时间：2023-12-25 10:46:22
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇预防医学的定义，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：临床医学；预防医学；教学模式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）22-0146-02
医学院校中的临床医学专业是为国家培养基础知识扎实、技术全面的德、智、体全面发展的临床医学人才为目的。要求学生掌握现代医学基础理论、基本知识和基本技能，并能运用所学知识和技能防治多发病、常见病、掌握疑难重症的诊断治疗原则。我国临床医学生通常是本科5年制，其学习阶段主要分以下四部分：①公共基础课；②医学基础课；③临床理论课；④毕业实习。与其他高等院校比较，医学生学习内容多，任务繁重，学习方式经常以背诵记忆为主。由于临床专业学生在大学三年级时，仅有1门卫生学课程涉及到了预防医学的知识，但与常见重大疾病有关的预防知识没有关系，因此，临床专业学生对疾病预防知识不熟悉，而且也不太重视。随着人们生活水平的提高，现代医学模式的发展，人们对健康的渴望，预防常见疾病的发生和发展已经成为临床医生在诊治疾病中应该掌握的基本知识和技能。
目前，医学生的临床理论课与实习课教材中都只关注各种疾病的临床表现、诊断及治疗方法等内容，对疾病的发生原因、机制及预防措施等最基本的预防医学知识有关内容的学习很少。例如，临床医学生有关妊娠期糖尿病（GDM）的学习主要涉及妇产科学，内容包括GDM的定义、妊娠对糖尿病的影响、糖尿病对妊娠的影响、GDM的诊断依据、处理等[1]。在GDM的整个学习过程中，没有有关“预防专业知识”的内容。因此，在临床学习阶段，有必要抽出一定的时间对常见的重要典型疾病进行预防医学的理论学习和实践，使临床医学生在临床学习或实习阶段牢固树立“疾病应以预防为主”的方针，这对降低常见疾病的发病率，提高全民身体健康素质具有重要意义。
因此，如何使临床医学生在学习临床医学的同时掌握必要的有关疾病预防知识，需要临床医学与预防医学的有效整合。为此，我们在临床医学生中以GDM为例探讨临床医学与预防医学整合的形式和内容，为临床医学生在熟悉疾病诊断和治疗的同时掌握必要的疾病预防知识提供参考依据。
一、选择常见的重大疾病增加预防医学知识的学习与实践
目前，医学生学习内容多，负担重，平均每天上课6～8学时，课后需要大量时间复习课上的学习内容。因此，在教学课时数固定的前提下，如何有效开展预防医学知识的学习，需要选择常见而且危害性较大的疾病。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖代谢异常，其发病率不断增高。流行病学研究显示，GDM属于高危妊娠，除了可导致本次妊娠剖宫产、其他合并症、巨大儿、肩难产等发生率增高外，还可增加子代将来发展为胰岛素抵抗、2型糖尿病等危险性，而且30%以上的GDM孕妇于产后5～10年可发展为糖尿病[2]。因此，GDM对母婴近期和远期健康会造成很大威胁。在临床医学生大学4年级妇产科学习阶段，选择这样的常见疾病作为重点临床医学与预防医学的有效结合示范，对临床医学生掌握必要的预防医学知识具有重要的现实意义。
二、探讨临床医学与预防医学整合的形式
如何有效安排学习时间及形式是临床医学与预防医学整合的关键内容。最近，我们在大四学生临床学习阶段进行了GDM临床与预防学习相结合的探讨，在2学时GDM临床知识学习中，再利用1学时讲解了GDM发生原因和机制、危险因素及预防措施等有关预防医学的知识，然后布置2～3道题，如GDM在世界各国流行病学特点、如何早期发现和预防GDM发生、在诊断治疗GDM患者时如果有效运用预防知识等问题。让学生自由分组，每组4～5人利用课后时间查阅有关文献，撰写提纲。再利用课后2小时时间，以小组讨论的形式进行问题的回答，并要求部分老师和学生代表参加，进行无记名小组评分。采取这种讲座、分组学习、集中讨论的形式进行临床与预防医学相结合的方法，既对传统的医学课程安排没有太大影响，也提高了学生自我学习能力和兴趣，容易让老师和同学接受。
三、临床医学与预防医学整合方法及内容的评价
通过采用上述形式的内容和方法，对学生掌握相关预防医学知识的程度进行考核。我们设计了调查问卷，内容包括对学习知识的掌握程度考核以及意见和建议等方面的问题，对120名参加临床医学与预防医学整合的学生（实验班）进行调查，对比100名没有进行整合学习的学生（对照组）。问卷调查结果显示：通过有关预防知识学习，实验班学生对疾病预防工作开始高度关注，并且对学到的常见疾病预防知识有了深入了解，在30道多选题中，平均得分21±6分，而对照组学生平均得分17±4分。通过查阅文献，撰写提纲，讨论发言，锻炼了学生的自我学习能力。90%以上学生认为这种学习内容和形式愿意接受。
四、结论与建议
开展预防医学实践教学活动，不仅增强了医学生的预防医学观念，而且扩展了知识面和自我学习能力，为其更好地适应现代医学模式的转变，成为全科医学的有用人才，降低我国成年人慢性疾病发病率具有重要意义。
总之，我们在临床专业方面要求学生对疾病预防知识熟悉并掌握基本操作技能，而且还要加强重视。目前随着人们生活水平的提高，现代医学模式的发展，人们对健康的渴望，预防常见疾病的发生和发展已经成为临床医生在诊治疾病中应该掌握的基本知识和技能。所以对重要典型疾病进行预防医学的理论学习和实践非常重要，并且使临床医学生在临床学习或实习阶段牢固树立“疾病应以预防为主”的主要方针，这对降低常见疾病的发病率，提高全民身体健康素质具有重要意义。
参考文献：
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[2]王林琳，侯红瑛.妊娠期糖尿病研究进展[J].新医学，2009，40（4）：271-273.
[关键词] 人文;临床
医学是通过研究各种因素（包括衰老、疾病、暴力伤害等对人体生命过程的影响,努力防御这些因素,并纠正已造成的影响,从维护生命过程的一门科学和技术。医学的目的就是为了维护人体的结构和功能,尽可能保持正常自然的状态。
人文指人类社会的各种文化现象。医学人文,有学者提出它是研究医学人文领域不同学科的集合,包括哲学、神学、历史、文学、艺术等,与研究医学的科学技术领域相对应。前者关涉对医学与医疗实践目的、意义与价值的理孵,而后者关涉医学的知识及其应用。也有学者对医学人文的定义更为宽泛,包括与医学相关的法律、社会学、人类学和心理学,实际上应称为医学人文社会科学,强调以人为“主体”和“中心”,尊重人的本质、利益、需要及多种创造和发展的可能性。近几十年来,由于临床检验学及辅助检查技术和设备的快速发展,使疾病的诊疗水平得到了极大的提高。
但由此也使少数医师不问病史、其至根本不进行物理体检,完全依赖实验室检查进行诊断、治疗。如果医学仅仅局限于医病而不看人,就使医学脱离了临床,更脱离了人文,就容易受到以主观医疗为中心、自我主义的医学文化的影响,容易误诊误治,甚至引起医疗纠纷。医学人文要求医务人员尊重患者的思想、信仰、经济状况、对自身疾病治疗目标的要求等因素,征得患者的配合,尽量让患者在医疗活动中不受伤害,且获益最多。在与患者沟通的同时,还能促进医者在实践中不断反思和提高。所以,医学应该回归人文。
临床医学活动的基本医德原则是最优化原则,指在诊疗方案中以最小的代价获得最大效果的决策。最优化原则的主要内容是:疗效最佳;安全无害;痛苦最少;耗费最少。如果医者不考虑其经济承受能力,不考虑其民族信仰、习性等因素,就会使病员病情加重、家庭经济负担加重,甚至人财两空。医疗行为不仅是针对某一疾病本身,而是针对广大不同个体的人,因此,必须了解广大患者对医疗过程的感受、副作用、疗效、习惯、依从性等问题的反应,以便筛选更适合的诊疗方案。这就要求医学回归临床。
一、社会公益
社会公益支持是医学回归人文、回归临床的前提条件所谓“公益”,顾名思义就是广大人民群众在社会中所获得的利益。离开了国家和社会各界的支持,医疗机构或单个患者势单力薄,如无源之水,迟早会枯竭。国家对社保和新农合的普及。使广大下岗、退休、农民等低收入群体有了基本医疗保障。
加之有各种不同的慈善基金会、新闻媒体等公益部门广泛动员社会力量捐资赠物,关注弱势群体,扶持西部欠发达地区、老少边穷地区医疗卫生机构等,使”小病不看,大病不治”的现象已明显减少,广大群众生活质量和寿命明显提高。有了这些帮助,医学回归人文、回归临床才有了存在的前提条件。
二、预防医学
预防医学是医学回归人文、回归临床的重要手段预防医学就是充分发挥人体自身抵抗力,消除或减少致病因素,预防机体病变的医学,也即中医所称“上医治未病”。
如上世纪在全世界范围接种“牛痘”疫苗,使死亡率极高的“天花”病已经灭绝。曾经广泛传播的乙型肝炎,由于乙肝疫苗的普遍接种而得到控制。做好预防工作既减少了今后治疗疾病所带来的经济负担,同时也免去r疾病所带来的病痛,甚至是生命,相应地延长了整个社会的人口预期寿命。由此可见,预防医学是医学回归人文、回归临床的重要手段。
三、医疗防治方案
医疗防治方案的规范是医学回归人文、回归临床的重要保证规范是对重复性事物和概念所作的统一规定,它以科学、技术和经验的综合成果为基础,以促进最大社会效益和获得最佳秩序为目的。例如,近10年来,美国心脏病学会等机构首先提出的针对心脑血管疾病的阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板、他汀类调脂治疗二级预防方案,在全球规范普及应用后,现在城市人群心肌梗死和脑梗死的发病率明显降低从循证医学的角度,从同样疾病不同个体的表现和同样疾病对不同治疗方案的疗效和反应中总结共同的规律,规范所有疾病前期或疾病期相同的预防、治疗措施,以获得最多人群的最大效益。所以,医疗防治方案的规范是医学回归人文、回归临床的重要保证。
四、诊疗技术的创新
诊疗技术的创新是医学回归人文、回归临床的主要表现方式创新是指创造和发现新东西。它包含三种形式:发现、发明和革新。人类社会的发展和进步,是通过不断创新来实现的。创新不仅是推动人类文明进步的主要因素,而且也是保护和传承文明的主要动力。医学也是一样,如果没有1774年应用体外电刺激对心脏的研究,没有1850年Hoffa和证实电流可以终止窜颤的研究,没有1862年Walshe电刺激治疗心脏骤停的尝试,就小会有今天治疗各种心律失常的起搏器存在。因为有心脏冠状动脉球囊扩张及支架置入术等领先的介入技术的创新,才有现今的脑动脉介入、经颈静脉门体静脉分流支架置入术、肠道血管介入术等各医学专业的发展。这些技术让上世纪70年代医师柬手无策的心肌梗死、脑梗死、肝硬化消化道出血等疾病的诊疗变得非常简单,安全。因此,创新是医学回归人文、回归临床的主要表现方式。
综上所述,要使广大群众都能够对抗各种有害因素（包括衰老、疾病、暴力伤害等）对人体生命过程的影响,尽可能维护人体的结构和功能,尽可能保持正常自然的状态,社会公益支持、医学预防、医疗防治方案的规范和诊疗技术的创新四方面的发展均必不可少。
参考文献:
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[关键词] 健康管理；循证公共卫生；慢性病管理；应用价值
[中图分类号] R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）06-0137-03
[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.
