时间：2023-11-20 10:01:13
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇循证医学要素，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】妇科肿瘤；循证护理；临床应用
【中图分类号】R737.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0165-01
在各类妇科疾病当中，妇科肿瘤会对妇女的身心健康产生严重影响，且可能危及患者的生命。临床上常见的妇科肿瘤主要有卵巢肿瘤、子宫肿瘤与阴道肿瘤以及外阴肿瘤等。目前，在对妇科肿瘤进行治疗时，常用的方法为化疗以及手术治疗；但是在进行化疗的过程中，化疗药物会在一定程度上损伤患者的正常机体功能，致使患者出现并发症，不利于临床治疗。对此，为了减少并发症以及化疗带来的毒副反应，则应采用循证的方法对患者进行护理。本文对循证护理在妇科肿瘤疾病当中的应用方法进行了分析，以便为护理工作的开展提供借鉴。
1、关于循证护理的分析
循证护理由循证医学发展而来，循证医学以应用最佳证据，为病人提供个性化医疗方案作为核心思想，而循证护理则是将循证医学所坚持的理念作为自身护理理念，充分融合整体护理思想，而发展形成的一种护理方法。具体来说，在循证护理当中，最佳护理方法的确定原则为批判性地寻找；同时根据批判思维改进医学护理质量，优化全面护理程序，从而将最优护理服务提供给患者。近年来，健康服务以及临床实践护理方面的研究成果正变得越来越多，信息检索方法变得越来越完善，为推广应用询证护理方法提供了较好的条件，因此目前的循证护理方法已经变得相对成熟。对于妇科肿瘤疾病患者而言，在进行循证护理时，应将以下三个要素作为提供服务的基本准则：第一，寻找提供最优护理服务的研究依据；第二，患者的愿望、价值观以及具体病情；第三，护理人员在提供服务时的具体操作技能以及个人的临床服务经验。在循证护理当中，以上三个要素缺一不可。只有在充分考虑以上三要素的前提下，将患者作为护理中心，注重整体护理，同时提供个性化护理，避免统一最佳护理方式，才能做到有效循证护理。
2、循证护理在妇科肿瘤中的应用分析
2.1 心理循证护理分析 心理护理是循证护理当中的重要组成部分，在护理妇科肿瘤疾病患者的过程中，不应忽视心理循证护理。需要进行化疗的患者可能认识不到化疗对于控制病情的重要作用，对于化疗的依从性较差，同时也会因对规范化疗治疗不了解，而产生恐惧心理或者是焦虑心理，当产生消极心理之后，就会进一步削弱治疗的依从性，两者不断恶性循环，给治疗带来非常大的困难。因此，要根据肿瘤患者的心理状态以及特征，对其进行心理循证护理。要向患者介绍化疗知识，同时告知其化疗之后的预后状况；同时，要积极主动帮助以及关心患者，尽可能将治疗成功的病例介绍给化疗患者，以帮助其建立积极的心态；患者家属的支持，对于改善患者心理状态有着重要作用；对此，要与家属进行沟通，以保证顺利进行化疗治疗。
2.2 疼痛症状循证护理分析 笔者在多年临床实践中发现，妇科肿瘤疾病多会引发疼痛症状，疼痛症状会影响到治疗效果以及患者的生活质量。对此，应对疼痛症状进行询证护理。应先通过查阅文献，将疼痛护理方面的有效方法找出来；告知患者一旦出现疼痛症状，就应及时告诉护理人员；一般采用口服给药的方法来缓解疼痛；但是要注意不能滥用药物，以免对患者机体造成不必要的创伤。还可以将部分疼痛的处理方法告知患者，以便减少患者所受到的折磨。此外，为了使疼痛症状得以缓解，则应重视舒适护理；对病房进行定期整理以及消毒，以便使其处于舒适与整洁状态，从而缓解患者烦躁情绪，从而缓解症状。
2.3 褥疮循证护理分析 在对妇科肿瘤疾病患者进行询证护理时，褥疮护理是一个重点以及难点。因为肿瘤患者需要长期化疗，致使机体抵抗力被严重削弱，再加上摩擦力与剪切力以及压力的综合影响，导致局部血液循环出现障碍，从而引发褥疮。对此，应首先查阅相关文献，从而为护理提供有效证据。一般而言，要对褥疮进行循证护理，则可以从几个方面人手，即心理护理、基础护理以及饮食健康护理。要使病房处于透气通风状态，在清洁病房时，要进行无菌处理；可将翻身记录卡设置于病床上，并将褥疮好发位置状况以及翻身时间写在卡片上。为了避免感染对治疗产生不良影响，则应对肿瘤疾病患者的泌尿系统状况、皮肤状况以及口腔情况等进行观察，如出现异常，要及时对症处理。最重要的是，应定期按摩受压部位，以改善其血液循环；也可在受压处放置凉垫，从而有效避免局部组织因压迫时间过长而出现褥疮。
【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01
1 循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别
1.1 循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；② 护士的技能③病人的实际情况。 这三个要要素相互联系、相互影响。
1.2 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。
辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。
中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。
2 循证护理与中医辨证施护的关系
循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。
中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同 相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。
3 循证护理对中医辨证施护的影响
3.1 循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。
3.2 循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。 6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。
有学者进一步修正了循证医学的定义，使其更加的完善，新定义为:慎重，准确和明智的应用当前可以获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业知识和临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者很好的结合在一起，制定出一套具体的治疗方案［3］。在循证医学的定义中可以明显看出，现代循证医学要求医师既能够努力寻找和获取最佳的研究证据，又能够结合个人的专业知识包括疾病的发生演变规律以及个人长期的工作经验的积累，结合他人的意见以及研究成果;既需要遵守医疗时间的规律和需要，又能贯彻病人至上的原则，尊重患者的意愿，最终做出诊断治疗的决定。
循证医学的主要特征主要有两点。第一，循证医学将最佳的临床证据，熟练的临床经验以及患者的详细情况这几个重要的要素紧密的结合到一起找寻和搜集最佳的临床证据，为了得到更确切和可靠的诊断方法，制定出更合理和安全的治疗方案，使患者达到最佳的治疗效果。通过掌握的临床经验可以对繁杂的临床证据进行分类和识别，从而采纳最佳的临床证据，快速的对患者的情况做出准确的分析和评价。依据不同患者的不同临床状况，根据具体患者需求对其疾病的严重程度，患者及家属的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的选择。只有将这些因素进行综合考虑才能使得医生和患者在临床治疗上达成共识，互相理解和信任，最终达到最佳的治疗目的。第二，循证医学重视确切的临床证据，这一点和传统的医学是截然不同的。传统医学主要根据医生个人的临床经验并参考更高级医生的意见，辅以教材或相关医学刊物、资料等，一次来制定合适的医疗方案。由于传统医学的主要根据不是详细的临床资料而是医生的个人经验，因此，传统医学的局限性非常明显。
我国消化系统疾病循证医学的发展情况
循证医学在我国消化系统疾病上的应用还处于起步阶段，已经建立了消化系统疾病对照试验的资料库。但是相关研究尚且有限，发表的论文、著作的数量还很少，真正意义上应用于临床且较为成熟的实例就更少，加上研究设计上存在不合理的情况，因此在一定程度上限制了循证医学的发展和应用。但从另一方面来看，它也给相关的医学工作者提出了更高的要求，作为新世纪的医学工作者或研究人员，不但要在专业临床医学知识上有所掌握，还要对卫生统计学等方面的知识有所了解。在最近的Cochrane图书馆中，已经包含了我国研究人员完成的关于消化系统疾病的SR以及SR计划，这些研究成果极大地促进了消化系统疾病循证医学在我国的推广和发展［5］。
消化系统疾病SR的结果
1胃食管反流综合征
以往对胃食管反流综合征的研究重点多在食管病变，一些患者就诊内镜检查为阴性，通过加强胃动力增强食管下部括约肌的力量，从而减少反流。通过对胃动力抑制剂结合内镜阴性的患者SR发现，在对其进行治疗的过程中，质子泵对缓解胃痛的效果最明显，而在该疾病的治疗效果上相同，所以认为抗分泌治疗对症状的缓解非常有效。
