
为了对参保人员实现统一管理，及时处理参保对象在就医过程中发现的问题，我院设立了独立的医疗保障管理机构，规范医保、农合、居保服务的工作程序和制度；同时建立了三保管理的信息化系统，包括医保费用的管理、参保人员身份识别、处方审核、特殊检查项目申请认定以及费用结算等流程，实现了我院与医疗保险管理机构间的相关信息资源共享，简化了繁杂程序，减少了参保人员在就医、报账等过程中东奔西跑，为患者及其家属提供方便，极大地提高了工作效率。
三、不断完善管理制度
我院根据国家医疗保障相关政策，建立健全了一系列的医保、居保、农合管理制度和服务流程，如分别制定了《三保管理方案》，《离休干部管理细则》《生育保险管理细则》《农合报账制度》，等等。以制度的形式要求各岗位工作人员从自身岗位职责出发，将管理工作逐步细化，责任到人，措施到位，形成了高效优质、规范合理的管理机制。尤其是对资金的使用过程加强监管力度，层层把关，从未出现套取国家资金和拖欠参保人员资金的现象，确保了基金的安全运转。
四、促进合理用药、合理检查的实施
新医改着重强调要以患者为中心，为患者提供“方便、有效、优质、价廉”的服务。随着医疗质量万里行和“三好一满意”活动的开展，我院进一步加强了医疗质量管理，不断规范临床路径，大力推行单病种限费管理措施，让患者得到真正的实惠，切实做到让利于人民。基本用药目录的使用杜绝了大处方、大检查，同时严格规范抗生素的合理使用，坚持对症检查和因病施治，并将上述措施写进了医院目标管理方案，对照方案严格执行，处罚到位。通过一系列的措施，开大处方的现象正大辐减少，从2007年到2010年之间我院药品收入占医药收入和的比重呈不断下降的趋势。
五、解放思想，更新观念
在以前，医生只管看病，护士只管打针，从来不管就诊过程之外的事情。随着三保政策的实施，现在，医务人员还要懂得国家相关的法律、法规及政策，了解如何为患者争取更多的保障资金，让患者在政策允许的范围内获得最大利益。
六、改善环境，让群众满意
我院现只开设了273张床位，三保政策的实施对我院业务量的提升起到了推波助澜的作用，就诊人数一路攀升，每年的出院人数从2007年5424人上升到2010年15670人（具体出院人数见下表），病床用率高达133%。
就医条件简陋，环境拥挤，就连病房的走廊上、医生办公室也挤满了病人。为了改变这种状况，我院积极争取国债资金、中央预算外资金和地方配套资金等，克服重重困难兴建门诊住院综合大楼，成为我县为民办实事重大工程项目之一，目前正进入全面装修阶段，相信不久地将来，这栋大楼将为我县广大的老百姓看病就医发挥巨大的作用。
从我院的情况可以看出，我国医疗保障体系的覆盖面积还不高，很多公民都无法享受到国家的医疗保障，“看病难”和“看病贵”甚至看不起病的现象在我国还广泛存在。因此，国家在进行进一步的医疗体制改革时，应该加大对医院各项设施的投入，不断扩大我国医疗保障体系的覆盖面积，使更多的人能够看得起病，能够有病看病，无病保健。而且目前的医疗费用报销比例还不是很高，在有的地方即使已经在医疗保障体系的覆盖范围之内，还是有很多人看不起病。随着我国社会经济的不断发展，我国的经济实力也能够做到加大医疗费用的报销比例了。
参考文献：
新医改方案的颁布和实施似己不远，对于即将到来的变革，百姓心中有更多期待，也引发了各界的关注与热议。其中关于发展商业健康保险的部分，更是犹如平地一声惊雷，牵动着商业保险公司的神经。有人说，新医改正在“边缘化”商业健康保险，也有人看到了新医改下，商业健康保险的机会。
人保健康发力“结合型”业务
李玉泉 人保健康股份有限公司总裁
在新医改基调下，由政府提供政策支持和业务平台、由商业保险公司按商业化模式运作的“结合型”健康险业务试点，将面临巨大的发展空间，以此进一步提高公众的保障程度。
中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉表示，“在我们看来，要构建覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等多方协调发展和共同推动，大力发展商业健康保险在当前既十分必要又十分紧迫，结合型业务正是商业健康保险发挥其必要补充作用的重要突破口。”
据了解，在此领域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社会保险补充医疗险业务已经覆盖到12个省的84个地市。在青岛、沈阳、天津、湛江、锦州等越来越多的城市，人保健康通过与地方政府合作，将业务触角延伸至城镇职工基本医疗、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城乡低保人群大病保险、公务员补充医疗等诸多保障领域。
“大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。”
李玉泉认为，随着医改的启动，目前整个商业健康险行业正处在一个非常关键的发展时点上，尽管还面临着不少发展上的制约因素，但如果想在未来国家医疗保障体系中扮演重要角色而不被边缘化，就必须创新思维走专业化和规模化相结合的道路。
他还透露，作为全面参与国家医疗保障体系建设的主要途径，今后人保健康将加大与政府合作力度，在关注农民工和失地农民医疗保险问题的同时，继续拓展职工补充医疗保险业务，并积极参与城镇居民医疗保险试点，以体现政府引导和市场化运作的专业优势。
商业健康险大有可为
林瑶珉 昆仑健康保险公司董事长
昆仑健康保险公司早在今年的2月份，就组织召开了“对话新医改”主题论坛，对“新医改方案”进行了整体解读，分析了新医改对商业健康保险的影响、新医改背景下健康保险公司如何拓展市场机会、如何深化与医疗结构的合作、如何完善多层次的员工医疗保险福利体系等内容。
昆仑健康保险公司董事长林瑶珉指出，从大环境来看，此次医改强调了商业健康保险的补充作用，相信未来在政府的关注下，商业健康保险的支持政策会陆续出台，逐步明朗。
“作为商业保险，在整个社会的保障体系当中，总体上应当发挥非常重要的作用，而商业保险和社会保险如何互补，才能使整个社会的保障体系更加具有可操作性，目前在人寿和财险领域显得还不是那么敏感，但是在健康保险领域，这个问题却是非常突出。”林瑶珉指出，新医改虽然使社会的基本保障提高，但与整个医疗费用的飙升相比，显得很微弱，“应该发挥商业健康保险的作用，来缓解政府在医疗卫生融资当中的压力。”
数据显示，2008年，全国实现保费收入9784.1亿元，同比增长39.1％。其中健康险业务仅为585.5亿元，同比增长52.4％。虽然增长幅度较大，但健康险的保费规模仍然偏低。
“就目前的商业健康保险公司来说，发展都不太好，压力比较大，但我觉得，随着社会的进步、老百姓对于健康的认知和观念的改变，可能希望健康保险公司提供的不仅仅是医疗费用的补偿，而是包括养老金，以及老年的护理、康复、养生等方面的花费。”林瑶珉认为，中国的健康保险公司要真正发展起来还需时间。
商业健康保险发展应有新定位
张剑敏 华夏人寿副总经理
新医改方案将商业健康保险作为基本医疗保障的补充，张剑敏认为，不应人为地将商业健康保险简单定位于补充地位，更重要的是要解决社会医疗保险和商业健康保险的合理定位问题。目前国家医疗保障制度存在的种种问题，很大程度上是因为没有解决好两者之间的角色定位和业务边界的划分问题。而只有回到原点，首先回答好在解决全民医疗保障这件事情上政府做什么、做到什么程度，商业保险公司做什么这些问题，我们才能真正找到商业健康保险的发展方向。
在国家医疗保障体系中，社会医疗保险要做商业健康保险“不愿做、做不了”的事情，在达到全民享受同样的基本医疗保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要给商业健康保险留出有利可图的市场空间，只有这样才能调动社会资本投入健康保险事业，共建完善的医疗保障网。