[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value
自1992年加拿大McMasterdaxue大学循证医学工作组首次提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年间，循证思想日趋深入和广泛传播，循证医学已逐渐发展成为一门以临床医学、临床流行病学和医学信息学相互结合的新的交叉学科， EBM的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点[1]。从1997年，EBM理念扩展到公共卫生领域，产生了循证公共卫生或循证卫生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。随着循证医学在临床医学领域的发展，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性，公共卫生领域的循证实践应该建立有自己工作特色的理论和方法[3]。
1 循证公共卫生与循证医学的区别
1.1 背景
任何一个学科的诞生都是在当时社会的发展需要下应运而生。从传染病等单因素疾病到肿瘤、糖尿病和心脑血管疾病等多因素的慢性病，从疾病到健康再到宏观健康管理模式，从社会-心理-生物-环境的医学模式到医学信息爆炸态势，这些背景均孕育了将传统经验医学上升到遵循证据的医学科学，以崭新的临床思维模式来解决临床、医学教育、预防医学、医疗卫生决策等诸多领域的问题。人们开始重视证据作为循证医学的灵魂，关注临床诊疗的方法、标准的安全有效性。加拿大著名流行病学家David定义循证医学为慎重、明智、准确地应用所能得到的最佳研究证据来选择对患者最有效的治疗方法[4]，因此研究证据、医生临床经验、技能和患者的意见、意愿共同参与临床决策是EBM的核心思想。流行病学作为方法学，提供帮助开展科学研究，生产证据和评价证据可用性的手段。发现、评价和应用当前最佳的证据来制定临床和保健决策的实践过程则是循证实践（EBP，evidence based practice），有研究[5]认为这些均需要运用流行病学的眼光和思路来研究和应用基础研究、临床实践和公共卫生的经验与发现。目前，循证医学的原理贯穿于各项临床指南，临床指南对预防医学尤其重要，因为它不仅仅是影响各级医生做临床决策，还有助于告知大众人群有效的卫生政策。
1.2 定义
循证医学又被Q为实证医学和证据医学，其核心理论观点认为所有的医疗决策都应基于现有的最好的临床研究，同时也要结合医生的临床经验和技术水平、患者的实际状况以及意愿[6]。循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施[7]。伴随循证医学的演变和实践，凡涵盖“应用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统），合理应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，来制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策”[8]，均在循证公共卫生的范畴内，可以说循证公共卫生的定义比循证医学要更广泛，尤其公共卫生项目旨在改善整个人群或某一高危人群的健康的结构性干预。
1.3 循证方法
循证医学和循证公共卫生的主要区别还在于循证方法的明显不同，针对临床药物和诊疗程序的研究通常依靠对个体进行的随机对照临床试验，在科学意义上，这是最严谨的流行病学研究；而公共卫生干预很可能依靠横截面研究、板试验性研究和时间序列分析，观察性研究，这些研究有时会缺乏比较组而影响到某些干预的证据质量。关于“循证”在公共政策制定领域中的应用，均是表达这样一种期望，公共政策的制定必须有据可依，最大限度地降低政策制定者的主观随意性。资源不足和政治的压力是把双刃剑，可以作为忽略证据的借口，也可以成为循证实践的动力[9]。在过去的半个世纪，随机对照医学临床试验的数量大约开展了一百万之多，即使如此，现代医学大多数治疗的有效性仍未得到证实，相比较而言，公共卫生领域的干预有效性的研究数目远比临床试验数目少。另还有区别在于人群研究从干预到结果常常需要较长的时间，而且在实行干预时，公共卫生领域人员比医学专业人员接受正规训练（行医执照等专业资格证书）要弱，很多没有标准认证（很少数是在流行病学、健康教育方面接受过正规训练），而训练又是多样化的。最终做出决策时，公共卫生的决策是由观点各异的人组成的团队做出，医学专业的决策通常由一名医生来决定。公共卫生和医学的特点不同，使循证医学、循证公共卫生在证据类型、质量、范围、时限等方面有所不同，如：社区预防服务指南的制定者在评价干预有效性时既需要考虑研究设计，又要考虑研究执行情况；目前，减少吸烟的干预最终也许可以降低肺癌死亡率，但需要几十年的时间来评价这个远期终点等[10]。
总之，实施循证医学是循证医学的最终目标，逐渐淘汰那些无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，不断增加医学实践中有效的防治措施比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，实现安全、有效地医疗服务，节省宝贵的医疗卫生资源[11]。增加循证公共卫生的应用是循证公共卫生的最终目标，即使用证据进行决策，循证决策时基于可能的最佳科学证据，使用正确的理论和系统的项目计划方法，遵循正确评价原则，开发和进行有效的干预，多层次、多学科联合解决问题[12]。
2 慢性病管理和循证公共卫生的共同需求
卡尔・萨根（Carl Sagan）：如果我们不尊重证据，我们在追求真理时就没有什么回旋的余地。重视证据是循证公共卫生的灵魂。而当今社会，公众和媒体对健康问题都十分关注。为了有效利用有限的卫生资源来使人们达到最大的健康效果，健康管理应运而生，它是一个对个体或者群体健康进行全面监测、分析与评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程管理。要想成功开展健康管理，很大程度上需要获得并依赖当前疾病诊断、治疗、预防方面的最佳证据，根据个体患者或人群的特征及所处的环境以及现有的医疗卫生资源来制定相应的干预措施。这就强调了健康管理工作过程中应该以事实和证据为依据，同时注重后效评价和成本效果分析，从而提高决策的科学性和质量[13]。
慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的内容之一，它包括建立健康档案、确定与慢性病发病相关危险因素条目以及指导慢性病干预（三级预防），选择对慢性病患者预后安全有效的干预措施，同时要通过评估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最适宜的慢性病患者干预方案。整个过程都需要建立在EBM提供的科学证据基础上，遵循EBM证实的防治最佳证据原则，重视EBM科学寻找及合理利用科学证据的思维方法来指导整个慢性病管理[14]。
3 循证公共卫生在慢性病管理中的应用价值及途径
3.1 应用价值
慢性病管理是一个复杂的过程，往往受多方面因素的影响，所以慢性病的管理不可能完全依据现有的科学证据来操作，因此就需要建立在注重科学证据的理念上，尽可能检索和评价本领域内的相关证据，结合实际情况，指导慢性病管理的全过程。
在慢性病管理的公共卫生和临床实践中，决定何时采取何种政策或项目进行干预，何时进行干预并非一件简单的事情。流行病学不是循证，它是致力于研究、确认与可预防的疾病及死亡相关的危险因素。在慢性病管理中增加循证公共卫生应用，可以促使我们采取适当的公共卫生行动，增强干预倾向性，最重要的是衡量影响干预决策的因素，诸如慢性病管理中危险因素与疾病因果关系的科学性，一致性、真实性、合理性等[15]。
3.2 应用途径
3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康档案 循证的第一步就是简明地清楚地表述将要考察和处理的问题，这里用到的循证公共卫生路径，是系统性的方法，应当包括四个部分：流行病学数据（数据说明了什么？时间趋势如何？是否存在高危人群等）、有P该疾病项目或政策的疑问（什么能够解释现有的数据？是否有有效的和经济的干预的方法，如果不采取行动会怎样？）、考虑解决的方案、可能出现的结果等[16]。
3.2.2 在慢性病管理中最重要的是为患者的危险因素提供真实可靠、廉价有效的干预指导方案 循证公共卫生路径里需要对问题进行量化，用各种率和风险监测资料来进行，同时利用系统综述文献、风险评估、经济学评估这些非常有用的工具来组织整理信息，从而进一步明确描述的问题，从而确认解决问题的各种项目手段并确定重点，制定行动计划，实施干预活动，执行后，还需要评价项目或政策执行情况，再使用系统综述和荟萃分析等评估工具进一步测量风险和干预有效性，来确认可能解决的问题的正确性，最终决定是否广泛推广应用或停止项目与政策[17]。
通过了解和认识循证公共卫生的基本原理，在开展慢性病管理研究中实践中发现增加循证公共卫生的应用具有重要的价值和意义。医学技术的进步为慢性病管理采取公共卫生行动提供了机遇，但更多的是挑战。一方面，如果不增加应用循证方法，公共卫生中的循证决策就有许多潜在障碍和限制；对慢性病开展体检，建立健康档案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要组成部分之一[18]。通过体检数据，我们能够得出很多重要的科学证据，为我们的临床诊疗方案和个体行为干预提供相应的科学依据。增加循证公共卫生的应用，一方面注重在慢性病管理中保存医学记录，为长期动态观察，评价慢性病管理都有积极作用。另一方面，如果不重视应用循证公共卫生，就不能科学、规范、有序地开展对慢性病的管理，不能很好地用科学的证据支持慢性病管理工作，开展慢性病管理研究的成果也将束之高阁，公共卫生在其中体现的益处就不能反过来转化运用到需要的社区中去。
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摘 要：目的：循证医学是90年代在医学领域内形成的一门新兴学科。其定义是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。也指慎重、准确、明智地应用临床试验证据、资料文献等，作出最佳治疗决策的方法。循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学实践包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。本文探讨循证医学的应用在院内感染控制上和建立医院感染管理的意义。
关键词：循证医学；医院感染；意义
循证医学是一门遵循科学证据的医学。任何治疗方案和医院预防感染的措施都应根据客观的临床科学研究。从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学在临床实践上的应用是指临床医生对具体病人查证用症的过程。循证医学应用到医院感染控制中，具体做一下几点：
1循证医学现状
（1）提出问题：找出医院感染控制工作中存在的问题。分析探讨关于病房、手术室等在实践中存在问题，观察现行的工作状况 ，找出医院感染控制工作中急需解决的问题，要注重采集资料的真实性和可靠性。
（2）获得最佳临床证据：通过最新临床科研成果及应用文献检索系统和网上电子图书馆检索系统[2]，如世界公认的最具权威的生物医学文献数据库医学文献分析检索系统、国家级医学信息研究中心及专门的循证医学网站等。根据提出问题中包含的关键词或类似的关键词进行检索，并找出与问题相关的资料。
（3）评价证据：现在最具说服力的临床证据是大样本的对照试验(RCT)。将研究对象随机分组，对各组实施不同的方法行干预，得出结果，进行系统的评价和荟萃分析。在研究对象的数量相当大的候，可以不用考虑已知和未知的混合因素对各组的影响，具有可比性。循证医学的证据质量是分级的，而决策的制定与证据的级别有很大关联。指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管证据分级系统之间有差异，但其目的相同都使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
（4）应用证据：一般根据随机试验得出的结果与实践结合对医院工作的情况进行具体地分析与评价，并制定出符合卫生部消毒技术规范要求的操作流程，达到对医院感染的控制。
（5）后效评估： 将实施具体操作流程后产生的效果进行评估，去其糟粕，避免资源浪费，使医院感染管理水平得到进一步的提高。
2循证医学应用于医院感染的意义
（1）通过实施循证医学，可以取得真实可靠的证据，可提前制定切实有效地预防决策，做好医院感染发生的预防。
（2）提高医护人员对医院感染的认识，提高重视程度，指导医院各部门医院感染控制工作。同时降低医护人员被感染的风险。医院感染已严重危害患者、医务人员的健康，同时还会带来不稳定社会因素。引起医院感染的因素很多，而手卫生则是控制医院感染散发和暴发的非常重要的因素之一。医护人员对患者的诊治和护理离不开双手。目前手卫生存在以下问题：①勤洗手可避免感染；②带手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可导致再次感染。为改善手卫生存在的问题，防止因洗手原因而造成医院感染。 因此，首先查找原因，改变医护人员一些传统的洗手方法，采用国际通用的六步手清洗的方法，达到降低医院感染发生的目的。
（3） 通过获得的最佳证据，制定可行性措施，以最低成本创造最大效益。
（4）推进医院感染学的理论研究，发表更多高质量的医院感染论著和成果，促进医院感染学的快速发展。
3讨论
循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循证医学为医院感染控制工作提供一种新的模式，对医院感染控制工作进行系统的表述，并与实践经验结合起来，为医院感染控制工作的决策提供真实有效的证据，并对改善效果进行论证。医院感染控制工作就是以患者为中心，预防与控制医院感染。注重实施过程， 以科学的方法建立医院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和严重急性呼吸综合征的暴发已给人们敲响警钟。医院感染越来越严重，管理难度加大，医院感染给患者在身体和经济上带来极大的损害，浪费了有限的卫生资源。社会各界对医院感染控制工作的重视程度和对医院感染控制工作的期望和要求越来越高。医院感染控制事业改革和发展外有压力，内有动力力，压力大于动力。各级医院感染控制机构面临着如何利用短缺的卫生资源向社会提供最佳服务的问题。而只有根据科学证据制定的决策才能实现这一目标。因此，无论从宏观和微观上讲，实施循证疾病控制决策是十分必要和紧迫的。
