时间：2023-11-29 17:31:27
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇基本医疗管理制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
城镇居民基本医疗保险档案包涵了城镇居民参保就医的基本数据，是监控医保资金流向的重要渠道，也是调研城镇居民医疗数据的最重要资料，更是加强城镇居民医疗保险管理的决策依据。但是，我国城镇居民医疗保险档案的管理制度和规范并不完善，还存在着以下几个问题：
（一）城镇居民基本医保档案管理重视程度不够。城镇居民医保档案的管理还处在相对较弱的位置，首先，医保部门往往重视建档、缴费、转移等工作，对医保档案管理的存储、数据审核等工作却相对弱化。其次，在城镇居民医保档案管理的经费投入有限，档案的信息化建设发展缓慢，档案管理缺少必要的软硬件支持。第三，医保档案管理缺少专业的技术人才，医保档案管理人员缺少专职培训，导致医保档案管理效率相对较低，影响了城镇居民医疗保险档案的顺利进行和发展。
（二）城镇居民基本医保档案管理缺乏相应标准。随着城镇居民基本医疗保险参保人数的不断增加，城镇居民使用医保越发频繁，医保档案涉及的数据和信息量不断增加，也使医保档案涉及的部门也越来越多，这就使城镇居民基本医疗保险档案涉及档案建设的标准化和规范化的问题。首先，城镇居民基本医疗保险档案分级分类整理不系统不科学，不同类别的档案数据差距较大。其次，城镇居民基本医疗保险档案在具体装订、格式、归集方面还存在繁杂多样和专业化水平不高问题。
（三）城镇居民基本医保档案的信息化水平不高。随着信息技术的广泛使用，实现城镇居民基本医保档案数据的网络共享和有效交换已经成为必然。提高城镇居民基本医保档案的管理效率，离不开信息化管理系统的建设。但是，我国城镇居民基本医保档案信息化建设还处于起步阶段，还存在着数据安全风险高，医保档案数据不能充分共享，医保档案数据维护成本较大，医保档案数据错误率较高等问题。
二、加强城镇居民基本医疗保险档案管理的重要性
城镇居民基本医疗保险根据城镇居民个人参保的形式缴费和享受医保待遇。办理城镇居民医保档案的派出机构较多，形成的纸制及电子档案信息来源相对复杂，审核相关的文字信息、数据报表等内容统计相对更加困难。因此，加强城镇居民基本医疗保险档案管理也更加具有实际意义。
（一）城镇居民基本医疗保险档案是医保业务开展的基础资料。城镇居民基本医疗保险档案作为城镇居民个人参保的基础数据信息，是核实参保人的基本数据记录，也是确定和支付医保费用的唯一依据，如果城镇居民基本医疗保险档案的数据不完善，不真实，可能极大的影响城镇居民基本医疗保险的支付，也会加重医保管理部门的工作负担，更加影响医保部门合理分配医保资源。客观真实的反映参保人的医保数据，对于城镇居民基本医疗保险发挥作用有重要的意义和价值。
（二）对顺利开展城镇居民医疗保险事业有重要意义。城镇居民基本医疗保险档案对于维护参保人员的权益具有重要的意义和价值。首先，建立完善的城镇居民基本医疗保险档案管理制度，可以及时地对参保人员的数据进行变更处理，可以执行更明晰的缴费标准，从而维护参保人利益。其次，可以对参保人员的缴费年限、发生费用进行必要的记录，这些信息是完善城镇居民基本医疗保险档案，提升医保档案信息利用率的前提。
（三）城镇居民基本医疗保险档案是制定决策的依据。城镇居民基本医疗保险档案是医保政策制定的重要依据，随着城镇居民参保人数的增加，各种保险数据会不断地变动，调整医保政策就必须依靠准确的数据信息和完整高质量的档案材料，才能做出科学决策，因此，为了更好调整好医保政策，必须加强城镇居民基本医疗保险档案的管理。
三、加强城镇居民基本医疗保险档案管理措施
加强城镇居民基本医疗保险档案管理应当从医保档案管理工作的实际情况出发，切实发挥专职档案管理人员的作用，采用科学的城镇居民基本医疗保险档案管理方法，促进城镇居民基本医疗保险档案管理工作高效进行。
（一）提高医保档案管理部门的意识。做好城镇居民基本医疗保险档案管理管理，需要发挥基层城镇居民基本医疗保险档案管理机构的作用，为准确收集城镇居民基本医疗保险档案管理数据提供基础条件。首先，理顺档案管理工作体系，确保城镇居民基本医疗保险档案管理专职人员具备较高素质和从业经验。其次，增加城镇居民基本医疗保险档案管理的资金投入，不断完善医保档案硬件设施。
（二）完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度。促进城镇居民基本医疗保险档案管理的规范化和科学化，关键建立有效的制度体系。首先，应当建立完善和细致的城镇居民基本医疗保险档案管理操作规范，使相关的机构、部门和工作人员对医保档案进行规范化处理。其次，按照标准化的操作流程，对医保档案按照统一格式、统一标准来执行，使城镇居民基本医疗保险档案管理更加细致精确，从而提高档案管理的效率
（三）提升城镇居民基本医疗保险档案管理信息化水平。为了使城镇居民基本医疗保险档案可以被有效利用，方便档案数据信息的共享，有效避免档案数据的遗失问题，应当推进对城镇居民基本医疗保险档案管理的信息化管理。首先，加强对档案管理人员信息化知识的培训。其次，对城镇居民基本医疗保险档案的相关电子信息进行有效数据维护，保证电子档案数据精确。第三，加强对电子档案数据信息的运用，使城镇居民基本医疗保险档案管理数据信息化逐渐普及。加强城镇居民基本医疗保险档案管理，不仅关系到参保人的切身利益，同时也关系我国医保体系的发展建设，应当针对城镇居民医保管理中存在的问题，重点完善相关管理制度建设并开展信息化档案管理工作。
作者:徐菲菲 单位:河北省平山县医疗保险管理中心
参考文献:
1 城镇居民基本医疗保险档案管理的重要意义
所谓城镇居民基本医疗保险档案主要指的是由城?居民基本医疗保险险经办单位或者是其他相关机构在为参保单位以及参保人办理城镇居民基本医疗保险的过程中，进而形成的各类纸质文件资料或者电子信息资源。城镇居民基本医疗保险按照相应的内容主要包括参保人员、单位各类文字信息、数据图表等一系列内容，这些内容关系到城镇居民基本医疗保险档案的工作质量。加强档案管理的必要性主要体现在以下几方面：第一，可以维护参保人的合法权益。在城镇居民基本医疗保险档案中，为了保证其工作的质量，应当完善相应的管理制度，这样能够保证参保人员的信息变更、缴费标准等一系列参保情况，这些资料能够在很大程度上保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的有序进行。第二，医疗保险业务工作的重要资料。城镇居民基本医疗保险作为参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是确定、支付基本医疗保险待遇的唯一依据，内容全面的医疗保险档案可以客观真实地反映参保人员的缴费情况、待遇享受情况等，对于城镇居民医疗保险整体工作的开展也非常重要。第三，医保管理政策决策制定的主要依据。随着我国城镇居民基本医疗保险事业的不断发展完善，当前城镇居民基本医疗保险档案数量不断增加，医疗保险各项政策也经常会调整变化，而调整完善医疗保险政策，需要充分、完整、高质量的档案资料作为决策依据，这就要求必须进一步加强城镇居民基本医疗保险档案管理。
