时间：2023-11-17 11:24:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗持续改进措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1资料与方法
1．1一般资料
2015年1月—2016年12月我院儿科实施以医护一体化为基础的护理质量持续改进护理模式，将其作为观察组，2013年1月—2014年12月单纯实施护理质量持续改进护理模式，将其作为对照组。观察组护理人员中高级职称1人，中级职称5人，初级职称18人；本科学历6人，大专学历18人；年龄20岁～45岁（26．4岁±5．6岁）。对照组高级职称1人，中级职称5人，初级职称17人；本科学历6人，大专学历17人；年龄20岁～44岁（27．4岁±6．1岁）。两组护理人员在年龄、学历、人员职称构成等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。
1．2方法
对照组采取传统模式的护理质量持续改进模式，即由护理长为主的护理人员组成质量控制小组负责相关方案的制定、实施、监督、改进。主要有如下措施：创建整洁、温馨、安静、适宜患儿身心需求的病房环境；护理人员在患儿住院治疗期间热情、主动，实施人性化关怀；加强护理技能培训与考核，提高静脉穿刺技能与儿科专科护理水平；由护士长进行定期检查与不定期抽查，对执行中反馈的问题由质量控制小组进行讨论、分析，制定解决方案以不断提高护理质量。观察组在对照组基础上组建由护士长、科主任、主治医师、主管护师及责任护士组成护理质量控制小组，负责质量持续改进方案的制定与改进，护士长负责方案的实施、监督与日常管理，具体如下：①患儿入院时，由护士长、主治医师、责任护士共同对患儿进行详细的评估，共同制订患儿治疗、护理计划。②护理人员与医生共同交班、查房，及时了解患儿病情变化与实验室检查情况，治疗方案变更的原因，以便更好地执行医嘱；参与临床疑难病例、危重病例的讨论、分析，根据病人病情、医生意见及护理专业知识，及时调整护理计划。③患儿出院时由医护人员共同制定健康教育内容与出院指导，使得健康教育与出院指导更专业，病人更信赖，执行依从性更高。④每月召开有医生参与的研讨会，对护理质量持续改进实施过程中遇到的问题进行讨论，提出改进措施，由护士长负责领导实施、改进与监督；同时护理人员积极参与临床医师的业务学习，提高儿科专业知识，持续提高专科护理水平与护理质量［3］。
1．3观察指标
比较两组护理模式的护理质量与病人满意度的差别。护理质量量考核包括护理人员技术水平、工作责任心、护理文书质量、出院指导，每项满分为100分，评分越高表示护理质量越高。通过本院满意度问卷调查统计患儿家属对诊疗护理工作的满意度，分为非常满意、满意与不满意，非常满意与满意计入满意度。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0软件进行统计分析，计数资料应用χ2检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
3讨论
护理质量是护理工作的基础与核心，与医疗质量、病人满意度直接相关。比较成年病人，儿科病人往往不能充分表达自己的意愿与感受，且自控能力差，加之患儿家长往往存在焦虑心理，对医疗期望值过高，一旦病情发生变化，很容易诱发医疗纠纷。质量持续改进由全面质量管理发展而来，更注重质量控制的过程与细节。临床研究显示，在儿科实施护理质量持续改进模式，可以有效提升护士整体素质与护理质量，同时可以保证护理安全，提高病人满意度［4－6］。但单一护理人员组成的质量控制小组，由于缺少临床经验丰富的专业医生参与，制定的护理质量持续改进方案难免缺乏专业性与全面性，且质量改进是一持续的研究过程，不断的探索更新、效率更高的护理质量持续改进方法是护理工作者永恒追求的目标［7－8］。医护一体化作为新型的诊护模式，充分整合了医护资源，在充分沟通、协调、相互尊重的前提下，发挥各自专业特长，组成诊疗、护理共同体，克服了原医护分开，各负其责，沟通不足的缺陷，使得医护间沟通更有效、配合更默契，医疗过程更连贯，服务更优质。由于医生参与护理质量的持续改进方案制定，使得护理工作更专业、全面、系统；同时护理人员参与临床诊疗工作，使其工作更主动、积极、责任感更强，对病人信息掌握更及时、详细、全面，专科护理技能提高更快［9］；医生参与到病人健康教育与出院指导，使得出院指导更专业，病人更信赖，执行依从度更高［10］。余春艳等［11－12］在儿科实施医护一体化护理模式，护理人员专科知识合格率、护理评估准确率、病情知晓率明显提高，护理并发症、患儿住院时间与费用明显降低。张军花等［13］在手术室护理质量持续改进中采用医护一体化模式，使手术室护理管理更全面、规范，不良事件明显减少，确保了手术病人的安全。在本研究中采用医护一体化的护理质量持续改进方案后，护理人员技术水平、工作责任心、护理文书质量明显提高，出院指导更专业，病人满意度明显增高［14－15］。
关键词：医疗保险；病历；质量控制
病历作为医疗文书档案，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医保"第三方付费"模式的运行，病历成为医保经办机构稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据[2]。为减少医保审核扣款，确保医、保、患三方的利益，我院针对医保监管审核制度建立了病历质量持续改进机制，取得了一定成效。
1 医保病历存在的问题
2009～2012年，医保主管部门对我院2568份医保病历进行了抽检，指出缺陷病历160份，存在的主要缺陷有。
1.1基本信息缺陷 受地区条件限制，我院尚未完全实行身份证挂号制，病员入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情况时有发生。医生在电子病历书写过程中，因复制粘贴操作导致病员性别、籍贯、住址错误也不少见。
1.2病程记录缺陷 ①病情描述过于简单与医嘱等级护理级别不吻合；②上级医师查房次数与病程记录不一致；③手术记录、护理记录未全面反映医用材料的使用；④理疗记录不完善，理疗医嘱与治疗时间不吻合。
1.3医嘱相关缺陷 ①漏下检查、治疗等医嘱，造成无医嘱实施了相关检查治疗；②有专科检查医嘱，病程记录未详细反映出每天专科检查的结果。
1.4辅助检查相关缺陷 ①特殊检查报告单报告的检查部位与收费不一致；②病历中缺相关的检查、检验报告单，尤为突出的问题是检验报告单未按检查顺序粘贴归档。
2 病历质量持续改进方法
医保监管审核赋予了医保病历更多的内涵要求，为适应医保监管要求，确保医院正常的利益，医院采取了加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控，终末质量管理评价等措施，实现了病历质量的持续改进和提高。
2.1加强政策培训 通过全院讲课、岗前培训、科室早交班、制定医保宣传手册、网上专栏等多种形式开展医保政策宣传培训，提高医务人员对医保政策的认识，掌握医保监管审核重点，积极主动参与到病历的质量控制中来。
2.2规范就医流程 ①针对病历首页基础信息错误和不完善的问题，入院登记时认真核对并填写身份证号码或医保证号码，个别未带证件者，要求及时按证补填，以利于及时发现纠正姓名，年龄等错误；②建立了辅助检查科室与临床科室各类报告单签收手续，督促主管医生及时将报告单归入病历，减少报告单丢失；③完善各类记录签字手续。如自费或单笔费用超过500元以上的部分支付费用均按要求由患者本人或委托人签字留病历保存被查；④规范设计各类治疗记录单，如理疗记录单、血糖监测记录单等。做到医嘱单、报告单、各类记录单和收费单的一致性。
2.3加强病历质量监控 ①不断提高病历书写标准。医院按照医保监管审核办法，不断添加完善病历书写规范，强调病程记录、手术记录、护理记录、医嘱执行单要充分反映医嘱内容和收费事项，保证病历的真实性、准确性、完整性、连续性、及时性、规范性，尽力减少有操作、有收费无记录的情况；②强化病历环节质量管理。科室主任、副主任、护士长是科室质量控制负责人，负责随时监控科室在院病历的质量，督促主管医生及时书写完成病历和检查报告单的归档，且科室主任、副主任每月完成的网上病历质控数质量与科主任考评挂钩。质控科对在院病历实施实时监控，发现问题及时在网上发出整改通知，限期改正，逾期不改纳入综合目标考评；③严把病历终末质控关。质控科按照病历质量考评标准，对归档病历进行详细检查，按月考评，并将结果通报各科室，达到病历质量的反馈控制，促进病历质量的持续改进。
2.4以监管审核促进质量提升 ①认真对待监管审核。由于疾病诊疗过程往往在前期进行，而医保监督审核是回顾性审查，两者之间存在差异[3]。所以，每次现场抽查，科室均抽调专人配合，积极与医保检查审核人员进行沟通，对相关事项给予解释，尤其是专科用药、检查包括耗材的使用方面的问题；②不断完善改进措施。医院医保办对监管审核中提出的问题进行分析汇总，及时向医院汇报，制定改进措施。同时，将检查结果反馈相关科室，并督促改进措施落实。
3 改进效果
通过不断完善内控措施，医院医保病历资料明显完善，病历内涵质量有了显著提升，缺陷病历数量明显减少，缺陷率持续降低（见表1）。收到了在本市同级医院中，抽检病历次数最少，病历份数最少，审核扣款最少的良好效果，树立了医院管理规范的良好形象，连续多年评为医保优秀定点医疗机构。
4 结论
医院是实施医保制度下寻求各方利益的汇交点，并与医保制度存在着相互依赖相互制约的对立统一关系[4]。病案管理是医保工作的重要基础环节。严格的病案管理，真实完整的病案资料是医保理赔的前提[5]。病历的书写记录质量直接影响着国家、医院、患者三方的利益。病历质量的持续改进贯穿于患者就医的整个过程，使医务人员在病历书写过程中，更加注重政策的落实，使医保病历管理工作更加规范化，确保了医保政策落实到位，提高了医疗质量和医保管理水平，使医院的社会效益和经济利益实现了最大化。
参考文献：
[1]孙艳.住院病历书写质量的分析[J].现代医院管理，2009，31（4）：35-36.
