时间：2023-12-25 14:32:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医养结合的措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
随着我国老龄化进程的不断加快，老年人的日常生活照料服务和医疗康复护理逐渐成为他们最为迫切的需求。然而我国的养老保障制度和医疗保障制度分属于不同的行政管理机构，互不衔接，老年人患病就需要在家庭、养老院和医院三者之间来回奔波，费时费力。在我国“未富先老”、“未备先老”的特殊国情下，《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。“医养结合”服务模式应打破养老服务系统和医疗服务系统各自孤立的现状，以实现养老机构、医疗机构、社区和家庭等多部门相关资源整合的效用最大化。
在资源整合的过程中，政府应该积极倡导各部门发挥自身特色，而不应当蜂拥而上，不然就会造成资源的浪费而违反了整合资源的初衷――节约资源。我国的“医养结合”养老模式研究还处于起步阶段，大多集中于当前的发展现状、存在的问题、资源整合、解决对策等。社会工作以其在社区和家庭养老服务中的专业优势介入，能够互补医养结合的缺陷和不足，在政府购买养老、医疗服务的同时，链接、整合养老和医疗服务资源，提供专业的、稳定的、高效的综合服务，降低医养结合在人力资源匮乏的短板，促进我国养老医疗服务的快速健康发展。
二、我国医养结合的现状及问题分析
（一）我??的医养结合现状
我国医疗机构和养老机构独立运行，隶属系统不一，养老院不方便就医，医院里又不能养老，真正需要就医的人住不了院，而不需要住院的人却霸占着病床，造成了医和养的资源系统紊乱，缺乏有效地部门沟通和协调，导致社会资源的严重浪费和社会资源不合理分配，这不仅增加了老年人养老和就医的成本，更增加了整个社会的负担。已经有不少养老机构开始以发展“医养结合”为核心的服务模式。
另外主管部门交叉重叠，责任边界不清晰，因养老机构和医疗机构自成系统，相互独立，在部门沟通和协作上效率低下，存在着多头管理、岗位重叠等问题，导致权责不清晰、无人问责的混乱局面，经常会出现互相推诿的踢皮球等问题。养老机构服务定位存在偏误，阻碍自身发展，我国的养老服务主要界定为社区养老、机构养老和家庭养老三部分。由于我国老龄化不断加剧，家庭的小型化4-2-1模式，老年人更愿意选择在家庭安享晚年，接受一系列养老和日间照料等个性化服务，养老机构的服务定位严重偏离了我国的养老服务老年人选择的主流模式，严重阻碍了医养结合的健康发展。
（二）问题分析
“看病的地方不养老，养老的地方看病难”，这是目前我国养老和医疗的现状，而近年提出的医养结合实质上是对养老资源和医疗资源的优势整合，不是简单的“养老院+医院”。
1.医养结合的长效动力不足。首先表现在“医养结合”机构养老服务模式的发展上，我国的起步较晚，存在制度、政策等层面的欠缺，医养结合的机构数量还较少，国家层面对此没有具体的指导文件，也没有相应的专项资金规划和特定项目扶持文件。其次，国家购买社会工作服务机构的养老服务难以满足老年人对于养老服务和医疗服务的专业化、多元化需求，没有充分利用社会工作服务机构的各种资源，发挥社会工作者在为老服务和长期医疗照护方面的专业优势，还存在社会资源的严重浪费。
2.社会团体、组织参与程度较低。我国医养结合是以政府为主导推行的养老机构和医疗机构的有机结合，市场参与明显不足，社会企业或组织对于医养结合大多持观望态度。一方面是因为医养结合在我国起步晚，根基浅，没有形成规模体系的新型模式，存在对医养结合的认知偏差；另一方面是医养结合门槛比较高，一般组织难以达到其构建的标准，不仅对养老方面、医疗方面都有其严格的要求，包括软硬件设施、专业人员配置、医疗卫生执业师、相应的行业牌照等等。这些都制约着社会组织人力、物力的资本投入和参与度。
3.自我定位不清，边界不清晰。不少机构盲目拓展“养+医”业务，加速不同机构之间的级别分化，致使资源过分集中呈现区域性，不利于医养服务实现均等化，盲目定位高端市场、高端人群，没有很好的契合当地的经济发展水平、消费水平和人口结构等。从业务范围来看，医疗保障业务涉及的主管部门除了主管养老保障业务的民政厅及人力资源与社会保障部门外，还有各级卫生和计划生育委员会等部门；在管理机构、管辖内容等都存在不同程度的混淆。部门的交叉管理直接导致“医养结合”处于多头领导，不仅效率低下，沟通比较困难；部门之间权责不清晰，容易出现争权夺利、互相推诿的情况。
三、社会工作介入医养结合的路径
（一）加强政策层面扶持力度
我国的“医养结合”模式目前仍处于探索阶段，面临着政策、结构、资金、机制以及人才等多方面的困境。要充分发挥政府的宏观调控功能，完善顶层设计，从国家层面开展立法工作，提供制度层面的保障。综合分析，主要有以下几点：
1.政府兴建“医养结合”服务机构。一方面，政府可直接通过财政拨款兴建“医养结合”养老服务机构，提供基础医疗服务设施、场地、医养服务的各种资源，在整合养老和医疗机构资源上起到关键性的引导作用，不仅在生活方面，还涉及在医疗复健、日常照护服务、康复训练、以及陪伴和生活照料等方面的需求。购买医养服务的资金可以来源于：一是政府可设立专项资金支持，统一为老年人购买服务；二是政府发放医养服务补助津贴。政府直接向符合“医养结合”服务标准的老年人发放医养服务补助津贴，由老年人向非营利组织购买医养服务，从而获得专业性、针对性的服务。
2.加大政府购买医养服务的力度。政府给予企业一定的税收优惠、减免等政策或者其他激励性政策，即政府通过资助社会团体或者非营利组织兴办养老机构为老年人提供医养服务，三方共同承担老年人的医养服务的各种费用、资源等。政府应当秉持“大市场、小政府”的宏观调控者的角色定位，简政放权，让社会组织代替政府去做这些普惠性的医养服务，政府以招投标项目模式向机构购买养老服务、日间照料服务、医疗照护等医养服务，机构再向社区老年人提供社区医养、家庭医养服务等。而在这个过程中，政府只是充当监管人、大管家的角色，社会组织满足社区老年人个性化的服务需求。
3.加大对弱势医养机构的扶持力度。建议从政策和资金等方面入手：一是依据相关政策，积极引入社会资本对其进行提质改造，充实和完善医养结合服务所具备的条件，允许社会资本获取合理的投资回报，明确界定它的服务范围；二是适当降低民营、小型社区养老机构申办医疗机构的门槛。在申办条件不具备的情况下，支持养老机构就近与公立或民营医疗机构建立合作关系或引导和支持公立、民营医疗机构对就近的养老机构提供医疗服务。
（二）积聚社会各界的支持力量
1.提升社会认知度及公众的保健意识。首先，应当加大对社会工作理念、价值、服务模式的宣传，让更多的人了解社会工作，认同社会工作的价值理念，在遇到问题的时候，能够首先想到向社会工作者寻求专业的帮助服务。其次，在社会工作介入医养结合的服务中，争取老年人对社会工作者及其机构的信任和支持，愿意接受和配合社会工作提供的医养照护服务。最后，老年人自身也应当加强健康及储蓄意识的学习和培养，在观念上认同，在行动上践行，经常参加健康保健知识讲座和健康知识展览等，积极参与社区和机构举办的活动。
2.鼓励社会组织、非营利组织参与支持。在医养结合服务模式市场化运作机制中，不同程度要涉及到“产业化”的问题。产业化是集规模体系的品牌化运营模式，与福利性互不冲突。政府应当出台相应的鼓励性政策，大力引导社会各界资源和民营资本共同参与到医养服务体系的建设中来，同时整合社会潜在的资源投入到医养结合模式的创建中，吸纳更多的社会非营利组织参与到医养结合养老服务中，充当参与者和服务者角色，共同创建新型的医养结合服务模式。
3.建立支持社会力量兴办医养结合机构的工作机制。正面引导、鼓励支持社会力量举办非营利性养老机构，加快完善医养结合机构的规划布局；制定出台有利于社会力量兴办医养结合机构的配套政策；支持企业围绕老年人的预防保健、医疗卫生、康复护理、生活照料、精神慰藉等方面需求，积极开发安全有效的食频药品、康复辅具、日常照护、文化娱乐等老年人用品用具和服务产品，为老年人的日常娱乐生活提供设施健全的硬件设施和器具。
（三）服务机构的定位与协作
1.养老机构+医疗机构。医养结合养老服务模式有很强的针对性，机构应当合理定位、改革机构设置。首先要不断提高服务机构的软硬件设施，一是软件方面，要具备大量优质的、受过专业训练的医师和护工，明确各级养老机构和医疗机构在老年人服务体系中的权利和义务；二是硬件方面，要有足够的空间、基础器具设施和水平先进的医疗器械、复健训练、康复室等。其次，要拓宽服务供给渠道，倡导多元化的参与主体准确定位，充分整合多维度的医养资源，并提供专业化的个性化服务。在建立健全医养服务机构时，政府部门要严格制定出准入标准和准入资质，不允许不符合资格者进入，严格把控服务机构工作人员的准入流程，严格考核，并做好对医养服务的全程监管。
2.健全医养结合协作模式。应当加强机构之间的协同合作，在严格规范管理的前提下，改进“医养结合”机构资质审批管理方式，加快行政许可和审批速度，提高审批效率，简政放权，明确权责划分，厘清养老机构和医疗机构的权利和义务责任。政府部门应当给予适当监督，权力下放，合理充当大管家的角色，对“医养结合”服务机构进行政策规划及支持，顶层设计与宏观布局，关注“医养结合”服务机构与医疗机构和养老机构的相互衔接，不断调整其规模、数量和功能定位等方面的相互匹配度，从而提高老年人医疗卫生资源的利用效率。
3.加强多部门合作，建立联手共推及监管机制。一是消除部门之间存在的泾渭分明，互不交叉的机制性障碍，加强相关部门之间的沟通与合作，构建多部门联手共推及监管工作机制，建立由相关部门共推组成的医养结合?I导小组及工作机构，对医养结合工作进行实质性的指导和监管；二是建立联席会议制度，定期召开会议，通报并协调解决有关重要问题，建立各部门良好沟通的调节机制，及时处理存在的问题，确保部门之间明确权利和责任，在制度上保障医养结合体系的健全发展。
【关键词】协同治理理论 医养结合 民生保障 【中图分类号】C913 【文献标识码】A
“医养结合”的养老模式可以同任一传统养老模式相结合，是一个典型的开放系统
医养结合作为一种新型养老服务模式，就是从老年人的医疗卫生需求和养老服务需求出发，将医疗服务和生活照料结合起来，为老年人提供持续性的照顾服务。
协同治理理论是自然科学中的协同论和社会科学中的治理理论交叉形成的一种新兴理论，主要用于解释社会系统协同发展的问题。协同治理理论作为一种新兴理论，还未形成完整的理论框架和体系，综合国内外协同治理的论述，其内涵包括四个核心要义：第一，治理主体的多元化和治理权威的分散化。政府、民间组织、企业、家庭乃至公民个人都可以成为治理主体，并在治理过程中发挥和体现自己的权威性。第二，各治理主体之间的自愿平等与协作。相互信任是多元主体协同的基础，共同目标则是动力源泉。第三，治理主体之间的协同性和权变性。协同治理的过程是权力和资源的互动过程，协同治理各主体之间是相互协作的平等关系，各主体应自觉调整自身的利益、权责关系，让系统在动态中达到平衡。第四，共同规则的制定与自组织的协调性。作为一种集体行动，各行为主体在竞争与协作的过程中形成和制定共同认可的行为规则。自组织作为协同治理过程中的重要行为体，要求实现自主，通过自组织间的协同实现社会系统功能的发挥。由此可见，协同治理的本质是通过在共同处理复杂社会公共事务过程中的相互关系协调，实现共同行动、耦合结构和资源共享，从根本上弥补政府、市场和社会单一主体治理的局限性。
医养结合养老模式同传统的家庭养老、机构养老以及社区养老相比，没有确定的责任主体，其责任归属主体是多元化的。这一方面让“医养结合”的养老模式可以作为一种服务供给方式，同任一传统养老模式相结合，是一个典型的开放系统，另一方面，不同的主体和多种因素之间错综复杂的关系，构成了一个复杂系统，也在系统内部形成大量的非线性作用，依靠传统的政府单一治理模式难以有效应对这些问题，再造治理结构和优化机制必然导致该系统远离平衡状态，因此运用系统理论分析和探索医养结合养老模式具有可行性和必要性。
“医养结合”养老服务面临的实践难题