2 我国城镇居民基本医疗保险档案管理存在的问题
2.1 基本医疗保险档案管理的水平不高
目前，我国城镇居民基本医疗保险档案管理工作存在着许多问题，这些问题直接影响管理工作的标准化和规范化，尤其是档案资料的具体分级分类整理、归集利用等方面，此外，还存在具体管理制度健全问题，这些问题都会直接影响城镇居民基本医疗保险档案的管理质量。
2.2 基本医疗保险档案管理方面不重视
很多医疗保险经办机构或者是其他相关单位对于城镇居民基本医疗保险档案管理的重视程度不够，尤其是在档案管理方面的经费投人不足、人员配备不够，档案管理的软硬件建设基础条件较差，影响了城镇居民基本医疗保险档案管理工作的顺利开展。
2.3 基本医疗保险档案管理的信息化不完善
在城镇居民基本医疗保险档案管理过程中，提高档案的管理质量，实现档案的高效性，该项工作不能离开信息化的管理体系，所以为了提高档案管理工作的质量，应当加强城镇居民基本医疗保险档案的信息化管理。但是现阶段我国城镇居民基本医疗保险档案的信息化管理存在着一些问题，整体上影响了档案管理水平的提高。
3 城镇居民基本医疗保险档案管理水平的有效措施
3.1 不断完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度体系
为了保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的标准化、规范化，具有健全的制度体系具有重要的作用。为了完善相应的制度体系，城镇居民医疗保险经办部门应该根据各自的实际情况，细化相应的档案管理制度。一方面，应该对各业务科室的档案管理进行规范，要求各科室严格按照档案归集整理的有关要求，对内部的各种业务资料进行装订归档处理，特别是要确保档案归集整理严格按照统一格式、统一标准来执行。另一方面，应该针对档案部门制定相关的管理规章制度，特别是在档案的具体归集、整理、检索、查询、开发等方面，不断细化，以提高档案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高档案管理意识
做好新形势下的城镇居民基本医疗保险档案管理工作，档案管理相关部门应该重视档案管理的作用，为城镇居民基本医疗保险档案管理工作的顺利开展提供良好的基础条件。首先，应该注意理顺档案管理工作的组织领导体系，确保有专门的管理机构或者是小组从事城镇居民基本医疗保险档案管理工作，有人抓、有人管。其次，应该注重增加在城镇居民基本医疗保险档案管理方面的资金投人，进一步提高档案管理的软硬件设施水平，确保档案管理工作能够顺利开展。
3.3 强化档案资料内在价值的开发利用
城镇居民基本医疗保险档案具有丰富的信息资源，在城镇居民基本医疗保险档案管理过程中，为了保证参保人员的利益，应当在实际的管理工作中加强对城镇居民基本医疗保险档案潜在价值的开发利用。同时还应当提供相应的平台，进而方便参保单位或参保人员对资料的查询。同时，还应该注重加强对医疗保险档案资料的深度解读，根据档案资料中蕴含的信息等适当的调整城镇居民节本医疗保险档案管理决策，促进医疗保险事业的不断改进。
3.4 注重依靠信息化手段来提高档案管理整体水平
在传统的人工档案管理模式中，管理工作不能够保证收集整理的高效性，甚至在管理工作中会出现遗漏问题，这些问题直接影响城镇居民基本医疗保险档案管理工作的质量，影响参保单位或者参保人员的利益，也在一定程度上限制城镇居民基本医疗保险档案管理水平的提高。这就要求医疗保险经办机构等应该根据业务工作的实际需要，来选择较为适用的医疗保险档案管理软件，以信息化的手段来开展医疗保险档案管理。在档案管理信息化的具体实施过程中，应该注意加强与档案管理工作实际的紧密结合。在档案资料的归档方面，应该将各科室业务工作有关的文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷归档。在归档文件材料的收集整理方面，一般应该采用“年度一业务环节”的分类方法，将有关的材料收集齐全，进行组卷，并建立档案工作统计台帐。需要注意的是，在档案管理信息化的具体实施过程中，应该注意做好档案资料的安全保管，特别是在系统的授权登陆、文件加密等方面加强管理，确保各项资料安全可靠。
3.5 不断提高档案管理工作人员的业务素质
为了提高城镇居民基本医疗保险档案管理工作的质量，还应当提高档案管理人员的个人业务能力，对这些人员进行培训，进而保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的高效性。在培训的过程中，既要保证档案法、保密法等有关内容的培训，同时还应当加强对档案管理业务流程、标准要求以及计算机技术等方面的培?，最大限度提高档案管理工作人员的专业水平。
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
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｜单位名称 ｜ ｜
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｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
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｜执业许可证号码 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位开户银行及账户｜ ｜
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｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
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｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
有消息称，这个报告当是正在酝酿中的新医改方案的草本。
核心：覆盖城乡居民的基本卫生保健制度
高强说，医疗体制方面的改革要借鉴国外的有益经验，但是更要符合我国的国情，要着眼于人人享有基本卫生保健服务，着眼于缩小医疗卫生服务差距，着力于建设让群众能及时就医、安全用药、合理负担的医疗服务体系，“探索中国特色的卫生发展道路”。
按照他的想法，这个“中国特色”道路的主要支撑就是上述四大制度，其核心是覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。
