时间：2023-12-06 10:21:12
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗保障体制改革，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、医疗保障体制改革的路径
在《意见》颁布之际，众多的学者专家对于我国应该如何提供医疗服务进行了激烈的争论，一共分为三种方式。一是，国家主导型，由国家向社会成员提供免费的医疗服务。这是福利型国家的通用模式。二是，市场主导型，通过市场向社会成员提供有偿的医疗服务，医疗服务作为商品在市场中优胜劣汰。这是大部分保险型国家的方式。三是，政府——市场主导型，基本医疗由国家免费提供给公众，大病医疗则有市场提供。这种方式将政府和市场结合起来，分工合作，体现各自的优势。政府发挥其强大的凝聚力和财力向全体社会成员提供免费的医疗服务，市场发挥其竞争机制向部分成员提供更高效的医疗服务。同样，医疗保障体制在改革的过程中面临着路径的选择。
医疗保障体制主要包括三个部分，医疗救助、社会医疗保险和商业健康医疗保险。其中，医疗救助由政府供给，而商业健康保险作为私人产品有市场运作是毋庸置疑的。因此，对医疗保障体制的改革一般是集中在社会医疗保险的改革上。总的来说，医疗保障体制改革路径分为公益化路径和市场化路径，主要根据医疗保障产品性质的界定及政府医疗保障基金的流向和医疗服务的提供方式来划分。
（一）医疗保障体制的公益化路径
公益化路径就是指由政府的财政资金直接补助给医疗服务的供给方（即医疗机构），医疗服务作为公共产品（医疗服务免费或部分免费）由医疗机构提供给医疗服务的需求方，其中所发生的费用由政府承担。在这种路径下，政府既是医疗保障的保险人，又是医疗服务的提供者，承担了包括制订政策法规、提供财政资金和具体的管理服务等全部责任。在政府资金充足的前提下，能够最大程度地公平分配医疗资源，保障全体社会成员的基本健康。这种路径保证了医疗保障的可得性，即使得需求方能够买得到医疗资源，同时也保证了医疗保障的可及性。
在公益化路径下的医疗保障是一种“家长式”的保障方式。在建国初期，我国实行的公费、劳保医疗制度可以说是公益化的医疗保障。政府采用这种路径很大程度和当时的计划经济体制密切相关，公有制、按劳分配和计划经济被认为是社会主义的三大特征，并且公益化的路径也最大化的实现了全民公平的思想。
（二）医疗保障体制的市场化路径
市场化路径是指，政府将财政资金投入到医疗保险机构，医疗机构（即医院）将医疗服务作为私人产品在市场上提供，医疗服务的价格由供需双方共同决定，受市场规律的影响，医疗服务需求方的医疗费用由医疗保险机构支付给医院，医疗保险机构支付的费用来源于政府资金支出、雇主和个人缴纳的医疗保险金。在这种路径下，医疗服务的需求者也要承担一定的费用支付，在很大程度上减少了医疗资源的浪费。并且，受到市场机制约束的医院，必然要通过提供医疗服务质量和效率来吸引更多的医疗服务需求方。这种路径之所以被称之为市场化，主要是因为医疗服务是按照市场价格来提供的。在这种路径下往往只能保障医疗保障的可及性，即医疗保障的购买力，医疗保障的可得性很难得到保障。
我国是在经济体制改革之后开始尝试市场化路径的医疗保障体制。在此路径之下，医疗保障体制由四个利益体构成：政府、医疗保险机构、医疗服务需求方和医疗服务提供方。政府对医疗服务的供求进行监督、管理，医疗保险机构作为“第三方支付”组织，统一管理医疗保险基金，并按规定向提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用。
二、医疗保障体制改革中面临的困境
（一）政府失灵
完全由政府提供医疗保障产品存在政府失灵。政府失灵现象主要表现为由于患者无需
付医疗费用而对医疗服务的过度需求，导致医疗费用的上涨和医疗保障资源的浪费，增加了政府的财政负担。正是这一弊端，使得我国公费、劳保医疗制度寸步难行，最终无疾而终。
（二）医疗服务的准公共性
医疗保障是一种准公共产品，具有一定的竞争性，所以对其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，医疗机构所获得的医疗收入主要来源于政府拨款补助，从患者身上几乎得不到费用补偿，没有经济利益的刺激，医疗机构的医疗服务提供效率必然不高，从而延长了患者的等候时间，得不到及时的医治，最终导致病情的加重。此外，由于医疗机构没有提高医疗服务质量的动力，阻碍了医疗技术的创新和进步。
（三）市场配置的优势
市场配置医疗资源能够提高医疗服务的提供效率，提高医疗服务的质量。市场的价格机制和竞争机制能够很好对供需双方发挥重要的调节作用。从价值规律中得知，商品的生产者为了获得超额剩余价值，必然通过采用先进的生产技术等方式来提高劳动生产率，使其个别劳动时间小于社会必要劳动时间，最终导致行业的必要劳动时间的缩短。在医疗领域中体现为，医疗保障的供给者不断提高医疗保障的供给效率，使得患者能够更快更好的享有高质量的医疗保障。同时价值规律还会使得各个医疗机构之间相互竞争，引起医疗保障资源向效益最好的医疗机构流动，促进了医疗保障资源的有效利用，使有限的医疗保障资源能够被用于满足人们最迫切的卫生健康需要。此外，由于市场中供需规律的作用，避免了公益化路径下的过度需求，间接地抑制了医疗保障资源滥用的现象，进而控制了医疗保障产品的成本。
因此，只有将市场机制引入公益化的医疗保障之中，才能在最大程度上满足全体社会成员的医疗保障可得性，同时还能提高医疗服务的质量、供给效率，有效抑制医疗保障资源的浪费。
三、我国医疗保障体制改革的路径选择
（一）医疗机构的公益性
1、我国医疗保障改革的目标定位在体现社会福利最大化，医疗保障从本质上是国民收入再分配，既要为不同收入水平的社会成员提供公平享有医疗保障的机会，同时又要考虑到医疗保障资源的稀缺性和全体社会成员无限的医疗需求之间的矛盾。然而，只有在基本医疗等到保障的基础上才能提高整体的保障水平，这就决定了医疗保障的提供者必须为政府。政府将医疗保障基金投入到公立机构中，使之在药费诊费之外等能得到维持其基本运转和发展所需的资金补偿。此外，政府还参与到对医疗机构的有效监督中，保证公立医疗机构平价低价的公益本色。
2、从我国的经济实力来看。虽然我国的经济发展取得了世人瞩目的辉煌成就，经济水平的不断提高，但是我国的人口众多，2007年末全国总人口为13.2亿人，预计到2020 年达到15亿。目前，我国在经济上不具备足够的实力，同时又没有英国那样健全的全科医师“守门人”制度，一旦推行全民免费医疗制度，必然对我国财政带来巨大压力。因此，目前我国只能提供低价的基本医疗保障。
（二）市场机制的引入
将市场机制引入医疗保障中，在医疗机构间形成相互竞争，为了追求自身经济效益最大化，医疗机构不断自我改进，提高生产效率、提高产品质量，使得患者能够获得更加低廉优质的医疗保障产品，间接地抑制了公益化路径下医疗保障资源的滥用，进而控制了医疗保障产品的成本，同时促进医疗技术的不断发展，增进整个社会的健康水平。
新一轮的医疗体制改革势在必行
《小康》：2008，新的医疗改革方案出台，是全体老百姓最为关注的事情之一，因为医疗和每个人的命运紧密相连。作为多年研究这一课题的专家，您如何理解和评价医疗体制改革？
顾昕：纵观新医改的具体措施，大体上有三大思路：第一，采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低；第二，改革医疗机构，强化其社会公益性，迫使它们不追求收入最大化，甚至使之“低价运行”；第三，健全医疗保障体系，让民众医疗费的风险得到分散，同时完善医疗卫生服务的第三方购买机构，从而在控制医疗服务价格上涨的同时，引导医疗机构走向社会公益性。
在我看来，第一条思路是治标不治本，有时连标都治不了。第二条思路听起来十分简便易行，但是如果单纯从加强行政控制的角度来改革，或者强调医疗机构的公有制而反对市场竞争，那么原来就没有真正市场化的医疗服务就会退回到计划经济的老路，这也是没有退路的。总体来看，新医疗的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有的医疗保障。简称“全民医保”。前两种思路聚焦于医疗服务提供者，我把它称为“供方”；而第三条思路聚焦于“需方”。