一致性目标形成的困难。参与系统的各方形成一致性的目标选择是协同治理达成的重要前提。医养结合养老服务模式中，由政府主导，将医院、养老机构、社区、社会组织、企业、老人及其家属共同协同到“为老年人提供多元化的养老服务”这一框架中开展活动，但问题是养老服务成效的测量和评估机制并不明确，这一目标的实现也是一个漫长的过程，在这一过程中，参与者们不可避免地出现对初始目标的忽怠或偏离，更为复杂的是，各成员的利益和使命并不完全一致，各参与主体在协同的同时，还存在相互竞争，力图让自身利益最大化，从而使得达成目标的一致性显得格外困难。
参与主体之间信息沟通的不畅。良好的沟通和协调是协同治理有效性的重要保证。我国的医疗和养老长期分属于不同的系统，老年人获取医疗服务最重要的资金渠道――医疗保险则属于社会保障系统。医疗、养老和社保三大系统相对独立，由于体制制度、行政划分和行业差异等原因，三大系统之间信息沟通系统互不兼容，即使是在这些系统内部，其信息沟通渠道也不是完全畅通，例如大医院和社区医院之间、异地医保之间、公立和私营养老服务机构之间都存在信息沟通不畅的问题，这将会影响医养结合各主体之间的协同效果。
正式规范制度不健全、协调性不强。作为协同治理过程的医养结合养老服务，是一个多元主体共同参与、共同行动的连续性过程，为保证服务过程的有序和服务目标的实现，需要建立起正式的规章制度和规范。2013年至今，国家各部委关于医养结合的重要政策约有12个，各地根据自己的实际情况，也陆续出台了很多相关政策法规，为医养结合的发展提供了政策依据。尤其是关于机构养老的医养结合方面，有的地方如北京，其政策发展得相对完整，对于医疗服务提供者、提供方式、组织保障都有较为明确的规定。但是面向居家养老和社区养老老人的医养结合政策，仅有方向性意见，具体的落实措施很少，影响了政策的完整性。同时长期的“条块分割”的管理方式，让医、养相关政策的制定者是不同部门，政策调控的对象也不同，导致各部门的政策协调性较差。此外医养结合过程中，各参与主体的职责、运行等方面还缺少必要的制度规范，尤其是监督评估体系不健全，增加了实现医养结合的难度。
“医养结合”养老服务模式建设的路径选择
规范“医养结合”养老服务主体的权责体系。协同治理各子系统之间相互关联、相互依存的关系，决定了协同治理结构的核心问题是各参与主体之间的权责分配问题，这也是形成协同效应的前提之一。在医养结合的框架下，需要明确各主体的权责划分：首先，政府是该协同系统中的核心，多元主体的参与并不能削弱政府的职责，政府应做到不缺位，不越位，应在完善医养结合规划、创新购买服务理念、完善监督管理、强化部门间协同等方面承担其自己的责任；其次，对于参与医养结合的其他主体包括社会组织、企业、个人应按照权责一致的原则，同时考虑到成本与收益对等的原则，合理划分权力、责任和角色定位；最后，建立责任考评和激励机制，根据各参与主体的责任履行情况进行考核评价和奖励惩罚，促使各参与主体各司其职、各尽其责。
完善“医养结合”养老服务的政策制度。在建设医养结合服务体系时，完善相关的法律法规和政策体系，是形成各参与主体协同合作的关键。对此，我们需要首先根据医养结合实际需要，完善相关的政策法规的内容，尤其是面向社区和居家养老老人的医养结合政策，并强化政策可操作性；其次，制定标准规范和管理制度，尤其是要建立起监督评估管理体系，保证医养结合养老服务的质量和成效；第三，修订民政部门和卫计部门关于养老和医疗相关的政策法规规定，尤其是现行的医保政策，将更多的养老机构或社区中的医疗、养老服务纳入t保范围，解决老人、养老机构及社区基础卫生机构的资金问题。
健全“医养结合”养老服务的运行网络。对于医养结合来说，打破原有体制的阻碍，拓宽多元主体参与的渠道和网络，实现医与养之间的双向互通衔接是实现“医养结合”的前提。首先应建立起医养结合中多主体协同参与的决策机制。医养结合中的多元主体应该打破原有的“条块分割”管理，和政府单一主体管理的状况，以平等的身份，积极参与决策的制定过程，让决策在科学、民主的基础上兼顾各主体的利益，提高决策执行的成功可能性；其次要建立利益协调机制，通过建立合理的成本分担机制和利益补偿机制，实现各参与主体之间的利益平衡，提高医院、社会组织、企业参与的积极性；最后实现各参与主体之间的资源优势互补。我国医、养服务资源总量不足，各项服务资源融合度不够，造成资源的浪费，不利于资源的优化配置，可以通过建立规章制度或者充分利用现代信息技术的方式，促进各参与主体之间的资源分享和交流，强化资源的协同和聚合效应。
（作者分别为华北理工大学文法学院讲师；华北理工大学副教授）
【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于医养结合的河北省社区居家养老模式研究”（项目编号：HB16SH039）的阶段性研究成果】
【参考文献】
无高差地面、无障碍通道、走廊扶手、随处可见的休息座椅，完备的中央供氧系统、营养美味的餐点、健康舒适的娱乐生活、绿意盎然的露天花园……这是一家养老院的设计和呈现。当《小康》记者第一次踏入，乍一看仿佛进入了年轻人的自由空间，但它处处体现着充分以长者为中心的适老化建设理念。
这家乐善居颐养院，位于珠三角佛山顺德区，是广意医疗养生科技旗下，佛山首家医养结合的高级养老品牌，致力于服务半自理、不能自理和失智的长者。医养结合的模式关注失能与半失能老人生理机能恢复，临终关怀的服务让弥留老人有尊严走完人生最后一程。
人口老龄化加速，传统家庭养老服务功能日益弱化，老年人特别是高龄老人对养老服务中心的需求不断增加。今年两会期间，人社部部长尹蔚民谈到要加强养老机构的建设，放开养老市场，鼓励社会力量参与。医养结合，全产业链布局的健康养老新模式也成为养老市场一大热点。乐善居颐养院便是致力于养老领域医养模式的一个样本。
“医养结合”的医疗背景和市场刚需
“医养结合”是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的新型养老模式，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老年照顾服务，能够满足高龄、失能、空巢、患病老人的医疗与养老多重需求，是一种创新型的养老模式。
乐善居颐养院采用医养结合的养老模式，依托于临近的新容奇医院，为长者提供优质的医疗、护理、康复和心理关怀服务。设计床位130张。五星级酒店式装修、配套齐全的监护设施和康复设备、医护人员24小时值班。
这种模式如何探索得来？原新容奇医院业务院长、呼吸内科主任医师，乐善居颐养院院长陈亚利接受《小康》记者采访谈到，2013年规划做养老院时，通过对国内养老院大量的市场调查，他们发现当时的现实是，养老院床位基本满负荷，供不应求，提供的是一种低端的服务，满足人们基本需求的养老，而不愿接受不能自理的L者。
“我们做了市场调查后，觉得这些不能自理的老人是刚需，他们在人生最后阶段是很无助很无奈的，这块我们可以做点事情。第一我们有这个能力，医疗背景，抢救重危病人的能力;第二，我们有这个客观条件，跟医院挨这么近;第三，市场的刚需。所以我们就定位在医养结合的模式上。”陈亚利说。
温暖：“主动相助、用心服务”
参观乐善居的过程中，《小康》记者偶遇前去洗浴的82岁杨婆婆。她入住乐善居两个多月， 刚来时下肢截瘫，大小便失禁，辗转了2家三甲医院住院治疗不见好转。来到乐善居后，经验丰富的陈亚利院长仔细询问病情后当即判断，杨婆婆突发的严重病情不是外院专家诊断的“腰肌劳损”。陈院长马上联系了新容奇医院的骨科主任会诊，征得家属同意后立即手术。术后又转回乐善居进一步调理。
随后的一个多月时间里，在医护人员的精心治疗和护理下，杨婆婆的病情一天天好转了起来。而今，杨婆婆已经能站起来做康复锻炼，她对乐善居的服务赞不绝口：“多亏了她们呀，我现在已经好了很多啦。这里环境很好，医生护士很贴心，还安慰我慢慢来。”一旁陈亚利抚弄着杨婆婆的头发微笑着说：“你看，杨婆婆的头发也开始变黑了！” 乐善居通过全体工作人员“主动相助，用心服务”，让长者感受到家一样的温暖。
原来，有这么神奇的现象：来乐善居百分之八十以上的老人，待一个月以上头发开始变黑，一年以上头发全黑。“开始很奇怪，怎么一来就变黑？后来左看右看这个开始变黑那个也在变黑。我们没有做过深入研究，究竟哪个因素占了主导。”但陈亚利坚定地认为，除了环境好、心情好，“营养是一大亮点”。
乐善居非常注重营养，每天采购新鲜食材，每顿三菜一汤一周不重样，荤素搭配，果蔬搭配，粗粮搭配。“老人用餐时间规矩，食量都有看护，如果中间需要加餐，我们冰箱随时都备有不同口味的包子点心。”陈亚利说，“正常情况下软饭硬饭粥都有，过节时候会包粽子煮汤圆。”
“红烧肉、花生焖猪脚，理论上对他们不太好，但一周给他们吃一次，也就吃两三口，让他们有个盼头。”除了每周都不重样，餐饮还随着季节而变化。包括鼻饲那块，把饭菜弄在一起搅拌，注重营养搭配。
《小康》记者了解到，院长陈亚利带领着“八师”团队：内科医师、康复医师、康复技师、心理咨询师、营养师、护理师、厨师和理发师，现有员工40人。他们为长者提供一站式的VIP服务，从生活护理到门诊、住院一条龙服务，从开药、取药到发药、打针，从鼻饲、导尿、褥疮换药到气管切开护理、气管镜吸痰，无创通气、心肺复苏现场急救，从康复治疗到心理关怀等等。
陈亚利告诉《小康》记者，乐善居旨在通过全体工作人员“主动相助、用心服务”，让长者感受到家一样的温暖。真正做到：人无我有，人有我优。彻底解决了长者和家属的后顾之忧。
“仁爱”核心：有医疗，有专业，有爱心
来到乐善居露天花园，这是一个2000平米的顶层空间，空气清新、环境优美。工作人员黄丹告诉《小康》记者，天气好的时候，每天早上八点多老人们吃完早餐吃完药，就会被推到这里进行活动。“伴着音乐做早操，让他们抛球，锻炼反映能力，很多长者进步很大。”
“我们的服务对象大部分是不能自理或是失智的长者，相比较身体状况要差一些，很丰富的娱乐活动他们没有能力来参与，但是会带他们做做基本锻炼。”黄丹介绍说，11点吃过午饭，老人们睡醒下午起来可自由活动，打打麻将，听听乐曲，或是推到训练室进行锻炼。
采访当日是母亲节前一天。李阿姨来到乐善居看望老人，她母亲是乐善居第一位入住的老人。“他们的服务非常贴心，我妈妈在这住直到过世，过世后他们还拉着她的手为她清洗换衣，过来祭拜。”基于这样的信任，李阿姨把妹妹的家婆也介绍进来疗养。
乐善居还通过建立服务监督体系和落实责任制护士管理，使长者的医疗护理和生活护理做到无缝隙管理，保障了各种医疗活动和生活护理措施的落实。医护人员与长者家属建立微信平台，每天汇报长者的状况，与家属保持良好的沟通。一年来没有一起医疗纠纷发生。
“医养”模式旨在解决养老所面临的“养老的不治病，治病的不养老”等诸多尴尬。记者从珠海市卫计局了解到，珠海其实也开展“医养”模式试点工作，目前运作情况良好。
老年医疗资源不足
据介绍，珠海现有老年人社会福利机构24家，实际床位3335张，这也意味着每千名户籍老人拥有的实际床位数仅为27.2张。不仅如此，珠海老年医疗资源严重不足，全市没有一家老年医院，只在几所综合医院开设老年病门诊或老年特色门诊。
据农工党珠海市委会介绍，珠海目前老年患者人均住院费用远远超过非老年患者人均住院费用，但医保及新农合政策主要是按病种制定报销制度，并未针对老年人这一年龄段的特殊群体制定报销比例。
同时，由于医保住院报销政策要求配套队伍及设施条件甚高，导致绝大多数养老机构难以承担相应成本而无法提供老人住院医保待遇，再加上老人长期医疗照护成本费用较大，致使老人及其家庭难以承受。
专业医护人员缺乏
除了上述情况外，专业医护人员缺乏也制约了珠海养老产业的发展。据农工党珠海市委会称，珠海妇联家政服务公司以及其它保姆服务中心等调查显示，在所有家政服务项目中，老年人护理特别是失能老人护理工作很少人愿意做，其流失率达到50%以上，甚至有些机构达到60%-70%。即便是从事老年人护理的人员，也绝大多数属于文化层次以及专业知识较低的人员，能提供的也只是打扫、做饭等基本家政服务，难以胜任养老的真正需求。
记者获悉，虽然目前一些高职院校有开设养老等相应的课程，但采用的教材偏重于理论且无统一标准，任职养老服务专业的教师也大多缺乏职业教育所必需的行业工作经历和素质。
目前，珠海绝大多数家庭都是以自我保障和家庭保障为基础的传统养老模式。而珠海现在的社区养老服务覆盖率非常低，很多服务在很大程度上只能依靠义工，不仅服务能力亟待提高，而且由于服务设施配备不全，功能尚不完善，使得能受惠的老年人群数量极其有限。
发展具有珠海特色的“医养”模式
去年11月，国家向有关部门转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。农工党珠海市委会认为，珠海应借助这一契机，发展具有珠海特色的“医养”模式推动养老产业发展。