参考文献
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中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1007-0745（2012）05-0048-01
摘要：近年来，我国各医学高校都从人才战略的高度不断推进双语教学。毒理学作为高校预防医学专业中非常重要的专业课程，其双语教学的实施对医学及生物学人才培养具有重要意义。本文通过对双语教学的经验和体会，对毒理学双语教学实践进行分析，从教材选择，教师培养，授课方式等方面阐述在毒理学双语教学过程中的一些实践经验。
关键词：毒理学 双语教学
随着经济全球化和科技全球化的发展，中国迫切需要精通专业知识和外语的双重人才。然而高校作为满足中国社会需求的机构在传授专业知识的同时并加强对学生外语的锻炼，其有效措施就是加快双语教学的步伐。
《朗文应用语言学字典》提出的关于“双语教学”的定义：能在学校里使用第二语言或外语进行各门学科的教学。因此，双语教学是培养学生听说读写的综合能力，用第二语言思考、解决问题的能力。尤其对于医学高校来讲，，前沿医学著作，网络信息，国际学术会议等交流的最主要最通用的语言就是英语。并且及时了解国际的先进科技和信息，借鉴最新研究成果，把握学科的发展动态，深入了解专业知识，必须运用英语这门工具。毒理学作为预防医学的专业课程，主要研究外源因素对生物体的损害作用、机制、评价与管理等，并通过动物实验，临床观察和流行病调查方法来实现。它综合了多门学科知识，其教学目的的定位主要是掌握专业知识，并在未来工作中准确应用，因此培养预防专业人才才是目的，而双语教学是培养人才的手段。
在毒理学双语教学过程中，首先最重要的是教材。理想的教材对于本专业的发展起着至关重要的作用。对于毒理学教师和预防专业学生而言，理想的毒理学教材不仅仅是教师授课的主要参考，它应该具有条理性、逻辑性和系统性，并且内容丰富，专业性强，是学生学习及复习的主要依据。也有个别学校选择原版的英文教材，虽然可以领略到原汁原味的东西，但是篇幅过长，内容过于繁杂，另外英文教材的编写风格与国内教材存在很大差异，对于教师来讲从原版教材中选择合适的内容补充到双语教材中，既达到学习的目的也可增加对英语的学习。另外，在毒理学双语教学的实践中，应以本课程的核心思想和主要内容为根本，在授课过程中强调重点，突出难点，并且准确应用专业词汇，这就要求教师要完全理解并掌握双语教材的内容。例如，毒理学可分为三个部分，机制毒理学，描述毒理学和管理毒理学。每部分内容不同，但是三部分之间互相联系，又有独立的章节，我们要求学生深入理解和熟练掌握各个部分的重点，并系统的将三部分联系起来，从总体上把握毒理学总论和各论内容，丰富学生的专业知识结构，提高他们的专业思维能力。
其次，实施双语教学加强并提升本专业教师的水平。毒理学双语教学要求教师用正确并流利的英语对课程内容进行讲述。因此本专业教师必须具备足够的专业知识，流畅的语言表达能力来正确表达课程内容。此外，要求教师必须具备一定的教学经验，从整体掌握毒理学的内容，能够将各部分内容融会贯通。由于毒理学的专业词汇较多，正确的发音以及准确流利的表达会使双语教学效率大大增加。由于双语教学的特殊内在要求可能会使一些教师在使用双语教学时存在压力，那么适当的增加青年教师的进修机会，观摩老教师授课，注重对青年教师的培养，会对本专业教学水平的提高具有直接作用。
其次，选择合适的教学方式是提高毒理学双语教学质量的重要途径。在毒理学双语教学实践中，授课方式主要为英语讲解并配合英文幻灯片的模式，在英文幻灯片中，专业词汇均标注相应的英文解释，以方便学生理解。并且对于难点、重点教师会用适当的中文加以解释。那么对于学生来讲，全程的英文授课具有一定的难度，并不是所有的学生都能理解，因此需要学生在课前进行预习，尤其是专业词汇需要提前学习并记忆，课后需要学生及时的复习加深对毒理学概念的理解及专业词汇的记忆。毒理学与医学的其他课程既有相通的部分又有独立的概念，因此在授课过程中增加实例化教学的比重，利用具体的医学实例将毒理学的总论与各论串通起来，帮助学生理解毒理学概念的精髓。另外，学生通过亲身实践参与毒理学实验，能够更真实，更深入的理解毒理学的内容。并且，实践已证明这种方式可以帮助学生提高对专业知识的理解和表达能力，又可培养学生处理实际问题的能力。
毒理学教学关键在教师，核心在学生，学生的积极参与是保证毒理学双语教学质量的前提条件。由于双语教学本身的教学方式，部分学生会出现抵触的心理。因此在教学过程中，我们适当增加了课堂互动的交流环节。这些交流环节根据教授内容的不同在课程的前段，中段或者后段进行，通过举例、提问、讨论和教师的点评于一体。通过举例可使学生深入理解课堂内容，通过提问和讨论鼓励学生积极思考，主动参与；而教师的点评则帮助学生建立专业的思维模式。实践表明，采用此种方法授课在毒理学的授课过程中取得了非常不错的成绩。
综上所述，经过近几年的实践教学，毒理学专业课程取得了非常不错的成绩，学生表现普遍较好，个别优秀学生在练习及考试中用英语流利的回答问题，学生英语水平也得到了提升，并且对今后的学习充满了信心。虽然取得了很大的进步，但是离我们的理想还有一定的距离，我们还需要继续提升自身的水平，利用多样化的授课方式，提高学生的学习兴趣，并及时解决毒理学双语教学中的问题，把该课程打造成为双语教学中的精品课程。
关键词：全科医学；教育；模式
全科医学教育是一种新型的医学教育体系。他是基于全科医学的不断发展及全科医生的大量需求而逐步建立和完善的。我国的全科医学教育相比英美等发达国家起步较晚，但是，随着医疗制度改革和医疗保障体系改革的发展，近年来我国全科医学教育的地位日益突出。本文分析了我国目前全科医学的发展状况，急需发展全科医学的紧迫性，我国全科医学教育特点，并对当前的全科医学教育的模式、现状、发展方向、存在的问题进行了探讨。
1全科医学的定义
全科医学（generalpractice）又称家庭医学，全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科，其治疗范围包括了各个年龄阶段、不同性别、各个系统器官的各种疾病。
随着科学技术的发展，医学信息急剧增长，人们健康意识的不断增强，社区的广大群众对卫生保健需求也在不断增加，卫生服务从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医学的使命不再仅仅是治疗患者躯体疾病，而是以身心健全与环境的和谐统一为主要目标，从心理、社会角度将患者作为一个整体来对待，落实预防为主的方针。
2我国发展全科医学教育的紧迫性
医学教育是随着社会的发展、科学技术的进步和人民健康的需要而不断发展和进步的。我国幅员辽阔，人口众多，随着社会的发展、人口老龄化的进展、疾病谱的改变、人民群众的健康意识的转变等原因，使得三甲大医院普遍存在"看病难，看病贵"的现象。一线城市的知名医院重点科室更是达到"一号难求"的地步。许多患者仅仅患有发热、伤风感冒等小病，就前往知名三甲医院找著名专家求治。这更是加重了三甲医院患者人满为患的程度，导致大医院医生满负荷工作，缺乏充足的精力和时间去应付疑难病例的诊治和医学科研任务。而社区医院却门庭冷落，病患稀少，广大社区医院艰难维持。社区医院和三甲大医院相比可谓是"冰火两重天"，这也带来了巨大的医疗资源浪费。而据调查统计，所有就诊患者中，大约只有50%左右的患者需要专科医师诊治，而社区居民中约80%～90%以上基本健康问题，可以由全科医师队伍来解决。这一分析数据不仅反映了当前"看病难，看病贵"根源所在，提示目前医疗资源存在严重浪费现象，更凸显了大力发展全科医学教育，培养大量全科医学人才，大力发展社区卫生服务的重要性和必然性。
3全科医学教育模式
高质量的全科医师应该由学校教育、继续教育和终生教育共同培养而实现。目前，我国的全科医学教育模式主要为大学阶段的院校教育、毕业后的规范化培训、全科医师继续医学教育，以及由我国特殊国情决定的全科医师岗位培训四个部分。其中，大学阶段的全科医学教育模式是必须重点关注和需要大力发展的。
3.1依托高等医学院校，加强全科医学教育 高等医学院校教育作为全科医学教育的主要形式，具有其不可替代的优势。首先，高等医学院校的教育对象有优势，高校学生年轻富有活力，整体素质较高，可塑性强，容易接受新概念和新事物。对他们进行全科医学教育，可以促进全科医学的可持续性发展。其次，医学院校具有丰富的教学资源，包括学校，教学实验室，实验设备，教学场所，培训，信息资源。这些为培养全科医学人才提供一个良好的教学环境保障。
据统计，在美国，规定把全科医学作为必修课的医学院校，在1983～1984年度已达48%，到1987年则增加到56.3%，现在美国90%以上的医学院校设有家庭医学系，在加拿大和澳大利亚，所有的医学院校均开设了全科医学课程。而在我国，截至2009年，128所院校中有仅有59所院校开设了全科医学课程，所占比例为46.1%，与发达国家相比，相差甚远。
3.2规范化培训 卫生部规定全科医师规范化培训的对象是：即将从事社区卫生服务工作的高等医学院校学生本科毕业生。他们需要经过3年全科医师规范化培训，即可成为社区卫生服务团队的学科骨干。规范化培训具体包括3个月的理论学习，26个月的临床各科轮转，7个月的社区全科医疗诊所实习，通过考核后获得合格证书。2012年1月30日，卫生部的《全科医生规范化培养基地认定和管理办法》提出，全科医生规范化培养基地是全科医生规范化培养、转岗培训和考核考试的主要场所，包括临床培养基地和实践基地。临床培养基地应设在二级甲等及以上综合医院，随着全科医师规范化培训工作的开展，上海市最早于2004年开始了全科医师规范化培训计划，河北省、北京市等地亦相继启动了全科医师规范化培训，另外，还有大批专家学者进行着规范化培训的研究。
3.3继续医学教育 我国全科医师的教育背景和其他专科医师不太一样，差异较大，他们的学历参差不齐，学历以大中专为主，部分本科生，少数研究生。因此，对于我国的全科医师来说，主要不是由继续医学教育学习新理论，新知识，新技术，而是通过继续医学教育学习专业的基本理论，基本知识，基本技能的训练，改善知识结构，提高自己的能力和素质。同时，由于我们原来的基层医生的医学基础知识较差，知识、技术更新速度慢，所以他们的知识结构更需要通过继续医学教育来更新。
在大多数国家，继续教育贯穿于全科医生的整个职业生涯。如美国的全科医生每年必须完成50h的继续医学教育，以保证他们的学术水平和先进性。美国全科医生证书的有效期一般为6年，期间，他们可通过国内的课堂教育、电话和网络教学服务等来完成继续教育任务，每6年参加资格再认证考试，来保留全科医师执业资格。在澳大利亚，所有的全科医生也必须接受一定时间的继续教育，并每3年为一间隔进行考核，考核通过才能继续执业注册。在英国，也有90%以上的全科医师参加继续教育活动，政府给予相应的奖励和支持。
4全科医学教育应重视的问题
首先，为保证普及全科医学知识，促进全科医学学科的发展，必须加强全科医学的课程建设。全科医学是一门集预防、医疗、康复、保健于一体的新的学科，它需要多学科的融合，从而形成自己的学科体系，而不是简单地将预防医学、临床医学、康复医学和人文学科等拼凑在一起。这就需要有关部门组织相关专家，研究全科课程，确定课程类型、教学时数、教学安排等，为全科专业学位教育的大规模发展奠定基础。
全科医学是一门面向社会的基础医疗学科，其学科的本质，不是复杂和严重疾病的生物治疗，而是接近社区居民的卫生服务。全科医学教育的目标，是培养出能为个人和家庭提供连续性的、全面的卫生保健知识和技能的全科医生。为了实现全科医学教育的可持续发展，不仅需要更新观念，纠正偏见，更重要的是要顺应中国的国情，找到对中国的全科医生培训最好的模式，实现全科医生整体素质的提高，赢得社会认同，才是全科医学发展的关键。
参考文献：
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关键词：体育疗法；未病学；养生
中图分类号：G806文献标识码：A文章编号：1004-4590(2007)04-0012-03
Abstract:In recent years, Preventive treatment theory of TCM is a foreland in the field of researches into human health. Chinese traditional physical exercise therapy, including Daoyin, Wushu, Qigong, and so on. Chinese Traditional Physical Exercise Therapy is the valuable culture inheritance about ancient preserves one’s health in China. The paper introduces the idea of disease prevention. And analysis about the role which the Chinese Traditional Physical Exercise Therapy plays in preventing disease. Strengthening body resistance to eliminate pathogenic factors, adjusting spirit, yin-yang balance, harmonizing Qi and blood, prolong life, and so on. Finally points out that Chinese Traditional Physical Exercise Therapy is the immediate measure and the best way of preventing disease, and puts forward expectation.
