时间：2023-11-19 16:10:21
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇肩关节损伤康复训练，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--02
关节镜技术不断完善，临床医生日渐重视关节镜小切口辅助肩袖修补术，其比以往开放式肩袖修补更具优势，较小影响患者术后肩关节活动，受活动功能不良因素影响小[1]。术后结合患者关节修复状况，尽早开展相应康复护理，避免术后发生关节粘连[2]。本院2015年1月-2016年7月接诊50例关节镜下肩袖修补术患者实施个性化渐进式康复护理，效果较好，现将相关情况报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 研究对象为本院2015年1月-2016年7月诊治50例关节镜下肩袖修补术患者，以随机数字表法划分全部患者为对照组和观察组，每组各25例。对照组中男15例，女10例；年龄45～72，平均（52.21±10.45）岁；肩袖损伤Gerber分型：部分损伤5例、中小型损伤5例、巨大损伤15例。观察组中男13例，女12例；年龄44～73，平均（52.30±10.46）岁；肩袖损伤Gerber分型：部分损伤4例、中小型损伤4例、巨大损伤17例。两组性别、年龄及肩袖损伤Gerber分型比较差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组方法 对照组接受常规护理，为患者提供饮食指导及健康知识宣传等常规指导，由责任医师引导，让患者开展肩关节功能锻炼。
1.2.2 观察组方法 观察组基于对照组护理基础上，接受个性化渐进式康复护理。强化患者对疾病知识及自身生理、心理等了解以获得结果为依据，为患者制定针对性康复护理计划，开展一对一护理，实施分阶段渐进式护理。第一阶段为康复训练制动，明确该阶段目的，强化肩关节被动活动，依次减轻术后疼痛；术后早期引导患者进行长收缩运动[1]；第二阶段多是保护式康复训练，术后4周进行；第三阶段为肌力加强康复训练，始于12周，结束时间不超过16周；第四阶段为功能恢复及肌力增强训练，常规训练肩关节活动协调及灵活性[3]。
1.3 评价标准 对比两组护理效果使用Constant-Murley肩关节功能评分评定总分100分，其涵盖疼痛15分ADL20分、ROM40分与肌力25分，得分高，表明恢复效果好[3]。
1.4 统计学分析 将本次研究数据输入统计学软件SPSS21.0表格中，以（%）表示计数资料，并予以t检验，分析组间项是否存在差异，如 ，则差异有统计学意义。
2 结果
观察组疼痛（13.94±0.37）分、ADL（19.76±0.32）分、ROM（38.85±1.09）分、肌力（23.14±1.06）分均明显高于对照组（11.35±0.45）分、（17.24±0.50）分、（35.25±1.36）分、（20.45±1.66）分，差异有统计学意义（p
3 讨论
患者接受关节镜下肩袖修补术，然后接受康复护理训练，能提升治疗效果，改善患者预后，提升患者生活质量，为此强化康复训练很有必要。
个性化渐进式康复护理的实施，按照医嘱要求严格落实，针对患者制定有效骨伤愈合方案，保护软骨组织不受压迫及保护肢体免于损伤[4]。关节镜下肩袖修补术患者术后尽早开展肩关节被动锻炼，便于构建肩关节大范围活动，当肩袖并无显著张力增加前提下，尽量降低粘连。患者术后较早开展阶段式康复锻炼，促使患者功能恢复，为确保组织充分愈合，术后6周内，需开展肩关节制动，当制动时间较长，易发生肌肉萎缩及关节粘连等状况，首先实施康复训练制动，术后早期指导患者开展长收缩运动；其次实施保护式康复训练，主要训练肩关节轻柔的主动活动及主动助力活动；再次实施肌力加强康复训练，中间持续4周左右；最后为功能恢复及肌力增强训练，强化三角肌及肩袖肌肌肉强度，肌肉力量以及耐受力；训练肩关节灵活性及协调性，结合病情状况，术后6个月实施无限制主动运动。为此，在术后第一阶段中要求手、腕等主动活动，患者肩关节被动活动，取患肢高位，为缓解局部肿胀，局部肩部冰敷，提升痛阈。接着是ROM、肌力等协调性锻炼，这是术后二三阶段训练[5]。此外，因患者个体存有较大差异，部分患者较难遵从康复锻炼计划，导致后肩关节功能恢复欠佳[6]。
【关键词】 肩关节镜下肩袖修复术； 术后护理； 功能康复
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）25-0092-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.048
肩袖主要由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌等肌腱组成，组织内部结构较为复杂[1]。肩袖损伤是较为常见的肩部损伤性疾病，主要表现为肩部疼痛、肩关节功能障碍、肌肉萎缩等，对患者的生活质量造成严重影响。现阶段临床上主要采用肩关节镜下肩袖修复术治疗，治疗效果较为理想[2]。本文选取84例肩袖损伤患者为研究对象，对功能康复护理在肩袖损伤中的应用效果进行评价，现将临床护理效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2015年3-12月收治的肩袖损伤并进行关节镜下肩袖修复手术患者84例，按病历号随机分为对照组与观察组，每组42例。其中对照组男28例，女14例，年龄30～72岁，平均（51.32±3.76）岁，UCLA评分为10～19分，平均（15.89±2.33）分。观察组中男25例，女17例，年龄31～75岁，平均（50.87±4.02）岁，UCLA评分为10～21分，平均（16.42±1.21）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予术后常规护理，手术结束后指导患者对症用药，提供适宜治疗的住院环境，术后对患者的生命体征、患肢活动能力、神经感觉及神经末梢的充盈度等进行密切监测。如果发现异常情况，必须及时告知医师并配合处理及实施针对处理。指导患者佩带腕颈带，在肘部与胸部之间放置软垫，将肩关节轻度外展，指导患者舒适。
观察组给予术后功能康复护理，具体如下，（1）术后6周内康复护理：术后当天麻醉消除后，患者卧床时将枕头垫在患者一侧手臂下，活动其腕关节和手指，保持手臂前屈，缓解疼痛感。术后1 d指导患者缓慢张开手臂，保持2 s，握拳2 s，根据患者的疼痛反应可反复训练。术后3 d做摆动练习，稍微加大训练范围，指导并协助患者前屈至上身，并与地面保持相平行，利用三角巾保护来做手臂摆动训练。术后1周行肘关节康复训练，缓慢、全范围内屈伸肘关节，2组/d，20～30次/组。术后2～3周展开无肌力锻炼，屈肘90°，手臂抬高至无疼痛角度，最高位置保持2 min。术后3～6周，肩外展45°并进行外旋和内旋练习。（2）术后7～12周康复护理：这个期间患者已基本恢复，可以进行一些强化的训练，可指导患者手臂前屈170°～180°，肩外展90°后进行内旋和外旋练习，并根据患者具体的恢复情况，进行强化肌力练习，逐渐增加训练强度，重点进行绝对力量练习。（3）术后13～21周康复护理：持续力量练习，检查患者肌力，决定是否恢复体力劳动。针对患者可能存在的术后并发症，给予针对性护理。
1.3 观察指标及疗效评价标准
（1）观察指标：对两组患者术后并发症（肩关节肿胀、切口感染、肺部感染、锚钉松动）发生率进行观察和对比分析。（2）笔者所在医院自制护理质量评价表主要包括护理人员服务态度、服务及时性、管理规范性、病房环境和综合素质五项来进行评价，总分为100分，评价的得分越高，说明护理质量越高。（3）以肩关节UCLA功能评分标准对两组术后康复情况进行评价，包括优、良、差三个标准，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%[3]。
1.4 统计学处理
本研究所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组康复优良率比较
经护理后，观察组优28例，良13例，差1例，优良率为97.62%，对照组优14例，良17例，差11例，优良率为73.81%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组术后并发症发生率比较
观察组术后仅有2例发生并发症，包括肩关节肿胀1例、锚钉松动1例，并发症发生率为4.76%；而对照组术后有8例发生并发症，包括肩关节肿胀2例、切口感染3例、肺部感染1例、锚钉松动2例，并发症发生率为19.05%，两组比较差异有统计学意义（P
2.3 两组护理质量评分比较
观察组的护理质量总评分为（94.51±4.32）分，对照组为（75.68±4.98）分，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
肩关节镜修复手术是治疗肩袖损伤的首选方案，相对于传统手术而言，该治疗方式的临床治疗有效率更高、预后效果更好[4]。文献[5-8]研究显示，对肩关节镜修复手术患者实施术后康复护理可降低患者术后并发症发生率，改善肩部功能。分阶段训练是术后康复训练的关键，术后第一阶段练习的重点在于缓解患者的疼痛感，术后第二阶段的练习目的是改善患侧局部血液循环障碍，避免肩关节功能受损[9]。术后第三阶段逐渐加大了治疗难度，目的在于恢复患者的肩关节功能及基本劳动能力。通过循序渐进的康复护理，患者术后康复效果较好，且术后并发症发生率降低，更有利于患者术后肩关节功能恢复[10-12]。
本研究选用84例肩袖损伤患者作为研究对象，经术后康复训练护理后，观察组康复优良率较高，护理质量评分及术后并发症发生率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P
总之，对肩关节镜下肩袖修复术治疗的肩袖损伤患者实施功能康复护理，可提高术后康复效果及护理质量评分，降低并发症发生率，从而提高了患者的生活质量，值得应用。
参考文献
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【摘要】 目的：探索人工肱骨头置换治疗肱骨近端严重3～4部分骨折方法。方法：4例肱骨近端骨折患者，男3例，女1例，年龄64～71岁，平均66.2岁。按Neer分型法分型，3例4部分、1例3部分粉碎性骨折行人工肱骨头置换术。结果：经术后6月～3年随访，平均随访10.5月，按半关节成形改良评分系统SSMH综合评分，优1例，良2例，可1例。结论：对于肱骨近端严重3～4部分骨折行人工肱骨头置换术是一种比较理想的治疗方法，术中应尽可能重建大小结节的解剖位置，修复肩袖损伤，术后积极进行功能康复训练有助于功能改善，提高生活质量。
【关键词】 肱骨近端复杂性骨折;人工肱骨头置换术
