时间：2023-12-18 10:11:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇全麻呼吸道梗阻最常见原因，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
腭裂是最常见的先天发育畸形。我国腭裂发生率为1.82‰，属高发地区[1]。近年来腭裂修复手术逐渐趋向低龄小儿，小儿腭裂修复术后，可因全麻药物作用尚未消除以及手术区域影响呼吸道通畅，造成术后气道梗阻，呼吸抑制的发生，早期低氧血症较易发生，术后脉搏血氧饱和度以及生命体征的持续监测是十分必要的，腭裂术后的护理应得到足够的重视。应用多参数病人监护仪常规持续监测小儿腭裂术后的脉搏血氧饱和度，针对术后早期缺氧的发生率及原因进行临床分析。
1资料与方法
1.1临床资料：664例全麻腭裂修复术患儿，男428例，女236例，年龄8个月～14岁，体重7～62 kg，术前体温≤37.0℃，术前血红蛋白≥10 g/L，平均手术时间0.75～2小时。术前药用安定0.2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。经口腔气管插管后接丹麦MCM－801麻醉机（选用小儿风箱及螺纹管）行循环紧闭控制呼吸。呼吸参数设定为潮气量：10 ml/kg；呼吸频率：20～30次/分，氧流量：0.5～1.0 L/min，手术结束时静脉注射地塞米松0.2 mg/kg。全醒后拨管，送回病房。
1.2监测方法：用金科威（Goldway）UT4000F多参数循环监护仪监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。小儿SpO2按以下标准分类：SpO2＜95%认为有缺氧，SpO2＞91%为无低氧血症，SpO2＝86%～90%为低氧血症，SpO2≤85%为严重低氧血症。同时监测心率、血压、呼吸、体温，并随时观察神志、肌力、肤色。
2结果
术后早期缺氧（SpO2≤95%）临床表现分析见表1，SpO2≤95%患儿年龄分布比较见表2。
3讨论
3.1保持呼吸道通畅：低氧血症是全麻术后的严重并发症[2]。临床研究证实，小儿早期低氧血症和严重低氧血症发生率分别为28.0%和12.7%，原因可能与手术区域位于上呼吸道有关。Chopy认为腭裂修复术后所有患者均有不同程度的上呼吸道梗阻。本组结果也显示早期缺氧，呼吸道梗阻占72.5%，这是由于小儿呼吸系统解剖生理特点所致。护理上注意寻找发生梗阻的原因。
3.2观察创面渗血，并加强监护：应密切观察创面渗血情况，及血性分泌物的颜色、量。严密监测SpO2、呼吸、血压、心率、体温，并随时观察神志、肌力、肤色。本组结果显示，由于呼吸不规则，暂停所致缺氧占2.6%（6例），故应注意呼吸频率、节律的观察。
3.3及时氧疗：全麻术后常规鼻导管吸氧（1～2升/分），若患儿SpO2≤95%应面罩吸氧，去枕头偏向一侧，在给氧前先清理呼吸道分泌物。一般患儿吸氧后5分钟内SpO2上升至95%以上，少数患儿吸氧后SpO2恢复较慢，经过吸引口腔，呼吸道分泌物，疼痛刺激上升较快，可恢复至95%以上，本组所有SpO2≤95%的患儿，经面罩吸氧后，缺氧均有改善。
3.4备好抢救物品，专人护理：全麻手术后患儿未清醒时，给予专人护理。术后室内要常规准备吸引装置、口咽通气管、气管插管、给氧器械、拮抗剂、抢救药品等。从早期缺氧与年龄关系分析得知，3岁以下患儿SpO2≤95%达44%～48%。所以对3岁以下的患儿应专人护理，严密观察。
3.5保持患儿安静：躁动所致缺氧占10.5%（24例），往往因创口疼痛和的残余作用所致。护理上应注意患儿安全，四肢适当约束，避免坠床，防止各种管道脱落，保持静脉输液通畅，必要时报告医师处理。
参考文献：
[1]周莉.唇腭裂序列治疗的国外护理进展[J].中华护理杂志，1996，
7：413.
[2]童玉良，周本瑜，孙鸣.全麻手术结束时SpO2观察[J].临床麻醉学杂
志,1995，11（1）：36.
【关键词】术后麻醉恢复 并发症 观察 处理
【Abstract】 Objective To explore the rehabilitation of patients after general anesthesia; anesthesia frequently causes complications and effective measures to ensure the safety of patients undergoing general anesthesia recovery. Method analysis of our hospital from 2008 May to 2010 in anesthesia recovery room June received 682 cases of recovery after general anesthesia patient， including male 49.2%， female 50.8%， mean age (38.2+/-17.8) years (6～78)， the mean residence time 41min (20～260min). Results 99.9% patients a smooth recovery after returned to the ward， 1 patients transferred to ICU. PACU common complication with circulatory instability (5.5%)， (3.2%) postoperative shivering， hypoxemia (5.6%)， postoperative nausea and vomiting (1.1%)， delayed recovery (0.5%). Conclusion postoperative 2H appear the most easily anesthetic complications and accidents， its causes are not single， comprehensive analysis， first of all to dispel pathogeny， unexplained to take positive and effective symptomatic treatment， to respiratory and circulatory stability， conscious， various reflection back to normal before the safe return of ward.
【Key words】anesthesia recovery after operation complication observation processing
绝大多数麻醉手术后病人平稳安全的苏醒恢复，是经过了有经验专业医生和护士努力的结果。从麻醉状态恢复至正常生理状态是麻醉期间处理关键的环节之一。随着麻醉方法的改进、麻醉新药的研发应用和麻醉监测技术的完善，全麻患者术毕苏醒的速度明显缩短，清醒的质量明显提高，麻醉手术后苏醒期病人的并发症及其处理也发生了明显的变化。现分析2008年5月至2010年6月我院麻醉恢复室682例病人的情况，以期了解我院近来麻醉恢复室(PACU)病人常见并发症发生的原因及有效的处理措施，保证手术病人术后安全、平稳恢复，从而降低麻醉后早期常见并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共682例，其中男336例(占49.1%)，女346例(占50.7%)，平均年龄(38.2±17.8)岁(6～78岁)，其中骨科211例(30.9%)、普外189例(27.7%)、妇科232例(34%)、口腔科50例(7.33%)、患者接受麻醉方法：全凭静脉麻醉486例(71.3%)，静吸复合麻醉196例(28.7%)。患者入恢复室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L?min-1)，使用飞利浦监护仪MP50(Philips MP50)监测心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)，同时判定病人的意识状态。所有患者在恢复室平均停留时间41min（20～260min）。
1.2 观察指标 循环系统并发症；血压低于术前基础血压的20%为低血压；高于术前基础血压的20%或血压≥140/90mmHg则为高血压(高血压分度：轻度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)以上。呼吸系统并发症:观察呼吸类型、呼吸频率、有无上呼吸道梗阻、支气管痉挛等，连续监测SPO2，SPO2
2 结果
手术麻醉后682例患者送人麻醉恢复室，常见并发症有循环不稳定(5.5%)、术后寒颤(3.2%)、低氧血症(5.6%)、术后恶心呕吐(1.1%)、苏醒延迟(0.5%)等。术后常见并发症总的发生率为15.9%。根据Ramsay评分法，入室时15%以上的病人为5～6分，出室时99%以上的病人是2～4分。仅有1例病人术后因呼吸功能不全二次气管插管后送ICU行呼吸支持治疗。
3 讨论
手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的残留作用病人都不能立即恢复至术前状态，对于术前用药或体弱及老幼患者，麻醉恢复时间更长。
目前全麻中使用超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片药瑞芬太尼，加上TCI靶控输注的推广以及全麻镇静深度的监测，大多数病人在术毕5～10min后很快清醒，麻醉苏醒期经过平顺，但术后2h内是麻醉并发症的高峰期，并且其可能是突发的和危及生命的。
3.1 术后高血压的分析及处理 本研究发现术后循环不稳定是目前麻醉苏醒期最常见的并发症，发生率为6.0%，与Rose报道的7.2%较为接近，其中术后高血压比术后低血压多见。术前有高血压的病人术后最容易发生高血压，特别是术前未经系统的药物治疗者。术后36例重度高血压患者100%是因为术前合并有高血压，89例中度高血压患者50%以上术前合并有高血压。其他引起术后高血压的常见原因包括；疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧血症、颅内压增加等。处理首先应该核对病人血压测定的正确性，排除可纠正的原因，如满意的术后镇痛，吸氧，适度镇静等，然后再考虑药物治疗，可给予快速、短效、静脉降压药物如乌拉地尔12.5～25mg缓慢静注，80%以上的高血压患者经过此处理有效；其次可使用尼卡地平0.4～1mg静注，也可用于持续静脉滴注;对合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治疗应致力于维持血压接近术前水平。
3.2 术后低血压的分析及处理 低血容量是PACU中最常见的低血压原因，观察有无进行性出血、补液量不足、渗透性利尿等，同时给予诊断性快速补液人工胶体250～500mL，如有效可证明容量不足。仔细计算术中出入量，按照补液原则补充。42例低血压有25例是容量不足造成的，经积极补液后血压很快恢复正常。其他引起术后低血压的常见原因包括全麻较深、椎管阻滞麻醉范围较广、过敏、输血液反应、抗高血压药和复温等都可引起血管扩张、血压下降。需要酌情使用血管活性药，如麻黄素、去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素等。5例低血压是因为手术结束前10min给予舒芬太尼，术后全麻相对较深引起的低血压，给予麻黄素5mg静注后血压恢复正常。此外需排除有无围手术期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等。可以酌情应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。
3.3 大手术后常发生低温 低温使病人感觉不适，血管收缩以及寒颤，而寒颤增加代谢率500％、心输出量和分钟通气量。围术期复温设备的使用是必要的手段。我们对术后寒颤的分析及处理 观察到术后寒颤是麻醉苏醒期的第二大并发症。术中低体温是引起术后寒颤最常见的原因，220例术后寒颤的患者51%自述感觉寒冷，经过保暖后很快缓解。术毕疼痛是引起术后寒颤的第二大因素，也是引起术后寒颤III级的重要原因，有72例术后寒颤III级的患者80%是因为术中持续泵注超短效阿片类药物瑞芬太尼，停药后未给予及时的长效阿片类药物，经过在PACU给予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg静注，5～10min后迅速缓解。其他引起术后寒颤的常见原因包括吸入麻醉、手术时间过长、失血量过大、输血液反应、过敏等，处理可给予地塞米松0.1～0.2mg/kg静注也能缓解。 转贴于
3.4 缺氧 缺氧是术后常见并且有潜在危险的并发症。低氧血症的分析及处理：①由于麻醉药和肌肉松弛药对中枢和呼吸肌的残留抑制作用，术后早期病人最易出现缺氧。因此全麻术后必须认真监测病人呼吸功能恢复情况，保证病人呼吸道通畅，避免CO2的潴留，特别是缺氧的发生。②如果患者接受静吸复合麻醉吸入麻醉药残余或全麻中麻醉性镇痛药过量、大剂量的苯二氮卓类药造成的通气不足引起的低氧血症，可考虑用药物逆转如氟马西尼拮抗苯二氮卓类药、纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药、多沙普伦兴奋呼吸中枢等。③麻醉恢复期上呼吸道梗阻如舌后坠、喉痉挛、气道水肿、颈部手术切口血肿等均可造成低氧血症。立即处理呼吸道，酌情放置口咽导气管、手法辅助通气或气管插管以恢复气管通畅。气道水肿者还应地塞米松0.1～0.2mg·kg静注。颈部手术切口血肿必须立即打开切口，通知外科医师并准备好手术间止血。④如果术前存在呼吸系统疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通气障碍例如肺纤维化、肥胖、脊椎侧弯、大量腹水等需持续低流量吸氧观察较长时间，然后待病人完全清醒，各种反射恢复正常后，脱氧后能达到术前氧合水平，吸氧状态下送回病房。⑤手术原因如开胸手术，上腹部手术等术后如果镇痛不完善常常会影响呼吸运动造成低氧血症。这类病人首先有效镇痛，手术结束前行肋间神经阻滞，给予硬膜外镇痛或静脉超前镇痛，患者清醒完全后半卧位同时保证气道通畅条件下送回病房。
3.5 术后恶心和和呕吐（PONV）疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受刺激也是引起PONV的常见因素。
改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、缺氧、呼吸循环不稳定，导致缺氧和低血压均是术后恶心，术后吸痰等物理刺激，都是呕吐的重要诱因。因此PONV加强护理。术后恶心呕吐的分析及处理、腹腔镜手术后以及术中大量使用阿片类药物时容易出现术后恶心呕吐。32例术后恶心呕吐的患者，术中及术毕使用大量阿片类药物3例，占9.4%。处理可给予止吐药5-羟色胺拮抗药托烷司琼2mg静注，32人28例效果明显。2例无效者氟哌利多(0.625～1.25mg静注)后缓解。其他处理异丙嗪(12.5～25mg静注)也较有效;静注甲氧普胺(灭吐灵)也可减少术后恶心呕吐的发生。
3.6 术后苏醒延迟的分析及处理 ①老年人、儿童营养不良和低温等患者对麻醉药的需求量减少，12例术后苏醒延迟的患者有5例是高龄患者。对此类患者需注意手术麻醉中把握药量，术毕耐心观察不主张使用催醒药耐心待其平稳渡过麻醉恢复期。②其次苏醒延迟常见的原因是麻醉药过量，其中较常见的是用大量麻醉药物来加深麻醉，以处理术中高血压。以往全麻是以静吸复合麻醉为主，而且术中使用长效的吸入麻醉药及阿片类药物易引起术后苏醒延迟，但目前全凭静脉麻醉和超短效的吸入麻醉药七氟烷及超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片类药物和瑞芬太尼的应用，全麻患者很少因为麻醉过深造成苏醒延迟。③低蛋白血症可能通过减少巴比妥类运输入肝脏而延长其麻醉时间。④肝代谢功能降低与麻醉苏醒延迟有关，此类患者麻醉中用药量应酌减。⑤手术中和术后较长时间脑灌注减少也可引起苏醒延迟，因此术中麻醉管理谨慎长时间低血压状态。⑥其他引起苏醒延迟的代谢原因：低血糖、高渗性高糖性非酮症昏迷、电解质或酸碱失衡如稀释性低钠血症等。有1例患者经尿道前列腺手术后发生稀释性低钠血症造成术后麻醉苏醒延迟，给予高渗氯化钠静滴。对此类患者术中应监测血糖、电解质的变化并对其做相应处理。
最需注意的是由于PACU的患者常见并发症发生的原因多数不是单一的，应综合分析，首先要做到祛除病因，短期内无法找到或去除病因的，应采取积极有效的对症处理。患者必须安静，易唤醒和定向力恢复，血流动力学稳定，体温正常，能维持充分的通气量和气道通畅，疼痛和恶心呕吐应得到控制，静脉通路通畅，血气分折、肾功能、电解质基本指标在正常，稳定状态，方可离开PACU。
参 考 文 献
[1]张月玲.李富辉.盐酸托烷司琼对不同类别手术全麻术后患者恶心、呕吐的预防作用 2011(10).
肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，而导致肠道和全身的病理变化，肠梗阻大致可分为机械性(器质性)和动力性(功能性)两大类，粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连，粘连带引起的肠管急性梗阻，是肠梗阻中最常见的类型，主要是小肠机械性肠梗阻的表现。治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。粘连性肠梗阻如经非手术治疗，不见好转，甚至病情加重或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术需及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗，我院2010年11月19日16：20，收治1例频发性肠梗阻，该患者拒绝手术，导致肠穿孔、肠坏死、弥漫性腹膜炎，休克，而不得不急性手术治疗，现将有关护理体会报道如下。
1 病例介绍
患者：女37岁 体重48 kg，患者主因腹痛、呕吐2 h入院，PE：T36.7℃，P88次/min，R21次/min，BP130/70 mm Hg，上腹偏左长约15 cm道口瘢痕，腹稍胀，上腹压痛(+)，无反跳痛，叩诊成鼓音，肠鸣音稍亢进，既往有类似腹痛病史数十次。患者入院后，积极完善相关辅助检查，给予抗炎补液洁净肥皂水中药灌肠等对症治疗，腹痛不缓解。第3天(2010年11月21日)患者病情加剧，腹痛(+)，反跳痛(+)，持续胃肠减压后不缓解，查房建议患者行手术治疗，患者拒绝，要求继续保守治疗，至2010年11月22日5：30患者病情加重，恶心、呕吐，呕吐物为内容物，腹痛加剧，查体腹肌紧张，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音消失，夜间给予补液1000 ml，甲氧氯普胺10 mg，山莨菪碱、盐酸哌替啶等药物对症治疗，腹痛不缓解，仍建议患者手术，患者拒绝，密切观察。2010年11月22日9：00，患者腹痛剧烈，烦躁，T37.9℃，P100次/min，R22/次，查体腹肌紧张，全腹压痛(+)，反跳痛(+),叩诊成鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音消失，有中毒症状，保守治疗无效，主任医师查房后，嘱患者目前病情重，有严重腹膜炎体征，有剖腹探查必要，完善相关属性检查，于2010年11月22日10：00在气管插管全麻下行肠截除术，阑尾切除术，肠减压术，术程顺利，术后给予抗炎补液，营养支持对症治疗，刀口中部出现液化，加强换药，给予二期缝合后愈合好，身体痊愈，于术后35 d出院。
2 术后护理
心理护理。该患者情绪消极、抗拒、沉默少言，求生欲望强烈，却不能正视疾病，对各项治疗和措施感到悲观、恐惧、抱有抵触情绪。家人的关爱和照顾是患者最主要的精神支柱。作为护理人员应该投入更多的精力与同情。采用激励式护理机制，知道患者保持积极向上的心理状态，主动关心患者，以关切的语言、和蔼的态度与患者进行交流和沟通，保持病室的安静与舒适，为患者建立良好的治疗和康复环境。
2.1 一般护理 术后给予患者去枕平卧6~8 h，护士每1~2小时按摩患者身体受压处，以防压疮形成，术后第2天鼓励患者床边活动。
2.2 严密监测生命体征 给予持续心电、血氧监护，每30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录，血压平稳后8 h改为1次/h，直到生命体征平稳，停止心电监护，改为每4~6 h测血压、脉搏、呼吸1次，持续吸氧2 L/min，保持呼吸道通畅。
2.3 防止腹胀 患者术后保留胃管持续胃肠减压，促进伤口愈合，注意观察负压器吸出量及颜色，并做好记录，如术后有排气，可夹闭胃管1 d，同时给予少量饮水，观察有无腹胀，如无腹胀拔除胃管。及时对患者进行饮食指导，给予无渣流食如白普素。7~8 d后给予半流质逐渐过渡到普食，食物要求高蛋白、高热量、高维生素、易消化以保证充足的营养，利于伤口愈合。
2.4 防止术后肺部感染 按医嘱使用抗生素，做每项治疗和操作时，遵守无菌操作原则，防止交叉感染，保持呼吸道通畅，准确评估患者肺部情况，给予超声雾化吸入，4~6次/d，每次雾化吸入后立即协助患者叩背排痰。
2.5 管道护理 密切观察各种管道是否通畅，防止滑脱及阻塞，了解放置各种管道的目的和作用，分别记录各种管道引液的量和颜色。
[中图分类号]R614.2+4 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)01(b)-067-01
阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征(OSAHS)，常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停频频发作。每小时发生呼吸暂停或呼吸浅慢的次数(AHI)大于30次诊断为重度阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征。由于该处位于呼吸要道，其麻醉处理亦有其特殊之处，笔者对30例重度阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征患者采用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的麻醉处理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男29例，女1例，年龄36～55岁，体重79～110k2，ASAⅡ～Ⅲ级。术前ECG示：ST~T段改变10例，窦性心动过缓8例，室性早搏6例，I度或Ⅱ度房室传导阻滞共4例，心脏缺血2例，肝功能轻度受损3例，肾功能轻度受损1例。所有患者Mallampattis分级都为Ⅲ～Ⅳ级10，是预计插管困难患者。
1.2 麻醉方法
术前30min均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，均采用清醒镇静下慢诱导的方法。入手术室后，连接多功能监护仪行血压、心率、氧饱和度、心电图等常规监测，开放静脉分次少量给予地西泮、芬太尼(静脉给药速度不宜过快，防止呼吸抑制)，待患者达到镇静3级，进行鼻腔准备及环甲膜穿刺。插管成功后，用呼吸机控制呼吸，异氟烷吸人维持麻醉及根据手术时间长短每隔45 min追加潘库溴胺0.05 mg/kg，术中连续监测呼吸末CO2分压，间断血气分析。
2 结果
30例重度0SAHS患者插管无一例失败。插管期间氧饱和度均在90％以上。麻醉效果满意，各项监测显示生命体征较平稳，平均手术时间(100+~20)rain。手术结束均带气管导管和静脉镇痛泵送ICU，ICU病房观察12-24 h完全苏醒拔管。本组患者分别住院7~10 d，均痊愈出院，无一例意外情况出现，手术效果好。
3 讨论
患有0SAHS的成年人数目庞大。肥胖是最常见的原因，由于反复发作的缺氧和二氧化碳蓄积，可以引起循环高压，双室肥大，心律失常发生率增加，心肌梗死和脑卒中，同时由于夜间反复觉醒，睡眠相对短暂，使恢复性的深睡眠时间减少，导致患者出汗，夜尿增多，晨起头痛以及白天困倦，认知能力和智力下降，人格和行为改变等，白天困倦和注意力不集中，使交通事故发生率增加。因此，未经治疗的轻度和中度OS―AHS患者8年死亡率分别为470和37％。由此可见，重度0SAHS是一种具有高危险性的疾患，尽早合理诊治，可明显提高患者的生活质量，预防各种并发症的发生和减少交通事故的发生。
对于OSAHS的患者。围生期恶性呼吸系统事件已经成为麻醉界关心的焦点问题，其原因归纳为气管插管失败，拔管后早期呼吸道梗阻以及麻醉性镇痛药和镇静药引起的呼吸停止13)。因为OSAHS患者的功能残气量小，且耗氧量大，在发生上呼吸道梗阻时其氧饱和度下降比常人迅速。所以插管前3 rain去氮给氧，有助于提高动脉血氧分压的水平，为气管插管争取了充足的时间。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组64例患者，年龄30~54岁，平均44.7岁。其中子宫肌瘤48例，子宫颈癌4例，宫血6例，子宫腺肌瘤6例。腰硬联合麻醉，行子宫全切术，术后3 d拔尿管，卧床3 d，住院5~9 d。本组64例患者平安渡过围手术期，无各种并发症发生，且患者通过整体护理，能欣然接受手术，保持心态平衡，坦然地面对现实，均痊愈出院。无并发症发生。
1.2 方法 ①入院后对患者进行健康教育，解除患者焦虑情绪；②术前指导；③围手术期心理护理；④术后镇定；⑤出院时宣教及出院后随访；⑥预防感染。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好耐心细致地思想工作，使患者消除紧张和恐惧心理。以真诚、关心、理解的态度，取得患者的信任和依赖［2］。 通过与患者交谈，发现有98％的患者存在着惧怕手术、担心麻醉意外、害怕手术失败的心理。针对这些情况，护士首先与患者建立良好的护患关系，用通俗易懂的语言经常与她们交谈，向她们讲解手术的必要性和安全性，介绍本科近年来的技术成就和成功病例，特别是介绍主管医生的手术技术水平，启发和鼓励患者战胜病痛的信心，使她们树立手术成功的信念，安全、顺利地度过围手术期。
2.1.2 做好手术前的各项检查及准备工作 及时抽取血样、留取便样，并做胸透、B型超声、心电图等必要的检查。发现异常及时报告医生，及时处理，切实保障患者对手术的耐受力和安全性。按时做好阴道灌洗、肠道排空、皮肤准备、药物皮肤试验等备工作。术前晚，督促患者按时服用镇静剂，以保证充足的睡眠。
术日晨，及时测量生命体征，发现异常及时报告医生，及时处理。术前30 min肌肉注射镇静剂，并再次进行阴道灌洗，灌洗完毕在宫颈处涂龙胆紫作好标记，随后留置导尿管准备手术。
2.2 术后护理
2.2.1 患者回病房后，全麻尚未清醒前应专人护理，去枕平卧，头偏向一侧。蛛网膜下腔麻醉者，去枕平卧12 h；硬膜外麻醉者，去枕平卧6~8 h。患者情况稳定，术后次日晨可采取半卧位，床上肢体活动防止下肢静脉血栓形成。
2.2.2 病情观察护理人员要认真仔细接待患者，掌握患者情况，及时给患者测量血压、脉搏、呼吸，检查各管道情况、切口敷料、阴道流血情况等。根据患者情况一般每30 min测1次血压、脉搏、呼吸，平稳后每4 h一次。术后3日内患者情况稳定至少每天测体温、脉搏4次，血压2次。如有异常，应及时查清原因给予正确处理，详细观察记录病情。
2.2.3 保持呼吸道通畅 患者清醒前，要预防呕吐物、分泌物呛入气管，引起窒息。清醒后，鼓励和协助患者做深呼吸训练和咳痰，预防肺部并发症。
2.2.4 观察尿量 保持尿管通畅，注意观察尿量、颜色及性质，保持外阴清洁，每日用1000 mg／L碘伏擦洗2次。我院一般于术后24 h拔除尿管，拔除尿管后督促协助患者4~6 h排尿。如不能自行排尿者，可采取条件反射、针灸、新斯的明穴位注射或导尿。
2.2.5 腹胀术后盆腔神经受到刺激，患者、憋气等可引起腹胀。一般48 h后恢复正常肠蠕动，排气后腹胀即可缓解。如术后48 h肠蠕动仍未恢复正常，应排除麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻后。采取相应的刺激肠蠕动的措施，如热敷下腹部、针刺大肠俞、足三里、公孙穴，肛管排气等。若缺钾引起，应补钾。
2.2.6 疼痛术后患者疼痛使其产生焦虑、紧张、不安、失眠，希望得到医护人员的帮助，特别是想多用止痛剂来减少痛苦。因此，护理人员要以亲切的态度，倾听她们的陈述，做好细致观察，了解情况并进行分析。如由不适，腹部胀痛或导尿管刺痛等引起者，医护人员要尽量解答各种询问，对症处理，使患者充分止痛，保证患者充分休息，以保证患者在舒适的状态下完成护理活动。使患者感到医护人员随时都关心自己，因而对医护人员产生信任，有利于身体尽早恢复。
2.3 出院指导
嘱患者术后3个月内禁止盆浴和性生活，避免提重物；半年内避免从事增加骨盆充血的活动，如久坐、跳舞等；注意休息，劳逸结合，避免剧烈咳嗽。告知患者术后不会有月经来潮，术后2~6周内有少量阴道出血的情况，是腹腔伤口缝线溶解的原因。如有高热、大量长时间阴道流血、异常分泌物或手术红肿、疼痛、化脓等情况应立即就诊；告知患者卵巢早衰的症状和体征，如易激动、阵发性潮热、阴道干涩等应在医生指导下用药；术后1、2、4个月门诊复查，此后视情况定期复查。
参 考 文 献
[关键词] 舒适护理；直肠癌；苏醒期；躁动