其表示，“医养”结合的模式包括了“整合照料”、“联合运行”、“支撑辐射”等多个模式。比如“整合照料”模式，即由单一机构提供医养结合服务，既有配建医疗机构或卫生室的养老机构，也有具备养老功能、开展老年护理的医疗机构。
而“联合运行”模式则是指养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制，由综合性医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。“支撑辐射”模式则是社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作，为居家社区老年人提供健康服务。
农工党珠海市委会相关人士表示，珠海养老现在面临最大的问题之一，就是“养老的不治病，治病的不养老”。“现有养老机构难以提供相应的医疗服务，而我们珠海很多民营医疗机构以及社区卫生服务中心‘吃不饱’，不仅处于亏损状态，医护人员工资待遇也低。”该人士表示，珠海可以基于上述矛盾将两者结合，开展相应的养老“医养”模式。
其建议称，珠海应尽快制定引导民营医院、基层医疗机构，甚至是公立医院进入养老服务业的政策和措施，同时制定相应的激励机制，并在一些养老机构设立医保定点。
去年4月，中国老基会浩天健康医疗专委会设立华南颐养专区，覆盖广东、广西和海南，基地则设在珠海。中国老基会浩天健康医疗专委会副主任陈泳桦透露，今年，他们将协助申报国家医疗设备扶助，解决医疗机构因为资金问题而无法更换或新购必需的医疗设备的问题。同时，将推动建设大型的医疗养老基地，实行家庭性养老、家族性养老等。
试点医疗机构入住率近半
养老的“医养”模式，珠海是否也会开展呢？昨日，记者从市卫计局了解到，其实“医养”模式的养老方式已经在珠海开展试点，一家为公立医院，另一家则为民营医疗机构。
据市卫计局介绍，上述开展试点的医疗机构分别为市第五人民医院以及慈安护老中心。从目前的情况看，两家医疗机构在养老方面运作较为良好。
据珠海市第五人民医院负责人介绍，由于平沙镇福利院运作情况不太好，再加上无人愿意接管等原因，作为区属二级综合医院的珠海市第五人民医院根据政府要求在2014年接管该福利院，由此开始了养老“医养”模式的试点。
记者获悉，该院托管该养老院后，其医护人员采取轮班制进驻养老院，不仅如此，还有专职护士长期进驻其中，专业医护人员看护再加上对养老院硬软件方面的提升，从而提升了养老院的服务质量和水平。
同时，养老院的老人如果涉及看病等问题，轻症可直接在养老院就诊，同时医院也可以派专车或者救护车接送老人到医院就诊，并在就诊过程当中开设绿色通道方便老人就诊。而当老人出现严重疾病时，医院可马上启动转诊程序，通过120急救系统直接将老人转诊至上级医院。这样一方面解决了“养老的不治病，治病的不养老”的尴尬，同时也大大缩短了养老院老人就诊的时间。
长期护理保险基金征缴标准和服务模式
基金征缴标准
巨鹿县长期护理保险项目实现了城乡居民、城镇职工等所有群体的全覆盖。长期护理保险基金按年度随基本医疗保险费一同缴纳，巨鹿县综合考虑个人、医保基金和财政的承受能力，科学测算失能老人护理消费水平，从医保结余基金和福彩公益金中划拨1080万元作为启动基金，将长期护理险缴费标准定为每人每年50元。职工护理险个人、财政、医保基金统筹额度分别为10元、10元和30元；城乡居民护理险个人、财政、福彩基金和医保基金统筹额度分别为3元、3元、4元和40元。
服务模式
2016年8月，巨鹿县推出长期护理保险时，主要是失能人员入住同时具有医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗机构接受护理服务的模式。但随着制度进行，巨鹿县发现部分家庭受传统文化等因素的影响，将老人送至养老机构的意愿不强，居家失能老人护理缺口较大，失能老人得不到专业护理。为满足这部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿县在开展入住医养机构护理服务的基础上，在全省率先全面开展了长期护理保险的居家护理服务，形成入住医养机构护理服务和居家护理服务两种模式共存的现状。一是入住医养机构护理模式。入住医养机构服务模式是指失能人员入住同时具备养老机构和定点医疗机构资质的医养护理机构接受医疗护理和生活护理服务。根据失能人员医疗护理需求，分为医疗专护和医养机构护理（以下简称“机构护理”）两种服务形式。医疗专护是指定点医疗机构单设的医疗专护病房，为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务形式，主要针对重度失能人员。机构护理是指因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活不能自理，病情基本稳定，在定点医养护理机构接受长期医疗护理形式，主要针对中度失能人员。为了加强对长期护理保险定点医养机构进行规范化、标准化管理，巨鹿县对定点医养机构进行“三级九等次”星级管理。根据该县基本情况，巨鹿县鼓励县、乡、村三级符合条件的医养护理机构承办长期护理服务，并根据医养服务机构的医养结合模式、医护人员配备、地理位置、环境设施、服务能力情况等进行综合评定，将县、乡、村三级医养机构分别评出三、二、一星级，进行差异化管理，根据等次星级确定医养服务机构床日定额标准。截至2019年9月，巨鹿县共有15家医养机构提供医养机构护理服务，其中县级3家、乡级11家、村级1家。全县共有175名失能人口入住医养服务机构。二是居家护理服务模式。居家护理服务模式是指，由专业医养服务公司安排具有资质的医护人员，到服务对象家中提供医疗护理和生活照护服务。医护人员每周为服务对象提供1-2次上门服务，一般一个医护小组由四人组成，两名医护人员负责检查血压、血、尿常规、血糖、心电图等10项医疗护理，两名护工负责理发、洗头、剪指甲、整理房间卫生等八项生活照护，每次服务时间不低于一小时。医护小组结合服务对象病情和家属意见制定护理方案，指导服务对象合理用药。如有紧急需要，打电话随叫随到。居家护理模式包干标准为20元/日，按每月实际天数计算。截至2019年9月，巨鹿县引入两家医养服务公司提供居家护理服务，全县参与居家护理服务的失能人口共有1606人，其中建档立卡贫困人口648人。
长期护理保险制度费用结算、服务管理和考核机制
费用结算
医养机构护理服务和居家护理服务费用中，应由个人承担的，经被服务对象家属确认后，由其家属按月支付给对应的医养服务机构；应由长期护理保险基金支付的，医养服务机构每季度与人保财险公司结算。为有利于长期护理保险工作的平稳运行，人保财险公司与巨鹿县医保局实行风险共担机制。年度长期护理保险基金收入扣除待遇支出、保险公司管理费用工作成本后，如出现赤字，由保险公司先行垫付，经决算审计后由保险公司与医保局按照1:1比例分担，保险公司总承担金额不超过100万元；其余部分由医保局下一年度调整政策，予以弥补。若有盈余，按照“保本微利”原则，盈余部分作为保险公司的盈利，其余盈余部分返还基金，流转下一年度使用。
智能化服务管理
目前，巨鹿县已经开发了居家护理管理系统和移动APP监控软件，采取远程视频直播、图像打卡等智能监管方式，初步形成了全流程闭环式管理运营体系。
监督考核机制
为了督促医养服务机构积极履行职责，巨鹿县医保局采取日常考核和年终考核相结合的方式，对其进行监督考核，对于考核优秀的机构，优先扶持其拓展长期护理保险相关业务，对于考核不及格的机构，视情况给予暂停新增业务、限期整改、拒付费用，严重的可解除服务协议。
长期护理保险制度运行成效与发展愿景
运行成效
长期护理保险试点工作开展三年来，实现了“政府惠民生，失能群众有保障，医养机构增效益”的多方共赢，取得了良好的经济效益和社会效果。具体体现为三个方面：一是对于参保人：据统计，2019年1-6月享受长护待遇人群住院总费用同比减少9.51%，人均住院费用同比减少19.31%，统筹支付总费用同比减少10.45%，人均统筹费用同比减少20.14%。以入住邢台市第九医院（巨鹿县医院）医养中心为例，护理费用经长期护理保险按比例报销后，由原来的4.3万元/年降至1.5万元/年，大大减轻了失能人员的经济负担。从享受服务上，家庭或单纯的养老机构缺少专业医疗护理知识，无法实现对失能人员，特别是需要医疗护理的气管插管、胃管等失能人员的专业照护。医养机构为失能人员提供专业化、科学化、个性化的医养护理服务，有效改善了失能人员生活质量。从解放劳动力上，专业医养机构解放了失能人员家庭的劳动力，为家庭增收创造了条件，同时也大大减少了“久病床前无孝子”问题的出现。真正解决了老百姓的操心事、烦心事、揪心事，是应对老龄化社会问题的有效措施之一。二是对于医疗资源：长期护理保险的实施，通过政策杠杆将失能人员引导到养老和护理机构，有效缓解了失能人员长期占用医疗机构床位的问题，增加了医疗机构床位周转率，优化了医疗资源配置。同时，通过以“医疗养老”取代长期住院，压缩医保基金支出，辅之以按病种分值付费等医保支付方式改革，节约了医保基金，提高了基金使用效率。三是对于医养机构：通过大幅降低失能群众医疗专护和机构护理自负费用负担，有效增加了定点护理服务机构的业务量，拓宽了收入来源。以巨鹿县医院福源居康养中心为例，床位使用率常年保持在100%。同时，不断增长的失能专业护理需求，进一步刺激了“医养结合”机构的发展。截至2019年9月，巨鹿县养老机构达到108家，服务床位2920张，吸纳就业200余人。
关键词：医养结合；“护工荒”；老龄化
目前我国养老事业面临着人口老龄化和老年人口高龄化两大主要问题，老年人口规模迅速扩大，空巢老人现象变得日益严峻。养老问题已成为我国的重大民生问题，老年人的护理需求最近几年呈现井喷式增长。为满足老年人不断膨胀的护理需求，医养结合养老服务供给模式通过将医疗资源与养老资源有机整合，成为解决我国老龄化问题的一个重大突破。随着我国老龄化的不断加剧，护工在医养结合养老服务供给模式中扮演着愈发重要的角色。然而，由于目前医养结合的各项条件尚不成熟，大多数养老机构都无法实现护工队伍的优化配置，普遍存在护工严重短缺现象。
一、目前我国医养结合养老服务供给的一个主要瓶颈：“护工荒”
医养结合作为目前一种主导的养老服务供给模式，急需大量的具有专业护理知识的护工，而我国普遍存在的“护工荒”问题，却逐渐成为阻碍其发展的一个主要瓶颈。笔者根据之前的一些实地调查，将“护工荒”问题分为护工“招不进”、护工“留不住”、护工“素质低”等三个方面进行阐述。
（一）护工“招不进”
以长沙市某个实行医养结合的养老机构为例，笔者通过调查发现：这家养老机构中有十几个老人，但却只有2个护工，平均来说每个护工要照护8个老人。而按照《老年人社会福利机构基本规范》的规定，每4位老人平均需要1名护工。笔者还从该机构的负责人处了解到，他们尝试了通过护校、妇联、工会等招工平台以及在网上招聘信息等各种渠道来招聘护工，但却很少有人来应聘。
（二）护工“留不住”
除了招聘难，大多数养老机构还面临着留不住人的困境。据民政部相关部门介绍，由于工作量大、工资低、晋升空间不足等问题，护工年平均流失率高达30%。护工流失的问题主要包括两个方面：一是职业间的流动性大，大多数护工进入护工行业是为了解决一时的工作问题，只把护工当作是一种过渡性的工作，一旦找到了一个更合适的工作，她们就会选择跳槽；二是护工职业内的流动性大，一些护工在养老机构经过培训后，已具备了独立从事护理工作的能力，她们就会去跳槽到一些收入更高的家政服务工作。
（三）护工“素质低”
按照《老年人社会福利机构基本规范》，护工需要接受岗前培训，然后在通过省级以上主管机关的培训考核后，才能持证上岗。但一项全国的数据显示：我国目前的养老服务人员仅仅只有32万，其中具有职业资格证的也只有2万人，比例为6%左右。绝大多数护工来自农村，她们主要集中在50岁以上的年龄段，没有固定的收入来源，学历普遍偏低。
二、医养结合养老服务供给中产生“护工荒”问题的主要原因
（一）高偏见
目前，社会上对护工普遍存在着一定的歧视，甚至认为护工就要低人一等。在很多养老机构中，老人及其家属和护工发生矛盾的事情时有发生。这些事实客观上加深了人们对护工职业的偏见，偏见又进一步降低了护工留在养老机构工作的意愿。这种社会上广泛存在的对护工的高度偏见，一方面会使养老机构招收不到更多的护工，给护工的供给造成了巨大缺口；另一方面导致养老机构的在职护工体验不到工作的乐趣，觉得一直生活在他人的歧视中，从而大量流失。