人工肱骨头置换技术目前已广泛应用于临床，我们自2004年10月至2008年4月对4例肱骨近端骨折患者行人工肱骨头置换术，取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 男3例，女1例，年龄64～71岁，平均66.2岁。按Neer分型法分型[1]，3例4部分、1例3部分粉碎性骨折。受伤原因为摔伤(肩部着地或手掌着地扭转);4例患者受伤时间均不超过1周，身体状况良好，无手术禁忌。术前常规摄正侧位X片及CT片，检查显示为1例肱骨头向后外旋转移位，肱骨头压缩骨折范围大于关节面40 %;3例肱骨头向前外与肱骨近端短缩重叠移位;4例肱骨头均有不同程度的粉碎性骨折，伴大小结节的破损，不伴有关节盂及肩峰的骨折。
1.2 方法 全麻，仰卧位，用软棉垫将患肩垫高，手术顺三角肌内侧缘进入，注意头静脉及内侧血管神经鞘的解剖位置，尽量保护肩袖及周围软组织，沿肱骨解剖颈“T”形切开关节囊，暴露肱骨头及大小结节。不可随意去除破碎的大小结节骨块，并注意尽量保护冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌在肱骨大小结节的附着点。取出肱骨头，测量其大小，逐步扩髓，安装试模。以结节间沟或前臂纵轴为标志，调整试模位置，使术后肱骨头获得140°～145°颈干角及35°～40°后倾角。安装正式假体，复位，检查肩关节活动及稳定性，用22号钢丝将破碎的肱骨头大小结节捆扎在肱骨假体柄近端，仔细修补破损的肩袖，放置负压引流，关闭伤口。
术后处置：颈腕悬吊，术后1 d开始进行主动握拳的肌肉收缩运动，术后2 d逐渐进行肩关节前后钟摆式运动，术后3 d进行肘关节屈伸运动，术后3周逐渐做肩关节内收、外展运动并开始进行肩关节上举锻炼，在医师指导下鼓励患者正常使用患侧肩关节，定期门诊随访。
2 结果
按美国半关节成形改良评分系统(scoring system-modification for hemiarthrop lasy，SSMH)[2]综合对肩部疼痛、功能康复、肌力及运动范围3项内容进行评分，每项满分10分，共30分。优:27分以上;良:24～27分;可:14～24分;差:低于14分。术后随访6月～3年，平均随访10.5月。本组评分平均27.12分，疼痛方面平均9.00分，功能方面平均8.00分，肌力与运动方面平均7.62分;4例中优1例，良2例，可1例。肩关节主动活动平均前屈110°，外展85°，外旋25°，内旋至80°;被动活动平均前屈120°，外展95°，外旋30°，内旋至85°。无撞击综合征发生，平均肌力4～5级。1例术后随访2年时X片检查显示有假体柄轻度下沉，1例随访1.5年时X片检查显示关节周围骨赘形成，但均对关节活动无明显影响。
3 讨论
3.1 人工肱骨头置换与其他治疗方法的比较 随着CT及MRI的发展，我们对肱骨近端骨折的复杂性有了进一步的认识，出现了很多不同的治疗方法。治疗方法的选择也受到患者年龄、骨折类型、损伤程度、骨质状况及患者对功能的要求等多种因素的影响[3]。在比较了以往的患者后我们看到，对于按Neer分型1、2部分骨折以非手术治疗为主，效果较为理想;但对于肱骨近端严重3～4部分骨折，石膏及小夹板外固定不能达到有效的解剖复位，造成创伤性关节炎、关节僵直等，不但不能达到预期的治疗效果，还耽误了患者宝贵的治疗时间;对于较为年轻，不伴有骨质疏松的肱骨近端严重3～4部分骨折患者，可根据骨折情况采用切开复位内固定手术，效果肯定;但对于年龄较高，伴有骨质疏松的肱骨近端严重3～4部分骨折的患者，由于存在肱骨头坏死、骨不愈合、关节粘连等并发症，行骨折切开复位内固定手术治疗，常常造成肩关节功能丧失;而采用人工肱骨头置换手术可以早期进行肩关节功能锻炼，有效的改善了关节功能。
3.2 人工肱骨头置换手术指征 针对高龄肱骨近端粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肩部恶性肿瘤等以往难以治疗的疾病，肩关节置换手术取得了较好的疗效[4]。对于肱骨近端3、4部分骨折的老年患者，尤其是那些骨质疏松的患者，开放复位内固定术失败的风险大大提高，早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法[5]。研究表明二期人工肩关节置换术，其术后肩关节的功能，明显较之前无手术史的一期人工肩关节置换差[6]。目前公认的人工肱骨头置换术适应证是：4部分骨折和骨折脱位，肱骨头劈裂性骨折，肱骨头压缩骨折范围大于关节面40 %，合并严重骨质疏松的3部分骨折和骨折脱位[7]。
3.3 术后康复训练 有效的术后康复训练甚至与手术同等重要。康复训练要求医师的参与及指导，根据Neer的康复原则[8]，肩关节置换术后的康复分为3个阶段：第1阶段为被动的辅助练习，术后24 h内即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及仰卧位被动外旋练习、肩部肌肉等长肌收缩练习，活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。术后6周时若在X线片上存在大小结节愈合的证据，则开始第2阶段的康复练习，主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习。术后3个月后开始第3阶段的康复锻炼，主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习，目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。人工肩关节置换术后的康复锻炼大约持续1～1.5年。由于康复时间相对较长，所以康复训练要求术后病人的坚持和家属的配合。术前就应该向病人及其家属详细交代其重要性。手术成功的前提下，在医师的指导下进行康复训练，病人的配合成为肩关节功能改善的必要条件。
参考文献
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脑梗死是严重危害人们身体健康和生活质量的疾病。由于医学技术的提高，急性脑梗死的救治率得到明显提高，然而致残率却很高，其中偏瘫危害最大，然而至今药物都不能直接改善偏瘫的功能。患者的自然功能恢复较慢又有限，还会出现废用综合征［1］。我科2008年11月至2010年12月对急性脑梗死患者实施早期床边康复护理，取得了较好的效果。现总结报道如下。
1 临床资料
选自2008年11月至2010年12月在我科住院治疗的急性脑梗死患者60例，全部病历符合临床标准并经CT和（或）MRI证实，均无严重的精神、意识障碍，伴有肢体运动功能和（或）语言交流障碍。入院时存在的主要症状、功能状态及护理后康复情况见表1。
2 康复护理方法
2.1 制定康复训练计划 根据患者的病情和患肢运动功能选择合适的康复护理方法，制订出个体化的康复训练计划。执行过程中注意观察肢体功能的变化，观察训练效果，不断完善训练计划。
2.2 心理康复 由于突如其来的疾病和环境变化所产生的恐怖体会，患者往往表现出不同程度的焦虑、沮丧和忧郁，因此及时进行心理康复治疗尤为重要，我们要以热情和积极的态度用语言、手势、表情与患者反复交谈。告之患者及家属早
作者单位：223002江苏省淮安第一人民医院分院神经内科
期床边康复训练的重要性，使患者主动参与康复训练。
2.3 运动功能的康复护理
2.3.1 良肢位脑梗死患者入院当天开始康复训练以保持良肢位为主，良肢位的保持贯穿于康复全过程，要求各变换均由护士帮助进行［2］。日间每2 h翻身一次，夜间患者睡后适当延长翻身的间隔，约3h一次。健侧卧位：健侧在下，患侧前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上，手指伸展展开，用枕头使患者腿保持在伸髋、稍屈膝。仰卧位：非理想卧位，尽量少用，患侧肩胛下放一枕头，保持肩关节前伸，膝下放枕头，形成膝关节屈曲，足部避免被被褥压迫，以免足下垂。
2.3.2 瘫痪肢体的按摩和被动活动 肢体的按摩和各关节的被动活动很重要。发病后2 d责任护士即可进行。按摩要先轻后重，由浅及深，由慢而快，2次/d，每次20 min～30 min。被动活动是以关节为中心，用外力来帮助患者活动的方法，患者仰卧位，护士根据关节的功能确定活动方向，各关节每次活动5～10下。
2.3.3 主动训练 一般患者意识清楚，生命体症平稳且神经学症状不再发展的48 h开始为宜。上肢训练采用主动-辅助运动训练，让患者双手十指互扣，患者的拇指必须位于上方，用健侧带动患侧在胸前上举至头顶，使肩关节充分前伸，肘关节保持伸直状，然后双手返回胸前，3次/d，每次上举20下。下肢康复采用桥式运动，取仰卧位，双手指互扣，双上肢上举，双腿屈膝，双足支撑于床，将臀部主动抬起，保持骨盆水平位，此时患者形似桥形，然后缓慢伸直下肢，嘱患者尽量放松，动作要缓慢，逐渐增加训练强度和难度，3次/d，每次上抬15下。病情轻至中度，肌力3级以上者可指导其做患侧肢体随意小范围活动，训练主动翻身，并逐渐增加增加活动的范围和次数。
2.3.4 坐位训练 当病情许可，肌力达2级，患者无明显头晕、头痛时应采取坐位。协助患者坐于床缘，开始坐5 min～10 min，逐渐增加时间，能独立坐稳后进行坐位平衡训练。
2.3.5 站立训练 当患者肌力达3级且能坐稳后可扶助患者站立,开始1 min～2 min,逐渐增加站立时间,患者能扶栏站稳后指导患者双膝同时屈曲、伸展,逐渐过渡到双脚在原地踏步训练。
2.3.6 步行训练 患者能徒手站立30 min时可指导患者进行步行训练。护理人员训练患者时立于患者患侧，借助护理人员的内侧腿拖带患者侧下肢向前行走，患者在独立行走时向其交代注意重心移向健侧，护士站在患者侧防护，增强患者安全感，防止跌倒。
3 体会
3.1 脑卒中康复应从急性期开始，只要不妨碍治疗，康复训练开始的越早，预后就越好［3］。我们对神经内科治疗的脑梗死急性偏瘫患者在常规护理的同时给予早期床边康复护理，经早期康复训练后患肢功能明显好转，日常活动能力提高，提高了生存质量。
3.2 心理治疗对脑梗死患者的康复有积极意义。脑梗死患者常伴有心理障碍，特别是抑郁和焦虑，严重影响患者疾病的康复和生存质量。在康复训练过程中要及时观察分析患者的心理活动，针对患者的心理问题给予疏导。反复向患者讲解康复训练的重要性和训练计划，告知恢复需要时间、过程，训练需要持之以恒，对患者的任何进步都要给予肯定和赞扬，增强治疗信心和康复欲望，使患者积极参与和配合康复训练，逐渐实现康复的最终目标。
3.3 早期康复训练在脑梗死急性期进行，要严密观察病情，以防发生意外。每次训练前评估病情，心率超过110次/min、血压>24.0/15.3kPa（180/150 mm Hg）不宜进行主动训练。训练过程中密切观察病情，确切掌握患者的生命体征，训练过程中患者出现头疼、头晕、心悸等情况时应停止训练，卧床休息，必要时报告医生。患者训练时护士要始终守护在患者身旁，并给予必要的协助和指导，确保安全。
3.4 根据患者的病情和患肢功能情况制订切实可行的个体化康复训练计划。训练过程正确评价肢体功能，及时调整计划，以达到最佳康复效果，避免损伤。活动幅度由小渐大，运动量要适度，循序渐进，以免急于求成而发生意外损伤。对伴有疼痛的关节训练前可进行热敷，治疗手法要轻柔，随着关节功能的改善逐渐增加活动度，避免肢体康复中的“二次损伤”。
参 考 文 献
［1］ 王拥军.卒中单元.北京：科学技术出版社，2004，1.