《小康》：在您看来医疗服务机构单方面改革治标不治本，原因何在？
顾昕：公平的说，各级政府是在绞尽脑汁想办法解决“看病贵”的难题，招数频发：
控制医疗价格：采取行政手段降低医疗价格，尤其是药品价格；
矫正“以药养医”：推行医药分开；
实施行政整顿：打击不正之风甚至商业贿赂；
建立平价医院：为弱势群体提供低价医疗服务；
增加对公立医疗机构的投入：希望它们不再盯着病人的腰包；
大力加强社区医疗卫生机构的能力建设：小病到社区，从而节省医疗资源；
反对医疗机构市场化和民营化：不让它们赚钱；
推行“收支两条线管理”：让医疗机构的收入与服务量脱钩。
所有这些，一言以蔽之，据说都是为了恢复公立医疗机构的所谓“社会公益性”。这些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治标不治本，有时连治标的效果都达不到。其原因在于所有这些措施均有两个特点：第一，很多措施一味要求降价，或者力图打压医疗机构追求收入最大化的努力，显然不会受到供方（尤其是医护人员）的普遍欢迎；第二，强化了行政部门对于医疗机构的控制和干预。政府通过掌控资源配制和行政管理的权力，力图引导甚至指挥医疗机构回归所谓“社会公益性”，也就是“低价运行”。
简单地说，单纯从医疗服务的提供者打主意，整天希望医疗服务和药品出售价格低，并且希望政府整天睁大眼睛对医疗机构是否践行社会公益性进行监督，以此来寻找新医疗改革的思路是没有前途的。
走向全民医保是医疗体制改革的突破口
《小康》：那么，您认为正确的思路是怎样的？医疗改革的突破口在哪里？
顾昕：我认为，走向全民医保是医疗体制改革的突破口。
目前，中国医疗保障体制有两大问题：第一，民众看病时自费的比重太高：事实上，大约有一半国人没有任何医疗保障，看病治病时必须完全自费；即使是另一半国人，虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，却都面临保障不足的问题，看病治病还需要自费支付很大一个比例。第二，医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，也就是未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价。
2000年，世界卫生组织的《世界卫生报告》中，对191个会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。要知道，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向赞赏有加。之所以出现这一丢人的结果，是因为在当时中国至少有65%的国民没有任何医疗保障。
《小康》：您能具体阐述一下为什么医疗保障体制的健全或者走向全民医保是医疗体制改革的突破口吗？
顾昕：医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制。其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起，然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。如果没有医疗保障体系来分摊风险，那么民众不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账，自然会感到“看病贵”。一旦所有民众都获得了医疗保障，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在民众健康和生病的不同时段分摊，从而可以避免我们目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。
其次，医疗保障体系的健全还可以派生另一个机制，即医疗服务的第三方购买机制，就是医保管理者。有医保机构成为民众的人，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点听凭医生们摆布。同样，既然医疗费用的大头由医保机构向医疗机构支付，医疗机构自然也不会死盯着病人的腰包。如此一来，医患关系紧张的大部分问题自然可以得到消解。
全民医保面临艰难的制度选择
《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗？
顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。
无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。
这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。
《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢？
顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。
中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢？在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。
一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元（6253.8x80%）。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的七分之一。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。
《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。
顾昕：可以这样理解。在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。
目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。
拓宽现行公立医疗保险的覆盖面
《小康》：怎样才能达到这一目标呢？
顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有具体如下要求：
（一）城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业（尤其是外资企业）和事业单位的雇员纳入医保。
（二）城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士（失业者）和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制性过渡。
至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约118亿元，就可以在现有医疗技术和医疗服务的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。
（三）新农合面向所有农民。由于种种制约因素，新农合在5年内还必须维持现行的自愿性参保原则，在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现普遍覆盖。
最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，达到80元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2005年，农村居民人均医疗保健支出为168.1元，只要人均筹资水平达到130元，那么新农合就可以覆盖参保者77%的医药费用。2005年全国农民人数为7.5亿。政府即使为所有农民人均补贴80元，每年也不过592亿元，而且，随着城市化的发展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。
