时间：2023-02-22 20:01:00
目前大多数中医院校的西医诊断学教学通常采用传统的灌输模式进行，而且教学内容陈旧，更新缓慢，学生在学习过程中积极性较差，无法开发其综合能力和创新能力；同时，考试多以笔试为主，学生感觉学习的目的只是为了应付考试，而死记硬背所学知识，使得所学基础知识在临床实践中无法应用。
2提高中医院校西医诊断教学质量的对策
2.1转变观念，增加学时
中医诊疗源自丰富的哲学内涵和人体认识，西医诊疗则源于精细的人体解剖学知识，中西医诊断的共识都源自远古时代的对人体的基本认识[3]。西医诊断学是解决中医院校理论与实践分离、基础与临床脱节等弊端的最佳途径。因此，有必要加强认识，了解西医诊断学教学在中医院校教学工作中的重要性，保证足够的教学时数；转变学生观念，使其充分认识到学习西医诊断学的重要性。
2.2不断改进教学方法
西医诊断学教学中引入情境教学法，有机结合问题式（PBL）与授课式（LBL）教学模式。情境教学是培养全面型人才教育理论的指导下的一种创新教学方法，在教学过程中利用多种手段，模拟或恢复教学内容情境[4]。LBL教学法以学生主动学习为主，将学生引入问题后激发其积极思考能力，通过自我讨论、探究及总结，在教师的引导下掌握知识[5]。PBL教学法则以问题为基础，学生为中心，学生在教师引导下，在学习中解决问题并在解决问题中学习[6]。教师在教学过程中基础知识的传授采用PBL与LBL教学模式进行，临床实践中准备典型案例让学生模拟患者或选择标准化患者，教师让学生通过询问病情、采集病史、书面记录达到教学目的。学生通过对教学过程的参与，激发学习兴趣和积极性，从而提高临床实践能力和综合分析能力。
2.3教学与临床相结合
教学过程别是体格检查和症状学部分应尽最大可能地将书本知识与日常的常见病、多发病相结合，激发学生的学习兴趣。如：学生自身患过或接触过某种疾病的患者，很快会将书本知识与实际认知相结合；讲完症状及体征后，可选择常见病例，包括患者病史、实验室检查、体格检查及器械检查等，以提问的方式让学生进行疾病判断等，不但巩固了学生的课堂知识，而且锻炼了其诊断能力。
2.4充分利用多媒体
多媒体教学技术是将网络、多媒体等计算机技术充分结合的综合教学技术，是理论知识最好的教学形式。具有内容丰富、直观、高效的优势，通过多媒体演示视频、图片及动画，将枯燥的理论知识变得直观、生动，对学生学习热情的激发、学习主动性的调动都具有重要意义。课堂上采取教师讲解一段后，再播放正确的及错误的操作录像，正常的及异常的体征对比，使学生加深印象。诸如，教师可以将心脏杂音和心脏搏动的动画、心电图利用多媒体同步播放，再与其他各类型杂音进行比较，帮助学生加深感性认识，提高教学质量。
2.5建立临床技能培训室
1．1研究对象
选择2012年3月至2012年6月在我院住院的200例产后抑郁患者，将患者随机分为单纯西医护理组和中西医结合护理组，每组100例。产妇年龄(29．32±4．25)岁，孕周(38．28±3．03)周。两组产妇年龄、孕周、体重组间差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2纳入对象
本组所有患者符合美国精神病学会1994年制定的产后抑郁症诊断标准:产后两周内出现5条或者5条以上症状，其中(1)和(2)必须具备:
(1)情绪抑郁;
(2)对多数活动缺乏明显的兴趣或者愉悦感;
(3)失眠或睡眠过度;
(4)精神运动型兴奋或阻滞;
(5)疲劳或乏力;
(6)体重显著下降;
(7)思维能力减退;
(8)反复出现死亡想法。排除精神病史和严重并发症患者;所有患者为自愿参加，并签署知情同意书，可通过电话等方式随访。
1．3方法
1．3．1西医护理方案提供妊娠分娩知识的心理咨询，减轻产妇对分娩的恐惧。提供安全、舒适分娩环境，陪伴分娩，减轻分娩时的紧张、焦虑心情。指导正确的喂养技巧，宣传新生儿护理知识。住院期间，同时对住院产妇家属进行相关健康知识教育，充分利用家庭支持加强对产妇的护理干预。哺乳期用药较为谨慎，抑郁症患者可适当服用安定药物。用药时间需严格限制，密切观察不良反应，定期检查血象和肝功。
1．3．2中西医结合护理方案在单纯西医护理方案的基础上，进行中医情志护理，积极调动患者的内在积极因素，发挥自我控制能力。与此同时，进行中医膳食指导，必要时进行针灸、按摩护理。具体护理措施如下:
(1)情志护理:由于产后是产妇精神状态最不稳定的时期，各种精神刺激都很易激惹。因此对产后产妇开展护理时，应加强与产妇的沟通交流，注意倾听产妇的想法以及感受，积极鼓励他们保持愉快的心情，同时教会他们护理孩子的知识和技能，消除其自认为无能的态度。
(2)合理膳食指导:叮嘱产妇食用清淡而有营养的产后食物，同时还应叮嘱产妇禁止吸烟、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提妇一些粗细荤素搭配恰当的食物，食量适宜，既要保证营养丰富，同时又不可过肥腻厚味，不能出现暴饮暴食的现象，同时还要注意起居有常，既不可过于操劳而耗气伤血，同时也不可久卧床而导致败血痰浊的残留。
(3)穴位按摩:产后抑郁症产妇应注意按摩百会、肝俞、脾俞、合谷、太冲、内关等穴位，同时应保证每一个穴位按摩时间为2～5min，各个穴位按摩间隔时间大约在5～10s。同时在穴位按摩的过程中，按摩手法采用揉法，按法，并辅以心理暗示，引导呼吸。另外，还应该教会家属选穴以及按摩方法，在产妇出院后由家属进行穴位按摩。
1．4干预效果评价标准
使用EPDS分别在孕晚期(面对面访谈)、产后6周(随访)进行问卷调查。具体内容包括心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤。每个条目分4个等级，症状从无到重，分别赋值0～3分。以上述10个条目的代数和为总分，作为评价产后抑郁的评分。本研究根据文献推荐使用9．5分为筛查产后抑郁患者临界值。抑郁率=抑郁例数/总例数×100%。
1．5统计学处理
运用SPSS18．0统计学软件进行数据分析。计量资料采用x±s表示，组内前后比较使用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组产妇护理干预前后EPDS评分比较
研究结束时，失访12例，失访率6%。其中单纯西医组失访5例，中西结合组失访7例。两组产妇经护理干预后，EPDS评分均比入院时下降，前后比较差异有统计学意义(P＜0．05)，中西医结合组下降更明显，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．2两组产妇护理干预前后抑郁发生率比较
单纯西医组干预后抑郁发生率为10．53%(10/95)，高于中西医结合组7．53%(7/93)，两组产妇护理干预后抑郁发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0．514，P=0．473)。
3讨论
关键词：CBE模块化教学模式；西医内科学；理论课；中医院校；教学效果
模块化教学是指在模块化思想方法的基础上，将各学科课程的知识分解成单个知识点，再按其内在逻辑组合成相对独立的单元，然后根据不同专业的能力需要，将相关的单元组合成教学模块，实现教学内容的更新和调整，使得同一课程能满足不同层次的生源和不同专业方向的要求[1-2]。CBE（Competency Based Education，能力本位教育）模块化教学模式（CBE模式）是对某个专业岗位所需能力的确定、学习和运用的培训模式，强调相关专业的能力培养、能力训练以及掌握与运用这项专业技能的相关知识与态度的培训。2013年9月我们在上海中医药大学岳阳临床医学院《西医内科学》理论课程中采用CBE模式，取得良好的教学效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 以2013年第二学期参加上海中医药大学岳阳临床医学院《西医内科学》理论课程教学的全体学生为研究对象，共102名，其中男43名，女59名，年龄21～23岁。随机分为实验组和对照组（各51名），两组学生的年龄、性别、其他临床理论课教学进度及考试成绩比较，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。实验组应用CBE模式授课和作业，对照组应用传统模式授课和常规问答题式作业。
1.2方法
1.2.1研究方法CBE模式 ①课程选取及制定教学方案：通过随机抽样的方法选取循环系统疾病、脑血管疾病、消化系统疾病、传染病、血液系统疾病应用CBE模式；制定CBE模式的课程教学方案，包括学习目标、课堂教学及操作演示、学生自学及评价、考核、相关知识拓展等。②知识单元整合：按CBE模式的要求对《西医内科学》理论课程各单元进行整合，每个系统开始前及结束后进行纲领性的串联讲解。授课前先介绍前期基础课程的相关背景和解剖、病理生理等基础知识及本课程的重点和难点；授课结束后进行总结、重点和难点的深化讲解，演示临床操作技能；每个系统授课结束后，对本系统内与其他已完成授课的系统有关联的疾病，再进行串联讲解、梳理。③组织培训：组织授课教师系统学习CBE模式的理论，并参照CBE模式的教材范本进行学习和讨论，使教师对CBE模式有一个深刻理解，按其要求进行授课。④作业布置：按照CBE模式的授课要求为学生布置作业。举例：在呼吸系统与循环系统课程结束后，布置作业：主诉为“胸痛”的诊断思路。
1.2.2评价方法 学习结束后所有学生进行《西医内科学》理论知识考试，按统一评分标准由教师（未参加CBE模式的培训，也不了解学生的分组情况）进行阅卷，比较两组学生在理论考试中相关章节内容的得分情况及考试成绩。并在教学结束后向CBE模式授课教师和学生发放调查问卷，了解授课教师和学生对CBE模式和传统教学模式的评价。
1.3统计学方法 应用SPSS 13.0 for Windows软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用配对资料t检验。P
2结果
2.1两组学生《西医内科学》理论知识相关内容得分及考试成绩的比较 实验组学生CBE模式教学的相关内容得分及考试成绩均优于对照组学生，差异有显著性（P
2.2调查问卷结果
2.2.1教师反馈CBE模式具有提纲挈领的作用，有助于自身思路的整理与备课，在前期和后期的串讲过程中，能有效提升教学效果。
2.2.2学生反馈主要受益于授课前后纲领性的讲授及模块化作业，学生反馈“从来没有这样翻阅过书本”，亦有学生通过拓展阅读完成作业，并从中找到适合自己的思路和方法。满意度调查显示CBE模式的学生满意和基本满意为92.2%，认为CBE模式较传统教学法更利于认知的为90.2%。
3讨论
