时间：2023-10-15 15:34:40
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗保险的筹资方式，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词:城镇职工；基本医疗保险基金；改进措施
一、社会医疗保险基金的含义
社会医疗保险基金是我们国家为了能够为社会成员提供更好的医疗保障，由医疗保险机构依据国家的有关法律、法规，强制性的让单位与个人缴纳的保险费，它把这些资金筹措起来，用来向被保险人支付医疗用的专用资金。基本医疗保险基金包括两个主要部分：社会统筹基金与个人账户，个人与企业都是按照规定的比例缴纳。社会医疗保险基金的有效运营就是要保障参保人员的基本需求，有效维护医疗保险制度能够持续发展的物质条件，对社会的稳定性以及经济发展具有非常重要的意义。社会医疗保险基金的主体是参保人、医疗保险机构、医疗服务提供者与政府。参保人的概念就是指向医疗保险机构缴纳有关费用的单位与个人，一旦发生医疗保险责任，可以马上向医疗保险机构来申请补偿；我国的医疗保险机构只是负责向参保的单位与个人收取医疗保险费，社会保险机构负责对医保基金进行科学的管理，并负责从此项基金中向缴纳保险的单位和个人支付治疗费用。目前，蓬莱市缴费比例是个人2%，企业7%；个体工商户5.6%，医疗保险机构与社会保险机构合并为社会保险服务中心，并且实现烟台市城镇职工基本医疗保险统筹。
二、城镇职工基本医疗保险基金运作存在的问题
(一)城镇职工的医疗保险意识薄弱
我国传统抵御风险的方法大多通过储蓄以及亲人，中国人的保险意识相对来说非常的薄弱。在我国很多的企业出于自身经营成本的考虑，参加社会医保的积极性非常低，甚至有的时候企业为了节约人工费用，故意拖延或者不缴纳医疗保险费，这就造成了很多的城镇职工的医疗得不到很好的保障。还有的个体工商户因为自身的收入低而不愿意拿有限的收入来缴纳医疗保险费。这些情况都是由于城镇职工对于医疗保险的意识薄弱造成的，他们没有意识到医疗保险对于自身的重要性，觉得医疗保险费用对他们来说只是一项附加的费用，一旦真的出现重大疾病，再后悔就来不及了，个人和企业都将蒙受巨大的经济损失。
目前，我国城镇职工基本医疗保险基金的筹资范围非常小，筹资方式单一。筹资范围小，方式单一造成了我国城镇职工基本医疗保险基金的数额不能取得明显的增加，基金不能形成规模将限制它的收益率，直接影响医疗保险的赔付。在我国的城镇企业中，由于很多的企业都不缴纳保险费用，即使都能如数的缴纳保险费用，城镇职工的医疗保险基金数额也不会大幅增长。我国是一个农业大国，工业取得了很大的发展，但是大多集中于大城市，中小城市的城镇居民很少。另一方面，我国的城镇职工的保险基金的筹资方式非常单一，它单纯的依靠职工缴纳的保险费用，没有更多的渠道，没有更加广阔的筹资方式，这严重影响了保险基金的规模，不利于城镇职工基本医疗保险基金的正常运行。
(三)征缴手段单一，支付率过高
目前，我们国家的城镇职工基本医疗保险基金大多来自于企业职工缴纳的保险费，它自身的筹资范围非常的小，再加上征缴手段非常的单一，就造成了我国保险费用不能及时完整的缴纳上来，阻碍了我国城镇职工基本医疗保险基金的正常运行。另一方面，目前我国医疗保险的支付制度正在不断的完善，但是因为道德风险的存在带来的费用损失非常的大。很多职工在报销的过程中一直存在着通过各种手段让医生开出高价的处方，医院通过滥用高级检查的手段来引导消费者超需消费，这从很大程度上提高了我国的医疗费用。现阶段，很多地方开始对医疗保险的支付进行改革，加强对保险总额的预算管理，实行通过总额预算来控制保险费用的支付，然而，这么做医疗机构又开始通过减少医疗服务或者降低医疗水平的方式来提高自身利益。很多的医院甚至对于大病或者重病患者主动提出转院治疗的方案。因此，目前我国的城镇职工基本医疗保险基金的运行依然有待完善。
(四)缺乏健全的监管体系
我国医保基金管理面临的最为重要的难题就是不合理支付这一问题，虽然现阶段我国的医保视野发展的非常迅速，但是在发展的同时也出现了非常多的问题，尤其是不合理支付这一问题，严重影响了我国城镇职工保险基金的正常运行。想要很好的解决这一问题就需要我国政府建立健全的保险监管机制，目前，虽然我国建立了医保基金监管体系，但是这一体系还有待完善，体系中还是存在很多的漏洞，让很多心怀不轨的人还有机可乘。
三、城镇职工基本医疗保险基金运作存在问题的改进措施
(一)加大宣传力度，提高医疗保险意识
提高城镇职工的医疗保险意识是维持保险基金运行的根本，只有从思想意识上达成了统一意见，才能保证保险基金能够按时、足额的缴纳上来维持其基金的正常运行。在现实生活中，我国政府需要加大对于城镇职工医疗保险制度的宣传与介绍，让更多的人了解保险的好处，不断提高城镇职工的参保意识。政府可以通过公益广告的形式来宣传保险的重要性，宣传的范围广，还能真正的深入人心，提升城镇职工的医疗保险意识，从而保障城镇职工基本医疗保险基金的正常运行。
(二)进一步扩展筹资的范围
城镇职工医疗保险必须要进一步的拓展筹资的范围，把农民工也并入到职工医疗保险体系的范围内，从而提升社会医疗抵御风险的能力。不仅如此，我国的医疗保险还应该实行征缴率的多样化。针对不同地区的不同人施行不同的职工退休年龄，有劳动能力并且还可以继续工作的人员可以适当推迟退休年龄，从而提高城镇职工医疗保险基金的数额，减少医疗保险的资金压力。与此同时，我们可以根据不同企业的类型和规模，确定不同的筹资比率。针对于农民工或下岗失业职工，考虑到其自身工作的不稳定性，政府可以承担一定的财政补助，对于农民工的用人单位，政府也给予一定的优惠政策，可以按照年经营总额或产量总额收取费用。
(三)加强征缴力度，不断丰富征缴手段
我国的医疗保险机构应该当不断的加强征缴力度，尽量丰富基金的征缴手段。对于欠缴、少缴的参保企业应该立即停止提供医疗保险的待遇，除此之外，还必须要进行严厉的经济制裁。对缴费基数问题，可以采用企业自己报送，由医保部门进行抽查核定的办法。医保部门也可以通过借鉴当地平均工资水平来进行监督、核实。也可以按照当地的工资水平制定不同的缴费基数，将缴费和医保待遇联系起来，并给予免税额度。除此之外，医保机构还要加强对自身的管理，建立相关的规章制度，不断规范筹资行为，对违反规定的人员给予处罚。
(四)优化医疗保险基金的监管体系
进一步优化城镇职工基本医疗保险基金的监督管理体系主要从下面几个方面进行：第一，应该明确财政部门与审计部门对城镇职工的基本医疗保险基金监督的具体责任，增加外部监督部门以及工作人员的独立性，保证基金收支和管理都符合政策和法律的规定；其次，要不断的完善信息披露机制，对基金的投资和运营状况必须要及时准确的向社会公众公布，同时基金的所有者也就是参保员工要在完成申请手续以后对基金的状况进行详细的查询，从而不断强化社会公众对于保险基金的监督；第三，政府也要加强对医疗保险体系的内部监督管理，从内到外的解决医疗保险基金在运行中存在的问题。
参考文献:
[1]张磊.浅析城镇职工基本医疗保险基金运作[J].民生周刊：学术版，2014
[2]孟庆超.石宏伟.镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险实证分析[J].医学与哲学：a，2010
以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。
关键词：
医疗保险；规制政策；比较借鉴
中图分类号：
F2
文献标识码：A
文章编号：1672-3198（2014）04-0039-02
1 以德国为代表的社会医疗保险模式
德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。
1.1 筹资机制
在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。
1.2 支付机制
德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。
1.3 监督管理
宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。
1.4 实施效果
德国的医疗保险制度已经取得了丰硕的成果，90%的人口参加了法定医疗保险，其它10%的人口也通过其它保险得到了保护。社会医疗保险覆盖广泛，基本达到了全面覆盖。德国已经总体上实现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险的宗旨。
1.5 改革趋势
2003年，德国政府出台改革方案以期解决医疗费用过快增长等问题。经过研究、试点后于2004年起强制实施按病种分类收费（DRGs）制度，以此来提高住院医疗服务成本效益，更有效控制费用。概括来讲，德国主要通过扩大缴费基数、挪用其它基金费用超支自付的方式来达到开源目的；通过降低享受标准、取消某些保险支付项目、提高住院治疗费用和药品费用来达到节流目的；在提高卫生资源的使用效率方面则使用改变补偿机制、实行医药分开等方式。可见，德国的改革以成本约束为导向，朝着加强市场竞争和政府干预的方向发展，同时重视医生权威的疾病基金会的自治管理也开始向多边自治管理发展。
2 以英国为代表的全民医疗保险模式
英国是该模式最早实行且最具代表性的国家。英国于1948年开始建立全民医疗保险体系（NHS），NHS以为全民提供免费服务，体现相对公平原则为宗旨，包括初级医疗服务和二级医疗服务。初级医疗服务是以社区为主的第一线医疗网络，以全科医生为核心，由家庭医生为居民提供首诊和转诊服务。二级医疗服务是由NHS医院提供，由专科医生为居民提供急诊和专科服务的第二线医疗网络，主要解决急诊及初级医疗机构或家庭医生转诊来的难以处理的疑难病例。
2.1 经费来源
卫生资源筹集与分配、卫生人员的管理以及卫生服务提供等全部由国家中央统一管理。政府在卫生费用方面的财政投入大约占卫生总费用的87%，其余13%中10%来自医疗保险基金，剩余3%来自患者自付。
2.2 实施效果
普遍覆盖的医疗保障体系，充分体现了英国“福利国家”的理念。但过多的干预加重了财政负担沉重，导致医疗保障资金不足，无法满足迅速增长的医疗费用需求。英国是完全市场经济国家，建立在“计划经济”基础上的全民医保出现了效率低下问题：医务人员积极性不高、病人候诊时间长、抱怨多，目前英国已成为世界上候诊时间最长的国家。全民医保还面临着技术短缺、设施陈旧等问题。
2.3 改革趋势
为了应对医疗费用过快增长，英国改革的重点在于重组医疗保险体制的“内部市场”结构，将政府公立机构购买医疗服务的权利交给家庭医生联盟。可以说，改革核心是初级保健服务的付费机构，即政府购买服务的组织和制度改革重点在机制，趋势则是内部市场化。
3 以美国为代表的商业医疗保险模式
