时间：2023-10-13 16:13:49
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗事故处理的途径，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
日前，由湖北省卫生厅和卫生协会主办、中国人保湖北省分公司协办的湖北省医疗责任保险研讨会在武汉市召开。会议预测，国内医疗责任保险市场一直没有取得突破性进展的坚冰，将随着新的《医疗事故理处条例》9月1日正式实施而被打破，整个医疗责任保险市场即将迎来“春天”。而在此前后，北京、浙江、山东等地的医疗卫生部门、保险公司也都纷纷就医疗责任保险问题进行专题研讨，力图借9月1日正式实施《医疗事故处理条例》的“东风”，全面开拓医疗责任保险市场。
据了解，国务院曾经于1987年颁布了《医疗事故处理办法》，对当时历史条件下的医疗纠纷处理、维护医患双方合法权益起到了积极作用。但随着我国社会、经济的发展，各种新的医疗技术、设备、药品的广泛应用，人民群众法制观念的日益增强，医疗责任纠纷案件近年来大幅度上升，《医疗事故处理办法》已经难以适应新形势的需要。根据中国消费者协会统计，2001年全国消费者对医疗和药品的投诉共17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除医疗事故外，因医方提供的设备、技术、药品、服务、医疗费增加等引起的医疗纠纷大量增加，并成为消费者投诉的十大热点之一。而湖北省卫生部门近3年受理的200多起医疗事故纠纷案件中，有关医疗责任的纠纷也达到90％以上。为此，国务院法制办公室会同卫生部制定了《医疗事故处理条例》，将于今年9月1日正式在全国施行。
与《医疗事故处理办法》相比，修改后的《医疗事故处理条例》
一是扩大了医疗事故的内涵。不仅包括医务人员过失行为，而且包含了医疗机构过失，并明确医疗事故的过错原则，将医疗事故划分为四个等级。
二是保证了医疗事故处理的公开、公平、公正、及时、便民原则。条例规定医疗事故鉴定改由医学会主持，并明确了医疗事故民事赔偿项目和标准。
三是加大了医疗机构及医务人员的责任。条例规定了医疗机构应当制订预防、处理医疗事故的预案，发生医疗事故后要及时处置，减轻医疗事故的损害，明确了医疗机构及医务人员应当履行的告知义务及要求，规定病历资料书写、保管、复印、封存以及相关证据的保存要求。四是赋予患者更多的权利。如发生医疗事故纠纷时，患者可以复印或复制本人的有关病历资料等。
新的《医疗事故处理条例》出台，使患者权益得到了更多的法律保护，医疗机构将在医疗诉讼案中面临更多的责任和风险。相关人士预测，按照新的赔偿标准，医疗机构在不久的将来可能会迎来一个索赔的高峰。
随着我国医疗事业改革的逐步深化，医疗机构将逐步向市场化方向发展，成为自负盈亏、自担风险的经营实体。为了减少自身的经营风险，医疗机构将采取措施，化解和转移医疗责任风险。从国外医疗同行的经验来看，投保医疗责任险是简单、有效的解决方法。
医疗责任保险，又称为医疗职业责任保险或医疗职业保险。它主要承担医疗机构的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失或疏忽造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任。据了解，在欧美地区，医疗机构投保医疗责任保险几乎高达100％，医疗责任保险几乎已与医生的职业生涯融为一体。
医疗机构投保医疗责任保险，一方面，可以及时转嫁医院和医护人员的从业风险。医院在发生医疗纠纷后可以通知保险公司，由保险公司出面处理相关的问题，并在尽量短的时间内，使患者获得保险赔偿，从而使医院免受经济损失，保持经营的稳定和营业秩序的正常。
另一方面，可以解除医疗机构后顾之忧，促进医疗卫生事业的持续健康发展。医务人员可以从繁多的医疗纠纷案件中解脱出来，专心致志地提高自身的医疗水平，从而提高医院信誉和市场竞争力。
目前，我国的医疗责任保险市场正处在一个起步阶段，受保险条款和保险意识的制约，整个医疗责任保险市场还没有获得长足发展。可喜的是，为配合新的《医疗事故处理条例》
关键词：过度医疗；侵权责任；法律规制
中图分类号：D920.4 文献标识码：A
文章编号：1005-913X（2017）01-0063-03
学者杜治政先生认为过度医疗是指“由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。”李传良学者则认为“过度医疗是医疗机构及其工作人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供了超出个体及社会医疗保健实际需求的医疗服务，造成了服务对象人身伤害及财产损失的行为。”我国《民法通则》及《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律虽然对过度医疗都做了相关规定，但同样存在很多不可回避的问题。
一、过度医疗侵权责任的法律现状
第一时期，国务院于1987年实施的《医疗事故处理办法》标志着我国正式从法律层面规定了医疗损害责任，这是我国医疗侵权责任发展的起点，也可以定义为我国医疗侵权责任发展到第一阶段。《医疗事故处理办法》出台以公费医疗为背景，医疗机构在这一阶段的性质为社会保障的福利性机构，一旦发生医疗侵权行为，医疗结构承担责任采取严格限制原则。就医患者只有在构成医疗事故或医疗技术事故的前提下，才能请求一定数额的赔偿。《医疗事故处理办法》中并没有涉及过度医疗侵权行为的规定，就医患者因过度医疗行为请求医疗机构及其医务人员承担责任时，仅能依据《民法通则》的相关规定主张。《医疗事故处理办法》的法律理论及实践经验都对过度医疗侵权相关法律的发展奠定了坚实的基础。
第二个时期，最高人民法院于2002年实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》标志着我国进入医疗侵权责任发展的第二阶段，《关于民事诉讼证据的若干规定》加大了医疗机构及其医务人员在医疗损害纠纷中的举证责任，从一定程度上保护了就医患者的权利。国务院于2002年颁布并实施的《医疗事故处理条例》是医疗侵权法律发展的转折点，《医疗事故处理条例》的实施不仅标志着我国对医疗侵权行为的认识进一步深化，更体现了我国加强对医疗机构及其医务人员责任承担的决心。《医疗事故处理条例》取代了1987年实施的《医疗事故处理办法》，从内容上看《医疗事故处理条例》从形式上废除了一次性限额赔偿，建立了医疗事故等级制度。但其在本质上并没有改变偏袒医疗机构及其医务人员，取缔限制性赔偿的目的。2004年实施的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中解决了就医患者因遭受医疗损害只能获得限制性赔偿的窘境，但从当时的法律实践状况可以推断出《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》加剧了医患之间的紧张关系，就医患者为获得高额的经济赔偿采取依据《民法通则》中相关规定，以医疗过错进行诉讼的途径救济，以此达到避免医学会介入医疗纠纷的现实状况。综合以上原因，医疗侵权相关法律发展的第二阶段使得医疗机构及其医务人员陷入巨大的压力困境，为避免承担医疗损害责任和过度医疗行为更加频繁地出现在诊疗活动中。
第三个时期，2010年实施的《侵权责任法》标志着过度医疗侵权责任的发展进入第三阶段，法律条款中对医疗责任的归责原则、构成要件、免责事由等都有明确规定。同时，过度医疗侵权行为首次以法律的形式被明确固定，虽然在近百条的条款中仅有一条涉及到过度医疗侵权行为，但这是我国过度医疗侵权责任的历史性条款。过度医疗侵权行为的救济途径有了法律的明确规制，遭受过度医疗损害后果的就医患者便可以依照《侵权责任法》保护自己的合法权益。但《侵权责任法》中有关过度医疗侵权行为的规定仍然存在不足，例如，过度医疗侵权行为界定范围过窄，患者举证责任过重、过度医疗行为判断标准不够明确等。
二、过度医疗侵权责任存在的问题
（一）过度医疗的行为类型不够全面
《侵权责任法》规定了禁止不必要检查的行为。在人们医疗意识不断提升以及医疗设备不断精细化的高科技时代，过度医疗行为的类型呈现多变、频变以及高度隐蔽性的特征。例如，就医患者以保健目的为出发点到医疗机构就医时，医疗机构或者其医务人员在缺少法律监管以及职业道德感约束不足的背景下，面对经济因素、社会威望等因素的考量而时常作出过度检查、过度保健等过度医疗行为。过度医疗行为大致包括过度手术、过度用药、过多的实施其他与就医患者所患疾病不相符的介入治疗。
医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。〔1〕由此定义可以看出，医疗事故的构成应当具备下列条件：?
1.医疗事故的行为人是医务人员；2.医疗事故行为人必须有诊疗护理工作中的过失；3.必须发生在诊疗护理过程中；4.必须给病员造成法定的危害结果。?
我国《医疗事故处理办法》的规定从宏观角度和原则上看，对病员的保护是广泛和相当充分的，医疗事故纠纷中涉及的事实的查明，有时也并不复杂，但具体操作中的结果却不尽人意。为数不少的医疗纠纷案件都揭示了这一点：患者及其家属“对医学一窍不通，想从医院的各种解释中找出不合理乃至错误的地方十分困难。同时，按有关规定，病员家属不能调阅原始病历。”〔2〕我国医疗法律法规具体规定中对病员保护之不足，由此可见一斑。为了避免医疗纠纷的处理出现错误，更好地解决医疗纠纷问题，我们应当通过完善立法来尽快加以解决。但“徒法不足以自行”，有效的监督手段才能保证及时追究有关医院的事故责任，保证病员及其家属的合法权益不受侵犯。对于医疗纠纷，医疗事故的鉴定是重要的监督手段之一。
二、医疗事故鉴定部门的人员组成及地位
依据有关规定，在全面调查和综合分析的基础上，医疗单位应迅速对医疗事件进行鉴定，确定是否是医疗事故；如果是医疗事故应属于何种性质、何类级别的医疗事故。病人、家属及医疗单位对医疗事故的确认在协商无法进行，发生争议时，才提请当地医疗事故鉴定委员会进行鉴定。〔3〕本文主要就医疗事故鉴定委员会监督的法律完善问题作一探讨。?
按照《医疗事故处理办法》的规定：
1.目前我国在县（市、市辖区）、地区（自治州、市）、省（自治区）分别设立了三级医疗事故鉴定委员会，在直辖市分设了市、区（县）二级医疗事故鉴定委员会，其组成人员有主治医师、主管护师以上的医务人员和卫生行政管理干部。其人选，由卫生行政管理部门提名，报请同级人民政府批准。?2.鉴定委员会负责本地医疗单位的医疗事故的鉴定工作。省、自治区、直辖市鉴定委员会的鉴定为最终鉴定；它的鉴定为处理医疗事故的依据。?
3.其他鉴定委员会的鉴定在无争议的情况下，也是处理医疗事故的依据。各医疗单位可以结合本单位发生的医疗事故进行鉴定，但是无权为其他单位进行鉴定。〔4〕
鉴定委员会在接到有关单位或部门的申请后，首先应当进行调查研究工作，认真审阅有关资料，广泛听取各方面的意见，医疗单位提供的资料要完整，情况要真实，要有全部原始病历、报告等资料，要有病人家属的陈述意见、尸检报告以及关于纠纷和争议的综合调查报告。鉴定委员会在全面掌握各种资料的基础上，召开鉴定会议。会议参加人员，除鉴定委员会成员外，可以根据需要邀请医疗单位的有关领导、病人单位领导列席会议。在会上，知情人以及病人家属介绍情况，再由鉴定委员会人员询问有关问题，核对各种资料、报告等，查清后，鉴定委员会以外的人员全部退席，然后进行病历分析，作成书面鉴定后，再予以公布。
在我国，医疗事故鉴定委员会的地位非常重要，它虽然不是卫生行政机关，但对于卫生行政部门而言，处理医疗事故的依据，就是医疗事故鉴定部门，即医疗事故鉴定委员会作出的鉴定结论。?
以事实为依据来衡量，我国的各级医疗事故鉴定委员会的工作绝大多数是认真的，鉴定结论绝大多数也是客观、公正的。但是由于我国医疗事故鉴定的法律制度建设还不完善，医疗事故鉴定当中便也存在一些问题，影响了对病员及其家属合法权益的有效保护。据卫生部统计，群众来访中反映医疗纠纷、医疗事故问题的占来访总数的60％左右，其中有半数是对鉴定结论不服。〔5〕原因何在？在于医疗事故鉴定委员会的人员组成存在问题。我国目前的医疗事故鉴定委员会大都设在卫生行政机关，即医院的上级主管部门内，医疗事故鉴定委员会与医院之间存在利益、声誉、形象等方面的牵连关系。同时，医疗事故鉴定委员会的组成人员为卫生系统内部的医务人员及卫生行政管理人员，不免会出现“医医相护”的部门保护主义，其结果是鉴定结论让人不能放心，并且使关于鉴定委员会工作程序的有关规定也难以落到实处。?
虽然现行法律为保护各级医疗事故鉴定委员会客观、公正的作出鉴定结论，在鉴定委员会的人员组成方面也进行一些规定。如：“……省级鉴定委员会可吸收法医参加”，〔6〕“……鉴定委员会成员中，与医疗事故有利害关系的，应当回避”〔7〕等。但是这些规定并不充分。法医作为独立于卫生系统之外的司法鉴定人员，可以处于更加公正的地位，对医疗单位行使有效监督，更好地保护病员利益。而现行法律却仅仅规定了在省级鉴定委员会可以吸收法医参加，也就是说，法医进入医疗事故鉴定委员会并非法律的强制性规定，这使处于公正地位的法医难以发挥积极作用。法律关于鉴定人员回避的规定未细解，仅仅规定了“有利害关系”，但因对利害关系缺乏明确的界定，而客观上增加了病员及家属与医疗事故鉴定委员之间的的误解和矛盾。?
