时间：2023-10-13 16:13:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗事故防范及处理条例，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
2002年4月14日电第351号国务院令公布了《医疗事故处理条例》。这个条例将自今年9月1日起施行。1987年6月29日国务院的《医疗事故处理办法》同时废止。
医务人员责任加大
《医疗事故处理条例》扩大了现行《医疗事故处理办法》中关于医疗事故的内涵，同时加大了医疗机构及其医务人员的责任。
新条例中，将医疗事故明确定义为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成的患者人身损害的事故”，明确医疗事故的过错原则，并根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级，造成患者死亡、重度残疾的为一级医疗事故，其他三级医疗事故分别造成患者中度、轻度残疾，器，全国公务员共同天地组织损伤导致严重、一般功能障碍，或造成患者明显人身损害的其他后果。条例取消了技术事故和责任事故的划分。
新条例中规定，医疗机构发生医疗事故的，情节严重的，将由卫生行政部门责令限期停业整顿直至吊销执业许可证。负有责任的医务人员将被追究刑事责任、受到行政处分或者纪律处分。
哪些情况不属事故
《医疗事故处理条例》明确了以往极易引起争端的一条：非法行医造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提讼。
其他不属于医疗事故的还有：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。
事故鉴定医学会负责
新的《医疗事故处理条例》与现行的《医疗事故处理办法》相比，进行重大调整的一条是，今后医疗事故的技术鉴定工作不再由卫生行政部门组织，改由医学会负责。
今后负责鉴定的医学会将建立专家库，并组织相关专业的专家独立地进行医疗事故技术鉴定工作，人民法院在审理医疗纠纷时，认为需要进行医疗事故技术鉴定的，可以按照条例的规定，从医学会建立的专家库中随机抽取专家组成鉴定组，进行医疗事故技术鉴定。
根据新条例规定，医疗事故技术鉴定分为两级：设医的市级或者省、自治区、直辖市直接管辖的县级地方医学会和省、自治区、直辖市地方医学会。必要时，中华医学会可以对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议组织技术鉴定工作。
赔偿争议如何公断
《医疗事故处理条例》同现行办法相比，整整增加了一章内容：医疗事故赔偿。
条例规定发生医疗事故赔偿等民事责任争议，医患双方当事人可以自愿选择双方协商、申请行政调解或者提出民事诉讼三种方式解决。此外，依照民法通则的规定精神，对确定医疗事故民事赔偿具体数额时应当考虑的因素、赔偿项目、标准和计算方法作了规定。具体的赔偿数额由各地依照条例的规定，结合当地实际情况确定。
进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固
定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。
【关键词】医疗事故；技术鉴定；事故防范
【中图分类号】d913
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)o1—0012—04
本文对我市医学会自20__年9月1日至20__
年8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行
分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性
的采取防范措施。对减少医疗纠纷、降低医疗事故发
生率具有特别重要的意义。
一
、受理鉴定的基本情况
(一)一般情况
20__年9月1日至20__年8月共受理医疗事
故争议220例，鉴定157例，定为事故59例。其中骨
科受理52例，占受理总数的23．6％ ，由于各种原因
撤回7例，中止(终止)鉴定9例，实际鉴定39例，占
鉴定数的24．8％ 。事故20例，占事故数的34％，鉴
定为事故的比例高于各科平均数(37．6％)。其受理
数、鉴定数及事故数均居各科首位。ll1
(二-．)病种分布情况
发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中
股骨颈骨折、股骨头坏死为8例，胫腓骨骨折7例，椎
间盘突出、椎管狭窄5例；颈、椎、腰椎骨折5例。
(三)骨科医疗事故争议机构分布
52例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分
布情况见表2。
52例中发生在一级医院26例，通过鉴定的19
例，定为故事的13例，占事故总数的65％ ；其次为
二级医院占25％ ：三级医疗机构占l0％。
(四)骨科医疗事故等级情况
骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为
功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三
级事故共17例，占85％；四级3例占15％ ，没有一、
二级事故。见表3。
[作者简介]余小滨，男，汉，江苏如皋人，大学本科， 主治医师，江苏省南通市医疗事故技术鉴定工作办公室副主任。
tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
表1 医疗事故争议病种分布
二、发生医疗事故争议的原因分析
(一)骨科病人的特殊性
1．骨科病人绝大部分为创伤所致，治疗后往往
都留有不同程度的功能障碍，患者对治疗的期望值
较高，一般很难达到，容易引发医疗事故争议。
2．骨科病人诊断治疗专业性强，未经过专科系
统培训并具有一定临床经验的医生很难适应，在诊
治过程中容易发生偏差。
3．骨科病人在诊治前后都有影像资料可查，对
存在问题容易发现。
4．骨科病人中急诊病人多，对急诊病人的处理
容易发生疏漏。
5．基层卫生机构不按手术分级管理规定，为了
多收病人，增加收入，往往不按手术分级管理规定，
超范围手术容易发生诊治不当。
(二)漏诊、误诊，延误治疗
在鉴定的39例医疗事故中，因临床检查不仔
细、x线摄片质量不合格或读片水平限制造成误诊、
漏诊的共11例，占鉴定数28．2％ ；鉴定为事故9例，
占事故数45％。在鉴定的病例中，股骨颈骨折、漏
诊、误诊共8例，说明在临床上股骨颈骨折最容易造
成漏诊、误诊。如：患者花某因右下肢外伤致右侧胫
腓骨骨折住院，经行开放复位内固定术后住院2o
天．出院4个月后发现双下肢不等长，摄片证实为右
侧股骨颈骨折而行髋关节置换术，引发医疗事故争
议。其原因是：(1)股髋关节、股骨颈比较深在，骨折
早期功能障碍不明显，如果伴有股骨或胫腓骨骨折，
在检查时更容易被忽视；(2)股骨颈骨折早期没有移
位，仅摄正位片往往不能发现；(3)基层医疗机构x
线摄片条件较差，影像科医生读片水平不能适应。
以上原因造成股骨颈骨折、漏诊、误诊的比例高，
· 13 ·
表2 52例骨科医疗事故在各级医疗机构的分布情况
引发的医疗事故争议多。踝关节、腕关节脱位伴有骨
折，也常有漏诊发生。胭窝部、锁骨下肿块(神经鞘肿
瘤)诊断不明，手术过程中损伤神经引发事故2例。
(三)手术适应证、手术方式、手术操作不当引发
的争议
此种情况共23例，占鉴定数59％ ；鉴定为事故
9例，占事故数的45％。发生率最高的为脊柱手术。
椎问盘突出、脊椎骨折等，术前病人往往有不同程度
的下肢麻木等症状，手术后症状加重，甚至出现截
瘫。如患者陈某，术前右下肢麻木，诊断腰椎间盘突
出症，在某乡卫生院行椎核摘除术，术后即出现截
瘫。由于该院不具备手术资格，属超范围手术，术前
又未认真履行告知义务。经鉴定认为，该院不具备手
术资格，操作中损伤脊髓，定为事故。再如患者沙某，
在某医院诊断“颈椎间盘突出、椎管狭窄”行 “胶原
酶溶解术”，术后发生高位截瘫，鉴定认为，患者颈椎
间盘突出伴有椎管狭窄，同时合并重症肺结核，一侧
肺损，医疗机构对该例的手术适应证掌握不当，鉴定
为事故。患者任某股骨颈骨折，在某医院行闭合复位
内固定手术，由于内固定不当，股骨头移位，二次手
术行髋关节置换，鉴定认为固定位置不当导致移位，
定为事故。
(四)钢板、螺钉断裂
由于固定物的质量或固定方法不当，术后固定物
断裂引起的事故争议也时有发生。如患者曹某外伤致
腰椎椎体骨折，行开放复位内固定术。术后内固定棒
及螺钉断裂，二次手术又未能完全取出内固定螺钉造
成胸腰椎畸形及功能障碍，引发医疗事故争议。
(五)术后观察不仔细，并发症处理不当
患者朱某，因右小腿外伤致胫骨平台骨折。术后
发生胭动脉栓塞，右足坏死、截肢。鉴定认为对患者
观察不仔细，对胴动脉栓塞未及时发现，处理不及
· 14 ·
时 另有两侧胫腓骨骨折，闭合复位外固定，发生骨
筋膜室 综合征，未能及时发现和处理，导致截肢。本
例定为事故。
(六)用药不当
骨科因用药不当引发的医疗纠纷并不多，但也
时有发生。如患者梅某因踝关节酸痛至某村医处诊
治．疑“风湿性关节炎”给予强的松片两次约200余
片口服。半年后发生双侧股骨头坏死，鉴定认为风湿
性关节炎诊断不明确，激素使用不当，排除患者引起
股骨头坏死的其他原因，颈骨头坏死与使用激素有
因果关系，定为事故。另有两例腰痛病人，行骶管药
物注射引起下肢功能障碍，有一例分析为马尾综合
征。鉴定为三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。
一例背部恶性纤维组织细胞肉瘤脊椎骨转移，采用
氯化锶注射治疗引起“截瘫”，鉴定认为药物使用的
适应证掌握不当。
三、防范对策
(一)加强骨科医师的培训，提高业务素质
骨科的专业性强，一般外科医生不能胜任。从事
骨科手术的医师必须经过专科系统培训和临床实
践．经过考核，取得专业资格证书方能上岗。建议医
师注册管理中应改变目前医师注册专业过于笼统的
做法，在执业范围中明确专科。
(二)严格执行手术分级管理规定，严禁超范围
手术[21
江苏省卫生厅于20__年制定下发了《江苏省医
院手术分级管理规范》，该文件根据手术的复杂程度
及技术难度将手术分为5个等级。确定了不同等级
医院及不同职称医师从事手术的范围，这对提高手
术质量、确保手术安全起到了积极作用。但部分医疗
机构及其医务人员为了多收病人，多做手术，特别是
少数改制后的民营医院，为增加经济收人，往往不按
规定执行，截留病人，私自扩大手术范围，由于不具
备手术条件，往往酿成医疗事故。为此市级卫生行政
部门结合开展医院管理年活动，召开专门会议，要求
各县(市)卫生局加强各医疗机构手术范围的审批管
理。要求市医疗事故技术鉴定办公室对因超范围手
术酿成事故的及时通报各县(市)卫生行政部门，严
格进行查处；市卫生局将研究制定一级医院管理评
价办法；举办一级医院院长培训班，提高管理水平。
(三)认真进行病史询问及体格检查，不能过分
依赖影像检查
骨科外伤急诊病人较多，有的临床医师往往忽
视必要的病史调查及体格检查，过分依赖x线片，
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
特别是对复合伤病人，如不全面体检，容易造成漏
诊、误诊。
股骨颈骨折及踝关节外伤最容易漏诊，因此对
外伤病人要特别注意认真检查，在作影像检查时要
注意方位，摄片效果不满意的要重新摄片，对阳性体
征不明显的要嘱经治医师结合临床考虑并适时进行
复查．以防漏诊．延误治疗。
(四)手术病人严格把好术前、术中、术后3关[31
术前关，要求做到：(1)对重症疑难病人，坚持术
前讨论制度；(2)严格手术审批制度，诊治医师要认
真写好术前小结，填好手术审批表，审批者对手术适
应证、禁忌证、术前相关检查、手术方式、麻醉方法、
术前告知及协议书等逐项进行审查方可签字，切忌
术前准备不充分，仓促进行手术。
术中关，要求做到：严格执行操作规程，发现新
情况要及时请示，改变手术方式，要向患者(家属)交
待，并签字。
术后关，要求做到：严密观察全身情况，密切注
意血压变化，有无出血、感染等，对于骨科要特别注
意观察肢体感觉、温度及血供情况，及时发现其并发
症．及时正确处理。
(五)认真履行告知义务
《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活
动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医
疗措施、医疗风险等如实告知患者，⋯⋯”。《医疗机
构管理条例实施细则》第62条规定，“在实行手术、
特殊检查、特殊治疗时，应向患者作必要的解释”。按
规定有的需签字，有的要有书面记录。这些规定对骨
科尤为重要。骨刨伤治疗后往都留有不同程度的功
能障碍．影响脊髓的创伤治疗，无论是手术或药物注
射都有引起症状加重的风险，治疗前一定要向患方
交待清楚，并在协议上签字。
因此．对脊柱疾病，无论是手术或药物注射治
疗，由于治疗效果不佳或引起症状加重，甚至瘫痪，
往往造成医疗纠纷(事故)。对脊柱方面的疾病要严
格掌握手术适应证，严格执行操作规范、常规。对于
规范无规定的治疗方法要经过审批，并向患者充分
交待．签定协议方能进行。
(六)规范病案文书记录，收集管理治疗物证
病案记录及影像资料是最重要的证据。《医疗事
故处理条例》第9条规定，“严禁涂改、伪造、隐匿、销
毁或者抢夺病史资料”。对骨科而言影像资料特别重
要，如果丢失或不符合影像资料的收集、保存规定，
往往因无法鉴定而导致败诉。[41
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
参考文献
【1】 李贤仁．88例医疗事故鉴定案例分析[j]．中华医院管理杂志，