关键词 肩周炎 鉴别诊断 康复治疗
中图分类号：R684.3； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）01-0025-06
The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis
GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**
（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）
ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.
KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy
肩P节是人体最复杂却又极其灵活的多关节复合体，包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节，其中盂肱关节是人体活动范围最大的关节。肩周肌肉、韧带、关节囊以及关节的本体感受器是维持关节稳定性的重要结构。肩关节正常活动所必须的灵活与稳定这两者间不确定的关系是肩关节在过肩活动或运动时可能发生损伤的潜在原因。
在上肢活动时，肩关节是一个有调和链接功能的综合系统。这个概念与Brinan等[1]1-21所描述的肩关节和上肢是一个运动链相类似。这个肩关节复合体的正常运作是由同侧上半身支持的，包括枕部、颈椎、胸椎、相关神经和软组织。因此，正常肩关节功能也包括同侧上半身的稳定性和灵活性，其中任一部分的异常都可能引起肩关节整体的运动力学发生改变，进而引起肩关节损伤和炎症。
肩周炎既往又称肩关节周围炎，以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主要特征，是存在于肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症性疾病，但部分患者可自愈。
随着临床和影像医学的不断发展，人们发现肩周炎涉及的肩关节疾病较广泛，为方便疾病的精准诊断及其后续的个体化治疗，目前已将肩周炎细分为数种更加具体的肩关节疾病，包括肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞击综合征、粘连性肩关节囊炎和钙化性冈上肌腱炎等，它们或多或少都会影响到肩关节的生物力学。本文就这些肩关节疾病的特点、诊断和治疗等作一概要介绍。
1 肩关节疾病
1 . 1 肩峰下撞击综合征
肩峰下撞击综合征[2]是在肩的上举和外展活动中，由于肩峰的解剖结构或肩关节动力学原因，肩峰下组织受到撞击而产生的一系列症状。任何可能导致肩峰―肱骨头间距缩小的原因均可造成肩峰下结构的挤压与撞击，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击可导致滑囊和肌腱损伤、退变，甚至造成肌腱断裂。
肩峰下撞击综合征患者常有肩前方慢性钝痛，在上举或外展活动时症状加重，患臂出现上举60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱断裂导致肌力减弱。常用的检查方法为撞击试验：检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使其患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为试验结果阳性。X线检查可见肱骨大结节骨赘形成、钩状肩峰、肩峰下面致密变或有骨赘形成、肩锁关节退变、肩峰―肱骨头间距缩小等现象。
MRI和B超检查可清楚显示肩周软组织，有利于明确肩峰下撞击综合征的发生原因。关节镜检查是肩峰下撞击综合征诊断的金标准，通过其能直观地观察到肩峰撞击的原因（如明确肌腱断裂的范围、大小和形态），对冈上肌腱关节面侧的部分断裂和肱二头肌长头腱炎也有诊断价值，还能观察滑囊病变、冈上肌腱滑囊面的断裂和周围骨赘的形态，并在检查的同时解决问题。不过，因其为有创检查，不用作首选检查方法。
1 . 2 肩袖损伤
肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱所构成，它们经过肩关节的上、后和前方与肩关节囊紧密相连，并形成一近似环形的腱板围绕肩关节。这些肌腱的运动控制着肩关节的旋内、旋外和上举活动，更重要的是将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和活动起着极其重要的作用。肩袖损伤[3]是造成肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一，常常严重影响患者的生活和工作。
在所有肩痛患者中，被确诊为肩袖损伤的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖损伤为慢性损伤，多因肩关节肌肉力量薄弱引起。肩袖损伤中有85%是冈上肌损伤。大多数肩袖损伤患者的痛点位于肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧。少数外伤患者常自觉有撕裂声响、局部肿胀并有皮下出血，伤后局部疼痛始于肩峰处，后向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。此外，如是冈下肌小圆肌损伤，则肩关节外旋困难；如是肩胛下肌损伤，则肩关节内旋困难。
体检可见肩袖损伤患者的大结节与肩峰间压痛明显，肩袖裂口经过肩峰下时还可出现弹响。肩袖部分撕裂、特别是冈上肌腱撕裂患者在肩关节外展时会出现60° ～ 120°疼痛弧；完全撕裂者，肩关节外展明显受限。肩袖损伤患者也常伴有肌肉萎缩和关节活动异常。疼痛弧、冈上肌试验、上臂下垂试验、肩峰撞击试验和撞击注射试验等可帮助明确诊断。
MRI和肌骨超声检查能明确肩袖损伤的部位及其程度等，为后续治疗提供重要依据。当然，肩袖损伤诊断的金标准仍是关节镜检查，通过其能直观地了解肩袖局部损伤的情况，诊治一体，目前已成为多数小中性（
1 . 3 肱二头肌长头腱炎
肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。该肌腱在肩关节后伸、内收和内旋时滑向上方，在前屈、外展和外旋时滑向下方。当上肢在外展位屈肘时，肱二头肌长头肌腱容易损伤，长期摩擦或过度活动亦可引起腱鞘充血、水肿和增厚，造成慢性炎症，使该肌腱在腱鞘内的滑动受到影响，出现一系列的临床症状，被称为肱二头肌长头腱炎，后者也是肩痛的常见原因之一。此外，因为肱二头肌长头腱鞘与盂肱关节腔相连，所以任何肩关节的慢性炎症均可引起肱二头肌长头腱炎。此病若不及时治疗，还可累及其他肩关节周围软组织并引起相应的慢性炎症性疾病。
肱二头肌长头腱炎患者的肩关节前部疼痛可向上臂前外侧放射，并在肩部活动后加重，而休息后好转[4]。在肱二头肌长头腱炎早期时，患者的肩关节活动尚不会明显受限，但外展、后伸和旋转时疼痛。症状逐渐加重后，患者的肩关节活动受限，肱骨结节间沟处压痛明显，体检中可见肱二头肌抗阻试验结果（Yergason征）为阳性，即在抗阻力情况下，屈肘和前臂旋后时，肱二头肌长头肌腱周围出现剧烈疼痛。
肱二头肌长头腱炎患者的肩部后前位X线片上常无明显异常。疑为肱二头肌长头腱鞘炎时，应常规摄肱骨结节间沟切线位X线片。部分患者的X线片上可见结节间沟变窄、变浅和沟底或沟缘骨赘形成；肩关节MRI检查可见长头腱鞘的慢性炎性改变。
1 . 4 肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊又被称为三角肌下滑囊，是人体全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性损伤和炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起的以肩部疼痛和活动受限为主要症状的一种慢性炎症性疾病。
肩部疼痛、活动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎患者的主要症状[5]，其中疼痛会逐渐加重，尤其是在外展和外旋时（会挤压滑囊）。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手部等处放射。肩关节、肩峰下和大结节等处有压痛点，且可随肱骨的旋转而移动。当肩峰下滑囊积液较多时，整个肩关节和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常需使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的可活动范围逐渐缩小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者还常伴有其他肩关节疾病，如冈上肌腱炎、肩袖损伤等。
对肩峰下滑囊炎患者，X线片上可发现冈上肌上的钙盐沉着，肩关节MRI检查可见三角肌下方的积液较多。
1 . 5 粘连性肩关节囊炎
粘连性肩关节囊炎又被称为冻结肩，是由于肩关节退变、慢性损伤、肩部制动、急性损伤治疗不当或受其他肩部疾病长期累及等原因引起盂肱关节僵硬所致，是以肩关节周围疼痛、各方向活动均受限为主要表现的一种慢性炎症性疾病。
粘连性肩关节囊炎患者常有肩关节活动受限症状，且主、被动活动度均明显减小，尤以外旋外展和内旋后伸时最为明显[6]。粘连性肩关节囊炎常可在1年内自愈，但患者的肩关节活动度多不能恢复到最佳，MRI检查可见关节囊增厚。
1 . 6 钙化性冈上肌腱炎
钙化性冈上肌腱炎[7]是由于患者反复进行上肢外展上举活动而使冈上肌腱反复受撞击损伤、加之随年龄增大发生的冈上肌退行性改变并伴钙盐沉积所形成的一种钙化性慢性炎症性疾病。该病早期疼痛不明显，X线片上可见冈上肌腱上有高密度影，后期因钙化逐渐被吸收变稀和突破肌腱组织而累及滑囊内神经末梢，可出现剧烈疼痛，这是钙化性冈上肌腱炎开始被吸收的表现之一。
2 药物治疗
上述6种较常见的肩关节疾病过去均被称为肩周炎，但它们的症状、体征、影像学表现和预后却不完全相同，治疗策略上也有所不同。以下以肩峰下撞击综合征为主，简单介绍一下这些肩关节疾病的治疗药物及其效果。
非甾体类抗炎药物在肩关节周围疾病的康复治疗中占有重要地位，明确诊断后使用能加快患者肩关节功能的恢复，特别是对单纯性粘连性关节炎有一定的辅助治疗作用。
局部封闭治疗是把局部和皮质激素的混合液注入疼痛的部位，以达到抗炎、镇痛目的的一种治疗方法[8]。关节腔内注射皮|激素能促使炎症消退、疼痛缓解，有效改善肩关节功能，疗效可持续近3个月[9-10]。也有在超声波定位下进行局部封闭治疗、以将药物更精准地注入炎症或损伤部位的研究报告[11]。Hsu等[12]的研究显示，在对肩关节封闭治疗后立即进行关节牵伸训练的效果较单行关节牵伸训练好，且无明显的不良反应。
除对关节腔注射的封闭治疗外，Lee等[13]对冻结肩治疗的研究还显示，对肩关节腔进行高渗盐水高压灌洗能有效改善患者的关节活动度和疼痛程度。
3 康复治疗
3 . 1 物理因子治疗