商业医疗保险普遍存在各个国家的医疗保险体系中，大多数只起到辅助作用。商业医疗保险模式的典型代表国家是美国，其卫生保健由市场主导。美国的医疗保险体系主要由两大部分组成，市场主导的商业医疗保险和国家主导的社会医疗保险。
3.1 美国医疗保险体系
商业医疗保险在医疗保险体系中占据主导地位，其特点是雇主为雇员购买保险（或私人自愿购买），以团体购买形式向保险公司投保，商业保险公司承担疾病风险，为符合条件的投保人提供与缴费数额相适应的医疗资源或就医经济补偿。美国商业医疗保险市场专业化程度非常高，竞争激烈，能够有效提高医疗服务的效率。大多数美国人都投保商业医疗保险，甚至某些政府的医疗保险也有部分是委托商业保险公司操作。商业保险的投保人一般为参加工作具有劳动能力的人群，对没有工作能力的人或某些特殊人群社会公平无法体现。为了减少社会矛盾，解决特殊人群的保险困难，美国建立了政府主导的医疗保险制度，为65岁以上的老人、低收入者、残疾人、退伍军人、儿童等特殊人群提供医疗保障。
3.2 筹资机制
美国商业医疗保险主要由市场调节，保险费用由保险公司自主筹集，国家较少参与。针对特殊人群的政府公共医疗保健则是由政府直接提供，人类服务与卫生部（HHS）是联邦政府中主管这方面的机构，各个州和地方主要由卫生局来承担相关事务，经费直接来源于政府税收。
3.3 改革趋势
政府主导的公共医疗保险保障了特殊人群的健康，在一定程度上弥补了商业医疗保险有失公平的缺陷。但现有体制依然存在医疗费用上涨过快、人口老龄化、医疗费用分布不公平引发了诸多社会矛盾等问题。
美国历届政府不断尝试医疗体制改革，如通过改变补偿机制来提高卫生资源的使用效率等，但无有效方案问世。奥巴马政府希望能够扩大医疗保险覆盖面、降低成本、提高效率，主张公民在参加商业保险的同时可以选择公共医疗保险，以此来促进医疗保险市场的竞争，但非议颇多。
4 以新加坡为代表的强制储蓄医疗保险模式
实施强制储蓄医疗保险模式的国家中新加坡最具代表性，故该模式也被称为“新加坡模式”。新加坡建立了中央公积金制度，通过法律形式规定中央公积金的定义、比例、运作管理，公积金的管理及相关服务的提供由中央公积金局负责。新加坡医疗保险体系由保健储蓄、健保双全、保健基金三部分构成。
保健储蓄是一种强制性的个人累积型医疗保险模式，它要求新加坡境内所有职员按国家规定的费率向公积金管理机构缴纳保险费，医疗储蓄账户的建立单位可以是个人也可以是家庭，通过纵向逐步积累，用以支付日后个人或家庭成员就医所需医疗费用。个人账户内的资金不能随意支取，由中央公积金局负责管理，劳工部发挥立法和监督职能，监督约束机制强。健保双全计划面向大病重病，主要负责为患重病或是长期慢性病患者提供医疗费用。实施过程中，公积金局又了增值健保双全计划，筹资额和索赔额较高。保健基金面向穷人，由患者治疗所在的公立医院医务工作人员提出申请，医院保健基金委员依照规定决定是否予以援助。
新加坡的医疗保险体系将政府责任和个人责任结合在一起，兼顾公平和效率，确保所有国民在正常情况下都能获得医疗保障，也能够有效地控制医疗费用的过度增长，是可圈可点的医疗保险体系。但纵向的筹资方式无法体现社会共济，雇员的工资有高低，缴纳的费用也有高低，多交多享受，少交少享受，一定程度上难以实现公平，也难以确保低收入者能够正常的得到医疗服务。鉴于此，新加坡的医疗保险制度改革将侧重于提高年轻人的保险缴费率，通过“趁早多储蓄”来增加储蓄账户资金，同时采取按病种付费方式来控制医疗费用的增长。
5 国外医疗保险改革对我国的启示
5.1 明确保障范围，减轻医疗负担
在改革中，德国降低享受标准、取消一些保险支付项目的同时要求患者承担更多责任，只保障“基本医疗需求”。我国的社会医疗保险模式还处于起步阶段，人口多、资源少的特点要求我国必须明确保证范围，吸取德国经验教训，在可负担的情况下确保能使更多的人受益。
5.2 改善筹资机制，扩大保障范围
我国新型农村合作医疗保障能力仍不足，报销比例低，对大病、重病以及慢性病保障能力弱。新加坡将政府职能和个人责任有机结合起来的强制性储蓄积累筹资方式值得学习。筹资机制在保证一定筹资水平的同时，能够确保基本医疗保险的覆盖面，实现社会共济。此外，需要进一步提高筹资水平、社会统筹能力。
5.3 完善支付机制，控制卫生费用
如何规范供需双方的行为，控制卫生费用的增长是我国亟待解决的问题。借鉴德国的支付机制，目前我国正在积极探索按病种付费（DGRs），希望通过制定价格来激励医院控制医疗费用，提高资源利用率，从而有效降低过快增长的医疗费用。
5.4 加大对社区卫生服务的财政投入
基层人口占我国人口比重大，应重视社区卫生服务，应学习英国实行家庭医生责任制，建立“守门人”制度。有效实现“小病进社区”的医改目标，提高医疗资源的可及性和利用率，避免不必要的浪费，在保证居民获得所需卫生资源的前提下有效抑制卫生费用的增长。
5.5 重视团体健康保险，提高覆盖率
我国人口众多，劳动力丰富，在职工医疗保险方面可以学习美国，重视团体健康保险，扩大职工医疗保险氛围的同时也能够降低保险公司的风险。
5.6 鼓励商业医疗保险，丰富医疗保险体系
我国的商业医疗保险整体规模小、专业化程度不高、控制风险能力弱、市场空间无法充分利用，但因严重的信息不对称导致的逆向选择和道德风险，医疗体系的贡献能力还没有完全发挥。应鼓励保险公司积极参与医疗服务，矫正信息不对称引起的问题，同时要为商业医疗保险提供良好的发展空间，丰富我国的医疗保险体系，满足不同层次的需求。
参考文献
[1]王琬.德国社会医疗保险组织体制的发展与变革[J].中国卫生政策研究，2011，4（2）：51-56.
[2]刘丰.德国医疗保险改革之鉴[J].当代医学，2004，（12）：50.
[3]左延莉.英国、美国和德国医院筹资机制的比较[J].卫生经济研究，2011，（8）：23-25.
〔关键词〕基本医疗保险；收支缺口；城镇职工；大连市
中图分类号：F8426文献标识码：A文章编号：10084096（2015）06004105
一、问题的提出
我国的社会保障体系建设以养老、医疗和工伤等社会保险项目为核心，先后经历了多次改革，在改革进程中我国的社会保障事业得到了快速发展。其中，社会保险作为社会保障制度的核心组成部分，在保障人民群众的基本生活、维护社会稳定、深化国有企业改革和推进经济结构调整等方面发挥了重要作用[1]。近年来，尤其是“十一五”期间，我国社会保险事业实现了跨越式发展，不仅制度体系基本健全，“扩面”工作的成效非常显著，而且参保人员的待遇水平也在稳步提升。目前，我国已经建立起以“企业职工基本养老保险”“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“失业保险”“工伤保险”“生育保险”“新型农村合作医疗”等为主要内容的社会保险制度体系，各项社会保险制度的覆盖面都在不断扩大。基本医疗保险制度作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”“从城市到农村”的发展阶段，如今已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖。虽然基本医疗保险制度得到快速发展，保障水平也在不断提高，但是，在我国人口老龄化日益严重的背景下，基本医疗保险基金的收支平衡问题日渐突出[2]。现行的医疗保险筹资模式是否可持续，如何调整完善筹资机制以确保基本医疗保险基金长期良性运行是迫切需要解决的问题。尤其是城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）正面临着多方面的问题，如近年来基本医疗保险基金支出增长较快，有的地区出现了当期收不抵支的现象，且赤字不断扩大。基金统筹层次较低，基金规模较小，加剧了部分地区的收支缺口，并且，个人账户资金沉淀较多，使用效率低等问题也十分突出。
无论是从整个社会保障体系所承载的功能角度来看，还是从实际的基本医疗保险体系运行角度来看，城镇职工医疗保险基金的长期良性运行具有十分重要的现实意义。为此，本文通过构建城镇职工基本医疗保险精算模型，对大连市未来30年城镇职工基本医疗保险基金收入、支出和缺口等中长期制度运行情况进行了细致测算，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供经验证据和政策建议。
二、我国城镇职工基本医疗保险制度体系解析
全面解析我国城镇职工基本医疗保险制度能够从整体上理清医疗保险体系的发展脉络和内在要义，为未来医疗保险体系的提升和完善奠定基础。本文主要从融资模式、征收、分担和支付等方面进行分析。
（一）城镇职工基本医疗保险的融资模式
1社会统筹的现收现付制
社会统筹的现收现付制是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂和统一使用的社会统筹模式，当期收入用于当期支出，一般以近年医疗保险支出为依据制定本期的筹资目标，再按比例分摊到参加各方。这也是大多数实施基本医疗保险制度的国家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。这种模式在社会经济发展以及人口结构变化相对稳定的条件下属于比较合理的模式。然而，在社会发展和人口结构面临较大幅度转型与变革的关键时期，现收现付制往往会遭遇比较大的困难，尤其是在当前我国人口老龄化程度不断加深、人口抚养比不断下降、人口红利即将消耗殆尽的特殊时期，现收现付制的筹资模式显然无法适应全部的需要，只能实现部分社会统筹的功能。为此，单纯依靠现收现付制的筹资模式不具备现实可操作性。
2基金积累的个人账户制
基金积累的个人账户制是以个人储蓄为主的预提分摊模式，强调个人责任和资金的纵向积累，着眼于长期平衡。在个人参保期间，按照保险期全体参保人缴费与待遇平衡的原则，测算缴费水平，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行管理和运营。如果能够有效保障积累资金承受住通货膨胀的压力并实现合理增值，那么对于合理高效使用医疗保险资金及卫生资源具有很强的推动作用。当然，由于个人账户制的风险共担功能相对比较弱，对于一些低收入者和没有收入来源的人，往往需要通过政府与社会的救济来解决个人保险资金的积累问题。
3社会统筹与个人账户相结合
社会统筹与个人账户相结合（简称统账结合）是前两种融资模式的综合体。这种融资模式可以实现横向与纵向的平衡，既有资金统筹、风险共担、互助共济的功能，又有基金积累、应对长期支付风险的功能，还有利于约束卫生服务供需双方过度利用卫生资源的行为。因此，统账结合的筹资模式往往是各个国家应对众多社会成员医疗保险需求不断增长问题的现实选择。现阶段，我国的城镇职工基本医疗保险制度采取的就是统账结合的模式。然而，近年来的相关实践也表明，这种模式依然很难控制高额的医疗费用，甚至会抑制对基本医疗服务的需求，降低医疗基金的使用效率，不利于健康风险共担。
（二）城镇职工基本医疗保险基金的征收、分担和支付
1医疗保险基金的筹资方式
