时间：2023-10-13 16:14:08
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗废物持续改进措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 领导重视、组织落实
在门诊感染的管理中，医院领导十分重视组织建设，组建门诊医院感染管理小组，门诊部主任任组长，门诊各部门负责人为成员及责任人。负责科室内日常工作的监督及消毒灭菌的管理，分工明确，责任到人，实现目标管理。
2 改善环境，加强隔离预防
随着患者就诊的不断增长，注射室的面积就相对狭小，空气通流不佳，布局不合理，隔离设施不完善。这些因素都容易造成院内感染率的增加。门诊注射室应该做到环境清新、布局合理、宽敞明亮、湿度适宜，地面、墙壁、天花板便于清洁及消毒，应保持清洁、整齐、肃静，尽量减少无关人员进入。三区即无菌区、清洁区、污染区划分明显。有完善的卫生及消毒设施，如洗刷设施、排放污水设施。注射室内布局合理、设备齐全。
3 加强感染知识培训
提高全员意识应根据卫生部制定的《医院感染管理规范》的要求和相关医院感染知识，通过不同形式进行全员教育，定期召开医院感染知识讲座，有计划、有侧重内容的教育，特别是对新上岗、进修、实习人员采取岗前培训，考试合格后方可进入注射室。在普及医院感染知识教育的同时，加强职业道德教育，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动之中，使医院感染的相关因素及环节得到控制和改善。
4 规范门诊注射室护理人员的医疗行为观念
规范护理人员的医疗行为就是要求护理人员严格遵守操作常规SOP和无菌操作技术。医疗过程中护理人员的不正确和非规范行为均可埋下医院感染的隐患。为规范医疗行为，加强门诊注射室人员的业务学习，统一标准，集中考核，使护理人员在诊疗活动中.各种技术操作正规化、标准化。护理人员应增强预防知识。严格无菌操作技术规范。加强医疗机构对手卫生的重视，提高医护人员的手卫生遵守率，务必做到使用流水勤洗手。切断可能引起感染的传播途径，方能有效降低医院感染，提高患者的治愈率。
5 加强消毒、灭菌的感染管理
【关键词】
医院感染；管理；医疗安全
医院感染管理贯穿于医疗活动始终，随着医院管理年活动的深入，感染管理越来越受到卫生行政部门的关注，已成为医疗安全中不可缺少的重要内容［1］。我院自2005年起对临床科室定期督查，严格控制，确保了医疗安全。
1 健全组织机构，完善制度，保证医疗安全
1.1 实行医院感染管理委员会医院感染控制科科室感染小组三级管理体制，明确职责，责任到人。
1.2 制定并持续完善医院感染管理制度 根据卫生部相关医院感染管理法规及《医院管理年活动评价实施细则》的要求，及时修订医院感染管理各项制度，并对医院重点科室重点督查，使医院感染管理有章可循有规可依。
2 重点环节加强管理，提供安全医疗环境
2.1 做好消毒灭菌及环境卫生学监测工作 每月、季按规范对灭菌器、无菌物品、使用中消毒剂、内窥镜、透析系统、重点部门空气、物表、医务人员手等消毒效果进行生物学监测，每半年对紫外线灯强度进行监测。对不合格者立即查找原因，及时采取有效措施消除隐患，同时做到每季进行医院感染控制效果评价报告。
2.2 落实质量规范化，按照质量标准，对感病科、口腔科、手术室、ICU、血透室、新生儿室、产房、导管室、内镜室、供应室、清洗房等重点科室执行情况进行监督、检查，指导科室消毒隔离和医务人员职业防护，检查感染控制方案和措施的落实情况。在日常工作中，坚持每月进行全面质量检查，采取定期与不定期相结合方式，深入科室，对医院感染控制执行情况、无菌技术操作监督检查，检查出问题集中反馈，当场指正，科领导记录。每月感控科对督查结果进行分析、汇总，并通过院质量考核分析会进行讲评，全院通报，结果与科室经济挂钩，当事人按规定质控扣分，院长、科主任、护士长负领导责任，按比例扣分，形成了落实医院感染制度人人有责。
2.3 加强医疗废弃物管理 建立医疗废物管理制度，依照条例对从事医疗废物收集、运送、处置及开污梯的人员进行相关法规、技术、安全防护、紧急处理等知识的培训；实施医疗废物全程控制，从科室产生、分类、贮存、运送到处理均由专人负责；回收人员与临床科室严格填写交接记录并签字；按规定时间、专用通道、车辆密闭运送至医疗废物贮存处；针头等锐器置利器盒内避免职业伤害；收集容器、包装袋、运送车辆、暂存点、集中处理焚烧处均有医疗废物明显警示标识，防止个人转让、买卖、丢弃或混入生活垃圾，确保医疗安全。
2.4 管理严谨，大事件反应迅速 发现临床科室有特殊传染病、感染流行趋势或某种特殊菌感染等情况反应迅速，做好应急预案，密切关注动态，采取有针对性控制方案，有效阻止传染、感染的发生；对院感及相关危险因素进行监测分析和反馈，制定措施并指导培训；严格执行消毒隔离技术、强化院感管理工作并持续改进，对问题采取追溯调查，召开现场会，问题严重者及时通报，以杜绝院感暴发流行。
2.5 加强一次性医疗用品管理 按照《医院感染管理办法》对消毒药械、一次性使用医疗器械等相关证明进行审核，采取定期与随时检查方式对设备科、药材科购进其索证复制备案，对存贮环境、使用情况进行监督检查，保证医疗安全。对有质量问题或改进意见认真记录，及时反馈给生产厂家［2］。
3 协调各部门间工作，开展多样培训
3.1 医院感染管理涉及面广，搞好部门间协调工作，也是保障医疗安全重要部分。多年的实践我们体会到：医院感染管理必须取得各职能部门的理解与支持，不但要在医务部、护理部、总务科、药械科等相关职能部门的大力支持下，还要在临床医技科室的协同配合下，才能使感染管理工作取得事半功倍的效果。
3.2 开展形式多样培训
随着医院感染新的办法出台，我院安排重点科室人员外出培训，更新知识；在院内分批对各类人员进行电教培训；利用下科室机会对特殊岗位人员进行专门培训交流；进修、实习、新上岗人员培训考试合格后方可上岗；将医院感染规章制度、诊断标准、手卫生规范集中印刷成册，使培训贯穿于管理全过程，在人人参与中得到巩固和提高。通过培训加深了医务人员对医院感染重要性的认识，了解感染新规范，掌握医院感染的基本技能，保证医院感染管理环节质量，促进医院感染的有效控制。
参 考 文 献
一、质控原则
实行分管院长领导下的护理部－护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。
二、工作目标
1、护理人员“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%
2、护理技术操作合格率（合格分90分）≥95%
3、护理人员参加继续教育合格率≥95%
4、优质护理质量考核合格率（合格分90分）≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔离合格率100%
8、健康教育覆盖率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、医疗废物处理合格率100%
11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%
12、注射室护理质量考核标准合格率（合格分90分）100%
13、手卫生依从性≧90%
14、核心制度执行率100%
15、病人对护理工作满意度≥90%
16、护理差错发生率<0.5%
17、导医导诊出勤率100%
三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：
按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。
1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。
2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。
3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。
4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施。
5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。
6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。
7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。
10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。
11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。
12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。
13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。
14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。
15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、QCC、PDCA等质量管理工具，持续改进护理质量。
关键词: 医院感染；管理；控制；医疗安全
中图分类号： R639 文献标识码：A
文章编号：1004-7484（2 012）10-0048-03
医院感染管理是医院管理的一个组成部分，在现代医疗质量管理中占有十分重要的地位。随着我院 “医院管理年” 活动及 “医疗质量万里行”活动的深入开展，医院感染控制工作受到院领导及各级医务人员的重视和关注 ，并已列入医院工作的重要内容。近年来对医院感染管理的重点部门、 区域、 环节及人群加强监督和管理 ，强化制度、 优化服务流程，最大限度地控制了医院感染的发生，在提高医疗质量、保证医疗安全中发挥着重要作用。
1 重视医院感染管理机构的建设
医院感染组织建设是医院感染管理工作的基础，自1988年到2000年卫生部先后颁布并实施了《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》，对医院感染的组织管理和岗位职责作了具体规定。特别是2006年颁发的《医院感染管理办法》，从管理层面对医疗机构中医院感染管理组织的形式提出了更高的要求，明确提出＞100张床位的医院，应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。感染管理部门工作质量的高低直接影响医院感染管理的水平，因此，医院感染管理部门的设置非常重要[1]。我院自1994年即设置了独立的医院感染管理科，隶属于业务院长管理，能够直接与医院主管领导、相关职能部门及临床科室沟通协调工作，有利于开展工作。感染管理科自成立以来一直配备2名专职人员，2009年卫生部《医院感染监测规范》[2]颁发后，根据新的管理要求，又增加1名专职人员，医院感染专职人员与床位比＞1:250（医院固定床位720张）。同时科室医院感染监控小组在感染预防控制中起着十分重要的作用。努力增强他们的重视程度和主动参与的意识，真正将感染控制工作落到实处[3]。
2 制定并完善各项规章制度
根据卫生行政部门的管理要求和本院业务开展的实际情况，制定切实可行的规章制度和操作规范。特别是2009年卫生部颁发《医院消毒供应中心管理规范》等6项新标准后，医院感染防控的基本理念、管理要求都有了较大转变，因此对医院原有的部分制度、操作规范进行了重新修订补充。操作性强的医院感染预防与控制的相关制度，使医院感染质量和医院感染管理行为有了明确的规范、指导和约束，是做好医院感染工作的基础[4]。
3 规范开展医院感染监测工作
3.1 制定监测计划 医院感染监测是预防和控制医院感染的基础，是在临床工作中有效降低医院感染的基本方法[5]。没有监测为依据的控制行动是盲目的，只有监测而不采取控制行动是无意义、无目的的监测[6]。为保证医院感染监测工作的规范性、可行性，每年制定监测计划，内容包括监测目的、受监测人群、监测内容、监测频率和持续时间、资料收集和分析方法等。