3.1高等中医院校《西医内科学》理论课教学现状 相对于西医院校，高等中医院校的西医基础课程如人体解剖学、病理学、药理学等课时较少，医学生的西医基础知识相对较薄弱。《西医内科学》是最重要的西医课程之一，其理论课教学具有自己的独特性，须充分进行单元化讲授、整体化归纳、纲领化总结，为临床课的教学增加了一定的难度。
3.2 CBE模式在《西医内科学》理论课教学中相对于传统模式的优点 传统《西医内科学》理论课以教师课堂讲授为主，教学手法较单一，人为的进行专业内容划分，课程设置固定，教学内容受课时限制明显；教学目标流于字面，反馈信息滞后，学生多关注于考试重点。而CBE模式是从临床思维能力出发，学生自主学习为主，发现学生存在的问题，动态控制；由于CBE模式对知识的重新整合，对单个章节知识进行整合，强调总体思路，使学生易于理解和接受，且不受课时的限制。
综上所述，在高等中医院校《西医内科学》理论课教学中应用CBE模式，有助于启发、引导学生自主学习，提高教学效果。
参考文献：
随着改革开放的不断深入，我国的管理体制和管理理念逐步发生了变化，引进了西方发达国家管理激励机制的新观点、新方法，并将其应用于实践，取得了较好的效果。在医院管理方面如何引入西方的管理方法，以促进医疗质量和管理效率的提高，是各级医疗单位领导需要研究的重要课题。
1 西方的激励理论与方式
1．1激励的概念
所谓激励，就是指激发人的动机的心理过程，将激励这个心理学的概念用于管理，目的是为了调动人的积极性和创造性，充分发挥人的主观能动作用。在组织行为学中，激励的含义主要是指激发人的动机，使人有一股内在动力，朝着所期望的目标前进的心理活动过程，激励对于调动人们潜在的积极性，出色地去实现既定目标，不断提高工作效率具有十分重要的作用。
1．2 激励理论
在西方国家，对激励的理论研究较早，尤其是以美国为代表的发达国家，主要介绍以下几个激励理论：
马斯洛（maslow）需要层次理论。他将人的需要分为生理需要、安全需要、社会需要、尊重需要和自我实现需要五个层次。前三个层次称为保健需要，后两个层次称为发展需要，中国绝大多数都处于保健需要阶段，在管理过程中，应该认真地分析职工的需要处于哪一层次，确定了激励源之后，才有可能制定有效的激励政策。
麦戈莱伦（mcclelland）的成就激励理论。他指出管理者有三种需要：一是成就需要，二是权力需要，三是相互依存需要。他认为，不论是任何人都有这三方面的需要，但不同的人对这三种需要的程度有所不同，每个人都有一个主要的需要，只有10% 的人把对成就的需要作为主要需要。
赫茨伯格（hertzberg）的双因素理论。赫茨伯格的研究发现：有两个因素与工作满意度和激励有关，一个是保健因素，一个是激励因素。激励因素是“内在因素”，存在于个体之中，保健因素是“外在因素”存在于个体的环境中，保健因素在一定条件下可以转换成激励因素。
沃罗姆(vroom)的期望理论。该理论认为http://，当职工预期自己的行动将达到某个他向往的目标时，就一定会竭力去实现这个目标。一个目标激励作用的大小取决于两个因素： 期望e 和效价v，只有e和v都很高时，激励作用才大，即 m=ev。
1．3 西方的激励方式与绩效
以美国为代表的西方国家对激励的研究非常深入，有完善的理论和系统的方法，其最终目的在于提高工作绩效和组织绩效。对企业员工的激励措施主要将以上激励理论应用于实践工作中，充分调动员工的积极性、主观能动性和创造性，提高每个员工的工作绩效，从而达到组织绩效的提高。
近20年，针对企业员工和管理者的绩效问题采取了进一步的研究，根据历史的发展和人的需求的变化，提出了新的激励机制[1]。如：
1.3.1薪酬激励机制是将员工和管理者利益用固定薪金、股票与股票期权、退休、失业和养老保障捆绑在一起，使员工和管理者的利益与企业整体利益紧紧联系在一起，促使企业的长期高效发展。
1.3.2剩余支配权与经营控制权激励机制如果一个契约能产生最大化剩余或者能产生最大化效率，这样的契约是一种最优化的选择。所以允许企业家拥有部分剩余索取权，会更加激励管理者的积极性，加快企业的发展。
1.3.3精神激励机制声誉、荣誉及地位是激励经营者努力工作的重要因素，同时也意味着未来的货币收入。所以，经济学一直把声誉机制作为保证契约诚实执行的十分重要的激励机制。在一个市场机制完善的环境下，企业家的竞争就是声誉的竞争。
1.3.4聘用与解雇的激励机制聘用和解雇对经理人员行为的激励作用通过经理人员自身的声誉而实现。声誉是经理被聘用或解雇的重要条件，经营者对于声誉越重视，聘用和解雇作为激励手段的作用就越大。
2 中方的激励理论与方式
我国在激励的研究上没有完善的理论体系，但对激励的概念是清楚明确的，在激励机制或方式方法上，有其自身的特色，更符合我国的实际情况[2]。主要的激励方式有：
2.1目标激励机制
一个组织机构有了目标，职工就有了努力的方向，就能起到导向、动员、激励的作用，就能产生动力、压力和责任，就能凝聚和调动各方面的积极性，为实现目标而奋发努力。
2.2尊重激励机制
尊重激励包括对职工个人的尊重、关心、爱护、信任和支持，这是调动职工积极性最重要的激励方法之一[3]。
2.3典型激励机制
运用榜样的力量引起职工在感情上的共鸣，给人以鼓舞、教育和鞭策。
2.4奖惩激励机制
在我国社会主义的初级阶段，采取奖励与惩处并举、精神奖励与物质奖励并举，以精神奖励为主、物质奖励为辅的激励机制是组织机构实施有效管理的重要手段，也是建立和运用激励机制常用的方法。
3 中方对西方激励机制的借鉴和应用
从中西方激励机制对组织绩效影响的比较来看，西方的激励机制是系统的、科学的和人文的激励理论，对组织绩效的影响较大，是正向的积极促进作用。在我国的现行管理体制中，尽管也有一套激励机制，但带有强制性、高压力，正向作用不强。尤其是随着社会的进步和教育程度的不断提高，职工的素质发生了很大的变化。“知识型职工”的比重越来越大，职工不再是为了生存而工作，更重要的是为了实现自身的价值，他们渴望充分发挥自己的能力，并得到更大的发展。传统的管理方式已不能适应现代发展的需要，如何完善我国的激励机制是管理者们共同关心和研究的问题[4]。完全照搬西方的模式不切合实际情况，但西方模式也有很多值得借鉴的理念，如管理与激励由“以物为中心”向“以人为中心”模式的转变，时时处处体现人文关怀，由传统的命令式、强制式模式，向同事式、尊重式、信任式的模式转变。如何借鉴和应用西方理论，以下将结合国情针对医院的情况谈谈激励机制的应用。
3．1 物质激励
我国仍处于社会主义初级阶段，劳动仍然是人们谋生的手段，对物质利益的追求是人们从事一切社会活动的物质动因，因此，要有效地调动医务人员的积极性，还必须坚持物质利益原则，重视物质刺激[5]。
3．1．1 重视金钱的激励作用①加强劳动报酬管理，搞好按劳分配。虽然有人认为金钱激励有一定的负作用，但是无论对谁，更高的收入总是富有诱惑力的，要让员工更加努力，对员工的出色工作要进行奖励，为了获得最好的结果，管理者必须给员工恰当的报酬。现代的管理者要充分认识到，员工是最大的资产，对员工要树立长期投资的思想，才能保持长期的利润，才能保证组织机构的长远发展。②不能轻易削减员工的利益。给予员工的利益，只有逐步增加，而不能随便减少，要让他们感受到越是努力工作，回报就会越多。③奖赏兑现及时。奖励的目的在于提高员工的积极性，对做出重大贡献的要给予及时重奖，起到示范和鼓励作用，带动所有员工都为医院作贡献，创造更多、更大的绩效。
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3．1．2 用金钱提高员工满意度工资待遇能极大地影响人们的工作行为和工作绩效。调查表明，工资待遇作为一种重要的报酬形式排名第一。同报酬相联系的员工满意度和许多因素有关：一是从部分意义上来说，个人对报酬的满意度是期望值与实际收入的函数；二是与其他从事类似工作或在类似组织工作的人相比较的结果，也会影响员工满意度；三是对其他人所获的报酬的错觉是导致不满的主要原因；四是总体满意度不是由某项报酬决定的，而是各种报酬综合影响的结果。
3．1．3 重大的报酬应与优异绩效相联系激励员工必须具备的条件：一是员工应确信优异绩效一定会带来更高的报酬；二是员工应感到医院所提供的报酬是有吸引力的；三是员工应确信某种水平的个人努力将会符合公司的绩效标准[6]。
3．2 精神激励
3．2．1 成就激励随着人们生活层次的提高，知识结构的改变，人们对成就感受的追求越来越强烈，这符合马斯洛的层次需要理论。所以成就激励是员工激励中一项非常重要的内容，是社会发展进步的表现。根据作用不同，可以把成就激励分为组织激励、榜样激励、荣誉激励、绩效激励、目标激励和理想激励等6个方面。
3．2．2 榜样激励榜样的力量是无穷的，尤其是在中国，一个好的榜样可以带动一班人、一群人乃至更多的人去效仿。管理者应对那些工作认真、脚踏实地、业务技术强、处处为病人着想的具有开拓创新精神的医务人员进行宣传、表扬、表彰，树立典型形象，以点带面，以先进带动后进。一旦这种典型被认可，就会成为大家学习的榜样，可以使医务人员逐步形成一种信念，自觉规范自己的行动，向更高的人生目标迈进。
1 临床资料
1.1一般资料:本组52例,年龄最小46岁,最大83岁。其中女23例,平均年龄61.5岁;男29例,平均年龄59.1岁。入院时评估,神志不清者15例(28.8%);失语者30例(57.7%);肢体肌力0级15例(28.8%),Ⅰ~Ⅲ级27例(51.9%),Ⅳ级6例(11.5%),Ⅴ级仅麻木感觉4例(7.7%)。
1.2治疗方法及护理:所有患者入院后均按急性脑血管病治疗,给予有效降压治疗,脱水药的使用,防止脑水肿,营养脑神经,改善脑循环,预防并发症等。同时采用中药系列方剂(内服外敷)配合传统康复技术如针刺、艾灸、埋线、推拿、牵引等,结合现代康复医学,即通过关节活动度训练、肌力训练、牵张训练、平衡和协调训练、有氧训练、关节松动训练、Rood技术、Bobath技术、Brunnstrom技术、PNF技术、运动疗法(PT)、言语训练(ST)、针对性治疗(OT)、支具、电疗、光疗、磁疗等综合康复治疗,达到促进功能重建目的。
1.3效果评价:52例脑出血患者,9例死亡,病死率为17.3%;存活者中,住院天数为30~66天,平均住院天数为46天。
1.4出院评价:除了9例死亡外,全部患者神志转清;失语者中12例(23.1%)仍然不能发音,18例构音不清,语言恢复率为60%。上下肢肌力均恢复到Ⅴ级17例;上肢肌力Ⅲ级,下肢肌力Ⅴ级20例;上肢肌力Ⅱ~Ⅲ级,下肢肌力Ⅳ级10例;上肢肌力Ⅱ~Ⅵ级,下肢肌力Ⅳ级5例。
2 脑出血的病理研究
通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。据流行病调查学显示,其病死率高达60%,而存活者中约有80%的患者遗留有不同程度的偏瘫、失语等残疾,对人类的生命健康构成了极大威胁。因此,促进疾病的康复是我们每个医务工作者关注的重点工作。