十六届六中全会《决定》提出，基本医疗卫生保健制度就是一种由政府组织向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。高强认为，这个制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。
虽然一些研究人员对该制度的可操作性仍有异议，但政府部门的决心似乎不可更改。高强说，基本卫生保健制度以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜的医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。
基本医疗投入“并不是天文数字”
此前，有学者测算后认为，基本医疗可能需要巨大的财政预算投入，在目前情况下几乎无法达到所需的额度。高强反驳了这样的说法。他表示，卫生部也进行了一个测算，结果“并不是天文数字”，它应该在可承受的范围之内。也有人对基本卫生保健制度能够发挥多大的作用持不同意见，高强同样进行了反驳：如果这张网搭建起来，将减少人们发病的可能性，从而缓解当前大医院的沉重压力。
在基本卫生保健制度之外，是“多层次的医疗保障体系”。老百姓如果生了重病、大病到医院治疗，超出了基本卫生保健服务的框架，就需要社会医疗保险制度来抵御经济风险。这也是“中国模式”的第二个重要内容。
据高强介绍，由于我国城市化水平低、居民收入差距大、农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时期内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度，只能根据城乡实际情况和不同人群的收入情况，建立不同形式的混合型医疗保险制度。
具体地讲，城市完善职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助；乡村加快推进新型农村合作医疗。“这些制度汇合在一起，将构成我国比较完善的社会医疗保险体系和医疗救助体系。多层次的医疗保险制度与基本卫生保健制度相衔接，将构成覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系。”高强说。
药品不能完全靠市场调节
不过，这个健康保障体系要想顺利运转，还必须配有药物制度的改革。高强提出，药品的特殊属性决定了药品的生产、流通具有一定的社会公益性质，不能完全靠市场调节。政府应该加强对药品生产、采购、配送、使用等环节的监管。十六届六中全会《决定》提出建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。高强认为：“这是治理我国医药秩序混乱、价格虚高、不公平交易、商业贿赂严重等问题的一项根本制度。”
根据世界上90多个国家的经验，国家基本药物制度应作为国家药品政策的核心。其主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制订基本药物目录，政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。
同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。
强化公立医院的公共服务职能
在老百姓怨气集中的医院管理方面，高强在报告中提出了“公立医院管理制度”。该制度主要目的是强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向。为此要采取的措施包括实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
同志们：
今天，我和建中同志现场察看了天桥区劳动和社会保障局参保大厅、市中区舜玉路街道办事处劳动保障服务中心，竹兮同志介绍了我市城镇居民医保工作开展情况。总体上看，医保各项工作正在有条不紊进行，资金保障充足，软硬件配备到位，人力准备充分，宣传发动深入人心。从二天半时间就有1.2万余人积极参保这一效果看，说明劳动保障、财政、公安、卫生等部门的工作到位，措施得当，下了功夫，同时也说明了这项工作是受广大人民群众欢迎的，是一项民心工程。下面，就做好城镇居民基本医疗保险工作，我谈几点意见：
一是明确目标，加快推进。
启动城镇居民医疗保险是我市承诺的为群众办理的12件实事之一。目前，我市仍有近78万城镇居民缺少基本医疗保障，要尽快将这一群体纳入医疗保障覆盖范围，使城镇居民病有所养，实现社会公平和发展成果共享。今年，我们的工作目标就是年底前参保率力争达到60%以上，惠及46.8万居民。各级各部门一定要高度重视，抓紧抓好，时间往前排，工作往前赶，周密部署，严密组织，措施有力，扎实推进，努力扩大参保覆盖面，不折不扣完成年初《政府工作报告》对市民的承诺。
二是加强协作，形成合力。
各级各部门要有大局意识，通力协作，共同努力。劳动保障部门作为牵头单位，要切实担负起组织实施和工作指导职责。财政部门要积极参与政策制定，完善基金管理办法，确保补助资金及时到位和安全运行。公安部门要加强户籍管理，严格审查新立户口，确保“以家庭为参保单位”的原则真正落到实处。教育部门要将在校学生全部纳入城镇居民医疗保险范围，统一办理参保手续。民政部门要提供享受城市最低生活保障人员的有关资料，保证最低生活保障人员身份准确无误。卫生部门要加强医疗卫生机构建设和管理，提供优质的医疗服务。舆论媒体要深入开展政策宣传，做到家喻户晓，形成全社会关注、支持的浓厚社会氛围。其他各部门也要按职责分工，主动配合，形成推进城镇居民基本医疗保险工作的强大合力。
三是强化管理，惠及群众。
城镇居民医疗保险基金是参保人员的“保命钱”，经办医疗保险工作的各个部门要严格管理制度，完善经办、监管流程，基金运行管理做到公开、透明，确保基金收支平衡和安全运行。要严格医疗服务的管理制度，坚持动态管理、纵向服务，真正让参保患者感到方便、及时、可靠。要不断提升服务理念、拓展服务内容、创新服务手段，为参保人员提供优良、便捷的医疗保险服务。要严格执行程序和标准，按章办事，把好事办好，把实事办实，真正惠及广大人民群众。
一、目标任务
按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的原则，在全州范围内实行城镇职工医疗保险州级统筹（以下简称“州级统筹”），进一步提高城镇职工抵御疾病的风险能力和健康水平，保障城镇职工医疗保险需求，实现州级统筹“五个统一”，即：政策标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。
二、基本原则
按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州、市、县、行委）城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。
三、统筹层次和范围