20__。l2．734
【2】 叶葵．医院防范医疗事故的主要对策[j]．江苏卫生事业管理，
20__，6，14
· 15 ·
【3】庄勤．南通市100例医疗事故争议原因分析及防范对策[j]．中华
医院管理杂志，20__，8，205
【4] 潘文波．医疗事故技术鉴定与举证责任倒置【j]．中华医院管理杂
2002年9月1日颁行的《医疗事故处理条例》,取消了医疗事故补偿,直接规定因医疗事故引起的医疗损害赔偿的项目和计算办法,这使得医患纠纷的解决有了一个明确的法定赔偿标准,更充分地保护了患者和医疗机构及其医务人员的合法权益。在下述内容中,我们将以一个实际案例来说明《医疗事故处理条例》关于医疗事故损害赔偿的计算办法,并依此案例告诉读者应如何计算赔偿数额。
案情介绍:
北京市海淀区北安河乡某村的农民赵某(男,54岁)于2001年12月2日以“右肺肺癌”入住北京某医院胸外科治疗。患者胸片及ct片显示其右上叶巨块型肿物侵及右肺肺动脉干远端,纤维支气管镜检显示的右上叶前段新病理活检为低分化鳞癌。12月9日患者接受了“右全肺切除+淋巴结清扫术”。12日12时15分即术后72小时,患者因术后大出血、失血性休克导致多脏器功能衰竭,死亡。赵某的家属认为:赵某死亡是由于医院在实施医疗行为的过程中存在明显过失,该过失是导致原告之父死亡的直接原因。两个理由:一、院方在手术中造成患者大出血并最终导致其死亡,从技术上未能有效防范医疗风险;二、院方在这次手术中的术前准备不足,对患者的病情未尽到充分的注意义务。患者的癌肿已侵及肺动脉,手术方案是“右全肺切除+淋巴结清扫术”,而作为胸外科的大夫应当也能够预见到手术中可能出现大出血的情况,但术前只配了600毫升血,以致术中出现大出血(胸腔内有积血3000毫升)时,需要重新进行配血,而检验室的大夫又逢休息,耽搁了为患者输血的时间,所以造成患者失血性休克,导致多功能衰竭。
事后,赵某的家属与医院方就赔偿问题协商未果,于2002年10月6日直接向法院提起民事赔偿诉讼,要求医院赔偿医疗费、陪护费、丧葬费、死亡补偿金、死者家属生活补助费等共计十万多元。
依照《医疗事故处理条例》的规定,如果赵某的死亡不属于医疗事故,医疗机构不承担赔偿责任。如果赵某的死亡被确定为医疗事故,赵某的家属可能得到的赔偿数额应当按本条例第五十条所列的项目和标准来计算,具体内容如下:
1、 医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
2、 误工费:患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
3、 住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。
4、 陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
5、 残疾者生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。
6、 残疾用具费:因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。
7、 丧葬费:按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。
8、 被抚养人生活费:以死者生产或者残疾者丧失劳动能力前实际抚养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的,抚养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的,抚养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。
9、 交通费:按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。
10、 住宿费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。
11、 精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。确定赔偿计算办法之后进行具体计算时,要清楚地了解赵某本人的个人自然情况及其家属的实际情况。赵某本人生前是农民,没有固定的月收入,但每年可以从其所在的生产队获得部分现金收入;其妻现年52岁,原在家务农,1992年时因病落下残疾,已丧失劳动能力,生活上一直依靠赵某;其子26岁,已组成家庭独立生活。赵某入院时缴纳了押金7000元,术后三天一直昏迷,只吸食了医院方以药方形式开具的价值70的营养汁,没有其他进食。赵某的儿子和儿媳(均有固定工资收入)全天陪护了三天。赵某的家离医院很近,来回不需交通费,陪护人员也不需住宿费。虽然上述条例规定了交通费、住宿费等赔偿,但对赵某的家属来说,没有发生的费用不应当计入赔偿项目。因此,赵某的家属所要求的赔偿数额计算标准可以参照如下方式进行计算:
1、 医疗费:7000元 – 4600元 (赵某手术前所发生的医疗费用)=2400元2、 术后营养费(药费):70元3、 陪护费:2人*3天*51元(依北京市2001年度职工平均工资)=306元4、 丧葬费:800元(北京市现行的补助标准)
[关键词] 护理工作 依法管理
[中图分类号] R135.99[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-268-01
《医疗事故处理条例》及其配套文件的颁布和实施，使依法执业和管理成为医护人员必须清醒认识和高度重视的问题。按技术常规和行业内部规范执业和管理的护理专业，面临如何在业务活动和管理工作中严格执行有关的法律、法规、规章和制度，如何正确履行责任和义务，维护业务活动中各方的权利等方面的问题，必须在提高认识的基础上调整护理工作和管理思路，以适应形势的发展。
1 《医疗事故处理条例》及卫生管理法律、法规和规章
1.1 2002年4 月4 日国务院令第351号公布，自2002年9月1 日起施行《医疗事故处理条例》 《医疗事故处理条例》是我国规范医疗服务行业、妥善处理医疗事故、维护医患双方的合法权利、保障医疗安全的重要法律。共七章六十三条。
1.2 医疗事故 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医院卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。
医疗事故的分级：一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
1.3 有关医疗卫生管理法律、法规和规章 医疗卫生法律：《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》。
2008年1 月31日中华人民共和国国务院第517号令，2008年5月12日施行。该条例共六章三十五条。
第一章：总则，强调护士依法履行职责受法律保护。
第二章：执业注册，护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。申请护士执业注册，应当通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。护士执业注册有效期为5年。
第三章：权利和义务，护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。
第四章：医疗卫生机构的职责，未取得护士执业证书的人员不得在医疗卫生机构从事诊疗技术规范规定的护理活动。
第五章：法律责任，护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的在关规定承担法律责任。护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起2 年内不得申请执业注册。
第六章：附则。
行政法规：《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》。
部门规章：《医疗机构管理条例实施细则》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》。
诊疗护理规范、常规：《临床输液技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院消毒供应室验收标准》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》。
2 护理工作在贯彻实施在关法律、法规中面临的具体问题
2.1 关于病历问题 护理记录有了新的具体规定，病历可以复印，根据《条例》规定，患者有权复印或复制病历，在患者可以复印的客观病历资料中包括体温单、医嘱单、护理记录，要求护士必须准确、清楚、及时地记录病历情况、护理记录与医疗记录必须准确一致。
2.2 关于举证责任倒置
2.2.1 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释第四条第一款第八项规定，因医院行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。基本出发点：保护弱势群体、法律向弱势患者倾斜。
2.2.2 与原医疗诉讼区别，现行民事诉讼中只有“谁主张，谁举证”的原则规定，在过去，医疗诉讼也适用于此原则。新规定则采用举证责任倒置。即只要患者提出诉讼，医方就应当列举事实及证据材料，证明自己医疗行为没有过错，否则医方就要承担责任。
2.2.3 目前患者与护理人员的法律观点差别。从患者的角度：知情权是指公民应该享有了解与自已利益相关情况的权利。患者将自己看成是一个特殊消费者。护理角度：法制观念淡薄，忽视病人权益，传统的护理习惯致自我保护意识缺乏。
2.2.4 “举证责任倒置”与手术室护理工作“证据”意识手术风险增加和患者自我保护意识增强；全面灭菌监测和数据资料保存；术中护理记录和材料归档；点数物品的种类标准和规范。
3 推动依法管理实现护理管理现代化的认识和思考
3.1 加强法制对护理管理的作用和影响 传统意义上的护理管理,是依据护理专业要求、技术规范和职业道德规范进行管理。
3.1.1积极作用和影响 有利于保障公民健康权和生命安全；有利于保障医务人员合法权益和正常工作秩序；有利于推动护理专业发展和实现管理现代化。存在问题：医学科技存在局限性；现状与需求存在差距；加强法制需要过程和环境。
3.2 依法管理应重视的问题
3.2.1 加强学习培训，提高法制意识和遵纪守法的自觉性。
3.2.2 建立健全工作规范，规章制度，提高护理工作和管理工作的规范化水平。
3.2.3 贯彻预防为主，建立防范机制 ①护理不安全因素;质量监控管理因素；多元角色行为因素；护理技术管理因素；患者行为管理因素。②控制措施：健全完善护理安全质量管理；强化安全质量教育，提高护理安全认识；增强法制观点，依法管理；重视专业理论和技术工作培训；合理调配护理人力资源，减轻超负荷工作状态。
3.2.4 加强研究 在实践中不断完善法制，保障护患双方的合法权益。
参考文献
理和原则来规定医疗事故的概念、构成、责任范围等，表明了医疗事故立法价值上的进步。但在进步的同时，
也存在着与我国现有的民事立法与司法实践不相一致的地方。
【关键词】价值取向，范围，民事赔偿
【中图分类号】13922．16；r05
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)01一o009—05
由国务院的新的《医疗事故处理条例》(以下简称
《条例》)已于20__年9月1日代替原来的《医疗事故处理
办法》(以下简称《办法》)。新的《条例》注意吸取《办法》实
施过程中的种种教训，并充分吸收了这期间的法学研究成
果，应该说是进步明显。但由于我国医疗体制改革的步伐
缓慢，也由于行政立法之不可避免的本位保护，因此，《条
例》仍不可避免地存在着许多不足。本文拟就其主要的几
个方面分析其进步及不足，并希望能对我国《民法典》最终
从法律的高度来定位医疗事故有些许参考价值。
一
、立法的价值取向
《办法》从其性质来说，与其说是行政法规，还不如说是
一部保护医疗机构的行政本位的法规更恰当。因为从《办
法》的总体而言，如医疗事故的概念、医疗事故的鉴定、医疗
事故的补偿、医疗机构的法律责任等等，都贯穿了极力保护
医疗机构的立法价值之取向。尽管这种价值取向有其客观
原因，如医疗机构的福利性质，但仍然被学者们所诘难。因
为医患关系从其本质上说应该是一种平等主体之间的民事
契约关系。既如此，在处理其相互关系时应该是按照处理
民事纠纷的有关原则来处理才是恰当的和合理的。换言
之，在处理医患纠纷时应以权利义务相平衡的原理去确定
双方的责任，尤其是医疗机构方的违约或侵权责任，医疗事
故的处理应能体现法律的公平的价值理念和最终追求。而
这币il追求公平应该是要极力减少其他因素的干扰，譬如说
医瘸i叽构的福利性质。不可回避，医疗机构的福利性质确
实会彰响医疗事故的处理，赔偿过多会影响医疗机构和医
学技术自身的发展，从而影响福利的继续。但我们绝对没
有理由认为，如此就应该以牺牲患者的利益来保证医疗机
构的福利性质。其实在患者利益和医疗机构的福利性质之
间并不存在不可解决的矛盾。一则医疗机构的福利性质本
身继续存在的价值就值得研究，过去那种国家包办的医疗
体制在其运行过程中也暴露了许多的问题，时下正在进行
的医疗体制改革恐怕也是因为其实施过程中的种种不当。
再则。医疗机构有限的福利性也是完全可以通过其他途径
来保障的，如医疗保险就是一种可行的途径。国家办医疗
与社会办医疗相比，恐怕是后者更佳。所以，《条例》最终还
是从善如流，在立法之价值取向上采民事法性质，贯穿了平
等地处理医疗纠纷的理念，致力于追求公平与正义，这从下
文的有关《条例》进步性的论述可以看出来。应该说立法价