2非溃疡性消化不良
已近知道非溃疡性消化不良主要是Hp的作用，但在其具体病因的作用上还存在争议。有研究进行了一个包括57个RCT的SR，对6种药物在改善非溃疡性消化不良症状评分和生活质量评分中的研究分析［6］。结果显示，无论是Hp病因的根除还是抑制胃酸分泌，对于非溃疡性消化不良效果的改善都不确定。
简而言之，循证医学作为一门临床医学上新兴的交叉科学，还需要进一步的完善和提高。针对某一消化系统疾病按照循证医学实践的五个步骤，当逐一获得这些证据之后，就能够结合患者自身的病情对其进行治疗，在治疗的同时密切注意患者的治疗效果。如果对患者的干预较为成功，则可以进行进一步的临床实践;如果不成功，则需要分析原因，找到问题所在，再重新按照循证医学的五个步骤进行循环，直到完善。循证医学的研究方法以及研究结果对于卫生保健工作具有积极的指导意义，对临床医师的医疗实践和临床科研能力同时也具有重要的实际意义。
1EBN在内分泌及代谢性疾病中的应用
我们处在科学技术快速发展的时代，内分泌及代谢性疾病与其他临床学科相比起步晚，但发展迅速，随着人们对内分泌及代谢性疾病的病因、发病机制等认识加深，不断提出新的诊断标准、诊疗措施和治疗原则，要求医学生及临床医生必须不断学习，及时更新知识，交流医疗经验，掌握最新的诊疗技术，为病人提供优质服务。而EBM重在学习能力的培养，注重学生积极性与主动性的调动，在教学中营造出教、学互动的气氛，改变学生在学习中的被动地位，由被动地获取知识转变为对知识的主动探索，使学生养成不断学习的习惯，接受知识更新的挑战。为确保在内分泌及代谢疾病教学中建立循证医学教学模式，我们首先加强带教教师循证医学培训，提高师资素质，不但要求教师有扎实的医学理论基础和专业技能，丰富的临床经验，而且要掌握一定的流行病学和统计学知识，文献检索能力，提高归纳、分析和总结的能力；其次进入临床实习阶段的医学生，要独立进行病史的采集、体格检查、医疗处理等日常医疗活动，带教教师行使指导、协助及监督职责；第三由实习医生提出在日常医疗中发现的问题，并通过文献检索方式先自行寻找解决方法或答案；第四由带教教师进行点评和小结，提出最佳解决方案，具体方式采取病例讨论、教学查房和讲座。例如为掌握2型糖尿病患者治疗方案的选择，要求学生根据病人的病史、体格检查及辅助检查结果提出临床诊断，在诊断明确后思考以下问题：
（1）如何治疗糖尿病，使学生了解糖尿病治疗总的原则；
（2）明确糖尿病对人体的危害及治疗糖尿病的治疗目标；
（3）确定临床治疗方案。为解决这些问题，通过检索相关文献，如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等表明：降低血糖可减少糖尿病相关微血管并发症；再通过查阅有关糖尿病防治指南结合病人的临床特征（如年龄、体重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并发症及以往治疗的情况等）提出降糖治疗方案，并由带教教师组织学生讨论，以循证为依据，以获得最大临床益处为目标，达成共识并实施。
2EBM在内分泌及代谢疾病教学实施中存在的问题
在理论学习阶段，医学本科生并没有系统地接受循证医学训练。以常见病糖尿病为例，目前糖尿病治疗方案的选择以糖尿病防治指南为依据，而各种临床指南，如国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病协会（ADA），以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上，其内容依靠新证据不断完善、修正。在教科书每4年再版1次，系统地阐述了糖尿病的病因、发病机制、诊断及治疗，但内容往往滞后于临床指南，学生未接过触糖尿病防治指南，进入临床实习后，对新环境的不适应，实习时间有限，实习任务繁重，学生往往走捷径，直接接受教师的经验和意见，缺乏主动获取知识的兴趣。针对上述问题，带教教师可选择一具体糖尿病病人，以思考题的形式，引导学生通过查找文献，制定治疗方案，并对其解决方案予以讲评和肯定，培养学生进行循证医学实践的思维与意识。临床医学是实践性学科，临床经验在临床实践中还是非常重要的，高年资医生临床技能扎实、经验丰富，有迅速判断患者的病情和建立诊断的能力，以及判断患者干预措施可能获得的效益和风险比的能力。在教学查房中，学生可能会发现当不同的医生对同一个患者的诊断或治疗策略有不同的看法时，常以高年资医生的意见为主，学生往往习惯接受教师的意见，缺乏独立思考、解决问题的意识。其实不管是哪一级别的医生都是以循证医学做为临床决策的依据，要做出正确的临床决策，要求临床医生及时更新知识，获得现有最好的证据。当对临床诊断或治疗存在分歧的时候，可让学生综合分析临床资料，查找文献，寻找证据，参与讨论。
患者的愿望是循证医学的要素之一，医生在做出诊断和治疗决策时应考虑患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并发症的患者，血糖增高明显，按照以循证医学为基础制定的糖尿病防治指南，应选择胰岛素降糖，但病人不接受胰岛素治疗，与患者的愿望发生冲突，若予口服降糖药降糖治疗满足患者的愿望却没有循证依据。教师要让学生了解临床工作的复查性，在尊重患者意愿的基础上，与患者进行沟通，宣教有关医学知识，使病人相信科学，相信医生，自觉接受合理的治疗决策，提高其依从性。在内分泌及代谢疾病临床教学中渗透循证医学的概念及方法，引导学生主动处理医疗实践和医学研究中遇到的实际问题，建立良好的临床思维模式，提高学生发现问题，解决问题的能力，为医学生成长为称职的临床医生打下坚实的基础。循证医学虽以科学证据为核心，但与个体医学经验并不冲突，临床经验的积累医疗实践有重要作用，如何将二者有机结合，提高诊疗效果，需临床医学教师与医学生共同努力和不断探讨。
关键词 特殊教育 循证实践 证据 最佳实践
分类号 G760
循证实践（evidence-based practice，EBP），亦称为“基于证据的实践”或“证据本位的实践”。目前，循证实践已成为社会学、心理学和教育学等领域中干预和服务的“黄金标准”。在特殊教育领域，包括美国特殊儿童委员会（Council for Exceptional Children，CEC）在内的权威机构均已认识到遵循科学证据来进行决策的紧迫感，相关法律法规甚至对特殊教育领域实施循证实践做了明确规定。例如，美国《不让一个孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“证实为有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必须使用科学本位的研究（scientifically based research）来支持其干预措施；《残疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）则有80余次提到学校专业人员必须使用科学的研究本位的干预（scientific，researchbased intervention）。近些年来，随着对循证实践的重视，特殊教育研究设计、研究方法等质量标准愈加受到重视，特别是，高质量的特殊教育研究应具备怎样的指标、怎样评价特殊教育实践的有效性等问题受到学者们的关注。厘清这些问题对于提高特殊教育实践成效、构建科学的特殊教育循证实践体系，具有重要的价值。基于此，本文拟就循证实践的概念、内涵与缘起、循证实践在特殊教育领域中的应用、循证实践的基本过程以及实施和推广等进行探讨，以期对我国特殊教育循证实践的研究与实施提供参考。为行文方便，文中会灵活采用“循证实践”、“基于证据的实践”或“证据本位的实践”等不同术语表达方式。
1 循证实践的概念与内涵
循证实践的概念脱胎于循证医学（evidence-based medicine，EBM）。在医学领域，循证实践是指受最佳依据（best available evidence）、临床专业知识（clinical experrise）和患者价值（client value）等三方面影响的决策过程。美国心理学会（American Psychological Association，APA）、美国言语语言协会（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自闭症中心（National AutismCenter，NAC）等权威机构均采用了与以上循证实践相似的定义。Spencer与Detrich等人借鉴相关领域中循证实践的成熟定义，将教育领域的循证实践定义为：结合了最佳证据、专业判断（professional judgment）、个人价值和背景（cntext）的决策过程（decision-making process）。Cook与Odom等则认为循证实践是指由高质量的研究所证实的，能对学生产生积极影响的实践和方案。在这些定义中，实践（practice）一方面是指整体的专业活动，同时还指特定的方法和技术（spencer，2012）。在特殊教育领域，实践（practice）包含课程、行为干预、系统改变或教育方法等，既可以是一项正式的干预措施，也可以是一项庞大的教育计划。