《小康》：那么对于公立医疗体验不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，应该怎么办呢？
顾昕：这就为商业医疗保险的发展开辟了空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。同时，公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。
构建一个多层次、多水平的公立医疗保险体系
《小康》：在你看来，一个最终比较理想完善的医疗保险体系应该是怎样的呢？
顾昕：在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看（“十二五”期间），三大公立医疗应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。
只要三大公立医疗保险实现信息共享，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。
《小康》：如此改革，也可以最大幅度地减少制度改革带来的成本和震荡。
顾昕：是这样的。无论如何，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式改革，主要是通过现有政策的落实和完善，而不是进行伤筋动骨的改革，就可以以较低的成本实现全民医保。
《小康》：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障？
[关键词] 城镇职工；医疗保险；覆盖范围；体制改革
我国城镇职工医疗保险制度改革，从1994年国务院确定的两江(江苏省镇江市、江西省九江市)试点开始，到1998年底医疗保险改革在全国全面推进，至今已有12个年头，取得了重大进展，但仍存在诸多问题，值得进一步探讨。
一、我国城镇职工医疗保险制度改革评估
(一)基本医疗保障制度体系框架基本形成
目前，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗保险为主体，以多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。
(二)医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好
到2005年末，全国参加基本医疗保险人数为13 783万人，其中参保职工10 022万人，参保退休人员3 761万人；2005年全年基本医疗保险基金收入1 405亿元，支出 1 079亿元，年末基本医疗保险基金累计结存1 278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元(详见表1)。
(三)推动了医疗服务领域的竞争和健康发展
由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1992年的204787个增加到2003年的291 323个，其中民营机构从1992年的8 225个增加到2003年的14932个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多的选择。
(四)初步抑制了医疗费用的不合理增长
基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年—1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分别降低为9%和5%。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为13%和11%，说明医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。
二、我国城镇职工医疗保险制度改革面临的挑战
(一)社会医疗保险覆盖人群有限，相当数量的社会成员没有社会医疗保险
目前我国基本医疗保险制度基本只在城镇职工中实行，这就意味着城镇自由职业者或个体劳动者、城乡非劳动者和广大的农村劳动者，得不到基本医疗保险。到2005年末虽然有1.37多亿人参保，但主要覆盖范围还是过去的公费、劳保医疗制度享受的对象。统计资料显示，2005年我国卫生总费用已经达到7 590亿元，其中居民个人支出达到4 071亿元(占54%)，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。表2反映的是目前我国居民医疗保障方式。
随着我国市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。
(二)医疗卫生体制改革没有到位，医、保、患三方关系尚未理顺
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制和药品生产、流通体制。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。在我国，控制医院过度追求利润一直是个难题。
药品的生产和流通领域也存在一些问题，普遍的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面对人口老龄化和医疗技术提高等正常原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。
(三)政府对卫生资源投入少，资源配置不合理
改革以来，政府投入到卫生事业的资金比重从前期的逐年下降后，维持在较低水平上。同时个人卫生支出增长迅速， 2002年后稍有降低，但一直维持在较高水平上(详见表3)。
政府财政对卫生资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效的利用。
三、我国城镇职工医疗保险制度发展对策
(一)强化政府在社会医疗保障中的职责
政府需要通过建立社会医疗保险来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。
当前，由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。
我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。
(二)逐步扩大医疗保险覆盖范围
不断扩大社会医疗保险覆盖范围是确保社会医疗保险制度可持续发展的重要条件，也是实现宪法所赋予的全体公民享有社会保障权利的需要。为了不断拓展医疗保险覆盖人群，可以考虑按照“三步走”的战略展开。第一步，做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、民营企业及社会弱势群体、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，建立与小康社会相适应的全民医疗保险，使城镇居民均可享受到医疗保险待遇。
当前，部分地区社会医疗保险的覆盖范围已走完了第一步，社会医疗保险已覆盖到了大部分城镇职工。顺应经济社会发展的需要，当前社会医疗保险的覆盖范围必须做到“三个打破”：一是适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展；二是适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展；三是适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、民营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖社会全体公民的医疗保障体系。
(三)积极发展商业健康保险