值的根本转变是《条例》的最大进步。不过遗憾的是它毕竟
属于行政立法，仍不可避免地会带有行业保护的痕迹。这
① 例如《条例》第36条规定：“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后⋯ ⋯应当组织调查，判定是否属于医疗事故；
⋯ ．
’’
· 10 ·
同样由后文来具体论证。
这里先撇开具体制度设计的进步与不足，先就医患纠
纷的公平、公正的处理的几个问题略作论述。
首先是从我国现实来看仍存在着福利性质的医疗机
构，以适应不同患者的不同需求。然而《条例》却并未采学
者们的建议区别对待，对不同性质的医疗机构在处理医疗
事故纠纷时是按相同的原则和标准来处理的。这样做对患
者保护的充分性自然是不用说，但是否会产生其他和不良
作用，譬如说对更多患者的不利。因为从根本上说，福利性
医疗机构也有一个经营成本的问题，也有其自身的独特营
利追求的问题，所以这种医疗机构也存在盈亏计算问题，而
这种医疗机构在医疗器械、医务人员的水平等软、硬件方面
的条件比纯营利医疗机构更差，因而产生医疗事故的可能
性也就更大。在这种情况下，由其像纯营利性医疗机构一
样承担赔偿责任，是否会因增加国家或其他投资人的负担，
并最终影响到这种医疗机构的存在和运行，或是否会促使
这种医疗机构最终将这种费用转嫁到广大患者身上。而无
论是生存的困难还是转嫁风险都会影响到广大患者的享受
福利医疗的权利，从而造成一种新的不公平。但同时由于
上文所述的原因，如不实行同样的处理原则和赔偿标准，其
实也是对弱者中的更弱者的利益保护的不充分，因为享受
这种福利医疗的已不是传统意义上的国家工作人员或其他
享受公费或他费医疗的人，而是经济承受能力更差的更弱
者。所以我们认为，《条例》这样规定应该是无可厚非的，但
由此对医疗体制的改革也就提出了更高的要求。其实，是
否有必要同时存在两种不同性质的医疗机构这个问题是值
得研究的。对不同经济承受能力的患者区别对待是可以
的，但其最佳办法应该不应该是由不同的医疗机构来接待
不同的患者，而应该是在其他方面去想办法，如是否可借鉴
法律援助的方法，对经济承受能力确实很低的患者实旌医
疗援助呢?不必存在不同性质的医疗机构，而通过 途
径来区别对待患者的就诊，这样可能更有利于对患者的平
等对待和公平保护。
其次是反向歧视问题。所谓反向歧视，就是指由于不
加限制地强调保护 弱者，从而实际上对“强者”一方造成不
公平的后果，并产生一些其他负面效果。《条例》对医疗机
构的责任包括民事责任和行政责任作了较为详细的规定，
这对加强医疗机构和医务人员责任感，促进规范管理，预防
和减少医疗事故的发生确实是很有必要和很有积极意义
的。但同时，由于保护弱势群体情结，《条例》将医疗事故的
范围又扩大了许多，结合最高人民法院《关于民事诉讼证据
的若干规定》有关医疗损害赔偿案件实行特定事项举证责
任倒置的规定，① 我们几乎可以说“凡是违法或者违章医
疗行为过失造成患者人身损害都属于医疗事故”，② 这实际
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
上是将医疗机构置于不利的地位了。而在以往，由于医疗
事故就发生过围攻医院、殴打医护人员甚至杀人、爆炸等恶
性事件，③这固然有处理过程不公正的原因，但也不排除患
者及其家属无理取闹的原因。而《条例》实施后，可以预见，
凡是患者对医疗效果不满意的，大多可以怀疑为医疗事故，
而其处理结果也一定不会使所有患者都满意的，于是借机
闹事的可能性会更大，加上处理中保护弱者的情结作祟，也
可能偏向患者，这对医疗机构的正常的工作秩序、正当的权
益都会产生不良影响，一句话，极有可能构成对医疗机构的
反向歧视。而法律的公平应该是对双方都是公平的，反向
歧视也应被法律所禁止。而《条例》只是在第59条规定了
“以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构
正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰
乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚
的，依法给予治安管理处罚。”这对防止反向歧视是不够的。
笔者认为，防止反向歧视，可从如下几个方面人手：(1)由国
务院卫生行政主管部门制定医疗机构工作秩序管理规定，
加强对医疗机构正常的工作秩序的法制管理；(2)人民法院
应严格依法办案，对不构成医疗事故的不能迁就患者或其
家属，不能让同情心代替法律的规定，对无理取闹者也应严
格依法进行处罚；(3)新闻舆论应把握好宣传导向，在宣传
依法保护患者利益的同时也应加大对无理取闹者的处罚的
宣传力度。
二、医疗事故的范围
《条例》规定的医疗事故的范围要远大于《办法》的规
定，具体体现在以下几个方面：第一，医疗事故概念界定扩
大了医疗事故的范围。原办法和《条例》对医疗事故的界定
最明显的差别是，前者规定构成医疗事故必须是导致功能
障碍，后者规定是过失造成患者人身损害。新规定的医疗
事故概念的外延明显比原来宽，凡是违法或者违章医疗行
为过失造成患者人身损害都属于医疗事故。过去不能认定
为医疗事故的造成人身损害但没有造成功能障碍的医疗损
害，现在可以定为医疗事故。
第二，对医疗事故的类型和等级划分，由原来分为医疗
责任事故和医疗技术事故两类、三个等级，现统称为医疗事
故、四个等级，其中第四级医疗事故为造成明显人身损害的
其他后果。第四级医疗事故显然就是造成一般的人身损害
事故，包括了过去不予赔偿的”医疗差错”。《条例》使用医
疗过失行为概念，与原来的医疗差错概念并不相同，是医疗
事故构成的客观要件而不是免责条件。
第三，删除了《办法》中不合理的”虽有诊疗护理错误，
但未造成病员死亡、残废、功能障碍的不属于医疗事故”规
定。④
第四，通过扩大医疗事故的责任主体扩大了医疗事故
① <最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间
不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。
② 杨立新：<医疗事故处理条例的新进展及审判对策》，载http：／／www．civillaw．corn．cl-i
③ 参见徐畅文：<医疗事故鉴定第三方力量亮相》。载于<经济观察报》第20__年8月12日a5版
④ 杨立新：‘医疗事故处理条例的新进展及审判对策》，载http：／／www—civillaw．corn。cn
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
的范围。《条例》将医疗机构扩大到“依照《计划生育技术服
务管理条例》的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务”
的“县级以上城市从事计划生育技术服务的机构”。
显然，《条例》将医疗事故定性为侵权行为。其构成权
要件可以分析为如下几点：(1)发生患者人身损害的事实；
(2)行为违法或违规，包括违反医疗卫生管理法律、行政法
规、部门规章和诊疗护理规范、常规；(3)违法违规行为与损
害事实之间存在因果关系；(4)医疗机构或医务人员有过
错。结合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，
医疗机构要对患者的人身损害不负责任时，须举证证明医
疗机构或医务人员不存在过错或违法违规行为与损害事实
之间不存在因果关系，否则即要承担赔偿责任。
医疗事故范围的扩大，举证责任的倒置，对保护患者的
利益自然是很有益处的。但如认真分析的话，应该说《条
例》在扩大范围的同时也还有一些不彻底的地方。
最明显就是因故意所致的医疗事故的民事赔偿问题。
《条例》第2条规定“本条例所称医疗事故，是指⋯⋯ 过失造
成患者人身损害的事故。”其中“过失”一词较为模糊。根据
民法的基本原理，归责原则有过错责任原则，无过错责任原
则和公平原则三种。其中，过错责任原则又叫过失责任原
则，包括故意和过失两个方面。如《条例》中的“过失”指的
是归责原则的过失的话，则对医疗机构来说无疑责任过重。
因为“在法人内部成员故意造成损害时，由于其已不是在执
行职务，其意志已非法人的意志，体现出的是自己的人格，
因此，除应当承担相应的刑事、行政责任外，还应当承担民
事责任。”① “若法人能举证证明自己不存‘选任和监督的
过失”’，则由其为该医务人员承担责任是不公平的；如该
“过失”系指与故意并列的过失，则对患者的利益保护又 不
利。笔者认为，从法律用语的严谨出发，应将该“过失”改为
“过错”，使其毫无疑问地包括故意和过失，并都医疗机构承
担相应的赔偿责任。其理由有：(1)医患双方属平等主体间
的医疗服务合同关系，合同的双方当事人即医疗单位和患
者，医务人员只不过是作为医疗单位的成员并代表医疗单
位履行合同而已。医疗单位作为法人或者其他非法人组
织，其过错是通过其内部人员行为中的过错表现出来的，反
过来说，医务人员的过错即是医疗单位的过错，医疗单位之
所以是医疗过错的责任主体其原因就在于此。诚如上述，
过错是包括故意和过失两种状态的；(2)医务人员故意在医
疗过程中制造医疗事故，其故意的动机是多种多样的，或是
与患者之间的私人恩怨，或是对医疗单位的某些方面不满，
或是由于其本身的性格缺陷，等等，而无论是出于何种动机
(特别是当出于除私人恩怨之外的动机)，都很难说医疗单
位不存在“选任和监督的责任”，甚至可以说“医疗单位客观
上为故意行为提供了条件”；② (3)从保护患者利益的角度
来说，由医疗单位承担因医务人员的故意而致的医疗过错
· 11 ·
责任比由医务人员承担责任更能充分及时。因为一则医疗
单位的经济实力更强；再则作为医疗过错来处理，由于实行
过错推定，患者的举证责任比其他民事诉讼(包括刑事附带
民事诉讼)的举证责任要小得多；其三，通过刑事附带民事
来获得赔偿，由于要经过侦查、审查等阶段，比较费时，
而发生医疗事故后，患者往往又要立即进行治疗；而当医务
人员的故意行为由于情节轻微，危害不大，不认为是犯罪
时，患者要获得充分、及时的赔偿就更困难了。当然，在这
种情况下，医疗单位更可以通过向行为者行使追偿权而确
保自己的利益不受损失。
三、医疗事故的赔偿
《条例》第50条规定，构成医疗事故的，赔偿的范围包
括：医疗费、误工费、住院伙食费、陪护费、残疾生活补助费、
残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精
神损害抚慰金，总共11项。在第51条又规定：“参加医疗
事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照
本条例第50条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2
人。医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配
偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第
50条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。”
这些规定，使医疗事故的具体赔偿有法可依，改变了原
规定的一次性象征性赔偿办法，提高了赔偿标准。
首先，在性质上，将过去带有浓厚行政色彩的补偿改为
了赔偿。这也前述立法价值取向根本变化的结果，可谓还
医疗事故赔偿以其本来面目。
其次，在赔偿费的项目上，《条例》的规定既继承了我国
《民法通则》第119条的规定，“侵害公民身体造成伤害的，
应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等
费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人
必要的生活费等费用。”同时，又新补充了一些赔偿项目，如
参与处理的患者亲属的有关费用，精神抚慰金等。从赔偿
的项目的角度言之，应该说是较为完整的。
再次，《条例》明确规定医疗事故赔偿费用，“由承担医
疗事故的医疗机构支付”，这是继《条例》第2条明确将医疗
机构作为医疗事故的主体来规定的又一次明确规定医疗机
构的民事责任，把《民法通则》规定的企业法人对其法定代
表人和工作人员的经营活动承担民事责任的规定明确地予
以再规定，这样可以避免在实务中部分医疗机构非法转移
赔偿责任，对患者自然是有益的。
然而，在具体的赔偿标准上，《条例》却比此前的有关民
事法律法规的规定要低。具体表现有：(1)规定赔偿费用或
者赔偿年数的上限，如计算收入超过医疗事故发生地(应为
患者所在地)上一年度职工平均工资3倍以上的，按照3倍
计算(第50条第2项)，这与《民法通则》的实际损失赔偿原
则也是相抵触的，年限限制如“对不满16周岁的，抚养到16
① 尹飞：《论医疗事故中民事责任的若干问题》，载杨立新主编《侵权法热点问题法律应用》(民商卷)，人民法院出版社。第1版。20__
年l1月，第314-318页。
② 尹飞：《论医疗事故中民事责任的若干问题》，载杨立新主编《侵权法热点问题法律应用》(民商卷)，人民法院出版社。第1版。20__
年l1月，第309页。
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周岁”(第50条第8项)，这与我国法律关于成年年龄18周
岁的规定也是相矛盾的；(2)精神损害赔偿称为“精神损害
抚慰金”，这与国务院此前颁布的《办法》称“补偿”一样带浓
厚的行政色彩，抚慰与赔偿在数额上肯定会有差别，另外，
精神损害赔偿的提法，“法学界已经约定俗成，且在实务上，
最高人民法院在司法解释中也使用了精神损害赔偿这一概
念”。①
《条例》的赔偿标准虽然与《办法》相比有很大提高，但
是仍然过低。究竟是执行《条例》的赔偿标准，还是执行民
事侵权赔偿标准呢?