对肩袖损伤，使用小剂量超声波治疗可通过机械效应减轻肩部肿胀、改变细胞膜的通透性、促进物质交换、提高组织细胞的再生能力。机械效应可使脊髓反射幅度和神经组织生物电活性降低，从而产生镇痛作用。超声波的空化作用可改变细胞膜的通透性，改变膜两侧钾、钙等离子的分布，改变神经电活动，加速组织修复过程，缓解疼痛。使用较大剂量的超声波治疗还可溶解钙的微结晶，防止钙化的再发生。有关研究显示，在治疗肩袖钙化性肌腱炎时，使用超声波和冲击波治疗均有促进钙沉淀物吸收和肩关节活动功能恢复的作用[14-15]。
使用中小剂量的微波治疗可降低感觉神经的兴奋性、放松肌肉、改善血循环、促进炎症吸收、加速镇痛物质的释放，从而产生镇痛作用[16]，对急性期肩痛患者有较好的效果。有研究显示，使用微波治疗肩关节功能障碍伴疼痛患者的效果与对肩峰下注射的封闭治疗效果相当[17]。此外，对肩袖钙化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治疗，以促进组织对钙沉积物的吸收、加快肩袖损伤的恢复[18]。微波治疗的优点在于方便、无创、简单且镇痛效果明显，除禁用于有金属植入物、心律不齐、严重心脏病和肿瘤等患者外，无明显的不良反应。
近来，体外冲击波被较多地用于骨不连、网球肘等伤病的治疗，其中也包括肩关节周围软组织损伤的治疗。冲击波治疗仪发出的震波可穿过体液和组织到达病灶，但因进入人体后接触的媒介不同，其在不同组织的界面会产生不同的机械应力。其中，拉应力可帮助组织间松解，促进血微循环；压应力可促使细胞弹性变形，改善细胞携氧能力。此外，由于体外刺激较强，可对局部神经末梢产生超强刺激，降低神经敏感性、减慢神经传导，从而缓解疼痛，治疗软组织损伤性疼痛的效果基本与手术治疗相当[19]。有研究显示，使用冲击波治疗钙化性肩袖损伤患者效果显著[20-21]，有效率高达87.9%[22]。冲击波治疗具有无创和镇痛效果显著的特点，对钙化性肩袖损伤的治疗效果尤为显著。
此外，在运动训练前可先进行理疗（使用中频、超声波治疗等），以软化瘢痕、松解粘连、放松肌肉，为后续更好地进行运动训练打下基础；运动训练后可给予冷敷镇痛，此有助于减少局部充血和渗出、控制炎症，为第2天的功能训练做好准备。
电磁场治疗也能有效改善肩关节疾病患者的疼痛症状[23]。
其他物理因子治疗，如经皮神经电刺激治疗能放松肌肉、缓解疼痛[24-25]；红外线治疗能改善局部血循环、促进炎症吸收；低强度激光治疗能促进组织修复[26]；中频电治疗能促进局部血循环，有镇痛效果[27]。这些技术均已广泛用于肩关节疾病的治疗，本文不予详述。
我们在临床治疗肩关节疾病时，常先选用2 ～ 3种物理因子治疗，在放松肌肉、改善局部血循环、减轻疼痛的情况下再配合运动和关节松动训练，多能达到很好的效果。
3 . 2 肌内效贴治疗
肌内效贴治疗是一项较新的技术，其材质具有伸缩性，可促进皮下血液和淋巴液的回流，减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，增强目标肌肌力，帮助患者更好地完成康复训练[28]。Thelen等[29]进行的随机、对照研究显示，加用肌内效贴治疗可迅速改善肩痛患者肩关节无痛下的主动外展范围。另一项研究也显示，动态关节活动配合肌内效贴辅助治疗能更好地促进肩袖损伤患者肩关节功能的恢复[30]。总之，肌内效贴治疗能帮助缩短患者的康复时间，提高治疗效率。
3 . 3 运动训练
肩关节疾病的种类较多，对不同疾病患者的运动训练特点也不同，难以在本文中一一详细介绍。但这些疾病患者的肩关节大多存在力学结构的改变，且几乎所有患者均存在肩峰下撞击综合征，而肩峰下撞击综合征中最典型、最严重的是肩袖撕裂。因此，下面仅以肩袖撕裂为代表，就对其患者的关节松动和运动训练作一简要介绍。
在对肩袖损伤的康复治疗中，手法和运动训练是常用且最主要的治疗手段。由于肩袖损伤的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相对较薄弱、活动时无法维持正常的肩关节生物机械学特性而引起的肩袖肌腱损伤，故对肩周肌肉肌力和协调性进行训练、重建力学平衡是运动训练的重中之重。当然，在运动训练过程中控制疼痛及预防再损伤同样也非常重要。
肩关节疾病康复治疗的手法和运动训练包括主、被动关节活动以及关节牵伸挤压、肌力、耐力和肌肉协调训练等。患者应在无痛或轻微疼痛下进行肩关节各个轴向的主、被动活动，且以外展、外旋为重点。
Escamilla等[31]将肩袖损伤后的康复治疗分为4个阶段，分别为急性期、中间期、力量训练期和回归期，并提出了每期康复治疗的目标、任务和进阶要求，形成了一个明确的、规范的治疗流程，对临床实践具有指导意义。
此外，当肩关节力量训练到“瓶颈”时，可另辟蹊径，先稳定核心肌如前锯肌、竖脊肌等的肌力，从而给上肢肌力训练提供更好的平台，帮助增强肩周肌力[1]399-416。
除在康复治疗机构接受康复治疗师一对一的康复治疗外，Bennell等[32]还提出患者可在康复治疗师的指导下在家自我进行康复训练，其预后与在院康复治疗无显著差异。
对单纯粘连性关节囊炎，患者可在使用小剂量止痛或物后进行较重程度的关节松解，以直接松解肩关节周围普遍粘连的胶原w维，松动关节，改善功能，促进痊愈[33-34]。不过，该训练可能造成组织结构损伤，临床上应慎用。
3 . 4 中医针灸治疗
针灸治疗肩关节疾病主要以改善局部血循环、增加局部代谢和止痛为目的，配合理疗和运动训练，对患者的康复有一定的帮助作用。韩振翔等[35]的研究显示，针刺（艾灸）治疗结合积极的功能训练对肩周炎患者有较好的效果。曾湘玲等[36]的研究也显示，对痛点针刺配合足三里的艾灸治疗可显著改善肩周炎患者的症状。
3 . 5 手术治疗
手术治疗主要用于较大的肩袖损伤和肩袖完全撕裂患者，他们经非手术综合治疗4 ～ 6周仍不能恢复肩关节基本的外展活动时就需接受手术治疗，手术分为开放手术、关节镜下手术和超声波定位下的穿刺灌洗吸引术。对肩袖撕裂50 mm的肩袖撕裂患者，开放手术的效果于关节镜下手术。3期肩峰下撞击综合征患者常伴有冈上肌腱和肱二头肌长头肌腱断裂，是手术治疗的指征。
术后的康复治疗也非常重要。Düzgün等[38]的研究显示，早期（术后3周）与推迟（术后6周）康复介入在患者肩袖功能的恢复方面无显著差异。但Kluczynski等[39]的荟萃分析却发现，术后6周再进行康复训练的肩袖再撕裂风险显著更低。因此，肩袖术后主动训练的介入时间应在6周后。
肩袖损伤修补术后的康复治疗除需注意介入时机外，每阶段的康复任务也不同。Killian等[40]指出，术后患者的功能训练与前述的功能训练类似，区别在于术后的早期训练应更保守，以被动训练为主、主动训练为辅，从而更安全地完成肩袖肌功能的恢复。
4 结语
对肩关节疾病患者，需明确肩关节损伤或炎症部位及其严重程度，然后给予积极的药物治疗、理疗和功能训练。对巨大的肩袖撕裂和经4周保守治疗后症状仍无明显改善的肩痛伴肩关节活动受限患者，建议进行手术治疗，但术后仍需给予积极、规范的康复治疗。
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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0130-04
[Abstract] Objective To analyze the rehabilitation nursing measures and the nursing effects of clavicle hook plate fixation on patients with distal clavicle fractures. Methods Selected 86 patients who suffered from distal clavicle fractures and who were accepted treatment of clavicle hook plate fixation in our hospital from December 2012 to December 2013 as the research objects， and these patients were divided into the control group and the experimental group with the way of coin tossing， with 43 patients in each group. In the control group， they were treated with the conventional nursing mode while in the experimental group， these patients were treated with the rehabilitation nursing based on the conventional nursing mode. Results The outcome could indicate that after the looperation the shoulder joint performances of patients in these two groups had no significant difference （P>0.05）. In addition，comparing one month after the operation with three months after operation， in the experimental group， the shoulder joint performance were evidently better than that in the control group， and differences of the results of two groups had the statistical significance （P
[Key words] Clavicle hook plate fixation； Distal clavicle fractures； Rehabilitation nursing