Key words: Physical Exercise Therapy; Theory of Disease Prevention; Preserve one′s Health
随着人类生命质量的提高和生命时间的延长，人们对健康的要求越来越高，疾病医学正在向健康医学转变。医学关注的对象已从单纯“已病”人群向“未病”人群转移，人们对预防保健思想更加重视。当前医学界普遍认为：最好的医学不是“治已病”，等疾病发生后再治疗，而是“治未病”，即使人不生病的医学[1]。中医理论中的“治未病”思想受到全世界的关注，被认为是21世纪健康长寿的锦囊[2]。现代的健康观念已由有病求医向自我保健转变。在众多保健方法中，传统体育疗法无疑是治未病最直接的疗法。传统养生方法包括饮食、起居、劳逸、导引、情绪等方面，它符合防患于未然的预防原则以及刚柔相济、动静结合的活动原则，其养生保健原则与我们的生活息息相关，是我们走向未病的主要手段和方法。
1 关于治未病
1.1 治未病的历史渊源
早在原始社会，“构木为巢”，“燧火取食”，“神农尝百草”这些原始而简单的方法，便是人类预防思想最早、最原始的体现。到了周及春秋时代，未病学理论有了进一步的发展。《周易》云：“水在火上，既济，君子以思患而豫防之。”这是中医“治未病”理论的萌芽。《内经》对“治未病”的预防思想做了全面而深入的阐述，首次提出“治未病”一词并强调防重于治的理论。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”是著名的既病防变的思想。唐・孙思邈对治未病思想也非常的重视，并在《千金要方》中提出：“是以圣人消未起之患，治未病之病，医于无事之前，不迫于即逝之后。”还提出：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”在唐代，中医“治未病”理论已逐步发展成熟。以后历代，“治未病”的预防思想一脉相承，且受到了历代医家的重视。清・叶天士提出的“务必先安未受邪之地也”，龚廷贤提出的“病家十要”中第三要“宜早治，始则容易履霜不谨，坚冰而至”这些都闪烁着古人治未病思想的智慧，也体现了中医治未病的独到思想。
1.2 治未病的含义
治未病是中医学重要的防治思想，早在《内经》中就提出“治未病”的思想，强调“防患于未然”。《素问・四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后治之，譬尤渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”在《八正神明论篇》又说“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败。”《素问・刺热》解释了治未病的含义：“肝热病者，左颊先赤。心热病者，颜先赤。脾热病者，鼻先赤。肺热病者，右颊先赤。肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”李梢[4]认为：“治未病”是对未病态身心两端，内外环境作合乎自然的调养，消除疾病于萌芽、隐匿状态。王键[5]认为：对未病的解释则不应简单地认为是没有疾病，而应视为人体在未呈现明显自觉症状及体征前的各种状态。它可是尚未患病的健康状态，或某些疾病的潜伏、隐匿阶段，或某些疾病的稳定期以及尚未发生和认识的无症状疾病等，这些可称为未病状态。治未病是通过调节阴阳平衡，防止疾病发生；早期诊治，避免疾病进一步发展恶化；协调整体，增强正气的祛邪、抗病、康复能力[3]
治未病有广义和狭义之分：狭义的治未病就是预先采取措施，防止疾病的发生与发展、传变；其广义有以下四个方面的含义：其一，未病为无病，即人体的健康状态，此时的治未病即为预防养生；其二，未病为各种潜在的病情和病机，病而未发，即健康到疾病发生的中间状态，此时治未病即为有病而早治；其三，未病为已病而未传，即已经发生疾病但未传变；其四，未病为愈而未复，包括愈而健康、暂愈[6]。
2 传统体育疗法
2.1 传统体育疗法
祖国传统体育疗法有着悠久历史，是我国劳动人民在长期生产、生活与疾病作斗争中强身健体的经验总结。它以祖国传统医学理论为依据，通过姿势的调整、呼吸的锻炼、意念的应用来调节和增强人体各部分机能，诱导和启发人体内在潜能，起到防病、治病、益智、延年的作用。传统体育疗法包括导引(如五禽戏、八段锦、易筋经)，武术(如太极拳、太极剑)和气功。传统体育疗法强调依靠人体自身能力，调动人体潜能，通过调心、调形，起到改善人体脏腑功能、调节血脉、疏通经络、以调节各种机体失衡状态。应用传统保健体育疗法不仅可以治疗疾病，并可预防其发生[8]。
2.2 传统体育疗法优势
体疗是利用体育运动和机体功能练习预防和治疗疾病的一种有效方法，是综合治疗的一个重要组成部分，是疾病的综合治疗和康复不可缺少的措施[9]。传统保健体育不同于竞技体育。后者的对象是运动员，目的为极大地提高运动技术水平，创造最佳运动成绩。而前者的对象是广大男女老幼，其目的是强身健体、防病疗疾以增进全社会的健康。传统体育疗法种类繁多，功能各异，不同的功法有着不同的动作结构、技术要求、风格特点和运动量。不受年龄、性别、体质、时间、季节、场地和器械的限制，适合不同群体或个人在多种场合进行练习。五禽戏、八段锦、易筋经以及太极拳等传统保健体育内容防治某些慢性疾病以强身健体，源远流长。传统体育疗法不同于一般的体育锻炼，它除了强调形体锻炼外，更注重精神、心理的锻炼。将二者有机的结合，在改善生命质量方面更具优势，从而提高健康水平[10]。
3 传统体育疗法与治未病
3.1 传统体育疗法治未病古代记载
春秋时期，老子与庄子开创了“导引”以动“养身之术”。东汉时期，我国著名的医学家、养生学家华佗推崇“动则寿”的观念，在《三国志・华佗传》中记载“人体欲得劳动(身体的活动)，但不当使其耳，动摇则谷气则消，血脉流通，病不得生，臂犹户枢不配是也”，积极提倡用体育锻炼的方法预防和治疗疾病，以增强体质，是对动以养生思想和方法的发展。并创编了五种动物活动形态的“五禽戏”，即“导引、熊颈、鸱顾、引挽腰体、动诸关节”。《吕氏春秋》记载“阴康氏时，水渎不疏，江不行其源，阴凝而易闷，人既郁于内，腠理滞着而多重腱，得所以利其关节者，乃制为之舞，教人引舞以利导之，是谓大舞。”说明早在三千多年以前就有应用体育或舞蹈形式预防疾病的记载。1973年，长沙马王堆三号汉墓出土的西汉早期引导图就反映了古人应用传统体育疗法预防疾病的历史事实。
3.2 未病学是传统体育疗法的理论基础
未病学是以预防为主的医学，是未病先防、既病防变的医学。现代医学体系由基础医学，临床医学和预防医学三大部分组成。预防医学是研究预防疾病，维护和促进健康的科学。它以人群为主要研究对象，应用预防为主的思想，探讨自然和社会环境因素对人群健康的影响，分析疾病的发生与发展规律，研究疾病的预防和控制措施。通过公共卫生实践，达到预防疾病，维护和促进健康的目的[11]。传统体育疗法是我国古代养生学说与强身健体锻炼方法相结合的宝贵民族文化遗产。随着预防医学地位越来越重要，随着未病学思想影响的扩展，传统保健体育治未病的作用也将不断扩大。因而，真正在理论上对传统保健体育的健身意义和作用有较高认识，必须借助未病学即预防医学的深入发展。更确切地说，未病学是传统保健体育的理论基础，如图2所示。
4 传统体育疗法在治未病中的作用
传统体育疗法最终使人的生命系统达到局部与整体的统一，生理与心理的统一；达到“阴平阳秘，精神乃至”的最高境界。传统体育养生的本质就是“治未病”，即预防疾病。
4.1 扶正祛邪
“治未病”是指导中医临床防治疾病和保健延衰的重要法则。祖国医学认为正气虚弱是疾病发生发展的主要原因。在机体内虚的基础上，外界致病因素相互作用，导致机体阴阳失衡，脏腑经络气血功能障碍而产生疾病。《系辞》记载“柔之道，不利远者，其要无咎，其用柔中也，”说柔顺之道，不利于有远大的作为，其要旨在于避免灾害，其功用在柔顺居中，即阴阳的平衡[12]。说明疾病发生发展最根本的原因是阴阳失衡。正气是人体生命活动能力的集中表现，是机体预防邪气侵袭，适应生活环境维持正常生理活动能力的总称。《素问》曰：“正气内存，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚。”只有当正气充盛时，机体才能及时调解机体潜在或轻度的紊乱与失调，促进机体向阴阳平衡方向发展。而当正气不足，不能及时调解机体轻微的阴阳失调时，机体难于恢复阴阳平衡，进而向阴阳失调的病理状态转化。机体的正气充足与否是疾病发生的重要因素，它决定着“未病”的发展方向。因此，治未病最重要的方法和原则就是要增强机体的正气。传统体育养生的内涵就是培育人体的正气（真气），提高人体抵抗疾病的能力以达到治未病的目的。“恬淡虚无，真气从之，病安从来。”扶正祛邪、预防为主，这是治未病的经典理论也是传统体育养生的主干。“病而未发”状态，即功能性疾病，正是人体正气不盛、邪气内侵、机体虚弱的表现。中医学认为：“气为血之帅，气行则血行，气血淤滞，病生之，气血通，则百病自愈。”传统体育疗法就是通过身心合一、内外兼修、整体和谐的运动以提高人体抵抗病邪的能力，达到正气旺盛、阴阳平衡、气血畅通、脏腑协调的未病状态。
4.2 调节情志
1984年，WHO把健康定义为：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而是身体、心理和社会适应处于完全的完整状态。”祖国传统医学认为情志失调是人体产生疾病的主要原因之一，情志舒畅则可使气血顺畅条达，形充体健。中医历来注重调节情志以预防和治疗疾病，而传统体育疗法注重心理的调整，通过“松”和“静”来调节精神，达到悠然、轻快、宁静、专一的心境，使身心健康消除不良症状[13]。以太极拳为例，练习太极拳可把握自然规律，掌握阴阳的化机，吐纳调气，形成形体和精神合而为一松静自然的状态，使情绪趋于稳定平衡。所以人们在紧张的学习或繁忙的工作之余练习太极拳，在怡养心神的同时有效地消除了大脑的紧张，延缓了大脑神经的衰老，达到心理的未病状态。美国学者Brown研究表明在平常情况下，缓慢的身体练习可以影响到心境的状态，并降低焦虑的程度[14]。太极拳正是首选的缓慢、轻松的有氧运动。气功的锻炼是通过调畅气机，使人体精气神功能恢复，躯体达宁静、愉悦的最佳状态[15]。太极拳、气功等传统体育养生的优秀项目，经历了千百年的发展和完善，不论在理论和实践上都具有极高的养生价值。
4.3 调节脏腑
4.3.1 调节心脏功能
“心主血脉”是心的主要生理功能之一。心主血脉，包括主血和主脉两个方面：全身的血，都在脉中运行，依赖于心脏的搏动而输送到全身，发挥其濡养的作用[16]，故《素问・五脏生成篇》说：“诸血者，皆属于心。”现代医学研究表明：当人体运动时，随着强度的增加而心率加快，血压升高，摄氧量、每搏输血量增加，静脉回流加速，心室舒张末期容量增加，心室收缩末期容量减少。心率增快达到110~120次/分时，每搏输血量可达最高值，其后心率增快每搏输血量并不增加，达到一定值后又有所降低。经体育锻炼后，安静时心率可明显减慢，心肌增厚，心脏增大，心脏收缩力增强，每搏血量增加，冠状循环改善。这说明体育疗法使心脏的摄血功能得到改善，具有较大的贮备力并有较强的工作效率。进行定量运动时，可用较低心率来完成较大工作量，且恢复较快[17]。而我国最古老的医疗保健体操“引导术”“吐纳术”与“五禽戏”模仿动物的动作，对心血管系统疗效甚佳[18]。