1992年最高法院关于李新荣诉天津市第二医学院附
属医院医疗事故赔偿案如何适用法律作了一个解释，其要
领有三点：一是强调《医疗事故处理办法》等行政法规、规章
与《民法通则》的基本精神一致，都可以适用。二是适用的
原则是依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》和参照地方
政府的实施细则。前者为依照，后者为参照，适用效力并不
相同。同时，《医疗事故处理办法》并未规定具体的赔偿数
额，同时又以《民法通则》作为“依照”之首，其含义是相当明
确的。三是要根据案件的具体情况妥善处理：如果按照一
次性限额赔偿能够保护受害人权益的，可以使用这种方法；
如果用这种办法不能全部赔偿受害人的损失，则应适用《民
法通则》第119条。
20__年最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔
偿责任若干问题的解释》第10条规定：“法律、行政法规对
残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政
法规的规定。”据此，精神损害抚慰金的赔偿标准应执行《条
例》。
从表面上看，以上两个司法解释是矛盾的。前者的精
神是医疗事故赔偿数额的确定可以适用民事普通法，后者
是特别法有规定的依照特别法。但是，只要考察一下它们
的背景就可以发现，它们并不矛盾。前司法解释出台时，原
办法对损害赔偿标准规定过低，不能保障受害人的权利，违
背普通法的精神，因此，司法解释规定可以适用普通法确定
赔偿责任。后司法解释是一般的法律原则，在《条例》对损
害赔偿作了新的规定以后，按照特别法优于普通法的原则，
当然应适用特别法。这样的原则不应仅适用于精神损害抚
慰金的赔偿，而是 应适用于医疗事故的全部赔偿。
医疗机构对医疗事故受害人予以赔偿，实际上是“羊毛
出在羊身上”，对受害人的赔偿最终还是要分摊到所有患者
身上，而不是由国家出资赔偿。因此，在审判实践中适用
《条例》的较低赔偿标准是可以理解的。但是，法院应保留
最终的司法决定权，如果按《条例》赔偿标准确定的数额显
失公平，不足以救济受害人的损害，法院可以确定更高的赔
偿数额。
笔者同时认为，在我国司法实践中，业已按照现行民事
法规来确定医疗事故的赔偿标准了，如今，《条例》的规定再
次低于司法实践中的标准，这就使我国的医疗事故的赔偿
标准经历了一个《办法》规定的较低的“一次性补偿”— — 司
① 杨立新：《侵权法论》，吉林人民出版社，1998年版，第315页。
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
法实践中的按照民事法律处理的与其他民事侵权等同的标
准— — 《条例》规定的高于《办法》的标准却又低于此前司法
实践中的标准，这是一个曲折的发展过程，此过程尽管如上
所述可以理解，但对患者权益的保护却是不利的，因此，笔
者建议在将来我国制定民法典时，在确定医疗事故侵权的
责任时，其将赔偿标准应再次等同于其他民事侵权的赔偿
标准。
四、医疗机构和医务人员的责任
不管赔偿如何全面，发生医疗事故后，受害最深的自然
是患者。而在现实中，许多的医疗事故本身却是完全可以
避免的。所以，如何减少医疗事故，避免医疗事故的发生，
应该是对患者的最大的关怀。这一方面需要加强防范和预
防，另一方面在事故发生后对有过错的医疗机构或医务人
员应给予适当的处罚使其吸取教训，加强责任感，以杜绝今
后出现类似的医疗事故。在这方面，《办法》没有关于医疗
事故的预防的规定，对造成医疗事故有过错的医疗机构或
医务人员也仅是规定了造成医疗责任事故的责任者的较轻
的行政处分。《条例》则首先就规定了医疗事故的预防，措
施具体，责任明确；在“罚则”部分又规定了卫生行政部门、
医疗机构、医务人员的行政责任、刑事责任等，而且非常具
体，如仅医疗机构承担责任的情形就达十几种之多。结合
《民法通则》等其他法律法规的规定，医疗机构和医务人员
的责任就比较全面了。责任的全面具体，有利于增强医疗
机构和医务人员的责任感，能促使其加强管理，认真工作，
最大限度地减少医疗事故的出现，这对患者来说自然是最
大的福音。
但《条例》在这一问题上也存在如下两个瑕疵。
一是医务人员承担责任的种类。《条例》在第55条规
定了医务人员的刑事责任、行政责任(包括行政处分、纪律
处分、暂停执业和吊销其执业证书)，但没有规定负有责任
或有过错的医务人员的经济补偿责任。医务人员对因自己
的过错造成医疗机构的经济损失的，应承担相应的补偿责
任，这对医务人员本人来说，可促使其吸取教训，在以后的
工作中尽职尽责；对医疗机构来说，也是一种补偿，可降低
医疗机构的经营成本，可避免医疗机构因赔偿而变相提高
医疗费用，对广大患者来说是有益的。同时，医务人员为自
己的过错行为承担责任也是权、责、利相一致原则的要求。
二是《条例》第28条第4款规定：“⋯ ⋯ 医疗机构无正
当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗
事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”但这里的“责
任”是比较模糊的。根据《条例》第56条看似乎是一种行政
责任。但承担行政责任后，对该医患纠纷的处理会有什么
影响呢?考虑到民事诉讼举证的有关规定，医疗事故纠纷
的诉讼应由医疗机构举证，受害人只需证明自己在医院就
医期间受到损害，医疗机构不能举出证据证明其医务人员
没有过错的，或其行为与损害后果没有因果关系的，就要承
担不利的法律后果。如此看来，该责任的后果也类似于诉
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
讼中的举证不能的责任。但在鉴定中，鉴定专家却不能像
法官一样适用举证不能的有关规定，即在医疗机构不能按
规定提供有关病历材料时，却不能作出对医疗机构不利的
鉴定结论。因为“专家鉴定应当在事实清楚、证据确凿的基
础上”作出，医疗机构不能提供相应的证据材料时，专家自
然是不能想当然地作出鉴定结论的。那么，这对医疗事故
的处理会产生什么影响呢?结合《条例》第31条有关医疗
事故技术鉴定书的法定记载内容，该鉴定书主要是有关医
疗过程是否存在过失、过失行为与损害后果之间的因果关
系、过失行为在医疗事故中的责任程度、医疗事故等级及护
理建议等。从中可以看出，医疗事故技术鉴定书作为一种
证据，一方面可以作为医疗机构免责的证据，缺少这种由中
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立机构出具的证据，医疗机构要主张免责是很困难的，但无
法作出鉴定时，对患者的不利影响也是明显的，因为该证据
同时又是决定赔偿费用的依据，① 如无，会影响纠纷的公
正解决。所以，笔者认为应将该责任予以明确和具体化。
可以规定，该责任的具体内涵包括：(1)推定医疗机构及其
医务人员对医疗事故具有过错；(2)推定过错行为与患者人
身损害具有因果关系并承担全部责任；(3)规定医疗机构或
医务人员应承担相应的行政责任，包括行政处分和经济处
罚。唯有这样，才可避免部分医德不高的医务人员或医疗
一、医学生执业法律素养亟待加强
1、医学生执业法律教育现状令人担忧
目前，国内医学生执业法律素质不容乐观。长期以来，医学院校专注于医学生专业知识和技能培养，相关的法律教学仅限于短期基础教育，课程多采用选修方式，远未达到培养医学生执业法律素养的目的，造成医学生执业法律知识普遍匮乏。
根据我们对进入临床实践的255名医学生进行问卷调查发现，他们普遍没有在临床实践工作中处理简单医患纠纷的能力，相关执业法律知识欠缺，法律意识淡漠。虽然学校开设过诸如《执业医师法》《医疗事故处理条例》等执业法律知识课程，但是由于课时太少，法律基础差等原因，导致84.9%的医学生根本没有掌握相关的执业法律知识。同时，在护理类专业的医学生中，认真学过《护士管理办法》等医疗卫生管理规章者，仅占11.7%。66.2%的医学生在患者知情权等问题上存在误区。
2、执业法律课程安排不能满足现实需求
在调查中我们发现，一方面，进入临床实习的医学生有50.1%认为临床实践中迫切需要执业法律知识。另一方面，医学院校对医学生执业法律培养重视程度不够，无论在课程设置还是课时安排都未满足需要。调查发现，有76.6%的医学生认为应将《执业医师法》有关法律课程列为临床实习必修课；92.2%的医学生认为有必要进行防范医疗纠纷教育；52.1% 的医学生认为教学医院以讲座、案例讨论等形式进行防范医疗纠纷教育最好。可见，医学生对执业法律知识有很大的需求。
3、医学生实习中存在的法律问题
进入临床实践的医学生，在诊疗、护理过程中缺少必要的法律维权意识。虽然《医疗事故处理条例》第二条明确规定构成医疗事故的主体不包括在校（实习）医学生。《医学教育临床实践管理暂行规定》第十六条第二款也明确指出：“因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任”。第十七条规定：“医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任”。但是，医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，应承担相应的责任。
从以上法条可以明显得出，医学生在临床实践中从事的医疗活动并不具有法定职责和义务，因此不能成为医疗事故的主体。但是，我们在实习带教中发现，部分实习学生未经带教老师同意，擅自给患者检查和治疗，这样医学生就构成了“擅自超越职责范围”在造成事故的情形下，医学生就应承担相应的法律责任。
二、现有医学生执业法律素质培养模式的缺陷
1、教育模式滞后不利于医学生成长
课时拘囿，选修形式，法律课时数多在30学时以下。这样就形成了有限的课时和医学生无限的执业法律知识需求之间的矛盾。必要的执业法律理论知识无法讲透彻，谈何实践？另外，大班教学模式使得案例分析、模拟法庭等医学生感兴趣的方式根本无法开展，导致医学生对课程不感兴趣，认为执业法律课程可有可无。
2、带教老师缺乏法律素养难以言传身教
在医学生临床实习阶段，带教老师也大多是医学专业的授课老师，因其本身就缺乏相关执业法律知识的积淀，指导学生分析相应的医疗纠纷就无从谈起了。因此，临床带教老师如果能够选派“医学+法学”的教师，对学生进行言传身教，这样就能防患于未然，最大程度上化解实习过程的医患矛盾和医疗纠纷，以此切实拉近教学与实际的距离，提高医学生执业法律素质。
3、执业法律素养培养缺乏针对性
培养医学生执业法律素养的目的是帮助医学生掌握一定的执业法律基础知识，增强医学生在临床实践中防范和处置医患纠纷的能力，为自身职业发展和构建和谐医患关系奠定基础。因此，在教学环节上，医学院校要针对医学专业的特点，加强以《医疗事故处理条例》《执业医师法》等为重点的执业法律知识教育。在临床实践中，应重在培养医学生依法行医的执业法律素质，形成以理论联系实际为重点，以学习相关执业法律法规和医院的各项规章制度为抓手，培养医学生良好的行医习惯。
三、医学生执业法律素养培养浅思
培养医学生的执业法律素养，必须坚持执业法律理论与医患纠纷实践相结合。教学实践中有三个问题值得引起重视。
1、在法律课教学内容和方式上注意专业特点
针对医学学生专业特点，应重点讲授《医疗事故处理条例》《执业医师法》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》中有关医疗事故侵权及举证责任倒置的规定等，让医学生明确医患双方的权利及义务，重在培养其依法从业的执业法律素养，提高课程的实用性。
在授课方式上突出以案说法。例如，针对2013年10月25日发生的 “温岭杀医案”组织医学生展开讨论，让医学生明白尊重患者知情权的重要性。漠视患者知情权，与患者缺乏必要的沟通和法律意识引导，势必导致恶性案件的发生。
2、临床带教老师要兼具较高的法律素养
随着患者法律意识的不断增强，医患关系陷入前所未有的紧张情势下，带教老师要督促医学生严格按照执业法律和相关医院的规章制度办事，否则教学效果将会受到影响。随着相关卫生法规课程的日益正规化，在医学生的执业法律素养培养方面应配备既懂法又懂医的专业教师，这将对医学院校师资队伍的建设提出了更高的要求，以解决现实的需求。
3、执业法律素养培养应紧跟专业形势
罕见病例，初诊误诊
2004年1月9日，29岁的镇江市民莉华(化名)因停经33天伴下腹疼痛到镇江某医院处就诊。经初步检查诊断为：腹痛待查：宫外孕。随后，莉华入住该医院。该院予以抗炎止血等处理。当日下午，经B超检查提示为：盆腔混合性包块，腹腔积液。该院即对莉华进行阴道后穹隆穿刺检查，吸出20毫升不凝血。该院遂考虑宫外孕并将病情向莉华家属进行了告知，后暂予以保守治疗。
莉华人院后，经二次血液检查，HCG均大于2400IU/L，1月19日，莉华行腹腔镜诊治术，术中见子宫正常大小，左侧输卵管无异常，左侧卵巢增大约6厘米×6厘米×7厘米大小，部分呈暗红色，表面有破口，有少许血块附着，并有活动性渗血，盆腔有暗红色血约250毫升，行左侧卵巢部分切除术，保留部分正常卵巢组织，成形后卵巢约1厘米×2厘米×3厘米大小。术后病理诊断为：(左侧)卵巢黄体出血伴血肿形成。1月25日，莉华出院，镇江某医院在其出院小结的诊断中注明为：左侧卵巢妊娠，并嘱有情况随诊。
辗转诊治，终获痊愈
2004年2月10日，莉华因腹部不适至靖江市某医院诊治，经B超检查提示为：单胎、早孕；次日，莉华又至镇江市某医院诊治，经B超检查提示为：早孕；同日，莉华又至镇江某医院诊治，经B超检查提示为：子宫增大，早期妊娠；2月15日，莉华再至靖江某中医院诊治，经B超提示为：早孕。同日，莉华在靖江市某中医院进行了无痛人流术，宫腔刮出物的病理诊断为：查见绒毛组织。
到头来才弄明白自己原来只是早孕，而镇江某医院却对自己行左侧卵巢部分切除，莉华认为，由于镇江某医院误诊，侵害了自己的合法权益，2004年3月16日，莉华一纸诉状把镇江某医院到镇江市京口区法院。
患者喊冤，医说有理