在国家医疗保障体系中，商业健康保险则充分体现商业竞争规律，最大程度地追求经营的盈利性，一定要以客户需求为导向，以较高收入人群为主要保障对象，吸引社会资本投入，重点满足社保保障范围以外的更高层次、多样化的保障需求。
目前商业健康保险经营最大的风险来自于赔付风险，商业保险公司作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，从而导致商业健康保费赔付水平居高不下。要彻底改变这种状况，必须从法律法规和政策的制定着手，打破现有的“第三方付费”模式，在保险公司与医疗服务提供者之间建立“风险共担、利益共享”的机制，使商业保险公司可以介入客户的医疗管理过程，解决和医疗服务提供者之间的信息不对称，建立对医疗服务提供者的监督和约束机制。控制医疗费用的不合理支出，有效降低赔付风险，提升商业健康保险盈利水平。
明确商业健康保险在医疗保障体系的地位和作用
邓建华 昆仑健康保险运营总监
众所周知，全社会医疗保障体系由三个部分组成，即社会医疗保险、商业健康保险和社会医疗救助体系。在我国，基本医疗保险、商业健康保险和社会救助都是医疗保障体系中的重要组成部分，为维护社会经济稳定发展和提高人民群众医疗保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促进、互为补充，共建体系。因此，应明确商业健康保险和医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用，以相关法律、法规形式确定下来，给予政策扶持，共享管理成果和管理手段，满足人民群众多层次的医疗保障的需求。
对于基本医疗保险制度建设，“新医改”方案强调了公平和政府主导，却忽略了效率和市场参与，希望将现有制度转变成为一种高度统一、效率低下、服务水
平较低的新的覆盖城乡的基本医疗保险制度，将会令“公费医疗”重蹈覆辙，其实，西方一些福利性国家，由于多年积累下来的财政负担，正在逐步进行改革。而我国作为一个发展中国家，要建立福利性的医疗保障体系，仅靠财政负担是远远无法达到的。据有关专家估计，国家要建立这一体系，必须使用财政收入的三分之一，这显然是不现实的，因此，须引入商业健康保险等社会力量管理社会医疗保险，形成有序竞争，提供管理效率，实现管办分离，从而更好地服务参保人群，平衡各方利益，形成一个良性发展的态势。
商业健康险是为基本医保拾遗补缺
郝演苏 中央财经大学保险学院执行院长
针对一些专家认为商业健康保险和基本医保应该是并重的观点，郝演苏教授表示不赞成，商业健康保险是为基本医保锦上添花的。
新的医保方案出台以后，社会基本医保对商业健康险市场不会造成挤压，因为我国商业健康险所占市场份额是非常小的，从保费规模来看，仅占8％。如果从人口覆盖面上看，这个比例就更低了。今后即使造成了挤压，也是中国百姓的福音，因为这意味着中国的社会基本医疗保障已经相当完善，人民用不着再花更多的钱购买商业健康保险了。
但是，社会医保即使做得很完善，我相信还是会有高端人群对商业健康险有所需求。他们希望得到更多的保障，更便捷的服务。这才是商业健康保险的用武之地。
商业健康险是为基本医保拾遗补缺的，因此，在新的医保方案出台以后，商业健康险必须适时调整其产品结构和经营策略，以配合基本医保制度。大家应该思考的问题是，“基本医保有哪些不足，这些不足是如何造成的?是财力造成的，还是覆盖面造成的?商业健康险如何针对这些不足做文章?”商业健康保险公司应该针对有需要的人群来拾遗补缺。
商业健康保险公司不要认为政府的动作砸了自己的饭碗。因为商业健康保险公司是商业机构，而不是福利机构。从世界范围内看，一个国家的社会医疗保险制度再发达，也总会有人需要商业健康险。何况中国的基本医疗保险制度还不甚发达。买保险就好像喝水，这是必须的。
所以，商业健康保险公司在新的医保方案的制度框架下，首先要考虑的是客户的定位问题。其所面对的客户，一定是那些“仅喝矿泉水得不到满足的人”。
健康保障＋健康管理专业健康保险的发展基石
黄建始 健康管理专家、中国医学科学院教授
新医改方案中基本公共服务将包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接种、妇幼卫生、精神卫生、慢病管理以及逐步建立居民健康档案。由此看出，我国政府把国民健康管理的计划提上议事日程。实际上，健康管理服务作为一种新兴的个人健康顾问式服务，也正在悄然兴起，这对于现阶段从根源上解决百姓“看病贵，看病难”的问题有着积极的意义。
建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，将有利于扩大医疗保障覆盖面，提高医疗保障体系运行效率，完善医疗保障机制。
积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险义不容辞的责任，健康保险必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。把握健康保险发展规律，走专业化经营之路，打造产品精算、风险控制、信息技术等方面的专业化技术优势，满足客户多层次需求的产品与服务的差异化竞争优势等方面的精细化管理优势，高效决策、执行有力的系统化运营优势等，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保险需求，全面参与医疗保障体系建设，迅速扩大覆盖面的同的，着力提高医疗保障体系的运行效率和健康保障力度。
新医改带领健康险市场朝正确的方向发展
约翰・P・杜梅卡 康众总裁
作为进入中国市场不足1年的新公司“掌门人”，康众(上海)企业咨询服务有限公司总裁兼首席执行官约翰・P・杜梅卡(John P.Domelka)表示了对新医改的期待。“毋庸置疑，我们非常关注新医改方案给商业健康险带来的机会。”约翰・P・杜梅卡指出，中国政府已经注意到了健康险市场的巨大需求，并正在积极推进医疗卫生体制的改革，“我们认为，新医改方案正带领着中国健康险市场朝一个正确的方向发展，我们希望且有能力参与中国政府即将启动的新医改方案。”
在约翰・P・杜梅卡看来，“处理好政府与商业机构的平衡，是健康险市场发展的关键。”医疗卫生体制改革十分复杂，政府承担着沉重的压力，有很多问题需要解决和处理，商业机构的参与能够在很大程度上级解政府的资金压力，并帮助医疗提供商抵御风险。
另一方面，中国的医院正在逐步走向市场化，医院和健康保险经营机构之间的经济利益联系将大为加强。因此，约翰・P・杜梅卡认为，随着新医改方案的公布，商业健康保险将与医院之间建立起战略伙伴关系。
[关键词] 城乡居民；医疗保障制度；医院内部管理；居民医疗服务
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）28-0149-04