3 脑出血的临床护理探讨
3.1 密切观察病情变化
3.1.1 头痛、呕吐视力障碍
持续性、阵发性加剧并伴有喷射性呕吐及视力障碍的头痛为急性颅内压增高的表现,尤其是伴有意识改变者,应警惕脑疝的发生 。
3.1.2 意识的观察
意识的变化是辨别颅内压增高及判断病情变化的重要标志。可用简单语言、肢体活动、睁眼反应来判断意识障碍的程度。意识障碍程度:①清醒:对周围情况均能解,能答复问题,大小便能自理;②迟钝:嗜睡对周围情况不感兴趣常处于入睡状态,能唤醒对各种刺激有反应;③浅昏迷: 叫唤时能睁眼肢体有自由活动,对各种刺激有反应,对自己不能说话,大小便不能自理;④昏迷:叫唤不应四肢自主活动消失对针刺有反应,各种刺激反应存在,大小便不能自理;⑤深昏迷:对各种刺激均无反应,双侧瞳孔散大对光反应消失 , 四肢反射全无,生命体征紊乱。
3.1.3 瞳孔的观察
瞳孔的观察有定位及评估预后的意义。一侧瞳孔由缩小变大,再由大变小常为脑疝先兆;一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍,对侧肢体瘫痪,提示小脑幕切迹疝发生;两侧瞳孔散大,对光反射消失眼球固定,伴深昏迷去脑强直,多为原发性脑干损伤或临终前表现;脑桥出血出现双侧瞳孔缩小如针尖样;如患者在病程中突然出现意识改变,表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡,进一步发生频繁惊厥、瞳孔出现大小不等、对光反射消失或呼吸节律不整,是脑疝形成的早期标志。
3.1.4 生命体征的观察
生命体征为中枢神经系统监测重要客观指标,是判断病情变化的主要依据。①体温:中枢体温调节功能失常、感染常出现体温升高,甚至持续高热。应区别是感染性高热还是中枢性高热,并严密观察、记录和处理。体温的测量 以肛温为宜。②脉搏和血压:反映脑及心血管功能,颅内损伤、脑出血患者颅内压增高早期可出现脉搏慢而洪大、血压升高,脑疝导致循环功能衰竭时出现脉搏快而弱、血压下降,提示病情恶化。③呼吸:颅内压增高呕吐时,呕吐物误入呼吸道易发生窒息和呼吸骤停,从而造成缺氧,严重威胁患者生命。呼吸由浅而深并出现鼾声表示病人进入昏迷,突然呼吸变慢或停止表示枕骨大孔疝或必须立即抢救。
3.1.5 运动障碍及抽搐
应密切观察患者是否出现瘫痪或偏瘫、不随意运动或躁动、癫痫发作、抽搐等表现,这对疾病的定位诊断有很重要的意义。一侧肢体活动消失或肌张力减 弱,增强出现偏瘫,表明病灶在对侧;颅内如肢体逐渐出现瘫痪表明病情在进展。保护并适当约束肢体,防止发生伤亡 。
3.2 急性期的护理
昏迷患者护理,密切观察病情,做好抢救准备。昏迷由于咳嗽吞咽反射消失, 或减弱气管分泌物较多,及呕吐物误吸加上机体遭受疾病打击而抵极力降低易招改肺部感染和发生呼吸道阻塞,应采取下列措施:①将患者的头偏向一侧,防止呕吐物致窒息,绝对卧床休息,防止出血量加大而加重病情。②舌后堕,可将舌牵出口外。如有呕吐让其吐出,可将干净的手帕缠在手指上伸进口内清除呕吐物,以防堵塞气道。对昏迷时间长,出血量大的患者必要时行气管切开术。③对咳嗽反射较好,昏迷程度浅的患者按压气管环,使气管及肺部的痰液排出至咽部和口腔,同时给予吸痰,这样排痰较为彻底。④对于烦躁不安的患者,除了密切观察病情外,还应预防兴奋躁动,以免发生意外,严重抽搐的躁动专人防置急救器械于床旁备用。⑤预防褥疮:避 免局部长期受压;定期翻身避免受压;促进局部血循环:定时用热毛巾擦洗受压部位5%酒精按摩;避免受湿和过冷过热;增加全身抵抗力[4]。⑥昏迷期采用留置导尿管,严格无菌操作。对神志不清无尿潴留的男性患者,将避孕套顶端刺破,连接导尿管并套在阴茎上,既保持了床面干燥,避免了插导尿管的痛苦及可能招致的感染,也便于观察尿量。
3.3 恢复期的护理
早期功能锻炼脑出血患者在生命体征平稳后48~72h就开始进行康复治疗,防止深静脉血栓形成。
3.3.1 运动疗法:是应用各种运动治疗肢体功能障碍,促进运动、感觉等功能恢复的治疗方法,为现代康复的重要治疗手段。我科重点开展有关节活动度训练、肌力训练、关节松动训练、平衡和协调训练、移行训练、有氧训练、各种神经肌肉促进技术,以及减重支持行走训练、运动想象疗法、运动再学习训练、强制性训练等运动治疗技术,针对脑出血、脑外伤、脊髓损伤、脑梗塞、骨关节术后等伤病伴有运动功能障碍进行系统评估和针对性治疗,促进运动功能有效恢复。
3.3.2 针对性疗法:是针对病、伤、残者的功能障碍,从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中,选出一些能恢复患者功能和技巧的作业,让患者按照指定的要求进行训练,以逐步恢复或改善其功能。具体是对患者进行作业方面的评估和治疗,开展进食、梳洗、穿衣、从床上到轮椅转移等生活自理作业活动,有效提高脊髓损伤、脑出血、脑梗塞、脑外伤、骨关节术后等伤病伴有功能障碍患者的日常生活活动和参与社会活动能力。
3.3.3 针灸疗法:针灸以中医阴阳五行、经络学说为理论基础,经过多年的临床实践,形成了针灸专业技术特色,诊治范围:偏瘫、脊髓损伤、脑外伤、骨关节术后、颈椎病、腰腿疼、肩周炎、免疫力低下产生的各类疾病,具有见效快、疗效高,能使病人早日康复。
3.3.4 物理治疗:是应用电、光、声、热等物理因子预防或治疗疾病的方法,具有调整血液循环,改善营养代谢,提高免疫功能,调节神经系统功能,促进组织修复等作用,临床应用广泛。我科现有电子生物反馈治疗仪、各种低频电、中频电、短波、超短波等;脑反射治疗仪;中药热敷、TDP、磁疗、四肢压力循环治疗仪;CPM治疗仪等,种类齐全,设备优良,为运动损伤、颈椎病、腰腿痛、肩周炎、骨关节炎等骨关节系统伤病和脑出血、脑梗塞、颅脑外伤术后、脑瘤术后、脊髓损伤、脊髓炎、脊髓肿瘤术后、周围神经损伤等神经系统伤病进行物理治疗,有效促进康复治疗。
3.3.5 言语疗法:是针对脑梗塞、脑出血、脑外伤后等引起的言语障碍进行针对性矫治的方法。开展言语障碍类型的评定,给予针对性的练习,来恢复或改善患者的言语交流能力;同时也为上述各种患者提供语言康复教育、咨询和指导
3.4 心理情志护理
随着社会的进步、医学模式的转变,患者不仅需要生理上的护理, 更重要的是心理护理。做好恢复期患者的心理护理,护士应主动热情开导患者 ,增强战胜疾病的信心,取得患者的配合,指导患者坚持瘫痪肢体功能锻炼和语言训练,同时做好家属的思想工作,融合我们的护理工作,收到满意的效果。根据其危险因素和致病因素给予相应的健康指导, 针对不同心理状态的患者,采用个体化心理支持,改善或消除患者的心理负担,增强患者战胜疾病的信心,帮助患者尽快康复具有重要的临床意义。
3.4.1 焦虑、恐惧患者的护理
焦虑、恐惧心理多见于发病最初阶段,护理人员应向患者介绍脑出血的病因、诱因、临床表现 、治疗方法和预后,对病情做必要的解释,提高患者对疾病的认知程度,增强患者战胜疾病的信心,从而提高患者对治疗的依从性。医护人员应态度和蔼,建立起理想的护患关系,使其情绪稳定,积极配合治疗护理工作。
[论文摘要]文章论述了护理学专业中西医结合护理教育的现状及存在的问题,分析了社会对中西医结合护理人才的需求,探讨了护理学中西医结合专业方向人才培养模式及课程体系的改革与实践。
护理教育是医学教育的重要组成部分,肩负着为医疗卫生事业培养合格护理人才的艰巨任务。如何办出我国高等护理教育特色,发挥中医护理优势,走出中西医结合护理之路,培养顺应时展需求的高素质的护理人才是摆在我国教育工作者面前的严峻问题。为此,我们启动了“护理学中西医结合专业方向人才培养方案及课程模块的研究”课题的研究,以期明确中西医结合的高等护理发展方向,建设具有中西医结合特色的高等护理人才培养模式和课程体系。
一、护理学专业中西医结合护理教育的现状及存在的问题
1.课程设置。《中国高等医药教育课程指南》①分析了45所高等医药院校四年制护理学专业课程设置,其中10所为高等中医护理教育。它们在课程设置上未能摆脱中医学教育模式,仍沿袭生物医学模式下医疗加护理的模式,而且两套护理理论与技术并行,中西医未能系统有效的结合,普遍存在着重西医轻中医的现象,课程设置是中医学教育模式的翻版,未能充分体现护理专业的特色。在35所高等护理教育院校中,20所开设了1~2门中医护理相关课程,学时27~144不等,平均为48学时;课程名称不一,有中医学、中医护理学、中医学基础、中医学概论和针灸学;16所为专业必修课,2所为专业任选课,2所为专业基础课。可见,我国高等护理教育中,中西医结合护理教育发展迟缓,中西医结合护理教育未得到足够的重视。在护理学专业课程设置中,“中医护理学”课程门数单一,学时少,未形成完整的课程体系。以上原因导致学生在有限的时间内,不能有效地掌握中医护理基本理论和操作技能,这与社会对中医护理技术的需求不相适应。
2.师资队伍建设。由于护理学专业中西医结合护理教学未得到充分重视,师资队伍相对薄弱,学历层次较低,本科学历以下的教师占大多数。加之我国中西医结合护理本科教育起步较晚,导致中西医结合护理专业教师从事本科教学年限较短,教学经验相对不足②;中西医结合护理师资大多数来源于临床,他们具有丰富的临床工作经验,但学历层次低,缺乏系统的教学理论;一部分师资来源于高等医学院校医疗专业毕业生或由医生改行担任护理教师,他们中医理论基础扎实,但缺乏对护理教育理念的认同感和价值取向,在教学内容上往往是医疗专业的压缩或翻版,教学内容不佳③。总之,中西医结合护理师资总体水平与培养中西医结合的高素质护理人才尚有一定距离。
3.教学手段、方法。目前,中西医结合护理教学手段、方法滞后,基本以课堂为中心,以教师为中心,采用传统的课堂讲授法,较少采用PBL教学法、角色扮演法等教学手段,缺乏学生主动参与。
4.实践教学。中西医结合护理教育理论与实践脱节。由于重理论轻实践,导致实训学时严重不足,实训基地建设投入不足,设备陈旧、落后,实训技术人员队伍建设相对滞后,队伍不稳定。这与培养社会紧缺的技能型护理人才的目标相悖。
5.教材建设。尚未有一套完整的关于中西医结合护理的教材。中西医结合护理是近20年来逐步建立与形成的,其理论和实践研究尚处于探索阶段。因此,目前中西医护理课程教材的编写基本沿袭医疗+护理的模式,医疗内容偏多而中医护理内容零散、重复,缺乏实用性,未充分体现中医护理特色,无法满足学生在有限的时间内系统掌握中医护理理论和技能的需要。
二、社会对中西医结合护理人才的需求