医疗保险基金的筹资方式一般有缴费和税收两种，税收方式又分为医疗保险特别税和一般税收两种。缴费或医疗保险特别税通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。政府一般税收往往没有独立的医疗保障基金，政府通过财政税收手段筹资，以国家预算拨款的方式补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用，这种方式使个人得到较高程度的医疗保障，但国家财政不得不面临高额的医疗成本，特别是当医疗成本增长高于财政收入增长时，将产生巨大的财政压力，进而很难保证制度的可持续性，我国现行的行政事业单位公费医疗制度的资金来源于财政预算，但采取差额预算制的方法，国家财政负责预付差额部分。
2医疗保险费用的分担方式
为了控制医疗费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度使用，控制医疗保险基金支出。在实践过程中，往往把最低限额、最高限额和比例分担三种费用分担方式结合起来使用。诸如，在最低限额基础上按一定比例分担，或者在最高限额下按一定比例分担。
3医疗保险费用的支付方式
对于医疗保险费用的支付方式通常可划分为三种主要类型：第一种是被保险人直接向医疗机构支付费用，然后再从保险机构获得补偿；第二种是由第三方付费，即由保险机构代替被保险人向医疗机构付费，被保险人只向医疗机构支付其中自付的部分；第三种是保险机构与医疗服务供应方合为一体，一方面收取保险费，一方面负责提供医疗服务。
三、城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况
城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况如何直接影响未来医疗保险体系的完善性和全面性，需要在有效甄别基金收支的一般发展状态下，合理分析医疗保险基金的收入和支出情况[3-4]，为制定科学合理的规划策略奠定基础。
（一）支出增长率高于筹资增长率
扣除参保人数增长因素，2007―2012年，全国职工医保统筹基金（不含个人账户）人均支出年均增长16%，比人均筹资增长率14%高2个百分点。在结余总量增长的同时，统筹基金平均可支付月数出现下降。全国职工医保统筹基金近3年的累计结余可支付月数也出现下降，从2009年最高点的2230个月下降到2012年的1710个月。
（二）部分地区出现当期收不抵支
我国基本医疗保险基金统筹层次较低，基金规模较小，部分地区因退休人员比例高、医疗费用增长过快等原因出现了统筹基金当期收不抵支的情况。2012年，职工医保有24个省份的322个统筹地区出现当期收不抵支，比2011年增加24个统筹地区，当期赤字总额77亿元；57个统筹地区历年持续出现赤字，2012年比2011年增加47个，累计赤字总额14亿元。
（三）个人账户资金沉淀较多
从2003―2012年的全国职工医保基金决算数据来看，基金总收入的40%左右被划入了个人账户，统筹基金收入仅占基金总收入的60%左右。虽然个人账户资金按规定应用于门诊费用的支付，但在许多地方，个人账户资金可自由使用，常被用于购买生活用品等。资金使用效率不高，个人账户累计结余较多，2012年达到2 587亿元，占职工医保基金总结余的36%，累计结余率达到112%。
四、城镇职工基本医疗保险基金收支预测
为更加清楚地明确未来城镇职工基本医疗保险基金收支状况，本文以大连市为例，通过构建精算模型预测未来30年大连市的医疗保险基金运行趋势，为大连市的医疗保险体系建设提供参照依据。
（一）精算模型构建
依据精算模型设计的基本要素和主要参数假设，同时参照肖争艳[5]的精算模型，本文构建出了人口精算模型（包括人口数、新生儿数和经济人口数）、统账结合统筹基金收入和支出模型（包括收入和支出）、统筹基金个人账户收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具体形式请与作者联系。为经验测算奠定理论基础。
（二）结果与分析
本文使用大连市的相关数据，根据精算模型对大连市城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行分析与预测。
1大连市未来30年医疗保险基金总收入、总费用和当期收支缺口
大连市未来30年医疗保险基金总收入由2010年的3494亿元增长到2040年的16939亿元，增加了385倍；医疗保险基金总费用由2010年的3335亿元增长到2040年的43669亿元，增加了1209倍。总费用的增长速度明显快于总收入，而且，在2011年开始出现收不抵支，医疗保险基金当期收支缺口越来越大，在2040年达到了-26730亿元。
2大连市未来30年统筹基金收支、当期收支缺口和当期需要的费率
（1）统筹基金收支与缺口
依据基本医疗保险基金收支的预测模型能够得出大连市统筹基金收支与缺口。
大连市未来30年医疗保险统筹收入由2010年的2032亿元增加到2040年的8174亿元，增长了302倍；医疗保险统筹支出由2010年的1643亿元增加到2040年的26343亿元，上升幅度明显快于收入，增长了15倍；医疗保险统筹账户余额在2010―2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余054亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18169亿元。
（2）当期需要的费率
根据当期需要费率的计算模型得到：基年（2010年）城镇职工的医疗保险缴费费率为010，其中企业缴纳008，个人缴纳002，灵活就业的医疗保险缴费费率为006。由于在2014年前出现结余，所以2011―2013年的缴费费率小于2015年的状态。2014年出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期城镇职工的医疗保险缴费费率。从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了032，其中企业缴纳026，个人缴纳006，灵活就业的医疗保险交费费率达到019。大连市在未来30年内，城镇职工缴费费率的增长幅度大于灵活就业缴费费率的增长幅度。
（3）大连市未来30年个人账户收支、当期收支缺口
依据当期收支缺口模型计算得到：大连市未来30年的个人账户收入由2010年的1461亿元增加到2040年的9236亿元，增长了532倍；个人账户支出由2010年的1347亿元增加到2040年的11119亿元，增长了725倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010―2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了551亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-1883亿元。
五、完善我国城镇职工医疗保险体系的基本策略
结合实证预测结果，为完善我国城镇职工医疗保险体系，需要从完善医疗保险筹资机制、合理控制基本医疗保险支出、加快医疗保险付费方式改革、引入商业保险参与医疗保障管理和建立基本医疗保险精算系统等策略着手。
（一）完善医疗保险筹资机制
修订筹资机制，增加医疗保险收入。主要途径有：扩大医疗保险的覆盖面、加大医疗保险的缴费基础、提高医疗保险缴费比例、禁止员工提前退休、退休人员适当缴纳医疗保险以及其他筹资途径。通过上述这些筹资途径可以增加医疗保险收入，但从实际操作层面看，这些筹资途径的可行性存在差异。例如，当前医疗保险的覆盖面已经很大，所以，通过扩大覆盖面和增大缴费基数来增加医疗保险收入的空间已经不大[6]，根据我国当前的情况，提高医疗保险缴费基数执行起来也较为困难。鉴于此，增加医疗保险收入较为可行的途径是禁止员工提前退休，或者是让退休人员缴纳适当的医疗保险费用，抑或是通过其他筹资途径来增加医疗保险收入，逐步扩大缴费基数。根据前文对医疗保险基金收支平衡的测算情况得知，影响医疗保险基金长期收支平衡的重要因素是医疗保险缴费基数增长率。目前，各个地区对职工医保缴费基数规定存在偏差，而且缴费基数包含的范围偏小，有些地区以职工工资总额的60%作为医疗保险缴费基数，还有一些地区以基本工资作为行政事业单位人员的医疗保险缴费基数，由于对医疗保险缴费基数把关不严、核定偏差导致我国医疗保险缴费基数总体偏低，增长率也比职工平均工资增长率低。对于这一问题，我国可以借鉴法国、台湾等国家和地区的经验，把员工工资薪金以外的其他收入也纳入到医疗保险缴费基数中。
适当提高个人缴费负担比例。与国际上通行的医疗保险缴费负担比例相比，我国政府和企业的缴费负担比例过高，个人负担的比例偏低。国际上通常是企业与个人分别承担50%的缴费比例，而在我国的职工医保中企业和个人承担的比例是34∶1。因此，需要适当提高我国个人缴费比例，借鉴国际通常做法，企业和个人各负担50%。按照这个比例，则需将职工个人缴费率提高到4%左右。另外，提高个人缴费比例，还可以强化职工个人的保险意识和费用控制意识，避免制度的福利化倾向。
（二）合理控制基本医疗保险支出
控制医疗费用过快增长。一是医疗保险经办机构要改变过去粗放的管理模式，切实深化医疗保险支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院营运模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”“大检查”；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源的行为[7]；四是加大政府监管力度，建立对医疗机构、医疗保险经办机构和药品生产销售企业的全方位监管体系，促进信息公开透明，加大对违法违规行为的处罚力度。
建立激励和制约机制，合理降低住院率，分散住院。住院人员集中在三级医院是在短期内造成医疗费用膨胀的重要原因，而人口老龄化是造成医疗费用膨胀的长期原因。通过降低住院率、减少住院时间或分散住院病人到其他医院等途径来解决降低医疗费用的问题。而降低住院率和减少住院时间的有效办法是实行门诊统筹，让不该住院的患者在门诊解决就医问题。提高其他医院的服务质量是分散三级医院住院人数的前提条件，尤其是要扶持基层医疗服务机构的建设。
实现均次住院费用合理化。均次住院费用的价格取决于住院时间和医疗成本，医疗成本取决于医院的收费标准和服务量。随着疾病的变化和经济水平的提高，均次住院费用的合理增长属于常态。但是，如果人为增加医疗成本就会造成医疗费用的不合理增长。从目前医院管理体系来看，医疗成本高、医疗费用结构不合理是造成看病难、看病贵的主要原因。
（三）加快医疗保险付费方式改革