锁骨骨折是一种临床常见的骨折类型，各个年龄阶段均可能发生，其发病率约占6%。锁骨远端骨折是一种常见的锁骨骨折类型，约占总数的10%[1，2]。目前临床上主要采用手术治疗此病。临床研究表明，术后给予患者实施康复护理对提高手术效果和预后具有非常重要的意义。为分析锁骨钩钢板固定治疗锁骨远端骨折患者的康复护理措施和护理效果，本文选择我院2012年12月～2013年12月期间经锁骨钩钢板固定治疗的86例锁骨远端骨折患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年12月～2013年12月期间经锁骨钩钢板固定治疗的86例锁骨远端骨折患者，所有患者均为新鲜 NeerⅡ型骨折[3]。将其分为试验组和对照组，各43例。试验组中男29例，女14例，年龄15～59岁，平均（36.44±10.28）岁，受伤部位：右侧30例，左侧13例；受伤原因：交通意外18例，跌倒伤10例，工业伤15例；对照组中男30例，女13例，年龄16～60岁，平均（37.12±10.45）岁，受伤部位：右侧28例，左侧15例；受伤原因：交通意外20例，跌倒伤11例，工业伤12例。两组患者的年龄、性别、受伤部位、受伤原因等各项基本资料无显著差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采用常规护理模式，包括常规心理护理，护理人员根据患者的心理状态实施心理疏导，缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，帮助患者树立治疗的信心，提高依从性；病情观察：观察患者患侧肩部是否出现压痛、隆起、肿胀等异常现象，了解患者的主观感受，密切注意皮肤局部反应情况[4]；另外根据医嘱应用抗生素等药物，并注意观察患者在用药过程中是否出现不良反应；试验组在对照组的基础上实施康复护理，具体措施为：（1）被动功能锻炼，训练时间为术后第2天至第3周，训练内容按照逐渐增加活动范围的原则，训练目标为避免或减少关节囊、韧带等软组织粘连。将患侧上臂与胸壁靠近，屈肘90°进行外展、上举动作，每个动作保持10 s，每日两次；另外是进行患肩钟摆样锻炼[5，6]：患者向前弯腰90°，上臂保持自然下垂的状态并前后左右摆动，根据病情状况适当增加活动量和活动范围，每次20～30摆，每日2～3次；术后第二周和第三周逐渐开展内收、内旋锻炼身体训练：患者用手横过面部去触摸对侧的耳朵开展肩关节内收练习；（2）主动功能锻炼，训练时间为术后第四周至第十周，训练目标主要是逐渐提高三角肌及肩袖肌力。首先是前屈锻炼，保持仰卧，采用健侧前臂将患侧前臂向上托起一直到超过头顶并缓慢放下，10 s后重复进行，反复三次；其次是站立位前屈上举[7，8]：采用用健侧手指与患侧手指交叉向上举过头顶，间隔10 s后重复进行，反复3～4次；最后是开展增加内外旋范围锻炼：将患侧手放在背后，用健侧手握住患侧手去触摸对侧肩胛骨；在行主动锻炼前先热敷肩关节 20 min，其目的是促进局部血液循环，从而避免或减轻锻炼时疼痛，注意锻炼过程中每次最大活动范围为僵硬终点的起始处，而非终点。内旋活动是康复训练中难度比较大的项目，因此在活动过程中护理人员需要积极鼓励患者持之以恒；（3）增加肩关节活动范围和力量，该项训练为术后第3个月，训练目的是提高肩关节活动范围和力量。具体方法有以下3种：①利用相关器械开展练习，如通过滑轮练习，可以进行肩关节上举、内旋以及外展动作，训练过程中将双手放在胸前并将滑轮的把柄握住，然后利用健侧拉滑轮锻炼肩关节上举运动。其次是将双手放在背后，握住滑轮把柄，并利用健侧拉把柄锻炼肩关节内旋运动[9，10]。另外是通过木棍或体操做上举、外展、前屈、后伸运动；②主动练习内旋运动：将患侧手放在背后，用健侧手将患侧手握住并向上触摸对侧肩胛骨。其次是练习外旋运动：利用患侧手横过面部去触摸对侧耳朵、肩部，以此将粘连拉开，最终促进内收肌等肌肉的功能改善。③联合运动，主要通过两臂做划船动作或游泳动作等。训练的项目、活动量以及活动强度均根据患者的性格特征、病情状况和体质状况适当调整，以患者耐受为准，确保患者持之以恒地练习。
1.3疗效判定标准
①三组患者治疗结束后，采用数值疼痛评分法对其疼痛程度进行评定，分值从0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，分值越低治疗效果越明显。②采用ADL功能评定方法对生活能力进行判定，包括对患者日常等生活行为进行评分，每项10分，最后得分61～100分为生活基本自理；得分41～60分为生活需要帮助；得分0～40分为生活严重不能自理。③采用肩关节功能恢复成绩表法，对两组患者术后不同时间的肩关节恢复情况进行分析对比，该成绩表法总分为100分，共由四个维度构成，分别为肩关节活动度、肩部肌肉萎缩度、手部握力及骨折复位情况等，每个维度分别为25分，分值越高表示患者的恢复情况越良好。
1.4统计学处理
数据以SPSS18.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组患者的肩关节成绩对比分析
两组患者术后1 d肩关节成绩评分比较无明显差异（P>0.05），术后1个月和3个月比较，试验组肩关节成绩评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者锁骨钩钢板固定前后的疼痛评分比较
两组患者在治疗前疼痛评分差异无统计学意义（P=0.941），具有可比性；两组患者经锁骨钩钢板固定治疗后疼痛指数均明显下降，试验组下降幅度相比对照组更为明显（P=0.001），见表2。
2.3两组患者锁骨钩钢板固定后的日常生活能力比较
两组患者经锁骨钩钢板固定治疗后，对照组生活基本自理27例，试验组35例；对照组生活需要帮助13例，试验组7例；对照组生活完全不能自理3例，试验组1例；试验组在生活能力的改善上明显优于对照组（P
3讨论
锁骨钩钢板是治疗肩锁骨折的常用方式，并根据肩关节的解剖特点设计，充分保证了体部与锁骨外侧形态符合度及钢板与骨质良好的贴附作用，并且该治疗方式操作简单易行，具有很高的安全性和有效性，不会对关节面造成损伤，因此在临床上得到广泛应用[11，12]。而由于病理特殊性，在手术治疗后早期开展康复训练对提高手术效果和预后具有非常重要的作用。对锁骨钩钢板固定治疗锁骨远端骨折后采取有效的康复护理措施，需要根据患者的实际情况，循序渐进。在术后早期，患者无法下床运动，护理人员可进行被动训练，对韧带和关节进行锻炼，也能避免术后因长期卧床与制动，导致患者产生压疮和肌肉萎缩，发生静脉血栓，影响恢复[13]。在患者可下床、关节能自由活动后，可指导患者进行主动训练。先尝试下床，扶着床沿行走，将患侧与健侧手指举过头顶，可反复扭动，促进肢体血液循环，加快肢体活动能力恢复；在关节能力有好转后，逐渐进行拓展活动范围，从而使患侧得到有效锻炼[3]。荆春霞等[7]通过试验表明，对锁骨钩钢板固定治疗锁骨远端骨折患者实施早期康复训练能有效降低并发症发生率，缩短住院时间，减轻患者的医疗负担，是提高手术治疗效果的关键。
缺乏康复指导是导致残疾的重要原因
毛先生的父亲去年不幸患了脑血栓，在某医院神经内科住院3个月，命虽然保住了，但却瘫痪了。这下可急坏了毛先生，于是他带着父亲跑了京城好几家大医院的康复科，可医生们都说：来得太晚了，现在才开始康复训练，很难恢复正常的肢体功能了。听了医生们的话，毛先生百思不得其解：住院期间，医生一再嘱咐，要静卧，千万不要动，所以在父亲生病住院长达3个月的时间里，从未让他活动过。类似毛先生父亲情况的中风患者并非少数。北大医院物理康复科副主任徐本华告诉记者，在他们收治的中风患者中，大多是患病3个月后才来就诊的，由于已错过最佳康复期，所以均不同程度地留有后遗症。据调查，在我国，中风1年后的患者，能够得到早期康复训练的人不足6%，从未采取过任何康复措施的高达42.4%。中风病人究竟该不该活动？从什么时间开始康复训练才能避免残疾呢？
早期康复介入是预防残疾的关键
据统计，我国现有500～600万中风病人，他们中约有3/4的人不同程度地丧失了劳动能力或生活自理能力。中国康复医学会理事、北京康复医学会副会长、北大医院物理康复科顾问黄永禧教授说，其实如能施行早期康复训练，他们中大多数人可以减轻或避免残疾，恢复生活自理能力甚至工作能力。他说，中风病人预防残疾的关键是及时治疗加早期康复训练。黄教授说，当发现家里有人突发中风时，病人家属应立即将病人送到有条件（如可做CT检查）的医院就诊，护送时让病人平卧，尽量少搬动和颠簸病人，争取尽早判明病因，对症合理治疗，以减轻患者脑组织的损伤程度。脑血栓患者如果溶栓成功，甚至可以不留后遗症。黄教授特别强调，患者一定要争取在发病6小时以内溶栓。黄教授说，不少家属认为只要将中风病人送进医院，住上院，吃上药，输上液，就可以高枕无忧了。这种认识是错误的。可以说，正是这种错误认识，导致了许多病人的残疾，严重影响了他们日后的生活质量。他解释说，中风病人常有肢体瘫痪，语言、认知等一系列障碍，如果不进行或不及时进行康复训练，极易留下终身残疾。因此，对中风患者进行药物治疗只能算完成了疾病治疗任务的一半，更艰巨的任务是通过早期和持续的康复训练，使他们尽可能地恢复正常的功能。黄教授说，现代康复理论认为，对急性期的中风病人，临床药物治疗和康复治疗应同步进行，不能将两者截然分开。他还介绍了丹麦的一项实验，他们对1197例中风患者在急性期就开始康复训练，结果95%的病人患病6个月后功能得以恢复，80%的病人在发病6周内恢复了生活自理能力。有资料显示，中风患者如能在1个月内开始康复训练的，其功能达到生活自理者平均只需86天；1个月后才开始康复训练，则需要100天以上，有时效果还不满意。
康复训练切忌盲目
黄永禧教授特别提醒中风患者，切忌犯两个错误：一是一味长期卧床静养，导致肌肉和神经退行性改变，如肌肉萎缩、关节挛缩等，给日后康复带来困难。这在康复医学上称为“废用综合征”。二是提倡早期康复训练，并非随意乱练，否则会引起“误用综合征”。比如中风病人脑损伤后，常常上肢屈肌张力高，甚至处于痉挛状态（手指、手臂向内屈曲，不能伸直）。有些病人由于不懂康复知识，在本应锻炼手和臂的伸展功能时，却使用一种练握力用的“橡胶圈”，拼命地练手的握力或用各种方法练习拉力，结果更加强化了屈肌，越练手指和肘关节越伸不直。他说，有些病人走起路来手臂屈曲，腿“划圈”就是这种错误训练的典型例子。
科学训练才能达到最佳康复效果
北京市脑病专业委员会主任委员、中国康复研究中心偏瘫治疗中心主任朱镛连教授详细介绍了应用于病后至2周内的中风病人早期康复训练的一些规范方法。他说，中风患者只要神志清楚，生命体征稳定，48小时神经体征不再发展时，就可开展康复训练。脑出血病人在7～14天后也可以开始训练。
训练的一般顺序是：从多翻身到侧卧，由侧卧到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后练习行走。中风病人首先要合理选用床垫：太硬，容易发生褥疮；太软，身体容易下陷，变换不易，而且下陷臀部易发生关节屈曲挛缩。中风病人还应2~3小时翻1次身，防止患侧上肢及肩关节受压损伤。良好的，可预防关节挛缩、变形与痉挛。病人在仰卧位时，头要正或偏向患侧，患侧上肢要尽量向前伸出，在上臂和躯干间放一浴巾卷，肘关节应保持伸展位，手握毛巾卷，掌心向上。患侧下肢、臀部也应垫一软枕，大腿稍向内压紧或内旋，整个下肢侧用软枕或沙袋垫压，使患侧下肢维持在正中位或稍内旋位，以防止日后形成“划圈”步伐。脚应向上翘保持90°，可避免日后下垂与内翻。应鼓励患者每天侧卧一定时间，以防止由仰卧带来的伸肌紧张。健侧和患侧应交替进行，以健侧为主。坐位训练在中风发病5日后即可进行，先取30~40°位，每2~3天增加10°，每天持续5~10分钟，达到能维持90°，持续30分钟后就可以练习坐位耐力，轻型病人可以免去耐力训练。训练前后要观察病人反应、测脉搏，必要时，观察血压，防止意外。接下来是坐位平衡训练，即在坐稳后由两侧或前后交替推动患者，不使其倒下。与坐位训练同时还应作床上活动训练。在完成上述康复程序取得成效后，就可进入恢复期的功能康复训练了。如站立、转移、行走等训练,日常生活能力和语言训练也可以从此时开始。朱教授提醒大家，在康复训练过程中，被动活动是不可少的。从发病之日起，患者不可能在床上主动活动者，应作肢体关节的被动活动，每日2次，应先从大关节开始，后活动小关节。多作肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动，但要谨防肩关节因活动过度而受损。每次每个关节至少重复5~7次，但若病人出现痛楚表情时应立即停止活动。最后，朱镛连教授特别强调，中风病人的康复训练不可间断，要持之以恒。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院神经内科2014年1月～2015年9月收治的79例脑卒中肩手综合征患者为研究对象，其中男性42例，女性37例，年龄28～69岁，平均（46.05±3.59）岁。采用随机数字表法分为两组，对照组33例，其中男性17例，女性16例，年龄28～65岁，平均（46.12±3.45）岁；病程7～21 d，平均（14.65±3.08）d；性质：脑梗死23例，脑出血20例；部位：左侧14例，右侧29例。观察组46例，其中男性25例，女性21例，年龄31～69岁，平均（45.87±3.66）岁；病程8～25 d，平均（14.36±2.94）d；性质：脑梗死22例，脑出血24例；部位：左侧15例，右侧31例。所有研究对象均符合《脑卒中的康复评定和治疗》中制定的脑卒中诊断标准及中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断标准。