美国特殊儿童委员会则认为，从专业视角来看，循证实践既可以用作名词，也可以用作动词。作为名词，循证实践是一种基于科学的干预。而作为动词，循证实践是指从业者以科学为基础，对干预进行选择的决策过程。也就是说，循证实践主张“遵循最佳证据进行实践”，以科学实证为干预的基础。最佳依据、临床专业知识和患者价值是循证实践的三大核心要素，全美自闭症中心在此基础上增加了第四个要素，即正确地实施循证实践的能力。实际上，循证实践的逻辑很简单，即认定和使用被普遍认可的、最有效的实践能提高学生的成就。循证实践强调将研究证据进行整合对于决策过程的重要性，尽管领域不同，但是判断循证实践的研究标准一般涉及研究设计、研究数量和研究质量等方面。而特殊教育领域中鉴定循证实践的常用方法包括团体实验研究（group experimental studies）、准实验研究（quasi-experimental studies）、单一被试研究（single-subject studies）以及质性研究（qualitativestudies）等。
2 循证实践的缘起
循证实践最先兴起于20世纪七八十年代的医学领域，并催生了循证医学，而循证医学起源于英国流行病学家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《疗效与效益：健康服务中的随机反应》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一书别强调随机控制实验（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出临床执业者应使用经过严谨研究检验后证实为有效的治疗法去治疗患者，才能为患者提供优质的临床服务。Cochrane的这一建议得到医学界的积极响应，循证医学迅速成为临床决策和临床实践的主要范式。循证医学是指临床干预者在做临床干预决定之前，需透过详尽地辨认、评估和应用最适当的临床相关证据去治疗他们的个案，即治疗者做干预时在意识上与行为上应该使用当前最新的研究证据，用最受支持的疗法去治疗他们的患者。治疗者的任何治疗的决定是出自于目前具有最强证据支持的方法，并且考虑患者的最大利益。1992年英国牛津大学成立了以流行病学家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范围的“Cochrane协作网”（Cochrane Collaboration），对各研究进行系统性综述（systematic review）及元分析，为临床决策提供最佳证据，这在全世界引起了热烈的响应。1996年第四届年会在澳大利亚召开，9个国家412名代表参加，成立了13个Cochrane中心。
为最大程度地减少干预决策失败的风险，受循证医学影响，循证实践在社会学、心理学等领域得以推广和发展，形成了循证社会工作实践（evidence-based social work practice，EBSWP）、循证公共卫生（evidence-based public health，EBPH）以及心理学循证实践（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美国特殊儿童委员会也正致力于特殊教育领域循证实践标准的开发与应用研究，作为特殊教育研究的权威机构，美国特殊儿童委员会在特殊教育实践分类标准的界定中发挥主导作用，相关的手册将于2013年问世；而成立于2002年，由美联邦政府资助的“有效教育策略资料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育领域的循证实践资源中心。尽管WWC最近没有确定针对障碍学生的循证实践，但是现在已经开始着手，对学习障碍学生、情绪和行为障碍学生以及早期特殊教育环境中学生的实践研究，进行证据审查。
3 循证实践在特殊教育中的应用
尽管循证实践在专业期刊和法律法规中受到极大的关注，但是研究发现，特殊教育领域中的研究与实践脱节（research-to-practice gap）现象严重，研究与实践相脱节使得特殊儿童无法接受有最佳实证依据的教育服务，而只能接受效果较差的教育服务，这无形中增加了教育负担并错过了最佳干预时机。许多特殊教育教师经常抱怨许多研究在教育现场往往没有可操作性，并且许多研究仅仅出现在为研究者量身定做的专业期刊上，没有考虑一线教师。权威期刊《特殊儿童》（Ex-ceptional Children）甚至曾为努力解决这一问题刊登过专刊，通过谋求实施高质量、持续的循证实践，以期消除研究与实践之间的隔阂。
在实践领域，特殊教育很早就有成功的教育干预个案。然而，特殊教育教师经常遇到许多种干预方案，但却无法确定每种干预方案的有效性，在选择时无所适从，极具随意性。结果特殊教育教师往往直接依据自身专业能力和经验来做干预，导致未能参照实证研究的结果主观性太强，直接影响到干预的效果。元分析研究也显示，特殊教育学生接受的许多干预方法收效甚微或有负面效应，其中一个重要原因就是教师使用的是缺乏研究证实的实践，尤其是有些特殊教育实践被研究证实是无效或低效的。例如，Carter等对捷克531名特殊教育教师所使用的8种教学策略进行研究，结果发现，90.8%的教师几乎每天都使用直接教学法（direct instruction），77.6%的教师几乎每天都使用应用行为分析（applied behaviour analysis），这两种方法均是在研究实践中被证明是有效的教学策略。然而71.3%的教师几乎每天使用社会技能训练法（social skills training），该方法却被认为是没有效果的；Burns等的研究结果也较为一致，直接教学法是使用最频繁的教育方法，知觉动作训练（perceptual-motor training）则是用的最少的教学方法。同样，有些方法（如应用行为分析）具有坚实的研究基础，在教学中使用频繁，但是社会技能训练等方法使用尽管非常频繁却没有效果。
为努力消除研究与实践之间的脱节问题，提高特殊教育实践的有效性，循证实践主张把最佳研究证据纳入实践视野，这有利于平衡研究者的研究和实践者个人经验对实践的影响，循证实践也成为解决研究与实践脱节问题的重要路径；另外，特殊儿童学业失败、辍学率增加、特殊学生生存能力下降和独立性差等不良成果使得为特殊教育实践提供证据支持成为必要。加之《不让一个儿童掉队法案》和《残疾人教育法》等法律对有证据支持的实践的倡导，这些都促进了特殊教育领域循证实践的实施和发展。例如，《不让一个儿童落后法案》要求教师使用科学的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），该方案应：（1）有理论依据；（2）第三方评价；（3）在同行评审的期刊上发表；（4）具有可持续性；（5）在环境不同的学校中具有可复现性（replicable）；（6）具有能证明其有效性的证据。
4 循证实践的基本过程
Schlosser和Raghavendra等提出了循证实践的7个步骤：（1）提出问题；（2）选择证据来源；（3）执行检索策略；（4）证据检查和综合；（5）应用证据；（6）评价证据应用的结果；（7）传播研究结果。Torres等人则根据特殊教育实际，提出特殊教育工作者实施循证实践的十个步骤：（1）确定学生、环境和指导者特点；（2）检索循证实践的相关资源：（3）选择一项循证实践；（4）鉴别所选定的循证实践的基本要素；（5）实施一个周期的有效指导实践；（6）监控实施的保真度；（7）对学生学习成果进行进步监控；（8）需要的情况下对实践进行调整；（9）在进步监测数据的基础上做教育决策；（10）成为一名领导或一名倡导者。而根据循证实践首倡者们的观点，循证实践遵循5个基本步骤：（1）生成可回答的问题（create answerable questions）；（2）调查证据（investigate the evidence）；（3）评估证据（appraise the evidence）；（4）调整和运用证据（adapt and apply the evidence）；（5）评价结果（evaluate the result）。
4.1 问题形成
问题形成是循证实践的首要环节，Len Gibbs认为问题应满足3个根本性品质：以人为本、具有实践性和证据易于电子检索。同时，Gibbs还界定了5类基本类型的实践性问题：评估问题（assessment question）、描述性问题（description question）、风险问题（risk question）、预防问题（prevention question）和干预问题（intervention question）。Spencer则认为，一个高度结构化的问题应准确界定：要研究的人群或学生、要取得的成果以及环境的主要特征，并且往往采用问题导向的问题（Dmblem-based question）或干预治疗导向的问题（treatment-based question）两种表现形式。
4.2 寻找当前最佳证据