鉴于上述的情形，笔者建议应改革医疗事故鉴定委员会。?
首先，改革医疗事故鉴定委员会的重中之重是加强医疗事故鉴定委员会的独立性。我国目前的医疗事故鉴定委员会与同级的卫生行政部门是什么关系？鉴定结论是否应有人审评、把关？如果鉴定结论有错误由谁承担法律后果？这些问题在我国医学界、法律界长期争论不休。原因就在于我国医疗事故鉴定机构的地位没有严格的法律界定。法国刑事诉讼法规定：鉴定人应从最高法院办公厅制作的专家名册中所列的自然人和法人中选取。〔8〕这种鉴定机构独立于行业行政部门而由法院管理的规定，笔者认为值得我国借鉴。?
《山东聊城人民法院法医介入医疗纠纷事件的初步调查》〔9〕实证地为医疗事故鉴定改革提供了一个思路。山东聊城地区中级人民法院法医介入医疗纠纷事件的根据之一是：当事人对卫生行政部门承办本系统内的医疗事故的鉴定工作颇有微词，要求司法机关的法医人员作为鉴定人。?
据介绍，聊城人民法院法医介入医疗事故纠纷的优势有：1.法院作为一个公正机关，由法医介入鉴定的鉴定书可以作为当事人解决纠纷合适的、双方均可认可的证据，也是双方当事人公正和解的依据。2.法院法医介入此类事件可以适时把握此类事件的动向，及时向有关部门提出司法建议，以便遏制此类事件的再度发生。
其次，改革医疗事故鉴定委员会工作中应加强对鉴定人权利和义务的明确规定。鉴定人应享有的权利包括：1.了解真实情况的权利；2.掌握完整的鉴定材料的权利；3.对于不合理或由于科学局限性不能完成的鉴定要求，鉴定人有拒绝鉴定的权利等。鉴定人应承担的义务包括：1.接受合理委托，不得无故推诿的义务；2.科学、公正地进行鉴定的义务；3.就有关鉴定问题回答委托或咨询人提问的义务，等等。?
总之，笔者认为：应明确鉴定委员会成员的权利和义务，应当建立独立于卫生部门的医疗事故鉴定机构。这里，笔者强调的是鉴定机构，而非一些学者撰文呼吁的医疗纠纷仲裁机构。笔者认为没有必要建立专门的医疗纠纷仲裁机构。因为，根据《医疗事故处理办法》的规定，我国处理医疗纠纷有三种途径：1.由医院与病员及（或）家属协商解决；2.由卫生行政部门处理；3.由人民法院依法判决〔10〕。
另外，根据《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁机构可以仲裁非人身关系的纠纷案件。医疗纠纷当然也可以受理，而成立医疗纠纷的专门仲裁机构，则只是叠床架屋。假如强调医疗纠纷解决中的专业性而设立了专门的仲裁机构，那么是否要设立专门的医疗纠纷法院呢？各部门是否都要建立自己的专门仲裁机构和法院呢？答案当然是否定的。所以，完善医疗纠纷的重点应当放在完善鉴定机构上，由鉴定机构为仲裁委员会公正仲裁、人民法院公正审理医疗纠纷案件提供依据。医疗事故鉴定机构的主要组成人员除医务专家以外，应当有独立于卫生部门的有临床经验的法院的法医人员参与，还可以辅之以法学专家的代表等。这是由医疗行为的特殊性决定的，医疗行为不仅仅是单纯的医学问题，也是具有复杂性的社会行为。?
三、对医疗事故鉴定机构的监督?
医疗事故鉴定机构鉴定结论的公正性，有利于医疗部门改善工作，有利于保护医患双方的合法权益。医疗事故鉴定机构由非卫生部门的法医参与组成，其所作的鉴定结论，从形式上讲较仅有卫生部门人员组成的医疗事故鉴定机构所作的鉴定结论更具有公正性。然而，如果对医疗事故鉴定机构缺乏必要的监督机制，医疗事故鉴定的公正性就缺失了一道保障。另外，我国目前以及在未来比较长的时期内，仍然实行医疗事故鉴定部门设在卫生部门之下的体制，建立医疗事故鉴定监督机制的要求更是迫切。?
我国现行的法律规定：司法机关并不对鉴定结论作技术判断，“若对医疗事故鉴定委员会的鉴定结论不服，医患双方均可在收到鉴定报告书之日起，15日内向上一级鉴定委员会申请重新鉴定，也可直接向人民法院起诉。”但患者方面不服鉴定结论或处理，应诉对象为医疗单位，卫生行政部门和医疗事故鉴定委员会一般不作应诉对象。“法律还规定：”医疗事故鉴定委员会所作出的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。病员及其家属如对医疗事故鉴定结论有异议向人民法院起诉的。人民法院不予受理……“〔11〕，也就是说，在我国，不能对医疗事故鉴定提起诉讼。如此规定对由非卫生部门的法医参与组成的医疗事故鉴定机构而言，是具有合理性的。这也符合法律规定的证据制度。因为独立专业部门处于”超然“地位，且其鉴定结论能否成为定案的有效证据，要经过人民法院的证据审查结论而定。对于现行的医疗事故鉴定结构而言，这样规定，不利于对医疗事故鉴定机构的监督。建立于卫生行政部门之下的医疗事故鉴定委员会带有浓厚的行政色彩，因此可以考虑比照《中华人民共和国行政复议条例》的有关规定处理，即：对卫生部门医疗事故鉴定委员会的鉴定结论不服，可以在收到鉴定结论之日起一定期限内向人民法院起诉。〔12〕由卫生行政部门承担赔偿责任。?
对于由非卫生部门的法医参与组成的医疗事故鉴定机构的法律监督，也可以说，作为对现行医疗事故鉴定委员会监督机制的初步健全。目前我国可以采取的措施包括：?
1.应当建立医疗事故鉴定责任制，取消鉴定结论的集体签名制，也就是说，鉴定结束后，鉴定人应制作一份内容包括鉴定过程和鉴定结论的报告。所有的鉴定人应当在报告上签名。如果鉴定人之间彼此意见不一致，少数鉴定人对共同鉴定结论有保留，可以表达附有理由的保留意见。?
2.对全国的医疗事故鉴定委员会的工作，应定期进行检查，并建立鉴定质量检测制度是避免鉴定结论错误的有力保证；?
3.医疗事故鉴定委员会应由具备丰富的临床经验、有权威、作风正派的医务人员和法医人员组成。对鉴定委员会人员，要在吸收广大医务工作者意见的基础上进行综合评议，对评议不合格的鉴定委员会组成人员，应当坚决清除出医疗事故鉴定队伍；?
4.进一步完善鉴定人员的鉴定回避制度，等等。?
上述措施的建立目的是通过各种手段以保证医疗事故纠纷鉴定的准确性和公正性。
注：
〔1〕见《医疗事故处理办法》第二条（1987年6月29日国务院）。?
〔2〕参见《南方周末》1998年7月3日《实验特刊⑤》?
〔3〕见《关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明》（卫生部（88）卫医字20号）。?
〔4〕参见《医疗事故处理办法》第4章第12.13条。?
〔5〕转引自《法制导刊》1998年5月号，第24页，金言：“社会经纬”专栏。?
〔6〕〔7〕见《医疗事故处理办法》第12、16条。?
〔8〕见《法国刑事诉讼法》第157条。?
〔9〕见《法律与医学杂志》1998胀3月，第5卷，第1期，第18—19页。?
〔10〕见《中国卫生法制》1998年1月，杨平“设立医疗纠纷仲裁机构的设想”一文。?
[关键词] 医疗纠纷；医疗事故技术鉴定；异地鉴定；经验体会
[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（b）-0165-03
Remote authentication of medical accidents
ZHANG Xue
Songyuan Medical Association， Jilin Province，Songyuan 138000，China
[Abstract] Remote authentication is to solve the disputes between doctors and patients，a new way to ease the contradiction between doctors and patients，the current evaluation system，mainly local identification，timely organization of medical accident off-site identification work，to maximize the technical authentication of medical accidents fairness，justice.
[Key words] Medical tangle；Technical appraisal for the medical negligence；Remote authentication；Experience
医疗事故技术鉴定是处理医疗纠纷的核心程序，为卫生行政部门处理医疗纠纷和人民法院审理医疗损害诉讼案件提供重要证据[1]。为进一步落实《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，科学、公正解决医疗纠纷，自2009年以来，松原市医学会根据医疗案件的特殊性及具体情况，组织多例医疗事故异地鉴定，得到长春、延吉、大连、伊春、兴安盟等医学会的大力支持，医患双方对鉴定结论的满意度很高，仅有1例申请省级医学会再次鉴定。实践证明医疗事故异地鉴定是解决重大、疑难医疗纠纷行之有效的方法，也为处理棘手医疗纠纷开辟了一条新思路。本文总结了笔者对开展异地鉴定的法律依据、必要性、可行性、时效性等问题的一些体会，现分析如下。
1 异地医疗事故技术鉴定没有法律障碍
《医疗事故处理条例》第20条规定：“卫生行政部门接到医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定[2]；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。”从上述规定看，国务院赋予医学会受理、组织医疗事故技术鉴定工作的重任，并未出现对医疗事故争议实行异地鉴定的限制或禁止性规定。
《医疗事故处理条例》第24条规定：“在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定会或者函件咨询”，另外《医疗事故技术鉴定暂行办法》第23条规定：“现有专家库成员不能满足鉴定工作需要时，医学会应当向双方当事人说明，并经双方当事人同意，可以从本省、自治区、直辖市其他医学会专家库中抽取相关学科专业组的专家参加专家鉴定组”，上述规定为开展异地鉴定工作和鉴定程序中抽取异地专家提供了法律依据。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，对鉴定机构没有属地的要求，凡具有资质的鉴定机构均可受理相关鉴定。司法鉴定没有地域限制，法院委托的医疗事故技术鉴定实际上承担着司法鉴定的责任，法院委托进行异地医疗事故技术鉴定没有法律、法规禁止。
异地医疗事故技术鉴定没有法律上的障碍，只需要卫生行政部门在属地鉴定上作一个突破。
2 异地医疗事故技术鉴定的必要性
自2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》以来，松原市医学会负责组织全市医疗事故技术鉴定工作，成立了医疗事故技术鉴定工作办公室，筹建了医疗事故技术鉴定专家库。随着时间的推移和医鉴工作的深入探索，鉴定工作仍需不断完善。
2.1 鉴定实际工作中存在的问题
在鉴定实际工作中，发现有相当比例的患方当事人对鉴定工作心存疑虑，担心鉴定会偏向医方，即使确实是坚持公正鉴定，做到了实事求是，患方仍然会心存疑虑或有不满的表示，究其原因，他们对当前鉴定模式有以下担心。①担心“兄弟姐妹”鉴定：即从本地专家库中抽取的来自本地各医疗机构的鉴定专家，会有可能与当事医疗机构有着某种亲疏联系，在鉴定中会倾向于被告医院[3]；②担心行业保护：顾虑医学专家给当事医师鉴定，会有同行保护倾向。由于患者及社会有关方面对当前鉴定模式褒贬不一，患方当事人大多认为临床医师作为医学专家鉴定会偏袒医方当事人，导致鉴定不公，当鉴定结论达不到心理期望效果时，整个鉴定工作会遭到质疑。医鉴工作者积极探索，寻找一条能够保证鉴定结论客观公正、令医患双方当事人信服的鉴定途径是当务之急，因此，以当地鉴定为主，适时开展异地鉴定，能更大限度消除患方当事人对鉴定不信任而引发的不安定因素。
2.2 本市医学会专家库的特点
本市医学会专家库的特点是某些专业专家人数较多，如妇产科、骨科、普外科、神经内科、呼吸内科等专业，基本能满足鉴定需要；有些专业如眼科、口腔科、皮肤性病科、内分泌科、耳鼻喉科、法医等专家人数则比较少，不能满足鉴定需要[4]。另外因为本市辖区较小，专家库专家相对集中在几个大的医疗机构，一旦这些医疗机构发生纠纷，按照《条例》回避当事医院医疗机构专家后，剩下的专家数量往往不能满足鉴定需要，给鉴定工作带来重重困难。为进一步做好医疗事故鉴定工作，为医患双方搭建一个解决纠纷的平台，尽快解决医患矛盾，拓宽思路，组织异地鉴定很有必要。
3 异地医疗事故技术鉴定的可实施性
3.1 选择异地鉴定的条件
组织首次医疗事故技术鉴定，原则上采取以本地鉴定为主，没有合法理由不允许当事人拒绝本地鉴定，当遇到特殊情况时，征得委托方及医患双方同意后，可组织异地鉴定。