加快推进付费方式改革。从世界范围来看，通过改革医疗保险付费方式控制医疗费用过快增长是各国的普遍选择。改变目前各统筹地区各自为战的状况，加强国家层面的指导和规范，就各种付费方式的适用范围、技术标准和规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的政策，方便地方参照执行。
探索建立复合付费体系。实践表明，各种付费方式都各有利弊，复合付费方式可以实现互补，控制医疗费用，提高医疗服务效率。在具体的组合方式上，对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合的付费方式，对住院服务可主要采取按病种付费和总额预算相结合的付费方式。
（四）引入商业保险参与医疗保障管理
市场机制的广泛运用是竞争思路在基本医疗保障管理中的具体体现。一方面，为实现社会公平目标，各国均强化政府在筹资和服务监管方面的责任。通过加大政府投入、建立政府医疗保障或社会医疗保险计划，逐步实现医疗保险的全民覆盖。强化政府对医疗服务和医疗保障服务的监管，减少因信息不对称对参保人的损害。另一方面，注重发挥市场机制的作用，鼓励和促进供给方之间、需求方人之间的竞争，强化医疗保险对医疗服务供给方的监督制约[8]。委托商业保险经办管理是基本医疗保障管理的重要方式。积极探索将政府医疗保障经办管理的全部或部分业务委托专业性的商业保险公司承办，改善医疗保障管理的治理结构，努力解决公共医疗保障管理机构动力不足的问题。同时，构建竞争性的基金管理主体是基本医疗保障管理的有益探索。德国在社会医疗保障基金之间引入竞争；美国则直接允许商业保险公司提供政府医疗保障产品，与政府管理机构形成竞争；瑞士由商业保险公司销售标准化的基本医疗保障产品。尽管多个竞争性的基金管理主体有可能会增加管理成本，但单一的垄断基金管理主体由于缺乏竞争压力，难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，将会导致更大的效率损失。
（五）建立基本医疗保险精算系统
对医疗保险政策进行评估。按照“短期评估重收支，长期评估重趋势”的原则，设计出不同的方案，运用精算方法对其进行定量评估，主要是收支和偿付能力分析，从中挑出最佳的实施方案。在方案实施过程中，还要定期评估实施效果，最终提交精算报告。制定医疗保险计划成本分析。通过预测未来若干年内医疗保险基金的支出总额，据以测算需收缴的社会保险费用总额以及国家、企业和个人的负担水平。
强化医疗保险基金运营风险管理。通过对医疗保险基金未来运营过程中可能发生的不确定因素或面临的各种风险，如筹资不足、人口波动、疾病谱变化、医药成本变动和收入变动等做出准确的评估[9]，进而获得详尽的信息，确保医疗保险计划建立在稳定的财务基础之上。
参考文献：
[1]何立春新型城镇化、战略性新兴产业与经济发展[J]财经问题研究， 2015， （1）： 48-52
[2]彭俊， 宋世斌， 冯羽人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析――以广东省珠海市为例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11
[3]林毓铭医疗保险的核心机制：医疗保险基金收支平衡分析[J]中央财经大学学报， 2001， （12）： 10-14
[4]罗健， 郭文我国医疗保险基金面临的问题及对策[J]湖南师范大学社会科学学报， 2014， （4）： 84-88
[5]肖争艳精算模型[M]北京： 中国财政经济出版社， 2010
[6]李卓繁， 张健明完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J]劳动保障世界（理论版）， 2010， （9）： 42-45
[7]韩剑辉，王振医疗保险基金控费机制研究[J]中国医疗保险， 2014， （2）： 16-19
陕西怎样缴纳城乡居民医疗保险2022
1、关注“陕西税务”微信公众号，“纳税服务”-“社保缴费”，按提示输入相关信息查询，支付缴费金额即可。
2、微信APP“我”-“支付”-“城市服务”，定位陕西或者搜索“陕西医保缴纳”，找到“城乡居民医疗保险”，按提示输入相关信息，支付缴费金额即可。
3、支付宝“市民中心”-“社保”，定位陕西或者搜索“陕西社保缴费”，选择“城乡居民医疗保险费”，按提示支付缴费金额即可。
4、线下办理需携带本人身份证，在税务部门公布的合作商业银行任一网点的柜面或自助机具进行办理和缴费。
陕西省城镇居民医疗保险交多少2022
2022年陕西省城乡居民基本医疗保险缴费标准统一为900元，其中：个人参保缴费标准为320元/人/年；财政补贴580元/人/年。城乡居民医疗保险实行财政补贴与个人缴费相结合的筹资方式，财政补贴是主要来源，约占三分之二，个人缴费仅占三分之一。今年个人缴费后的医疗保险待遇享受期限为2022年1月1日至12月31日，城乡居民医疗保险“一年一参保，一年一交费”。请尽快缴纳医保费，只有在月底前缴纳费用，才能享受明年的医疗保险待遇。
城乡居民医保重复缴费了怎么办
重复缴费是指付款人已经参加职工医疗保险后又缴纳了居民医疗保险费，或先参加保险缴纳居民医疗保险费后又参加了职工医疗保险。
为认真做好2012年度新农合工作，确保圆满完成筹资任务，经市政府研究，现就有关事项通知如下。
一、筹资原则和工作目标
2012年度新农合筹资工作坚持政府组织、部门配合的原则，确保农民参合率100%，具体以《市统计年鉴》“分镇、街道基本情况”中的乡村人口数为参合任务数（详见附件）。
二、筹资对象和标准
（一）筹资对象
1、农村户口的居民，均以户为单位参加户籍所在地的新农合。农村户籍的中小学生和学龄前儿童、外出务工农民（不包括已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工）、失地农民均属新农合参合范围。
实行户籍制度改革后，应根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策、低保政策等界定其是否属于农村居民。
2、各镇街辖区内乡村户籍中的空挂户、应注销户口而未注销人员、应迁出户口而未迁出人员，不作为参加新农合的对象；长期在市外务工、经商、上学、服役等人员，已在外地办理医疗保险且不愿参加新农合的，可不参加本地新农合。凡属我市乡村户籍人口但未参加新农合的人员，应由村、居委会在《市新农合应参合人员未参合原因登记表》上登记，以镇街为单位汇总并经党政主要负责人签字后，报市新型农村合作医疗管理委员会办公室。
3、符合城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险的不得参加新农合。凡发现不符合规定范围参加新农合的，立即缴销《合作医疗证》、取消参合资格、不予报销医药费。对既参加新农合又参加城镇居民医疗保险或城镇职工基本医疗保险的，根据其身份性质，只能报销一种相应的医疗保险费用。
（二）筹资标准
根据中央、省统一部署和要求，2012年个人筹资标准为60元/人。各镇街对特困户、五保老人、残疾人等重点人群最大程度的给予补助，解决他们个人缴纳资金的困难；抚恤定补优抚对象的资金筹集，按《市抚恤定补优抚对象医疗保障服务实施细则》规定的程序执行；农村一女、双女和独生子女伤亡病残家庭参加新农合的，按照市政府《关于对全市农村一女双女独生子女伤亡病残家庭参加“新农合”给予补贴的通知》的规定给予补贴。
三、筹资方式和步骤
根据《市新型农村合作医疗管理办法》，按照“政策宣传到人、筹资落实到人、登记注册到人、服务管理到人”的要求，各镇街采取村居集体代缴、单位或个人捐助、农民个人定点定时缴纳、入户筹集等多种方式收取合作医疗基金。
（一）准备动员阶段（11月30日前）
各镇（街）政府（办事处）召开筹资工作会，安排部署2012年度新农合筹资工作。要充分利用多种形式，开展全方位的宣传。市合管办购置筹资专用发票，做好筹资程序的培训。
（二）集中筹资阶段（12月1日—12月15日）
各村居组织农民以户为单位收取个人缴纳资金，同时完成参合农民信息的注册登记，在收取参合农民个人缴费后，应开具省财政部门统一印制的基金缴款专用收据，切实做到规范缴费。每天下午将收取的资金上缴至所在镇街财政所，在入户收取筹资费用的同时，发放新农合政策宣传资料，做好新农合报销政策的面对面宣传，提高农民群众对新农合政策的知晓率。
（三）证件填发阶段（12月16日—12月31日）
12月16日—20日，镇街统计参合人数和筹资数额，财政所将农民个人缴纳基金和镇（街）政府（办事处）补助重点人群、村居集体代缴、单位或个人捐助等基金，统一上交市财政局新农合基金专户;12月21日-31日，各镇街合管办输录参合农民信息，填发合作医疗证，汇总统计报表，按要求上报相关资料和数据。在此期间，市合管办对各镇街参合农民个人筹资款的上解、参合信息录入、合作医疗证校验发放等情况进行检查、总结和评比。
四、工作要求
（一）强化认识，落实责任。各镇街、各有关部门要从执政为民、情系民生的高度出发，进一步提高认识，强化责任，切实把这项惠民利民的好事办好。各镇街要把筹资工作作为当前的一项重要任务，健全组织，明确责任，真正形成政府组织、部门支持、个人参与的局面，确保实现新农合参合工作的全覆盖。
仍不能解决因病致贫的问题
目前大病保险已经在全国实现了全覆盖，并使城乡居民报销额度普遍比原来提高了10～15个百分点。大量的调查研究也表明大病保险确实在一定程度上减轻了城乡居民的就医经济负担。有研究表明，2013年北京市大病患者累计实际补偿比达56.3%，较大病保险补偿前提高了7个百分点，2015年江苏省大病保险补偿比例最高的地区达31.2%。
然而，大病保险仍然不能从根本上解决因病致贫问题。即便经过城乡居民基本医保（包括新农合、城镇居民基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险，其中，前两者要逐步整合为城乡居民基本医疗保险）和大病保险的补偿，城乡低收入弱势群体仍然难以承受高额自付医疗费用。由于大病保险针对所有群体采取相同的报销办法，而城乡贫困和低收入困难人群的收入远远低于社会平均水平，导致其承受着相对更为沉重的医疗费用负担。有关学者2014年针对天津的调查表明，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及城乡优抚报销后，天津市城乡居民大病患者住院费用平均自负比例为46.3%，其中，最大自负比例高达90.8%。同时，有调查表明，2013年北京市农村居民经过新农合和大病保险报销后，大病患者的年人均自负医疗费用为4万元左右，远远超过农村居民收入。
是什么在制约大病保险的发展
多渠道筹资机制是建立稳定筹资机制的前提。然而，目前大病保险保费基本来自城乡居民基本医疗保险的划拨。而上述保险主要依赖财政补贴建立。当前我国面临经济发展和财政收入增速放缓的挑战，同时快速老龄化又导致医疗费用增长过快，如果财政补贴难以跟上医疗费用增长速度，很有可能导致城乡居民基本医疗保险基金入不敷出，进一步导致大病保险筹资困境。