城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括、市，、、县，、、行委。
四、基金筹集和管理
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依照《州人民政府关于印发州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（政〔〕1号）和大额医疗补助及公务员医疗补助有关规定执行。
（一）缴费基数
城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。
1、基本医疗缴费标准
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度在职职工工资总额的6%，职工个人按上年度在职职工工资总额的2%缴费。
退休人员个人不缴费，由用人单位按每人每年800元缴费。
离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定和缴纳。（依据政〔〕1号）
2、大额补助标准
城镇职工大额医疗费，由个人按每人每年90元缴纳。（依据政办〔〕115号）
3、公务员补助标准（含事业单位）
公务员医疗补助费由机关事业单位按在职职工和退休职工上年度工资总额的4%和5%分别缴纳。（依据政〔〕144号、州政府届三十二次常务会议纪要和政劳社〔〕161号）
（二）基金筹集方式
1、城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗基金、大额补助基金、公务员补助基金三部分组成，各市、县、行委医疗保险经办机构按自然年度统一征缴后，上解至州城镇职工基本医疗保险基金专户。
2、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各市、县、行委经办机构上解至州城镇职工医保专户。
3、城镇职工基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由州人力资源和社会保障部门提出调整方案，报州人民政府批准后实施。
（三）基金管理
1、城镇职工基本医疗保险基金以州为单位统筹，实行“收支两条线”管理，各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算，实行报账制。
2、基金实行专户专账管理。设立基金专户，专户储存，专账管理。医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分开。
3、基金使用由各级医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。
4、严格执行省财政厅、原劳动保障厅制定下发的城镇职工基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。
五、补助范围和标准
（一）补助范围
城镇职工基本医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在保险年度内且在规定的定点医疗机构就医，药品及诊疗项目符合基本药品目录、诊疗目录的费用纳入补助范围。超出城镇职工基本药品目录和诊疗项目的费用，以及在省内非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。
（二）补助标准
1、门诊个人账户：
个人账户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余基金也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。
个人账户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金。
个人账户以上年度职工工资总额为基数，按年龄段，以不同比例划入个人账户，35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员按每人每年400元划入。
2、住院医药费用
住院统筹基金主要用于支付住院费用，实行起付线、补助比例、封顶线控制。
起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。
补助比例：住院医药费用在起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至6万元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；6万元至9万元，在职职工个人负担8%，退休人员个人负担6%；9万元至10万元，在职职工个人负担7%，退休人员个人负担5%；
封顶线：城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。
3、大额医药费用
城镇职工大额医疗费用为参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额为10万元至20万元的医疗费用,个人承担20%，大病医疗补助基金支付80%。
4、公务员医疗补助费用（含事业单位）
公务员医疗补助4%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊医疗费和住院医疗费用个人负担部分。
公务员医疗补助5%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金5%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。主要用于支付：（1）公务员每人每年应缴纳的大额医疗补助基金由公务员医疗补助费里支付；（2）特殊病种门诊费的医疗补助在《州关于特殊病种门诊费在统筹基金报销试行办法》（政劳人〔〕94号）规定的基础上，符合特殊病种目录中（一）、（二）、（三）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至8000元；符合特殊病种目录中（四）、（五）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至2500元；（3）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用进入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助费给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%。（4）城镇职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。
（三）补助方式