今年1月国务院出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从“六统一”整合基本制度政策，并理顺管理体制、提升服务效能[1]。要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位[2]。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。早在2014年底江苏省南通市人民政府出台《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》在“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，t疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、互助共济，参保居民公平享有权利义务；坚持制度并轨、资源整合，提高居民医疗保险统筹管理能力和公共服务效率；坚持统一规划、整体推进、分级负责、属地统筹，逐步缩小区域之间的差距[3]”的基本原则基础上，2014年底前，通州区完成资源整合的相关工作，做好管理职能调整和经办机构编制、人员以及基金、资产的合并交接。其他统筹地区，根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一[4]。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险实施办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过《南通市居民基本医疗保险办法》，自2016年1月1日起施行，标志着江苏南通地区城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的正式启动，我市也于今年5月出台了《海门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，上半年已经完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理职能移交、经办机构整合、政策制度并轨工作[5]。为建立统一的基本医疗保险制度迈出了一大步，奠定了基本医疗保障制度的坚实基础。
近年来，伴随着我国城镇职工医疗保险制度的理解和认知的不断深化，探索职工和居民基本医保制度的整合并轨，可结合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度的整合并轨业务上的综合性分析，依照相应的分割处理，解构城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗“三元独立”体系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的参保标准基础上，实现提升医院内部管理效率的目标，促进卫生资源的合理利用[6]。
1 基本医疗保险制度的三种典型模式分析
随着城乡社会的不断发展，城乡差距不断扩大，社会保障制度随着社会发展也要做出适应性调整。目前，从医疗保险的典型模式、制度特点角度分析，根据不同区域发展阶段探索呈现的城镇结构，其医疗保险制度的调整也能较好地适应和满足对保险基金筹集、补偿运行制度的调整[7]。基本医疗保险制度的三种典型模式主要如下。
1.1 “三保合二”的分档模式
在相应的城乡基本医疗保险制度实践中，为满足对基层卫生服务体系和公立医院管理制度改进，可结合改革方针，并通过对医保形式和待遇的挂钩情况，选择合理的管理模式，以此来改进对城乡在医疗保险制度上的模式执行调整，并以此来实现对城乡综合配合形式上的合理化调整。在管理制度建设过程中，建设好“一体化”医联体管理制度和医疗保障制度改革方向上的协调，从而确保实现一系列制度的改革创新，并为最终实现新型农村合作医疗、城镇居民医保和城镇职工医保制度的统一，综合实施多个可执行模式。对于医保制度的全覆盖调整，促进对制度在改革方向上的统筹计划改善，并依照城镇居民保险制度调整，以此实施多种模式的共同执行[8]。
在进行此类模式的建设上，需要结合医保和城乡居民的医保关系进行转移调整，在全面数据化信息技术的支持下，完成对综合体系的全面建设。对于城医疗保证体系的失业结构建设，并完善对医保制度上的执行调节，通过合理的缴费制度调整，完善对转移渠道上的综合性建设。对于不同的医保制度，以及调节的分析模式，可结合现有的医疗卫生服务体系，完善对城乡结构的转移调节。对于经办部门管理模式，在整合经办机构上，通过顺利的管理体制整改，从而实现对医保管理资源在保障基金安全运营的基础上，探索商业化[9]。
1.2 “三保合二”的再保险模式
从现有的保险模式来看，“三保合二”的再保险执行模式，是现在医院医保制度的一项重要改革，其中整合了两项制度，并通过城乡居民医保的统筹管理，实现不同保障水平上保险额度调剂，以此完善对发达地区在不同结构下的地区结构。从最基本的制度上，实现信息整合，并从三元的分割状态来进行医疗卫生服务体系内的医疗保障制度执行，通过医院管理手段调控医院行为，进行反馈调节，从根本上完善对不同待遇水平上的城乡居民、城镇职工保障制度的衔接，保证统筹层次形式上实现卫生资源有效管理。通过对市区与乡镇之间卫生管理机构、医疗机构、药品保障供应机构间的互动来实现对整体的经典模式特性，为政府的筹资标准提供有效依据。对于二次再保险，该整合的模式以典型的特征管理，结合个人筹资信息进行适当的医疗保险再投保，为居民医疗保障增加一个保护罩[10]。
1.3 “三保合一”统一模式
在我国国内某些地区，执行了“三保合一”统一模式，并通过安全统一的社会医疗保障体系，为医保基金的安全运行提供了较好的执行基础。并通过统一资源整合，实现了新型农村合作医疗与其他医疗保险经办机构的有机整合，并为医疗保障提供了基金保证。同时，对基本的医疗信息管理系统和医疗保险结报系统进行了有效对接，多个阶段逐步整合到位。存在的问题是，一是破除部门信息屏障，尤其是医院、职业、户籍等人口信息管理上的不统一，难以保证在不同对象、不同医疗管理制度上，享受同样的基本保险保障待遇；二是拉开医院等级待遇标准，针对城镇农村户口居民的界限进行适当调控，并依照乡镇居民的医保执行，从而实现对制度归并体系上的表达，促进对医保合作管理的合理执行。通过调整不同等级医疗机构保障待遇可报销比例，合理引导分级诊疗，促进小病在基层首诊；三是破除乡镇界限，在突破居民身份限制上综合性调节，并依照其城职结构的保障并轨调节，从而实现对不同模式的制度改良。
针对这一模式下的居民医疗保障制度，需要做到人人享有基本医疗服务和相应保险保障待遇的理想，并建立其统一的制度标准以及基金调节模式，为基本医疗服务提供合理同意的管理制度保障做支撑。其实际的意义需要从“三保合一”制度进行调节，并以此来实现对发达地区在代表性执行机构上的调节，并以此来实现对整体探究经验和经济发展结构上的综合性调节。
2 城乡医保模式的三种典型结构影响分析
从实际的操作执行情况来看，对于不同的影响模式，以及调节的医疗保障待遇形式来看不同的影响水平问题，对医保制度提供了相应的保障参数。下面对其模式的影响，尤其是对医院内部管理的影响进行简要分析。
2.1 “三保合二”分档模式的影响
在“三保合二”分档模式执行管理过程中，很大程度上缩小了对参保居民的待遇差距，一定程度上为城镇职工提供了安全保障，通过居民在相应缴费保障体系上建设，为政府的基金筹资管理，提供相应的基金支付限额保证，其报销的比例以及保障内容变化，可结合年度决策进行整体调节。其使用的保险在调整前后的数据参数如表1所示。
2.2 “三保合二”再保险模式的影响
从当下的制度变化情况来看，其影响结构如表2所示。
2.3 “三保合一”统一模式
在统一模式中，其最终结果保证了居民、职工在工作生活中的医疗保障，并为其后续的发展提供了极大的安全保障。其中，以2013年的调整来看，最大额度上调20万，而门诊报销也调整为60%，其中包括所有的医疗保险项目。
2.4 三种典型模式对医院内部管理的影响
三种典型模式对医院内部管理的影响总体上是一致的。整合后仍然归卫生计生部门管理，在调控基金盘子安全和医院规范运行可以实现良性互动，卫生资源总筹集与卫生资源总支出可以有效平衡，也有利于提高医院能动管理和绩效考核的积极性[11]。