①本地医学会专家库会成员不能满足鉴定需要时，应选择异地鉴定[5]；②患方当事人强烈要求，坚持认为地域局限性因素可能影响鉴定结论的，当事医疗机构在当地确有一定影响力，或当事医师为知名专家或主任委员、副主任委员的医疗案件；③医疗事故争议案件属疑难、技术要求较高（即医疗新技术、新方法，在当地未普遍开展）的案例，应选择异地鉴定；④法院司法辅助办公室应当事人申请委托医学会组织异地鉴定的案件。
3.2 异地鉴定抽取专家方式
①医患双方当事人自行前往异地医学会，由异地医学会工作人员组织医患双方当事人抽取专家；②在征得医患双方书面同意下全权委托异地医学会，由他们代为抽取；③将异地相关专家信息输入当地医学会专家库软件，就地抽取。笔者认为此种方法方便、快捷、省时、省力，值得推广应用。
3.3 异地鉴定的具体实施方法
3.3.1 医疗事故技术鉴定完全由异地医学会组织 在现行制度下此种异地鉴定方式较难实施，因为卫生行政部门收到当事人申请后，直接委托异地医学会的可能性不大，且实际操作起来也有较多困难。
3.3.2 医疗事故鉴定仍由本地医学会组织，借用异地专家 借用异地专家，在本地医学会召开鉴定会。因整个程序都在本地进行，此方法方便于医患双方当事人，但在实际工作中，很多时候外请专家有诸多不便。①异地专家不受本市医学会的制约，鉴定又不同于邀请讲学，有很多责任在其中，多数专家不愿意来参加鉴定；②外请专家要在往返路途上耽搁很长时间，很多专家工作繁忙，时间安排上也有困难，不能保证鉴定会如期开展。
3.3.3 医疗事故鉴定由本地医学会组织，借用异地专家场地在异地召开鉴定会 受理和组织仍由本地医学会负责。借用异地专家场地在异地召开鉴定会。这种鉴定方式是可行的，既不违背现行鉴定制度法规，也可以消除患方对地方保护主义的担心，又可以打消除专家的顾虑，更有利于作出公平、公正的鉴定结论[6]。
3.4 异地鉴定做好沟通工作
3.4.1 与委托方沟通 与委托方（卫生行政部门或法院或医患双方当事人）沟通，当医学会专家库不能满足鉴定需要时，通常给委托方发函说明情况，由委托方与医患双方沟通，是否选择异地鉴定（可以选择协商解决或调解委员会调解或法律诉讼），如同意异地鉴定，委托方来函，学会便可进一步开展异地鉴定工作，以不增加新的矛盾为前提。
3.4.2与异地医学会沟通 根据医疗纠纷案件的实际情况，选择本省内及邻近省同级医学会组织异地鉴定，在外地医学会鉴定条件允许情况下，商定鉴定时间、专家数据传送、鉴定材料寄送等，多数兄弟医学会都能给予大力支持。
3.4.3 与医患双方当事人沟通 有关异地鉴定专家抽取时间地点、鉴定会召开的时间地点、相关费用等以函告方式书面告知医患双方，并要求医患双签字确认。此函告与鉴定材料一并存入档案。
4 异地医疗事故技术鉴定的弊端
4.1 办案成本增高
如异地鉴定增加通讯费、邮寄费、场地费、住宿费、交通费、异地专家劳务费按异地标准支付等额外费用支出增多[7]。对于增加费用如何处理，《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》中没有明确规定，实际工作中没有异地鉴定增加费用的物价标准及相关文件规定。
4.2 功能障碍的患者参加异地鉴定会有较大困难
因为鉴定会程序中鉴定专家必要时需要对到场的患者进行医学查体，通过患者的功能障碍程度来判定人身损害后果情况。
因此，没有特别申请或实际需要，本医鉴办很少主动选择异地鉴定。笔者认为，应采取就近、水平较高的原则选择其他医学会的专家库专家进行异地鉴定，既可以达到异地鉴定的目的，又方便医患双方当事人，还可以减轻经济负担。
5 异地医疗事故技术鉴定的积极意义
5.1 可以有效提高患者对医疗事故鉴定结论的信任度
目前很多患方很难接受与自己预期有差距的医疗事故技术鉴定结论，最主要原因是对当地专家的鉴定公正性表示怀疑：①当地专家彼此之间比较熟悉，②医疗机构在当地的影响力。对患者来说，最担心的是医疗事故技术鉴定中的“地方保护”，异地鉴定能很大程度避免鉴定专家的“同行保护”。
5.2 可以有效消除鉴定专家的顾虑
专家在进行医疗事故鉴定时承担一定压力，这种压力可能来自医患双方当事人，也可能是来自行政等方面的干涉。与就地鉴定专家比，异地专家与医患双方当事人没有交往机会，没有那么多利害关系要考虑，专家顾虑少，对医疗事件往往能比较公平、客观地作出科学评价。
5.3 可以有效避免双方当事人与鉴定专家之间关系变得紧张
由于发生医疗事故的医疗机构的医务人员，与鉴定专家相对比较熟悉，特别是大医院的医疗事故技术鉴定，往往为低等级医院医师给高等级医院医师鉴定，医学会可以将“不易处理”的医疗纠纷案件组织异地鉴定，很大程度的缓解了患者与医疗机构、鉴定专家与双方当事人之间的矛盾[8]。另外，采取异地鉴定的方式，极大地解决了本地专家库中某些类型专家缺乏的问题；回避地域性因素，大大减低鉴定专家受干扰的程度；鉴定现场医患双方来人相对减少，便于维持秩序。
异地鉴定可以给患者和医疗机构多一份选择，可以 提高医患双方当事人对医疗事故鉴定结论的信任度，有利于进一步提高鉴定的公信力。因此，在现行鉴定制度下，以本地鉴定为主，适时组织医疗事故异地鉴定工作，可最大限度地实现医疗事故技术鉴定的公平、公正。
[参考文献]
[1] 朱秀恩.医疗事故技术鉴定若干法律问题探析[J].中国司法鉴定，2003，（3）：41-43.
[2] 周舟. 浅议医疗事故异地鉴定的可行性[N].法律快车，2011-8-31.
[3] 邢学毅.医疗纠纷处理现状分析报告[M].北京：中国人民公安大学出版社，2008：238.
[4] 范正栋.关于组织医疗事故异地鉴定的经验探讨[J].基层医学论坛，2008，（S1）：51.
[5] 宋洪章，李国洪.谈医疗事故异地鉴定[J].中国卫生法制，2006，14（3）：39-40.
[6] 汪建荣.建立医疗事故异地鉴定制度的可行性分析[J].中国卫生法制，2008，16（3）：4-5.
[7] 张永超.异地鉴定：利好还是负担？[N].医药经济报，2006-2-24.
《医疗事故处理办法》第2条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”该条规定严格地划定了医疗事故的范畴，由此可以归纳出医疗事故的特点如下：其一，医疗事故的行为人必须是经过卫生行政部门考核批准或承认，取得相应资格的各级右类卫生技术人员，无行医许可而导致人身伤害的人员，依非法行医论处。其二，医疗事故必须是在发生在诊疗护理工作中，非就诊疗护理而致的损害，按医患其他纠纷解决。其三，医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失，可以是违反规章制度或诊疗护理常规等失职过大，也可以是业务能力低下而致的技术过失。其四，必须出现达到一定程度的严重后果，即死亡、伤残、组织器官损伤导致功能障碍，如果未达到这种程度则不构成医疗事故，这一点是医疗事故区别于医疗差错的关键所在。其五，医务人员的过失与危害结果之间必须存在直接因果关系，即危害结果完全是医疗过失造成的，而医疗未达到尽善尽美或出于偶合对不良后果有些影响的情况，不宜认定为医疗事故。《医疗事故处理办法》第5条规定：“医疗事故分责任事故和技术事故。”由于责任事故与技术事故所应承担的法律责任不同，因此应将二者严格地区别开来。
1.责任事故。责任事故由《办法》第5条规定：“是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。”例如，某3岁女孩因被开水烫伤而到卫生院就诊，经甲医生用紫草油治疗有效，隔日再来诊时遇乙医生值班，乙医生顺手从药柜上拿下一瓶药，违反用药前予以核对的有关规定，看都没看就往病孩烫伤面涂抹。病孩凄厉地哭也没能使乙医生停止涂药，终致病孩休克。后护士发现是误用了“来苏”，病孩因抢救无效而死亡。
2.医疗责任事故是由于医务人员在医疗工作中的主观众性失职徒行为。医务人员对患者不负责任，不详细询问病史，不做必要的检查、化验；对患者的病痛漠不关心，没有采取当做并可以做到的诊疗手段；或是做了对患者不当做的医疗措施，给患者造成严重的不良后果。如对急诊病人，病危病人，外科急腹症，身体各部位的严重创伤，内、外大出血等病人，他们生命处于危急状态，而医务人员却借故推诿，拒绝收治；或是接诊的医务人员不检查病人，又不采取急救措施，不负责任的转院，延误抢救和治疗时机，对患者造成难以挽回的后果，都属于医疗责任事故。
例如某医院外科医师在急诊室值班，接诊一位因工伤右胸开放性外伤的患者，他以该院尚未开展胸外科技术为由，不予检查，未采取任何急救措施，在未包扎，未止血，未输血，未用任何药物的情况下，强行让患者转院治疗，患者终因失血过多，在转院途中不幸死亡。事后经鉴定患者系右胸壁第四肋间动脉破裂出血过多死亡。该医院虽未开展胸外科手术，但止血的条件和输血的条件，急诊初步处理的条件是具备的，而值班师未进行任何处理，这是一起严重的医疗责任事故。
2.技术事故。技术事故也由《办法》第5条规定：“是指医务人员因技术过失所致的事故。”例如，某毕业不久的医生，在一次在农村巡回医疗的过程中，发现一患颈患的妇女急需治疗，于是在既不具备手术条件，又没有上级医生指导，自己也从未做过此类手术的情况下，盲目地给病人做了手术。术中竭尽全力，又生怕切除不干净而影响预后，便大刀阔斧地进行“扫荡”。术后病人无尿，救治无效死亡。经解剖证实，病人的双侧输尿管均被切除。这起事故就是由于医生对局部解剖关系辨认不清，技术水平低下造成的技术事故。
医疗技术事故是指医务人员因技术上的过失，造成对患者的严重的不良后果。
在对患者进行治疗的过程中，虽然医务人员服务态度很好，也千方百计为患者治疗，但确因医疗技术水平所限，发生诊断上，治疗上或护理技术上的过失，造成对患者难以挽回的严重后果，属医疗技术事故。例如某医师在农村巡回医疗的过程中，在条件不具备的情况下，盲目为一患子宫颈癌的女患者施行盆腔清扫手术，手术中虽尽力尽丙，生怕切除不干净而影响治疗后果，于是大刀阔斧进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经解剖发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成患者死亡的原因。该手术医师是刚从医院毕业不久的医师，在没有上级医师的指导下第一次开展这样的手术，终因对局部组织解剖辩认不清，技术水平不高，造成了医疗技术事故。在通常的情况下，动机和效果应一致的，那种只有为患者解除病痛的热情，而缺乏一定的医疗技术水平，是发生医疗技术事故更常见的原因。
在医疗事故的分类中，按事故对患者造成的损害程度和后果的严重程度，可分为：一级医疗事故，二级医疗事故，三级医疗事故和四级医疗事故。也有的分为一、二、三级，各地区在掌握上有所区别。
一级医疗事故：因医务人员的责任或技术的过失，直接造成患者的死亡属一级医疗事故。例如某医师在注射器内准备20毫升乙醚要给患者做静脉肺循环时试验，而护士未通过医师自作主张去给患者静脉注射，根本不知道用药的目的，将20毫升乙醚全部注射入静脉内，造成患者的死亡，这是因护士的过失直接造成的一级医疗事故。
二级医疗事故：因医务人员的责任和技术方面的过失，直接造成患者的残废，丧失劳动能力，或者由于医务人员的责任和技术方面的过失虽未直接造成患者的死亡，但患者的最后死亡与其有一定的关系，为二级医疗事故。例如某麻醉医师在为某手术患者进腰椎麻醉时，误将95%酒精当作麻醉药注射到患者的椎管内，造成患者永久性下肢瘫痪，丧失全部分劳动能力，生活也不能自理，被定为二级医疗事故。所谓丧失劳动能力，指的是完全丧失劳动能力和生少不能自理者。处理时常结合患者的职业，及残废的部位综合进行分析，丧失部分劳动能力，不能被认为是丧失劳动能力。
三级医疗事故：因医务人员的责任和技术方面的过失，造成患者重要组织器官的损全国各地，导致功能严重障碍，丧失部分劳动能力。这种组织器官的损伤和功能的严重障碍，对患者的生命暂时无危害。一般认为劳动能力丧失在三分之一以上者，才被认为部分劳动能力的丧失。例如一门诊手术室医师在为患有腘窝部腱鞘囊肿的患者手术切除时，因出血过多，致使手术野模糊不清，囊肿壁又向深部蔓延。手术医师因技术不熟练，又想急于求成，尽快切下肿物，在未搞清物根部解剖关系的情况睛，贸然用锐剪刀断离肿物，终因牵拉肿物力量过大，改变了种物概况正常的组织解剖关系，损伤了腓总神经。手术后患者留有跛行和“马蹄足”后遗症。患者原为车工，影响劳动能力在三分之一以上，定为三级医疗事故。
四级医疗事故：因医务人员的责任和技术方面的过失，造成患者的延误治病时机，病情加重，延长治疗时间，对患者造成不应有的严重痛苦，但未造成器官功能方面的障碍，愈合尚好，不影响劳动能力；或由于医务人员的过失，造成患者过多的经济损失者。例如某医师，在为一患有胸腔积液的患者施行胸腔闭式引流手术时，手术前未对手术中所用使用的手术器械进行详细检查，以致在手术中将金属吸引器抽口掉入患者胸腔内。发现后虽及时开胸寻找异物，患者手术后恢复也良好，但由于手术医师工作上的疏忽，给患者造成不应有的痛苦和经济方面的损失，延长治疗时间，定为四级医疗事故。
在实践中四级医疗事故和严重医疗差错有时难以严格区分，两者有互相交叉的情形，出现这种情况一般就低不就高，常按严重医疗差错处理。