1.中西医结合护理人才的现状。目前在各类医院中医病房中的护士几乎都是西医护理专业或中医护理专业的毕业生,中西医结合护理专业的毕业生寥寥无几。据2003年一项中医护理人力调查显示,中医护理与西医护理人力情况基本相似,学历层次低④。由于护理人员编制不合理;护理工作价值不能有效体现,护理费低廉;护士外流现象严重;护理学术带头人稀少等方面的原因,加速了护理人力的紧缺。加之中医护理教育发展滞后,中医护理教育重西医轻中医,中西医护理未能系统、有效地结合,使得中西医结合护理人力严重缺乏。
2.社会对中西医结合护理人才的需求。首先,社会对中医护理理论与技术的需求决定了对中西医结合护理人才的需求增加。随着人民物质生活水平的不断提高,特别是社区护理的蓬勃发展,众多社区人群迫切需要中医护理理论和技术。一项调查显示,绝大多数住院病人和社区居民希望了解中医护理技术,愿意接受中医护理和中医养生保健指导⑤。市场需求就是人才需求,社会对中医护理理论和技术的需求决定了社会将需要大量的中西医结合护理人才。
其次,中国护理事业发展的方向预示着社会需要大量的中西医结合护理人才。《中国护理事业发展 规划纲要》(2011~2010年)明确提出,随着我国护理事业迅猛发展,护理工作在医疗卫生领域发挥着愈来愈重要的作用。现代医学模式和新的健康观念对护理理念产生了深刻影响,丰富了护理工作内涵。树立了以病人为中心的整体护理理念,为了满足人民群众的健康服务需求,护理服务领域不断向家庭、社区延伸,家庭护理、临终关怀、老年护理等多样化的社区护理服务有所发展。我国护理事业的发展应坚持护理工作为人民群众健康服务的宗旨,树立和落实科学发展观,坚持走适合我国国情的护理事业发展道路。中医护理以其独特的护理理念,重视养生保健、饮食护理、用药护理情志护理。中医护理技术因“简、便、廉、验”更适合于社区,中医护理理论和技术应该给社区居民提供经济、有效和优质的卫生服务。因此,随着我国集预防、保健、康复和健康教育为一体的社区卫生服务体系的建立和完善,社区将需要大量的中西医结合护理人才。
其三,加快发展我国中西医结合事业的大趋势决定了社会需要大量的中西医结合护理人才。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出“中西医要加强团结,互相学习,取长补短,共同提高,促进中西医结合”。2003年10月1日实施的《中华人民共和国中医药条例》进一步规定:“推动中医、西医两种医学体系的有机结合,全面发展我国中医药事业。”2003年11月5日国家中医药管理局印发的《关于进一步加强中西医结合工作的指导意见》指出:“加强中西医结合基础研究,揭示中西医结合防病治病原理,中西医结合学术创新,培养和造就一支适应社会和学科发展需要的高素质中西医结合人才队伍,建设一批特色突出、优势显着、设备配套、功能齐全、管理科学的中西医结合医疗、科研基地,完善中西医结合技术标准规范,整体提高中西医结合学术水平和防病治病能力,以期在我国的医疗卫生保健中发挥重要作用。”可见,大力发展中西医结合事业势在必行,中西医结合事业的发展需要大量的中西医结合护理人才。
其四,高等护理教育的国际化需要培养大量的中西医结合护理人才。随着医学模式的转变、病种的变迁,以及护理领域的国际交流与合作日益频繁,中医护理优秀的整体护理观、辨证护理观和在预防疾病、养生保健等方面的优势日趋凸显出来,引起了国际护理界的高度重视。因此,高等护理教育的国际化不仅要重视跨文化知识和结构,而且要开创中医西医结合的具有中国特色的人才培养模式的课程体系,以满足国际对中西医结合护理人才的需求。我国的中西医结合护理高等教育起步晚,发展缓慢,因此,加快中西医结合护理教育的改革与创新迫在眉睫。
三、护理学中西医结合专业方向人才培养模式及课程体系的改革与实践
我国中医护理教育起步较晚,到2006年为止,高等中医护理教育院校不足20所,加之中西医结合护理教育在高等护理教育中未能得到充分的重视,导致中西医结合护理人才严重缺乏,这与国内外对中医护理理论与技术的需求不相适应。因此,探讨如何依托发展较为成熟的现代高等护理教育,构建具有中国特色的中西医结合护理人才培养模式和课程体系,培养高素质的满足社会发展需求的国际化的中西医结合护理人才已成为我国高等护理教育的发展方向。
1.明确中西医结合护理教育理念。中西医结合护理教育应使学生从中西医结合的角度重新认识人、健康、环境和护理等四个护理主理念,在熟练掌握现代护理理论和技能的前提下,运用中西医结合护理方法,了解适度、够用的中医护理理论,掌握辩证施护方法,熟练操作“简、便、廉、验”的实用中医护理技术,提高临床和社区护理质量。
2.建立中西医结合护理专业方向人才培养模式。依托我校发展较为完善的四年制护理学专业“前期趋同,后期分流”的人才培养模式,在统一的培养目标指导下,设立中西医结合护理专业方向。
3.构建较为完善的课程体系。建立护理学专业现代护理与中医护理课程同步并进、系统融合的课程体系。(1)课程目标。使学生具备中西医结合护理理念,了解适度、够用的中医护理相关理论,掌握辩证施护方法,熟练操作“简、便、廉、验”的实用中医护理技术,提高护理质量。(2)课程模块。摆脱医学教育模式的束缚,顺应我国卫生服务体系的发展需求,进行课程重组,避免重复,减少医学内容,突出中医护理特点,挖掘和提炼社区实用中医护理理论和技术,将课程模块设立为中西医结合护理理念、中西医结合护理思路与方法、社区实用中医护理技术、健康人群的中西医结合养生保健、病人的中西医结合护理等五大模块。(3)课程设置。在不冲击西医护理教育正常进程的前提下,设立中西医结合护理专业方向,以专业选修课的方式开设中西医结合护理学导论、中西医结合护理思路与方法、中医预测学、社区实用中医护理技术、中药与食疗学、中医养生学、中医临床护理学等七门课程。并且加强实训教学基地建设,依托学校护理实训基地,建立以能力为本位的理论与实训并重的中医护理实训教学体系,使学生循序渐进地掌握中西医结合护理理论和技能。(4)教学运行方式。保证中医、西医护理课程同步,使学生早期接触中医护理,树立中西医结合护理理念。为此,我校从第2学期开始,学生在教师指导下自由选课,接受中西医结合护理教育。由于目前我校还无法实现专业方向的彻底分流,以及未引入导师制,因此,尚存在学生盲目选课和课程内容不能有效衔接的问题。
中西医结合护理是社会发展的需要,是我国高等护理教育的发展方向。中西医结合护理教育改革方兴未艾,在中西医结合护理途径和结合点,以及人才培养模式、培养目标、课程设置、课程内容、教学运行方式、师资队伍建设、教材建设和实训基地建设等诸多方面有待进一步探索和创新。
[注释]
①教育部高等教育司.中国高等医药教育课程指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007:629-673.
②沈勤,孙秋华,李玲.高等中医院校中医护理教学现状的调查与分析[J].中医教育,2011,24(4):71-72.
③王士才.护理教育改革的若干思路及探讨[J].中华护理杂志,2001,36(2):130-132.
走上中西医结合的道路
自古以来，中医就是中国五千多年的传统文化的重要组成部分，展现的中华文明的魅力。中国古老的中医经典名著《黄帝内经》有着丰富的思想和理论。如有关“肾主骨生髓，髓生血，髓通脑，脑为髓之海。”的理论，与临床的骨质疏松、肾性高血压、肾性贫血、老年性痴呆等有着密切的关系。随着医学的发展，如人们对骨质疏松的认识逐渐深化，中医把骨质疏松症归属“骨痿、骨枯、骨痹”范畴，故针对病机而采用补肾壮骨、益气健脾的治疗法则，取得了新的进展。中医博大精深的精髓，随着现代科学理论和技术的发展必将促进中医药现代化，而中西结合是必然趋势，中西医结合医学是中国中西医并存的产物，必然利用现代科学技术，促使中医药理论和技术方法的创新，与当代科学技术同步发展。
在中国骨质疏松症治疗领域，河北医科大学中西医结合研究所李恩教授具有高深的造诣，他也是积极倡导中西医结合疗法的一位富有战略思想的中西医结合优秀专家。李恩教授是我国中西医结合学会的创始人之一，由他的五位中西医结合博士、教授总结编写的《李恩中西医结合学术思想研究》一书是我国第一部科学地、全面地总结及论述我国中西医结合医学学科领域的著作，该书在大量的理论论证、科学研究和长期实践的基础上，首次在学术界明确提出中西医结合完整的医学学科观点及中西医结合医学模式。
生于1929年的李恩从小就见证了那个年代中国的贫穷，在旧社会，贫穷和疾病是一对形影不离的难兄弟，看着那些因为疾病却无钱医治的人们备受痛苦，李恩便立志学医，后来他考上了河北医学院。1957年毕业后，他留在医学院生物化学教研室工作。虽然学的是西医，但他对中医有着特殊的兴趣，在不断的学习中，特别是通过58年的西医学习中医班，对于中西医结合的认识不断地深化。他认为，中医与西医能形成互补，结合起来将能更大的发挥各自的特色和优势，形成一门新的医学学科。从此，为他一步步走上了中西医结合的道路打下了思想基础和理论基础。
辛勤耕耘花开结硕果
1969年，李恩在当时的河北医学院创办肾病研究室，开始正式从事中西医结合基础和临床的研究工作。他结合临床工作，进行中医肾藏象理论传承的研究，根据中医“肾主骨生髓，髓生血，髓通脑，脑为髓之海”的理论，开展了有关骨质疏松、肾性高血压、肾性贫血、老年性痴呆、精神分裂症等的临床研究。在他主持编写的《中医肾藏象理论传承与现代研究》一书中，提出并系统论述了“肾――骨――髓――血――脑”一体论假说，发展了中医肾本质内涵，为中医学其他藏象研究提供了一个参考范例。
中西医结合不是方法学，而是一门“学科”。李恩从学科的要素和本质切入，提出了中西医结合的科学定义：中西医结合医学是一门研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象内容、观察方法，比较二者的异同点，吸取二者之长，融汇贯通，创建医学理论新体系，服务于人类健康和疾病防治的整体医学，简称中西医结合。李恩提出中西医结合医学模式为“生物――自然――社会――心理――个体”，体现了中医学的“天人合一的自然观，形神统一的整体观，辨证施治的治疗观”。1981年，李恩参与创建了中国中西医结合研究会。1994年5月，在美国拉斯维加斯举行的世界传统医学大会上，李恩的《中医肾本质现代研究》论文被评为优秀论文，并被大会授予“世界传统医学功勋奖”。
作为中西医结合专家，半个世纪来，李恩带领科研团队以系统论、控制论、信息论为指导，在充分运用西医学理论与技术的基础上，引进中医学整体、宏观的辨证理论与实践，深入开展针对中医肾本质内涵与现代医学关系的研究。在肾病及其并发症的治疗方面，李恩取得了丰硕的成果，为众多肾脏疾病患者解除了病痛。此外，在中西医结合治疗骨质疏松、肿瘤等方面也具有较高的造诣，在理论研究方面处于国内领先的地位，达到了国际先进水平。李恩研制的“抗骨松冲剂”(丹杞颗粒)，已由国家食品药品监督管理局批准，由邯郸药厂正式投入生产。通过全国专家鉴定，获河北省卫生厅科技进步一等奖，科委科技进步三等奖。