证据是可获得的事实或信息集合，用以表明一种理念或建议的真实性或有效性。许多学者倡导一种金字塔形的证据等级，并获得美国教育部的认可。该证据依据质量和可靠性强度从低级到高级依次为临床判断（clinical wisdom）、定性分析的个案研究（qualitativecase studies）、后测设计（posttest only design）、前后测设计（pretest-posttest design）、准实验设计（quasi-expefimental design）、随机控制实验（RCT）和元分析。其中，元分析（或系统化文献回顾）可以针对特定问题，综合分析过去对该问题的不同研究结果。而在证据寻找过程中，应保证所需资料的有效性和充分性。以电子‘数据库为例，目前许多期刊被同时收录在多个数据库中，而另外一些期刊却只收录在一两个数据库中，因此不同数据库会出现不同的检索结果。因此，信息搜索时尽可能多地包括重要数据库。并且，证据寻找过程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就应定期阅览至少包括像《特殊儿童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矫正教育与特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育领域的权威专业期刊。
4.3 证据评价
循证实践要求对已有研究证据提供一个可以评价其质量优劣的标准，以此来以判断与衡量实践中的最佳研究证据。Mitche～综合了多方观点，认为理想情况是把证据建立在详细的研究基础上，并且满足以下指标：（1）干预治疗的保真度（treatment fiddity）；（2）行为结果（behavioral outcomes），研究应包括对行为结果进行可靠而有效的测量；（3）学习者特点（learner characteristics），研究应清晰地描述学习者的年龄、发展水平、可能具有的障碍性质和程度，研究应尽可能关注同质性学习者，样本之间异质性越大，教育者就越难决定哪个学习者能从策略中受益；（4）控制变量（control of variables），研究应确保结果是由干预所导致的，而不是源于其他的干扰变量；（5）免受污染（freedom from contamination），影响研究结果的“污染”因素应该完全杜绝或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），对可能的副作用进行评估并保证其产生积极影响或至少不是消极的影响；（7）有理论依据（theory-based），应详细阐述相关策略的心理机制和学习过程，以便能推广到其它情境中；（8）后续（follow-up），应有对行为收益能否维持进行确认的后续研究；（9）针对自然环境的研究（research versus natural conditions），研究应在日常教学环境中得以实施；（10）同行审查（peer review），研究应发表在经过严格同行评审的权威期刊上；（11）复制（replication），至少应包括两项显示积极效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干预措施费用不能过高；（13）实践价值（practical significance），研究应具有一定的实践价值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比较容易地获得可利用的教学策略。
一般来说，完全随机控制实验研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及许多障碍的低出现率，单一被试研究成为对特殊教育实践有效性进行评价的常用方法。Honer等人提出高品质的单一被试研究应最低满足七个指标：对参与者和环境的描述、自变量、因变量、基线、实验控制/内部效度、外部效度和社会效度（social validity）。并且，证据本位的实践应：（1）满足以上标准的至少5项单一被试研究，并且对照试验已经在同行评审期刊上发表；（2）以上研究应由至少3个不同的研究者，在3个不同的实验情境中实施；（3）5个或5个以上研究的全部被试至少在20人以上。然而，单一被试实验研究设计虽然可以直接探讨干预所造成的影响，掌握变量间的因果关系，但由于被试样本过少，需要有多个研究实验结果的支持才能证实其效果。也就是说，单一研究成果，即使具有较高的研究质量，也不足以证明一项特殊教育实践具有实证本位的效果。
实际上，任何一个教育研究都无法为一项干预有效与否提供绝对证据。质性研究和量性研究都能对教学提供重要的观点，但是它们无法确定一项实践是否是有证据支持的，也就是无法确定实践能否使学生成就取得预期的改变。而实验研究则能为干预有效性的假设提供一定的依据。因此，支持某项实践的高质量实验研究数量越多，我们则更有把握地判定该实践能使得学生取得预期进步。Gersten与Fuchs等认为，特殊教育实践要具有实证本位，应借助于数个不同实验、不同的研究者或不同受试，并且最少要有四个品质可被接受或是两个高品质的研究结果来支持该实践。
4.4 调整和运用证据
循证医学中，最常被提及的问题是：结果是什么，它们能否对自己治疗患者产生帮助？而在特殊教育领域，证据调整的最主要原因则是特殊儿童的复杂性。由于特殊儿童是一个异质性群体，每一个儿童具有独特的特殊教育需要，任何一项经过研究证实的教育实践也不能保重对任何环境中每一个儿童奏效。在绝大多数探讨最有效干预的效果的研究中，尽管被试都接受了干预，往往仍有少数的被试无法取得进步。Torgesen发现，即使是最有效的早期阅读干预对2%-6%的儿童也不一定奏效。并且，特殊儿童的年龄和发展阶段往往不同步，例如超常儿童的发展水平超出正常同龄群体的平均水平。因此，干预措施则需要充分考虑特殊儿童的发展水平，并在干预实施之前对特殊儿童的发展水平进行评估。例如，认知行为疗法在不同年龄群中使用时具有某些共同元素，但是，考虑到认知能力的根本差别，认知行为疗法必须针对儿童做出相应调整。
4.5 结果评价
如前所述，干预方案做调整之后，接下来应对证据是否持续支持其应用进行评估，也就是要进行循证实践的结果评价。结果评价是从“基于证据的实践”走向“基于实践的证据”（practice-based evidence）的重要一环。结果评价可以采用单一被试实验研究和团体研究设计两种方式进行。单一被试实验研究设计则非常适合对个别儿童的进步进行评估，并利于教师对干预方法的有效性进行测量并及时做出调整；团体研究设计主要包括三种类型：探索性设计（exploratory design）、描述性设计（descriptive design）和解释性设计（explanatory design）。
5 特殊教育循证实践的实施与推广
特殊教育领域中循证实践的实施与推广不是一蹴而就的，目前，许多的教学技术和干预方法并未被认定为具有证据本位之效果，主要是因为：（1）尚未就该实践的有效性实施足量的高品质实验研究；（2）研究者尚未对涉及特殊教育实践的现存文献进行系统回顾分析。而证据本位的实践最有可能促进特殊儿童的发展，特殊教育教师任何时候都要尽可能地使用基于证据的实践。
而作为研究和实践之间的联结，循证实践的实施具有极其重要的意义。如果没有正确高效的实施，即使最有效果的干预也不能产生成效。Fixsen等提出来干预和效果之间的关系：有效干预×有效实施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller则提出了影响研究与实践之间关系的三个因素：教师知识和学习、教师态度和信念、环境因素。研究发现，教师对实践的认知与实践运用呈显著正相关，一般教师都倾向于使用自己熟悉擅长的教学方法，却对教育方法有效与否关注不足。现实中，许多最有效果的实践在现代课堂中往往并未得到运用，证据本位的实践活动的实施则需要特殊教育教师改变他们往日的教学常规，转而采用新的教学方法。同时，大规模地推广实施经过实证的实践，特殊教育教师需要得到系统的支持。Klingner等则建议对有证据支持的实践的推广应该首先在小范围实施，证明其合理有效，然后才能在真实情景中大范围地推广。最终决定对特殊儿童是否实施证据本位的教育实践，以及如何对特殊儿童正确地实施，最终都要取决于教师。因此，为满足特殊儿童的个别化需要，特殊教育教师不能盲目实施所谓的循证实践，而是应充分发挥自己的专业智慧（professionalwisdom）来审慎地选择和正确地实施循证实践，并在保证循证实践核心要素的前提下对其进行调整以满足特殊儿童的个别化需求。
【关键词】 循证医学; 临床医疗模式; 个体化医学; 辨证论治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义
中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。
许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。
中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2 循证医学与个体化诊疗的关系
循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。
临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。
应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。