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（c）-0135-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of comfort nursing on the emergence agitation in rectal cancer patients so as to provide reference for the perioperative nursing for rectal cancer patients. Methods 80 cases with rectal cancer radical operation in the Operating Room of our hospital from July 2013 to September 2014 were randomly divided into two groups， the control group and the observation group with 40 cases in each. Patients in the control group were treated by the conventional nursing， and those in the observation group were given comfort nursing based on the reasons of emergence agitation. And the vital signs， incidence of emergence agitation and patient satisfaction with nursing were compared between the two groups. Results The vital signs of the observation group were stable in the recovery period from general anesthesia. After intervention， compared with the control group， the observation group had much less heart rate [（76.3±8.9）times/min vs （86.7±9.2）times/min]， obviously lower systolic pressure [（135.4±12.4）mmHg vs （149.7±11.3）mmHg]， significantly lower diastolic pressure [（85.7±9.3） mmHg vs （95.4±9.8） mmHg]. 22.5% of the patients in the observation group had emergence agitation， while 40.0% of the patients in the control group had emergence agitation. The agitation scores were much lower in the observation group than those in the control group. The patients’ satisfaction with hospitalization was much better in the observation group than that in the control group. Conclusion Comfort nursing can effectively reduce the postoperative emergence agitation scores and improve the patient satisfaction with nursing， so it is worth being further promoted clinically.
[Key words] Comfort Nursing； Rectal Cancer； Recovery period； Agitation
直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，且在中青年人群中的发病率逐年增加[1]，在全麻下行腹腔镜微创手术根治术是治疗直肠癌首选治疗方案，全麻术后苏醒期躁动（Emergence Agitation， EA）是全麻术后苏醒期最常见的临床症状，表现为一系列的不恰当的行为，包括兴奋、躁动、定向障碍、胡言乱语、哭闹或等症状[2]，影响循环系统的稳定性，导致出心率增快、血压升高等；同时由于患者烦躁不安，将进一步增加各种管道脱落的风险，甚至诱发气管痉挛、反流物误吸的风险，严重威胁患者的手术安全[3]。舒适护理的是指采取合适的护理措施增进患者的舒适程度，其目标是让患者身、心、社、灵方面均达到最愉快的状态[4]，可缩短或降低患者由疾病或住院因素导致不愉快状态，本研究将根据直肠癌术中存在的问题采取针对性地舒适护理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2013年7月-2014年9月在该院手术室行直肠癌根治术患者，纳入标准：病理诊断为直肠癌，在全麻下腹腔镜行直肠癌根治术，术前患者认知功能正常且自愿配合参与本项研究；排除既往有意识障碍或精神疾病，及合并严重心、肺、肾功能衰竭等疾病的患者。共有80例患者符合上述标准，并随机分为对照组和观察组，其中观察组40例，男28例，女12例；年龄48～73岁，平均（56.23±11.72）岁；文化程度大专及以上10例，高中或中专20例，初中及以下10例；病理诊断：管状腺癌18例，状腺癌11例，粘液腺癌9例，其他类型2例。对照组40例，男29例，女11例；年龄45～75岁，平均（56.73±12.45）岁；文化程度大专及以上11例，高中或中专19例，初中及以下10例；病理诊断：管状腺癌19例，状腺癌10例，粘液腺癌8例，其他类型3例，两组患者一般资料具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取常规护理方案，在术前进行访视，并进行术前健康宣教，在进入手术室进行术前准备，在麻醉前留置尿管，术中加强对对患者气道的护理，促进痰液的有效引流，保持患者呼吸道通畅，严格观察患者的生命体征；在完成手术后将患者转移至复苏室，待患者清醒后转移至病房进行进一步治疗。
1.2.2 观察组 评估全麻躁动患者诱发因素，采取针对的舒适护理措施。包括以下几个方面。
①术前的心理舒适引导：在术前1 d，由手术室护士对患者进行术前访视，首先向患者及家属说明手术的基本流程，术中留置各种管道的意义，并详细向患者介绍全麻期间其麻醉后可能出现的感官症状，对可能存在的不适症状进行说明，并告知医护人员将采取的措施，让患者做好心理准备，提升患者的心理防御能力，降低对手术治疗的恐惧心理。②术后舒适性护理：术后保持去枕平卧位，预防不适、外界器械或物品压迫大血管或神经引起患者不适，及时清理呼吸道，保持气道通畅，避免气道分泌物引起的不适感；在使用约束带的患者需保持约束带的松紧度适宜，并根据患者的变化及时进行调整，严格观察患者生命体征波动情况，预防EA的发生。③合理镇痛，增加患者躯体舒适度：在苏醒期内物的作用逐步减弱，病人对疼痛的感逐步增加，若为给予及时的处理，苏醒期的疼痛感将导致患者躁动不安，对所有患者均建立PCA镇痛泵，有效减轻苏醒期的疼痛感，增加躯体的舒适度，有效降低全麻苏醒期的躁动。④减少刺激，由于气管插管对患者咽喉的刺激大，容易引起患者躁动不安，在患者生命体征平稳后尽早拔出气管插管，增加患者的躯体舒适度。⑤保持环境安静、整洁，医护人员在麻醉复苏室做到言语轻、操作轻、关门轻及走路轻，减少监护设备、呼吸机、输液装置等噪音。
1.3 收集指标
①收集患者心率、收缩压和舒张压：分别在术前平稳状态及苏醒期进行测量，连续测量2次取平均值。②患者躁动情况：按照4级评分法[5]，其中0分为患者处于安静状态，无躁动；1分为患者在进行吸痰、测量血压时出现肢体躁动，但经心理疏导后能缓解；2分为患者无任何刺激下即可出现躁动，并有拔管倾向，需进行约束；3分为患者强烈挣扎，需强制制动。③患者满意度情况：在患者清醒后采取由手术患者满意度调查问卷进行调查，分为非常满意、基本满意和不满意三个等级。
1.4 统计方法
运用SPSS（18.0版）对数据进行统计学处理，其中心率、血压为计量资料，采用（x±s）表示，并采用t检验进行比较；躁动评分及住院患者满意度情况为等级资料，以百分比（%）表示，并且采取非参数秩和检验，均设定P
2 结果
2.1 两组患者基础状态下与苏醒期心理及血压的比较
两组患者在心率、收缩压和舒张压的基础值无明显差异（P>0.05），苏醒期观察组患者在心率、收缩压和舒张压均明显高于对照组（P
2.2 两组患者躁动情况比较
对照组患者躁动评分明显高于观察组（Z=-1.998，P
2.3 两组患者护理满意度对比
观察组患者总体满意度情况明显优与对照组（Z=-2.027，P
3 讨论
3.1 直肠癌患者EA诱发因素分析
EA是一种由麻醉导致的特殊并发症，临床上多表现为心率增快、血压上升、烦躁不安等交感神经系统兴奋的症状[6]，是影响手术安全的重要因素，尤其是针对有心血管基础疾病的患者，可进一步增加心血管事件的风险[7]。直肠癌患者虽然接受的是微创手术，但是由于肠道的切除及肠道系统的重造对腹腔脏器造成较大的干扰，可影响神经系统的异常，容易诱发EA的发生，增加伤动性出血，同时由于躁动增加气管插管、胃管、尿管及腹腔引流管等意外拔管和坠床的风险。临床研究表明，EA的发生可能与患者对手术的流程及苏醒期可能存在的症状与反应缺乏了解，心理准备不足，以及术后对疼痛、气道异物感及其他刺激性治疗操作等因素有关[8]。因此积极消除EA的诱发因素及控制EA对手术安全的影响是临床治疗和护理的重点。
3.2 舒适护理对预防直肠癌EA的运用效果分析
舒适护理模式的是指采取合适的护理措施增进患者的舒适程度，其目标是让患者身、心、社、灵方面均达到最愉快的状态[4]，可缩短或降低患者由疾病或住院因素导致不愉快状态，该模式强调在开展常规临床治疗和护理外还需加强对患者舒适方面的研究，包括普通舒适研究和较难的舒适护理研究两种层次[9]，由于手术治疗是围手术期患者最主要的心理应激源，严重增加患者的身心负担，加之患者对手术过程及麻醉相关知识的缺乏，将引起患者心理上的不适应状态，因此加强术前的健康宣教，提升患者心理防御能力，将能够增加患者的心理舒适度[10]，避免各种诊疗及不当约束对苏醒期患者造成的二次应激，观察组患者的躁动评分明显降低，避免患者对外界刺激或躯体不适产生的反射性反抗心理。
此外在苏醒期加强对患者生命体征的观察与检测也非常重要，包括血气分析与疼痛监测两个方面，由于在苏醒期时物的影响逐步减退，患者的疼痛感知功能逐步恢复，患者可因伤口疼痛难以耐受而引起躁动[11]，因此在苏醒期及时对患者疼痛情况进行评估，并采取合理镇痛的方式进行镇痛，将能够增加苏醒期患者躯体舒适度。此外苏醒期患者可因手术期间麻醉、肌松剂的残余效应导致呼吸抑制或通气不足的风险，患者可因下颌松弛、舌后坠导致呼吸道梗阻，医护人员在拔出气管插管后及时监测患者生命体征，必要时检测血气指标状态，保持气道的通畅，增加患者的躯体舒适度；同时采取严密的监护和早期预防能够保持生命体征的平稳，避免心率、血压大幅度的变化。此外，在整个手术期间保持环境的安静整洁，增加医护人员对患者沟通，在进行各项操作前需进行解释工作，将有利于增加患者的心理舒适度，避免操作不当引起的EA，因此采取舒适护理患者的满意度明显提升，研究结果与其他文献报道一致[12]。
综上所述，根据直肠癌患者EA的诱发因素，采取针对性的舒适护理措施，能够提升患者在手术期间的躯体和心理舒适度，保持苏醒期生命体征的平稳，降低患者的烦躁程度，将有利于保证手术的安全，提升患者对护理服务的满意度，可在临床进行推广。
[参考文献]
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[关键词] 口腔颌面肿瘤；老年患者；术后感染
[中图分类号] R739.8[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）04（c）-0147-03
The postoperative infection analysis of oral and maxillofacial tumor of the elderly
TANG Wen-bing WANG Li-chen CHEN Zhen CHEN Jiang-ping BAI Dong-hai
Department of Stomatology,Nongken Central Hospital of Zhanjiang City in GuangdongProvince,Zhanjiang 524002,China
[Abstract] Objective To analyze the postoperative infection analysis of oral and maxillofacial tumor of the elderly. Methods The clinical data of 500 surgical patients with oral and maxillofacial tumor was analyzed retrospectively. Results Among 500 patients,there were 48 cases (9.6%) of nosocomial infection;the infection site was mainly surgical wound and respiratory tract [64.6%(31/48)];there was no statistical difference of infection rate between general anesthesia and local anesthesia;the infection was associated with length of stay. ConclusionThe probability of hospital infection is higher in patients with oral and maxillofacial tumor of the elderly after surgey,the infection site is mainly surgical wound and respiratory tract,the hospital should strengthen the monitoring and prevention for the hospital infection.