目前，随着人们物质生活水平的提高，而身体健康却下降了，在李恩教授所研究的领域，如骨质疏松的发病率日益增高，已成为中老年人健康的“隐形杀手”。据李恩教授介绍，骨质疏松是一种全身性代谢骨病，表现为骨矿含量减少，骨的微细结构发生变化，骨的韧性降低，轻微外伤便可发生骨折。骨质疏松发病率高，在代谢疾病中发病率之首，并随年龄增高而增加。男性约为20％左右，60～70岁妇女有1／3患骨质疏松，而80岁以上可高达2／3的人患骨质疏松。根据“国际骨质疏松基金会与中国健康促进基金会”于2008年10月20日的《骨质疏松防治中国白皮书》中宣布我国骨质疏松发病人数为6944万人，骨量低于正常标准的为2 1亿人。二者加起来，有近2.8亿人处于骨质疏松的风险之中。
骨质疏松是多种原因所致的多种的病症，其严重后果就是骨折，而且是多部位、多次性骨折，特别是髋部骨折，需长期卧床，带来了许多并发症，死亡率为15％～20％，用于治疗骨质疏松和由于骨质疏松引起的骨折，消耗大量医疗费用。我国每年用于此项医疗费用估计超过100亿人民币，而美国每年为此耗资100～150亿美元。
李恩教授根据骨质疏松分为的三大类：原发性骨质疏松，(包括绝经后骨质疏松为I型；老年性骨质疏松为Ⅱ型)、继发性骨质疏松(由其他疾病或药物引起的)和特发性骨质疏松(主要见于8～14岁青少年，与遗传有关)。近些年来，李恩教授进行补肾中药复方防治骨质疏松课题的研究，曾3次得到国家自然科学基金的资助和国家中医药管理局的立项，历经20多年的基础
和临床研究，取得各项科研成果，其中“抗骨松”牌丹杞颗粒在于整体调节，为多环节、多靶点，相关集合作用，表现在：可以促进小肠钙的吸收，提高血钙水平；促进钙向骨内转移和骨胶原蛋白的合成，提高骨矿化和增强骨韧性；促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙排出，维持血钙浓度；延缓卵巢功能早衰，促进雌激素的合成和分泌，平衡骨代谢，提高骨密度。对继发性骨质疏松有标本兼治作用。如肾病、糖尿病引起的骨质疏松，从肾论治、对原发病和骨质疏松均有辅治疗作用，李恩教授从肾论治骨质疏松症不但使肾虚症状明显改善，且骨矿含量、骨密度等指标的检测亦可得到改善，证实了补肾中药对治疗骨质疏松症的效果，体现了中医药防治骨质疏松症方面巨大的潜力和优势。
近些年，李恩教授主要应用生物化学的理论和技术从事中医基础理论研究，并承担了国家自然科学基金委、国家科委和国家中医药管理局的多项课题，他所主持的国家自然科学基金项目《“肾――骨――髓――血――脑”一体论研究》，于2006年获中华中医药学会和河北省科技进步二等奖。
继往开来谱写新篇章
医学目前正从实验医学时代向整体医学过渡，而中西医结合医学是实现这一过渡的“桥梁”，然而如何达到尊古而不拘泥，创新而不离宗?李恩教授认为任何学科的发展和创新都离不开“继承发扬、互相渗透、引进借鉴和本身的自生殖性”，中西医结合医学正是这一规律的体现，中西医结合医学学科的建立是在中医和西医发展中的结合，前进中的结合，提高中的结合。
李恩教授指出，中西医结合理论研究目前处于从“论证阶段”向“发展阶段”过渡时期。学科体系建设有待完善，需要一批精通中医和西医、又具有人文、哲学、社会学底蕴的高素质的研究人才。1988年，在中国中西医结合学会和河北省中西医结合学会的支持和鼓励下，李恩教授主持创办了全国第一所中西医结合学院一一河北中西医结合学院。探索中西医结合教育体系，提出了中西医结合教育模式为：“两个基础”(中西医基础分开上)，
“一个临床”(即中西医结合着讲，对照着讲)，以及“先西后中”教学程序。学校为全国基层培养了中西医两法治病的医生两千余人。在平时的教学中，他注重调动学生学习的主动性和积极性，培养学生的创新精神、竞争能力，全面提高的综合素质。
1997年，时任河北医科大学生物化学教研室主任的李恩，倡导设立了“生物化学春苗奖”，并拿出国家给予的政府特殊津贴作为奖励基金，还以由他主编的学术专著作为奖品。2002年，河北医科大学生物化学课程被河北省教育厅评为高校首批“精品课程”。多年来，李恩相继培养硕士26人、博士28人、博士后3人。他说：“培养不出超过老师的学生，不是最好的老师，教师生命的延续和事业的继承与发展都寄托在学生身上。青年是人类的未来，我将为了学生而活着”。
【关键词】 思维方式;差异;中医学;发展教学论文发表
中医是中华民族的骄傲，历经岁月更迭而生生不息，显示了顽强的生命力。它有过辉煌的过去，为祖国的卫生健康事业做出了卓越贡献。然而在西学东进的劲风中，世人的眼光一起移向西方文明，代表东方智慧的中医学面临着前所未有的窘境[1]。“中医西医化”的思潮几乎将中医淹没，眼下有必要通过中西医思维方式的差异理清中西医的本质、特点、优势及缺陷，探讨中医发展方向。
1 中西医思维方式的差异
“任何一种医学都是文化，与其特定的思维相联系”[2]。中西医分属不同的思想体系，具有不同的思维方式。中医的思维框架主要来源于中国古代哲学，注重整体、功能、直觉的思维;西医的思维主要建立在西方哲学、科学的基础上，注重分析、结构、实证的思维。
中医是整体-类比思维，西医是个体-分析思维。中医不但将人本身各部分之间看成一个整体，而且将人与自然看成一个整体，在这个基础上采用类比、类推的方法将人体各部分与外界事物融为一体，即“人体小宇宙，宇宙大人体”。西医的分析还原论认为，整体是由部分组成的，高级运动是由低级运动组成的，可一直追溯到细胞、分子水平，借助于精密仪器对原子、分子、基因等离子进行微观的分析。教学论文发表
中医是动态-功能思维，西医是实体-结构思维。“中医类比之象是动态、功能之象”[3]。中医很多概念只代表功能，不一定具有实体结构。“左肝右肺”绝非指肝在左边、肺在右边，而是指“肝”与“左”具有上升的阳性功能，“右”与“肺”具有下降的阴性功能。西医认为，一切现象、表现都是某个实体的存在，对于病情的解释一定要找到一个什么“体”(支原体，抗体，线粒体)、什么“子”(分子，原子，粒子)或什么“性”(阴性，阳性)并结合结构作为诊断的依据 [1]。同时借助于人体解剖学，对人体的病变部位做精准的结构把握。
中医是直觉-体悟思维，西医是实证-量化思维。中医对人体的生理、病理的认识是通过直觉体悟获得的，脏象、经络学说体现了这一点，脏腑的生理结构与人体实际解剖部位并不相同。西医则运用现代仪器，直接从病变部位摄取质方面的材料进行病变机理的实证，并测定定性、定量的数据，进行量化分析。教学论文发表
中医的整体、辩证的思维虽是宏观、系统的，但与现代医学相比，已显得粗糙、笼统和模糊;其动态功能的思维使体系封闭成一体，难以证伪，正确性高，准确性低;其直觉思维不是严密、理性的公理系统，重体悟不重论证。西医重个体、分析的思维，忽视整体以及个体间相互关联，往往是只见“树木”不见“森林”;其实体-结构思维是客观、科学的，却割裂了人体原有的横向联系，显得呆板、机械;其实证-量化思维带有程式化的倾向，以统一标准看待有差异的个体，结论往往有偏差。通过对照可知，思维方式决定下的中西医是大异其趣，各有利弊。这从理论上辨明：用西医的价值体系、思维方法来评判、怀疑甚至否定中医做法是极其错误的。
2 中医学发展的思考
中医从诞生之日起就凸显其思维的优势，为中华民族的养生、保健、预防、治病等方面发挥重要作用。然而，自明朝西医传入以来，中医学出现了衰退迹象。其原因主要有两方面：主观方面，缺乏对中医精髓的继承、深挖;客观方面，西方科学思维渗透、销蚀的结果。这使得中医学在发展道路上步履维艰。目前，最大的危机是中医西医化[4]。当务之急，中医学研究的目的是找回中医自己表达的“语言”，自己的思维方式，自己的价值观念，从而给中医学的发展提供适合的土壤[1]。
教学论文发表
理论研究方面，构建现代中医思维。传统中医从整体、宏观、动态、辩证、联系上认知生命，是中医的强项。但也应看到中医不重量化、分析所带来的负面效应。生理病理上细节不清、结构不明、定量不够、诊断辩证上带有较大的模糊性，理论框架的万能化甚至僵化，造成中医学发展的缓慢[2]。中医学应该在坚持其传统思维方式的前提下，借鉴西医学的思维方式，强化微观性、分析性、逻辑性来弥补先天不足的问题。即在整体思维、辩证思维的主导下，科学纳入分析还原思维，将中医朴素的系统论思维改造为现代系统科学思维。这有利于广泛运用现代科学技术在宏观与微观及宏微观结合上进一步发展中医[5]。
教育方面，培养中医思维。中医学思维的培养靠教育。首先，完善知识结构，科学设置中医课程。中医学是哲学、自然科学、社会科学三者相互交融的体系[4]，其知识结构应该包括中医学文化、哲学思想和医疗技能。其次，调整中医课程比重。中医院校应着重培养学生的中医思维能力，因此，在课程的设置上也应以中医课程为主，把中医知识结构课程列为专业必修课，其余可安排选修课，这样学生的思维方式才可能由西医思维定势转变为中医思维。再次，加强传统文化的学习。教师除讲授传统中医基础知识外，还应将历史文化背景、哲学根源及认识论、方法论等贯穿其中;最后，实现中医经典理论的“现代化”，加强中医经典著作的学习。全面领悟中医学的精神实质，自觉形成中医学思维方式。也就是说，中医人应有相当的中医文化底蕴，如果中医人自身学养有了问题，比什么都可怕[1]。
临床方面，践行中医学思维，进行理论创新。现今，中医临床采用的是西医思维方式，运用西医诊断、中医治疗。这种方法，表面上用的是中医治疗，实际上已偏离中医的传统思维，最终导致临床治疗的西医化[5]，这从原点就掉进西医思维和方法的陷阱[4]，是很危险的。中西医是两种文化背景下的文明，迄今为止，还没有找到很好的切入点，强硬拉在一起，结果只能是两张皮。我们倡导，在临床上，诊断、治疗运用中医思维，积累经验，创新中医学理论。当然，中医学理论创新必须按自身的发展规律，坚持自身研究的取向、思维特点、学术价值主体，这样方可卓然自立，否则将异化它类。如近30年临床研究所创立的中医体质学，升华了中医学对人体生命、健康、疾病的认识，促进了基础理论以及临床医学的发展。具体体现为：使病与诊在人体交叉关系上得到阐明，推动中医病因病机、辩证论治与方法干预的深入研究，拓宽了中医基础理论的研究范围 [1]。同时，其“辨体-辨病-辨证”相结合的诊疗模式，不仅实现了中医诊断手段的多样化，而且向精准化方向发展。
【参考文献】教学论文发表
[1] 王琦.中医理论的特质与路向[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(1)：4-13.
[2] 刑玉瑞.中医思维研究与中医思维方法学[J].中医药学刊，2003，21(11)：1832.
[3] 张其成.论中医思维及其走向[J].中国中医基础医学杂志，1996，2(4)：10-12.
[4] 刘吉.中医发展现状及思考[J].上海中医药大学学报，2009，23(2)：5-7.