[2]张晓磊.从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策[J].中国病案，2009，10（5）：14-16.
[3]荣惠英.医保病历质量管理的实践[J].中国卫生质量管理，2011，18（2）：55-57.
关键词口腔科;复用医疗器械;清洗质量;持续改进
世界卫生组织曾在医用器械清洁消毒原则中推荐指出，在消毒灭菌之前必须经过清洗干燥的程序［1］。清洗是指除去医疗器械上的血液、组织、蛋白质等污染物的过程［2］。随着现代医疗器械的复杂与精细程度日益增加，清洗过程难度逐渐加大，也对清洗质量提出更高的要求。口腔科所含医疗设备众多、价格昂贵，且大多为复用器械，清洗不当会影响随后的消毒灭菌质量，进而造成交叉感染［3］。而口腔科医疗器械的特殊性在于检查过程中不仅会沾上患者的唾液、血液等体液，还极易沾染口腔内的各种细菌，对清洗过程提出了更高要求。为提高清洗质量，提升器械清洗质量水平，我院于2014年下半年对口腔科复用医疗器械进行一系列管理措施、方法的改进，检测清洗质量并与上半年对比，取得较满意效果，现将结果报告如下:
1材料与方法
1．1材料
将我院口腔科所有复用医疗器械列入本次研究，包括弯盘、拔牙钳、持针钳、止血钳、线剪、骨挫，水门汀充填器，根管充填器械等，于2014年7月至2014年12月做医疗器械清洗质量改进。其中全效多酶清洗液产自德国，全自动清洗消毒机产自德国瑞典。
1．2方法
主要从清洗人员、操作过程和监管力度三个方面进行质量改进，具体措施如下:1．2．1清洗人员培训清洗过程需由专职护士完成，上岗前进行统一培训。首先需学习国家相关清洗消毒标准，认识医疗器械清洗过程的重要性;其次加强口腔科常用医疗器械的辨认与了解，熟知器械名称、构造与用途，并告知器械的重点污染物与清洗部位，有针对性的提高专业知识;最后根据厂家提供的器械知识对其进行拆卸、分类、规范清洗流程的培训，并及时对培训者作现代清洗技术、标准和理念的宣传更新。1．2．2规范清洗操作清洗过程通常包括手工清洗和机械清洗两种方式。清洗流程为:预清洗、浸泡、酶洗、漂洗。简单器械可直接按程序手工清洗或机械清洗，复杂器械需首先拆卸至最小器件，器械关节关节打开至90°，使用软化水冲洗掉肉眼可见污染物，置于1∶200多酶稀释液中浸泡5～10min，水温保持30～40℃，以专用清洁刷于酶洗液中刷洗，然后放入全自动喷淋清洗消毒机清洗。1．2．3加强质量控制清洗组内设置组长，并在科室中设置质检员岗位。组长负责每日清洗质量的监督，对清洗情况做日常记录与反馈，对清洗过程中出现的问题及时提出并督促组员改正。质检员对口腔科器械清洗情况进行不定期抽查，评估清洗质量并与组长讨论做进一步技术改进。
1．3评估指标
口腔科内所有复用器械中随机抽取进行清洗质量评估。采用目测法和带光源放大镜观察法，观察器械表面及关节、轴节处有污渍、水垢、锈斑的发生情况，计算各自所占比例。
1．4统计学方法
采用SPSS11．0数据包做统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．12014年口腔科复用器械清洗效果2014下半年抽查检测中污渍、水垢和锈斑发生率均显著低于2014上半年(P＜0．05)。
3讨论
医疗器械使用后的清洗是医院感染质量控制的重要环节，清洗是否彻底与灭菌质量密切相关，尤其是重复使用的医疗器械，必须经过彻底的清洗，才可以达到最佳的消毒灭菌效果。残留在器械上的任何污染物都会在表面形成一层保护膜，妨碍灭菌因子与污染物的直接接触，降低杀菌剂的活性［4］，因此清洗质量直接关系到医疗器械消毒灭菌过程的成败。国家卫生部于2009年颁布了《消毒供应中心清洗消毒技术的行业标准》以控制医院清洗消毒质量［5］，引起医护人员的高度重视。口腔是人体中细菌、病毒等微生物含量最多的部位［6］，诊疗过程中会不可避免的转移至医疗器械上，口腔复用器械若清洗不彻底便会大大增加患者医源性感染的风险，严重者甚至可导致乙肝、艾滋病的传播。而口腔医疗器械通常构造精细、形态复杂，增加了清洗的难度，若一次清洗不到位，污染物长时间附着于器械上，再次清洗难度更大，还可能腐蚀器械表面，减少使用寿命，因此需实施严格管理，提高清洗质量。目前口腔复用器械清洗主要问题为人员不专业、清洗过程不规范，导致质量管理和提升困难。针对上述问题，为进一步提升我院口腔科复用医疗器械的清洗质量，本研究于2014年下半年开始采取以培训专业清洗人员、规范清洗操作和加强质量监管为主的措施，尝试改进清洗质量，并通过抽查了解整体效果与清洗合格率。在众多检测医疗器械清洁程度的方法中，目测和带光源放大镜观察法为最常用的手段之一，其简单、快速、便捷的特点使实际应用十分广泛，以目测配合带光源放大镜检测，可更仔细地观察关节、齿牙等目测法检测困难处，使抽查结果更加可靠，因此本研究中采用该检测方法作为判断手段。研究结果显示，与上半年的抽查结果相比，下半年的污渍、水垢和锈斑发生率有了明显降低，表明经专业培训和过程的规范，口腔科诊疗器械清洗不彻底的情况得到了有效的控制，清洗质量明显提升。此前有研究表明［7］，在清洗之前加入多酶液浸泡的环节，可有效提升清洗效果，也从侧面证实了本文结果。总之，在日常工作中从人员专业化、过程规范化和质量控制日常化三方面对口腔科医疗器械的清洗做持续改进，可显著提升清洗合格率，降低不良情况发生率，实现复用医疗器械清洗质量的有效提升，为医院整体服务质量的改善提供坚实保障。
参考文献
［1］吴可萍，崔志丹，白雪玲，等．标准操作程序在腹腔镜器械清洗质量持续改进中的应用［J］．中国消毒学杂志，2014，31(11):1259-1260．
［2］刘晓红，唐文慧，张春玲，等．复用医疗器械清洗质量影响因素调查及对策［J］．中国实用护理杂志，2011，27(9):38-39．
［3］殷秀娟，肖丽妹，沈玉琴，等．口腔器械不同清洗方法的质量比较［J］．护士进修杂志，2011，26(2):125-126．
［4］李桃．医疗器械两种清洗消毒方法的效果比较［J］．中国实用护理杂志，2012，28(14):59-61．
［5］曹军平，马毅，李霞，等．综合医院消毒供应科卫生安全隐患及监管对策［J］．中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，07(6):582-583．
［6］周桂琴，谢少清，徐瑞芸，等．不同检测方法在潜在管腔类器械清洗质量检测中的应用研究［J］．护理研究，2015，29(35):4435-4436．
一、树立顾客满意经营理念
顾客满意是质量的最终标准，也是医疗服务组织生存和发展的先决条件。概括而言，其内容包括以下几个方面。
1、理念满意。这是医疗服务组织经营理念带给顾客的满意状态。
2、行为满意。它是医疗服务组织的全部运行状态带给顾客的满意度。
3、视听满意。这是医疗服务组织可视性和可听性等外在形象带给其内外顾客的满足状态。
4、产品满意。这是医疗服务组织医疗服务功能带给顾客的满意状态。
5、服务满意。这是医疗服务组织医疗功能以外的服务所带给顾客的满意状态。主要表现为，在医疗服务提供的每一个环节上都能设身处地的为顾客着想，做到有利于顾客、方便顾客。
二、实施有效的质量策划
目前质量策划的方法很多，对医疗服务组织来说，应用目前最为流行的6SIGMA管理法是一个较好的选择。
6SIGMA是一种突破性管理策略，实施6SIGMA管理的医疗服务组织可通过医疗服务过程设计并监控其改进与日常活动，减少过程缺陷，以提升医疗服务质量与经营绩效。医疗服务组织导入6SIGMA管理模式大致包含八个步骤。每个步骤之间并非依次递进的关系，而是可齐头并进。
为使6SIGMA管理能为医疗服务组织创造生机或带来转机，并与医疗服务组织的发展目标相一致，必须整合医疗服务组织的战略规划、6SIGMA策略规划、医疗服务组织的质量方针和年度质量目标，才能创造医疗服务组织所追求的效益。
三、再造医疗服务流程
任何使用资源将输入转化为输出的活动或一组活动可视为一个过程。为使医疗服务组织有效运行，必须识别和管理许多相互关联和相互作用的过程。通常，一个过程的输出将直接成为下一个过程的输入。因此，以过程为基础的质量管理体系强调系统地识别和管理组织所应用的过程，特别是这些过程之间的相互作用。因此，运用业务流程再造思想，再造医疗服务流程是提高医疗服务质量管理体系运行效率的有效途径。
以医院为例，医院运行流程可分为服务流程和管理流程。服务流程包括医疗、护理核心流程及围绕核心流程的各种技术性、生活性、教育性、研究性支持流程。管理流程包括行政、党务、人力资源、财务流程，内含计划、组织、控制流程。
流程的构成有四大要素。一是人员，即活动执行者；二是活动，人在流程中做了什么，如何去做：三是活动之间的连接方式、起点、终点，串联、并联与交叉，还有反馈结构；四是活动的技术方式，是否使用高新技术及计算机工具。流程的运行效果取决于流程设计、合格的执行人员与适合的运行环境。
医疗服务流程再造一般采取如下步骤：一是思想发动；二是发动员工找不足，大胆提出“再造”课题；三是成立“再造”小组；四是通过新旧流程(图)的比较分析，再造流程。
通过以上步骤再造业务流程，可以实现业务流程清晰化，提高医疗服务组织质量管理体系绩效。具体表现在：
(1)可以调整医患关系，提高患者满意度
(2)可以降低医疗费用，增加收益，实现医患双赢
(3)可以提高救治效果，实现为大众服务的宗旨
(4)可以吸引人才，形成医疗服务组织人力资源优势