在诉状中，莉华称，2004年1月9日，本人因下腹疼痛到镇江某医院处就诊，经诊断，为宫外孕并收院治疗。同月19日，行腹腔镜手术，术中发现黄体出血，医院未征得莉华及家属同意，即做了左侧卵巢部分切除。后经病理诊断，系左侧卵巢黄体出血伴血肿形成，而非宫外孕。本人所患并非罕见病症，从镇江某医院处出院后，先后在多家医院检查，均诊断为宫内孕。镇江某医院在整个诊疗过程中有明显过错，首先存在误诊；其次，在保守治疗有效的情况下，对莉华的左侧卵巢以宫外孕为由，擅自主张进行了错误切除；第三，手术切除卵巢未经同意，侵犯了患者的知情权；第四，因镇江某医院误诊误治造成患者出院后再行流产术，致使患者身心造成极大伤害。因此，镇江某医院应对造成莉华的损害承担赔偿责任，请求法院判令镇江某医院赔偿莉华因其医疗过错造成的现有损失16389.10元。
镇江某医院则辩称，患者莉华所患系罕见病症，致使医院不能在短期内确诊，但此并非医院存在过错。对莉华所做的手术，既有手术指征，又符合医疗规范，并非莉华所谓的切除卵巢，应为卵巢修补，是医疗所必需，医院未对莉华造成损害。虽然在诊断方面存有误诊现象，但与莉华的损害后果没有因果关系。因此，请求驳回莉华的诉讼请求。
医学鉴定：不属医疗事故
经镇江某医院申请，京口区法院委托镇江市医学会进行了医学鉴定。2004年5月12日。镇江市医学会鉴定委员会出具了医疗事故技术鉴定书。鉴定分析意见认为：①根据莉华整个病史资料分析，莉华最后诊断应为：宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科罕见病例。镇江某医院出院诊断左侧卵巢妊娠存在误诊。②根据患者停经33天，有腹痛、阴道出血，查体符合宫外孕体征；血、尿HCG阳性，B超示：子宫内膜稍增厚，子宫后方偏左侧见54毫米×60毫米不规则混合性回声区，腹腔内见中等量游离液性暗区；后穹隆穿刺抽出20毫升不凝血。经保守治疗效果不明显，镇江某医院行腹腔镜诊治术有手术指征，且是必要的。术中行左侧卵巢修补术是止血的需要。③镇江某医院在莉华出院前未做B超复查及诊刮术存在医疗缺陷。莉华出院后至今已行经2次，无明显人身损害，镇江某医院的医疗缺陷与莉华目前情况不存在因果关系，镇江某医院对莉华不承担责任。④综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等)，本病例不属于医疗事故。
法院判决：驳回患者诉讼请求
京口区法院经审理认为，莉华在镇江某医院的诊疗过程经镇江市医学会技术鉴定，确认镇江某医院对莉华的诊治不属于医疗事故，而且莉华所患系宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科罕见病例。同时，镇江某医院对莉华进行腹腔镜诊治有手术指征，是必要的，手术中进行左侧卵巢修补术是止血的需要。虽然镇江某医院出院诊断莉华左侧卵巢妊娠存在误诊，同时，镇江某医院在莉华出院前未做B超复查及诊刮术存在医疗缺陷，但本院认为，尽管作为医疗单位的镇江某医院有义务对莉华做出正确诊断，但鉴于莉华所患病症系罕见病例，因而不能单纯苛求医疗单位对所有病症均能得出必须完全正确的结论。本案的关键在于，莉华出院后至今已行经2次，并无明显的人身损害后果，而且镇江某医院的医疗缺陷与莉华目前情况不存在因果关系，因此，镇江某医院对莉华不承担责任。综上，莉华要求镇江某医院赔偿16389.10元损失的诉讼请求，本院不予支持。但考虑到本案的实际情况，鉴定费用由镇江某医院负担为宜。案件宣判后双方当事人均服判，在法定上诉期限内没有提出上诉。
点评：根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》第四十六条“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼”。本案中，莉华有权对其认为的医疗事故侵权提讼。
同时，《医疗事故处理条例》第二十二条规定，“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请”。本案中，双方均未在收到该鉴定书之日起的15日内提出再次或重新鉴定的申请，因此，法院对镇江市医学会的医疗事故技术鉴定书予以确认。
【关键词】精神科；医患纠纷
由于精神科病人病情特殊和社会上存在各种偏见，使精神病人意外事件引起的医患纠纷时有发生，这种纠纷较临床其他各科又有其独有的特点，较难解决，处理结果又往往不能令双方满意，因此预防纠纷的发生显得尤为重要。本文尝试对精神科医患纠纷的特点、预防及处理做一浅显探讨。
1精神科医患纠纷的特点
精神科的医患纠纷不同于其他临床科，其中有两个难点较为突出：一是责任界线的确定。目前大众对精神病院的管理及运作模式缺乏了解，对精神病病情的特殊性缺乏认识，故很容易将一切意外事件的责任都归于医院，导致医患纠纷。而实际上有些意外事件的发生是不可避免的，致使难以界定医院应负的责任。二是确定患者法定监护人的法律还欠完善。家属将精神病人送入院后，就理所当然地认为医院应承接监护权，甚至有些法律界人士也认为精神病院是住院精神病人的监护人，但事实上法律并没有将精神病院指定为住院病人的监护人。各方面对医患监护关系法律理解的差异也是医患纠纷的一个主要原因。
2精神科医患纠纷的预防
2.1大力宣传普及精神卫生知识目前医患纠纷很大程度与人们对精神病片面的、错误的认识有关。人们对精神病的认识误区有两种极端表现：一方面，将精神病人视为洪水猛兽，唯恐避之而不及，因偏见而采取歧视的态度；另一方面，当住院病人发生意外后，则出于同情病人的心理，将一切责任都归于精神病院。针对这种现象，我们应采取有效的手段进行宣教，如利用有关媒体（报纸、电台、电视等）进行科学宣传和正确报道；精神科医生深入基层义诊，同时宣传相关知识；将精神卫生知识编印成“家属手册”，散发给门诊或住院的病人家属；医院邀请病人家属参加医院定期举办的心理卫生知识讲座等。
2.2开展精神病社区康复服务精神病社区服务应由精神科医生、护士负责。一方面可进行各种预防和促进活动，如冲突解决技能、预防酒精和药物滥用等，普及精神卫生知识；另一方面则可早期识别精神病人，或随时监控社区精神病人的病情，及时转诊，避免病情发展到晚期才入院，可有效减少住院时各种意外的发生。但我国的精神病社区服务刚刚起步，社区卫生服务体系不健全、管理欠规范，社区服务网点未系统形成，以上均需加大力度予以改善。我院近年来已开展精神卫生社区服务，并已初具规模，现已成为卫生部模范试点单位。
2.3精神科医护人员加强法律法规的学习由于历史的原因，我国精神科医护人员的法律意识比较薄弱。在国外，临床精神科医师需具备两方面的法律知识：其一涉及日常临床工作中的一般精神病患者，其二涉及产生违法行为的精神病患者。 精神科医护人员应以现有的法律法规为准则，认真学习《执业医师法》，领会《民法》、《刑法》中涉及精神卫生的有关条款，在医疗工作中努力履行自己的法律责任，尽可能减少纠纷的发生。
2.4 完善医院的规章制度和保护措施精神病医院可从既往其他医院或本院发生的意外事件中汲取经验教训，以防范意外事件为目的，成立专门委员会，具体规定医疗失职行为，细化病人的权益保护措施，制定过错责任细则，尽可能通过规范和严格医护行为尽到医院医治和保护病人的最大责任。
2.5住院协议书与知情同意和保护性医疗国内不少精神病院在病人入院时与患者家属签定了住院协议书。这种形式虽不具备法律效力，但在调解医患纠纷中起着重要作用，值得推广。无论是自愿入院还是强制入院，我们都应与患者的法定监护人签定住院协议书，取得监护人的知情同意。住院协议书应尽可能详细地考虑到住院期间可能发生的情况，要明确双方的责任，还应包括对强制住院和治疗的知情同意的有关条款。
3精神科医患纠纷的处理
新的《医疗事故处理条例》明确规定了发生医疗事故赔偿等民事责任争议的三种解决途径即：医患双方当事人可以自愿选择双方协商、申请行政调解或者提起民事诉讼。
我院自2002年至2007年共发生意外事件16起，其中意外伤害5起，意外死亡7起，自伤自杀4起，此16起事件均发生有不同程度的医患纠纷，解决结果：家属经多方咨询了解后认为不构成医疗事故或差错而自行退出的4起，经家属及院方多次协商由医院给予部分赔付的7起，经法院判决的5起。
内容摘要…………………………………………………………………3
一、 我国因医疗损害赔偿纠纷状况………………………………… 4
二、 审判中对法律适用的状况及亟待解决的问题………………… 4
（一）法律适用状况……………………………………………… 4
（二）亟待解决的问题…………………………………………… 5
三、医疗事故赔偿的性质………………………………………………5
（一） 医疗事故赔偿是基于合同关系产生的…………………… 5
（二） 医疗事故赔偿是基于侵权行为而产生的………………… 5
（三） 医疗事故赔偿是基于合同关系和侵权行为而产生的…… 6
四、医疗过失行为程度与赔偿责任大小的法律适用…………………6
（一） 概况………………………………………………………… 6
（二） 医疗过失行为程度的理解与划分………………………… 7
（三） 医疗机构的注意义务……………………………………… 8
（四） 医疗过失行为程度与赔偿责任承担……………………… 8
五、结束语…………………………………………………………… 11
参考文献……………………………………………………………… 13
内容摘要
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规造成患者人身损害的事故。2002年9月1日，国务院公布施行了《医疗事故处理条例》。该条例施行后，据统计我国医疗事故纠纷案件大幅度上升。在实践中，由于对法律规定的理解和法律适用不一致，尤其对医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度与赔偿责任的承担的理解和法律适用不一致，以此产生审判中裁判不一的情形。这种情形，引发了对当事人利益不能充分保护以及破坏了法律的统一性和严肃性的后果。因此，在审判实践中亟待解决正确适用医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度与赔偿责任的承担的问题。在医疗事故赔偿产生的性质上在我国学术界有三种学说：一、医疗事故赔偿是基于合同关系而产生学说；二、医疗事故赔偿是基于侵权行为产生学说；三、医疗事故赔偿是基于合同关系和侵权行为而产生学说。这几种学说从不同角度阐述了医疗事故赔偿的性质，有利于帮助理解医疗过失行为程度与赔偿责任大小的关系。医疗过失行为程度可分为：一、重大过失；二、抽象轻过失；三、具体过失。在一般情况下，医疗机构只要存在过失行为致患者损害的均应当承担全部赔偿责任。只有在特殊情况下，医疗机构的过失责任主次，才能影响其赔偿责任的大小。这里的特殊情况，指的是患者具有重大过失和损伤是由患者原有疾病造成的和非因医疗机构的原因致患者损伤，以及出现法律、法规规定的不属于医疗事故的情形。
一、 我国医疗损害赔偿纠纷状况
（一）、全国状况
几年来，我国因医疗损害发生的纠纷，成大幅度上升趋势。根据中国消费者协会统计，1996年至1998年三年来，直接收到有关医疗纠纷的书面投诉总计328件，1996年收到的医疗投诉每月平均2.64件，1997年10.17件，1998年11.75件，1999年的前四个月的投诉就猛增到22.25件，2000年以后，每年成几十倍向上增长。
（二）、地区状况
笔者对某县人民法院审理的医疗事故纠纷案件进行了调查，该院2000年以前，共受理医疗事故纠纷案件两起，2000年至2002年，受理医疗事故纠纷案件3起，2003年度，共受理医疗事故纠纷案件11起。可以看出，医疗事故纠纷案件在区域内也是成倍增长。
二、审判中对法律适用的状况及亟待解决的问题。
（一）法律适用状况
2002年4月4日，国务院公布了《医疗事故处理条例》（以下简称条例）。条例的出台，对正确处理医疗事故、保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，具有特别重要的意义。但在法律适用方面，尤其是在医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度的理解和适用不一致，致使案件在处理中对赔偿责任的承担相差较大。经统计某县法院2003年度共审结11起医疗事故纠纷案件，其中调解结案5起，判决结案6起。在6 起判决案件中。其中4起是按照医疗事故技术鉴定书中的医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度划分，承担全部赔偿责任或主要赔偿责任或次要赔偿责任，类似于道路交通事故案件责任的划分来承担赔偿责任；其中两起案件不是按照医疗过失行为的责任程度划分。而不论过失行为的责任程度如何，只要医疗过失行为与人身损害后果之间在一定的因果关系，而判决医疗机构承担全部的赔偿责任。这种在同一个法院出现因审判人员对法律的理解和适用不同而裁判不一致的情况，破坏了法律的统一性和严肃性，没有更好地保护医方或患方的合法权益。
（二）亟待解决的问题
对于医疗事故纠纷案件，如果医疗过失行为与人身损害后果存在着一定的因果关系，那么，医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，对赔偿责任的大小起多大作用？笔者试从理论上加以探讨。
三、医疗事故赔偿的性质
要想解决笔者所提出的问题，首先应从医疗事故赔偿的性质去研究。所谓医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。目前，我国学术界对医疗事故赔偿产生的性质有以下学说。
（一）医疗事故赔偿是基于合同关系产生的。
这种观点认为，医疗纠纷是发生在医疗院（所）与病人或其家属之间，基于医疗关系而产生的。医疗关系是一种契约关系，是医疗院（所）与病人之间就病人疾患等情况进行诊疗护理而形成的民事法律关系。“医疗合同更具有服务合同性质。”“医疗合同的主体是医疗院（所）与病人或其家属；医疗合同的行为是双方法律行为，即医患双方意识表示一致的法律行为；医疗合同的内容是：医疗服务；医疗合同的形式是：口头或书面；医疗合同是有偿合同”。“一般而言，医疗关系是患者与医师或医疗机构之间的契约关系，该关系经由当事人的自由意思而成立，即医疗契约或诊疗契约。”因此，处理医疗事故赔偿案件，应适用《合同法》和民法中的涉及合同问题的有关规定。医疗机构如果在履行合同中有瑕疵，或不适当全面履行合同，要承担违约责任。
（二）、医疗事故赔偿是基于侵权行为而产生的。