在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后，按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账，只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构申请统一支付，各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后定期结算。
在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等）到所辖医保经办机构申请、审核、支付。
六、医疗服务管理
按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求，实行全州统一的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定点医疗机构、定点药店统一管理，执行统一支付标准，统一考核办法。
（一）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由各市、县、行委人力资源和社会保障部门，按照便捷、优质、低廉的原则，经医保经办机构审核后，审批确定为本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权力和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。
（二）充分发挥社区卫生服务作用，实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。
（三）加强定点医疗机构监督和管理。各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。
（四）定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。
七、信息网络管理
建立统一的医疗信息管理系统，信息共享，逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统，统一应用软件，实现全州政策统一和待遇统一，做到监督、管理、服务相一致，逐步实现全州城镇职工基本医疗保险“一卡通”的目标。
八、机构管理
按照精简、效能的原则，加强经办机构的管理和服务能力建设，充分发挥市、县、行委、乡（镇）级经办机构的重要作用，建立健全科学合理的绩效评价体系，考核激励机制，提高经办机构管理服务水平和能力。
九、工作要求
州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程，在州委、州政府的支持和关心下，各级政府和有关部门要切实加强领导、统筹安排、有效实施，确保管理到位、操作规范、基金安全、群众满意。
一、工作成效
自2007年8月份以来，我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施，在县委、县政府的高度重视和强势推动下，在相关部门的支持和配合下，县劳保局、医保处扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等工作都在全市名列前茅，多次受到省医疗保险中心的表彰。
（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我县出台《灌南县城镇居民医疗保险暂行办法》、《灌南县城镇居民医疗保险实施细则（试行）》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行，初步形成了县、镇、社区三级管理网络。
（二）参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动，仅半年时间就有3万名城镇居民办理了参保手续，2007－2008年度已到位基金339万元，其中省补资金到位70％计99万元，县级财政配套资金到位61万元，城镇居民个人缴纳179万元，其中划入个人账户122万元。
（三）保障功能初步凸现。至目前，县城设定医疗保险定点医疗服务单位5家。08年度，参保城镇居民县内住院270人次，统筹基金支出65万元，转外住院289人次，统筹基金支付136万元，为70余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。
二、存在问题
（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有四点：一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大，缴费比新农合高，不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来，虽然政府花了很大的气力，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻，也影响了扩面工作的整体推进。
（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体有病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在已参保城镇居民中，60周岁以上的占32%，高于城镇职工医疗保险4个百分点；参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。
（三）服务平台建设滞后。目前，我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。
（四）管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制8个，在岗20人。而他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员3万人，医保定点医疗单位、定点药店30个；人均管理服务对象4000多人。医保处每天接待服务对象300多人次，现有人员应付大厅服务每天都要加班，根本没有人手从事面上的督查监管工作。
三、对策建议
为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：
（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人、中小学校学生以及村组干部。对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是降低政策门槛。要适度调整《暂行办法》中的有关规定，参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，只要其补缴参加城镇居民基本医疗保险期间职工基本医疗保险费差额，可以纳入职工基本医疗保险体系，其居民医疗保险缴费年限，可以合并计入职工基本医疗保险缴费年限。三是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检；对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。