4.3.1 调节肺的呼吸功能
“主气、司呼吸”是肺的主要生理功能之一。 运动使交感神经兴奋，支气管平滑肌松弛，支气管扩张，呼吸道阻力减小，呼吸肌耗氧量降低，使呼频率增快。横膈和胸廓活动增加，潮气量可自安静时的500ml增至2000ml，潮气量的增加使有效通气量增加。通气和肺血循环有关，进行体育疗法和呼吸训练时，肺循环血量增加，肺循环血流分布均匀，肺动脉氧分压降，二氧化碳分压差升高，有利于气体交换[17]。现代研究发现经过半年“健身气功・易筋经”锻炼后，中老年人锻炼者的肺活量明显上升，与锻炼前相比出现了非常显著的差异，并且一直保持这个良好的状态[19]。
总之，传统体育疗法不但可以使人心情舒畅，消除消极情绪，改善脏腑功能，而且可以改善微循环，提高白细胞吞噬作用，调节内分泌，对中枢神经系统、呼吸系统、消化系统和心血管都有明显的保健作用[20]
。
5 展望
随着人们对更高生活质量的关注，未病先防、保健延衰的“治未病”思想日益引起重视。而传统体育疗法具有扶正祛邪、调节精神、改善机能、平衡阴阳、疏通经络、调和气血、延年益寿、减缓衰老等功效，是现代人预防保健治未病的直接手段，为治未病提供了有效途径。传统体育疗法需要以未病学为其理论基础，未病学也需要传统体育疗法为方式，以增进人体健康达到无病的最佳状态。将传统体育疗法推广，使其在未病领域发挥更广泛、更巨大的作用是一个值得探讨的课题。
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1引言
1．1医学模式的历史演变
医学模式，是指人们在社会实践中形成的关于医学的理念构架、人们观察和处理人类健康与疾病问题的理念构架及人类医药活动的行为范式。关于医学的理念构架，是指一定历史时期人们对医学及医疗医药活动的根本看法，即医学本体论；人们观察和处理人类健康与疾病问题的理论构架，是指医学本身发展中的认知范式，即医学认识论；观察和处理人类健康与疾病问题、从事医药活动的行为范式，是指一定历史时期医务人员从事医药活动的行为范式，即医学方法论。作为一种模式，上述三个部分及其相互关系，具有特定性、稳定性、结构性、系统性等特征。其中，医学本体论是其医学模式的核心部分，即医学哲学观对生命观、健康观、疾病观、死亡观及医学思想方法、医学思维方式、医学实践方式、医学行为范式起着决定性作用。随着人类社会经济、政治、文化、科学技术尤其是医学科学的发展，医学模式也会发生根本性的变革。我们认为，在医学史上，医学模式大体经历了远古时代巫术医学模式、古代自然医学模式、中世纪神学医学模式、近代生物学医学模式和现代生物心理社会医学模式。
1．2生物－心理－社会医学模式的概念
生物心理社会医学模式：1977年美国罗彻斯特大学精神病学、内科学教授恩格尔（GeorgeL．Engel）正式提了生物－心理－社会医学模式新概念bio－psycho－socialmedicalmodel。生物心理社会医学模式实现了对生物医学模式的超越。生物心理社会医学模式的提出是以人类的疾病谱以及健康观念的变化为依据的。这一模式认为导致人类疾病的不只是生物因素，而且还有社会因素和心理因素，因而治疗方法除了传统的生物学方法以外，还应当包括社会科学法和心理学方法。生物心理社会医学模式的研究对象不仅是自然的人，还要研究人的状态和人所处的环境。医学必须建立在人与其生存环境的和谐适应基础上，改善人的生存状态，而不仅仅是简单的治病、防病和促进健康。
1．3当今世界的医学模式
现今时代是生物医学模式和心理医学模式交替的时期。生物医学模式的最基本概念就是把人看作为单纯的生物或生物机器。机器是由另部件一个个组装起来的；反之，也可以一个个拆开还原；因此，作为生物机器的人体同样可以用物理化学的概念还原为物理化学的单体。生物医学模式最根本的观点是要求任何疾病都要有生物学上的证据，即要求任何疾病都可以在器官、组织、细胞的形态上找到可以检测的形态变化或生理生化上的异常。此即莫干尼所说的，凡病均有“病灶”。生物医学的疾病概念强调的就是病灶。而心理医学模式的最基本概念和内容，可以概括为一个“人”字。也即生物医学注重的是“病”，心理医学注重的是“人”。心理医学注重的是心身统一的整体和心身统一的社会实体的人。心理医学的健康概念包括以下内容：（1）生物机体是完好的；（2）心理是健全的；（3）与社会是协调的。其中尤以后两条更为重要。心理医学认为，心理上的失常是最重要的不健康，对社会的不适应是心理失常的最大原因；所以，根据这一健康概念，心理症（neurosis的另一种命名）将是临床心理医学极其重要的研究课题和重要的防治疾病，心理卫生是预防医学的重要内容。
1．4现代医学面临的新挑战
1．4．1时代信息化，心理负荷加重20世纪以来，信息量骤增。有人称这个时代为信息时代。信息时代距离和时间观念发生了根本性的变化，时间就是金钱，效益就是生命；竞争意识激烈，抢时间、抢速度，意味着经济效益和利益；意味着进步和前途；甚至意味着“生存”。这既是社会的进步、社会的文明和物质财富的巨大创造和积累，但也给人们带来巨大的心理和社会压力，心理和社会成为影响人们健康的重要因素，成为心因性疾病的致病原因。因此，如何稳定心态，如何诊治心理上的的疾病和保护心理健康以及开展心理卫生工作，如何认识心理的物化和人体潜力、潜能的本质，如何进一步探索、研究、讨论这一系列原来是很少有人关注的问题，现在却成为现代医学及其重要的课题。
1．4．2人口老龄化问题世界将进入老年社会，这是医学又一个面临的不容忽视的新问题。老年既有生理上特点的问题如：衰老和抗衰老问题，更有特殊的以往很少关注过的老年心理问题和社会问题。老年的心理问题与社会问题是密切关联在一起的。心理衰老（也即精神衰老）是促进、加速生理衰老的重要原因，而心理衰老则与社会问题（主要是社会矛盾）有重要的关系。生物医学所研究和解决的衰老问题其重点往往放在生物学上的生理衰老，而很少甚至从来还没有考虑心理衰老的问题。现在，与生理衰老密切相关的心理与社会问题将成为医学的崭新课题。
1．4．3病谱及病谱顺位变化近现代的高科学技术对生物性、体因性疾病的防治取得了前所未有的成就，生物性的致病因子在大量高效药物及先进预防措施的干预下，得到明显的控制；好多曾经吞噬过成千上万人类生命的烈性传染病，有的已经消灭，有的也近乎绝迹；一般的传染病和感染性疾病也已明显减少，死亡率显著下降。但是，另一方面，在与心理社会因素明显相关的心血管疾病、肿瘤、以及心理症和精神疾患却在不断上升。因此，整个人群的疾病谱和病谱顺位发生了深刻的、根本性的变化。曾经有很高发病率的结核病已被排在第十位以后，而心血管病、肿瘤却上升到第一、第二位；在某些地区、某些年龄阶段的心理症和精神疾患则几乎被列为首位而成为常见病和多发病。面对这种情况，单纯生物模式医学的诊治手段和药物几乎已难以为力。
1．4．4医学观念更新存在决定意识。观念总是带有时代特征。当医学的现状发生变化时，人们不得不检查一下原有的原理、理论、学说、观点是否还跟得上时代的发展。一般说来，观念总是滞后于现实发展，它的惰性相对较大；当时代已经大踏步向前、新事物大量涌现时，人们这时才思考（不得不思考）原有的东西需要更新；这时，新观念方随之出现。新医学模式的诞生是不以人们的主观意志为转移的，而是客观的事实存在所决定。
2分析与策略
2．1我国医科院校人文教育存在的问题
#p#分页标题#e# 信息时代最大的特征是“人本位”概念，一切以人为本。人本位贯穿在所有领域。医学更不能例外。医学是人的医学，更突出人本位的重要。只看到“病灶”和“病”，而忽略人，或不重视人，这个医学就是个落伍于时代的医学。当前的生物医学最大的缺陷就在于此，所存在的问题、矛盾的根源也在于此。科学技术和社会经济的高速发展使得医学越来越多地干预人类的衣食住行等社会生活。传统的生物医学模式对医学的最大负面影响就表现在它导致医学生不重视甚至忽略病人的心理因素和社会属性。医生在临床工作中往往把病人看作是疾病载体，而不是看作一个生了病的人，对人身上的疾病非常重视，全部精力和热情投入到思考诊断疾病和治疗疾病之中，对病人则持冷漠的无所谓态度，即所谓“见病不见人”。加之市场观念和竞争意识的不断增强，市场经济带来了利益格局的多样化、分散化，使得我国社会生活领域中出现了多种价值观、道德观相互交错、相互摩擦碰撞的局面。这种道德观念的交错与摩擦，正是造成社会道德失范的思想根源。而且这对于需要复杂，情感丰富而不稳定，崇尚个性而适应新环境能力较差的大学生群体产生了巨大的冲击波，一些青年从自己所信奉的价值观、道德观出发去选择自己的行为，对社会所提倡的共同价值观采取否定态度，从而为医学高校人文教育的开展及强化带来了很大的难度。以恩格尔等人为代表的学者提出的“生物－心理－社会医学模式”，主张既要看到“自然的人”，又要看到“社会的人”，对待健康和疾病问题不应只从自然科学的角度来认识，还要从社会科学特别是心理学和人文科学的角度来认识，从而对提高医生的知识结构和整体素质提出了新的要求。这一新的医学模式向我们表明，不应该把对医学生的其它素质教育看成是医学知识之外的额外要求，它们应该是医学教育本身极其重要的内容，把德育教育与智育教育有机地结合在一起。人文社会科学本身就是医学科学教育中不可或缺的环节，它不应是医学院校的附属，而应成为医学生的必修课程。医学的本质是以社会的人为研究对象，救死扶伤是医生的神圣使命，然而现代医学院缺乏的正是宝贵的人文精神，现代医生中有不少因缺乏人文素质而不懂得尊重、理解、关爱和抚慰病人。因此，医学院校不能再继续只教给学生解剖、生理、病理、生化等自然科学知识，应该赶快补上医学渗透交叉的医学人文科学，我们培养的医学生不应该只是学到专门医学知识去诊治“疾病”的医学技师，而更应该是富于人文素养，慈祥可爱的白衣天使。
2．2医学高校人文教育呈边缘化倾向
我国长期以来医学高等教育实行的是过窄的专业教育，片面强调大学生专业素质教育而忽视人文教育，人文教育的主要目的是引导学生如何做人做事，如何认识自我。其中包含了如何处理人与人、人与自然、人与社会的关系。我国的医学院校学生，除了能够在课余时间参加一些社团活动之外，很少有时间和机会接触人文学科方面的知识和接受到中华优秀传统文化的教育。笔者认为我国医学院校人文教育弱化的原因主要存在以下几点：（1）人文学科的选修课比例不适当；（2）不能把人文素质教育渗透到整个教学过程之中；（3）我国医学院校对校园文化建设重视程度不够。科学是求真，但科学不能保证其本身方向正确。克隆技术的出现及运用，从某种意义上讲是一个单纯的医学科学技术问题，但绝对不能应用于人类社会，因为它是缺乏人文导向的反伦理、反人类现象。
2．3在医学院校开展人文教育的必要性
一位医学院校的医学生，毕业后足不出户，沉浸在做实验、练技术的追求之中，为了练习娴熟的手法竟到了忘我的境界。按理说，这个医学生的精神值得赞赏，但是忽略了人文素质的培养，单纯追求技术是远远不够的。技术素质固然是一位医生不可或缺的基本功，但无论技术有多好，也只能成为局限于本专业狭窄领域的单向型专家。而要成为专业技术素质和人文素质兼备的全面发展的学者型人才，在教学理念与教学环节上，注重人文修养与人文环境熏陶至关重要。政治课不是说教课，应与时俱进，根据现实需要进行有针对性的教学改革，为医学生搭建培养人文关怀情感的教学整体环境，弥补他们在人文关怀情感上的缺失。医学专业最早把人当器物研究，包括对各种疾病的研究，后来发展到新的医学模式：生物－心理－社会，人作为社会人、整体人来看，人的疾病不单纯是机体因素，还有环境、工作压力、情绪使然，新型的疾病被称为心身疾病。以治病为对象，只诊病不看人，桎梏了医学的整体发展，当前强化医学教育的人文底蕴，非常紧迫。在掌握预防、诊断、治疗疾病的自然科学技术方法的同时掌握人文科学方法，是未来医学教育的目标。实现这个目标必须加强医学人文科学教育。首先，要加强对医学的人文科学性质、医学教育的人文底蕴的研究和宣传；其次，加快医学教育改革的步伐，体现医学人文科学性质和强化医学教育，人文底蕴应成为医学教育的重要指导思想；最后，还要加强医学人文知识分子队伍建设。