3 中医辨证论治的内涵与外延
中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。
拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。
4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用
循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。
从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。
个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。
5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用
促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。
对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。
引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。
个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。
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关键词：儿科护理；循证护理；应用分析
循证护理主要是指护理人员在实施计划护理的过程中，明确地将护理科研和临床经验以及患者的需求相结合来获取证据，以此作为临床护理决策的依据[1]。同时也是观念循证护理和循证医学所必需的环节[2]。随着循证医学地快速发展和进步，逐渐产生了一种新的观念循证护理和新临床护理模式，其的主要核心内容显示护理人员在进行临床实际护理的过程中，不能只凭一些过时且不完善的理论知识和临床经验来处理问题，需要按照科学的医学原则，并根据患者的实际情况来进行护理。经过长期不懈地努力，使得我国循证护理得到了发展。为了探讨循证护理在临床实践的应用情况，提高我院护理人员的循证护理能力，我院将循证护理在临床护理中运用，取得了显著成效，以下是详细报道。
1资料与方法
1.1一般资料 此次研究的住院患者，均为我院在2011年5月～2013年7月期间所收治。在住院部随机选择2个病区进行研究，其中1个病区的患者为此次研究的试验组，另外1个病区的患者为此次研究的对照组。在试验组中，护理人员有86例，年龄18～39岁，平均为（27.0±2.5）岁；对照组中，护理人员为82例，年龄18～36岁，平均为（26.5±2.0）岁。对照组：对患者采用传统的常规护理；试验组：在对照组护理的基础上，对患者实施循证护理。对两组人员的年龄等一般资料进行比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有一定的可比性。
1.2方法 对照组：对患者采用传统的常规护理，主要是护理的对象为：危重病情患者和大手术以及手术患者。试验组：在对照组传统的常规护理基础上，对患者实施循证护理，主要对护理的方法和出现的问题以及相关知识进行循证，详细如下：
1.2.1基础培训 由我院的管理人员或者经验丰富且专业知识扎实的人员对护理人员进行必要的循证护理知识培训。主要培训的内容为[3，4]：循证医学的原则和循证医学的实践程序（循证观察、询证问题、应用实证、循证支持）以及集循证医学的优点。
1.2.2组建管理组 成立护理管理组，主要是由2名主管护士和护士长而组成，然而从我院选择2名具有很强的英文阅读能力和外文检索能力的护理人员。由这些人员组成循证护理领导小组。
1.2.3搜集循证问题 由试验组的护理人员针对在护理过程中所出现的疑难问题提出相关的循证问题，然后由管理小组人员进行收集并分析。对所提出的循证问题进行创新性的分析，能够有效地提高护理人员的护理质量，可以采用循证护理的方法对其进行论证[5]。
1.2.4循证支持 由循证护理的管理组成员对所收集的循证问题进行分工，然后将循证问题的相关护理方法和相关的知识让护理人员进行相关的文献的查找和检索，并寻求证实。
1.2.5制定最为合理的护理方案 由于试验组的护理人员对所有成员检索出的证据进行整合和厌倦，同时根据患者的实际病情进行评审，进而获取到最佳的实证效果，以此来制定最合理的护理方案。
1.3统计学方法 对试验组和对照组采取不记名的问卷调查，问卷调查的主要内容为根据我院护理标准进行设计。采用SPAA19.0软件进行统计和分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。采用χ2检验，差异显著，具有统计学意义（P
2结果
经过对两组护理人员的调查发现，在实际的临床护理工作中，采用循证护理能够有效地提高护理人员的综合素质和专业技术水平。见表1。
3讨论
循证护理主要是受到现代循证医学的发展而产生的一种新的临床护理观念[6]。近年来，随着护理学科的快速发展，逐渐转变到以患者为服务中心[7]。使用批判式的思维模式来探讨最佳的护理方式，以便对护理质量进行持续改进，进而到达最佳的服务。
在临床护理决策上，需要将临床经验和科学论证进行有机结合，同时还需要与患者进行结合，以便能够获取到实证，其的主要基本要素为[8～10]：护理人员的基本技能和临床经验等。比如需要将患者的价值观和研究成果以及临床实际情况等进行有机结合，这三者缺一不可。在循证护理中，主要是强调护理人员的临床实践能力和护理中所产生的一些问题为主要入手点。将护理人员的临床经验和专业知识以及相关的科研成果与患者的需求进行有机结合，避免护理人员在护理工作中出现主观性和盲目性。
在临床护理中，循证护理能够充分地提高护理人员的工作积极性，同时还能够提高护理人员发现和解决问题的能力，促进护理人员之间的相互交流和配合以及讨论，增强团队之间的凝聚力。此外，还可以提高护理人员对工作的趣味性和成就感，让护理人员在工作中更加地主动，全心投入到工作中，进而让护理工作更加的轻松愉快[11～16]。
但是，在循证护理的发展过程中，也曾遇到了许多的困难和问题。有的部分对护理科研不重视，同时护理人员的学历还相对比较低，由于这些问题的存在都会影响到循证护理的发展和应用。所以，要想更好地让循证护理发展，就需要各部门对护理工作进行全面的支持。
总之，循证护理能够有效地推动护理学科的发展和进步，虽然循证护理还处于一个初级的阶段。但是，近年来，随着护理教育系统的不断规范化和系统化，同时护理人员的学历和科研能力也在不断加强，循证护理在临床中的应用也得到了快速的发展和推广，进而能够为患者提高更加优质的护理服务。
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[14]陈满燕，许建红，吴丽君.循证护理在胸腔闭式引流瓶更换时间方面的应用[J].浙江实用医学；2011.20（03）：78-79.
循证护理(Evidence-nursing,EBN)是随着循证医学的发展而出现的护理学理念[1]。它是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法,其核心思想就是运用现有最新、最可靠的科学依据为服务对象提供最佳服务。消化性溃疡主要指发生在胃和十二直肠的慢性溃疡,也可发生在食管下段、胃空肠吻合口周围[2]。由于溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关,故称为消化性溃疡。主要表现为腹部疼痛、营养失调等。护理上积极配合治疗,做好各项护理工作是该病患者早日康复的关键。我院2009-01～2010-01经胃镜确诊胃和十二指肠溃疡283例,入院后对其应用了循证护理方法。现报告如下。
1 临床资料
本组283例,男185例,女98例,年龄18～86岁。入院后采用中西医保守治疗,运用循证护理方法,全部病例症状缓解并临床治愈出院。
2 循证护理的方法
2.1 研究策略 应用计算机检索有关文献,确定消化性溃疡病护理的相关问题,结合临床护理中遇到的问题,针对每一位消化性溃疡患者的实际情况、价值观和愿望3个要素进行有机的结合。同时,专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富,循证护理的基本出发点是以患者为中心,从患者的实际出发,避免忽视个体化的护理。
2.2 研究题目 以最佳证据为基础的现代护理为指导,通过循证护理策略将消化性溃疡病护理相关问题及护理对策作为研究对象。
2.3 循证支持 通过文献检索,分析消化性溃疡病的相关护理问题、护理研究进展以及其他护理要素,结合所观察到的结果和护理体会,对资料进行综合分析后,做出消化性溃疡病相关护理问题最有价值的判断,针对消化性溃疡病护理的相关问题实施最佳护理。
3 循证护理的实施
3.1 消化性溃疡患者疼痛循证护理