一、充分认识三项制度改革的重大意义改革开放以来,*市城镇职工医疗保险制度和医药卫生体制、药品生产流通体制改革取得了显着成绩。但现行医药卫生体制存在的问题和矛盾越来越突出,医疗费用增长过快,卫生资源条块分割、重复建设,医疗机构经济补偿机制不合理,药品生产流通秩序混乱等问题,严重影响了城镇职工医疗保险制度的建立。各级各部门要从讲政治和实践“三个代表”的高度充分认识三项制度改革的重要意义,采取切实措施,加快改革步伐。
二、明确三项制度改革的目标任务
(一)总体目标:用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
(二)主要任务:引入分担机制,尽快在*市基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的、基本医疗保险与公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助和商业医疗保险相结合的社会医疗保障体系;引入竞争机制,进一步调动医药卫生工作者的积极性,优化卫生资源配置,改进医德医风,提高医疗服务质量;抑制医药费用过快增长,逐步建立起适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制,促进医药卫生行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民的健康水平。
三、加快城镇职工基本医疗保险制度改革
(一)改革的原则。坚持保障水平与*市现阶段生产力发展水平相适应,低水平、广覆盖的原则;实行属地管理的原则;基本医疗保险费由用人单位与职工共同负担的原则;基本保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的原则;权利与义务相统一的原则。
(二)基本医疗保险的范围和缴费办法。本市行政区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,国家机关及其工作人员,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,上述单位的退休人员和按有关规定办理退职的人员,均应参加本市的基本医疗保险。
按照“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则,确定基本医疗保险单位按上月职工工资总额的6%左右、职工按上月本人工资收入的2%缴费。职工的个人缴费由单位代为扣缴,退休人员个人不缴费。
(三)建立统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊规定病种的一定比例的医疗费用;个人帐户金用于支付基本医疗保险范围内门诊医疗费用,起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用以及应由个人负担的医疗费用。
起付标准以本市上年度职工平均工资为基数,按一、二、三级医疗机构的不同比例确定。
最高支付限额标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费,由大额医疗费救助金按规定支付。
(四)加强医疗服务管理。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人患病,应当到本市的定点医疗机构就医,可在定点医疗机构购药,也可持处方到定点零售药店购药。
社区卫生服务组织被确定为定点医疗机构的,其基本医疗保险服务项目纳入基本医疗保险范围。
市劳动保障行政部门和社会保险经办机构,对定点医疗机构、定点零售药店的诊疗过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,有关定点单位和人员应积极配合,提供有关档案、病历资料和数据等。
(五)做好新老制度的过渡衔接工作。在新的医疗保险方案实施之前,职工享受的医疗待遇和管理办法不变,单位拖欠职工的医疗费一律由原单位、原渠道解决。
驻槐荫区、章丘市内原执行《*市企业职工医疗保险试行办法》(第九十八号市长令)的企业,新的医疗保险方案实施前所发生的医疗费仍按第九十八号市长令的有关规定执行。职工和退休人员个人帐户金有余额的,新的医疗保险方案实施后,其余额仍由单位管理,在基本医疗保险范围内属于个人自付部分的医疗费用仍可使用。
四、积极推进医药卫生体制改革
(一)实行卫生工作全行业管理。要打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限,积极实施区域卫生规划,调整卫生资源的存量和增量,优化卫生资源配置,提高利用效率。鼓励医疗机构通过兼并、合并、联合、合作等多种形式,组建医疗服务集团,实现优势互补、资源共享。调整卫生技术人员和现有设备分布,拓宽卫生服务领域。运用法律、行政、经济等手段,加强区域内卫生资源的宏观调控,逐步实行卫生工作全行业管理。严格医疗服务及健康相关产品的准入和监管,对全市医疗卫生机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等实行准入制度。探索企业卫生机构社会化形式,逐步将其纳入社会卫生服务体系和卫生全行业管理范围。
(二)建立医疗机构分类管理制度。将现有医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理,对两类医疗机构实行不同的财政税收和价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位,享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助,并按扣除财政补助和药品差价收入的成本制定医疗服务价格;其他非营利性医疗机构不享受政府补助,医疗服务价格执行政府指导价。营利性医疗机构医疗服务价格放开。取得《医疗机构执业许可证》的营利性医疗机构,须到当地工商、税务部门办理相关登记手续,依法自主经营,照章纳税。卫生、财政部门要切实加强对非营利性医疗机构的财务监督管理,保证资金的合理有效使用。