2．4关于医学院校开设人文教育学科的几点构想
医学院校人文教学的学科设置，一般应考虑以下三个方面：一是以医学哲学、医学史为代表的学科，其主要任务是引导学生树立科学的医学观、认识论和方法论，为其成长为一个优秀的医学科学家提供支持。二是以医学伦理学为代表的学科，其中包括生命伦理、高新技术应用中的伦理、生态伦理等，主要任务是帮助医学生如何做一个好医生。三是以医学社会学为主的学科，其中包括医生与病人、医学与法、卫生保健政策、卫生经济学、医患沟通技巧等学科，其主要任务是帮助医学生处理好医疗保健服务中的种种社会问题。根据这一设想，当前我国医学高校宜以以下七门学科为主要人文学科：医学哲学、医学伦理学、医学法学、医学史、卫生经济管理学、医学社会学、医患沟通技巧，此外还应该包括音乐、美术、文学、美学、历史、哲学、语言学等方面的课程。课程只是载体，通过课程来实现培养目标，塑造人文精神。课程设置要坚持采取必修课、选修课和公选课相结合的形式。重视人文课程是必要的，但人文精神的培育绝不是单纯通过课程设置来实现的，医学基础课和专业课同样承担着培养学生人文精神的责任。因此加强师资队伍的人文精神培育尤为重要。要把人文教育贯穿到整个教育过程中，要通过教师的引导和示范作用，将人文关怀内化为学生的自觉行动。教师在教学过程中，要善于把传授医学知识与传播人文精神结合起来。许多医生在工作初期大都胸怀任爱之心，恻隐之情。随着时间的推移，一些医生对病人的关爱逐渐淡化，道德观念和价值伦理偏离。应该看到带教老师的语言、行为、仪表、态度、对学生起着潜移默化的作用。因此人文教育不单纯是培养高素质医学生的需要，还应成为临床医生继续教育的内容之一。#p#分页标题#e#
3结论
什么是“双心医学”
“双心医学”是指心血管病学和精神心理医学交叉形成的一门学科。在当今的疾病谱中，心脑血管疾病为头号杀手。我国每年死于心脑血管疾病的患者达300万，即每3个死亡患者中就有1人死于心脑血管疾病，而患有心脑血管疾病的患者高达2.3亿。在当前激烈竞争的社会，因精神和心理疾病导致自杀者逐年增多，目前全球患有各种精神-心理疾病的患者至少有5亿人，约占人口总和的10%。由此可见，心脏疾病和心理疾病是增加全球疾病负担的两大主要疾病。以往由于心脏病和心理疾病是两个不同的学科，在治疗中并没有把两者联系起来。随着医学的发展，医学界逐渐认识到心脏和心理这两个“心”息息相关，相互影响导致疾病的产生，并能够相互伴发而加重疾病的发展。因此，近年来把两者相提并论，称之“双心疾病”，在治疗中也将两者共同予以考虑，并且发展为“双心医学”。
我国“双心医学”的由来及开展
20世纪80年代随着生命科学的进步与发展，单纯的生物医学模式逐渐转化，并为新兴的社会-心理-生物综合医学模式所取代。健康的定义也不再仅仅是不生病，而是人类个体在躯体、精神和社会功能三个层面上均维持良好的状态。上世纪80年代以来，随着经济的飞速发展、人口的日益高度城市化、生活方式与节奏的迅速改变，我国心血管疾病的发病率逐年攀升。然而，与发病率趋势、心血管医学和临床实践的发展所不相适应的是，心血管预防医学的发展还处于一种滞后状态，心血管病患者的心理、情绪问题更成为“被现代医学遗忘的角落”。我国心血管病专家，胡大一教授在40多年的医疗实践中发现，来心血管内科就医的大量患者存在着不同程度的精神心理问题――焦虑、抑郁、惊恐等。由此，胡教授逐渐意识到身心健康的重要性，从而开始摸索作为一个心血管专科医生实现对患者身心服务的道路。经过多年的探索，胡教授提出了双心医学的概念。自2005年以来，“双心医学”已经在我国各地开花结果，规模不等的学术会议已经在各地召开。
如何诊断“双心”患者
对于心身疾病的患者，诊治医生首先要有丰富的临床经验，其次要有责任心和爱心，关键要推行全新的医疗模式来主导我们的医疗实践，也就是说任何疾病的诊断，除考虑生物学因素外，还要考虑导致疾病的社会心理因素。例如：关于心脏神经症的诊断，目前我们还没有统一、确定的诊断标准，也没有像其他疾病那样有公认的、可靠的检测手段，开具化验单或检查单检查。因此，心脏神经症的诊断目前主要是排除性诊断。如患者同意，我们可以采用一些临床上常用心理量表进行测试，包括自评心理量表、他评心理量表，如综合性医院焦虑抑郁量表（HADS）、Zung氏焦虑抑郁自评量表（SAS、SDS）、汉密而顿焦虑抑郁量表（HAMA、HAMD）、症状自评量表（SCL-90）等。心理量表如同情绪化验单，可以帮助我们了解患者情绪心理问题及其严重程度，但是心理量表也有局限性，如果是阳性结果，也不能直接诊断为焦虑抑郁，还需要综合分析判断。每个心血管病医生不但要熟练掌握心血管病知识，还要掌握心理医学精神知识，这样才能及时识别和处理心血管病患者伴有的心理精神障碍疾病，减少因为忽视心理障碍疾病造成的过度检查和过度治疗，也有助于改善心血管病预后，提高生活质量。
如何治疗“双心”疾病
目前对双心疾病的干预治疗主要集中在以下三方面：
心理治疗 心理障碍的治疗除了药物治疗，还要配合心理治疗。这有利于提高缓解率，巩固治疗效果，减少复发。由于冠心病共病心理障碍的患者对本病认识不足，或对所患冠心病感到压力重重，需要从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者冠心病的转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心。
抗抑郁焦虑药物治疗 研究显示，对冠心病合并心理障碍伴有显著胸痛的患者，在充分治疗冠心病的基础上，应用抗焦虑抑郁药物治疗可明显缓解患者的心理障碍，消除胸痛等心血管症状。
体力运动为主的心脏综合康复计划（CRP）治疗 重视心肌梗死后或急性冠脉综合征患者胸痛症状的控制以及心脏功能的改善，提倡早期心脏康复训练，这些措施对冠心病合并抑郁（或焦虑）的预防和治疗极其重要。
如何预防“双心”疾病
现代社会竞争激烈，工作生活压力增大，焦虑抑郁已成为现代社会中人们的基本情绪特征。据分析，在中国各大综合性医院，焦虑抑郁的患者已占1/3～1/4，这是个非常庞大的数字，需要引起我们足够的重视。因此作为医生，我们要重视患者或准患者的情绪问题，分析归纳这些情绪是否是导致患者一系列症状的原因，并及时给予疏导。尤其不能给予不当解释，如仅仅因为体检发现有高血压、早搏、心电图T波变化等，就诊断为冠心病，告知患者有危险，会引起患者不必要的焦虑情绪，加重疾病。对于一些诊断明确的高血压、冠心病、心律失常患者，尤其是那些置入起搏器、急性心肌梗死后、冠脉介入治疗后、冠脉搭桥后的患者，特别要注意缓解他们的心理压力，加强医患沟通，以便使患者对自己的疾病有所了解，增加患者战胜疾病的自信心，以免让一些认知错误发展为心理障碍。
展望我国“双心医学”发展
由于心内科的医护人员已经习惯于传统的单纯生物医学模式，对来就医的患者的精神心理问题一是不关注，二是缺乏识别这些精神心理问题的基本知识和技能。因此，实施“双心医学”，就要在日常的医疗实践中实实在在地改变传统单纯的生物医学模式，把身心健康服务融合在一起。首先在心内科的同一诊室，同一次查房或会诊，由心内科医生和精神心理医生一起面对患者，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。同时，对专科医生进行培训，对广大医护人员进行普及教育，使他们了解和掌握识别处理常见的轻、中度精神心理疾病的方法，营造重视身心全面健康的氛围，构建身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。在心内科的日常医疗实践中解决这些患者的精神心理创伤。这就是胡大一教授倡导的，坚持在做的“双心门诊”、“双心查房”和“双心会诊”，推出“双心”疾病诊治的专家共识，以便让更多的医生实施“双心医疗”时有据可依。中国医师协会全科医师分会已成立以胡大一教授和于欣教授为组长的“双心”学组，但这还远远不够，应继续加强学科、学会之间的横向联系。政府相关部门也应加强投入和支持。加强“双心”医学刊物出版，举办会议讲座，使传统的生物医学模式真正转变为生物―心理―社会医学模式。
【小编的话】
医学需要整合，这意味着多学科的综合研究和跨学科的交流融合。“双心医学”作为一个由心血管和精神科交叉、综合形成的学科，旨在研究和阐述医学实践目的和价值；寻
求对生命的科学理解和对个体的人文关怀的综合。
关键词 姑息护理 进展 晚期癌症 临终关怀
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.185
姑息护理的理论进展
姑息护理的概念和内涵：WHO2002年对姑息护理的最新定义为对所患疾病不能根治、进行性恶化或生存期较短的病人给予积极的整体护理，控制疼痛和其他非疼痛症状，解决重要的心理、社会和精神问题，其目标是使病人和家属获得最佳的生活质量。WHO建议姑息护理的许多方面可结合抗癌治疗更早介入。
姑息护理的目标：实现病人及其家属的最佳生活质量；有效地控制症状；帮助病人及其家属调整、应对进展性、终末疾病的悲哀和失落感；帮助和指导病人实现未完成的心愿；遵照病人的意愿选择死亡的地点，并尽量减少不适和痛苦，让病人有尊严地死亡；预防丧失亲人的悲哀反应。
姑息护理的基本内容
姑息护理包括三个基本内容：控制症状、支持患者、支持家属。
控制症状：姑息护理不是消极的等待死亡，而是要应用循证医学和循证护理学，减轻或消除患者的疼痛和其他不适症状。能有效控制症状的姑息治疗措施有：姑息性放疗、化疗、外科手术和麻醉镇痛药的使用。估计：患者的许多生理、病理问题是能够事先估计到并有效预防的。明确引起问题的原因和病理过程，并做出准确评价，对指导和选择恰当的治疗、护理至关重要。应向病人解释可能出现的治疗效果；可能出现的症状和处理措施；家庭、陪护支持的种类和范围，申请及获得的途径。个体化的治疗和护理在护理计划中应考虑患者的生理、心理、社会状况，以及他们的想法和希望，尊重其意愿和选择。终末期患者的症状变化快，出现的新问题需要立即采取相应措施，因此需要再评价和密切监测，以保证理想的治疗效果。
支持患者：姑息护理视患者为有需要、有尊严、有思想和愿望的完整的个体，应评估患者的生理、精神、社会、文化需要，并在护理计划中反映出来。
支持家属和陪护：姑息护理服务的哲理和目标视患者和家属为一整体，应评估患者及其家属
的需要，护理计划集中针对和满足其需要。
姑息护理的原则
提供情感、社会和精神支持：癌症病人通常感到孤独、焦虑、愤怒和沮丧。这些负面情绪影响了病人对疼痛的感知和处理问题的能力。如果有人倾听并支持病人，能大大削弱病人的消极情绪，同时有助于减轻疼痛和其他躯体症状。
预防和处理疼痛及其他症状：高效率的姑息护理，需要一支经验丰富的多学科、多专业的工作组协作，任何个人和单一学科都有其局限性，不可能提供充分的、令病人满意的多样性、专业化的服务。通过多学科小组、病人和家属的共同努力能预防和有效控制病人的大多数躯体症状。