3.2 开展医院感染病例监测 采用回顾性调查和前瞻性监测相结合的方法，连续不断地对全院住院患者进行医院感染及其危险因素的监测。能够掌握医院本底感染率以及所有科室和所有感染部位的资料，有利于监测结果的分析比较。2008年始每年开展1次现患率调查。2009年始根据全院综合性监测结果，在感染发病率较高的神经内外科、血液科开展目标性监测，使有限的资源发挥更高的效益， 以医院感染监测来加强医院感染控制， 取得更好的成效。
3.3 开展消毒灭菌效果及环境卫生学监测 每月进行消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，并将结果反馈给科室，对超标项目指导临床科室，认真查找原因，找出医院感染控制工作的薄弱环节，制定切实可行的改进措施[7]。每年定期接受市疾控中心的消毒监测检查，对重点部门、重点区域，加强督导，规范管理。
4 严格医院感染管理质量检查
对各项医院感染控制措施实施监督检查，将医院感染管理质量检查纳入全院医疗质量控制体系中。制定各科室医院感染检查标准，并下发给科室。感染管理专职人员每周下病房，随机抽查临床科室在预防控制医院感染中存在的问题，指导他们采取正确的方法和有效措施解决问题。每月组织全院医院感染管理控制质量大检查，根据检查标准，严肃认真地逐项检查，特别是对医院感染防控的重点部门：手术室、供应室、血液透析室、内镜室、重症监护室、新生儿科、口腔科、检验科、感染性疾病科等，从区域的清洁、消毒灭菌、无菌操作、一次性医疗用品使用、医疗废物处理的各个环节严格督查[8]，消除感染隐患，保证医疗安全。对存在的问题提出书面反馈意见和整改建议，并在下次检查中注意重点复查，以促进管理质量的持续改进。检查结果每月在科主任、护士长例会上公布，以提高临床科室领导的重视程度和主动改进的积极性。
一、落实护理人才培养计划，提高护理人员业务素质
1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。
2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。
3、组织全科护士学习了《护理紧急风险预案》并进行了考核。
4、组织全科护士学习医院护理核心制度并进行了考核。
5、有2名护士参加了护理自学考试。
6、每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏急救技术，医院组织的心肺脑复苏技术操作考核合格率100%.
7、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100%.
二、改善服务流程，提高服务质量
实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人半月内主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，医院组织的服务质量调查病人满意率100%，科内发放护理服务质量调查表60份，病人满意率100%，提名表扬服务态度最好的护士人次。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生
每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故安生率为零。
四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续
护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，上半年出院病历份，护理文书合格率达到了100%.
五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态
病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，上半年护理住院病人人，其中手术病人人，抢救病人人，气管切开病人人，特护人，一级护理人共天。一级、特护病人合格率100%，基础护理合格率100%，无护理并发症。
六、急救物品完好率达到100%.急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。
工作中还存在很多不足：
一、基础护理不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。
二、病房管理有待提高，病人自带物品较多。
三、个别护士无菌观念不强，无菌操作时不带口罩，一次性无菌物品用后处理不及时。
四、学习风气不够浓厚，无学术论文。
[关键词] 持续质量改进；消毒供应室；质量控制；医院感染
[中图分类号] R187 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（b）-0157-04
Application of continuous quality improvement in the management of disinfection supply room
LU Weihua XUE Fengjuan
The Second Hospital of Qinhuangdao， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China
[Abstract] Objective To investigate the application value of continuous quality improvement in the management of disinfection supply room. Methods 500 copies of disinfected samples before the implementation of continuous quality improvement in February 2012 of the Second Hospital of Qinhuangdao were selected as a control， 500 samples after the implement of continuous quality improvement in February 2014 were selected as the observation objects. The quality of packaging， cleaning， sterilization quality and delivery time were compared. Results Before the implementation of continuous quality improvement in the collected 500 samples， the unqualified rate of packaging was 3.6% （18/500）， the unqualified rate of cleaning was 2.4% （12/500）， the unqualified rate of sterilization was 1.2% （6/500）. After the implementation of continuous quality improvement， the above indexes were 1.4% （7/500）， 0.6% （3/500）， 0.2% （1/500） respectively. There were statistically significant differences between the two groups （P < 0.05）. The delivered in time after implementation of continuous quality improvement of 500 samples was （42.5±12.5） min， which was significantly lower than that before the implementation of continuous quality improvement [（60.5±15.5） min]， there was a significant difference between the two groups （P < 0.05）. Conclusion After the implementation of continuous quality improvement， the disinfection materials are improved in packing quality， the quality of cleaning and sterilization quality， which standardize the items of disinfection supply room， meet the demand of clinic， improve the satisfaction of job content of disinfection supply room， which has an important value in preventing the occurrence of hospital infection effectively.
[Key words] Continuous quality improvement； Disinfection supply room； Quality control； Hospital infection
消毒供应室是医院预防与控制医院感染的重要部门，其工作质量直接反映全院无菌物品的质量，关系到医疗和护理安全，关系到患者和医务人员的健康[1-5]。近年来，河北省秦皇岛市第二医院（以下简称“我院”）将持续质量改进的方法应用于消毒供应室的管理，取得了良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2012年2月没有实施持续质量改进的500份消毒样本作为对照，随机抽取实施持续质量改进后的2014年2月的500份样本作为观察对象。
1.2 实施方法
1.2.1 建立健全规章制度及岗位职责 ①供应室周围环境应整洁，无污染源，区域相对独立。严格划分工作区域：无菌物品存放区、检查包装及灭菌区、去污区。各区域温、湿度及通风换气次数应遵循《医院消毒供应中心消毒规范》的要求，路线采用强制通过的方式，不交叉、不逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。②供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、定期进行空气消毒。无菌物品存放区每天空气消毒2次，每次60 min，并有记录。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面1次，地面用含氯消毒液拖地。③供应室工人必须经培训后方可上岗，应建立岗位培训制度，消毒员应持有压力容器使用证。④工作人员操作前后认真做好手卫生，必须熟练掌握各类物品的预处理、分类、清洗、消毒、包装和灭菌的方法、程序、质量要求以及各类物品的性能、保养方法。⑤根据工作量合理调配工作人员，弹性排班，必要时安排备班。⑥无菌物品发放、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。⑦无菌物品发放时，应做好“三查八对”避免差错。⑧下收下送配有专人分别负责污染物品的密闭回收及无菌物品的发送。下收及下送车有明显标志，每次使用后应用消毒液擦拭消毒处理。⑨可重复使用的医疗器械收回供应室后，必须经过热力清洗消毒后，经高压蒸气灭菌备用。⑩灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识、灭菌日期、锅号、锅次、失效期、包装者，便于追溯，并且专室专柜存放。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放区单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。■供应室无菌物品存放区必须每月做空气监测1次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行1次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。■压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前空锅进行B-D试验，合格后方可使用，生物监测每周进行1次，所有的监测必须做好详细记录，资料保存3年。