整合后医保管理职能归属其他部门管理，手持基金的管理部门作为买方，卫生计生部门所辖医疗卫生机构作为卫生服务的提供方，而参加医保的患者作为实际消费方，在各自的动机、目的、诉求和管理制度方面存在巨大差距，部门协调工作比较难，如果加上药品、耗材供应商一方，问题就更加复杂。所以需要有效的谈判机制作为支撑，形成共识作为基础[12，13]。作为医院内部管理，医院精力主要集中于提高医疗卫生服务水平，医院管理者在开展内部管理时，更加注重于对高技术、多服务的激励，对于控制医保经费滥用没有足够的动力[14]。
如果没有有效的“三医”联动做基础，“三种典型模式”的城乡居民医疗保障制度整合并轨，乃至发展更进一步的建立城镇职工、城乡居民统一的基本医疗保障制度，对医院内部绩效管理制度改革不会产生深刻影响，难以达到通过影响医院内部管理实现控制卫生费用不合理增长趋势[15，16]。
3 总结
随着现代社会的不断发展，在进行现有的医疗保险制度改革中，需要依据当地的医疗需求来进行合理的制度调整，作为对居民医保筹资水平和患者报销待遇高低要求上的合理化调节，保证人均筹资标准在相应资本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年来综合医改在不断深入，“三医联动”在不断完整和调整中，医疗保障制度改革是整合医改成败的关键环节，通^整合城乡居民医疗保障制度，逐步为建立统一、完善的基本医疗保障制度和满足我国居民“人人享有基本医疗服务”提供了安全保障制度提夯实基础，并最终深刻影响我国医院内部管理制度变革和国民就医行为模式，合理引导分级诊疗，整体提高健康水平。
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关键词：医疗保险体系 医疗保障制度 管理模式 着力点
随着高等教育体制和医疗卫生体制改革的进一步深入，我国2500多万在校大学生的医疗保障制度已不能满足当前形势的实际需要。本文中，笔者结合自身工作实际，认为建构合理的大学生医疗保险体系是解决我国大学生医疗保障问题的根本途径，并对大学生医疗保险模式的建立提出了个人见解，相信有一定现实意义。
一、我国大学生医疗保障的现状
1、大学生医疗保障实施的依据
我国在校大学生的医疗保障制度大多沿袭上世纪50年代国家制定的公费医疗制度。多年来，相关政府职能机构对此几乎没有进行过系统地调研及深层次地改革，高校也基本上是依据国家有关政策的要求，自行制定补充细则或细化方案来组织实施和管理。
2、大学生医疗保障的经费来源
公费医疗制度下，国家对高校学生的公费医疗标准没有统一规定，一般是在不同地区按生均标准下拨公费医疗费用，大多数高校将此经费统筹，由国家拨一部分，学校投入一部分，个人负担一部分，建立高校公费医疗基金。少数高校通过其他形式增加费用建立类似的医疗基金。
3、大学生医疗保障的管理部门
一般情况下，高校都是明确由学校医疗医务部门（如卫生室、卫生院、卫生所或附属医院等）中设立大学生医疗保健保障岗位，由医务人员兼职处理日常事务性工作。
4、大学生医疗保障的实施程序
（1）每年，国家按标准拨付给高校公费医疗经费，学校在财务上建立统筹基金；
（2）一年内，学生一旦得病，若能在学校医疗机构治愈的，就按正常的手续接受治疗；
（3）若学生患重大疾病必须要到校外医疗单位接受治疗的，就要由管理部门出具相应的转（出）院证明；
（4）关于费用报销的问题，一般在学校医疗机构治疗的，学生的医疗费用较低（一般仅承担挂号费，医药费全免）；转（出）院的，则按一定的比例或协议来予以报销，在这种情况下学生承担的费用较重，学校和学生往往在费用报销的环节上容易有很大的意见分歧。
二、我国大学生医疗保障存在的根本问题
1、对于国家而言，国家缺乏对大学生医疗保障问题的应急反应能力
由于已经将大学生的公费医疗费用下拨，对大学生医疗保障，国家一般都是以宏观协调和管理为主，具体的介入很少。所以一旦出现重大的问题，国家一般是依靠高校来解决问题，应急反应能力就显得不足。
2、对于高校，出现的高额的医疗费使得学校不堪重负
随着医疗费用的不断上涨，学生人数的不断增加，沉重的医疗费用突出，已经令学校不堪重负。为了弥补旧制度下的公费医疗的不足，许多高校动了很多脑筋，想了很多办法，出台了形式不一、标准不同的新的学生公费医疗方案，比如“国家拿一点，学校负担一点，个人承担一点”方式，但此方式类似于“慈善机构”，没有相应的法律保障暂且不说，对于大学生的实际医疗需求也仅仅是维持低水平的医疗服务。
3、对于学生和家长，“病不起”、“看不起”已成为大学生的精神负担与生活压力
患病给学生及其家庭带来了沉重的压力，往往会造成一个家庭的经济崩溃。目前，在校大学生一旦患重病，看病费用的解决途径一是靠家庭筹措；二是靠学校医疗报销，在突发疾病和意外事故前，公费医疗的那几百元显得苍白无力；三是靠社会捐助，但这种捐助有很大的不确定性，而且往往是杯水车薪不能解决根本问题。
4、对于社会，由于高等教育是一个潜力无限的巨大的市场，很多企业都想介入高校从事有一定收益的教育产业，但高校自成系统的特殊性，让社会除了捐钱捐物外，一般是很难进入高校医疗保障系统，对于出现的问题往往都表现为爱末能助。
三、建立多层次的医疗保障制度、切实解决大学生医疗保障问题的设想
笔者通过多年学生工作的实际经验，认为应该建立多层次的医疗保障制度，以切实解决大学生医疗保障中出现的问题：
1、要建立和明确“医疗费用必须由学生个人承担”的思想
市场经济条件下，大学生上学费用已全部纳入个人教育成本的范畴，属于该成本中的医疗费用也必须由学生个体来承担，国家、社会或高校只是起着协调的作用，这点是全社会都应明确的，大学生本人也必须明确。
2、大学生医疗保障应充分纳入社会统筹的范围。
近几年来，高校已经逐步想社会开放，以往与社会完全隔离的“”这种方式必须考虑到政府的成本，完全由政府承担学生医疗风险的可能性是很小的。
3、建立全社会的大学生医疗救助应急机制。
一方面要完善医疗救助制度，将贫困学生和当地低收入居民一道纳入社会医疗救助的范畴；另一方面要发展公益慈善事业，让学生在需要时得到一定社会援助。
4、在高校中引入大学生商业性医疗保险。
四、近几年我国大学生医疗保险商业性经营的实践
（一）实践的基本情况
将商业性保险引入校园，可以说是大学生医疗保险商业性经营的萌芽，实施的较为成功的高校主要集中在北京、江苏、广东和上海等经济较发达地区的高校中。一般高校的做法是：
1、学生自愿投保（少部分高校是采用半强制的方式），保费由学校和个人平摊（高校主要投入公费医疗费用，而学生投保低于上述费用）；
2、学生和保险公司由学校牵头，签定统一的保险合同，学校的学生教育管理职能部门承担校内管理工作，保险公司委派专人负责公司的理赔等管理工作；
3、在保险期限内，学生若出现重大疾病或遭受意外伤害住院治疗的，支出的医疗费用由保险公司根据合同在保险金额范围全额赔付。
（二）存在的问题
当然全国高校中，率先进行大学生医疗保险尝试的，也出现了相当多的问题：
1、市场需求量大，而保险公司对险种的开发却十分乏力。
大学生医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供的医疗服务应适当而有效，即医务人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德医风等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了大学生医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。同时，保险公司更多的希望是“一校一制”，不愿意在一个学校中实行多品种的医疗保险种类，客观上也制约了市场的开发和学生投保的积极性。
2、为了控制医疗费用开支，保险公司开办医疗保险通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是在医院设监督小组，或是与医院签订合同，核查各项医疗费用支出是否合理。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被损害。