自和选择权：病人及其家属在姑息护理过程中不是消极被动的接受者，而是参与决策的合作者。他们在病人临终期将会面临许多选择，因此护理人员应加以正确的引导，适当的解释，尊重其自。
为家属和其他照料者提供支持：姑息护理的一大基石就是为家属和照料者提供实践经验和情感支持。确保家属和照料者有必要的医疗资源，了解疾病的进程及用药指导，来减轻他们的压力和负担。
让病人有尊严的死亡：临终前对病人及其家属心理、精神和情感等方面的支持是非常重要的。护理人员应正确评估，并以此为基础施行身心全面护理，尽可能让病人及其家属愉快地渡过最后宝贵的时光，并平静勇敢地接受死亡。
姑息护理的组织形式
医院的姑息护理：由肿瘤学专家、内科通科医生、外科医生和护士实施，它一般通过由多学科专业人员组成的姑息护理单元(PCU)的形式提供服务。在实践中PCU与院内或院外的姑息护理团队(PCT)联合提供服务。
临终关怀医院的姑息护理：以癌症晚期患者为主，接受专业化的临终关怀和姑息护理。
社区的姑息护理：在社区医院、护士之家，由姑息护理专家、社区护士和通科开业医生(GPS)实施。1990年WHO强调以家庭作为姑息护理的基本单位，医疗机构在姑息护理中的作用是提供支持。姑息家庭护理/居家姑息护理，一般由PCT和初级保健团队联络提供咨询服务，如电话咨询、家庭会诊、暂时照顾计划的安排、何时去医院或临终关怀中心、在家庭医生同意下处理疑难问题、为家庭成员提供支持。
姑息护理实践进展
服务对象：患癌症无治愈机会或患艾滋病的病人及其家属是姑息护理的主要服务对象。服务内容：姑息护理包括3项基本内容：控制症状、支持病人、支持家属。服务提供者实际工作中由以下部分或全部人员组成的团队提供服务。国外这些人员有医生和护士、专门治疗师、社会工作者、心理师、营养师、牧师或神职人员。
我国姑息护理发展现状及展望
我国姑息护理现状：我国现有癌症病人700万人，而且大多数在晚期确诊，每年新发生癌症200万人，癌痛病人每年300万人，每天至少有180万人正在遭受癌痛的折磨，每年130万人死于癌症。
存在的困难和挑战：制约我国姑息护理发展的因素很多。首先，中国人的传统观念是制约姑息护理的突出因素之一，忌谈死亡，僵化的死亡观念、传统的孝道观使中国人根本不愿意接受“姑息”；其次，国外政府有政策和立法保障，资金来源广泛，公众支持度高，社会志愿者多。
参考文献
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6 Xin SW,Li J.End-of-life care in urban areas of China:A survey of 60 oncology clinicians.Journal of Pain and Symptom Management,2004,27(2):125-132.
【关键词】卫生研究与发展活动；经费；指标；监测体系
【Abstract】Muchhasbeensaidandwritteninrecentyearsabout“Healthresearch&development(R&D)funding’sallocativeefficiency”.Trackingfinancialflowsintohealthresearchisakeypointtoimprovetheallocativeefficiency.Yet,theinformationonhealthresearchfinancingislackandfragmented.ThedevelopmentofasystematicmonitoringofglobalinvestmentsinhealthR&Disalongtermgoal.ThisstudyaimstoprovideasummeryaboutresearchonresourceflowsforhealthR&Dintheworldwideanddefinitions,classificationindicatorsabouttheresearch.Inaddition,weanalyzethestatusofhealthR&DfundinginvestigationinChina,andelicithowtodevelopamonitoringsystemfortrackinghealthR&Dfundingflows.
【Keywords】HealthResearchandDevelopment;Funding;Index;Monitoringsystem
1为什么要掌握卫生研发活动经费流向情况
研究与发展（R&D）经费占GDP比重是一组国际通用的、用于衡量一个国家科技活动规模及科技投入强度的重要指标。在卫生领域，研究卫生研发经费总量与流向情况，对衡量卫生研发活动的投入强度以及指导合理投入具有重要意义。
一个国家或地区卫生研发活动经费投入是否合理关键要看投入是否有助于解决迫切需要解决的卫生问题，通过成本效益分析了解投入是否具有较高的配置效率。卫生研发活动经费流向情况研究可以作为对卫生研发活动资源配置进行调控的手段，找到以往卫生研究中被忽视的重要领域，依靠制定合理的卫生政策，将资金投入解决最迫切需要解决的卫生问题。
2国内外研究背景
对卫生研发活动经费流向情况的关注是由于卫生研发活动经费使用缺乏公平性与效率低下所引发的。1998年，全球各个国家政府和私有机构对卫生研发活动的投入达到了735亿美元，然而据统计对于占全世界90%疾病负担的卫生问题只投入了占总量不到10%的研究经费，这种巨大的配置失衡就是所谓的“10：90问题”（10/90gap）。例如，肺炎、腹泻、肺结核、疟疾这四类疾病总共占了超过20%的全球疾病负担，然而对它们进行研究的投入的经费还占不到总经费的1%。
为缓解、控制“10：90问题”，许多国际组织对该问题进行专门研究，并提出建议着手解决。1990年，世界性的卫生研究与发展活动管理组织—WHO下属的“卫生研发委员会”（theCommissiononHealthResearchforDevelopment，CHRD）在题为《卫生研究：公平发展的基本链接》的报告［3］中提出应该注重投资水平和疾病负担程度的相互关系。并首次指出必须确定全球卫生研发重点，以及建立一个全球性的统计机制来监测卫生研发活动经费流向情况。
1994年成立的WHO下属“关于未来干预选择的卫生研究特别委员会”（theAdHocCommitteeonHealthResearchRelatingtoFutureInterventionOptions），在WHO支持下于1996年9月出版了报告《投资于卫生研究》［4］。报告重申在全球范围内建立追踪卫生研发活动经费机制的重要性，重点提出了建立这个机制的任务是获得经费配置信息和进行卫生研究重点设置。
1997年6月，WHO第一届卫生研究全球论坛（theFirstGlobalForumforHealthResearch）提出需要在中低收入国家开展卫生资源流向情况的收集、分析和公布，并发现这些国家迫切需要解决的卫生问题。1998年，卫生研究全球论坛组织的“资源流向计划（TheResourceFlowsProjest）启动，旨在通过建立、收集全球卫生研究经费流向情况的资料来改善卫生研发活动重点的设置。
我国从1981年开始较为系统地收集科技统计数据，但直到2000年，才开始通过研究机构的《科技统计年报表》统计研发活动经费。
3卫生研究与发展活动相关定义及分类
3.1卫生研究与发展活动定义
经济合作与发展组织（OECD）与联合国教科文组织（UNESCO）对研究与发展活动采用以下定义：“为了增加知识的总量所进行的、包含创造性工作的、系统性的研究和试验发展活动，这些知识包括人类、文化和社会方面，以及运用这些知识去设计新的应用”［6］。该定义已被卫生研究发展委员会（theCommissiononHealthResearchforDevelopment，CHRD）等国际卫生研究管理组织广泛认同并采用。
3.2卫生研究与发展活动主要分类方法
主要通过以下四种方式对卫生研发活动进行分类。
3.2.1按活动（Activity）类型分类。根据研发活动的类型，OECD将研发活动分为基础研究（basicresearch）、应用研究（appliedresearch）、试验发展（experimentaldevelopment）。基础研究是指为了获得有关各种现象的和能够观察到的事实的基本原理的新知识，不以任何专门或具体的应用和使用为目的，而进行的实验性和理论性的工作；应用研究指为获得新知识而进行的创造性研究，它主要是针对某一特定的实际应用目的或目标；试验发展指利用从基础研究、应用研究和实际经验所获得的现有知识，为产生新的产品、材料和装置，建立新的工艺、系统和服务，以及对已产生和建立的上述各项作本质性的改进而进行的系统性工作。
3.2.2按学科（discipline）分类。卫生研发活动所包含的学科领域在过去10年已经逐步扩展到卫生（health）科学、社会（social）科学、管理（management）科学。
按照OECD的分类，医学科学是科技领域所包含的六个主要领域（自然科学、工程技术科学、医学科学、农业科学、社会科学、人类学）之一。医学科学包括基础医学、临床医学、卫生科学。
EUROSTAT将人类健康保护与促进的研究分为10类，即一般研究，医学研究、医院医疗、外科学、预防医学，生物医学工程和内科学，职业医学，营养和食品卫生，药物滥用和成瘾性，社会医学，医院组织结构和医疗保健组织，以及其他医学研究。
WHO卫生研发委员会的表述是：“卫生研究跨越许多学科，包括医学、生物学、社会和管理科学。”依据相似的框架，WHO卫生研究特别委员会将卫生研发活动分为“生物医学（Biomedicalsciences）、人口学（Populationsciences）、卫生政策科学（Healthpolicysciences）”三类。生物医学包括所有战略性的、生物学的、医学的、临床方面的研究，以及生物医学产品的开发；人口学包括流行病学、统计学和行为医学；卫生政策学包括卫生政策研究、卫生体制研究和卫生服务研究。
3.2.3按研究实施者和受益者分类。OECD把研究实施者分成国家和经济部门两类，经济部门再分为公有、私有、国外三部分；卫生研发委员会提出基本的国家卫生研究（EssentialNationalHealthResearch，ENHR）的概念是从实施者、受益者两方面考虑研究情况。基本的国家卫生研究包括特定国家的研究和全球性的研究。特定国家研究（本国实施者、本国受益者）指每个国家的研究者确定特定国家的卫生问题并且设计、评估为解决这些问题采取的行动项目。全球研究（本国实施者、全世界受益）指全球研究者合作为解决未解决的卫生问题而发展新的技术［9］。
3.2.4按发展产出（developmentoutcome）分类。WHO卫生研究特别委员会对发展产出进行了分类：产品（products）、干预（interventions）、政府政策工具（instrumentsofgovernmentpolicy）。产品指药物、疫苗、装备（包括用于公共卫生、手术、诊断的工具）；干预指能够减少不利健康环境的危险、持续时间或严重程度的信息或者措施的结合，分为公共卫生干预和个人卫生服务干预；政府政策工具指鼓励或者阻碍特定卫生干预，例如烟草的价格和税收政策、卫生服务价格政策、基本药物目录、根据卫生工作者提供服务的类型和范围支付报酬的政策。