同时，当前大病保险依托于城乡居民基本医疗保险建立，主要采取市级统筹办法。全国不同的县市、同一省内不同县市，甚至同一市内不同县区的筹资标准、报销结构、补偿水平、报销流程等制度设计存在一定差异。这将不利于大病保险的可持续发展。首先，县市之间大病保险基金不能相互调剂，导致风险池过小，不利于通过“大数法则”来分散风险，削弱了大病保险的抗风险能力；其次，保险公司一般在全国范围内实行垂直管理，按照统一的标准开展业务，而大病保险基于县市级的统筹安排使得承办保险公司必须根据各地情况设计不同版本的招标合同，难以对大病保险业务在全国范围统一管理，从而增加了保险公司大病保险的经营成本。
而且，由于政府部门、基本医保经办机构、医疗机构和保险公司等大病保险利益相关者信息系统独立，致使各部门之间数据共享存在较大困难，尤其是保险公司与社会保险部门的有效对接存在困难。同时，由于各地大病保险实施时间较短，相关数据严重匮乏；而由于相关部门通常拒绝提供完整的医疗经验数据，保险公司无法根据医疗费用的最新数据资料进行保费测算和风险管控。目前保险公司信息系统只能进行简单的理赔查询，无法实现对参保人员的就医数据及时进行采集、处理、统计分析，无法掌握大病保险运行情况，使得保险公司无法介入诊疗监督过程，无法有效防范道德风险。
大病保险需要掌握医疗技术、商业保险、信息技术、社会保险以及统计分析等方面知识和技能的复合型专业人才，以对诊疗方案和医疗费用合理性进行审核和监控。然而，由于薪酬水平和晋升渠道的限制，商业保险机构对高级复合型人才的吸引力较弱，这也不利于大病保险以及商业健康险专业型服务体系的构建。
信息共享机制不健全以及缺乏健康保险专业人才也导致了医疗费用控制困难。由于参保人员与医疗机构存在着严重的信息不对称，医务人员为了自身利益利用信息优势诱导患者需求，出现过度检查、开大处方、开高价药等道德风险，而由于医疗机构和保险机构信息系统尚未实现对接，医疗机构、患者与保险机构之间存在信息不对称，商业保险机构大多还仅停留在事后的费用赔付上，缺乏健康保险复合型专业人才对医疗费用和诊疗方案合理性进行审核，导致医疗费用过度浪费，不利于大病保险实现降低城乡居民大病经济负担的政策目标。
初衷到目标还有很多事要做
随着我国城乡居民疾病模式转变为以慢性病为主及老龄化导致医疗服务需求增加，单一的筹资渠道和县市级统筹难以维系其可持续发展。这需要一方面探索建立稳定长效的多渠道筹资方式。考虑增加社会捐赠，参保新增财政补贴按比例划拨、烟草税划拨等方式拓宽融资渠道；鼓励城乡居民在大病保险基础上，购买商业补充健康险。另一方面借新农合、城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险的契机，在短期实现大病保险省级统筹，在中长期实现大病保险的全国统筹，以充分发挥基金的统筹共济功能。
在城乡居民医疗保险整合和统筹层次提高的基础上，实现社会医疗保险和商业保险信息系统对接，信息共享机制是基础之一。只有建成这样的机制，才可能有精算模型的优化，科学核算产品费率，协助政府拟定科学合理的大病保障方案，以及建立全流程、全方位的医疗费用监控机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的实时监控和稽核，强化对不合理医疗行为的管控。
2003年，国务院批准了卫生部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始了试点工作。此后，新农合便一步步推行开来，到2010年已经实现基本覆盖全国农村居民。在新农合收到不错的效果之后，2007年国务院决定开始展开城镇居民医疗保险试点工作。
ノ夜目前存在的基本医疗保险制度有城镇职工医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗保险，笔者希望以新型农村合作医疗保险制度为主线，将三者进行比对，从而对城乡医疗保险的统筹整合做深入性的思考。
一、 新型农村合作医疗保险制度概述
ィㄒ唬 发展历程
ブ谢人民共和国成立初期，就非常重视农村医疗卫生制度的建设。1965年6月26日，同志发表了著名的六•二六“……把医疗卫生的重点放在农村”的讲话，我国的农村卫生事业进入了快速发展的时期，在年底就形成了以集体经济为依托的农村初级医疗卫生保健网。我国农村医疗卫生事业的黄金时期持续到1979年，80年代以后，随着在农村逐步推广，集体经济逐渐瓦解，农村合作医疗也纷纷解体。
2003年，我国开始推行新型农村合作医疗保险制度，并在全国部分地区进行试点工作。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
ィǘ） 新农合制度的特点
1、 筹资方式的多样化。新农合的基金由政府资助、集体扶持和个人缴费共同投入组成，同时也鼓励有条件的乡、村集体组织对该制度进行扶持，争取社会团体、企业和个人进行资助。
2、 国家政策支持和财政扶持力度巨大。根据中国统计年鉴的数据，2006年，新农合参合率80.6%，基金支出为155.81亿元，2008年，基金支出为662.31亿元。
3、 补偿制度的创新，除了一般的补偿制度，新农合又新增了“二次补偿”制度，以解决重大疾病患者看不起病的困难局面。不过这种制度目前尚不完善，还需进一步补充。
ィㄈ）新农合制度现状分析
ゴ油臣剖据来看，新农合自2003年试点以来，在全国范围内推广速度较快，2006年全国开展新农合的县（市、区）达1451个，参加新农合人数4.10亿，参合率为80.60%，2008年，全国开展新农合的县（市、区）达2729个，参加新农合人数达到8.15亿，参合率为91.53%。
バ屡┖系氖凳┤〉昧肆己玫男Ч，在一定程度上减轻了农民的医疗费用负担，缓解了农民看病难、看病贵、因病返贫的状况，但是在实施过程中也存在着一些问题。
1、农民实际受益低。新农合制度的定义是大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，这个定义就大大限制了农民的受益范围。
2、报销程序过于繁琐。特别是一些距离“信用社式”报销中心很远的村庄，只是车费就特别贵，这也在一定程度上降低了农民的满意度。
二、 现存几种医保制度的比较
ツ壳按嬖诘恼饧钢忠奖V贫雀饔凶约旱奶囟目的，保障人群，如何将它们整合面临着巨大的困难。笔者希望能够通过它们之间的特性对比，寻找出医保整合的可行道路。
ィㄒ唬哺侨巳
コ钦蛑肮ひ搅票O盏母哺欠段О括城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，都要参加基本医疗保险。新农合的参保范围是农村居民。那么来到城镇打工的农民是应该加入新农合还是加入城镇职工医疗保险，亦或是两者都可以呢？目前不同的地区有不同的具体做法，这个问题在后面文章中会详细阐述。
ィǘ）筹资机制
バ屡┖喜扇「鋈私煞选⒓体扶持和政府资助的方式筹资机制，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当的补助。城镇职工医疗保险则是由用人单位和职工共同缴纳。三者相较，城镇职工基本医疗保险中个人负担较大，新农合较小，并且新农合与城镇居民基本医疗保险的筹资方式相似。
ィㄈ）费用支付
コ钦蛑肮ひ搅票O罩贫仁侨者当中实施最长的，其制度也相对来说比较完善。城镇职工医疗保险的服务范围和标准由各区具体制定，目前已能够是参保职工得到比较全面的医疗保障。新农合基金和城镇居民基本医疗保险基金主要用于补助参保人群的大额医疗费用和住院费用。
三、 新农合与城镇居民医疗保险的衔接与整合
ィㄒ唬┩獬龃蚬さ呐寰用裼Φ蹦扇肽侵忠搅票O罩贫
ツ壳霸谂逵泻芏嗲嘧衬甓纪獬龃蚬ぃ真正留守在农村的只有老人和儿童。这些外出打工的农村居民如不参加新农合而参加城镇职工医疗保险，那么将对新农合制度的彻底实施带来很大的困难，而城镇职工医疗保险因为个人负担很大，并且农民工的流动性大，参加城镇职工医疗保险的其实比例很小，并不能保障大部分农民工的利益。
ツ敲词导中，这个问题是如何解决的呢？在一些地区，如沈阳，江苏，并不对农民工重复参保做出限制。一方面是主观上的原因，他们认为这样会提高农民工的保障程度；另一方面是客观上的原因，目前新农合并未与城镇医疗保险联网，因此两种管理机构很难知道农民工是否参加了其他的医疗保险。然而在一些地区，如浙江省，则长期将外出务工的农民工排除在新型农村合作医疗之外。考虑如下：新型农村合作医疗与城镇职工医疗保险的区分标准应当是“职业”而不是“户籍”，目前应当将外出务工的农民工当作工人参加城镇医疗保险，而不应作为农民加入新农合。
ザ杂谡飧鑫侍猓很多专家学者也都提出了自己的见解。如中国人民大学教授郑功成就提出了“分类分层”保障农民工健康，他主张将农民工起码分成三大类：一类是已经城市化的农民工；第二类是季节性农民工；第三类是流动性农民工。他建议将第一类农民工纳入城镇基本医疗保险范围，将第二类纳入新型农村合作医疗制度，而第三类则比较难以确定纳入对应的政策。
ケ收呷衔， “户籍”应当在医疗保险制度中逐渐地淡化，取而代之地应当是“职业”。笔者十分同意郑功成教授的这种分类主张。我们应该认识到不同类农民工的不同情况，但是同时也应该根据农民工自愿加入原则。因为如果靠政府地力量将农民工分类划分，那么一方面将加大管理机关的管理成本，另一方面效果并不十分理想。所以应该尊重农民工自己的选择。
ィǘ）整合新农合与城镇居民医疗保险的建议
ト缟纤述，笔者认为，在几种医疗保险制度的整合上，首先需要考虑的就是新农合与城镇居民医疗保险的整合，在整合过程中应当注意以下几个问题。
1、尽快将两种体制纳入同一部门的管理之下。参保人员信息得到整合，能够减少运营成本，另一方面也能减少部门间的利益牵扯，使医保制度的作用发挥到最大，更好地保障人民群众的切身利益。至于纳入哪一个部门的管理，基于人力资源和社会保障部与卫生部的职能分派与财政力量，笔者认为应由人力资源社会保障部来进行统一管理。
2、 制定公平平等的补偿标准，报销范围，缩小城乡间医疗服务待遇的差异。在制定医疗机构，提设定药品目录上进行整合，统一范围，在补偿标准和报销范围上，分局分人收入，划分层次，形成多层次全方位的补助保障体系。
3、淡化“户籍”制度，打破原有的城乡户籍二元体制界限，将“城市居民”或“农村居民”统一为居民或者公民。以所有城乡居民为惠及对象，制定多层次度实施细则，并统一组织实施。
四、结语
ノ夜目前的医疗保险制度较之于以前已经取得很大的进步，但是仍然存在着难以从整体上统筹整合的缺陷。居民基本医疗保险是关系着国计民生的大事，是打开千家万户平安健康之门的金钥匙，它的发展与完善需要政府和社会各界共同的努力。
おげ慰嘉南祝
[1]郑功成，郑功成访谈.民工健康如何保障见中国人民大学新闻网，2004-3-12.