这种观点认为，医疗事故赔偿是基于侵权行为而产生的。医疗机构的行为，符合侵权民事责任的法律特征。理由是：⑴医疗机构因违反法定义务而承担的法律后果。民事责任以民事义务的存在前提。义务是法律要求当事人所应当为的行为，它与权利相对应。我国法律和部门规章以及部门规范，对医疗机构和医务人员设置了很多规范。医疗机构和医务人员均应当严格遵守。而医疗事故的产生恰恰是医疗机构和医务人员违反这些规范，过失造成患者的生命健康权的损害。⑵这种责任是以侵权行为为前提，而侵权责任是行为实施侵权行为所应承担的法律后果。⑶侵权责任具有强制性。当不法行为人违反了法律规定的不得侵害他人的合法权益的义务并致他人损害以后，行为人应向受害人承担损害赔偿等各种责任。⑷侵权的民事责任形式主要是财产责任。总之，医疗事故赔偿与侵权的民事责任特征一致，“医疗事故的损害后果，是对自然人生命健康权的侵害，生命健康权是公民的一项基本权利，是享有其他一切权利的基础。”所以，医疗事故赔偿责任，应属侵权行为法调整的范围。
（三）、医疗事故赔偿是基于合同关系和侵权行为而产生。
这种观点认为，医疗机构由于过失侵犯了患者权利并造成对患者损害的侵权行为时，在医疗机构和患者之间事先存在一种合同关系，这种合同关系的存在，使医疗机构对患者的损害行为，不仅可以作为侵权行为，也可以作为违反当事人事先约定的义务的违约行为对待。如：医生因过失造成病人的伤害和死亡，既是一种侵权行为，也是一种违反事先存在的服务合同的行为。
上列三种观点，是学术界普遍认同的观点。这些观点都具有一定的理论基础。大多医疗事故损害纠纷案件，应该说是侵权责任与违约责任的竞合。《中华人民共和国合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”在侵权责任与违约责任竞合时，当事人是选择违约责任之诉，还是选择侵权责任之诉，要有当事人“意志自治”。患者为了最好地保护自身的合法权益，可以选择一项提讼。根据医疗事故的性质，和我国《医疗事故处理条例》对医疗事故赔偿项目和标准的规定，患者一般要选择侵权之诉。在立法上，法律也引导了患者去选择侵权之诉。诸如《医疗事故处理条例》第五十条规定的赔偿项目中就规定了“精神损害抚慰金”。患者如选择违约之诉，“精神损害抚慰金”不会得到支持，要想实现自己较大的利益，只有选择侵权之诉。
四、医疗过失行为程度与赔偿责任大小的法律适用
（一）概况
医疗事故赔偿纠纷主体关系是平等主体之间的关系，属于民法调整的范畴，也应当适用于《民法通则》的有关规定。《民法通则》第106条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”基于这一法律规定，医疗事故赔偿纠纷，如果当事人选择侵权，那么应当适用于过错原则。过错不仅是责任的构成要件，而且是最终的构成要件。行为人致他人损害，虽有损害事实和因果关系存在，但若没有过错，行为人仍不负侵权行为责任。这里所指“过错”，单指行为人主观上的过失，不能包含故意。如果行为人为故意行为，那么，行为人所承担的法律责任大部分应是刑事责任而不是民事责任。行为人故意行为不属民法调整的范围，一般应属于刑法调整的范围（因故意行为如果依法构不成犯罪，仍应由民法调整）。
（二）医疗过失行为程度的理解与划分
按照传统的民法理论，过失包括疏忽和懈怠。行为人对自己的行为的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽；行为人对自己的行为的结果虽然预见了却轻信可以避免，为懈怠。疏忽和懈怠，都是过失，都是行为人对应负的注意义务的疏忽或懈怠。正如我国台湾学者提出的那样：“过失者，行为人对于自己的行为，所生一定的结果，如为相当的注意，即可避免，而欠缺此注意之心理状态也”。具体到医疗过失行为程序，也应该按照大陆法系国家传统的划分。一般将过失分为三级，即重大过失、抽象轻过失、具体过失。所谓重大过失是指完全不注意，或者是指“缺乏技术或注意达到惊人的程度”。如果医疗单位的行为极明显地不合法并损于他人，即使一个疏忽之人也能加以避免，连这种注意也没有尽到，就构成重大过失。所谓抽象轻过失，是指医疗机构欠缺“善良家父”的注意。善良家父或者善良管理人都是想象中的一个审慎勤勉而又有经验的人。如果按照一个善良管理人应有的注意标准衡量，行为人确已尽到了注意义务，则没有过失，否则即具有抽象的轻过失。所谓具体过失，也称具体轻过失，是指医疗机构欠缺与平时处理自己事物所具有的“同一注意”。一般来说，一个合理的人在处理自己的事务时，总是比处理别的事务更为谨慎、小心。法律要求行为人应具有比“善良管理人的注意”更高的注意义务，即与处理自己的事务一样的注意，如果当事人未尽到此种注意义务，则有具体轻过失。以上理解和划分是经过多年实践和研究得出的通说。处理医疗事故赔偿纠纷案件，也应当采用传统的民法理论，然后结合医疗事故赔偿案件的具体情况进行分析、判断，最后得出一个公正判断结果。只有这样才符合“公平、公正”的法律原则。
（三）医疗机构的注意义务。
医疗机构的注意义务，也可以说是医师、医护人员和其他工作人员的注意义务。因为这些人员的行为是职务行为，他们是代表所在医疗机构的行为。因这些人员的行为所产生的法律后果依法应当由医疗机构承担。医疗机构的注意义务依不同的医疗行为类型大体可分为：⑴一般注意义务：诊断过程中的注意义务、治疗过程中的注意义务、手术过程中的注意义务、注射过程中的注意义务、抽血输血过程中的注意义务、放射线治疗过程中的注意义务、麻醉过程中的注意义务、调剂投药过程中的注意义务、护理过程中的注意义务等。⑵特殊的具体注意义务：说明义务、转医义务、问诊义务等。以上所列这些医疗机构的注意义务，如果医疗机构违反法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规的一般要求和标准，均能构成医疗机构主观上的过失。如果违反了普通人的注意义务，为重大过失；如果违反了善良管理人的注意义务，为抽象轻过失；如果违反了与处理自己事务为同一注意的义务，为具体轻过失。
（四）医疗过失行为程度与赔偿责任承担。
1、法律的规定。《医疗事故处理条例》第49条第1款规定：“医疗事故赔偿应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：㈠医疗事故等级；㈡医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；㈢医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”。以上规定，立法者用列举的方式，述明了医疗事故赔偿应当考虑的因素。那么对“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”因素如何正确理解和适用呢？仍需具体的加以分析。
2、区别不同情况，承担不同责任。
⑴、一般情况下，医疗机构只要存在过失行为致患者损害均应当承担全部赔偿责任。
为了更好地说明问题，笔者将自己所承办的一个具体案例阐述如下：原告董某，男，2岁，因“积食、发热”于2002年9月30 日到被告崔某所开办的“崔某诊所”就诊。当时，该门诊部的实习医生侯某接诊，实施了“三棱针点刺四缝穴”治疗（左手中指）。随后，董某左手中指出现化脓。同年10月3日到新乡市公立医院就诊，诊断为：“左手中指屈肌腱坏死断裂”。造成董某左手中指残废。经新乡市医学会医疗事故技术鉴定：①治疗行为与残废结果具有因果关系；②责任程度：崔某诊所在该医疗事故中负次要责任。对这一案例，具有不同的意见。第一种意见认为：崔某诊所应当承担该损害结果的次要责任，即在赔偿总数额的50%以下赔偿。其理由是，崔某诊所在该起事故中责任程度为次要责任，这种责任就如道路交通事故处理办法上的规定一样，其为次要责任，患者当然为主要责任。另一种意见为：崔某诊所应当承担全部赔偿责任。理由是，虽然医疗事故技术鉴定书鉴定结论为：“崔某诊所在该医疗事故中负次要责任”，但是不能当然推断出患者在该医疗事故中负主要责任。医疗事故赔偿不同于道路交通事故赔偿。道路交通事故赔偿是根据当事人违章情况作出的责任认定。故崔某诊所应当承担全部责任。
一般情况下，医疗机构过失责任程度不能影响其赔偿责任的承担。《医疗事故处理条例》在立法时，虽然列举了“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程序”为承担具体赔偿数额的因素，但“因素”不是必要条件，在具体实践中，还应具体问题具体分析。医疗事故赔偿仅从侵权之诉责任而言，侵权行为所承担的法律后果应从侵权责任构成理论分析，如果不具备特殊的条件，侵权行为人的行为只要具备民法上的四个构成要件就应当承担全部责任，即行为具有违法行为，有损害事实的产生，行为与损害结果具有因果关系，行为人主观上具有过失。因此，医疗机构在主观上只要有过失，不论是重大过失，还是抽象轻过失，还是具体过失，在具有因果关系的前提下均应当承担全部责任。只有医疗关系的相对人，即患者的行为在特殊情况下，才能免除医疗机构的一部分赔偿责任。上述案例的两种观点的认识在理论上都有不全面之处。第一种观点的根本错误在于片面地去理解了《医疗事故处理条例》的立法精神，把医疗机构的责任程度的“主要”和“次要”相对的“次要”和“主要”妄加给相对人即患者一方，这种认识不符合客观实际和法理的要求。在医疗事故医学鉴定中，仅是对医疗机构的过失程度予以鉴定。医疗机构的责任程度无论达到哪一种程度，也仅仅是对其自身的过失程度所下的结论，不能当然推断出患方具有与医疗机构过失程度相对应的过失程度比值。如医疗机构过失责任程度为次要责任，那么患方的过失责任程度则为主要责任。《医疗事故处理条例》第三十一条第二款规定了医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度为医疗事故技术鉴定书的主要内容。从立法本意上看，之所以把“责任程度”作为鉴定书的主要内容，是因为“责任程度”不仅仅是在处理医疗事故赔偿案件中作为赔偿数额多少的考虑“因素”，更重要地是作为能否追究责任人的刑事责任（如是否构成医疗事故罪）和医疗机构及医务人员行政责任的主要依据。因为，从法的分类上讲，《医疗事故处理条例》大体属于行政法范畴，主要是调整行政行为。医疗事故的鉴定结论与道路交通事故责任认定结论有相同之处，有不同之处。相同之处是：①都是证据的一种；②都是法定的机构对当事人的纠纷某一项客观存在的事实作出的判断；③法院审判人员在对它们的认定，重新按“证据法则”去认定，不是当然采信。不同之处是：①医疗事故鉴定结论专业人员为确定医疗行为是否存在过失以及过失与就诊人死亡、残疾，组织器官损伤及合并功能障碍的因果关系所作的分析、判断；道路交通事故责任认定结论是道路交通管理的行政机关对事故责任的认定；②医疗事故鉴定结论是专业人员对单方即医疗机构一方医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系和医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度所作的结论；道路交通事故责任认定是行政机关对双方的行为进行认定，根据双方各自的行为是否违章、违章程度，然后作出的责任大小判断。因此，二者不完全相同，不能混为一谈。第二种观点根本错误在于否认了医疗事故中的特殊情况。“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”，指的就是医疗过失行为与医疗事故损害后果之间的法律因果关系。之所以将“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”规定为确定医疗事故具体赔偿数额应当考虑的因素之一，原因在于医疗活动是一种非常复杂的过程，造成患者人身损害的因果关系既有一因一果的简单情况，也有一因多果、多因一果，甚至多因多果的复杂情形。因此，医疗机构的过失行为应与加害人行为人之外的其它等因素，对患者造成的人身损害加以区别，否则将会使医方承担不应当承担的法律责任。
⑵特殊情况下，医疗机构的过失责任程度主次，应当影响其赔偿责任的大小。
法律上讲求的是公平与正义。医疗过程中，对患者及其家属造成的生命、健康、财产的损害及精神上的极大痛苦，并非都是由于医疗事故所造成的。这里所指的特殊情况，是指患者在整个医疗事故中，由于本人在主观上存在着重大过失，致使损害结果加大，因此而产生的扩大性的损失，患者应当承担相应的责任或者患者因“原有疾病状况”所产生的损害或者非因医疗机构的原因给患者所造成的损害，以及出现法律、法规规定的不属于医疗事故的情形，医疗机构不承担此部分的赔偿责任。①关于重大过失。这里所指的重大过失，是指患者本人在医治过程中，仅用一般人的注意即可预见损害后果的发生，而其怠于注意，不为相当准备。比如说医生嘱其服一定量的药物，而患者为尽快治愈私自加大药量致其损害。因此行为造成的损害，该责任应当自行承担。除此之外，患者对自己的抽象轻过失和具体轻过失不承担责任。这在最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的司法解释精神也看出对受害人赔偿的倾斜，即“侵权人因故意或者重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任”。②关于“原有疾病”。原有疾病是指受害人在损伤事件发生之前已经存在的与本次损伤事件没有关系的疾病和并发症。在处理医疗事故纠纷中，患者及其家属可能提出的费用中，既包括为治疗其自身原有疾病而支出的医疗费、交通费、陪护费等，也包括治疗因医疗机构的过失行为造成的损害而支出的医疗费、交通费、陪护费等。患者及其家属既不会也无法将这两者加以区分，但是在确定民事损害赔偿范围时，由于患者为自身原有疾病而支出的费用并非由于医疗机构的过失行为而造成的，所以必须从损害赔偿费用中加以扣除。③关于非因医疗机构的原因。这种原因很多，这一概念指的是除了患者“重大过失”和“原有疾病”之外的原因，比如第三人致害等。这种非医疗机构的原因致患者损害，与医疗机构的过失行为和产生的损害结果没有关联性，即没有因果关系。因此，这一部分赔偿责任不能由医疗机构承担，否则有失公允。④不属于医疗事故，依法应当免除医疗机构的责任。《医疗事故处理条例》第三十条规定，“有下列情形之一的，不属于医疗事故。㈠、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；㈡、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；㈢、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；㈣、无过错输血感染造成不良后果的；㈤、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；㈥、因不可抗力造成不良后果的”。