商业健康保险能够满足多种医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险能力，是一种较为成熟，也更高级的补充性医疗保险。构建一个完善的、多层次全方位的社会医疗保障体系，商业健康保险的作用不可忽视。在经济发达国家，商业健康保险十分普及，人们在拥有基本医疗保障的同时，通过购买商业健康保险，来满足超出基本保障的不同层次的医疗需求。如美国，85%以上的人口拥有各种商业健康保险。 1996年我国用于医疗服务的费用达1 700亿元，而商业健康保险(包括健康保险)保费收入只有13亿元，全国人均不到 1元，只占医疗服务费用的0.76%，不到gdp的万分之二。目前商业健康保险没有发挥其在构筑城镇职工多层次医疗保障体系和提高人民健康水平中的应有作用。
基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业健康保险留下了广阔的发展空间。商业健康保险发展的方向：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保险制度覆盖的农民。商业保险公司一方面应该开办更多更好的商业健康保险业务，为患者提供优质服务；另一方面要加大宣传力度，使群众树立保险意识，防患于未然。政府也需要从我国建立城镇职工多层次医疗保障体系的需求出发，改善宏观管理，完善法规和制度，并在商业健康保险发展初期给予相应的优惠政策，在严格审批的条件下，适当放宽国外商业保险机构进入我国医疗保险市场的限制，借助国际资本和先进管理经验，推动我国商业健康保险市场的发展。
[参考文献]
[1]周绿林，李绍华.医疗保险学[m].北京：科学出版社，2006.
关键词：医疗保障；制度设计；价值理念
医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。
一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。
首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。
其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。
再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。
三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。
第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。
第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。
参考文献：
[1] 国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[j].医院领导决策参考，2005（14）。
关键词：医疗体制；医药分离；医疗腐败
近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在并且逐年加大，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，有必要对我国医疗卫生体制进行改革。
一、目前医疗体制存在的问题
1.医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。
2.公共卫生体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付。在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，基于这一导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。
3.医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵问题突出。
4.医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应，医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。目前医疗卫生领域受到党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于医疗卫生管理体制不完善，出现制度性的真空和漏洞造成的。
5.医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，医保费用难控制由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱，医保水平与质量难提高。
二、我国医疗体制存在问题的原因
1.改革偏离方向。这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题：一是基本医疗服务的公平性；二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。
2.公共卫生体系薄弱，特别是基层医疗卫生服务体系不完善。受市场化医疗体制改革的影响，“抓大放小”思路流行，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人，致使初级医疗卫生服务体系失去了应承担的公共卫生服务和基本医疗服务职能。
3.目前实行的“以药养医”的政策和药品流通体系导致药价虚高。“以药养医”的政策一方面在一定程度上解决了政府对医疗费用投入不足的问题；另一方面导致医院或医生为了单位或个人私利给病人猛开高假药，使病人不堪承受之重。又由于目前药品流通体系不完善和政府对监管力度不够使医院、医生和药品经销商为了共同的利益相互勾结从而导致药假虚高。
4.管办不分。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权，又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。
5.医保医疗救助体系欠缺。在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长；城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低，医保门诊起付标准等问题影响基本医疗服务的享受，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。
三、对我国医疗卫生体制改革的建议
（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向。
政府应强化以下两个方面的职责：1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。
（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系
在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格
中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。
1.实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。
2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。
（四）实行管办分离的医疗体制改革
政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。
（五）建立统一的社会医疗保障体系
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。