（二）低待遇
几乎所有的护工对护工行业的评价都是工资低、工作累。护工职业的低待遇主要表现为以下三个方面：一是护工的工资福利待遇低。据了解，目前长沙地区养老机构的护工的工资大都在2000元左右。而且大多数养老机构都只是把护工当作临时工在用，很少和她们签订正规的劳动合同，更不会为她们购买一些相关的社会保险。二是护工的工作时间长、工作强度大。大多数养老机构中，一个护工同时照顾六七个老人的现象普遍存在，大多数护工一个月只有两三天的休息时间。三是护工行业缺乏良好的发展前景。从我国目前状况来看，护工职业基本看不到提升的渠道。
（三）“零”门槛
目前我国护工行业没有相关的从业资格方面的政策限制，可以f属于“零”门槛。一方面，我国目前缺乏针对护工行业的职业准入制度，导致了没有相应职业资格证书的人也能够轻松上岗。另一方面，全国护工极度短缺的现状使得上岗资格证等变得不再需要，养老机构为了保证护工数量，只好招收一些“零技术”的护工。
（四）轻培训
养老机构普遍存在的护工“素质低”的问题，究其本质，就是对护工培训的不重视。大多数养老机构都只是把护工当作是照顾老人吃喝拉撒的角色，认为他们不需要掌握什么护理技能。而且，高昂的培训费用和护工的高流失率也使得养老机构不愿意出资对护工进行培训。对护工培训不重视的表现主要为三个方面：一是培训数量不足。二是培训内容不全。三是培训质量不佳。在培训数量方面，总体来说，很少有护工接受过专业培训，即使有一些护工接受过专业培训，她们也大都表示培训周期太短。在培训内容方面，目前仅有的一些培训中，内容也主要是规章制度和护理知识方面，护工职业道德和心理调节等方面的培训却很少。在培训质量方面，大多数养老机构都不重视护工培训师资队伍的组建，老护工带新护工、边学边做的培训方式最为常见。这种培训方式使得养老机构内部存在着大量低水平重复培训，进而使得护工难以学习新的护理知识和技能，养老机构也无法实现护工队伍的优化。
三、有效化解医养结合养老服务供给中“护工荒”困境的对策
（一）矫正社会偏见
社会上广泛存在的对护工的偏见是造成“护工荒”的主要原因，为了解决“护工荒”问题，矫正这种偏见已经迫在眉睫。要想矫正这种社会偏见，一个行之有效的方法就是加强社会舆论宣传。首先，可以借鉴“感动中国人物”评选活动，在全国范围内进行“最美养老护理员”评选，评选结束后还要举行颁奖典礼，并在全国各大新闻媒体上进行直播。其次，可以在全国范围内组织并大力推广“一日护工”体验活动，鼓励人们尤其是老人家属进入养老院当一天护工，争取让他们都体验到护工工作的艰辛，从而增强大家对护工的理解和尊重。
（二）建设企业文化
社会上对护工的偏见可能一时半会很难扭转，但是养老机构自身却可以通过建设自己的企业文化来进行纠正。形成内部尊重在建设企业文化的过程中至关重要。内部尊重分为“自我尊重”和“他人尊重”。“自我尊重”是指护工要意识到自己工作的意义，认同自己的行为。要加强“自我尊重”，可以建立护工持股计划。护工持股可以鼓励护工参与机构决策，使得养老机构利益与护工个人利益有机结合起来，真正实现护工个人与养老机构共同发展。“他人尊重”是指养老机构的管理人员和其他工作人员要保持对护工的充分尊重。一方面，机构管理人员需要经常与护工进行交流沟通，关注其在工作和生活中遇到的难题，并尽力帮助其解决。另一方面，通过组织机构全体成员进行联谊会等娱乐活动，加强护工与医生、护士等其他工作人员之间的联系。
（三）提高工作待遇
为了进一步化解“护工荒”问题，必须提高护工待遇。第一，要提高工资福利待遇。一方面，各级政府应该将护工的工资和福利列入其每年的财政预算当中去，并积极鼓励广大社会慈善机构成立针对护工的专项基金。另一方面，要完善养老机构内部考核体系。要对护工的工作绩效、服务态度等方面进行定量和定性考核，τ谀切┰诳己酥写锏接判愕幕すぃ给予一定奖励。第二，要强化社会保障。首先，养老机构在招聘护工的过程中，要严格按照我国《劳动法》的规定，与护工签订正式的劳动合同。其次，可以借鉴日本等一些发达国家的经验，建立一套专门针对护工的保险体系，为护工购买配套的社会保险。第三，要改善工作环境。一方面，要合理安排护工的作息时间，鼓励护工错峰休假。另一方面，要尽量减少其保洁等非护理性质工作的数量。第四，要实施护工的职业晋升计划。养老机构首先可以让一些表现优异的护工成为更合格的护士助理，然后经过适当培训，还可以逐渐转正为正式的护士。这样一种从护工到护士的晋阶渠道，必然会吸引一些年轻人成为护工。
（四）成立护工协会
护工行业普遍存在着责任不明晰、劳动关系混乱、利益难以保障等问题，有必要加强对护工行业的规范管理。而成立护工行业协会、实现行业自律是规范护工管理的一个有效手段。首先，护工协会要尽快建立护工的职业准入制度，在护工行业实行持证上岗制度。其次，护工协会应积极配合各地养老机构建立针对护工的风险责任金制度，护工在养老机构工作期间需要缴纳一定的保证金，以提高其责任意识。最后，护工协会要明确界定护工的工作内容。护工的工作应仅限于生活护理层面，不得轻易参与医疗技术方面的工作，从而进一步提高护理服务的质量和效率。
（五）加强专业培训
第一，要加大培训力度。可以建立一批示范性护工培训基地，大力开展护工的继续教育和远程教育，对现有护工进行岗前和在职培训。首先，养老机构需要对新护工进行短期的岗前培训，主要包括规章制度、工作职责、护理基本技能等方面，并在培训结束后进行考核，考核通过后才能正式录用。其次，要定期组织在职的护工参加一些护理讲座，使她们的护理知识和专业技能不断得到更新。第二，要建立护工分层培训体系。具体来说是根据护工不同的职称、年龄、学历、护龄等对其进行分层培训管理，目的是为了使不同层次的护工得到其所需的专业知识与护理技能。目前国家也出台了一些使护工规范化的政策法规， 来对护工进行晋级培训，包括初级、中级、高级、技师。第三，要完善培训内容。对护工的培训不应该仅仅局限于专业知识和护理技能的培训，还要加强护工的职业道德和心理调节等方面的培训。
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我国已进入人口老龄化快速发展的阶段，人口老龄化对我国的社会保障体系建设、养老服务模式、就业及人口政策等提出了严峻挑战，积极应对老龄化对我国全面建成小康社会具有重要的现实意义。
一、问题的缘起
党的十报告提出，要“积极应对人口老龄化，大力发展老龄化服务事业和产业”。十八届三中全会提出，要“积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”。十八届五中全会再次指出，要“促进人口均衡发展，坚持计划生育基本国策，全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策，积极开展应对人口老龄化行动”。十及历次全会精神表明，我国政府高度重视人口老龄化问题，老龄化作为我国当前及今后一个重要的社会发展特征，如何有效应对对促进我国经济社会的良性发展和全面建成小康社会具有重要的现实意义。
针对人口老龄化对我国经济社会发展的影响，学术界、政府相关部门及各级智库均对此进行了全面深入的研究分析探讨，研究成果非常丰富。其中，“人口红利”衰竭、“未富先老”等观点以及如何调整完善我们现行的人口和计划生育政策、加快社会保障制度、医疗卫生体制改革等问题一度成为学界争论关注的焦点，这些研究成果对推动我国政府有效应对老龄化挑战，解决老龄化引发的一系列问题起到了积极的作用。
根据国家老龄委的预测，2013-2021年是我国老龄化快速发展的阶段，届时将年均增加700万老人；2022-2030年是老龄化急速发展阶段，届时将年均增加1 260万老人，接近当前的2倍；2040年前后，我国将进入超级老龄化阶段。人口老龄化发展的严峻态势迫切要求我们必须有效开展应对人口老龄化行动，实施积极的老龄化社会政策。“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，如何有效应对老龄化带给我们的诸多挑战，对我国全面建成小康社会这一奋斗目标是一个巨大考验。
二、当前我国人口老龄化发展的现状和特征
我国人口老龄化发展的特征主要体现在以下五个方面。
（一）老年人口数量庞大，高龄、独居空巢、失能半失能等弱势老年人口增长较快，照料养老的需求不断增大
根据民政部《2015年社会服务发展统计公报》，截至2015年底，我国60周岁及以上人口2.22亿，占总人口的16.1%，65周岁及以上人口1.43亿，占总人口的10.5%，其中2.22亿的老龄人口使我国成为世界上第一个老年人口突破2亿的国家。此外，高龄老年人口以年均增长100万的态势上升到2 400万；失能半失能老年人口增长到3 500万；我国老年人口慢性病平均患病率为74.80%，目前有1.4亿的老人患有至少一种慢性病；部分大城市老年人空巢率高达70%，①慢性病老年人和空巢老年人规模持续上升，均已突破1亿大关。“银发潮”不仅对我国的养老服务体系建设带来严峻挑战，而且对我国经济、社会、政治、文化和生态建设等诸多方面发展都产生了深远影响。
（二）人口老龄化发展速度快，老年人口增速全球第一
从人口增速来看，我国已属于人口增速最慢的国家之一。“六普”数据显示，同2000年第五次全国人口普查的12.66亿人相比，十年共增加7 390万人，增长5.83%。平均每年增加739万人，年平均增长率仅为0.58%。我国已进入低出生率、低死亡率的阶段，人口的红利期已经结束。如今我国人口的增速已非常缓慢，如果低生育水平持续下降至2027年，我国人口将转为负增长。而从老年人口的数量和速度发展来看，我国已居全球之最。根据中国老龄委和联合国人口基金会等方面的预测，到2025年前后，我国60岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%，65岁及以上老年人口比例将达到14%左右，进入到深度老龄化社会。到2050年时，中国60岁及以上老人将达36.5%，高于美国等大部分发达国家。也就是说，从2000年进入老龄化社会算起，西方发达国家经历的上百年的人口老龄化进程，而我国也许将仅用25年左右的时间来完成。如此迅猛发展的人口老龄化进程，对我国政府的财政投入能力、社会保障制度建设及其他相关政策体系构成了严峻挑战。
（三）未富先老、未备先老，应对老龄化的能力建设受到极大制约
一个国家应对老龄化的能力与其经济社会发展水平密切相关。从绝大多数发达国家进入老龄化社会的情况来看，人均国内生产总值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我国在2000年进入老龄化社会时，人均国内生产总值刚刚超过1 000美元。也就是说，我国是在一个经济社会发展的较低阶段进入老龄化社会的，所以，“未富先老”和“未备先老”的特征非常突出。未富先老的国情，使得我们面临着社会保障体系不完善、保障水平不高、养老事业投入不足等问题，应对老龄化的能力建设迫切需要我国加快构建科学系统完善的社会政策体系予以支撑。
（四）城乡发展不平衡，农村养老问题十分突出
我国老龄化发展趋势总体呈现出城乡倒置的现象，即农村老龄化程度更高。“六普”及相关数据表明，目前我国农村人口老龄化的程度比全国的平均水平高出两个百分点，即农村人口老龄化水平远高于城镇。农村地区的失能比例高于城镇地区，整体上城市老年人口中生活失能的比例为2.45%，而农村老年人口失能比例则高达3.32%。此外，由于农村老人普遍缺乏稳定的收入来源，养老保险金领取的水平还较低，导致老年贫困问题尤为突出。同时，农村老人特别是失能半失能老人往往得不到来自家庭或社会的有效服务和照料，部分老人患严重疾病或丧失生活能力得不到及时治疗，使得农村人口老龄化问题尤为突出。
（五）家庭规模小型化，家庭养老功能弱化
计划生育作为我国的一项基本国策，在改革开放三十多年的历程中，对人们的生育意识和理念产生了深远影响，对控制我国人口数量发挥了重要作用。但同时受计划生育政策的影响，家庭规模呈现日趋小型化趋势，“四二一”结构模式的家庭日益普遍。家庭规模小型化直接导致家庭的养老功能不断弱化，家庭传统代际支持的能力逐步削弱，居家养老模式面临着如何加强和创新的问题。
三、人口老龄化的挑战及机遇