四、建立医疗服务质量信息管理系统
医疗服务质量信息管理系统是对医疗服务质量活动中的各种数据、报表、资料和文件及相关视听信息进行收集、运用和处理的数据化管理系统。
信息是现代医疗服务组织管理的重要资源。医疗服务质量信息管理系统的建设能为医疗服务组织管理层、业务层提供大量的医疗信息、管理信息和医学咨询信息。这些信息是医疗服务组织管理层决策的重要依据，也是医疗服务组织获取最大的社会效益和经济效益的重要保障。因此，建立高效的医疗服务质量信息管理系统是医疗服务质量优化的重要对策。
医疗服务质量信息管理系统由各质量信息系统模块及其流程构成。以医院为例，图1是医院医疗服务质量信息系统各大模块的基本内容。医疗服务质量信息管理系统通过各大模块之间协调运作，实现了对整个质量信息的系统化、智能化和流程化管理。
五、持续改进医疗服务质量
为了强化持续质量改进的效果，必须确定科学合理的改进程序。依据医疗服务质量管理的特殊性及持续质量改进的思想内涵，应遵循如下程序实施医疗服务质量管理中的持续质量改进。
1、建立医疗服务质量管理体系
医疗服务质量涉及到许多影响因素，如：医疗服务组织的硬件设施、医疗服务组织的医疗技术水平、医护人员的素质、医疗服务组织周围的环境，患者群体的分类及其教育层次、收入水平等等，这些因素的存在都对医疗服务组织是否能提供优质、高效的服务质量产生重要的影响。因此，应建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗服务质量管理体系以实现医疗服务组织质量管理所追求的最终目标：向顾客即患者提供满意的服务。
2、构建持续质量改进组织机构
完善、高效的质量管理组织是进行医疗服务持续质量改进的保证，而医疗服务质量管理是涉及到许多人都参与的一项系统活动。因此，必须构建一个高效运作的组织机构，尽可能把影响医疗服务组织运作的不同要素协调并控制起来，以达到满足患者需要，提升患者满意度，提高医疗服务组织自身竞争力的最终目的。
构建组织机构的准则应该是：保持医疗服务组织能够动态的、持续的改进，并形成一个不断向更高层次发展的良性运作体系。我国医疗服务组织可尝试构建以下组织机构：
(1)医疗服务组织内部构建三级质量管理组织。
(2)医患结合的质量管理体系。即由医护人员和患者以及与患者相关的人员(家庭陪护人员、探病人员等)共同组成，主要是对日常的医疗诊治活动，探病活动等进行有效控制。 (3)构建一个开放式的质量管理组织。主要是通过加强和兄弟医疗服务组织以及国际医疗服务机构的信息、技术、管理等多方面的交流，多方获取信息，加强同行合作，使医疗服务组织能在激烈的竞争中获得一个比较有利的位置。
3、分析、评价医疗服务质量现状，确定改进目标及方案
医疗服务组织在建立以上组织机构以后，为了实现持续质量改进，就必须分析和评价目前医疗服务质量的现状。这里的评价应包括外部评价(病人评价、同行评价、社会评价等)和内部评价。内部评价指医疗服务组织内部自身的评价，主要是对基础质量，环节质量和终末质量进行监测和评价。依据医疗服务质量的特殊性，医疗服务组织可通过病案、病程记录、手术成功率、日门诊人数等资料和指标进行定量或定性分析，判断目前医疗服务组织的质量管理是否已经达到了质量方针和目标的要求。通过分析找出影响质量的有利或不利因素，然后制定改进计划和措施以消除不利因素的影响。
4、实施改进措施。监测、评价实施效果
按照已经确认的改进计划和改进措施，医疗服务组织应实施全面的质量改进。在改进的过程中，应监测改进的有效性和医疗服务组织总体的业绩。医疗服务质量改进是一个持续的过程，当持续改进目标已经实现，预期目的已经达到时，本阶段的改进方才结束。然后，进入下一个分析、评价、改进过程，如此循环不断推动医疗服务质量管理水平的提高。
5、总结改进过程、改进目标及方法
1计划制定原则与管理工具
我院利用六何分析法(5W1H)对运行病历质量改进进行计划安排。作为影响医疗质量的重要因素(WHY)，我院以医务处为执行主体，各科室病历质控员(WHO)参与运行病历质量的持续整改，制定运行病历质量持续改进计划表(HOW、WHAT)，利用1～2年的时间(WHEN)对各临床科室(WHERE)的病历质量进行督查与改进。
2运行病历质量改进重点运行
病历质量持续改进的计划制定应有重点的实施。我院从运行病历质控重点制定、规范科室病历质量管理行为、持续开展多方位的运行病历质量督查以及电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面实施运行病历质量的持续改进。
2.1标准制定
结合《江苏省住院病历缺陷判定标准》和我院运行病历的主要不规范行为分析，我院2011年制定了11项运行病历质量重度缺陷标准，2012年增加至14项。该标准作为医院运行病历质控的判定标准和奖惩依据，对存在重度缺陷的运行病历书写责任人实施严厉奖惩。
2.2科室病历质量管理的行为管理
科室质量安全管理组织作为医院质量安全管理的基本组成单元，其管理行为必须做到规范化、同质化，能够真正做到指导科室医务人员日常工作行为，提高科室医疗质量。针对我院科室病历管理组织体系不健全、病案管理不到位、病历质控未常态化开展、质控员素质参差不齐的现象，我院从队伍选拔和评价标准制定入手，由医务处根据年资、病历书写质量、管理知识储备等条件对科室病历质控员进行遴选和培训，同时制定《科室病历质量管理评价表》，对科室病历质量管理活动进行指导和定期评价。
2.3多方位运行病历质控
医院开展质量管理活动时，会在多个环节接触运行病历。因此，我院除开展定期的运行病历专项质控外，同时根据医院各项管理制度，提出不同的运行病历质量重点监控要求。如手术室麻醉师必须对术前患者评估质量进行重点检查，医患沟通办公室必须对重点病人的医患沟通记录重点进行质量检查，手术前审批必须对术前讨论和术前讨论质量进行重点检查，输血科对运行病历的输血评价记录进行重点检查等。
2.4解决导致不及时完成
病历书写、审签的其它根本问题。在重点实施以上3方面质量管理工作外，我院也致力于通过核心制度督查、人力资源合理调配、落实患者安全目标、加强医院信息化建设等方面入手，从根本上解决导致运行病历质量不高的因素。
二运行病历质量持续改进成效和阶段目标的修订
1改进成效的判断
通过1年的培训、督查等管理措施，我院运行病历不及时书写、不及时审签的比例明显下降，从占运行病历缺陷的40%左右图2运行病历不及时审签、不及时书写情况直方图下降至8%左右。此外，临床医师病历书写质量意识明显加强，科室病历质量管理工作也逐步规范。
2阶段目标的修订
在运行病历质量改进取得初步成效后，应对下一阶段质量改进目标进行修订。我院根据2012年5－7月份运行病历质控结果，将病历记录内涵质量、医患沟通记录问题作为下一阶段运行病历质量持续改进的重点，并先后采取危急值、输血、会诊病程记录检查、患者权益保护情况检查等形式，提高运行病历内涵质量和医患沟通记录水平。
三运行病历质量持续改进工作实践的体会
1学会利用质量管理工
具运行病历质量控制需要寻找主要整改要素，分析导致不规范书写行为的根本原因，并有计划、有重点地对存在的问题进行改进，以提高运行病历书写质量。在此质量持续改进过程中，质量管理工具的使用对改进计划的科学制订至关重要。通过对戴明环的学习和使用，可以更加科学有效地对病历质量进行改进。
2运行病历质量需要持续地
强化安全规范保证医疗管理水平
制度化、规范化管理是各项医疗工作正常有序开展的基础，是医院健康持续发展的保障。通过健全和完善各项医疗工作制度，筑起一道严密的质量、安全防线，使医务人员能够有法可依、有章可循，医院整体管理状态和服务水平能得到显著提高[8]。因此，为不断提高医疗质量，保证医疗安全和质量管理水平，主要从制度执行、绩效实施和手术监控三方面，我院积极探索与实践医疗质量与安全管理规章制度建设。制度执行全员遵循，落实有力近年来，围绕医疗质量的持续改进主要做了以下几项工作：修订了全院《医疗制度汇编》，使医疗工作的每个环节均有法可依，有章可循；开展了主干医疗制度学习考核，全面强化了全院医务人员的制度观念和安全意识；落实了医疗质量检查讲评制度，做到年有总结分析，季有讲评通报，月有点评反馈，周有实时监测，实现了医疗质量的动态监控、系统分析、适时反馈和持续改进；开展了系列医疗质量评比活动，如病历书写质量讲评、处方点评、医护技能比武等，提高了医疗实践工作质量。绩效考核全面实施，成效明显为促进人才价值实现，我院形成一套以绩效为主导的激励机制，制定了新的绩效管理办法，引进更为科学、客观的绩效考核理念，以最大绩效为目的，引进病例分型理念（CD型率），改变了过去以处罚为主、过程为主、效益为主的管理思路，转变为以激励为主处罚为辅，结果为主过程为辅，效率为主效益为辅的心模式，并建立一套考核指标体系，包括临床、医技、麻醉三大模块和七个亚模块，对科室进行动态监控与季度考核相结合的方式考评，极大地调动了全院人员的积极性，经济效益明显[9]。手术管理全程监控，规范有效针对我院外科专科医院的特点，为了强化手术安全管理，努力做到：严格医务人员的准人管理，制定下发了《手术准入制度》，对各级医师手术范围进行准入管理；严格医疗技术的准入管理，制定下发了《临床技术管理规范》，规范了对二类医疗技术的准入管理和三类临床技术的申请严格把关；实施“手术分级管理”，将各种类型的手术按照难度大小进行分类，严格控制各类患者的手术适应症；加强“手术环节管理”，如对于易发生“二进宫”手术的病例，术前必须由科室组织全科术前讨论，对病情做出全面诊断，术中必须严格按照手术操作规程，避免手术中的疏漏，术后必须及时做好动态监控，注意观察病情变化。