[Key words] Oral and maxillofacial tumor;Senile patient;Postoperative infection
口腔颌面肿瘤外科手术的开展给口腔颌面恶性肿瘤患者提供了行之有效的治疗手段，但由于口腔颌面部具有非常特殊的解剖结构，且老年患者由于其机体整体情况较差，在术后常出现感染，这也是口腔颌面外科肿瘤手术最常见的并发症，同时还会增高术后出血的概率，甚至引发血肿或组织水肿，这对于老年患者的术后恢复和生命健康都是巨大的挑战[1-2]。分析与感染有关的因素，提前作好预防准备才能真正改善老年口腔颌面肿瘤患者术后的康复情况。本文回顾性分析500例老年口腔颌面肿瘤患者的临床资料，分析术后引起医院感染的好发部位、高危因素等。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月～2013年12月本院收治的老年口腔颌面肿瘤患者500例，均行口腔颌面肿瘤切除术治疗，其中男性287例，年龄60～85岁，平均（67.3±5.4）岁；女性213例，年龄60～88岁，平均（68.4±4.3）岁。病变部位：唇部为71例，面颊部77例，舌部66例，额部36例，腮腺区69例，软腭部84例，颌下区26例，颊黏膜59例，软腭区12例。良性肿瘤患者381例，恶性肿瘤患者119例。常规术前检查，患者均无严重的循环、呼吸系统疾病，无感染症状。
1.2 方法
大部分患者采用全身麻醉，部分患者行局部麻醉进行手术。患者均行口腔颌面肿瘤手术根治，行肿物扩大切除术组织瓣一次性修复术，清扫单侧淋巴结。严格遵循无瘤操作[3]。术后，严密观测患者的身体状况，取疑似发生感染患者的标本，送细菌培养，测定致病菌属。严格记录发生感染患者的感染部位、麻醉方式、住院天数及致病菌种类。自行设计表格记录分析，医院感染病例的诊断根据《医院感染诊断标准》[4]。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 15.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 老年口腔颌面肿瘤患者的术后感染部位分布情况
500例老年口腔颌面肿瘤患者中有48例发生医院感染，占9.6%；其中，呼吸道感染发生率最高，占64.6%，手术伤口次之，占20.8%（表1）。
表1 48例老年口腔颌面肿瘤术后感染部位分布
2.2 麻醉方式和住院时间与医院感染率分析结果
麻醉方式中全身麻醉感染率为9.51%，局部麻醉感染率为9.91%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；住院时间30 d的患者感染率为17.0%。不同住院时间患者的感染率比较，差异有统计学意义（P
表2 麻醉方式与住院时间与医院感染率分析结果
与＜15 d比较，χ2=3.89，*P
2.3 感染致病菌属情况
革兰氏阳性菌感染34例，占52.3%，革兰氏阴性菌感染27例，占41.5%。革兰氏阳性菌感染以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及链球菌属为主，革兰氏阴性菌感染以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主。共有17例发生病菌重复感染（表3）。
表3 致病菌属检测结果
3 讨论
口腔颌面部肿瘤的发病原因是附近血管或者淋巴管的结构异常，导致成血管现象及肥大细胞聚集[5]。发病部位多位于颜面部皮肤、皮下组织和口腔黏膜这些浅层组织，极少在颌骨内甚至更深部位发现，一般良性多于恶性，其中，良性肿瘤以牙源性和上皮性肿瘤多见。恶性肿瘤以上皮组织来源最多，其次为腺源性，肉瘤较少见，40～60岁男性为好发人群。现阶段治疗手段主要为手术治疗，但手术治疗会不同程度地对邻近组织器官造成损伤，同时，为了防止出现呼吸道梗阻或吸入性呼吸困难，需行气管切开术[6]，增高了患者术后感染的概率，老年患者由于其机体整体状况较差，发生感染的概率更高，给老年口腔颌面部肿瘤手术治疗及术后护理提出了更高的要求。
本研究结果显示，呼吸道和手术创口是老年口腔颌面部肿瘤手术患者术后感染的好发部位，所占比例高达85.4%，这与疾病本身原因是分不开的。口腔颌面部的手术位于消化道和呼吸道的起始端，具有特殊的生理结构，尤其是口咽部较为复杂，导致创口难以达到严密缝合、引流通畅，加之口腔微生物存在，伤口感染常不可避免[7-8]。同时，侵入性的气管插管操作也是机体抵抗力较弱的老年患者术后感染的主要因素之一[9]。相对而言，老年人本身机体免疫力就较低，再加上放化疗的影响导致其机体免疫力进一步降低，增高了感染的风险；从患者的住院时间来看，长时间的住院会增加患者的感染机会[10]，因为医院毕竟具有较多的细菌源，为了更好地控制细菌源，应当加强护理，尽量缩短患者的住院时间；从发生感染的菌属来看，耐药菌属占不小比例，且具有多重耐药性，术后感染防治更加困难。由于口腔颌面肿瘤术后感染危险因素众多，难免会发生感染的情况。一经发现，应立即送检，同时采取抗菌治疗，选取抗生素时应依据抗生素的种类，选药原则为安全、价廉等[11-12]。当药敏结果出来后，应立即采取敏感药物治疗，加强支持，确保患者安全。并且，在部分采取全身麻醉的患者中出现拔管时和在苏醒室呼吸困难的情况，经分析，可能原因：①组织瓣修复后阻塞原有正常呼吸道；②术后分泌物吸出不及时，甚至有血性分泌物阻塞呼吸道，这可能会导致患者出现二氧化碳蓄积，呼吸循环系统严重异常的后果，因此，术前、术后应严格注意观察，并采取留置舌牵引线、鼻咽通气管等措施加以预防[13]。在对患者进行加强营养的前提下，正确的口腔护理也是必不可少的，由于患者存在创口，其口腔需要通过护理才能减少细菌的定植。同时也应加强病房管理，控制人员走动，尽可能减少患者感染的机会。
综上所述，老年口腔颌面肿瘤手术患者术后发生医院感染的概率较高，感染部位以手术伤口和呼吸道为主，医院应对此加强监护及预防。
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关键词：妊娠期；麻醉；注意事项
【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0310-01
据估计在妊娠期手术接受麻醉的，在发达国家大约有1%～2%，妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接受麻醉。，阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系统手术。为对母体和胎儿提供安全的麻醉，必须熟悉妊娠期三阶段的生理和药理变化特点，而这些变化可引起母体和胎儿发生危险。
1麻醉科医生的任务目标
（1）使母体维持正常或最佳生理状态。
（2）使子宫-胎盘血流和氧供维持正常或最佳状态。
（3）避免不必要的药物作用于胎儿。
（4）避免刺激子宫肌层（催产效果）。
（5）避免全麻术中知晓。
（6）可能的话使用局部麻醉
计划分娩时，麻醉前评估应包括与产科医生的密切沟通以及胎儿的超生评估。应当
请新生儿专家进行会诊。许多症状和体征常与心脏疾患有关，如心脏杂音、呼吸困难以及周围性水肿在正常妊娠过程中也较为普遍。
2妊娠期实施麻醉的特点
给在妊娠期间的患者进行手术麻醉与其他病种麻醉是有区别的，主要有以下特点：
（1）妊娠期的妇女生理上已有一系列的变化，机体各器官功能也在发生着相应的改变，必须要针对这些变化做出相对应的麻醉处理。确保大人及胎儿安全的同时又要满足手术要求。
（2）必须要全面考虑麻醉前的用药和对妊娠期妇女和胎儿的影响，要正确选择和应用。
（3）要对各种紧急情况做好充分的急救措施。避免发生不必要的意外事故。
3麻醉对妊娠期的影响
对妊娠期麻醉的关注涉及母儿两个方面：一是对胚胎的致畸作用，二是麻醉造成孕妇生理功能的变化。所谓物对胚胎的致畸作用是指药物潜在的损伤胚胎染色体或改变胚胎癌基因，但物的这种作用是微乎其微的。2000年新英格兰医学杂志上尚未有一种被列为对胚胎有明确致畸作用。由于妊娠早期胚胎自然流产率较高，为10%～15%，疾病本身对胎儿也会产生不良影响，因此很难统计物引起胎儿的丢失率。有关研究表明：现代的麻醉技术下，全麻后妊娠结局良好，麻醉本身引起孕妇的并发症非常小，胎儿的丢失率相当低。胎儿的丢失原因主要是疾病本身所致，而非物引起。妊娠期呼吸、循环功能发生变化，麻醉时应警惕胎儿缺氧及孕妇低血压状态。妊娠期心率增加，心排出量增加；血容量增加40%，红细胞增加25%，出现生理性贫血；子宫增大，压迫盆腹腔大血管，使回心血流减少。妊娠期氧耗增加，由于增大的子宫使腹腔压力升高，孕妇每分通气量增加，潮气量增加30%～40%，可出现代偿性碱中毒，手术期间还应加强潮气末CO2的监测。出现低血压时应增加静脉补液，同时使患者左侧卧位，增加静脉回流。
4妊娠期实施麻醉过程中应注意的几个问题
4.1由于妊娠期妇女的特殊性，所以手术麻醉的经过一定要平稳有效，尽量避免兴奋、挣扎及缺氧。麻醉手术操作要轻柔准确，力争消除一切的不良影响及刺激。因为妊娠前6个月均有引起流产的可能，为预防起见，可在麻醉的前后适当地运用安定镇静的药物及黄体酮来确保安全。
4.2麻醉期间如出现低血压，可使子宫血流减少，从而引起胎儿缺氧。妊娠末期的产科手术，不宜选择腰麻，因其平面不能很好的控制，容易因为平面过高而引起患者呼吸抑制和血压下降。目前多采用硬膜外麻醉，这样不但能获得良好的麻醉效果，而且不影响子宫的收缩力，不会延长患者的产程。但在妊娠末期，由于硬膜外腔静脉丛增大，其腔隙相对减小，麻醉平面容易过宽，应采用连续硬膜外麻醉，分次销量给药，这样平面就易控制，不会引起患者血压的骤降。针刺麻醉多用于剖腹产手术，对循环功能无抑制作用，不会引起血压下降。术中还应该注意仰卧位低血压症候群的问题，仰卧位时，妊娠的子宫对下腔静脉会产生压迫，使回心血量减少，容易出现低血压。所以把患者向左侧倾斜卧位，可解除子宫对大血管的压迫，从而使血压回升。
4.3术前药常包括抑制误吸药物如雷尼替丁、枸橼酸钠和甲氧氯普胺。应适当得给与镇痛剂以避免母体和胎儿受到应激的不良反应。避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭的危险。但是，低剂量的阿斯匹林，甚或是一直规律服用阿司匹林，在这方面也是安全的。