减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗（下转69页）（上接65页）补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
参考文献：
1.郭清、马海燕：下岗和在岗职工家庭健康公平的比较研究，中国卫生经济[J]，2005年第4期
2.丁宁：在改革和发展中解决医疗纠纷问题，红旗文稿[J]，2006第3期
(一)基本医疗保障制度体系框架基本形成
目前，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗保险为主体，以多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。
(二)医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好
到2005年末，全国参加基本医疗保险人数为13783万人，其中参保职工10022万人，参保退休人员3761万人；2005年全年基本医疗保险基金收入1405亿元，支出1079亿元，年末基本医疗保险基金累计结存1278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元(详见表1)。
(三)推动了医疗服务领域的竞争和健康发展
由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1992年的204787个增加到2003年的291323个，其中民营机构从1992年的8225个增加到2003年的14932个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多的选择。
(四)初步抑制了医疗费用的不合理增长
基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年—1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分别降低为9%和5%。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为13%和11%，说明医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。
二、我国城镇职工医疗保险制度改革面临的挑战
(一)社会医疗保险覆盖人群有限，相当数量的社会成员没有社会医疗保险
目前我国基本医疗保险制度基本只在城镇职工中实行，这就意味着城镇自由职业者或个体劳动者、城乡非劳动者和广大的农村劳动者，得不到基本医疗保险。到2005年末虽然有1.37多亿人参保，但主要覆盖范围还是过去的公费、劳保医疗制度享受的对象。统计资料显示，2005年我国卫生总费用已经达到7590亿元，其中居民个人支出达到4071亿元(占54%)，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。表2反映的是目前我国居民医疗保障方式。
随着我国市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。
(二)医疗卫生体制改革没有到位，医、保、患三方关系尚未理顺
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制和药品生产、流通体制。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。在我国，控制医院过度追求利润一直是个难题。
药品的生产和流通领域也存在一些问题，普遍的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面对人口老龄化和医疗技术提高等正常原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。
(三)政府对卫生资源投入少，资源配置不合理
改革以来，政府投入到卫生事业的资金比重从前期的逐年下降后，维持在较低水平上。同时个人卫生支出增长迅速，2002年后稍有降低，但一直维持在较高水平上(详见表3)。
政府财政对卫生资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效的利用。
三、我国城镇职工医疗保险制度发展对策
(一)强化政府在社会医疗保障中的职责
政府需要通过建立社会医疗保险来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。
当前，由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。
我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。
(二)逐步扩大医疗保险覆盖范围
不断扩大社会医疗保险覆盖范围是确保社会医疗保险制度可持续发展的重要条件，也是实现宪法所赋予的全体公民享有社会保障权利的需要。为了不断拓展医疗保险覆盖人群，可以考虑按照“三步走”的战略展开。第一步，做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、民营企业及社会弱势群体、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，建立与小康社会相适应的全民医疗保险，使城镇居民均可享受到医疗保险待遇。
当前，部分地区社会医疗保险的覆盖范围已走完了第一步，社会医疗保险已覆盖到了大部分城镇职工。顺应经济社会发展的需要，当前社会医疗保险的覆盖范围必须做到“三个打破”：一是适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展；二是适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展；三是适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、民营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖社会全体公民的医疗保障体系。
(三)积极发展商业健康保险
商业健康保险能够满足多种医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险能力，是一种较为成熟，也更高级的补充性医疗保险。构建一个完善的、多层次全方位的社会医疗保障体系，商业健康保险的作用不可忽视。在经济发达国家，商业健康保险十分普及，人们在拥有基本医疗保障的同时，通过购买商业健康保险，来满足超出基本保障的不同层次的医疗需求。如美国，85%以上的人口拥有各种商业健康保险。1996年我国用于医疗服务的费用达1700亿元，而商业健康保险(包括健康保险)保费收入只有13亿元，全国人均不到1元，只占医疗服务费用的0.76%，不到GDP的万分之二。目前商业健康保险没有发挥其在构筑城镇职工多层次医疗保障体系和提高人民健康水平中的应有作用。
基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业健康保险留下了广阔的发展空间。商业健康保险发展的方向：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保险制度覆盖的农民。商业保险公司一方面应该开办更多更好的商业健康保险业务，为患者提供优质服务；另一方面要加大宣传力度，使群众树立保险意识，防患于未然。政府也需要从我国建立城镇职工多层次医疗保障体系的需求出发，改善宏观管理，完善法规和制度，并在商业健康保险发展初期给予相应的优惠政策，在严格审批的条件下，适当放宽国外商业保险机构进入我国医疗保险市场的限制，借助国际资本和先进管理经验，推动我国商业健康保险市场的发展。
[参考文献]
[1]周绿林，李绍华.医疗保险学[M].北京：科学出版社，2006.