定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便学生就医；二是医疗行为具有隐蔽性与复杂性，同种病可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，容易形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案；三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。
3、大学生医疗保险经营的专业人才缺乏。
经营医疗保险的风险很大，它的经营和管理活动的对象又是广大未走向社会的大学生，其从业人员除了在风险管理、条款设计、业务监督等方面具有一定的专业水平，还需要具备一定的大学生思想教育和管理方面的知识，但保险公司的专业人员往往具备风险分析、选择和鉴别的能力和素质，在其他方面的业务知识仍很缺乏。
4、大学生医疗保险的经营时间短，经验少。
我国普通医疗保险是从1986年下半年由原中国人民保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险。而大学生的医疗保险都是近两三年内才推出的，总的来说，我国大学生医疗险从开办至今经历的时间较短，对于学校、学生个人及保险公司而言显得能够借鉴的经验较少，实施过程中出现的问题较多，解决问题的能力也较弱。
五、国外大学生医疗保险实施的成功经验及可借鉴之处
国外对大学生的医疗保险大都采取强制的形式，主要是因为学生是弱势群体，必须加以保护。国外大学生医疗保险体系历经百余年的发展与演变，现已基本定格为如下四大类型。
（一）美国大学生的商业保险模式
美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作。其基本原则是“参保自由、灵活多样、保障随保费增加而增大”，故能适应不同的需求层次。
美国有的州立法规定，在校学生必须买保险，像哈佛大学规定，所有的全日制学生必须参加哈佛大学健康计划，并缴纳强制性学生健康保险费。斯坦福大学每年从学费中划出一定数额作为保险费。
（二）以德国为代表的社会保险模式
该模式的大学生医疗保险基金参与社会统筹，互助互济，政府酌情补贴。在德国，无论是德国学生，还是外国留学生，原则上都参加法定的医疗保险。每月交纳不超过100马克的保险金，但是却有许多好处：参加医疗保险的学生可以免费得到治疗，如有需要也可以在医院得到治疗，经过申请，可得到免费的药品。注册入学时，学生必须提交参加医疗保险的证明。没有医疗保险证明不能注册入学。在第14个学期结束或30周岁以前，学生参加医疗保险每月交付的保险金十分低廉。
（三）以加拿大为典型的全民保险模式
这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费(或低价收费)服务。一名进入加拿大大学学习的学生，在入学注册的时候，学校保险中心就会给你一个学生保险号码，而且将来每次续保时，号码都不会改变，以便将来查询方便。一年165加元，看病无忧，这是办理外国学生在加国一年学生居留证所必须的。这165加元的医疗保险中规定，普通的头疼脑热全报，较大的病症如肺炎、肿瘤、癌症等，按照一定比例报销。
（四）储蓄保险模式
强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。
六、建构“强制实行、政府补贴、商业运作、规范管理”的我国大学生医疗保险体系的探讨
借鉴国外高校的成功经验和国内部分高校医疗保障制度的模式，笔者认为我国大学生应该建构“强制实行、政府补贴、商业运作、规范管理”的医疗保险体制确保高校大学生医疗保障制度最终实施完善。
“强制实行”：即大学生医疗保险需要强制实行。
为了约束保险公司和学校在具体投保时的操作不合规定，保监会曾规定任何单位和个人不得强制学生购买商业保险。但大学生的医疗保险是一个学校、家庭、保险公司和社会四方受益的事情，如果其流程合理、实施规范就应该在全社会提倡实行强制性的保险。
“政府补贴”：即大学生医疗保险需要政府加以补贴。
大学生没有被列入城镇居民医疗保险体系之中，但是他们也是城镇户口，在校期间大学生又没有自己的个人稳定收入，所以由政府、学校、家庭（学生）三方各负担一部分的方法是比较合理也是容易让各方面接受的，目前学校可拿出公费医疗费用，家庭（学生）金额可略低于学校费用，政府可参照城镇居民医疗保险的费用来设立保险统筹基金进行三方共同投保。
“商业运作”：即大学生医疗保险采用商业运作模式。
保险公司有自己经营团体健康险的经验和优势，而且大学生在校的时间固定，不存在个人积累的问题，交由保险公司作定期经营比较适合。同时在大学生医疗保险上，保险公司亦希望有所收益，所以大学生医疗保险应采用完全保险公司商业化运作模式，不可强求保险公司的社会效益。
“规范管理”：大学生医疗保险的管理要规范。
一方面要求在学校中建立起大学生医疗保险管理的职能部门和机构，通过实践这一职能部门和机构宜放在与学生日常联系比较紧密的学校学生处、团委等部门中，同时在学生所在院（系）中也应该建立相应的管理组织和专职管理人员；另外保险公司也应该委派专门人员积极参与到高校的管理机构中，讲解保险专业知识，同时自身也要了解和掌握大学生成长的规律。
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【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。
一、澳大利亚的医疗保障制度简介
澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。
澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。
私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。
二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持
伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。
在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．5 5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。
在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。
在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。
通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。
首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。
其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。
澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。
三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位
澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。