1.2.2 建立质量控制体系 消毒供应室是控制院内感染的重要部门，鉴于其特殊的工作性质，科室构建了独特的质量控制体系。由护士长任质量控制小组组长，由专业能力强的主管护师担任质量控制员，在排班时充分考虑到每个员工的具体特点，强弱搭配，新老结合。日常各个环节的工作质量的检查由质量控制员负责，全科每周组织1次质量例会，每月综合大检查、讲评1次。发现问题及时采取补救措施，组织分析问题发生的原因，如果是流程问题，进行相应流程的修改，如果是个人问题，对照质量标准做相应扣分，并与评奖、评优相结合[6]。
1.3 改进措施
1.3.1 提高全员对持续质量改进的认知水平 持续质量改进是在全面质量管理的基础上更加注重过程管理、环节管理。先进的管理理念是工作质量取得较好效果的根本保证，不断改进的系统过程，取决于全体员工观念转变的程度，因此，每名员工都要充分学习和理解持续质量改进的内涵，自觉规范自己行为，不断提高持续改进质量的认知水平。
1.3.2 加强业务培训 对全员进行流程培训和操作示范培训。根据专业进展不断更新知识，每周三利用业务学习时间组织科内全体人员学习《医疗感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒供应中心管理规范》等规范要求，使工作人员自觉提高法律意识，风险意识。通过科室每天例会提问等形式，提高质量、安全意识，通过奖励、惩罚等形式提高工作人员的主动性、积极性，确保各项制度落实到位，确保了工作质量。
1.3.3 实施质量追溯管理 建立质量追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪[7]。保证供应物品的安全。制订科学、规范的器械回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、发放等标准流程。工作人员应分工明确，密切配合，严格执行标准工作流程；灭菌完成后，在每个无菌包外均注明物品名称、打包者、灭菌者、灭菌器编号、锅次、灭菌日期及失效日期，每台灭菌器记录日期、编号、批次号、主要物品、运行参数、操作者、灭菌质量监测结果。对相关灭菌参数进行监测，监测结果不合格的物品不能发放。下送无菌物品时，与接收人员共同核对包外标识，双签字，保存备查。每周四对刚灭菌和即将过期的无菌物品进行细菌培养，保证进入临床使用的物品100%合格[8]。
1.3.4 建立与各专业科室良好的合作关系 消毒供应室质量控制直接影响医院护理水平和患者的安全，与医院感染密切相关，高质量供应消毒灭菌物品在保障患者安全中发挥着重要作用。消毒供应室工作人员要主动了解各科室专业特点，定期对各专业科室发放关于灭菌物品的调查意见，每月召开质量评析会，总结、改进、提高并做好相关记录。保证消毒供应室物品符合要求，满足临床需求，提高消毒供应室工作质量的满意度[9-11]。
1.3.5 做好供应室工作人员的个人防护 消毒供应室工作人员经常与污染物接触，使用各种方法进行消毒灭菌工作时大多数消毒因子对人体有害，做好职业防护至关重要。对消毒供应室工作人员加强自我防护教育，严格执行自我防护措施，同时需要做好基础屏障保护、物理性防护、化学性防护、生物性防护和机械性损伤防护。
严格按七步洗手法洗手，防止感染；回收污物及去污区作业时必须戴防护手套，如有破损立即更换；接触感染器械后必须更换手套后才能接触其他物品，防止交叉感染；去污区作业时必须戴圆帽、口罩、面罩或护目镜，穿防水隔离服、长筒胶鞋或一次性鞋套，防止器械落地刺伤以及污染[12]。
在使用含氯消毒剂及含酶清洗剂时要戴口罩、乳胶手套、圆帽、护目镜、穿防护服。供应的锐器如手术刀片、金属丝等须妥善包裹小心处理，以防造成人体的伤害；如果不慎被利器刺伤，应根据职业暴露指南，立即采取相应的处理措施，如用肥皂和清水清洗伤口，用75%乙醇或0.5%碘伏等对伤口进行消毒，对伤口较深者注射破伤风疫苗等[13-15]。
出、入灭菌锅时要放置高热提示牌，提醒操作人员做好自我防护，有效防止烧伤、烫伤等不良事件的发生；应严密监测环氧乙烷气体，防止燃烧、爆炸等事故的发生；采取有效措施防止低温等离子体灭菌器泄露过氧化氢。防止接触化学消毒剂时引起的过敏及皮肤黏膜的伤害；对锐利器械进行处理时，要采取有效的保护方法，避免刺伤。应用塑料袋（瓶）包装已经用完的环氧乙烷空瓶，集中放置，并注明物品名称，按《医疗废物处理条例》中的有关规定进行处理[16]。
应对工作人员进行乙肝疫苗的接种，必要时检测HIV、HBV、HCV等，以降低工作人员医源性传染性疾病的感染率。定期对员工进行健康体检，1次/年。
1.4 评价指标
评价指标包装质量、清洗质量、灭菌质量，物品送达科室时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实施持续质量改进前后包装质量、清洗质量、灭菌质量的比较
实施持续质量改进前抽取500份样本中包装质量不合格率为3.6%（18/500），清洗质量不合格率为2.4%（12/500），灭菌质量不合格率为1.2%（6/500）；实施质量持续改进后抽取500份样本中上述指标分别为1.4%（7/500）、0.6%（3/500）、0.2%（1/500）。两者比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。说明在实施质量持续改进及控制后，消毒物品在包装质量、清洗质量、灭菌质量上均有显著提高。
2.2 实施前后物品送达科室时间比较
实施持续质量改进后500份物品送达科室时间为（42.5±12.5）min，显著低于实施持续质量改进前的（60.5±15.5）min，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
美国的ATC公司借鉴了通用电气的“群策群力法”（workout），让一线员工参与到质量改进的举措中来。近年来进行的医疗质量持续改进，适用于医院各科室，使医院内人人参与提高医疗质量，使医疗质量不断提高。持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。通过持续质量改进的实施与效果评价，可全面提高护理质量。方法借鉴美国卫生保健组织鉴定联合委员会（JCAHO）10步持续质量改进流程模式，定义出11个重要的护理方面特一级基础护理、皮肤护理、护理记录、急救药品管理等。按照医院评审要求，结合医院实际情况，制订测量标准，建立阈值，评价护理质量。实施结果表明，在推行持续质量改进模式后，护理质量始终呈平稳上升趋势[17-18]。自1988年我国原卫生部第1次颁发《医院消毒供应室验收标准》以来，供应室在医院中的重要性越来越突出。我院感染科组织全院医护每月培训1次，并授予继续教育学分，使我院绝大部分医护工作人员感染控制观念逐步提高，随着人群知识层面提高，患者自我防护意识加强，对供应室工作提出了新的挑战。为适应医院在新时期的发展需求，提高工作效率，降低医源性感染的发生，业界已逐渐形成共识：建立手术室、供应室一体化管理的集中式消毒供应中心，进行专业化管理，集中收集各科室待消毒物品，由消毒供应中心集中清洗、包装、消毒、灭菌和发放[19]。
手术室、消毒供应室一体化管理集中消毒供应，使医院人力、设备等达到资源共享，减少投入，低耗高效，专业人员规范化操作，大大降低院感事件的发生，有效保障医疗护理工作质量。
消毒供应中心设备的更新、新技术的引进、管理模式的改变、人员的配备及管理，促使必须对其进行规范化、科学化的管理，建立和完善各项规章制度，制订符合现代管理理念的工作流程和质量标准，使工作细致化、程序化、专业化，杜绝盲目和随意性操作，变事后管理为事前防范。新的模式要求消毒供应中心管理人员素质不断提高，工作质量持续改进，是在全面质量管理基础上更注重过程管理、环节管理的一种质量管理理论。
医院持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案， 使医院质量循环上升[20]。持续质量改进是质量持续提高、增强满足要求能力的循环活动；持续质量改进是医疗质量管理中的必然趋势[21-22]。
持续质量改进目前已被广泛应用于医疗质量管理的各个方面，本研究将其应用于消毒供应室也同样取得了良好效果。本研究结果提示，消毒供应室通过不断的持续改进，无菌物品在包装质量、清洗质量、灭菌质量上均有显著提高，加快了物品送达科室时间，为我院的医疗护理质量再上新台阶打下了坚实的基础。
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一、加强领导，落实医疗管理制度
各医院要建立健全医疗质量和安全管理组织，法定代表人是第一责任人，院长或分管领导、医疗服务质量监控部门人员是主要负责人，要制定好防范、处理医疗事故的预案，并组织全院医务人员学习，使之熟练掌握医疗事故或纠纷处理的流程。要建立医疗安全定期讨论制度，专题研究医疗质量和医疗安全工作，及时分析、掌握医疗安全动态，制定措施，解决问题。
各医院要严格遵守《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医院感染管理办法》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、*市卫生局《关于进一步加强会诊管理的通知》、《江苏省医院手术分级管理规范（试行）》等各项法律法规的规定，结合开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，切实加强医院基础管理，突出抓好各项核心医疗工作制度的落实，突出抓好各项诊疗规范的落实，突出抓好人员岗位职责的落实。
二、强化培训学习，提高医务人员业务素质
医务人员是保证医疗质量和医疗安全工作的主体，各医院要加强对全体医务人员进行卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，医疗服务职业道德教育等方面的经常性培训和教育，对重点科室的人员要重点加强培训。各医院要注重人才队伍的培养和建设，强化三基三严培训，营造进修、短期培训、继续教育和人才成长的良好环境，进一步改善和优化人才队伍的知识能力和梯次结构，充分调动医务人员的积极性、创造性，实现人才团队的优化组合，要重视专科特色建设，注重医疗技术创新，根据疾病谱和医疗服务要求的变化，不断引进和开展新的诊疗方法，每个岗位上的医务人员都要恪守职责，加强自我防护，在医疗行为的每一个过程中，充分体现一切为病人服务的宗旨，努力做到既提高医疗水平，又达到防范医疗事故和纠纷发生，确保医疗安全的目的。
三、严格医疗质量监管，规范医疗活动
各医院要把质量管理摆在各项医疗工作的首位，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善监督评价和持续改进机制，落实安全措施，加强对医疗质量的全程管理，实施动态监控，尤其要加强对关键部门、关键人员、关键病人、关键环节、关键时间等的监督管理。一是放在重点病人，即急危重症和疑难病例的诊断和治疗，重视会诊和转诊工作，超出本医疗机构救治能力的患者要及时转诊；二是放在重点科室，如外科、妇产科、急诊科、手术室、儿科等要重点管理；三是放在重点时刻，如夜班、休息日、交接班之际，要配足力量，以应付突发事件，严格交接班制度，以免出现脱空断档；四是放在重要环节，要注重工作流程过程中的质量监督，及时纠正和处理未经批准擅自开展超范围手术、医务人员跨执业范围执业、医院任用非卫技人员等违法违规行为，严格执行规章制度、技术操作规范、常规和标准，保证医疗工作的规范顺利进行，要规范接诊流程，杜绝通过人情关系违反程序接诊、收治病人。