所有研究对象均处于急性期（Ⅰ期）；签署知情同意书排除肩周炎、颈椎病、局部外伤、感染、神经或肌肉骨骼疾病等导致的肩痛、肩关节活动不利，合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有研究对象均按照《中国脑血管病防治指南（2006年）》进行脑卒中后常规治疗，具体包括：营养神经（甲钴胺、乙酰谷酰胺）；保持水、电解质和酸碱平衡；口服阿司匹林、尼莫地平等药物；调整血压、血糖、血脂等。
1.2.2 对照组 给予常规康复锻炼护理模式，具体如下。①良肢位摆放：护理人员指导患者健侧卧位时，患肢向前伸，前臂旋后，肩关节屈曲呈90°，腕关节自然背伸，掌心向上，仰卧位时患侧肩关节向前突出，肘关节伸展，腕关节保持背伸位30°，手指伸展；②护理人员指导患者挤压肩胛胸壁关节训练、松动肩胛骨周围肌肉的刺激诱发训练、健侧手牵拉患侧手锻炼等。
1.2.3 观察组 在对照组基础上给予阶段性抗阻训练，即第1阶段应该掌握基本姿势及运动，第2阶段进行神经促通，第3阶段进行技巧性动作，具体步骤如下。①第1阶段：护理人员指导患者利用健侧上肢进行搭桥训练、滚桶训练（肩关节屈曲、肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背伸、将滚桶推向前方）、腕关节背伸牵张训练、肩关节屈曲训练、肘关节伸展训练、前臂旋后训练等，充分发挥患肢潜能，降低颈部和躯干患侧屈肌痉挛，松动肩胛带，伸肘位上肢前屈平肩水平。②第2阶段：治疗重点是打破上肢内收屈曲的痉挛模式，采取非痉挛肌力练习、放松练习、抗痉挛手法等，同时护理人员指导患者取平卧位，以肘关节为重点，指关节、腕关节用捻法、滚法，肩关节用拿法进行上肢推拿，对痉挛的肌肉用柔性的按摩手法使其放松。③第3阶段：重点放在腕和手指的主动活动，特别是拇指和四指的伸、外展，进行日常生活活动能力（洗脸、刷牙、进食、穿衣等）、从床到轮椅及返回动作等以上肢为支撑点的躯干运动，能用患手时不用或尽量少用健手，循序渐进地进行上肢及全身运动，强度由低到高，难度由小至大，避免过度运动造成损伤，40 min/次，1次/d，5次/周。
1.3 观察指标及评分标准
治疗3个月后，采用改良的Ashworth量表（MAS）、Fugl-Meyer评分法（FMA）、肩关节活动度（ROM）、改良Barthel指数比较两组治疗前后痉挛程度及关节功能变化。根据疼痛视觉模拟评分（VAS）、MAS评分变化比较两组康复效果。
MAS分级：0级为无肌张力增加，被动活动患侧肢体无阻；1级为肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时，在ROM终末端有轻微的阻力；2级为肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时，在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动；3级为肌张力中度增加，被动活动患侧肢体时，在整个ROM内均有阻力，活动较困难；4级为肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动很困难。
FMA评分：正常为100分；<50分为严重运动功能障碍；50～84分为明显运动功能障碍；85～95分为中度运动功能障碍；96～100分为轻度运动功能障碍。
改良Barthel指数：包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制六项，每项分为5个等级，总分50分，分值越高，关节功能恢复越好，日常生活能力越高。
VAS评分：用1条10 cm长的直尺，患者将自己感受的疼痛强度标记在直尺上，受试者面对无刻度的一面，研究者观察有刻度的一面。0 cm表示无痛（0分）；0～2.5 cm表示偶发或活动时轻微疼痛（2分）；2.5～5.0 cm表示活动时疼痛，休息时无疼痛（4分）；5.0～7.5 cm表示活动时疼痛，休息时亦可有自发痛（6分）；7.5～10 cm表示极痛，不可忍受（8分）。
疗效评定标准。①显效：临床症状、体征明显改善；MAS改善在2级以上，VAS评分≤2分。②有效：临床症状、体征均有好转；MAS改善在1级以上，VAS评分为3～7分。③无效：症状无改善或者加重。总有效=显效+有效。
运用SF-36生活质量量表，比较两组患者治疗前后生活质量。SF-36生活质量量表包括一般健康状况、生理功能、精力、社会功能、情感职能、精神健康6项，得分越高，生活质量越好。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后痉挛程度及关节功能的比较
治疗前，两组MAS评分、FMA评分、改良Barthel指数及ROM比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组MAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），FMA评分、改良Barthel指数及ROM均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者临床疗效的比较
观察组治疗总有效率为82.6%，对照组为63.6%，两组比较，差异有统计学意义（χ2 =3.658，P=0.040）（表2）。
表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
2.3 两组患者治疗前后SF-36生活质量评分的比较
治疗前两组患者SF-36生活质量量表各项评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后，两组患者SF-36生活质量量表各项评分均有改善，观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3 讨论
脑卒中又称为中风或者脑血管意外，是神经内科的常见病和多发病，患者以猝然昏倒、不省人事为主要表现，据统计，我国每年新发脑卒中患者约为200万人。研究表明[3-5]，脑卒中后脑细胞长时间缺血缺氧、坏死导致上位中枢损伤，脊髓前角α运动神经元、γ运动神经元失去高级中枢的控制，牵张反射处于亢进状态，进而出现肩关节活动明显受限，肩部麻木感、烧灼样痛，手指屈伸不利、肿胀等，即肩手综合征，严重影响患者洗脸、背手、梳头和穿衣等日常生活功能，此外，疼痛、肿胀等会刺激脊髓中间神经异常兴奋，加重血液流动障碍，形成恶性循环，致残率极高。
目前，临床上主要采用神经肌肉促通技术，包括：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等，重新建立高级中枢的控制功能，调节各种反射对运动影响抑制痉挛，促进协调运动的出现，改善肩手综合征关节功能，但是效果并不理想[6-10]。随着康复护理医学的发展，经过多年的临床实践，我院在常规护理锻炼基础上设定了针对脑卒中肩手综合征的阶段性抗阻训练，即第1阶段应该掌握基本姿势及运动，第2阶段进行神经促通，第3阶段进行技巧性动作，从而促进大脑高级运动中枢恢复和重建，结果显示，治疗后，观察组MAS评分低于对照组；FMA评分、改良Barthel指数及ROM高于对照组；观察组治疗总有效率为82.6%（38/46），对照组为63.6%（21/33），两组的治疗总有效率比较，差异有统计学意义，提示阶段性抗阻训练能够改善患者痉挛状态及关节功能。对阶段性抗阻训练的要点总结如下：第一阶段重点是指导患者通过搭桥训练、滚桶训练、腕关节背伸牵张训练、肩关节屈曲训练、肘关节伸展训练、前臂旋后训练等，掌握基本的姿势与运动模式，进行正确的运动感觉输入和正确的运动模式的输入，并把这种运动模式通过反复的训练固定下来，在中枢神经系统内建立新的神经通路或功能重组；第二阶段是重建正常的运动功能模式后，按照正常个体发育的顺序，通过利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，在调动患者主观能动性的同时，进行推拿上肢被动活动，通过揉、拿、捏等手法缓解肌肉的痉挛状态，使病人肌力得到恢复；第三阶段是将运动模式逐渐转变为日常生活复杂的功能性、技巧性动作，以姿势控制、调正反应、平衡反应及其他保护性反应、伸手、抓握与放松等基本动作模式为基础，恢复患者日常生活能力为基础。
由于肩手综合征对患者生活质量会造成较大影响，因此把生活质量引入脑卒中肩手综合征人群的治疗疗效评价体系中是很有必要的[11-12]，本研究对两组患者生活质量进行研究，结果表明，治疗后，观察组各项评分均较对照组有升高，提示相较于常规康复锻炼，阶段性抗阻训练更有助于改善患者生活质量，考虑是由于痉挛状态及运动功能的改善，使得生活质量与病情的变化形成了一种良性循环的局面。文献报道[13-14]，脑卒中肩手综合征患者日常生活活动能力的恢复，受生理与心理两方面影响，虽然采用康复锻炼改善其运动功能及日常生活能力等生理功能，但是肩手综合征作为一件重大的负性应激源，可引发个体强烈而持久的应激反应，导致患者出现焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者治疗及生活积极性，产生恶性循环，影响其恢复，因此，为了促进脑卒中后痉挛性瘫痪康复，建议肩手综合征患者在阶段性抗阻训练护理基础上，应考虑将心理护理干预纳入常规治疗中。此外，目前临床上将肩手综合征分为急性期、营养障碍期、萎缩期3期，患肢一旦进入2期，任何治疗均难以奏效[15]，本研究所有研究对象均为1期肩手综合征患者考虑是取得较好治疗效果原因，因此，对于肩手综合征患者应及早干预。
综上所述，阶段性抗阻训练应用于脑卒中肩手综合征有助于缓解痉挛状态、改善患者关节功能，提高其生存质量，值得在临床上推广应用。
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[13] 庞全瑭，卢红玉，刘平.伸筋丹胶囊联合综合康复训练治疗肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（8）：618-619.