1西医比中医科学，不愿意学习中医
西医，亦即是现代医学，是建立在解剖、实验、观察和实证基础上的一门学科。它的理论是开放式的，与现代科学中的生物学、化学、物理、数学等学科紧密相连、互相渗透；它的发展是从宏观不断走向微观，一步一步向生物内部深入的过程，是现代科学的一门重要学科。中医理论源自于古代哲学，秉承了中国人特有的类比思维模式。它的主要内容有阴阳、五行、脏象、气血、津液、病因病机、辨证论治等学说。这些学说的理论基础与方法学，都是运用哲学的思辨方法对人体生理、病理、疾病诊断和治疗进行宏观上的把握。与现代自然科学相比较而言，中医更具有人文科学的特性。由于缺乏西医学上的解剖结构、实验论证、观察推理等方法，其认识的层次比较表浅，不分明；它只有宏观上的把握，没有微观上的深入研究；并且缺少通用的现代科学语言。因此，虽然经历了几千年的发展，但发展很缓慢，不但没有产生突破性的进展，反而与现代自然科学距离越来越远。以至于现在，中医被很多人认为不属于自然科学，甚至有人认为其不是科学、甚至是伪科学，应将其废除。关于这一观点，当代的中南大学教师张功耀和当年法国传教士李明、俄国传教士塔塔村诺夫的话很能说明问题。李明说：“两千多年前，黄帝写过有关论著，从那时开始，中国的医生就把这一学科看成是整个医学的基础。他们在医学上从未取得过较大的进展”。塔塔村诺夫说：“确信中国的医书都是按照同一种模式，根据古代医书一字不差而写成的之后，我们便不再需要注意了解近代出版的医书和古代的医书……无论是二三百年之前出版的书中，还是距今相当近的时候出版的书中，医学的所有原理和主要基础知识，都是一样的。他们有着共同的来源：《黄帝内经》”。2006年张功耀在《医学与哲学》杂志和网络上，发表了“告别中医中药”的一系列文章，呼吁国家采取办法“推动中医中药退出国家医疗体系，回归民间”，他的观点曾获得了包括西医专业人士在内的很多人的广泛响应。他说：“我可以很负责任的说，中医不是什么积极的文化，更说不上是什么科学，都不够格称为伪科学”［6］。
当代医学生的中小学教育经历都是应试教育。他们所接受的教育，除了语文、历史、地理等人文学科外，自然学科仅仅是数学、化学、物理、生物学等，很少涉猎到其他领域的学科。医学生的这一教育背景，使他们在面对中医和西医这两种医学体系的时候，更容易认同西医，更容易接受西医是科学并且西医比中医更加科学的观点。上中医课时，笔者对所在校2012级临床医学专业2个班的学生进行了调查。第一个问题是“上中医课前，你了解中医吗？”备选答案有三个：一是听说过，但不了解；二是听说过并有所了解；三是了解。70％的学生选择第一个选项，表示听说过，但不了解。第二个问题是“中医和西医哪个更科学？”备选答案有三个：一是两者都科学；二是中医比西医科学；三是西医比中医科学。86％的学生选择第三个选项，认为西医比中医科学。第三个问题是“你有兴趣学习中医吗？”备选答案仍有三个：一是感兴趣；二是好奇想了解一下；三是不感兴趣，但为了考试被迫学习。80％的学生选择第二和第三个选项。这一调查结果，从某个方面说明了当代的西医学生，普遍持有西医比中医科学的观点，并且缺乏学习中医的兴趣。爱因斯坦有句名言：“兴趣是最好的老师。”兴趣是指个体以特定的事物、活动及人为对象，所产生的积极的和带有倾向性、选择性的态度和情绪。每个人都会对他感兴趣的事物给予优先注意和积极地探索，并表现出心驰神往。而且兴趣不只是对事物的表面的关心，任何一种兴趣都是由于获得这方面的知识或参与这种活动而使人体验到情绪上的满足而产生的。没有兴趣，学生自然就不愿意学习中医了。
2西医与中医理论存在巨大差别，难以理解中医
西医是来源于西方国家的医学，与东方的中国不同。它研究的医学是基于解剖与实验，从微观入手，以物理、化学、生物学等直观、可视、可实证的方法研究人体，并以之为基础论述人体的生理、病理、疾病的一门学科。其方法与现代科学具有一致性、同步性。中医学则源自于中国古代哲学，主要以援物比类、司外揣内、心法等方法研究人体的生理、病理、疾病，缺少现代科学通用的方法手段。两者在方法学上存在根本不同的认知方法。由于研究方法的不同，中西医理论差异就出现了。虽然研究的对象都是人体，但是其理论却有着巨大的差别。这种差别渗透于中西医理论体系的每一个角落。归纳起来，中西医理论的差别主要表现在以下两个方面。一是语言表述；二是对人体生理功能、病理变化和疾病诊断治疗的认识。语言表述上，中医更加明显地具有哲学思辨、人文学科的特点和色彩；而西医则是具有数学、化学、物理、生物学等现代科学通用的语言。在生理、病理、疾病诊断治疗上的区别，主要在于同一个组织器官有着不同的功能描述，同一种疾病有着不同的病理、病因解释和不同的治疗手段。这里有两个典型的例子，一个例子是关于内脏“脾脏”的功能，中医认为其具有“运化、统血”的功能。在人体出现消化不良、出血等情况下，要考虑脾的病变；而西医则认为其是免疫器官，与中医的消化功能根本不搭界。另一个例子是，病人出现多尿、尿有甜味、消瘦等症状时，中医的诊断是消渴病，其病理机制是阴虚燥热、津伤；而西医的诊断就叫糖尿病，其机理是人体胰岛素减少或抵抗，血糖升高所致。西医院校的课程设计，一般是临床医学专业第一年安排西医基础课程，第二年或往后才安排中医学这门课，这一设计无疑使学生在学习中医之前形成了一种西医的思维定势。这一思维定势将束缚学生对与西医理论有着巨大差别的中医学的理解和学习。在教学中，笔者也观察到，对于中医的脏器生理功能的学习中，其与西医有关联的内容，学生容易理解与记忆；而与西医无关或者在西医学中根本不存在的一些内容，学生则很难理解和记忆。有一个考试题目为“中医心脏的生理功能有哪些”，80％的学生能答出“心主血脉”的功能；而仅有30％的学生能答出“心藏神”这一功能。究其原因，很明显中医“心主血脉”与西医“心为血液循环动力器官”的认识有相似之处，学生容易理解记忆；而对于“心藏神”，神是意识思维，西医认为其属于脑的功能，心脏并无此项功能，因此学生便难以理解和记忆了。
3对策
3.1要突破学生中医无用论的惯性思维学生存在“西医有前途、西医更科学”的思维惯性，直接的后果就是“中医无用论”。无用就没有学习的必要，没有学习的动机和动力。因此，突破学生西医的思维惯性，首先就是要破除其所形成的“中医无用”的观点。自然界的生存法则是存在就是合理的。中医能生存几千年，自然就有其存在的合理性，这种合理性主要体现在以下几个方面。第一，中医的疗效性。中医对疾病的治疗效果是公认的。疗效不管大小，只要有效就是其存在的最大理由。医学的终极目标就是解决人类疾病的痛苦，而中医就能在一定程度上解决病人的痛苦。尽管用西医理论还无法解释其疗效的内在机制，但这并不影响人们对其疗效的评价。同时，现代医学无法解释的这些疗效性，正是当代科学研究中医的动力所在，这也是西医院校学生学习中医必要性的所在。第二，中西医具有互补性。西医理论强调微观，其优点是研究深度逐层次不断深入，也正因为如此，其缺点也很明显，就是对人体的认识缺乏整体分析、横向联系，易出现片面性、孤立性。而中医正好相反，它强调的是宏观整体观。它认为人是一个有机的整体，人体内部本身、人体与外界的社会、自然环境都有密切联系，互相影响。中医的这一整体观念理论，对西医的研究方法是具有启发和借鉴意义的。目前正在倡导的整合医学，就是中医整体观念理论在西医研究中的具体运用。另一方面，当今西医虽然取得了巨大的发展与进步，但对于疾病仍存在很多无法解决的问题，并且还面临许多新的问题。这些问题当中有的正好是中医的强项所在。一个较浅显的例子，绿脓杆菌的感染，虽然几十年前发明的抗生素已经解决了这一问题。但由于现代抗生素的滥用，绿脓杆菌多重耐药菌株的出现不断增多，使西医已经解决的问题又成了新的问题。而中医在这方面却显示了它的独特疗效。中医通过辨证论治，调整了人体的整体状态，调动人体内一切抗病因素抑制耐药的绿脓杆菌，最终治愈疾病。类似的例子，临床上已有大量报道，人们在临床实验中亦亲身体会过，这也是得到了包括西医在内的医学界的认可。
3.2突破西医对人体生理、病理、疾病认识的惯性思维西医对人体生理、病理、疾病等的认识是以解剖、实验为基础的，它的角度和语言表述明显区别于中医，两者存在较大差别。千万个差别里面，最典型并且最容易困惑学生的就是同一个器官却有着完全不一样的生理功能。中医和西医对人体脏腑、组织的观察，都有心、肺、脾、肝、肾、大肠、小肠、心包、胆、血液等器官。但是中医和西医对这些器官功能、解剖位置的认识却是不相同的。西医院校的学生总是不由自主地用西医学上关于这些器官的功能、解剖位置去认识理解中医关于这些器官组织的功能、解剖位置，这就造成了认识上的偏差，增加了学生学习中医的难度。五脏六腑、气血津液的学说是中医理论体系的核心内容。突破学生对人体生理病理认识的西医思维惯性的关键点，就是突破西医对脏腑器官，血液组织的惯有认识，灌输中医关于脏腑，气血津液学说的内容，使他们在接受中医理论的时候，又能与西医进行比较区别。作者曾经设计了一个突破西医思维定势的例子。上课时，在多媒体屏幕上出现一个问题“肝脏在什么情况下没有解毒功能”，请学生思考并回答。受到西医思维的影响，学生很难回答。大部分学生认为严重肝病，特别是肝硬化时才是没有解毒功能的肝脏。而答案是“中医的肝脏”，因为中医的肝脏是不存在解毒这项功能的。这打破了学生已有的西医关于肝脏生理功能的惯性认识，建立起中医的思维。学生对于中医脏腑、气血津液学说难理解的问题解决了，中医难以理解的问题也就迎刃而解了。
作者：潘宇政 朱翠香 单位：广西医科大学 第一附属医院 第一临床学院
[关键词]探讨；理学的特点；整体护理；护理体会
1中、西医护理学的特点
1.1西医护理护理学的发展经历了三个主要阶段：一是以疾病为中心的护理阶段；二是以病人为中心的护理阶段；三是以健康为中心的护理阶段。护理学形成了自己的理论体系和教育模式；护理操作技术更为科学、规范、实用，其逐渐发展成为一门综合性的自然科学和社会科学知识的独立的为人类健康服务的应用科学。系统化整体护理成为现代护理模式，整体护理是把服务对象视为一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神等方面去考虑人类存在的和潜在的健康问题，并通过护理程序来解决这些问题，直接服务于整体的人。但西医护理，大多采用对症护理，即见效快，疗程短，但难免有副作用或不可避免的损伤；西医护理在康复、强身、健体等方面也应充实和发展。
1.2中医护理中医护理学是祖国医学的重要组成部分，积累了丰富的护理理论和方法。
1.2.1中医护理的原则护理的目标是增强人体的防御能力，去除致病因素。标本缓急：急则护标，缓则护本。同病异护，异病同护：视临症表现施护症候相同，护理方法一样，症候不同，护理方法不同。未病先防，已病防变：预防为主，强调观察病情，防止发生并发症。这些理论与方法正是整体护理要纳入的重要内容。
1.2.2中医护理的特点整体观中医理论以对立统一的整体观对待人体和疾病。中医认为人体是一个统一的整体，通过经络将人体各部分有机的联系在一起。体现脏腑之间，脏腑与各组织之间的生理功能与病理反应。尤其是人与自然界息息相关的天人合一论，表明人与所处的外部环境，又是一个整体。外界的各种变化，必然会影响人体生理与病理反应。因此，自然环境，社会环境和人类自身的情绪变化都与健康有关。所以，中医护理以其“天人相应”的整体观、自然观和“以病人为本”的指导思想与现代护理学“以人为中心”的整体护理理念不谋而合。总之，中医护理在饮食、运动、睡眠、心理护理等健康养生方面有其特有的优势。
1.3中西医结合整体护理中西医结合整体护理学是一门新兴的护理学，其特点是：它从人体与自然界的整体观、辨证施护与现代护理医学模式相结合，开展以人为中心的中西医结合系统化整体护理；在护理理论上，中西医汇通，有机结合，构建新的护理理论，丰富中国护理学的内涵；在护理实践上，西医的先进护理技术与中医的辨证施护相结合，实施以人的健康为中心的全面护理；临床护理与健康教育相结合，为服务对象解决恢复健康、维持健康、促进健康的实际需要。
2中西医结合整体护理教的可行性
2.1中医护理观符合现代护理模式，奠定了中医护理与西医护理结合的基础整体护理已成为现代护理的发展模式，体现了生理-生物-社会-心理的整体护理观念，并进一步向“以人的健康为中心”的方向发展；中医护理以其“天人相应”的整体观、自然观和“以病人为本”的指导思想与现代护理学“以人为中心”的整体护理理念相吻合。中西医结合整体护理教育是将中医辨证施护与西医整体护理有机的结合起来，在西医整体护理的基础上，根据中医辨证、西医辨病提出护理问题，制定护理计划，进行辨证施护及护理效果评价。