四、切实改善医疗服务，增进医患沟通
各医院要按照我局转发的《省卫生厅关于在全省医院开展“全面改善医疗服务专项活动”的通知》（皋卫发[20*]148号）的要求，坚持把“以病人为中心”的服务理念贯穿于医疗服务的每个环节，落实于每一次工作，通过落实诊疗责任制、改进服务流程、开展延伸服务、加强医患沟通、落实整体护理、加强会诊服务、缩短病人住院日、改善服务态度、严格控制费用、建立信息反馈和服务服务持续改进机制等措施，为病人提供及时、方便、温馨、细心、爱心、耐心和人性化的医疗服务。促进医院的形象明显提升，社会和百姓对医疗服务的满意度明显提高。
各医院要高度重视事前医患沟通机制的建立健全和落实，将医患沟通的各项措施贯穿病人就医的全过程。要研究制定各个医疗环节医患沟通的规范，采取多种方式加强与病人及家属的交流，要建立医患沟通办公室，注意沟通内容的层次性，根据病人病情的轻重、复杂程度以及预后的不同，由不同级别的医务人员进行沟通，对已经发生或有发生争议的苗头，要重点沟通；要热情接受患者对医疗服务的投诉并及时处理，认真倾听患者的意见，定期收集病人对医疗服务中的意见，并及时改进，注重问题发现在前，解决问题在先的处理原则，妥善化解各种医患矛盾，减少医疗争议，注重诚信服务，努力构建和谐医患关系。
五、有效防范，妥善处理医疗纠纷和事故
要制定防范损害后果扩大的预防措施，明确领导机构和承担具体工作的相关部门在争议发生后的各自工作职责和范围。对已发生的医疗事故或可能引发医疗事故和纠纷的医疗过失行为，应组织强有力的技术力量，积极采取有效治疗措施，防止损害后果的扩大，减少损失。医疗争议发生后，医院要按照规定留取证据，尤其要避免伪造医疗文书的行为，要及时告知有关处理途径，及时向公安机关求助，必要时与患者所在地政府、单位取得联系，协同处理，防止事态扩大。医院领导要靠前解释，讲究诚信，注意处理技巧，切忌背后操作。在保证医务人员权益和人身安全的情况下，经治医师也要到场参与处理，感受气氛，汲取教训。要认真执行报告制度，医疗事故争议发生后，除履行内部报告制度外，要在第一时间向辖区镇卫生所和局医政科报告，处理结束后，要按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》向局医政科作出书面报告。
一、督导目的
进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治，持续改进，不断提高全县医疗机构医院感染管理能力和水平。
二、督导范围
县直医疗机构和70%以上基层医疗机构（包括各乡镇卫生院、村卫生室、个体医疗机构）。
三、督导时间
2016年3月21日至4月1日，具体督导行程安排由督导组提前与各医疗机构联系。
四、督导方式
本次督导检查由县卫生计生局负责制定实施方案，县卫生计生综合监督执法局配合实施。根据工作需要，县卫生计生局成立本次督导检查工作专班，负责本次督导工作，组成人员名单如下：
组长：县卫生计生局副局长
副组长：县卫生计生综合监督执法局局长
成员：县卫生计生局医政医管股负责人
县卫生计生局医政医管股工作人员
县卫生计生综合监督执法局副局长
县卫生计生综合监督执法局医疗卫生监督股股长
县人民医院院感办主任
县妇幼保健院院感办主任
五、督导内容
本次督导将严格按照《省县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作质量评价标准》进行督导检查，具体督导内容详见附件。
六、有关要求
一、 成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。
二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小
组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。
三、 各个领域，逐项排查
（一） 医疗安全。
检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情况，检查各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、CT、超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：
1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。
2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。各科室能够严格按照临床路径管理规范结合本科室实际情况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。
3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊疗管理规定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监
测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。
4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级能够坚持对出院患者进行随访。
5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临床合理用药。按照2013年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。
6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。
7、优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。
(二)毒麻精药品。
实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。
（三）仪器设备。
仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。
（四）消防安全。
灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅；消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保安科到每个科室进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使用；火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾；强调消防通道的位置等知识。
（五）锅炉、压力容器
锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。
（六）水、电、氧等。
水、电、氧、电梯等通路检查合格，无安全隐患，科室应急灯及时充电，摆放到位。
（七）公用车辆。
对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行了更换。严格落实我院车辆管理，严禁酒后、疲劳驾车。
（九）灾害性事件和突发公共卫生事件。
组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。
通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。
第一部分 医疗质量管理（医、护、技人员掌握）
一、医疗质量管理的概念：
指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。《医疗质量管理办法》自2016年11月1日起施行。
二、医疗质量管理三大要素：
1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门、重要岗位、关键环节。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
三、医疗质量管理工具：
指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
四、医疗质量控制内容
包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
五、医疗质量安全核心制度：（十八项）
指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度。
六、患者安全十大目标：
1.正确识别患者身份2.确保用药与用血安全3.强化围手术期安全管理4.预防和减少健康保健相关感染5.加强医务人员之间的有效沟通6.防范与减少意外伤害7.提升管路安全8.鼓励患者及其家属参与患者安全9.加强医学装备安全与警报管理10.加强电子病历系统安全管理（中国医院协会2019年5月31日）
第二部分 护理管理（护理人员掌握）
一、优质护理内涵及目标
内涵：要保证病人的安全，要满足病人基本生活的需要，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。
总体目标：服务好、质量好、态度好、患者满意，社会满意，政府满意
我院内一科、内二科、妇产科、外一科、外二科、重症医学科、儿科、感染科8个科室已被评为优质护理科室。
二、科室管理：
患者“十知道”，患者一定能说出责任护士、主管医生、主要用药。
三、药品管理：（医疗、护理、药剂人员掌握）
（一）急救药品管理：
急诊科配备32种，其他科室配备19种。有急救药品、物品登记本，班班交接，有记录，用后及时补充，管理人员每周质控，并按日期调整使用（按左进右出摆放），效期在三个月内的应提醒护士长及时与药剂科更换，护士长每月检查，药品始终处于完好备用状态。（“五定”（定品种、数量、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查、维修）“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）。
（二）毒麻、精神药品管理：
1.毒麻药品和第一类精神类药品：实行“五专”管理:专人负责,专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。临床各科室应做到专人，专柜管理，实行双人双锁管理，每班交接有记录，做到帐物相符。使用后的空安剖和贴剂的废贴应核对批号及数量，做好记录，退交药房。未用完的注射剂余药，两人在场销毁，并在处方后签名。
2.第二类精神药品：使用白色处方，右上角在“二精”字样后的方框内打钩，普通处方每张只能开3日量，特殊慢病每张处方最多不得超过7日常用量，住院患者口服实行单剂量配发，严格按医嘱使用，严禁外借或私自使用。
（三）固定备用药品、高危药品管理：
1.固定备用药品：指科室根据日常工作需要申请备用的常规药品。由科室向药剂科、护理部提出申请，经审核备案后科室配备，药品要求：品名、数量、剂量与申请表一致，高危药品有标识，按左进右出、近效期先用的原则管理，班班交接，科室管理人员每周质控，护士长每月检查并记录。
2.高危药品：是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品应设置明显标识（警示标识）。药品标签采用红色，标签上加高危药品字样（红底黑字）。
（四）口服药发放：
护理人员向患者发放长期口服药时，应按照给药时间发放，并进行用药交代，亲视服药。临时口服药需双人核对无误后发放，并交代用法、用量、注意事项。
四、病区管理要求：
病区安静、整齐、无异味，无过多物品，床下无杂物。落实晨晚间护理，湿式扫床，一床一巾。护士做到及时入院宣教、评估、介绍基础护理和专科护理相关知识。患者做到“六洁、三短、三保持、四无、四及时”
六洁：口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、洁。