3.1.1 循证支持 消化性溃疡病患者上腹部疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛,或呈饥饿样不适感。多数患者疼痛有典型的节律,与进食有关。十二指肠溃疡的疼痛常在餐后3~4 h出现(疼痛-进餐-缓解)故又称空腹痛。约半数患者于午夜出现疼痛,称午夜痛。胃溃疡的疼痛多在餐后30~60 min出现,(进餐-疼痛-缓解)午夜痛也可发生,但少见。也可因并发症而发生疼痛性质及节律的改变。
3.1.2 护理干预:
3.1.2.1 帮助患者认识和去除病因。对服用非甾体类抗炎药(阿司匹林等)者,若病情允许应停药,或换用对胃黏膜损伤少的非甾体类抗炎药;避免暴饮暴食和进食刺激性饮食,以免加重对胃黏膜的损伤;戒烟戒酒。
3.1.2.2 指导缓解疼痛。注意观察及详细了解患者疼痛的规律和特点,并给予指导相应的缓解疼痛的方法。如十二直肠溃疡表现为空腹痛或午夜痛,可指导其在疼痛前或疼痛时进食碱性食物,或服用抑酸剂,也可局部热敷或针灸止痛。密切观察病情变化,对突发的腹部剧痛注意有无穿孔等并发症的发生。
3.1.2.3 溃疡活动期且症状较重者,卧床休息,可使疼痛等症状缓解;病情较轻者则应鼓励其适当活动,以分散注意力。
3.1.2.4 用药护理。根据医嘱给予药物治疗,观察药效及不良反应。抗酸药应在饭后1 h或睡前服用。避免与奶制品、酸性食物及饮料同时服用。H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用,如需同时服用抑酸药,两药间隔1 h以上;质子泵抑制剂可引起头晕,特别是用药初期嘱其避免开车或其他高度集中注意力的工作。
3.2 消化性溃疡患者营养失调循证护理
3.2.1 循证支持 低于机体需要量,与疼痛导致摄入量减少及消化吸收障碍有关
3.3.2 护理干预
3.3.2.1 指导患者有规律地定时进食,以少食多餐为宜,避免餐间零食和睡前进食;饮食不宜过饱,细嚼慢咽,避免急食。
3.3.2.2 选择营养丰富易消化的食物。症状较重的患者以面食为主,可在两餐之间适量饮用少量脱脂牛奶,避免食用生、冷、硬、辣、咖啡、浓茶等刺激性强的食物及粗纤维多的蔬菜。
3.3.2.3 营养监测。
3.3 消化性溃疡患者的心理循证护理:
3.3.1 循证支持:患者对消化性溃疡缺乏认识,易产生焦虑、紧张、烦躁情绪。
3.3.2 护理干预:为患者创造安静、舒适的环境,关心患者,多与其沟通,使患者了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果,进行心理疏导,使其克服焦虑紧张心理,增强治疗信心。
4 总结
通过对283例消化性溃疡病患者采用循证护理的方法,取得了满意效果,无一例并发症发生。循证护理作为一种理想的护理实践活动,能最大限度的满足患者的需要,真正体现了以人为本的理念,改变了以往以经验和直觉为主进行日常护理工作的习惯和行为。循证护理的开展,使护理活动由被动变主动,促使护理人员对实际工作中存在的问题积极主动地查阅文献,并且通过讨论制定出合适患者的护理方案。通过细致入微的护理活动,不断发现问题,解决问题,使护理人员在提高护理服务质量的同时,也提高了综合素质。
参 考 文 献
【关键词】 急性胰腺炎；循证护理；护理评价
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.200
急性胰腺炎的病死率非常高， 在传统的治疗护理中， 患者往往都表现为不良情绪。循证护理将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能和临床经验、患者的实际情况、价值观和愿望这几个要素有机的联系， 是当前广泛应用于临床的护理模式[1]。本院在急性胰腺炎治疗中应用循证护理， 能够提高护理质量， 促进护患关系和谐， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2013年5月～2015年5月收治的98例急性胰腺炎患者， 将其随机分为观察组和对照组， 每组49例；所有患者均经临床实验室检查确诊为急性胰腺炎患者。其中男50例， 女48例；年龄20～75岁， 平均年龄（45.3±6.3）岁。不同致病原因的患者例数：暴饮暴食致病45例， 占总例数46%；胆道疾病致病28例， 占例数的29%；其他致病因25例， 占例数的26%；临床主要表现为：腹痛、恶心、呕吐、发热、出汗、血压下降等症状；两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 两组患者入院后均进行急性胰腺炎的基础性治疗。
1. 2. 1 对照组 患者采用常规护理方法， 即记录、监测患者的生命体征及症状， 机械执行医嘱、回答患者提问。
1. 2. 2 观察组 患者采用循证护理， 具体包括：①护理知识宣教：医院需要组织循证护理培训小组， 组织并开展传授护理理念与相关知识的活动与会议， 加强护理人员的专业知识技能培训和护理人员的服务意识， 并确保各项护理技能在临床实践中得以贯彻落实。②基础护理：a.观察和监测：及时准确的测量和记录患者的生命体征；配合医生进行各项辅助检查；b.防止感染和出血的护理：护理人员应做到仔细观察患者的大小便， 呕吐物的色和量， 观察黏膜的颜色、性质来判断是否出血。出现感染或出血时及时处理。c.饮食护理：在急性胰腺炎发作期间禁食1～3 d， 采用静脉输液补充营养。饮食遵循低脂肪、高蛋白、高维生素、高碳水化合物和无刺激性、易消化等原则， 建议患者少食多餐。d.胃肠减压护理：护理人员勤巡视， 维持有效的胃肠减压， 观察并记录引流物的颜色、性质和流量。e.休克防治：由于急性胰腺炎早期体液会大量丧失， 容易导致休克。对此， 护理人员密切监测生命体征， 对于呼吸困难者给予氧气， 以促进有效的呼吸， 保护脑细胞， 必要时提供脱水剂、保护神经细胞药物等。一旦出现血压下降、心率加快应立即找出原因， 判断是否有低血容量、中毒性休克等现象， 若出现休克现象应立即按抗休克治疗。③心理护理：医护人员需要耐心倾听患者的陈述， 从而尽量消除患者负面情绪；让家人多陪伴、多鼓励患者， 并且讲述以往成功的案例， 增加患者抵抗疾病的信心。④并发症护理：记录每小时尿量、尿比重及24 h出入水量等， 观察是否并发急性肾衰竭， 必要时遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠， 应用利尿剂， 或做血液透析；观察是否持续发热、检查有无腹部肿块、腹膜刺激征， 确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿、肠漏、胰漏的发生， 做好腹部穿刺置管的护理。
1. 3 观察指标 临床护理中统计所有患者的痊愈、死亡、住院时间等信息；并采用问卷调查的方式对患者护理后的情绪状态进行调查。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
两组患者经治疗与护理后， 对照组患者平均康复出院时间为9 d， 对照组患者平均出院时间为7 d。两组患者护理后的情绪对比情况为：观察组患者中有强迫、敌对、抑郁、恐惧、焦虑等不良情绪占51%， 疼痛耐受占20%， 情绪稳定占29%；对照组患者负面情绪占80%， 疼痛耐受占10%， 情绪稳定占10%。对照组的不良情绪明显高于观察组， 疼痛耐受、情绪稳定方面低于观察组， 差异具有统计学意义（χ2=7.86， P
3 讨论
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应[2]。通常而言， 急性胰腺炎的临床症状主要有腹痛、恶心、呕吐、发热， 出血坏死型胰腺还可能出现休克、高烧以致肠麻痹。近年来， 急性胰腺炎的发病率逐年上升， 其对生理影响大， 对重要内脏器官的损害明显。重型急性胰腺炎的死亡率为20%以上， 有并发症的其死亡率可达50%以上， 可见急性胰腺炎已成为严重影响人类健康的一类消化道疾病， 对其治疗与护理应当予以重视。尤其是在护理环节， 科学有效的护理可以减少并发症的发生几率， 对患者的健康意义重大。
循证护理是以临床实践中存在的问题为框架， 以相关研究文献为凭据， 制定与专家意见和患者需要为一致的护理措施， 是当前广泛应用于临床的护理模式。急性胰腺炎患者的病情严重并且不稳定， 因此在抢救治疗的同时要做到快、准、好的护理， 循证护理与常规护理相比， 更加注重以患者为中心， 能够提高患者的生存质量和护患之间的沟通[3]。
本研究结果显示， 观察组对疼痛的耐受力和情绪稳定情况占总比例的49%， 而对照组只占20%；与常规护理相比， 抢救中配合以系统的问题， 支持与护理方法循证后， 循证组患者无死亡案例发生， 并且大大改善患者情绪， 提高护理满意度， 表明循证护理的重要性和必然性。此外， 循证护理将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能和临床经验、患者的实际情况、价值观和愿望等要素有机的联系在一起， 使得护士的观察力、洞察力、判断能力和护理能力等综合能力有非常大的提高， 对医生及护士配合能力提升具有重要意义。
综上所述， 在急性胰腺炎治疗中应用循证护理， 能够有效提高护理质量， 对患者生活质量、康复情况等具有促进作用， 在临床护理中值得重视与广泛应用。
参考文献
[1] 付玉红.重症急性胰腺炎循证护理的应用评价.吉林医学， 2014（17）：3824.