人口老龄化对我国经济社会发展带来了一系列严峻挑战，主要表现在以下几个方面。
第一，对就业结构和产业结构的影响。人口老龄化在改变人口结构的同时，也改变了劳动力的供给结构，导致适龄劳动人口大量减少。此外，对我国传统的依靠廉价劳动力和低附加值产品的发展模式带来较大影响，倒逼我国的产业结构尽快实现转型升级。
第二，挑战我国医疗卫生服务及健康管理体系。目前，我国老年人口中有近4 000万失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率为74.80%，有1.4亿的老人患有至少一种慢性病。由于医疗资源短缺和分布不均衡，医疗保障体系不健全，老年人的医疗卫生服务需求不能得到有效及时的保障，对我国的医疗卫生服务和健康管理体系建设提出新的课题。
第三，养老服务模式的挑战。老年人不仅需要得到生活照料，还需要得到精神慰藉和医疗卫生服务，需求叠加的趋势越来越明显，对传统养老模式和理念提出了挑战，迫切需要为老年人提供医养结合的服务。
第四，对社会保障体系建设的挑战。人口老龄化程度的加深，使老年人的公共支出急剧增长，尤其是养老、医疗保险基金支出压力越来越大。此外，家庭规模的小型化也导致对养老服务需求大幅攀升，养老服务供给的压力与日俱增。“十三五”时期，能否为快速发展的人口老龄化、高龄化做好养老金制度的财务准备并保持长期精算平衡，能否为老年人医疗养老服务需求提供足够的人力资源，是我国将要面对的一个严峻挑战。
第五，对人口及计划生育政策的挑战。迅猛发展的人口老龄化态势，使我国老年人口的比重目前高于世界平均水平，劳动年龄人口开始绝对减少，目前，这一状况有进一步加剧的趋势，这对我国的人口均衡发展战略和全面建成小康提出了新课题。目前，为应对这一局面，我国已开始全面实施两孩政策，“十三五”时期，如何在促进人口均衡发展的基础上，适时调整计划生育政策、适时实施延迟退休政策等，对完善人口发展战略、保障国家人口安全是一个全新的问题。
当然，人口老龄化也蕴藏着巨大的发展机遇。人口老龄化将促进老龄产业的发展，老龄产业也被称为“银色产业”，“银色浪潮”的到来，使得老年群体的衣、食、住、行、乐、医等各方面需求快速增加，只有大力发展以老年服务业为主导的老龄产业，才能更好地满足老年人口对这些产品和服务的需求。老年服务业的大发展，相应地也会提升对劳动力的需求，将为社会创造大量的就业机会，改变现有的就业结构，进而形成更多新的经济增长点。
四、实施应对老龄化的社会政策的对策建议
为应对日益严峻的人口老龄化态势，我国政府坚持民生导向，不断调整完善人口政策及其他各项社会政策，取得了良好的社会效益。“十三五”时期，要有效应对严峻的人口老龄化态势，不仅需要加强现有社会政策制度体系建设，更需要对一系列事关民生的社会政策予以创新，需要从以下三个方面考虑。
（一）构建以社会救助为保底层、社会保险为主体层，以企业（职业）年金和商业保险为补充的多层次社会保障体系
健全完善的社会保障体系是有效应对人口老龄化的最重要的制度安排。目前，必须在以下方面取得突破。
一是优化基本养老保险和医疗保险制度。当前，要加大城乡统筹的力度，提高统筹层次和保障水平。逐步做实养老保险个人账户，实现职工基础养老金全国统筹。根据经济社会发展实际，合理确定养老保障水平，建立综合考虑收入增长、物价变动等主要因素的基本养老保险待遇正常调整机制，有序提高退休人员基本养老金标准和替代率水平、城乡居民基础养老金标准。出台渐进式延迟退休年龄政策，加快发展企业年金、职业年金，鼓励个人建立储蓄性养老保险，形成多层次的养老保障体系。加快城镇职工养老保险和城乡居民养老保险、城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的制度整合，全面实施城乡居民大病保险制度。
二是完善社会救助体系，健全社会福利制度。通过医疗救助、住房救助、急难救助等救助制度建设，为老年人提供必要帮扶。探索医养结合的养老模式，建立由政府主导的长期照护保险制度，将医疗护理纳入基本医疗保险支付范围，支持建立以社区医疗机构和护理院（站）为依托的基层医疗护理体系；探索社会化养老模式，打破城镇公办养老福利院与农村敬老院城乡分割现状，使老年福利事业的公共资源在城乡间能够得到均衡配置。建立高龄老人津贴制度、高龄失能老人护理补贴制度，并将所需经费列入财政预算。完善失独家庭救助政策，加大对失独家庭的经济救助和精神慰藉。
三是推进基金投资运营。划转部分国有资本充实社保基金，对社会保障基金收支平衡进行精算预测。探索建立社会保险基金投资运营制度，在确保当期养老金发放和基金安全的前提下，积极稳妥推进基金市场化、多元化投资。
四是提升商业保险的供给和服务能力。第一，支持商业保险机构针对老年人的养老保障需求开发各类适老保险产品，支持具备条件的保险机构投资养老服务产业。第二，推进发展商业健康保险。贯彻国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，鼓励商业保险机构以出资新建等方式新办医疗机构等健康服务机构，完善健康保险有关税收政策，鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，营造良好社会氛围，为发展商业健康保险提供完善的政策支持。
（二）提升基层医疗机构医疗服务和健康管理能力
应对老龄化既要满足老年人的生活需求，又要满足老年人的健康需求。不同年龄段的老年人，身体状况及相应的健康需求也有差别，需要差别对待，要依据不同的健康状况采取有效措施，做出多种制度安排，满足不同要求。基层医疗机构要针对社区的重点人群，高龄、重病、失能、部分失能以及有特殊困难家庭的老人提供定期体检，上门巡诊，建设家庭病床，进行社区护理，开展健康管理等一系列基本服务。推进在基层的医疗卫生机构和医护人员与老年人家庭建立签约服务关系，为居家老年人提供连续性的健康管理服务，并着重在一、二级医院和城乡社区卫生服务机构实施。医疗卫生服务延伸至社区、家庭，需要进一步探索服务内容、项目、收费标准等，把服务内容和流程规范化，使无论是机构助养，还是在家养老的老年人，都能够便捷地获得服务，对于符合规定的医疗费用要纳入医保支付的范围，实现医养结合的目标。
（三）建立多层次的养老服务制度体系，加快养老产业发展
一是加大对居家养老和社区养老的支持力度，合理发展养老机构。首先，要重视居家养老和社区养老。居家养老和社区养老是我国老年人口普遍认可的具有本土特色的传统养老模式，近年来，一些地方将养老服务体系建设等同于养老机构建设，导致很多居家养老的老年人得不到合适的服务，一定程度上影响了老年人的生活质量。因此，各地迫切需要完善居家养老的服务系统，加大对居家养老和社区养老的场所以及适老化设施的建设和改造投入，提高我国居家养老的服务水平。按照谁投资、谁经营、谁受益的原则，稳步发展机构养老，弱化养老机构床位数考核，注重服务能力提升。另一方面，要加强社区为老服务信息平台建设，为老年人提供方便、快捷、优质的服务。同时，要大力推进政府向社会力量购买服务。其次，拓展农村养老服务发展空间。依托行政村、较大自然村，充分利用农村闲置房屋，采取政府、集体、社会和个人出资的办法，建立小型老年居住生活区、小型托老所和农村幸福院等互助式养老服务设施。有闲置学校、卫生院等资源的，鼓励支持个人、社会团体、企事业单位建设供老年人集中居住生活的老年互助养老院；没有闲置资源的，可将村委会办公场所进行改造建设，也可以利用农村闲置房屋建设农村幸福院、老年饭桌。同时也可以整合危房改造资金，采取个人拿一点、政府补一点、社会捐一点的办法，建设供老年人集中居住的互助养老院，解决目前农村留守老人的现实生活困境。
【关键词】 医疗服务市场 供给短缺 要素流动 市场机制
一、引言
新医改自2009年开始以来已经历经四年，改革力度在逐年加大，我国财政对医疗卫生的投入也在逐年增加，四年的累积投入达到22427亿元。目前已实施的医改主要有两方面的政策，第一是对相关药品调价政策，目的是控制过快上涨的药品费用，第二是推行试点对公立医院进行改革。前一阶段这两个政策的着力点在于破除“以药养医”机制、降低患者就医费用。但群众“看病难、看病贵”的问题还没有得到有效解决，患者就医费用在增加，医药费用、检查费等费用仍然维持在高位，各地医院不时发生的暴力事件也反映医患关系依然紧张。看病就医，依然是群众生活中的一个难题。
对于目前中国医疗服务市场的状况，有一种观点认为是医疗服务市场过度商品化导致的，表现为财政投入少、公立医院趋利性明显、政府没有承担起应承担的责任等。因此，政府应该加大对卫生医疗服务的投入，只要投入增加，看病贵的问题就能解决。使公立医院回归公益性、增加政府投入的方向是正确的，但能够从根本上解决医药市场的问题吗？我国医疗服务市场的问题的根源是什么？如何理顺医疗服务市场？本文从经济学的角度，着重分析了医疗服务市场中非市场化的机制。
二、医疗服务市场问题及非市场化机制分析
我国推行市场化改革后，虽然很多领域的价格机制仍然不畅，但是价格反映市场信息的作用已经显现出来，医疗领域也不例外。医疗资源高价格集合了医疗服务市场上的信息，反映了市场状况。高价反映的就是资源稀缺，从供需关系上看，是因为相对于民众的医疗资源需求而言，医疗资源的供给相对较少，其价格就升高了。进一步讲，医疗资源的需求是具有刚性特点的，需求量不会因为价格引起较大变化，并且需求比较稳定。那么导致高价的力量就是供给因素，也就是因为医疗资源供给不足而导致该资源的非均衡高价。
目前医疗服务市场需求多供给少，市场力量会引起价格的进一步上涨。但是涨价趋势并不会一直持续，医疗领域的非均衡的高价，必定会吸引更多要素进入该领域，行业内部的竞争加剧，生产效率就会提高，从而医疗服务的供给就会增加。供给增加，其价格就会下降，最终价格逐渐趋于均衡。目前我国医疗服务市场的非均衡高价是存在的，为什么没有吸引更多要素进入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流动不畅，就达不到有效配置，生产效率不高，从而最终形成了供给总体不足的状况，从医疗服务质量的角度来看更是如此。为什么要素流通渠道是阻塞的？本文认为原因在于，我国医疗服务市场中存在非市场化机制，主要表现在两个方面，市场流动性较弱和相关价格信号失真。
1、医疗服务市场的流动性较弱
（1）医疗服务市场存在对社会资本准入壁垒。在国际范围内，越来越多的国家认识到社会资本在医疗服务市场中的作用。Mary Foley在分析和预测2020年公私合作的医疗保健系统时指出：我们在为2020年设计有效率的医疗保健系统时，必须使公立医院医疗资源和社会资本办医资源充分竞争，以适应人口老龄化的需要和日益增加的慢性病疾病负担。
近年来民营医院发展迅速，其占医院总量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前国家政策是鼓励社会办医的，没有对社会资本的歧视，但实际中，社会资本要进入医疗领域依然要面对进入壁垒。虽然国家鼓励社会资本投入到非盈利医疗机构或专科医院领域，但对盈利性医院的准入依然存在政策限制。审批时，民营资本在办理经营许可证时，政府卫生行政机构都对其每一个环节进行严格审查。与此相反，政府在新建医院时，管理机构都会一路敞开绿灯。另外，我国对医疗机构实行等级管理，医疗机构的设立还是要服从政府的区域医疗规划。
（2）医疗服务市场竞争性较弱。由于筹资制度的不完善，公立医院要通过营业收入维持生存和发展，医疗服务商品化较为严重，在市场上是与民营医院一样的竞争者。然而民营医院在发展过程中，在筹资、土地、财政税收政策上面临着与公立医院不一样的待遇，导致两个主体在同一个市场上无法平等竞争，拥有政策优势的公立医院已经在医疗服务市场上形成某种程度的垄断。例如高端医疗服务市场中，公立医院为了抢占该市场，纷纷兴办特需医疗。这一部分的社会需求应该由民营资本来解决，而不是挤占本来就短缺的国家卫生资源，靠政府投入。另外还有一个重要的方面，目前医保制度并不对民营医院开放，这一制度的目的在于保证医保资源的合理利用，但是无形中成为了政府对公立医院的保护性政策。