三短：头发短、指（趾）甲短、胡须短。
三保持：保持引流管通畅，固定妥当、定时更换；保持床铺清洁、平整；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。
四无：无压疮、无烫伤、无坠床/跌倒、无液体外渗。
四及时：及时巡视；及时观察病情；及时报告医师；及时抢救、处置。
五、不良事件上报及管理（医、护、技人员掌握）
1.发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务部。
2.不良事件分级
Ⅰ级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
六、危重患者安全管理及专科：
1.危重患者管理：
接收危重患者时，护士应通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。认真落实分级护理制度，做好基础护理和专科护理。
2.危重患者转科制度
2.1 危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知患者姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。
2.2 转出前做好病情评估并记录；建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施。
2.3 由主管医生及护士共同护送患者至转入科室，途中密切观察病情变化。
2.4 转入科室按需求做好接收患者的各项准备工作，呈待用状态。
2.5 交接患者病历及检查资料，内容包括；姓名、年龄、病情、诊断、手术名称。根据病情妥善安置患者，采取相应抢救措施。
2.6 填写患者转科交接记录单，清点整理用物，交接双方认可后签字。
七、仪器设备使用操作流程（医、护、技人员掌握）
所有仪器设备都要有运行标识、管理信息牌、使用流程。
1.定位放置：
各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。
2.定人保管：
各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
3.定期检查：
每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。管理人员每周检查一次对仪器上时间进行校准，护士长每月检查一次。设备科定期巡检并记录。
4.定期消毒：
一般仪器设备用500mg/L有效氯消毒液擦拭，30分钟后用清水再擦拭一次；监护仪屏幕等较精密仪器用75%酒精擦拭。
5.仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借院外。
八、护理人力资源情况：
（一）全院
护士总数：190人 ；总床位数：300 张；床护比：1:0.63。大专及以上学历：173人，占全院护士比：91.05%。在编护士：56人 ；聘用护士：134人； 聘用护士占比：70.53%。高职：20人（聘16人），中职：21人，护师：45人，护士：104人 持证率：100%。临床护士182人，临床护士占比：95.79%。
护理管理人员：副院长：1人，护理部人数：2人；护士长人数：13人。
九、分级护理制度、查对制度、交接班制度、输血制度（见十八项核心制度）。
十、病区动态，科室进入监控的高危患者。
十一、护理质量控制：
我院护理质量为三级控制，护士——科室——医院，护士时时质控（核对、核查），科室每周质控，护理部每月对科室进行质控。
第三部分 感染控制管理（医、护、技人员掌握）
一、医院感染管理组织体系
（一）医院感染管理三级网络是什么？
医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。
（二）临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？
临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成。其主要的职责是：
1.在感染管理科的指导下，负责本科室医院感染预防与控制的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
6.做好对清洁员、陪护人员、探视者的卫生宣教及管理工作。
7.配合感染管理科做好环境卫生学的监测，按时参加医院感染管理委员会。
（三）医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责：
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。
2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防和控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识，正确执行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，控制蔓延。如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室感染管理小组，并积极协助调查。
（四）医院感染管理十项核心制度有哪些？
1.感控分级管理制度2.感控培训教育制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.侵入性器械/操作相关感染防控制度5.感控监测及报告管理制度
6.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度7.多重耐药菌感染预防与控制制度8.医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度9.医疗机构内感染暴发报告及处置制度10.感控风险评估制度
二、手卫生
（一）医务人员手卫生是指什么？
医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。目的是去除暂居菌，减少常居菌，防止交叉感染，降低院内感染发生的机会。
（二）什么叫卫生手消毒？
医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
（三）卫生手消毒剂消毒可以减少常居菌还是暂居菌？
减少暂居菌
（四）什么是外科手消毒？
外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
（五）外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？
清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌
（六）速干手消毒剂的特点是什么？
作用迅速，但不具有持续抗菌活性。
（七）外科手消毒剂的突出特点是什么？
作用缓慢，但具有持续抗菌活性。
（八）有效的洗手设施包括哪些必备要素？
洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。
（九）手消毒效果应达到如下相应要求：
卫生手消毒，检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。
外科手消毒，检测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
（十）哪些情况必须先洗手，然后进行卫生手消毒？
1.接触患者的血液、体液和分泌物预计被特殊致病微生物污染的物品后；
2.直接为特殊患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
（十一）外科手消毒应遵循哪些原则？
1.先洗手，后消毒；
2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
（十二）对医务人员手有哪些特殊要求？
1.指甲长度不应超过指尖；
2.不应戴戒指等装饰物；
3.不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。
（十三）洗手不可以忽视的环节有哪些？
掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。
（十四）六步洗手法是指哪六步？（内、外、夹、弓、大、立）
1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
必要时增加对手腕的清洗。
注：整个揉搓过程不得少于15秒。
（十五）如何保证卫生手消毒的效果？
1.速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓；
2.速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角；
3.揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果；
4.揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。
（十六）WHO提出的手卫生的“5个重要时刻”是指什么？
二前三后；
接触患者前；清洁无菌操作前；
接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液、体液和污染物品后。
三、多重耐药菌管理
（一）什么叫多重耐药菌？
多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。其含义为一种微生物对三类或者以上抗生素同时耐药。
（二）如何预防和控制多重耐药菌的传播？
1.加强医务人员的手卫生；
2.严格实施隔离措施；
3.切实遵守无菌技术规程；
4.加强医院环境卫生管理。
（三）卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？
加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等实施目标性监测。
（四）发现多重耐药菌后如何报告？
临床微生物室发现后应及时通知临床科室及医院感染管理科。
（五）临床接到微生物室多重耐药菌报告后应如何处置？
1.无论是感染还是定植病例，医生都应下“接触隔离”医嘱，做好登记，并上报院感染管理科；
2.感染病例还应填写“感染病例调查表”；
3.护士根据医嘱采取相应措施。
（六）什么情况下方可解除隔离？
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。
（七）多重耐药菌感染（或定植）病人进行检查、转科时如何处理？
1.离开隔离区域进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施；
2.转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
四、医院感染、感染暴发与处置
（一）医院感染的定义是什么？
指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
（二）医院感染分几类？
可分两类，即1.外源性感染：又称交叉感染。2.内源性感染：又称自身感染。
（三）哪些情况属于医院感染？
1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
（四）哪些情况不属于医院感染？
1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（五）什么是医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。
（六）什么是疑似医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上怀疑有共同感染或感染途径的感染病例现象。