五、结束语
新的《医疗事故处理条例》出台后，在实际运作过程中会遇到很多法律规定的不清楚即法律疑义或者法律没有规定的情形，因此，在司法实践中也会出现判例结果不统一的情形。尤其是医疗过失行为程度与损害责任的承担，更是处理医疗事故纠纷案件中的难点，如果不能很好地体会立法精神，将会产生裁判结果相悖，关乎到当事人的合法权益是否得到充分保护。如果不能正确地理解和适用，同时也破坏了法律的统一性。由于医疗事故损害赔偿问题是实践性很强的问题，而笔者缺少从事实务的经验，因此，有些理论观点未必正确，只能期待日后进一步研究。
参考文献
1、庄洪胜、刘志新主编：《伤残鉴定与医疗事故》，人民法院出版社出版，1999年7月第1版。
2、龚赛红著：《医疗损害赔偿立法研究》，法律出版社出版，2001年9月第1版。
3、《医疗事故处理条例》起草小组编写：《〈医疗事故处理条例〉释义》，中国法制出版社出版，2002年4月第1版。
4、王利明、杨立新著：《侵权行为法》，法律出版社出版，1996年12月第1版。
关键词：检验工作；医疗纠纷；防范与应对
中图分类号：R446 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-01
1 首要任务是认真学习有关的法律和法规
根据《条例》对医疗事故的定义，医疗机构和医务人员在现有技术条件下，依据有关的法律、法规、规章制度、技术规范从事医疗活动，即使出现难以避免的人身损害，也不构成医疗事故。因此，检验人员必须认真学习《条例》和有关的法律、法规。例如执业医师法、药品管理法、母婴保健法、献血法、传染病防治法、职业病防治法、医疗机构管理条例、血液制品管理条例、全国临床检验操作规程及某些部门和地方规范等。
2 建立完整的规章制度和操作规范
规章制度和操作规范是做好各项工作的基本准则。应当建立各实验室及各级人员的工作制度，还有：标本的交接；仪器、试剂和耗材的采购、使用与保管；报告单的核对与发送；隔离与消毒；质量控制等制度。各实验室还应建立严格的操作规范，编制操作手册，包括：标本的收集、运送、保存和处理；实验的原理、操作步骤、有限性、干扰因素和注意事项；试剂、仪器的要求及实验室工作条件；仪器校准方法及校准物、质控物规格和量值的溯源；分析物参考范围、测定值可接受范围、威胁生命的“紧急值”及报告规定；质量控制措施及室内质量控制规则和失控限等。操作手册和严格的实施与记录是发生纠纷时举证的重要依据之一。
3 合理设置及组合检验项目
检验人员应当明确哪些项目能用于疾病筛查，哪些可帮助确诊，哪些只能作为参考，哪些尚处于科研探索阶段而不能用于临床诊断。应经常与临床进行交流，使医生掌握每个项目的实验诊断原理和临床意义，帮助其根据病人的具体情况准确地选择最恰当的检验项目，避免因不必要的检验而增加了病人的经济负担，或因检验项目不全，延误了病情，从而产生医疗纠纷。
4 注重检验人员的培训与提高
科室应建立与检验工作性质和任务相适应的管理方案，明确各级人员的职责和任务。检验人员应当具有相应的技术资格（技术职称、上岗证等），具备良好的职业道德、服务态度及低调处理纠纷的能力。在工作中要认真总结经验和教训，积极开展科研工作、撰写学术论文、参加继续教育，不断提高本专业的基础理论水平与基本技能。
5 树立正确的为患者服务的思想
医疗纠纷的发生，大多数是因为医务人员言语不慎、态度不好而起。随着社会的进步与法制的健全，患者的自我保护意识逐渐增强，对医院的服务要求也逐渐提高，这就需要我们树立正确的服务思想，以最好的技术、最好的态度为患者服务。在回答患者的问题时要有原则，讲科学，不能只从本专业的角度向患者提供建议，要让患者明白我们只能向临床医生提供检验数据，没有权利对疾病进行诊断和治疗。
6 如何应对恶意制造纠纷者
[关键词]证据分配原则 损害赔偿 枉法裁判追究
第一把钥匙是民事诉讼中医患双方的证据分配原则
最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"那么，民事诉讼中如何把握医患双方这一证据分配的原则呢？笔者认为，应当把握三个要点。
首先，要正确理解医患双方证据分配原则的基本内涵。患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。另外举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说明力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
其次，要正确区分不同种类的医疗纠纷的证据分配规则。一是医疗事故纠纷案。无论是医疗责任事故，还是医疗技术事故，都需要医疗事故鉴定，来佐证是否存在医疗过错。医患双方通过申请医疗事故鉴定，来证明医方主观上是否存在过失；客观上医疗行为是否具有违法性、违规性；医疗损害结果是否发生；医疗损害结果与医疗行为是否存在必然的因果关系，四个要件缺一不可。如果患者在民事诉讼中，以医疗事故纠纷案案主张权利，不仅应当提供在医方诊疗的凭证和医疗损害结果的凭证，而且因客观原因不能举证还应申请医疗事故鉴定。如果不申请医疗事故鉴定，法院在法庭调查中，就很难认定，人民法院应当委托进行医疗事故鉴定。如果医方要想证明其医疗行为与医疗损害结果没有因果关系及不存在医疗过错，就必须申请医疗事故鉴定，如果不申请或不配合医疗事故鉴定，法院按国务院令[2002]第351号《医疗事故处理条例》第30条第2款规定"双方当事人应当按照条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。"和卫生部卫政法发[2005]28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中指出："卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》对患者人身损害的后果进行等级判定，按同级甲等定，责任程度按照完全责任判定。"进行认定
二是医疗损害赔偿案。患方应当首先证明其在医方接受过医疗并发生医疗损害的事实。医方就医疗行为与损害结果之间没有因果关系以及没有过错承担举证责任，举证不能承担不利后果，法院可以推定其责任，并独立行使司法判断权。无论什么鉴定都不是认定医疗损害赔偿责任的前置条件和程序，以及唯一证据。鉴定以当事人主义为主，以依职权委托为例外。即鉴定由当事人申请，双方当事人均不申请，确有必要时（经法庭调查对患方举证无法认定，医方的举证无法推定时）由法院依职权委托鉴定。鉴定按最高人民法院法[2003]20号《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条"因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照《人民法院对外委托司法鉴定规定》组织鉴定。"办理。
三是医疗服务合同纠纷案件。实行谁主张，谁举证的无过错责任。原告只需证明和被告存在医疗服务合同关系，被告未尽到医疗服务合同义务，或履行医疗服务合同不适当，被告在无相反证据下，则构成违约，而无需做任何鉴定。
医疗意外事件纠纷案。医疗意外事件纠纷案，虽然没有法律规定或合同约定，造成医疗损害结果，是医方在现有的医疗条件和医疗水平下，不可能预料不可避免的实行公平责任，原告只需要证明医疗损害结果是医方诊疗护理过程中发生的就足够了，无需做任何鉴定。
再次，要端正对鉴定结论的正确认识，既要克服"无能论"又要克服"万能论"。部分基层法院在审理医疗事故纠纷案件中，对医学会的鉴定结论有很强的依赖性，机械的认为，客观事实（指鉴定结论）就等于法律事实。例如：（2006）鸡冠民初字第1187号民事判决书认为，鸡西市医学会医疗事故技术鉴定，其结论为不构成医疗事故，故原告鄂明广诉鸡西矿业集团总医院医疗损害赔偿的请求驳回。这种万能论不符合最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复涵》中规定：医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。《复函》从另一方面说明医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论不是法院审理医疗纠纷赔偿的依据，更不是赔偿诉讼成立的唯一证据。
众所周知，医疗事故鉴定书，是书证的一种，有没有证明力，要看其真实性（客观性），如果有充分的相反证据，则不能认证；相关性（关连性），所鉴定的意见是否与本案的案由相关，是否围绕着原告的请求，被告的抗辩所争议的焦点问题做出医学评价，无关则不能认证；合法性，鉴定的材料是否符合法定启封的规定，鉴定材料是否与原件比较，有无涂改、加工、隐匿等瑕疵现象，有无程序和实体违法，有无鉴定人员与当事人有利害关系，有无存在某种隶属关系或利益驱动关系，如果有其一则不予认证。作为一种书证，要进行证明力大小的比较。在审判实践中，物证优于书证；上级医学会的医疗事故鉴定要优于下级医学会的医疗鉴定。司法鉴定要优于医学鉴定，因为卫生行政管理机构跟医疗机构存在某种隶属关系所致，因而可信程度不高，公信力较差。法官通过医患双方的举证、质证，对所举的证据进行全面、客观、公正的分析，做出科学的判断后进行认证。未经质证的证据不能认证；不能对鉴定单一认证，单一鉴定只能是孤证，不能做证据使用。
现代的司法理念是：法律事实不等于客观事实，法律事实要最大限度的接近客观事实。部分法官在审理医疗损害赔偿案中，无论患方在法庭调查中，提供多么全面、完整的，足以证明医疗损害结果与医疗行为有因果关系，医方存在医疗差错的客观证据都不采信，而把有没有医学会的鉴定？做没做司法鉴定？当作解门清的宝剑，有很强的唯一性。机械的认为，没有鉴定，就不能独立行使司法判断权。
例如：（2007）鸡冠民初字第114号民事判决认为，因为医疗损害赔偿问题，必须经鉴定程序才能确定是否存在因果关系，应否给予赔偿，由于未经鉴定程序，故陈秀红诉鸡西矿业集团总医院医疗损害赔偿请求不予支持，驳回起诉。这种"万能论"与最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条规定："审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力的大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。"的规定不符。
第二把钥匙是审理医疗损害赔偿案件的法律适用
当前，在处理医患纠纷的事务中，一个突出的问题就是懂医的人不懂法，而懂法的人不懂医。医事法律，就是用现行的法律来解决现存的医患纠纷。而解决医患纠纷的难点和热点正是医疗损害赔偿案件的法律适用的问题。众所周知，法律事实不同，争议的焦点也不同，所确定的案由也不同，法律适用也不同。这是从事法律执业者共同认同的观点，也是法律常识。
首先，要分类适用。按最高人民法院法发[2000]26号关于印发《民事案件案由规定（试行）》的通知的规定，受案法院应当根据当事人诉争的具体争议内容确定案由。通常可分为四种案由：
一是医疗事故纠纷案。医疗事故纠纷，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故纠纷。按《医疗事故处理条例》规定处理，医方承担过错责任。
二是医疗损害赔偿纠纷案。医疗损害赔偿纠纷，是指患方认为，医方在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，出现医疗差错但不要求追究医疗事故的责任，只要求追究人身损害责任的纠纷。按《民法通则》规定赔偿，医方承担差错责任。
三是医疗意外纠纷案。医疗意外纠纷，是指由于病情或病员体质特殊而发生的难以预料和防范的不良后果，而发生的纠纷。医方不承担过失责任，但考虑救死扶伤，防病治病是医方的宗旨，本着保护生命权、健康权的原则，按《民法通则》第132条的规定，医方应当承担公平责任。
四医疗服务合同纠纷案。医疗服务合同纠纷，是指医方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，患者要求继续履行或要求赔偿人身、财产损失而发生的纠纷。按《合同法》第107条规定处理，医方不承担过失责任，而应当承担违约责任。
其次，要分责任适用。一是刑事和行政责任。如：医疗事故罪医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役《刑法》第335条的规定。又如：非法行医罪未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑，拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑并处罚金。《刑法》第336条的规定。不构成犯罪的，可根据《医疗事故处理条例》的相关规定追究行政责任。二是民事责任。例如：医疗差错造成损害的救济原则是：公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的、应当承担民事责任。《民法通则》第106条第2款的规定。不构成或未做医疗事故鉴定，医疗差错被其它证据认定后，医疗损害赔偿主张的法律依据和范围。《民法通则》第134条第7项；第119条的规定。
再次，要分层次适用。一是法律有明确规定的适用法律。如：患方申请司法鉴定，医方不同意，法院能否指定法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由法院指定鉴定部鉴定。《民事诉讼法》第72条的规定。又如：患方认为医方既有医疗服务违约行为、又有医疗侵权行为如何主张权利患方应当本着有力于自己主张的原则，则优选择。《合同法》第122条的规定。再如：医师执业禁止性和限制性规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点，执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师执业义务遵守法律、法规、遵守技术操作规范；医师实施医疗、预防保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《执业医师法》第14条和第22条的规定。