（3）人力资本难以运转流动。医院最为重要的资源是医生，我国医生管理属于“定位管理”，而国际上的医生管理普遍属于“自我管理”。医院实行封闭式的医生管理体制，严格限制医生的执业自由。医生一旦离开了他所供职的医院，在其他任何诊疗机构内，都不具备诊疗资格，等于是被取消了处方权和诊疗权，这显然限制了医生作为一种极具价值的人力资本进行合理配置的可能性。同时公立医院实行产学研相结合的方式，拥有学科建设和科研项目的资源，并且拥有体制内的上升通道，民营医院则没有相应资源。医师管理体制导致新设立的医院很难获得优质医师资源，很多新设立的民营医院只能聘用公立医院的退休医生来解决优秀医师短缺的问题。
2、医疗领域价格机制不健全导致市场信号失真
（1）医疗服务价格管制。我国为了实现医疗服务的“广覆盖”，将医疗服务价格限制在低水平。医疗服务价格是对人力资本的定价，虽然国家多次调整标准，但是多数价格仍低于医疗服务的实际成本，技术劳务价格和价值存在严重背离。国家对医院的补偿较少，医疗机构按照国家的收费标准无法弥补支出，就要通过医生进行创收，医生依靠自己的技术也得不到相应的工资，就会通过药品销售和检查收费增加医院和自己的收入。总之，当存在医疗服务价格管制，且最高限价低于均衡价格时，若监管机构无法解决医生与患者之间的信息不对称问题，则必定会产生“以药养医”和“以设备养医”的现象。红包、高价药方、多重检查等，其实质是对人为压低价格的补偿。
（2）药品集中采购政策扭曲药品价格。1999年开始实施公立医疗机构药品集中采购政策，目的是要降低成本，促进公平交易。但是在我国实践中，招标者只招不采，不负责采购和付款，只负责定价，和药品采购没有直接利益关系，而要用药的医疗机构是和药品采购有直接利益关系的，却无权确定药品采购价格。药品市场的买主和卖主之间不能进行正当、合法、公开的交易，由集中采购形成的价格就是非均衡的。而药品企业为了卖出药品，就会采取隐形竞争，通过“二次议价”给医院让利，医院和医生能够通过买药获得较高收入，这种利益驱动医院和医生多开药、开高价药。药品集中采购政策违背了基本市场价格形成规则，扭曲了药品价格。失真价格的根源在于价格是人为制定，不是经过市场供需力量形成的。失真的价格体系扭曲了医疗服务市场，大量的资源投入到隐形无序的竞争中，并没有促进医疗服务供给的增加，反而造成了效率损失。
三、政策建议
上文分析，由于我国医疗服务市场的非市场化机制，导致了要素流动渠道不畅，从而很大程度上导致供给短缺，最终导致我国医疗服务陷入价格高、供给不足、质量有待提高的局面。由此，进一步深化改革的关键一点就是要理顺医疗服务市场机制，使市场作用得到发挥，增强市场活力，从而推动供给的增加。
1、提高市场竞争程度
（1）鼓励社会办医，降低进入壁垒，提高市场竞争程度。我国在十八届三中全会决定中提出鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。应建立基于政府控制和自由市场竞争之间的准市场机制，建立准入性的竞争医疗体系，制定相应政策，鼓励、吸引社会资金进入医疗服务市场。推行“非禁即入”的政策，法律没有明令禁止的领域就应该对社会资本开放，审批过程中对民营资本应该平等对待。同时，探索社会资本参与公立医疗的形式，吸引社会资本参与公立医院改制。
（2）营造公平的竞争环境。首先是要继续加大公立医院的改革力度，管办分开、政事分开，同时限制公立医院的盈利性，应该让由社会资本来满足多层次的医疗需求尤其是高端需求。其次减少在土地、融资、财政、税收政策上对社会资本的限制，减少对非公立医院的干预。另外还有至关重要的一点是，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。
（3）促进人力资本流动。推进医师多点执业政策的实施，使医生成为自由职业人。同时非公立医院在职位评定、人才培训等方面应与公立医院享有同等待遇，科研立项上也应一视同仁，并逐步取消公立医院的行政级别。通过这些促进人力资本自由流动的措施来实现人力资本优化配置。
（4）大力建设医疗联合体。医疗联合体能够实现医联体各单位双向转诊，在整合供给方力量基础上，引导需求合理流动。医疗联合体建立后，患者的检查结果各医院都承认，从而降低重复检查的费用，同时患者也可以在各机构中得到联合体内部的医师资源，缓解大医院消费拥挤导致的看病难问题。
2、完善医疗服务市场的价格体系
（1）医疗服务价格市场化。我国的医疗服务价格改革一直是迟缓的，人为压低的医疗服务价格降低了医生凭借技术提供优质服务的积极性，并且一定程度上也助长了“以药养医”和“以设备养医”的形成和发展。深化改革，必须推进医疗服务价格市场化。国务院在《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中提出，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价，取消对非公立非营利性医疗机构的医疗服务价格管制。要在此基础上进一步放开医疗服务价格，构建市场价格形成机制，最终使医疗服务中的人力资本能够得到合理的补偿。
（2）改革药品集中采购，理顺药品价格。改革的目标应该是建立政府部门间接调控、引导市场价格形成的价格管理形式。取消政府定价权，药品价格基础应该由药品购销双方通过市场竞争形成。企业定价、医院购买、患者选择，都应该有自。但同时，政府应该制定药品基准价格，供患者参考和医保部门制定参保收费及报销比例。
【参考文献】
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“勤于预测、善于计划、厉行节简”乃是“中国人的三大特质”。
我们的祖先早就学会了“仰则观象于天，俯则取法于地”，悟出“观天”是为了“类地”的真谛，意识到天地的生成和演化，与人类的生活息息相关。
气象条件对人类的健康与疾病有着非常重要的影响，这与祖国医学“天人合一”的理论是相通的。
春秋时期，秦国有个医术高明的医生提出了著名的“六气致病说”，正确地阐明了自然界气候异常变化和人体疾病的关系，这是中医学阴阳学说和病因学说的最早雏形。
在《左传》中就有这样一段有关医和为晋平公诊病的记载： 晋平公生病后向秦王求治，秦王便派了医和前往。医和诊病之后说：“您的病是因过度亲近女色造成的。您患的是类似于心志惑乱一类的疾病，不是鬼神作祟，也不是饮食不当，而是因过分迷恋女色，而丧失了心志。”晋平公问道：“难道女色是不能接近的吗？”医和回答：“什么事过度都应该罢手，否则将招致疾患。自然界有六气，降于地就化生成了五味，表现出五种颜色等等，而这六气一旦过度，就会生出疾病。六气是指阴、阳、风、雨、晦、明，任何一气太过都会造成灾祸。阴太过会生寒疾，阳太过会生热疾，风太过会得头部肢端疾病，雨湿太过就会消化失常，夜晚过于房劳就会心志惑乱，白天则会心力交瘁。女色属于随阳之物，相近应该在夜间，过分亲近也会产生内热、蛊惑之类的病。您既不节制又不按时，如何能不病呢？”
一番话令晋平公和他的下属十分钦佩。这一段论述不仅涉及了深刻的阴阳学说，而且将人与自然界相互感应的关系阐述得相当精辟，医和在医理上的精深造诣令人惊叹。
《素问・四气调神大论》根据四季“春生”、“夏长”、“秋收”与“冬藏”的规律，提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则。《素问?至真要大论》指出：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，认为风寒暑湿燥火是自然界的“六”，“”就包含“过多”、“过甚”之意，当它们正常变化时，万物才得以化生不息，正常运转；但当其异常变化时就会成为致病之因。
中医学经过几千年的实践经验总结，认为春季多风病，盛夏多暑病，雨夏多湿病，秋季多燥病，冬季多寒病，这一规律至今仍然指导着临床辨证用药。
中医学中“用热远热，用寒远寒”的理论也体现了医学与气象的重要关系，认为在夏季炎热季节，要避免使用过于温热的药物，冬季寒冷季节，要避免使用过于寒凉的药物。现在各大医院每年还针对季节性发病，开展“冬病夏治”、“三伏灸”等治疗，也是将气象与医疗相结合的产物。这种方法是选择夏季三伏天炎热时间，配合相应的药物，来治疗冬季多发的一些虚寒性的疾病，往往能够取得较为满意的疗效。
现在的天气预报更加准确，有误差，但很小，所以我们要定时收听天气预报，根据天气预报的提示，合理地安排衣食住行，减少气象因素对人体的不利影响，如冬季注意防寒保暖，夏季注意防暑降温。在寒冷季节或温度急剧下降时，要注意及时增添衣服，采取御寒保暖措施，尽量减少外出。遇到大风大雾或雾霾天气时，要注意戴口罩、帽子、减少有害物质和污染对人的侵害。暑天应减少高温作业或者是避免日光暴晒。春季呼吸道流行病高发时，应尽量减少到人多的公共场合，加强房间的通风。过敏体质患者在春天花粉较多的时候减少野外活动时间，尤其应当避免在有风的天气外出，减少过敏原的刺激。
人们还可以针对不同的季节气候特点，安排合理的饮食，起到强身健体，预防疾病的效果。如夏天炎热季节宜饮食清淡爽口、少油腻易消化的食物，此外，夏季致病微生物极易繁殖，食物极易腐败、变质，肠道疾病多有发生。因此，必须讲究饮食卫生，谨防“病从口人”。冬季宜进食羊肉、牛肉、蛋类、豆制品、核桃、栗子等冬季应季养生食品，提高防寒抗病能力；秋季湿度较低，空气干燥，宜常吃养阴润肺、清热生津的食物，如梨、甘蔗、柑橘、红枣、莲子、白果、芝麻、百合、山药、白木耳、蜂蜜、牛奶、泥鳅、鲥鱼、鸭肉等都是秋季最好的食品，防止“上火”的发生。春季万物复苏，一般宿疾如高血压、哮喘、皮肤病等容易在此时复发，所以在饮食上应忌发物，诸如虾、雄鸡、海鲜等应尽量少吃。
链接：
世界最早的风向仪――相风铜鸟
中国古老的农业文明、中医学和天文气象学，它们结伴而生，相互交织，同步发展。我们的祖先曾创造过辉煌灿烂的古代文明，他们创造出一系列巧夺天工的技术手段，来从事精测妙算。
我国是最早发明和使用测风仪的国家。真正具有科学意义的测风仪是公元132年，东汉张衡发明的世界上最早的风向仪――相风铜鸟。针对风灾，在发明地动仪的同时，张衡还感到需要观测气象，需要发明一种测风仪，防止风暴袭击，起到科学预报作用。
张衡在五丈高的竿上，立起一只可灵活转动的衔花的铜鸟，每当风来临的时候，铜鸟便旋转起来，铜鸟嘴里衔的花朵旋转，使铜鸟头向风来的方向站住不动，这是世界上最早用来观测风向的气象仪器，与西方装置在屋顶上的候风仪十分相似。不过，西方在12世纪时才有候风仪的记载，比张衡制造的相风铜鸟晚了1000多年。
为全面掌握河南省人口老龄化现状，找到制约养老服务发展的瓶颈，进一步提升养老服务质量，河南省民政厅通过实地走访、会议座谈、代表访谈等方式，先后到郑州市、信阳市等多地的农村敬老院、社会办养老机构、农村幸福院等进行了比较深入的调研，对河南省积极应对人口老龄化问题进行了认真的思考。
一、河南省人口老龄化主要特征
河南省从2000年开始进入人口老龄化社会。第五次全国人口普查数据显示：2000年末全省65岁及以上老年人口为644万人，占总人口比重达到6.96%（60岁及以上老年人口比重达到10%）。2010年“六普”时65岁及以上人口比重为8.36%，2019年为11.2%。从总体上看，河南省人口老龄化呈现以下几个特点：一是老年人口规模大，增量多。河南是全国第一人口大省，老年人口规模大，每年增加的老年人口数量也多。2010年，河南65岁及以上老年人口786万人，到2019年增加到1076万人，平均每年增加32.2万多人，相当于一个较小县的人口规模。二是老年人口比重增速快，呈加速增长态势。河南65岁及以上老年人口占总人口比重2000年为6.96%，2010年增长到8.36%，2019年达到11.2%。可见，全省老年人口比重呈加速增长态势。三是地区不均衡，城乡差异大。南部和东部人口老龄化程度较重，中部和北部人口老龄化程度较轻。信阳、漯河、驻马店老龄化率较高，65岁以上老年人口均超过9%；郑州、安阳、新乡、焦作、濮阳市均超过7%，但在8%以下；济源、鹤壁相对较低，还未超7%。城乡差异大，农村人口老龄化程度高于城镇。四是不同老年人口群体面临困难多。高龄老年人口增长快。从2000年到2017年，全省高龄老人比重上升3.1个百分点，80岁以上高龄老人增加77万人，增长81%。女性老年人口占比大。2017年，60-69岁男女性别比为34.2%，女性老人数量明显高于男性。如郑州市，275名百岁以上老人，其中女性220人，男性仅55人。老年人口文化素质整体偏低。全省65岁及以上的老年人口中，绝大多数都是初中及以下文化水平。老年人口健康状况较差，失能老年人数量多。独居、空巢老人增多。2017年，全省有60岁以上老年人口1534万人，其中空巢老人约600万人，特困供养人员50万人。