2.2疾病谱的改变，健康需求的提高，促进了中西医结合整体护理的形成与发展中医学在养生方面有着丰富的理论和经验随着社会的进步，疾病谱也相应地改变，癌症、艾滋病以及免疫遗传和代谢疾病，尽管西医诊断明确但防治无力，另一面由于化学药物的广泛应用而带来的现代医学灾难等因素，使得人们对中医、中药、气功、针灸等中医养生学更为关注，对人的起居、饮食、服药、精神活动、康复锻炼等诸多方面有针对性的护理，如饮食调护。中医护理和西医护理无论在理论和技术手段上尽管都有其优势，但护理对象是人，单纯中医护理和单纯西医护理不能满足人们对护理的要求。中西医结合整体护理教育将中医护理的内涵和西医护理的理念、方法相融会贯通，以助于恢复健康、促进健康、维护健康。
2.3培养新型、实用型的复合型护理人才，是中西医结合整体护理教育发展的动力中西医结合整体护理是我国护理教育发展的方向。随着社会经济的发展，人们对自身健康的要求越来越高，中西医结合护理的应用更为广泛，而中西医结合护理教育尤为重要。中西结合护理教育以研究中西结合点为主线，积极探索，开拓创新。
【关键词】中医病名；诊断；标准；病证结合
病名是中医在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系的重要组成部分，辨病是中医临床不可缺少的内容[1]。任何疾病都有原因可查、病机可究、规律可循、证候可辨、治法可用、预后可测，临床治疗的目标主要也是针对病。但目前中医病名几乎处于被取消的状态，临床诊断、论文著作、科研课题等，大部分都使用西医病名，中医病名被弃而不用，或仅称属中医“××范畴”。因此，必须制定中医标准病名，作为国家标准加以颁布实施，以保护中医药知识产权，维持中医知识体系的完整性。
1病证结合是中医诊断学的精髓
中医对疾病本质的认识最早即是确定病种，并赋予病名。《黄帝内经》所记述的病名逾200种，张仲景著《伤寒杂病论》，无论是《伤寒论》论外感病，还是《金匮要略》论内伤杂病，都是以病为纲，病脉证治并重。此后历代医著如《诸病源候论》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《证治准绳》等，以及近代临床各科的中医教材，基本上都是以病(症)为纲，进行辨证论治。因此，继承中医学的病名及诊断十分必要。
病证结合是中医认识疾病本质的基本方法，诊断疾病可以有效地把握疾病全过程的根本矛盾，而辨析证候又能准确地把握疾病某一阶段的病位与病性等主要矛盾。对病和证的分层认识，具有较强的互补性，二者的关系犹如经纬纵横交错，使中医对疾病本质的认识在病位的表里上下与脏腑经络，病性的阴阳寒热虚实，以及病势的进退深浅3方面达到3维统一。中医病名融于中医理论体系，能正确引导临床辨证与施治。与证名诊断一样，病名诊断是中医临床诊疗不可或缺的内容，取消中医病名不仅仅是病名被取消了，中医认识疾病本质的病证结合诊断特色也没有了，更谈不上中医的优势、生命力和发展。
2中医临床必须使用中医病名
就临床诊疗的目标来说，中医与西医所针对的都是疾病，在这一点上中医病名与西医病名之间是相互关联的。但由于认识论和方法学的不同，所导出的病名体系必然不同。中、西医的病名，一般都是由病因、病性(病理)、病位和病状相互组合而构成。在病因病性方面，中、西医的概念基本不同，中医的风寒湿热、痰饮瘀血、阴阳虚实、劳瘅痹厥、胀脱痿痛、癌瘤瘕、痈疽翳障等，西医称之为细菌、炎症、变态反应、免疫紊乱、功能亢进、减退、衰竭等等，而气、血、水、脓、毒、火(炎)等概念，中、西医则都将其视作基本的病理改变。在病位方面，虽然中、西医的解剖名称基本相同，但中医学的认识相对笼统而西医学的概念以精细为特征，由于中、西医对各组织器官的生理、病理及相互关系的认识上有所不同，因而对疾病的命名诊断，西医有病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断、临床综合征诊断等不同形式，并注意几个方面的结合而作出完整诊断，因而其病名限定清楚，但较冗长而复杂。与之不同，中医学病名极为精当简炼，每个病名实际用词一般只有2～4个字，不一定将每个病的病因、病性、病位等本质属性概括无遗，而可通过辨证诊断使之得到补充。正是由于病名诊断与辨证诊断之间的这种互补性，使中医学的病证诊断完整地融入中医学理论体系并具有中医之特色。可见中医病名与西医病名既有关联而又不等同，中、西医病名的对应关系是模糊的，即“是也不是，不是也是”。
中医临床必须以中医理论为指导，使用准确而规范的中医病名。中、西医病名只能并存和相互对照，而不能并用，更不能以西医病名取代中医病名。某些中医病名目前尚不为广大群众所熟悉，主要是由于受西医病名的冲击，加之近代中医一味地强调辨证而不重视病名诊断所致，而不是中医病名脱离了实际，导致广大群众不能接受。只有规范中医病名，坚持并强化中医病名诊断，方可使中医病名逐渐为人们所熟悉和接受，才有益于中医学的发展，也有利于发挥中医学的优势。
3中医病名诊断的必要性
中医的许多病名，如破伤风、托盘疔、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等，精炼简捷，见名知义，易于掌握。中医有不少好的病名，如历节风、破伤风、感冒、红丝疔、缠腰火丹、蛇头疔、乳岩、天行赤眼、蟹睛、骨槽风、鼻渊等，其命名科学确切，名实相符，正如宋·张杲《医说·疾症》所谓“古之论疾，多取象比类，使人易晓”。因此，这些中医病名一直沿用至今，为人共晓，显示了强大的生命力。有些病名如痢疾、霍乱、伤寒、破伤风、风湿热、感冒、麻疹、癫痫、子痫、白喉、痔、痈、痛风、风疹、云翳、脚气病、牛皮癣、梅毒等，在西医传入中国时，便为西医所引用。
中医强调辨证，并多以症为病。但辨证毕竟只是反映疾病某一阶段的情况，症则只是疾病本质的外在表现，而通过诊断所确定的病名，代表着对疾病最本质的认识。病名诊断在中医医疗实践中具有极重要的意义，它有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律，有利于临床施治，这是中医学术发展的一个重要内容。徐灵胎《医学源流论》指出：“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一病必有主药。”说明不同疾病可以有自己的专方、专药、专法治疗，如肺痨若不治痨杀虫，则辨证治疗效果欠佳。虽然异病同证时应当同治，但治疗也应根据病而有所区别，如胃疡、久泄均可见脾虚证候，在补脾益气同时，胃疡者常结合理气止痛，久泄者则常兼利湿止泻。同时病名诊断亦可指导辨证，因为每个病演变过程的一般规律往往可体现为不同的“证”，各证出现的频度也不一致，如风眩最常见的证型为肝阳上亢，而阴阳两虚则较少见，有时病人可能仅有血压增高，而其他症状不明显，以致无症而出现无证可辨，此时则可根据风眩而首先考虑为肝阳上亢，采用平肝潜阳的治法。
4取消中医病名必将导致中医学的灭亡
有学者提出，中医病名改革应大部分采用西医病名，或中、西医病名并用，这样方有利于中医现代化，并能成为中医走向世界的桥梁[2]。也有人认为“取消中医病名中医灭亡不了”。这些观点显然都是不对的。中医临床是在中医学理论指导下的实践活动，中医学需要与国际接轨，但绝不能用西医病名取代中医病名。因为中、西医学是不同的理论体系，中医的阴阳五行、脏腑经络、气血津液、病因病机等基本概念不同于西医学的解剖、生理、病理等理论，把西医的病名搬过来，套在中医学的头上，则名实不相符，无异于穿西装戴瓜皮礼帽，这无疑会给中医的诊断和治疗带来思维方面的负面效应。
中、西医这两种不同的医学理论体系，认识疾病的角度不同，那种“西病中证”式的诊断无异于“人头马、美人鱼”之类，似是优势互补、强强相合，但实际上只会使中医学走向灭亡。因为用西医学理论来衡量中医学，不仅只是病名不科学，中医学的阴阳五行、风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思之类病因，肝之开窍于目，脾主运化与统血，经络的解剖结构，以及四气五味、升降浮沉等中药理论等等，统统都无科学可言，都应在废弃之列。坚持中医病名是保持和发扬中医学体系的要害所在，是中医学生死攸关的大事。设若中医学取消了病名，则说明中医学对“病”没有认识，中医只知辨证施治，不会诊病治病，那么中医学还有何“术”可言呢?取消病名，就会使中医学术一溃百溃，一发不可收拾。
中医是中华传统文化最优秀的部分，由于西学东渐，中国人已逐渐远离自己的民族文化主体，出现了文化自卑，不少人对中医的知识财富不相信，甚至抵触，这并不足为奇。癀瘕、卑傈、旭痹、瘅等字都不认识，这是由于近现代文化举措对中医学带来的负面影响。落叶知秋，病名的取消就是中医学术消亡的前兆，面对日渐远离传统文化的中医，如何恢复昔日中医与传统文化二者之间的密切关系，如何使中医能够按照其自身发展规律良性发展，这或许是今天有志于振兴中医药事业的人们所应当迫切思考和解决的问题”[3，4]。
历史事实告诉我们，否认中医理论体系，妄以西医病名取代中医病名必然失败。1933年下发的《中央国医馆学术整理委员会统一病名建议书》、《中央国医馆审定病名凡例》及《中央国医馆审定病名录》，之所以遭到反对而没有实施，其主要原因就是武断的认为中医病名不科学，要统一则必以西医病名为标准，这是其夭折的致命之处。现在虽然时过境迁，中医界的认识有了很大的变化，但可以断言，取消中医病名只会是重蹈复辄的命运。恽铁憔在《论医集·对于统一病名建议之商榷》说：“今若以西名为主名，不废中医学说，则名实不相符。若废中医学说，则中医即破产，不为此，则为彼，更无回旋余地。例如《伤寒》一书，包括支气管炎、肋膜炎、胸水乃至流行性脑脊髓膜炎、日射病、虎列拉等等，假如使用此诸名色，初步，《伤寒论》本文，将渐次无人研读；进一步，必《伤寒》方无人能用；及后一步，必讲究注射灭菌。如此，则中医消灭、中药消灭。是故用中医病名为统一病名，在此必争，是非得已，不止名从主人而已。”先贤之见在当代中医界已被印证，这不正是废弃中医病名之恶果吗？
我们应从病证结合的角度，站在发展中医理论与保持中医特色的高度，坚持中医病名诊断，并拨乱反正，正本清源，摒弃“重证轻病”、“西病中证”等错误观点，在中医学理论指导下，深入开展对“病”的研究，以提高临床诊疗水平。
5规范中医病名体系
任何学科都是在继承前人学术思想的基础上发展起来的，中医病名学术也不例外。中医病名规范化的研究，首要而根本的原则，必然也只能是继承性原则，要从蕴藏前人丰富经验和理论的历代医籍中整理、挖掘中医病名，切合临床实际者用之，不符合临床实际者改造之。在此基础上本着特色性、实用性、创新性、准确性等原则，全面系统地开展病名体系研究，形成完整而规范的中医病名学术体系。近年颁布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[5]疾病部分即是本着继承和发展中医学理论的宗旨，采用继承、挖掘、引申、创新、引进等方法对病名进行分化定义，从而使中医病名学术在相对完整的意义上形成体系。
现代医学制定有国际疾病分类(1CD)等国际标准和国内的《疾病分类与代码》。但中医学是具有独特理论和丰富经验的传统医学，中医学是我国的宝贵文化遗产，它与西医学有很大的不同，因而不可能用ICD等外来名词规范中医疾病名称。现在临床上中医的病名被弃用，没有中医的病名体系，这将使中医学术处于灭亡的境地，因而必须加紧中医病名的标准化、规范化研究，国家卫生行政部门应组织中医学者开展中医标准病名的研究，建立中医标准病名体系，一方面充分吸取、反映以往研究的合理内容，另一方面弥补前段标准化研究的不足。中医标准病名研究应按照中医理论体系，严格区分病、证、症概念，在继承原有病名的基础上，参考西医病名，按中医学的理论创新、分化、扩展中医的病名。该研究可为中医学术提供全面标准的“原件”，不断完善中医疾病体系，并能对临床诊断及鉴别诊断起到指导作用，也有利于保护中医学的知识产权。
【参考文献】
[1]朱文锋，贺泽龙．论坚持中医病名诊断的必要性[J]．辽宁中医杂志，2000,27(2)：50-52.