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
1.多层次的医疗保障体系还不健全。许多参保人在按基本医保负担相当比例的医疗费后得不到合理补助，造成个人医疗费负担过重。
2.基本医疗保障政策尚不完善。医改初级阶段，没有全面考虑乙类药品、特殊检查、特殊治疗等个人自负部分和不同参保职工的支付能力，有宽进严出的现象。
3.医药卫生体制改革相对滞后。医疗机构的经济补偿渠道仍主要依赖于药品收入，使得基本医疗保险定点医院过度谋取药品销售收入，加上药品生产流通秩序混乱，也加重了参保患者的个人负担。
二、我国城镇职工医疗保险制度的对策研究
(一)建立和完善以基本医疗保险为主的多层次医疗保障体系
在建立和完善以基本医疗保险为主的多层次医疗保障体系过程中，应当坚持如下几点：
1.开拓创新，坚持总体规划、分步实施、稳妥推进的原则，全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革。实行医疗保险社会统筹与个人账户相结合的制度，逐步推进城镇职工基本医疗保险制度改革，在实现传统劳保医疗和公费医疗向基本医疗保险的平稳过渡的基础上，结合实际，构建以基本医疗保险为核心，以大额医疗救助、企业补充医疗保险、困难及破产改制企业医疗保险、公务员医疗补助和离休干部医疗统筹为补充的多层次医疗保障框架，不断提高医疗保险基金的保障水平，切实保障了社会不同层次人群的基本医疗需求。
2.强化管理，不断提高医疗保险基金运行质量。强化基金征缴，最大程度地保证单位参保率和基本医疗保险上缴率；加强基金监管，强化医疗服务各环节的管理和监督，千方百计堵塞医疗消费中的漏洞，提高医疗保险基金的运营效率，减轻参保人员经济负担；规范基金支付，严格执行医疗保险基金“收支两条线”和纳入专户管理的规定，不断完善费用控制机制，以确保基金的安全和合理使用。
(二)完善医药体制的改革
简言之，医药体制的改革就是给医药卫生领域引入市场机制，实现市场机制和政府调节的优化组合，以合理利用有限的卫生资源。医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发。
1.坚持政府主导与引入市场机制相结合。既要发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，也要发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。
2.实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加快发展社区卫生服务，构建新型城市医疗卫生服务体系。
3.改革医疗机构补偿机制和药品价格管理机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。
4.依法行政，实施卫生全行业监管，规范服务行为，提高管理水平，改善服务质量，保证群众医疗安全。
5.妥善处理各方面利益关系，既要坚决维护人民群众的切身利益，又要调动医务人员的积极性，鼓励他们通过良好的服务、诚实的劳动和高超的技术，获得较高的报酬。
(三)医疗保险制度的法制化
1.管理与办理职能分开。医疗保险应游离于政府管理之外，应以第三方购买者的身份参与。从法律的高度，确保基金收缴、运营有法可依，用法律约束参保人和医疗机构。
2.建立医疗保险基金风险预测、预警、监控机制。目前，我国医疗保险的基金负担较重，必须建立医疗保险基金风险预测、预警、监控机制，以确保医保制度的正常运行。
3.对低收入人群的医疗保障应给予更多政策和资金的支持。
三、结语
关键词：农村职工；医疗保险；改革
进行农村医疗保险改革，建立农村职工基本医疗保险制度，为广大农村职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出农村职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、农村医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立农村职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，农村职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在农村中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在农村医疗改革中，以农村医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、农村医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国农村职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强农村医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国农村职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国农村职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为推进全县深化医药卫生体制改革工作。根据《市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》渝府发〔〕98号）市人民政府办公厅关于印发深化医药卫生体制改革年重点工作任务的通知》渝办发〔〕318号）规定，结合我县实际，特提出如下意见：
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实国发〔〕3号文件精神，坚持以人为本、公平效率、统筹兼顾的基本原则，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，将深化医药卫生体制改革与推进城乡统筹发展相结合，以建立基本医疗卫生制度为目标，以完善城乡医疗卫生服务体系为重点，以提高基本医疗保障能力为基础，以健全基本医疗卫生服务筹资机制为核心，以创新管理体制和运行机制为动力，以加强医学科技和人才队伍建设为支撑，突出基本、基础和基层的改革重点，不断提高全民健康水平。
二、总体目标
到2011年末，初步构建基本医疗卫生制度框架，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基本公共卫生服务得到普及，城乡基层医疗卫生服务体系基本健全，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，公立医院改革试点取得进展，医药科技创新和卫生人才队伍水平明显提升，实用共享的医药卫生信息系统初步建立，城乡医疗卫生服务差距逐步缩小，人民群众享有的医疗卫生服务水平和保障水平明显提高。