关键词：肩关节功能；内固定术后；肱骨近端骨折；康复治疗
肱骨近端骨折在临床当中是一种常见疾病，当中有大约18%为移位骨折[1]，必须要采取内固定临床手术治疗。但是目前对于这种疾病只是对临床治疗非常关注，可是对手术以后患者的肩关节功能恢复没有给予足够的重视。根据这一情况，本文笔者抽取近年来在我院收治的肱骨近端骨折采用内固定手术以后的患者60例，对其采取合理、有效的处理措施，并取得显著的临床治疗效果。现将具体情况报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 抽取近年来在我院收治的120例患有肱骨近端骨折采用内固定手术以后的患者，当中男性患者75例，女性患者45例。年龄在28～75岁，平均年龄为54.2岁。骨折类型包括有2部分骨折、3部分骨折、4部分骨折，它们依次为57例、36例、27例。两组的年龄，疾病情况等差异不具有统计学意义（P>0.05），两组患者具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组治疗方法 对照组对患者实施常规临床治疗方法，其中包括有止痛药物、抗生素，对患有骨质疏松的患者采取抗骨质疏松进行治疗。
1.2.2实验组治疗方法 实验组对患者实施康复治疗，其中包括有以下几点；手术以后对患者进行心理辅导，耐心对患者讲解康复治疗的方法、目的，同时向患者接受相关成功案例，使患者不良心理问题消除，使患者依从性提高。同时根据病情的实际情况制定一个系统的康复治疗措施。
1.2.2.1被动功能锻炼 患者在内固定手术以后7d以内进行被动功能锻炼，要注意必须要在患者能够承受的范围。首先在颈腕吊带之下采取上肢体呈现钟摆形状的锻炼，并缓慢采取上肢外旋功能锻炼。21d以内进行X线检查，在保证骨折稳定的前提之下，有医务人员协助患者实施前驱，还有就是对外旋功能锻炼给予增强，同时还要对肌肉收缩功能进行适当锻炼。这一个阶段治疗时间在30min/次[2]，进行2～3次/d，一共为28d，同时在这个阶段可以根据病情的实际情况采取肌肉松弛剂以及止痛药物。
1.2.2.2主动功能锻炼 在上述功能锻炼的基础之上采取增强康复干预锻炼。患者治愈出院以后，2次/w回到医院进行康复训练，临床医务人员根据患者的具体情况适当调整康复训练方案。通过X线检查以后，通常在有骨折愈合现象以后加强主动功能锻炼，刚开始是对上肢肌肉力量给予锻炼，其中有对肩袖和三角肌肉进行锻炼，患者采取仰卧，肩关节要进行前屈，但是要使上肢重力明显降低，以便于前屈功能训练，然后缓慢采取坐位实施主动前屈训练。最后协助患者在病床采取双手抱头动作，使上肢向外能够充分伸展，之后患者可以逐渐采取站立下实施锻炼。这个阶段要进行2次/w，患者熟练以后可以回到家中进行锻炼，2～3次/d，30min/次。
2 结果
2.1两组Neer评分结果之间对比 经过临床治疗以后，实验组Neer评分为（87.2±5.3）分，对照组Neer评分（82.1±7.2）分，临床实验结果显示，实验组Neer评分显著高于对照组（P
2.2两组优良率之间对比 经过临床治疗以后，实验组优良率明显优于对照组（P
3 讨论
目前，肱骨近端骨折主要采取内固定手术治疗，可以对骨折附近组织损伤明显降低，使骨折内固定具有稳定性，使肩关节功能得到稳定、患者对手术以后肩关节功能满意度对肱骨近端骨折的治疗效果起到一定的影响。根据相关临床报道表明，固定以后，疏松结缔组织会出现致密结缔组织，长时间制动还会造成静脉回流不通畅，并出现纤维粘连，之后加上病原菌扩散，使局部血液和淋巴回流造成一定的障碍，进而引发疼痛等相关临床症状[3]，因此，采用系统的康复治疗，对病情的恢复以及预后起到关键的作用。在进行康复治疗时由临床医师和护士进行，动作要轻柔、缓慢，使肌肉痉挛和疼痛发生率明显降低，以免引起其他并发症，在康复治疗的最后阶段，应该督促患者采取强化训练，并每天次数要增多，可以使肩关节功能迅速恢复。
总而言之，对肱骨近端骨折固定手术以后采用康复治疗，可以取得显著的临床效果，使骨折早日愈合，在临床当中值得大力推广应用。
参考文献：
[1]石恩东，张凯，林永杰，等.康复治疗对肱骨近端骨折患者内固定术后肩关节功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34（1）：59.
为了提高脑血管病患者的生存质量，我们对偏瘫患者早期介入康复治疗与护理取得了显著效果，现报告如下：
1临床资料
选择2009年8月~2010年8月间在我科住院治疗的病人脑血管病患者52例，年龄在46~76岁之间，男性32人，女性20人。其中缺血性脑血管病22例，偏瘫侧上、下肢肌力均0~2级以下；选择同期在我科住院的病人作为对照组，对照组48例，年龄在42~78岁，男性30人，女性18人，其中 缺血性脑血管病20例，肌力0~2级以下。
2方法
2.1治疗方法：康复治疗组与对照组均予以常规药物治疗，在此基础上康复治疗组予以康复治疗与护理。
2.2瘫痪肢体置于功能位：患者住院当天即由康复护士介入康复护理，采取仰卧与健侧卧位交替，每2小时更换一次，瘫痪肢体保持功能位置，将整个瘫痪上肢置于一小枕头，肘稍屈曲，掌心向上，手指轻度弯曲，握成一卷绷带，防止手指屈曲挛缩。提倡脑血管病早期康复可以增加康复效果缩短病程[2],瘫痪下肢髋关节伸直,腿外侧放枕头防止下肢外旋位,膝关节伸直防屈曲畸形.足与小腿垂直角90度,用木板做成的脚架固定,足跟和两侧垫上毛巾,以防损伤皮肤,可防止足下垂和足内翻,随着的改变,下肢髋关节也需要交换成屈曲或伸直位。
2.2.2被动运 协助瘫痪肢体被动活动,入院当天即帮助病人在床上活动患肢，为瘫痪下肢做被运动时,康复护士一手托住瘫痪肢体的踝部，另一手扶住患肢的膝关节，使髋关节做内收屈曲、伸展运动。被动活动肩关节时，护士一手托住患者肩胛骨缓慢向上推，另一手托住患肢肘关节，使肩关节做外展运动。腕关节被动运动时，护士一手放在患肢肘关节处，另一手握住患者的手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，使腕关节做背伸运动。被动运动每天至少做2~3次，每次15~30分钟，可同时配合按摩，按瘫痪肢体的各个肌群进行按摩，按摩时从远端向近端按摩。
2.2.3主动运动：根据肌力不同，训练动作由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体较弱肌群，患者可用健侧手握紧患侧手掌，抬过头部，尽量抬高手臂，屈肘关节内收肩关节，反复屈伸肘关节。握小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作。反复屈伸膝关节、髋关节及活动足趾关节逐渐达到能上抬瘫痪肢体。为坐起、站立、行走创造条件。
2.2.4练习坐起：将床头摇高或使用靠背架，或者说背部垫被褥或枕头，如无头晕眼花，乏力不适，一周内便可坐起，一周后可坐稳。若能坐稳30~60分钟，便可以让患者坐在床边，两腿下垂练习下肢活动。
2.2.5站立训练：躯干肌锻炼及患肢各大关节的活动，开始站立时，康复护士协助病人使用支撑物，如健康人辅助，最初由两人，然后一人，患者左右摆动身体，使身体重心在双脚。或用双拐，然后用单拐，若能站稳无心慌、出汗、再徒手站立。
3结果
经过1年的定期复查和随访，52例脑血管病偏瘫患者经康复训练后，其中30例患者上、下肢肌力功能完全恢复，肌力在4级以上， 与对照组比较P<0.0l。
4体会
【关键词】 中青年及老年患者；锁骨中1/3骨折；不同治疗方法；临床疗效对比与意义
【中图分类号】R683
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0574-01
锁骨位于皮下较表浅部位，是上肢与躯干间唯一的骨性支架，因此较易由于各种原因导致骨折[1]。可由于上肢受重物砸伤、高处跌落等间接原因及手臂受到直接暴力所导致。骨折后患者多表现为患处肿胀疼痛、可见皮下淤血，可触及到骨折断端或功能受到限制导致肩部下垂等。目前临床治疗锁骨骨折方式较多，主要以恢复锁骨解剖结构及肩关节功能为主要目的。本次实验选取中青年患者与老年患者两个不同年龄层患者分别进行3种不同方式对锁骨中1/3骨折进行治疗并比较其治疗优良性及并发症发生情况，选取适合不同年龄患者的最佳治疗方法。现将实验结果报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 选择2012年11月-2013年12月我院骨外科确诊锁骨中1/3骨折患者100例。其中男63例，女37例；年龄23-59岁，平均年龄（41.2±18.1）岁。所有患者中车祸受伤患者40例，跌伤患者42例，暴力损伤18例。患者根据不同年龄分为中青年组、老年组两组。中青年组中男31例，女19例；年龄30-50岁，平均年龄（40.1±10.1）岁。老年组中男29例，女21例；年龄55-63岁，平均年龄（59.2±4.1）岁。取中青年组22例，老年组18例进行8字绷带固定；中青年组19例，老年组20例进行克氏针内固定术；中青年组9例，老年组12例进行重建钢板内固定术。所有患者入院时一般情况无显著性差异具有可比性。