在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。
我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。
因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。
四、促进我国商业健康保险发展的政策措施
澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：
1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。
2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。
关键词：城镇职工 医疗保险 改革
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效。具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
(一)各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院――上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院――长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
(二)在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成2个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
(三)各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革存在的不足
(一)改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
(二)对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
(三)自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
(一)建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次，基本医疗保险。第二层次，补充医疗保险。第三层次，商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
(二)建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
(三)恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
(四)加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式 坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
一、工程目标
整合、利用现有医疗卫生资源，在全乡范围内为所有视力≤0.1的白内障患者和唇腭裂患者实施专项救治，在2年内使全乡具备手术适应征白内障患者和唇腭裂患者都能得到及时免费手术治疗，以帮助残疾患者恢复功能，提高生活质量，促进经济社会协调发展。
二、工程内容
（一）白内障复明。对持有我乡常住户口，视力≤0.1的白内障患者进行全面筛查，建立筛查档案，由定点医院确诊并适时安排手术治疗和术后随访。
（二）唇腭裂修复。对持有我乡常住户口的所有唇裂、腭裂、唇腭裂患者进行全面筛查，建立筛查档案，由定点医院确诊。上报，由九江医院附属医院适时安排手术和术后随访。
优先安排农村低保对象、五保供养对象、重点优抚对象、企业干部、1953年底参军在企业退休的军队退役士兵、14类参战退役人员和因各种原因导致家庭贫困的患者。
三、组织实施
（一）组织领导
（二）工程办职责分工
1、乡政府牵头组织工程实施，负责制定工程实施方案，组织筛查，综合协调，上报工程有关信息，工程督导、评估，及时总结表彰和推广典型经验。
2、乡卫生院负责辖区内工程日常管理，包括指导村卫生室开展患者筛查登记、信息报告，组织运送患者前往定点医院检查、手术及术后随访等日常工作。
3民政所负责适用对象（见补助方式）补助的审定，医院补助资金使用的审核和余额补助资金的落实。
3、各村蹲点领导及村支书负责摸底、组织人员定点进行筛查。
（三）患者筛查
由工程办组织、指导，村委会负责。筛查工作分三个步骤进行：
第一步：由村委会负责，村委会、村卫生室参加对辖区内白内障和唇腭裂患者进行调查、登记，要求在七月五日前完成。
第二步：由乡卫生院负责，村委会、村卫生室参加，将工程内容辖区内患者以村为单位集中，乡镇卫生院派医生进行初筛，要求在七月中旬完成。
第三步：由乡政府负责，将辖区内患者集中到乡卫生院，由县人民医院派医生进行筛查、确诊、并签订手术知情同意书。要求在七月下旬完成。
确诊后的患者由县人民医院拿出择期手术方案、报县工程办批准，由工程办组织手术实施。
此前，必须对筛查对象身份予以确认、分类（按参加城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合）登记造册，并分别报乡医疗保险或新农合经办机构审核确认并加盖公章。
（四）定点医院
市里已明确，县人民医院为德安工程白内障手术定点医院，对具有手术适应症的患者实施手术。手术要严格执行诊疗规范和诊疗常规，确保质量和医疗安全，要对照有关场地、设备标准做好前期准备工作。
唇腭裂手术定点医院为九江医院附属医院，县工程办负责唇腭裂手术患者的接洽工作。
四、经费安排
（一）经费来源
按省里规定，工程经费主要由以下部分组成：卫生部门的新农合资金，人劳局的医疗保障基金，民政局的医疗救助资金，国际援助资金和其他财政性基金。
（二）补助标准
1、以限价形式，按每例白内障手术1300元的标准、每例次唇腭裂手术4900元的标准补助定点医院。
（三）补助方式
白内障患者治疗所需费用先由医院统一垫付，经县工程办审核，再根据有关规定和补助标准，由各种医疗保障基金、医疗救助资金、国际援助资金和其他资金实行专项定额报销或补助，每月一次经县工程办审核后由相关部门及时补助报销。
1、参加新农合的患者，其补助费用先由新农合资金核报800元，不足部分由其他财政性资金中解决500元。
2、参加城镇医疗保障的患者，其补助费用由城镇居民医保、城镇职工医保核报。
3、农村低保对象、五保供养对象；重点优抚对象、企业干部、1953年底前参军的企业退休的军队退役士兵、14类参战退役人员和因各种原因导致家庭贫困的患者，其补助费用1300元由民政局从医疗救助资金中解决。
4、未参加各种医疗保障的患者，其补助费用由其他财政性资金解决。
5、工程管理经费由省财政安排专项资金解决。
（四）经费管理
要加强对工程经费的管理和监督，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占和挪用。发现有不符合规定使用工程经费的，追究主要领导责任。
五、工程时间
工程于年5月初启动，于年4月底前完成。
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误
3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
[4]江金骐.多数意见支持公立医院公益化[N]．华夏时报，2008.
[5]李宗品.医改新方案或年底启动保留的公立医院超收上交[N].新京报，2005-08-04.