[2] 徐祥华，解梅，施春华.循证护理在重症急性胰腺炎护理中的应用.临床合理用药杂志， 2013（27）：147.
乳腺癌是我国女性排名第一的常见恶性肿瘤，国家癌症中心和卫生部疾病与预防控制中心统计数据显示：2013年我国的乳腺癌发病率高达42.55/10万[1]。一般来说，原位的乳腺癌并不致命，但由于乳腺细胞组织松散，原位癌细胞极易转移，从而造成恶性后果。因此，乳腺癌术后的化疗在整个治疗中占有重要的地位。而化疗药物毒副作用巨大，患者往往要承受心理和生理两方面的痛苦[2，3]。如何减轻乳腺癌术后化疗患者的身心痛苦，成为当今护理工作的难点。与传统护理相比，新的循证护理坚持遵循证据与科学护理相结合，是从经验性护理走向科学性护理的方法，我科率先采用循证护理的模式，对108位乳腺癌术后化疗患者进行护理比较，取得了良好的临床结果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 我科2013年7月～2014年7月收治的乳腺癌术后化疗患者108例，其中无转移30例，淋巴转移60例，肺转移18例，所有患者均于术后2～4w进行化疗，化疗4～8周期，年龄21～72岁，平均43岁，所有患者均顺利完成化疗，其中TEC方案40例，GT方案20例，TP方案35例，FEC方案13例。
1.2方法 对照组采用传统的常规护理，根据患者的病情及护理级别观察病情，细致的观察患者的病情变化。观察组从入院开始，在心理、饮食、休息、活动、用药、并发症、出院指导等方面检索文献，寻找循证支持，最终确认真实可靠的证据依据，并结合个案特征，制定出确定可行的临床护理规则，指导临床实践。
1.2.1心理护理 首先积极的了解患者的心态变化，掌握患者的年龄，文化程度，生活，社会背景，家庭及经济状况，制定完备的心理辅导方案，对患者进行细致耐心的心理沟通，消除患者对癌症的恐惧，进行积极向上的心理引导，使其坚定战胜病魔的信心，祛除患者的负面情绪，多做倾听及心理疏导。
1.2.2化疗护理 提升对化疗药物的认识，熟知化疗药物的配伍禁忌，针对不同的化疗药物的副作用给予针对的护理。如止吐药物的应用于化疗前30min，且根据不同的病情选择效应不同的药物。此外，紫杉醇等药物的高度亲脂不溶于水，加药时应注意用玻璃器皿，避免应用聚丙烯材料加速紫杉醇的分解。多数药物应于规定时间内滴入，并注意预防外渗。乳腺癌根治术后，患者淋巴管回流受阻应尽早中心静脉置管，向患者交待利弊，取得患者的理解。同时根据患者的不同情况，对化疗方案可能出现的并发症给予详尽的讲解和积极的预防，最大程度减轻患者对于并发症的恐惧以及由此引发的治疗不配合。
1.2.3饮食护理 化疗后患者多会出现食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应，因此饮食中应注意热量，蛋白质，碳水化合物的摄入。及时向医师汇报患者的饮食变化，计算出入量，必要时给予营养配餐，补充必需的三大营养元素。
1.3观察指标 采用问卷调查的方法，由专人负责，并记录两组的平均住院日，住院费用，并发症及心理状态评估。
1.4统计学方法 统计分析应用SPSS17.0软件完成。对正态分布的计量资料采用独立样本t检验，计量资料均以均数标准差（x±s）表示，计数资料以数值和百分比（%）表示，率的比较采用χ2检验。以P
2 结果
2.1两组的并发症的比较 观察组较对照组的并发症中静脉炎，胃肠道损害，末梢神经炎及心肌损害均明显下降：两组相比有显著地差异（P
2.2两组的心理状态的比较 观察组较于对照组相比，在改善患者焦虑抑郁，认知障碍及应激状态等心理问题时取得良好的疗效，两组相比有显著性差异（P
3 讨论
【关键词】循证护理；概念图；教学法；护理学基础
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0320-02
概念图是一种以视觉图形式来表征和组织知识的工具，能够拓宽学生的思路，激发学生自主学习新知识的潜能和兴趣，助其在自主学习过程中进行知识总结，增强学生对烦琐知识的理解与记忆。循证护理（evidence-based nursing ，EBN）是循证医学迅速发展的必然产物，它注重将个人经验、科学依据和病人意愿结合， 作为一种全新的护理观念和模式， 已成为现代护理事业发展的重要组成部分和新世纪护理实践的标准和指南。《护理学基础》重点介绍护理工作中最常用的基本理论知识及技能，着重培养学生的独立思考能力，提升学生评判性思维能力及分析解决问题的能力。而概念图和循证护理教学法是知识结构化的一种科学的学习方法，它利用学生的时空能力，建立概念之间的内在联系，并促进对知识、技能的理解、反思和提升[1]。鉴此，我们将两种教学法结合于《护理学基础》教学中，结果满意，报告如下：
1对象与方法
1.1 研究对象 整群抽取2011级护理专业全日制本科两个班级为研究对象为研究对象，其中实验组有50人，对照组有50人。
1.2 干预方法
1.2.1 知识获取阶段 相同教学内容由同一教师采用相同教学方法给两组护生分别讲授，教学过程中所授教学内容、重点及难点一致。
1.2.2 知识巩固阶段 实验组 ①基础知识篇：对护生介绍循证护理和概念图的要素、产生背景、内涵、发展历史、意义和内在联系。②学习资源篇：提供相关循证护理和概念图学习的相关网站及期刊数据资源库，期待护生能够进一步补充和完善自我；如护生观察画好概念图，教师用概念图呈现具体章节各个概念之间的内在关系，讲解其组成要素、特征及绘制概念图的基本步骤。③技能导航篇：从概念图和循证护理实践的主要步骤出发，全方位提供方法学的指导和技能要求。如护生完成相关章节的概念图并上交给指导教师批阅。④拓展教育篇：指导护生更深入的循证学习，对每个篇章提出自己的学习目标和针对性问题。如教师将批阅后的概念图返回给护生进行再修改，随机抽取护生讲解自己完成的概念图并组织进行讨论。对照组 ①准备复习题；②布置作业；③批阅作业；④反馈总结。
1.3 评价工具 ①问卷调查：在该课程开课前和课程结束后，两组护生均填写第二军医大学姜安丽教授的 《护理专业学生自主学习能力测评量表》[3]；量表填写时间为进入科室前和培训结束后。②知识考核：采用相同的试卷和评分标准，在课程结束后对两组护生实施考核。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0进行t检验和X2检验，检验水准P=0.05。
2 结 果
3 讨 论
3.1 概念图结合循证护理模式用于教学计划，有助于实施“概念透明化”教学和循证能力的培养 在教学计划中应用概念图，它以高度简洁的方式将要教的关键概念和命题呈现出来，且它的层次结构可以将关键概念和命题之间的上下位关系表示出来，为组织教学材料提供最佳结构顺序。概念图在帮助教师处理教材时，它所提供的概念关系的直观图象及层次性可帮助学生理解各主要概念之间的意义。循证护理以“与时俱进”的思维模式转变现有护理知识，借鉴最佳最新的研究成果，这就需要建立终身学习的观念。
3.2 概念图结合循证护理模式让学生的学习成为有意义的学习。有意义学习就是将新知识与已有的知识结构整合，并建立起有意义的连接，使学习者真正理解该知识[4]。概念图利于理解、分析和讨论，便于教和学，也是评估和评价的策略和方法，它的应用是推进有意义学习的重要方法。张琪[5]等研究显示循证护理基础知识水平可显著提高自我导向学习策略在自主学习能力和科研能力的培养方面。
3.3 循证护理结合概念图教学法能有效提高学生的自主学习能力。所谓自主学习就是在自主教学气氛中，在学习活动中不断激发学生的主体意识，积极发挥主观能动性和创造精神的一种学习模式[7]。研究结果显示：实验组学生在自主学习能力总分及各维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义，证实循证护理结合概念图教学法能提高学生的自主学习能力。在理解和绘制概念图的过程中，需要学生对问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，主动学习，用评判性思维的方法来识别有效信息并分类组合，加深对知识点的理解和运用。
综上所述，采用循证护理结合概念图教学法，激发了学生学习兴趣，有效提高了学生的自主学习能力。
参考文献
[1]赵燕利.概念图教学法及其在护理教育中的应用[J].护理研究，2009，23（5）：1223-1225.