女性压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病，发病率为15%～30%［1］。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示，成年女性尿失禁发病率高达46.5％，其中压力性尿失禁占59.6％［2］。随着我院下乡妇女普查的开展，发现中重度压力性尿失禁的患者例数不少，宜寻找一种适合在基层医院治疗压力性尿失禁的安全有效的手术方法。近年来，手术治疗尿失禁的新方法在国内外不断出现，1994年Delancey创立吊床理论之后，出现了以无张力性尿道中段悬吊术为代表的治疗女性SUI的多种吊带技术。自1996年瑞典的ULmsten首次报道了经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）后，近几年来，该术式蓬勃开展，疗效比较肯定，但该术式最常见的并发症是膀胱损伤，且术中需要膀胱镜检查，不适合基层医院开展。笔者在北京协和医院进修期间，发现普通病房开展的术式经闭孔悬吊术TVT-O疗效好，并发症少。现总结52例患者的病例情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6～12月北京协和医院妇科一病区共施行了52例TVT-O手术，术前患者均表现为腹压增加时尿液不自主流出，经尿动力学检查证实为SUI。患者年龄26～75岁，平均49岁，孕次1～5次，平均3次，产次1.3次，平均1.5次，出现压力性尿失禁症状到就诊时间：1～18年，平均9年。52例患者中合并阴道前壁膨出30例，合并子宫脱垂20例，8例有高血压病史，4例糖尿病史。
1.2 手术方法
1.2.1 手术材料 采用有倒钩编织的普理灵网带，吊带大小1.1 cm×45.0 cm，双侧各带一枚螺旋穿刺针，并配置金属螺旋导引杆一枚。
1.2.2 麻醉及 本组病例全部采用全麻，均采取膀胱截石位。
1.2.3 手术步骤 术前插18号Foley导尿管，排空膀胱。设计尿道口上方2 cm水平，在大腿皱褶外2 cm处为TOT出点，切开皮肤0.3～0.5 cm，尿道口下方1 cm处行2 cm的纵切口切开阴道黏膜层，以薄弯剪刀自阴道切口向上45°分离左右阴道黏膜与其下方的组织间隙至双耻骨降支，将TOT穿刺针沿蝶形导引杆从阴道的切口处穿入，紧贴闭孔内缘穿出，皮下潜行至设计出点穿出。同法操作对侧。将吊带位于尿道中段下方，在吊带和尿道间放置合拢的手术剪刀，拉紧吊带，剪去两侧穿刺针，展平吊带，用两把止血钳分别夹住皮肤切口外吊带两端的塑料护套，抽去并丢弃护套。抽去护套时，位于吊带和尿道之间的弯剪刀仍保持一定的阻力，避免把吊带抽进。剪除多余的TOT带并切口缝合。修剪阴道前壁多余黏膜，2-0 Dexcon连续缝合。皮肤切口无需缝合。
1.2.4 术后观察及处理 所有患者术后均予静点抗生素3天，根据体温及血象情况酌情增加抗生素使用时间。术后第2日清晨拔除导尿管。其后3 h内嘱患者排尿，观察是否仍存在尿失禁及有无排尿困难，当日下午B超测定残余尿，确定能自主排尿并且测残余尿小于100 ml可出院，如残余尿大于100 ml则定义为尿潴留，保留尿管开放时间不等，拔除后残余尿仍大于100 ml，则可选择理疗、中药（尿感宁）和M受体激动剂药物来促进排尿功能恢复。出院后嘱保持会阴清洁，避免性生活3个月，半年内勿行重体力劳动及剧烈运动，注意保暖，防治呼吸道疾病，避免剧烈或慢性咳嗽，鼓励患者多饮水，多食水果蔬菜，保持大便通畅。
1.2.5 随访 术后第1、3、6个月门诊复查。包括主观症状和客观检查尿垫试验。
1.3 疗效评价 治愈为患者主观完全治愈，无咳嗽和跑跳后不自主溢尿。改善为症状明显好转，1 h尿垫试验溢尿量比术前溢尿量减少50%以上。无效为症状无好转，1 h尿垫试验溢尿量比术前溢尿量减少不足50%。
2 结果
2.1 手术情况 52例TVT-O手术经过顺利，术中出血10～40 ml，平均20 ml，手术时间8～20 min，平均15 min。
2.2 并发症 术中无任何并发症发生。
2.3 疗效及随访结果 52例患者50例均治愈，2例明显改善，且此2例年龄均大于70岁。术后无血肿、无感染、无膀胱损伤。所有患者拔除尿管后能正常排尿。50例患者第一次排尿后测残余尿小于100 ml，2例患者发生尿潴留，此2例患者均合并阴道前后壁膨出及子宫脱垂，一并行经阴道子宫全切术、阴道前后壁修补术和TVT-O术，术后尿潴留患者再次保留18号导尿管，定期开放，辅以理疗及口服中药尿感宁后分别于术后第5天及第7天治愈。所有病例无一例需剪断吊带。出院后门诊随访无尿失禁、尿潴留等。术后短期随访6个月，50例均治愈，2例明显改善，无复发。
3 讨论
目前应用最多的悬吊带术为TVT术［3］。2002年Debodinance等［4］对256例TVT手术后持续3年的观察研究报道显示对于单纯的SUI患者，TVT的1年治愈率为80％，2～3年治愈率仍达80%～84%，该研究认为TVT治疗SUI的疗效比较稳定。有研究显示，TVT术后48 h～70个月，有84.7％患者完全治愈，有10.6%的患者明显改善，手术失败率为4.7%。但TVT手术也有一定并发症，最常见为膀胱损伤，Jeffry报道膀胱损伤率达11.6%，严沁综述发生率为0～25％［5］，为了减少创伤、降低各种并发症的发生率，特别是膀胱穿孔的发生率，研究者开始改用损伤更小的手术入路，如使用闭孔路径取代耻骨后路径进行吊带术。2003年比利时的De Leval提出了TVT-O术式。TVT-O手术完全经外阴、阴道完成，无腹部切口，吊带穿刺路径经两侧闭孔的耻骨降支，远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤和出血、血肿等并发症的发生率，与TVT、SPARC和IVS等吊带相比，更符合耻骨尿道韧带的自然解剖，术后不易发生尿道梗阻和尿潴留。术中无需移动尿道，不需要膀胱镜检查，手术操作更加安全快捷。本组52例TVT-O手术全部成功，手术时间短，疗效显著，无术后感染及血肿形成，无膀胱损伤，除2例有短期尿潴留外无并发症发生。50例患者治愈，2例明显改善，治愈率96.2％，近期随访疗效满意。本组病例中有3例发生了短期尿潴留，发生尿潴留原因考虑与术后膀胱逼尿肌收缩力降低有关，经保留尿管、理疗及口服尿感宁后，均治愈。TVT-O手术的关键是避免术后尿潴留，可以主要通过下面几个环节来实现：（1）皮肤切口作标记，皮肤标记可作分离隧道和蝶行导引杆和穿刺针出针的指引，有利于吊带均匀放置于尿道两侧，防止术后排尿不畅。（2）吊带松紧度的调节，有采用嘱患者咳嗽或按压下腹部观察有无尿液溢出来确定吊带松紧度的。但当患者同时接受其他手术而采用全麻或连硬外麻醉时，此方法常不满意。我们采用在吊带和尿道之间放置合拢的手术剪刀，在拉紧吊带为合适的松紧度。（3）拔尿管后鼓励患者尽早自行排尿，避免膀胱充盈过度。（4）术后尿潴留的处理尽可能采用保守治疗，不要轻易剪断吊带。当TVT-O手术与其他妇科手术如子宫全切同时进行时，为了避免子宫切除时牵拉阴道等操作影响吊带的松紧度，后作TVT-O为佳。总之，TVT-O原理与TVT类似，但TVT-O穿刺路径避开膀胱，不需膀胱镜检查，简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了损伤膀胱机会，治愈率高，手术更简便、安全、有效，更适合基层医院膀胱镜检查经验不足的妇科医师采用。
参考文献
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【关键词】上呼吸道手术；围术期；护理；责任；作用
本文回顾性分析2009年1月至2012年12月我科1465例上呼吸道手术围术期监护护理资料，讨论上呼吸道围手术期的安全措施；护理人员的作用及责任。现汇报如下：
1 入院时的护理监护
患者住院时，责任护士在病人入院2小时内完成入院护理评估，跌倒/坠床、压疮高危评估，并进行疼痛筛查，全面了解患者的心理、生理状况，并给以个体化的健康指导。
2 术前护理监护
完善手术前全身状况的检查，必要时多学科会诊，做好术前评估及心理干预。
2.1 术前检查 协助患者完成各项术前检查
2.2心理干预 病房护士、手术护士分别于术前l天，麻醉前和术后第一天进行20min的心理干预。内容包括：（1）心理支持2）健康教育，（3）松驰训练，以此应对疼痛和不适。自觉配合治疗。手术作为一种应激源，可导致患者产生较强烈的生理、心理应激反应。紧张和焦虑可使患者生命体征发生变化，增加手术过程中的危险。当反应过于强烈时，会严重影响手术、麻醉的顺利进行以及术后身体的恢复[1]因此，术前对病人进行有效的心理干预[2]，可以有效地减轻病人的应激反应，增强病人自信心，保证病人平稳度过手术期，减轻术后疼痛感与不适。
3 手术中护理监护
3.1患者的准备 患者麻醉后，巡回护士用眼膏涂其眼，注意检查导管是否打折，注意固定好患者及负极板导线、输液、心电监护等管道。
3.2加强术中病情观察 麻醉师和巡回护士应密切观察患者的生命体征和血氧饱和度变化，如出现血压波动大或持续升高等异常情况，及时提醒麻醉医生，采取相应措施。
4 手术后ICU监护
腭咽成形术病人及下咽癌、喉癌病人术后送ICU监护。这样不但保障了患者的安全，而且减轻了患者的痛苦[3]。监测伤口情况主要监测伤口渗血或出血情况，少许渗血只需严密观察，持续不断地较多新鲜出血一定要查找原因，并控制血压。做好管路护理，防止意外拔管，抗生素应用、对症及支持治疗。
5 普通病房的监护
5.1 一般护理 患者回病房后，护士应和手术室或ICU医务人员严格交接，核对相关信息，仔细询问术中或ICU相关情况及术后应注意事项。
5.2 与活动护理 全麻术后尚未完全清醒患者应去枕平卧，ICU转回病人已清醒，患者如患者无明显不适，可取床头抬高 ，这样能减轻头部充血，有助于减少切口及吻合口张力，利于呼吸和引流，减轻水肿，缓解疼痛，防止胃内容物反流等。
5.3 疼痛的护理
疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂反应，现已成为继血压、体温、脉搏、呼吸四大生命体征[4]后的第五大生命体征。术后疼痛不仅给患者躯体带来不适，同时对精神、生理等方面也产生不同程度的影响。
5.3.1 疼痛的评估方法及记录
采用数字分级法（NRS）、面部表情量表法[5]对疼痛进行评估，
5.3.2 疼痛干预及护理
若患者对疼痛极其敏感，则可以应用镇痛泵持续泵入小剂量镇痛剂以减轻疼痛，痛效果好，无痛率达95%。对使用PCA的病人，护士应在使用前详细告知病人有关镇痛泵的使用方法和注意事项，每h巡视1次病房，以监护病人正确用药，并注意保持静脉通路畅通，同时要严密观察使用镇痛药的有关并发症，如恶心、呕吐， 嗜睡、头晕、呼吸抑制及尿储留等。还可根据疼痛程度按医嘱适当应用口服或注射镇痛剂。应该根据病人的生理机能状态而随机使用药物，尽量从小剂量开始。
5.3.3 护士应不断学习疼痛知识， 提高控制疼痛的护理水平。
5.4饮食护理
5.4.1 鼻部手术后6h后患者若无不适，可进半流质饮食，忌辛辣刺激性食物；
5.4.2 OSAHS患者由于咽部术创大，反应重，患者饮食于术后2～3天内受限，故应根据患者饮食情况，补足生理需要，并补给热量，以防术后低血糖等并发症发生，待手术后1～2天创面白膜覆盖均匀、无感染积血现象后，可进半流食；术后20天内禁食干硬刺激性食物，以免诱发出血。
5.4.3咽喉癌患者大部分术后不能经口进食，需鼻饲饮食，鼻饲食物应以高热量、高蛋白，易消化、富含微量元素等食物为主。