关键词：医疗保障；制度设计；价值理念
医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。
一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
这份为建立和完善适合中国国情的医药卫生体制，促进人人享有基本医疗卫生服务，逐步解决群众看病难看病贵问题的新方案有哪些新意和亮点?又将给老百姓带来哪些实惠?本刊记者特邀有关专家，从洋洋洒洒上万言的新方案中择取精华，与您一起深入解读新医改方案。
全民覆盖“三合一”
打破城乡壁垒
[摘录] 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。
[点评] 医疗保障是医改的核心。以往只有城镇职工医保,这两年国家大力发展城镇居民医保、新型农村合作医疗,这三块加起来基本覆盖城乡,称为“全民医保”。但三者筹资水平、保障水平差别很大,而且分属社保、卫生部门管理,不利于统筹协调。这次方案不仅提出明确的参保率指标,更描绘了最终实现医保“三合一”的制度前景。
基本药物制度
防止医生滥开新药贵药
[摘录] 建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和国家基本药物目录。由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应,保障群众基本用药。
城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。
基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。完善基本药物的医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担。
[点评] 目前,我国药物80%是由医院“开”出去的。建立国家基本药物制度,有利于防止医生滥开大处方、新药贵药宰患者。为了避免“一刀切”,医改方案对医院“区别对待”:规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用“基本药物”,其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。
公立医院公益为主
改革以药补医
[摘录] 探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。
近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。
[点评] 公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。新方案提出公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，坚持政事分开、管办分开的方向，同时加大政府投入，这是一个很好的方向，但政府如何补助、如何提高公立医院投身医改积极性，涉及面广，难度大，各地还是要进一步试点，通过实践探索出符合国情的改革方案。
社区医院“药品零加价”
“收支两条线”
[摘录] 采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，实行药品零差率销售。
[点评] 现在看病难,其实是到大医院、看名专家难。一边是大医院门庭若市,一边是社区医院门可罗雀,医院资源不合理配置。这次提出的措施并不新颖,广州、深圳等城市已经开始类似改革,但成效还不明显。关键原因是社区医院“庙小没菩萨”,缺乏人才。而“药品零加价”“收支两条线”等措施效果则值得期待。
药事服务费
是“拆东墙补西墙”吗
[摘录] 要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。公立医院要实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。
地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
[点评] 公立医院体制改革是难点。这次明确提出“医药分开”，但具体怎么操作还有待探索。至于医院没有药品加成收入以后，怎么填窟窿?除了政府加大投入，是否还要老百姓掏钱？有市民担心：取消药品加价固然好，可又设立所谓“药事服务费”调整医疗服务价格，是不是“拆东墙补西墙”或“羊毛出在羊身上”，到最后患者负担还是重。
投入机制政府占主导
实现多元化
[摘录] 明确政府、社会与个人的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
[点评] 医改动辄几千亿元的投入谁来出,这是关键。经过多年“医改市场化”争论后,这次国家终于明确“政府主导”的方向。但专家指出,财政投入仍然缺乏硬性指标。另外,卫生投入“地方政府承担主要责任”,很多穷地方的财政能否负担,也考验中央和省的转移支付力度。同时,应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
专家视点：
新方案仅仅是打好了水泥框架
对于新医改草案，不少专家强调，这个方案最大特点是融合了各方意见，架构很全面，也留出了地方试点改革的多项选择空间，如争议比较大的领域―“收支两条线还是购买服务”，地方均可自主选择。
“怀胎两年多，终于生下来了!”这是因开博客直言医改得失成为“医改问题专家”的广东省卫生厅副厅长廖新波的感慨。
此次草案说亮点，有政府加大投入、全民医保、公共卫生机构“吃公粮”、国家基本药物目录控制医生“滥开药”等等。但其实这些措施大多数这两年已经实施或者酝酿，比如城镇居民医保、新型农村合作医疗就进展顺利，医保制度“三合一”的趋势倒是新提法。
而“医药分开”“收支两条线”这些公立医院改革难点，这次虽有触及，但没有确切的“药方”，操作性不强。比如“收支两条线”，大医院医生担心收入锐减，专家担心重走计划经济“大锅饭”老路，所以这次草案只提基层医疗机构可以探索，而公立医院则只是强调政府加大投入，地方可对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
“水泥钢筋的框架是有了，但最后究竟盖成什么样子，就仍有待各方长期和艰苦的努力。”让我们拭目以待。
北京：65岁以上老人享11项优待
9旬老人享高龄津贴
京宝
2009年1月1日起，65周岁及以上的京籍老年人可免费乘坐北京市内地面公交，免费游览市区县公园、风景区、博物馆等；90岁以上的高龄老年人还将享受每月100元至200元高龄津贴。
沈阳：将设立老龄事业发展专项经费
沈婉
沈阳将设立老龄事业发展专项经费，用于老龄事业研究、老年文体活动、特困老人救助等。前不久,沈阳市第十四届人大常委会第六次会议透露了上述消息。
据悉，今后沈阳市将通过逐年提高退休人员待遇，扩大医疗保险范围，解决倒闭、解体企业实行医疗保险单独统筹，实现农村老年人参合率100%。2010年，沈阳市90岁以上老年人有望享受高龄补贴。该市还将逐步增加居家养老服务公益性岗位，增加日间照料站数量。并全面推行“一号通”老年人应急呼叫系统，力争三年安装5万户。到2012年，养老机构床位数力争达到老年人口总数的3%。