注重思维创新改进医疗管理方法
围绕医疗质量与安全管理的特点规律与现实需要，我们加大管理创新力度，积极主动地探索医疗安全管理工作新方法和新举措，在重点、难点、热点上增强了医院在安全管理上破解难题能力。选准重点，开展“缺陷分析”及时查找、分析及改进缺陷，是医疗质量持续改进的重点，对持续提高医疗质量和服务水平具有重要的作用。为此，我院选取医疗纠纷和高并发症手术等病例进行缺陷分析。比如，2008年先后发生8例ERCP治疗严重并发症，医院立即组织院内专家一起分析讨论，寻找根源，在讨论中对治疗适应症形成共识。此后3年ERCP严重并发症仅发生1例，取得良好效果。2010年，针对胰十二指肠切除术并发症高的情况，开展了专题分析研讨会，分析原因，总结经验，在以后的手术中也达到了降低并发症的目的。瞄准难点，开展“课题研究”医疗风险管理是一项系统、复杂工程，需要形成一套完整的管理体系和管理平台。2010年，为探索医疗风险管理的规律，我院向申康中心申报了以“基于病例分型理论的医疗安全预警与控制信息管理平台构建研究”为题的课题研究。试图运用病例分型理论，分析医疗安全现状，明确影响医疗安全的危险因子；通过专家咨询和比较统计分析，确定医疗安全标准规范；最后构建医疗安全预警与控制信息管理平台，从而实现对医疗纠纷苗头的采集分析和自动提醒，尽早采取措施，达到降低医疗风险的目的。把准热点，开展“专项调研”就我院自身而言，“医疗不良欠费”、“二进宫”手术等都是医院当前医疗安全管理的热点问题[11]。为提高医疗质量，提升医院内涵建设，我们针对“二进宫”手术进行了5年的回顾性统计调查分析，探讨了“二进宫”手术发生的手术类型、原因和特点，开展了针对性管理，并取得良好效果，二次手术发生率明显下降。最近我们还对“医疗不良欠费”开展专项调研，通过统计分析，寻找“医疗不良欠费”发生的原因，并果断采取有效措施，降低了医院医疗风险，减少了医院损失。
本文作者：樊震林涂平安杨晶程传苗工作单位：上海东方肝胆外科医院
一、完善管理保安全
我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。
二、培训学习强队伍
我科在年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。
三、服务考核促营销
要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。
我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。
四、全面建设树形像
医院计划年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。
五、专科突破有所长
寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院年一项重要工作，妇科在年要重点发展。
我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。
保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：
六、科室管理
（一）组织管理
1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。
2、科学规划，年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。
3、组织架构。年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。
4、人力资源。
（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。
（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。
（二）信息管理
1、年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。
2、区域协同医疗年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。
（三）物资管理
年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。
（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。
（五）护理质量
1、基础质量
年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。
2、环节质量
①、年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考
核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；
②、科室用血。年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。
③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。
3、护理质量管理保障措施
（1）年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。。
（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。
4、护理各项指标：
（1）、基础护理合格率》90%
（2）、特、一级护理合格率》90%
（3）、急救物品完好率达100%
（4）、护理文件书写合格率》90%
（5）、护理人员三基考核合格率达100%
（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%
（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）
七、医疗服务
我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。
社会公益性
年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究
病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。
1收集资料
1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。
1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。
1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。
2现行病历书写工作流程
2.1住院医师采集病史
2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。
2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。
2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。
2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。
2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。
2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。
3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路
3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。
3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：
3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；
3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。
3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。
3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。
3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。
3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。
3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。
3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..