另一种观点认为：从事故的性质、发类与等级划分。
为了处理的方便，医疗事故按其性质可分为责任事故和技术事故。责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。技术事故是指医务人员因技术过失所致的事故。在分析案情时，首先力求明确其事故的性质，以进行分类；在定性分类的基础上再划分等级。
医疗事故的等级划分，是根据事故对病员所造成的危害程度来判断的。按照1987年6月29日国务院颁布发的《医疗事故处理办法》第六章规定，医疗事故的等级可分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
医疗事故等级的医学鉴定标准，详见1988年3月30日卫生部颁布的（88）卫医第14号关于《医疗事故分级标准（试行草案）》。
责任事故是指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。其特征表现为医务人员在诊疗、护理工作中，或在医院行政行政管理上有明显的主观上的失职行为。具体表现是：
（一）对急、危、重病员，片面强调制度、手续而拒收病人，或不负责任地转院、转科，或不采取应当采取的急救措施，以致贻误抢救时机的。
（二）诊治工作中，知道或应当知道病情疑难而不请示或不执行上级医师指导，擅自处理的，上级医师接到下级医师报告后，不及时认真处理的。
（三）手术治疗中，错开部位，摘错器官，遗留器械、纱布等异物在病员体内，或不按操作规程而错伤重要器官的。
（四）护理工作中，不严格执行查对制度，不按规定交接斑，不遵医嘱，护理不当，或其违反制度、操作规程的。
（五）助产中，违反接产原则和操作规程的。
（六）用药过程中，违反药物禁忌蔌药物过敏试验等使用规定的。
（七）在医疗工作中，不掌握医疗原则，滥用毒、麻、剧药品，开错或用错药的。
（八）生物制品的接种途径、剂量、部位错误或操作中消毒不严的。
（九）药剂工作中，配错处方、发错药、写错用法、贴错标签或制剂含量错误，以及其他违反操作规程的。
（十）检验、放射、病理等其他非临床部门，漏报、错报检查结果，验错用型、发错血、拍错片等。
（十一）麻醉中选错麻醉方式、部位，用错麻醉药或用核查醉药过量以及不认真观察病员用药后的病情变化，违反操作规程的。
（十二）医院领导、行政、后勤以及其他有关人员，在抢救病员过程中，玩忽职守、借故推诿，拖延时间，而影响医疗护理工作的。
（十三）其他失职行为造成的。
技术事故系指医务人员因技术过失所致的事故。技术过失在此不是指违反技术操作规程，而是医务人员在诊疗、护理中因限于个人技术能力，限于医疗发展水平和医疗单位的技术设备条件而造成的医疗事故行为。
医院里的制度、常规和操作规程是保证医疗质量和医疗安全的基本手段，是人们从无数成功和失败的经验教训中总结出来的得意科学规律。作为一项技术或管理工作的规定，用明文或制度规定下来，或写进教科书，这就是为了使人们避免重犯过去的错误。如果医务人员违反制度、常规和操作规程，无疑是对错误的明知故犯。因此，这不属于技术因素或其它方面的客观原因，而是主观上的失职或不负责任。
原告：李俊志，男，1993年2月19日生。
法定人：李继强（原告之父）。
法定人：郑维珍（原告之母）。
被告：新疆伊犁哈萨克自治州奎屯中心医院（简称州医院）。
原告李俊志1993年2月19日，足月顺产，出生后3个月发育正常。同年5月22日，母亲郑维珍发现他咳嗽，即将他送至被告州医院门诊就诊。门诊医生初步诊断原告患有支气管炎，决定给予打针吃药治疗，并开具了处方签及打针条。郑维珍持该处方签去被告药房取药。由于该药房的司药员玩忽职守，在药袋上写服药剂量时，将处方签上注明的每次服654－2一片的十分之一剂量错写成了每次服一片剂量。回家后郑维珍按药袋上写明的剂量给李俊志服了654－2，不大一会儿，原告出现面赤、高热、心速、呼吸急促、皮肤潮红、频繁抽搐等症状。郑维珍见此情况又迅速将原告送至被告处检查。值班医生诊断后，怀疑原告服654－2中毒。接着，主治医生和儿科主任又诊断，认为原告因服654－2过量，全身中毒症状严重，生命危险。于是，被告组织医务人员进行全力抢救和治疗，使原告的中毒症状逐渐消除。但此后不久，原告出现脑萎缩后遗症，精神发育迟滞。原告的监护人向州卫生局申请要求处理被告在给其子治疗中发生的医疗事故。被告内部设立的鉴定委员会于同年8月3日对原告的症状作了鉴定，鉴定结论为：（1）脑炎；（2）感染性中毒性脑病；（3）痉挛症（继发性中毒性脑病与654－2过量无关）；（4）司药员错写服药剂量为严重差错。原告监护人对此鉴定意见拒绝接受，再次向伊犁州卫生局提出申请，要求对其子病症重新鉴定。但州卫生局没有接受此要求，而是于同年8月26日派员主持调解，促使双方达成协议：被告一次性补偿8000元（含已支付的医疗费）；原告监护人以后不能再要求处理。
随着年龄增长，原告李俊志的后遗症越来越严重，到近二岁时，其四肢软弱，头颈不能伸直，不能坐和站立，不会说话，无正常情感反映。原告的监护人认为州卫生局的调解处理不公平，被告赔偿损失数额太少，便于1994年10月7日向奎屯市人民法院起诉。诉称：事发后，被告虽然组织全力抢救，抢救了原告的生命，但致使原告留下严重后遗症。时至今日，原告已近二岁，目光呆滞，根本没有什么意识，不能站立、爬行、发音，哭闹不止，给原告及其父母精神上造成极大的痛苦。请求法院判令被告偿付原告致残生活补助费和精神损失费。
被告州医院答辩称：原告提起的诉讼缺乏证据，即未经医疗事故技术鉴定委员会鉴定，无法认定是否侵权。此事双方曾经过协商达成一致协议，并写明是终结调解，还进行了公证。被告超越了医疗事故处理办法的赔偿数额，加倍对原告进行了补偿，总计数额8000余元。现原告要求增加赔偿数额，被告不予接受。
审 判
奎屯市人民法院受理案件后，要求原告的监护人申请奎屯市医疗事故技术鉴定委员会对原告的病症和身体现状进行鉴定。该鉴定委员会以原告与州医院间的医疗纠纷已作调解处理为理由，不予鉴定。该院为了查明原告的后遗症与超量服654－2是否存在因果关系，于1995年7月12日委托新疆生产建设兵团农八师中级人民法院的法医进行鉴定。经鉴定其结论是：李俊志因误服10倍量的624－2药片，产生中毒症状，几天的高烧、抽搐、呼吸停顿，损害了脑组织，加之肺部感染，引起因氧气不足、呼吸困难，更加剧大脑损害。虽经治疗，但遗有脑萎缩，造成精神发育重度迟滞——白痴。随后，奎屯市人民法院又委托新疆维吾尔自治区高级人民法院技术处对该鉴定结论进行复核。该技术处于同年10月9日复核确认：李俊志现遗留脑萎缩及精神发育迟滞（重度）与误服过量的654－2药片有关。
奎屯市人民法院经审理认为：被告州医院司药员在工作中玩忽职守，错填用药剂量，致使原告误服过量的654－2，出现严重中毒症状，产生脑萎缩后遗症，造成精神发育重度迟滞的严重后果，给原告及其亲属身心及精神带来极度痛苦，对此被告应该承担侵权损害的赔偿责任。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第（七）项之规定，于1995年11月16日判决如下：
一、被告赔偿原告残疾生活补助费57621。4元；
二、被告赔偿原告经济损失费24810。6元；
三、被告赔偿原告亲属护理补偿费3万元。
州医院不服判决，向新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院提出上诉，称：此案属医疗事故纠纷，依照《医疗事故处理办法》应以法定的医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论为依据。原审不依法定程序鉴定，而是以法医鉴定结论为依据作出判决，显属不当。故请求二审法院撤销原判，依法重新取证。
李俊志的法定人答辩称：本案属侵权损害赔偿纠纷，故法医鉴定结论具有证据效力。
二审法院受理案件后，采纳上诉人“重新取证”的意见，委托伊犁州医疗事故技术鉴定委员会对原告的病症及身体现状进行鉴定。但该鉴定委员会以种种理由不接受委托，拒绝作出鉴定。后在自治区卫生厅的干预下，该鉴定委员会于1996年5月20日出具鉴定意见，认为原告脑损伤系重症脑炎合并中毒性脑病或重症肺炎合并病毒性脑炎所致，与654－2中毒反应无关，不属医疗事故。该鉴定委员会中有被上诉人州医院的医务人员，且介入该鉴定活动。原告的监护人对该鉴定意见不服，向新疆维吾尔自治区医疗事故鉴定委员申请复议鉴定。该鉴定委员会强调客观困难，拖延近一年时间不作复议鉴定，且何时才能作出复议鉴定结论无明确的答复。申请人出于无奈，于1997年3月18日撤回要求复议鉴定的申请。
伊犁州分院经审理认为：上诉人州医院的工作人员不负责任，错填用药剂量，致使被上诉人李俊志过量服药而严重中毒，造成其留下严重后遗症，上诉人应该承担民事责任。原审人民法院委托两级法院的法医作出的鉴定结论客观、真实，符合《中华人民共和国民事诉讼法》有关的规定，具有证据效力，应予认定。伊犁州医疗事故技术鉴定委员会在对被上诉人李俊志的症状进行鉴定活动中，有上诉人州医院的医务人员参加，违反了国务院《医疗事故处理办法》第十五条关于“鉴定成员中是医疗事故或事件的当事人或者与医疗事故或事件有利害关系的，应当回避”的规定，故该鉴定结论应确认无效。上诉人州医院的上诉理由不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，于1997年3月26日判决如下：
驳回上诉，维持原判。
评 析
本案处理遇到了以下两个棘手的问题：
一、医疗鉴定是否是法院处理医疗侵权纠纷案件的唯一依据《医疗事故处理办法》（下称《办法》）第十三条指明：鉴定委员会负责本地区医疗单位的医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。地区（自治州、市）、县（市、市辖区）鉴定委员会的鉴定，在没有争议的情况下，也是处理医疗事故的依据。本案被告州医院正是根据此条规定，要求法院依据州医疗事故技术鉴定委员会的鉴定处理本案，确认被告对原告的治疗不存在医疗事故问题；审判人员中也有的认为处理本案只能以医疗鉴定为依据，而不能以法医鉴定结论作为处理本案的依据。我们认为，医疗鉴定结论是法院处理医疗侵权纠纷案件的重要依据，但不能作为唯一依据。其理由有三点：
（一）医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论，在民事诉讼中虽属《民事诉讼法》第六十三条第一款第（六）项规定的鉴定结论这种证据，但在对其有疑问情况下，人民法院有权根据《民事诉讼法》第七十二条第一款规定，另行鉴定，即证据在未经查证属实的情况下，不能作为认定案件事实的根据。证据和依据是两个不同的概念。
（二）根据《办法》第十四条第二款的规定，医疗鉴定应当以事实为依据，符合医学科学原理。但是，由于医疗事故技术鉴定委员会的组成人员是卫生行政管理部门的干部和一些医务人员，其中有的可能就是发生医疗事故的医疗单位的医务人员，他们出于对行业利益或本单位利益的考虑，所作出的鉴定不符合实际、不科学、不公正的情况有可能发生。本案伊犁州医疗事故技术鉴定委员会所作出的鉴定，认为原告的后遗症“与654－2中毒反应无关，不属医疗事故”，就明显违背事实和医学科学。由此可见，医疗鉴定结论，对人民法院处理医疗侵权纠纷案件只能起到一种重要参考作用，如果它客观、科学、公正，法院就采用它为证据，否则就不采用为证据。认为医疗鉴定结论是处理医疗侵权纠纷案件的唯一依据，不论它是否客观、科学、公正，都得采信，这实际上是否定了人民法院依法对证据予以审核的权利，也违背了人民法院处理案件应该遵循的“以事实为根据，以法律为准绳”的原则。而且，如果将医疗鉴定结论作为法院处理医疗侵权纠纷案件的唯一依据，一旦医疗事故技术鉴定委员会以种种借口不作鉴定，法院就会在案件处理中陷入困境，难以及时审结案件，保护受害人的合法权益。本案一、二审法院在处理此案中均遇到医疗事故鉴定委员会不作鉴定的问题，以致案件长达二年才审结，就是一个很典型的例证。
（三）医疗事故鉴定委员会作出的鉴定结论，按照《办法》规定的精神，它是医疗卫生行政部门和医疗事故技术鉴定委员会处理医疗事故的依据。如果据此把医疗鉴定结论也作为法院处理案件的依据，那就与人民法院独立审判原则和法院最终裁判原则相悖。人民法院在审理民事案件时，不应受制于有关单位和个人的意见或结论，而应独立办案，在查清事实，分清是非基础上依法进行处理。只有人民法院的处理结论，才是有关纠纷解决的最终结果。所以，医疗鉴定结论只能作为人民法院处理医疗侵权纠纷案件的参考，而不能作为必须采纳的定案根据。只有经过举证、质证和辩论，确定医疗鉴定具有真实性、科学性和公正性，才能作为处理案件的证据。
二、确定赔偿的范围和标准是依据《办法》及其《细则》，还是依据《民法通则》