关键词：森工林区 社会医疗保障 模式
一、模式构建背景
森工林区大多处于较为封闭的偏远山区，在这种特殊的背景下。企业履行社会职能(包括由企业办理的社会医疗保险)的现象由来已久。2002年黑龙江省森工林区建立了森工系统职工社会基本医疗保险。森工系统职工社会医疗保险构建之初在管理主体及运行方式上都有别于城镇职工基本医疗保险。除伊春林区实行属地化管理，参加伊春市城镇职工基本医疗保险外。其他所属林区均参加了森工系统职工基本医疗保险。企业内部设医保经办机构，由林业系统自主管理。
就保险对象而言。目前黑龙江省森工林区总人口约为154.7万。其中，职工72.5万人，职工家属82.2万人。现有的森工系统职工基本医疗保险只局限在森工系统的全民所有制职工和部分集体所有制职工这一狭小范围内。参保职工仅为268491人，约占职工总数的1／3。同时，其他所有制企业的职工、下岗职工、林区广大劳动者都没有被纳入到社会医疗保险范畴。就保险内容来说，目前，森工林区开展的社会医疗保险只有森工系统职工基本医疗保险，而大病、特殊疾病补充保险在林区尚未开展，2007年森工林区职工医疗救助制度开始实施，但各林业局尚未普遍开展。
当前，党和政府高度重视社会医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度逐渐成为城乡居民社会医疗保障制度的主要模式。作为改善民生的重点内容，森工林区急需建立多层次的社会医疗保障体系，使林区居民都能病有所医。
二、模式构建目标
森工系统社会医疗保险模式建立的目标是通过建立多层次、不同种类、不同保障水平、不同适应对象的医疗保障制度，使得每一位公民都能够获得与之相适应的基本医疗服务。
三、横式构建原则
(一)客观性原则
鉴于目前森工企业和政府职能划分不明以及筹资机制不健全等原因，我们认为研究森工林区社会保障模式应该突破普通城镇工业企业的思路和框架。转移到林业系统特殊性的立足点中来。充分考虑森工企业的现状以及“天保工程”的政策扶持。从加快林区经济发展和促进社会稳定的现实需要出发。立足于政策设计的诸多技术考虑。建立一个与“天保工程”现阶段经济发展相适应的社会保障的过渡模式具有重要的现实意义。
从长远来看，随着天然林保护工程的顺利实施、林区经济的发展和企业职能的转变。森工林区社会医疗保障模式应逐步与城镇职工医疗保险以及城镇居民基本医疗保险接轨，其制度功能将融入到全国的社会保障体系中。因此，森工系统医疗保障模式的建立应该遵循客观实际，在立足当前的基础上，着眼未来。在模式设计时就预留接口，建立森工林区社会保障与统筹城乡发展的社会保障的衔接通道，以便将来通过制度对接最终实现社会医疗保障制度的统一。
(二)基本保障原则
我国处于社会主义初级阶段，受社会经济发展水平等客观条件的限制，社会医疗保险的福利性还存在一定的局限。目前，森工林区正处在企业深化改革时期，职工收入普遍偏低，因此，医疗保险内容的确定只能本着保障基本医疗需求的原则，即为参保人群提供最基本的福利性照顾。针对保障基本医疗需求。我们认为应该从下面几个角度来理解：对于森工林区绝大部分定点医疗机构来说，基本医疗应该是有能力提供的；而对于参保的患者来说，基本医疗应该是必需获得的服务；对于医疗保险方来说，基本医疗应该是有能力支付的。从具体的操作上来说，基本医疗的界定主要体现在医保政策规定的基本用药、基本诊疗技术、基本设施和基本服务等方面。但是在不同经济状况或不同时期，基本医疗的标准是不同的，要与经济和社会发展水平相适应。
(三)公平优先原则
福利性是社会医疗保险制度的一种本质属性。它体现了政府和社会为广大劳动者提供基本医疗保障权利的责任。同时作为一种分配关系，福利性是按劳分配的补充，它将积累的资金通过再次分配调节给发生疾病的人，强调了社会公平。同时，社会医疗保险又是一种资源配置的方式，应体现一定的效率。使资源配置更加合理。因此，既要体现公平，又要兼顾效率。公平与效率相结合是制定社会医疗保险各项制度的基本原则。所谓公平(equality)主要体现在：参保人无论年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况都按相同比例缴纳医疗保险费，并享受同等保险待遇。所谓效率(emeiency)主要体现在社会医疗保险基金的筹集、使用和卫生服务等方面。公平与效率相结合，即要求在保证公平的前提下，提高效率。社会医疗保障模式的设计直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效。也关系到社会公平问题。森工林区医疗保险的公平性应主要体现在参保与筹资方面。通过扩大社会医疗保险的覆盖范围来提高社会医疗保险的互助共济性，同时在基金的支付方面提高资金的使用效率。
(四)可持续发展的原则
任何事物都处在动态的发展过程中，社会医疗保险基金的筹集和模式的设计也不是一成不变的，也要遵循发展性的原则。筹资的比例以及筹资的基数要随着生产力的水平以及社会发展状况的变化而变化，也就是筹集的基金水平要始终保持一个与当时社会发展状况、经济状况相一致的“适度区域”。森工林区社会医疗保险体系还处于不断建设和完善阶段。在其具体的运行过程中仍然面临着多项政策抉择。系统而深入地研究这些政策抉择。预见性地考虑到每项政策抉择的短期与长远影响。合理权衡。才能保证社会医疗保险体系的可持续发展。
四、模式构建框架
(一)构建多屡次的森工林区社会医疗保障体系
森工系统作为大型国有企业。虽然其医疗保险制度的目标和模式有别于普通的城镇职工基本医疗保险，但它们所要达到的基本保障功能却是一致的。因此，森工系统的医疗保险模式应克服险种单一、覆盖面窄等弊端。逐步建立以森工系统社会基本医疗保险和林业地区居民基本医疗保险为主导。商业医疗保险和医疗救助制度为补充的多层次、广覆盖的森工系统医疗保障体系。
(二)鼓励在森工系统建立针对大痛和特殊疾病的补充保险
在现有的财力和物力条件下。森工系统职工基本医疗保险的基本原则是“低水平、广覆盖”，这使得参保职工的基本医疗需求定位较低。超过基本医疗保险范围的医疗需求需要采取其他形式的医疗保险予以保障。同时。由于林区居民的社会地位、经济水平、疾病的严重程度存在着差别，对健康的认识水平和医疗需要的层次也不相同，有经济承受能力的单位和个人希望获得较高层次的医疗服务，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的参保职工，自费比例较高，需要进一步减轻个人费用负担。这些都需要在现有的森工系统职工基本医疗保险的基础上，建立以大病和特殊疾病保险为主的补充保险，以满足不同人群的医疗消费和保障的需要。近年来。我国城镇职工基本医疗保险改革的试点经验也表明。建立和发展补充医疗保险是完善我国当前基本医疗保险制度的客观需要。
(三)建立覆盖林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险
针对当前林区社会保障制度覆盖面过小的现状，应以渐进方式逐步扩大社会保障覆盖面，从仅限于国有企业以及大集体企业职工，逐步扩大到林区全体职工，并要求覆盖到林区个体工商户、私营业主和自由职业者。目前在我国开展城镇居民基本医疗保险试点的大背景下，森工系统急需建立针对林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险。林业居民基本医疗保险制度的建立作为森工系统职工医疗保险制度的重要补充。将对保障林区居民的基本医疗权益。维护林区社会稳定起到重要作用。林业居民基本医疗保险制度的建立应在现有森工系统职工医疗保险制度的管理体系下。参照城镇居民基本医疗保险的模式，由企业和林区居民共同缴费。本着“低水平、广覆盖”的原则。以保障林区居民的基本医疗为主。2007年5月，海林林业"局开始自发探索林业居民(包括所有未参加职工基本医疗保险的居民)的合作医疗，其筹资形式为：林业居民个人缴纳20元。林场补助10元。林业局补助20元。森工林区可以在总结海林经验的基础上，逐步探索整个林区居民的社会医疗保险。并在时机成熟时探索森工林区社会医疗保险与城镇居民基本医疗保险的接轨。
(四)建立与医疗保险制度配套的职工贫困医疗救助制度
按照制度规定。参保职工在享受医保时。首先要支付起付线以下的“门槛费”，而被卡在“门槛”外的患者更多的是最需要医疗保障的弱势人群。同时，社会医疗保险方案规定了《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗目录》。参保职工进行社会统筹之后。在起付线至封顶线之间，使用“甲类药品”按基本医疗保险规定支付。使用“乙类药品”，参保人要先自付一定比例。使用“非药品目录”的药品，参保人要全部自付。对于无力承担自付费用的贫困职工和下岗职工来说。自付部分也是不小的经济负担。特别是一些转诊的患者。在森工系统以外的医院报销的比例非常低，无法有效缓解职工的疾病经济负担，这就降低了职工对基本卫生服务的利用。目前，森工系统职工的贫困医疗救助制度已经开展，但实施力度较小，尚未形成规范的制度和救助措施。需要建立一套与医疗保险制度相配套的职工贫困医疗救助制度。对贫困职工的起付线以下、封顶线以上以及自费部分按一定比例进行补助，将医疗救助制度作为医疗保险制度的重要补充。纳入社会医疗保障系统中来。
1.1医疗机构
随着经济制度的改革，许多国家的卫生领域也进行了市场化尝试。改革前绝大多数医院均为公立医院，改革后许多国家放宽了私立医疗机构市场准入，以盈利为目的的私立医疗机构数量明显增多。如哈萨克斯坦把医院分为国有机构与医疗企业，罗马尼亚把一部分公立医院改为私人经营，斯洛伐克、阿尔巴尼亚等国家对所有药店和牙科实现了私有化。此外，针对医疗机构服务效率低、质量差等问题，许多国家在医疗机构规模控制、质量管理和药品处方规范等方面采取了一系列措施。比如保加利亚、波兰、匈牙利和亚美尼亚均等国家大量减少了住院病床数量;爱沙尼亚建立了临床指导方针、医院质量控制体系和评估体系，匈牙利开发出“最佳病人流程”，均是用来提高医疗机构服务质量;斯洛伐克出台了医院药品目录，用来规范医疗机构处方行为。人员方面，一些国家允许医院采用合同聘用制，加强了医院之间的人才竞争。
1.2筹资方式
转型前地区国家的卫生筹资都是通过中央政府征税进行预算拨款的方式，实行全民免费医疗。转型后大多数国家建立起了筹资体系，拓宽投资渠道，鼓励社会资金的进入。引入了医疗保险，和财政预算共同成为卫生筹资的主要来源，并增加了一定程度的自付比例。大部分国家成立了专门的医疗保险机构，如波兰的健康保险基金会、格鲁尼亚的国家医疗保险公司、哈萨克斯坦的强制医疗保险公司、克罗地亚的医疗保险协会等，大都是独立的法人实体，并有专门的机构对其进行监督。大部分国家实行的是强制保险，一些国家辅以补充医疗保险或商业医疗保险，保险金大都靠工资进行征收，雇主和雇员各自承担一定的比例，每个国家的比例规定有所不同。引入医疗保险制度后，国家税收部分的资金主要用于保障弱势群体的卫生需求、基层预防保健和基础设施建设等［11～14］。
1.3支付方式