4 U阶段--问题的根本原因分析
找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。
5 S阶段--选择流程改进的方案
通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。
6运用PDCA管理基本理论
PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。
P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图 ，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）
D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。
C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。
A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。
7结论
医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。
参考文献：
医院的产品是服务
图中显示：输入的是患者要求，输出的是患者满意，中间所有环节均是为着一个目标而运转―那就是服务。
国际标准把产品分为4种
服务、软件、硬件和流程性材料（如油）。而医院的产品就是对疾病的治疗结果和患者对您治疗的满意程度。即医疗服务，也就是医疗活动或医疗过程的结果。这种结果当然也会受到医学水平、护理水平、检验水平等的限制，但只要医院展现出了当代的医疗水平，竭尽全力来满足患者的要求，就会产生满意的结果，让患者享受高水平的医疗服务，同时医患也共享了医疗科技成果。
医疗过程
过程的表现形式为“输入”和“输出”医院的每一项活动，每一项工作都是一个过程，包括医疗管理、医疗业务、技术开发、科研教学。将先进的医疗管理体系、先进的医疗技术、人员资金、设施设备、方法等“输入”到医院，经过转换，服务于（输出）患者，不仅满足患者的要求，解除患者的痛苦，而且带来了医院的效益、医院的发展和声誉提高。医院的每一项质量活动都包含着“过程”，从患者入院挂号，到住院诊治、外科手术、病情治愈出院，都在不断地运行着。其中每一项工作，都直接影响到过程的延续。如化验结果，对疾病的诊治以及治疗都起着关键的作用。在医院实施质量管理体系，就必须对每一个过程进行质量监督，制定相应的管理过程的程序文件，规范和控制过程。
医院所立项目要有项目的目的、国际国内标准、可行性、可靠性、市场潜力、完成时间、各阶段评审时间、职责分工、经营成本图及各部门协调工作等。
项目
其定义是：由一组有起止日期的，相互协调的受控活动组成的独特过程，该过程要达到符合包括时间、成本和资源的约束条件在内的规定要求的目标。医院确立的医疗项目，要充分考虑到相互协调中受控活动组成独立过程，确定起止日期，计算时间、成本和资源及项目的可行性。还需考虑是否给医院带来两个效益。
服务提供
服务通常是无形的，并且是在医院与患者接触面上至少需要完成一项活动的结果。
医院的“服务提供”就在于全体医护人员和相关人员（如财会、医政、后勤人员等）为患者的诊疗过程所提供的一切活动之中。医疗服务是一科技产品，即医护活动或过程的结果。医院与患者接触中的服务提供就是为患者诊疗过程的结果。而在医院内部，各科室之间，医生与护士之间，临床医师与检验医师之间的接触中，也相互提供服务，保持每一个环节的衔接。这些活动是以满足患者需求为目的的，是有序而合作的。这些活动最终完成医院内的诊疗过程，成为医疗服务产品。
程序
医院在建立质量管理体系中，必须对整个医疗活动的“途径”（way）或“步骤”（approch）有具体的程序。这种程序应用文件的形式规定出来，称为书面程序或“程序文件”。如《内科控制程序》、《外科控制程序》、《诊疗服务过程控制程序》、《护理控制程序》、《人力资源和培训控制程序》，这些程序文件，包含某一部门工作的总流程及规定，包括很多具体的活动，并且使每一位员工都熟记这些程序并按照这些程序去做。
特性
医院必须办得有特色，要体现医院的品牌和优势，要让社会公认医院的品牌效应。如北京阜外心血管病医院，同仁医院的眼科、耳鼻喉科，天坛医院的神经外科，宣武医院的神经内科，积水潭医院的骨科、烧伤科，使人一提起这些医院就知道其固有的特征。
在医院的产品中应体现出这种特征。在感官上，在亲身体验中也能体现出这种特征。医院应创造优良的社会环境，提高医疗服务质量，包括医护人员的言行举止、服务态度、诚信、工作效率、患者的医疗安全和隐私保护等，都要体现出个性特征。
质量特征
医院的产品、医疗质量活动及整个质量体系都是为了给患者提供医疗服务。这种医疗服务也是一永久的特征，不可能改变。它包括提供放射、化验、手术、治疗、护理等过程，都体现了质量的特征。
医院的价格不属于质量特征。
可信性
诚信，为每一个医院接待患者完成医疗服务过程的先决条件，有诚信才能有可信性。
医院可信性体现在治疗水平、医疗效果、社会信誉、信赖程度等各方面，尤其是医疗承诺的实现。当然，由于现代医疗水平的限制、人类疾病的个体差异、还有一些病不能认知和治愈，以及患者突然病情变化的突发事件等，并不能使每一位患者都能得到满意的结果，但这些是与医院的可信性无直接关系的。
医院内部相互之间可信性必须体现在检验报告、化验结果、手术效果、护理能力等方面。
增强可信性、可增加患者的依赖程度，增强医师和护士在医疗实践中的自信心及医疗质量的保证。
可追溯性
医院的可追溯性可同时存在每一个医疗活动中，对患者发病状态、诊断、手术、治疗操作、药品应用、护理操作会诊治疗情况、抢救经过都应有记录及签名，此外，患者病程记录、医嘱、护理记录、麻醉记录、手术记录等均可提供这种追溯能力。
对已出院的患者应进行回访，追溯治疗效果，指导康复等。
患者一旦建立病理档案，可作为下一次住院治疗的追溯内容来源。
合格
医院“合格”产品，应以符合法律法规，满足患者的需求为标准。当然，在整个医疗活动结束后，还可以使用医疗疗效评价（如痊愈、好转等），也可对整个质量体系评审，并进行满意度调查，对目标值达标情况进行评价。
不合格
医院在质量活动中，如医疗活动、护理活动、生活护理、财务及医疗环境等未满足患者的需求，未满足国家法律法规的要求。
医护人员在医疗活动中，如技术操作、抢救措施、化验检验等未达到质量的要求或医疗与护理常规等要求。
不合格应由质量医疗事故技术鉴定委员会等部门加以控制。常见的不合格有落实体系文件类不合格、医院物品药品等不合格、医疗设备设施类不合格、医技护理了不合格等。对于各种不合格应加以识别。
缺陷
在医院未满足某个预期的要求或合理的期望，其结果常为不合格产品，但与单纯的不合格产品又不同，其中包含着法律、法规内容。医院的产品就是医护服务，服务的对象是人。其服务过程中所产生的医疗事故是指医疗机构及其医务人员再医疗活动中，违反医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据《医疗事故处理条例》可将医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾的，器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾的，器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的；
医疗事故应移交医学会组织鉴定。医疗事故的发生可能是人为造成的，也可能是意外情况（如设备、仪器失灵）所致。因此医院应加强质量管理，严格各项制度，加强医疗责任心，消除存在或潜在的不合格产品，减少医疗事故的发生。
病人的含义
“病人”是一类特殊的弱势人群，他们包含“病”与“人”两方面的特点：“病”的痛苦使他们诉求于高超的诊疗技术；“人”的本性使他们更需要温暖的关心。疾病往往发生在身体的某一个脏器，但随着疾病的进展会累及其他相关脏器，而药物治疗在促进疾病康复的同时也会产生千差万别的治疗矛盾。因此影响疾病转归的因素是复杂而难以预料的。