二是法律没有明确规定但法规有明确规定则适用法规。如：急诊范围突发急性腹痛；突发高热；小儿腹泻；颜面青紫、呼吸困难者等医院均须进行急诊抢救。1982年4月7日卫生部颁部的《医院工作制度》第15条第7项的规定。病历书写制度病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记在病程记录内。第25条第5项的规定。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。第25条第7项的规定。会诊制度凡遇疑难病例，应及时会诊，两天内完成。第29条的规定。转院，转科制度因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员转院或转科。第30条的规定。病例讨论制度每月1-2次，遇有疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案；死亡病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。第31条的规定。护理制度体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次，病情危重，需随时进行抢救。第33条的规定。又如：医疗规范强制性规定医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，常规、格守医疗服务职业道德。国务院令[2002]第351号《医疗事故处理条例》第五条的规定。医方禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《条例》第九条的规定。如实告知义务在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。《条例》第十一条的规定。防止损害扩大义务发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。《条例》第十五条的规定。医疗禁止性规定非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。《条例》第六十一条的规定。医疗事故责任主体的法律责任医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或纪律处分。《条例》第55条的规定。违反医疗事故预防和处理规范未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的；未按规定封存，保管和启封病历；是违规行为。《条例》第56条的规定。患方因医疗事故纠纷既向卫生行政机关提出处理申请，又向法院提出民事诉讼，由谁受理适用于司法处理优先于卫生行政处理的规定。当事人向法院起诉医疗事故争议的，不需要先进行医疗事故技术鉴定，不以医疗事故技术鉴定为前提，也不以委托鉴定为前置程序。是否需要医疗事故医学或司法鉴定依当事人申请。第40条和第46条的规定。再如：医疗机构的职责以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。国务院令[1994]第149号《医疗机构管理条例》第3条。医疗机构执业强制性规范必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范；必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人应当及时转诊。第25条 第27条 第28条 第31条的规定。对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理应当按照国家有关法律、法规的规定办理。第35条的规定。医疗机构禁止性规定不得使用假劣药品，过期和失效药品以及违禁药品。卫生部卫医发[2006]432号《医疗机构管理条例实施细则》第59条的规定。医方的告知义务医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断治疗的知情权利。不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。细则第62条的规定。医疗违规行为对未取得《医疗机构执业许可证》或《医师执行证》擅自执业的；对不按期办理校验《医疗机构执业许可证》或《医师执业证》又不停止诊疗活动的；转让，出借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证》的；除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目的。细则第77条 第78条 第79条 第80条的规定。任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；出具虚假证明文件的。细则第81条 第82条的规定。医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任医方不提供不配合调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，医方应当承担医疗事故责任，程度按照完全责任判定。卫政法发[2005]28号《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》第1条的规定。
三是既无法律又无法规明确规定适用司法解释。如：患方申请司法鉴定，医方不同意，法院能否指定当事人申请鉴定经法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由法院指定。最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第26条的规定。医方举证不能应认定医疗差错客观存在，患方的医疗损害结果与其有因果关系。《证据规定》第4条第8项的规定。医疗常规属于无需举证证明的众所周知的事实。《证据规定》第9条第1项的规定。未经质证的证据不能认证质证时，当事人应当围绕证据的真实性、关联性、合法性、针对证据证明力有无以及证明力大小，进行质疑、说明与辩论。《证据规定》第50条的规定。自然人因侵权行为致死，近亲属有权以原告资格主张精神损害抚慰金。最高人民法院法释[2001]7号《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条的规定。受害人死亡近亲属以赔偿权利人身份有权提起诉讼，法院应予受理。最高人民法院法释[2003]20号《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条第17条的规定。医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、扶养费、死亡赔偿金。第19条、第20条、第21条、第22条、第23条、第24条、第26条、第27条、第28条、第29条的规定。患方根据法释[2003]20号《解释》第29条主张并计算死亡赔偿金数额应等同于该《解释》第17条死亡补偿费的数额。第29条和第17条的规定。医疗损害赔偿的司法鉴定依当事人申请，适用民法通则的规定因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。最高人民法院法[2003]20号关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第1条、第2条的规定。当事人对医疗事故鉴定结论有异议，又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由，向法院起诉应当受理。最高人民法院[1990]民他字第44号的规定。医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失而向法院提起诉讼的，按民事案件立案受理。最高人民法院法（行）函[1989]63号的规定。一般医疗损害赔偿纠纷，指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。没有医疗执业许可证的单位和没有执业资格的个人因非法行医引起的损害赔偿纠纷，按一般人损害赔偿纠纷处理。一方当事人对对方保存或控制的病历真实性，完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。双方当事人均不申请鉴定，确有必要时由人民法院依职权委托鉴定。确定一般医疗损害赔偿标准，应当适用《民法通则》及相关司法解释的规定。黑龙江省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案若干问题的指导意见》第2条 第4条 第11条 第13条 第26条的规定。医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或家属并取得其同意而未告知的，应认定医疗机构违反了告知义务；医疗机构违反告知义务，致使患者一方未能行使选择权，造成患者损害后果的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。第30条 第31条的规定。
第三把钥匙是枉法裁判医患纠纷案的犯罪认定
我国《刑法》第三百九十九条第二款[枉法裁判罪]规定："在民事、行政审判活动中故意违背事实和法律作枉法裁判，情节严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑。"那么，如何理解这一规定呢，如何认定这种犯罪呢？
笔者认为，在医患纠纷的案件中，患方往往是弱示群体；而在地方保护主义严重、司法环境不好的地方，患方就是雪上加霜。尽管没有证据证明：主审法官有受贿之嫌，但也逃脱不了公平正义的审判。正在基于这种考虑，有必要谈一谈枉法裁判医患纠纷案的犯罪认定。
首先，要区分罪与非罪。所谓的医患纠纷案件枉法裁判罪，是指审判人员在医患纠纷案件审判活动中，故意违背医疗损害事实（不按证据分配的规则指导医患双方举证和质证，该认定的医疗过失、医疗差错、医疗侵权、医疗违约、医疗意外事实不予认定或不该认定的却给予认定的司法行为）和医疗卫生管理法律、行政法规、司法解释，部门规章和诊疗护理规范，常规（裁判适用法律错误或没法律依据）作枉法裁判（原裁判被撤销或被改判），情节严重的（当年被撤销两件），处五年以下有期徒刑或拘役；情节特别严重的（当年被改判两件），处五年以上十年以下有期徒刑。本罪侵犯的客体是司法活动的公正性和司法机关的威信；客观方面表现为在民事审判活动中作出违背医疗损害事实和医疗、卫生法律的判决、裁定，情节严重的行为。所谓"违背医疗事实和医疗、卫生法律的判决、裁定"，是指不依据已有的证据查清、认定案件的医疗损害事实或者不依据已查清的案件医疗损害事实正确地适用医疗、卫生法律，作出颠倒、歪曲医疗损害事实的认定和颠倒是非、歪曲法律的判决、裁定；犯罪主体是特殊主体，只能在民事诉讼活动中负有审判职责的人员；主观方面是故意，即明知案件的医疗损害事实或应当适用的医疗卫生法律，而故意违背医疗损害事实和医疗、卫生法律作出裁定或判决。
1.1一般资料
选择方便取样法通过自设问卷方式，对中山市南部基层医院500位护理人员的法律知识进行调查。
1.2工具
护理人员的法律知识及安全教育调查问卷为自制，同时与现行的护理法律及法规相结合，主要包括(1)《中华人民共和国护士管理办法》；(2《)医疗事故处理条例》；(3《)中华人民共和国侵权责任法》；(4《)病历书写基本规范》；(5《)护士条例》；(6《)护理工作管理规范》等，其中预试验的结果显示为问卷中Cronbach’S的系数是0.752。
1.3问卷及计算方式
调查问卷共拟分为3部分，均为选择题样式；第一部分为被调查人的基本情况，包括所在医院、科室、年龄、护龄、最后学历、职务和职称等内容；第二部分为6部相关的法律知识，每部法律知识为5道多想选择题（可选项5个），共30到选择题，每题总分为5分，共150分。每部法律调查内容总分为25分，得分在15分以下。表示对该项内容掌握不好；得分为15～18.75分，表示熟悉并了解该内容；得分为18.75～22.5分，表示基本掌握该内容，并能部分运用与工作中；得分为22.5～25分，表示能熟练掌握该内容，并能很好地运用与工作中；第三部分为护理安全教育，也为5道多项选择题，考评原则与法律知识部分的相同。在回收问卷后予以统计处理。
1.4方法
在本文研究中，均采取不记名的问卷调查，并当场填写后收回。视为调查有效。
1.5一般情况调查
包括医院、科室、年龄、护龄、最后学历、职务和职称等内容。
1.5.1针对与护理相关的6部法律法规现况进行调查
其中中华人民共和国护士管理办法侧重的是：护理人员对护士执业考试、执业注册、护士执业行为的掌握程度；护士条例，侧重的是，护理人员对该条例立法的目的，从事护理工作的条件，护士权利，义务的知晓程度，医疗事故处理条例侧重的是护理人员对医疗事故的范围鉴定赔偿和处理的详细规定的掌握理解程度，中华人民共和国侵权责任法侧重是，护理人员对该法律医疗损害责任一章中归责原则、医疗损害责任构成要件、免责事由等的知晓程度，病例书写基本规范侧重是，护理人员对该规范中护理文书书写内容及要求的掌握程度和应用情况。
1.5.2护理安全教育调查
该调查侧重的是，护理人员对护理核心制度、护理不良事件的理解与上报、医院感染与职业暴露等的掌握运用情况。最后通过统计各项的分值来显示对相关知识的掌握程度，寻找目前迫切需要解决的文题，然后对相关的问题进行分析、培训，消除安全隐患。
1.6统计学方法
针对调查有效的问卷进行统一编码后，以SPSS19.0统计软件予统计学处理正态。正态计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异存在统计学意义。
2结果
由于不同的资力，年限，层级的护士掌握的法律知识各有不同，得分也各有不同。护理人员得分15分以下比例为4.23%，15～18.75分比例为23.47%，18.75～22.5分比例为68.08%，22.5～25分比例为4.23%。各院护理人员回答正确率较高，但某些方面回答准确率较低，需要加强学习，各院护理人员得分差异有统计学意义。
3讨论