（七）医院感染暴发报告的第一责任人是谁？
1.医院对发生的医院感染暴发应及时上报上级卫生行政部门和疾控中心，法人为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感染科负责人为医院感染暴发的责任报告人；
2.各科室应及时向院感染科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。
（八）医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？
1.5例以上疑似医院感染暴发；
2.3例以上医院感染暴发。
（九）医院发生哪些情况应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？
1.10例以上的医院感染暴发；
2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（十）医院感染暴发报告流程：
临床科室科主任、护士长上报医院感染管理科、医务处上报分管院长上报院长
（十一）医院感染暴发的控制措施是什么？
1.积极救治病人，控制感染源，必要时进行隔离；
2.切断传播途径；
3.保护易感人群；
4.对特殊病原体或者新发病原体的感染，应严格执行标准预防；
5.分析原因，总结经验。
（十二）医院感染暴发的预防措施是什么？
1.认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；
2.加强临床抗菌药物应用的管理；
3.加强消毒、灭菌工作的管理；
4.加强医务人员手卫生管理；
5.加强病人的探视和陪护管理；
6.加强重点部门、重点环节、高位人群与主要感染部位的医院感染管理；
7.及时反馈临床分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；
8.积极参加院感染知识的培训。
（十三）控制医院感染最简单有效的方法是什么？
加强医务人员手卫生、做好清洁消毒及隔离。
（十四）感染在医院内传播的三个环节是什么？
感染源、感染途径、易感人群。
五、职业暴露与防护
（一）标准预防的核心内容是什么？
1.所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否具有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施；
2.既要防止经血传播性的疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播；
3.强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。
（二）标准预防的具体措施是什么？
1.认真执行手卫生
2.正确使用个人防护用品，包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等；
3.及时正确处理使用后被污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他患者和环境；
4.小心处置锐器；
5.注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理；
6.正确处理医疗废物。
（三）什么是医务人员的职业暴露？
指医务人员及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。
（四）发生职业暴露后的应急处理：
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，应当在伤口旁边由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4.发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》进行评估和确定。
5.发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按《血源性疾病职业暴露防护处置流程》进行评估和确定。
（挤、冲、消、包、报、医学追踪观察）
（五）职业暴露后的处置报告流程？
职业暴露发生后局部处理填写职业暴露登记表报院感办检查相应的抗原和抗体定期追踪随访
（六）常见经血传播性疾病有哪些？
常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。
（七）职业暴露的途径有哪些？
经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)，其中针刺伤是职业暴露的最主要方式。
（八）个人防护用品指的是什么？
个人防护用品是用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
（九）戴手套的指征是什么？
1.进行无菌操作之前。
2.接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触非完整皮肤与粘膜组织。
3.接触采取接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。
（十）更换手套的指征是什么？
1.护理患者后要摘手套，护理不同患者要更换手套；
2.戴着手套从同一个患者身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套；
3.接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套；
4.戴手套不能替代洗手；避免重复使用手套。
（十一）怎样正确使用口罩？
1.使用医用防护口罩或外科口罩时防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果。
2.外科口罩只能一次性使用。
3.口罩潮湿后应立即更换。
4.口罩受到病人血液、体液污染后应及时更换。
5.每次佩戴防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。
六、重点部位医院感染预防
（一）呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？
1.若无禁忌证，患者床头应抬高30°～45°。
2.注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。
3.保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。
4.采用无创通气，限制插管的留置时间。
5.医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手
（二）导管相关血流感染的核心预防策略是什么？
1.严格执行手卫生。
2.最大限度的消毒屏障，执行严格的无菌操作。
3.尽量选择锁骨下静脉穿刺。
4.静脉穿刺点无菌敷料：无菌纱布每2天更换一次，专用贴膜7天更换一次，有潮湿、污染随时更换。
5.每日评估是否能拔除导管。
（三）手术部位感染的核心预防策略是什么？
1.手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮；
2.血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应≤200mg/dl，即11.1mmol/L；
3.预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5～1h内或麻醉诱导期静脉给药；若手术时间≥3h而抗菌药物为短效者，或失血量≥1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时间较短（＜2h）的清洁手术室，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定；
4.术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37oC的无菌生理盐水等液体。
（四）导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？
1.插管时严格遵守无菌操作原则；
2.集尿袋应低于膀胱水平；
3.保持导尿系统的通畅和密闭；
4.断开导尿系统时，包括，应做手卫生；
5.尽早拔除导管。
七、消毒与隔离技术
（一）什么是隔离？
隔离是指采用各种方法、技术，防止病原体从患者及wujun携带者传播给他人的措施。
（二）什么是消毒？
是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。但不能杀死细菌芽孢。
（三）什么是灭菌？
是指杀灭或清除传播媒介上的一切微生物（包括细菌芽孢）的处理。
（四）接触隔离包括哪些关键措施？
在标准预防的基础上实行单人病房或床边隔离、手卫生、手套、隔离衣、仪器/设备专用。
（五）安全注射包括哪些内容？
对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对他人无害。
（六）隔离标识有哪些？
蓝色：接触传播的隔离；
黄色：空气传播的隔离；
粉色：飞沫传播的隔离；
（七）无菌物品打开后使用时间有什么规定？
1.已打开过的无菌包内的物品在未污染的情况下，有效期为24小时。
2.无菌盘需标明开始使用时间，每4小时更换一次。
3.抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2小时后不得使用。
4.开启的静脉输入用无菌液体，须注明开启时间，超过2小时后不得使用。
5.小瓶装的碘酒、酒精等开启后应注明开启时间，使用时间不得超过7天。
6.无菌棉签开启后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时。
7.启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，超过24小时不得使用。使用中一旦污染，应立即废弃。
8.干保存的无菌持物钳和持物罐开启使用后应4h更换1次，遇污染随时更换。
（八）医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌？
1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品；
2.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具。
（九）医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒？
接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
（十）体温表如何消毒？
75%酒精消毒：每周更换2次；含氯消毒剂消毒：每天更换；容器须加盖，更换消毒剂时消毒。
（十一）次性吸氧管应多长时间更换一次？
在连续使用期间并不需要常规更换，保持清洁即可。
（十二）吸引系统如何消毒？
1.吸氮管一用一换。
2.连接管每天更换，用后使用500mg/L含氯消毒剂浸泡10min，洗净后晾干备用。
3.吸引瓶使用过程中，瓶内液体不宜超过2/3，应及时倒出，并清洗吸引瓶。
4.吸引瓶停止使用时应清洗消毒后干燥备用，备用情况下应保持外观清洁，并每周清洁消毒1次，瓶外注明消毒日期及责任人，罩防尘罩。
（十三）隔离的目的是什么？
切断感染链中的传播途经，保护易感染者，最终控制或消灭感染源。
八、医疗废物管理
（一）什么是医疗废物？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液器、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。
（二）医疗垃圾分为哪几类？
主要为五类。损伤性废物、感染性废物、化学性废物、药物性废物、病理性废物。