医院在医疗服务中发挥主导作用，影响其治疗高低的因素是多种多样的。从“面”来看，现代医学分工日趋细致，医疗、护理、后勤、行政等各个部门都会直接或间接地接触病人，各部门服务水平的高低、部门间衔接的流畅程度都会对病人产生不同的影响；从“点”来看，所有参与诊疗工作的人员都会对病人病情的转归产生作用，但他们的教育背景、从医经历、经验和水平、责任心、服务意识均极具个性，甚至其心理和情绪变化等都会直接影响工作质量。
国际标准建立医院管理体系的特点
采用ISO9000标准建立医院质量管理体系，它具有适应医院质量管理和医院经营的特点。
强调系统管理
按ISO9001标准建立质量管理体系，要求是建立系统化管理，需要有一个整体化的观念。从确定患者的需求和期望，建立医院的质量方针和目标，确定医疗服务过程和职责，在过程实施中确定测量方法来检验先行过程的有效性预防过程中发现不合格项，寻求改进方法，以达到持续改进。医疗行为本身就是体现一个整体观念，如何科学、细致、周到地为患者服务，不仅仅是医师或护士的责任，还需要设施、环境、后勤及医疗费用等等的配合。患者在追求治好病的情况下，还追求好的服务态度，温馨的就医环境和合理透明的医疗费用。要提供这样全方位的服务，需要一个科学的系统化的管理。如何根据医院自身的人力、设施、环境资源提供全方位地满足患者服务的需求，这需要医院最高管理者对本院如何建立和改进质量管理体系进行科学系统的策划。
以患者为中心
医院依存于患者，医院若想获得良好的社会效益和经济效益，最终需要患者不断增加。患者选择医院就医，一方面使医护临床经验不断提高，另一方面促进医院不断发展。因此，按ISO9001标准建立质量管理体系，要求医院应以患者为中心，调查患者的需求和期望，将此期望要求转化为质量要求，并采用有效措施使其实现。也就是说要真正把患者的要求放在第一位。
强调系统管理
医疗服务提供，是通过医疗服务流程来完成的。应明确所有重要的医疗过程，如住院、测试、治疗、护理，如何对待病人及其家属，如何对待即将死亡的病人，病人的运送、转接，使用的仪器设备，用药，社会关怀，饮食，管理职责，管理程序，财务控制，病案及对废弃物的处理等。对其过程控制，常规要求如法律、法规的执行情况；安全工作的要求，如传染病、X射线等；通过主观或客观的证据如：ICU时间、并发症、死亡率、人员更换等，主观证据如：病人满意度、人员能动性等。标准是将管理职责、资源赶里、产品实现、测量分析和改进作为体系的四大主要过程，更具有系统性和逻辑性。
不断改进
不断改进是ISO9000族标准的一个重要的内容，建立一个与医院发展相适宜的质量管理体系，最重要的就是要根据医院的现行经营管理和发展情况，不断改进和完善，与时俱进。既然提出持续改进，就需要日常检测、月质量工作分析、年度内部审核、年度管理评审等，提出对现行医疗行为是否有更改，把更改纳入文件等活动。通过持续改进，达到质量管理体系的有效性、适应性和科学性，更好地为患者服务。
八项质量管理原则在医院的应用
在2000版ISO9000标准中新增加了八项质量管理原则，经多年的实践，已公认为ISO9000的理论基础，并作为最基本、最通用、最直观的一般原则，成为医院管理者进行质量管理的基本准则，其根本宗旨就是为为患者提供满意的服务。这八项原则是：一、以顾客为焦点；二、领导作用；三、全员参与；四、过程方法；五、管理的系统方法；六、持续改进；七、基于事实的决策方法；八、与供方的互利关系。其中第一原则以顾客为关注焦点和第六原则持续改进被称为质量管理的两个核心原则；第二原则领导作用为质量管理的关键原则；第四原则过程方法、第五原则管理系统方法和第七原则基于事实的决策方法被认为是质量管理的三个通用方法；而第三原则全员参与与第八原则与供方互利的关系是实现质量管理的两个根本途径。下图可显示其中的关系。
以顾客为关注焦点
“顾客”在医院理解物为“患者”、“患者家属”和“相关团体”（如集中体检者）。医院应把“患者”放在第一位，了解和明确患者的要求，包括当前和未来的需求，并尽最大能力去满足之，甚至争取超越患者的期望。确保患者的需求，是医院每个员工生存的基础，医院依存于患者，“以病人为中心”就是基于此要求。此项原则是质量管理的核心思想，也是医院文化的重要组成部分。
领导作用
领导是与有决策和指导各个级别部门作用的最高管理者。因此，必须由最高管理者建立医院质量管理方针和质量目标，建立和实施高效的管理体系，确保患者要求得到满意，确保全体员工的参与，确保人才的利用和资源的利用，关键是领导者创造并保持一个使员工充分参与和实现医院目标的良好的内部环境。
全员参与
全体员工是医院之根本。只有充分发动全体人员参加医院的质量活动，并充分发挥集体的工作热情和持续干劲，才能创造效益。
过程方法
医院提供医疗服务的各个治疗、护理活动和技术操作、临床检查、检验、物料供应、血液、药品、患者食品以及收费和出院后的追踪等等都是过程。对医院内部的各个过程的标识和管理，特别是对过程接口的标识和管理就称为“过程方法”的管理。医院把相关的资源和活动作为过程进行策划，并纳入质量管理体系的控制之下运行，可保证医院质量达到提高和增值的目的。把患者的要求作为输入，为患者提供服务及结果作为输出，整个过程纳入管理体系之中，加以控制。通过患者满意度反馈的信息对质量管理体系业绩进行测量、分析、改进，形成一个良性循环并螺旋式的不断提高，实现过程的增值。上述这些的测量、分析、改进等过程之间既有联系又有制约，从而形成一个过程网络。因此，以过程为基本单位（要素）是建立质量管理体系的一种基本思路。
管理的系统方法
针对设定的目标，识别、理解并管理一个由相互关联的过程所组成的体系，有助于提高组织的有效性和效率。医院施行管理的系统方法，包括如下内容：确定顾客的需求与期望，建立医院的质量方针和质量目标，确定过程和职责，确定过程的有效性，确定测量方法，评价结果，防止不合格，实施改进，评审改进措施和确定纠正措施等。
持续改进
持续改进是医院的一个永恒的主题，和永远追求的目标，医院在实施质量管理体系中，可获得最大的效率。但在质量管理体系运行中，随着患者的要求和环境的改变以及目标的提升，必须不断地进行改进，使医院的质量呈螺旋式上升。医院主要对质量方针、质量目标达到结果进行数据分析，采取纠正和预防措施，并进行管理评审来促进持续改进，保证质量管理体系的有效性。主要内容有：了解医院质量运行的现状，修改和提升质量目标，寻找评价和实施解决办法，测定、验证和分析结果，判定更改文件等，还包括创新性（突破性）的改进。
基于事实的决策方法
决策是管理的基本职能。通俗地讲，决策是针对问题作出决定；严格地讲，就是提出问题，调研，搜集信息，掌握数据，确定目标，进行预测，拟定方案，比较方案，评价和选择最优方案的过程。因此，决策必须科学化，才能保证质量体系的有效运行。对数据和信息的逻辑分析或直觉判断是有效决策的基础。以事实为依据可避免主观盲目的决策，防止决策失误给医院带来损失。
要了解事实，必须收集各种渠道来源的信息，并加以分析。通过数据统计，分析医院质量管理体系过程的有效性、效率和业绩，测定医疗服务过程中的变异性。即对信息进行收集、分析、汇总和沟通，最后给予科学的决策。
与供方互利关系
供方向医院提供的产品对医院向患者提供的产品―也就是服务会产生重要的影响，特别是在当代的专业化和协作化日益发展的情况下，供应链也将日趋复杂化，任何一家医院都会有自己的供方和合作伙伴。为快速灵活地反映医疗市场的变化，现代医院都在努力营造一个清晰和公开的沟通渠道，建立与供方的合作伙伴关系，共同提高创造价值的能力，以便取得“双赢”利益，这将进一步体现21世纪经济一体化的特点。
【关键词】子宫肌瘤;腹腔镜;护理质量持续改进
子宫肌瘤属于良性肿瘤，育龄期妇女是此疾病高发人群，占比高达30%以上。临床治疗子宫肌瘤通常一次性子宫全切除（子宫全切除术或次全切除术）、传统开腹手术、腹腔镜手术以及药物治疗等。在腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，不仅能保留患者子宫，而且可维持患者月经正常、保证患者生育能力不受损害，加之科学合理护理措施，可有效减少患者术后并发症的产生[1]。我科在为子宫肌瘤患者提供腹腔镜剔除术的同时，配合护理质量持续改进措施，收到良好治疗效果。为进一步探讨护理质量持续改进在子宫肌瘤护理中的临床应用效果，本文选择71例子宫肌瘤患者作为研究对象，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年1月至2013年12月87例子宫肌瘤患者作为观察对象，年龄28～49岁，平均年龄（38.5±2.3）岁，术前患者通过B超检查和妇科常规检查确诊为子宫肌瘤，排除子宫内膜出现恶性病变者，所有患者均符合子宫肌瘤剔除手术的相关标准。其中黏膜下肌瘤2例、肌壁间肌瘤54例、浆膜下肌瘤31例;入选患者均为首次患子宫肌瘤者，62例患者有伴随症状，其中痛经72例，经量增多53例，经期延长45例，便秘10例，尿频31例，贫血42例。随机将患者分为1组（44例）和2组（43例），两组患者年龄、病因、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