山东省：实施“银铃助老工程”
潘思兴
山东省老龄办不断加大为老年人办实事的力度，决定从省级财政专项彩票公益金中争取资金用于“银铃助老工程”。
一：市场调研
1、了解当地医疗市场的状况和媒体的一般特点;
调研内容包括：市场的饱和度、市场的疲劳度、竞争对手的实力和当地可利用的广告媒体种类，以及每种广告资源的特点、行情、价位和各种剩余医疗广告资源等。
2、了解竞争对手的操作模式
调研内容包括：竞争对手的广告投放力度，媒体组合营销的全面性和市场终端营销的薄弱环节
3、了解竞争对手目前营业状况;
调研内容包括：门诊挂号量、门诊治疗量、门诊输液量等各组参数来判断竞争对手所处的市场环境，为下一步制定和调整媒体企划战略方案提供参考数据。
二：企划定位
1、市场定位
对当地医疗市场的饱和度、媒体的疲劳度、媒体的可信度、医疗广告的敏感度、患者对民营医院的信任度等进行定位衡量，评估该地区医疗市场是否适合投资。
2、广告投资力度定位
根据市场定位和企业级别定位，确定启动该地区医疗市场每月所需要的广告资金和投资力度。
3、文案写作和广告后期制作定位
根据企业定位，确定文案写作的方向(包括：形象广告台词、医院实力广告台词、技术广告台词、医疗促销广告台词、医疗保障广告台词和各种综合化广告台词等)和各种媒体广告后期制作档次与质量。
4、媒体组合营销定位
1)各种媒体“多元化投放”的侧重点定位;
2)各种媒体“立体化投放”的侧重点定位;
3)各种媒体“时段组合”定位;
管理方面：
一、了解新医疗集团公司的企业文化：
1、下属医院管理文化;包括：下属医院的组织结构框架、企业诊疗框架、人力资源管理制度、医疗工作制度和各部门主管的领导艺术等。
2、下属医院品牌文化;包括：市场调研、企划定位、固定品牌推广模式和市场终端销营的操作方式等。
3、下属医院经营文化;包括：经营的主导思想、预期达到的标准、开展经营工作的方法、步骤以及相关技巧。
4、下属医院财务管理文化;包括：财务集团公司垂直管理与下属医院综合管理的一般特点。
5、下属医院后勤保障文化;包括：后勤医疗保障物质的采购、储存、陪送和监管等机制，以及员工生活保障的基本模式等。
二、根据公司企业文化，拟订下属医院的结构框架：
1：拟订下属医院组织结构一般框架;
1)医院分成：决策层、执行层、基层等三个等级。
2)根据医院投资规模，科学整合：企划、经营、医务、后勤、财务、人力资源等执行层各个部门。
3)按企业战略规划和医疗工作制度，科学成立基层各部门。
2：拟订下属医院的企业诊疗框架;(通过定位来完成)
1)医院的级别定位
根据投资资金、医院占地面积、医院的装修程度等，对所经营的
医院按：星级医院、常规医院和社区医院(门诊)等进行科学定位。
2)诊疗布局定位
对医院内部的导诊台、挂号室、收费室、药房、诊室、检验部门、治疗部门、手术室、住院部、输液室、候诊室等各部门按医院的级别定位进行合理的布局。
3)诊疗人群定位
根据医院的级别定位，对社会不同消费层次的人群和相对特殊的社会群体进行合理的诊疗定位。
4)诊疗项目定位
根据医院级别和诊疗人群定位，科学引进不同档次的诊疗设备、药品品种、科学制定高端治疗方案3、对医院和拟订各种收费项目。
5)诊疗价格定位
根据诊疗人群定位，对诊疗不同级别的社会群体，制定不同档次的治疗方案和价格体系，并对门诊平均处方量进行正确引导。
6)医疗服务定位
根据医院级别和诊疗人群定位，对不同档次的社会群体制定不同质量的医疗服务体系。
所有岗位的人员进行战略性配备
1)下属医院设立总经理负责制;
2)对整合后的职能部门分别设立主管和配备专业人员。
然而，医改毕竟是世界难题，遑论涉及13亿人的医疗保障问题。担忧也纷至沓来。国务院医改小组办公室主任张茅在公开场合表示：不要让老百姓以为今天医改文件了，明天一切问题都解决了，这是不切实际的想法。
无论肯定或争议，眼下，8500亿元的巨额投资正以“未来三年”为期，注入“基本医疗保障体系”等五大医改领域。在这场新医改战役中，保持清醒和谨慎，敦促方案真正落到实处，显得迫切非常。
“异地就医”难题能否破冰
“基本可以判断全民医保工作先行了一步。”北大中国医药经济研究中心主任、国家医疗体制改革小组原特聘专家刘国恩认为，在五项改革中，“全民医保”目前是推进速度最快，成效最显著的。
“流动人口”的异地就医难题开始在各地破冰。按照医改目标，各地无一例外地将“制定基本医疗保险关系转移接续办法，特别是解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题”，纳入未来三年的医改重点。
实现“异地看病”、异地结算是首要攻克的难关。对此，刘国恩指出，现在很多省会城市很有动力，正尝试建立异地结算机制，合肥、青岛等地宣布，正在筹备建立跨地区的基本医疗转移结算办法，而昆明已在云南省内建起全省统一的医保结算中心。
“下一阶段是实现跨省的统一结算，估计难度会很大。”刘国恩说，尽管如此，“跨省结算”的步伐也悄悄迈开。按照海南省2009年11月分别与广东、广西等五省区签署的“异地就医结算合作协议”，2010年3月，海南省将在全国率先开创省际异地就医结算合作的范例。
2009年12月19日，从社保部传来消息，为实现医保的跨省结算，该部已完成一份全国性的异地就医结算指导意见，并将争取于近期出台。这让人们看到了希望。
期待配套解决同时推进
就在“全民医保”快马加鞭地行进时，公立医院的改革再次因进度缓慢而遭舆论诟病。原定于2009年4月出台的“国家基本药物目录”延迟四个月后出台，至今在地方推进困难。
面对这一尴尬，不少业内人士指出，医药不分等体制不破除，药品即便能挤入国家基本药物目录，也可能面临医务人员“应选而不去选”的尴尬。对此，卫生部政策与管理研究专家委员会委员杜乐勋强调，要改变现有状况，必须配套解决，同时推进，缺任何一个都会前功尽弃。
一旦对基本药物实现零差价销售，就必须建立起公立医院新的补偿机制。在建立机制的过程中，“收支两条线”成为一种探索。此前卫生部部长陈竺曾肯定，“收支两条线”是医院改革的大方向。按照新医改，未来三年，只有城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将“探索实行收支两条线”的管理办法。城市里大的公立医院，特别是三级医院，并未纳入试点。
尽管有人说“收支两条线”的焦点不那么清晰，但一些地方还是坚持在模糊中尝试。比如，上海政府出面成立的申康医院管理中心，上海市所属的公立医院都进入该中心统一管理，医院的收入上缴中心，政府经费全部经由中心下拨医院。“只要在医院的管理体制上做出突破，三级医院一样也可以实现。”
民营医院能否与公立医院“平起平坐”
面对公立医院举步维艰的改革前景，刘国恩说，公立医院医疗服务的供应总量，远不能满足当前的需求。“唯一的办法，只有把医疗服务的这口锅放大。让社会资本进来。”
这正是新医改中提到的“多元化办医格局”。“兴办医院的时候，不仅在准入上鼓励民营资本进入，更重要的是在医保定点的资格、科研项目审批，提高业务水平、职称评定上，明确了公立医院和民营医院‘平起平坐’。”
有了“地位”的肯定，新医改方案实施当月，广东就实现了国内第一家公立转民营医院。近日，广东省卫生厅副厅长廖新波透露，该省将在民营医院的准人和审批、金融和税收、设备配置、人才引进等方面有进一步的突破。