许多国家都进行了支付方式的改革探索，发展多种卫生服务支付机制，旨在控制卫生费用的过快增长。支付方一般为政府或保险机构，对医院的支付方式有按项目付费、按病种付费、DRGs、总额预付等，对社区卫生服务和家庭医生的支付方式多为按人头付费。如爱沙尼亚的卫生服务费用支付体系建立在“价格表”基础上，根据住院时间、出诊费用等指标向卫生服务提供者付费，改革后期又引入了DRGs为基础的支付体系;格鲁尼亚政府对卫生机构的补助方式改为按项目补助，与医疗机构按合同根据工作量进行支付，并制定了2000多个病种支付标准，对各种所有制医院实行相同的支付方式;哈萨克斯坦对初级医疗服务实行按人头付费，住院按病种付费;斯洛伐克和匈牙利都曾尝试德国服务计费的“点”系统。
1.4初级卫生
在分级医疗体系中，初级卫生机构提供常见病和多发病的诊疗工作。改革后许多国家特别注重社区卫生服务的“守门人”角色，实行社区首诊制。由家庭医生提供基本的医疗服务，并通过支付机制保证服务效率和持续性，病人想去更高一级的医院就诊需要有家庭医生开具的转诊单。大部分国家都开展了对家庭医生的培训和再教育，以提升家庭医生的诊疗技能。一些国家还进行了其他尝试，比如波兰在初级卫生保健领域大力发展私立机构，到2003年已有58%的初级卫生保健服务由私立部门提供;格鲁尼亚强调初级卫生机构要承担公共卫生责任，成立基层卫生站负责监控疾病、保证用药和定期体检等工作
2对地区国家卫生改革的评价
2.1改革取得的成效
通过改革，大部分国家建立起了新的卫生体系，通过分权明确各部门的职责和权力，给医疗机构一定的自，改善了以往过度集权体制导致的腐败和混乱。放宽私立卫生机构的市场准入，允许医院采用合同聘用制，病人被赋予更多自由选择权，这些卫生领域的市场化尝试起到了提升服务质量、改善医院管理的积极作用。通过引入保险制度来拓宽筹资渠道，分离卫生服务的提供者和购买者，配合对卫生机构支付方式的改革，对控制过快增长的卫生费用取得了一定成效。大部分国家对医疗资源进行了优化整合，缩减医院数量和病床数量，降低平均住院床日，扩展了卫生服务项目，同时强调初级卫生保健的守门人作用，通过家庭医生的普及和转诊制的确立促成病人分流，提高了卫生资源利用效率。
2.2改革存在的不足
虽然地区国家的卫生改革取得了一定成效，但仍存在很多问题，总体说来可以大致归纳为以下三个方面:(1)国家卫生筹资困难，卫生服务可及性下降。受制于本国经济发展水平，大部分国家在卫生财政投入上十分有限，制度不完善等原因导致了一些国家医保筹资面临困境，比如哈萨克斯坦的强制医疗保险体制由于企业负债、失业率高、逃避缴费等原因仅维持四年就宣告失败，匈牙利的“黑工”问题导致高工资、低报税现象严重。由此导致保险基金的支付和医疗机构实际需求之间往往存在较大缺口，许多医院负债经营，医务人员工资低，抗议活动频繁，人才流失严重。在财政投入和医保筹资有限的情况下，病人自付比例升高，一些国家的自付比例甚至达到80%左右。免费医疗的传统观念使人们对较高的自付比例产生不满，人们对卫生改革的认可度不高。再加上很多国家大规模缩减医院数量和住院病床数，卫生服务的可及性下降，一些医院出现了长时间排队现象。(2)过度分权化影响了运行效率，利益集团的博弈阻碍改革的快速推进和持续深化。分权的初衷是提高政府和卫生部门的运行效率，但有些国家的地方政府由于缺乏必要的管理能力和资金支持，对中央政府移交的权力不能有效运用，一些卫生机构还出现了多头管理，反而降低了卫生系统的运行效率。此外，在改革的过程中，不同部门和团体之间往往存在利益冲突，协调这些利益集团需要耗费大量时间和金钱成本，而一些体制的既得利益者会想方设法反对和阻挠改革的进行，使政策在执行过程中产生扭曲变形，不能实现其原本目的。例如匈牙利在进行医院改革时，财政部、国务院和福利部在一些重大决策上存在严重分歧，健康保险基金会和医院内部也存在诸多利益冲突。还有一些国家政治上的不稳定性和政府人员的频繁变更使得改革方向和重点常常被调整，例如亚美尼亚在10年内卫生部长换了4人，阻碍了长期改革政策的贯彻执行。(3)制度缺陷和管理漏洞导致了机会主义和腐败行为。尤其体现在初级卫生保健领域，很多国家对家庭医生采取根据其服务人数定额支付的方式，这使得家庭医生为经济利益和规避风险常把病人推诿到上一级医疗机构，且不注重疾病的预防保健工作，不仅不利于费用控制，还弱化了社区卫生的功能。一些国家对医院实行按住院床日付费的方式，导致医生拖延病人出院时间，以此来增加医疗收入。医院管理方面也存在诸多问题:匈牙利曾尝试学习美国对医院采取DRG支付方式，但医院为获得更多的资金补偿，在进行编码时将越来越多的病人归入相对严重的疾病类别，再加上医院缺乏有力的外部和内部监督，这项改革并未实现控制医院成本的初衷;波兰的许多医院不能合理使用资金，热衷于购买办公用品和高昂药品设备;格鲁尼亚的医院内部腐败行为严重，由于管理漏洞使得病人自付的医疗费用被医生私下截留，没有转化为医院的收入;斯洛伐克在药品使用规范上过于宽松，使得医生开大处方的行为严重，导致医疗保险公司支出快速增长。以上三点是地区国家在医改过程中比较集中和普遍的问题，除此之外在一些国家还存在如下问题:医疗保险存在搭便车和逆向选择从而影响了效率、地区和城乡之间卫生资源配置差距过大、对公共卫生和预防保健不够重视等。
3地区国家卫生改革对我国的启示
我国是一个农业人口占绝大多数的发展中国家，农业总人口将近8亿。因此，我国农村社会保障体制是否健全，不仅影响到“三农”发展，关系到新农村建设是否可以顺利实施，关系到我国美丽乡村建设目标实现，更是关系到我国社会主义现代化建设目标是否能够如期实现。新型农村合作医疗制度的实施是一项造福八亿农民、惠及千家万户的民心工程，也是中央有效解决“三农”问题、建立完善新型农村合作医疗保障体系、全面建成小康社会而做出的一项重大决策。可以说，新型农村合作医疗制度的建立，无论是在促进我国卫生事业改革发展，还是在促进农村稳定、社会稳定等方面，都有着十分重要意义。
本文以云南省寻甸县为例，对其新型农村合作医疗实施现状进行分析。
寻甸县位于东川区、曲靖市和昆明市中心位置，共有14个乡镇、173个行政村和1577个村民组。2013年底，总人口达到50万人，其中农业人口全县的92.1%，居住着汉族、回族、彝族和苗族等16种民族，少数民族人口11万人，占21.8%。2013年，全县地方财政收入12亿元，财政支出19亿元。寻甸县是全国592个扶贫开发重点县之一，2013年全县贫困人口12.61万人，其中绝对贫困人口还有2万人左右。由此可见，寻甸县是一个集民族县、贫困县、山区县为一体的地区。2013年，全县共有卫生机构25个，其中，乡镇卫生院和医院19个，村卫生室196个，卫生技术人员656人，病床床位1954张，社区卫生服务中心4个，疾病预防控制中心1个。
（1）参合情况。2013年，全县共有47.2万人参加新型农村合作医疗，参合率高达101.5%。近年来，寻甸县新型农村合作医疗参合率不断提高，基本所有农民都已经参加新农合。在参加新型农村合作医疗中，之所以出现参合率大于100%，其主要原因是每年参合人数在不断更新，但人口普查数据一般是以上一年数据为准，可能会出现参合率超过总人数情况。而且，有的农民在城镇化过程中已经转为城镇居民，购买了城镇居民医疗保险，但是主管部门掌握参合信息不对称，在参加新农合的时候，也参加了家庭集体参合，导致参合率超过100%。由此侧面反映新农合管理中存在不完善地方。
（2）资金筹集。第一，新型农村合作医疗基金筹集额度。集体扶持、政府资助和农民个人缴费是新型农村合作医疗基金筹集主要来源。2010年、2011年、2012年、2013年，寻甸县新型农村合作医疗人均基金分别为140元、150元、200元、200元。第二，新型农村合作医疗基金筹资方式。寻甸县在实施新型农村合作医疗过程中，对于农民个人缴费主要是农民以户为单位参加，各乡镇负责统一筹集，各个乡镇进村入户收费以为，农民还可以根据自己实际情况，选择乡村医生结合访保工作、农业独生子女奖励参合、小额信贷委托筹资、烤烟收购委托筹资和滚动式预交费等多种筹资方式进行资金筹集。通过各乡镇、村委会和县卫生部门的共同努力，寻甸县新型农村合作医疗筹资方式更加多元化，推动新型农村合作医疗较高参合率。据寻甸县卫生局的统计数据显示，截止到2012年，寻甸县进村入户筹资15.33万人，占总参合率的31.2%；贫困农民救助参合5.7万人，占总参合5.7%；滚动筹资1.1万人，占总参合人数1.3%。第三，寻甸县新型农村合作医疗资金支出情况。2013年，寻甸县共有47.2万人参加新型农村合作医疗，共筹集新型农村合作医疗基金9440余万元。2013年，全县累计报销8649万元。表3.2是寻甸县新型农村合作医疗基金历年结转情况。
二、问题分析
乌蒙山区虽然横跨云南省、贵州省和四川省，新型农村合作医疗由县区具体负责实施，各县区对此推进情况各不相同。但是，在具体工作中还存在着共性问题和困难，主要体现在以下几个方面：
（1）经费管理难度较大。作为我国重点扶贫地区，乌蒙山区各县区经济发展较为困难，财政缺口较大，虽然有的县区通过大力发展当地矿产资源，才使其财政有所好转，但是由于38个县市区基本上都有较多历史欠债，县市区财政支付新型农村合作医疗配套资金以后，其他相应的各项管理经费就很难得以落实。
（2）新农合运行模式调整较为随意。乌蒙山区38个县区在实施新型农村合作医疗之初，在基金分割上主要是以大病统筹为主，出现了“既保大，也保小”的特点，以其双重优势吸引了大批农民参合。但是，由于门诊费用补偿过多，挤占了大量大病统筹费用，导致大病统筹基金在运作中出现资金紧张风险。
（3）新农合运行难度较大。目前，在乌蒙山区38个县市区新型农村合作医疗运行过程来看，主要还存在基础设施建设较为滞后、专业人才缺乏和公共卫生体系十分薄弱等问题，直接影响到新型农村合作医疗的健康持续平稳运行。
三、政策建议
（1）增强政策保障作用。1）要建立多层次的社会保障体系。自从实施医改以来，全国各个地方经过探索和实践，形成多种医疗保障模式，但实践证明，新型农村合作医疗是目前最适合我国国情的一种医疗保障模式。但是与城镇医疗保险想必，新型农村合作医疗对于参合农民的保障水平还不是十分显著，只是为参合农民提供了最基本的医疗卫生保障。而且对于社会弱势群体而言，政府为其提供的也是最基本的医疗保障，难以解决其实际问题，所以在医院中，许多医疗卫生服务都是自费项目，对于那些贫困农民而言，很难自费支付这些项目费用。2）要制定完善相关配套制度。新型农村合作医疗主要是针对我国农村居民而建立起来的医疗卫生补助制度，在其中也借鉴了一些城镇医疗保险经验做法，例如各级医院不同报销比例、封顶线和起付线等，确保新农合资金的结转和使用。但是，这些政策都没有对定点合作医疗机构给予相应的要求和约束，由于有相应的费用补助，参合农民在费用方面可能较为宽松，这样就给那些定点医疗机构有机可乘，出现服务费用和药品价格上涨，或者是过度医疗问题。
（2）科学合理设置费用报销程序。从乌蒙山区各县市区新型农村合作医疗实施效果来看，受到了当地农民的普遍好评和广泛欢迎。但是，也有部分参合农民建议要进一步简化报销手续，促进新农合报销过程的公平、公正和效率。
【关键词】医疗保险制度；异地医保；医疗改革
一、我国医疗保险制度
医疗保险，指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金[1]。我国，医疗保险分为商业医疗保险和基本医疗保险。由于商业医疗保险种类繁多，国家不作强制购买，属个人自愿，因此本文暂不作讨论。本文讨论的是基本医疗保险。因为基本医疗保险作为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，是社会保险制度中最重要的险种之一，具有广大的群众需求。基本医疗保险制度的执行，间接反映我国政府对保障人民群众基本权利的态度。