按照《办法》第十八条的规定，确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿标准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。新疆维吾尔自治区人民政府根据该《办法》制定的《细则》第二十三条规定，确定为一级医疗事故的，3周岁以下婴幼的补偿费为2000元；确定为二级医疗事故的，三周岁以下的婴幼儿的补偿费为1500元。按照《民法通则》第一百一十九条的规定，赔偿的范围包括受害人因医疗事故多支出的医疗费用、误工减少的收入、残废者的生活补助费等。显而易见，确定医疗事故损害赔偿的范围和标准，是依据《办法》及其《细则》，还是依据《民法通则》，其赔偿数额相差极为悬殊。根据《办法》的规定，被告错写服药剂量，造成原告残废，属二级医疗事故，按《细则》只能得到1500元补偿费。所以，本案被告以及有关卫生行政管理部门均极力要求法院根据《办法》及其《细则》的规定确定赔偿的数额，认为被告通过调解支付给原告的8000元补偿费已超出了《办法》及其《细则》规定的标准。有的审判员根据特别法优于普通法的道理，也认为法院处理本案应根据《办法》及其《细则》的规定确定赔偿的数额。
【关键词】医疗纠纷 医院管理 体会
1 增强自身免疫力，减少医疗纠纷的发生
1.1加强技能培训，提高医技水平 制定具体的学习制度和学习方案，要求各级各类人员根据各自岗位要求，加强“三基三严”的训练，有效杜绝医疗差错事故的发生。
1.2加强医德医风建设，构建和谐医患关系 根据省委省政府安排部署，省卫生厅在全省卫生系统强力推进以“知庸提能、治懒提效、治散提神、治软提劲”为主要内容的治庸问责，强化医疗质量工作，切实落实治庸问责工作实施方案，自查自纠，督查整改，评议总结，要求全院职工亮牌上岗，文明礼貌待患，视病人如亲人，增进和广大患者的亲密关系。
1.3加强法律法规学习，增强法律意识 定期组织学习卫生政策和法律法规，强化医务人员的责任意识，严格诊疗程序和操作规程，减少医疗纠纷的发生。
2 研究应对方法，妥善处理纠纷
2.1处理要早 目前患者受社会大气候影响，可能把疾病的发生发展过程中的某些情况立即与医疗事故联系起来，如治疗效果不佳、对医疗行为不理解、沟通不足及费用等方面的问题，这类纠纷虽不构成医疗事故，但却是患者投诉最多、处理起来也是棘手的问题，应当由科室的医务人员直接接待，他们对患者的治疗处置过程是面对面的，最了解、最清楚，也最有发言权。
因此对于这类一般性的医疗纠纷由科室靠前主动做工作，通过解释或采取相应的纠正措施，打消患者疑虑，大多数是能自行处理的；对科室处理有难度的医疗纠纷在科室的配合下，我们职能部门再积极主动调查处理。
2.2工作要细 在处理医疗纠纷时，不论患者情绪如何，都要坚持“以人为本”的原则，力争做到心平气和的与患者交谈，做到有礼有节，办事利落，让患方当事人产生信任感、感到亲切感。给予患方充分的言论空间，这样可减轻患方的敌视情绪，要从细节上做患方思想工作，掌握有效的沟通原则，晓之以理、动之以情，争取让患方理解我们工作中的小瑕疵。
2.3方法要活 当患方与院方发生意见分歧时，要善于利用病人及家属的亲友或对病人及家属有影响的关系人来协助我们共同做病人及家属的工作。
2.4应对要稳 发生医疗纠纷后我们争取做到不急、不躁、不火、心平气和，对患者及家属多安慰、多解释，宣传解答国家有关卫生法律法规及政策等方面的问题。如果我们有责任，可以告知患方可通过法律渠道公平公正的解决，如果没有，让患方明理后理解我们。
2.5态度要明确 患方提出天价赔偿，对医院无责任、无过失的医疗纠纷，无论患方以任何方式，如吵闹、冲砸、封门、拉横幅及殴打工作人员等不法行为扰乱医院秩序的，我们必须依法办事，向患方大力宣传《医疗事故处理条例》中有关解决医疗事故的途径和方法，绝不轻易给予经济补偿。大量医疗纠纷的处理无需鉴定，双方协商，责任的认定，经济补偿的额度难以把握，应当在仔细核查的基础上，本着实事求是的原则，认真分析认定院方在医疗纠纷事件中有无责任、责任有多大，认定医疗结果对病人有无身体损害、损害有多大，同时根据病人已支付的费用及实际必须花费的费用等情况，给予减免、退款；确认存在责任大的、损害大的要给予适当的经济补偿，尽可能地减少病人的损失。
医疗纠纷处理主张一次性解决，不留尾巴，在双方自愿平等的基础上达成协议，无论补偿额多少，都必须以书面的形式双方签字留存，以免事后反悔。
[关键词] 医闹 医疗纠纷 损害赔偿 仲裁
目前，我国医疗纠纷呈现逐年上升趋势，“医闹”现象也随之频繁出现。“医闹”现象已严重影响了医疗机构的正常运转，冲击了正常的医疗秩序，成为困扰医疗机构管理者和医务人员的难题之一。面对“医闹”现象，如何化解消除其对正常医疗秩序和社会稳定造成的不利影响，这成为我们亟需解决的问题。
一、“医闹”的成因分析
“医闹”的发生究其原因，概括起来主要有以下三个方面。
（一）社会原因
1、医疗保障体制不完善
由于政府的财政投入不足和城乡二元化结构，我国的社会医疗保障尚未能实现对全体国民的普遍覆盖。同时，药品及医疗服务的价格居高不下，导致了患者本已有限的支付能力更加捉襟见肘，特别是对于没有医疗保障的群众来说，一旦突患重大疾病，高额的医疗费用完全超出患者的支付能力。经济上的无助与生活上的潦倒迫使一部分患者选择通过“医闹”的方式，给医疗机构施加压力，借以减轻自身的经济负担。
2、“职业医闹”的推波助澜
目前活跃在一些医疗机构中的“职业医闹”，一经探听到有患者与医疗机构发生纠纷，即主动找上患者，为患者出谋献策，教唆患者以到医疗机构闹事的方式索赔，自己也乘机从中谋取一定的经济利益。这个新“职业团体”的兴起从某种程度上说源自患者及其家属的需求，相对于过程比较复杂，费用较高的诉讼途径解决，他们更青睐于“职业医闹”提出的廉价、快捷的解决方式。因此，“职业医闹”的推波助澜，是“医闹”现象产生的重要成因之一。此外，少数媒体对医疗纠纷的报道还带有新闻炒作的倾向，有意无意地助长了患者及家属对医疗机构的不满情绪，加剧了医患双方的对立。
（二）法律制度层面的原因
1、解决医疗纠纷的法律体系不协调
《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）是人民法院目前审理医疗纠纷案件所适用的主要法律依据。现有立法体现了对医方的过度保护，患方不容易依靠法律获得公平救济。主要体现在：（1）医疗纠纷处理中法律适用的“二元化”。医疗损害究竟是适用《民法通则》及相关民事司法解释还是适用《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），是依照一般人身损害赔偿还是依照医疗事故赔偿，实践中存在较大争议，特别是两者在赔偿标准上的巨大差异，让医患双方以及审判机关意见不一，也使医学会的技术鉴定更加苍白无力，从而造成混乱，加剧了医患双方的矛盾。（2）司法实践中，对于构成医疗事故的，适用《条例》进行判决，但《条例》确立的赔偿标准偏低，远低于《民法通则》及民事司法解释确立的一般人身损害赔偿标准，甚至否定了死亡赔偿金的给付，使遭受医疗事故损害的患方不可能获得公平、等价的赔偿，这就在客观上阻止了患方寻求法律途径救济，转而求助“医闹”解决纠纷，以求获取更多的赔偿。
2、医疗事故鉴定制度设计存在缺陷
目前，医疗事故鉴定成为处理医疗纠纷的核心和关键，但《条例》设置的鉴定制度存在先天的不足。主要表现在：（1）《条例》规定医疗事故鉴定机构为医学会，由于医学会成员均隶属于卫生行政系统，导致医学会带有强烈的行政色彩，成为各大医院医生互相鉴定医疗事故的机构，很难保证鉴定结论的科学、公正性。自然鉴定结论难以让患方信服。（2）《条例》缺乏对医疗事故鉴定人（医学会专家鉴定组成员）的制约机制。如，没有规定鉴定人必须在鉴定结论上署名，没有规定鉴定人有出庭接受询问的义务，没有规定对鉴定人过错责任的追究以及鉴定结论作为法庭证据缺少质证环节等等。由于医疗事故的鉴定人对鉴定结论几乎不负任何法律责任，故可以随意下结论而不用担心法律的追究，这势必在一定程度上进一步影响到鉴定结论的科学、公正性。
3、医疗纠纷解决机制存在弊端
医疗纠纷的解决有医患和解、行政调解和诉讼三种途径，但实践中均有不足之处，无法取得患方的认同。
（1）医患和解：由于绝大多数患方缺乏医学专业知识，经济实力不足，难以与医方进行平等谈判协商，即使最终达成和解协议，也会对协议的公平性产生怀疑；另外，和解协议本身不具有强制力，事后反悔的现象时有发生。
（2）行政调解：在由卫生行政部门主持的行政调解中，由于卫生行政部门是医疗机构的主管部门，不论是其职责、业务还是人员都与医疗机构之间存在千丝万缕的联系。因此，卫生行政部门在医疗纠纷的调解中能否保持中立性，令人信心不足，患方往往因怀疑其公正性而拒绝调解，或对其调解结果不信任；另外，调解协议主要靠当事人的自觉履行，不具有强制执行力，当事人若不愿履行，则调解协议将成为一纸空文。（3）诉讼：尽管诉讼最能体现公平正义，但由于审判人员不懂医学，难以对医方提供的病历等证据材料的真实性进行审查，受理案件后往往直接委托鉴定，在鉴定结论作出后又缺乏对鉴定结论科学性、合法性的审查能力，并大多倾向于以鉴定结论为主要的定案依据。这等于在一定程度上放弃了对证据客观性、真实性的审查职责，审判权一定程度上已经“旁落”于鉴定机构，而医疗事故鉴定本身又存在着许多差强人意的缺陷，故造成审判质量较差，审判效率低下。同时，较高的诉讼成本的现实压力与赔偿结果的不可预期，也使得患者不愿意选择诉讼。
（三）医患双方的原因
1、医疗机构方面的原因
一是医疗机构未形成预防和处理医疗纠纷的有效机制和体制，只是“堵”而不是“防”。二是医患沟通不够，有些手术谈话内容流于形式，只是一味让患者签字，却没有让患者及家属真正了解手术的风险及可能出现的并发症，一旦手术没有达到患者及家属的预期效果，就会出现医疗纠纷。三是医务人员违反诊疗常规或诊疗水平欠缺，因过失造成患者人身损害，或是医疗机构之间、科室之间或同事之间对他人的诊疗过程及疗效妄加评论，造成患者对正常医疗的误解。
2、患者方面的原因
一是患者医疗专业知识的缺乏，产生了医患之间的信息不对称，患者处于弱势地位，一旦博弈，患者就会很容易选择走“医闹”这条机会主义道路。二是患者经济能力有限。目前“看病难，看病贵”的现象很普遍，继而造成医患矛盾。也有少数人为个人目的有意制造纠纷，借此想免除部分或全部医疗费用，甚至有人想借机捞一把。三是患者对于医学存在认识上的偏差，对医疗技术有过高的期望，对医疗行为的高风险性认识不足。医学有许多的未知领域，有不少目前还不能解决的问题，患者的个体差异性决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不可预测性、不可控制性。这种医患双方观念上的差异，如果沟通不够，一旦治疗效果不满意，往往产生医患矛盾，甚至医疗纠纷。
三、防范和解决“医闹”的相关对策
（一）加大政府财政投入，进一步完善医疗保障体系
在医疗保险制度建设方面：一要逐步扩大社会医疗保险的覆盖面。让所有城镇从业人员都参加医疗保险，使外来务工者、农民工在发生意外和重大疾病时有基本的医疗保障。二要扩展个人医疗账户的使用范围。使个人医疗账户从主要支付门诊日常医疗费用、医疗消费等方面向预防保健方面延伸。允许个人把自己医疗账户的资金投入到社区医疗，购买相应的预防保健服务，从根本上减少疾病的发生，提高健康水平。三要鼓励发展商业医疗保险。国家应该给予保险公司政策支持，鼓励开发新的保险品种，使更多企业和个人参加商业保险。
（二）统一损害赔偿标准，消除医疗损害赔偿法律适用的“二元化”
作为行政法规的《条例》设定本应由基本民事法律来规定的侵权赔偿责任，违背《立法法》的基本精神，并且《条例》确立的过低的赔偿标准，也与民法基本原则相违背。实践证明，“以降低、限制对患方的医疗损害赔偿来体现对医疗风险的理解和对医方的照顾”，即对医疗损害赔偿采取“限制赔偿数额”的特殊立法政策加以保护的尝试并没有得到广大人民群众和法学界的理解和认可。在我国目前医疗保障比较薄弱的情况下，实际上造成受害人的损失难以得到充分的弥补。在现代法治理念下，以牺牲患方的单方民事权益来维系社会公平是难以为人们所接受的，这只会进一步加剧医患矛盾。
（三）完善医疗事故鉴定制度以及医疗纠纷案件的审判组织
在医疗事故鉴定方面，建议除医学会鉴定外，允许委托其他法定机构鉴定，并要强化异地鉴定，克服部门保护、地域保护；建议在鉴定人的组成中要有一定比例的法学专家，并且医学专家也要扩展到临床业务之外，包括理论学者，以较好地保障专家鉴定人的独立性；建立鉴定人的过错责任追究制度，对鉴定人错误鉴定的法律责任加以明确，以实现其权利与义务的对等；增加鉴定结论的法庭质证环节，规定鉴定人有出庭作证或接受询问的义务等，以确保鉴定结论的科学、公正性。
（四）探索医疗纠纷处理的新途径，建立医疗纠纷仲裁制度
由于现行的处理医疗纠纷的三种途径在实践中均出现不足，患方的认可度不高，并不能满足实际需要。因此，一方面我们需要完善现有的医疗纠纷处理途径；另一方面，也要积极探索建立其他更为中立、更富实效、更为患方接受的医疗纠纷处理途径。医疗纠纷仲裁制度是值得重点推行的新方式。
参考文献：
[1]《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》，载《中国卫生产业》，2007年第2期，第57页.