（三）医疗废物载运送过程中应注意哪些？
1.禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物；
2.禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；
3.禁止邮寄医疗废物；
4.禁止通过铁路、航空运输医疗废物。
5.有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物，没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输；
6.禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运；
7.禁止在饮用水源保护工区的水体上运输医疗废物。
（四）盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？
包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
（五）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？
应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
（六）怎样正确收集医疗废物？
青岛市市立医院，山东青岛 266011
[摘要] 按照国家、省市人民政府关于做好当前安全生产工作的文件精神，根据集团安委会的工作部署，我院高压氧科以质量与安全管理放首位，就实际工作中相关安全的具体管理制度加以分析，不断提高全员的安全知识与安全素质，以保证设备、技术、操作、服务各方面的安全，从而保障患者治疗的安全。
[
关键词 ] 高压氧科；质量；安全；科学管理
[中图分类号]R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03
Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital
LU Guiling CAI Xiaohua
Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China
[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.
[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management
[通讯作者] 蔡晓华（1976-），女，青岛人，本科，主管药师，研究方向：医学。
为深入贯彻落实国家、省市政府关于加强安全生产工作的一系列指示精神和决策部署，按照集团安委会2014年《青岛市市立医院安全生产工作实施方案》的下发，这对高压氧科的医疗质量与安全管理起到了进一步全面细致地推进工作。根据1999年的《医用氧舱安全管理规定》[1]； 中华医学会高压氧分会编制，2004年的《医用高压氧舱管理与应用规范》[2]；2005年颁布的GB/T12130-2005，《医用空气加压氧舱国家标准》[3]；2009年颁布的《特种设备安全监察条例》[4]等法规文件以及全国其他医院管理经验，在依照《三级综合医院评审标准实施细则》的基础上，针对我院的现状制定了涵盖医疗质量与安全管理的高压氧科管理文件手册，将科室的管理分别以《制度管理》、《医疗质量管理》、《医疗安全管理》、《应急管理》、《依法执业管理》、《技术操作规范》、《设备管理》及《培训考核》等进行分类，本着“以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵”的精神，经过努力将科室的管理工作有了较大提升，也为日后常态化管理奠定了扎实的基础。在加强质量与安全管理的工作中，我科进行了思维模式和管理习惯的改变，按照PDCA循环理论，不断实践和完善、体现了持续改进的精髓，将医疗质量与安全工作落到了实处。
1 制度管理
1.1 静态的制度
我们将全院的管理制度及我们科制定的管理手册一并归档，作为我们日常工作的依据。针对高压氧科的特点我们制定量《高压氧科安全管理制度》、《高压氧科质量与安全工作制度》（附带《高压氧科质量控制目标及目标考核办法》）、《高压氧科医院感染管理制度》、《高压氧科医嘱制度》、《进舱人员安全教育制度》、《危急重病人高压氧治疗陪舱制度》、《控制舱内氧浓度制度》、《高压氧科心理护理制度》、《高压氧科患者信息识别查对制度》、《高压氧科医疗纠纷预警及不良事件上报登记制度》及《高压氧科从业人员卫生保障制度》等。
1.2 动态的管理
实行科主任负责制，组建科室质量控制小组及院感控制小组，负责督促检查落实科室的制度落实，每周一次质量控制目标的检查，每月一次质控分析会，总结1个月各项质控指标完成情况及变化原因分析，院感及医疗纠纷、不良事件的原因分析，提出改进措施及相应制度、流程等增添或修订，达到持续改进的目的。对应的行政职能部门—门诊部每月一次对高压氧科质量与安全的督导检查，对反馈的内容进行整改落实。所有活动一并记录入科质量与安全管理工作记录本。
2 医疗质量管理
2.1医疗质量与安全管理专项培训
专项培训安排在每月第一周的业务学习时间，每半年一循环，提前半月拟定培训计划，培训的内容包括：医疗质量与安全管理的相关制度、岗位职责、诊疗护理常规及技术操作流程规范等。根据实际工作发生的状况增加培训内容，每循环末次培训结束进行半年培训内容的考核并存档。
2.2制定并检查落实工作目标
每年根据上年度的实际工作情况制定新一年的医疗工作目标，每月一次完成情况的总结分析。
2.2.1质量与安全指标 涵盖进舱人员安全教育普及率、治疗压力控制达标率、舱内氧浓度控制达标率、高压氧专科病历合格率、急救物资完好率等，实际值与目标值比较、与上月环比。
2.2.2 工作效率指标 治疗舱次及治疗人次等效率指标，实际值与目标值比较、与去年同期比较、与上月比较。
2.2.3 分析与记录 对未完成目标及负性变化指标进行原因分析说明并记录。
2.3高压氧治疗质量分析
根据实际情况制定《高压氧治疗质量评价规范》，每月对结束治疗的病人治疗效果进行分类评价总结并统计分析，与上月及去年同期进行比较分析，每年一次汇总，总结分析变化原因提出改进措施，以求提高治疗质量。
2.4 医院感染管理
科室医院感染管理工作由质控小组负责，小组中设有院感监控护士负责督促落实科室院感工作。
①制定《高压氧科医院感染管理制度》并认真落实执行。②根据医院的总目标制定科室医院感染管理年度工作计划。③每月进行一次院感专项知识培训，每季度一次考核。④每半月对科室院感工作进行一次自查：消毒隔离、手卫生执行（量化手卫生考核指标：工作人员手卫生依从性≥95%、洗手正确率100%）、医疗废物管理等。⑤每月一次氧舱空气细菌培养，检测日常舱室消毒情况。⑥多重耐药菌感染病人在进行高压氧治疗时有专门的消毒隔离流程。
2.5 科室质控会
每月一次对上月质控指标完成情况分析总结，医院感染管理工作总结，医疗纠纷预警机不良事件分析，提出改进措施或修增相关制度、工作流程，实现持续改进的目的。
3 医疗安全管理
3.1全员质量与医疗安全教育
内容包括医疗安全意识教育、医患关系与医疗安全相关性的认识、质量管理与医疗安全相关教育、医疗技术与医疗安全相关教育。每半年一次，安排在科室学习计划内。
3.2 医疗纠纷预警管理
发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平存在异议，或医疗工作存在某些缺陷以及某些特定情况有可能演变成医疗纠纷时，按照三级发出医疗纠纷预警，并作出相对应的处置避免造成严重的后果。
3.3 医疗安全（不良）事件上报管理
因诊疗活动而非疾病本身造成病人损害事件及可能造成病人损害的缺陷及隐患，包括诊疗的失误、环节或流程的缺陷、相关设备、设施及用品引起的损害事件，以及管理、制度或流程在内的缺陷及隐患，根据严重程度分为四个等级进行上报。由专人负责收集登记上报，质控小组进行原因分析，对相关制度流程必要的增修整改，避免类似事件发生。并坚决遏制重特大事故的发生，确保我科安全运行，保障患者安全治疗。
3.4 防火管理
每人每舱的安全教育落实包括口头及书面材料的宣教，每个进舱人员统一更换专用防止静电的进舱服，进舱前严格检查，杜绝一切火种及易燃易爆物品被携带入舱。
3.5 预防气压伤及氧中毒
严格按照高压氧治疗的适应症及禁忌症筛选治疗患者，接诊医生和操舱护士负责对每位进舱人员进行高压氧治疗常见副作用的宣教，指导进舱人员掌握正确的耳咽管调整动作，告知出现氧中毒表现时的应急处理，减压过程避免屏气，对新进舱及紧张焦虑的患者进行心理疏导，治疗全程的观察指导。
3.6开展安全隐患排查整改活动
做到隐患自查，填写自查登记本，安全隐患实行分级处置，重大隐患提交院区或集团安委会办理，安监委对重大隐患整改项目进行监督与通报。
4 应急管理
4.1专科应急管理
制定《高压氧科预防气源伤人的措施及应急预案》、《氧舱内发生紧急意外情况的处理措施及应急预案》，分别就舱内人员突发气胸、心跳呼吸骤停、脑血管意外及舱内火灾的应急处理制定相关预案。每半年一次演练并记录，日常工作或演练过程发现缺陷和不足及时修正。
4.2 突发事件应急管理
突发断电、停氧气、停水及信息网络中断情况，制定对应的应急预案，分别就病人进舱前及治疗中采取不同的处理预案，分工明确各负其责。
4.3 制定《高压氧科消防、疏散应急处置预案》
发生火灾时的灭火疏散救援分工职责明确；针对氧舱设备出现故障需要停舱抢修时，制定《高压氧科设备故障及替代应急处置预案》，确保医疗安全落实。
5 依法执业管理
5.1医疗技术管理相关制度
包括《医疗技术临床应用管理制度》、《医疗技术风险管理制度》、《医疗技术风险处置预案》及《临床新技术、新项目准入管理制度》对科室开展的各项医疗技术进行规范。
5.2 医疗技术管理档案
包括《高压氧科医疗技术目录》、《高压氧科人员技术档案》（附有各类技术人员资格证及上岗证副本）、《高压氧科各类执业人员资质与能力要求》、《高压氧从业人员实际操作能力考核记录》、《各类医疗技术资格申请审批表》就人员的技术资质及能力的审核档案规范管理。
5.3 科室排班表
按照资质安排24 h的值班及听班表，保证白天正常医疗工作需求，夜间及节假日听班人员急症随叫随到，每月末周提前排出下月听值班表。
6 技术操作规范管理
依据中华医学会高压氧分会制定的《医用高压氧舱管理与应用规范》，结合该科实际工作情况，制定出各类技术操作流程规范，包括《高压氧治疗工作规范》、《高压氧科医疗常规》（附《高压氧治疗适应症和禁忌症》、《高压氧治疗方案》及《高压氧科病历评分标准》）、《高压氧科护理常规》（附《高压氧科主班护士工作流程》、《高压氧科副班护士工作流程》）、《高压氧舱安全操作规程》、《氧舱递物筒操作规范》、《控制舱内氧浓度流程》、《高压氧科心理护理流程》、《多重耐药菌病人高压氧治疗消毒隔离流程》、《移动式吸氧装置使用流程》、《高压氧舱心电监护仪操作流程》等，规范各类各级人员工作。利用每周一次业务学习时间组织学习培训，质控小组负责督促检查。
7 设备管理
7.1 制度管理
制定《高压氧舱保养与维修制度》，分为日常保养制度、维修工作制度及定期维修制度。
7.2 检测检验管理
各种压力仪表每半年效验一次，安全阀每年效验一次，氧舱每年请锅检所全面检测一次，各种配套压力容器每3年检测一次，各种检测结果存档备查。
①氧舱及空压机每次使用登记。②氧舱设备日常保养及压力容器定期排污并记录。③氧舱按照要求每3年请厂家进行氧舱中修、9~10年一次大修，日常的设备部件更换及维修进行登记。④设备保养维修由高压氧科专职维修人员负责，科主任及医院设备科负责监管。
8 学习培训及考核
8.1计划安排
提前半月制定出下一季度的业务学习计划，包括时间，主讲人及内容。每周一次业务学习时间，安排在科务会后，每次30~40分钟。每月第一周为质量与安全管理培训，第二周为质控小组分析会，第三周为疑难病例讨论或专业文献学习，第四周院感知识培训或业务学习内容考核（每季度末月）。
8.2 全员参与
轮流主讲并保存讲稿，重点强调、提问讨论、领悟掌握，不走过场。每季度末次为学习内容考核，由各主讲就学习的内容重点给出测试题，以达到复习巩固的目的。起到普及安全知识，提高全员安全素质，在该科营造“关注安全，关爱生命”的浓厚氛围。