我国基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险制度（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险制度（居民医保）和新型农村合作医疗制度简称（新农合）。
职工医保是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险[1]。
居民医保是城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度[1]。
新农合 是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金[1]。
二、异地医保的几大问题
（1）异地医保的办理
异地医保该如何办理？网上有很多相关例子。总结起来，就两个字：繁琐。办理医保异地医疗手续，要分不同群体，填各种表格，交繁多的资料证明。办理异地医保，不但要本地机构盖章证明，还要到外地医疗机构或相关部门证明，还得提供相关的资料，并且要等待审批。而办理的手续繁杂程度远超上述。一个普通的职工，得为这些繁琐的手续耗上多少的时间和金钱？如果办理是老人和小孩子；或要从异地办回本地的，那就更是烦上加烦了。
（2）异地医保的转移
异地医保转移是异地医保的最大难题。社保法规定，社会保险必须缴费一定要满最低年限，才能享受相关的待遇。但由于不同统筹地区之间在制度、管理等方面的差异，导致缴费续接不畅，造成社保缴费时间上不具连贯性，存在“碎片化”。就因为这原因，阻碍了劳动力的自由流动和社会经济发展，造成参保人员享受保险待遇不便，导致劳动者参保积极性不高，有的地方甚至出现了大量农民工退保现象。国家政府对此问题也相当的重视，特意颁布了相关的法律规定，但部分地区在异地医保的转移上存在很大的难度。
（3）异地医保报销难
异地医保报销难体现在两方面：手续麻烦和报销比例。手续一如办理异地医保般麻烦，填写资料，选择医院，还要是定点医院，然后就得等待审批。最不好就是所有的医药费用需自己先垫付，出院后凭相关的资料才能到部门进行报销。而报销比例，由于中国基本医疗保险实行的是市级或县级统筹，医疗保险统筹层次低，各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致，这是阻碍医保联动的最大障碍。医疗保险结算十分复杂，涉及到起付线、自付比例、封顶额度等等的计算。要执行异地医保报销，更是难上加难。
三、实现异地医保的几大措施
（1）简化手续
简化手续，势在必行。每多开一份证明，多填一份表格，多一个机构的同意批准，往往不止一两天的时间。浪费人民的金钱时间不说，更耗费了国家极大的资源。也许可尝试建立“一卡通”系统，只要带上身份证，马上可以读取所需要的资料，同时也建立网上审批系统，既可以减少人为的错误，更能在最大的程度上节省时间以及其他资源，提高审批效率。当然，这需要相当的技术支持。
（2）尽快完善异地结算机制
异地医保结算机制，可算是一个非常好的政策，政府部门也早已颁布规定要尽快完善异地医保结算机制，但还是没有相关实际可执行的操作。一直以来，国内医疗保障实行的是属地管理。异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，甲地医保机构难以对乙地医疗机构的医疗行为进行监督管理。当完善异地医保结算机制后，全国的流动劳动力就不再担心异地医保的问题了。
（3）建立浮动异地医保转化制度
由于我国各地经济发展水平差异大，情况千差万别，医保制度联系到地方利益。举个例，如果按相同比例投入，富裕地方出的资金多，转入的退休老人也会增加，医疗费用支出相对多；而贫穷的地方出的资金少，转出的退休老人多，费用支出的少，反而医保基金盈余增多。忽略地方经济发展水平的不同，结果只能让经济发达的地区不愿接受异地医保退休老人。
（4）推行全国性新型医保
多种的保险也是做成异地医保问题的原因之一。我国现行主要有三种：职工医保，居民医保和新农合。每种医保缴纳的费用各不相同，报销比例也大相径庭。或许以前，有必要把医保的群体分清楚，但随着社会的发展，部分医保的对象出现了重叠，也有部分随着社会化进程慢慢失去了实用的指导价值。因此，建议根据当今国情，重新制定新型的医保，取消不实际的医保。这点上，政府似乎也意识到了问题。近段时间，以广东为试点，将居民医保和新农合两种医保合二为一，形成了一种新的医保种类。相信不久的未来，更多适合我国国情的新型医保将出现，让人民群众受惠。
全面推行“先治后付”已经是医改的趋势，虽然异地医保的问题暂时还不能很好的解决，但只要经过多方取证，仔细调研，深入研究，解决异地医保也只是时间问题了。
关键词 企业补充养老保险 企业年金 补充医疗保险政策 弹利制度
一、企业参保现状和所存在的问题
作者所在的企业目前依法为全员缴纳社会保险费，五项社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育保险覆盖率达到100%。在企业保险制度方面一直以国家及天津市的社会保险征缴管理办法为蓝本，严格遵守有关规定，依法缴纳社会保险费。社会保险缴纳一直作为我们企业管理的高压线，在严格按照标准执行的基础上，充分考虑员工及全体社会成员的公共利益，在社保缴费基数确定过程中，将个人全年工资性收入全部纳入其中，尽量提高员工养老保险和医疗保险待遇。这一做法是企业社会保险管理规章制度的原则，从制度上引导员工正确合理看待个人职业生涯过程中的总体薪酬问题，长远考虑个人退休养老问题，最大程度上为个人储备养老金。
但目前的问题是，由于国家管理政策的整体要求和养老保险所开始的时间，造成绝大部分员工退休后养老金水平和在职时工资相比差距较大，难以顺利地完成过渡，造成员工退出工作岗位后由于收入差距造成的心情压抑和生活质量的下降，从企业社会责任角度来讲这是一个亟待解决的问题。
自实行基本医疗保险制度以来，员工看病所产生的医药费就实行了社会化管理，同时由于社会医疗事业整体调整，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过分析可以看出：职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。职工反映看病贵、看病难问题是真实和客观存在的。对于一些有特殊大病的员工来讲企业负担的确减少，但员工负担急剧加大，甚至使某些员工对生活失去信心，对未来失去信心，在一定程度上影响着企业和社会的公平、正义、稳定、和谐。
二、分析相关问题并提出解决思路
笔者所在的企业采用了补充养老保险（企业年金计划）、补充医疗保险和弹利制度，它的重大突破在于深深地印证了以人为本的现代管理理念，让员工拥有了主动权，尊重了员工自我需要的价值。
企业补充养老保险、企业补充医疗保险、弹利制度势在必行，针对企业参保职工的问题，适时调整企业补充养老保险、医疗保险政策及福利政策，充分利用基本社会保险与企业补充保险政策的互补性，依靠企业补充保险的强大保障作用，积极努力解决参保职工的后顾之忧，缓解参保职工的养老、就医压力，有效拉动保险统筹基金支出，盘活保险统筹基金，促进企业职工队伍稳定，体现企业补充养老保险、补充医疗保险、弹利制度的重要作用。
三、企业补充养老保险的建立
企业补充养老保险是企业为职工建立的旨在补充基本养老保险不足的一种养老保险形式。企业按规定缴纳基本养老保险费后，在国家政策指导下，根据本单位经济效益情况，为职工建立补充养老保险并为员工建立企业年金保障。企业补充养老保险采用年金制。企业年金指由政府提供优惠政策，实行劳动权利与义务相结合的原则，由企业为主，个人为辅供款，实行积累制筹资方式。对象为企业职工，执行保障和储蓄功能。实行激励机制，保证缴费者退休后有更高的生活水平和更为充分的保障。目前较为普遍的补充养老保险操作方式一般为：企业以员工所确定的当年基本养老保险缴费基数为基础，确定一个全员的缴费比例，由此计算每位员工全年应得的企业年金，即补充养老保险。这种做法实际上将补充养老保险作为了一种基础福利，与全年工资性收入和基本养老保险费的缴纳完全相关。笔者所在的企业在补充养老保险的操作上更多体现了激励机制，以年度绩效考核结果为基础确定员工奖励梯次，每个梯次人员获得相应比例奖励，金额注入个人企业年金计划账户。这种做法相对公平一些，可以使考核优秀的普通员工获得更多收入，拉小企业内部贫富差距。但是也存在弊端就是绩效评价的公正性。
笔者所在的企业采取的是对外投保，这种方式下企业养老金的支付风险转移到了保险公司，因而它可以克服“直接承保”方式下没有第三方承担支付风险的缺点。在对外投保方式下，企业和职工向保险公司缴纳保费。
四、企业补充医疗保险的特点
笔者所在的企业实施的企业补充医疗保险政策有如下特点：首先是进入企业补充医疗保险的门槛低，没有起付限制，规定在一个自然年度内，参保职工只要在定点医疗机构就医，不论是符合医限报销的支出还是自付费部分，均给予企业职工补充医疗保险补助。其次是自付统计范围大，包括职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。第三是补助金额高，符合基本医疗保险的自付费用最高补助10万元，并对当年统筹累计超过20万元者给予超大额企补。最后是补助比例大，补助采取分段补助，自付医疗费累计在0～50000元，补助50%；自付医疗费累计在50001～100000元，补助60%；自付医疗费累计在100000元以上，补助70%。针对企业部分员工的特殊情况，单位特设置了爱心救助基金，专门帮助患有大病的员工，支付标准没有上限。企业职工补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对企业补充医疗保险政策的不断修改，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。
五、试行弹利制度
弹利制度，又称为自助餐式的福利制度，指在固定的福利费用预算内，企业针对不同层次员工的个性化福利保障需求，有针对性地设计和实施多样化的福利项目供员工选择，使每个员工的福利保障需求得到最大满足的福利项目组合。简而言之，就是员工从企业提供的一份列有各种福利项目的“菜单”中选择其所需要的福利项目，还包括工作条件弹性化。每位职工都可以选择适合自己的福利项目，每个福利项目一一定价，职工可以根据企业福利规定，结合自己能够享受的福利总额自由选择所需要的福利项目。
弹利制度政策需随时调整，为了达到随时为每位员工提供有吸引力福利的目标，需要不断调整企业的福利政策以适应环境条件的变化。我们首先诊断福利体系是否需要改变，要看福利制度总体的状况是否有效。其次，在这个基础之上对一些福利项目做出评价，对核心福利应定期评审一次以保持其有效性。第三，我们还需要诊断员工对现有水平的满意度。因为员工的积极性与其期望有很大的关联，如果与外界的福利无法获得平衡，必然引起员工的不满和失望，从而导致劳动生产率的下降。所以应该定期将本企业的福利政策进行合理调整。
六、结语