二、河南省养老服务工作现状
河南省高度重视养老服务工作，把发展养老服务业作为高质量发展的主攻方向，建立居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。一是养老服务政策法规体系不断完善。修订出台了《河南省老年人权益保障条例》，提出了不少在全国有引领作用的条款。将制定河南省《养老服务条例》列入2021年省人大立法计划。省政府先后出台《关于加快发展养老服务业的意见》《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》《河南省推进健康养老产业转型发展方案若干政策和产业布局规划》等一系列文件，对全省养老服务业发展进行统筹部署、顶层设计，为养老服务发展提供了政策依据。二是社区居家养老服务基础不断夯实。要求新建居民住宅区应当按照每百户不低于30平方米的标准配建区居家养老服务设施，已建成居民住宅区按照每百户不低于20平方米的标准完善社区养老服务设施。连续三年将社区养老服务设施建设列入年度重点工作，为全省日间照料中心配备设施设备11047件，2018年新建城市老年人日间照料中心557个，2019年新建1000个，2020年又新建1000个社区老年人日间照料中心。加大资金投入，省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅联合出台《关于财政支持城镇社区养老服务体系建设发展的实施意见》，提出6大类24项财政支持政策，3年内支持资金将达到33亿元。三是农村养老服务供给不断扩大。建设农村幸福院8000多个。建立农村留守老人关爱服务体系，将留守老人关爱服务工作列入各地平安建设年度考核。实施全省1900多家敬老院改造提升工程和安全、清洁、温暖、文化、医疗康复“五大工程”，加快建设县级特困供养机构，提升对失能半失能特困人员的照护能力，基本完成敬老院法人登记。四是养老机构建设不断加强。放开养老服务市场，从2019年起取消养老机构设立许可，实行备案制。建设了养老机构网上备案系统。支持社会力量举办养老机构，落实养老机构用地、税费优惠等扶持政策，养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行。建立了养老机构建设补贴、运营补贴政策，并对依法设立的营利性和非营利性养老机构实施同等的补贴政策。加强监管，连续4年组织开展民政服务机构大走访大调研及暗访活动，实施为期4年的养老院服务质量建设专项行动，实施民办养老机构消防安全达标提升工程，持续开展养老机构安全隐患排查整治。五是老年人福利制度不断完善。2019年，全省全面建立了80岁以上老人高龄津贴制度，对80-89岁、90-99岁和100岁以上老年人分别按照每人每月不低于50元、100元和300元的标准发放高龄津贴。同时，建立了经济困难的高龄、失能老人养老服务补贴制度，实施老年人照顾服务项目。
三、积极应对河南人口老龄化的对策
河南养老服务在质量稳步提升的同时，也存在老年人收入来源渠道窄、社会保障体系不健全、养老设施较差、养老模式单一、养老服务供给缺口较大、法规政策滞后等问题。为此，省民政厅在科学调研的基础上，提出了以下几点对策。（一）推动制度改革和创新，促使社会保障支出效用最大化一是完善养老保险制度，提高老年人收入水平。基本养老保险发挥兜底保障功能，是确保老年人“老有所养”的基本保障。河南省需要进一步完善基本养老保障制度，提高保障水平。一方面要鼓励企业自觉、主动参与，提高企业员工养老金缴纳水平；另一方面，政府要发挥转移支付的功能，加大财政对养老保险的转移支付力度，缓解社会养老保险的债务危机，并合理运营实现保值增值。推动基本养老保险尽快实现全省、全国统筹，充分发挥养老保险互助共济作用，促进养老保险制度可持续发展。二是建立健全老年医疗保障体系，做到老有所医。一方面，由单一的社会医疗保险，转变为构建以社会医疗保险为主体、地方附加医疗保险为辅助、多种医疗保障方式为补充、医疗社会救助为托底的多层次的老年医疗保障体系；另一方面，着力解决基层医疗资源不足的问题，合理配置公共卫生服务和医疗服务资源，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，保证老年人得到就近、及时、便捷、质优的医疗卫生服务。三是建立长期护理保险制度，切实增强对失能老年人的服务保障。积极探索建立长期护理保险制度，对评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。同时，鼓励商业保险公司开发商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。（二）推进养老服务供给侧结构性改革，加快建立多元化养老服务体系。一是以居家为基础、社区为依托，大力发展居家社区养老服务。要大力发展居家社区养老服务，使老年人既能享受到子女的生活照料和情感慰藉，又能享受到社区带来的便利服务。其一，加强居家社区养老服务设施建设。要推动各地加快编制养老服务设施空间布局规划，确保养老服务项目有的放矢。着力解决制约社区养老服务发展的用房问题。鼓励发展社区连锁化、嵌入式养老服务设施、小微养老机构。其二，提升服务质量，拓展服务内容。不断完善养老服务功能，整合家政、物业、餐饮、医疗等资源，将服务项目扩展到生活照料、医疗保健、长期照护、法律援助、文体教育、精神慰藉等。其三，加强专业人才保障。鼓励高等院校和职业院校增设与养老服务相关的专业学科，培养专业人才。完善养老护理员培训制度，健全人才激励政策。二是实行分类管理，优化机构养老模式。首先，对公办养老机构，要强化托底保障职责，优先保障经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求。开展公办养老机构基础设施改造升级，强化护理照料功能，为入住老年人提供标准化、多样化、个性化的养老服务。其次，对于社会办养老机构的布局，遵循市场化原则，全面放开养老服务市场，取消养老机构设立许可，实行备案制。再次，优化养老床位结构。合理配置保障特困老人、低收入老人以及为工薪阶层服务的保障性和普通型床位。重点发展具有失能老年人照护能力的养护型、医护型养老机构，通过政府补贴和税收优惠措施，引导养老机构向高龄老年人和自理能力差的老年人倾斜。最后，从抓机制、建标准、重信用三方面入手，加快建立统一的养老服务质量标准体系，健全评估机制，加强养老领域社会信用体系建设，建立综合监管机制，不断提高养老服务专业化、规范化、科学化水平。三是完善机制，推进医养融合发展。随着老龄化速度加快，失能、半失能老年人口大幅增加，发展“医养结合”模式成为养老服务必然选择。首先，鼓励医疗卫生机构开展养老服务，支持养老机构设置医疗机构。其次，积极探索“两院一体”医养结合模式,大型医疗机构与养老机构建设医养联合体，提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料的一体化健康和养老服务。最后，鼓励城乡养老服务设施与医疗机构开展多种形式的协议合作，如，由医疗机构为附近社区的嵌入式养老机构派驻团队服务、网络问诊、开设绿色通道等；农村乡镇卫生院、村卫生室与敬老院、幸福大院统筹规划、就近建设、便利服务，实现医生上门可服务，老人院内可看病，让老年人安享健康晚年。四是推进“互联网+养老服务”，发展智慧养老服务新模式。一方面，构建居家社区养老服务网络平台，利用互联网、物联网、人工智能等信息技术，整合社区周边各类服务资源，为辖区老年人提供紧急救援、家政服务、康复护理、精神慰藉等多样化养老服务，建设智慧养老示范社区；另一方面，鼓励和支持老年人智能软硬件产品开发，如智能腕带、智能药盒等。同时，加快养老服务信息共享，依托省电子政务公共服务平台，实现与人口、医疗、社保、养老等行业信息资源共享，实现养老服务管理信息化、科学化、精细化。（三）重视老年健康和精神文化生活，支持积极参与经济社会活动一是实施全民终身健康促进战略，提高全民老年期健康水平。首先，加快推进“健康中原”建设，实施预防为主的健康促进战略。完善健康教育与健康促进工作体系，改善公共政策和支持环境，开展终身健康教育，增强健康意识和自我保健能力，从源头上降低老年病的发生率。其次，加快推进医疗卫生服务发展。加快建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，健全公共卫生和基本医疗服务体系，实现人人享有医疗卫生服务，不断提高人民健康水平。最后，充分发挥国家基本公共卫生服务项目的带动作用，落实老年人常见病、慢性病预防等基本健康教育服务，普及健康知识，促进养成健康行为，提高健康素养。二是加强老年文化建设，丰富老年人精神文化生活。随着人口老龄化的进程不断加快，老年文化建设在社会主义文化建设总体布局中的地位和作用越来越重要。第一，加强老年人文体场所设施建设，广泛开展老年文体活动。加大投入，完善覆盖城乡的公共文化设施网络，增加适合老年人的特色文化服务项目，广泛开展老年人康复健身体育活动。第二，加快老年大学建设，鼓励开展多种形式、不限场地的课程教学，帮助老年人增长知识、开阔视野、充实精神。第三，加强老年人网络培训。鼓励社区、老年教育机构、养老服务机构等开展老年人网络培训，使老年人掌握互联网技能，学会使用微博、微信、手机客户端等新媒体，学会网上学习、网上就医看病等。三是提升老年人社会参与度，使老年人“老有所为”。要重视老年人力资源开发，扩大老年人社会参与度。第一，构建老年人社会参与平台。各部门要制定相应的配套政策支持老年人参与社会活动，从完善制度、健全服务、畅通渠道入手，为老年人的社会参与创造更好的条件，为老年人提供展示自我、参与社会的机会。第二，鼓励和支持老年人参与经济活动。老年人群蕴藏着经验、技能和智慧，是重要的人力资源。老年人积极参与经济活动，既为社会创造了财富，减轻社会对老年人供养成本，也是对老年人社会价值的尊重，有利于老年人身心健康和健康长寿。第三，鼓励和支持老年人在社会公益事业中发挥积极作用，引导老年人参加基层老年协会等各类基层社会组织。
作者:鲍常勇
一、当前农地资源利用存在着一些较为突出的问题：
1、旧观念根深蒂固，承包土地流转困难。农民习惯于靠种地养活自己，担心流转土地后会失去生活的依靠，大部分农民对土地流转有后顾之忧，不愿流转；农闲时从事二、三产业，兼职从事农业的农户，想留些土地来补充家庭收入，对土地流转的意愿不强；已经脱离农业或长期在外务工经商的农户，把土地作为今后生活的退路，对土地流转费收入感觉无所谓，宁可粗放种植也不肯把承包地转给别人或者无偿流转；不少农户怕政策多变，担心土地流转后，以后征用土地时得不到补偿费。
2、操作不规范。主要表现在：一是大多数农户之间的土地流转，只有口头约定，没有书面合同，即使有书面合同，其内容不完整，在某些方面不具有法律效力。有的未经村社集体经济组织审查同意；二是土地流转有的不按规范签订合同，合同条款、标的不明确，甚至与现行法规相冲突，如租用土地的时间超过了二轮承包期规定的时间等。有的曲线炒作地皮，实行耕地“农转非”；三是有的合同未经县乡合同管理机构审查、签证或公证机关公证。目前，还没有一个乡(镇)有比较完整的土地流转合同档案，农村土地流转资料档案缺乏。
3、政策不具体，监管措施难有力。提倡土地使用权的合理流转，一直是中央农村政策的主要内容之一，这在中央一系列农村政策中均有涉及，但比较原则。对土地流转的管理，从上到下的农业行政主管部门没有具体实施细则，在流转程序、流转手段、流转档案管理等方面缺乏统一规定，这是当前农村土地流转不规范的一个重要原因。
4、开发业主引进难。由于农业收益比较低，高收益项目农业难以选择，农业开发又面临市场和自然双重风险。因此，业主对投资农业开发极为慎重，真正有实力的民营企业或业主参与土地流转、规模经营农业的比较少。目前，全县引进从事农业开发的业主中真正坚持下来并实实在在取得较好效益的不多。有的依赖性大，只想靠政府支持；有的管理水平低，科技含量不高；有的项目选择不准，产业趋同，品种单一；有的盲目追求规模，管理粗放；也有的缺乏经济实力和经营能力。
二、推动农村土地流转的措施
1、建立健全社会保障机制。加快建立城乡一体化的社会保障体系，要逐步完善城乡社会保障体系，保障被流转土地农民“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”。一是要建立农民社会保险制度。二是要建立城乡养老保险制度。三是建立城乡居民合作医疗保险制度。