[2]叶向阳，亓述伟：《当前医疗损害赔偿诉讼中“二元化”问题及应对之策》，载《浙江社会科学》，2010年第2期，第13-14页.
[3]叶茂庭，黄秀娟，黄秀荣：《“医闹”产生原因及对策的探讨》，载《中华现代医院管理杂志》，2009年5月第5期第7卷，第27页.
【中闰分类号】d922．16；r05
【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(20__)01—0016—02
卫生行政部门应在医疗事故鉴定申请前履行《医疗事故处
理条例》规定的审查内容，判定申请当事人的申请是否应予以受
理进入行政鉴定程序。在此基础上，卫生行政部门有责任运用
医疗事故行政处理3种处理方式，来缓解医患矛盾。本文结合
实际处理案例分析进行讨论。
案例资料
女性，3岁。体检发现心脏杂音3年，相应先天性心脏体征
逐年加重。20__年2月，人住上海某三级医院心胸外科。体检：
t36．6℃ 、p 92次／分、bp 15／5kpa、l3—4smili—iv级、p2下降、
杵状指(±)、ekg右室大、cxr心影偏大、肺血多、ech0：vsd、
rvoto(ap78mmhg)、cath：vcd、rvot(ap55mmhg)。诊断：
室间隔缺损，右心室流出道梗阻。20__年3月行“室间隔缺损修
补术”。术后1周心超提示vsd／rvoto术后残余分流、右室流
出道残余梗阻(流速28m／s)。术后20天体征明显改善，出院回
浙江原籍，期间发生医疗费用6万元。
20__年3月，其父因女儿仍经常易发生呼吸道感染即来沪
复查，复查心彩超提示：室间隔缺损，仍未完全闭合修复及流出
道存在少量梗阻。由此，其父认定当前患儿出现的心脏体征和
症状，完全是由于当初医院的手术不成功所致，是医疗技术操作
不当引起的医疗事故。当事人依据《医疗事故处理条例》(以下
称《条例》)赋予的权利两次来到当地卫生行政部门，提出行政处
理，并要求为其女儿作医疗事故鉴定。经卫生行政部门调查，患
儿住院病史资料和依据相关医政法规，认定医院在患儿整个诊
疗过程中，医务人员没有违反行政法规和诊疗常规的事实依据。
在与当事人作了积极的劝解和沟通后，当事人撤消了鉴定申请，
从而避免了1起医疗事故争议的鉴定。
讨 论
卫生行政部门接受医疗事故争议双方当事人的申请，进行
受理前的审查，这是卫生行政部门落实《条例》的行政职能之一：
卫生行政部门重视鉴定申请受理前的审查，首先要熟悉掌握《条
例》规定的审查内容，并在接到医疗事故争议处理申请之日起10
日内进行审查，做出是否受理的决定。依据《条例》的规定，卫生
行政部门对受理前的审查主要有：(1)管辖范围：审查被申请方
的医疗机构是否为本辖区的管辖范围，非管辖区内的医疗机构
应不予受理。(2)医疗主体：审查被申请方是否具备法定行医资
格，无行医资格的医疗机构为非法行医，不能医疗事故争议受
理。(3)由请人资格的确定：审查申请人是否为患方本人、法定
人、监护人或死者的近亲属。对医疗机构提出的申请，要有
法人签发的委托书和申请书，同时要附医疗机构执业许可证：
(4)时限：申请人必须在知道或者应当知道其身体受到伤害1年
内提起，无特殊理由及依据而超过时限的不予受理：(5)确认明
确的相对方：审查医疗事故争议的医疗机构、科室和医护人员：
(6)争议是否经其他途径解决：审查应排除申请人已提起法院诉
讼或已得到院方协商理赔解决。结合本案，申请当事人所提供
的资料和卫生行政部门对医疗机构的调查，对上述6项内容的
审查符合应当受理的条件，卫生行政部门应予以同意受理，并告
知如何进入下一步鉴定的行政程序。但作为应承担社会责任的
卫生行政部门，更需要考虑医疗事故争议的医疗事实、申请人的
利益和社会资源的合理利用。在重视申请鉴定受理前审核基础
上，应采取对医疗事故争议行政最佳处理的原则，达到缓解医患
矛盾的目的。
《条例》第一章所称“医疗事故”，是指医疗机构及其医务人
员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章
和诊疗护理规范、常规，过失造成患者损害的事故。鉴于以上
《条例》对医疗事故定义解释和相关医政法规，本案的关键是卫
生行政部门应该结合医患双方提供的病史材料，分析当事人提
出患儿当前的心脏体征和症状，与医务人员的医疗行为是否存
在因果关系，是否违反医政法规，进而考虑决定是否同意申请人
法律与医学杂志20__年第ll卷(第1期)
的申请。本案的行政处理有3种方式：第一是受理并移交鉴定。
如果当事人提出的质疑经卫生行政部门分析后，认为或者疑有
被申请方在整个医疗过程中有过失行为，如漏诊、误诊、误治，造
成患者伤害，卫生行政部门对医疗事故的定性和对责任程度的
认定须由相关专业专家来组织鉴定。卫生行政部门工作人员既
没有专业的鉴定水平，也没有职能上的权力和义务。此类情形
在受理前审查通过后，应同意医疗事故鉴定申请受理并移交医
学会进入医疗事故技术鉴定程序。第 二是协商，适用一般过失
的案件。当事人提出的质疑经卫生行政部门的分析后，认为被
申请方医院的医疗行为存在过失，但此过失尚不足构成医疗事
故，卫生行政部门可以依据《条例》规定，建议医疗事故争议双方
当事人进行协商，协商不成仍有争议可进行医疗事故鉴定。第
三是调解沟通。如果当事人提出的质疑经卫生行政部门综合分
析认为，在其整个医疗过程中，被申请方的医务人员并不存在违
反诊疗规范和操作不当的医疗过失行为的事实，那么卫生行政
部门应与申请当事人进行合理的沟通和劝解，让当事人撤消医
疗事故鉴定申请。
本案经查阅双方提供的病史材料和分析后，卫生行政部门
的处理适用了第三种处理方式。其主要依据有：第一，患儿病史
书写和内容符合医政法规规定的书写要求，术前小结、术前讨论
内容齐全。第二，实施手术前，该院胸外科医师向当事人履行了
术前告知义务，对手术可能 的并发症及手术疗效一一向当事人
· 17 ·
作了交代，家属也签了手术同意书 第三，术前患儿心脏彩超提
示“右房室间隔缺损”为1．5cm，术后第5天彩超提示“右房室间
隔缺损”为0．3cm，流出道梗阻明显减少，说明手术预期效果已经
达到。第四，术后患儿心脏体征明显改善，以后因器质性心脏病
而诱发心力衰竭可以排除，手术效果明显，有利于患儿的生长发
育。
由此可见，依据现有的医政法规，患儿在该院的诊治过程
中，医务人员并不存在因为违反诊疗规范或操作不当致使患儿
受到伤害，患jl当前出现的体征和易发呼吸道感染与医务人员
的手术不存在因果关系，如果受理医疗事故鉴定申请进入专家
鉴定程序，仅凭手术效果不满意和当前易发呼吸道感染作为争
议要点，确定医院存在过失的依据不足，鉴定结果很可能不利于
提出医疗事故鉴定申请的患方。在此基础上，卫生行政部门本
着处理事故争议有利于医患双方的原则，通过对患方当事人的
适当劝解，患方表示理解卫生行政部门工作人员的诚意，撤消了
要求事故鉴定申请书。
《条例》的颁布和实施，为维护医患双方的合法权益及医疗
机构的安全运行提供了法律保障。卫生行政部门在履行受理、
审查、移交和审核医疗争议鉴定职能的同时，更要为医患双方解
技术鉴定范围过窄，法医鉴定不可避免地存在局限性和片面性，均不能从事医疗行为过错鉴定。应当扩大目前医学会组
织专家从事医疗事故技术鉴定的范围，建立医事鉴定制度，使鉴定工作与民事诉讼相对接，更好地服务于审判工作。
【关键词】 医疗事故；技术鉴定；制度
【中图分类号】d919．4；r05
【文献标识码1 b
【文章编号】 1007—9297(20__)02—0l19—03
医疗纠纷发生率和医疗损害赔偿案件数目逐年上升，患者
向法院提起医疗损害赔偿的民事诉讼案件也逐渐增多。对这类
案件如何进行专门性鉴定，成为目前民事审判工作研究的重点
课题之一。国务院出台了《医疗事故处理条例》(以下简称《条
例》)，卫生部了相应的配套规章，对医疗事故技术鉴定进行
了重大改革，以期保证鉴定结论的客观、公正。但在实践中，医
疗事故技术鉴定与我国现行民事诉讼制度的对接存在一些问
题，集中表现在医疗事故技术鉴定结论为不是医疗事故，但是却
存在明显医疗过失的情形下，法院判决医院承担民事侵权责任。
这与《条例》第49条“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿
责任”出现矛盾。同时，审判中“多头鉴定”、“重复鉴定”依然存
在。笔者认为，建立医事鉴定制度替代现行的医疗事故技术鉴
定是解决问题的途径和方法。
一
、医疗侵权行为分析
医疗事故责任是一种民事侵权责任，存在医疗行为过错但
不构成医疗事故的医疗行为同样也是民事侵权行为。
医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题。医疗损害
赔偿案件，人民法院一般都是把它作为侵权案件处理的。① 通说
认为，过失侵权行为构成包含下列要件：损害事实、违法行为与
损害事实之间具有因果关系、行为人主观过错。医疗损害赔偿
案件审理的难点是对医疗行为的过错和医疗行为与损害结果之
间的因果关系进行认定，由于法官缺乏专业知识，所以大部分情
① ‘论医疗事故的赔偿责任》，杨立新，载20__年第4期<河南省政法管理干部学院学报》。医疗损害赔偿责任学术界有多种观点：侵权责任说、违约
责任说、侵权违约责任竞合说、综合责任说。法院一般都是把它作为侵权案件处理。《最高人民法院关于民事诉讼若干问题的规定》，医疗损害侵
权案件举证责任倒置，患者提起的也是侵权之诉。
· 120 ·
况下需要借助鉴定结论来判断医疗行为是否存在过错、损害行
为与损害后果之间是否具有因果关系。法庭委托医疗事故技术
鉴定的目的也在于认定医疗行为是否存在过错，医疗行为与损
害后果之间是否存在因果关系。医疗行为是否构成医疗事故在
民事诉讼中不具有实质性的意义。根据《条例》对医疗事故的定
义：医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗
卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，过失造成
患者人身损害的事故。根据医疗事故定义及医疗事故分级标
准，可以得出医疗事故的构成要件。医疗事故的构成要件包括：
人身损害事实，违法的医疗行为和损害后果具有因果关系，医疗
行为主观过错。医疗行为具备这四要件则构成医疗事故，同时
也就构成医疗事故赔偿责任。医疗事故构成要件与侵权构成要
件相比较，具有一定的一致性，但也有特殊之处。侵权中的“损
害事实”含义较为广泛，包括生命健康、财产、精神等一系列的损
害，且无损害程度限制。医疗事故中的损害事实较为局限，仅限
于“人身损害后果”，且要达到一定程度，至少为“明显人身损
害”，(1)其他三要件则是一致的。由此可见，医疗事故的构成与
民事侵权行为的构成具有一定的一致性，构成医疗事故则构成
民事侵权。医疗侵权行为存在则不一定构成医疗事故。医疗侵
权的外延大与医疗事故的外延，医疗行为侵权包含了医疗事故。
不构成医疗事故的医疗行为，只要满足侵权行为的构成要件，侵
权即告成立，就应承担相应的民事责任。是否构成医疗事故不
是构成侵权的前提。江苏省高级人民法院民一庭20__年抽查
的100件医疗损害赔偿诉讼案件中，仅有5件构成医疗事故。其
余95件，虽然医疗事故技术鉴定委员会鉴定为不构成医疗事
故，但经法院审理查明，其中大部分医疗机构存在过错。② 侵权
行为存在，行为人则应当承担相应的法律责任。《条例》第49条
第2款规定“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”与
民法理论不吻合。有学者认为只有构成医疗事故的法院才予受
理，这有悖于法理，不利保护当事人的合法权益。医疗侵权行为
是一般侵权行为，应承担过错责任。但在诉讼中则存在下列问
题：不构成医疗事故，如何认定医疗行为过错?如何认定医疗行
为过错与损害后果之间具有因果关系?法院委托何方鉴定部门
进行医疗行为过错鉴定?