建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育技术指导和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗康复;综合医院和专科医院主要从事疾病诊治,其中大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗及科研、教育工作。要建立健全科学规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院“双向转诊”制度,保障广大人民群众对医疗服务选择权,做到“小病在社区,大病进医院”,确立社区卫生服务组织是居民健康的第一守门人的地位。
(三)实行医药分开管理
1、先对政府举办的县及县以上公立非营利性医院以及军队、武警、工业和其他部门向社会开放的非营利性的医院,实行药品收支两条线管理。根据《医院财务制度》、《医院会计制度》的要求,对医疗收支、药品收支进行分开核算,计算平均药品收支结余率,确定药品收入上缴比例,或按医院实际药品收支节余额核定上缴金额。药品收支结余全部上缴卫生行政部门,纳入财政专户管理,合理返还,主要用于弥补医院的医疗成本和发展建设以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业,任何部门不得以任何理由截留或挪作他用,也不得抵顶或减少预算拨款。
2、在规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上,逐步将医院的门诊药房改为药品零售企业,实行独立核算,照章纳税。
(四)改革预防保健体系和卫生监督体制。坚持预防为主的方针,建立综合性预防保健体系,负责公共卫生、疾病预防控制、保健领域的业务技术指导,提供技术咨询,开展健康教育、调查处理传染病流行、中毒等公共卫生突发事件。同时,按照依法行政、政事分开和综合管理的原则,建卫生监督制度,承担卫生监督执法任务。要加强队伍建设,建立和完善行政执法监督和自律机制,树立良好的社会形象。
(五)改革内部运行机制。以人事制度改革为核心,进一步加大卫生机构内部运行机制改革力度,逐步建立起充满生机和活力的新型人事管理运行机制。充分发挥市卫生人才交流服务中心的作用,培育卫生人才市场,促进人才合理流动。实行病人选择医生制度,促进服务态度的改善和医疗质量的提高。根据按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则,建立重实绩、重贡献,向优秀人才和关键岗位倾斜,自主灵活的分配激励机制。
强化科技兴医,实施名牌战略。深化卫生科技和教育体制改革,制定卫生科技和教育发展规划,促进卫生科技发展和技术创新。加强医疗质量管理,建立医疗质量公示制度,定期向社会公布重要的规章制度和医疗质量指标。医疗机构要建立健全成本核算管理组织和监督管理制度。积极推进卫生机构后勤社会化改革。
(六)改革补偿机制。卫生事业是社会公益事业,各级政府要逐年增加对卫生事业的投入。对政府举办的非营利性医疗机构的补助经费,由同级财政予以安排。政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主,根据社区卫生服务组织承担的社区人口预防保健和基本医疗服务任务核定补助经费,由同级财政予以解决。营利性、非营利性医疗机构执行国家规定的价格税收政策。
调整医疗服务价格。实施医药费用“总量控制、结构调整”,合理确定总量控制指标,提高技术劳务收费指导价格,降低药品收入在业务收入中的比重。
五、改革药品生产流通体制
(一)深化医药企业改革。按建立现代企业制度要求,加快医药企业的战略性改组步伐,通过兼并、联合、买断、参股、控股等形式,增强国有资产的增值功能,提高企业竞争力和行业综合实力。以结构调整为主线,以市场需求为目标,培植龙头企业、企业集团和骨干优势产品,形成规模经济。积极进行中药生产企业改革,推进中药生产现代化,发展中药产业。
(二)改革医药流通方式。按照产权多元化、企业集团化、经营集约化的要求,加快医药流通体制改革。大力发展连锁经营、总、总经销,强化营销网络建设和批发企业的物流配送功能,构建低成本、高效能、适应市场变化的医药运行新机制。在试点的基础上,推行医药电子商务等现代经营方式。科学规划,合理布点,开发农村医药市场,满足各类消费者的用药需求。稳步实施药品分类管理制度,不断壮大执业药师队伍,增强零售网点的社会服务功能,使医药消费环境进一步优化。
(三)强化药品市场执法监管。要认真贯彻《药品管理法》等法律法规,对药品、医疗器械、医药包装物料的科研、生产、流通和使用各环节进行全过程监督管理。加强药品市场的治理整顿,坚决纠正医药购销中的不正之风。坚决取缔非法药市和非法交易活动,严厉打击制售假劣药品的违法犯罪活动,严肃查处无证、证照不全、超范围、超方式等违法
违规经营药品的行为。卫生部门要会同药品监管部门,加强对药品集中招标采购的监督管理,搞好药品集中招标采购试点工作,规范医疗机构购销活动,确保药品集中招标采购公开、公平、公正和健康发展。强化药品市场专业执法队伍建设和制度建设,提高执法队伍的快速反应能力和执法水平。
(四)加强对药品价格的监督管理。严格执行国家和省定的药品价格,加强对企业自行定价药品的监控,药品生产企业不按国家规定的作价办法定价,有虚高定价者,由物价部门强制下调价格,并按《价格法》的有关规定处罚。
【关键词】医院；管理制度；卫生管理；体制改革
中国新经济时代的背景下，医疗体系改革也随之发展，不断深入。2017年7月14日,中华人民共和国国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，就全面深化公立医院综合改革,建立现代医院管理制度作出部署，这是建设具有中国特色基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，意见中要求坚持正确的卫生与健康工作方针，坚持中国特色卫生与健康发展道路[1-2]。目前，我国医药卫生体制改革面临许多困难和亟待解决的问题，尤其是公立医院，因其尚未完全扭转逐利机制,维护公益性，调动积极性，保障群众利益性，完善持续性等则需要不断进行改革和创新，为之付出更大的努力。
1医院管理体制改革的意义
1.1医院卫生管理体制改革能够改变医院发展思路
在壮大自己综合实力的同时加强特色学科的建设根据本区域内的资源配置和卫生需要，不断调整业务中心和结构，适应当前的医疗趋势，重视人才培养，是特色学科建设的重点。要创新医院管理机制，优化人才结构，激发所有员工的积极性和自主创新力，才能创建强有力的医疗队伍，形成独具特色的医院文化建设，这也利于医院管理工作的重心在学科建设上能趋于良性发展，适应新的医疗格局变化。
1.2医院管理体制改革有利于医院信息化的建设
医院的信息化建设要结合时展的特点，给医院经济管理提供良好的平台，为医院经济建设的完善与健全打下坚实的基础；信息化建设对医院经济和技术的发展起到关键性作用，不仅可以为患者和医务人员提供更优良的服务，而且还能减少人力、物力等成本，为医院创造更多的效益；医院的信息化建设是推动医院经济管理高效运转和高质服务的有力保证，有利于医院未来的发展和进步[3-4]，提升医疗服务质量，满足医院管理的需要。
2医院卫生体制改革目标