5.5 意外拔管的护理
咽喉癌手术患者术后带各种管路如：胃管、颈部引流管、气管套管、尿管，由于各种原因有意外脱出的情况，不但影响了病人治疗，也增加了病人的痛苦，针对意外拔管多次召集质控小组及全科护士，采取头脑风暴法分析脱管原因、管路脱出时间段，对全科护士进行了业务培训：意外拔管的概念、原因、危害；护理对策的培训：固定技巧、责任心及健康教育内容、意外拔管后的病情评估及应急处理。
5.6 术后并发症出血的观察和护理
5.6.1 原发性出血护理：术后24h内手术部位易发生出血，因此应严密观察患生命体征变化，每15～30分钟监测患者血压、脉搏和面色等，注意创面出血情况，嘱患者及时将咽部分泌物吐出，以便估计失血量。腭咽成形术后患者防止口咽分泌物刺激引起咳嗽，导致伤口张力过高而出血[6]。
5.6.2 继发性出血护理：腭咽成型术术后24h～1周白膜脱落可形成新的创面，此间有继发性出血的可能。为防止出血，不可进食粗糙、硬质有刺激性食物，以免划破创面引起出血。同时指导患者注意保暖，避免受凉后引起咳嗽、打喷嚏，造成伤口裂开、出血等并发症[7]。上呼吸道手术病人围术期的血压控制也是预防出血的重要措施。
5.6.3 出血的处理原则：
根据不同部位的出血采取不同的止血措施。咽部出血局部冷敷，鼻腔出血除冷敷外配合医师做好鼻腔填塞、气管切开者更换带气囊气管插管，充起气囊。喉咽癌晚期患者，死亡率高，对于此类患者，应当立即床旁压迫止血。以我们的经验而言，打开伤口，直接将手指置于动脉上（最好是分别置于出血部位的上下端）进行压迫，可以取得很好的止血效果；争取到入室手术的机会。
5.6.4 严重出血患者起病急，大量出血可能会出现周围循环衰竭而导致休克，要积极配合医生抢救。
5.6.5 针对有大出血征兆的病人大出血发生的薄弱时间段、薄弱环节，采取的应对措施。
5.7 呼吸道到阻塞：
上呼吸道手术中发生呼吸道阻塞原因有很多，最常见的有气管切开治疗过程中气道的变化，气管切开是挽救病人生命的手术，也是喉癌手术者维持呼吸道通畅的重要方法之一和赖以生存的途径，一定要妥善固定，防止气管套管脱出、移位和堵塞[8]
护理干预中有误吸、脱管、痰痂阻塞气道等三个方面。第一，脱管的预防。喉癌患者术后意识清醒，自觉不适症状在气管切开后明显，使得颈部的活动过多，过松的套管固定带，或者不适合的套管型号，以及患者剧烈咳嗽，这些情况均可引起患者脱管，从而使得患者急性呼吸道梗阻的发生。病房内备有消毒好的配套的内套，且每日2次清洗消毒紧急情况下用来置换不合适的内套管，保证机械通气通畅。第二，痰痂阻塞气道的预防。气管套管内的痰痂由于吸痰不及时、气道湿化不够等原因，造成堵塞从而使得呼吸困难。病房内应保持适宜的湿度和温度，以70%～80% 的湿度、18～20 ℃的温度为宜，随时注意通风换气，以及随时保持空气清洁。持续湿化气道，24h持续应用微量泵将药物及生理盐水滴入套管内，一般情况下，滴入速度为4～7 ml/h，根据患者痰液的变化，及时调整滴入速度。气道湿化： 良好的气道湿化可降低痰液黏稠度，有利于痰液排除，减少痰痂的形成。为防止痰痂形成，并维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，应当湿化痰液、抗炎、消肿、预防喉头水肿[9]。第三，误吸的预防 ：临床护理中，指导患者进食前先练习数日空咽，食物应选择粘团状的，且应带管进食，拔除胃管后，应给予患者流质饮食，要慢慢过渡到半流质，然后才是普食。在拔除胃管后的第1 天，也看给予患者面团糊状食物，这样也可有效避免误吸的发生。
对气管切开患者，当患者突然出现呼吸急促时要首先判断套管是否在位，若套管固定在位拔除内套管给予吸痰；若内套管或外套管阻塞予以矫正则症状缓解，如症状不缓解可考虑重新置管。
6 出院指导
患者在手术治疗后，并不是什么问题都解决了，应该常规进行手术后的健康教育，例如鼻腔手术后按时换药及鼻腔冲洗，OSAHS患者减轻体重，改变睡眠姿势，避免过度劳累，避免过度饮酒，喉癌患者气管套管的家庭护理，教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施，都是手术后护理工作的重要部分。
7 讨论
上呼吸道围手术期护理监护存在5个关键环节：术前护理监护把关、术中监护、术后ICU监护、普通病房监护、出院指导。能否及时发现问题及时处理关键环节，采取积极护理干预措施，是保证上呼吸道手术安全、促进病人顺利康复的关键，护士在整个围术期中起着至关重要的作用。
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【关键词】 老年；胃癌；围手术期处理；并发症
作者单位：454650 河南省济源市肿瘤医院 随着预防医学的发展，医疗技术的进步和生活水平的不断提高，我国人口的平均寿命巳显著提高，因而老年胃癌患者也逐渐增加。我院2002年5月至2010年6月间共收治经手术及病理证实的老年胃癌患者83例，现总结分析如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组>70岁者83例，其中男52例，女31例，中位746岁。最大年龄82岁。
术前合并症高龄组明显多于对照组（P
12 临床表现 老年组与年轻组患者临床表现类似，均以上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力、恶心、呕吐或反酸、嗳气、呕血、黑便等入院。老年组有2例患者以急性穿孔入院。
13 肿瘤部位 老年组：胃底贲门部20（241%）例，胃体部25（301%）例，胃窦部33（398%）例，全胃弥漫型5（61%）例。年轻组：胃底贲门部40（276%）例，胃体部48（331%）例，胃窦部52（359%）例，全胃弥漫型5（34%）例。
14 肿瘤大体类型 老年组：早期胃癌2（24%）例，进展期胃癌81例（976%）。年轻组：早期胃癌9（62%）例，进展期胃癌136例（937%）。
15 手术类型 老年组：根治性切除72例（867%），其中根治性远端胃大部切除术33例（398%）（联合脏器切除3例），根治性近端胃大部切除术22例（265%），根治性全胃切除术13例（157%），（联合脏器切除3例）。姑息性切除9例（108%），胃空肠吻合术2例（24%）。年轻组：根治性切除139例（959%），另6例（41%）行姑息性切除。
16 术后并发症 老年组：吻合口瘘3例（36%），切口感染6例（72%），胸腔积液16例（193%），肺部感染13例（157%），腹腔积血2例（24%）。年轻组：吻合口瘘1例（07%），切口感染7例（48%），胸腔积液6例（41%），肺部感染11例（76%）。
2 结果
老年组死亡1例，死亡原因为吻合口瘘致多器官功能衰竭，年轻组无死亡病例。其他患者均痊愈出院。
3 讨论
随着老年胃癌患者的增多，医学技术的进步，手术适应证逐年放宽，手术风险也逐渐增加，围手术期的并发症也日益增高。如何在术前做出正确评估，降低老年胃癌患者的手术风险，是临床上迫切需要解决的问题。老年胃癌患者起病隐匿，症状多不典型，就诊时多属中晚期。由于老年人术前往往合并慢性支气管炎、冠心病、糖尿病、贫血、前列腺增生等多种疾病，机体功能下降，呼吸功能减退，加上肿瘤病程较长，易致机体营养不良，造成贫血、低蛋白血症，导致术后恢复时间延长、肠瘘、肺部感染等并发症较易发生。
31 重视老年胃癌患者的术前准备 由于老年人全身各器官呈退行性退变，代偿能力和免疫力低下，生理储备能力下降，应急能力减弱，手术耐受性差，合并疾病较多。故要对老年胃癌患者要全面细致地询问病史，详尽的体格检查，了解以往慢性疾病的病史，判断患者能否耐受麻醉、能否耐受手术、围手术期内的风险程度以及手术后可能发生的并发症。术前不能满足于常规检查，对肺功能不佳者，应做肺功能测定、血气分析等检查；对高血压、心血管疾病患者需做高频EKG、EKG平板运动试验、心脏多普勒超声等检查。术前要全面评估患者的身体状况，并及时纠正异常情况，术前充分准备，我们的具体方法是：①劝其戒烟，指导有效的咳嗽、排痰及呼吸功能锻炼，慢性支气管炎、肺气肿患者常规术前2～3 d给予超声雾化吸入，止咳、化痰药应用。②高血压病患者，术前将血压控制在理想范围，糖尿病患者血糖控制在61～112 mmol/L之间。③冠心病者予扩冠药物和钙通道阻滞剂，缓解心肌供需矛盾，增加心脏储备能力，尤其重视处理室性心律失常。④纠正电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，将血色素维持在90 g/L以上、血浆白蛋白30 g/L以上，纠正中度以上营养不良。
32 手术方式的选择 对局限性未侵出浆膜面的浸润性癌或肿瘤范围不超过胃的分区，无第三站淋巴转移者，尽可能行根治术；对病变范围较大、超过胃分区的胃体癌做全胃切除，胃底贲门癌行近端胃大部切除术；而对IV期患者，尽可能切除原发病灶，改善患者的生存质量；对有幽门梗阻而病变又不能切除者可行胃肠吻合。我们认为，外科手术是治疗胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌肿一样手术应遵循根治性、安全性和有效性三项顺序的原则，落实治疗方法要个体化[1]。我们强调：术中应遵循严格的无菌操作规程；术中应细心操作，尽量减少周围脏器损伤。
33 积极防治术后并发症
331 肺部感染并发症的防治 术后肺部感染是胃癌手术患者最常见的并发症，其发生率已超过伤口感染、尿路感染，成为手术患者并发感染的首位原因。一旦出现肺部感染则患者住院时间明显延长，特别是老年患者病死率增加[2]。本组胸腔积液、肺部感染并发症明显高于对照组。有以下主要原因①吸烟，每日吸烟>10支，术后肺部并发症发生率比不吸烟者增加4倍[3]。②高龄患者会引起肺的顺应性下降，呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退，对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能的恢复较难较慢；③免疫功能衰退、呼吸道分泌型LgA减少，以及肿瘤对免疫功能的抑制。④贫血及低蛋白血症。⑤上腹部切口或胸腹联合切口进行全胃切除，创伤大且由于痛疼、乏力使患者不愿意咳嗽及早期活动。⑥全麻插管刺激呼吸道分泌。⑦出现吻合口瘘、膈下感染等并发症。预防及减少胸部并发症，我们强调：①术前严格禁烟，并且深呼吸锻炼以增强呼吸功能。②术前进行肺功能检查对肺功能进行评估，预防用药控制哮喘发作及预防院内感染。③术后注意翻身、拍背排痰，雾化吸入，沐舒坦等化痰药应用。④术后一旦发生发热、肺部啰音及胸X片或CT证实肺部感染则做痰培养及药敏以选择敏感的抗生素，在培养及药敏未检出前根据经验选择较为合理的抗生素。⑤及时处理胸腔积液以免致肺压迫而使肺感染不易控制。⑥对无力咳嗽、痰液较稠者可在床边监护下行气管镜下吸痰术。⑦肺功能不全者酌情辅以呼吸器呼吸。⑧术后适度应用止痛剂可改善患者膈肌的运动，增加腹式呼吸的功能，显著降低术后肺不张和肺部感染的发生率。