二、当前两种鉴定体制分析
医疗事故技术鉴定与法医鉴定均存在自身的缺陷，不能从
事医疗行为过错鉴定。
(一)医疗事故技术鉴定范围过窄，与民事诉讼的要求不相
吻合
根据《条例》规定，授予医学会组织医疗事故技术鉴定的权
力。医学会成为组织医疗事故技术鉴定的惟一合法机构。20__
年2月21日《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理
医疗纠纷民事案件的通知》(法[20__]20号)，人民法院在民事审
判中，根据当事人申请或依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，
交由《条例》所规定的医学会组织鉴定。医疗事故技术鉴定机构
法定性与惟一性，使一度混乱的医 疗事故技术鉴定中不存在“重
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
复鉴定”、“多头鉴定”。
医疗事故的构成要件前文已述及，医疗事故技术鉴定是对
发生的医疗事件参照医疗事故的构成要件，加以研究和讨论，判
定是否属于医疗事故及何级、何等的科学鉴定过程。根据《条
例》第31条，中华医学会制定的鉴定书格式，鉴定结论包括了
“违法违规事实”、“因果关系”、“责任程度”、“事故等级”、“对患
者医疗护理学建议”。可见，医疗事故技术鉴定实质上已经对行
为过错性、违法性、因果关系做出了分析和研究，参照损害后果，
做出是否属于事故的结论。但是只有构成医疗事故时鉴定结论
才对这几项内容加以涉及，做出相关鉴定结论。鉴定结论不构
成医疗事故则均不加以描述。由于医疗事故技术鉴定的局限
性，最终鉴定结论只能是或者不是“医疗事故”而非“行为过错”、
“因果关系”之鉴定。
(二)法医鉴定存在局限性和片面性
法医学研究范围可以作如下划分：法医病理学、法医物证
学、法医临床学、法医毒理学、法医毒物分析学、法医精神病学。③
其中与医疗事故技术鉴定联系较密切的是法医临床学、法医病
理学。
法医鉴定的范围目前法律暂无明文规定。一般情况下，法
医从事伤情、伤残鉴定等业务。笔者认为，法医鉴定不宜鉴定医
疗行为的违法性，医疗行为的过错性，只能进行损害后果鉴定。
从其研究范围可以看出其偏重于后果鉴定，如伤残等级鉴定等。
为患者进行诊治的是临床医生，评判其行为过错性，以及医疗行
为过错和损害后果之间的因果关系，只能由该领域的专家进行
鉴定。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家，无法对诊
疗措施的选择、手术指征的掌握等医疗行为做出客观、合理、公
正的评价。江苏省盐城市卫生局从1988年到1998年鉴定的60
起医疗事件中，对7起司法鉴定(法医鉴定)在先的案件进行了
调查研究。7例法医鉴定中有2例因鉴定结论不准确，给医疗事
故技术鉴定带来困难。这2例均为骨折病人。法医鉴定先进行
伤残评定，即判定致残原因与医务人员的诊疗行为有直接的因
果关系，由于缺乏必要的临床经验，忽视了疾病自身发展的规
律，得出了错误的鉴定结论。
《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性
问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴
定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定”。但是目前医疗行
为过错鉴定，医疗行为过错与损害后果的因果关系鉴定法律无
明文规定。诉讼中，法院审理的难点是对医疗行为的过错性和
医疗行为与损害后果的因果关系进行认定。由于目前的体制导
致“重复鉴定，多个鉴定之间相互矛盾”、“在同一案件中，既有事
故鉴定又有法医鉴定”。⑤ 这一现象加大了审理难度，不利于诉
讼活动的进行，严重制约了诉讼效率的提高。目前提供医疗行
为鉴定的只有医疗事故技术鉴定、法医鉴定，但是医疗事故技术
鉴定和法医鉴定均有自身不可避免的缺陷。必须建立行之有效
的医事鉴定制度，由医事鉴定机构从事医疗行为过错鉴定。
① 卫生部颁布的《医疗事故分级标准》中做出了详细描述。
② 参见江苏省高级人民法院民一庭：《关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告》，载《人民司法)20__年第1o期。
③ 参见王保捷主编：《法医学》，第3版，人民卫生出版社，20__年1月。
④ 参见陶惠、韩培智：《司法鉴定介人对医疗事故技术鉴定的影响》，载《江苏卫生事业管理》，20__年第1期。
⑤ 江苏省高级人民法院民一庭：《关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告》，载《人民司法)20__年第1o期。
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
三、建立统一的医事鉴定制度
本文所指的医事鉴定，指由医学会按照一定程序规则召集
相关专家组接受司法机关、行政机关或者当事人委托，独立地对
医疗行为是否存在过错进行鉴定的专业活动。医事鉴定所进行
的医疗行为过错鉴定包含了医患双方所争议的诊疗护理行为是
否存在过错，是否造成患者不良损害后果等专门性问题。
目前的医疗事故技术鉴定组织机构、专家组成、鉴定程序等
鉴定制度是比较合理的，能够保障鉴定结论的客观、公正。医事
鉴定的规则、人员组成、鉴定程序、时效、回避等相关问题均可以
参照目前医疗事故技术鉴定的相关规定执行，由医事鉴定制度
取代医疗事故技术鉴定制度。
《中华医学会章程》第2条规定，“中华医学会是全国医学科
学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营
利性法人社团”。医学会是一个独立存在的医学专业性社会团
体法人，与任何机关和组织不存在经济上、责任上的必然联系和
利害关系。其完全可以成为医事鉴定的组织者。
同时我们必须肯定，是否属于医疗事故的判定只能由医疗
领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学的特点，医
疗纠纷的发生往往涉及多个医学专业，所以需要专家鉴定组以
合议的方式进行鉴定。专家鉴定组成员来自专家库。专家库的
成员主要是临床医学专家，同时也包括一定数量的法医。
其他相关规定同样和医疗事故技术鉴定相一致，这里不在
赘述。医事鉴定在鉴定范围、鉴定结论、鉴定名称等方面与医疗
事故技术鉴定相比更加科学。
医事鉴定的范围更加科学。医事鉴定从事的是医疗行为过
错鉴定。医疗行为过错的外延大于医疗事故。医疗事故技术鉴
定是行政法规所建立的，具有较强的行政色彩。是否是事故、事
故等级、责任程度是医疗卫生行政部门处理的依据。医事鉴定
的范围涵盖了医疗事故技术鉴定的范围，并且侧重于进行，！医疗
行为过错鉴定，包括主观过错、行为违反相关法律法规、因果关
系、责任程度(医疗行为过错参与度)。医事鉴定的范围与民事
侵权构成要件相吻合，可以协助法官对医疗行为过错进行认定。
医事鉴定可以应双方当事人或卫生行政部门的要求，进行医疗
行为过错鉴定的同时，参照卫生行政部门制定的医疗事故分级
标准进行医事过错等级鉴定。
由于医事鉴定范围的扩大，医事鉴定的结论更加合理。医
事鉴定结论可以包含以下几点：医方的诊疗护理行为是否存在
过错，医患双方在医疗纠纷中所占的过错比例，过错是否给患者
造成损害，过错给患者造成损害后果中的参与度，是否需要继续
治疗等。其鉴定结论为“是否存在医疗行为过错”，而不是“是否
是医疗事故”。而医疗损害赔偿是一般民事侵权，实行过错责任
原则，所以“是否存在医疗行为过错”，解决了医疗事故技术鉴定
和医疗损害民事赔偿责任认定脱节的问题。医事鉴定结论具有
针对性，便于法院认清事实，维护当事人的合法权益。
医事鉴定结论是民事审判的证据，是审理医疗纠纷案件中
对医疗过错进行认定的证据。医事鉴定由于鉴定机构的惟一性
和法定性，保证了鉴定结论的权威性。医疗损害赔偿侵权诉讼
中涉及医疗行为过错的鉴定只能委托医学会组织医事鉴定。应
该尽快立法明确规定，对医疗行为的过错进行认定只能进行医
事鉴定，其他鉴定均为非法。非法定鉴定机构在已有法定鉴定
机构的情况下，进行该项鉴定活动，委托行为和受委托行为均为
非法，其鉴定机构做出的鉴定结论无效。从根本上杜绝目前审
判中常见的“多头鉴定”、“重复鉴定”、“多个鉴定之间相矛盾”的
现象，维护法律的权威。
综上所述，在医疗纠纷诉讼中，最主要的是要进行医疗行为
过错性质，行为和结果因果关系鉴定。目前的鉴定体制与民事
诉讼对接不够吻合，只有尽快建立医事鉴定制度，才能更好地服
【关键词】
医疗纠纷；法律困境；完善建议
随着法律知识和法制观念的不断普及，懂法的公民越来越多，遇到一些纠纷，人们已经原来越习惯应用法律手段进行解决；现阶段，社会上发生的医疗纠纷案件不断出现，受到人们的普遍关注，医疗纠纷问题的出现，一是由于制度上的不健全，二是人们的维权意识是不断增强的；但是，法律的出现是有一定滞后性的，因此医疗纠纷问题面临着法律上的一些困境，需要提出一些建议来不断地完善。
1医疗纠纷面临的法律困境
1.1医疗纠纷的解决机制不够完善
医疗纠纷的解决，应该采用多元化的纠纷解决机制，但是目前来看，多元化的纠纷解决机制是十分不健全的。多元化的纠纷解决机制，重在“多元”二字，也就是说解决纠纷的方式不局限于特定的一种，而是多种方式进行互补解决，这种解决纠纷的机制是具有动态性的，能够满足纠纷解决的多种需要。
医疗纠纷事件具有特殊性，一般都是通过法律途径进行解决的，法律之外的解决途径是很少的，一般方法不能适用。法律之外的解决方式必须建立在双方和解并达成一定协议的基础上，但是在实际的纠纷事件中，医患双方往往谁都不会退步，而且双方都明白所谓达成的协议实际上没有法律效力，也就不能强制对方执行，因此协议的达成难度很大；况且医患双方达成协议时，没有第三方进行公证和证明，也没有第三方进行协调，医患双方在协商时一般都会以各自利益为基准，缺乏平等的立场和信任的前提，因此，协商很多情况下是没有结果的。《医疗事故条例》明确，对于卫生部门的行政处受理的医疗纠纷事件，卫生行政部门仅有调解的责任，而没有强制协议执行的职能，医患双方一般不会依托此部门解决纠纷，因为患者认为卫生行政部门和医院具有很大的联系，担心卫生行政部门会偏袒医院；而医方担心被卫生部门得知后，会对医方进行处罚，因此医方一般不会采用这种解决纠纷的途径。还有一种新型的调解方式就是依赖于人民调解委员会进行调解，人民调解委员会有的设置在基层，有的设置在省级的专门机构，但是目前，他发挥作用是很受限制的。原因主要有以下几点，设置在基层，也就是在居民委员会以及村民委员会中设置，基层机构并没有专业的人才提供服务，而且基层的民众也不清楚这种解决医疗纠纷的新方式，一旦遇到需要过硬的专业知识才能解决的医疗纠纷，基层的人民调解委员会就束手无策；在省级的人民调解委员会中，提供调解服务的专业人员是充足的，基层与之相比还有很大的差距。运用法律手段解决医疗纠纷问题，很多方面都没有完全适用的法律与之相匹配，即使走法律诉讼程序，诉讼人也无法预见诉讼的结果，因为法律并没有对诉讼的情况应该做出什么样的要求严格界定，如何进行操作也没有详细说明，因此，诉讼的法律道路并不适用于所有的医疗纠纷事件。
也就是说，目前我国解决医疗纠纷事件主要依靠法律诉讼和非法律部门调解两种方式，但是机制之间并不能协调合作，都不同程度地存在着一些状况，不能使医疗纠纷事件得到方便和完善地解决。
1.2没有适用的法律依据针对医疗纠纷的解决
法律上的明文规定，是解决各种法律事件的直接依据和参照，我国现在虽然有多种与医疗相关的法律，但是并没有针对性解决医疗纠纷事件的专门法和系统法，目前解决医疗纠纷事件的主要依据是《医疗事故处理条例》，这是一项行政性质的法规，主要围绕着医疗事故规定对医方和病患之间的民事纠纷解决方式，但是它起作用的范围是比较有限的，只对于医疗事故有明确规定，但是实际上，医疗纠纷的范围是远远大于医疗事故的，因此，对于很多医疗纠纷问题，它无从解决。
1.3解决医疗纠纷事件的法律程序没有实际的操作意义
关于鉴定问题，在医疗纠纷事件的鉴定中，存在着“二元化”，医疗事故一方面可以由医学部门进行检定，另一方面，医疗事故的原因可以由司法部门进行鉴定；但是对鉴定的顺序，医患双方持不同的意见，这是出于各自的利益进行考虑的，而进行鉴定的法官的意见也可能不会达成一致。医疗事故的鉴定技术，主要作用是判断医疗事故发生的原因，责任在医方身上还是不属于医疗事故的范围；如果判定不属于医疗事故的范围，那么就交由法医进行相关的司法鉴定，这个鉴定结果将最终判定责任方以及其具体的过错，但是使鉴定发挥的效力减弱。
2医疗纠纷的完善建议
2.1完善解决机制
首先要筹建仲裁制度以解决医疗纠纷，我国目前已经有《仲裁法》，要做的就是将医疗纠纷案件纳入到仲裁法的受理范围之内；第二是使调解制度得到一定的完善，我国应该设立专门的医疗纠纷事件的调解机构，调解的人员应该既有法律专业人员，又有医学专业的人员，共同解决医疗纠纷事件。
2.2明确解决医疗纠纷事件的法律条文
我国应该建立与医疗纠纷案件处理相关的专门法律，规定明确的法律条文作为解决医疗纠纷事件的依据，另一方面，可以使医疗事故的鉴定制度及执行统一，鉴定人达成一致意见，能够高效率地解决医疗纠纷事件。
2.3规范医疗纠纷案件的诉讼程序
规范我国医疗纠纷案件的诉讼程序，应该完善鉴定制度和举证责任制度，首先要分析现行中的这两种制度存在的各种问题，进行总结和改进，通过有效的途径加以解决。
3总结
以上分析了医疗纠纷的法律困境和完善建议，希望对医疗纠纷事件的解决有一定的借鉴作用，我国的法律制度还在进一步地完善过程中，经过长时间的探索，对于医疗纠纷面临的法律困境问题，一定会得到顺利解决。由于笔者的个人水平有限，论述中可能存在着很多不足之处，希望热心的读者能够给予修正或者补充，共同探讨完善医疗纠纷的解决之道。
参考文献
[1]陈美雅.医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究.法律与医学杂志，2006，3：181-190.