【关键词】 风湿病；循证医学；治疗方法
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010
风湿病种类繁多，常多脏器、多系统受累，临床表现复杂，发病机制尚未完全明确，诊断及治疗等方面问题较多。循证医学（EBM）是现代医学的发展方向，风湿病学也不例外，但任重道远、非一劳永逸。有待相关科技工作者协力，开创风湿病诊疗新篇章。
1 风湿病研究
1.1 中医风湿病研究 中医经典，远古时代人们的基本认识与智慧总结有一定的道理和逻辑，不可轻慢。中医学经典著作散发的思想是活泼、圆融、伟大的，但既往有些对中医学的研究偏于注重考据注疏、训诂学方法，提倡尊古诵经，或把古人的话当作教条形成理论僵化，难以摆脱习惯思维的束缚，易被固有的观点禁锢。世间万物在进化、演变中，受昔年自然环境、研究条件限制，难免有局限性。
“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”（《黄帝内经・素问》）风湿病即痹病，中医论著多以风寒湿为风湿病病因，并针对之采取治疗措施，但疗效绝少一样。成书于1700多年前的《金匮要略》，首立“风湿”病名，论治风湿类疾病理、法、方、药俱备，对后世影响很大。娄多峰[1]的风湿病“虚邪瘀”辨证理论，将复杂的风湿病分为正虚、邪实、痰瘀三大证候，每候又以寒、热为纲，纲下又有目，层次清晰，简明实用，针对性强，便于掌握，突破了传统辨证方法。
风湿病中医辨证施治疗效显著，显示中医药有很大优势；缺陷是研究方法学不够完善，缺乏科学的评价方法，诊断与疗效标准不统一，辨证分型不规范，疗程长短不一，观察疗效不够严格，样本数不够，缺乏对照研究，较少定期随访。在疗效总结时多以个案报道、病例总结、回顾性研究为主，前瞻性研究很少，且总体疗效不尽人意。
1.2 现代医学风湿病研究 根据美国风湿病学会的分类标准，可以将风湿病分为10大类，100多种疾病。广义上认为凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病，其中有些病还是跨学科的，如痛风、骨关节病、感染性关节炎等[2]。
疾病分类：以关节炎为主，与感染相关，弥漫性结缔组织病。发病原因：免疫反应，遗传背景，感染因素，内分泌因子，环境与物理因素，其他。
风湿性疾病可致各种组织和器官损伤，大多数风湿病患者都有关节症状，正常功能受影响，甚至造成残疾。风湿病的发病机制尚未完全明确，大量的组织机构对风湿病的研究――诊断、分类和治疗等方面都有较大进展，新技术、新药品、新疗法不断涌现，使风湿病患者受益良多；但是亦存在较多问题，远未达到预期效果。
2 EBM
2.1 EBM定义和特点 1996年，著名临床流行病学专家Sackett将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”[3]。
EBM是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据的基础上，将临床医生的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断和安全有效的治疗用于每位患者。它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，提出疑问、检索和批评相关数据，并将此信息应用于临床实践，为临床医疗实践、科研、卫生决策提供可靠的科学依据。EBM对现代医学治疗模式的选择、临床疗效判断均产生了巨大影响，被称为现代医学的一场革命。
2.2 EBM实践过程 临床实践EBM五步骤[4]（用“FIREE”来概括）：F，提出临床可回答的问题（formulate an answerable question）；I，寻找证据（information search）；R，评价证据的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical practice）；E，评价实践效果（evaluate your performance）。
2.2.1 提出问题 根据患者的具体情况，提出需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后）：干预措施，结局指标，进行比较。
2.2.2 寻找证据 根据提出的问题，查寻医学期刊，电子检索，手工检索，找出最好的临床研究证据。
2.2.3 评价证据 对证据的有效性和适用性做批判性评价：真实性，重要性，适应性。
2.2.4 应用证据 结合临床专业知识和患者的具体情况，应用证据做出决策：肯定的最佳证据推荐临床应用，无效或有害证据建议停止或废弃，尚无证据者建议进一步研究。
2.2.5 效果评价 对以上措施进行综合评价，以便今后改进，不断更新，与时俱进。
EBM强调随机对照试验，要求临床医生努力获取最佳的研究证据，结合个人的专业知识（包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验）及他人意见和研究结果，遵循医疗实践的规律和需要，秉承“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，最后做出诊断和治疗决策。
2.3 EBM优缺点 优点：通过文献检索寻找答案，从而更新知识为临床实践服务；寻找最佳治疗方案，提高最佳临床决策的准确性；患者可在多种证据之中做出选择，以获得最佳方案。
缺点：花费一定的时间去学习和实践，需要现代化的上网条件及必备的软件，一些医生对于检索到的不同证据常会茫然无措。
3 风湿病与EBM
风湿病临床表现复杂，是容易被误诊的一类疾病。EBM可为制订诊断标准，尤其是为早期诊断的特征性实验室检查指标提供论据[5]。
中医学实践以理论推理为基础，基于医师自身掌握的理论知识和实践经验对患者进行诊断和治疗，却忽略对诊疗患者有重大影响的新的临床研究成果。唯有反思、质疑，并借鉴现代科技成果、智慧传承、知识增进、思维训练和与时俱进，才能跟上时代的步伐，创新并发展，使临床诊治经验不断更新和逐渐完善。
中药学家屠呦呦因发现青蒿素（一种可以显著降低疟疾患者死亡率的药物）荣获2015年诺贝尔生理学或医学奖（获奖理由是“有关疟疾新疗法的发现”），标志着中医药研究得到国际科学界的高度关注和认可，说明中医药是个伟大的宝库，有很多精华值得用现代科学的手段去研究，从而有更多的创新和创造。
EBM的兴起是临床医学的一场革命或称里程碑，亦是当代临床医学教育发展的必然趋势[6]。EBM提供的是“渔”而不是“鱼”，临床医师应该学会在工作中开展EBM。实践EBM是一种毕生的自我学习过程，它教会医师基于问题的学习，引导其不断探索。
风湿科医师需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建设为契机，全心投入，潜心积累，协同开展多中心队列研究，建立和完善全国风湿病多中心数据平台及临床信息资料库，以获得较全面、系统的临床资料。要坚持对高精尖技术、最新学术研究发展的追求和“大协作、大数据库、大标本库、大样本量、新技术”五要素，开展贯穿病因、发病机制、分子分型、治疗策略、疾病转归，及卫生经济学的全链条创新性研究。对每种风湿病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等）的诊疗方法都拟定推荐与否的意见/建议，需排除利益集团（如药企等）的干扰和影响，并适时修订更新。建立风湿免疫病防治体系，最大限度地降低病死率和致残率。并要致力于对基层医院、基层医生、专科医生进行风湿免疫的普及工作，最终形成有中国特色的风湿病发展道路。
EBM能够促进中西医学结合，助力风湿病学科发展、进步、完善，使医师和患者形成诊治联盟，患者获得最佳的临床结果和生存质量。
4 参考文献
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