332 吻合口瘘的防治 发生吻合口瘘的主要原因：①吻合口张力过大。②吻合口的血供不良。③吻合技术欠佳，吻合密度不够、结扎线开脱、粘膜撕裂。④低蛋白血症、贫血。⑤隔上、隔下以及肺部感染。⑥术式选择不当。我们强调：①术前充分准备，手术操作轻柔，合理重建消化道，吻合口不得有张力。②术后加强支持治疗，改善患者的全身营养状况。③术中同时安置空肠营养管，术后排气后先经营养管滴入液体、要素饮食，7～10 d后再经口进食。④术后密切观察病情，发现异常及时处理。如腹腔引流量持续不减，患者出现突发性持续性腹痛，伴局限性或弥漫性腹膜炎体征或发热持续不退且出现隔上积液、膈下感染，则应高度怀疑吻合口瘘。口服美蓝或立位口服肠道可吸收性造影剂透视有助诊断。小的吻合口瘘通过积极引流及营养支持多可痊愈，大的吻合口瘘则需要尽早手术剖腹探查，清理腹腔积液，行转流手术或置空肠营养管，术后积极抗感染及加强营养支持治疗。本组死亡1例为吻合口瘘者，说明吻合口瘘是死亡的主要原因。
333 注重术后营养支持治疗 肿瘤细胞的增殖使机体的营养不断被消耗，加之厌食及合并疼痛的原因导致患者机体存在不同程度的营养良不良和免疫功能下降。胃癌根治术及术后的禁食进一步加重机体负氮平衡并影响免疫功能。因此术后进行营养支持治疗对患者围手术期康复和并发症控制至关重要。术后积极营养治疗能明显改善患者的营养状况，提高机体免疫力，缩短胃肠功能恢复时间，促进患者早日康复。
本组的经验表明，详细、全面的评估患者的基本情况，针对患者的危险因素给予适当的预处理，术后对患者严密观察，积极将预防工作做在前面，老年患者行胃癌手术是可行的。并可提高他们的生活质量。积极防治术后并发症对提高老年胃癌患者疗效及预后有着重要意义[48]。一旦发生并发症易产生多器官功能不全甚至死亡，因此术后并发症的预防和处理有重要意义。围手术期处理，特别是营养支持能明显提高患者手术耐受性，能使许多原不能耐受根治性手术的患者耐受根治性手术。因此，充分了解老年患者的临床特点，正确合理地进行围手术期处理对提高手术成功率，降低手术死亡率有着重要意义。
参 考 文 献
[1] 陈峻青.胃癌外科治疗的现状和未来.中国实用外科杂志，1999，19：30.
[2] Wallace W， Cinat M， Nastanski F， et al New epidemiology for postoperative nosocomial infections. Am Sorg，2000，66（9）：874878.
[3] Blumn LG， Mosca L， Nwman N， et al Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest，1998，113（4）：883889.
[4] 黎沾良，崔德建.重视外科病人围手术期呼吸道并发症的防治.中国实用外科杂志，2004，24（3）：134135.
[5] 杜斌腹部手术对呼吸功能的影响.中国实用外科杂志，2004，24（3）：136138.
[6] 朱于启，杨德峰，李杰，等高龄胃癌84例外科治疗体会.肿瘤防治杂志，2001，8（4）：423424.
美国少女患不停打嗝怪病
美国佛罗里达州一名15岁女孩患上不停打嗝的怪病。这位名为珍妮弗・米的女孩从1月23日开始打嗝。当时她正在学校上课，突然莫名其妙地打起来，怎么也停不下来。在近4个星期的时间里，她平均每分钟打嗝次数近50此。只有当她睡着时，打嗝才会停止。
医生对她进行了血液测试、CT扫描以及核磁共振成像检查，都没有找到病因，药物治疗也没有取得效果。珍妮弗・米的家人还采用了惊吓疗法和其民间土方，如让她憋气、在舌头下面放糖、喝醋、向纸袋吹气后再吸气，但都毫无用处。
切下他的半个胃也没能阻止打嗝
山东的石先生今年40岁，不停打嗝的症状是2003年5份出现的，随后又出现了恶心、呕吐，病情最严重的时候，觉非常饿，却不敢吃东西，因为吃过饭之后会立即吐出来，一点水也会立即吐出来。生病前，石先生体重150斤；生病年后，体重仅剩下110斤。
两年前，石先生接受手术切下半个胃却没能减轻症状，到省城求医。医生诊断为“顽固性呃逆”，病根在颈部的星状经节，而不是胃。随后，医务人员在其星状神经节部位进行物注射治疗，他的症状得以消除。
七旬老人不堪打嗝折磨欲自杀
患病的老人是一位高级知识分子。几年前生了一场大病。谁知病好后，却留下不停打嗝的毛病，经常连打几天几夜。几乎无法呼吸。站、坐、卧都打嗝不停。老人不堪折磨甚至几次试图自杀。
患者来到北京大学深圳医院康复科。被诊断为“顽固性呃逆”。经过3个多月的针灸、中医治疗及情绪疏导。老人的打嗝终于停止。体内通气顺畅。
无论是成人还是小孩，都会打嗝。一般情况下，打嗝是一过性的，是胃里的气体从嘴里出来并且发出一种特殊的声音，过一会儿，打嗝会自动(或者经过简单处理后)停止。
但上面提到的三个例子就不是一过性打嗝了。他们连续不断地打嗝，非常难受，痛苦不堪。如果连续不断地打嗝，轻则会影响人的生活、睡眠、工作和学习；重则造成血压升高，加重原有的心、肺等疾病，甚至引起消化道出血。长时间持续打嗝有可能会得肝区或脾区综合征。因为胃里的气体太多，进入了肝区和脾区，而这里正是肠道拐弯的地方，气体易聚集。这时，患者常会感到两侧肋部胀痛。病情危重的人出现连续、顽固的打嗝。严重的甚至可能危及生命。
人为什么会打饱嗝呢?
气体是从胃里跑出来的，原因也要从胃、胃的大门――贲门，以及进食的过程中寻找。
贲门位于食管与胃的交界处，就好像是胃的一扇门。正常情况下，食物经过食道、胃，进入小肠内进行消化吸收。当吞咽食物时，贲门就自动打开，让食物顺利通过；当进食任务完成后，贲门马上关闭，防止胃里的东西倒流。吃饭时会同时吃进一些空气，少量空气会随食物进入肠道，在肠道里也会产生一些气体，最后通过放屁排出体外。如果有大量的空气聚集在胃里面，不断膨胀，人会很不舒服，只有及时排出，才能解除上腹部的饱胀感。多余的气上升，排出体外，就是打饱嗝。饭后打一两个嗝，可以帮助排出胃内多余的气体，让人感到舒服，对人体有益而无害。
由于各种原因会导致人的贲门出现松弛，就是该开门时它不开，而该关门时，它又关不严。有些人有这样的经历，当一下子吃进一些比较干的食物，例如干馒头、蛋糕、面包或白薯时，会突然被食物噎住，胸口(实际是食管)发堵，拍打胸口也无济于事，甚至被噎得喘不上气来。这时候如果能喝进一小口水或流食，会明显感觉堵在胸口的东西忽然没有了，人马上就感觉舒服了。实际上是有水开路、刺激，打开了贲门，堵在狭窄食管里的食物一下子通过贲门进入了胃这个大口袋里，“解放”了食管，胸口自然就舒坦了。贲门该开时不开，固然不好，该关时不关，同样不行。一个人吃得过饱时，也就是贲门这扇门该关但关不严时，除了可能会胃液倒流，吐酸水外，还会导致胃中的气体通过这扇门漏出，通过嘴跑到外面来，也就是打嗝。中医认为打嗝是“肝胃不合”，多见于消化不良。有胃病的人或胃里有不消化食物积存容易积存气体，打嗝的气味就会很臭。
下面的情况容易引起打嗝
不良饮食习惯：吃东西时无意问把空气吞进肚里；吃饭时速度过快；边吃饭边说说笑笑；边走路边吃东西；在寒冷的冬天，才从外面进入温暖的屋内就急忙吃饭；有风的天气在室外吃饭，也很容易把空气一起吞进去；吃得过饱，胃里塞满了食物等。
我们在朱时茂和陈佩斯表演的小品《吃面》中，就可以看到最常见的打嗝原因。导演要求陈佩斯表演一个人物，一面吃面条，一面说一句台词。但是陈佩斯总是只顾吃面，忘记说台词。只好一遍又一遍地用筷子从一个大桶向碗里盛面、狼吞虎咽地吃面，不一会儿就吃了许多面条。吃得又快又太多了，都蹲不下去了，以至要求站着表演，于是不断地打饱嗝，而台词还是没说好，令观众捧腹大笑。
一次喝下太多的碳酸饮料：香槟酒或者可口可乐的罐里的压缩气体会随液体一道被迅速喝进胃里，但立刻会以同样的力量从胃里冒出来。因为胃无法一下子容纳太多的气体，也只能通过打嗝，把气排出来。
吃热食、饮热饮：在喝热汤、热咖啡或热茶等热饮料时，蒸气会随食物一起被吸入胃内。还有，为了让热的饮食尽快冷却，人们往往会不断向它吹气，而要想吹出一口气，势必要先吸入一大口气，这样也会把大量空气吸入体内，引起打嗝。所以说“心急吃不得热豆腐”。事实上每打一次嗝，都会下意识地快速咽下一口气，而咽下的这口气比打嗝打出来的气体更多，结果只能是胃肠里的气体越来越多，气越多，打嗝越多。
精神过于紧张当一个人处于精神压力大或焦虑不安的状态时，身体对氧气的需求就会增加。结果，就会机械地用嘴吸进很多空气，也容易引起打嗝。平时我们会看见两个人吵架时，都不会平心静气，而多是情绪激动，声嘶力竭，面红耳赤，呼吸急促，气喘吁吁，吸进去的气肯定多。所以有些人吵完架就会打嗝，有些人吵完架该吃饭时，吃不了饭，口口声声说：“气都气饱了”。实际是胃里吸入了太多的空气，胃有饱胀感，所以吃不下饭。
预防打嗝小贴士
饮食――避免进食油腻及刺激性食物，不宜一次多吃莜面、高粱面、玉米、鸡蛋、糯米面等难以消化的东西；避免暴饮暴食及睡前过量进食；消化不好的人可采取少食多餐的方法；保证足够的用餐时间，不要急于离开饭桌；吃饭时，最好安静地吃，不要说话太多，既有利于消化，也可以预防打嗝；不要过多进食太热或碳酸饮品。
不在婴儿过度饥饿或哭得很凶时喂奶，是避免孩子打嗝的措施之一。小婴儿的胃小，容积很有限，吃完奶很容易由于打嗝而漾奶。有经验的妈妈总是在喂完奶后，把孩子直立抱起，让孩子伏在妈妈肩上，轻轻地拍其后背，帮助孩子打个嗝，会很舒服，也不会漾奶。
生活――戒烟，戒酒，养成良好的生活习惯，加强体育锻炼。
情绪――保持愉快的心情和良好的心境。焦虑或抑郁
的心理状态可能引起内分泌的改变和植物神经功能紊乱，使得胃肠的运动与功能减弱。甚至可能停止，从而导致功能性消化不良。如果出现烧心、泛酸水、腹胀、肠鸣等消化不良情况，可以吃一些如吗丁啉之类促进胃动力的药物。
实用止嗝妙招
挠痒法：婴儿打嗝时，将婴儿抱起来，轻轻地拍其背，然后喂点热水就可以了；也可以在婴儿的嘴边、耳边或足底等部位用手轻轻地挠痒。因为嘴边、脚底的神经比较敏感，挠痒刺激这些部位可以使神经放松，或者等到婴儿发出哭声，终止膈肌的收缩，打嗝便会自然消失。
转移注意力法：对于成年人来说，转移注意力，消除紧张情绪及不良刺激是个好办法。民间就有“在打嗝人的背后突然大喝一声，或猛击后背一下”的方法治打嗝。需要注意的是这一方法只适合身体健康的年轻人，不适合老年人和有心脑血管病或体弱的病人。
憋气法：先深吸一口气(就像测试肺活量那样深吸气)，然后尽最大能力憋住，尽量憋长一些时间，实在坚持不住时，慢慢呼出，反复进行几次。
喝水法：喝一大口水，最好是喝稍热的开水，分多次咽下。
咽部刺激法：洗干净手，将食指插入口内，轻轻刺激咽部，导致恶心即可。这样做的原理是刺激这里的神经，可阻滞迷走神经传入的兴奋，因而使打嗝停止。
按压法：打嗝时可用拇指按压中指第二个关节处约10秒钟，或在憋住气的同时按压睛明穴，对治打嗝也很有帮助。
嚼服生姜法：生姜是一味中药，有温中止呕降逆的作用。
问：顽固性呃逆是怎么回事?