1.2 治疗方法 8字绷带固定患者倒坐于椅子上。对其进行局部麻醉后保持双手叉腰，两肩向后张开姿势。在助手帮助下尽量将双肩向后充分展开，医务人员对其骨折处进行固定。于患者腋下用棉垫垫住并使用8字绷带进行外固定。固定时间为6周至1个月不等。经影像学检查骨折处形成骨痂后即可进行肩关节康复训练。克氏针内固定术患者进行颈丛阻滞麻醉。于骨折处取长约4厘米左右切口。使用直径约为3毫米克氏针向髓腔远端顺行穿入。针尖约穿出皮质3至4毫米且尾端保留10毫米左右将其弯曲成L形埋于皮下。手术后进行颈前臂吊患肢进行保护。手术后4至6周可开始进行康复功能训练并根据恢复情况于半年至一年将固定于体内物体取出。重建钢板内固定术采取颈丛阻滞麻醉。于骨折处取长度约5厘米左右切口，使用6至7孔钢板放置于锁骨上方[2]。手术结束后不需进行其他外固定，待伤口无明显疼痛后即可进行康复功能训练。取出固定物时间与克氏针手术组时间相同。
1.3 疗效观察 比较两组患者手术疗效进行评估 手术疗效评判标准包括恢复时间小于3个月且肩部功能完全恢复记为痊愈；骨折角小于15度且恢复时间小于3个月，肩功能恢复记为显效；骨折角介于15至30度之间，恢复时间小于3个月但肩功能尚未完全恢复记为有效；骨折角超过30度，恢复时间超过3个月且肩功能仍未有明显恢复记为无效。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P
2 结果
2.1 两组患者三种手术后疗效比较 重建钢板内固定术其老年组与中青年组治愈率均高于其他两种手术治愈率（P
3 讨论
针对于锁骨中1/3骨折临床一般进行保守治疗。本次试验中发现进行八字绷带固定与其他方式比较其治疗率较低。固定时间较长，对患者正常工作生活带来不便。另外若患者进行扭动等活动可能会对骨折愈合产生不利影响。同时若长期保持固定状态，对于老年患者来说可能会引发肩周炎及关节处僵直等并发症，对骨折预后造成影响。一般来说可针对位移范围不大及不能耐受手术的患者使用。克氏针内固定术可在短时间内使骨折部位愈合，手术操作时间段且安全性较高，治疗后取出固定物较为方便。但该手术较易出现钢针松动，可能引起针孔感染等，尤其不适用于老年患者[3-5]。在进行肩关节功能康复训练时需防止针体滑动。重建钢板内固定术相较于其他方式来说固定效果较好且不易引发其他并发症。骨折恢复速度快，能够在较短时间内恢复正常肩关节功能。另外其固定物对于组织相容性较好，长时间放于体内不会产生不利影响；另外固定物不轻易滑脱且手术后不需再进行外部固定。可在手术后及早进行康复训练不引发其他并发症。本次实验将患者分为老年组与中青年组分别进行三种不同方式对锁骨中1/3处骨折进行治疗。研究显示重建钢板内固定术其治愈率显著高于另外两种治疗方式。另外，治疗后引发的各类并发症人数均少于其他两组患者。手术安全性高，恢复速度较快，可广泛应用于各年龄层患者。
综上所述使用重建钢板内固定术用于治疗锁骨中1/3骨折疗效显著。其固定效果较好，固定物不易滑脱松动且长期置于体内不产生不利影响。手术后能在短时间内进行肩关节功能康复训练，使患者骨折情况得到显著改善，恢复其生活质量。手术后无其他并发症，可有效提高患者疾病治愈率[5]。临床确诊后应立刻进行治疗，尽早使患者恢复健康。
参考文献
[1]王亦聪.故与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：496.
[2]何建忠，李淳良，刘峰，等.锁骨骨折手术治疗临床观察[J].实用骨科杂志，2004，10（2）：149-150.
[3]赵文苗.锁骨骨折髓内固定的改进[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：767.
1 经常眩晕可能是脑血栓的征兆
如果经常眩晕，这很可能是脑血栓的征兆，眩晕是脑血栓前兆中极为常见的症状，尤以清晨起床时发生得最多。在疲劳、洗澡后也易发生。特别是高血压患者，若1～2天反复出现5次以上眩晕，发生心脑疾病的危险性就会增加。如出现这种情况应尽早去医院诊治。
此外，剧烈头痛；步态突然变化，并伴肢体麻木无力时；血压突然持续升高或降低；呛咳；吞咽困难；嗜睡；耳鸣等也是脑血栓的前兆表现。
2 睡前一杯水可防脑血栓
血液在人体血管内流动，就像是河水，流速越快，沉淀越少;流速越慢，沉淀越多。血黏度增高势必导致血液流速减慢，血液中的血小板、胆固醇、纤维蛋白等物质便在血管壁上沉淀下来，沉淀物越积越多，若再合并有高血压、动脉硬化等疾病，则会导致脑血栓形成。
研究证实，人的血液黏度在一天之中不停地变化着，并有自己一定的规律，在早晨4点至8点血黏度最高，以后逐渐降低，至凌晨达到最低点，以后再逐渐回升，至早晨再次达到峰值。这种规律性的波动在老年人表现得更为突出。此外，脑血栓的发病时间多在早晨至上午期间，说明血黏度增高同脑血栓的发生必然有一定关系。
据临床证实，在深夜让老人喝200毫升水，则早晨血黏度不仅不上升，反而有所下降。因此医学界普遍认为，晚上饮水的确可以降低血黏度，维持血流通畅，防止血栓形成。当然，脑血栓发生的原因是多方面的，血黏度增高只是众多因素之一，但至少可以肯定，养成睡前饮水的习惯对预防脑血栓的发生会起到一定的作用。
3 中医针灸治疗脑血栓
脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。临床上以偏瘫为主要临床表现。多发生于50岁以后，男性略多于女性。
可以疏通经络，调节气血，促进疾病康复。有研究资料表明，针灸可以降低血液粘度，抑制血小板聚集和粘附，抑制红细胞聚集及降低血球压积，达到增加脑血流量，改善脑细胞供氧，促进脑细胞恢复功能。最常用的为体针，根据瘫痪肢体选取穴位，结合补泻手法施术治疗。近些年来，头针被广泛地用于脑血栓的治疗，还有入应用刺络法来治疗脑血栓，均取得了一定的效果。
脑血栓若能早期进行针刺治疗，并予以适当瘫胶功能锻炼，效果会更好些。
4 脑血栓患者的饮食禁忌
4.1 限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量，增加多不饱和脂肪酸，减少动物脂肪，使P/S比值达到1.8以上，以减少肝脏合成内源性胆固醇。
4.2 控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的，肥胖或超重患者的体重也会下降，最好能够达到或维持理想体重，这样对全身各内脏的生理功能有益。
4.3 适量增加蛋白质。由于膳食中的脂肪量下降，就要适当增加蛋白质。
4.4 限制精制糖和含糖类的甜食。包括点心、糖果和饮料的摄入。
4.5 科学饮食。脑血栓的病人有的合并高血压病，食盐的用量要小，要采用低盐饮食，每日食盐3克，可在烹调后再加入盐拌匀即可。
4.6 多饮水。脑血栓的病人要经常饮水，尤其在清晨和晚间，清晨饮水可冲淡胃肠道，水分入血液后，随活动以汗液和尿液的形式排出体外。晚间活动量小，睡眠前饮水的最大好处是可以稀释血液，防止血栓栓塞。
4.7 增加膳食纤维和维生素C的食物。其中包括粗粮，蔬菜和水果。
5 脑血栓康复期——护理很重要
5.1 心理护理。脑血栓形成的患者由于病情发展快、恢复期较长，患者常产生焦虑不安、低落、悲观失望、厌倦等情绪。患者希望能被医务人员尊重和重视，期待安全可靠的诊疗护理，医务人员应给予周到细致的生活护理，用护理技巧填补患者的体力、智力和意志方面的缺陷，促进自主生活的恢复，树立战胜疾病的信心。
5.2 肢体功能锻炼护理。
5.2.1 按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，可每日按摩2次，每次半小时左右，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。
5.2.2 在床上活动瘫肢鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。
5.2.3 运动训练首先要利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。
5.2.4 肩关节活动卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。
5.2.5 肘关节活动肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、舒展掌指等。
5.2.6 手的灵活性、协调性和精细动作训练用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。
5.2.7 关节的运动反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。