2组患者实施常规护理方法，在此基础上给予1组患者护理质量持续改进措施，具体内容如下：
1.2.1加强护理人员思想教育。开展护理质量持续改进措施前，要在思想上进一步明确此项工作必要性，使全体儿科输液室（妇产科）护理人员充分了解和掌握优质护理服务的重要意义;护理质量持续改进以循序渐进、由浅入深为原则，应制定工作实施细则，包括服务项目、服务流程、岗位设置、岗位要求以及绩效考核方法等，进一步明确各个岗位人员具体职责，将护理责任落实到个人;
1.2.2简化工作流程。根据子宫肌瘤护理特征，经过科室成员讨论和研究，设计出适合实际护理工作的记录单（表格形式）。充分减少护理人员护理文件书写时间，逐渐取消周评估，并减少书写交班的次数，提升工作效率[2];同时，优化排班模式，减少交班次数，保证护理人员为我科提供连续;
1.2.3完善分工模式。将护理责任落实到每个护理人员身上，提供全面化、精细化服务。根据子宫肌瘤患者实际情况（如理解能力、文化程度等），护理人员通常会采取比较通俗易懂的沟通方式对患者开展健康教育;保持病区良好卫生环境，并保证新鲜空气流通。严格落实输液、物品消毒、隔离等要求，进一步减少不良事件发生率;
1.2.4完善辅助系统和考核机制。改善基础设施，淘汰陈旧护理工具，进一步满足护理服务工作需求;子宫肌瘤患者所用到的医疗器械在接收和下送时，由我输液室（科）专人负责;我院护理人员绩效考核管理办法规定，绩效考核应以护理人员实际工作任务、专业技术难度、完成质量和日常出勤等指标为依据。绩效考核要充分体现出护理人员的劳动价值，激发相关人员工作积极性，但注意要做到赏罚有度。
1.3统计学方法
将两组数据录入到SPSS 17.0统计软件中，并对数据进行分析，检验标准为α=0.05，当P
2.结果
2.1治疗效果比较
两组患者手术均获得成功，1组1例患者术后发生出血现象，并发症发生率为2.3%，明显低于2组（8例，%），P
表1 两组患者生活质量评分比较
组别
疾病
心理
生理
社会
观察组
94.9±21.5
82.6±23.9
80.1±35.8
60.2±28.7
对照组
85.5±21.6
62.9±18.6
70.1±25.6
50.8±23.6
2.2护理质量比较
开展护理质量持续改进后，1组基础护理、护理安全性、消毒隔离、护理文书书写以及急救物品等方面改善程度显著高于2组，P
表2 两组患者护理质量比较（分）
组别
例数
基础护理
护理安全性
消毒隔离
文书书写
急救物品
1组
44
98.3±2.4①
97.5±10.0①
97.4±4.0①
98.1±8.0①
99.3±4.8①
2组
43
90.1±1.3
89.1±3.9
90.5±3.1
90.9±6.1
91.6±3.7
注：与2组比较，①P
3.讨论
子宫肌瘤属于育龄期妇女常见良性肿瘤，主要临床表现包括月经量、白带增多，腹部存在包块，患者经期往往被延长，且常伴有贫血症状。由于子宫肌瘤临床症状表现无特殊性，患者不易察觉，因此子宫肌瘤发病率远远大于临床报道[3]。目前，持续质量改进措施已经被广泛应用在企业生产、经营等环节中，是一种高效快捷的质量管理工具。将此种模式与医学临床护理工作相结合，可通过实时性监测，不断提升临床护理服务质量，并及时反馈意见和建议。我院开展护理质量持续改进活动，以患者实际需求为基础，以提升护理服务质量和不断改善护患关系为目标。在完善基础服务的前提下，不断强化护理人员自身技能，从服务内容、技术要求等方面入手，进一步提升我院护理工作质量。
本研究显示，我院在实际工作中不断强化护理工作内涵，提升护理水平，加强和完善护理模式，不仅能够提升护理人员工作积极性，也在规范护理人员自身行为上取得进步。对构建我院和谐医患关系、提升护理满意程度具有推动作用。
参考文献：
[1]邓健，徐廷惠，等.高强度聚焦超声在骨肿瘤保留肢体治疗中的应用及护理[J].中华护理杂志，2012，5（4）：123.
【关键词】传染病医院；环节质量管理；对策
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0286-02
医疗质量管理包括基础医疗质量管理、环节质量管理和终末质量管理，医疗质量是医院的发展之本，优质的医疗质量必然会产生良好的经济效益和社会效益。医疗环节质量管理是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理，也是整个医疗质量管理的关键。医院管理应从追求终末质量控制向注重环节质量控制转变，变被动管理为主动管理[1]。
1.影响传染病医院环节质量管理的主要因素
我院自2008年年底整体搬迁被江苏省苏北人民医院托管以来，医院收治和经济运行稳步持续发展，医疗质量和医疗服务也在不断提升，但与苏南和周边地区专科医院仍然存在较大差距，特别是我们在医疗环节质量管理中还存在如下诸多问题。
1.1规章制度不健全 部分规章制度过于陈旧没有及时更新或修订，存在管理人员分工职责不明确，有的地方甚至有冲突，使得部门或科室在执行制度过程中遇到很多困难。由于制度的不健全，导致各项工作不能有据可寻，有法可依，影响医疗工作正常开展，工作效率得不到明显提高，存在严重的医疗隐患，2009年我院史无前例发生了十余起医疗纠纷。
1.2制度落实不到位 虽然医院制订了不少切实可行的规章制度和办法，但到了各部门科室没有及时组织学习，造成一些规章制度停留在书本上，形同摆设，员工知晓率低，致使制度执行不力；做不到有令必行，有令必止，从而导致管理混乱，医疗质量和医疗安全得不到保障。
1.3科室主动管理意识不强 医务人员日常工作往往疲于应对医院和上级部门的各种检查，科室没有严格有效的持续改进措施，致使一些科室或个别人员同一问题屡屡发生；科主任不能履行职责，不能完全知晓医院各项规章制度，医务人员常常认为是科主任和医院领导或职能部门的事，事不关已，缺乏主人翁意识。
1.4对医疗文书的书写重视不够 部分医务人员认为只要把患者的疾病治好了就行，病历质量好坏无所谓，因为忙于收治病人，病历书写经常出现拷贝、书写不及时、各种记录过于简单、各项沟通及知情同意书出现已沟通未签名等一系列问题，安全意识薄弱，医疗安全隐患频现，导致发生医疗纠纷时“举证不能”而不能胜诉。
1.5职能部门协调管理不到位 有的管理部门同志缺乏虚心学习和深入临床一线工作刻苦研究的精神，满足于例行检查，生搬硬套，致使临床工作存在诸多问题，如三级医师查房不规范、交接班过于简单、关键时间管理和应急演练不到位、临床路径流于形式以及对违反“三合理”，药占比超标的科室和个别人员处罚力度不够，还有部分制定的考核目标脱离实际从而限制了个别科室病种的收治等等；职能部门之间各自为政，沟通不足，支持协调不到位，从而导致手术不能如期安排、药品断货、仪器维修不及时等现象，以至于不利于工作的顺利实施[2]。职能部门工作不和谐，直接造成多头部门领导，出现问题，科室间互相推诿，直接影响到医疗安全和医院整体利益，工作无法开展或不能按时完成，效率低下。
2.传染病医院环节质量管理的对策与建议
2.1加强职能部门管理人员理论知识的学习，特别是法律法规以及卫生行业规定等，开展法律法规以及卫生行业规定知识竞赛。适时修订或归类整理适宜于本院相关规章制度和有关规定；根据医院发展，可以借鉴他院成熟的管理经验，结合本院特点研制先进的管理措施，以适应临床管理工作需求，
2.2定期组织职能部门管理人员和科主任、护士长进行相关培训工作，适时选派管理人员赴外地单位学习先进的管理经验，参加各类管理类知识学习班，进一步提升各级管理人员管理水平。加强环节质量管理部门之间的沟通与合作，改变各部门之间“单打独斗”的管理模式，提升科室内部的学习氛围，使得每个员工能及时了解医院的发展动态；管理人员要深入基层一线及时发现问题，找出存在问题的根本环节，同一线人员深入交流，针对发现的问题，拿出解决问题的办法，组织相关人员开展培训工作。