三、工作措施
（一）普及基本公共卫生服务项目。根据国家基本公共卫生服务项目，结合我县经济社会发展实际和突出公共卫生问题，免费提供规定的基本公共卫生服务，主要包括：建立居民健康档案，开展健康教育与健康促进，实施预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病患者管理，重性精神疾病患者管理，儿童保健，妇女保健，老年人保健，食品安全，饮用水卫生监管等。
制定实施并适时充实调整重大公共卫生服务项目，继续实施结核病、艾滋病、地方病等重大疾病预防控制和国家免疫规划、贫困白内障患者复明、农村改水改厕等重大公共卫生服务项目，逐步提高人均公共卫生经费水平。
（二）健全基层医疗卫生服务体系。加快建成县乡两级、乡村一体、防治结合、分工合理的新型农村卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。在每个乡镇设立1所由政府举办的全民事业性质的卫生院，每个行政村建成1所村卫生室，推行乡村卫生机构一体化管理。
加强中心乡镇卫生院和标准化卫生室建设，确保乡镇卫生院具备提供公共卫生服务和基本医疗服务的综合服务能力，村卫生室具备开展公共卫生服务和一般疾病的诊治能力。加强城市社区卫生服务机构建设，完善社区在公共卫生服务、初级诊疗、慢性病管理和康复服务等功能。
（三）基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。不断提高城乡居民基本医疗保险参保率，有效实施城乡医疗救助制度，努力降低个人医药费用负担比例。
（四）建立基本药物制度。所有政府举办公立医疗机构使用药品，全部执行市级统一网上采购。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行基本药物零差率销售，其他公立医院按规定使用一定比例的基本药物，允许患者凭处方到零售药店购买基本药物。基本药物全部纳入居民医疗保险报销目录。
（五）深化公立医院改革。加强县人民医院、县中医院龙头医疗机构建设，健全管理体制和运行机制，改善医疗服务质量，改革公立医院以服务收费、药品加成收入、财政补助为主的补偿机制，积极探索医药分开运行机制，逐步取消药品加成，建立以服务收费和财政补助为主的补偿机制。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设一般诊疗费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，一般诊疗费纳入基本医疗保险报销范围。
积极推动非公立医院发展，形成公立医院与非公立医院相互补充、共同发展的格局，通过引入竞争机制，提高各类医疗机构的管理、医疗水平和服务质量，让群众得到更多实惠。
（六）积极发展中医药事业。加强中医医疗服务体系建设。在区域卫生规划中合理规划和配置中医医疗机构。加强综合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医科室建设，积极发展社区卫生服务站、村卫生室的中医药服务。积极促进非公立中医医疗机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。推进中医药继承与创新,加强中医药人才队伍建设,鼓励西医师学习中医，培养一批中西医结合型人才。开展面向基层医生的中医药基本知识与适宜技术培训。
（七）逐步建立全县实用共享的信息系统。创建一体化的医疗卫生、疾病预防控制、医疗保障、药品监督四大信息体系，利用网络信息技术，实现资源共享。
（八）改革医疗卫生机构财政补偿机制。完善公共卫生投入机制，专业公共卫生机构基本建设、设备购置等发展建设经费由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费由政府根据人员编制、补助标准、服务任务和服务绩效考核情况全额预算安排。专业公共卫生机构取得的服务收入按照规定上缴财政专户或纳入预算管理，逐步提高公共卫生服务补助标准。
改革基层医疗卫生机构补偿机制。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，药品收入不再作为基层医疗机构经费的补偿渠道，运行成本通过服务收费和政府补助补偿，基本建设、设备购置、人员经费及承担公共卫生服务的业务经费由县财政按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法给予足额补助，人员工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接，提供医疗服务的价格按扣除政府补助后的成本确定。社会力量举办的基层医疗卫生机构提供公共卫生服务，由政府采取购买服务等方式给予补偿；提供基本医疗服务，采取签订医疗保险定点服务协议等方式，通过基本医疗保险基金等渠道给予补偿。县政府按绩效考核兑现的方式，对取得乡村医生从业资格且被聘任在村卫生室工作的乡村医生承担公共卫生服务任务给予补助。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。各级各部门要充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，把解决群众看病就医问题摆上重要议事日程，落实政府的公共医疗卫生责任，认真履行职责，密切配合，形成合力，扎实推进医药卫生体制改革，确保改革成果惠及全县人民群众。
1新加坡医疗保障制度的特点
新加坡医疗保障制度的特点主要体现在：一是适合本国国情。20世纪80年代初起，随着经济迅速发展、人均收入提高和人口老龄化加速，新加坡从实际出发，在中央公积金制度的基础上，逐步建立和发展适合本国国情的社会医疗保障体系，形成由个人、社会、政府共同承担医疗费用的模式，确保为国民提供基本的医疗保障。二是体现了公平与效率的原则。采取统一筹资比例，统一支付标准，统一医疗服务项目，保证了社会公平。以职工薪金为基数，更高的报酬可以积累更多的医疗保健储蓄，从而得到更优越的医疗待遇，又体现了效率。三是筹资机制多元化。新加坡吸取西方国家医疗保障制度的经验与教训，创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴的医疗融资途径，由个人、社会和政府共同分担医疗保障费用。这一融资模式，不仅扩大了医疗融资的财源，而且大大提高了医疗保障资金的效率。另一方面，它有利于建立医患双方的制约机制，改善医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。四是注重医疗保障资源配置。政府一方面开设公立医院、政府综合诊所，提供具有政府津贴的基本医疗服务，同时也允许开设私人医院和诊所，让患者有医疗的选择权。另一方面，政府允许医院设立不同等级的病床，让患者可以按自己的经济能力与需求，选择病房的等级。