[2]苏玉仑．中医病名应改革[J]．中国中医药报，2000，5：31.
[3]刘理想，张其成．近现代文化举措对中医的影响[J]．中国中医药报，2006，10（13）：8.
[关键词] SWOT分析;中西医结合;现状
[中图分类号] R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-161-02
中西医结合是中国特色社会主义卫生事业的重要组成部分,在我国人民的医疗卫生保健中发挥着重要作用。中西医结合充分吸收两种医学特长,并使之相互沟通、相互融合、相互促进、相互补充,对继承发展中医药学,促进我国医学和世界医学的进步具有重要意义。对中西医结合进行分析的方法很多,本文拟采用SWOT方法进行深入分析。
1 中西医结合的优势分析(Strength Analysis)
1.1 中西医结合临床效果较好
中西医结合的“病证结合”诊断,丰富发展了临床诊断学,提高了对疾病、机体状态的整体认识,使临床诊断更趋全面、深刻,避免漏诊、误诊,并有利于指导临床中西医药结合治疗[1]。中西医结合已经取得众多国际领先项目,如急腹症、骨折、针麻及针刺镇痛原理,多脏器衰竭的中西医结合治疗和研究,抗疟新药青蒿素研制、砷制剂治疗白血病等,展现出中西医结合研究远大前景,也为人类的健康做出了巨大贡献。
1.2 中西医结合医疗机构建设取得长足进展,人才队伍不断壮大
1976年,卫生部组织制定《1976-1985年全国中西医结合工作十年发展规划》明确提出:“1980年内,每个省、市、自治区至少要把一所典型的中西医结合医院和中医医院分别办成中西医结合和中医的重点研究基地。”这是中国历史上第一次明确提出“中西医结合医院”的概念。中西医结合医疗机构是中西医结合医疗和科研基地,也是中西医结合人才培养的基地。经过几十年的发展,截至2008年,我国已建立中西医结合医院236家,中西医结合门诊部179个;拥有中西医结合医院执业医师11 109名,中西医结合门诊部执业医师648名[2]。
1.3 中西医结合学术水平国际影响力不断提升
我国先后创办了《中国中西医结合杂志》等17种专业期刊;陆续出版了《中西医结合医学》等数百种中西医结合医学专著;中西医结合研究取得了一批在国内外具有深远影响的成果。近年来,我国中西医结合医学学术活动和国际交流日益活跃,每年召开国际和全国性学术会议30余次。通过中医药及中西医结合国际学术交流,使中医药在更多国家尤其是欧美国家医学界得以更广泛的认识和传播。中医药学及中西医结合研究,已逐步进入西方国家医药学术界和高层次研究机构。
2 中西医结合的劣势分析(Weakness Analysis)
2.1 中西医结合的复杂性和艰巨性
任何一门新学科的产生与发展,都是在现有学科存在着不足,其理论和技术难以解释或改造客观世界出现的新问题基础上萌芽、出现、发展和成熟。这是一个长期的、艰巨的、复杂的、有时是反复的科学探索过程。中西医结合也是如此。中西医结合还处于中西医理论,技术简单组合的阶段,只有突破这一阶段,才能迎来属于自身学科的理论与发展。在此之前,争议与批评将一直存在,直面争议、研究争议、回答争议,是中西医结合学科发展不能回避的问题。而解决问题的过程正是中西医结合医学从起步走向成熟的过程[3]。
2.2 中西医结合人才培养体系还不够健全
中西医人才是中西医结合学科可持续发展的保证[4],人才队伍虽然不断壮大,但是我国中西医结合人才培养体系还不够健全,严重影响了中西医结合队伍素质的提高。主要体现在:对中西医结合医师的准入比较含糊;对中西医结合医师的判定条件没有统一标准;没有制定中西医结合专业人员的规范化培训和继续医学教育制度;中西医结合教育的学制、教材及师资队伍均存在问题;中西医结合医院的专业人才队伍职称、学历结构不合理,中西医结合拔尖人才培养不到位等。
3 中西医结合的机会分析(Opportunity Analysis)
3.1 有力的政策支撑
制订于1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出,“中西医要加强团结,互相学习,取长补短,共同提高,促进中西医结合”;2003年10月1日实施的《中华人民共和国中医药条例》进一步规定,“推动中医、西医两种医学体系的有机结合,全面发展我国中医药事业”;2009年《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出,要坚持中西医并重的方针,充分发挥中医药的作用。国家出台的一系列方针政策将推动中西医结合工作的进一步发展,为中西医结合事业开创新局面。
3.2 疾病谱的转变为中西医结合带来了机遇
我国疾病谱发生了根本性的改变,肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等慢性非传染病已经成为威胁人民健康的重要疾病,单纯采用中医或西医都不能取得很好的疗效,而中西医结合能分别针对不同发病环节,发挥各自优势,互补彼此的不足。例如:在中、晚期恶性肿瘤的综合治疗中,扶正固本很重要,有助于提高患者免疫力,减轻放、化疗反应,延长存活时间,提高生活质量;对心脑血管、呼吸系统、消化系统、泌尿系统的治疗都积累了成功的经验,中西医结合展现了广阔的发展前景[5]。
3.3 中西医结合型人才契合社区卫生服务发展的要求
加快发展社区卫生服务,以解决居民基本医疗卫生保健需求,这已成为共识。但是,我国社区卫生服务大发展受到诸多因素的制约,全科医生缺乏便是其重要因素之一。中西医结合诊疗疾病的效果高于单纯的中医或西医疗法,中西医结合医生不仅需要掌握中医理论和中医技术传统疗法,还需掌握现代医学基本理论和抢救技术,防治疾病时采用中西医结合治疗方法,可以切实为居民提供安全、有效、便捷、廉价的卫生服务。中西医结合型全科医生将是我国社区卫生服务发展的特色。
4 中西医结合的威胁分析(Threat Analysis)
4.1 中西医不能结合的思想误区
近半个世纪的中西医结合研究,虽然产生了技术层面上居于世界领先水平的临床成果,但是却没有揭示出属于中西医结合医学自身独立的医学概念,更没有形成理论体系。这一局面让许多工作者为中西医结合的前途担忧,一些学者将其总结为:“中医学与西医学属于两种不同的理论体系;两种医学所形成的文化背景不同,没有共同的思想基础,按照指导中医学形成的自然观和方法论改造西医,或按照西医学形成的自然观和方法论改造中医,都无法进行[6]。”中西医学尽管存在着文化、地域等方面的差异,但提高临床疗效、阐明生命活动的本质,为全民健康服务是中西医结合的结合点,也是中西医结合的基础。
4.2 名为中西医结合,实为弃医存药的误区
一些中西医结合工作者认为中医药理论古老、落后,并存在不少缺陷,与现代科学格格不入并难以磨合,而中药的疗效不可否认具有一定的优势。因此主张以西医理论为标准,符合西医观点的中医理论为正确,不符合者为错误,甚至主张干脆抛弃中医药理论,以西医理论来指导中药的治疗,致使临床工作人员照搬照套西医理论,失去了中医辨证论治的特色。其结果,治疗效果不理想,甚至失败。究其原因就是不用中医药理论而用西医理论来指导中药治疗,它违背了中医多靶点的整体治法和因人、因时、因地制宜的治病原则。
5 发展建议
通过以上SWOT分析,可以看到中西医结合在面临巨大机遇的同时,也面临着严峻的挑战。先对中西医结合工作的发展提出以下建议:进一步加强中西医结合医疗机构建设和特色专科建设,逐步形成学科自身的特色与优势;扩大高层次中西医结合人才培养规模,加强对学科带头人和骨干的培养,完善和健全中西医结合的人才培养体系,以满足社会发展及医学发展的需求;加强中西医结合科研机构建设,促进中西医结合学术创新;加强中西医结合政策研究,为中西医结合发展创造良好的政策环境。
[参考文献]
[1]陈士奎,陈可冀.21世纪中西医结合医学发展方向[J].中医药学期刊,2002,20(3):281-282.
[2]中华人民共和国卫生部.2009年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:45.
[3]王中越,李剑.中西医结合是个复杂艰巨的发展过程[J].广州中医药大学学报,2004,21(1):66-68.
[4]何清湖.突破传统适应需要创建中西医结合人才培养模式[J].中医教育,2004,23(6):6-9.
[5]吴咸中.21世纪的中西医结合[J].医学与哲学(人文社会医学版),1999, 20(6):2.