2、多管齐下，鼓励正常流转。政府部门要采取多种措施鼓励农民以多种形式对土地进行流转。在流转过程中。要大胆地采用转包、转让、互换、出租、入股等多种形式，变被动流转为主动流转，变自发流转为依法流转。要鼓励进城农民自愿放弃承包土地。对这些农民，各地可结合养老保险，最低生活保障等政策措施给予补偿、互助。正确引导各类经营主体参与农村土地流转。
3、完善管理机制。第一，建立机构。建立土地流转服务中心。大力培育土地流转的中介组织。通过建立“土地银行”等形式为农民承包地流转提供中介服务。“土地银行”通过建立土地储备库等形式，将所有农户转出的土地集中起来，吸引各类投资主体进行投资。第二。管理秩序。政府在土地流转中的职能定位一制订政策、引导、服务、执法和管理等。第三，建档建卡。土地流转的方式、土地流转的过程、土地流转发挥的效益、土地流转合同执行期间有无违约违规行为等。都要有完整的记录记载。第四。完善承包。按照《农村土地承包法》的规定进一步完善，做到土地承包面积、地块、承包合同、经营权证书“四到户”。
4、加快培育农村市场主体，增强对流转土地的承接能力。一是培育土地流转规模经营大户，通过村委会协调、农户自愿协商相结合的办法，将农户经营的地块互换集中，发展规模特色农业。鼓励采取土地流转的方式把土地向种田能手集中，逐步培养种植专业大户。二是大力扶持农村专业合作组织，探索“专业合作组织+农户”的产业化经营模式。要制定更加优惠的政策，加大引导扶持力度，不断提高农民组织化程度，加快农村土地流转步伐。既发展松散型的农村专业协会，又鼓励发展紧密型的农民专业合作社；既发展生产服务型的专业合作组织，又鼓励发展生产加工销售结合型的专业合作组织。
关键词：医疗体制改革；社区医疗
全国城市社区卫生工作会议的召开，为今后医疗卫生事业发展指明了方向，同时，也使我们感到新一轮医疗改革的大幕开启了。在5年内，北京市将构建起医疗服务体系的新格局。长期以来，我国公立医疗机构占90%的绝对垄断地位是在计划经济条件下形成的，不仅享有免税的优惠条件，还能在“以药养医”的体制内获得财政补贴，加之多年形成的品牌、人才和设备优势，以及定点医疗的保险政策，目前，占有大部分市场份额。在这种情形下，任何简单的改革措施都难以打破这种格局；加之保守势力和部门利益，使本应与社会发展同步的医疗体制改革步履艰难、收效甚微，百姓看病难和看病贵的呼声日渐高涨。医疗保险体系长期以来难以健全配套，更使得公立医院的改革成为无本之木，无源之水。2006年，政府将把严控大型公立医院发展规模和发展速度作为卫生工作的重点。即将推出的一系列改革举措是对医院现行机制的变革和挑战，医院管理者必须认清形势、转变观念并充分做好准备，才可能在这次调整中立于不败之地。
1政府大力发展社区卫生，构建新型城市医疗服务体系
从宏观公共卫生层面上看，社区医疗站点建立并完善后，病人首先在社区医生处就诊，如诊治不了，则向上一级医院也就是社区中心医院转诊，遇疑、难、重症才向三级或专科医院转诊。大医院根据病人病情分类加以治疗，使有限的医疗资源发挥出最大的效益，这种医疗格局在建立高效率、低费用的医疗体系中具有重要意义。多年以来，我国社区医疗建设一直处于试点的初级阶段。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%［1］。
在三级医院则有不同的境遇，随着社区医疗站点的建立和功能不断完善，大医院的病员和医生资源将向社区大量分流。作为付费方的医疗保险公司对医院施行分级管理，在社区就诊享受优惠付费比例，社区病人到大医院就诊须经社区医生转诊；近期，北京市将全面推行三级医院对口支援社区医院的管理模式，选派大批专家到社区卫生站坐诊。其结果，在社区医疗快速发展的同时，三级医院自身的医疗市场份额将逐渐缩小，资源利用率下降、收入减少，资源配置和医院规模也随之萎缩。尽管目前北京市大医院40%～60%的病人来自外地，但是，随着全国范围内社区医疗的建立和完善，也将面临同样的挑战。
在现行体制下，大医院的生存和经济来源主要靠以药养医、薄利多销、实验室检查、大型设备和特需服务。现有的运行机制是医院长期以来为适应社会转型期的各种矛盾和生存挑战而逐渐形成的。社区分流病人后，使大医院的药品收入下降、多销渠道堵塞、实验室检查减少、设备利用率下降，其规模和效益都难以维持。调整的结果并非像某些媒体所言，社区医疗服务与大医院之间并非竞争关系，而是一种合理分工、密切协作、优势互补的关系。相反，在社区谋求发展的同时，大医院为了生存必然采取相应对策，如果大医院得不到适当的价格和财政补偿，这种竞争将难以避免。但是，社区医疗发展的初期，在大医院和小社区都需要资金支持的情况下，政府更可能将资源配置向社区倾斜。从经济学角度来看，医院和医疗服务本身是竞争性产品，具有排他性和竞争性。政府如果明确把大型公立医院办成公益性机构，就应首先解决医院的补偿机制。
社区医疗建立和发展的同时必然要伴随着公立医院的改革。政府只有正确处理好大医院和小社区之间的利益关系，渐进式转变大医院已经形成的补偿和运行机制，才能使城市卫生服务体系和谐发展。如果脱离实际，将可能出现社区医疗服务站难以建立或者大型公立医院生存面临危机的两难局面。
2公立医院分配制度改革遵循事业单位改革原则
高强部长指出，解决看病贵的问题光靠价格不行，要转换机制：一是要改革医院的收支体制，二是改革人事和分配制度。今年将出台的改革对国家举办的非营利性医院在分配制度指导和总量控制下，实行以岗位绩效工资为主、形式多样的分配方法；按岗位、按任务、按业绩定工资。虽然在评估的基础上，分别采用收益提成、风险报酬、贡献奖励等形式，实现生产要素参与分配，但是，终将改变目前在大医院中广泛采用的科室和个人奖金与医疗收入直接挂钩的分配模式。与以往奖金占个人收入比例大且激励作用有效的传统分配机制相比，事业单位的固定分配模式加少量奖金的旧方式将使医院现有的工作量和收入同步下降，难怪有些院长对改革疑虑重重。如果同时实行财务收支两条线管理，医院的自主分配权将进一步受到限制，科室主动收治病人的动机将明显减弱。
当然，这种改革模式还要在试点的基础上展开，改革能否获得成功，一是看政府的财力能否维持医院的运行，二是看这种分配机制能不能调动医务人员的工作积极性。任何一项改革的成败，不仅是对大医院的挑战也是对政府执政能力的检验。
3政府举办医院坚持低收费，逐步缩小自主经营空间
新近推出的一系列举措，如医院大型设备检查、药品和输血降价，在三级医院中开辟平民病房，各项收费给予优惠，压缩公立医院需医疗的比例在10%以下，各医院间检验、影像检查互认，取消点名手术费等，试图用降价作为改革的主要措施来破解看病贵的难题。如果政府不同时增加投入，医院为了生存仍要寻找新的补偿途径，为弥补降价造成的经济损失而选择增加数量；其结果会使医院经费补偿不足的矛盾更加激化，不仅会挫伤公立医院发展的积极性，更难以解决百姓看病贵和看病难的问题，还会削弱已经形成并日益增长的高端医疗消费市场，致使更多的公众对公立医院和政府不满。
平价医院亦称惠民医院，医务人员待遇与医院的收入不挂钩，政府加大投入力度，医院收入上缴，支出由政府核拨［2］。平价医院是政府确保基本医疗服务最有效、最理想的组织形式，但不应成为大城市中唯一的医疗组织形式。从设计原理讲，它改变了目前公立医院以药养医的旧机制和通过医疗服务创收的利益驱动，满足了低收入群体的基本医疗需求。但是，平价医院与大医院有着太多的不同，新起点、新人员，专家靠支援、资金有保障，以及病人对其不高的期望值。可以预见，如果城市一流的大医院都办成这种机制和水平，不仅政府财力难以支撑，其服务水平也很难令广大群众满意。
4系列医改措施显现历史积淀深层次矛盾
上述系列改革的最终结果将直接导致三级医院收入和员工分配减少，继而，在计划经济时期遗留的各种暂时掩盖的深层次矛盾就会因此而突显出来；如离退休人员的经费和待遇需不断提高，大批陈旧甚至是破旧的房屋、设备需要维修、更新，高水平人才的待遇难以维持，在门诊和病房楼使用率下降的同时还须支付高额的物业费用，大批高龄且低素质的冗员难以安置，一些大医院背负着大量贷款和债务等；这些问题都需要在经费不断增长的同时逐步加以解决，如果没有适当增加财政投入，医院内部稳定将成为最大的问题；甚至，个别医院将面临破产的危机。在群众看病难和看病贵呼声高涨的压力下，个别人不顾历史事实，一味指责大型公立医院是产生问题的根源，甚至认为平价医院才是真正的公立医院，这种说法缺乏公正性和客观性。“以药养医”的公立医院运行机制是在政府指导下多年形成的，政府在财政无力的历史条件下，为使医院获得补偿，允许在药品进价的基础上加成10%～15%；虽然有总量控制，但医院为了生存和发展就要从主动销药中获得补偿，事实上就是从病人那里获得补偿；因此，在研究和解决看病贵的问题时，不应当忽略其历史成因。卫生部门应首先会同相关政府部门做好公立医院改革与发展规划并建立新型补偿机制，少一些指责。历史已经证明，我国医疗行业不仅是市场失灵的领域，同样也表现出单纯政府调控的失灵。在政府投入不足和财力有限的条件下，应将政府主导资金用于确保城乡居民的基本医疗，用市场调节的民营资本和外资来满足不同层次医疗服务的多样化需求。只有将政府主导与市场调节的两种机制正确结合，动态协调两者比例关系才能最终解决百姓看病难和看病贵的问题。只有垄断没有竞争和只有计划没有市场的医疗体制都将必然导致“看病贵”的社会问题。我国的医疗服务供给制度在相当长的时期内要发挥政府和市场的双重作用，政府不可能也不应该全部承担起医疗服务供给的社会责任。在从目前仅一亿人口享有医疗保险的现实向人人都享有医疗保险的转变中，政府应更多地发挥和培育市场体系。随着时间推移，不能主观超越这一相当长的历史发展阶级，只有随着经济不断发展，保险覆盖增加和市场体系的逐步完善，才可能不断提高政府主导和医疗福利的水平。
5大型公立医院要为医疗体制改革做贡献
按照目前医疗改革与发展的新趋势，大型综合医院将不再享有以药养医和财政补偿的双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，控制医院擅自利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张，着力发展农村和社区卫生，着力发展基本医疗和适宜技术，实现医疗服务供需总量和结构的基本平衡。有学者认为，目前大医院无限扩张的行为本质是对利润的追求，必须严格约束大型医院的无限发展未来，公共卫生体系、农村医疗卫生和社区医疗服务将成为政府的主要责任和资源配置方向。城市居民的基本医疗服务主要在社区医疗机构中获得，社区医疗中心主要由政府举办的
一、二级医院和企事业单位所属的机构转型或改造设立。在今后5～10年中，大医院的改革方向和发展定位最有可能是除传染病、精神病和妇幼保健院等与公共卫生密切相关的专科医院外，多数综合医院和非公共卫生相关的专科医院将逐步实行产权制度改革，引进民营资本，在董事会的领导下，在医疗保险付费制度和政府行业主管部门的监督下，自主经营、自负盈亏、自我发展，逐步走上由政府主导与市场机制相结合的发展道路。
从这个意义上讲，大型公立医院应当做好各种必要准备，承担起在社会转型和经济转轨时期历史赋予的重任，适时调整医院经营和管理模式，配合政府做好职工的思想转变工作。从表面上看，一系列出台的改革措施妨碍甚至伤害了大医院目前的发展和利益，而这一切也正是医院必须承受的转型期艰难历程的必然阶段。如果政府不首先从宏观上抑制大医院的发展速度和规模，就无法推进医疗体制改革，更无法建立起适应社会主义市场经济的医疗卫生服务体系。
6专科医院面临良好的发展机遇
在综合医院面临困难的同时，三级专科医院却面临着发展的新机遇。以往，在专科与综合医院的竞争中，因综合医院拥有广阔的医疗市场，更适应市场经济初期的政策环境，收入高且发展快。随着国家医疗新体系的逐步建立和不断完善，社区医疗必将在基本医疗领域中发挥出越来越大的作用。医疗格局调整的结果是，综合医院的病人、医生和设备资源将随市场需求的转变而转移。与此同时，专业市场的划分更加明确，市场对专科的需求更加细化；因存在双向需求，专科医院将逐步建立起与社区医院双向转诊的绿色通道和互惠制度，主动建立与社区医生的业务联系，双向互动，探索成立社区（院外）医疗部，制定方便可行的转诊制度，丰富网站宣传内容并深入社区加大宣传，甚至扩展至周边省市，以确保持续、稳定的病人来源。
参考文献