与一过性打嗝不同的是，顽固性呃逆以打嗝发作频繁、症状典型、持续时间长、常规治疗无效为主要特点。这种打嗝可由多种因素引起。由于膈肌受到刺激后，出现膈肌痉挛，导致打嗝。膈肌每痉挛一次，就打一次嗝。
问：膈肌痉挛与打嗝是什么关系?
我们都知道一个最普通的现象：左手上有一只蚊子叮咬，引起皮肤发痒，右手马上就会知道，并且立刻去拍打左手上的蚊子，并且挠一挠发痒部位，问题就解决了。右手发生这个动作，其奥妙就在于中枢神经的“领导”、支配作用。人体上每根神经都有两条通路，一条负责把身体发生的情况上传到大脑；一条负责把大脑的指令下达到特定的组织器官，从而配合完成人的各利活动。在上述这个例子中就包括了上传和下达的过程：左手神经的感觉纤维(传入纤维)首先把左手忽然被蚊子叮咬发痒的情况报告给大脑，大脑马上通过神经的运动纤维(传出纤维)指挥、通知右手去帮助左手拍打蚊子，并且挠一挠左手的痒。如果手不小心碰到烫手的炉子上，手马上就会缩回来。虽然这个举动只是一两秒钟的功夫，但也是完成了一次神经反射的过程。
膈肌和身体的其他组织、器官一样，也分布有神经和血管供应。膈肌痉挛也是一种神经反射动作，当引起打嗝的诱因刺激传导给大脑以后，大脑就会发出指令，使膈肌不自主地做间歇性和痉挛性收缩运动。膈肌的这个运动就使外界空气被突然快速吸入呼吸道内，而正当需要吸气时，舌咽骨突然将声门关闭，两条声带中的裂隙骤然收窄，这样人就会发出一种间断而短促的声音，这就是打嗝。
问：膈肌起什么作用呢?
在胸腔和腹腔之间，有一个像帽子似的厚厚的肌肉膜，这块向上拱起的肌肉称为膈肌。成人膈肌面积约为270平方厘米。它既是胸腔的底，也是腹腔的顶部，将胸腔和腹腔分隔开。膈肌由外周的肌肉部分和中心腱组成。有主动脉、下腔静脉、食管、交感和迷走神经等穿过膈肌。肺被封装在胸腔里。胸腔就像一个上有顶、下有座的笼子，肋骨构成四周的屏障，“笼子”的底座就是膈肌。人的心脏就在膈肌上方。四川有一个小女孩先天缺失膈肌，所以她的心就从应该住的“房间”――胸腔“掉”下去了，掉在腹腔里。由于没有膈肌的托扶和胸腔的保护，心脏在腹腔内常常受到挤压，不能正常工作，随着年龄的长大，越来越危及她的生命。后来医生为她做了一个手术，造了一个膈肌，托住了心脏，心脏回归了胸腔，使她恢复了健康。
膈肌不仅是分隔胸、腹腔的器官，它还是非常重要的呼吸肌。它担负着肺全部通气量的60％。人在甲静呼吸时，膈肌上下运动的幅度约为1～2cm，深呼吸时升降幅度可达4～6cm。它下降1cm，肺容积可增加约250～300ml。因此，当膈肌发生痉挛或其它病变时，可影响肺的通气功能并引起呼吸困难。此外，膈肌下有胃肠和肝脏等脏器，膈肌发生病变可涉及到这些器官并引起消化道症状。膈肌受位于第3～5颈椎膈神经的支配。膈中央部的病变可表现为下部胸痛和肩痛。
临床上可以发现，有些病人在接受上腹部手术后，旧病治好了，但又添了新病――不停地打嗝，这是怎么回事呢?原来，上腹部手术的部位邻近胸腔、膈肌，全麻以及手术创伤刺激、神经反射和炎症反应等都会对膈肌、胸腔、肺部产生比较大的影响，引起不同程度的限制性通气功能障碍。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术时，横膈向头的方向移位，可使胸腔容量减少。全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高，都可使胸腔容最缩小，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复。另外，术后腹腔的膈下积液、膈下感染、胃肠胀气、胃潴留、胃扩张，使腹内压增高，膈肌上升，都可能会引起膈肌痉挛，出现打嗝。一股情况下，随着术后伤口愈合、身体的恢复，打嗝就会慢慢停止。
人的呼吸方式有两种，一是胸式呼吸，一是腹式呼吸。胸式呼吸是靠肋间肌的收缩运动使胸腔扩大或缩小进行的呼吸过程。在吸气时，膈肌被向下拉，形成水平状，同时肋骨、肌肉收缩，肺张开被提升，胸腔变得更宽、更深，空气的容量增大；呼气时，膈肌恢复原样。而腹式呼吸则是靠膈肌的收缩使胸腔底部下降，扩人胸腔的容积而完成呼吸进程的。可见无论是哪种呼吸方式都离不开膈肌的运动。
问：哪些因素会刺激膈肌导致痉挛?
A 颅脑病变影响到呼吸中枢、脑干迷走神经和颈髓。例如，脑部存在的炎症、损伤、肿瘤、脑血管病等刺激都可以引起呃逆。这些顽固性呃逆提示预后不良，晚期病变常可危及生命。
B 迷走神经、膈神经受到刺激。胃肠、腹膜、胸膜、膈肌等发生病变(如幽门梗阻、肠梗阻、慢性胃炎、反流性食道炎等)时，均可反射性引起顽固性呃逆。有些病人在接受治疗其他疾病的手术中被损伤了迷走神经、膈神经，也会在术后发生持续性打嗝。一些患者由于胃部疾病导致胃酸少，食物残留过多，也会引起打嗝。这些患者要尽量想办法治疗胃病，减少打嗝次数。因为打嗝的同时会使一些胃酸和胆汁返流进入食道，从而刺激食道黏膜。长此以往，长期的食管慢性炎症还有可能导致食道癌。这就是“城门失火，殃及池鱼”。
C 精神紧张。如癔病发作时，吞入大量气体，发出的打嗝声响很大。湖北有位女工学历不高、没有技术专长，在工厂改革时担心被裁员，精神压力很大。就是因为内心紧张、焦虑、“心
病”加重，最后导致“躯体化障碍”――具体表现为频繁打嗝。这位女工反复就医，做了多项检查，却查不出病因。越查不出病因，心理压力越大，打嗝也更加难以控制。由于巨大精神压力转化为躯体化障碍的患者在临床上也很常见。心病去除了打嗝也就控制了。
D 体内水、电解质失衡。如尿毒症，钠、钙降低，碳与氧结合力下降，也会引起打嗝。
问：持续打嗝是疾病的信号吗?
如果经常打嗝同时又伴有其他症状，就需要格外小心了。经常打嗝，并伴有周期性的饥饿痛、夜间痛，则很可能意味着消化道有溃疡或肝胆出了问题。如果有食欲减退、消瘦、贫血等症状，且超过一个月，切不可掉以轻心。它预示着体内有出现肿瘤病变的可能性。有一位50多岁的女士，平时身体健康，几个月前出现打嗝症状，全身没有其它不舒服。后来打嗝逐渐频繁，并感觉全身不舒服。起初医院诊断为胃炎，服药后症状并未减轻，反而在吃饭时经常出现噎食症状，最后在一家人医院胃镜检查诊断为“食管癌”。手术中发现食道癌已经侵犯到食管肌层，医生切除了肿瘤，清扫了淋巴结，手术获得成功。术后病人没有再出现打嗝。这例打嗝的病因就是肿瘤在作怪。
如果伴随打嗝，胃里发出咕噜咕噜声，并且发出异味，那就需要去医院请医生鉴别诊断。如果异味是酸味，表明胃酸过强；如果是苦味，表明胆汁剧增；如果是腐烂的臭鸡蛋味，则和硫化氢有关，食物糊状物长时间滞留在胃里形成硫化氧。一般来说，这样带有气味的嗝或者是持续不断的嗝，与胃病、肠病、肝病、胆囊或其他疾病有关。
顽固性呃逆须治疗
若通过自我调整无法缓解打嗝时，到医院作一些相关胃肠检查是非常必要的。胃镜检查是上消化道器质性病变的主要检测方法之一，可以检测食管、胃肠道是否有糜烂、溃疡、炎症或肿瘤等。器质性病变表现为急慢性食道炎、胃炎、胃溃疡、消化性溃疡等病症，通过病理检测可以诊断是否有肿瘤。如果排除了器质性病变，还可以作一些动力功能方面的检盘。如可以测量食管下段括约肌压力。括约肌控制着胃肠道的内压，括约肌压力减低，贲门松弛，胃肠道内的气体就容易上行。测定胃内pH值可以了解胃内酸碱度，如果酸碱度不平衡就会引起消化不良等疾病。胃电图检查了解胃的功能，功能低下，胃蠕动减缓，就会引起消化不良。一旦确诊，就可以在医生指导下进行治疗。