2两国总体卫生状况及特点
比较新加坡是经济发达国家，虽然人口少，国土面积少，但其医疗卫生水平在国际上处于较高水平。两国总体卫生状况及特点可以从三个方面进行比较，一是总体卫生状况，世界卫生组织（WHO）和2010年我国卫生事业发展统计公报数据表明，新加坡卫生总支出占国内生产总值的百分比、卫生总费用中政府投入百分比和中国虽然相近，但人均卫生总支出高于中国；另外男／女出生期望寿命明显高于中国，而5岁以下儿童死亡率（每1000活产儿）则低于中国［1，3］。以上数据表明新加坡的生活质量和健康指数都优于中国，这不仅说明新加坡具有良好的社会经济和生存环境，也与其完善的医疗保健制度有着密切的联系。二是医疗资源分析，新加坡虽然医院总数和医护人员总数较少，但是按总人口均分后，与中国几乎相似。另外，新加坡医院设施较好，人员素质较高，有效利用率高。三是筹集资金渠道，中国的基本医疗保险、大病救助险、新型农村合作医疗筹集资金渠道对应于新加坡的保健储蓄、健保双全、保健基金，两国基本相似，均分别由政府、单位、个人三方承担。
3新加坡医疗保障体系制度的经验及对我国医改的启示
3．1新加坡医疗保障制度的经验：主要体现在：一是卫生政策目标明确。最终目标是为公民提供广泛、现代化与高效率的医疗卫生服务，确保国民获得优质并负担得起的医疗保健，提高全民健康水平。二是新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。二者分工明确，初级保健多数医疗机构都可提供，而住院服务则主要由公立医院提供。三是高效的医院管理模式。公立医院实现了所有权（国家所有）和经营权（私人有限公司）分离。医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方代表组成公司董事会。医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退，财务收支，医院业务，行政管理等自。同时引用了商业会计制度，能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。公立医院接受政府提供的医疗服务补助，政府按病例进行补贴，类似于非营利医院。政府对公立医院的补助约占医院总支出的58％。
3．2对我国医改的启示：两国虽都在亚洲，文化背景也极为相似，但是两国在经济实力、发展水平、社会体制等方面有着很大的差异。所以，新加坡医疗卫生服务体制的建设不能完全生搬硬套。我们应汲取有益的经验模式，结合我国的实际情况，制定切实可行、长期的、逐步实施的医疗体制改革方案。笔者认为，目前对我国医改的启示主要有四点：一是学习新加坡高效的医院管理模式。以省级为单位，对公立医院进行重组改革，实行国有民营、公司化管理。逐步加大对公立医院的政府补贴，使医院逐步发展成真正的非营利性医院，为民众提供优质、价廉的医疗服务。转变卫生行政部门的职能，卫生行政部门代表政府，只从宏观上、法律法规上进行调控，不过问具体事务。二是改善并逐步完善中国现行的医疗保险制度。我国的医疗保险完全由政府支付13亿人口的医疗费用是不现实的，而是应该由商业保险等社会资金共同参与则可完成“全民医保”。在卫生总费用中，笔者认为政府拨款35％（现为27．5％［3］），城镇医疗保险支出约25％，个人负担30％（新加坡为60％以上）是比较合理的，其余10％则可以采用多种形式筹集社会资金，以补填资金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同时要加强新型农村合作医疗制的建设，提高筹资水平，逐步提高报销比例。三是加强初级保健服务机构的建设。加大全科医生的培训力度，提高基层医生的工资待遇和社会地位，提高初级保健机构就医者的补贴水平（新加坡为50％，儿童、老人为70％）。争取用十年时间在全国建成能承担起预防保健，常见病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等服务，群众信得过的初级卫生服务网络，逐步提高基本医疗保健服务在初级保健机构的比例。实行双向转诊，病人合理分流。既方便群众又减少有限卫生资源的浪费。四是逐步扩大国家垄断采购药品的方法。干预药品市场，抑制药品价格虚高，帮助患者减轻药费负担。
4结论
基于我国社会经济发展水平和社会结构，新加坡的三重医疗保障制度和多元医疗筹资模式有许多可取之处。但是，我国和新加坡国情有别，不能完全生搬硬套，而是要汲取有益的经验模式，结合我国的实际情况，制定切实可行、长期的，逐步实施的医疗体制改革方案。在深化医疗卫生体制改革中走出中国人自己的特色，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度，逐步形成由个人、社会、政府共同承担医疗费用的模式，最终实现人人享有基本卫生保健服务的奋斗目标。
作者:钱晓勤 单位:扬州市疾病预防控制中心
论文摘要：通过 文献 资料分析等方法探讨
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时 农村 地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有 企业 、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲， 医院 补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场 经济 体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立 医院 或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三) 发展 社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康 教育 、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供 法律 保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的 经济 赔偿或停用的处罚。对 企业 和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