4关于建立我国卫生研究与发展经费监测体系的建议
当前，我国已经进入以防治急性传染病的“第一次卫生革命”和以防治慢性非传染性疾病的“第二次卫生革命”并存的新时期。我国沿海地区与中西部地区，城市与农村所面临的卫生问题存在很大差异。因此，如何提高卫生研发资源配置的公平性，重视弱势群体的健康需求，已经成为一个突出的矛盾。我们必需根据所面临的实际情况，设置我国卫生研发重点，提高卫生研发资源的配置效率。建立卫生研发活动经费流向的经常性监测机制对于促进卫生研发资源的合理配置将会起到至关重要的作用。只有建立经常性的监测机制，才能适时调整卫生研发资源的配置失衡，从而避免重复投资，避免忽视弱势群体所面临的卫生问题。
论文关键词：诊断学，基于问题的学习，教学模式
诊断学是临床医学体系的重要组成部分,是基础医学与临床医学的桥梁。临床实习是基础医学教学向临床医学的延伸,是医学生将前期所学的基本理论知识运用到临床实践工作中,为将来的工作打下坚实基础,成为一名合格医生的必经之路[1]在以往传统的教学模式中以老师讲授为主,学生处于被动接受状态,教学效果评价一直采用理论考试的方式,轻视实践能力的培养,导致学生毕业后只记住了本学期学的理论知识，不能将大学期间学到的基础知识与临床知识很好的联系起来，缺乏临床实践工作能力。沈阳医学院内科教研室为了培养学生临床实践的能力,将诊断学实习课分为理论部分和实践部分,要求学生在理论部分将理论知识复习，授课老师将临床病例带到学校为学生讲解。在实践教学部分学生来到附属医院到病房亲自与患者接触复习诊断学内容。然而经过多年的实践发现,由于理论部分老师空洞的讲解既不能吸引学生，在实践部分学生因为不会与患者迅速建立良好的医患关系，加上有时患者的不配合，学习效果很差。这种课间实习教学模式既浪费时间,又没有真正提高学生分析、解决问题的能力。2010年,沈阳医学院沈洲医院内科教研室参照基于问题的学习( p roblem2based learning,PBL)模式,对诊断学课间实习教学模式进行探索性的改革,取得较满意的效果,报道如下。
资料和方法
1. 教学对象
沈阳医学院2008 级本科7～12 班180名学生。
2. 方法
将诊断学中的症状学、体格检查及临床病例内容结合在一起,以PBL 教学模式为基础,对原有诊断学课间实习教学模式进行改革。
(1)带教老师培训 内科教研室所有副教授以上职称老师共同学习PBL教学模式,探讨课堂授课艺术和激发学生学习兴趣的技巧。其中实验组和对照组传统理论授课教师为同1 人；实验组自学讨论指导教师共6 人。
(2)备课 问题是PBL整个教学环节的焦点所在[ 2 ] 。带教老师将临床各个系统常见疾病相关知识设计在问题之中,研究实施细节,针对细节认真备课。选择可以将诊断学知识点贯穿起来的10 个病例。病例1 为大叶性肺炎；病例2为慢性阻塞性肺疾病；病例3为冠心病教育学论文，病例4为慢性心功能不全；病例5为高血压，病例6为急性左心功能不全；病例7为消化道溃疡，上消化道出血；病例8为肝硬化失代偿期；病例9为慢性肾功能不全；病例10为糖尿病。在指导教师的启发引导下，由学生自主提出问题，使所提问题的重点应围绕诊断学症状及体格检查阳性体征的基础理论以及相关的内容。
(3)分组及任务布置
①实验组 沈阳医学院2008 级本科7～9 班90 名学生；
②对照组 沈阳医学院2008 级本科10～12 班90名学生。
实验组和对照组课间实习时间均为36 学时（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。对照组全程采用传统教学模式；实验组进行PBL 教学模式授课，其中10个临床病例讨论，分别为4 学时，自学讨论总结1学时，学生问卷调查0.5 学时，考试2.5学时。
实验组在课间实习前1周对学生动员培训,以了解实习方式,克服畏难情绪。为形成较好的团队关系,将6～7个学生组成1组,小组成员要保持稳定,并设立组长1名。教师和组长共同抽签,确定每组选题。教师根据每组选题,引导学生成为学习中的主动角色,使其独立分析问题、查阅资料、解决问题。组长负责分配工作,组内每个成员分别负责解决问题的一个方面,独立查阅资料,提出解决问题的最佳方案。组长监督组员的资料收集,并将资料汇总。最后,小组合作将资料制作成幻灯片,准备在课堂上进行演讲和答辩。
(4)课堂报告及答辩 课间实习课程开始,由各组组长依次上台对选题进行20min的报告。之后开始答辩,全组成员上台接受提问。带教老师和其它组成员根据报告内容进行提问,答辩小组的每名成员均可以根据自己的理解进行解答。
(5)随堂评价并打分 每组答辩结束后,由老师和其它组成员对答辩组准备情况、查阅文献资料、幻灯片制作、演讲情况及答辩过程进行综合评价并打分,小组得分为组员的课间实习个人分数,记入每名学生口腔预防医学期末考试总分(满分100分,其中理论考核80分、课间实习20分) 。
结果
小组内的分工合作、小组间的竞争及荣誉感充分调动了学生的学习兴趣和积极性,课堂气氛活跃。学生没有了依赖和观望情绪,相互合作,对老师准备的临床病例进行全面的查阅文献的准备,做出的幻灯片形象、生动、有个性。比如我们在肺炎的临床病例中，从患者的高热症状，到咳嗽，咯血，呼吸困难等都进行了详细的鉴别分析。由于答辩中会涉及到一些内科学的相关知识,学生还主动学习了尚未开始学习的与诊断学有关的内科学、重症医学、以及以往学过的病理生理学等学科知识,为今后其它学科的学习打下了基础。
讨论
PBL即“以问题为基础的学习”(p roblem based learning) ,目前正成为医学教育改革的方向之一,通过国内外多所医学院校的教育实践,已显现出良好的效果[2] 。以问题为基础的教学法可发挥问题对学习过程的指导作用,调动学习的主动性和积极性,引导学习者主动思维,通过问题的自学、讨论到总结,以利巩固所学过的知识,掌握思维方法增加感性知识[ 3]。PBL教学的实施包括3个阶段: ①提出问题或假设; ②针对问题或假设进行观察或实验; ③给出描述或解释,接受或拒绝假设,获得问题的答案[4] 。PBL教学模式的最终目标是提高学生全方位的学习能力教育学论文，PBL授课提倡的是一种能够促成终身学习的学习方式[5]，给予学生的应该是终生学习的本领，其潜在价值和对其最终的评价都需要经过长期的实践，并在学生一生的学习中得到体现。所以我们将临床思维能力的培养作为培养一名合格的临床医师的关键。临床思维就是将基础理论知识与临床实践有机结合,对具体病例进行有逻辑的、清晰的综合分析和思考,最后作出符合实际的判断能力。这就需要带教老师在带教中应用启发式教学引导学生正确运用临床资料,根据病例的特点,分析疾病的现象和本质,从而作出符合实际的判断。本研究中,学生们针对老师提出的问题分工合作,或根据临床症状进行鉴别分析,或查阅异常体征的资料,通过查阅诊断学或内科学，集思广益,通过探讨理清思路,调动了自主学习的兴趣与积极性,对课本上抽象理论知识的掌握起到了积极的作用。教师的培养是PBL教学模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的准备阶段及初期,教师所起的作用非常关键[6 ] 。在对PBL教学模式与传统教学模式进行的比较中，我们发现参与PBL教学的学生对问题的定义和表征方面要优于传统教学的学生。PBL教学的学生对问题具有清晰的认识，明确知道自己面对哪一方面的问题，需要搜集什么样的相关知识来帮助问题解决。
带教老师不仅要收集和整理临床病例的相关知识问题,编写教案,而且对学生的指导需要更深刻宽广的知识体系和更为充分的课前准备。这对习惯于传统教学方式的教师是一个巨大的挑战。因此,加强对教师素质的培训不容忽视。按照医学院校常规,课间见习带教老师多为年轻教师,思维敏捷,接受新事物较快,但也存在缺乏教学经验、不善于调动学生积极性的缺点。因此,我们教研室要求在我们进行PBL教学改革的初期，PBL的授课教师均为高年资的主治医师。授课前进行集体备课，探讨课堂授课艺术和激发学生学习兴趣的技巧,这对增强带教老师的自信心,科学地提出问题、分析问题起到了决定性作用。由于我们的学生们长期以来已经适应了传统讲授式的教学,缺乏主动的自我学习习惯和对知识的整合提炼能力。因此在课间实习前我们对学生讲解教学的方式和方法,而且我们将临床病例提前1周给学生,以便学生有充分的时间查阅资料,分工合作。这样既克服了学生的依赖情绪,也调动了自主学习的兴趣与积极性。
PBL教学模式中,随堂评价在每一组讨论结束后都要进行,以口头的形式,包括自我评价和小组成员之间的相互评价以及指导教师的评价[7] 。以往,我校的诊断学考试成绩中其中有20分是检体的考试成绩。在PBL实验组现在改为每组答辩结束后留出10 min,由老师和其它组的组员对答辩组准备情况、科普文章的写作、幻灯片制作、演讲情况及答辩过程进行综合评价并打分,将成绩记入到诊断学考试总分中,在一定程度上贴近了PBL对教学的要求,也体现了课程改革后对学生实践能力的重视。
在本次教学改革过程中也发现了一些不足。首先,由于PBL教学方法对教师的素质有较高的要求,除了要求应有多学科的知识、丰富的实践经验、充分的备课外,还应掌握答辩时气氛的调动、引导等技巧。在这次探索中,带教老师由于缺乏经验,没有发挥到其应有的引导作用,对需解决的问题没有进行更深入的探讨。今后, 教研室应多组织教师开展PBL教学模式的学习和观摩,提高对带教老师的要求,鼓励授课教师多听课、多学习、放开思想,用生动活泼的方式教学。
其次在对PBL教学的学生进行调查中发现，大部分PBL学生反映对知识点的掌
零散，没有整体的知识结构。这样十分不利于知识的存储和提取。所以在PBL教
学中，教师应该注意教学重点之间的关系，将一系列的知识点完整的教给学生教育学论文，
这样有利于学生的知识存储和问题解决。
最后在调查中我们发现初次接受PBL教学的学生会反映自己对教学案例描述的每一句话都存在疑惑，例如对病例症状的描述如发烧，腹痛等，都会查资料了解相关情况，这就造成学生盲目提问，盲目学习甚至有时未能完成教师要求的学习任务。但经过一段时间的PBL教学磨合，和教师的指导，学生理解了每门学科的重点教学目的，会有的放矢的提出问题，解决学习过程中的重点问题，其他自己感兴趣的问题会作为学习的第二要点。所以在PBL教学中一定要考虑到学生的知识水平，对不同学科和不同知识层次的学生，教学案例的编写一定要具有针对性，发挥PBL教师对初学者的指导作用教育学论文，使PBL教学案例涉及的范围在学生的最近发展区之中，这样才能避免学生的低级同化现象和盲目提问，对学生问题解决过程中的问题确定能力具有积极的影响。
目前，世界上许多医学院校都采用了PBL教学模式，并且PBL已成为医学教育的主流教学模式之一。当前我国正在深化教育教学改革，开展旨在培养学生创新性和实践能力的素质教育，PBL这种教学模式能够促进这一改革的发展和目标的实现〔8。PBL教学模式的科学性和先进性在一定程度上弥补了传统单一大课系统讲授的不足，但PBL教学仍存在着一定的问题和难度，要全面推进这一方法，还有许多工作要做，如，一方面要转变教育观念，开展早期PBL教学，提供足够的经费;另一方面要建立PBL科学评价体系。我们相信教育学论文，只要勇于克服困难和阻力，有目的、有计划地在医学院校开展PBL教学，我国的医学教育事业必将蓬勃发展，不断迈向新台阶。
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