在当前中国医患关系的紧张时刻，人们更多的关注医方和患方的利益损害,我们往往忽略了另外一个群体一医学生。尽管他们已经踏入医学的殿堂，已经迈出了人生的第一步,但是当前我国医生的尊严、人格难以得到尊重，甚至人身安全也难以得到保障，部分医学生从心灵深处改变对医学的憧憬和向往,对自己的前途和未来失去了信心。因此,作为医学院校的老师,引导医学生正确看待当前中国的医患关系显得非常重要。
1.正确认识医患关系的性质
医患关系既是一种人际关系,也是一种历史关系。人们对其性质的认定存在差距。(1。公益说”医院的支出靠财政维系，医生向医院负责而不对患者负责；(2)"医疗消费说",医患关系是一种消费者和经营者的关系，把医患关系纳入消费者权益保护法的调整范围；(3。侵权行为说",医务人员的过失造成患者身体上的损害，即构成侵权行为，由此而产生的纠纷适用侵权行为法；(4)"医疗合同说"此种观点认为患者到医院挂号行为属合同中作者单位S10230广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科(刘永达袁坚营国华雷鸣罗金泰张泽）的要约，医患关系属于合同关系。
其实，医患关系是一种特殊的民事法律关系,很难确定其具体性质。主要原因在于：(1)医学是动态复杂的科学，疾病是在不断的变化中，诊断和治疗效果具有很大的不确定性；(2)患者对医学知识不了解,总是认为医生诊断和治疗好疾病是理所当然的，不容许有任何过失和错误。把我国当前的医患关系解释为上述任何一种关系都是不恰当的。譬如,按照医患关系合同论者的观点,患方是要约方,医方是承诺方,那么,患方要约什么,医方又能承诺什么?根据"最小投入,最大化产出"之经济原则,患者要约，就会要约医方治愈其病。试想艾滋病患者能要约医生治好艾滋病吗?面对艾滋病患者的要约,医生能承诺吗?根据现有的医疗技术水平,恐怕是不可能的。用侵权行为解释医患关系也不太恰当，因为患者已有疾病,住院期间难免出现疾病的加重，或因医疗诊疗过程中出现身体不适或伤害。但患方由于缺乏医疗知识，无法判断自己的伤害是否由医护人员引起。
2.正确认识中国医患关系的现状
2.1 医疗冲突不断,且呈多发趋势由于医疗纠纷而发生的冲击医院、干扰医疗秩序的恶性事件处于上升趋势。2002年有5000多起,2004年上升到8000多起,2006年则超过了1万起[1]。
2.2 医疗纠纷的赔偿额不断刷新，医院运营风险增加目前全国最高判例陕西省判决医院赔偿患者760万元。广西某县妇幼医院全年业务收入为1OT万元,然而1个案件就被判赔218万元。
2.3由医疗过失纠纷为主变为非医疗过失纠纷,医闹〃行为出现现在的医疗纠纷中，患方索要局额经济赔偿已成为一种"当然"现象。正是这种不正当的动机,催生了"医闹"行为。"医闹"不采取法律手段解决问题,而是采取过激手段,集中围攻医院,并损害医院及医务人员的权益，以谋求获得高额赔偿。
2.4医疗纠纷处理程序复杂,难度大按照《医疗事故处理条例》,医疗纠纷分为两大类，一类是由医疗行为直接导致患者的损害，由患方提出申请，由医疗事故鉴定委员会进行医疗事故鉴定,法院根据医疗事故鉴定结果进行判决。由于申请医疗事故鉴定的费用须患方支付,而且参与诉讼的时间较长,耗费患方的时间、精力和财力，而且患方认为医疗事故鉴定是"父亲"给"儿子"作鉴定,具有"包庇"的嫌疑，因此患方一般不喜欢采用这种途径。在司法判决上，由于涉及照顾弱者，即使判定不是医疗机构的过失，也须医疗机构给予患方一定的赔偿，挫伤医疗机构的利益。"举证倒置"制度让医疗机构小心翼翼，步步为营，开出的检查和检验均采取"大包围"的形式,也会引起患方的不解。另一类为非由医疗行为导致的患者损害,本来依法按照一般民事案件处理，患方往往按照医疗事故的处理标准来要求医疗机构进行赔偿。
2.5患者的生命健康权益受到重视和保障物质水平的丰富和生活质量的提高,使得患者更加注重生命质量和健康权益。当前我国的医疗服务难以满足人们快速增长的医疗需求。
2.6舆论监督为医患关系提出了新的课题社会群体和媒体一般都会同情和关注弱者,甚至带有明显的倾向性。这对规范医疗行为和维护患者权益起到了积极的作用。但有些媒体为了吸引到更多民众的关注，医疗负面新闻"炒作"、发报"虚假医药广告"、协助虚假医疗机构宣传成为其主要手段。甚至有个别报道歪曲事实,误导患者。
3正确认识当前中国医患关系紧张的成因
3.1 政府投入不足中国财政部提供的数据显示,2009年在医疗健康领域的投入占GDP的1.2%;我国人口占世界总人口的22%。而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。政府对医院的投入和补偿不到位，医务人员的技术价值、知识价值、风险价值得不到充分的体现。
3.2 医疗保障制度不健全我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐,全民医疗保险体制不健全,社保、医保覆盖面有限,大部分人民群众没有医疗保障，有社保者医疗费用自付比例较高，农民医药费的合作医疗报销比例不足50%。
3.3 医疗卫生改革产生的负面影响20世纪后期以来，医疗卫生改革推行的医药体制"产业化"与"市场化"。医疗资源分配不均匀,患者看病都往大医院跑,造成基层医疗机构"游手空闲”，大型医院和专科医院"忙得不亦乐乎"。医院为了生存，不得不重视经济效益。医护人员为了实现自身利益的最大化,加班加点的参与各项临床工作，对医疗安全和医疗质量产生一定的负面影响。"以药养医"、"以医养医"导致医疗费用明显上涨[2]。
3.4 医疗服务不规范医疗价格服务偏低,在医疗服务的高要求以及高成本的压力下，迫使医院在正常补偿渠道不畅的情况下另辟途径,采用合法或不合法的手段扩大收益以维持医院生存和发展,使医患关系恶化。
3.5 患者对医学知识和医疗体制认识存在误区（1)大部分患者对医学和疾病的规律没有理性的认识和了解,认为既然给医院付费，医院就必须把病治好；(2)患者对目前医疗收费的调整认识不够；3)患者对医院性质的认识模糊，医院已从完全公益福利性转为享有一定福利性公益事业,并被无情地推向市场；(4)患方不同的文化背景和具备不同的医学知识,与医护人员的沟通存在一定障碍。
3.6新闻媒体的舆论监督容易出现偏差部分媒体对患者具有同情心而缺少对医务人员的理解，其立场倾斜于患方，其报道偏重于患者,片面地把医患关系定位为简单的消费关系，片面地指责医院,引起社会公众对医院信誉的质疑。
3.7少数医务人员医德医风水平低下绝大多数医务人员能救死扶伤，为人民服务,但少数医务人员职业道德水平低下，自身修养欠缺,服务不到位,收受红包、回扣等不正之风的蔓延,导致患者对医务人员的信任度降低。
4国家正采取相关措施改善紧张的医患关系
4.1强化政府职能,加大政府投入我国政府正在建立政府主导的多元化卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。
4.2完善我国医事法律
4.2.1明确患方拒绝提供证据的责任医疗争议双方必须无条件地支持原因调查,允许医院独立申请进行医疗纠纷调查鉴定,不仅有利于医院举证,也有利于医院准确地找出医疗失败的原因。发生医疗纠纷时,患方如果拒绝提供掌握相关信息或拒绝进行寻找死因的尸体解剖,理应失去索偿或追究法律责任的权利。只要患方或医方对死亡病例的治疗效果提出异议，均可提出进行尸体解剖的诉求,谁主张谁担负尸解所需费用。
4.2.2规范医疗事故鉴定的组织和程序医疗事故鉴定组织分为三级,市级、省级和部级(最终鉴定)。医患双方对下一级鉴定不满意，可向上一级提出上诉，由上一级医疗事故鉴定组织对下一级进行复核鉴定。医疗事故鉴定所需费用，谁主张谁支付费。鉴定组织中,除了包括《医疗事故处理条例》中规定的医学专家以外,还可以吸纳法医、律师等具有复合型知识结构的专门人才参加,必要时还可以让医患双方代表参与现场鉴定的全过程,以增加鉴定的公正性、公平性、公开性。医学专家应主要对医学上的因果关系、损害成因予以分析,而司法鉴定专家应对损害程度、法医学经验方面进行分析。这些分析都不再以认定事故的形式出现,而以专家鉴定的形式作为证据供法院判决时考虑。明确该鉴定组织所作出的鉴定的权威效力,不允许以司法鉴定代之。另外,针对鉴定机构要增设相应的监督机构。
4.2.3坚决打击扰乱医院轶序的行为近年来因为紧张的医患关系,扰乱医院轶序、破坏医院设施、欧打医务人员的"医闹"行为时有发生,公安部门出于照顾弱热群体的观点出发,对这种行为打击力度不足,在一定程度上鼓励患方绕开司法途径，进入。医闹或上访"途径。不管医方或患方错误,公安部门只要发现扰乱医院轶序的行为,第一时间予扰乱者以治安拘留，涉及刑事行为者进行刑事程序处理。形成"只有进入司法途径"患方才能获得赔偿的习惯和理念。
4.2.4 细化医疗纠纷调解机制和卫生行政部门处理医疗纠纷的裁决权,培养专业的法官、律师队伍按医疗事故的等级和纠纷发生的具体情况来划分标准,不同程度的纠纷应当采取不同的解决方式。比如:损伤较小的四级轻微医疗事故只能通过协商解决,而一级甲等的医疗事故必须通过诉讼途径解决。明确协商的法律效力,保障协商过程的程序化和协商结果的法制化,用法律来规范"私了”使得很多医疗纠纷在诉讼前就得以解决。法院应该设立专门的医事法庭,培养具有医学知识的专业法官,公平、公正地解决纠纷。
4.3完善我国的医疗风险分担机制借鉴国外的成功经验和国内如交通、运输、航空等高风险行业的做法,建立强制性医疗风险保险机制,一方面医院应当为医务人员办理职业风险保险,另一方面患者在诊疗活动中付出少量保险费用,以达到积少成多,众人帮一人抗拒风险的目的。
4.4发挥媒体的正面效应大众媒体应该多宣传国家法规及医学科普知识,加大医疗服务的风险性、不确定性的宣传,规范大众媒体广告的行为,严格执行《广告法》,追究虚假广告者相应的法律责任。