9 人力管理
根据每个员工性格特点，采用不同的沟通方式及必要的心理疏导。发挥人人参与管理的能动性，各自都有主要负责的工作，职责细化分工明确。基于高压氧科人员配置的局限，急救工作或应急事件发生，要求既要各负其责，还要有团结协作、拾遗补漏，减少工作盲区，发现问题及时修补工作流程。科务会主张畅所欲言，问题当面呈现，对事不对人，多肯定少指责，增加团队凝聚力。本着“舒心工作，开心生活”的原则，提倡人文关怀，打造“生命方舟”服务品，创造一个温馨的工作氛围。
高压氧医学现被广泛应用于急诊医学、重症医学、康复医学等众多医学学科领域，就2012年不完全统计，国内氧舱数量已达7000台左右[5]。据报道，氧舱火灾事故中，82.61%是由未严格执行有关操作规程及进舱须知、违章失职造成[6]，因此必须加强高压氧舱质量安全管理，科学管理必须有制度、流程、培训、考核、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，确保良好运行，这显得尤为重要[7]，管理具有实时性，随着管理水平和管理要求的提高，应按文件体系的要求持续改进[8-9]。当然，高压氧科的质量安全管理必须遵循以预防为主，注重防患于未然，才能有效防范安全风险，从而获得安全保障[10]。自我院高压氧科加强质量安全管理以来，对氧舱质量安全工作进行了全面、系统、规范化的科学管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治疗的安全。
[
参考文献]
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【关键词】保洁员；院感控制；管理；感染防控知识；院感发生风险；措施
随着医疗体制改革的不断进展，医院的方方面面发生了巨大变化，而且逐渐朝着社会化方向发展。医院作为患者救治的重要场所，其环境质量也与患者的病情康复效果、心理状况密切相关，这就要求医院做好后勤方面工作，保证医院良好的环境卫生[1]。医院保洁工作人员负责医院的卫生环境与消毒保洁员作，其工作质量水平直接影响着医院感染发生情况。但一般情况下，医院的保洁工作人员的文化程度偏低，自身并未形成系统完善的卫生消毒知识、自我防护意识，再加上医院相关部门未对保洁工作人员的感染防控知识进行系统全面的培训，未制定规范的工作流程，导致工作中各种安全隐患不断，增加院内感染发生的可能性[2-4]。基于此，临床提出需积极采取措施提高医院感染防控管理水平，分析院感控制工作发生情况，总结发生原因，并提出对应的防控措施，其目的在于提高医院的整体医疗水平，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2017年4月—2019年4月某院病区所有保洁员共28人，其中男6人，女22人；年龄38～65岁，平均年龄为（51.2±5.2）岁；文化程度：大专1人，初中12人，小学15人；保洁员工龄3个月～1.8年。1.2研究方法。1.2.1现场观察。清洁频率、隔离区域清洁消毒、终末清洁消毒顺序、科室院感风险。1.2.2问卷。组织参与调查员统一培训，使其在实践中明确规范自身行为；其次，拟通过隐蔽式现场观察、对保洁员进行采访或问卷调查、研究保洁操作流程等方式进行研究。根据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医院保洁管理制度》[5-7]中与保洁员相关章节，自行设计调查表格；最后，由调查员管理工作开展前向各科室调查负责人发放问卷，如实填写问卷内容，由调查员收回调查表，统计保洁人员手卫生知识掌握情况、洗手依从率及影响洗手的因素，工作用具、人力资源、医院管理等合计54项60条，明确管理现状，以指导采取相应管理措施。保洁操作流程：收垃圾，擦洗病房地面、走廊地面；冲洗公共卫生间，擦洗楼梯及其扶手；洗涤消毒尘推布条；擦洗卫生间、通道、走廊地面、食堂地面；清理探视间、台面、开关、地垫等；清运垃圾（生活垃圾、医疗垃圾），巡视区域内卫生。1.2.3物品洁具。保洁员具少，拖筒欠先进性、不好用，扫把未挂起。无工具车。体检科无专用污洗间，洁具在2栋4楼天台。未定期更换，损坏或耗损及时更换。公共厕所未提供纸巾，不能确保正常使用。1.2.4人力资源调查。（1）现有保洁员28人，签订合同为38人，与合同不符。（2）保洁员年龄大于等于50岁的25人，占89.3%。（3）体检科、保健部、检验科、电脑室共用一个保洁员。（4）急诊科没有24小时值班服务，需要护士打电话。1.2.5医院或物业管理（1）总务科未对保洁员作进行检查，无记录。有物业管理公司绩效考核机制，但执行力度欠佳。（2）物业经理或主管清洁的负责人有每日定期到科室督导，也有相应的记录。但流于形式，未真正按计划地按检查的内容进行查看清洁卫生情况。（3）未每周与护理部、院感科汇报工作情况。（4）对保洁员每周有培训，培训效果欠佳。1.3保洁员管理。1.3.1学历低，自身素质不高。保洁人员年龄偏大、学历低，掌握新知识及新事物能力弱，加上收入低、情绪不稳等影响，容易造成对防范医院感染的疏漏。1.3.2对医院感染知识认知不足。大部分保洁人员缺乏必要的医院感染知识，降低消毒隔离知晓率，无法正确配置消毒液浓度。1.3.3防护意识差部分保洁人员因自我保护意识差，在清理感染性垃圾时口罩、手套等用品，或是处理污染物品后未执行手卫生制度等。1.3.4监管不到位。部分保洁人员受医院后勤部管理，但管理考核期间往往忽视了保洁人员的工作流程、操作规程、个人防护等。1.4整改计划。1.4.1实行物业后勤社会化管理，由总务科+护理部专职人员监控保洁的物业管理质量。设立专职部门，建立对保洁质量进行监控的长效机制。总务科+护理部下设专职护士长负责物业公司的保洁质量监督及指导实施。总务科+护理部－区护长－物业公司主管三级管理机制，联合医院感染控制科对物业保洁进行质量管理。1.4.2分层级、分区域、分工种培训。大课堂培训方法不适用，需要一对一形式进行指导；为达到护工对院感知识的知、信、行一致性，需将保洁人员及护工培训纳入医院护理质量管理体系中。（1）需先对中层以上管理人员进行医院保洁重点培训，确保管理人员对医院保洁知识掌握并能正确执行及指导。（2）保洁工人培训：保洁工人文化水平普遍低下、年龄偏大，对院保洁的要求及具体执行方法存在一定的盲点。图文并茂的形式进行通俗易懂地讲解对清洁、消毒隔离、洗手等概念及要求、消毒液的正确使用、配制方法、医疗垃圾的收集、存放、处理、感染性疾病的预防等一一讲解，使他们真正认识到其工作质量与患者的身心健康、疾病康复、医院环境和医院感染的密切关系及重要性认真执行医院感染管理制度。（3）由于特殊区域工作特点，保洁人员有一定的文化素质及身体素质，需进行选拔考核方可进入特殊区域工作，并对该区域的工作人员实施绩效奖励以鼓励工作积极性。特殊区域（如ICU，手术室、新生儿科等）保洁员培训和三个月考核合格后放开上岗。1.4.3细节管理。保洁人员的自我监管能力欠缺，护士长作为病区的直接管理者，应定期对保洁的细节进行质量控制，对于一人一床一巾执行、使用后的毛巾及拖把头的彻底浸泡消毒，保洁人员的手卫生情况进行监控和落实，避免由于保洁人员导致的院内交叉感染加重。1.4.4建立质量控制标准。严格按照物业管理合同及医院感染控制入职当时的目标要求对保洁质量进行监控，赏罚分明目标清晰。建立健全各项规章制度，强化保洁员的系统培训及督查考核，规范保洁员的管理，能有效提高其对医院感染知识的知晓率、执行率和职业安全防护能力，从而控制和预防医院感染及职业暴露的发生。1.4.5人性化管理。协助物业公司合理地制定保洁的工作流程提供循环教育和现场检查和强化培训，以达到医院保洁的要求。予以必要的歇息场地和基本生活设施。倡导尊重和平等、主动称呼，及时对工作效果和流程进行沟通，促使保洁员产生归属感，主动参与病区的管理和服务。1.4.6个人防护（职业暴露）管理。统计2017—2019年保洁员发生锐器伤共4例。医院保洁员是发生医疗废物锐器伤的高危人群，相关部门应加强其职业安全防护教育，及时提供防护用品，严格按照规范操作程序处置医疗废物，以降低医疗废物锐器伤发生率。1.4.7手术室、产房、新生儿科是院感发生率较高的科室管理。其中保洁员的日常工作是引起院内感染的重要途径，通过对保洁员进行规范培训和严格管理，使她们在思想上对工作的重要性有了充分的认识，提高了医院感染预防意识和个人防护能力，有效降低院内感染发生率，保障了患者和保洁员的安全。1.4.8老年慢病内科管理。通过对陪护工进行宣传教育，使陪护工掌握手卫生、标准预防、医疗垃圾分类和多重耐药菌感染患者的防护知识，利用陪护工的心理因素，为陪护工提供充足的防护设施，并通过制度规范陪护工对医院感染预防控制的执行力。重视陪护工的感控知识宣教，并加强管理，能有效控制老年慢病区的医院交叉感染，降低医院感染发生率。1.5具体改进措施。1.5.1总务科及物业管理方面。（1）总务科每周2次以上对保洁员作进行检查，并有记录。（2）总务科按合同对物业管理公司考核绩效机制要严格落实。（3）物业经理或主管清洁的负责人应每日定期到科室督导，有计划地按检查内容进行查看清洁卫生情况，有相应的记录。（4）每周与院感科汇报工作情况。（5）对保洁员每周培训，使用通俗易懂、图文并茂或工作坊的形式进行。1.5.2各科护士长方面。（1）科室指定1～2人专人对保洁员进行培训（每月至少1次），每周进行督导及记录。（2）护士长不定期进行督查并有记录，将每周存在的问题进行梳理、分析，形成整改计划，根据计划落实各项措施，并追踪，做到持续改进。1.5.3保洁员及陪护方面（1）各科增加1人全工作时间段的保洁员（1个白班+1个夜班）。取消不固定的保洁员，因为培训达不到同质化，从事2个及以上科室容易形成交叉感染，增加院内感染传播途径。（2）保洁员具要每2个月更换1次。（3）增加护工1人，年龄小于50岁。1.6统计学分析。采用统计学软件SPSS21.0进行数据处理，计量资料以（x-±s）或中位数（四分位间距）表示，计数资料采用（n，%）表示。计量资料两组之间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义，所有检验均采用双侧检验。
2结果
2.1现场观察。统计调查分析，急诊科存在的问题：科室未按照风险等级标识、终末清洁顺序不正确、隔离区域清洁顺序不正确；体检科存在问题：清洁频率不正确。2.2保洁人员对医疗废物的认知了解情况。纳入研究的保洁人员28人，普遍存在医疗废物认知程度低情况，对医疗废物标记与含义、分类、处置、相关法规与规章制度等内容完全认知这为0人，部分认知者为21人，为75.00%，不认知者为7人，为25.00%。2.3保洁员管理前后院感知识掌握率、手卫生依从率比较。管理后保洁员院感知识掌握率、手卫生依从率高于管理前，对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3结论
（1）院领导重视院感工作。护理部与医院感染科共同配合，齐抓共管，建立健全医院感染管理体系，明确各层级管理层职责，强化医院感染管理重要性教育和相关知识培训，规范医护人员行为和技术操作规程，制定消毒隔离和预防控制医院感染相关制度，制定持续质量控制检查标准和奖惩方法，各层级认真履行管理职能，加强对重点部门、重点环节的检查督促，及时发现存在问题，持续进行质量改进[8-10]。（2）护士长在医院感染管理工作中应发挥承上启下的桥梁与沟通作用，切实履行医院感染管理系统工程的监督员职能。（3）建立健全规章制度、加强医院感染相关知识培训、加强医疗废物的处置环节管理，提高保洁员对医院感染意识及自我防护意识、强化环节质量、有效控制医院感染。（4）保洁员院感知识缺乏，在日常工作中存在较严重的医院感染隐患。根据保洁员管理中存在的问题，切实可行采用相关措施。对保洁员进行规范化及分层级培训[11-12]，是保证医疗护理质量，降低医院感染发病率的重要措施。（5）对保洁员进行严格规范化管理，为患者营造一个整洁、舒适的就医环境。为切断医院感染传播途径、有效控制医院感染、提高医疗质量，确保医疗安全等奠定了基础。
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