2.3针对在各项检查过程中屡次发生的问题要组织相关人员和当事人进行集中点评或个别交谈，及时拿出整改措施与整改进度，必要时予以经济和行政处罚；开展经典案例分析、优秀病历评比，争优秀，学典型，鼓励先进。
2.4强调医疗文书在整个医疗环节质量管理中的重要性，职能部门要花更多时间和精力对急危重抢救病人、新入院病人、围手术期病人以及死亡病人密切关注，检查以上病人病历文书书写的及时性、准确性和完整性，还要动态检查临床路径病例真正实施情况；对照江苏省住院病历质量评定标准（2015版）对病历中存在的隐患，告知当事人及时整改，杜绝安全隐患，避免发生医疗纠纷。医疗文书的书写水平直接关系到医院等级和诊疗水平，是医院发展的生命线，侵权责任法的实施，其中很重要的部分就是体现医疗文书的书写质量。
2.5建立健全新的考核机制，根据各科室收治病种的实际情况制定出切实可行的考核方案，不要采用三级综合医院目标考核标准来考核传染病专科医院的一些弱小扶持的科室如内外科等，要调动他们收治的积极性。另外，我们还要在有创操作、“三合理”执行情况以及合理输血等环节进行监管。将医疗质量环节质量考核与医师定期考核、医务人员职称晋升、绩效考核挂钩，通过制定医疗质量持续改进措施，通过在检查中整改，整改后复查，发现问题，总结问题，解决问题，持续改进医疗质量。
标准化的医疗质量管理，应该是在整改医疗过程中通过紧抓环节质量，做到及时预测、预防、监控、警示和纠正[3]。只有这样，才能保证医院医疗质量的持续发展，进一步提升传染病医院的整体服务水平。
参考文献：
[1]李香业.张娟.实施ISO9000认证提高医院管理水平[J].江苏卫生事业管理，2003，4：22-24
[2]霍天琪.新峰.韩杰等.临床路径管理试点工作实践现状分析[J].中国医院管理.2010，15（2）：2-5
一、领导重视，组织健全，宣传教育形式多样
为了加强对“医院管理年”活动的领导，卫生局及各医疗单位成立了以书记、院长为组长的活动领导小组，负责医院管理年活动的督导检查、考核评价和信息通报等工作，以保证管理年活动顺利开展，各项工作落到实处。
动员大会后，各单位及时传达上级相关精神，组织系统学习，为活动开展奠定组织和理论基础。县卫生局制定了《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案》，医院也制定了本院管理年实施方案，召开了“医院管理年”活动的动员布置大会，让医院全体干部、职工人人知晓医院管理年活动的目的、意义、目标和要求，进一步强调该项活动的重要性，营造良好舆论氛围。
利用卫生局《蒙山卫生简报》、《蒙山信息》对“医院管理年”进行宣传报道，医院也利用宣传栏宣传，以及印发宣传资料等形式进行“医院管理年”的宣传。医院以“假如我是一个病人”的讨论内容，为“医院管理年”营造气氛，使医院管理年活动深入人心。
二、精心组织，周密部署，狠抓落实
一是医院领导班子和“医院管理年”领导小组成员按照责任分工，各司其现，科室负责人为科室“医院管理年”活动责任人，形成一级抓一级，层层抓落实的责任体系，切实加强以“医院管理年”活动工作的领导。
二是将实施方案中的措施、指标进行细化，逐条分解到各科室相关人员，使管理年活动深入到每个科室、每个岗位、每个环节，深入到医院工作的各个方面。
三、依法执业，规范行医，强化管理
严格执行有关 法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。所有聘用人员均经卫生局审批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。做到有证执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。
四、狠抓医德医风，树立良好形象
坚持“以病人为中心”，切实转变服务理念，不断创新服务模式，改进服务流程，改善服务态度，努力构建和谐医患关系。各医疗单位开展“以病人为中心”的服务理念教育和廉洁自律教育等医德医风教育活动，教育医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨。大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。认真贯彻执行卫生部《医务人员医德规范》及《八项行业纪律》，严禁医务人员在医疗服务活动中接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。严厉打击各种形式的回扣、开单提成等违规行为。同时，建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。定期召开社会监督员座谈会，收集患者对医院工作意见，制订整改措施，并督促落实到位。
实行院务公开，医院将医生简介、专家专科介绍、药品价格、大型设备检查均在医院醒目位置让患者明明白白消费。病房设立价格咨询和费用查询处，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。落实便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务等，配合“医院管理年”活动的开展。通过这些活动的开展，体现了患者为中心的服务理念，提高了服务水平，得到广大患者的普遍认可，树立了医院形象，创造了良好就医环境。
五、提高医疗质量，确保医疗安全
医疗质量管理网络健全。医院有以院长为第一责任人的医疗质量管理小组，各科室有医疗质控小组，每季度末均进行综合质量检查，检查情况及时反馈、及时整改。
建立三级医疗质量管理体系，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，保证和巩固基础医护质量。医务科注重医疗环节质量管理，落实三级查房制度，加大病历和处方的检查力度，病历、处方合格率达到规定要求。定期检查临床、医技科室、各门诊部的规章制度执行情况。实行医疗质量和医疗安全责任追究制，
提高医疗质量和保证医疗安全。
医院通过以“病人为中心、以质量为核心”管理年活动，全方位提升了医院的医疗质量，树立了良好的社会形象。通过此次活动，不仅改善了服务态度，也规范了医疗行为，降低了医疗费用。不但提高医疗质量，而且确保了医疗安全。
六、加强财务管理，依法规范经济活动
加强财务管理，依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。
财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。建立了规范的经济活动程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。
加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
七、存在问题
在这次自查中，我们发现了工作中一些薄弱环节，如：⑴有的医疗、护理制度尚需进一步完善；⑵抗菌药物管理力度仍需进一步加强；⑶医院感染管理方面未开展消毒环境卫生监测。
八、今后打算
1．在今后的“医院管理年”活动工作中，我们将不断总结“医院管理年”活动的经验，力求将经验规范化、制度化、标准化，以建立长效医疗服务质量持续改进机制，把管理质量和医疗服务质量持续改进工作长久地延续下去，努力实现医院管理质量和医疗服务质量的持续改进。
2．我们继续把“医院管理年”活动落实到关心患者利益的实际工作中去，走质量效益型的发展道路。还要坚持因病施治、合理检查、合理用药；完善医疗质量和安全的控制体系，落实医疗质量与安全责任制和责任追究制，严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全。还要主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时处理患者对违规收费的投诉；还要认真执行药品“集中招标”和“药品价格管理”的有关规定；要切实纠正不合理检查、不合理用药、不合理收费等问题。