公立医院综合改革启动后,多项新医改政策强调建立现代医院管理制度的重要性，要求医院要优化内部运营管理、完善绩效考核[5]，优化就医流程，减少资源消耗以及科学化临床治疗路径，解决医院内部的结构问题，规范医疗管理，提高诊疗结果的有效性，突出以人为本的理念。
3医院卫生管理改革措施
3.1完善绩效工资政策和考核办法
医院工作有其风险性和技术难度，应以工作量、医疗服务质量、技术难易程度、医德医风等作为考核的主要依据，要准确定位绩效工资，制定合理的奖罚制度，明确规定人力资源费用支出要在医院总财务支出中占据合理比例，确保人员工资不能低于现有水平[6]。
3.2强化内部管理和政府部门职能
建立健全的医院各项规章制度，完善医疗质量管理，坚持医院管理有章可循，有据可查。政府部门要确保对公共事业的投入，对卫生服务机构做到合理规范的监督，制定完善的相关法规和政策，推动医院管理体制趋于良性发展。
3.3建立科学的补偿机制
政府部门加大对医院公益性事业的政策和资金支持，引导医院对内部管理、服务以及运行机制的改革，建立科学的补偿机制，可以使公立医院在改革中获益，提高主动参与管理体制改革的积极性[7]。
4结语
我国公立医院的管理采用企业化的管理模式较多,效果却不理想,企业经营着重点在于经济收益，而衡量医院管理水平最重要的指标却在于能否具备社会效益。长久以来，我国公立医院因不具备法人自主权，缺乏医院营运权和自主权，经营管理者不能调动积极性有效发挥其管理的职能作用。在医院管理中完全依靠政府部门的行政干预，这样的管理模式不再能适应宏观经济环境的要求，故在医疗卫生体制变革过程中对公立医院的管理制度建设要制定适合的要求和任务。在新医改背景下，改革中遇到的问题主要是如何解决管办分开和政事分开，管办分开的实质是政府职能的转变，由行政隶属转换为行政监管，但是目前一切仅存在于形式上，尚且不能真正做到管办分开，在法人治理结构上也仅在议事上可以体现，却不是最终的决策性机构，因此需要政府多部门间统筹合作,不断优化、完善政策体系,确保公立医院改革稳步、持续推进[8]。建立新的现代化管理制度，管理理念也要随之发生变化，公立医院要主动学习先进的经营理念和管理经验，提升科学的决策水平以及运行效率，只有掌握了科学的管理和市场经济的规律，实现医院管理的现代化和精细化，才能发挥医院管理的作用，最终实现社会医疗福利达到最大化，创造出良好的社会效益和经济效益。
参考文献
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[2]佚名.国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见[2017]67号[J].中华人民共和国国务院公报，2017，29（23）：17-21.
[3]叶萍.信息化的建设，推动医院经济管理的高效与高质[J].财经界：学术版，2015，9（6）：119.
[4]马恩祥.中央为何提出建立现代医院管理制度[J].医院领导决策参考，2015，9（22）：26-27.
[5]黄其美.浅析公立医院内部运营现状及优化对策[J].管理观察，2013，15（25）：161-162.
[6]周卫兵.公立医院改革面临的问题及对策[J].江苏卫生事业管理，2015，26（1）：23-24.
覆盖城乡 农民工可参加职工医保
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
待遇相同 报销不分农村人城里人
为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。
统一范围 报销比例保持75%左右
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
住院治疗 在医院可以直接报销
山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。
实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。
支付多样 按人头按病种复合支付
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。
意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
－、指导思想
以科学发展观为指导，坚持统筹城乡发展，完善农村卫生服务和管理体系，实现乡村医疗卫生机构服务环境舒适化，服务质量优质化，服务行为规范化，服务流程便捷化，服务信息网络化，全面提升农村卫生服务能力，完成农村基层医改目标任务。
二、工作目标
按照“一次规划、分步实施、三年达标”的要求，完成我乡医疗卫生机构的“三化”建设。按照《市乡村医疗卫生机构“三化”建设标准》，2010年底标准化率达到70%以上，一体化管理率达到100%，信息化率达到70%；2012年“三化”建设各项任务完成率实现100%。
三、工作内容
（一）乡村医疗卫生机构建设标准化
1、我乡现有两所卫生院，其建设规模、规划布局、建筑要求、科室设置、设备和人员配备均符合国家《乡镇卫生院建设标准》等有关规定。
2、两所乡镇卫生院功能设置均符合《省乡镇卫生院功能任务与科室设置的指导意见》的规定。公共卫生科均通过市级示范化预防接种门诊、规范化儿保门诊、卫生监督工作站等项考核验收。
3、全乡共设置村卫生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部实行三化管理。
4、实施城镇居民医保和新农合统筹一体化，严格执行相关政策规定，履行定点医疗机构职责。
（二）乡村卫生服务管理一体化
1、卫生院对卫生室一体化管理实行“院办院管”模式，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对村卫生室的管理和指导职能。
2、以乡镇为单位，按照“五统一、两独立”原则，建立乡村卫生服务一体化管理体制，即乡镇卫生院对辖区各村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务等统一管理；各村卫生室独立承担民事责任，独立核算财务。
3、卫生院对村卫生室人员实行全员聘用、合同制管理，建立能进能出的人员管理制度。
4、卫生院加强对村卫生室技术指导，建立各项技术管理制度，规范技术流程，统一安排各项公共卫生的工作任务。
5、实施国家基本药物制度。村卫生室全部使用国家基本药物，并一律由乡卫生院按规定采购后，统一配送。
6、建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，卫生院定期组织对卫生室及其人员进行考核。
7、各村卫生室要严格执行新型农村合作医疗政策规定，履行定点医疗机构职责，做好相关的政策宣传和服务工作。
（三）乡村医疗机构管理信息化
1、新农合信息平台实现县、乡、村互联，开展网上即时结报及基本医疗信息实时传送与监控。
